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O

Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD) Investigaciones año 2010

Volumen II

2010

Magdalena Rathe Fundación Plenitud

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PLENITUD

Es un centro de reflexión privado,

independiente y sin fines de lucro, con sede

en la República Dominicana.

VISIÓN

Contribuir a crear un mundo equitativo y

sostenible.

MISIÓN

Producir y difundir conocimientos y generar

evidencias que sustenten las políticas

destinadas a promover el desarrollo humano

sostenible.

C/Arabia No. 1, Arroyo Hondo Santo Domingo, República Dominicana Tel. (809)563-1805 E-mail: [email protected] Web page: www.fundacionplenitud.org

mailto:[email protected]

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INDICE DE CONTENIDO

ANEXO II (Volumen separado)

2ª. El sistema de salud de la RD: ¿es posible alcanzar la cobertura universal? 2b. Protección financiera en salud 2c. Estimación del gasto catastrófico y empobrecedor:

Gastos catastróficos en salud en la República Dominicana: un análisis de los determinantes y las vinculaciones al empobrecimiento

2d. Cuentas Nacionales de Salud (CNS) Qué son la CNS? Evolución de las CNS en República Dominicana 2e. Cuentas de Salud en ALC (Informe Estado del Arte de las CS en ALC) 2f. Hacia un estándar metodológico mundial en cuentas de salud 2g. Cobertura efectiva de intervenciones seleccionadas 2h. Mapa del sistema de salud 2i. Recursos humanos en el sistema de salud 2j. Financiamiento del Enfermedades Catastróficas 2k. Medición del Gasto en SIDA

Annex 2ª. Dominican Republic: can universal coverage be achieved?

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República Dominicana: ¿Es posible alcanzar la cobertura universal?1

Magdalena Rathe2

Después de más de diez años de consultas y discusiones entre los actores nacionales, en el año 2001 se aprueba en la República Dominicana, una reforma profunda e integral del sistema de salud, guiada por principios de universalidad, equidad y solidaridad, cimentada en las fortalezas existentes y la experiencia institucional acumulada por el país hasta el momento. Inspirada en la reforma colombiana, la nueva ley procura superar algunos de sus puntos débiles, al establecer un sistema universal y obligatorio, con recaudo centralizado y pagos per-cápita. (CNS, 1996). Hoy, a veinte años del inicio de las consultas y a casi una década de aprobación de la ley, la implementación ha sido difícil – se inicia lentamente en el sistema público en el 2002 y recién a fines del 2007 entra a operar por decreto presidencial el régimen contributivo, lo que impulsa también todo el proceso de expansión de cobertura. En definitiva, puede señalarse que la reforma ha carecido de voluntad política real y ha estado obstaculizada por las luchas de intereses entre sectores de poder y por la tradicional falta de gobernabilidad predominante en el sector. Este documento pretende ilustrar las complejidades del sistema de salud y las dificultades prácticas de cualquier reforma institucional en un país como la República Dominicana. El contexto La República Dominicana posee un ingreso per cápita de U$ 4,798 (Banco Central, 2008), lo que la ubica entre los países de ingreso medio. Sin embargo, presenta una marcada desigualdad en su distribución, la cual se ha mantenido similar durante las últimas décadas, a pesar de haber experimentado largos períodos de elevado crecimiento económico, en ocasiones, las más elevadas tasas del hemisferio (Banco Mundial, 2008). En el 2004, las familias de clase media alta y alta concentraban el 56% del ingreso nacional, mientras que las familias de clase baja recibían sólo el 4% situación que no se cree se haya modificado en los últimos cinco años. (BID-BM, 2006). En el año 2003 y con efectos graves durante el 2004, el país se vio afectado por una de las peores crisis financieras de su historia, durante la cual un millón y medio de dominicanos cayeron en la pobreza y casi setecientos mil de ellos se vieron forzados a reducir su consumo de productos alimenticios básicos por debajo de los niveles mínimos de subsistencia. El poder de compra de los dominicanos se redujo en un tercio debido a un alza de 86% en los precios de la comida y otros productos de consumo. (BID-BM, 2006).

1 Este trabajo sirvió de base para la preparación del Informe de la Salud del Mundo 2010: Financiamiento a los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en noviembre del 2010. Agradecemos a esta institución así como al International Development Research Center (IDRC - donación 103905-001) y a la Fundación Mexicana de la Salud (FUNSALUD) por el apoyo financiero e institucional a este trabajo. 2 Directora de la Fundación Plenitud y Coordinadora del Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD), que se implementa con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Instituto Carlos Slim de la Salud (ICSS). El OSRD está afiliado al Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe.


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Apenas el país comenzaba a recuperarse de la crisis interna, cuando empezaron a sentirse los efectos de la crisis financiera internacional desatada en el 2008. De esta forma, durante el año 2009, la economía apenas creció en un 3.5% con relación al 2008, lo que refleja una reducción sustancial del ritmo de crecimiento verificado desde 2005. Asimismo, experimenta un importante déficit del sector público no financiero, que asciende al 3.5% del PIB y un déficit importante en la cuenta corriente de la balanza de pagos, que llega al 9.7% del PIB. Esto se tradujo en un comportamiento negativo de las finanzas del gobierno central que se vieron afectadas por la caída de los ingresos, resultado de la reducción de las importaciones y de la demanda interna, así como el crédito internacional para financiar el presupuesto público. En efecto, las recaudaciones disminuyeron en un 17%, lo que a su vez, motivó una reducción de los fondos destinados a la asistencia social, que presentaron una contracción del 22%. Otro aspecto que es importante destacar es la reducción de las remesas internacionales, que son una fuente vital de ingresos para las familias pobres, dado que ellas representan las dos terceras partes del ingreso del 60% de las familias, ubicadas en el extremo inferior de la escala social. (Banco Central, 2009). Este contexto macroeconómico enmarca las posibilidades de la reforma del sistema de salud para alcanzar los objetivos que se propone, de mejorar la equidad, la calidad y la protección financiera de la población dominicana. En las últimas décadas, la RD ha logrado algunas mejoras en los indicadores de educación y salud, logrando reducir las tasas de mortalidad infantil e incrementar la esperanza de vida, que pasó de 46 años en el 1950 a 71 en el 2005 (PNUD, 2005). Sin embargo, muchos indicadores de salud se hallan por debajo del promedio de Latinoamérica, tales como el acceso a centros sanitarios adecuados y la prevalencia de epidemias tales como el VIH. (Banco Mundial, 2008). Esto puede ser el resultado, por un lado, de las desigualdades en la distribución del ingreso y, por el otro, de las deficiencias institucionales que dificultan el acceso a servicios públicos de calidad en los sectores más distributivos, como es el caso de salud y educación (Santana y Rathe, 1992). El proceso de transición epidemiológica está iniciando en la República Dominicana, dado que en la situación de salud del país pesan de manera importante tanto las enfermedades transmisibles como las no transmisibles. En efecto, la mortalidad por causas no transmisibles tiene ya un peso sustancialmente superior a las transmisibles, elevándose en el 2005 al 73% de las muertes diagnosticadas (DIGEPI/SESPAS). En lo que respecta a la mortalidad por causas, las enfermedades cardiovasculares se encuentran en el primer lugar, seguidas de las enfermedades infecciosas. En orden de importancia, a éstas le siguen los neoplasmas malignos, las condiciones perinatales y los accidentes no intencionales. Es importante destacar el impacto que tienen la asfixia y trauma del nacimiento, probablemente responsables de la relativamente alta mortalidad neonatal (SESPAS/DIGEPI, 2009), a pesar de que el 99% de los nacimientos se realizan en centros de salud y con personal profesional (CESDEM, 2007). También es muy elevada la tasa de mortalidad materna (159 por 100,000 habitantes), aunque la mayor parte de las mujeres dominicanas 94.5% realizan al menos cuatro consultas pre-natales (CESDEM, 2007). Esto nos habla de problemas en la calidad de los servicios de salud en el sistema público dominicano, que es donde ocurren la mayor parte de los nacimientos.


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No obstante, si se analiza la situación de salud desde el punto de vista de los años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad, el orden de importancia es diferente, ocupando el primer lugar las enfermedades infecciosas, particularmente el SIDA, el segundo, las neuropsiquiátricas y el tercero, la asfixia y trauma de nacimiento. Otras enfermedades importantes son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes de tránsito, manteniéndose aún entre las diez primeras la diarrea y las infecciones respiratorias (OMS, 2004). El sistema de salud previo a la reforma Hasta el momento de iniciarse la reforma, el sistema de salud era segmentado y sin separación funcional. El grueso de la población era cubierto teóricamente por un sistema público abierto, financiado con impuestos generales, donde la Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS) -- el ministerio de salud -- ejecutaba directamente la provisión de los servicios. El antiguo sistema de seguridad social, administrando también sus propios proveedores, atendía una porción mínima de la población asalariada de bajos ingresos. La falta de prioridad asignada por el gobierno al sector salud durante décadas, se tradujo en deficiencias de los esquemas públicos de provisión, lo que fomentó el crecimiento del sector privado, cuya fuente principal de ingresos era el pago directo. (Rathe y Moliné, 2009). Como se observa en el gráfico, la población se encontraba claramente segmentada en tres subsistemas. El estrato inferior en términos de ingresos, la mayor parte de la población, era atendida por los servicios públicos administrados por la SESPAS. El Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), entidad también carente de separación funcional, apenas cubría al 6% de la población asalariada de bajos ingresos. Los estratos superiores y también una gran parte de los asalariados del sector formal, eran atendidos por los proveedores privados mediante pagos directos o afiliados a planes pre-pagados voluntarios, esto es, la “crema del mercado”. En todos los casos, los pacientes debían pagar de su bolsillo una parte importante de los servicios recibidos, con lo que alrededor de la mitad del gasto nacional en salud era financiado mediante el pago directo.


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En efecto, a pesar de que los servicios públicos eran supuestamente gratuitos, en el 2007 sólo un 44% de los que consultaron lo confirmaron, mientras que un 36% tuvieron que pagar la totalidad de los gastos y un 12% reportaron que el seguro cubrió todo o una parte. Estos valores reflejan un empeoramiento de la situación respecto al 2002, cuando un 51% manifestó que la atención fue totalmente gratuita, un 31% tuvo que pagar todo y un 12%, tenían cobertura total o parcial de aseguramiento. Por supuesto, una mayor proporción de las personas que no utilizan los servicios debido a barreras explícitas, se encuentran en los quintiles inferiores de ingreso, dentro de las cuales la falta de dinero, ya sea para cubrir los gastos de atención como para pagar el transporte, constituyen las principales. Estas barreras afectan en mayor proporción a las mujeres, a los habitantes de las zonas rurales y a las personas de mayor edad. (CESDEM, 2007). La forma de pago por los servicios de internamiento en el año 2007 – es también reveladora de la falta de confianza de la población en los servicios públicos y a la vez, la ausencia de protección financiera que afectaba a la población dominicana. En efecto, aunque los hospitales públicos son los que atienden a la mayor parte de la población y, particularmente de la población pobre, hay un 19% del primer quintil y un 24% del segundo, que prefiere internarse en un hospital privado. En adición a esto, un 35% y un 36%, respectivamente, manifiestan que tuvieron que pagar totalmente por los servicios de internamiento, con dinero de su bolsillo (CESDEM, 2007). A nivel nacional, el promedio de los que pagaron todo es del 39%, cifra superior al 2002, cuando fue de 28%. Sólo un 35% de la población total manifestó que el internamiento fue gratuito (frente a un 52% en el 2002) y un 23% expresó que el seguro cubrió todo o parte de los gastos (un 19% en el 2002). (CESDEM 2003, 2007) La gestión centralizada del sistema público, orientado a la población pobre, además de actuar como un multiplicador de las ineficiencias e injerencias políticas que caracterizan la administración pública, creaba unas tensiones traumáticas entre las autoridades del sector y las organizaciones sindicales de los médicos y de las otras profesiones afines. Esto se traducía en graves problemas de gobernabilidad, donde la demanda de profesionales de la salud es controlada por un solo demandante (las autoridades del sector) y la oferta por un solo oferente (el Colegio Médico Dominicano), o sea, se producen unas circunstancias semejantes a lo que en economía se conoce como un mercado controlado por un monopsonio y un monopolio. En estas circunstancias se traban los mecanismos de determinación de precios que funcionan cuando hay competencia entre demandantes y oferentes, por lo que generalmente el conflicto se resuelve mediante una solución negociada entre las partes. De esta manera, estos conflictos no tienen un carácter circunstancial, sino que se vuelven crónicos, al obedecer a una condición estructural del sistema. Todo este enjambre institucional vino a conformar un sistema de salud ineficiente, de calidad pobre y baja capacidad resolutiva, altamente inequitativo y con niveles reducidos de protección financiera. 3 Su baja calidad al momento de iniciarse la reforma, puede ilustrarse con la paradójica situación señalada al principio sobre la elevada cobertura de servicios de atención pre-natal y de parto institucional, con los resultados elevados de altas tasas de mortalidad peri-natal y materna.

3 Rathe, Magdalena, “Protección Financiera en Salud en la República Dominicana”, Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, Santo Domingo – México, 2010.


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La falta de equidad financiera se ilustra con la elevada participación del gasto de bolsillo en el financiamiento del sector y los reducidos aportes del gobierno, los más bajos de la región latinoamericana (30% del gasto nacional en salud en el 2007, frente a un promedio de 55%, OMS). La baja prioridad asignada por el gobierno al sector se confirma con la proporción del gasto en salud de la SESPAS con relación al gasto del gobierno central, que ha ido bajando desde un 10% en el 2000 a un 5.8% en el 2007. (Rathe y Moliné, 2009). La reducida protección financiera puede inferirse de que la cobertura de seguros sólo alcanzaba el 27% de la población, la mayoría de las cuales se encontraban en los estratos superiores de ingreso (ENDESA, 2007). Según estimaciones realizadas para 2004, entre el 10 y el 17% de los hogares dominicanos experimentan un gasto de salud que puede considerarse catastrófico, porque sobrepasa el 20% de sus ingresos4. En este contexto macroeconómico, con los resultados de salud presentados y con las características del sistema dominicano de salud reseñadas, es que entra en operación una reforma integral, profunda, ambiciosa, con aspiraciones de alcanzar la cobertura universal en un plazo relativamente breve. Esta importante iniciativa, considerada como la gran reforma del siglo XXI, se describe a continuación. La reforma del sistema de salud La ley crea el Seguro Familiar de Salud, que se propone la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar la cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial (Ley 87/01). Se crean los siguientes regímenes de financiamiento, con sus beneficiarios correspondientes:

Régimen Contributivo: que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Es financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.

Régimen Subsidiado: para los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes. Es financiado por el Estado Dominicano.

Régimen Contributivo Subsidiado: que protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional. Es financiado con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta de empleador.

Uno de los principios de la legislación para la reforma del sistema de salud es la separación de funciones. A continuación se resume cómo se propone realizarla conforme a la ley.

4 Rathe, Magdalena, María Isabel Santana, Catastrophic Health Expenditures in the Dominican Republic: Analysis of Determinants and Linkages to Impoverishment, Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, Santo Domingo-México, 2010.


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Función de Rectoría: Se encuentra a cargo del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que es la entidad que administra el Seguro Familiar de Salud y decide la forma de financiamiento, el contenido del paquete de servicios obligatorio a ser entregado a los ciudadanos, así como los mecanismos de operación del sistema. La regulación y supervisión del las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y de las de Riesgos Laborales (ARL) la realiza la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que es una entidad pública autónoma. La SESPAS posee la rectoría del sistema de salud en los demás aspectos del sistema (diferentes del seguro familiar de salud), siendo parte tanto del CNSS como de la SISALRIL. Función de Financiamiento: Según la Ley 87/01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el financiamiento del mismo es de carácter público y obligatorio. El CNSS está a cargo de definir el monto de las cotizaciones y la forma de recaudarlas. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS), por delegación del CNSS, recauda las cotizaciones en base a las nóminas salariales de las empresas, fijadas en un 10% del salario (con un tope equivalente a 10 salarios mínimos). Esta entidad también entrega a las ARS el per-cápita de su población afiliada. Según la ley, en diez años, es decir, en el 2011 debería alcanzarse la cobertura universal. Función de Articulación: Dentro del régimen contributivo, las personas empleadas en el sector privado, escogen la Administradora de Riesgo de Salud de su preferencia. Las ARS públicas y privadas ofertan el Plan de Servicios de Salud de la Seguridad Social (PDSS), que es una versión reducida del PBS que ordena la ley, acordado mediante negociación al momento de iniciarse el régimen contributivo, a finales del 2007. El empleado escoge libremente su ARS y el empleador envía las cotizaciones a la TSS, la cual paga mensualmente el per-cápita a las ARS. El sistema cubre al empleado y sus dependientes. En el sector público, el régimen contributivo funciona de la misma manera, siendo el SENASA la principal ARS pública, que concentra la mayor parte de los empleados públicos, dado que estaban inicialmente obligados a afiliarse a la misma. Otra ARS pública es la que resultó de la separación de funciones del antiguo Instituto Dominicano de Seguridad Social, la cual permanece con los afiliados que tenía al momento de iniciarse la implementación del sistema y se encuentra prácticamente en proceso de extinción. El régimen subsidiado (para personas sin capacidad o con escasa capacidad de pago) se encuentra en proceso de implementación en algunas zonas del país. Las personas pobres son identificadas mediante un sistema de identificación de beneficiarios -- el SIUBEN, que existe en el Gabinete Social para implementar las transferencias en efectivo -- y posteriormente se afilian al SENASA. Esta entidad inició la cobertura del régimen subsidiado en el 2002 lentamente y en los últimos dos años la ha extendido sustancialmente. Los afiliados de este régimen deben utilizar los servicios públicos, obligatoriamente. La TSS entrega al SENASA un per-cápita por los afiliados subsidiados que es inferior al contributivo, ya que los proveedores públicos aún reciben recursos del Presupuesto Nacional. Las ARS contratan a los proveedores con distintos mecanismos de pago. Existen tarifas de referencia por intervenciones y procedimientos, así como diferentes niveles de co-pagos, todos los cuales son establecidos por el sistema.


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Función de Provisión: La provisión es realizada por un amplio número de proveedores tanto públicos como privados, así como por ONG, algunas de las cuales administran hospitales especializados de alta complejidad. La red pública de la SESPAS y del IDSS (antiguo instituto de seguridad social, convertido en ARS pública) continúan recibiendo financiamiento vía la oferta, con fondos de impuestos generales, la primera y de aportes obrero-patronales, la segunda. Está en proceso un plan de desconcentración de la SESPAS, para descentralizar y dar autonomía a las regiones de salud, a fin de que se conformen redes integradas de provisión de servicios. Además, una propuesta que cuenta con gran apoyo oficial busca integrar todos los establecimientos de la SESPAS y del IDSS en redes únicas de servicios. El diagrama 2 muestra la organización del sistema en términos de su financiamiento, cuando haya culminado el proceso de implementación de la reforma. Como se observa, un fondo único recibe todos los recursos provenientes de todas las fuentes, los especializa en diferentes fondos, específicamente el que corresponde al régimen contributivo, subsidiado y contributivo subsidiado, pero añadiéndose otros especiales para accidentes de tránsito y riesgos laborales, los cuales poseen fuentes adicionales de financiamiento. La misma TSS que reúne todos los fondos recibe las afiliaciones de las personas (según su elección) y de acuerdo a ello, transfiere un pago per-cápita a las administradoras de riesgos de salud, quienes tienen la tarea de contratar a los proveedores. Estos últimos pueden ser públicos, privados y sin fines de lucro, salvo el caso del régimen subsidiado, que está limitado exclusivamente a los proveedores públicos. Paquete de beneficios El seguro familiar de salud entrega un paquete explícito e integral de bienes y servicios de salud, que incluye:

promoción de la salud y la prevención de la enfermedad,

atención primaria en salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio,

atención especializada, tratamientos complejos, hospitalización y asistencia quirúrgica,

100% del medicamento ambulatorio para la población subsidiada y 70% para la contributiva y contributiva subsidiada,

exámenes de diagnósticos,


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atenciones odontológica pediátrica y preventiva,

fisioterapia y rehabilitación y

prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis y asistencia técnica a personas con discapacidad (Ley 87/01).

Tal como se indicó previamente, con la finalidad de viabilizar el inicio del Seguro Familiar del Salud del régimen contributivo, los actores acordaron un Plan de Servicios de Salud (PDSS), inferior al PBS, que debe ser desarrollado gradualmente hasta contemplar todos los servicios contemplados en la Ley 87-01. Periódicamente, y de acuerdo a las posibilidades financieras, dicho paquete se amplía aumentando la cobertura, disminuyendo los co-pagos e incrementando el número de intervenciones. De esta forma, los pagos per cápita a las ARS se modifican concomitantemente, en caso de ser necesario. El gráfico muestra la composición estimada del costo de las intervenciones incluidas, tal como fue calculada por la SISALRIL al momento de entrar en ejecución el sistema. Dicho costo fue estimado suponiendo unas ciertas tasas de utilización, las cuales se encuentran en proceso permanente de revisión, de acuerdo a la evolución en el proceso de implementación del sistema. También hay un 10% consignado para gastos administrativos de las ARS, que no se muestra en el gráfico. Existe un catálogo de prestaciones que explicita claramente cuáles son las que se incluyen, dentro de cada una de las categorías señaladas. Con relación a los medicamentos ambulatorios, se acordó un límite expreso para los usuarios del régimen contributivo, ascendente a nos RD$3,000 anuales (≈US$84) por persona, dentro de una lista de medicamentos esenciales establecida. En el caso del régimen subsidiado, está incluido el 100% de los medicamentos ambulatorios, pero existe información anecdótica de que esto no se cumple a cabalidad. Se requieren evaluaciones sobre la implementación del régimen subsidiado, que presten atención a cómo funcionan en el terreno las diferencias entre la población asegurada y la que no lo está en términos de calidad. El costo del paquete para el régimen contributivo en el 2010 asciende a RD$721 por mes, lo que equivale a unos US$240 por persona por año. El costo del paquete para el régimen subsidiado es de RD$180 mensuales, equivalente a US$60 por persona por año (CNSS). Las grandes diferencias respecto al régimen contributivo se deben a que los proveedores del sistema público todavía perciben el grueso de sus recursos vía presupuestos históricos. En efecto, el gasto de la SESPAS en atención a las personas en el 2008 ascendió a US$326 millones, lo cual representa el 60% de la ejecución en salud de dicha institución.

10%13%

6%

9%

5%

10%13%

6%

26%

2%Estimación del costo de las intervenciones

del PDSS (%)Prevención y Promoción

Atención Ambulatoria

Emergencia

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud segun datos SILSARIL


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A partir de enero del 2010, el CNSS aprobó un mejoramiento del paquete de servicios, al introducir las siguientes modificaciones:

Aumento del tope de Cobertura de Enfermedades de Alto Costo y máximo nivel de complejidad de RD$500,000.00 a RD$1,000,000.00, de acuerdo a la gradualidad establecida en la Ley 87-01, sus reglamentos y resoluciones de SISALRIL.

Incremento del Listado de Medicamentos en 372 adicionales, según un nuevo listado.

Disminución de un 5% del copago de los afiliados por concepto de cirugía, es decir, 90% a cargo de las ARS y el 10% a cargo del afiliado.

Eliminación del copago en el procedimiento del recibimiento del bebé en el parto normal, quedando el 100% a cargo de las ARS.

Disminución de un 10% del copago de los afiliados por concepto de hemoterapia, es decir, 90% a cargo de las ARS y el 10% a cargo del afiliado.

Cobertura de RD$90,000.00 por año por afiliado para la incorporación de nuevos Medicamentos coadyuvantes en tratamientos Oncológicos, de acuerdo a la gradualidad establecida en la Ley 87-01, sus Reglamentos y resoluciones de SISALRIL.

En términos de protección financiera a la población beneficiaria del seguro familiar de salud, estas mejorías obviamente, la incrementan. Sin embargo, a la vez, aumentan las diferencias entre el régimen contributivo y el subsidiado. Aunque este último tiene – teóricamente – el mismo contenido del paquete, los verdaderos beneficios son muy diferentes, dado que el sistema público confronta graves problemas de calidad. En el apartado siguiente veremos el grado de avance en la implementación de este sistema y sus perspectivas en el proceso de alcanzar la cobertura universal. ¿Es posible alcanzar la cobertura universal? Tal como indicáramos previamente, en el año 2007 la cobertura de aseguramiento era de un 27% de la población. A mediados del 2009, tan sólo dos años después de haberse iniciado el régimen contributivo, se había elevado a casi el 40%. Esto constituye un logro importante y pareciera que el país avanza con pasos firmes hacia el logro de la cobertura universal. Sin embargo, la reforma del sistema de salud es un proceso complejo, en el cual intervienen numerosos factores, algunos de difícil cuantificación, otros imposibles de ser previstos, conjuntamente con retos importantes que entrañan decisiones difíciles y que requieren de visión y voluntad política. Veamos algunos de ellos. El primer punto a tomar en consideración es el de la población pendiente de alcanzar por el seguro familiar de salud. En el gráfico adjunto se muestra un estimado de los avances en cada uno de los tres regímenes, con respecto a la

4,906,478

995,082

3,854,395

2,502,428

-1,238,229

-

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

Regimen Contributivo Regimen Contributivo-Subsidiado

Regimen Subsidiado

Comparacion afiliados a Junio 2009 con respecto al maximo de afiliados posibles.

Poblacion no Afiliada Afiliados actuales 2009

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud, en base a datos de la ONE y del CNSS y estimaciones propias

2,404,050

2,616,166


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población potencial que debería cubrir cada uno. En el caso del régimen contributivo, se estima que difícilmente pudieran superarse las cinco millones de personas y, de hecho, es posible que ese máximo pudiera ser menor. En efecto, la mitad de los empleos existentes en la República Dominicana se ubican en el sector informal y un elevado porcentaje de ellos poseen ingresos iguales o por debajo del salario mínimo (ENFT, 2008). Esto, de plano, coloca una parte importante de la población en los regímenes contributivo subsidiado o subsidiado, los cuales requieren de un importante aporte fiscal. El primero de ellos, que no ha empezado todavía, es de difícil implementación, pues requiere de una importante capacidad para controlar la evasión. En consecuencia, cerca de la mitad de la población caería dentro del régimen subsidiado. Si al día de hoy el gobierno decidiera cubrir a la totalidad de la población faltante en estos dos regímenes, tendría que erogar entre 270 y 690 millones de dólares adicionales, es decir, entre un 22% y un 56% del gasto público en salud en el 2008. La diferencia entre ambas cifras se relaciona con las diferentes estructuras de producción entre los sectores público y privado; en efecto, tal como se ha señalado, el SENASA, aseguradora pública a cargo del régimen subsidiado, recibe una cápita muy inferior debido a que los proveedores públicos no han sido aún reestructurados para ser financiados totalmente por la vía de la oferta. Se supone que una vez termine este proceso, el valor de la cápita será igual en ambos regímenes y se habrán superado las diferencias importantes que existen hoy en cuanto a la calidad y confiabilidad de los servicios, así como los tiempos de espera. Las cifras estimadas del costo fiscal, aunque importantes, no son inviables, dado que la mayor de ellas sólo representa un 7% del presupuesto aprobado para el año 2010, o sea que se trata de un problema de asignación de prioridades. ¿Cuál ha sido históricamente la prioridad que el gobierno dominicano ha asignado al sector salud? Como se observa en el gráfico, el gasto del ministerio de salud – que representa alrededor del 80% del gasto público, excluida la seguridad social) con relación al gasto del gobierno general lo mismo que con relación al gasto social, presenta una tendencia a la disminución en los últimos años. En el año 2008 esta tendencia se modifica sustancialmente, al cuadriplicarse los fondos de la seguridad social. Esto se explica porque a fines del 2007 se da inicio al régimen contributivo de la seguridad social y en el 2008 se aumenta de manera importante la cobertura del régimen subsidiado. En parte, este incremento fue el resultado de un esfuerzo financiero mayor del estado, pero también hay que señalar que parte de los fondos privados que financiaban los planes pre-pagados voluntarios, pasaron a contabilizarse como fondos públicos (muchos de dichos planes se transformaron en ARS privadas financiadas por fondos públicos, ya que se trata de un sistema de contribución obligatoria). De esta manera, el gasto público en salud como porcentaje del PIB, de encontrarse usualmente por debajo del 2% en las últimas décadas, pasa a representar un 2.6% en el 2008. Aunque esto representa un avance, sigue estando muy lejos todavía de las metas que se

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Gasto en salud de SESPAS con relación al gobierno general y el gasto social, 2002-2008 (%)

Gasto SESPAS / GGGGasto SESPAS / Gasto Social del Gobierno

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud en base a datos de la Unidad de Cuentas de Salud de la SESPAS


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propuso la nación al elaborar el Plan Decenal de Salud, que ascienden a un 4%. (Rathe y Moliné, 2009). El gasto de los hogares, por su parte, ha constituido históricamente una proporción fundamental del gasto en salud, en ocasiones superior al 50% y, en los últimos años, alrededor del 40% -- una proporción importante del mismo constituido por el gasto en medicamentos. Esto ha sido señalado reiteradamente como muestra de la gran inequidad del sistema de financiamiento a la salud en la República Dominicana previo a la reforma, donde la proporción del gasto público en el financiamiento total es la menor entre todos los países de la región latinoamericana, tal como puede observarse en el gráfico. Cuanto mayor sea el financiamiento público a la salud, mayor es también la equidad financiera del sistema. De hecho, la falta de equidad del sistema dominicano de salud fue una de las motivaciones de la reforma y los resultados financieros para el 2008 empiezan a mostrar un cambio en las tendencias, sin lo cual no será posible alcanzar la cobertura universal. La parte más fácil de este esfuerzo de extensión de la cobertura, parece haberse logrado. Los retos pendientes ahora son de mayor envergadura. Como señala un editorial reciente de la revista The Lancet, “cobertura universal significa fortalecimiento del sistema de salud y viceversa. Pero a fin de que esto se convierta en una realidad tangible, quizás el FSS signifique también “solución de los servicios de salud”. Mucha gente pobre muere porque su hospital local no puede ofrecerle los servicios que necesita". (Editorial de Lancet, diciembre de 2009). Solucionar los problemas de salud de la población es el objetivo del sistema y para ello, necesita servicios de salud que funcionen. En consecuencia, entre los numerosos retos que el país tiene que enfrentar, la reestructuración de la red pública, es posiblemente uno de los más importantes y, a la vez, uno más difíciles de resolver. El sector público de salud – lo mismo que el de educación – son los principales empleadores del gobierno y, con frecuencia, se utiliza para retribuir favores políticos, dado que las decisiones pueden tomarse de manera centralizada y, muchas veces, sin la decisión de las propias autoridades sectoriales. Los recursos humanos no se encuentran adecuadamente distribuidos en términos geográficos ni de especialidades. Hay grandes dificultades de disciplina, cumplimiento de horarios, problemas salariales, todo lo cual se traduce en continuas huelgas y falta de gobernabilidad.

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Dominican Republic

Guatemala

Paraguay

Mexico

Uruguay

Ecuador

Argentina

Honduras

Brazil

Venezuela

Chile

Jamaica

Nicaragua

Peru

El Salvador

Bolivia

Haiti

Panama

Costa Rica

Colombia

Cuba

Proporción de gasto público dentro del gasto total en salud, 2006

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud en base a datos de la OMS


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La propuesta de reorganización vigente crea redes regionales de servicios públicos, cuya administración estaría a nivel de cada una de las regiones en que está dividido el país. Los temas claves, relacionados con el financiamiento y la transferencia de autoridad respecto a los recursos humanos, no se han comenzado a implementar hasta el momento. Pero la propuesta en sí no ataca el problema fundamental de la relación empleador-empleado, es decir, no da autonomía, por ejemplo, al hospital regional como unidad productiva en la administración de los recursos humanos y financieros – tal como acontece en el sector privado con y sin fines de lucro – sino que lo transfiere a una burocracia sub-nacional. Por lo tanto, muy difícilmente se podrá resolver el problema de gobernabilidad, dado que permanecerá la relación monopsonio-monopolio, pero ahora en el nivel regional, quizás con menos repercusión en la opinión pública, pero sin atacar el problema básico de eficiencia, calidad y capacidad resolutiva. De hecho, la descripción realizada sobre la evolución de la reforma del sistema de salud dominicano, ilustra las implicaciones prácticas de introducir una reforma en el sistema de salud, o de cualquier cambio institucional de importancia, en un país subdesarrollado. En la realidad, no siempre es suficiente la definición de una ley de reforma moderna, integral, profunda y bienintencionada. Se trata de un proyecto cuya implementación se ve dificultada por la concurrencia, no siempre evidente pero determinante, de las diversas fuerzas sociopolíticas y las intricadas conexiones de sus componentes que tampoco se perciben fácilmente. En todo caso, su entendimiento requiere de un enfoque sistémico que devele la compleja dinámica del proceso de cambio y de un sentido pragmático que sustente decisiones efectivas para destrabar los factores nodales que obstruyen el progreso del cambio institucional.


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Dominican Republic: Can universal coverage be achieved?

Magdalena Rathe

Following more than ten years of consultations and discussions between all the national stakeholders, in 2001 an in-depth and integrated reform of the health system was approved in the Dominican Republic. It was guided by the principles of universality, equity and solidarity, based on the existing strengths and institutional experience accumulated by the country up till that point. Inspired by the Colombian reform process, the new law sought to overcome some of its weaker elements by establishing a universal and mandatory system, with central collections and per-capita payments (CNS, 1996). Today, twenty years after the start of consultations and almost one decade after the law was approved, its implementation has been difficult – it started off slowly in the public system in 2002 and recently the contributory regime entered into effect by presidential decree at the end of 2007, and this also launched the process of coverage expansion. In summary, it can be said that the reform has lacked genuine political will and has been set back by the conflicts of interest between interest groups and the traditional lack of governance that predominates in the sector. This document sets out to illustrate the complexities of the health system and the practical difficulties of any institutional reform in a country like the Dominican Republic. The context The Dominican Republic has an income per capita of US$4,798 (Central Bank, 2008), which puts it in the middle-income country category. However, there is a marked inequality when it comes to distribution, which has remained at a similar level over the last few decades, despite the country having experienced long periods of increased economic growth, sometimes the highest in the hemisphere (World Bank, 2008). In 2004, upper class and upper-middle class families possessed 56% of the national income, while lower class families received just 4%, a situation that is not believed to have changed in the last five years.(IDB-WB, 2006). In 2003 and with serious effects during 2004, the country was affected by one of the worst financial crises in its history, during which one and a half million Dominicans slipped into poverty and almost seven hundred thousands of these were forced to reduce their consumption of basic food products to below the minimum subsistence level. Purchasing power for Dominicans was reduced by a third due to an 86% increase in the price of food and other consumer products. (IDB-WB, 2006). The country was barely starting to recover from the internal crisis when the effects of the international financial crisis began to be felt in 2008. As a result, in 2009 the economy grew by just 3.5% in relation to 2008, which reflects a substantial reduction in the verified pace of growth since 2005. It also experienced a serious deficit in the non-financial public sector, which rose to 3.5% of the GDP and a major deficit in the current account of the balance of payments, which reached 9.7% of GDP. This led to a negative performance in central government finances that were affected by the fall in income, resulting from a reduction in imports and internal demand, as well as international credit


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for financing the public expenditure. In effect, tax collections declined by 17%, which in turn, resulted in a reduction in funds being diverted to social assistance programs, which contracted by 22%. Another aspect that is important to highlight is the reduction in international remittances, which are a vital source of income for poor families, given that they represent two thirds of the income of 60% of families at the lowest end of the social scale. (Central Bank, 2009). This macro-economic context frames the potential of the health system reform to achieve the objectives it sets out for itself, to improve equity, quality and financial protection for the Dominican population. In the last few decades, the DR has achieved some improvements in education and health indicators, succeeding in reducing infant mortality rates and increasing life expectancy, which rose from 46 years in 1950 to 71 in 2005 (UNDP, 2005). However, many health indicators are below the Latin American average, such as access to adequate health centers and the prevalence of epidemics like HIV (World Bank, 2008). This could be the result, on the one hand, of inequalities in income distribution, and on the other, of institutional deficiencies that hinder access to quality public services in the most distributive sectors, as is the case of health and education (Santana & Rathe, 1992). The epidemiological transition process in the Dominican Republic is getting under way, given that transmittable as well as non-transmittable diseases affected the country’s health situation. In effect, mortality due to non-transmittable causes already has a substantially higher weight than deaths due to transmittable causes, rising to 73% of diagnosed deaths in 2005 (DIGEPI/SESPAS). When it comes to mortality by cause, cardio-vascular diseases are in first place, followed by infectious diseases. In order of importance, these are followed by malignant neo-plasmas, peri-natal conditions and unintentional accidents. It is important to highlight the importance of asphyxia and birth trauma, which are probably responsible for the relatively high neonatal mortality rate (SESPAS/DIGEPI, 2009), despite the fact that 99% of births take place in health centers and with professional staff (CESDEM, 2007). The maternal mortality rate is also very high (159 per 100,000 inhabitants), although most Dominican women – 94% - attend at least four antenatal consultations (CESDEM, 2007). This suggests that there are problems with the quality of health services in the Dominican public system, which is where most births take place. Nonetheless, if the health situation is analyzed from the point of view of years lost due to premature death and disability, the order of importance is different, with infectious diseases, especially AIDS in the first place, neuropsychiatric diseases in second, and asphyxia and birth trauma in third. Other main diseases are cardiovascular diseases, cancer and road accidents, and diarrhea and respiratory illnesses are still in the top ten (WHO, 2004). The health system prior to the reform Before the reform started, the health system was segmented and was not separated according to function. In theory most of the population was covered by an open public system, funded by general taxation, where the State Secretariat for Public Health (SESPAS) - the health ministry – directly executed service provision. The former social security system, also administered by its own providers,


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served a minimal segment of the low-income wage earning population. The lack of priority allocated to the health sector by the government over the decades was translated into deficiencies in the public provision schemes, which fostered the growth of the private sector, whose main source of income was direct payment (Rathe & Moliné, 2009). As can be seen in the graph, the population is clearly segmented into three subsystems. The lower stratum in terms of income, the majority of the population, is served by the public services administered by SESPAS (Ministry of Public Health and Social Welfare). The Dominican Social Security Institute (IDSS), an entity that also lacks functional separation, barely covered 6% of the low-income salaried population. The higher strata as well as a large part of wage-earning informal sector workers were served by the private providers through direct payments or affiliation to voluntary pre-paid plans, these being the “cream of the market”. In all cases, patients must pay a large part of the services they receive out of pocket, meaning that around half of national expenditure on health is funded by direct payment. In effect, despite the fact the public services are supposedly free, in 2007 only 44% of those consulted confirmed this, while 36% had to pay all their costs and 12% reported that their insurance had covered all or a part. These values reflect a worsening situation since 2002, when 51% said that the healthcare had been completely free, 31% had to pay for it all and 12% had total or partial insurance coverage. Of course, a larger proportion of the people who did not use the services due to explicit barriers are in the lower income quintiles, and the main reasons include lack of money for covering transport expenses as well as for health costs. These barriers tend to affect women, rural dwellers and older people to a greater degree (CESDEM, 2007). The form of payment for hospitalization services in 2007 – also reveals the lack of trust that the population has in public services, and also, the lack of financial protection that affects the Dominican population. In effect, although the public hospitals serve most of the population and especially the poor population, 19% of the first quintile and 24% of the second prefers to be hospitalized in a private hospital. In addition to this, 35% and 36%, respectively, say they had to pay the total costs of hospitalization services, with money out of their own pockets (CESDEM, 2007).

