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La Historia Clínica Electrónica Interoperable Oswaldo Canchumani Grillo1

1Universidad Peruana Los Andes

Facultad de Ingeniería

Resumen

La mayoría de los establecimientos de salud públicos solo cuentan con sistemas de gestión de

historias clínicas en formato impreso, lo cual obliga a que un paciente tenga una historia en

cada nosocomio donde se atienda, manteniéndose así, una suerte de diversificación de la

información de salud de una persona.

El presente informe presenta una propuesta socio-tecnológica de gestión de la Historia Clínica

Electrónica para el servicio de Consulta Externa que implemente la inter-operabilidad entre los

diversos nosocomios del país, de esta forma, se podrá integrar toda esa información

diversificada en un único documento virtual: la Historia Clínica Electrónica interoperable.

Palabras clave: Historia clínica, inter-operatividad, sistemas distribuidos, Bases de datos

distribuidas.

1. Introducción

El presente informe documenta el entorno

distribuido de la Historia Clínica Electrónica

en el Perú a través de la inter-operatividad

que posibilitará que todo profesional de la

salud pueda acceder a la historia clínica

completa de su paciente. De tal manera,

que al tener acceso a mayor información

del paciente, el profesional podrá dar un

mejor diagnóstico aumentando así la

calidad de la atención médica.

2. Acerca de la empresa

2.1. Industria

Cuidados de la salud del ser humano.

2.2. Organización

Todos los establecimientos de cuidados de

salud de nivel I, II y III pertenecientes al

Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

2.3. Redes / Oficinas / Distribución

El área geográfica en que se aplica esta

propuesta es a nivel nacional.

3. Ambiente de TI/SI

3.1. Organización del área de TI

Cada institución de salud del MINSA posee

su propia área de TI. La situación actual del

área de TI es muy variada y depende del

nivel de complejidad del establecimiento, a

saber:

• Establecimientos de complejidad alta.

Corresponde a las Direcciones

Regionales de Salud y a los hospitales

principales. Normalmente el área de TI

comprende un servidor que atiende a

las estaciones del hospital en una

arquitectura de dos (02) capas.

Mayormente atiende pedidos de

sistemas administrativos. Algunos

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también tienen un servidor web que es

usado sólo para el acceso a Internet.

• Establecimientos de complejidad

media. Corresponde a hospitales

pequeños. Normalmente el área de TI

comprende un servidor que atiende a

las estaciones del hospital. En estos

establecimientos tienden a ser pocas

las estaciones. Mayormente atiende

pedidos de sistemas administrativos

en una arquitectura de dos (02) capas.

Algunos también tienen un servidor

web que es usado sólo para el acceso

a Internet.

• Establecimientos de complejidad baja.

Son las postas médicas. Tienen PC’s

aisladas con sistemas igualmente

independientes.

3.2. Principales sistemas de

información

En general, los establecimientos de

complejidad alta y media tienen sistemas

administrativos:

• Control de medicamentos

• Atención de medicamentos para

pacientes

• Registro de pacientes

• Historia clínica administrativa, es decir,

una base de datos para almacenarla y

emitir información básica y estadística,

mas no es para uso del médico

tratante.

• Facturación

• Planillas

• Contabilidad

Algunos de estos establecimientos, los que

dan servicios de nivel I y II, tienen sistemas

independientes para registrar algunos

resultados médicos:

• Registro de Laboratorio

• Resultados de Servicios de Imagen.

Finalmente, los establecimientos de

complejidad baja, posee pequeños

sistemas administrativos:

• Control de medicamentos y;

• Facturación.

3.3. Estructura de Red

• En los establecimientos de

complejidad alta y media, poseen

sistemas cliente / servidor con

aplicativos basados en base de datos

con SQL.

• En los establecimientos de

complejidad baja, poseen PC’s

independientes con aplicativos

basados en xbase.

3.4. Principales Servidores, Sistemas

Operativos, Bases de Datos. (HW /

SW)

Debido a la variedad de la complejidad, los

establecimientos pueden utilizar equipos TI

muy variados. A continuación, presentamos

los equipos más comunes utilizados en los

establecimientos de salud del MINSA.

3.4.1 Hardware

• Servidor de base de datos. Atiende a

las estaciones cliente en arquitecturas

de dos (02) capas y, en otros casos,

en tres (03) capas

• Servidor WEB. Para ingresar a Internet

y mantener su servidor de correos.

