occluded artery trial (oat)

Clinical Trial Results . orgClinical Trial Results . org

Occluded Artery Trial (OAT)Occluded Artery Trial (OAT)

Apresentado durante aApresentado durante a

Sessão Científica doSessão Científica do

American Heart Association 2006American Heart Association 2006

Apresentado durante aApresentado durante a

Sessão Científica doSessão Científica do

American Heart Association 2006American Heart Association 2006

OAT TrialOAT Trial


OBJETIVOOBJETIVO


OBJETIVOOBJETIVO

Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia transluminal coronária (ATC) tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria coronária.

Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia transluminal coronária (ATC) tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria coronária.


HIPÓTESE-ARTÉRIA ABERTAHIPÓTESE-ARTÉRIA ABERTA

• Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou seja, a recanalização da artéria relacionada ao IM por ATC realizada entre 3 e 28 dias após o evento reduziria a ocorrência da meta composta de morte, reinfarto e insuficiência cardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagem clínica conservadora.

• Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou seja, a recanalização da artéria relacionada ao IM por ATC realizada entre 3 e 28 dias após o evento reduziria a ocorrência da meta composta de morte, reinfarto e insuficiência cardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagem clínica conservadora.


OAT Trial: Desenho do EstudoOAT Trial: Desenho do Estudo

ATC com stentATC com stentn=1082n=1082

ATC com stentATC com stentn=1082n=1082

Tratamento ClínicoTratamento Clínicon=1084n=1084

Tratamento ClínicoTratamento Clínicon=1084n=1084

2166 pacientes 2166 pacientes submetidos a angiografia entre submetidos a angiografia entre 3-28 dias3-28 dias

após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo

anterógrado TIMI 0 ou 1, com anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto riscocritérios de alto risco, definidos , definidos

por: por: fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com

área extensa de risco ou ambasárea extensa de risco ou ambas

SEGUIMENTO – 3 ANOSSEGUIMENTO – 3 ANOS

2166 pacientes 2166 pacientes submetidos a angiografia entre submetidos a angiografia entre 3-28 dias3-28 dias

após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo

anterógrado TIMI 0 ou 1, com anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto riscocritérios de alto risco, definidos , definidos

por: por: fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com

área extensa de risco ou ambasárea extensa de risco ou ambas

SEGUIMENTO – 3 ANOSSEGUIMENTO – 3 ANOS


END POINT PRIMÁRIOEND POINT PRIMÁRIO

MORTEMORTEREINFARTO DO MIOCÁRDIOREINFARTO DO MIOCÁRDIO

ICC CF IV (NYHAICC CF IV (NYHA))


• FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma, FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma, ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia contrastada).contrastada).

• Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou com grande área em risco (ou ambas).com grande área em risco (ou ambas).

CRITÉRIOS DE ALTO RISCO CRITÉRIOS DE ALTO RISCO


CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOCRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• ICC CF III ou IV;ICC CF III ou IV;• choque cardiogênico;choque cardiogênico;• creatinina sérica > 2,5mg/dl;creatinina sérica > 2,5mg/dl;• angina de repouso;angina de repouso;• lesão grave de TCE ou triarteriais;lesão grave de TCE ou triarteriais;• isquemia severa em testes indutores isquemia severa em testes indutores solicitados solicitados

se a área de infarto não estivesse acinética ou se a área de infarto não estivesse acinética ou discinéticadiscinética..


MÉTODOSMÉTODOS

• Todos pacientes receberam terapia medicamentosa Todos pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS, otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS, anticoagulantes (se necessário).anticoagulantes (se necessário).

• tienopiridínico foi iniciado antes da ACTP e continuado por tienopiridínico foi iniciado antes da ACTP e continuado por 2 a 4 semanas em pctes submetidos a implante de stent.2 a 4 semanas em pctes submetidos a implante de stent.

• Após o estudo CURE, o tienopiridínico foi recomendado Após o estudo CURE, o tienopiridínico foi recomendado por 1 ano após IAM, em ambos os grupos.por 1 ano após IAM, em ambos os grupos.


METODOSMETODOS

•Pacientes do grupo ACTP, foram angioplastados Pacientes do grupo ACTP, foram angioplastados em até 24 h após randomização.em até 24 h após randomização.• O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente

recomendado.recomendado.• Stent foi recomendado sempre que tecnicamente Stent foi recomendado sempre que tecnicamente

factível.factível.• Angioplastia nas artérias não relacionadas ao Angioplastia nas artérias não relacionadas ao

IAM, foi permitida em ambos os grupos.IAM, foi permitida em ambos os grupos.