Recovery quota

General

National

Funds

SESPAS

providers

Subsidy

Companies

Premiums

Mandatory contribution

according to salary

People

IDSS

SESPAS

IDSS

Providers Private

providers

Salaries and

operational

costs

Voluntary

insurance

Contracts for

events,

services and

others

Recovery quota Direct payment

Source: Rathe, Magdalena, Ramón Pérez Minaya, Lesly Franco Cuzco, Dania Guzmán, Medicines and

Intellectual Property, Plenitud Foundation, ICTSD, UNDP, PAHO, SESPAS, Santo Domingo, Dominican

Republic, 2009.

Diagram 1: Financial flows to the health system prior to the reform

Salaries and

operational

costs


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At national level, the average of those who paid the entire cost is 39%, a higher figure than in 2002, when it was 28%. Only 35% of the population said that hospitalization had been free (compared to 52% in 2002) and 23% said that their insurance had paid some or all of their costs (19% in 2002). (CESDEM 2003, 2007) The centralized management of the public system, which was aimed at the poor population, as well as acting as a multiplier of political inefficiencies and mismanagement characteristic of the public administration, created traumatic tensions between the authorities of the sector and the doctors’ unions and those of other related professions. This was reflected in serious problems of governance, where demand for health professionals was controlled by one single demander (the authorities of the sector) and the supply by one single supplier (the Dominican Medical Association), that is, conditions were created similar to what is known in economics as a market controlled by a monopsony and a monopoly. In these circumstances there is a clash with the price determination mechanisms that work when there is competition between demanders and suppliers, and the conflict is usually resolved through a negotiated solution between the parties. For this reason, these conflicts are not of a circumstantial nature and thus become chronic, by obeying a structural condition of the system. This institutional disorder led to a health system that was inefficient, poor quality and low capacity of resolution, highly inequitable and with reduced levels of financial protection (Rathe, 2010). 5 Its low quality at the time that the reform started can be illustrated by the paradoxical situation the country was in during 2007, with high peri-natal mortality rates (22 per 100,000 DIGEPI/SESPAS) and maternal mortality rates (159 per 100,000, ENDESA, 2007) with almost 100% institutional birth coverage, with health professionals in attendance at specialized centers, and with at least four pre-natal consultations (ENDESA, 2007). The lack of financial equity is illustrated by the high rate of out of pocket expenses in the funding of the sector and the reduced government contribution, the lowest in the Latin American region (30% of national health expenditure in 2007, compared to an average of 55%, WHO, 2009). The low priority the government assigns to the sector is confirmed by the proportion of SESPAS health expenditure compared to the central government expenditure that has been declining from 10% in 2000 to 5.8% in 2007 (Rathe & Moliné, 2009). The reduced level of financial protection could be exemplified by the insurance coverage, which only reached 27% of the population before the contributive regime came into effect. Among this group, only 15% of persons in the lowest quintile had insurance coverage, while 48% of those in the upper one were covered (ENDESA, 2007). Poor households have a greater propensity to experience catastrophic health expenditures, which can impoverish families or put at risk their most essential needs. In fact, according to estimates made for 2004, between 10-17% of Dominican homes incur health expenses that could be defined as catastrophic because they exceed 20% of their income. It is in this macroeconomic context, with the health results presented and with the characteristics of the Dominican health system summarized, that a comprehensive, profound and ambitious reform that aspires to achieve universal coverage in a relatively short period of time comes into operation. This key initiative, considered the greatest reform of the 21st century, is described below.

5 Rathe, Magdalena, “Protección Financiera en Salud en la República Dominicana” (Financial Protection in Health in the Dominican Republic), Plenitud Foundation / Latin America and the Caribbean Regional Health Observatory, Santo Domingo – Mexico, 2010.


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The reform of the health system The law created the Family Health Insurance, which is aimed at providing comprehensive protection for the physical and mental health of affiliates and their families, as well as achieving universal coverage without exclusions for age, sex, social, work or territorial circumstances (Law 87/01).The following financing regimes were created, with their corresponding beneficiaries:

Contributive regime: Comprises of public and private salaried workers and their employers. It is financed by the workers and their employers, including the state as an employer.

Subsidized regime: For self-employed workers with unstable incomes that are below the national minimum wage, as well as for unemployed, disabled and indigent people. It is financed by the Dominican State.

Contributive Subsidized regime: Protects independent professionals and technical workers and self-employed workers on average wages equivalent to or higher than the national minimum wage. It is funded through contributions from the worker and a state subsidy in lieu of an employer.

One of the principles of the legislation for the reform of the health system is the separation of functions. A summary of the way this implementation is proposed in accordance with the law follows. Supervisory function: This comes under the responsibility of the National Social Security Council CNSS), the body that administers the Family Health Insurance and decides on the form of financing, the contents of the obligatory services package to be delivered to the citizens, as well as the system’s operating mechanisms. The Health Risk Administrators (ARS) and the Labor Risk Administrators (ARL) are regulated and supervised by the Health and Labor Risk Superintendence (SISALRIL), an autonomous public entity. SESPAS is in charge of supervision of the health system in all other aspects of the system (different to family health insurance), being part of the CNSS as well as of SISALRIL. Financing function: According to Law 87/01, which created the Dominican Social Security System, its financing is of a public and mandatory nature. The CNSS is in chare of defining the amount of the contributions and the way they are collected. The Social Security Treasury (TSS), as delegated by the CNSS, collects the contributions based on the company payroll salaries, fixed at 10% of the salary (with a ceiling equivalent to 10 minimum wages). This entity also delivers the per-capita of its affiliated population to the ARS. According to the law, in ten years, i.e. in 2011 universal coverage must be achieved. Coordination function: Within the contributive regime, people who are employed in the private sector, choose the Health Risk Administrator of their preference. The public and private ARS offer the Social Security Health Services Plan (PDSS), which is a reduced version of the PBS as required by the law, agreed through negotiation at the moment of starting the contributive regime, at the end of 2007. The employees freely choose their ARS and the employers send the contributions to the TSS, which pays the per-capita to the ARS on a monthly basis. The system covers the employees and their dependents.


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In the public sector, the contributive regime works in the same way, with SENASA as the main public ARS, which includes most public employees because they were initially obliged to affiliate to SENASA. Another public ARS is the one that was created when the functions of the former Dominican Social Security Institute were separated, which remained with the affiliates it had at the time of the implementation of the system and is in a state of virtual obsolescence. The subsidized regime (for people without the ability or limited ability to pay) is in the process of being implemented in several parts of the country. Poor people are identified through a beneficiary identification system – SIUBEN, which is part of the Social Cabinet for implementing cash transfers – and they are subsequently affiliated to SENASA. This entity started the coverage of the subsidized regime in 2002 at a slow pace and in the last two years it has been substantially extended. Affiliates to this regime must use public services, obligatorily. The TSS delivers the subsidized affiliates per-capita contributions to SENASA that are lower than the contributive regimes, as the public providers still receive resources from the National Budget. The ARS contract providers with a range of payment mechanisms. There are reference fees for interventions and procedures, as well as different levels of co-payments, all of which are established by the system. Provision function: Provision is carried out by a wide number of providers, both public and private, as well as the NGOs, some of which administer highly complex and specialized hospitals. The SESPAS and IDSS (former social security institute that became a public ARS) public network still receive financing through the offer, the first with funds from general taxes, and the second from work-employer contributions. A plan is under way to de-concentrate SESPAS, to decentralize the health regions and grant them more autonomy, with the aim of them creating comprehensive service provision networks. In addition, a proposal that has a great deal of official support, seeks to include all the

SESPAS and IDSS establishments in unique service networks. Diagram 2 shows how the system is organized in terms of its financing, when the process of reform implementation has culminated. As can be observed, a single fund receives all the resources that come from all the sources, classifies them into different funds, specifically those that correspond to the contributive, subsidized and contributive-subsidized regime, but other special funds are added for traffic accidents and labor risks, which have additional sources of funding. The TSS itself,

Source: Rathe, Magdalena, Ramón Pérez Minaya, Lesly Franco Cuzco, Dania Guzmán, Medicines and Intellectual Property, Plenitud Foundation,

ICTSD, UNDP, PAHO, SESPAS, Santo Domingo, Dominican Republic, 2009.

Diagram 2: Financial Flows to the health system after the reform

Contributions subsidized

regime

7% of public employee

salaries

Per capita payments

Mandatory

contributions

Mandatory

contributions

7% of salaries

3% of salaries

Contracts for

events, services

and others

Contracts for events,

services and others

Recovery

quota Recovery

quota Recovery

quota Direct payment

co-payment Premium per voluntary complementary plan.

General

National

Funds

Companies

People

Social

security

treasury

CR Fund SCR Fund SR Fund Labor

Risk Fund

FONOMAT

SENASA ARS-IDSS Self managed

ARS Private ARS

SESPAS

providers

IDSS

Providers NGO

providers

Private

providers


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which gathers all the funds, receives the people’s affiliations (according to their choice) and according to this, transfers a per-capita payment to the health risk administrators, who have the task of contracting the providers. These can be public, private or not for profit, except for the case of the subsidized regime, which is limited exclusively to the public providers. Benefits package

The family health insurance delivers an explicit and comprehensive health services package that includes:

Health promotion and disease prevention,

Primary health care, including emergencies, out-patient and home services,

Specialized care, complex treatment, hospitalization and surgical care,

100% of outpatient medicines for the subsidized population and 70% for the contributive and contributive subsidized,

Diagnostic tests,

Pediatric and preventive dental care,

Physiotherapy and rehabilitation

Complementary provisions, including apparatus, prostheses and technical assistance for people with disabilities (Law 87/01).

As indicated above, with the end of making viable the start of the Family Health Insurance in the contributive regime, the stakeholders agreed on a Health Services Plan (PDSS), inferior to the PBS, which needs to be developed gradually until it includes all the services that come under Law 87-01. Periodically, and depending on financial limitations, this package will be extended, increasing coverage, reducing the co-payments and increasing the number of interventions. In this way, the per capita payments to the ARS will be modified concurrently, should this be necessary. The graphic shows the estimated composition of the cost of the interventions included, as calculated by SISALRIL at the time when the system went into effect. These estimated costs are based on the assumption of certain utilization rates, which are in a permanent state of revision, according to the evolution of the system’s implementation process. 10% is also assigned to the ARS administrative costs, which does not appear in the graphic. There is a catalogue of contributions that clearly explains which are included, within each of the categories listed. In relation to the outpatient medications, an express limit was agreed for the users of the contributive regime, totaling some RD$3,000 per year (≈US$84) per person, within a list of established essential medicines. In the case of the subsidized regime, 100% of the outpatient medicines are included, but anecdotal information suggests that this is not completely achieved. Evaluations of the implementation of the subsidized regime are needed, that focus on the way the differences between the insured population and the non-insured population work on the ground in terms of quality. The cost of the package for the contributive regime in 2010 totals RD$721per month, which is equivalent toUS$240 per person per year. The cost of the package for the subsidized regime is RD$180 per month, equivalent to US$60 per person per year (CNSS). When it comes to the contributive regime the big differences occur because the public system providers still perceive the


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bulk of their resources via historical budgets. In effect, SESPAS’s expenditure in treating people during 2008 reached US$326 million, which represents 60% of this institution’s health execution. As of January 2010, the CNSS approved an improvement in its services packages, by introducing the following modifications:

An increase in the ceiling for Coverage for High-Cost Diseases and maximum level of complexity from RD$500,000.00 to RD$1,000,000, according to the sliding scale established in Law 87-01, its regulations and SISALRIL resolutions.

An increase of 372 additional drugs for the Medicines List, according to a new list.

A 5% reduction in co-payments by affiliates for surgery, i.e. 90% covered by the ARS and 10% by the affiliate.

Elimination of co-payments in the baby delivery procedure in a normal birth, with 100% still covered by the ARS.

A 10% reduction in co-payments by affiliates for hemotherapy, i.e. 90% covered by the ARS and 10% by the affiliate.

RD$90,000.00 annual coverage for bringing in new co-adjuvant Medicines in Oncological treatment, according to the sliding scale established in Law 87-01, its Regulations SISALRIL resolutions.

In terms of financial protection the public will benefit from the family health insurance plan and these improvements obviously extend this. However, at the same time, the differences between the contributive and subsidized regimes are increasing. Although the latter has – in theory – the same package content, the true beneficiaries are very different, given that the public system has serious quality problems. In the following section we can see the degree of progress in the implementation of this system and the prospects in the process of achieving universal coverage. Can universal coverage be achieved? As mentioned above, in 2007 insurance coverage stood at 27% of the population. In mid-2009, just two years after the launch of the contributive regime, it had risen to almost 40%. This represents a significant achievement and appears to indicate that the country is advancing towards the achievement of universal coverage at a steady pace. Nonetheless, the health system reform is a complex process, in which many factors come into play, some difficult to quantify, others impossible to predict, combined with major challenges that involve difficult decisions and that require vision and political will. Let’s examine some of these.


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The first point to be taken into consideration is that of the population that still needs to be reached for the family health insurance. This graph shows an estimate in the advances of each of the three regimes, with reference to the potential population that each needs to cover. In the case of the contributive regime, it is estimated that it will be difficult to exceed five million people, and in fact this maximum number is likely to be lower. About half of the existing jobs in the Dominican Republic are in the informal sector and a high percentage of these receive an income equivalent to or less than the minimum wage (ENFT, 2008). This firmly places a significant part of the population in the subsidized contributive and subsidized regimes, which require a large fiscal contribution. The first of these, which has not yet started, is difficult to implement, as it requires a great level of capacity in order to control evasion. As a consequence, almost half the population would fall under the subsidized regime. If the government decided to cover the total remaining population in these two regimes today, it would have to distribute an additional US$270 to US$690 million, i.e. between 22% and 56% of the public health expenditure in 2008. The difference between both these figures is related to the different production structures between the public and private sectors. As has been noted, SENASA, the public insurer under the subsidized regime, receives a much lower per-capita due to the fact that the public providers have not yet been restructured so they can be totally financed through the offer. The assumption is that once this process is completed, the capita value will be equivalent in both regimes and they will have overcome the main differences that currently exist in terms of the quality and reliability of the services, as well as waiting times. The estimated figures of the fiscal cost, although important, are not unviable, given that the largest of these only represents 7% of the budget approved for 2010, meaning that it is a question of allocation of priorities. Historically, what priority has the Dominican government assigned to the health sector? As can be seen in the graph, the Health Ministry expenditure, which represents around 80% of public spending, (excluding social security) in relation to the government’s general spending in the same way as in relation to social spending, shows a downward trend over the last few years.

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

SESPAS Health expenditure compared to the general government and social spending 2002-2008 (%)

Source: Prepared by the Plenitud Foundation based on data from theHealth Accounts Unit at SESPAS

SESPAS spending GGS SESPAS spending / Government social expenditure

SESPAS spending / Government social expenditure

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1,238,229

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Contributive regime Subsidized contributive regime

Subsidized regime

Comparison of affiliates to June 2009 with reference to the maximum potential number of affiliates

Current affiliates 2009 Non-affiliated population

Source: prepared by the Plenitud Foundation, based on data from the National

4,906,478

995,082

3,854,395


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In 2008 this trend was substantially modified, when social security funds quadrupled. This can be explained by the fact that the social security contributive regime was launched at the end of 2007 and in 2008 subsidized regime coverage increased dramatically. This increase was partly due to a greater financial effort on the part of the State, but it also needs to be pointed out that part of the private funds that financed the voluntary pre-paid plans were accounted for as public funds (many of these plans became private ARS financed by public funds, as this is an obligatory contributive system). Thus public health expenditure as a percentage of GDP, which was usually under 2% in the last few decades, went up to 2.6% in 2008. Although this represents progress, it is still well below the targets the nation set itself in the Ten Year Health Plan, which totaled 4%. (Rathe & Moliné, 2009). Household expenditure, on the other hand, has historically made up a large proportion of health spending, sometimes over 50% and, over the last few years, around 40% - a significant proportion of this consisting of spending on medicines. This has been repeatedly cited as evidence of the great level of inequity in the health financing system in the Dominican Republic prior to the reform, where the proportion of public spending on total financing is the lowest in all countries in the Latin American region, as can be seen in the graph. When the public health financing levels are higher, so is the system’s financial equity. In fact, the lack of equity in the Dominican health system was one of the reasons for the reform and the financial results for 2008 begin to show a change in trends, without which it would not be possible to achieve universal coverage. The easiest part of this effort to extend coverage appears to have been achieved. The remaining challenges are more substantial. As pointed out in a recent editorial in The Lancet magazine, “universal coverage means a strengthening of the health system and vice-versa. But in order for this to become a tangible reality, the FSS might also mean ‘a solution to health services’. Many poor people die because their local hospital cannot provide them with the services they need”. (Editorial in The Lancet, December 2009). Solving the population’s health problems is an aim of the system, and for this to take place, it needs health services that work. As a consequence, the many challenges that the country has to face include re-structuring the public network, possibly the most important and at the same time one of the most difficult to resolve. The public health sector and the education sector are the main government employers and are frequently used to reward political favors. Decisions are taken at a centralized level, often without any decision by the actual sectorial authorities. Human resources are not adequately distributed, neither geographically or in terms of specialization. There are major problems

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Dominican Republic

Guatemala

Paraguay

Mexico

Uruguay

Ecuador

Argentina

Honduras

Brazil

Venezuela

Chile

Jamaica

Nicaragua

Peru

El Salvador

Bolivia

Haiti

Panama

Costa Rica

Colombia

Cuba

Proportion of public spending within total health expenditure, 2006.

Source: Prepared by the Plenitud Foundation based on data from the OMS


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with discipline, fulfillment of working hours, salary-related problems, all of which are reflected in constant strikes and lack of governance. The current reorganization proposal would create regional public service networks whose administration would be at the level of each of the country’s regions. The key themes, related to financing and the transfer of authority in the area of human resources, have not yet begun to be implemented. On the other hand, the proposal in itself does not tackle the fundamental problem of employer-employee relationships, that is, it does not grant autonomy, for example, to a hospital as a productive unit in the administration of human and financial resources – as in the case in the private, non profit or profit-making sector – but instead it passes it on to a sub-national bureaucracy. For this reason, it will be very difficult to solve the problem of governance, due to the fact that the monopsony-monopoly relationship will remain in place, but now at regional level, perhaps with fewer repercussions on public opinion, and without addressing the basic problem of efficiency, quality and capacity for resolution. In fact, the description of the evolution of the Dominican health system reform illustrates the practical implications of conducting a reform to the health system, or any major institutional change, in an underdeveloped country. In reality, it is not always enough to define a law for modern, comprehensive, profound and well-intentioned reform. It is about a project whose implementation is made difficult by the concurrence, not always evident but determining, of all the social-political forces and the intricate connections of their components that are not easily perceived. In any case, understanding this requires a systemic focus that reveals the complex dynamics of the change process as well as a pragmatic sense that sustains effective decisions in order to unravel the nodal factors that obstruct the progress of institutional change.


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Anexo 2b. Protección Financiera en Salud

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Protección financiera en salud en la República Dominicana

Magdalena Rathe*

Fundación Plenitud – Serie Documentos de Trabajo Acrónimos ARL Administradoras de Riesgos Laborales ARS Administradoras de Riesgos de Salud CNSS Consejo Nacional de Seguridad Social DPS Direcciones Provinciales de Salud ENDESA Encuesta Demográfica y de Salud IDSS Instituto Dominicano de Seguridad Social ONG Organismo No-Gubernamental PBS Plan Básico de Salud PDSS Plan de Servicios de Salud PSS Proveedores Seguridad Social SENASA Seguro Nacional de Salud SESPAS Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SFS Seguro Familiar de Salud SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SILSARIL Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales SIUBEN Sistema de Identificación Unificada de Beneficiarios TSS Tesorería de la Seguridad Social _____________________________ *Economista, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD). Directora Ejecutiva de la Fundación Plenitud y Coordinadora del Observatorio de la Salud de América Latina y el Caribe, Capítulo República Dominicana. Investigadora principal del proyecto “Protección financiera en salud en ALC”, dirigido por Felicia Knaul, Coordinadora General del Observatorio ALC y de Harvard Global Equity Initiative, el cual fue financiado por el Centro Internacional para el Desarrollo y la Investigación (IDRC) y el Instituto Carso de la Salud. Se agradece de manera especial el apoyo de Carlos Isaías Ramos en el procesamiento de la información estadística y a Ramón Pérez Minaya por sus valiosos comentarios al texto.


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Introducción La República Dominicana es un país de ingresos medios, con un per cápita en dólares internacionales de U$8,513 en el año 20086, ocupando un territorio de 48,000 km2 en la isla Hispaniola, la segunda entre las Antillas Mayores, que comparte con Haití, el país más pobre del hemisferio occidental. Es una sociedad de grandes contrastes y retos en términos de su desarrollo y expectativas de mejoramiento del nivel de vida de su población. Durante las últimas décadas, el país vivió períodos de elevadas tasas de crecimiento económico, algunas veces las mayores del hemisferio e, incluso, del mundo7. Sin embargo, la desigualdad en el ingreso es muy marcada y se ha mantenido similar durante las últimas décadas. En el 2004, las familias de clase media-alta y alta concentraban el 56% del ingreso nacional, mientras que las familias de clase baja recibían sólo el 4% (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2005) situación que no se cree se haya modificado sustancialmente en los últimos cinco años. En los últimos años, la RD ha logrado algunas mejoras en los indicadores de educación y salud. Sin embargo, éstos siguen por debajo del nivel que corresponde al ingreso del país. En el caso de salud, prevalecen relativamente altas tasas de mortalidad infantil y materna, a pesar de que un 99% de los partos son atendidos en centros de salud y con personal profesional especializado y de que las madres reciben, en promedio, unas cuatro consultas durante el embarazo (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2007). Para hacer más difícil la situación, en el año 2003, la economía dominicana se vio enfrentada a una de las peores crisis financieras de su historia, resultado de un fraude bancario de grandes proporciones que degeneró en sistémico, con sus consecuencias inevitables en términos de inflación y devaluación superior al 100%. Como resultado de ello, se estima que un millón y medio de dominicanos adicionales cayeron en la pobreza y casi setecientos mil de ellos se vieron forzados a reducir su consumo de productos alimenticios básicos por debajo de los niveles mínimos de subsistencia. El poder de compra de los dominicanos se redujo en un tercio debido a un alza de 86% en los precios de la comida y otros productos de consumo (Banco Interamericano del Desarrollo, 2006). No había comenzado a recuperase el país de esta situación, cuando se presenta en el 2008 la crisis financiera internacional, con sus importantes efectos en lo relativo a los ingresos de divisas y las finanzas públicas (Ortega et al., 2009). Dentro de este contexto, el presente trabajo se propone estudiar el desempeño del sistema de salud de la República Dominica, desde la perspectiva de la protección financiera, comparando el sistema antiguo, que aún predomina, con la incipiente reforma, analizando sus potencialidades de proteger a la población, así como sus retos y dificultades. Consta de cuatro secciones: la primera, presenta la situación demográfica y epidemiológica del país, prestando atención a sus implicaciones en términos de protección financiera, para lo cual aporta elementos relativos a la situación de pobreza y empleo; la segunda, describe el sistema de salud antes de la reforma; la tercera, se enfoca en el financiamiento del sistema de salud, de acuerdo con la óptica de las cuentas de salud; y la última, analiza los arreglos institucionales existentes después de la reforma, fundamentalmente en términos

6 Según datos del Banco Central, 2008. En dólares a tasa promedio asciende a US$4,798. 7 Datos del Banco Mundial, WDI.


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del sistema de seguridad social en lo concerniente al seguro familiar de salud, enfocándose en el desempeño y en los retos a nivel macro y micro de la reforma de salud. Situación de salud, pobreza y empleo Esta sección tiene el propósito de describir la situación demográfica y epidemiológica del país, desde la perspectiva de la protección financiera, es decir, identificar los patrones que puedan significar un mayor riesgo o vulnerabilidad de la población en caso de presentarse un gasto extraordinario o catastrófico de salud. Asimismo, se incluye un diagnóstico de la situación de la pobreza y las características del empleo, dado que éste es el factor principal para recibir la protección del sistema de seguridad social. La República Dominicana tiene una población de 9.8 millones de habitantes (2009), de los cuales, el 50.1% mujeres y 49.9% hombres (Oficina Nacional de Estadísticas, 2007). La población urbana es de un 64.4% (2007) y se estima que para el 2015 el 71.2% del total de la población vivirá en las ciudades (Comisión Económica para América Latina, 2006). La tasa de crecimiento poblacional anual asciende a 1.4% (2007-2008), habiéndose reducido mucho en los últimos años, como resultado, entre otros factores, del descenso experimentado en las tasas de fertilidad, que prácticamente se redujeron a una tercera parte de la correspondiente a la década de los 50, al pasar de 7.6 hijos por mujer en esa época, a 2.5 en la actualidad. Esto implica que el país ha entrado en un proceso de transición demográfica que, necesariamente implica, a largo plazo, un envejecimiento de la población. Pero a la fecha de hoy, todavía la República Dominicana es un país joven, como puede observarse en la pirámide poblacional adjunta (Oficina Nacional de Estadísticas, 2007). En efecto, el 51% de la población dominicana, en el 2009, tiene menos de 25 años. Entre éstos, los niños (menores de 15 años), constituyen el 31% y los ancianos (mayores de 65 años), sólo el 6%. Esto resulta en una tasa de dependencia de 60%, es decir, que el 35% de la población solamente está en edad de trabajar, con sus implicaciones relacionadas con la producción de ingresos para el hogar. Dicha tasa ha venido experimentando una reducción importante, como efecto de la disminución en los indicadores de fecundidad, desde 74%, en el 1990, hasta una tasa esperada de 53% en el 2030, relación que se prevé se mantendrá estacionaria por mucho tiempo (Oficina Nacional de Estadísticas, 2007). Pero el patrón de dependencia tiende, indefectiblemente, a modificarse con el paso del tiempo, pero en sentido inverso, reduciéndose la porción de niños e incrementando la correspondiente a los ancianos, lo que tiene implicaciones en términos de la protección financiera. En efecto, los hogares con ancianos son los que experimentan los mayores costos por este concepto, no sólo por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, sino también por el aumento notorio

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Grafico 1: Piramide Poblacional 2000-2050

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Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud utilizando datos de la ONE.


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que todos los países verifican en los gastos en salud de las personas al final de su vida. Por el lado de los ingresos, también hay una reducción, dado que no se prevé en las próximas décadas, un aumento de la proporción de personas en edad de trabajar, aunque es de esperar que ese grupo perciba mayores ingresos de los que recibe ahora, dada la situación de desempleo actual existente entre los jóvenes y las bajas remuneraciones que perciben. En lo que concierne a la inmigración, los principales extranjeros en el país son los de origen haitiano, estimándose esta población entre unas 600 mil a un millón de personas, la mayoría de los cuales se encuentran en situación de ilegalidad. Esta población ha traído consigo el aumento de la prevalencia de ciertas enfermedades infecciosas, incluyendo el SIDA, la tuberculosis y la malaria. De hecho, Haití es el país con mayor prevalencia de SIDA en todo el hemisferio, comparable con los niveles de algunos países africanos. Se trata de una población extremadamente pobre y sin educación, que trabaja principalmente en la agricultura y la construcción, consume atención a la salud, dado que los servicios públicos poseen un carácter abierto y no está permitido negar la atención a ninguna persona, independientemente de su situación legal. De acuerdo a estimaciones realizadas por la SESPAS, las atenciones a la población haitiana en el país representan alrededor del 7% del gasto total en atención a las personas que realiza esta institución (Programa para las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2009). En lo que concierne a la situación de salud, el país ha experimentado cambios significativos relacionados con la mejora progresiva de las condiciones de vida, las modificaciones del modelo económico y social y los cambios demográficos. En 1950 la población tenía una Esperanza de Vida al Nacer de 46 años y 149 de cada mil nacidos vivos morían antes de cumplir su primer año. En la actualidad, la Esperanza de Vida al Nacer se estima en promedio, en 72 años, ascendiendo a 75.2 años en las mujeres y 68.9, en los hombres (2007), la mortalidad infantil asciende a 31 por mil (Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, 2008). Si se analizan las condiciones de salud en base al peso que tienen las enfermedades infecciosas, las no transmisibles y los accidentes, ya sea en base a la proporción de muertes en cada grupo, como en base a los días perdidos de vida productiva, tanto por muerte como por discapacidad, se observa un patrón similar, como es de esperar en un país de ingreso medio, donde el proceso de transición epidemiológica está iniciando y donde pesan fuertemente tanto las enfermedades transmisibles como las no transmisibles: entre el 35-38% las primeras, entre 52-58% las segundas y entre 8-11% los terceros. El análisis de la información por grupos de enfermedad, muestra que, desde el punto de vista de la mortalidad por causas, las enfermedades cardiovasculares se encuentran en el primer lugar, seguidas de las enfermedades infecciosas. En orden de importancia, a éstas le siguen los neoplasmas malignos, las condiciones perinatales y los accidentes no intencionales. También resalta el impacto que tiene la asfixia y trauma del nacimiento, probablemente responsables de la relativamente alta mortalidad infantil, a pesar de que el 99% de los nacimientos se realizan en centros de salud y con personal profesional. Esto deja mucho que desear de la calidad de los servicios de salud en el sistema público dominicano. Este tema ha sido mencionado frecuentemente en numerosos informes técnicos y la salud materno-infantil constituye la primera prioridad de las políticas públicas en los planes y el discurso nacional, pero los resultados no se ven en la práctica.


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Las características reseñadas sobre la situación de salud están vinculadas, obviamente, a la pobreza. Aunque hay divergencias entre los investigadores dominicanos sobre la medición de la misma, una estimación puntual realizada en el año 2004, asciende al 35.3% de la población dominicana (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2005). Por otro lado, se estima que unas 300 mil personas vivían en el país con un ingreso inferior a un dólar por día, equivalente a un 2.8% de la población; asimismo, más de un millón y medio de personas, viven por debajo de dos dólares al día (16%) (Morillo, 2009). Las estimaciones oficiales realizadas con posterioridad a dicha encuesta y con otras fuentes, indican que probablemente el nivel de pobreza monetaria sea superior en el país (Morillo, 2009). En efecto, puede verse en el gráfico que el porcentaje de población en condiciones de pobreza monetaria para el período 2000-2009, que se eleva al 56% en el 20048. Ese fue el año en que se sintió más el impacto de la crisis económica sufrida por el país, que dista mucho de recuperar los niveles que existían a principios de la década del 2000. En adición a esto, la concentración del ingreso es muy notoria en el país. En efecto, las desigualdades en el ingreso, medidas por el índice de Gini, superan el 0.50 en casi todos los años entre el 2000 y el 2008, aunque se ha venido reduciendo en el período, al pasar de 0.55 en el 2000 a 0.50, en el 2009 (Morillo, 2009). Asimismo, los ingresos del quintil más rico de la población superan en 16 veces los del más pobre (Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo, 2007). Estos altos niveles de pobreza hacen más difícil la protección financiera en salud en base al régimen contributivo de la seguridad social y enfatizan la necesidad de que el Estado otorgue una alta prioridad al régimen subsidiado, tal como muestran también los patrones y perspectivas del empleo que se describen más adelante. Las posibilidades de superar la pobreza están vinculadas íntimamente con las de obtener un empleo remunerado que permita una vida digna, el cual a su vez, depende del crecimiento de la economía y de su potencial redistributivo. A pesar del crecimiento experimentado por el país durante largos períodos y a que las condiciones de vida de la población han mejorado, incluyendo la elevación de la esperanza de vida, prevalecen grandes diferencias en la sociedad, al extremo que se ha señalado que la RD es el país que menos aprovechó el crecimiento económico en los últimos 50 años (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2005).

8 Esta estimación se basa en la Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT) que realiza el Banco Central dos veces al año, ajustada para compatibilizar con la ENCOVI.

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Grafico 2: Porcentaje de Poblacion Pobre e Indigente, 2000-2009

Pobreza General Pobreza ExtremaFuente: Morillo, Antonio"Evolucion y determinantes de la pobreza monetaria en la Republica Dominicana, 2000-2009". 2009


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Como se vio antes, la consecuencia de esto ha sido la gran cantidad de dominicanos que vive en la pobreza y en la indigencia, independientemente del método que se escoja para medirla, el cual siempre resultará en una aproximación a una realidad que es, esencialmente, compleja. Una parte de la población pobre está empleada, ya sea de manera formal o informal, pero su nivel de ingresos es tan bajo que no les permite satisfacer sus necesidades básicas. El sector informal es muy importante en la República Dominicana, ya que da trabajo a la mitad de los dominicanos que se encuentran en el mercado laboral. Este porcentaje ha sido bastante estable entre el 2004 y el 2008, representando en promedio el 56% de la mano de obra (Banco Central de la República Dominicana, 2004-2008).

La crisis económica de los años 2003-2004 resultó en la elevación de la tasa de desocupación y un aumento de la participación del sector informal. Aunque la economía empezó a recuperarse en el año 2006, una vez más, los indicadores económicos del año 2009 están presentando ya los efectos de la crisis económica mundial, afectando las principales fuentes de divisas y de empleo, que son el turismo y las zonas francas de exportación.

La composición del empleo, su evolución y las tendencias esperadas para el futuro, imponen restricciones al financiamiento del modelo de seguridad social en salud del país. Tal como se describe más adelante, dicho financiamiento se basa principalmente en las cotizaciones de los asalariados, que ascienden al 48% de los ocupados. Hay una gran cantidad de personas con subempleo, empleos informales o con contratos temporales, que están actualmente fuera del seguro familiar de salud y que tampoco tienen otro tipo de coberturas, por lo que se encuentran desprotegidas ante la eventualidad de shocks financieros relacionados con su salud. Organización institucional El sistema de salud antes de la reforma Las características del sistema dominicano de salud antes de la reforma, eran las típicas de la mayoría de los países latinoamericanos antes de la década de los noventa, que es cuando comenzaron las reformas de salud en la región. Se trataba de un sistema abierto y gratuito, con un ministerio de salud – la SESPAS cuyo mandato legal era proteger a toda la población. Al lado de este surgió el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), para dar protección mediante el aseguramiento al trabajador exclusivamente, sin la familia, en una red de proveedores de su propiedad. El IDSS se financiaba mediante cotizaciones obligatorias y centralizaba varios seguros, incluyendo el de salud, las pensiones y los accidentes de trabajo. Los militares, por su parte, tenían también su propio sistema, financiado por el Estado. Para los estratos superiores de ingreso, existía un sector privado proveedor de servicios, generalmente de calidad muy superior. Dada la inoperancia del sistema y de la baja calidad de los servicios de la SESPAS, las empresas y las principales instituciones públicas comenzaron a contratar seguros voluntarios (planes de pre-pago

Cantidad (en miles) %

Total 3,548 100.0

Asalariado. Total 1,709 48.2

Sector público 407 11.5

Sector privado 1,302 36.7

Independiente. Total 1,538 43.3

Empleador 142 4.0

Cuenta propia 1,396 39.3

Ayudante no remunerado 107 3.0

Servicio doméstico 194 5.5

Modalidad de inserción

laboral

Total Ocupados 2007

Cuadro 1: Ocupación según modalidad de inserción laboral, 2007

FUENTE: UAAES / SEEPyD, "Analisis del Desempeño Economico y Social de la Republica Dominicana

Enero-Junio 2007", 2008


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con proveedores privados de mayor calidad) como parte del paquete de compensaciones a sus empleados, los cuales muchas veces incluían también a las familias. En el 1996 estos sistemas cubrían al 12% de la población y en el 2007, al 18.3%. El IDSS cubría al 6% en el 1996 y al 1.2% en el 2007. El resto de la población se atendía en los servicios públicos de la SESPAS o, si no podía solucionar allí sus problemas, se dirigía al sector privado proveedor, pagando dinero de su bolsillo (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 1996 y 2007). Es preciso señalar que los no asegurados, dada su falta de confianza en los servicios públicos, utilizaban, en gran medida, los proveedores privados pagando con dinero de su bolsillo. En efecto, 25% de los más pobres en el año 1996, utilizaron los servicios ambulatorios privados y un 30% de los que se hospitalizaron, sin contar con aseguramiento. Esta proporción varió muy poco en la encuesta levantada en el 2007, antes del inicio de la reforma (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 1996 y 2007). El sistema de organización del sistema de salud descrito, resultó en elevados gastos de bolsillo de los hogares, grandes inequidades y ausencia de protección financiera, al extremo que podía caracterizarse con la expresión “sálvese quien pueda” (La Forgia et al., 2004). El siguiente diagrama muestra, de manera esquemática, la organización del sistema y los flujos financieros, previo a la reforma del nuevo milenio.

El sistema de salud después de la reforma En la década de los noventa, mientras se afianzaban las reformas en muchos países, en la República Dominicana se discutían los lineamientos de lo que sería finalmente la propuesta para mejorar la cobertura, la equidad, la solidaridad y la calidad del sistema de salud.


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A partir del año 2001, se crea un nuevo marco legal del sistema de salud, integrado por un conjunto amplio de leyes, reglamentos, normas y disposiciones administrativas provenientes de distintas instancias e instituciones estatales. Las dos herramientas jurídicas fundamentales son: la Ley General de Salud (Ley 42-01) y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (Ley 87-01). Mediante ambas normativas se establece un sistema complejo de instituciones de naturaleza pública, privada y sin fines de lucro especializadas en funciones específicas. Las dos leyes definen un sistema con funciones separadas de rectoría, financiamiento, articulación y provisión de servicios, tal como se resume más abajo (Congreso Nacional de la República Dominicana, 2001a,b). La Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) se encuentra actualmente en un proceso de fraccionamiento que la dejará con las funciones de rectoría del sistema, las cuales serán ejercidas de manera desconcentrada a través de oficinas provinciales. La SESPAS comparte la rectoría del sistema de atención con el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que administra el Seguro Familiar de Salud. Aunque el marco legal entró en vigencia en el año 2001, su implementación se aceleró en el año 2007, al entrar en operación el régimen contributivo. A continuación se presenta un diagrama de las relaciones financieras entre los distintos componentes del sistema de salud, de acuerdo a la reforma que está en proceso de implementación:

En cuanto a las responsabilidades institucionales del sistema de salud, una vez que entró en funcionamiento el proceso de separación de funciones consignado en la reforma, pueden resumirse de la siguiente manera (Rathe et al., 2009):


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Función de rectoría La rectoría del sistema de salud corresponde a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). La SESPAS tiene a su cargo la conducción estratégica, la vigilancia, evaluación, seguimiento, análisis, regulación y fiscalización. La SESPAS está presidida por un Consejo Nacional de Salud (CNS), que tiene a su cargo la coordinación sectorial. A fin de cumplir con el mandato de la ley que obliga la separación de funciones, la SESPAS se encuentra en un proceso de desconcentración y, para ejercer la rectoría al nivel sub-nacional, existen las Direcciones Provinciales de Salud (DPS), las cuales tienen muchas debilidades institucionales, mayores que las existentes en el nivel central. En lo que concierne a la extensión de la cobertura de aseguramiento en salud, cuya universalización exige la ley, la función de rectoría es ejercida por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que es la entidad que administra el Seguro Familiar de Salud y decide la forma de financiamiento, el contenido del paquete de servicios obligatorio a ser entregado a los ciudadanos, así como los mecanismos de operación del sistema. La regulación y supervisión del las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y de las de Riesgos Laborales (ARL) la realiza la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que es una entidad pública autónoma. Función de financiamiento Según la Ley 87/01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el financiamiento del mismo es de carácter público y obligatorio. El CNSS está a cargo de definir el monto de las cotizaciones y la forma de recaudarlas. La Tesorería de la Seguridad Social (TSS), por delegación del CNSS, recauda las cotizaciones en base a las nóminas salariales de las empresas, fijadas en un 10% del salario (con un tope equivalente a 10 salarios mínimos). Mediante una entidad asociada sin fines de lucro, da seguimiento a las recaudaciones. La TSS, a cuenta del CNSS, entrega a las ARS el per-cápita de su población afiliada. El sistema tiene tres regímenes – contributivo, contributivo subsidiado y subsidiado. El primero se financia con contribuciones a base de nóminas, el segundo (no implementado, todavía) en base a aportes variables de cotizantes por ramas productivas u oficios y del gobierno y el tercero, con aportes realizados totalmente por el gobierno. En la actualidad, una tercera parte de la población dominicana se encuentra afiliada a este sistema. Según la ley, en el 2011 debería alcanzarse la cobertura universal9. La implementación total del sistema de seguridad social, requiere de la transformación del sistema de provisión pública, tradicionalmente financiado vía la oferta, a uno nuevo vía la demanda. Ese proceso se inició hace unos años, pero todavía la mayor parte del financiamiento público sigue entregándose vía presupuesto a los proveedores de la SESPAS.