• PC’s actualizadas como estaciones

• Impresoras InkJet y Laser

3.4.2. Software

• El Sistema operativo, es Windows

• El RDBMS, principalmente es SQL

Server de Microsoft

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• Manejadores de archivos como

Access de Microsoft y archivos planos

.dbf para aplicaciones basadas en

xBase.

3.5. Políticas y Procedimientos base

Las políticas y procedimientos que rigen a

los establecimientos de salud del Perú se

definen a través de la normatividad legal e

institucional del MINSA. Estos instrumentos

que conforman la base legal, se pueden

encontrar en la bibliografía.

4. Sistema distribuido

4.1. Modelo de referencia propuesto

4.1.1. Problema a resolver

Hoy en día los pacientes tienen una

Historia Clínica en cada centro hospitalario

donde se atienden, la cual no es

compartida entre los diversos nosocomios

del país, por lo cual, poseen información

incompleta o duplicada y, cuando están en

formato impreso, son susceptibles de

extraviarse y traspapelarse obligando a

hacer una nueva historia clínica en el

centro hospitalario. Estas deficiencias son

un obstáculo para una atención eficaz y

eficiente causando una limitante directa en

el desempeño de los profesionales de la

salud al no disponer de información

completa, oportuna y de fácil acceso

disminuyendo el nivel de calidad de la

atención al paciente.

Para mejorar el sistema de atención de

pacientes es imprescindible que los

diversos centros hospitalarios compartan la

información clínica de los pacientes

utilizando sistemas distribuidos que hagan

uso de redes de comunicación, por ejemplo

la Web a través de Intranets/Extranets, que

posibiliten el intercambio de información y

la construcción de entornos virtuales de

colaboración en medicina, esto cambiará

radicalmente la manera de cooperar de los

profesionales en el cuidado de la salud.

Esta propuesta tiene como objetivo

proporcionar una vista global e integrada

de la información clínica distribuida en

múltiples sistemas de información

heterogéneos y autónomos.

4.1.2. Propuesta de solución

Esta información clínica compartida, se

refiere a todas las atenciones de salud que

el paciente haya tenido en todos los

nosocomios del país. Estos registros de

atenciones de salud están ubicados en sus

respectivos nosocomios que los crearon

pero serán obtenidos y unificados “al vuelo”

y serán presentados ante los ojos de un

profesional de la salud como si fuera una

historia clínica físicamente real.

A esta historia clínica universal la estamos

denominando Historia Clínica Electrónica

(HCE) y el procedimiento de “unificar al

vuelo” a partir de sistemas informáticos de

salud diferentes se le denomina inter-

operatividad.

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Desde el punto de vista del usuario, en este

caso el médico tratante, el proceso será

como lo describimos a continuación:

1. En el Consultorio, el médico ingresa al

Visor y digita el DNI del paciente.

2. El Visor solicita al Servidor de BD que

genere los extractos de la HCE.

El Visor solicita a los demás servidores

la HCE del paciente enviando el DNI.

Transmite solo a los Servidores que la

BD Index indique.

El Visor solicita al Servidor de Archivos

que copie los archivos de imagen

correspondientes al directorio temporal.

3. Se ejecuta una rutina ad-hoc que

convierte los datos a un archivo

estándar en formato .txt o .dbf o .xml. A

partir de este archivo, el componente

genera los extractos de la HCE en

formato XML siguiendo el estándar HL7

y deposita en el directorio temporal del

Servidor de Archivos.

Vía SOAP llegan los Extractos de los

otros Servidores y son depositados en

el directorio temporal del Servidor de

Archivos.

Vía SOAP llegan los archivos de

imagen de los otros Servidores y son

depositados en el directorio temporal

del Servidor de Archivos.

4. El Visor combina los extractos en una

HCE única referenciando a las

imágenes correspondientes.

5. El Visor muestra la HCE en pantalla.

6. El médico entrega los formatos de la

HC para que sean ingresados en el

sistemas de HCE

7. El personal de mantenimiento de la

HCE ingresa la información en la bd de

la HCE.

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Si el paciente es nuevo se envía la

información a todos los centros de

salud inscritos en la red para que se

actualice la bd Index.

