observimi
TRANSCRIPT
Dr Shk. Mjekesore Edmond ZAIMI
E. Zaimi6/15/2012
Percaktimi Observimi eshte nje mundesi e trete per te
kompletuar vleresimin ne urgjence. Pt trajtohet dhe vleresohet me tej, deri ne 24 ore
Njesia observuese, eshte nje zone e caktuar e DU, emertimet qe i behen jane te ndryshme: njesia e dhimbjes se gjoksit
njesia e vendimit klinik
njesia e diagnozes e trajtimit te shpejte.
E. Zaimi6/15/2012
QELLIMI Sherbimet observuese ne urgjence, jane
shtese e DU per te plotesuar sa me mire nevojat e pt. Permirsojne kujdesin ndaj pacientit duke vazhduar
vleresimin dhe trajtimin per nje pjese pacientesh. (80% mund te kthehen ne shtepi)
Ulin koston e vleresimit dhe trajtimit te ketyrepacienteve (1/2 e shtrimit ne spital).
Pacientet me shenja dhe simptoma atipikevleresohen me gjeresisht per te perjashtuar njesituate serioze.
Ulin ndjeshem numrin e rasteve qe gabimisht mundte ktheheshin ne shtepi.
E. Zaimi6/15/2012
NO e DU nuk eshte e njejte me njesine e pritjes. Njesia e pritjes (on board) ne spitalet e mbipopulluara eshte zona ku mbahen ne menyre pasive te semuret e shtruar qe presin te transferohen ne pavion
E. Zaimi6/15/2012
DEPARTAMENTI I URGJENCES
NJESIA OBSERVIMIT
6/15/2012 E. Zaimi
Njesia e pritjes
NJESIA OBSERVIMIT
PERFITOJNEDy kategori pacientesh perfitojne nga kjo
shtrirje kohore prej 2-3 ore ne 24 ore.
1. Pacientet me sindrom diagnostik kritik, me diagnoze klinike te paqarte, pas vleresimitprimar.
2. Pacientet me situata te zgjedhuraemergjence, qe perfitojne nga qendrimi me gjate ne NO.
E. Zaimi6/15/2012
Observimi fillon me shkrimin e proceduresper observim nga ana e mjekut.
Transferimin ngaDU → NO
Kartela e observimitfillohet me trajtimin dheekzaminimet e nisura
E. Zaimi6/15/2012
Ne procedurat observueseperfshihen
pershtypja klinike, shkaku i observimit, plani i vleresimit terapeutik, rezultatet e pritshme, kritetret dhe koha e
zgjidhjes se problemeve dhe mjeku pergjegjes per
sistemimin e pacientit.
E. Zaimi6/15/2012
Situatat e pershtatshme per Observim
Vleresim: Sindromet Kritike per Diagnoze
dhe Trauma
Dhimbja e barkut
Dhimbja e gjoksit
Tromboza e Venave te Thella
Hemoragjiagastrointestinale
Gjendja sinkopale
Abdominale e mbyllur
Torakale e mbyllur
Abdominale penetruese
Penetruese e gjoksit
Demtimet e kokes
E. Zaimi6/15/2012
Situatat e pershtatshme per Observim vazhdim
Trajtim: SituatatEmergente
Asthma Fibrilacioni atrial Insuficienca Kardiake Dehidrimi Infeksionet Pneumonia Pyelonephriti
6/15/2012 E. Zaimi
Dhimbja e Gjoksit Shpesh here ne fund te ekzaminimit nuk mund
te vendoset nje diagnoze e sakte. Mjeku i urgjences ne vleresimin e pacientit me
dhimbje gjoksi duhet te perqendrohet ne mundesine e natyres ishemike te saj.
Cdo pacient me pothuaj te njejtin tip te DhGj, mund te kete ishemi koronare, emboli pulmonare apodisekacion aorte.
Nqs paterni klinik nuk eshte i qarte, qe mjeku te vendosi nje diagnose alternative, shtrimi ne spitalose observacioni, per vleresimin e te semurit ne dinamike, jane zgjidhja me e mire
6/15/2012 E. Zaimi
Dhimbja e Gjoksit Performance e ulet e testeve diagnostike
fillestare EKG-ja fillestare eshte diagnostike vetem ne 50% te
rasteve me IAM
CK-MB fillestare ka sensitivitet vetem 35%.