SUCESSO DO PROCEDIMENTOSUCESSO DO PROCEDIMENTO

• Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3.Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3.

• Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente decorrente de obstrução da microvasculatura (no decorrente de obstrução da microvasculatura (no reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.


CARACTERÍSTICAS DE BASECARACTERÍSTICAS DE BASE

• SEXO FEMININO 22%

MÉDIA DE IDADE 58 ANOS

FUMANTES 39 %

DIABÉTICOS 18% (PCI) e 23% (TMO)

MÉDIA FEVE 47%TEMPO MÉDIO DO IM ATÉ RANDOMIZAÇÃO 8 DIAS

TROMBOLÍTICO ADM.EM ATÉ 24 H 20%

STENTS FARMACOLÓG. 8%

DA 36%

CX 15%

CD 49%


RESULTADOS DO ESTUDORESULTADOS DO ESTUDO


OAT Trial: Meta PrimáriaOAT Trial: Meta Primária

17,2%15,6%

0%

5%

10%

15%

20%

ATC Tratamento Clínico

17,2%15,6%

0%

5%

10%

15%

20%

ATC Tratamento Clínico

• A meta primária (morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) ocorreu em 17.2% dos pacientes submetidos a ATC e 15.6% do grupo sob tratamento clínico ([HR] 1.16, p=0.20).

• A meta primária (morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) ocorreu em 17.2% dos pacientes submetidos a ATC e 15.6% do grupo sob tratamento clínico ([HR] 1.16, p=0.20).

Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)(% pacientes)(% pacientes)

Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hazard Ratio 1.16, p=0.20

Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)(% pacientes)(% pacientes)

Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hazard Ratio 1.16, p=0.20


OAT Trial: Componentes da Meta PrimáriaOAT Trial: Componentes da Meta Primária

Componentes da Meta primáriaComponentes da Meta primária (% pacientes)(% pacientes)

Componentes da Meta primáriaComponentes da Meta primária (% pacientes)(% pacientes)

7,0 6,9

10,09,1

4,45,3 5,0

3,3

9,4

4,5

0

3

6

9

12

15ATC Tratamento Clínico

7,0 6,9

10,09,1

4,45,3 5,0

3,3

9,4

4,5

0

3

6

9

12

15ATC Tratamento Clínico

Reinfarto Reinfarto TotalTotal

%%

Reinfarto Reinfarto Não-fatalNão-fatal

MorteMorteElevação de Elevação de Marcadores Marcadores CardíacosCardíacos

ICC CF IV ICC CF IV (NYHA)(NYHA)

p=0.13p=0.13p=0.13p=0.13p=0.08p=0.08p=0.08p=0.08

p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p=0.83p=0.83p=0.83p=0.83

p=0.92p=0.92p=0.92p=0.92


• As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser maior no grupo ACTP ( p = 0,08 ) infartos verdadeiros com supradesnível do segmento ST que aconteceram durante o período de seguimento embolização do conteúdo da obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação colateral para a região ?????

• Elevações dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48 horas de randomização foram significativamente mais freqüentes no grupo submetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001).

• Não houve diferenças entre os componentes individuais da meta composta incluindo morte (9.1% na ATC vs. 9.4% nao tratamento clínico, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre os grupos.

• As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser maior no grupo ACTP ( p = 0,08 ) infartos verdadeiros com supradesnível do segmento ST que aconteceram durante o período de seguimento embolização do conteúdo da obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação colateral para a região ?????

• Elevações dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48 horas de randomização foram significativamente mais freqüentes no grupo submetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001).

• Não houve diferenças entre os componentes individuais da meta composta incluindo morte (9.1% na ATC vs. 9.4% nao tratamento clínico, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre os grupos.

OAT Trial: Componentes da Meta PrimáriaOAT Trial: Componentes da Meta Primária


OUTROS RESULTADOSOUTROS RESULTADOS

GRUPO INTERVENÇÃO:GRUPO INTERVENÇÃO:• ACTP com sucesso de 87%ACTP com sucesso de 87%• 82% alcançaram fluxo TIMI 382% alcançaram fluxo TIMI 3• 87% receberam apenas 01 stent87% receberam apenas 01 stent• 8% receberam stent farmacológico8% receberam stent farmacológico