9 La ley menciona el principio de la gradualidad, según el cual establece un período de transición de diez años desde su aprobación, para alcanzar la universalidad, el cual se cumpliría en el 2011.


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El gasto de bolsillo de las familias dominicanas para cubrir gastos de salud, tanto de personas no aseguradas, como para los co-pagos que existen en los servicios públicos y privados, sigue siendo muy elevado; una alta proporción de estos gastos va también a la compra de medicamentos. Función de articulación (administración de riesgo, compra) Dentro del régimen contributivo, las personas empleadas en el sector privado, escogen la Administradora de Riesgos de Salud de su preferencia y pueden cambiarla al cabo de un año. Las ARS públicas y privadas ofertan el Plan de Servicios de Salud de la Seguridad Social (PDSS), que es una versión reducida del PBS que ordena la ley10. El empleado escoge libremente su ARS y el empleador envía las cotizaciones a la TSS, la cual paga mensualmente el per-cápita a las ARS. El sistema cubre al empleado y sus dependientes. El régimen subsidiado (para personas sin capacidad o con escasa capacidad de pago) se encuentra en proceso de implementación en algunas zonas del país. Las personas pobres son identificadas mediante un sistema de identificación de beneficiarios y posteriormente se afilian al SENASA. Esta entidad inició la cobertura del régimen subsidiado en el 2002 lentamente y en los últimos dos años la ha extendido sustancialmente. Los afiliados de este régimen deben utilizar los servicios públicos, obligatoriamente. La TSS entrega al SENASA un per-cápita por los afiliados subsidiados que es inferior al contributivo, ya que los proveedores público aún reciben recursos del Presupuesto Nacional. Las ARS contratan a los proveedores con distintos mecanismos de pago. Existen tarifas de referencia por intervenciones y procedimientos los cuales son establecidos por el CNSS. Función de provisión: La provisión es realizada por un amplio número de proveedores tanto públicos como privados, así como por algunas ONG. La red pública de la SESPAS continúa recibiendo financiamiento vía la oferta, con fondos de impuestos generales. Está en proceso un plan de desconcentración de la institución, para descentralizar y dar autonomía a las regiones de salud, a fin de que se conformen redes de provisión de servicios, pero hasta ahora, no se han tomado las decisiones de transferencia de autoridad y recursos. Además, una propuesta que cuenta con gran apoyo oficial busca integrar todos los establecimientos de la SESPAS y del IDSS en redes únicas de provisión de servicios (Consejo Nacional de Salud, 2002). El diagrama siguiente muestra los flujos financieros del sistema de salud tal como es hoy en día, es decir, cuando todavía no se ha producido la reestructuración de la SESPAS, que permitirá que todos los recursos para la atención a las personas del régimen subsidiado, se canalicen a través del SENASA. Tal como se ha indicado previamente, la intención es que esto suceda a través de la creación de redes regionales públicas de provisión de servicios, administradas de manera autónoma.

10 Más adelante se trata con mayor detenimiento el tema del Plan de Beneficios. Basta señalar aquí que es explícito y muy completo. A fin de viabilizar la implementación del sistema antes de su entrada en operación, el gobierno llegó a un acuerdo con las ARS, mediante una negociación política, para reducir su contenido y explicitar claramente las intervenciones cubiertas. A este paquete negociado se denomina PDSS.


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Financiamiento y gasto en salud El gasto nacional en salud en el año 2008, ascendió a alrededor de US$4,700 millones de dólares internacionales11, lo cual representa un 5.5% del PIB. Esta proporción es similar a la que había al final de la década de los noventa, pero inferior al período 2000-2003, cuando rondaba el 6.2%. Por su parte, la proporción del gasto público con relación al PIB es sumamente baja, alrededor de un 2% en promedio en el período 2002-2008, incluyendo los fondos de la seguridad social. A nivel nacional, el gasto per-cápita ha ido en aumento en los últimos años, pasando de US$358 en el 2002 a US$492 en dólares internacionales en el 2008. Una elevada proporción del mismo sigue siendo el gasto de hogares, pero como se observa en el gráfico adjunto, el gasto per cápita de los agentes financieros públicos está creciendo en los últimos años. Dicho gráfico muestra el gasto nacional en salud y el total de los agentes financieros públicos y privados, mostrando por separado el componente principal de cada uno. En el caso del gasto público, el principal agente sigue siendo la SESPAS y en el privado, son los hogares. La mayor parte del gasto en salud es aportada por agentes financieros privados, básicamente por los hogares, que financian alrededor del 40% del total. La SESPAS aporta alrededor del 20% del gasto nacional en salud. Esta entidad provee la mayor parte de los servicios públicos y administra una amplia red de de hospitales y centros de salud de distintos niveles de atención, siendo la principal entidad pública que compra y distribuye recursos (bienes y servicios de salud) en el sector público (alrededor del 47% del gasto de todos los agentes financieros públicos).

11 Unos US$2,575 millones a la tasa promedio, según estimaciones preliminares de la Fundación Plenitud. Ver “Rathe, Magdalena, Gasto Nacional en Salud, 1995-2008”, Santo Domingo, 2009. www.fundacionplenitud.org



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En el año 2008, los recursos del seguro familiar de salud se elevan al 36% del total de los agentes financieros públicos (y el 17% del gasto nacional en salud) (Rathe et al., 2009), lo cual significa un cambio extraordinario en la estructura del financiamiento del sector. En conjunto, las administradoras de riesgos privadas movilizan la mayor cantidad de fondos, el 65% del total de los recursos de la seguridad social en el año 2008 y el restante 35%, corresponde a las administradoras públicas. Dentro de éstas últimas, corresponde al SENASA – que está a cargo del grueso de los empleados públicos y del régimen subsidiado – el 17% de los fondos de la seguridad social. El SENASA es una de las entidades que enfrentan los mayores retos del proceso de reforma, dado que tiene a su cargo la extensión de la cobertura de toda la población pobre que actualmente se encuentra dentro del sistema abierto financiado vía la oferta, utilizando los servicios de la SESPAS (Rathe et al.,2009).

El gráfico adjunto muestra la proporción del Gasto Nacional en Salud por Agente Financiero, en el período 1995-2008, observándose la elevación sustancial de los fondos de la seguridad social en el último año, lo que constituye un incremento del financiamiento público. Esto resulta, a la vez, en una reducción en la proporción del gasto de bolsillo de los hogares, que pasa desde representar un 57% en el 1995, a un 48% del total en el 2002 y, finalmente, un 37% en el 200812. También puede notarse una reducción de los planes de pre-pago

voluntarios, dado a que una gran parte de las coberturas existentes de planes pre-pagados privados de salud, principalmente de empresas y entidades públicas, pasaron a formar parte del seguro familiar de salud obligatorio. Es decir, eran parte del aseguramiento ya existente, pero en lugar de contabilizarse en el sector privado, pasan ahora, en parte, a contabilizarse como financiamiento público. La elevada participación del gasto de los hogares dentro del total del gasto nacional en salud fue siempre señalada como el principal indicador de inequidad del financiamiento a la salud en la República Dominicana. Esto fue mostrado en los estudios previos realizados en el país sobre el tema, que constituyeron la base de discusión para sustentar la reforma del sistema de salud en el país13. En efecto, el sistema dominicano de salud, aún hoy, sigue siendo altamente inequitativo, y el gasto de bolsillo de los hogares sigue siendo una parte importante del financiamiento total, dedicado principalmente a la compra de medicamentos. La reforma del sistema de salud tiene como propósito corregir esta situación. 12 El gasto de hogares fue estimado en base a la ENDESA 2002 y 2007. (Ver Rathe, M. opus cit, 2009). 13 Entre otros, ver Rathe, Magdalena, Salud y Equidad: Una Mirada al Financiamiento a la Salud en la República Dominicana, Macro International / PHRplus, Santo Domingo, 2000.

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Grafico 4: Proporción del Gasto Nacional en Salud por Agente Financiero, en el período 1995-2008

ONG

Hogares

Planes de pre-pago voluntarios

Fondos de la seguridad social (Millones RD$ corrientes)

Gobierno Central

Fuente: Rathe, Magdalena et al. "Mapa del Sistema de Salud"


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Un aspecto preocupante del proceso de implementación de la reforma, es el estancamiento de los fondos que transfiere el gobierno a la TSS para financiar el régimen subsidiado, lo que se ha traducido en un freno a la extensión de la cobertura del SENASA. En efecto, como puede apreciarse en el cuadro que sigue, que presenta los fondos que aportó el gobierno para financiar el régimen subsidiado, los ingresos de la TSS por inversiones realizadas con los mismos y los pagos realizados al SENASA, algunos años presentan déficit y otros excedentes, pero resalta el importante déficit del año 2008. En conjunto, para el período total de implementación del sistema, se ha acumulado un déficit de 50 millones. Si bien no se trata de una cifra importante por ahora, la misma no se justifica, porque la ley expresa que el Estado aportará los fondos de acuerdo a la población beneficiaria adscrita al régimen subsidiado. Tal como se vio previamente en la sección de pobreza y empleo, el grueso de la población dominicana depende de los recursos fiscales para satisfacer sus necesidades de salud y, probablemente, esto será así por mucho tiempo. En efecto, la mitad de la población dominicana es pobre, un alto porcentaje de ella se encuentra desempleada o inactiva y la mitad de los trabajadores remunerados pertenecen al sector informal. Por lo tanto, asegurar el cambio de prioridades en las decisiones financieras del gobierno se hace indispensable, si se quiere proteger financieramente a la población. El sistema de salud y la protección financiera El sistema de seguridad social ha venido a poner cierto orden en un mercado que creció y se privatizó sin control ni regulación, en gran medida por las deficiencias del Estado en brindar servicios de calidad a la población, así como protección financiera. A fin de analizar su desempeño en lo que respecta a la protección financiera, se observará su efecto en la cobertura de aseguramiento, la forma en que se distribuye el riesgo, tanto en sentido general como en cada uno de los regímenes de financiamiento, los mecanismos de recaudación vigentes, el contenido y operación del plan de beneficios del Seguro Familiar de Salud, así como su desempeño en términos de poblaciones no cubiertas, tipo de gasto y evasión. Cobertura de aseguramiento Uno de los principales aspectos a considerar cuando se analiza el tema de la protección financiera en salud, es la cobertura de aseguramiento, dado que el seguro o el plan pre-pagado, protege a la familia contra un evento financiero mayor, como puede ser un problema de salud grave. Por supuesto, el grado de protección va a variar dependiendo de la organización institucional del sistema de aseguramiento, de las características del financiamiento del mismo y los servicios incluidos en el paquete, así como de las normas y regulaciones que se apliquen.

Aportes

gobiernos

TSS*

Efectivo

Inversiones

Pagos a

SENASA

Resultado

del periodo

2002 40 0 0 40

2003 10 0 51 -37

2004 100 4 102 2

2005 604 9 204 409

2006 725 16 817 -76

2007 1566 65 1579 52

2008 2204 13 2557 -340

Cuadro 2: Asignacion de los fondos del estado para el

regimen subsidiado, 2002-2008

(millones de RD$)

Fuente: Elaborado por Plenitud en base a datos TSS

*Para el regimen subsidiado


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En la República Dominicana, antes de la reforma, la cobertura de aseguramiento era baja y poco equitativa (Rathe, 2000 y 2005). En el año 1996 ascendía, en promedio nacional, al 18% de la población, elevándose al 21% en el 2002 y al 27% en el 2007 (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 1996, 2002 y 2007). Aunque ha ido mejorando en el transcurso del tiempo, la mayor parte de los asegurados se ubica en los quintiles superiores de ingreso. En efecto, puede observarse que casi la mitad de las personas ubicadas en el quintil superior poseen cobertura de aseguramiento, al tiempo que en el primer quintil, este porcentaje asciende al 16%. La más que duplicación de la población asegurada correspondiente a este quintil obedece a la extensión de la cobertura del SENASA, entidad a cargo de la administración del riesgo del régimen subsidiado. Esta entidad cubría al 5.4% de la población asegurada en el 2007, pero enfocada en el grupo más pobre (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2007). Como se observa en el gráfico, el número de afiliados del régimen subsidiado, empezó a subir muy lentamente, acelerando sustancialmente su proceso en el año 2007, hasta alcanzar 1.2 millones de personas en el 2009. Los años 2006 y 2007 fueron los que presentaron un esfuerzo mayor de extensión de cobertura, pero el ritmo de afiliación ha descendido en los últimos dos años. Tanto los afiliados al SENASA como la población no asegurada recurren a los servicios públicos de la red de la SESPAS. En consecuencia, estos establecimientos se financian, por un lado, con sus presupuestos históricos y manteniendo una administración centralizada y, además, reciben un per-cápita del SENASA. No está claro si existe o no un trato diferenciado a los pacientes, según estén o no asegurados. El régimen subsidiado cubre actualmente al 13% de la población nacional. En el caso del régimen contributivo, a septiembre del 2007, que es cuando entra en operación, alcanza inmediatamente una cobertura de 1.2 millones de personas, a través del reconocimiento de las coberturas de pre-pagos voluntarios ya existentes. A junio del 2008 había alcanzado los 1.6 millones de afiliados, lo que implica un incremento del 38%; finalmente, a junio del 2009, la cobertura se ha elevado a 2.5 millones de afiliados. Esta cifra constituye el 26% de la población, para un total de cobertura de la seguridad social del 38%, al 2009. Aunque todavía está lejos del total a

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

1996 5.3 10.2 15.5 22.1 33.6

2002 6.5 12.9 20.8 28.9 44.1

2007 15.9 19.6 24.7 33.6 48.1

0

10

20

30

40

50

60

Grafico 5: Cobertura de aseguramiento por grupos de ingreso, 1996-2002-2007 (%)

1996 2002 2007

Fuente: Elaborado por Plenitud en base a ENDESA 1996, 2002 y 2007

45,607

90,626

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952,420

1,083,664

1,241,298

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77.73%

57.28%

12.11%12.70%

0.%

10.%

20.%

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40.%

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60.%

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600000

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1400000

2002 2004 2006 2008 2010

Au

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. A

fili

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os

Años implementación

Grafico 6: Incremento de afiliados al Régimen Subsidiado

# Afiliados

Incremento %

Fuente: Elaboración propia por Fundación Plenitud según datos Boletín Informativo SENASA – Año 3- Núm. 2, Jul.-Dic. 2007 y Boletín SISALRIL Año 2, No. 13, Enero 2009


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cubrir, este porcentaje es ya sustancialmente superior a la cobertura de aseguramiento existente antes de la reforma. Distribución del riesgo La proporción de la población cubierta por seguros y, muy especialmente, por el seguro familiar de salud, nos da una indicación de cuántos dominicanos se encuentran protegidos frente al riesgo financiero de enfermar. Esto es así porque la administración de los recursos que financian el sistema se consolida, con el fin de asegurar que el riesgo de pérdida del ingreso que resulta de tener que pagar los gastos de salud, se distribuya entre todos los beneficiarios, en lugar de que la persona afectada deba cubrirlo en el momento del evento. A esto se denomina solidaridad que, en el caso del seguro social, es muy superior a la que podría proveer un sistema pre-pagado privado el cual, aunque administra riesgos también, puede excluir a las personas con más probabilidades de enfermarse, además de la utilización de diversas estrategias para desincentivar el uso de los servicios. En el caso dominicano, los ingresos del sistema se recaudan en un fondo único, el cual se financia con contribuciones en base a la nómina salarial y a aportes fiscales per-cápita, sin existir vínculo entre las cotizaciones y los pagos por capitación a las ARS. Este esquema tiene gran potencial de ejercitar la solidaridad y de proveer adecuada protección financiera a la población. El régimen contributivo se financia con las cotizaciones de los perceptores de ingresos que, en la práctica, hasta ahora, se limita a los asalariados del sector formal. Las cotizaciones son retenidas por el empleador, quien mensualmente paga a la Tesorería de la Seguridad Social a través del sistema bancario, informando a qué ARS quiere adscribirse el empleado, el cual tiene derecho a cambiarla una vez por año. La TSS paga una capitación mensual a las ARS, según el número de titulares y sus dependientes, dado que el sistema cubre a los hijos menores de 18 años (y hasta 21, si son estudiantes). En el caso de la principal ARS pública, es decir, el SENASA y en algunas ARS auto-gestionadas, se cubren también a los padres del titular. Un 60% de los afiliados del régimen contributivo no tenían dependientes (o no los habían afiliado) a junio del 2008 (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, 2009), lo que da una tasa de 0.69, cifra muy inferior a la que se estima a nivel nacional, ascendente a 2.2. La explicación de esto es que, antes de entrar en operación el sistema, la mayoría de los asegurados eran afiliados a seguros pre-pagados, planes contratados voluntariamente por las empresas, donde el empleado tenía que pagar parte de la prima. Este pago era mayor si se incluía a los dependientes por lo que, en muchos casos, el empleado prefería realizar sólo su aporte. Posiblemente, muchos afiliados del seguro familiar de salud no saben que la inclusión de su familia no tiene costo adicional y las aseguradoras privadas no se esfuerzan por informarlo, por lo cual la ampliación de la cobertura por esta vía continúa siendo un reto, que requiere de mejorar la información a los usuarios. Al 2008, existían 27 entidades de administración de riesgo, de los cuales 18 eran empresas privadas, las cuales concentraban el 64% de los beneficiarios del sistema en su conjunto. Entre las ARS públicas, una es Salud Segura, la cual es resultado de la reestructuración del antiguo Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), cuya parte de salud se dividió en dos, para crear una ARS y una PSS, esto es, una red de sus propios proveedores. Esto así porque la ley 87/01 prohíbe expresamente los vínculos entre estos dos tipos de empresas. Posee 265 mil afiliados, más del doble


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que los afiliados contributivos del SENASA, que ascienden a 104 mil. Los afiliados de Salud Segura son los que correspondían al antiguo IDSS, fundamentalmente trabajadores con salarios muy bajos, incluyendo trabajadores temporales, como por ejemplo, los que se dedican a la construcción. El SENASA protege a la mayor parte de los empleados públicos porque, en principio, la ley los obligaba a formar parte del mismo, violentando uno de los principios del sistema, que es la libre elección. Es preciso aclarar que los empleados públicos afiliados al SENASA son los que no estaban cubiertos previamente por un seguro privado o auto-gestionado, en el período de transición. La SISALRIL emitió una resolución reglamentando esta obligatoriedad por parte de los empleados públicos, pero la misma fue desafiada por la Asociación de Empleados Universitarios, en base a su inconstitucionalidad, lográndose una sentencia a favor de los demandantes, con lo cual actualmente estos poseen libertad de elección (Tribunal Contencioso Tributario y Administrativo, 2007). Hay, además, un grupo especial de unos 212 mil empleados públicos y sus familiares, que nunca estuvieron obligados a afiliarse al SENASA. Se trata de los afiliados a las ARS auto-gestionadas, las cuales existían como seguros auto-administrados previamente a la aprobación de la ley 87/01, para proteger poblaciones especiales, de mayor poder político (grupos de presión) o económico. El 80% de sus beneficiarios son los maestros, los médicos y las enfermeras empleadas en el sector público en su mayoría; el 12% son los empleados de bancos del estado y el 8% corresponden a las fuerzas armadas y la policía nacional. Como se observa en el cuadro, este grupo representa el 13% de la población cubierta por el régimen contributivo. En cuanto a las ARS privadas, éstas concentran el grueso de los afiliados al régimen contributivo (64%), con un millón de beneficiarios, entre titulares y dependientes. La mayoría también existían previamente a la aprobación de la ley y se organizaron para proveer aseguramiento dentro del sistema, a la vez que ofertan planes complementarios. Por otro lado, existe una gran desinformación sobre el sistema por parte de los usuarios. Además del mencionado sobre el derecho de inscripción de los dependientes sin costo adicional, los usuarios creen que la cotización que se les cobra es la prima del seguro y no una cotización obligatoria sobre el salario. Recientemente la SISALRIL aumentó la capitación que reciben las ARS y la prensa local alabó que se hubiera hecho “sin aumentar el pago de los usuarios” y “en base a los excedentes financieros disponibles” (Periódico Hoy, 2009). No aclarar esta situación por parte del gobierno, contribuye al desmedro de los derechos de los usuarios y a la reducción del impacto de la seguridad social en mejorar la equidad y la protección financiera del sistema de financiamiento a la salud.

Tipo de ARS Cantidad Beneficiarios Porcentaje

TOTAL 27 1,627,155 100%

ARS autogestionadas 7 211498 13%

ARS privadas 18 1045164 64%

ARS publicas 2 370493 23%

Cuadro 3: Afiliados contributivos al Seguro Familiar de Salud, 2008

Fuente: Elaborado por Plenitud segun datos TSS


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En lo que concierne a la distribución del riesgo en el régimen subsidiado, es interesante notar que la población afiliada al SENASA en el 2007 era principalmente femenina, notándose en el gráfico un predominio de la relación mujer/hombre a partir de la edad reproductiva, en una proporción superior a la pirámide de población nacional. Esto pudiera ser un indicador de selección adversa, pues las mujeres, sobre todo a esa edad, consumen más servicios de salud que los hombres. También es posible que haya doble afiliación aún no determinada por el sistema de información, pues la mayoría de los empleados son hombres y como se vio previamente, no ha habido un proceso fuerte de afiliación de los dependientes en ninguno de los dos regímenes. Del mismo modo, la única ARS cuya población se concentra en los grupos de menores ingresos es el SENASA. La identificación de la población pobre se realiza a través del Sistema de Identificación Unificada de Beneficiarios (SIUBEN), establecido en el Gabinete Social de la Presidencia de la República. Esta entidad tiene la tarea de caracterizar, registrar y dar prioridad a las familias pobres que serán beneficiarias de diferentes programas de subsidios sociales, según su ubicación geográfica identificada a través de un mapa de pobreza. Mecanismos de recaudación Como ha sido establecido previamente, el régimen contributivo del sistema de seguridad social en la República Dominicana, se financia con contribuciones sobre los ingresos. La tasa de cotización asciende al 10% de los ingresos, hasta un máximo de diez salarios mínimos, de los cuales el empleado aporta el 30% y el empleador, la diferencia, montos que son retenidos por el empleador y pagados mensualmente a la TSS, a través del sistema bancario. Dadas las características del mercado laboral en el país, se estima que las recaudaciones por este concepto tienen un tope, el cual se debe tomar en cuenta a la hora de hacer proyecciones sobre la sostenibilidad financiera del sistema. Esto es así por el alto porcentaje de informalidad en dicho mercado, con las dificultades que acarrea en términos de identificación de potenciales cotizantes con capacidad de pago y porque el promedio de salarios es relativamente bajo. En el régimen subsidiado, los aportes por persona afiliada al SENASA, son entregados por el Estado a la TSS. El origen de estos fondos son los impuestos generales de la nación. No existen impuestos especializados a estos fines. En consecuencia, si bien pudiera haber en esta forma de financiamiento un cierto grado de progresividad (aunque no se han realizado los estudios que permitan asegurarlo), hay también una mayor vulnerabilidad a las crisis fiscales.

49 50 4945

6165 64

6259

6259 59

57 57 5754

51 5156

0

10

20

30

40

50

60

70

Grafico 7: Población afiliada al Régimen Subsidiado delSeguro Familiar de Salud, según grupo de edad y sexo, 2007

Masculino

Femenino

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud segun datos Área de Gestión y Análisis de Información, SENASA, 2007


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Plan de beneficios La Ley de Seguridad Social establece que el Seguro Familiar de Salud (SFS) tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema (Congreso Nacional de la República Dominicana, 2001a). El Seguro Familiar de Salud comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de los accidentes de trabajo ni las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por el Seguro de Riesgos Laborales, establecido por la Ley sobre Seguridad Social. En el caso de los accidentes de tránsito, que fueron originalmente excluidos de la ley, pasaron por regulación de la SISALRIL a cargarse al SENASA en el 2009 y a cada aseguradora a partir de enero del 2010. Los beneficios del Seguro Familiar de Salud se concretizan a través del Plan Básico de Salud (PBS), conformado por un conjunto de servicios básicos e integrales, que incluyen: a) la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, b) la atención primaria en salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, c) la atención especializada, tratamientos complejos, hospitalización y asistencia quirúrgica, d) 100% del medicamento ambulatorio para la población subsidiada y 70% para la contributiva y contributiva subsidiada, e) exámenes de diagnósticos, f) atención odontológica pediátrica y preventiva, g) fisioterapia y rehabilitación y h) prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis y asistencia técnica a personas con discapacidad. El 19 de diciembre del 2006 se realizó un acuerdo para dar inicio al Seguro Familiar del Salud del régimen contributivo. En el mismo se estableció que la entrada en vigencia del régimen con un Plan de Servicios de Salud (PDSS), inferior al PBS, que debe ser desarrollado gradualmente hasta contemplar todos los servicios contemplados en la Ley 87-0114. Aunque el PBS es completo y cubre todo tipo de eventualidad, el PDSS limita las intervenciones a un listado explícito, el cual se va ampliando en función de la utilización y las disponibilidades financieras. Incluye atenciones de alto costo definidas de manera explícita, hasta un límite que hasta el 2009 ascendía a RD$500,000 por persona por año (unos US$14,000) y fue duplicado a partir de enero del 2010. En todos los casos, define un co-pago variable, entre el 55 y el 20%, dependiendo del caso. No incluye servicios de enfermería y de largo plazo para pacientes mayores, pero esto todavía no es una prioridad dada la composición etárea de la población dominicana. El monto acordado para la entrega de medicamentos ambulatorios es de unos RD$3,000 anuales (≈US$84) por persona, dentro de una lista o cuadro básico de medicamentos del PDSS, los cuales deben ser recetados con un instrumento denominado “receta única”. Cediendo a presiones del sector privado farmacéutico, el gobierno aceptó que el médico tuviera la potestad de prescribir un

14 Tesorería de la Seguridad Social.


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medicamento con la marca, en lugar de obligarlo a utilizar la denominación común internacional. La decisión sobre la inclusión de nuevas intervenciones la realiza la SISALRIL. En cuanto al régimen subsidiado, el paquete de beneficios es el mismo, pero hay grandes diferencias de calidad, dado que este se recibe exclusivamente en los proveedores públicos, que tienen grandes deficiencias en este aspecto así como largos tiempos de espera para muchas intervenciones. El costo del paquete para el régimen contributivo en 2009 ascendía RD$660 por mes, lo que equivale a unos US$220 por persona por año. El costo del paquete para el régimen subsidiado es de RD$180 mensuales, equivalente a US$64 por persona por año. Las grandes diferencias respecto al régimen contributivo se deben a que los proveedores del sistema público todavía perciben el grueso de sus recursos vía presupuestos históricos. Desempeño Poblaciones no cubiertas Para continuar con la afiliación se requieren recursos financieros adicionales en un entorno de crisis económica internacional que empieza a tener implicaciones nacionales. Ante este reto de extender la cobertura, actualmente la discusión entre los actores se centra en elevar el per-cápita y aumentar las prestaciones, todo ello sin los estudios de base que permitan asegurar la sostenibilidad financiera. En lo que respecta al régimen subsidiado, la situación es más difícil aún, pues hasta ahora cubre menos de la tercera parte de la población meta. En el año 2009 no ha habido incremento de la cobertura, posiblemente debido a las restricciones presupuestarias por las que atraviesa actualmente el gobierno, dada la caída sustancial de las recaudaciones fiscales. Como se ha indicado antes, el régimen contributivo-subsidiado no ha comenzado a implementarse y, en la presente situación macroeconómica, es difícil que se encuentre entre las prioridades actuales del gobierno y, mientras tanto, el resto de la población resuelve sus problemas de salud en el sistema público abierto y/o acudiendo a los proveedores privados pagando con dinero de su bolsillo. En adición a esto, es factible que parte de la población experimente barreras para el acceso a los servicios, ya sean éstas financieras o de otro tipo. Esto no se ha medido recientemente, pero las respuestas dadas antes de entrar en operación el sistema, con relación a la morbilidad reciente, la utilización de servicios y las razones para no utilizarlos, puede dar una idea aproximada de esas poblaciones excluidas o que enfrentan barreras de acceso.

4,947,941

995,082

3,812,932

2,502,428

-1,238,229

-

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

Regimen Contributivo Regimen Contributivo-Subsidiado

Regimen Subsidiado

Comparacion afiliados a Junio 2009 con respecto al maximo de afiliados posibles.

Poblacion no Afiliada Afiliados actuales 2009

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud, en base a datos de la ONE y del CNSS y estimaciones propias


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En efecto, se estimaba que un 23.4% de la población dominicana manifestaba tener un problema de salud en los quince días previos a la ENDESA 2007, cifra sustancialmente inferior a la expresada en el 2002, cuando era un 28%. Al lado de la morbilidad reciente, un 15% manifiesta tener una enfermedad crónica y un 3% alguna discapacidad, porcentajes similares al 2002 (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2002 y 2007).

Entre los que tuvieron algún problema de salud, un 40% decidió consultar en el 2007, frente a un 38% en el 2002 y la mayor parte, un 98%, lo hicieron con un médico. Parte de los que no consultaron – aquellos cuyo problema era suficientemente serio pero no pudieron hacerlo debido a barreras de acceso, financieras o de otro tipo – constituyen una aproximación a la demanda insatisfecha de servicios de salud. En el caso dominicano, un 92% de los que no consultaron manifestaron no necesitarlo, ya sea porque el problema no era grave y podían solucionarlo o porque ya tenían un tratamiento. Los que

manifiestan no consultar porque no están satisfechos con el servicio – queda lejos, no hay médicos, no proporcionan medicinas y otros – son el 2.3%. Por su parte, los que confrontan dificultades financieras, ya sea para pagar la consulta o el transporte, son el 3.6% en el 2007. Sumados estos dos grupos, tenemos por lo menos un 6% de la población dominicana – unas 560,000 personas – con barreras de acceso y/o financieras para satisfacer sus necesidades de salud. Esta es una estimación conservadora, porque probablemente otras personas que señalan tener el tratamiento o que no necesitan la consulta, quizás hubieran tomado una decisión diferente en caso de que el servicio fuera gratuito o que estuvieran protegidas por un seguro. Tipo de gasto

El grueso del gasto de los hogares en salud se destina a la compra de medicamentos, superando el 60% del total de gastos ambulatorio (Centro de Estudios Sociales y Demográficos, 2007), en todos los grupos de ingreso, aunque esta carga es menor en los más pobres. Esto deja evidenciada la necesidad de enfocar las medidas de protección financiera a este renglón del gasto en salud. Como puede observarse en la gráfica, dentro del total que destinan los hogares al gasto en salud ambulatorio, el grupo más pobre gasta el 56% en medicamentos, un 11% en consultas, un 19% en laboratorio, y un 13% en otros medios de diagnóstico. En todos los grupos de ingreso la proporción es similar. Los medicamentos en internamiento están cubiertos en su totalidad en ambos regímenes, pero los ambulatorios solamente hasta un límite, establecido para el PDSS en US$84 por persona por año. Este monto, muy bajo para quienes lo necesitan, prácticamente no ha sido utilizado, por desconocimiento de los usuarios, por las dificultades en la implantación del sistema de la receta única

11% 11% 12% 13% 15% 13%

56% 63% 61% 61% 62% 61%

19%18% 14% 16% 18% 17%

13% 9% 14% 11% 6% 10%

20% mas pobre

20% 20% 20% 20% mas rico Promedio Total

Grafico 10: Distribucion del gasto ambulatorio en salud (para las personas que se consultaron) por quintil de

ingreso, 2007

Consulta Medicamentos Laboratorios Otros diagnosticos

Fuente: Elaborado por Fundacion Plenitud segun datos ENDESA 2007


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y por el hecho obvio de que no todo el mundo lo necesita. Hace falta realizar estudios sobre la utilización de los servicios, con la finalidad de eliminar ese tope, controlando la utilización por otra vía, de manera tal que pueda funcionar la solidaridad de los sanos con los enfermos. Otros gastos menos importantes proporcionalmente, pero en los cuales es posible mejorar sustancialmente la protección financiera, es asegurar que los más pobres tengan acceso gratuito a los servicios de salud. En efecto, las encuestas muestran que las personas que se atienden en los servicios públicos deben pagar prácticamente por todos los servicios y, mucho más aún, por los medicamentos, los exámenes de laboratorio y otros medios de diagnóstico. Esto es, justamente, lo que se propone lograr el seguro familiar de salud en el régimen subsidiado.

Evasión

No existe información pública disponible relacionada a la evasión, el pago tardío y las sub-declaraciones de ingresos, así como en general, sobre el desempeño de los mecanismos de recaudo. En dos oportunidades se han concedido amnistías fiscales para las empresas deudoras. La publicación de estas informaciones sería, posiblemente, un mecanismo de presión para que muchas empresas nacionales regularicen su situación, dado que según las estimaciones realizada para fines de este trabajo, hay todavía una población importante que aun no está cubierta por el régimen contributivo. Hasta ahora, el esfuerzo se ha centrado en cubrir a las poblaciones más fáciles: primero, con el reconocimiento automático de las coberturas de seguros existentes al momento de entrar en operación, el esquema contributivo alcanzó inmediatamente 1.2 millones de personas que ya tenían protección por planes de pre-pago. En los dos años de operación, ha ampliado su cobertura en 1.3 millones más, probablemente, en base a las empresas más organizadas del sector formal. Es decir, la siguiente población meta más fácil de alcanzar. Sin embargo, quedan todavía 1.8 millones de personas, entre trabajadores y dependientes que están en el sector formal y que no reciben los beneficios del Seguro Familiar de Salud. Esto implica que alrededor de 658 mil recipientes de ingresos15, entre empleados, patronos e independientes, hasta el momento se las han arreglado para evadir el pago de las cotizaciones obligatorias a la seguridad social. Por supuesto, esto compromete la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud. A la vez, es preciso reconocer que muchos de estos contribuyentes son pequeñas empresas para quienes las aportaciones pudieran ser muy onerosas. Se trata de un delicado balance que es necesario contemplar y estudiar con mayor detenimiento. Conclusiones La extensión de la cobertura del Seguro Familiar de Salud es el principal reto del sistema de protección financiera en salud en la República Dominicana, que debe pasar desde un 38% a fines del 2009, a la totalidad de la población en el 2011, según manda la ley. Para lograrlo, el país necesita atravesar un doloroso proceso de reestructuración interna de la SESPAS y lograr la verdadera separación de funciones, por lo cual, aunque es un medio, dicha tarea constituye un reto fundamental, íntimamente ligado al anterior. El tercer reto, resultado del buen funcionamiento del sistema, es lograr mejorar la calidad en los servicios a todos los niveles.

15 Estimados según la población no cubierta del sector formal entre la tasa de dependencia.


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Extender la cobertura a la población dominicana que aún no la tiene en los regímenes subsidiado y contributivo subsidiado, implicaría al día de hoy para el gobierno una erogación adicional de unos 690 millones de dólares, lo que significa alrededor de un 7% del presupuesto nacional para el 201016. Naturalmente, estos recursos se adicionan a los que hoy gasta la SESPAS en atención a las personas, cifra que en el 2008 ascendía a unos 11 mil millones de pesos (unos 312 millones de dólares). Es de esperarse que, una vez se inicie el proceso de reestructuración, estos fondos pasen al SENASA para financiar la demanda. Pero cuando esto suceda, el costo del PDSS ya no será el que recibe actualmente sino el mismo que corresponde al régimen contributivo. Está claro que se trata de un esfuerzo de gran magnitud, que no sucederá de la noche a la mañana, pero que algún día debe comenzar. En lo que concierne a la sostenibilidad financiera, es preciso observar con cuidado el balance entre el objetivo de lograr cobertura poblacional con calidad y el costo del paquete de servicios. Existen presiones, por un lado, de aumentar el número y contenido de las intervenciones incluidas en su paquete y, por el otro, de incrementar el valor per cápita del mismo. Si bien se trata de un esfuerzo loable, que aumenta la protección financiera de los beneficiarios, es importante la prudencia en ese sentido, dado que una parte muy grande de la población aún se halla fuera del sistema. Más que mejorar la protección de un grupo ya privilegiado, se requiere un esfuerzo adicional para proteger a todos. El otro gran reto ya mencionado – que a la vez es un medio para lograr el fin de la implementación de la reforma y está vinculado íntimamente a la extensión de la cobertura y, en general, a las posibilidades de sostenibilidad financiera -- es la profundización del proceso de separación de funciones. Esta constituye un mandato fundamental del marco regulatorio vigente y es parte integral del proceso en marcha de la reforma. La separación entre las funciones de financiamiento y provisión, requiere de la transformación de la SESPAS, que debe quedarse ejerciendo su función clave de rectoría. Finalmente, otro reto esencial es la mejora en la calidad de los servicios de salud. Aunque se carece de estudios que evidencien los problemas de calidad del sistema de salud nacional, las falencias en este tema son ampliamente reconocidas y se relacionan, por ejemplo, con las altas tasas de mortalidad materno infantil que mantiene el país, a pesar del alto porcentaje de partos institucionales y consultas durante el embarazo. Esto se halla vinculado con la baja calidad de la gestión clínica y administrativa de los proveedores de servicios de salud del sector público, la falta de control y supervisión del personal que está duplicado en varias nóminas y no cumple con los horarios de trabajo, la administración de éstos en base a crisis, dada la captura del sistema por parte de gremios y otros grupos de poder y, en definitiva, con las debilidades institucionales que caracterizan al sistema de salud de la República Dominicana. La posibilidad de afrontar estos retos depende, en gran parte, de la seriedad de las autoridades en profundizar el proceso de reforma, adoptando las difíciles medidas que implica la reestructuración de los servicios públicos, por un lado y, por el otro, la asignación de los fondos necesarios para extender la cobertura del régimen subsidiado del seguro familiar de salud.

16 Calculado en base a un PDSS de 2,174 pesos para el régimen subsidiado y 3,960 pesos para el contributivo-subsidiado, según metodología empleada por el PNUD (2009).


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1. Banco Central de la República Dominicana (Ed.), Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo, Santo Domingo, 2004-2008.

2. Banco Interamericano del Desarrollo-Banco Mundial (Ed.), Informe sobre la pobreza en la República Dominicana: logrando un crecimiento económico que beneficie a los pobres, Santo Domingo, 2006.

3. Centro de Estudios Sociales y Demográficos (Ed.), Encuestas Demográfica de Salud 2007 (ENDESA), Santo Domingo, 2007.



6. Centro de Estudios Sociales y Demográficos (Ed.), Encuestas Nacionales de Niveles de Vida (ENCOVI), Santo Domingo, 2005.

7. Comisión Económica Para América Latina (Ed.), Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2005. Santiago de Chile, 2006.

8. Congreso Nacional de la República Dominicana, Ley de la Seguridad Social No. 87-01. Santo Domingo. 2001a.

9. Congreso Nacional de la República Dominicana, Ley General de Salud No. 42-01. Santo Domingo. 2001b.

10. Consejo Nacional de Salud, Propuesta Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones del Sistema Nacional de Salud, Santo Domingo, 2002.