Besueshmeria ne gjykimin klinik → 5 % e pt kthehen ne shtepi; 25% kane prognoze te keqe
Liberalizim → 2/3 e pacienteve te shtruar me dhimbje gjoksi, nga shkaqe jokardiake
Rastet e humbura me IAM jane ceshtja kryesore gjyqesore kunder mjekeve te urgjences
6/15/2012 E. Zaimi
1. Diskomfort ne gjoks
dyshues per ischemi
2. Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne spital
Monitoron dhe qendron ne gadishmeri per ABC, RZM dhe defibrilim;
Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe morfine po te nevojitet;
EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG,
Fillo fibrinolize
Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur me nje STEMI
3a. Vleresimi i menjehershem ne DU (<10 min)
Kontrolli i sh vitale; kontrollo O2 sat
Hapja e rruges venoze;
Bej/rishiko EKG;
Ekzaminim i shpejte (anamneze, ekz. fizik)
Rishiko/kompleto fibrinolizen, shiko per kunderindikiacione;
Merr markuesit kardiake fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit
Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’)
3b. Trajtimi i menjehershem ne DU
Fillo O2 me 4l/min, mbaj O2 sat mbi 90%;
Aspirine 160-325 mg, nese s’eshte dhene me pare;
Nitroglicerine sub lingual, spray ose iv
Morfine iv nese nuk eshte qetesuar dhimbja nga NTG
4. Rishiko EKG fillestare
5
6
8
9
11
12
15
13
17
7
10
14
16< 12 h
>12 h
PO
JO
PO
JO
6/15/2012 E. Zaimi
2Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne
spitalMonitoro dhe qendro ne gadishmeri per ABC,
RZM dhe defibrilim; Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe
morfine nese nevojitet; EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST
njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG,
Fillo fibrinolize Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur
me nje STEMI.
6/15/2012 E. Zaimi
3 3a. Vleresimi i menjehershem ne
DU (<10 min) Kontrolli i sh vitale; kontrollo
O2 sat Hapja e rruges venoze; Bej/rishiko EKG; Ekzaminim i shpejte
(anamneze, ekz. fizik) Rishiko/kompleto fibrinolizen,
shiko per kunderindikiacione; Merr markuesit kardiake
fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit
Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’)
3b. Trajtimi i menjehershem ne DU
Fillo O2 me 4 l/min, mbaj O2 sat mbi 90%; (O)
Aspirine 160-325 mg, nese s’eshte dhene me pare; (A)
Nitroglicerine sub lingual, spray ose iv (N)
Morfine iv nese nuk eshte qetesuar dhimbja nga NTG (M)
(MONA)
6/15/2012 E. Zaimi
13.
Segmenti ST ose vala T jane normale, ose pa ≠ diagnostike.
AP me risk te ulet/te mesem.
A paraqet kriteret e riskut te larte/intermediate
ose troponina eshte pozitiv ?
6/15/2012 E. Zaimi
14.
15.Konsidero shtrimin ne NO ose ne nje shtrat
te monitoruar ne DU.
Ndiq:
Markuesit kardiake (perfshi troponinen);
Perserit EKG (monitorim i vazhdueshem i ST-T)
Konsidero proven e efortit.
6/15/2012 E. Zaimi
Kriteret observuese per dhimbjen e gjoksit
•Dhimbje gjoksi jo traumatike
•Probabilitet i ulet per semundjeose rrezik per efekte anesore
•Shenja vitale te qendrueshme
•Enzimat kardiake ne norme
•EKG jo diagnostike
•Dhimbje gjoksi e induktuarnga kokaina
6/15/2012 E. Zaimi
Percaktimi i rikut
Mjeku percakton probabilitetin e ulet te riskutduke perdorur nje ose me shume mjete.
Kriteret EKG-ke te Brush → risk te ulet mungesen e supranivelimit/depresionit te ST-se, T negative strain patern, dhembin e fresket Q , BDM ose ritmit te pejsuar.
E. Zaimi6/15/2012
Percaktimi i rikut Protokolli i Goldmanit → bazohet ne anamnezen, EF dhe te dhenat EKG-ke
Instrumenti parashikues i kohes se pandjeshme teIAK: te dhenat e EKG-se, moshen e pacientit, gjinine dhe pranine/mungesen e dhimbjes se gjoksit
E. Zaimi6/15/2012
per te klasifikuar me • risk te larte (> 70%), • te mesem ose• te ulet (< 7%)
per te percaktuarprobabilitetin e ishemise akute
Vleresimi Pt vleresohen ne seri me EKG dhe markuesit kardiak.
Matja e CK-MB ne oret 0,3,6 dhe 9 pas prezantimit ne urgjence ka sensitivitet 100%, specificitet 98% dhe vlere prediktive negative 100% ne percaktimin e IAM.
Te tjere markues kardiak jane troponinat (I dhe T) dhe mioglobina.
Metoda te tjera ekzaminuese per IAK jane: prova ushtrimore; ekokardiografia e stresit dhe shintigrafia me teknecium(Tc 99m).
E. Zaimi6/15/2012
16.
A paraqet kriteret e riskut te larte/intermediate
ose troponina eshte pozitiv ?
