OBSTRUKSI JAUNDICE

OBSTRUKSI JAUNDICE

PENDAHULUAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus

adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam

hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah

warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu

di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan

ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang

disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat

adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut

juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin

ke dalam duodenum.

Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus

obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau

kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus

obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati)

yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus

obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai “surgical jaundice” dimana

morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.

DEFINISI

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus

adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam

hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah

warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu

di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

ETIOLOGI IKTERUS OBSTRUKSI

1. Ikterus obstruksi intra hepatik

Penyebab tersering ikterus obstruksi intrahepatik adalah penyakit hepatoseluler

dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.

Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan

menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoseluler biasanya mengganggu

semua fase metabolisme bilirubin ambilan, konjugasi, dan eksresi, tetapi eksresi biasanya

paing terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Penyebab ikterus obstruksi intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat

tertentu, dan gangguan herediter dubin jhonson serta sindrome rotor (jarang terjadi). Pada

keadaan ini terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang

menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel, obat yang sering mencetuskan

ganggua ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral, estrogen, steroid, anabolik,

isoniazid, alopurinol, sulfonamid, dan klorpamazin.

2. IKTERUS OBSTRUKSI EKSTRA HEPATIK

Penyebab tersering ikterus obstruksi ekstra hepatik adalah sumbatan batu empedu,

biasanya pada ujung bawah duktus koleduktus dari luar; demikian juga dengan

karsinoma ampula veteri. Penyebab yang lebih jarang adalah ikterus pasca peradangan

atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik

seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri.

FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN

Merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan

sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120

hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 – 250 mg bilirubin. Kini

diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang

dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.

Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit

mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah

dibebaskan dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim

heme oksigenase. Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna

kuning. Bilirubin ini akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks

protein-pigmen dan ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal

sebagai bilirubin yang belum dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan

reaksi diazo Van den Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi

melalui urine.

Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam glukoronik dan

dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonyugasi (bilirubin II) yang

larut dalam air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung dengan diazo Van den

Berg. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk

(terkonyugasi atau bilirubin II).

Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon. Oleh

aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah

menjadi mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar

diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi

warna feses. Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan

urobilinogen dalam kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang

terbentuk akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung

diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah kecil yang terlepas dari ekskresi hepar mencapai

ginjal dan diekskresi melalui urine.

PATOGENESIS

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam

serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh

keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan

ekskresi empedu.

Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada

sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna

kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini

disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengandilatasi saluran empedu.

Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus

obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada

saluran empedu . Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin

direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga

menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut

dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan

ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke

dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang

sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi peningkatan kadar

garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).

KLASIFIKASI

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :

Tipe I : Obstruksi komplit.

Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput

pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau

sekunder.

Tipe II : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat

disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik. Obstruksi dapat disebabkan oleh

karena koledokolitiasis, tumor periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris,

kista koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia.

Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.

Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang

pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau hepar.

Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis ( kongenital,

traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik,

stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.

Tipe IV : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami

obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten

atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik),

hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

GAMBARAN KLINIS

1. ANAMNESIS

Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa

gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut

kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung

kausa ikterus obstruksi yaitu :

A. Bila kausa oleh karena batu.

Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan

nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian

ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut

kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat

seperti air teh.

B. Bila kausa oleh karena tumor.

Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada keluhan

sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan,

kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.

2. PEMERIKSAAN FISIS

Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris / afebril. Bila

obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang

disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai / tanpa disertai

terabanya kandung empedu.

Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan

“Courvoisier sign” positif , splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada

karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. PEMERIKSAAN RUTIN

- Darah

Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada Infeksi.

- Urine

Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.

- Feses

Berwarna seperti dempul (acholis).

B. TES FAAL HATI

Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). Alkali fosfatase

meningkat 2 – 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma GT

sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.

4. PEMERIKSAAN USG

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu

diperhatikan adalah :

A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu.

Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm,

dengan ketebalan sekitar 3 mm.

B. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm.

Bila diameter saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi

duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu

menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan

pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu

menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di

bagian proksimal duktus sistikus.

C. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai

bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini

menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran

empedu dengan densitas rendah dan heterogen.

D. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya

ikterus obstruksi intra hepatal.

5. PEMERIKSAAN CT – SCAN

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang

disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor

pankreas.

6. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)

Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan

letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu

di proksimal sumbatan.

Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus

dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak

pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian

distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

7. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )

Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena

pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang ireguler atau

dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar) menunjukan

keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi.

8. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :

a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :

Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada

tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan

ERCP.

9. ERCP ( ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY )

Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara

lain :

Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas tegas pada

duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu (ekstra

duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis

umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama , infeksi kronis, iritasi

oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada

kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran

empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada

bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya

batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan

saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif

sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat

gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan

mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.

Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler dan

dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran semacam

ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada ERCP akan tampak

penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.

Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada daerah

obstruksi tampak dinding yang ireguler.

Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan

penyebab obstruksi dimana bila :

Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi untuk

mengeluarkan batunya.

Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan. Bila pada

pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan

ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus obstruksi

intra hepatal.

DIAGNOSIS

Diagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan

anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang

diagnostik invasive maupun non invasive.

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya

adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau

papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.

Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan

penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk

mengalihkan aliran empedu tersebut.

Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :

1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)

Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh

misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus atau

kolesistostomi.

2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif antara lain

hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi. Drainase interna

pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase

munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 – 15 % tergantung

dari tehnik operasi yang digunakan.

1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU

Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi pembedahan. Sewaktu

melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra operatif pada saat awal

pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah

dilakukan pemeriksaan ERCP.

Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara lain :

a. KOLESISTEKTOMI

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi

duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke

saluran empedu dapat menggunakan “probe”, forseps batu atau “skoop”, selain itu kalau

memun gkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau

fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan

dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber

pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-

obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.

b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI

Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan

sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan setelah

ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai “Surgical

Endoscopy Treatment “ (SET).

2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS

Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah

itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :

Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.

Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic Treatment)

setelah dilakukan ERCP.

Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk

memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi

bilio-digestif (by-pass).

3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR

Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah

tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.

Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu

dilakukan pemeriksaan PA.

Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif

saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan

anastomosis bilo-digestif atau operasi “by-pass”.

PROGNOSIS

Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu

(kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan

tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok

septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau

kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat

sirosis biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun

tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis

biliaris.

Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek. Penyebab

morbiditas dan mortalitas adalah :

1. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

2. “Hepatic failure” akibat obstruksi kronis saluran empedu.

3. “Renal failure”.

4. Perdarahan gastro intestinal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adeyinka, Adisa Charles. JAUNDICE. Associated professor of Surgery.Abia State

University Teaching Hospital. ABA Nigeria

2. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III,

Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90

3. Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta,

1994, Hal. 453.

4. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison;

Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal. 1688-

1693