obstruccion intestinal

Obstrucción intestinal

R2CG EUGENIO GARCIA CANO

DEFINICION

• El paso de contenido intestinal y la propulsión normal no ocurren.

• Obstrucción intestino delgado - obstrucción intestino grueso – ileo generalizado

• Mecánica – motilidad inefectiva

• Parcial – Completa

• Simple - complicadaSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths

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Obstrucción mecánica

• Bloqueo físico del lumen intestinal

• Intrínseco o extrínseco

• Obstrucción parcial – lumen disminuido pero permite paso de contenido intestinal

• Obstrucción completa – no permite el paso– simple– incarcerada– estrangulada

Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition

Obstrucción intestinal funcional

• Parálisis o dismotilidad intestinal

• Ileo post operatorio

• Estímulo local o sistémico


Obstrucción intestinal temprana postoperatoria (mecánica)

• 6 semanas

• Diferenciarse de obstrucción intestinal e ileo

• Adherencias agudas 90% – hernia interna– absceso intrabdominal– hematoma intramural


• Estado nauseoso, vómito, distensión abdominal, constipación. Común.

• Examen abdominal – dolor secundario a incisión – dolor enmascarado por analgésicos


Epidemiología• Países industrializados – paises tercermundistas

• Mujer > hombre

• 80% intestino delgado

• 1 % hospitalizaciones

• 3% de emergencias quirúrgicas

• 3% en 2 años de aquellos operados de intestino delgado-grueso

• 3-30% mortalidad

• 12% recurrencia tras conservador – 8-32% tras txqxSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths

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Fisiopatología


Distensión

• Fundamental - constante fisiológica

• Gas acumulado – mayoría tragado

• 75% nitrogeno

• Dilatación e inflamación ocasiona:– Activación de neutrófilos– Activación de macrofagos acumulados en capa muscular


• Daño a los procesos motores y secretores – enzimas proteoliticas, citoquinas.

• Aumento de oxido nitrico - agravando la dilatación e inhibiendo contracción


• 12hrs – agua – electrolitos acumulados

• 24hrs – acumulación acelerada

• Fuga de plasma intraluminal, electrolitos y fluidos sucede


• Bacterias intraluminales, prostaglandinas, radicales libres de oxigeno – secreción de fluidos

• Absorción disminuye


Motilidad intestinal

• Fase temprana – incrementa

• Fase tardía – disminuye

• Interrupción de la función parasimpatica y simpatica


Cambios cirtulatorios

• Compresión extrinseca de las arcadas mesentericas por adhesión, fibrosis, masa o defecto herniario.

• Torsión axial de la arteria mesenterica

• Distensión progresiva


• Aumento presión intraluminal

• Aumento en la presión transmural sobre el flujo sanguíneo

• Aumento permeabilidad de la mucosa y producción intramural de radicales libres de oxígeno

• Peroxidación de componentes lipidicosSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths

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Microbiología y translocación bacteriana

• Gram positivos facultativos <106 colonias/ml – 108

colonias/ml organismos anaerobicos

• 109 – 1010 colonias después de 12-48hrs

• Reticulo endoplasmico se dilata a las 4hrs

• Edema mitocondrial, necrosis epitelial focal, edema intracelular y degeneración en el núcleo (apoptosis) – 6-12hrs


• Reducción en perfusión compromete las defensas mucosas

• Bacterias invaden submucosa


EtiologíaAdherencias

• Enlaces anormales de tejido conectivo entre superficies de tejidos

• 40-80% causantes

• Re peritonización por implantación de células mesoteliales en multiples áreas del defecto

• 2-5 días posteriores a la lesiónSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths

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• Leucocitos y linfocitos con líneas de fibrina

• 24-36hrs macrofagos

• 48hrs una capa de fibrina sobre la lesión

• Células mesotelicas que cubren el defecto a los 2-4días


• Matriz de gel de fibrina

• Forma puentes entre dos superficies

• Tipo de procedimiento quirúrgico:– Colonicos– Rectales– Procedimientos ginecológicos


• Colectomía

– 20% - 30dias– 20% 1-12meses– 20% 1-5años– 30% 5años


Hernia

• Incarceración intestinal en hernias de pared abdominal

• Hernias internas

• Hernias postoperatorias (segunda causa)


• hombres > mujeres

• 5% hernias externas procedimiento quirúrgico

• 10-15% tejido intestinal necrótico


Vólvulo

• Torsión axial intestinal con su mesenterio

• Población geriátrica

• Larga historia de constipación


Historia y examen físico

• Dolor abdominal• Distensión• Constipación• Estado nauseoso• Vomito


• Dolor abdominal y distensión

• Estado nauseoso y vomito

• Mas proximal – mas temprano y fuerte es el estado nauseoso y vómito – la distensión contrariamente


• El tipo de dolor abdominal puede diferenciar obstrucción mecánica del ileo:

• Como????