Nese s’ ka shenja ishemie apo infarkti, mund te nxirret nga spitali dhe te ndiqet ambulatorisht.
6/15/2012 E. Zaimi
17.
HIPOKONDRI I DJATHTE
Regjioni EPIGASTRIK
HIPOKONDRI I MAJTE
Pulmoni djathte Pulmoni majte
Zemra
Dhimbja e Barkut
Vleresimi ne DU per shume paciente nuk eshte i mjafte
Ne 40% te pacienteve urgjent origjina e dhimbjes se barkut nuk percaktohet kurre.
Dhimbja e Barkut
Appendiciti akut eshte urgjenca kirurgjikale e barkut me e zakonshme.
Diagnoza e Ap. akut nuk vendoset ne 20-30% te rasteve
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret Observuese per dhimbjen e Barkut
•Shenjat jetesore te qendrueshme
•Mundesi mesatare per appendicitis
•Mundesi e paket per appendicitis me faktor rreziku
•Faktor rreziku
•Shtatzania
•Te moshuarit (> 65 vjec)
•Te vegjelit (< 3 vjec)
6/15/2012 E. Zaimi
Tromboza e Venave te Thella
Objektivat kryesore per trajtimin e TVT jane: parandalimi i trombembolise pulmonare reduktimi i semundshmerise dhe parandalimi apo minimizimi i rezikut per te bere
sindrom postflebitik. Pacientet qe suspektohen per TVT zakonisht
shtrohen ne spital ose per shkak te mungeses se testeve diagnostike
ne urgjence ose nese diagnoza eshte vendosur, trajtim te
metejshem qe perfshin dhe antikuagulimin, i cili kerkon kujdes intraspitalor
E. Zaimi6/15/2012
Roli i NO
Per menaxhimin e pacienteve te dyshuar per TVT per diagnoze dhe fillimin e mjekimit me heparine me peshe mol. te vogel
Pacientet instruktohen se si te perdorin mjekimin. Informohen mbi TVT, komplikacionet e tyre si dhe
efektet Trajtimi ambulator nuk rekomandohet nqs pt ka : ose dyshohet te kete TEP semundje te rendesishme bashkeshoqeruese TVT iliofemorale te shtrire hemoragji aktive insuficience renale ose kompliance te ulet ndjekjeje ambulatore
E. Zaimi6/15/2012
Hemoragjia gastrointestinale e siperme
Probleme me qendrimin e zakonshem HGIS eshte nje situate e
zakonshme dhe me potencial jetekercenues, me mortalitet te pergjithshem 6-10%
shumica e rasteve vetekufizohen dhe 80% e tyre mund te kene vetem nje episod hemoragjie.
E. Zaimi6/15/2012
Hemoragjia gastrointestinale e siperme
Ne treguesit prognostik perfshihen
mosha e pacientit, frekuenca kardiake, TA sistolik, ndryshimet ortostatike ne puls ose tension,
ngjyra e feceve ose te vjellave, perdorimi i antikuagulanteve dhe semundjet shoqeruese
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret Observuese per Sinkopin Risk i ulet ne mesatar per evente te padesherueshme
Shenja vitale te qendrueshme
Humbje e koshiences < 10 minuta
Mungesa e shenjave fokale neurologike akute
Elektolitet dhe kuadri i gjakut normal
Pa te dhena objektive te ishemise apo lezionit ne EKG ose enzimat kardiake
E. Zaimi6/15/2012
Percaktimi i riskut Monitorimi i zgjatur elektrokardiografik mund te
zbuloje shkaqet specifike ne 1/5 e pacienteve, gjysma e anomalive zbulohen ne 24 oret e para.
Risku nje vjecar per disritmi ose vdekje ne pacientet me sinkop korelon me kater faktore:1. EKG jo normale ne DU, 2. anamneze per disritmi ventrikulare 3. anamneze per IK 4. mosha mbi 45 vjec
asnje → risk te ulet → ambulator3-4 faktore → risk i larte → shtrim1-2 faktore → risk mesatar → observim
E. Zaimi6/15/2012
vazhdimJane te papershtatshem
per tu observuar nqs kane
shenja neurologjike,
ndryshime ne EKG ose
enzima te rritura,
anamneze per traume para siknkopit ose
humbje te koshiences me teper se 15 minuta.