11. García, Maritza, Avances, Obstáculos y Desafíos de la Reforma del Sistema de Protección Social en Salud de la República Dominicana, Informe Preliminar de Consultoría, Santo Domingo, 2002.

12. La Forgia, Gerard, Ruth Levine, Magdalena Rathe y Arismendi Díaz, Fend for yourself, Health Policy, 2004, vol. 67, issue 2, pages 173-186.

13. Morillo, Antonio, Evolución y determinantes de la pobreza monetaria en la República Dominicana, 2000-2009, Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo, Santo Domingo, 2009.

14. Oficina Nacional de Estadísticas (ONE), Proyecciones Nacionales de Población, 1950-2050, Santo Domingo, 2007.

15. Ortega, Gloria y Magdalena Rathe, Crisis económica financiera global y su impacto sobre los programas y servicios de VIH y SIDA: el caso dominicano, Informe de Consultoría para ONUSIDA, Ginebra, 2009.

16. Periódico Hoy, 20 de septiembre de 2009. 17. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (Ed.), Informe de Desarrollo Humano,

Nueva York, 2005. 18. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (Ed.), Política social: capacidades

y derechos, Santo Domingo, República Dominicana, 2009. 19. Rathe, Magdalena y Alejandro Moliné, Mapa de Salud de la República Dominicana,

Observatorio de la Salud de la República Dominicana, Fundación Plenitud/Fundación Mexicana para la Salud/Instituto Carso de la Salud, México, 2009.


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20. Rathe, Magdalena, Gasto Nacional en Salud, 1995-2008, Santo Domingo, República Dominicana, 2009.

21. Rathe, Magdalena, Ramón Pérez Minaya, Lesly Franco Cuzco, Dania Guzmán, Medicamentos y Propiedad Intelectual, Fundación Plenitud, ICTSD, PNUD, OPS, SESPAS, Santo Domingo, República Dominicana, 2009.

22. Rathe, Magdalena, Salud y Equidad: Una Mirada al Financiamiento a la Salud en la República Dominicana, Macro International / PHRplus, Santo Domingo, República Dominicana, 2000.

23. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social-Organización Panamericana de la Salud (Ed.), Indicadores básicos de salud, Santo Domingo, República Dominicana, 2008.

24. Seguro Nacional de Salud, Boletín Informativo SENASA Año 3, No. 2, Santo Domingo, República Dominicana, Diciembre 2007.

25. Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, Boletín SISALRIL Año 2, No. 13, Santo Domingo, República Dominicana, enero 2009.

26. Tribunal Contencioso Tributario y Administrativo. Sentencia No. 070-2007. Exp. No. 030-07-00394, 200, .Santo Domingo, República Dominicana, 2007.

27. Unidad Asesora de Análisis Económico y Social / Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo, Análisis del Desempeño Económico y Social de la República Dominicana, Enero-Junio 2007, Santo Domingo, República Dominicana, 2008.

28. World Bank, GDP Growth Rate, World Development Indicators, 2009.

Anexo 2c. Estimated costs catastrophic and impoverishing

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Gastos catastróficos en salud en la República Dominicana: un análisis de los determinantes y las vinculaciones al empobrecimiento

Magdalena Rathe+

María Isabel Santana++ El proyecto comparativo, “El impacto del financiamiento de salud y gastos de salud de los hogares en la equidad financiera y el empobrecimiento” está financiado por la Fundación Mexicana de Salud, con fondos del Centro de Investigación del Desarrollo Internacional (IDRC) para el proyecto. Este documento ha sido financiado con fondos del Observatorio de Salud de LAC y del Instituto de Salud Carso. Estamos agradecidas de la Fundación Mexicana de Salud y del Instituto Carso, por su apoyo técnico y financiero. Antecedentes Un análisis de las determinantes del gasto catastrófico en salud (GCS) y de su relación con el empobrecimiento de un hogar es sumamente importante para determinar el diseño óptimo del Sistema de Financiamiento de Salud de un país, que busca reducir los niveles de los GCS de sus afiliados. Aunque en los últimos años el Sistema de Salud de la República Dominicana ha experimentado una reforma radical, se han hecho pocas investigaciones acerca del impacto en los gastos de salud de los hogares, y ningunas de éstas están orientadas a enfocarse, tanto en las determinantes de los GCS como en sus vinculaciones, al empobrecimiento de los hogares. Por lo tanto, esta investigación busca responder a las preguntas anteriores a través de la regresión y el análisis descriptivo. La investigación busca determinar cuáles son las características del hogar que tienen una incidencia más alta en los gastos catastróficos en salud y el empobrecimiento, debido a los gastos en salud. El documento está estructurada de acuerdo a lo siguiente: la sección 1 detalla la estrategia empírica utilizada en el análisis. Ésta incluye una explicación completa de los indicadores utilizados, el análisis de regresión aplicado y los datos. La sección 2 trata las estadísticas descriptivas. La sección 3 presenta los resultados de la regresión y la sección 4, la conclusión. Estrategia empírica El enfoque empírico del documento se trató en dos etapas, primero la metodología usada para elaborar los indicadores utilizados para el análisis y segundo, la metodología seguida para estimar los determinantes del GSC y el empobrecimiento. Indicadores Para evaluar los determinantes de los GSC y su vinculación a la pobreza, primero construimos una serie de indicadores siguiendo la metodología de Wagstaff y van Doerslaer (1999, 2003), Xu et al (2003) y Knaul, Arreola, Mendez et al (2006). Las diferentes metodologías fueron aplicadas al cálculo de los gastos de bolsillo en salud (GBS), la capacidad de pago (CP), incidencia del gasto catastrófico en salud (GCS), la brecha GCS, el índice de concentración GCS, los gastos de empobrecimiento (GE), la brecha GE y el índice de concentración GE. GBS: Los gastos de salud correspondientes a los pagos directos por los servicios de salud; por lo

tanto, excluye la seguridad social y los pagos de seguro de salud.


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CP: Representa el ingreso efectivo del hogar luego de los gastos de subsistencia. CP = G-GS; donde G corresponde a los Gastos Totales del Hogar y GS representa los gastos de

subsistencia del hogar. Construimos cuatro diferentes CP dependiendo de la definición utilizada para el GS. GS se define como la línea de la pobreza. Para la construcción de los indicadores utilizamos tres diferentes líneas de pobreza: i) una línea de pobreza nacional elaborada utilizando el mismo sondeo del análisis, ii) una línea de pobreza internacional elaborada utilizando la metodología PPP de US$1 por día y iii) una línea de pobreza endógena siguiendo la metodología propuesta por Xu et al, 2003. Adicionalmente, usamos los gastos alimenticios del hogar como un substituto para los GS: (CP=G-ALIMENTOS). Incidencia de GCS: Mide la incidencia de los GBS de un hogar dentro de los gastos totales del hogar. Los GBS de un hogar se consideran catastróficos si el ratio GBS/CP es más alto de un nivel de umbral predefinido (k). K tiene tres posibles niveles predefinidos: 20%, 30% y 40%. Para clarificar, si k=20%, un hogar con un GBS que representa el 20% o más de los gastos totales del hogar se considera que tiene un GCS: GPS/CP>=k; entonces GCS=1. La Brecha de los GCS: Mide la intensidad de los GCS. Brecha GCS = GBS – k si GBS > k CP CP Cuando CP<0, seguimos el método Wagstaff donde substituimos el ratio GBS/CP del hogar con el GBS/CP promedio de los hogares con GCS y CP>0. Índice de Concentración GCS: Indica las fluctuaciones de los GCS a lo largo de la distribución de los ingresos. Un valor positivo representa una tendencia más alta de los hogares más acomodados de cruzar los niveles de umbral del GCS (k). Un valor negativo indica una tendencia más alta de los hogares pobres de exceder el k. El indicador se mide multiplicando por dos el área entre la curva de concentración y la curva de igualdad. Gastos de empobrecimiento (GE): Un gasto de bolsillo en salud se considera empobrecedor si un hogar cae debajo de la línea de la pobreza después de experimentar un GBS. Este indicador se elabora con las tres diferentes líneas de pobreza. La Brecha GE (BGE): Mide la intensidad de los GBS para los hogares con gastos de empobrecimiento. BGE=BGEpost - BGEpre Donde la BGEpre representa el monto de recursos necesarios para que todos los hogares salgan de la pobreza. BGEpre=G-LP si G<LP. Y BGEpost representa el monto de recursos necesario para todos los hogares que han experimentado GBS para salir de la pobreza. BGEpost=G-GBS-LP si (G-GBS)<LP.


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La BGE se elabora utilizando las tres diferentes líneas de la pobreza. Índice de concentración GE (IGE): Mide las fluctuaciones del GE a lo largo de la distribución de los ingresos. Un valor positivo indica una tendencia más alta de los hogares más acomodados de caer debajo de la línea de la pobreza. El IGE se mide multiplicando por dos el área entre la curva de la concentración y la curva del la igualdad. Adicionalmente, todos los indicadores anteriormente mencionados fueron desagregados de acuerdo con el tipo de residencia del hogar, los quintiles de gastos, el tamaño del hogar y la posesión de seguro de salud. Regresiones El análisis de los determinantes de GCS y los gastos de empobrecimiento está dividido en tres diferentes conjuntos de regresiones:

1. Determinantes de los gastos de salud del hogar. El modelo de regresión es: Utilizamos un modelo OLS tomando como la variable dependiente la proporción de gastos de bolsillo en salud de los gastos totales del hogar y la capacidad de pago. La regresión de la capacidad de pago del hogar se realiza con las tres diferentes líneas de pobreza y con el método sencillo de calcular la capacidad de pago (GBS/G-ALIMENTOS). El vector X es un conjunto de variables independientes, sobre todo el tipo de residencia, el quintil de gastos, la composición del hogar (número de miembros e indicador de los niños y envejecientes en el hogar) y la posesión de seguro de salud. Variables dependientes:

a. GBS/G b. Gastos de bolsillo en salud como ratio de la capacidad de pago (método sencillo). GBS/G-ALIMENTOS. c. Capacidad de pago (CP), utilizando la línea de la pobreza nacional. (GBS/G-LP nacional). d. Capacidad de pago (CP), utilizando la línea de la pobreza internacional. (GBS/G-LP internacional). e. Capacidad de pago (CP), utilizando la línea de la pobreza endógena. (GBS/G-LP endógena).

Para los casos cuando G<LP (y por lo tanto el ratio asume un valor negativo) tomamos como capacidad de pago (G-LP) la capacidad de pago promedia de los hogares con GCS (al nivel de los 30%)17 y con CP>0.

2. Determinantes de gastos catastróficos en salud. El modelo estimado es: Donde Φ es la función de distribución estándar cumulativo. Los coeficientes reportados son los efectos marginales, explícitamente el cambio en el medio condicional de Y cuando las variables explicatorias cambian por una unidad. La variable dependiente es el GCS calculado con la capacidad

17 Se definieron varios umbrales para los GCS, sobre todo 20%, 30% y 40%. Si el ratio de GBS/G-LP es más alto que los anteriormente mencionados puntos de tope, se considera que el hogar ha experimentado un GCS.

ii XXYE 21|

iii XY 21


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de pago sencillo y las tres líneas de la pobreza. Para estimar esta regresión utilizamos un modelo probit. X es el vector de variables explicatorias (referir a la sección 1). Variables dependientes:

a. GCS utilizando la capacidad sencilla de pago (GBS/G-ALIMENTOS) con un nivel de umbral de 30%. Esta variable asume un valor de 1, si los GBS del hogar fueron más del 30% de su capacidad total de pago; si no, asume un valor de 0. b. GCS utilizando la línea de pobreza nacional (GBS/G-LP nacional) con un nivel de umbral de 30%. Esta variable asume un valor de 1, si los GBS del hogar sobrepasaron el 30% de su capacidad total de pago; si no, asume un valor de 0. c. GCS utilizando la línea de pobreza internacional (GBS/G-LP internacional) con un nivel de umbral de 30%. Esta variable asume un valor de 1, si los GBS del hogar sobrepasaron el 30% de su capacidad total de pago; si no, asume un valor de 0. d. GCS utilizando la línea de pobreza endógena (GBS/G-LP endógena) con un nivel de umbral de 30%. Esta variable asume un valor de 1, si los GBS del hogar sobrepasaron del 30% de su capacidad total de pago; si no, asume un valor de 0. 3. Determinantes de los gastos empobrecedores. Esta tercera regresión sigue el mismo modelo que la regresión de la sección 2. Utilizamos un modelo probit para evaluar la probabilidad de que un hogar experimente un gasto empobrecedor. La variable dependiente en este modelo es el gasto empobrecedor elaborado con la línea de la pobreza internacional.

Datos Para analizar los determinantes de GCS y las vinculaciones a la pobreza, utilizamos el ENCOVI, una Encuesta de Medición de Niveles de Vida (EMNV). ENCOVI es una encuesta realizada en el 2004, en 9,825 hogares, que mide los aspectos socio-económicos que caracterizan a los hogares dominicanos. La encuesta ofrece información sobre el acceso y uso de servicios públicos tales como la educación, salud, energía, el agua y las alcantarillas. La encuesta contiene datos detallados sobre los gastos generales de los hogares, y en especial, sobre los gastos de salud y el uso de ese servicio público especifico. Estadísticas descriptivas Esta sección explora los indicadores de los gastos de bolsillo en salud, gastos catastróficos en salud y gastos empobrecedores en salud desde la perspectiva de las características del hogar: la composición, el tamaño, el tipo de residencia, el quintil de gastos y la posesión de seguro, como medios para la identificación de factores de riesgo en el entorno del hogar que puedan permitir la identificación de los determinantes de los GCS y los gastos empobrecedores en salud. Los cuadros 1 y 2 muestran las estadísticas descriptivas. Las estadísticas de la muestra entera demuestran que el 64% de la población vive en hogares urbanos, el 36% de la población recibe un ingreso entre los dos primeros quintiles, el 53% de la población vive sin niños o envejecientes, el 38% tiene entre 3 y 4 personas en el hogar, y el 36% tiene un mínimo de una persona en el hogar con seguro.


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Cuadro 1. Estadísticas descriptivas

Cuadro 2. Gastos catastróficos en salud

Cuadro 2: muestra que el 16.6% de los hogares paga 20% o más de su ingreso luego de los gastos de alimentos en los gastos de salud, el 9.8% de los hogares paga 30% o más y el 5.5% paga 40% o más. Cuando calculamos los GCS con la línea nacional de la pobreza, unos 15.3% de los hogares experimenta GCS con el 20% o más de su ingreso, 10.3% un GCS de un 30% o más y 7.4% un GCS de 40% o más. Utilizando la línea de pobreza internacional se generan los resultados más bajos con el 10% de los hogares incurriendo en gastos en salud, de un 20% o más de su ingreso disponible, un 5.7% gastan el 30% o más y un 3.6% gastan 40%.

Variable Muestra

completa

GBS/G-

Alimentos

GBS/G-LP1

(LP1a)2/

GBS/G-LP1

(LP1b)3/

GBS/G-LP2

(LP1a)2/

GBS/G-LP1

(LP1b)3/

GBS/G-LP3 (LP1) (IE1) (LP2) (IE2) (LP3) (IE3)

Tipo de residencia

Urbano

Rural

Quintil de ingresos

Quintil I (+ pobre)

Quintil II

Quintil III

Quintil IV

Quintil V (- pobre)

Composición de hogares

Con niños

Con envejecientes

Con niños y envejecientes

Sin niños y envejecientes

Tamaño del hogar

2 miembros o menos

3-4 miembros

5 ó más miembros

Seguro

Asegurado

No asegurado

Fuente: Basado en los cálculos del autor utilizando ENCOVI 2004

Notas: 1/ Los cálculos se realizaron utilizando diseño y ajustes de muestra por factor de expansión

2/ GBS/G-LP (a): Si G<LP, entonces cualquier GBS>0 es un gasto empobrecedor

3/ GBS/G-LP (b): Si G<LP, entonces la LP se sustituye con Alimentos (Gastos en alimentos)

4/ Variables 2 y 4 se calcularon con la metodología Wagstaff; variables 3, 5 y 6 se calcularon con la metodología Xu.

Hogares con gastos catastróficos en saludHogares con gastos empobrecedores en salud

GBS/G-Alimentos

GBS/G-LP1 (LP1a)

GBS/G-LP1 (LP1b)

GBS/G-LP2 (LP2a)

GBS/G-LP2 (LP2b)

GBS/G-LP3

GCS K


61

Las columnas del 1 al 6 del cuadro 1 presentan las estadísticas de los hogares con gastos catastróficos en salud, y las columnas de la 7 a la 9, contienen datos sobre los hogares con gastos empobrecedores en salud. En todos los diferentes métodos, las residencias de tipo rural tienen una incidencia más alta de hogares con GCS. El porcentaje de los hogares con GCS que vive en las zonas rurales oscila entre el 22%, con un nivel de umbral (k) de 20% en la línea de la pobreza endógena hasta un 11.4% (para el mismo k) en la línea de la pobreza internacional. El quintil de ingreso presenta una composición interesante. Cuando se analiza la distribución del quintil de la muestra completa, el quintil con el peso más alto es el 5o, representando un 24.2% de los hogares, y el ratio disminuye en la medida que el quintil aproxima al 1er quintil, que corresponde a los hogares más pobres. Sin embargo, la composición de los hogares con GCS cambia en la dirección opuesta. En el método sencillo (columna 1), se puede mostrar que los hogares del 1er quintil representan el 19.7% y el ratio disminuye mientras que se incrementa el quintil. Un comportamiento similar se presenta en los otros métodos también. Esto implica que los hogares más pobres en el quintil más bajo tienen una propensidad más alta a experimentar el GCS. La composición de los hogares para la muestra entera se distribuye con el 28% de los hogares con niños, 15.6% con envejecientes, 2.8% con niños y envejecientes y el 53.5% sin niños o envejecientes. Para los hogares con GCS la distribución cambia, adquiriendo importancia en los hogares con envejecientes que representan un 32% en el método sencillo a un nivel de umbral (k) de 20% (y una situación comparable en los cálculos con las líneas de pobreza nacional y endógena) y hogares con niños y envejecientes que representan el 23% de los hogares en el método sencillo a un nivel de umbral (k) de 20%. Es interesante notar que los hogares con envejecientes y niños sólo representan el 2.8% de la muestra entera; sin embargo tiene una participación considerable en los hogares con GCS, igual en los hogares con niños pero en menor medida. Esto indica que los hogares con envejecientes (personas de más de 65 años de edad) son más propensos a incurrir en GCS. También se pueden explicar estos últimos resultados de acuerdo a la estructura del hogar, que no se pudo analizar dentro del alcance de este estudio. Es posible que los hogares con envejecientes tengan menos miembros con ingresos y los hogares con envejecientes y niños reciben ingresos de varios miembros y de remesas externas. Se recomienda realizar un estudio sobre estos aspectos en los próximos pasos. Al analizar el seguro del hogar, como se esperaba, se demuestra que los hogares no asegurados tienen más posibilidad de incurrir en GCS. Pocos hogares caen por debajo de la línea de la pobreza después de incurrir en un gasto de bolsillo en salud. Cuando el gasto empobrecedor se calcula con la línea nacional de la pobreza, sólo el 0.9% de los hogares experimenta gastos empobrecedores, el mismo indicador es 0.34% cuando el GE se calcula con la línea de la pobreza internacional y además se incrementa a 2.09% cuando el GE se calcula con la línea de la pobreza endógena. La distribución de las características para los hogares con gastos empobrecedores en salud es comparable a la distribución de las características de los hogares con GCS. La distribución de peso entre las características de los hogares y el porcentaje de los hogares que incurrieron en GCS son muy parecidos cuando se hace un estimado de los GCS utilizando el método


62

sencillo (GBS/G-Alimentos-columna 1), la línea nacional de la pobreza (columna 2 y 3) y la línea de la pobreza endógena. La distribución de los hogares con GCS cuando la línea internacional de la pobreza varía en términos de su magnitud, pero se mantiene el mismo peso entre los indicadores. Aunque los indicadores varían entre los distintos métodos, las variables que tienen más alta incidencia en los GCS y los gastos empobrecedores son residencias de tipo rural, hogares que pertenecen al 1er quintil de ingresos (los hogares más pobres), hogares con envejecientes y niños y envejecientes, y hogares sin seguro. Resultados de la regresión Determinantes de los gastos de salud del hogar Los cuadros 3 y 4 presentan el análisis de regresión para los determinantes de GBS/G-ALIMENTOS, respectivamente. Todas las variables son significativas al nivel de confianza de 1%, con la excepción de los niños en los hogares, que es significativo al nivel de confianza de 10%, y la residencia de tipo urbano que no es estadísticamente significativo. Los resultados sugieren que mientras se incremente el quintil, se incrementa el ratio de gastos de bolsillo a gasto total. El ratio podría aumentarse fruto de un incremento de gastos de bolsillo en salud o debido a una reducción en los gastos totales del hogar. Dado que mientras el quintil se acerca al 5o quintil se incrementan los gastos del hogar, hay poca posibilidad de que este incremento esté relacionado con una reducción en el gasto total. Por lo tanto, el resultado sugiere que mientras se incrementa el quintil, lo mismo sucede con la proporción de gasto total que se asigna a los gastos de salud.

La composición del hogar tiene además una relación positiva con los GBS/G y los ratios de GBS/G-ALIMENTOS. El hecho de tener niños, envejecientes o niños y envejecientes en el hogar incrementa el ratio de GBS/G. El impacto más fuerte viene con la presencia de los envejecientes en el hogar, que incrementa el ratio GBS/G por 5 puntos porcentuales y el ratio GBS/G-ALIMENTOS por 8 puntos porcentuales; seguido por hogares con niños y envejecientes que incrementa el ratio GBS/G por 3 puntos porcentuales. El efecto de tener niños en el hogar es positivo pero mínimo, incrementando ambos ratios por apenas 0.4 puntos porcentuales. El impacto de la composición del hogar es concordante con las estadísticas descriptivas que se analizaron en la sección anterior. Los resultados son concordantes con la noción que las personas mayores (de 65 años o más de edad) son más

Variables Co-ef Std Err P>t [95% Conf Intervalo]

F (11,9811)

Prob > F

Adj R-cuadrado

Niños y envejecientes en H

3-4 miembros en hogar

5 ó más miembros en H

Asegurado

Constante

Número de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Niños en Hogar


63

propensos a sufrir problemas de salud y por esa razón los hogares con personas envejecientes tienen mayores gastos de salud. El tamaño del hogar tiene un impacto negativo en los ratios de GBS/G y GBS/G-ALIMENTOS. Si hay 3 a 4 miembros en el hogar se reducen ambos ratios por aproximadamente dos puntos porcentuales y en los hogares más grandes de 5 ó más miembros el ratio de GBS/G se reduce por 3 puntos porcentuales y los GBP/G-ALIMENTOS por unos 5 puntos porcentuales. Inicialmente queríamos sugerir que el co-eficiente no es lo que se esperaba, como se supone que un hogar más pequeño gasta menos en salud comparado a uno más grande. Sin embargo, este resultado sugiere además que los hogares se podrían estar protegiendo contra la asignación de montos mayores del ingreso familiar a la salud, no porque no sea necesario, si no porque el hogar tiene que cubrir otras necesidades básicas como la alimentación. Otra explicación posible sería la presencia de un ingreso más alto en este tipo de hogar, y esto requiere un análisis más detallado de la estructura del hogar, que está fuera del alcance de este estudio.

Cuadro 4. Determinantes de los Gastos de Bolsillo en Salud como ratio de la capacidad de pago (método sencillo). GBS/G-ALIMENTOS.

El coeficiente de la variable asegurado podría sugerir que el signo no es concordante con lo que se esperaba. Sin embargo, esto no tiene que ser el caso, como el hogar podría estar inducido a tener gastos de salud que en otro caso no hubiese incurrido si no hubiera tenido seguro. Los cuadros 5, 6 y 7 presentan los resultados de las regresiones de la capacidad de pago utilizando las tres diferentes líneas de pobreza como la función de las características del hogar. Los resultados para la capacidad de pago utilizando la línea de pobreza nacional en el cuadro 5 son estadísticamente insignificativos; sin embargo, los resultados para las tres líneas de la pobreza varían con respeto a los resultados para el método sencillo CP mostrado en el cuadro 4.

Variables Co-ef Std Err p>t [95% conf Intervalo]

F (11,9811)

Prob > F

R-cuadrado

Adj R-cuadrado


3-4 miembros en hogar5 ó más miembros en H

Asegurado

ConstanteNúmero de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5Niños en H


64

Cuadro 5. Determinantes de la Capacidad de Pago (CP), utilizando la línea de pobreza nacional.

(GBS/G-LP nacional).18

En particular, el símbolo de los quintiles variables cambia a negativo en el conjunto de regresiones con las líneas de pobreza donde en la regresión con el CP sencillo el símbolo para los quintiles variables es positivo. Es útil analizar como los indicadores fueron elaborados para poder entender la razón por el cambio en el símbolo de las regresiones. En el método simple la capacidad de pago es el ratio de GBS/G-Alimentos. Podríamos ver un ajuste de las variables para cumplir con los gastos de subsistencia o los gastos de salud. Por ejemplo, si una familia tiene un shock de salud en un dado mes es probable que se reduzcan los gastos alimentarios para cubrir los gastos de salud generados por el shock de salud. Por esa razón, estamos viendo un efecto positivo del quintil variable sobre la capacidad de pago. Se nota que las personas con gastos de bolsillo en salud positivos han experimentado un tipo especifico de shock de salud que generó un gasto y, por lo tanto, una redistribución de los recursos de gastos alimentarios a gastos de salud y mientras los quintiles se aumentan, se supone que los hogares más acomodados son capaces de reasignar una proporción más alta de su gasto total a la salud. Sin embargo, cuando el indicador de la capacidad de pago se mide con las líneas de pobreza, los hogares tienen un monto mínimo de dinero destinado a sus gastos de subsistencia, y comparado con la CP simple, los hogares tienen que cumplir con gastos fijos de subsistencia. Los efectos del quintil sobre los GBS/CP mostrados en las regresiones de los cuadros 5, 6 y 7 son negativos y decrecientes, sugiriendo que mientras se incrementa el quintil el ratio GBS/CP se disminuye a un ritmo menor cuando pasa de un quintil más pobre a un quintil más acomodado. La reducción del ratio GBS/CP se puede dar fruto de una reducción en el GBS o a un incremento en la capacidad de pago, que dado que la línea de la pobreza es fija se puede suponer que es debido a un incremento en el gasto total. La reducción en el ratio podría ser causada por un incremento en el gasto total en que los hogares pasan de un quintil más pobre a uno más rico.

18 En los casos cuando G<LP (y por lo tanto el ratio adquiere un valor negativo) tomamos como capacidad de pago (G-LP) la capacidad promedia de pago de los hogares con GSC (al nivel de 30%) y con CP>0.


F (11,9811)

Prob > F

R-cuadrado

Adj R-cuadrado



Asegurado


Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4



65

Cuadro 6. Determinantes de Capacidad de Pago (CP), utilizando la línea de la pobreza internacional.

(GBS/G-LP internacional).19

La composición tiene un efecto comparable en las regresiones de capacidad de pago con líneas de pobreza que en la regresión con el método sencillo. El efecto de la composición de los hogares no es significante estadísticamente en tanto a los envejecientes del hogar y los niños y envejecientes en el hogar cuando se utiliza la línea de la pobreza internacional y significativo sólo para los envejecientes en el hogar cuando se utiliza la línea de la pobreza endógena. El cuadro 6 muestra que en una medida similar al método sencillo, el método con la línea de la pobreza internacional también presenta un efecto positivo de envejecientes en el hogar y niños y envejecientes en el hogar con el ratio GBS/CP. Se supone que el efecto positivo, como se nota en el método sencillo, se debe a una propensidad más alta de parte de los envejecientes de experimentar un shock de salud y, por lo tanto, los hogares con miembros envejecientes tienen mayor tendencia de incurrir en gastos de bolsillo en salud. Los resultados muestran que el hecho de tener un envejeciente en el hogar incrementa el ratio de GBS/CP por 11 puntos porcentuales y tener niños y envejecientes incrementa el ratio por 5 puntos porcentuales cuando se mide la CP con la línea de pobreza internacional. Para la CP medida con la línea de la pobreza endógena sólo la presencia de los envejecientes en los hogares es significativo y el hecho de tener un miembro envejeciente como parte del hogar incrementa el ratio GBS/CP por 17.8 puntos porcentuales.

19 IDEM.


F (11,9811)

Prob > F

R-cuadrado

Adj R-cuadrado



Asegurado


Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4



66

Cuadro 7. Capacidad de pago (CP), utilizando la línea de la pobreza endógena (GBS/G-LP

endógena)420.

El tamaño del hogar para la regresión de la capacidad de pago con la línea de la pobreza internacional tiene una relación negativa con el ratio GBS/CP, comparable con el método sencillo del GBS/CP. El hecho de tener 3 a 4 miembros en el hogar reduce el ratio GBS/CP por 1.6 puntos porcentuales (el coeficiente es casi siempre significativo en el nivel de confianza de 10%) y al tener 5 ó más miembros en el hogar el ratio GBS/CP se reduce por 2 puntos porcentuales. En el caso de la regresión de la capacidad de pago con la línea de pobreza endógena el tamaño del hogar tiene un impacto positivo sobre el ratio GBS/CP y ambas variables son altamente significativas. Los resultados sugieren que al tener 3 a 4 miembros en el hogar el ratio GBS/CP se incrementa por aproximadamente 24 puntos porcentuales, y tener 5 ó más miembros incrementa los GBS/CP por 28.7 puntos porcentuales. Determinantes de gastos catastróficas en salud. Los cuadros 8 a 11 presentan los resultados de las regresiones de los hogares con gastos catastróficos en salud en un nivel de umbral (k) de 30%. Se muestran los resultados con el método sencillo y las tres líneas de la pobreza. La variable dependiente es una variable ficticia que toma el valor de 1 si el hogar experimentó un gasto catastrófico en salud de 30% o más de su capacidad de pago (medido con los 4 diferentes métodos) o si no 0.

20 IDEM.


F (11,9811)

Prob > F

R-cuadrado

Adj R-cuadrado



Asegurado


Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4



67

Cuadro 8. GCS utilizando el método sencillo de capacidad de pago (GBS/G-ALIMENTOS).

Los coeficientes de las regresiones presentadas en los cuadros 8 a 11 son los efectos marginales de un cambio en la variable explicativa de la variable dependiente, más específicamente, los coeficientes representan cómo la probabilidad de incurrir en un gasto catastrófico en salud se cambia cuando las variables explicativas se incrementan por una unidad. Los resultados de la regresión de los determinantes de GCS, cuando se utiliza el método sencillo para medir la capacidad de pago, están presentadas en el cuadro 8. Los resultados muestran que sólo las variables del 3er y 4o quintil no son estadísticamente significativas, todas las otras variables son significativas al nivel 1% de confianza con la excepción de la variable de niños en el hogar que es significativo al nivel de 5%. Los resultados sugieren que los hogares ubicados en las zonas urbanas reducen la probabilidad de experimentar gastos catastróficos en salud por 19 puntos porcentuales. Esto es concordante con los resultados de los determinantes del ratio GBS/CP y con las estadísticas descriptivas. También es concordante con los resultados de las regresiones cuando se mide la capacidad de pago con las tres diferentes líneas de pobreza, mostrado en los cuadros 9 a 11. Cuando se utiliza la línea de pobreza nacional, (cuadro 9) el hecho de residir en una zona urbana reduce por 17% la probabilidad de experimentar un GCS; cuando se utiliza la línea de pobreza internacional, (Cuadro 10) la probabilidad se reduce por 17%, y cuando se utiliza la línea de pobreza endógena (Cuadro 11) la probabilidad se reduce por 21 puntos porcentuales. Los resultados de la variable del seguro son concordantes con los resultados anteriores de los determinantes del ratio GBS/CP y las estadísticas descriptivas y estadísticamente significativas al nivel de confianza de 1% en las cuatro diferentes regresiones. El cuadro 8 muestra que el hecho de tener seguro aumenta por 24 puntos porcentuales la probabilidad de que un hogar experimente gastos catastróficos en salud. Los resultados también son concordantes cuando la capacidad de pago se mide utilizando las líneas de pobreza. El cuadro 9 presenta los resultados cuando se utiliza la línea nacional y la probabilidad se aumenta por 16 puntos porcentuales, asimismo, cuando se utiliza la


LR (chi2 (11)

Prob > chi2

Pseudo R2




Asegurado

Constante

Número de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Niños en Hogar


68

línea de pobreza internacional la probabilidad de un GCS se aumenta por 26%, de acuerdo al cuadro 10 y cuando se utiliza la línea endógena de pobreza la probabilidad se aumenta por 23%.

Cuadro 9. GCS utilizando la línea nacional de pobreza (GBS/G-LP nacional).

El efecto del tamaño del hogar en la probabilidad de experimentar gastos catastróficos en salud es estadísticamente significativo y similar en las regresiones de la capacidad de pago utilizando el método sencillo, con la línea de pobreza internacional y la línea de pobreza endógena. En el caso del GCS medido con la línea de pobreza nacional, no fue estadísticamente significativo. El cuadro 8 reporta que los hogares con 3 ó 4 miembros reducen su probabilidad de GCS por 23.6 puntos porcentuales, y los hogares con 5 ó más miembros reducen su probabilidad de GCS por 44.7%. En este sentido, cuando se utiliza la línea de pobreza internacional con los hogares de 3 a 4 miembros la probabilidad se reduce por 19% y en hogares con 5 miembros o más, por 38.9%; y cuando se utiliza la línea de pobreza endógena la probabilidad de GCS se reduce por 18.8%, en el caso de los hogares con 3 ó 4 miembros, y 37% para los hogares con 5 ó más miembros. Los resultados sugieren que mientras se aumenta el tamaño de los hogares, se destinan menos fondos para atender los gastos de la salud. Como se mencionó anteriormente, esto podría sugerir que la familia está reasignando los gastos de salud a otros gastos de subsistencia requeridos por el hogar.

Cuadro 10. GCS utilizando la línea internacional de la pobreza (GBS/G-LP internacional).


LR (chi2 (11)

Prob > chi2

Pseudo R2




Asegurado

Constante

Número de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Niños en Hogar


LR (chi2 (11)

Prob > chi2

Pseudo R2




Asegurado

Constante

Número de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Niños en Hogar


69

El efecto de la composición del hogar sobre la probabilidad de experimentar gastos catastróficos en salud es similar y estadísticamente significativo en todas las regresiones, con la excepción, detallada en el cuadro 9, en la capacidad de pago medida con la línea de pobreza nacional. En los cuadros 8, 10 y 11, el hecho de tener niños en el hogar reduce la probabilidad de gastos catastróficos en salud por 9 puntos porcentuales cuando se utiliza el método sencillo, 3 puntos porcentuales cuando se utiliza la línea internacional de la pobreza y 8.8% cuando se utiliza la línea endógena de pobreza. El coeficiente para la regresión de la línea de pobreza internacional no es estadísticamente significativo. Los resultados para el efecto de niños cuando se utiliza la línea nacional de la pobreza son positivos y estadísticamente insignificativos, por lo tanto, se supone que tener niños en el hogar no tiene ningún efecto sobre los GCS cuando se utiliza la línea de la pobreza nacional para medir la capacidad de pago. El efecto reportado más alto se registra en los hogares con miembros envejecientes. El hecho de tener un miembro envejeciente aumenta por 50 puntos porcentuales la probabilidad de GCS cuando se utiliza el método sencillo, por 51% cuando se utiliza la línea de pobreza nacional, 59% con la línea de la pobreza internacional y 52% con la línea de la pobreza endógena. Todos los efectos resultan ser estadísticamente significativos al nivel de confianza de 1%. Los resultados indican que el hecho de tener una persona de 65 ó más años incrementa la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud. Esta noción es concordante con la teoría que los miembros envejecientes suelen tener deficiencias de salud o enfermedades crónicas. Además, la presencia de niños y envejecientes en los hogares incrementa considerablemente la probabilidad de gastos catastróficos en salud. Los resultados son estadísticamente significativos en todas las cuatro regresiones. Cuando se utiliza el método sencillo, la probabilidad de GCS se incrementa por 38% cuando los hogares contienen envejecientes y niños; cuando se utiliza la línea de pobreza nacional para medir la capacidad de pago la probabilidad de GCS se incrementa por 44%; cuando se utiliza la línea de la pobreza internacional la probabilidad se incrementa por 30.7%, y cuando se utiliza la línea de la pobreza endógena la probabilidad se incrementa por 41%. Estos resultados son concordantes con los resultados anteriores de los determinantes de GBS/CP y las estadísticas descriptivas. Se supone que el hecho de tener envejecientes y niños en el hogar aumenta la propensidad de GCS dado que los envejecientes y los niños son más vulnerables a las deficiencias de salud o enfermedades crónicas.

Cuadro 11. GCS utilizando la línea de la pobreza endógena (GBS/G-LP endógena).


LR (chi2 (11)

Prob > chi2

Pseudo R2




Asegurado

Constante

Número de obs

Urbano

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Niños en Hogar


70

La variable de los quintiles muestra diferentes resultados a través de las cuatro regresiones. En la regresión detallada en el cuadro 8, donde se utiliza el método sencillo para medir la capacidad de pago, la probabilidad de aumentar el GCS se incrementa mientras suben los quintiles. Sin embargo, los coeficientes de los 2o y 3er quintiles no son estadísticamente significativos, lo que sugiere que estas variables no tienen efecto sobre la probabilidad de GCS. Los coeficientes para los quintiles 4 y 5 son estadísticamente significativos en el nivel de confianza de 1% y los resultados mostrados sugieren que mientras el hogar tiene un poder adquisitivo más elevado, se incrementa la probabilidad de GCS, pasando de 27.9% en los hogares, en el 4o quintil, a 31.5% en los hogares, en el 5o quintil. El cuadro 9 presenta los resultados de los determinantes de gastos catastróficos en salud cuando se utiliza la línea nacional de la pobreza para medir la capacidad de pago. Los coeficientes para los cuatro quintiles son estadísticamente significativos al nivel de confianza de 1%. Los efectos son negativos pero no presentan una tendencia clara. Los hogares que cuentan con un ingreso dentro del 2o quintil tienen una reducción de 27% en la probabilidad de experimentar GCS; los hogares en el 3er quintil, por 36.9%; los hogares en el 4o quintil, por 31.5%, y los hogares en el 5o quintil, por 26.3%. Los resultados no sugieren una tendencia clara de que la probabilidad se aumente o se reduzca mientras se incrementen los quintiles. Los resultados sugieren que el efecto es mayor en los quintiles más altos y más bajos que en los quintiles en el medio de la distribución. El cuadro 10 presenta los resultados de los determinantes de los GCS cuando se utiliza la línea de la pobreza internacional para medir la capacidad de pago. Los resultados son estadísticamente significativos para el 2o, 3er y 5o quintil. La probabilidad de GCS se incrementa mientras se aumenta el quintil. En el caso de los hogares con un nivel de ingreso en el 2o quintil, la probabilidad de GCS se reduce por 24.9%; en los hogares con un ingreso en la categoría del 3er quintil, la probabilidad de GCS se reduce por 22%, y en los hogares en el 5o quintil, la probabilidad se aumenta por 30%. El cuadro 11 presenta los resultados de los determinantes de GCS cuando se utiliza la línea de pobreza endógena para medir la capacidad de pago. Los resultados de los variables quintil son comparables a los resultados del método simple detallado en el cuadro 8. La probabilidad de CHE se aumenta mientras se incrementan los quintiles y es negativa en el caso del 2o quintil y positiva en el 3er, 4o y 5o quintil. Los coeficientes del 2o y 3er quintil no son estadísticamente significativos. Los resultados muestran que en los hogares con ingresos en el 4o quintil, hay un incremento de 14.8% en la probabilidad de GCS y los hogares con ingresos en el 5o quintil tienen un incremento de 18.8% en la probabilidad de GCS. Determinantes del gasto empobrecedor en salud El cuadro 12 presenta los resultados de los determinantes del gasto empobrecedor. El modelo de regresión es un modelo probit, parecido al modelo que se utilizó para analizar los determinantes del gasto catastrófico en salud. Los coeficientes reportados son el efecto marginal de la variable explicativa, que es como cambia la probabilidad de incurrir en gastos empobrecedores cuando la variable explicativa se cambia por 1 unidad. La variable dependiente es una variable ficticia que asume el valor de 1 si el nivel de ingreso de un hogar cae por debajo del nivel de la pobreza internacional luego de un gasto de bolsillo de salud, y de 0, si no.