4.2. Conceptos básicos de

Cliente/Servidor

4.2.1. Servidores Usados

Actualmente, los establecimientos de salud

trabajan con una arquitectura de

cliente/servidor de dos (02) capas que

atiende a la base de datos y a los clientes.

Comprende un (01) servidor para atender a

clientes y base de datos. Los

establecimiento de mayor complejidad,

pueden poseer, además un servidor WEB

que resuelve, principalmente, las cuentas

de correo electrónico. Esta propuesta,

recomienda añadir un Servidor adicional

para el manejo de la HCE.

En resumen, son tres (03) los servidores a

utilizar:

• Un Servidor de base de datos

• Un Servidor de archivos e imágenes,

opcional

• Un Servidor HCE comprenderá las

siguientes funciones:

o Ejecutar al Visor HCE

o La lógica de agentes de software

que se encargarán de lo siguiente:

� Solicitar a los demás servidores

HCE la información de la HCE

del paciente

� Recibir los extractos de los

demás servidores

� Generar el extracto HCE del

paciente

� Ensamblar la HCE “al vuelo” a

partir de los extractos recibidos

� Ordenar el registro de Pacientes

nuevos en la bd Index de todos

los servidores inscritos en la red

4.2.2. Arquitectura C/S usada

La arquitectura a emplear será

Cliente/Servidor a tres niveles (three tier).

La aplicación se distribuye en los tres

niveles: datos, aplicación e interface de

usuario.

4.2.3. Clasificación usada

El modelo implementa la arquitectura

siguiendo el enfoque de Lógica distribuida.

En el cliente se llevan a cabo la interacción

con el usuario y la parte más trivial de la

lógica de la aplicación. En este caso, se

llevan a cabo controles básicos de rango

de campos, campos obligatorios, etc,

mientras que el grueso de la lógica

permanece en el servidor.

4.2.4. Protocolos usados

Los protocolos utilizados son: HTTPS,

SOAP, TCP/IP y Ethernet. En la figura se

puede observar el caso en que se utilizará

cada uno de los protocolos para la

implementación del sistema distribuido.

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4.3. Middleware

La capa de middleware incluirá dos (02)

componentes a desarrollar de tipo

intermedio de servicios:

• Generación de extractos en base al

estándar de inter-operatividad HL7. Hl7

es un estándar ANSI para inter-

operatividad de registros sanitarios y

administrativos de la Historia Clínica.

HL7 tiene muchas experiencias

exitosas en otros países (EEUU,

Canadá y Europa) que garantiza la

factibilidad de su implementación en el

Perú. Todos los registros de datos

obtenidos de la base de datos de HC

serán adecuados y ensamblados en

registros planos siguiendo las directivas

de este estándar de inter-operatividad.

• Generación de registros de datos en

xml. El Visor HCE solo trabajará con

archivos en formato xml, por lo cual,

todos los registros planos basados en

HL7 serán guardados en formato xml.

4.4. Objetos

El MINSA mantiene variedad de

arquitecturas de centros de cómputo en los

establecimientos de salud del Perú. Como

se ve en la figura, los establecimientos más

complejos pueden tener más de un servidor

y los menos complejos solo un servidor.

Esta propuesta mantiene la infraestructura

de TI original, ya existente en el

establecimiento de salud como base de

datos, servidores, y estaciones, sin

embargo; hace algunos añadidos. Se

mantiene la infraestructura actual para

evitar los altos costos, en tiempo y dinero,

de implementación de un sistema nuevo a

nivel nacional.

Y, se añaden los nuevos elementos justos

y necesarios para dotar al personal médico

de una Historia Clínica completa. Los

nuevos objetos en la capa Middleware, en

el servidor, serán convocados desde Java

vía la tecnología RMI (Remote Method

Invocation) en un modelo de aplicación

Peer-To-Peer.

Se añaden los siguientes elementos al

entorno TIC de los establecimientos:

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1. Un Servidor de HCE. Se comporta

como un Servidor-Cliente.

2. Un Firewall

3. Una estación por cada consultorio

externo y laboratorio en el

establecimiento

4. Un sistema Visor HCE.

5. Entorno de red distribuida.

5. Base de datos distribuida usada

La base de datos de HCE a utilizar es la

que existe actualmente en cada

establecimiento de salud y, por medio de

funciones incluidas en el Visor HCE, será

utilizada para que, junto con las demás

bases de datos de los establecimientos de

salud, se crea una Base de Datos

Federada, bajo un modelo es multibase.