GRUPO TMO:GRUPO TMO:• 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após

30 dias30 dias


• Recentemente foi publicada uma análise de segmento Recentemente foi publicada uma análise de segmento tardio do estudo OAT:tardio do estudo OAT:•A mediana do seguimento foi de 5,8 anos e não foram A mediana do seguimento foi de 5,8 anos e não foram

evidenciadas diferenças significativas entre os grupos qto ao evidenciadas diferenças significativas entre os grupos qto ao end point primário (HR, 1,04; 95% IC, 0,86 –1,27; P=0.68). end point primário (HR, 1,04; 95% IC, 0,86 –1,27; P=0.68). As taxas de reinfarto se mostraram igualmente equivalentes As taxas de reinfarto se mostraram igualmente equivalentes entre os grupos. entre os grupos. •As taxas de angina se mostraram reduzidas no grupo ICP As taxas de angina se mostraram reduzidas no grupo ICP

ao longo do primeiro ano; contudo, essa diferença deixou de ao longo do primeiro ano; contudo, essa diferença deixou de ser significativa após o período, mantendo-se apenas uma ser significativa após o período, mantendo-se apenas uma tendência.tendência.• Finalmente, o tipo de stent utilizado (farmacológico ou não-Finalmente, o tipo de stent utilizado (farmacológico ou não-

farmacológico) não exerceu influência nos desfechos.farmacológico) não exerceu influência nos desfechos.


CONCLUSÕESCONCLUSÕES


OAT Trial: ConclusõesOAT Trial: Conclusões

• Em pacientes estáveis de alto risco com oclusão total persistente da artéria coronária relacionada ao evento primário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 dias após o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência da meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA) comparada ao tratamento conservador em um seguimento de 3 anos. (mais recentemente, 6 anos).

• A despeito de não se observar diferenças na meta primária, a realização de ATC associou-se a uma tendência maior de reinfarto comparada ao tratamento conservador, porém mantendo sem significância estatística em 6 anos.

• Em pacientes estáveis de alto risco com oclusão total persistente da artéria coronária relacionada ao evento primário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 dias após o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência da meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA) comparada ao tratamento conservador em um seguimento de 3 anos. (mais recentemente, 6 anos).

• A despeito de não se observar diferenças na meta primária, a realização de ATC associou-se a uma tendência maior de reinfarto comparada ao tratamento conservador, porém mantendo sem significância estatística em 6 anos.


CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• O objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não é indicado em pacientes admitidos tardiamente e com oclusão total e persistente da artéria coronária.

• O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população contra-indica o uso de ATC tardia para desobstrução de coronárias com oclusão persistente.

• A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença de oclusão persistente da artéria coronária continua sendo um problema para uma boa parte dos pacientes. Ainda não há nenhum tratamento adequado para essa condição.

• O objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não é indicado em pacientes admitidos tardiamente e com oclusão total e persistente da artéria coronária.

• O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população contra-indica o uso de ATC tardia para desobstrução de coronárias com oclusão persistente.

• A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença de oclusão persistente da artéria coronária continua sendo um problema para uma boa parte dos pacientes. Ainda não há nenhum tratamento adequado para essa condição.


DIRETRIZES DE INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS DA SBHCI-2008

DIRETRIZES DE INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS DA SBHCI-2008

• Intervenção coronária percutânea de vaso Intervenção coronária percutânea de vaso coronário ocluído com retardo > 24h após coronário ocluído com retardo > 24h após ocorrência de IAM, em pacientes assintomáticos, ocorrência de IAM, em pacientes assintomáticos, uni ou biarteriais, hemodinamicamente estáveis uni ou biarteriais, hemodinamicamente estáveis e sem evidências de isquemia miocárdicae sem evidências de isquemia miocárdica IIIB IIIB


DIRETRIZES DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA : ACC/AHA/SCAI - 2011

DIRETRIZES DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA : ACC/AHA/SCAI - 2011

• CLASSE III CLASSE III angioplastia em artéria angioplastia em artéria totalmente ocluida > 24h após IAM com supra-totalmente ocluida > 24h após IAM com supra-sts em pacientes hemodinamicamente estáveis, sts em pacientes hemodinamicamente estáveis, assintomáticos, sem evidências de isquemia assintomáticos, sem evidências de isquemia severa.severa.


• MESMO CONTRA-INDICADA PELAS MESMO CONTRA-INDICADA PELAS PRINCIPAIS DIRETRIZES, A INTERVENÇÃO PRINCIPAIS DIRETRIZES, A INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA, NESTAS CORONÁRIA PERCUTÂNEA, NESTAS SITUAÇÕES, CONTINUA SENDO AMPLAMENTE SITUAÇÕES, CONTINUA SENDO AMPLAMENTE REALIZADA, INCLUSIVE NOS EUA.REALIZADA, INCLUSIVE NOS EUA.

occluded artery trial (oat)

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