71

Los resultados detallados en el cuadro 12 sugieren que el hecho de residir en una zona urbana no se relaciona con la probabilidad de experimentar un gasto empobreciente en salud (GE). Asimismo, los hogares con niños no tienen efecto sobre la posibilidad de GE y los hogares con 4 ó 5 miembros en el hogar tampoco. Concordante con los resultados presentados en el documento, los hogares con miembros envejecientes tienen un aumento de 56.7% en la probabilidad de experimentar un gasto empobrecedor en salud. El coeficiente es estadísticamente significativo al nivel de confianza de 1%. Asimismo, el indicador del seguro es concordante con los resultados anteriores. Un hogar con un mínimo de un miembro asegurado tiene un aumento de 43.6% en la probabilidad de experimentar un GE. El coeficiente está en el margen del nivel de confianza de 10%. Cuadro 12. Determinantes de los gastos empobrecedores en salud utilizando la línea de la pobreza

internacional.

Conclusiones La meta de este documento fue de analizar cuáles son las características de los hogares que tienen una incidencia más alta sobre los gastos catastróficos en salud y, como consecuencia, el empobrecimiento fruto de los gastos de salud. Los resultados presentados muestran que la composición de los hogares, su tamaño, el hecho de tener seguro, el tipo de residencia y el quintil de los gastos, puede tener efecto sobre la probabilidad de que un hogar incurra en gastos catastróficos en salud. La composición de los hogares tiene un impacto positivo sobre los gastos catastróficos en salud, aumentando la probabilidad de ocurrencia. En particular, el hecho de tener un miembro envejeciente (una persona de 65 años o mayor) en el hogar incrementa considerablemente la probabilidad de GCS, seguido por los hogares que contienen envejecientes y niños (miembros entre las edades de 1 y 5 años). Los resultados de la variable del tamaño del hogar se muestran como interesantes. Se esperaría que mientras se aumente el número de los miembros del hogar, las familias asignarían montos mayores de sus recursos a los gastos de salud; sin embargo, los resultados muestran justo lo contrario. Mientras se incrementa el número de miembros en el hogar, las familias suelen reducir la cantidad de

Variables Co-ef Std Err Z P>z [95% conf Intervalo]

Constante

No de obs

LR chi2 (6)

Prob > chi2

Pseudo R2

Urbano

Quintil 2

Con Niños

Con Envejecientes

3-4 miembros en el hogar

Asegurados


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recursos utilizados por gastos en salud, que sugiere que las familias se ven obligadas a asignar los recursos a otras necesidades primarias como la alimentación. La variable del seguro también presenta resultados interesantes. El hecho de tener seguro aumenta la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud, que sugiere que los hogares están incurriendo gastos de salud debido al hecho de que tienen seguro. Estos resultados son preocupantes, porque indican que los hogares que no tienen seguro podrían estar evitando incurrir en gastos de salud por no ser económicamente alcanzables. En todas las diferentes formas de estimación, el tipo de residencia presentó una tendencia similar. Los hogares ubicados en las zonas urbanas tienen menor propensidad de incurrir GCS. En el caso del quintil de gastos, los resultados varían dependiendo del método. Próximos pasos Como pasos futuros sería interesante analizar en más detalle la asignación de recursos entre los hogares mientras se incrementa su tamaño, para plantear la teoría de que los hogares están invirtiendo recursos en otras necesidades primarias que no son de salud mientras se aumenta el tamaño del hogar. Adicionalmente, la estructura de consumo de un hogar, con y sin seguro, es otro aspecto atractivo para la investigación, además de la composición del hogar, dado que parece que está incidiendo sobre la decisión de los miembros de asistir a los centros de salud. Si estas ideas se muestran ser concretas, los formuladores de políticas deben prestar mayor atención a este asunto, a través de la creación de condiciones donde el hecho de tener seguro y la composición del hogar no limiten los gastos en salud de los hogares. Además, sería interesante realizar este análisis con datos más actualizados, dado que los datos utilizados en este análisis fueron recopilados en un momento cuando se estaba empezando la implementación de la reforma de salud. Una base de datos que se podría considerar para un análisis más actualizado sería la Encuesta de Ingresos y Gastos del 2007, de la Oficina Nacional de Estadísticas.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Knaul FM, Arreola H, Mendez O, Miranda M. (2006b). “Previniendo el empobrecimiento, promoviendo equidad y protegiendo a los hogares de la crisis financiera: Seguro de Salud Universal a través de la reforma institucional en México.” Borrador de trabajo. Fundación Mexicana para la Salud. Primer lugar, Premios de Desarrollo Global: Concurso de investigación sobresaliente sobre el desarrollo 2005 de la Red del Desarrollo Global en el reglón de desarrollo institucional y cambio en el sector de salud.

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Catastrophic Health Expenditures in the Dominican Republic: Analysis of Determinants and Linkages to Impoverishment

Magdalena Rathe+ María Isabel Santana++

______________________________________________________________________________ +Plenitud Foundation, Principal Researcher ++Plenitud Foundation, Associate Researcher

The LAC comparative project, “The Impact of Health Financing and Household Health Spending on Financial Equity and Impoverishment” is financed by the Mexican Health Foundation with funds of the International Development Research Centre (IDRC) for the Project. This paper was financed with funds of the LAC Health Observatory with funds of the Carso Institute for Health. We are grateful to the Mexican Health Foundation and the Carso Institute for their technical and financial support.


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Background Analyzing the determinants of catastrophic health expenditure (CHE) and its relation to household impoverishment is highly important to determine the optimum design of a country’s Health Financing System that seeks to reduce the levels of CHE of its affiliates. Although in recent years the Dominican Republic’s Health System has experienced a radical reform, little research has been done on its impact on household health expenditures and none intended to focus on the determinants of CHE as well as its linkage to household impoverishment. Therefore, this research seeks to answer the latter questions by using regression and descriptive analysis. The research seeks to determine which household characteristics have a higher incidence on catastrophic health expenditure and impoverishment due to health expenditures. The paper is structured as follows: section 1 describes the empirical strategy used for the analysis. The section includes a thorough explanation of the indicators used, the performed regression analysis and the data. Section 2 discusses the descriptive statistics. Section 3 presents the regression results and Section 4 concludes. Empirical Strategy The empirical approach of the paper is discussed in two stages, first the methodology used to construct the indicators used for the analysis and second the methodology followed to estimate the determinants of CHE and impoverishment. Indicators To assess the determinants of CHE and its linkage to poverty we first construct a series of indicators following the methodology of Wagstaff and van Doerslaer (1999, 2003), Xu et al (2003) and Knaul, Arreola, Mendez et al (2006). The different methodologies were applied to calculate out of pocket health expenditure (OOP), capacity to pay (CP), incidence of catastrophic health expenditure (CHE), CHE gap, CHE concentration index, impoverishing expenditure (IE), IE gap and IE concentration index. OOP: The health expenditure corresponds to direct payments of health services; therefore it excludes social security and health insurance payments. CP: Represents the effective income of the household after subsistence expenditure.

; where EXP corresponds to Household Total Expenditure and SE represents the

household’s subsistence expenditure. We construct four different CP depending on the definition used for SE. SE is defined as the poverty line. For the construction of the indicators we used three different poverty lines: i) a national poverty line constructed using the same survey of the analysis, ii) an international poverty line constructed using the PPP methodology at US$ 1 per day and iii) an endogenous poverty line following the methodology proposed by Xu et al, 2003. Additionally, we also use the household’s food expenditure as a proxy for SE (CP=EXP-FOOD).

SEEXPCP


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Incidence of CHE: Measures the incidence of a household’s OOP in the household’s total expenditure. A household’s OOP is considered catastrophic if the ratio OOP/CP is higher than a predefined threshold level (k). K has three possible predefined levels: 20%, 30% and 40%. More explicitly, if k=20%, a household with an OOP that represents the 20% or more of the household’s total expenditure is considered to have a CHE: OOP/CP>=k; then CHE=1. CHE Gap: Measures the intensity of the CHE.

if When CP<0, we follow the Wagstaff method where we use

substitute the household’s OOP/CP ratio with the average OOP/CP of household’s with CHE and CP>0. CHE ConcentrationIndex: Indicates the fluctuations of the CHE along the income distribution. A positive value represents a higher tendency of wealthier households to go over the threshold levels of CHE (k). A negative value indicates a higher tendency of poor households of going over k. The indicator is measured as two times the area between the concentration curve and the equality curve. Impoverishing expenditure (IE): An out of pocket health expenditure is considered impoverishing if a household goes below the poverty line after experiencing an OOP. This indicator is constructed with the three different poverty lines. IE Gap (IEG): Measures the intensity of the OOP for households with impoverishing expenditure. IEG=IEGpost - IEGpre

Where IEGpre represent the amount of resources necessary for all households to be out of poverty. IEGpre=EXP-PL if EXP<PL. And IEGpost represents the amount of resources necessary for all households that had experienced an OOP to be out of poverty. IEGpost=EXP-OOP-PL if (EXP-OOP)<PL. The IEG is constructed using the three different poverty lines. IE concentration Index (IEI): Measures the fluctuations of the IE along the income distribution. A positive value indicates a higher tendency of wealthier households to go below the poverty line. A negative value indicates a higher tendency of poorer households to go below the poverty line. The IEI is measured as two times the area between the concentration curve and the equality curve. Additionally, all the aforementioned indicators were disaggregated by type of residence of the household, expenditure quintiles, household size and ownership of health insurance.

kCP

OOPCHEgap k

CP

OOP


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Regressions The analysis of the determinants of CHE and impoverishing expenditure are divided in three different set of regressions:

1. Determinants of the household’s health expenditure. The regression model is:

We run an OLS model taking as the dependent variable the proportion of out-of-pocket health expenditure of the household’s total expenditure and the capacity to pay. The regression for the household’s capacity to pay is performed with the three different poverty lines and with the simple method for calculating capacity to pay (OOP/EXP-FOOD). The vector X is a set of independent variables, particularly, type of residence, expenditure quintile, household composition (number of members and indicator of children and elders in the household) and ownership of health insurance.

Dependent variables: a. OOP/EXP b. Out-of-pocket health expenditure as a ratio of the capacity to pay (simple method).

OOP/EXP-FOOD. c. Capacity to pay (CP), using the national poverty line. (OOP/EXP-PL national). d. Capacity to pay (CP), using the international poverty line. (OOP/EXP-PL international). e. Capacity to pay (CP), using the endogenous poverty line. (OOP/EXP-PL endogenous). For the cases when EXP<PL (and therefore the ratio takes a negative value) we take as capacity to pay (EXP-PL) the average capacity to pay of households with CHE (at the 30% level)21 and with CP>0.

2. Determinants of catastrophic health expenditure. The estimated model is: Where Φ is the cumulative standard distribution function. The reported coefficients are the marginal effects, explicitly the change in the conditional mean of Y when the explanatory variables changes by one unit. The dependent variable is the CHE calculated with the simple capacity to pay and the three poverty lines. To estimate this regression we use a probit model. X is a vector of explanatory variables (refer to section 1). Dependent variables: a. CHE using the simple capacity to pay (OOP/EXP-FOOD) at a threshold level of 30%. This

variable takes a value of 1 if the household’s OOP was higher than 30% of its total capacity to pay; otherwise it takes a value of 0.

b. CHE using the national poverty line (OOP/EXP-PL national) at a threshold level of 30%. This variable takes a value of 1 if the household’s OOP was higher than 30% its capacity to pay; otherwise it takes a value of 0.

21 Several thresholds have been defined to account for a CHE, particularly 20%, 30% and 40%. If the ratio of OOP/EXP-PL is higher than the aforementioned cut-off points, the household is considered to have a CHE.

iii XY 21

ii XXYE 21|


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c. CHE using the international poverty line (OOP/EXP-PL international) at a threshold level of 30%. This variable takes a value of 1 if the household’s OOP was higher than 30% its capacity to pay; otherwise it takes a value of 0.

d. CHE using the endogenous poverty line (OOP/EXP-PL endogenous) at a threshold level of 30%. This variable takes a value of 1 if the household’s OOP was higher than 30% its capacity to pay; otherwise it takes a value of 0.

3. Determinants of the impoverishing expenditure. This third regression follows the same model as the one in section 2. We use a probit model to assess the probability that a household experience an impoverishing expenditure. The dependent variable in this model is the impoverishing expenditure constructed with the international poverty line.

Data To analyze the determinants of CHE and the linkages to poverty we use ENCOVI, a Living Standard Measurement Survey (SLMS). ENCOVI is a 2004 survey of 9,825 households that measures the socio-economic aspects that characterize Dominican households. The survey provides information regarding access and usage of public services such as education, health, electricity, water and sewers. The survey has detailed data on overall household expenses and particularly health expenses and usage of that specific public service. Descriptive Statistics This section explores the indicators of out of pocket health expenditure, catastrophic health expenditure and impoverishing health expenditure from a perspective of the household’s characteristics: composition, size, type of residence, expenditure quintile, ownership of insurance in order to identify risk factors in the household’s environment that might help identify the determinants of CHE and impoverishing health expenditure. Table 1 and 2 show the descriptive statistics. The statistics for the entire sample show that 64% of the population lives in urban households, 36% of the population earn an income among the two first quintiles, 53% of the population live without children or elders, 38% have from 3 to 4 members in the household, and 36% has at least one person in the household with insurance.


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Table 1. Descriptive Statistics

VariableComplete

Sample

(PL1)

(IE1)

(PL2)

(IE2)

(PL3)

(IE3)

(0) (7) (8) (8)

NA k=20% k=30% k=40% k=20% k=30% k=40% k=20% k=30% k=40% k=20% k=30% k=40% k=20% k=30% k=40% k=20% k=30% k=40% NA NA NA

Type of Residence

Urban 63.9% 15.4% 8.7% 5.7% 13.1% 8.1% 5.4% 12.4% 7.3% 4.5% 9.2% 5.0% 3.0% 9.2% 4.9% 2.8% 17.5% 11.1% 7.7% 0.4% 0.2% 1.4%

Rural 36.1% 18.8% 11.8% 7.9% 19.1% 14.1% 10.9% 16.9% 11.2% 7.7% 11.7% 6.9% 4.8% 11.4% 6.6% 4.4% 22.7% 15.8% 12.0% 1.8% 0.6% 3.3%

Income Quintile

Quintile I (+ poor) 17.5% 19.7% 13.4% 9.9% 25.7% 22.7% 20.1% 20.2% 15.5% 12.1% 5.9% 3.1% 1.7% 14.0% 9.3% 7.1% 21.6% 15.6% 12.3% 3.5% 1.9% 4.1%

Quintile II 18.5% 14.9% 7.7% 4.7% 14.7% 9.2% 6.6% 13.3% 7.7% 4.9% 6.4% 3.4% 1.9% 6.4% 3.4% 1.9% 19.6% 12.5% 9.1% 1.3% 0.0% 3.0%

Quintile III 19.3% 15.2% 8.2% 4.9% 11.3% 6.1% 3.4% 11.2% 6.1% 3.4% 7.6% 3.1% 1.4% 7.6% 3.1% 1.4% 21.0% 14.4% 10.2% 0.0% 0.0% 2.5%

Quintile IV 20.5% 17.3% 9.9% 5.7% 12.6% 6.7% 3.2% 12.6% 6.7% 3.2% 9.7% 4.2% 2.0% 9.7% 4.2% 2.0% 19.7% 12.0% 8.1% 0.1% 0.0% 1.3%

Quintile V (- poor) 24.2% 16.2% 10.1% 7.4% 13.7% 8.4% 5.6% 13.7% 8.4% 5.6% 11.9% 7.5% 4.7% 11.9% 7.5% 4.7% 16.0% 10.4% 7.5% 0.0% 0.0% 0.4%

Household Composition

With Children 28.0% 11.8% 5.9% 3.2% 12.7% 8.4% 5.9% 11.2% 6.6% 4.0% 5.9% 3.1% 1.7% 5.8% 3.0% 1.6% 17.5% 11.1% 7.6% 0.8% 0.0% 2.1%

With Elders 15.7% 32.5% 22.0% 17.1% 31.2% 22.4% 17.8% 29.1% 19.6% 14.5% 23.7% 16.0% 11.0% 23.3% 15.6% 10.4% 34.5% 24.0% 18.7% 2.0% 1.4% 4.0%

With Children and Elders 2.8% 23.9% 12.6% 8.6% 24.9% 16.9% 11.6% 22.1% 13.7% 8.3% 17.6% 6.7% 5.7% 16.9% 6.0% 5.1% 26.8% 20.2% 16.2% 1.9% 0.0% 3.0%

Without Children and Elders 53.5% 14.2% 8.2% 5.0% 11.4% 7.3% 4.9% 10.8% 6.4% 3.9% 8.0% 4.0% 2.4% 7.9% 3.9% 2.3% 15.5% 10.0% 7.0% 0.6% 0.2% 1.5%

Household Size

2 or less members 27.7% 21.5% 14.6% 10.7% 16.7% 12.4% 10.0% 15.7% 11.0% 8.3% 13.4% 9.0% 7.0% 13.2% 8.7% 6.6% 19.1% 12.9% 9.8% 1.4% 1.1% 2.2%

3 - 4 members 38.1% 16.3% 9.3% 6.1% 13.9% 8.8% 5.7% 13.3% 8.0% 4.7% 9.7% 5.1% 2.6% 9.5% 4.9% 2.5% 19.4% 12.7% 8.8% 0.6% 0.1% 1.8%

5 or more members 34.3% 13.0% 6.6% 3.5% 15.6% 10.1% 7.2% 13.6% 7.7% 4.6% 8.0% 3.7% 2.0% 7.9% 3.6% 1.9% 19.5% 12.8% 9.3% 0.8% 0.0% 2.2%

Insurance

Insured 36.1% 13.6% 7.4% 4.6% 11.3% 6.8% 4.0% 11.0% 6.5% 3.6% 8.2% 4.1% 2.5% 8.2% 4.1% 2.5% 15.9% 9.9% 6.8% 0.3% 0.0% 1.1%

Not Insured 63.9% 18.3% 11.2% 7.6% 17.5% 12.2% 9.4% 15.8% 10.0% 6.9% 11.3% 6.6% 4.2% 11.0% 6.3% 3.9% 21.3% 14.4% 10.7% 1.3% 0.5% 2.7%

Source: Based on author's calculations using ENCOVI 2004

Notes:1/ Calculations were done including sample design and ajustments by expansion factor2/ OOP/Exp-PL (a): if EXP<PL, then any OOP>0 is an impoverishing expenditure3/ OOP/Exp-PL (b): if EXP<PL, then the PL is substituted by Food (Food expenditure)4/ Variables 2 and 4 are calculated with Wagstaff methodology; variables 3, 5 and 6 are calculated with Xu methodology.

Household with

Impoverishing Health

Expenditure

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Households With Catrastrophic Health Expenditure

OOP/Exp-PL1

(PL1a) 2/

OOP/Exp-PL1

(PL1b)3/OOP/Exp-FoodOOP/Exp-PL2

(PL2a)2/

OOP/Exp-PL2

(PL2b)3/ OOP/Exp-PL3

Anexo 2d. Cuentas Nacionales de salud

Table 2. Catastrophic Health Expenditure Table 2 shows that 16.6% of households pay 20% or more of their income after food expenditure in health expenditures, 9.8% of the households pay 30% or more and 5.5% pay 40% or more. When we calculate the CHE with the national poverty line, around 15.3% of households experience CHE of 20% or more of their income, 10.3% a CHE of 30% or more and 7.4% a CHE of 40% or more.

Using the international poverty line provides the lowest results with 10% households incurring in health expenditures of 20% or more of their disposable income, 5.7% of households expend 30% or more and 3.6% expend 40%. Columns 1 to 6 of table 1 present the statistics for households with catastrophic health expenditure and columns 7 to 9 have data on households with impoverishing health expenditure. In all the different methods, the rural type of residence has a higher incidence in households with CHE. The percentages of households with CHE that live in rural areas oscillate from 22% with a threshold level (k) of 20% for the endogenous poverty line to 11.4% (for the same k) for the international poverty line. The income quintile, presents an interesting composition. When the quintile distribution is analyzed for the entire sample, the quintile with the highest weight is the 5th quintile representing 24.2% of the households, and the ratio goes down as the quintile approximates the 1st quintile corresponding to the poorest households. However, the composition for households with CHE changes in an opposite direction. For the simple method (column 1), it can be shown that households within the 1st quintile represent the 19.7% and the ratio goes down as the quintile increases. A similar behavior is presented in the others methods as well. This implies that poorer household’s in the bottom quintile have a higher propensity to experience CHE. Household composition for the entire sample is distributed with 28% of households with children, 15.7% with elders, 2.8% with children and elders and 53.5% without children or elders. For households with CHE the distribution changes gaining importance households with elders which represent 32% for the simple method for a threshold level (k) of 20% (and similar for calculations with the national and endogenous poverty line) and household with children and elders which represent 23% of households for the simple method and a threshold level (k) of 20%. It is interesting to notice that households with elders and children only represent 2.8% of the entire sample; however it has a considerable participation in households with CHE, the

20% 30% 40%

OOP/Exp-Food 16.6% 9.8% 6.5%

OOP/Exp-PL1 (PL1a) 15.3% 10.3% 7.4%

OOP/Exp-PL1 (PL1b) 14.1% 8.7% 5.7%

OOP/Exp-PL2 (PL2a) 10.1% 5.7% 3.6%

OOP/Exp-PL2 (PL2b) 10.0% 5.5% 3.4%

OOP/Exp-PL3 14.9% 8.8% 5.6%

KCHE


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same for households with children but to a lesser extent. This indicates that household with elders (people older than 65 years old) are more prone to have a CHE. The latter results could be also explained by the household structure, which could not be analyzed within the scope of the present study. It is possible that households with elders have fewer members with income and households with elders and children receive income from various members as well as external remittances. A study on these aspects is recommended in the next steps. When looking at household insurance, as it is to be expected, it is shown that uninsured households are more inclined to have a CHE. Few households go below the poverty line after having an out of pocket health expenditure. When the impoverishing expenditure is calculated with the national poverty line only 0.9% of the households’ experiment impoverishing expenditure, the same indicator is 0.34% when the IE is calculated with the international poverty line and it rises to 2.09% when the IE is calculated with the endogenous poverty line. The distribution of characteristics for households with impoverishing health expenditure is similar to the distribution of characteristics for households with CHE. The distribution of weight among household characteristics and percentage of households that incurred in CHE remain very similar when the CHE is estimated using the simple method (OOP/Exp-Food-column 1), the national poverty line (column 2 and 3) and the endogenous poverty line. The distribution for households with CHE when the international poverty line is different in magnitude, but the same weight is maintained within the indicators. Although the indicators vary among the different methods, the variables that have a higher incidence in the CHE and the impoverishing expenditure are rural type of residence, households that belong to the 1st quintile of income (poorest households), households with elders and children and elders, and uninsured households. Regression Results

Determinants of the household’s health expenditure

Tables 3 and 4 present the regression analysis for the determinants of OOP/EXP and OOP/EXP-FOOD, respectively. All variables are significant at the 1% confidence level except for children in household which is significant at the 10% confidence level and urban type of residence which is not statistically significant. The results suggest that as the quintile increases the ratio of out of pocket to total expenditure increases. The ratio might increase due to an increase of out of pocket health expenditure or due to a reduction of the household’s total expenditure. Given that as the quintile approaches the fifth quintile household expenditure rises, it is unlikely that the increase is related to a reduction in total expenditure. Therefore the result suggests that as the quintile increases so does the proportion of total expenditure that is assigned to health expenditures.


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Table 3. Determinants of OOP/EXP

Household composition also has a positive relation with the OOP/EXP and OOP/EXP-FOOD ratios. Having children, elders or children and elders in the household increases the OOP/EXP ratio. The strongest impact is due to having elders in the household, which increases the OOP/EXP ratio by 5 percentage points and the OOP/EXP-FOOD ratio by 8 percentage points; followed by having children and elders in the household which increases the OOP/EXP ratio by 3 percentage points and the OOP/EXP-FOOD ratio by 5 percentage points. The effect of having children in the household is positive but small, increasing both ratios in barely 0.4 percentage points. The impact of household composition is consistent with the descriptive statistics analyzed in the previous section. The results are consistent with the idea that elder people (65 years or more) are more inclined to have health problems and therefore household with elder people have higher health expenditure. The household size has a negative impact on both the OOP/EXP and OOP/EXP-FOOD ratios. Having 3 to 4 members in the household reduces both ratios by approximately two percentage point and having larger households of 5 members of more reduces the OOP/EXP ratio by three percentage points and the OOP/EXP-FOOD by approximately 5 percentage points. Initially, we would suggest that the coefficient is not what would be expected, as it would be likely that a smaller household spends less on health than a larger one. However, this result also suggests that households might be preventing themselves of assigning higher amounts of the household’s income to health, not because is not necessary but because the household has other primary needs to cover such as food. Other possible explanation could be higher income

Variables Coef. Std. Err. t P>t [95% Conf. Interval]

Urban -0.01029 .0023631 -4.360.000 -0.0149254 -0.0056611

Quintile 2 0.000479 .0036759 0.130.896 -0.0067262 0.0076847

Quintile 3 0.013864 .0038291 3.620.000 0.0063577 0.0213695

Quintile 4 0.030867 .0039773 7.760.000 0.0230702 0.0386629

Quintile 5 0.048604 .0042233 11.510.000 0.0403259 0.056883

Children in HH 0.004625 .0027671 1.670.095 -0.0007989 0.0100491

Elders in HH 0.05901 .0032094 18.390.000 0.0527186 0.0653009

Children and Elder in HH 0.03524 .0066882 5.270.000 0.0221302 0.0483507

3-4 members in HH -0.01837 .0031448 -5.840.000 -0.0245319 -0.012203

5 members or more in HH -0.03408 .0035116 -9.700.000 -0.0409625 -0.0271955

Insured 0.012724 .0025058 5.080.000 0.007812 0.0176359

Constant 0.046251 .0037707 12.270.000 0.0388592 0.0536419

Number of obs 9823

F( 11, 9811) 57.62

Prob > F 0

R-squared 0.0607

Adj R-squared 0.0596


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in this type of households, but this would require a more detailed analysis of the household structure, which is out of the scope of the present study.

Table 4. Determinants of Out-of-pocket health expenditure as a ratio of the capacity to pay (simple method). OOP/EXP-FOOD.

The coefficient for the insured variable might suggest that the sign is not consistent with what would be expected. However, this is not necessarily true, given that the household might be induced to have health expenses that otherwise would not incurred in if it did not had insurance. Tables 5, 6 and 7 present the regressions results for the capacity to pay using the three different poverty lines as a function of household characteristics. The results for the capacity to pay using the national poverty line in table 5 are statistically insignificant; however the results for the three poverty lines vary with respect to the results for the simple method CP shown in table 4.

Variables Coef. Std. Err. tP>t [95% Conf. Interval]

Urban -0.0195 .0034259 -5.690.0000 -0.0262122 -0.0127812

Quintile 2 0.007948 .0053293 1.490.1360 -0.0024986 0.0183946

Quintile 3 0.024252 .0055515 4.370.0000 0.0133701 0.0351342

Quintile 4 0.042615 .0057662 7.390.0000 0.0313117 0.0539178

Quintile 5 0.050961 .0061228 8.320.0000 0.0389593 0.0629633

Children in HH 0.007717 .0040113 1.920.0540 -0.0001465 0.0155795

Elders in HH 0.088263 .0046528 18.970.0000 0.0791421 0.0973829


3-4 members in HH -0.02473 .004559 -5.420.0000 -0.0336683 -0.0157952


Insured 0.022087 .0036327 6.080.0000 0.0149663 0.0292079

Constant 0.083826 .0054667 15.330.0000 0.0731096 0.0945414

Number of obs 9822

F( 11, 9810) 54.29

Prob > F 0

R-squared 0.0574



84

Table 5. Determinants of Capacity to pay (CP), using the national poverty line. (OOP/EXP-PL national)22.

Particularly, the sign for the quintiles variable change to negative in the set of regressions with the poverty lines where in the regression with the simple CP the sign for the quintiles variable is positive. It is useful to analyze how the indicators are constructed to understand the reason of the change in the sign of the regressions. The Simple method capacity to pay is the ratio of OOP/EXP-Food. We could be looking at an adjustment of the variables to meet the subsistence expenditure or the health expenditure. For example, if a family has a health shock in a given month it is likely that they reduce their food expenditure in order to pay the health expenditure originated by the health shock. This is why we are looking at a positive effect of the quintile variable on capacity to pay. It should be noticed that people with positive out of pocket health expenditure have experienced a certain type of health shock, that originated an expenditure and therefore a redistribution of the resources from food expenditure to health expenditure, and as the quintiles rises, it implies that wealthier households are able to reassign a higher share of their total expenditure to health. However, when the capacity to pay indicator is measured with the poverty lines, households have a minimum amount of money destined to subsistence expenditures, and compared with the simple CP households now have to meet fixed subsistence expenditure. The effects of the quintile on OOP/CP shown in the regressions of tables 5, 6 and 7 are negative and descending, implying that as the quintile rises the OOP/CP ratio decreases at a lower rate as it goes from a poorer quintile to a wealthier one. The reduction of the OOP/CP ratio can be

22 For the cases when EXP<PL (and therefore the ratio takes a negative value) we take as capacity to pay (EXP-PL) the average capacity to pay of households with CHE (at the 30% level)22 and with CP>0.


Urban -0.6515 .6515806 -1.000.3170 -1.92873 0.625735

Quintile 2 -1.60375 1.013518 -1.580.1140 -3.59045 0.382952

Quintile 3 -1.62239 1.055792 -1.540.1240 -3.69196 0.447177

Quintile 4 -1.57584 1.096659 -1.440.1510 -3.72551 0.573841

Quintile 5 -1.5241 1.164495 -1.310.1910 -3.80675 0.758549

Children in HH 0.349399 .7630246 0.460.6470 -1.14629 1.845084

Elders in HH 1.971412 .8849763 2.230.0260 0.236676 3.706148

Children and Elder in HH 0.516387 1.844298 0.280.7790 -3.09882 4.131591

3-4 members in HH -0.49864 .8671634 -0.580.5650 -2.19846 1.201176

5 members or more in HH -0.33402 .9683316 -0.340.7300 -2.23215 1.564112

Insured 0.157847 .6909889 0.230.8190 -1.19663 1.512328

Constant 1.988907 1.039687 1.910.0560 -0.04909 4.026908

Number of obs 9824

F( 11, 9812) 1.35

Prob > F 0.1904

R-squared 0.0015



85

due to a reduction of the OOP or due to an increase in the capacity to pay, which given that the poverty line is fixed can be assumed, is due to an increase in total expenditure. The reduction in the ratio might be due to an increase in total expenditures as households go from a poorer quintile to a richer one.

Table 6. Determinants Capacity to pay (CP), using the international poverty line. (OOP/EXP-PL

international)23.

Household composition has a similar effect in the regressions for capacity to pay with poverty lines than in the regression with the simple method. The effect of the household composition is statistically insignificant when the national poverty line is used, statistically significant for the elders in household and children and elder in household when the international poverty line is used and significant for only elders in household when the endogenous poverty line is used. Table 6 shows that similar to the simple method the method with international poverty line also presents a positive effect of elders in the household and children and elder in household with the OOP/CP ratio. It is assumed that the positive effect, as well as for the simple method, is due to a higher propensity of elder persons to experience health shocks, therefore households with elder members are more prone to have out of pocket health expenditures. The results show that having an elder in the household increases the OOP/CP ratio by 11 percentage points and having children and elders increase the ratio in 5 percentage points when CP is measured with the international poverty line. For the CP measured with the endogenous poverty line only elders in household is significant and having and elder member as part of the household increases the OOP/CP ratio by 17.8 percentage points.

23 IDEM.


Urban -0.0007665 .0076331 -0.100.9200 -0.01573 0.014196

Quintile 2 -0.0658066 .0118731 -5.540.0000 -0.08908 -0.04253

Quintile 3 -0.0550419 .0123683 -4.450.0000 -0.07929 -0.0308

Quintile 4 -0.0397234 .0128471 -3.090.0020 -0.06491 -0.01454

Quintile 5 -0.0265779 .0136417 -1.950.0510 -0.05332 0.000163

Children in HH 0.00837 .0089386 0.940.3490 -0.00915 0.025892

Elders in HH 0.110617 .0103673 10.670.0000 0.090295 0.130939


3-4 members in HH -0.0164023 .0101586 -1.610.1060 -0.03632 0.003511


Insured 0.0208801 .0080947 2.580.0100 0.005013 0.036748

Constant 0.1020516 .0121796 8.380.0000 0.078177 0.125926

Number of obs 9824

F( 11, 9812) 20.09

Prob > F 0.000

R-squared 0.022



86

Table 7. Capacity to pay (CP), using the endogenous poverty line. (OOP/EXP-PL endogenous)24.

The size of the household for the regression of capacity to pay with the international poverty line has a negative relation with the OOP/CP ratio, similar to the OOP/CP simple method. Having 3 to 4 members in the household reduces the OOP/CP ratio in 1.6 percentage points (the coefficient is almost significant at the 10% confidence level) and having 5 members or more in the household reduces the OOP/CP ratio in 2 percentage points. In the case of the regression for capacity to pay with endogenous poverty line the size of household has a positive impact on the OOP/CP ratio and both variables are highly significant. Results suggest that having 3 to 4 members in the household increases the OOP/CP ratio by approximately 24 percentage points and having 5 members or more increases the OOP/CP by 28.7 percentage points. Determinants of catastrophic health expenditure. Tables 8 to 11 present the results for the regressions of households with catastrophic health expenditures at a threshold level (k) of 30%. The results are shown with the simple method, and the three poverty lines. The dependent variables is a dummy variable that takes the value of 1 if the household experienced a catastrophic health expenditure of 30% or more of their capacity to pay (measured with the 4 different methods) or 0 otherwise.

24 IDEM.


Urban -0.00101 .0341932 -0.030.9760 -0.06803 0.066017

Quintile 2 -0.28672 .0531866 -5.390.0000 -0.39098 -0.18246

Quintile 3 -0.63431 .0554051 -11.450.0000 -0.74291 -0.5257

Quintile 4 -0.68527 .0575496 -11.910.0000 -0.79807 -0.57246

Quintile 5 -0.71947 .0611095 -11.770.0000 -0.83926 -0.59968

Children in HH -0.01702 .0400414 -0.430.6710 -0.09551 0.061468

Elders in HH 0.178372 .0464411 3.840.0000 0.087338 0.269406

Children and Elder in HH 0.038857 .0967837 0.400.6880 -0.15086 0.228573

3-4 members in HH 0.238991 .0455063 5.250.0000 0.149789 0.328192

5 members or more in HH 0.287141 .0508154 5.650.0000 0.187532 0.38675

Insured 0.014141 .0362612 0.390.6970 -0.05694 0.08522

Constant 0.540448 .0545599 9.910.0000 0.433499 0.647397

Number of obs 9824

F( 11, 9812) 24.38

Prob > F 0.000

R-squared 0.0266



87

Table 8. CHE using the simple method of capacity to pay (OOP/EXP-FOOD).

The regressions coefficients presented in tables 8 to 11 are the marginal effects of a change in the explanatory variable in the dependent variable, more specifically, the coefficients represent how the probability of having a catastrophic health expenditure change when the explanatory variables increases in one unit. The results for the regression on the determinants of CHE when the simple method is used to measure capacity to pay are presented in table 8. The results show that only the variables for the 3rd and 4th quintile are not statistically significant, all other variables are significant at the 1% confidence level except for the children in household variable which is significant at the 5% level. Results suggest that households that reside in an urban area reduce the probability of having catastrophic health expenditure in 19 percentage points. This is consistent with the results for the determinants of the OOP/CP ratio and with the descriptive statistics. These results are also consistent with the results for the regressions when the capacity to pay is measured with the three different poverty lines, shown in tables 9 to 11. When the national poverty line (table 9) is used residing in an urban area reduces the probability of having a CHE in 17%, when the international poverty line (table 10) is used the probability is reduced in 18% and when the endogenous poverty line (table 11) is used the probability is reduced in 21 percentage points. The results for the insurance variable are also consistent with previous results on the determinants of the OOP/CP ratio and descriptive statistics and statistically significant at the 1% confidence level in the four different regressions. Table 8 shows that having insurance increases the probability of a household of having catastrophic health expenditure in 24 percentage

Variables Coef. Std. Err. z P>z [95% Conf. Interval]

Urban -0.1943861 0.0370179 -5.25 0.0000 -0.26694 -0.12183

Quintile 2 -0.0500924 0.0578043 -0.87 0.3860 -0.1633867 0.063202

Quintile 3 0.0693022 0.0598268 1.16 0.2470 -0.0479563 0.186561

Quintile 4 0.2797592 0.0608452 4.6 0.0000 0.1605048 0.399014

Quintile 5 0.3168788 0.0653044 4.85 0.0000 0.1888844 0.444873

Children in HH -0.0934546 0.0479903 -1.95 0.0510 -0.1875139 0.000605

Elders in HH 0.5058663 0.044329 11.41 0.0000 0.418983 0.59275

Children and Elder in HH 0.3844791 0.0979535 3.93 0.0000 0.1924938 0.576464

3-4 members in HH -0.2360225 0.0475297 -4.97 0.0000 -0.3291791 -0.14287

5 members or more in HH -0.4476593 0.0554734 -8.07 0.0000 -0.5563852 -0.33893

Insured 0.243144 0.0417917 5.82 0.0000 0.1612337 0.325054

Constant -1.317518 0.0590738 -22.3 0.0000 -1.433301 -1.20174

Number of obs 9824

LR chi2(11) 361.8

Prob > chi2 0.0000

Pseudo R2 0.0553


88

points. The results are also consistent when the capacity to pay is measured using the poverty lines. Table 9 present the results when the national poverty line is used and the probability of a CHE increases in 16 percentage points, similarly when the international poverty line is used the probability of a CHE increases in 26% as shown in table 10 and when the endogenous poverty line is used the probability increases in 23%.

Table 9. CHE using the national poverty line (OOP/EXP-PL national).

The effect of the household size on the probability of having catastrophic health expenditure is statistically significant and similar in the regressions for the capacity to pay with the simple method, with the international poverty line and the endogenous poverty line. It was not statistically significant for the CHE measured with the national poverty line. Table 8 reports that households with 3 to 4 members reduce the probability of CHE in 23.6 percentage points and households with 5 members or more reduce the probability of CHE in 44.7%.Similarly, when the international poverty line households with 3 to 4 members reduces the probability in 19% and households with 5 members or more in 38.9% and when the endogenous poverty line is used the probability of CHE is reduced in 18.8% for households with 3 to 4 members and 37% for households with 5 members or more. Results suggest that as the households grow in size; less money is destined to attend health expenses. As previously mentioned this might suggest that the family reassigns health expenditure to other subsistence expenditure required in the household.