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La Base de Datos Federada se

implementará por medio de agentes que

harán polling entre los servidores externos

para determinar si alguno está solicitando

información de la HCE. Si así fuera, una

organización de agentes extractores

tomarán los datos de la base de datos

local, generará un archivo intermedio con

los datos estandarizados y, a partir de este

archivo estándar, generará los extractos de

información solicitados en un archivo xml.

Como paso final un agente transmitirá este

archivo xml al servidor solicitante.

En el servidor solicitante, el agente que

hace polling, detectará el envío y procederá

a recepcionar el archivo xml grabándolo en

un directorio en el servidor de archivos.

Finalmente, el Visor HCE recibirá la

notificación para mostrar la HCE en la

pantalla del cliente.

6. Desarrollo Web

6.1.1. Características principales del

SHCE

Como ya se dijo, el software a desarrollar,

será el Visor HCE. Este producto será

desarrollado con tecnología Java WEB con

herramientas adecuadas para el manejo de

pantallas en el cliente, acceso a la WEB,

etc.

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Se usará el aplicativo actual para hacer

mantenimiento a los datos de la HC, por lo

cual se utilizará el DBMS que actualmente

usen en el establecimiento de salud:

MySQL, Postgres, Access, xbase, etc.

El Visor HCE será el nuevo producto a

desarrollar y utilizará archivos en formato

.xml estructurados según el estándar HL7.

Este visor enviará una trama con el DNI del

nuevo paciente y el nodo de la red de inter-

operación en el cual se ha registrado el

paciente a los demás servidores de la red

para que éstos lo registren en su base de

datos Index. Como alternativa se podría

modificar el software actual para que al

ingresar a un paciente nuevo se informe a

los demás servidores inscritos en la red

para que actualicen su base de datos

Index.

6.1.2. Funciones del SHCE

En base a los formatos de la Norma

Técnica NT Nº 022-MINSA /DGSP-V 0.2 se

han identificados las funciones que debe

satisfacer el Visor HCE los mismos que se

muestran en el cuadro siguiente.

Funciones

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Registro

Registro de los Pacientes nuevos en la bd Index de todos los servidores de la red de inter-operación

Registro de usuarios, roles y controles de seguridad de acceso

Consulta

Lista de Pacientes

Filtros a la Lista de Pacientes

Selección del Paciente

Consulta de datos demográficos del Paciente

Consulta de datos demográficos de Familiares

Consulta de datos del familiar

Consulta de datos socio-económicos de la familia

Consulta de datos de la institución de salud

Consulta de datos de Vivienda de la familia

Consulta de Prescripciones Medicas

Consulta de Ordenes de Farmacia

Consulta de Exámenes solicitados

Gráfico de Signos Vitales para adulto

Gráficos de Signos Vitales para niño

Consulta de Exámenes de Laboratorio efectuados

Consulta de Anamnesis

Consulta de Vacunas

Consulta de Contraindicaciones por reacción a la vacuna

Consulta de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.)

Consulta de interacciones medicamentosas del Paciente

Consulta de alergias del Paciente

Consulta de Problemas

Consulta de Consulta

Consulta de Diagnóstico (CIE10)

Consulta de Valoración Clínica

Consulta de Valoración Mental

Consulta de Valoración Socio-Familiar

Consulta de Notas de Evolución

Consulta de Exámenes Clínicos efectuados

Consulta de procedimientos Clínicos efectuados

Consulta de Examen Ecográfico

Consulta de Examen Hematológico

Consulta de Examen Radiológico

Consulta de Examen REM

Consulta de Examen TAC

Consulta de Examen Clínico General

Consulta de Examen Físico de Abdomen

Consulta de Examen Físico de Cabeza

Consulta de Examen Físico de Cuello

Consulta de Examen Físico Genitourinario

Consulta de Examen Físico de Tórax y Pulmones

Consulta de Examen Neurológico

Consulta del Plan de Trabajo

Consulta de Tratamiento

Consulta de Ordenes: Exámenes, medicamentos, hospitalización, interconsulta, etc.