E. Zaimi6/15/2012
vazhdim
Periudha e observimit mund te identifikoje pacientet me disritmi ose pauze sinusale qe jane kandidate per ekzaminim me te hollesishem ne spital
Gjate observacionit behet ekzaminim ne seri i pacientit: shenjat vitale monitorimi elektrokardiografik i vazhdueshem konsultat e ndryshme enzimat kardiake ne dinamike dhe
teste te tjera si:EKO kardiake, Vleresimi i psikiatrit ( shoqeron deri ne 25% rastet e sinkopeve) Tilt testi (nga kjo metode mund te zbulohen 60% te pacienteve
qe kane sinkope vagale)
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret e Observimit per Asthmen
Trajtimi i zakonshem ne DU i paefektshem
Shenja jetesore te qendrueshme
Volumi maksimal pas inhalimit te trete te ß-agonistit > 32% te vleres se pritshme
Pa semundje shoqeruese (pneumoni, insuficience kardiake)
Trajtimi i suksesshem ne DU por risk i larteper relapse
E. Zaimi6/15/2012
Astma bronkiale
Menaxhimi në DU
Kontrollohen:
saturimi periferik i oksigjenit (SpO2).
temperatura,
pulsi,
presioni arterial,
ritmi i frymëmarrjes,
vol. eksp. max (VEM)
Ekzaminimet:
gjaku komplet,
Urea,
elektrolitët,
gazrat në gjakun arterial kur VEM < 50% nga parashikimi,
radiografi e kraharorit – nqs indikohet
Menaxhimi në DU
Oksigjenim per të mbajtur SpO2 > 94%
Rrugë intravenoze-nqs VEMs < 50%
Bronkodilatator me aerozole nqs VEM < 75%
Steroide i/v nqs është e nevojshme (nqs VEMs < 50%, ose < 75 % pas 30 min. pas trajtimit)
6/15/2012 E. Zaimi
Ndjekja në DUMbikqyrje e vazhdueshme
Testet e gjakut (klinik, biokimik)
Enzimat kardiake
EKG
Kriteret për shtrimNë çdo kohë Pacienti eshte i pastabilizuar me VEMs < 50% Çdo shenjë e formes së rëndë/ kërcënuese për jetën
te Asthmes Hiperkapni ( PaCO2 > 6 Kpa)
Vleresimi perfundimtar Nuk ka përmirësim te gjendjes Shkalla Glasgow e Komes ShGK < 15 Pacienti ka nevoje vazhdimisht per aerozol me
bronkodilatator Hipoksia ( SpO2 < 92% në ajër)
6/15/2012 E. Zaimi
Kritere për daljen nga njësia
Pas çdo rishikimi Përmirësuar nga ana simptomatike VEMs > 75% dhe i qendrueshem Sasia e marre me inhalacion e B2 agonistëve +/-
steroidëve eshte e madhe Pacienti di te perdore vete mjekimin dhe pranon ta
kryeje ate Letra për mjekun e përgjithshëm /rregullimi i dates se
kontrollit Këshilla të qarta për tu rikthyer nqs keqësohet
6/15/2012 E. Zaimi
Kriteret e Observimit per Asthmen Risk per Relapse
Visita e dyte ne DU brenda 10 diteve
Intubim i meparshem ose shtrim ne reanimacion
Shtrim ne spital vitin e fundit
Tre ose me teper vizita ne DU 6 muajt e fundit
Perdorimi i steroideve oral per me teper se 6 muaj
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret e Observimit per FA te fresket
Kuadri i gjakut dhe elektrolitet normal
Shenja jetesore te qendrueshme
Pa te dhena objektive per insuficience kardiake(distension i venave jugulare, edema te anesive, galop S3)
Pa histori per insuficience kardiake
Pa simptoma te ishemise se miokardit
Pa te dhena objektive per ishemi ne EKG ose markuesitkardiak
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret per Observacion per Insuficiencen Kardiake
Mundesi e madhe per trajtim te suksesshem
Gjykimi klinik i mjekut qe observacioni eshte i sigurte dhe pa/ose 1 faktor risku
Faktoret e riskut: hipoksia,
hipotensioni ose sinkope,
anasarka,
edema pulmonare ose distres respirator
Pa te dhena objektive per ishemi ne EKG ose markuesit kardiak
E. Zaimi6/15/2012
Kriteret per Observacion per Dehidrimin
Shenja jetesore te qendrueshme
Shkak i eleminueshem ose i trajtueshem i semundjes
Crregullime elektrolitike te lehta ne te moderuara
Pa kompromentim kardiovaskular
Hiperemesis gravidarum E. Zaimi6/15/2012
Kriteret Observuese per Pneumonine
Risk i ulet vdekjeje (1% -5%): Vleresimi klinik ose treguesi i rendesise
Pa faktore risku per prognoze te keqe
Faktoret e riskut: imunosuprimimi, crregullimet neuromuskulare, TB pulmonare, fibroza cistike
Pa te dhena objektive per ishemi ose lezion miokardi: EKG ose markuesit kardiak
E. Zaimi6/15/2012
Pyetje???
E. Zaimi6/15/2012