Urban -0.17002 0.037674 -4.51 0.0000 -0.24386 -0.09619

Quintile 2 -0.27614 0.056401 -4.9 0.0000 -0.38668 -0.16559

Quintile 3 -0.36913 0.060326 -6.12 0.0000 -0.48736 -0.25089

Quintile 4 -0.31578 0.062 -5.09 0.0000 -0.4373 -0.19427

Quintile 5 -0.26399 0.065292 -4.04 0.0000 -0.39195 -0.13602

Children in HH 0.020552 0.047358 0.43 0.6640 -0.07227 0.113372

Elders in HH 0.512674 0.045778 11.2 0.0000 0.42295 0.602398


3-4 members in HH 0.038103 0.050243 0.76 0.4480 -0.06037 0.136578

5 members or more in HH 0.062993 0.056611 1.11 0.2660 -0.04796 0.173948

Insured 0.164098 0.042942 3.82 0.0000 0.079933 0.248263

Constant -1.26958 0.059616 -21.3 0.0000 -1.38643 -1.15274

Number of obs = 9824

LR chi2(11) = 300.46

Prob > chi2 = 0.0000

Pseudo R2 = 0.0488


89

Table 10. CHE using the international poverty line (OOP/EXP-PL international).

The effect of the household composition on the probability of experiencing catastrophic health expenditure is similar and statistically significant in all the regression except the regression showed in table 9 with capacity to pay measured with the national poverty line. In tables 8, 10 and 11 having children in the household reduces the probability of catastrophic health expenditure by 9 percentage points when the simple method is used, 3 percentage points when the international poverty line is used and 8.8% when the endogenous poverty line is used. The coefficient for the international poverty line regression is not statistically significant. The results for the effect of children when the national poverty line are positive and statistically insignificant, therefore is assumed that having a children in the household has no effect on CHE when the national poverty line is used to measure capacity to pay. The highest reported effect is for households with elder members. Having an elder member increases the probability of CHE by 50 percentage points when the simple method is used, by 51% when the national poverty line is used, 59% with the international poverty line and 52% for the endogenous poverty line. All the effects are found to be statistically significant at the 1% confidence level. The results suggest that having a person of 65 years old or more increases the probability of having catastrophic health expenditure. This is consistent with the theory that elder members are more prone to have health deficiencies or chronic illnesses. Having children and elders in a household also increases in a considerable degree the probability of catastrophic health expenditure. The results are statistically significant for all four regressions. When the simple method is used, the probability of CHE increases by 38% when households have elders and children, when the national poverty line is used to measure the capacity to pay the probability of CHE increases by 44%, when the international poverty line is used the probability increases by 30.7% and when the endogenous poverty line is used the


Urban -0.18021 0.045131 -3.99 0.0000 -0.26867 -0.09176

Quintile 2 -0.24908 0.070215 -3.55 0.0000 -0.38669 -0.11146

Quintile 3 -0.22181 0.074419 -2.98 0.0030 -0.36767 -0.07595

Quintile 4 0.023066 0.073072 0.32 0.7520 -0.12015 0.166285

Quintile 5 0.300986 0.074865 4.02 0.0000 0.154253 0.44772

Children in HH -0.03249 0.060237 -0.54 0.5900 -0.15055 0.085569

Elders in HH 0.59246 0.051148 11.58 0.0000 0.492212 0.692707


3-4 members in HH -0.19388 0.057656 -3.36 0.0010 -0.30688 -0.08087


Insured 0.261858 0.052298 5.01 0.0000 0.159357 0.36436

Constant -1.61267 0.07096 -22.73 0.0000 -1.75175 -1.47359

Number of obs = 9824

LR chi2(11) = 342.08

Prob > chi2 = 0

Pseudo R2 = 0.0794


90

probability increases by 41%. These results are consistent with previous results of the determinants of OOP/CP and the descriptive statistics. It suggests that having elders and children in the household increases the propensity of CHE given that elders and children are more prone to having health deficiencies or chronic illnesses.

Table 11. CHE using the endogenous poverty line (OOP/EXP-PL endogenous).

The quintiles variable has different results along the four regressions. In the regression shown in table 8 where the simple method is used to measure capacity to pay the probability of increasing CHE raises as the quintiles increases. However, the coefficients for the 2nd and 3rd quintiles are not statistically significant suggesting that these variables have no effect on the probability of CHE. The coefficients for the 4th and 5th quintiles are statistically significant at the 1% confidence level and the results shown suggest that as the household has a higher purchase power the probability of CHE increases, going from 27.9% for households in the 4th quintile to 31.6% for households in the 5th quintile. Table 9 present results for the determinants of catastrophic health expenditure when the national poverty line is used to measure the capacity to pay. The coefficients for the four quintiles are statistically significant at the 1% confidence level. The effects are negative but they do not present a clear trend. Households that have an income that falls into the 2nd quintile have the probability of experiencing CHE reduced by 27%, households in the 3rd quintile by 36.9%, households in the 4th quintile by 31.5% and households in the 5th quintile by 26.3%. Results do not suggest a clear trend whether the probability raises or decreases as the quintiles increases. Results suggest that the effect is higher for the lower and higher quintiles than for the quintiles in the middle of the distribution.


Urban -0.21548 0.037982 -5.67 0.0000 -0.28992 -0.14104

Quintile 2 -0.08723 0.058457 -1.49 0.1360 -0.20181 0.02734

Quintile 3 0.003238 0.060877 0.05 0.9580 -0.11608 0.122554

Quintile 4 0.148043 0.06247 2.37 0.0180 0.025604 0.270482

Quintile 5 0.182452 0.067024 2.72 0.0060 0.051087 0.313817

Children in HH -0.08874 0.049588 -1.79 0.0740 -0.18593 0.008452

Elders in HH 0.524228 0.045183 11.6 0.0000 0.435672 0.612785


3-4 members in HH -0.18868 0.048887 -3.86 0.0000 -0.2845 -0.09286


Insured 0.234657 0.043371 5.41 0.0000 0.149651 0.319662

Constant -1.33256 0.060406 -22.06 0.0000 -1.45096 -1.21417

Number of obs 9824

LR chi2(11) 346.57

Prob > chi2 0

Pseudo R2 0.0566


91

Table 10 present the results for the determinants of CHE when the international poverty line is used to measure capacity to pay. Results are statistically significant for the 2nd, 3rd and 5th quintile. The probability of CHE rises as the quintile increases. For households with an income that falls in the 2nd quintile, the probability of CHE decreases in 24.9% for households with an income in the 3rd quintile category the probability of CHE decreases in 22% and for households in the 5th quintile the probability increases by 30%. Table 11 present the results for the determinants of CHE when the endogenous poverty line is used to measure capacity to pay. The results of the quintile variables are similar to the results for the simple method shown in table 8. The probability of CHE rises as the quintile increases and is negative for the 2nd quintile and positive for the 3rd, 4th and 5th quintile. The coefficients for the 2nd and 3rd quintiles are not statistically significant. The results show that households with incomes in the 4th quintile have an increase of 14.8% in the probability of CHE and households with incomes in the 5th quintile have an increase of 18.8% in the probability of CHE. Determinants of the impoverishing health expenditure Table 12 present the results of the determinants of impoverishing expenditure. The regression model is a probit model, similar to the model used to analyze the determinants of catastrophic health expenditure. The reported coefficients are the marginal effect of the explanatory variable, which is how the probability of having an impoverishing expenditure changes when the explanatory variable changes by 1 unit. The dependent variable is a dummy variable that takes the value of 1 if the household’s income level has gone below the international poverty line after an out–of-pocket health expenditure and 0 otherwise. The results shown in table 12 suggest that residing in an urban area has no relation with the probability of having and impoverishing health expenditure (IE). Likewise, households with children do not have effect on the probability of IE and neither do households with 3 to 4 members in the household. Consistent with the results presented in the paper, households with elder members have an increase in the probability of experiencing an impoverishing health expenditure of 56.7%. The coefficient is statistically significant at the 1% confidence level. Likewise, the insurance indicator is also consistent with previous results. A household with at least one member insured has an increase in the probability of experiencing an IE of 43.6%. The coefficient is at the margin of the 10% confidence level.


92

Table 12. Determinants of the impoverishing health expenditure using the international poverty line.

Conclusions The aim of this paper was to analyze which household characteristics have higher incidence on catastrophic health expenditure and consequently impoverishment due to health expenditures. The presented result show that household composition, household size, ownership of insurance, type of residence and quintile of expenditure can shape the probability of a household of incurring in catastrophic health expenditure. Household composition has a positive impact on catastrophic health expenditure, increasing its probability of occurrence. Particularly, having an elder member in the family (a person of 65 years or older) highly increases the probability of CHE followed by when a household has both elders and children (members between the ages of 1 and 5 years). The results for the household size variable are found to be interesting. It will be expected that as the number of members increase in the household, families employ higher amounts of resources to health expenditures; however results show exactly the opposite. As the number of members increases in the household, families tend to reduce the amount of resources used for health expenditures suggesting that families have to allocate resources to other primary needs such as food. The insurance variable also presents interesting results. Having insurance increases the probability of incurring in catastrophic health expenditure suggesting that households are incurring in health expenditures due to the fact that they have insurance. These results are worrisome as they indicate that households that do not have insurance might be preventing themselves of incurring in health expenses because it is not affordable.


Urban -0.07023 0.140169 -0.5 0.6160 -0.3449515 0.204499

Quintile 2 -1.07342 0.327178 -3.28 0.0010 -1.714674 -0.43216

With Children -0.23874 0.377611 -0.63 0.5270 -0.9788465 0.501361

With Elders 0.567775 0.140098 4.05 0.0000 0.293188 0.842361

3-4 HH members -0.21554 0.184239 -1.17 0.2420 -0.5766419 0.145562

Insured 0.436464 0.273372 1.6 0.1100 -0.0993356 0.972264

Constant -2.56895 0.285033 -9.01 0.0000 -3.127608 -2.0103

Number of obs 3212

LR chi2(6) 67.71

Prob > chi2 0

Pseudo R2 0.1573


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In all the different forms of estimation the type of residence presented a similar tendency. Households that reside in urban areas have a smaller propensity of incurring in CHE. In the case of quintile of expenditure, results vary from method to method. Next Steps As future steps it would be interesting to analyze in more detail the resources allocation among households as their size increase in order to assert the theory that households are employing resources in other primary needs different that health as the size of the household increases. Additionally, the consumption structure of a household with insurance and without is another appealing matter to further investigate as well as the household composition given that it seems that its influencing the members’ decision to attend health centers. If these ideas are found to be certain, policymakers should put additional attention to this matter by creating conditions in which insurance ownership and household composition do not limit health expenditure among households. It would also be interesting to perform the analysis with data more recently collected given that the data used for this analysis was collected in a time where the health reform was starting its implementation process, a possible database to be use for am more recent analysis is the Income and Expenditure Survey of 2007 of the National Statistics Office.


94

BIBLIOGRAPHICAL REFERENCES

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2. Knaul FM, Arreola H, Mendez O, Miranda M. (2006b). “Preventing Impoverishment, Promoting Equity And Protecting Households From Financial Crisis: Universal Health Insurance Through Institutional Reform In Mexico.” Working Paper. Fundación Mexicana para la Salud. First Place, Global Development Awards: Outstanding Research on Development Competition 2005 of the Global Development Network in the category Institutional Development and Change in the Health Sector.

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4. Wagstaff A, van Doorslaer E. 2003. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 1993–98. Health Econ; 12: 921–34.

5. Xu K, Evans D, Kawabata K, Murray C. 2003. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. Lancet; 362: 111–17.

Anexo 2d. Cuentas Nacionales de salud (CNS)

Qué son las Cuentas Nacionales de Salud (CNS)25

Magdalena Rathe* La Fundación Plenitud, dentro del marco del Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD), se ha propuesto presentar una actualización periódica del gasto nacional en salud de la República Dominicana, a través de su Centro Virtual de Inteligencia. Esta iniciativa tiene el propósito de contribuir al seguimiento del financiamiento sanitario y a la implementación de la reforma del sistema de salud en el país. El presente documento contiene un resumen sobre qué son las CNS y para qué sirven, el cual sirve de contexto para una estimación preliminar del Gasto Nacional en Salud para el período 1995-2008. Qué son las Cuentas Nacionales de Salud (CNS)? Las CNS constituyen un conjunto de matrices o tablas de doble entrada, cuyo objetivo fundamental es conocer la estructura y los flujos financieros dentro del Sector Salud. Entre las preguntas que las CNS pueden contestar, se encuentran las siguientes:

• Cuál es el monto total de los recursos que maneja el sistema de salud • Cuáles son los distintos agentes y componentes del mismo • De dónde provienen y quién asigna los recursos • Quién paga, para qué y quién se beneficia de los fondos

Otro objetivo de las CNS es mejorar las políticas del sector. La disponibilidad de esta información, permite a las autoridades tomar mejores decisiones, tanto en términos de hacer más equitativo el financiamiento de la salud, como en lograr una mayor eficiencia en la asignación de los recursos. El tercer objetivo de las CNS, es que permiten monitorear los cambios que se producen en el sector, como resultado de la aplicación de ciertas políticas, por ejemplo, monitorear los efectos de una reforma. En este sentido, dichas Cuentas permitirán establecer puntos de partida para medir, entre otros asuntos, el impacto de la reforma sobre los costos totales, el logro progresivo de las metas en cuanto a la reasignación de recursos, así como establecer quiénes son los que en definitiva se benefician con la reforma. Origen de las CNS en ALC Las primeras iniciativas de formular cuentas de salud en la región de Latinoamérica y el Caribe (ALC) surgieron en México, en la Fundación Mexicana de la Salud (Funsalud) a principios de la década de los 90. En el año 1997, se lanzó la primer red de cuentas de salud en el mundo, la red de Latinoamérica y el Caribe, como parte del proyecto Partners for Health Reform (PHR), de la USAID, con el apoyo técnico de la Universidad de Harvard y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los países participantes fueron Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua, Perú y la República Dominicana. La metodología utilizada fue la llamada Harvard – 25 Revista [i]salud. Publicación de la Universidad ISALUD de Argentina. Vol. 5, No. 25 – Diciembre 2010.

Anexo 2e. Cuentas de salud (CS) en ALC

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que tomaba como base la experiencia de los Estados Unidos y la OECD. Este primer ejercicio produjo cuentas para los años 1995 y/o 1996, realizando dos talleres metodológicos y uno de divulgación de resultados. En el año 2000, la OECD publicó el manual Un Sistema de Cuentas de Salud (SHA, por sus siglas en inglés), el cual presenta un sistema completo de clasificaciones por el cual, desde entonces, se rigen todos los países de esta organización. En el año 2003, el Banco Mundial la USAID y la OMS publicaron la Guía para la producción de cuentas nacionales de salud con aplicaciones especiales para los países de ingreso bajo y medio, la cual adoptó las mismas clasificaciones del SHA, añadiendo explicaciones sobre cómo realizar los cálculos y cómo realizar estimaciones en ambientes con escasez de estadísticas. De esta forma, la mayoría de los países que utilizaban la metodología denominada Harvard, comenzaron a utilizar las categorías SHA, habiendo ya en el mundo más de 130 países que al menos una vez han aplicado esta metodología. En el año 2007 se inició un proceso de revisión de esta metodología SHA, primero en los países de la OECD y luego mediante un proceso de consultas en todo el mundo, liderado por la OMS, la OECD y EUROSTAT. Dicho proceso se encuentra en sus fases finales, esperándose para el 2010 la publicación del nuevo manual SHA, con las sugerencias de técnicos, expertos y usuarios de todos los países del mundo, para convertirse en el nuevo estándar global para la producción de cuentas de salud. Este año 2010, el Banco Mundial, con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates, así como de la OMS, la USAID, el BID y otros organismos de ayuda al desarrollo, lanzaron el Plan Estratégico Global para la institucionalización de las cuentas nacionales de salud, con la intención de generalizar la aplicación de las CNS en el mundo entero. En Latinoamérica, la autora de este artículo, como coordinadora de la Red de las Américas de Cuentas de Salud (REDACS), facilitó las consultas para la revisión de la metodología SHA en la región ALC (con reuniones en México, DF, Cuernavaca y Punta Cana, RD) y representó a la región de ALC en la consulta global iniciada por el Banco Mundial. Además de la metodología SHA, existen otros enfoques para la producción de cuentas de salud que tienen objetivos de carácter más económico – como la medición del valor agregado del sector salud en la economía. Uno de ellos se denomina cuenta satélite de salud y se realiza en el marco de las cuentas de producto e ingreso. Algunos países han preferido abocarse a uno de estos marcos metodológicos con exclusión del otro, pero otros países están abordando las estimaciones tanto por el lado de la producción como del consumo y el financiamiento. Límites del gasto en salud Si consideramos que un sistema de salud está conformado por todas aquellas actividades que tienen como objetivo principal fomentar, mantener y restaurar la salud de una población determinada, podemos entender que bajo el nombre de actividad de salud se comprende un gran número de acciones de diversas naturalezas y difícil clasificación.


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Por lo tanto, la definición de qué es o qué no es gasto en salud es un asunto complejo donde deben establecerse algunos criterios comunes que permitan reducir al mínimo las interpretaciones arbitrarias para, de esta forma, poder facilitar las comparaciones entre distintos países y contextos. Para contribuir con esto último se ha llegado a un conjunto de criterios y definiciones comunes que son compatibles con las normas internacionales que rigen este tipo de actividad. El Sistema de Cuentas de Salud define como actividades de salud, aquellas acciones que tienen por objetivo esencial: • La promoción de la salud y la prevención de las enfermedades • La curación de las patologías y la reducción de la mortalidad prematura • La provisión de cuidados a las personas con enfermedades crónicas • La provisión de cuidados a las personas con deficiencias, incapacidades o discapacidades

relacionadas con la salud • La asistencia a los pacientes para una muerte digna • La provisión y administración de la salud pública • La provisión y administración de programas de salud, de seguros de salud y otros

mecanismos de financiamiento. Sin embargo, la CNS abarcan un rango mayor incluyendo actividades de proveedores de carácter informal, no tradicional y hasta ilegal, siempre y cuando la intención final de quien la adquiera sea fomentar, mantener o restaurar su salud. Las CNS se elaboran en función del gasto en salud, por lo que las actividades que se incluyen deben estar expresadas en términos monetarios mediante el intercambio o la transacción basada en recursos económicos. Algunos ejemplos de actividades que son importantes desde el punto de vista de su incidencia en la salud personal pero que no se consideran como gasto por las razones esgrimidas previamente, son las siguientes: dejar de fumar, cuidado familiar de una persona enferma, los programas de alimentación y nutrición, y otras por el estilo. Las CNS se definen para la población de un territorio determinado en un momento histórico específico a partir de una serie de convenciones y limitaciones de carácter espacial y temporal. En sentido espacial, se establece que los gastos de salud no están circunscritos exclusivamente a las fronteras de un determinado territorio y se incluyen: los gastos de ciudadanos y residentes que se encuentran temporalmente fuera del país y las aportaciones de los donantes internacionales que contribuyen con el mejoramiento de la salud. De igual forma, no se incluyen como gasto nacional de salud los realizados por extranjeros que visitan el país y los administrativos de los donantes del sector. En sentido temporal, se utiliza el criterio de lo devengado, por lo que se considera gasto en salud de un año determinado, el correspondiente a los bienes y servicios que fueron obtenidos o proporcionados durante el período temporal de referencia, por ejemplo: 2009, en lugar de considerar el momento en que se realiza el pago por el consumo, que podría ser, por ejemplo: el 2010.


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Las CNS son estimaciones que se construyen en función de una amplia gama de informaciones que en ocasiones son difíciles o costosas de obtener o que su confiabilidad puede arrojar dudas. De esta manera, se aconseja utilizar el mecanismo de triangulación, o sea, obtener la misma información a partir de varias fuentes, a fin de elevar el grado de confiabilidad. En sentido general se recomienda hacer esfuerzos especiales para ganar precisión sólo en aquellas partidas que representen más del 2% del gasto total en salud. Por otro lado, la ausencia de datos en un tema determinado no debe ser obstáculo para que no se realice el ejercicio. Las CNS constituyen una estimación, que es siempre perfectible a lo largo del tiempo. Es preferible aproximarnos a un dato – inclusive basándonos en opiniones de expertos – que no tener ninguno. Esto nos da claridad sobre qué temas tenemos que investigar más profundamente en el futuro. Presentación de los datos El sistema de CNS identifica cuatro fuentes básicas: el sector público, las empresas, los hogares y el resto del mundo. En el caso del gobierno, toma en cuenta los fondos que éste recibe a partir de los impuestos, préstamos externos y otros; y en el caso de las empresas, las contribuciones al seguro social y otros gastos directos realizados. Los hogares, por su parte, aportan fondos al sistema para realizar pagos directos o lo que se llama comúnmente, gastos de bolsillo. Como resto del mundo, se refiere, fundamentalmente, a las donaciones que provienen del exterior. Estas cuatro se consideran las fuentes originales de los fondos que circulan dentro del sector salud, que luego serán administradas por entidades que pueden decidir en qué se van a invertir esos recursos; estos son los agentes financieros. Los agentes financieros son las entidades que toman las decisiones programáticas en materia de salud, es decir, las que adquieren los bienes y servicios transfiriendo recursos económicos a los proveedores. Algunas entidades pueden jugar varios roles y desempeñarse como fuente y como agente e, incluso, también como proveedor. Los hogares, por ejemplo, aportan fondos al sistema y parte de ellos luego los administran, cuando van a las farmacias y pagan una consulta. En la mayoría de los países latinoamericanos, el Ministerio de Salud, por ejemplo, actúa como fuente cuando transfiere recursos a una organización descentralizada o a una ONG que, a su vez, decidirá cómo gastar los fondos. Sin embargo, cuando paga a uno de sus propios proveedores (hospitales o centros ambulatorios) o a proveedores privados, actúa como agente de financiamiento. Los proveedores, como su nombre lo indica, son las entidades que producen los bienes y servicios de salud, es decir, los hospitales, clínicas, consultorios, farmacias, etc. En el caso del Ministerio de Salud, esta institución puede ser también una proveedora, cuando administra sus propios establecimientos de salud. Como hemos visto, hay instituciones que realizan varias funciones simultáneamente. Es fuente, cuando financia instituciones que tomarán decisiones de gasto; es agente, cuando ejecuta sus propios programas y transfiere fondos a los proveedores; y es proveedor, cuando brinda directamente servicios de salud a través de una red de establecimientos propios.


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En muchos países de ALC, se han introducido reformas al sistema de salud para modificar la organización institucional descrita, proponiendo la separación de funciones como uno de sus principios fundamentales. De esta forma, se propone separar las funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios y ese cambio en las estructuras institucionales puede ser apreciado a través de las CNS, una vez comienzan a ejecutarse las transformaciones estructurales, las cuales son captadas por el flujo del financiamiento. De hecho, una de las principales tareas del ejercicio de producir cuentas de salud es mapear el sistema de salud desde el punto de vista financiero, identificando los recursos desde su origen hasta su destino final. Uno de los objetivos principales de las CNS es aportar informaciones relevantes para la toma de decisiones de políticas por parte de las autoridades del sector y, para esos fines, el gasto en salud se presenta de acuerdo a ciertas clasificaciones especiales. Una de ellas es la clasificación funcional, que muestra los servicios que se producen en el sistema de salud, tales como internamientos, consultas, medicamentos, etc. Otra es la clasificación por objeto del gasto, que presenta la misma información pero en forma de servicios personales, no personales, suministros y otros. De esta forma, las CNS son un conjunto coherente de tablas de doble entrada (matrices) que muestran los flujos financieros dentro del sector salud. Las columnas muestran las entidades que aportan los fondos (fuentes) y las filas, las entidades o funciones que los reciben (usos).

Estimación del GNS de la República Dominicana, 1995-2008 Los dos estudios más completos sobre el tema, realizados en la República Dominicana para los años 199626 y 200227, fueron dirigidos por Magdalena Rathe, Directora Ejecutiva de la Fundación Plenitud y Coordinadora del OSRD. El estudio que estimó las CNS del 2002, también tuvo un componente de asistencia técnica a la SESPAS, como producto del cual se creó y fortaleció institucionalmente la Unidad de Cuentas Nacionales de Salud (UCNS) de esta institución. A partir del año 2005, cuando se realizó dicha consultoría, esta Unidad tiene a su cargo la producción de estas estadísticas. A pesar de que no se han vuelto a producir informes analíticos sobre el tema ni se han difundido las matrices de las CNS, la UCNS de la SESPAS procesa las estadísticas correspondientes y publica boletines anuales de indicadores del gasto público en salud. El más reciente corresponde al año 2008, cuyos datos se utilizan en la presente estimación en lo que concierne a los fondos públicos. Los fondos privados se estiman de otras fuentes, como se explica más adelante, aunque el monto principal corresponde a los hogares, en base a la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA).

26 Rathe, Magdalena, Análisis de las Cuentas Nacionales de Salud de 1996, Organización Panamericana de la Salud, Santo Domingo, 2000. 27 Rathe, Magdalena, Análisis de las Cuentas Nacionales de Salud de 2002, SESPAS/CERSS/BID, Santo Domingo, 2005.


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Este documento contiene los resultados de las estimaciones para el período 1995-2008, así como los métodos utilizados. Se trata de una estimación global del Gasto Nacional en Salud y no presentamos las matrices que conforman las cuentas de salud. Tampoco se incluye un análisis de los datos. Debe indicarse que se trata de resultados preliminares, habiéndose utilizado las mejores fuentes disponibles al momento. Como se ha indicado, pretendemos revisarlos continuamente, a medida que van mejorando los datos estadísticos auditados y los criterios de estimación. Estos últimos se describen a continuación. Criterios para la estimación • En el caso de los datos de la SESPAS, se trata de las ejecuciones presupuestarias del período,

incluyendo solamente el gasto correspondiente a salud (es decir, eliminando todos los gastos fuera de la definición de salud de las Cuentas Nacionales de Salud28). Todos estos datos fueron obtenidos de la Unidad de Cuentas Nacionales de Salud de la SESPAS y constituyen el grueso del gasto en salud del sector público. Los datos de PROMESE-CAL, CERSS y COPRESIDA también fueron suministrados por la UCNS hasta el año 2008.

• En el caso del IDSS, no se disponía de datos completos, salvo los del 2002 que proceden de las Cuentas Nacionales de Salud. El año 2006 se estimó en base a un preliminar de los primeros tres meses del año. Mediante los valores del 2002 y 2006 se estimaron los otros años.

• En el caso de los gastos de las otras Secretarías de Estado, los años 1995 a 2001 se estimaron en base a los datos de las Cuentas Nacionales de Salud del 2002. Los años 2002-2008 fueron suministrados por la UCNS.

• Los Fondos de la Seguridad Social fueron calculados en base a serie estadística de pagos de al Seguro Familiar de Salud por tipo de régimen de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

• El gasto de hogares fue elaborado por PLENITUD, en base a los siguientes criterios: la ENDESA 1996, la ENDESA 2002 y la ENDESA 2007. El resto de los valores fueron intra y extrapolados. Para hacer las proyecciones también se tomó en cuenta el Índice de Precios al Consumidor (IPC).

• El gasto de las ONG proviene de una estimación hecha por la Fundación Plenitud en base a los resultados obtenidos del ejercicio de las Cuentas Nacionales de Salud del 2002 hechas por la misma institución. No se dispone de cifras actualizadas sobre el particular, dado que no se ha vuelto a realizar un estudio sobre las ONG.

• En el caso de los seguros privados, la estimación se realizó a partir de la proporción del gasto de Seguros Privados sobre el total de acuerdo con las Cuentas Nacionales de Salud del 2002, así como algunos datos recientes de la SISALRIL.

28 Ver OMS/USAID/Banco Mundial, Guía de Producción de Cuentas Nacionales de Salud con Aplicaciones Especiales a Países de Desarrollo Medio y Bajo, Ginebra, Suiza, 2003.


Resultados Los siguientes cuadros muestran los resultados de este ejercicio en pesos dominicanos, así como el cálculo de algunos indicadores específicos, tales como la proporción del PIB dedicada a salud por la sociedad dominicana, la proporción del gasto público y privado y otros indicadores. También se muestran los resultados de la estimación del gasto de hogares, en base al módulo de gasto en salud de la ENDESA.

Cuadro 1.

Agentes Financieros 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

GASTO TOTAL EN SALUD (GTS) % PIB 5.5% 5.3% 5.7% 5.8% 5.9% 6.3% 6.2% 6.3% 6.0% 5.3% 5.5% 5.6% 5.1% 5.6%

TOTAL 11,660 12,481 15,512 18,164 20,378 24,650 25,747 29,399 36,776 48,480 55,897 66,169 69,901 88,616

AGENTES FINANCIEROS PÚBLICOS 2,437 2,896 4,084 5,600 6,881 8,513 8,002 9,488 12,159 13,902 17,652 24,463 27,512 43,071

Gobierno Central 1,736 2,083 3,159 4,555 5,732 7,065 6,339 7,597 9,495 10,677 12,929 17,827 21,808 25,133

SESPAS (a) 1,342 1,609 2,441 3,519 4,429 5,459 4,898 6,148 7,998 8,233 9,431 14,116 16,320 18,745

Otras Instituciones Gobierno Central (a) 395 474 718 1,036 1,303 1,607 1,441 1,449 1,497 2,445 3,498 3,710 5,488 6,388

FONDOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL 701 813 925 1,045 1,149 1,448 1,663 1,891 2,665 3,224 4,723 6,637 5,704 17,938

ARS Públicas (a) 701 813 925 1,045 1,149 1,448 1,663 1,891 2,665 3,224 4,723 6,637 4,526 8,233

SENASA (b) 0 0 0 0 0 0 0 0 51 102 204 817 1,579 2,557

Otras ARS Públicas (c ) 701 813 925 1,045 1,149 1,448 1,663 1,891 2,614 3,123 4,520 5,820 2,947 5,676

ARS Privadas (d) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,177 9,705

AGENTES FINANCIEROS PRIVADOS 9,222 9,586 11,429 12,563 13,497 16,137 17,745 19,911 24,617 34,578 38,244 41,705 42,389 45,544

HOGARES ( e) 6,650 7,439 8,187 8,952 9,519 11,607 12,898 14,057 17,269 23,786 25,490 26,801 28,342 31,686

SEGUROS VOLUNTARIOS PRIVADOS (f) 1,715 1,230 2,161 2,407 2,652 3,020 3,231 3,983 4,834 7,100 8,391 9,805 8,060 6,793

ONG (f) 857 917 1,081 1,204 1,326 1,510 1,616 1,871 2,514 3,692 4,363 5,099 5,987 7,065

(a) Del 2002-2008, UCN SESPAS.

(b) Datos de la TSS del 31 de diciembre de 2008.

(c ) Calculado como la diferencia entre los ARS Publicas segun la UCN SESPAS y los datos de SENASA segun TSS. Años previos corresponden a IDSS estimados según CNS 1996 y 2002.

(d) Calculado como la diferencia entre datos del Seguro Familiar de Salud de la TSS y datos de SENASA segun TSS.

(e) Estimacion de Fundacion Plenitud en base a ENDESA 1996, 2002 y 2007.

(f) Estimación de Fundación Plenitud en base a las CNS 2002.

GASTO NACIONAL EN SALUD EN LA REPUBLICA DOMINICANA, 1995-2008

FUENTE: Elaborado por Plenitud en base a datos de la UCN/SESPAS, la ENDESA y estimaciones propias

Millones de RD$ corrientes


Cuadro 2.

Porcentajes del Total

AGENTE FINANCIERO 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

TOTAL GASTO NACIONAL EN SALUD 29,399 36,776 48,480 55,897 66,169 69,901 88,616

AGENTES FINANCIEROS PÚBLICOS 32 33 29 32 37 39 49

SESPAS 21 22 17 17 21 23 21

OTROS AGENTES PÚBLICOS 11 11 12 15 16 16 27

AGENTES FINANCIEROS PRIVADOS 68 67 71 68 63 61 51

HOGARES 48 47 49 46 41 41 36

OTROS AGENTES PRIVADOS 20 20 22 23 23 20 16

Como % del PIB


TOTAL GASTO NACIONAL EN SALUD 6.3 6.0 5.3 5.5 5.6 5.1 5.6

AGENTES FINANCIEROS PÚBLICOS 2.0 2.0 1.5 1.7 2.1 2.0 2.6

SESPAS 1.3 1.3 0.9 0.9 1.2 1.2 1.2

OTROS AGENTES PÚBLICOS 0.7 0.7 0.6 0.8 0.9 0.8 1.5

AGENTES FINANCIEROS PRIVADOS 4.3 4.0 3.8 3.7 3.5 3.1 2.9

HOGARES 3.0 2.8 2.6 2.5 2.3 2.1 2.0

OTROS AGENTES PRIVADOS 1.3 1.2 1.2 1.3 1.3 1.0 0.9

Per Cápita en US$


TOTAL GASTO NACIONAL EN SALUD 191 141 129 202 214 223 268


SESPAS 40 31 22 34 46 52 57



HOGARES 91 66 63 92 87 90 96


Per Cápita en dolares internacionales


TOTAL GASTO NACIONAL EN SALUD 358 354 312 351 389 394 492


SESPAS 75 77 53 59 83 92 104



HOGARES 171 166 153 160 158 160 176


FUENTE: Elaborado por la Fundación Plenitud

INDICADORES DEL GASTO NACIONAL EN SALUD, 2002-2008


Estado del arte de las Cuentas de Salud en la Región de América Latina y el Caribe (ALC)29

Introducción En América Latina y El Caribe, el proceso de institucionalización ha ido avanzando progresivamente y los datos más reciente acerca del tema fueron presentados por representantes de los países que participaron en la Reunión Anual de la REDACS que tuviera lugar en Punta Cana, República Dominicana en Septiembre del 2010. Los países que participaron en esta reunión fueron: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Rep. Dominicana, algunos de los cuales, como se observa en el mapa adjunto han presentado su estudio de línea sobre el estado del arte de las Cuentas de Salud.

El trabajo en CNS en ALC se inició en 1992 en la Fundación Mexicana para la Salud. El impulso inicial fue dado por un proyecto regional donde esta institución fue centro de recursos, con financiamiento de USAID y OPS, y la asistencia técnica de la Universidad de Harvard. Del trabajo realizado puede decirse que:

• Más de la mitad de los países incluidos en la línea de base tienen más de diez años de estimaciones

• Los años incluidos en la estimación (1992-2007) constituyen testimonio de los procesos de reforma de la salud de las últimas dos décadas.

• En algunos países, la vinculación entre cambios institucionales en salud y su monitoreo por medio de las cuentas aceleró el proceso de institucionalización.

29 Este estudio está siendo llevado a cabo por la Fundación Plenitud, quien coordina la REDACS, a través del OSRD / OS-ALC, con apoyo financiero del BID, dentro de su Programa Especial de Promoción del Empleo, Reducción de la Pobreza y Desarrollo Social en Apoyo a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (SOF) y del Instituto Carlos Slim para la Salud (ICSS) de México. OSRD: constituye un núcleo de análisis que concentra, analiza, genera y difunde información y evidencias que contribuyan a

mejorar el desempeño del sistema de salud dominicano. OS-ALC: es un espacio para el desarrollo y la promoción de la métrica y evaluación en salud que brinda información útil,

evidencias robustas y aplicables para los tomadores de decisión, investigadores e interesados de organismos públicos, civiles y académicos.


104

• En otros países, el tema subsiste por la acción de entidades y personas que sirven como referentes nacionales en el financiamiento de la salud.

Durante varios años la red creada en 1998 estuvo dormida y en el 2008 fue reimpulsada a través de una reunión internacional realizada en Bayahibe, Rep. Dominicana, organizada por la Fundación Plenitud, el Ministerio de Salud de la RD y el Observatorio Regional de la Salud (OS-ALC), con fondos del Instituto Carlos Slim de la Salud. Esta reunión dio surgimiento a la presente versión de la red, denominada ahora Red de las Américas de Cuentas de Salud (REDACS). Una de las primeras tareas que se ha propuesto la red es elaborar un estudio de línea de base, sobre el Estado del Arte de las Cuentas de Salud de la Región. Para ello se sometió un cuestionario a los países participantes, algunos de cuyos resultados se muestran a continuación. Los datos proporcionados en los estudios de línea base de los países indican los años para los cuáles han efectuado estimaciones de CNS, independientemente del momento de su publicación:

Datos del proceso de institucionalización en países de ALC, en respuesta al cuestionario aplicado

1. Perú. Consultora: Margarita Petrera, CIES a) Contexto: En Perú el proceso de producción de las CN se ha dado en tres momentos:

Respuestas al Cuestionario de Institucionalización

A inicios del año 1994, las CCNNS inician su desarrollo por iniciativa del Proyecto “Programa Fortalecimiento de Servicios de Salud del Ministerio de Salud” con el estudio Análisis del Financiamiento del Sector Salud 1992-1995 (Ministerio de Salud-Banco Interamericano de Desarrollo 1996) realizado por el Consorcio ESAN/AUPHA/SEVERS/FUNSALUD que no fue publicado, sino en su versión revisada para los años 1995-1996 con el título de Financiamiento del Sector Salud 1995-1996 (MINSA-Overseas Development Administration, enero de 1998) y Análisis del Financiamiento del Sector Salud 1997 (MINSA- ESAN/AUPHA/SEVERS/FUNSALUD).

Países / Años 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Argentina x x x xBolivia x x x x x x x x x x x xBrasil x x x x x x x xChile x x x x xColombia x x x x x x x x x x xEl Salvador x x x x x x x x x x x xMéxico x x x x x x x x x x x x x x x xParaguay * x x x x x x x x x x x xPerú x x x x x x x x x x xRep. Dominicana x x x x x x xUruguay x x x x x

Cuadro 1: Inventario de las Estimaciones Nacionales de países de ALC

Fuente: Valladares, Ricardo, PPT REDACS / Fundación Plenitud / OS-ALC.* El reporte del LB de Paraguay indica estimaciones para 2008 y 2009


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Posteriormente en el marco del Programa de Cooperación MINSA y la OPS/OMS para Perú se procedió a ampliar los marcos muéstrales, a compatibilizar criterios para construir series de mediano plazo y a enriquecer los criterios incorporando el manejo de flujos financieros, el mercado de medicamentos y la asignación del gasto según funciones, pudiéndose así consolidar el periodo 1995-2000 en una serie homogénea y consistente. Se publican las Cuentas Nacionales en Salud Perú 1995-2000 (MINSAOPS/OMS). Se presenta en diversos eventos. La suscripción de Convenio Marco de Colaboración entre el Ministerio de Salud y el Consorcio de Investigación Económica y Social, para la actualización de las cuentas nacionales en salud y elaboración del estudio correspondiente para la realización de las Cuentas Nacionales 2000-2005 y su compatibilización con las del periodo 1995-2000, de manera que se arriba a una serie perfectamente compatible: 1995-2000. Se publica: Cuentas Nacionales en Salud: Perú 1995-2000 (MINSA-CIES). Ministro de Salud presenta las CCNNS y las usa. La formulación de las Cuentas Nacionales de Salud en los dos últimos momentos ha obedecido a razones internas de país sustentadas en el desarrollo de los procesos de aseguramiento público. Perú participó en un evento de la CEPAL organizado por la REDACS (2003-4? Y en la Primera Consulta Técnica de Revisión (inicios 2009, ciudad de México). Actualmente existe un asocio entre la Oficinal General de Planificación y Presupuesto, el Consorcio de Investigación Económica y Social y el Proyecto POLSALUD (USAID) para la actualización de las cuentas hasta el año 2009.

b) Resultados y diseminación de las CNS

Perú no produce estadísticas de las CNS de manera regular pero gracias a los estudios realizados se tiene una serie consistente de 11 años. Se ha utilizado sobre todo la metodología sobre el Sistema de Cuentas Nacionales que recomienda las Naciones Unidas. Esto ha permito comparar los resultados con las variables macroeconómicas que elabora el Instituto Nacional de Estadística (INEI). Sin embargo, debido a la flexibilidad del sistema, se han incorporado elementos del enfoque del flujo de los recursos y gastos, que permitieron mantener la perspectiva de un análisis sectorial dentro de un sistema de salud.