Consulta de Signos del Paciente

Consulta de Síntomas del Paciente

Consulta de ubicación del Síntoma

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Citas

Consulta de Cita

Consulta de Notas de Salida

Consulta de Devoluciones al Proveedor

Consulta de Kárdex

Consulta de Medicamentos

Tablas del Sistema

Consulta de Tabla de Ubicación Geográfica

Consulta de Tabla CIE10

Extracto

Extractor de datos demográficos del Paciente

Extractor de datos demográficos de Familiares

Extractor de datos del familiar

Extractor de datos socio-económicos de la familia

Extractor de datos de la institución de salud

Extractor de datos de Vivienda de la familia

Extractor de Prescripciones Medicas

Extractor de Ordenes de Farmacia

Extractor de Solicitud de Examen

Extractor de Exámenes de Laboratorio efectuados

Extractor de Anamnesis

Extractor de Vacunas

Extractor de Contraindicaciones por reacción a la vacuna

Extractor de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.)

Extractor de interacciones medicamentosas del Paciente

Extractor de alergias del Paciente

Extractor de Problemas

Extractor de Consulta

Extractor de Diagnóstico (CIE10)

Extractor de Valoración Clínica

Extractor de Valoración Mental

Extractor de Valoración Socio-Familiar

Extractor de Notas de Evolución

Extractor de Exámenes Clínicos efectuados

Extractor de Procedimientos Clínicos efectuados

Extractor de Examen Ecográfico

Extractor de Examen Hematológico

Extractor de Examen Radiológico

Extractor de Examen REM

Extractor de Examen TAC

Extractor de Examen Clínico General

Extractor de Examen Físico de Abdomen

Extractor de Examen Físico de Cabeza

Extractor de Examen Físico de Cuello

Extractor de Examen Físico Genitourinario

Extractor de Examen Físico de Tórax y Pulmones

Extractor de Examen Neurológico

Extractor del Plan de Trabajo

Extractor de Tratamiento

Extractor de Ordenes: Exámenes, medicamentos, hospitalización, interconsulta, etc.

Extractor de Signos del Paciente

Extractor de Síntomas del Paciente

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Extractor de ubicación del Síntoma

Obtención de Extractos

6.1.3. Relación de Casos de Uso

identificados

En base a las funciones que debe

satisfacer el sistema se han identificado los

Casos de Uso que se muestran en el

cuadro siguiente.

Casos de Uso

1 Registro de Pacientes nuevos en el Index

2 Extraer Anamnesis

3 Extraer Consulta

4 Extraer Diagnostico

5 Extraer Evolución

6 Extraer Examen efectuado

7 Extraer Familia

8 Extraer Orden de Farmacia

9 Extraer Paciente

10 Extraer Plan de Trabajo

11 Extraer Prescripción Medica

12 Extraer Problema

13 Extraer Procedimiento efectuado

14 Extraer Tratamiento

15 Integrar Extractos

6.2. Ventajas

La historia clínica (de salud) electrónica

tiene diversas ventajas ampliamente

reconocidas sobre las historias

tradicionales basadas en papel, podemos

enumerar las más importantes:

• Acceso a la HCE. Todo el personal

autorizado puede accesar a la

información en la HCE en el momento

que la necesite no sólo localmente sino

también remotamente. Como

consecuencia:

o Ya no habrá repetición de pruebas

diagnósticas

o Ya no se ignorará diagnósticos

anteriores

o En Emergencia se tendrá acceso

inmediato a información valiosa

aunque el paciente se encuentre

imposibilitado de comunicarse con

el médico tratante

• Legibilidad. La información es

generalmente más legible en un

documento impreso que sobre papel

escrito a mano, está mejor organizada

en el sistema informático y mejor

protegida de su deterioro.

• Presentación de la información.

Permite presentar los datos de diversas

formas: cronológicamente, por

problemas, por origen de datos, etc.

• Eficiencia de los profesionales de

salud. Muchas tareas repetitivas

pueden ser automatizadas como las

recetas, la facturación y la confección

de informes de alta a partir de la

información recogida en laboratorios,

cirugía, admisión, etc.

• Investigación médica. Permite

localizar aquellas historias clínicas

relevantes para una determinada

patología, tratamiento, situación social

de los pacientes, etc.

6.3. Desventajas

• Se debe hacer un desembolso inicial

en hardware, software y formación del

personal.