• Visceral

• Pobremente localizado

• Períodos cortos con episodios rapidos crescendo/decrescendo (30seg – 2min)

• Eventos previos de obstrucción

• Eventos quirúrgicos previos

• Medicamentos actuales

• Constipación crónica

• Cambios en el calibre de las hecesSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths

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• Auscultación puede determinar la frecuencia, calidad de los sonidos del intestino obstruído

• Ileo:– Ausencia de sonidos peristálticos– metálicos

• Obstrucción mecánica:– Sonidos metálicos– Aumento de frecuencia


Estudios radiológicosradiografías abdominales

• Asas dilatadas en forma de lazo con niveles hidroaereos


• Patrones de gas mediales

• Presencia de valvulas

• Plicas circulares que atraviesan el diámetro completo del intestino


Estudios contrastados

• Bario por enema

– Bario diluído– Material hidrosoluble


Role of water soluble contrast agents in assigning patients to a non-operative course in adhesive small bowel obstruction

• Prospectivo • 27 pacientes• 100ml de gastrograsfin• 6hrs – 24 hrs• Vìa oral 91%• Procedimiento quirúrgico temprano 9%• Morbilidad mortalidad 0

2011 November; 26(6): 454–456.

2009 vol. 29 no. 2 423-439

Manejo

• Resucitación agresiva de fluidos

• Prevención de aspiración

• Laboratorios de control

Guias bologna para diagnóstico y tratamiento de obstrucción intestinal 2010

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

Cuando operar, cuando no???

• Sin signos de:– estrangulación– peritonitis– historia de vómito persistente – Signos tomográficos – Obstrucción parcial

• Con signos de:

– Pacientes con cirugía seis semanas previas– Estrangulación– Peritonitis– Hernia irreductible

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

• Foster et al. Cirugía a la adminisión – menor dias de estancia, menor mortalidad, menor readmisiones por obstrucción

• Análisis retrospectivo de 123 pacientes tratamiento conservativo:– 48hrs 75 – 72hrs 45– 3 pacientes cirugía

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

• Guias de EAST recomiendan:

– Signos radiológicos en rx abdomen – Marcadores clinicos – Peritonitis

• Garantizan LAPE

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

Quien puede ser manejado inicialmente con manejo conservador y que factores son predictores confiables de cirugía

• Obstrucción completa y aumento de CPK predicen falla de NOM

• Fluido intraperitoneal libre• Edema mesenterico• Historia de vomito• Dolor abdominal severo

• La aparición de material de contraste a las 24 hrs en colon predice resolución

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

2010 Komatsu et al. Modelo predictor de cirugía

• Edad >65años

• Presencia de ascitis en TAC

• Drenaje de volumen >500ml en tercer dia

• Especificidad 96% en alto riesgo

• Sensibilidad 100% bajo riesgo

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

Otro modelo

• Historia de dolor por 4 días o mas• Posición de resguardo• Niveles de proteina C-reactiva de 75mg/l• Cuenca leucocitaria 10x10• Fluido intraperitoneal minimo 500ml• Reducción de la pared intestinal con contraste

en TAC

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

• Abbas et al. 2007

• Aparición de material hidrosoluble a las 24hrs predice resolución de obstrucción

• Sensibilidad 97%• Especificidad 96%

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

Que manejo conservativo debe usarse??

• No hay ventajas de tubo largo para descompresión a SNG (evidencia 1b)

• Descompresión temprana es benefica (evidencia 2b)

• El uso de Gastrogafin es seguro (evidencia 1ª)

• Terapia oral con oxido de magnesio y L. acidophilus y simeticona puede acelerar la resolución (evidencia 1b)

Cuanto debe durar NOM y cuando descontinuarse??

• En ausencia de signos de estrangulación y peritonitis hasta 72hrs (evidencia 2b)

• De persistir ileo al 3 día con drenaje mayor a 500ml cirugía es recomendado (evidencia 2b)

• Con monitorización y ausencia de signos sugestivos de complicación hasta 10 dias.

• Si a cualquier momento presenta leucocitosis 15000

2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5

Tatamiento quirúrgico abierto o laparoscopico??

• Cirugía abierta cuando sospecha de SBO estrangulado (evidencia 2c)

• Tratamiento laparoscópico en primer episodio de SBO debe ser intentado (evidencia 3b)

• Riesgo menor de aderencias con incisiones transversas o Pfannenstiel

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