Regularmente no se producen tablas. Cuando se actualizan las cuentas se contratan consultores para tales fines. Hasta el momento, los años que han sido reportados comprenden los periodos (1995-2000) y (1995-2005) con la misma metodología. Se han realizado 4 publicaciones aunque las dos primeras tuvieron poca difusión y fueron planteadas sólo como estudios de financiamiento. No se han organizado seminarios para difundir los resultados aunque se han realizado varias presentaciones oficiales y académicas de difusión han acompañado las dos última publicaciones.


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La primera publicación acerca de las cuentas nacionales se hizo en 2002, con las estimaciones de 1995 a 2000 utilizando las cuentas de salud, las cuentas nacionales y cuentas satélites para la oferta y la demanda, con la metodología de balance de las cuentas nacionales. Del 2000 a 2003 las estimaciones fueron patrocinadas por PHRplus, USAID y la Dirección Regional de Salud, EsSalud, FOROSALUD, Pedro Ruiz Gallo Universidad, PHRplus, Fuerza Aérea del Perú. Las últimas cuentas nacionales de salud, publicadas en 2008 con las estimaciones de 1995 a 2005 fueron patrocinadas por la Fundación Ford, el UNICEF, CARE PERÚ, CTB-BTC través de CIES, a través del Ministerio de Salud - Investigación Económica y Social del Consorcio (CIES), Observatorio de la Salud 017-2007/MINSA Convenio. A nivel de influencia en la toma de decisiones políticas no se menciona una evidencia concreta aunque los resultados son mencionados en los documentos oficiales de políticas MINSA y de la Comisión de Salud del Congreso General de la República. El Ministerio de salud ha presentado los resultados en dos eventos internacionales:

1. Primer Foro Sudamericano de Salud y Economía (19-21 noviembre 2008, Quito, Ecuador. 2. Primer Taller de Armonización de Cuentas de Salud de los Países Sudamericanos 17-18

noviembre, Quito, Ecuador). De igual manera los resultados han sido citados en diversos estudios académicos y foros. La metodología se discutió con otros países en la Primera Consulta Técnica de Revisión (inicios 2009, ciudad de México) por lo que la ayuda de la Red en el proceso de comprensión de la metodología ha sido de modo indirecto y en reuniones particulares con funcionarios del MINSA. En las reuniones de la Red no he participado manera oficial sino como representante de la academia. Se participó en la Primera Consulta Técnica de Revisión con conocimiento de la Dirección de Planificación y Presupuesto del MINSA pero sin autorización escrita. Como coordinadora del Observatorio de la Salud establecimos un acuerdo con el MINSA para la elaboración de las CCNNS. Existen buenas relaciones y participo en las reuniones pero no puedo representar al ministerio. En una reunión anterior a la que no asistí, el funcionario que asistió ya no era el Director General de la Oficina General de Planificación y Presupuesto. Para diseminar los resultados la Red se necesita crear vínculos más orgánicos con las instituciones de investigación y los Ministerios de Salud. Lamentablemente en el caso peruano y pese a esfuerzos realizados no se ha logrado implementar una Unidad de Estudios Económicos que tenga los recursos necesarios para la periodicidad sistemática. Sin esta unidad los vínculos institucionales son difíciles.


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c) Institucionalización

En relación a la legislación y apoyo a mecanismos de coordinación en los países hay una presión muy fuerte hacia los países andinos por hacer cuentas satélites de parte de OPS/OMS que se ha trasladado al ORAS-CAN. Sería necesario financiar un seminario internacional y seminarios de país, donde sea posible discutir el tema. Las CCNNS son el único instrumento global para medir avances de política sectorial (rectoría en salud) En cuanto a los recursos ha habido una oferta financiera muy limitada para la demanda solicitada. Sería necesario financiar actualizaciones de 2-3 años. A veces los pedidos de REDACS pueden ser sofisticados para el grado de confiabilidad de la información. No hay que olvidar que su principal uso es la del panorama macro y del institucional. De la misma forma se pueden financiar investigaciones específicas. En cuanto a la recolección de información y métodos de estimación, considero que los métodos de estimación dependen fundamentalmente del grado de confiabilidad de la misma y de las necesidades del país, más que de una sofisticación teórica. En relación al mejoramiento de la diseminación de la información y el uso de políticas, en cuando a los seminarios nacionales hay que separar sesiones para quienes la piensan, la elaboran y la consumen, ya que son públicos diversos.

d) Opinión sobre el rol de la REDACS

La opinión de Perú en cuanto al rol de la REDACS es que ha sido importante porque ha permitido establecer acuerdos que, cuando involucran instituciones, ejercen una determinada presión para su cumplimiento. El rol de la Red en sensibilizar a los tomadores de decisiones ha sido de modo indirecto y en reuniones particulares con funcionarios del MINSA que han trasmitido los puntos focales. Un problema al respecto es la volatilidad de los funcionarios MINSA, la que felizmente ha disminuido en el último año y medio. En las reuniones de la REDACS se han discutido criterios pero los procedimientos de estandarización han sido poco discutidos. La REDACS puede ser un almacén de conocimiento en cuanto a mejores prácticas globales e institucionalización de funciones. Esto podría compartirse divulgando ideas sobre la utilidad de las CNES en cuanto a: instrumento de rectoría sectorial y gestión regional, para evaluar el avance en la efectividad y eficiencia de la atención sanitaria en el país inmersa en tres procesos centrales: el aseguramiento universal en salud, la descentralización y el desarrollo de la oferta sanitaria pública. A eso es posible agregar, según el país, otros objetivos de interés.

Respuestas al cuestionario línea de base de Perú, relativas a institucionalización

The human resources who prepare the health accounts are not budgeted for in the entity and do not work on this task full time. They don’t use a methodological guide developed by the entity that describes how to make the estimates, and there are no instructions for collecting, processing and analyzing health account data.


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In Peru the process of institutionalizing the health accounts is in process, in which the important aspects have been the officials’ management for preparing a technical regulatory proposal for implementing the economy unit at the Health Ministry. With the information from the national health accounts for 2008 on funding and expenditure, access to services, the Congressional Health Commission has made some policy decisions on the Universal Health Insurance Plan. The publications that have been made include: • National Health Accounts, Peru, 1995-2005 • Regional Health Accounts for La Libertad: Contributions to the Formulation of the

Participative Regional Health Plan • Final Report on the Measurement of the Regional Health Accounts in the Lambayeque Region,

2000-2003: Analysis and Policy Recommendations • Regional Health Accounts in San Martín: Contributions to the Formulation of the Participative

Regional Health Plan • Final Report on the Measurement of the 2003 Regional Health Accounts in the Ucayali Region,

Analysis and Interpretation of Results

2. Argentina. Consultor: Ernesto Báscolo, Universidad de Rosario


a) Contexto En Argentina, la agencia responsable de la elaboración de las cuentas nacionales es la Dirección Nacional de Cuentas Internacionales (Instituto Nacional de Estadística y Censos, Ministerio de Economía Nacional). Además, el país tiene un decreto que asigna la preparación de las cuentas nacionales de salud a la Dirección de Economía de la Salud que forma parte de los Determinantes Sociales de la Salud y la Secretaría de Relaciones, Secretaría de Salud. Sin embargo, las cuentas de salud se han financiado con fondos de fuentes externas. Sólo una parte de los recursos humanos que preparan las cuentas está presupuestado, a pesar de no trabajar en esta tarea a tiempo completo. La metodología utilizada se basa en el SCN 93, para producir la utilización de servicios, gastos y financiamiento, a fin de permitir la comparabilidad con las estadísticas económicas. En 2001 las previsiones de gasto de salud para el año 1997 a 2000 fueron publicados por primera vez bajo la metodología de Cuentas Nacionales de Salud y el patrocinio del PNUD ARG 96/008 proyecto financiado por el préstamo BIRF 4004/AR. Las dependencias responsables fueron las Cuentas Nacionales de la Dirección Nacional - INDEC, consolidado Gasto Social y la Dirección del Seguro de Salud Reglamento de Políticas para el Desarrollo de Proyectos. Las organizaciones que han llevado y han contribuido de diferentes partes de las cuentas de salud se estima el Ministerio de Salud y la Agencia Internacional. Después de la producción de esta primera iniciativa, el país no ha tenido


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avances en la producción de las cuentas de salud. El país ha participado en varias reuniones internacionales sobre diferentes enfoques metodológicos, como la iniciativa de la OPS en materia de armonización de las cuentas de salud en el marco del MERCOSUR. En Argentina las cuentas nacionales de salud están en un proceso de institucionalización. Un aspecto importante de este proceso ha sido la formalización de convenios de cooperación técnica con los equipos con experiencia previa, la participación en reuniones regionales sobre las cuentas de salud, así como la formación de recursos humanos en aspectos específicos de las cuentas de salud. Las publicaciones que se han realizado son: • Levcovich, Mónica et al, Salud estimaciones de gastos - Argentina 1997 y proyecciones 1997-2000. Los resultados se han difundido en los foros internacionales, como el Encuentro Latinoamericano de Economía de la Salud, pero no han influido en el proceso de decisión política. La estructura federal del sistema de salud y la debilidad de la función de rectoría del Ministerio de salud de la Nación, hacen necesario la promoción de la participación de las autoridades provinciales y una red de instituciones académica para fortalecer la producción y uso de las cuentas en la gestión de políticas y servicios de salud. Se sugiere reforzar actividades de la REDACS en Argentina través de:

La formalización de convenios Marco de colaboración con una red de organizaciones e institucionales nacionales. La REDACS podría ser una estrategia clave para vincular a los hacedores de política (Ministerio de Salud, Ministerio de Economía, Ministerios de Salud de las Provincias, Secretarías de salud municipales) –otros potenciales usuarios de las cuentas- y a instituciones académicas de formación y o de investigación (universidades, y organizaciones de investigación en salud) que puedan avanzar en la producción y o utilización de los resultados de las cuentas.

Actividades de sensibilización y capacitación con diferentes metodologías, en los distintos niveles y espacios institucionales (talleres, jornadas, material impreso), convocando a todos los actores involucrados en el suministro y utilización de la información, a efectos de difundir los objetivos, metodologías, resultados y utilidad del sistema propuesto para lograr la adhesión de todos los actores y sectores. Argentina impulsó en el año 1997 la elaboración de cuentas de salud en el marco del Proyecto PNUD ARG 96/008 financiado por el préstamo BIRF 4004/AR. Es una estimación de las Matrices de Utilización y Gasto y Financiamiento del Sector Salud, mediante la aplicación de la metodología del SCN 93, permitiendo la comparabilidad ínter temporal entre países y con estadísticas económicas globales. La publicación de estas matrices se realizó en noviembre de 2001, con información referida al año 1997 y estimaciones hasta el año 2000.


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Las personas e instituciones involucradas en ese momento fueron las siguientes

Representantes del Ministerio de Salud de la Nación: Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud

Lic. Mónica Levcovich, Coordinadora Técnica Lic. Carolina Quijada Guembe, Lic. Mariana Blanco, Lic. Verónica Alaimo Lic. Florencia Devoto, Lic. Rodrigo Falbo, Lic. Valeria Garay

Representantes del Ministerio de Economía de la Nación:

Dirección Nacional de Cuentas Nacionales – INDEC Lic. Federico Dorin, Subdirector Nacional de Cuentas Nacionales Sr. Ezequiel Tacsir, Lic. Susana Kydiba, Lic. Mirta Gallo

Dirección de Gastos Sociales Consolidados Lic. Damián Bonari, a/c Dirección de Gastos Sociales Consolidados Lic. María Eugenia del Mazo, Lic. Facundo Crosta La revisión de resultados preliminares estuvo a cargo de Dr. Rubén Suarez,

OPS/OMS, Lic. María Cristina V. de Flood. Argentina no fue parte de la primera red. Fue en el 2009 cuando participa en dos reuniones:

1. Reunión Extraordinaria de la Red de Cuentas de Salud (REDACS): Consulta para la revisión del sistema de cuentas de salud (SHA)” Observatorio de la salud de ALC FUNSALUD – Fundación Plenitud en coordinación con OMS / OECD / EUROSTAT. México, DF -- Enero, 2009.

2. Reunión extraordinaria de la Red de Cuentas de Salud (REDACS): II Consulta para la revisión del sistema de cuentas de salud (SHA)” Observatorio de la salud de ALC FUNSALUD – Fundación Plenitud en coordinación con OMS / OECD / EUROSTAT. México, DF -- Junio, 2009.

Desde la estimación de las Matrices de Utilización y Gasto y Financiamiento del Sector Salud en el año 1997, Argentina no ha tenido avances en la elaboración de las CNS. Sin embargo, el país ha participado activamente en encuentros regionales. El organismo a cargo de la producción de cuentas nacionales es la Dirección Nacional de Cuentas Internacionales (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, Ministerio de Economía de la Nación). Asimismo, la Dirección de Economía de la Salud (Secretaría de Determinantes Sociales y Relaciones Sanitarias, Ministerio de Salud de la Nación) tiene entre sus funciones la elaboración de cuentas referidas específicamente al sector salud. Dicha función se halla señalada en el Decreto N° 1343 del año 2007.


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Argentina no produce estadísticas de las CNS de manera regular. En el año 1997 se utilizó la metodología de cuentas satélites. En el plano regional, Argentina ha participado en el proceso de armonización de cuentas de salud iniciado en el marco del Mercado Común del Sur (MERCOSUR). Dicho proceso fue impulsado por Comisión Intergubernamental de Salud y Desarrollo del MERCOSUR y Estados Asociados (CISyD), con apoyo financiero de la OPS. Esta comisión apoya a las demás comisiones de la Reunión de Ministros de Salud del MERCOSUR (RMSM) y Estados Asociados (EA) con estudios e investigaciones relativas a economía de la salud. En el año 2004, la RMSM y EA concertaron delegar a la CISyD la continuidad del trabajo que inicialmente debía ejecutar el Grupo de Trabajo de Cuentas Nacionales en Salud, creado en el año 2000, el cual se encontraba sin actividad desde fines del mismo. La primera reunión del Grupo de Trabajo de CNS se realizó en Brasilia el 13 de septiembre de 2000 y el 27 de octubre del mismo año. Brasil distribuyó el Plan de Trabajo del Grupo de Cuentas Nacionales de Salud del MERCOSUR con el fin de establecer una agenda común para la promoción y el desarrollo de las CNS. Durante 2003 y principios de 2004 se realizaron reuniones que tenían como objetivo abordar la totalidad de los temas económicos relacionados con la salud, y culminaron con la creación de la Comisión de Salud. En noviembre de 2004, la CISyD solicita información para la finalización de un trabajo elaborado por Brasil sobre CNS y CSS y en la Reunión de Ministros del mes de diciembre se acordó que la CISyD asuma el tema de Cuentas de Salud. Cumpliendo con lo acordado, la CISyD, con apoyo financiero de la OPS, llevó a cabo durante el año 2007 dos consultas técnicas y dos talleres de capacitación en Santiago de Chile. La Primera Consulta Técnica SubRegional, realizada durante los días 27 y 28 de junio de 2007, tuvo como objetivo principal avanzar en la armonización de cifras de financiamiento y gasto público en salud, lo que permitiría mejorar las comparaciones regionales. El 29 de junio se realizó un Taller SubRegional de Capacitación en Elaboración de Estadísticas Económicas del Sector Salud. La Segunda Consulta Técnica SubRegional sobre Armonización de Estadísticas de Financiamiento y Gasto Privado en Salud se desarrolló los días 17 y 18 de octubre de 2007 en Santiago de Chile y su objetivo consistió en avanzar en la armonización de las cifras de financiamiento y de gasto privado en salud y el día 19 de octubre de 2007 se realizó el Taller SubRegional de Capacitación en Elaboración de Estadísticas Económicas del Sector Salud para la toma de decisiones de política pública. Asimismo, los días 17 y 18 de noviembre de 2008, se reunieron en Quito, Ecuador, representantes en materia de Cuentas de Salud de los Ministerios de Salud de Sudamérica, con el objetivo de dar continuidad al proceso de armonización de Cuentas de Salud. En el plano nacional, durante los años 2008 y 2009, la Dirección de Economía de la Salud ha intentado formalizar un plan de trabajo con la Dirección Nacional de Gasto Consolidado,


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dependiente del Ministerio de Economía de la Nación, para la elaboración conjunta de una cuenta específica para el sector salud. El único resultado publicado han sido las matrices elaboradas en el año 1997 con proyectos hasta el año 2000 (Levcovich, M. et. al (2001) “Estimaciones de Gasto y Financiamiento del Sector Salud en Argentina 1997 y Proyecciones 1997-2000”) Entre los días 15 y 19 de Abril de 2009, se desarrolló en la ciudad de Buenos Aires la “II Reunión de Unidades/Departamentos de Economía de la Salud de Instituciones Públicas de Salud de Países de América Latina y el Caribe” y las “Primeras Jornadas de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe” organizadas por la Dirección de Economía de la Salud junto con la Organización Panamericana de la Salud (O.P.S.). En dicha oportunidad se discutieron a través de ponencias, talleres y presentación de trabajos científicos seleccionados diversas cuestiones vinculadas al financiamiento de los sistemas de salud de la región, entre los cuales se incluyó la elaboración de cuentas de salud. Los resultados no han tenido influencia de peso en la toma de decisiones políticas. A pesar de los esfuerzos realizados para difusión de la utilidad de las cuentas de salud, todavía es necesario mayor compromiso de las autoridades nacionales, así como gobiernos subnacionales y otros actores del sistema, para la organización de la información disponible. A nivel internacional los resultados han sido presentados en las primeras jornadas latinoamericanas de economía de la salud, realizadas en el año 2009 en Buenos Aires. Argentina ha participado en las reuniones de Enero de 2009 y Junio de 2009 de la REDACS y en las teleconferencias realizadas en el marco de dicha red, donde ha tenido la oportunidad de analizar y discutir sobre la metodología y los resultados. La participación en las reuniones de la Red de ALC ha sido parte esencial de las actividades de capacitación del recurso humano y la comprensión sobre la metodología en vistas a un posible proyecto de elaboración de cuentas en el país. La Red ha ayudado a diseminar los resultados al conformar un espacio de intercambio de experiencias entre los países de la región. Con ello se potencia a la vez la realización de actividades de difusión sobre la importancia de las cuentas hacia otros actores relevantes del sistema de salud en cada uno de los países.

c) Institucionalización En Argentina la legislación y el apoyo a mecanismos de coordinación en los países tiene bajo nivel de institucionalización por lo que habría que formalizar acuerdos de cooperación técnica con equipos de trabajo del país. En cuanto a los recursos no se cuenta con ellos de manera específica. No hay disponibilidad de recolección de información y métodos de estimación ni se gestiona la información para generar tablas de CNS. En cuanto a la definición y mejoramiento de productos de información y calidad de la información recolectada y producida se puede decir que la información sobre el sistema de salud argentino se


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encuentra muy fragmentada y es sumamente heterogénea. Ello dificulta los procesos de recolección de datos y la calidad de la información. En este sentido se debe dar mayor difusión de las actividades y continuar con las actividades de intercambio de experiencias Continuar con las actividades de intercambio de experiencias

d) Opinión sobre el rol de la REDACS Los intercambios de experiencias regionales ayudan a reconocer fortalezas y debilidades al interior de cada uno de los países y a aprender de los procesos exitosos de los miembros de la red. Las actividades de la REDACS han promovido la incorporación del tema en la agenda de discusión de las herramientas de gestión del sistema de salud, sin embargo, existen todavía importantes retos en materia de institucionalización de las cuentas. La REDACS ha sido útil para deliberar sobre las fortalezas y debilidades del actual proceso de recolección de información y de los sistemas de información y ha permitido la capacitación del recurso humano, sin embargo la falta de producción sistemática de las cuentas no nos permite contar con resultados al respecto. La REDACS puede se un almacén de conocimiento de las mejores prácticas globales sobre las CNS e institucionalización de actividades. La amplia convocatoria en la REDACS donde participan consultores independientes, miembros de organismos oficiales nacionales e internacionales, representantes de instituciones académicas, etc. permiten potenciar las experiencias individuales y fortalecer los equipos locales en pos de mejores prácticas. Para compartir esta experiencia entre los países es necesaria una mayor difusión de las experiencias y actividades de capacitación presénciales y a distancia.

Respuestas al Cuestionario de Línea de Base - Argentina Argentina has a decree that allocates the preparation of national health accounts to the Health Economy Directorate and the dependences that take part are the Social Determinants and Health Relations Secretariat, National Health Ministry. In 2001 the health expenditure estimates for 1997 to 2000 were published for the first time under the National Health Accounts methodology and the sponsorship of the UNDP ARG 96/008 project funded by loan BIRF 4004/AR. The responsible dependencies were the National Accounts National Directorate – INDEC, Consolidated Social Expenditure Directorate and the Health Insurance Regulation Policies Development Project. The organizations that have led and contributed different parts of the health accounts estimates were the Health Ministry and an International Agency. The health accounts have been financed with funds from external sources. Only part of the human resources who prepare the accounts is budgeted for, although they do not work on this task full time. In Argentina the national health accounts are in a process of institutionalization. An important aspect of this process has been the formalization of technical cooperation agreements with teams with previous experience, participation in regional meetings on health accounts, as well as human resources training in specific aspects of health accounts.


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The publications that have been made are: • Health Expenditure Estimates – Argentina 1997 and projections

3. Chile. Consultor: Alain Palacios, Ministerio de Salud de Chile


a) Contexto The first national health financing and expenditure accounts that compile the estimates for 2003, 2004, 2005, 2006 and 2007 were published in 2009 using the Satellite Health Account (SCN) methodology. – (It is necessary to review and confirm this item for the final report). The National Accounting System 1993 (SCN 1993) and the Satellite Health Account Manual, WHO, 2005 methodological guides are consulted. The preparation of the national accounts responds to the mandate of the Health Objectives (OS) for the decade 2000-2010, which establishes the development of a Health Accounts System. In 2005 a resolution was issued to set up the Health Accounts System Working Committee (CT-SCS), made up of several departments of the Ministry of Health, the National Health Fund (FONASA), the Health Superintendence (SIS), the Central Bank of Chile, the Budget Directorate (DIPRES), the National Statistics Institute (INE), PAHO-Chile and ECLAC. In Chile the preparation of the studies for the health accounts is the responsibility of the Health Ministry, as well as the consultancy firm: CT-SCS (Chile Central Bank, ECLAC, PAHO, INE, FONASA, SIS, DIPRES). This Health Accounts System Working Committee serves to support the work of the Ministry of Health in methodological issues and opinion and has granted the project institutional solidity and the support of a range of institutions in the sector. Therefore, it could be said that the preparation of national health accounts in Chile is in the process of institutionalization. As well as the creation of the Work Committee, in 2006 a sectorial Analysis and Health Accounts was set up. They have funds budgeted for health accounts. The human resources working on the Accounts are completely budgeted for by the Ministry of Health, and work full time on producing the national accounts and have received training. They have contracted the services of a specialist consultant. At present, the country has become a member of the OECD, and this has entailed the launch of a training process for preparing the health accounts using the SHA methodology, which is obligatory for these purposes. In this sense, Chile takes an active part in the REDACS and in the entire SHA methodological review process. En Chile el proceso de las cuentas de salud no estuvo inspirado por la red. Alain Palacios participó en las actividades de la segunda red.


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Durante los últimos 15 años, en relación a las CNS ha habido algunos intentos a principios del año 2000 de comenzar con estimaciones de CNS, pero sólo a partir del año 2004 se empezó a trabajar sistemáticamente en la producción de estadísticas económicas de Salud a través de las Cuentas Satélite de Salud. En estos momentos los encargados de llevar a cabo la producción de estadísticas de Cuentas Satélite de Salud le corresponde a la Unidad de Cuentas de Salud y Análisis Sectorial. Esta unidad forma parte del Departamento de Economía de la Salud, División de Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud de Chile.


En la actualidad Chile está produciendo estadísticas de las CNS de manera regular bajo la metodología de Cuenta Satélite de Salud. 5 años han sido reportados periódicamente (2003 – 2007) y está en proceso de publicación el año 2008. Los resultados han sido publicados. En mayo de 2009 se publicó un anuario estadístico de 300 páginas denominado “Cuenta Satélite de Salud, Chile, Gobierno General y subsistema ISAPRE, 2003 – 2007. Primera Etapa”. Chile organizó a fines del año 2007 el Seminario Internacional “Cuenta Satélite de Salud de Chile: Aplicaciones a la Gestión de Políticas Públicas”. Aún es muy pronto para decir que las estadísticas han tenido un impacto en las decisiones, todavía falta realizar más análisis de la información. Los resultados se han presentado en los eventos internacionales siguientes:

1. Taller de Armonización de Cuentas de Salud y Protección Social – Sistema de Cuentas Nacionales, para países del MERCOSUR y Chile, noviembre 2005, Montevideo, Uruguay.

2. Taller Subregional de Capacitación en Elaboración de Estadísticas Económicas del Sector Salud, junio 2007, CEPAL, Santiago, Chile.

3. Segundo Taller de Cuentas Satélites de Salud en la Región de las Américas: Avances y uso de indicadores en el diseño y evaluación de políticas públicas de salud, julio 2007, Santo Domingo, República Dominicana.

4. Seminario Latinoamericano de Cuentas Nacionales, octubre 2007, CEPAL, Santiago, Chile. 5. Seminario Internacional “Cuenta Satélite de Salud de Chile: Aplicaciones a la Gestión de

Políticas Públicas”, diciembre 2007, Santiago, Chile. 6. Tercer Congreso de Economía de la Salud, octubre 2008, La Habana, Cuba. 7. Taller de Cuentas de Salud, noviembre 2008, Quito, Ecuador 8. Seminario Internacional sobre Cuentas Nacionales de Salud, abril 2008, Santo Domingo,

República Dominicana.

Chile no ha discutido la metodología y/o los resultados o con otros países de la Red de ALC aunque la red ha ayudado en el proceso de comprensión de la metodología de producción de las CNS. Ha participado en las reuniones de la Red, en teleconferencias o ha recibido boletines de noticias, correos electrónicos. Los resultados se han diseminada a través de los seminarios que se


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han realizado, sin embargo falta realizar una publicación con las principales resultados de los países miembros.


En relación a la legislación en la década 2000-2010 en los Objetivos Sanitarios se establece el financiamiento y Gasto en Salud y en 2005 se dictó una resolución que crea el Comité de Trabajo del Sistema de Cuentas de Salud formada por el Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud (FONASA), Superintendencia de Salud (SIS), Banco Central de Chile, Dirección de Presupuestos (DIPRES), Instituto Nacional de Estadísticas (INE), OPS-Chile y CEPAL. El recurso humano que hace las cuentas de salud está presupuestado en la entidad. La metodología utilizada es Sistema de Cuentas Nacionales 1993 (SCN 93) y el Manual de Cuenta Satélite de Salud, OPS, 2005. Sugerencias: En general la función de la Red debe enfocarse en la realización de seminarios para la difusión de los resultados y el uso de las estadísticas para la evaluación e impacto de las políticas públicas de salud. Otro aspecto importante es liderar la publicación de resultados o estudios de análisis con la información disponible.

d) Opinión sobre el rol de la REDACS A fin de que las rede regionales contribuyan al proceso de institucionalización de las cuentas de salud es muy importante mantener la comunicación entre los países de la región y conocer que es lo que están desarrollando. La REDACS todavía no ha jugado el rol de sensibilizar a los tomadores de decisiones. La REDACS en ciertos aspectos ha sido usada para deliberar sobre las fortalezas y debilidades del actual proceso de recolección de información y de los sistemas de información. En cuanto al rol de la REDACS en la estandarización de las estimaciones, mejoramiento de la calidad o uso de las tecnologías de información, ha sido más bien ha sido un punto de encuentro con otros países de la región quienes están liderando la producción de estadísticas económicas sobre la base de diversas metodologías, con lo cual es posible comprender las diferencias y los aspectos de concordancia. La REDACS puede ser un almacén de conocimiento de las mejores prácticas globales sobre las CNS y se podría compartir a través de seminarios internacionales, publicaciones, tele conferencias, es decir, lo que ya han estado haciendo.

Respuestas al Cuestionario de Línea de Base relacionadas con institucionalización - Chile In Chile the preparation of the studies for the health accounts is the responsibility of the Health Ministry, as well as the consultancy firm: CT-SCS (Chile Central Bank, ECLAC, PAHO, INE, FONASA, SIS, DIPRES). The first national health financing and expenditure accounts that compile the estimates for 2003, 2004, 2005, 2006 and 2007 were published in 2009 using the Satellite Health Account (SCN)


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methodology. – (It is necessary to review and confirm this item for the final report). The National Accounting System 1993 (SCN 1993) and the Satellite Health Account Manual, WHO, 2005 methodological guides are consulted. The preparation of the national accounts responds to the mandate of the Health Objectives (OS) for the decade 2000-2010, which establishes the development of a Health Accounts System. In 2005 a resolution was issued to set up the Health Accounts System Working Committee (CT-SCS), made up of several departments of the Ministry of Health, the National Health Fund (FONASA), the Health Superintendence (SIS), the Central Bank of Chile, the Budget Directorate (DIPRES), the National Statistics Institute (INE), PAHO-Chile and ECLAC. This Health Accounts System Working Committee serves to support the work of the Ministry of Health in methodological issues and opinion and has granted the project institutional solidity and the support of a range of institutions in the sector. Therefore, it could be said that the preparation of national health accounts in Chile is in the process of institutionalization. As well as the creation of the Work Committee, in 2006 a sectorial Analysis and Health Accounts was set up. They have funds budgeted for health accounts. The human resources working on the Accounts are completely budgeted for by the Ministry of Health, and work full time on producing the national accounts and have received training. They have contracted the services of a specialist consultant. At present, the country has become a member of the OECD, and this has entailed the launch of a training process for preparing the health accounts using the SHA methodology, which is obligatory for these purposes. In this sense, Chile takes an active part in the REDACS and in the entire SHA methodological review process. The publications that have been made are:

Satellite Health Account, General Government – Health and Sub-system Function ISAPRE, 2003 – 2007. First Stage.

4. Uruguay. Consultor: Daniel Arán

Respuestas al cuestionario de institucionalización

a) Contexto El proceso de elaboración de las Cuenta Nacionales en Uruguay tiene dos etapas: Primero se realizaron estudios de gasto en Salud y segundo en 1996 se inició el proceso de Cuentas Nacionales dentro del Proyecto de Fortalecimiento del Sector Salud (FISS), coordinado por Daniel Aran. Las personas e instituciones que estuvieron involucradas fueron:

PNUD

Proyecto FISS (MSP Banco Mundial), Daniel Aran


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Dirección de Economía de la Salud

Uruguay no fue parte de la primera red de ALC ni el proceso estuvo inspirado por la red. Daniel Aran, participó en las actividades de la red en 2008 y 2009. Durante los últimos 15 años en relación a las CNS ha sucedido lo siguiente:

En 1982 MSP – PNUD se realizó estimación del Gasto.

En 1994 y 1995 Proyecto FISS (MSP - Banco Mundial) se realizó estimación del Gasto

En 1997,1998.1999 y 2000 Proyecto FISS (MSP - Banco Mundial) se realizó Cuentas Nacionales según SHA.

En 2004 a 2008 MSP (Dirección de Economía de la Salud) se realizó Cuentas Nacionales según SHA.

En la actualidad la Dirección de Economía de la Salud del MSP está a cargo de la producción de las CNS.


En relación a si el país produce estadísticas de las CNS de manera regular existe un trabajo sistemático desde 2006 y se plantea la institucionalización del tema a través de la creación de un comité de cuentas nacionales coordinado por el MSP y con referentes tanto de los Prestadores de Servicios como de Agentes de Financiamiento Públicos. La metodología que se utiliza en la actualidad es la SHA. Las tablas que se producen regularmente son las de Agentes de Financiamiento/Proveedores; Fuentes de Financiamiento/Agentes de Financiamiento; Costo factores. Los años que han sido reportados periódicamente son 1997,1998, 1999, 2000 y la serie 2005-08 (informe preliminar) y los procesos que se han iniciado son los del 1997-1998; 1999-2000; 2004; versión preliminar 2005-08. Hasta el momento, los resultados que han sido publicados son los del 2004 y la versión preliminar 2005-08. Uruguay no ha organizado seminarios para difundir los resultados. Los resultados han tenido alguna influencia en la toma de decisiones políticas ya que Uruguay esta en un proceso de reforma del financiamiento del sistema de Salud. En 2004 permitió comprender la realidad y año tras año se está siguiendo su evolución. Los resultados han sido presentados en el Congreso de AES Uruguay (versión preliminar 2005-08). No se ha discutido la metodología y/o los resultados con otros países de la Red. En el proceso de comprensión de la metodología de producción de las CNS Uruguay no ha participado como ministerio de instancias de intercambio con la Red ni ha participado en las reuniones aunque ha participado en tele conferencias y ha recibido boletines de noticias, correos electrónicos. En Uruguay la red no ha ayudado a diseminar los resultados y esto se podría mejorar en dos aspectos:


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1. Recién en esta reunión el MSP se integrará a la RED 2. La Red debería tener un mayor peso en los foros internacionales y a nivel de autoridades,

difundiendo los trabajos y sensibilizando en las ventajas del uso de las Cuentas. En mi experiencia con Cuentas de SIDA (NASA) por sus siglas en ingles, originalmente éramos un proyecto de FUNSALUD. La clave del éxito fue una activa participación en todos los foros latinoamericanos relacionados con el SIDA mostrando resultados y ventajas, además de participación en las reuniones con autoridades de la región con el objetivo de involucrarlos en su uso. Esto proceso se inició en 1998 y hoy es una de las herramientas más utilizadas en el diseño de políticas públicas en los 5 continentes, claro que tiene el apoyo de la OMS a través de la secretaria de ONUSIDA.


Uruguay no existen avances en los aspectos institucionales señalados en el cuestionario.

d) Opinión sobre el rol de la REDACS En el proceso de institucionalización de las cuentas de salud las redes pueden ayudar en la difusión del uso de las herramientas y de los resultados alcanzados. En Uruguay la red no ha jugado un rol en sensibilizar a los tomadores de decisiones ni ha sido usada para deliberar sobre las fortalezas y debilidades del actual proceso de recolección de información y de los sistemas de información. La REDACS puede ser un almacén de conocimiento de las mejores prácticas globales sobre las CNS y esto podría compartirse mejor entre los países teniendo una activa participación en diferentes espacios y mostrando resultados y ventajas, además de la participación en las reuniones con autoridades de la región con el objetivo de involucrarlos en su uso.

Respuestas al Cuestionario Línea de Base relacionadas con institucionalización - Uruguay In Uruguay the preparation of the health accounts studies is the responsibility of the Health Economy Division at the Public Health Ministry. The national health accounts were first published in 2006. The institutionalization process of the national health accounts is in an incipient phase. Their preparation in 1998, 1999, 2000 and 2004 was conducted with the participation of external consultants. The publications that have been made are:

National Health Accounts 2004.


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5. Bolivia Consultor: Werner Valdez, Ministerio de Salud, Bolivia


a) Contexto En Bolivia los estudios sobre financiamiento y gasto en salud comenzaron a realizarse a mediados de los noventa. Estos estudios fueron insumos importantes para el diseño, supervisión y evaluación de políticas públicas y procedimientos asociados con las reformas en el sector salud. Si bien se ha tenido un avance importante en las cuentas de salud, aún queda pendiente la consolidación de un equipo permanente que realice el seguimiento oportuno y periódico al gasto y financiamiento de salud en el país. Un reto clave es llevar a cabo la implementación del plan de institucionalización, el cual debe involucrar a los actores relacionados al Sistema de Salud. Esto se debe hacer con la premisa de conformar los Comités Interinstitucionales de cuentas nacionales de salud, tanto en los niveles nacional, departamental y municipal, como en los sectores públicos y privados. El primer estudio fue realizado en la Unidad de Reforma de Salud dependiente del Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia, gracias a la donación de USAID, a través de un subcontrato con el Presidente y Miembros del Harvard College. Se contó con el apoyo de la OPS/OMS, Contaduría General del Estado, Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo e Instituto Nacional de Estadísticas. El segundo estudio fue realizado en el Ministerio de Salud y Deportes con el apoyo financiero del Proyecto Británico de Apoyo a la Reforma de Salud (ABRIR SALUD) del Ministerio Británico para el Desarrollo Internacional (DFID) y el Proyecto Reforma del Sector Salud del Banco Mundial. Se contó con el apoyo de la Contaduría General del Estado, Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo, Instituto Nacional de Estadísticas y OPS/OMS. El tercer estudio que se encuentra en revisión fue realizado por el Ministerio de Salud y Deportes a través de la Dirección General de Planificación y la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas, el cual fue financiado con recursos de donación de Canadá. Bolivia fue parte de la primera red conjuntamente con República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua y Perú. Con el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Partnerships for Health Reform y la Organización Panamericana de la Salud se supervisó la puesta en marcha de la iniciativa y se prestó asistencia técnica a los equipos de países que se encontraban elaborando las estimaciones de las CNS. En las actividades participaron Marina Cárdenas, Adhemar Esquivel y Werner Valdés. La fortaleza de la primera red fue la iniciativa y motivación de realizar los estudios de CNS en los países miembros de la red y la debilidad fue que en varios de ellos, como Bolivia, no hubo


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continuidad en el proceso de recolección, sistematización y procesamiento permanente de las CNS. A continuación se describirán los estudios, financiadores y las diferentes acciones que se realizaron en el ámbito de las Cuentas Nacionales de Salud. En el año 1996 se elaboró el gasto nacional y financiamiento del sector salud a través de la Organización Mundial de la Salud. En el año 1997 se inició la cuantificación del Gasto Nacional de Salud en base a la metodología contable denominada “Harvard”, básicamente toma como fuentes de información los registros contables de las instituciones del sector público, sector privado y para el gasto de hogares utiliza las encuestas de hogares. La primera publicación denominada “Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud” fue presentada el año 2000, y el mismo contenía una serie del gasto para el período 1995-1998. En el año 2001, con el financiamiento de la Organización Panamericana de la Salud se elaboró el estudio de factibilidad sobre la aplicación de la metodología OECD para el sector público de Bolivia, cuyo resultado fue negativo, debido principalmente a la estructura agregada del registro contable del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. En el año 2004 se publicó el segundo documento de “Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud” que contenía una serie del gasto para el período 1999-2002. El equipo de trabajo estuvo financiado por el Proyecto Reforma del Sector Salud (Banco Mundial) y Abrir Salud (DFID). Entre los años 2004-2006 se realizaron esfuerzos institucionales para motivar la realización de estudios de Cuentas de Salud en los Departamentos del país. Esta iniciativa encontró acogida en los departamentos de La Paz, Oruro, Tarija y Potosí, cuyos estudios fueron financiados por el Proyecto Reforma del Sector Salud, Abrir Salud y Prohisaba (UE) respectivamente. Desde el año 2006, la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE) viene participando en el desarrollo y revisión de los estudios de Cuentas de Salud (Departamental y Nacional). Asimismo, ha venido promoviendo junto al Ministerio de Salud y Deportes (MSD) y la Organización Panamericana de la Salud la conformación del Comité Interinstitucional de Cuentas de Salud. La institucionalización es un proceso que consiste en llevar a cabo estudios de Cuentas en Salud de manera regular y permanente utilizando información oportuna de las instituciones involucradas al Sistema de Salud. Por tal motivo a partir del año 2009 el MSD y UDAPE han venido trabajando conjuntamente en la elaboración de un Plan de Institucionalización de las Cuentas Nacionales de Salud. Actualmente se pretende que el Ministerio de Salud y Deportes a través de la Dirección General de Planificación se haga cargo de las CNS.