• Se debe hacer una inversión adicional

en la seguridad y confidencialidad de

los datos en la red.

• El personal médico puede presentar

resistencia al uso del computador y del

sistema durante el episodio de

atención al paciente en el consultorio.

• El personal de TI deberá ser

capacitado en conceptos de Historias

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Clínicas Electrónicas, entornos

distribuidos y bases de datos

distribuidas.

6.4. Controles usados

El Visor HCE será desarrollado en Java

con algunas tecnologías importantes para

asegurar la eficiencia y seguridad del

sistema, como:

• Servlets. Pequeños programas en Java

que se ejecutan de forma persistente

en el servidor, y que, por lo tanto,

tienen una activación muy rápida, y una

forma más simple de hacerlo. Estos

programas procesan una petición y

generan la página de respuesta.

• JSP (Java Server Pages). Pequeños

trozos de código en Java que se

insertan dentro de páginas web. Son

independientes del sistema operativo y

del procesador de la máquina.

7. Observaciones y recomendaciones

Hoy en día los pacientes tienen una Historia

Clínica en cada establecimiento de salud

donde se han atendido. Esta no es

compartida entre los nosocomios, por tanto

usualmente poseen información incompleta o

duplicada o se extravían cuando están en

formato impreso. Todo ello es un obstáculo

para una atención eficaz, eficiente y

económica limitando, además, el desempeño

de los profesionales de la salud al no disponer

de información oportuna y de fácil acceso.

Para mejorar el sistema de atención de

pacientes es imprescindible que los diversos

centros hospitalarios compartan la

información clínica de los pacientes utilizando

sistemas distribuidos que hagan uso de redes

de comunicación que posibiliten el

intercambio de información y la construcción

de entornos virtuales de colaboración en

medicina. Esta disponibilidad de los registros

de la Historia Clínica será una mejora

sustancial en el proceso de atención al

paciente. La ausencia de información puede

conducir a la repetición de pruebas

diagnósticas, ignorar diagnósticos

anteriores, o que en Emergencia no se

tenga disponible información muy valiosa.

Todo esto redunda en tener que asumir

riesgos evitables, mayores gastos para las

instituciones financiadoras y molestias para

los usuarios.

Resolver este problema requiere centralizar

todas las Historias Clínicas, de todos los

pacientes en el Perú, desarrollar un

software estándar, implementarlo en todos

los establecimientos del país y capacitar a

todo el personal a nivel nacional. Esto es

muy costoso en términos de tiempo, dinero,

recursos y curva de aprendizaje.

La alternativa, pasa por buscar una

solución que requiere de un poco de

innovación; se trata de un entorno no

centralizado, utilizando la infraestructura

actual del país, desarrollando un software

complementario, implementarlo en todos

los establecimientos del país gradualmente

y capacitar solo a los médicos (y no a todo

el personal) reduciendo la curva de

aprendizaje.

Es decir, se trata de implementar una base

de datos distribuida utilizando estándares

ya reconocidos y con experiencias previas

en otros países. Así, será mucho más

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viable la implementación de una Historia

Clínica Electrónica en el Perú.

8. Bibliografía

• Ley N° 26842 – Ley General de Salud

• Ley N° 27269 – Ley de Firmas y

Certificados Digitales

• Ley N° 27657 – Ley del Ministerio de

Salud

• Ley N° 27806 – Ley de Transparencia y

Acceso a la Información Pública

• NT Nº 022-MINSA /DGSP-V 0.2 –

Norma Técnica de Salud para la

Gestión de la Historia Clínica

• Decreto Supremo N° 024 2005-SA, que

aprobó las Identificaciones Estándar de

Datos en Salud

• Resolución Ministerial N° 729-2003

SA/DM, que aprobó el Documento

Técnico: “La Salud Integral:

Compromiso de Todos – El Modelo de

Atención Integral de Salud”.

• Resolución Ministerial N° 751-

2004/MINSA, que aprobó la NT N° 018-

MINSA/DGSP – V.01: Norma Técnica

del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia de los

Establecimientos del Ministerio de

Salud”.

• Resolución Ministerial N° 769-

2004/MINSA, que aprobó la NT N° 021-

MINSA/DGSP – V.01: “Norma Técnica

Categorías de Establecimientos del

Sector Salud”.