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La producción de CNS en Bolivia todavía se realiza esporádicamente y para desarrollarlo se utilizó consultores especialistas en el tema, es importante mencionar que hasta el momento se realizaron dos estudios que fueron publicados y que actualmente se encuentra en revisión el último estudio. Los dos primeros estudios se basaron en la metodología Harvard, y el último estudio de Cuentas Nacionales de Salud en Bolivia se enmarca en los conceptos y lineamientos de la “Guía del Productor de Cuentas Nacionales de Salud, con aplicaciones especiales para países de ingreso medio y bajo” y algunos elementos y clasificaciones del “Sistema de Cuentas de Salud” de la OECD. En el último estudio que se encuentra en revisión pueden obtenerse las siguientes tablas:

(HC x HP). Función de salud por proveedor de servicio.

(HC x HF). Función de salud por agente financiero.

(HP x HF). Proveedor de servicios por agente financiero.

(HF x FS). Agente financiero por fuente de financiamiento.

(RC x HP). Costo del Recurso por proveedor de servicio.

(OG x HF). Objeto de gasto por agente financiero. (*)

(DP x HF). Departamento por agente financiero. (*)

El primer estudio publicado el 2000 abarcaba la serie 1995 – 1998.

El segundo estudio publicado el 2004 abarcaba la serie 1999 – 2002.

El tercer estudio que se encuentra en revisión abarca la serie 2003 – 2007.

La primera publicación denominada “Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud” fue presentada el año 2000.

En el año 2004 se publicó el segundo documento de “Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud”.

En el año 2009 se realizó el estudio denominado “Cuentas Nacionales de Salud en Bolivia”. (Actualmente se encuentra en revisión)

Los dos primeros estudios fueron publicados, el último se encuentra en proceso de revisión y que posteriormente será publicado. Bolivia no ha organizado seminarios, para difundir los dos primeros estudios se realizaron presentaciones generales. En Bolivia los estudios sobre financiamiento y gasto en salud fueron insumos importantes para el diseño, supervisión y evaluación de políticas públicas y procedimientos asociados con las reformas en el sector salud.


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Bolivia ha presentado los resultados en eventos internacionales, ha discutido la metodología y los resultados con otros países de la Red y esta ha ayudado en el proceso de comprensión de la metodología. También ha participado en las reuniones, en las teles conferencias, ha recibido boletines de noticias y correos electrónicos.

Bolivia cree que la Red ha ayudado a diseminar los resultados y piensa que esto podría mejorar apoyando a los países donde todavía no existe la institucionalización de las CNS, a través de talleres y seminarios en esos países.


En Bolivia no se dio la posibilidad de fortalecer la legislación y el apoyo a mecanismos de coordinación en los países. En cuanto a los recursos hubo apoyo de la red en el inicio pero actualmente no. En cuanto a la recolección de información y métodos de estimación, se utiliza toda la información disponible. No hubo asistencia de la REDACS. En relación a la gestión de información para generar tablas de CNS, en el último estudio se utilizó en la fase inicial de estimación el STATA y no hubo asistencia de la REDACs. En la definición y mejorando productos de información se mejoró la información, lo cual permite mayor desagregación. No hubo asistencia de la REDACS. Mejorando la calidad de la información recolectada y producida. A diferencia de 15 años atrás la calidad de información ha mejorado, pero aún falta institucionalizar las CNS en las instituciones públicas y privadas. No hubo asistencia de la REDACS. Mejorando la diseminación de la información y el uso de políticas. Cuando se realizaron los primeros estudios solamente lo presentaron y no se diseminó la información y por ende las CNS. No hubo asistencia de la REDACS.

d) Opinión sobre el rol de la REDACS Bolivia piensa que las redes en el proceso de institucionalización son un mecanismo importante que puede incentivar a los países que no han llevado a cabo el proceso de institucionalización sus CNS. Es importe que se retome la sensibilización de las CNS a la Dirección General para la toma de decisiones. En cuanto al rol de la red en la estandarización de las estimaciones, se realizaron talleres y seminarios internacionales en los que se pudo observar estimaciones y construcciones de las CNS de los países miembros de la red de ALC. La red puede ser un almacén de conocimiento de las mejores prácticas globales sobre las CNS y esto se podría compartir mejor a través del intercambio constante de conocimientos de los miembros de la red de ALC. In Bolivia, the preparation of the studies for the health accounts has been the responsibility of the Health Reform Unit of the Health and Sports Ministry, as well as the Political, Social and Economic Unit that comes under the Planning for Development Ministry – UDAPE. There is no unit that receives funding from the national budget but the accounts have been funded by external sources (credits and donations). Institutions such as Harvard University,


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Partnerships for Health Reform, WHO/PAHO and British Support for Health Reform, have sponsored the preparation of national health accounts. At first, the national health accounts were prepared using the Harvard Methodology, while the latest estimates have been made using the OECD Methodology. The national accounts for health funding and expenditure, which compile the estimates for the years 1995 to 1998, were first published in 2000, as well as in 2004, both using the Harvard methodology. The health accounts that compile the estimates for 2003 to 2006 were prepared using the OCDE methodology. Staff have been contracted to prepare the NHA, although not exclusively, and they have taken part in training workshops. There are no instructions, methodological guidelines or procedures manuals for the NHA preparation, although the National Accounts Systems 1993 (SCN 93), Health Accounts Producers Guide and the Health Accounts System Guide (SHA) methodological guides are consulted. The matrix and database for the estimates have been used in policy decisions, for example, for public insurance and for national health programs. In summary, it could be said that in Bolivia, the production of national health accounts is in the process of being institutionalized. The publications that have been made are:

National Health Funding and Expenditure Accounts

Health Accounts (references pending)

Bolivia took part in a training session for six months at Funsalud, in the Latin American and the Caribbean Health Observatory, among other themes, in order to adopt the SHA methodology. It takes an active part in the REDACS and has taken part in all the consultations for Latin America and the Caribbean for the SHA revision.

6. El Salvador In El Salvador, the Health Ministry is responsible for preparing the studies for the health accounts, although there is no specific unit within the institutional structure of the Ministry. On the other hand, funding for the studies has come from external sources. Other organizations that have taken a leading role and contributed to the different parts of the health accounts estimates have been the Central Bank, DIGESTYC, ISSS and Military Health. The first publication of the estimate for the National Health Expenditure in El Salvador was made in 1998 with estimates for 1996. It is worth noting that since 1996 they went on publishing the


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estimates until 2007. All the national health accounts have been prepared using the methodology for consolidating accounting figures from the public sector and private health expenditure estimates. The first accounts were prepared using the Harvard methodology, within the framework of the first Latin American and Caribbean national health accounts network, as part of the PHR project. Work standards and aids are currently being used for the health accounts estimates and the Health Accounts System (SHA) and the Health Accounts Producer Guide methodological guides are consulted. In El Salvador the preparation of the national health guides does not respond to any legal mandate. Part of the human resources preparing these health accounts is budgeted for in the entity and they work full time on this task, however they have not received training in health accounting methodologies. Although in 2007 and 2008 an external consultant took part, this consultancy focused on methodological aspects, and was not related to estimates. The preparation of the national health accounts is in the process of institutionalization, and the timely and continuous nature of the publications, which are of an official nature, has been a strengthening factor in the process of institutionalizing the health accounts. The publications that have been made are:

“National Health Expenditure Estimate in El Salvador during 1996” (National Health Expenditure Accounts)





National Health Accounts “Compendium of Funding Figures and National Health Expenditure in El Salvador 1996-2001”




National Health Accounts “Compendium of Funding Figures and National Health Expenditure in El Salvador 2007”


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El Salvador is very involved in REDACS and has taken part in all of its meetings since its creation in 2008, as well as in WHO consultations for the SHA review.

7. Colombia In Colombia, the preparation of the health accounts studies has been the responsibility of the Colombian Social Protection Ministry’s Health Reform Support Program. Funds from the Colombian National Planning Department were available for the preparation of Colombia’s health accounts 1993/2003 and were used for funding several consultancy contracts between 1996 and 2003. They also had donated funds from the Japanese Fund and resources from the Colombian Social Protection Ministry’s Health Reform Support Program (credit from the IDB) between 2003-2007. There is no legal framework for the creation of the health accounts but there is an Economic Synthesis and National Accounts Directorate, which is a functional group made up of two advisors and three specialists. In 2007 the estimates from 1993 to 2003 were published using Harvard University’s CNS Methodology. In Colombia the preparation of national health accounts is in the process of institutionalization. Part of the staff working on the Accounts is budgeted for by the Ministry of Health, working full time on producing national accounts, and have received training. They use working standards and aids for the health account estimates and consult the Health Account System (SHA) and the Health Accounts Producer Guide methodological guides. They also use the National Health Accounts Software Manual / Software Manual version 1.01. This material was used as an initial consultation, but then the methodology developed, leading to technical discussions by inter-institutional groups and experts, given the complexity of the Colombian social security health system. The publications that have been made are:

Health Accounts in Colombia 1993-2003. National Health Expenditure and funding.

8. México In Mexico the preparation of the health accounts has been the exclusive responsibility of the Health Ministry with budgeted resources for health accounts. The publication of Statistical Information Bulletins started in 2004 with estimates from 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 and 2007 using the administrative registration methodology.


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There is no legal mandate establishing that studies need to be conducted for health accounts. Although the human resources preparing the health accounts are budgeted for by the Health Ministry, only some of them work on this task full time. In Mexico the preparation of the national health accounts is institutionalized. It has received technical support from the National Planning Department (in the beginning) and from the Social Protection Ministry (Health Reform Support Program – PARS) in the development and consolidation of national health accounts. Work standards and aids are used for estimates for the health accounts and the Health Accounts System (SHA) and the National Accounts System 1993 (SCN 93) methodological guides are consulted. The publications that have been made are:

“Statistical Information Bulletin 2001”; “Statistical Information Bulletin 2002”; “Statistical Information Bulletin 2003”; “Statistical Information Bulletin 2004”; “Statistical Information Bulletin 2005”; “Statistical Information Bulletin 2006”; “Statistical Information Bulletin 2007”.

“Health Accounts in Mexico 2001-2005”

“Executive Summary” Public Health Expenditure 1999-2000

National Reproductive Health and Gender Equity Accounts” In Mexico, the first health accounts were conducted using the Harvard Methodology as part of the first health accounts network for the region, with estimates corresponding to 1995. Then they went on to conduct them at Funsalud, from where they passed to the Health Ministry in 2004.

9. Costa Rica In Costa Rica the preparation of health accounts studies was at first the responsibility of PROCESOS, a consultancy firm, the Central Bank and the Ministry of Health. The estimate for 1998 was first published in 2001, using the Health Accounts Methodology (CSS, 2000) based on the publication – Organization for Economic Cooperation and Development (OECD, 2000), a National Health Accounts System. The subsequent estimates were sponsored by ECLAC, PAHO and the National State authorities. The estimate for 2001 was conducted with sponsorship from PAHO, the Health Ministry, the Costa Rican Social Security Fund, using the Manual for a Health Accounts System (SHA-OECD) methodology. A series of estimates for 1991 to 2007 was conducted with sponsorship from the Central Bank of Costa Rica using the National Accounts System (SCN 1993) system. Currently there is no legal mandate establishing the preparation of national health accounts. As the sector governing body the Health Ministry should use the results of the Satellite Accounts or the Health Account, but it is not within its functions. The Central Bank’s contribution was very significant until 2004, when it distanced itself from the project. The Central Bank has human resources who are trained in applying the Accounts Manual but they are not interested in any satellite account, but in supporting the Health Ministry in preparing it.


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The 1998 estimates were made with funds from external sources, the 2001 estimates with extraordinary government funds, external sources and inter-institutional work. The 2003 estimates were made with funds from external sources and inter-institutional work. The estimates made since 2004 have been made with funds from external sources. The human resources who prepare the health accounts have been budgeted for in the Health Ministry since 2008. In Costa Rica the preparation of the national health accounts is in the process of institutionalization. As part of this process of institutionalization of the national health accounts they have made advances in the use of technology and new tools for data collection. Work standards and aids are used for estimating the health accounts and they consult the following methodological guides: the Health Accounts System (SHA), the Health Accounts Producer Guide, the National Accounts System 1993 (SCN 93) and the preliminary unpublished guide on Satellite Health Guides. The publications that have been made are:

Health Sector Expenditure in Costa Rica: Coming closer to the National Accounts

The private sector in the health system in Costa Rica

Health Expenditure and Funding in Costa Rica, current situation, trends and challenges

Sectorial Health Analysis

National Accounts on HIV/AIDS - Expenditure and Funding Flows on HIV/AIDS 1998-2002

Health Expenditure and Funding in Costa Rica, current situation, trends and challenges

National expenditure estimate in primary health care in Costa Rica

National Accounts figures

10. Dominican Republic. Consultora: Magdalena Rathe The Dominican Republic Ministry of Health has a Health Accounts Unit, which is in charge of producing the national health accounts. This unit was set up in 2004 and comes under the Deputy Minister for Planning. There is a legal mandate for producing the health accounts, and the unit in charge receives funding from the national budget. There is also an inter-institutional health accounts committee, set up in 2005, made up of the main data producing institutions that contribute to the health accounts for the public as well as the private sector. Each of the committee members is responsible for producing the figures for his/her institution and for reviewing and analyzing the results. It holds monthly meetings on a regular basis. Up until 2004, health accounts in the DR were prepared for specific research projects and were usually funded by international organizations. The first exercise was conducted for 1996 within


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the first national health accounts network, as part of the PHR project with funds from USAID and PAHO, coordinated by Funsalud from Mexico. On this occasion the DR – in the same way as all the other countries in the first network – started to apply the Harvard methodology, which was used for producing the 1996 accounts. The estimate for 2002 was made in 2004, using methodology from the Guide for Production of Health Accounts with Special Applications for Low and Medium-Income Countries, using the SHA classifications30. Since then, the estimates have been made following this methodology. There Unit at the MOH has produced estimates from year 2003 to 2008 and is now working of year 2009. It publishes an annual bulletin with indicators, mostly of the public sector. A complete report with the matrices and analysis of the information has not been produced. The data has been used in documents of the MOH, such as the 2006-2015 Strategic Plan and in official documents of the Ministry of Economics. In that connection, it could be said that the country is in an advanced process of institutionalization. The publications that have been made in the DR are:

National Health Accounts and Public Health Sector Economic Indicators (Bulletins) SESPAS, from 2003 to 2008.

Magdalena Rathe, National Health Accounts for the Dominican Republic, 2002, CERSS/SESPAS/BID, Santo Domingo, 2005.

Magdalena Rathe, Health and Equity: An Examination of Health Funding in the Dominican Republic, Macro International / PHRplus, Santo Domingo, 2000.

Magdalena Rathe, Analysis of the National Health Accounts for the Dominican Republic - 1996, PAHO, Santo Domingo, 1998.

The Dominican Republic organized the first meeting of the Americas Health Accounts Network (REDACS), in Bayahibe, Dominican Republic, in May 2008. In 2009, the country took an active part in the SHA review process in the framework of the Latin America and the Caribbean Health Observatory. Through the Plenitud Foundation, REDACS is currently coordinated by the Dominican Republic and is now organizing the Third Consultation for the SHA Review. A continuación se presenta un resumen de la situación de los países en diferentes aspectos, la asistencia de la Red y sugerencias para hacer mejor uso de sus fuentes.

30 These two studies – for 1996 and 2002 – were conducted by the author of this work, Magdalena Rathe, Director of the Plenitud Foundation. The consultancy for 2004-2005, yielded as a by-product, as well as the production of the 2002 accounts, the creation and strengthening of the Health Accounts Unit at the Ministry of Health, as well as the creation of the Inter-Institutional Committee.


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AREA SITUACION EN SU PAIS SUGERENCIAS PARA HACER MEJOR USO DE LAS FUENTES DE REDACS

1. Fortaleciendo el medio ambiente (instituyendo regulación/legislación, apoyo a mecanismos de coordinación en los países, creando demandas políticas)

En sentido general no existe en los países un mandato o norma especifica que incluya la realización de estudios de cuentas de salud. Debido al bajo nivel de institucionalización de las cuentas nacionales en salud de los diferentes países, el aspecto regulatorio y legal tuvo pocas posibilidades de fortalecerse. En este sentido, en pocos países existe un mandato legal que sustente la elaboración de las cuentas en salud.

Las sugerencias en este aspecto se enfocan en realizar una actividad para discutir el tema de la legislación y el apoyo a mecanismos de coordinación entre los diferentes países ya que las CCNNS son el único instrumento global para medir avances de política sectorial (rectoría en salud). Por otro lado se sugiere formalizar acuerdos de cooperación técnica con equipos de trabajo del país.

Aunque algunos países cuentan con organismos especializados y legislación, sin embargo el nivel de institucionalización sigue siendo muy bajo. Los mandatos legales no se traducen por el momento en acciones concretas que impulsen la elaboración de CNS.

Asimismo plantean la difusión del uso de las herramientas y de los resultados alcanzados y el uso de las estadísticas para la evaluación e impacto de las políticas públicas de salud.

En otros países el mandato legal lo impulsa el Proyecto Reforma del Sector Salud.

Algunos países plantean que la estructura del sistema de salud y la debilidad de la función de rectoría de los Ministerios hacen necesario la promoción de la participación de las autoridades provinciales y una red de instituciones académicas para fortalecer la producción y uso de las cuentas en la gestión de políticas y servicios de salud.

También en los objetivos de salud se señala el desarrollo de un sistema de cuentas de salud y a través de resoluciones se han creado comités de trabajo del sistema de cuentas de salud. En pocos países se cuenta con una unidad dentro del Ministerio de salud con financiamiento incluido dentro del presupuesto nacional y un comité interinstitucional que trabaja para tales fines, como es el caso de República Dominicana. La academia juega un papel importante dentro del análisis de las cuentas de salud.


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AREA SITUACION EN SU PAIS SUGERENCIAS PARA HACER MEJOR USO DE LAS FUENTES DE REDACS

En algunos casos, el Ministerio de Salud como ente rector del sector utiliza los resultados de las cuentas satélites o de la cuenta de salud, pero no está dentro de sus funciones realizar estimaciones.

Se sugiere reforzar actividades de la REDACS en dos sentidos:

Se plantea que existe una presión muy fuerte hacia los países andinos por hacer cuentas satélites de parte de OPS/OMS que se ha trasladado al ORAS-CAN.

1. Formalización de Convenios Marco: La REDACS podría ser una estrategia clave para vincular a los hacedores de política (Ministerio de Salud, Ministerio de Economía, Ministerios de Salud de las Provincias, Secretarías de salud municipales) –otros potenciales usuarios de las cuentas- y a instituciones académicas de formación y o de investigación (universidades, y organizaciones de investigación en salud) que puedan avanzar en la producción y o utilización de los resultados de las cuentas.

2. Actividades de sensibilización y capacitación (talleres, jornadas, material impreso): convocando a todos los actores involucrados en el suministro y utilización de la información, con el fin de difundir los objetivos, metodologías, resultados y utilidad del sistema propuesto para lograr la adhesión de todos los actores y sectores.

2. Recursos (físicos, financieros y humanos)

Este aspecto ha avanzado poco ya que los países no han contado con recursos humanos y financieros específicamente para las cuentas nacionales en salud a largo plazo. En relación a la demanda existente, los recursos han sido muy limitados. En algún momento hubo apoyo de la Red pero en la actualidad no existe tal apoyo.

Financiar investigaciones específicas o actualizaciones de dos o tres años.

Los sistemas de información se han desarrollado de manera importante en los últimos años en la perspectiva del control de contraloría (SIAF; SIGA planillas, SIGA patrimonio).


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AREA SITUACION EN SU PAIS SUGERENCIAS PARA HACER MEJOR USO DE LAS

FUENTES DE REDACS

2. Recursos (físicos, financieros y humanos)

Promover acciones orientadas a capacitación técnica del RRHH: Si bien los países cuentan con profesionales con conocimientos y experiencia en materia de la metodología de Cuentas Nacionales, la especificidad de las Cuentas de Salud, acorde con la particular organización del sector, amerita desarrollar un proceso de capacitación dirigido profesionales de los organismos públicos y de instituciones académicas.

Continuar con actividades de intercambio de experiencias entre países miembro de la REDACS: conocer las experiencias exitosas y las dificultades de los otros países miembros ayuda a reconocer fortalezas y elaborar estrategias para superar obstáculos.

3.Recolección de información y métodos de estimación

En sentido general se señala que si bien existe actualmente mayor disposición de información, la misma no está diseñada en la lógica de cuentas de salud, por lo que los procesos de recolección y sistematización se realizan al momento de actualizar las CCNNS.

Enfocarse más en el grado de confiabilidad de la información y de las necesidades del país, más que en una sofisticación teórica.

En sentido general no hubo asistencia de la REDACS en este aspecto.

4. Gestión de información para generar tablas de CNS (como el uso de modernas tecnologías de gestión

En sentido general se ha avanzado poco en este aspecto y no ha habido asistencia de la Red.

No hay sugerencias en este aspectos pero si se estableció que es un punto a discutir

En la actualidad no se tiene sistematizada la información para el llenado de las tablas. Sin embargo en un estudio realizado se utilizó en la fase inicial de estimación el STATA.

5.Definiendo y mejorando productos de información

En sentido general se mejoró la información, lo cual ha permitido mayor desagregación y los sistemas de información han desarrollado la perspectiva del control de contraloría (SIAF; SIGA planillas, SIGA patrimonio). Algunos países plantean que no hubo asistencia de la REDACS y en otros casos la información sobre el sistema de salud se encuentra muy fragmentada y es sumamente heterogénea.

Los instrumentos deben estar en función de las políticas públicas.


133

AREA SITUACION EN SU PAIS SUGERENCIAS PARA HACER MEJOR USO DE LAS FUENTES

DE REDACS

En sentido general los países plantean

que la calidad, a diferencia de 15 años

atrás, ha mejorado y en algunos casos

la calidad de la información es un tema

que se está trabajando desde el

Ministerio de Economía y Finanzas y se

está condicionando la transferencia de

recursos al cumplimiento de estándares

de calidad en la información.

Sin embargo aún falta institucionalizar

las CNS en las instituciones públicas y

privadas.

Crear vínculos más orgánicos con las instituciones

de investigación, capacitación, Ministerios de Salud

y otros tomadores de decisión.

Publicar principales resultados de los países

miembros, dirigidos a diferentes usuarios

potenciales

Difusión del uso de las herramientas y de los

resultados alcanzados

Continuar con las actividades de intercambio de

experiencias

La difusión de resultados a través de medios

electrónicos y material impreso podría reforzar la

difusión de resultados y las experiencias de los

miembros de la REDACS.

Promover la util ización de las cuentas en los

programas académicos de los países de la Región a

través de acuerdos de colaboración con la REDACS.

La Red debería tener un mayor peso en los foros

internacionales y a nivel de autoridades,

difundiendo los trabajos y sensibilizando en las

ventajas del uso de las Cuentas.

La participación en eventos internacionales es

también un elemento importante para este objetivo.

6.Mejorando la

calidad de la

información

recolectada y

producida

No hubo sugerencias en este aspecto

7.Mejorando la

diseminación de

la información y

el uso de

políticas

En sentido general se ha avanzado en la

diseminación ya que en los países las

últimas actualizaciones han sido

publicadas en libros, presentadas en

eventos nacionales e internacionales,

colgadas en páginas Web del Ministerio

de Salud, de la OPS y otras

instituciones.

Anexo 2f. Hacia un estándar metodológico mundial en cuentas de salud

RED DE LAS AMERICAS DE CUENTAS DE SALUD (REDACS)

Informe de la 3ª Consulta sobre la Revisión del SHA 2.0 Punta Cana, República Dominicana

13-15 de septiembre de 2010 La tercera consulta de América Latina y el Caribe para la revisión del Manual de Cuentas de Salud – SCS 2.0 – fue realizada del 13 al 15 de septiembre del 2010, en Punta Cana, República Dominicana, organizada por la REDACS, del Observatorio de la Salud de ALC – a través de la Fundación Plenitud, con sede en la República Dominicana, cuya directora tiene a su cargo la coordinación de la Red. Esta es la tercera consulta que organiza la REDACS; las dos anteriores fueron realizadas en México, durante el año 2009, la primera en enero, en el DF y la segunda en junio, en Cuernavaca. En ambos casos se contó con la colaboración de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) que, conjuntamente con el Instituto Carlos Slim para la Salud, son los iniciadores del OS-ALC, con sede en México. El propósito de la reunión fue el de informar a la OECD, EUROSTAT y la OMS – instituciones encargadas de producir el SCS 2.0-- sobre la opinión de los expertos de la región en relación a la última versión elaborada del SCS 2.0, incluyendo los nuevos capítulos de dicho documento. El SHA 2.0 se viene discutiendo en los países de la Unión Europea y de la OECD desde el año 2007, con el propósito de constituirse en el estándar mundial para la producción de cuantas de salud. La OMS, por su parte, ha estado apoyando las consultas en todas las regiones del mundo no pertenecientes a la UE y la OECD. En la reunión de Punta Cana hubo representaciones de Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Perú, Uruguay y República Dominicana. Las presentaciones de los capítulos del SHA 2.0 estuvieron a cargo de Cornelis Johannes Van Mosseveld y Patricia Hernández de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por Roberto Astolfi de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD). Durante sus intervenciones presentaron los resultados de la revisión del manual, señalando los aspectos que podrían considerarse como novedosos, que habían suscitado discusión en consultas previas o que eran diferentes a la versión original del SHA, así como la explicación de los capítulos que en las revisiones anteriores no se habían presentado en la consulta regional con América Latina. De igual forma, fueron realizadas acotaciones acerca de las clasificaciones contenidas en SHA 1.0 y las propuestas en la versión revisada del manual: SHA 2.0. Agotado el proceso explicativo de cada capítulo se dejaba sobre la mesa de discusión una serie de preguntas y temas pendientes de ser consultados con la finalidad de que los representantes de la región indicaran sus puntos de vista y las alternativas posibles de solución a las problemáticas planteadas. Mediante la utilización de la metodología de análisis grupales y plenarias de discusión, tanto cerradas como abiertas, fueron revisados cada uno de los capítulos. Este documento se refleja la posición regional sobre la versión revisada del SHA 2.0.


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Capítulo 2 - Propósitos y Principios

1. Uso del Sistema de Cuentas de salud en políticas:

Se indicó que en los países de América Latina el uso del Sistema de Cuentas de Salud era útil como herramienta de análisis para el apoyo de los tomadores de decisiones y hacedores de políticas en salud, señalándose ejemplos concretos que apoyaban esta afirmación, tales como:

o Establecimiento de sistemas de protección social basados en el análisis de la importancia del gasto de los hogares (gasto de bolsillo);

o Reforma del sistema de salud a partir del análisis y diagnóstico de las cuentas; o Identificación de la dimensión del sector, estableciendo el peso de lo público y

privado en el gasto de salud para estimar la equidad en el financiamiento; o Apoyo a la formulación de políticas en salud para revertir la desigualdad y

monitorear la reforma en salud. o Creación de unidades de cuentas, conformadas inter-sectorialmente. En algunos

casos, se indicó que ayudó a este proceso el hecho de que los Comités se encuentren a lo interno de los Ministerios de Salud;

o Formulación de planes decenales de salud y referencias nacionales para estrategias de desarrollo.

Un punto importante que fue resaltado es que la experiencia en América Latina demuestra que cuando los Ministerios de Salud, junto con otras instituciones del Estado generan la información de cuentas en salud, se facilita el desarrollo y sostenibilidad en el tiempo de las mismas, considerando que mucho de su éxito depende del papel rector que asuma el Ministerio de Salud y de que la información de cuentas forme parte del sistema estadístico nacional.

En relación con el desarrollo y éxito de las subcuentas se mencionó la importancia de que sean generadas con el apoyo de los usuarios de las mismas. No obstante, se considera que debe garantizarse que su desarrollo esté acorde con el sistema de salud del país.

En lo concerniente al uso para fines de política, se consideró que las redes regionales pueden tener un papel importante en la diseminación y análisis comparativo, llamando así la atención de los formuladores de políticas.

Capítulo 3 – Límites globales de la atención en salud

Posterior a la exposición de los puntos relevantes del tema se indicó que aunque el SCS se refiere a “transacciones valoradas”, una parte importante de la población latinoamericana (caso de Perú) realizan consultas en los establecimientos farmacéuticos como sustitutos de la atención médico – paciente para preguntar qué medicamento le sirve para tratarse tal o cual afección que le aqueja y aunque ésta actividad en sí no constituye una transacción monetaria, la misma origina la adquisición del producto (medicamento) que sí lo es, lo que


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lleva a que en algunos países (como el Perú) se considere a las farmacias o boticas no sólo como un proveedor de productos médicos sino de consulta.

Ahora bien, se aclaró que la información ofrecida por el farmacéutico es parte inherente de la transacción final y entra en el negocio farmacológico.

2. Uso del adjetivo “calificado” para limitar el campo de salud

La definición del gasto corriente en salud, enmarcado en la clasificación funcional de la atención en salud incluye el concepto de “calificado”, relacionado al uso del conocimiento médico o de salud, en tal sentido se consideró que su uso para delimitar las fronteras de las actividades de atención en salud depende del desarrollo institucional de los países para acreditar o no estas actividades fuera de universidades e instituciones.

Se precisó que su uso excluiría a la medicina tradicional, importante en algunos países, tal como el caso de Bolivia que cuenta con un Vice-ministerio de Medicina Tradicional, aunque aún no está acreditada. Por otra parte, se consideró que la aceptación de los integrantes del hogar como cuidadores de salud es ambiguo respecto a la acreditación más institucional. Se sugiere utilizar la expresión "con conocimientos de salud".

Obviamente, la “calificación” del conocimiento médico o de salud ofrece la oportunidad de estandarizar la comparación en el sector formal del personal que brinda servicios de atención de la salud, impulsando la acreditación (“blanqueo”) de los prestadores de estos servicios e incluyendo algunas categorías que en algunos países son importantes y que en la versión anterior de SHA eran dejados de lado.

3. Cuidado informal parte del sistema esencial de suministro de salud o una capa adicional

Al analizar la pertinencia de incluir el cuidado informal como un proveedor especifico de atención en salud, viendo si el mismo forma parte o no del sistema esencial de provisión de salud, se evidenció que en algunos países, como el caso de Chile, Paraguay y República Dominicana no se considera parte esencial del sistema de salud, mientras que sí lo era para México, Guatemala, Perú y Bolivia. En ese sentido, se considera apropiada su introducción dentro de una capa adicional.

El grupo estuvo de acuerdo con la sugerencia del SHA, respecto a que los beneficios recibidos por los familiares para proveer un servicio de salud en los hogares debe incluirse solamente si son remunerados (punto 63 del numeral 3.1 sobre marco del consumo de bienes y servicios para la atención en salud). No obstante, se consideró importante tener estadísticas sobre las transacciones no remuneradas, a las cuales se les puede imputar un monto, para fines de otro tipo de estudio. Estas estadísticas usualmente las llevan entidades tales como el Banco Central o las oficinas de estadísticas, pero no quedó claro cuáles criterios utilizan para dichas imputaciones.


137

4. Transferencias de capital son parte del gasto de salud, pero no del gasto corriente de salud

Respecto al concepto de Transferencias de Capital, razonándolo sólo como una proxy de la adquisición de activos fijos, se consideró que deben contemplarse por separado de las tablas de gasto corriente, es decir, como gasto de capital, ya que se reflexionó que no era correcto ponderar éstas como financiamiento, pues dicho ingreso sería utilizado para la compra de activos y daría lugar a una doble contabilización del registro.

5. Prueba los criterios propuestos de límites incluido bajo actividades de salud

Finalmente, se indicó que uno de los puntos relevantes para la determinación de los límites de la salud es sin duda que el propósito sea de Salud, en este sentido, se señala que aunque los programas de Malaria, Chagas u otros incluyen acciones que podrían considerarse sólo medioambientales, y por lo tanto no directamente salud, sino relacionadas a salud, su génesis es la protección de la salud y por ende todos sus componentes deben ser incluidos y más aún cuando estos programas son nacionales.

Capítulo 4 – Conceptos claves

6. Definiciones y separación de gastos corrientes y capitales

La versión revisada del manual incluye propuestas de definiciones de gastos corrientes y de capital, con las cuales la Región de AL está totalmente de acuerdo, incluyendo mantenerlas separadas; sin embargo, se manifiesta la necesidad de que los conceptos sean profundizados, explicitándolos con ejemplos claros que permitan la interpretación análoga de todos los países.

La separación de ambos conceptos se considera relevante para sensibilizar a los tomadores de decisiones y apoya el suministro de información del sector privado. Ahora bien, se entiende que es importante mantener y perfeccionar los conceptos de inversión pública y privada, ya que la data es posible tenerla en los países, lo cual no ocurre en cuanto al consumo residente y no residente, para lo cual se vislumbra dificultad en la obtención de la información.

Los conceptos de gastos de capital, transferencia de capital y formación bruta de capital parecen necesitar de mayor elaboración para hacer más fácil su asimilación por parte de los tomadores de decisiones, ya que importa mucho saber qué tipo de preguntas en los sistemas de salud surgen a partir de estas.

7. Términos y definiciones de “consumo de salud”

El término debe ser Consumo de atenciones de la salud ya que dentro del mismo se incluye consumo de capital fijo y el gasto en la atención de salud. Desde una perspectiva del gasto se reporta el desembolso del período. Aunque se aclara que no es tan importante al final el nombre, sino que se defina claramente lo que involucra el agregado.


138

8. Concepto de transacción

Un concepto clave en el marco del Sistema de Cuentas de Salud es el de transacción, algunas de las cuales son medibles y otras no, cuya existencia se evidencia en el intercambio de bienes y servicios, siendo calificadas dependiendo de quién sea el observador.

Se sugiere tomar como referencia el concepto de transacción utilizado en MEGAS, el cual está íntimamente vinculado con la metodología de recolección de datos, con un enfoque de arriba hacia abajo y a la inversa. La primera ventaja de la transacción es que asegura la triaxialidad pues todas las variables incluidas sean iguales, no corriendo el riesgo de que las matrices no cierren en todos los vectores, para lo cual hay que cerciorarse de que la información sea cierta, tanto desde el proceso de arriba como de abajo, haciendo el doble chequeo.

9. Transacción de mercado y de no mercado

Se entiende como adecuado el tratamiento de las transacciones de mercado y de las transacciones que no son de mercado, entendiendo que estas últimas se estiman por el gasto en la producción.

Capítulo 5 – Funciones

10. Conceptos de atención preventiva, colectiva e individual

Aunque se acepta el concepto de atención preventiva, el mismo no está claro, bajo el argumento de que la actividad preventiva se presta a una persona sana, no cuando está enferma, en cuyo momento pasa a ser una atención curativa. Un ejemplo de este razonamiento se visualiza en las actividades de cuidado maternal, donde las acciones como el control prenatal y el papanicolau son de carácter preventivo, mientras que al recibir el diagnóstico producto de este examen, pasa a ser de carácter curativo, al igual que los controles subsiguientes al mismo.

Otro ejemplo aplicable es el de los controles de hipertensión, donde luego del diagnóstico de la enfermedad crónica se convierte en una atención curativa no preventiva. Puede inferirse que la línea divisoria es el diagnóstico, sin embargo, resulta difícil determinar qué controles corresponden a una categoría u otra. En algunos casos, los protocolos existentes de los programas de prevención permiten determinar más fácilmente qué parte de la atención corresponde a atención preventiva. Sin embargo, aunque el seguimiento del embarazo se considera como una actividad de carácter preventivo, se concluye que está más relacionado con actividades curativas. Se indica que en el caso Mexicano, la atención y seguimiento a las embarazadas es de responsabilidad de médicos especialistas.


139

11. Diferencia entre prevención individual de programa y gestión de programa de prevención

La Región entiende que ha habido un avance significativo en el Sistema de Cuentas de Salud respecto de la conceptualización de lo que es individual y lo que es colectivo, aceptando la definición propuesta; sin embargo, considera que un aspecto determinante en lo individual es lo que se puede registrar, mientras que en lo colectivo, es que no se puede identificar. Por otra parte, existe el riesgo de que se dé un uso político de las externalidades generadas en la prevención individual.

Resulta difícil diferenciar entre prevención individual de programa y gestión de programa de prevención, pues en los casos de los programas preventivos de inmunización no podría separarse lo que corresponde a gestión de programas y por otra parte los servicios individuales suministrados a través de los mismos deberían considerarse como colectivos, a pesar de que podría identificarse individualmente una parte de los gastos, tal como ocurre en México y Brasil. Se genera discusión entre la administración y los programas de salud, pues al considerarlos como individual, se dejaría como tal la casi totalidad del gasto de los Ministerios de Salud.

Se concluye la dificultad para la comparabilidad entre países, pues la factibilidad de separar los servicios individuales y los gastos de administración dentro de los programas preventivos, varía mucho entre un país y otro. En algunos, esto es muy difícil de realizar en la práctica. En ese orden, se propone que si se identifica que el servicio es individual, todos los componentes, incluyendo el gasto de administración, pasa a serlo, mientras que si es colectivo, el registro se efectuaría como tal. Un ejemplo para la aplicación de esto es que en un programa de inmunización, todo será considerado como individual, mientras que uno de promoción sería considerado como colectivo.

Se plantea que si no se puede identificar un programa con distintos gastos colectivos (tales como los de difusión radial) e individuales (como la distribución de preservativos), entonces la gestión acompaña al gasto mayor. Un aspecto relevante para justificar este punto se refiere a los gastos de administración que realizan los hospitales, ya que no es posible separarlos para el correcto funcionamiento del servicio de salud. Aquí el gasto se debe considerar individual, el Hospital provee servicios individuales de salud. En este sentido, los programas de prevención (individual o colectiva) no se deben separar de los gastos de administración, monitoreo, gestión, etc. ya que estos gastos son fundamentales para la correcta ejecución de los programas.

12. Subclase para atención a pacientes externos bajo LTC

Finalmente, sobre las observaciones efectuadas en este capítulo se indica que la inclusión de una subclase para atención a pacientes externos bajo cuidado de larga estancia es adecuada, sin embargo se aclara que dadas las realidades de los países América Latina, este tipo de gastos no es relevante por ahora.


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Capítulo 6 – Proveedores

13. Clasificación de proveedores

Se considera que hay poca claridad en la definición de la unidad proveedora, sobre todo, que debería definirse mejor el concepto funcional de proveedores secundarios. La frontera o distinción entre proveedores de programas de atención ambulatoria y programas de atención preventiva no es clara. Por ello se sugiere incorporar una nota explicativa con ejemplos precisos que indiquen qué se incluye y qué no se incluye por cada categoría.

14. Clasificación HP se acerque a ISIC

Se recomienda que la clasificación HP se aproxime a ISIC, siempre y cuando se respeten las categorías básicas utilizadas en salud. Es conveniente tener presente no sacrificar el análisis funcional de salud por la clasificación ISIC y para ello se sugiere tener una tabla de correspondencia con entre el ISIC y la SCS, como guía para los países. Ello permitiría avanzar hacia la armonización de las cuentas.

15. Criterios para distinguir entre clasificaciones de proveedores

Los criterios mencionados en el SHA 2.0 para distinguir un “hospital” de un “centro de atención médica” y “proveedores de salud ambulatorios” de otros proveedores de salud” no son claros, principalmente entre los proveedores de atención ambulatoria y de atención preventivos. Por ello, se reitera la necesidad de la existencia de notas explicativas que aclaren de lo que se incluye o no se incluye por cada categoría de proveedor.

16. Entendimiento de los criterios de producción secundaria, resto de la economía y “otros proveedores de salud”

Aunque se entienden los criterios de producción secundaria, se solicita una mayor precisión, sobre todo en relación con lo que se entiende por “resto de la economía” en concordancia con el capítulo 3 sobre los límites de la salud.

17. Proveedores de atención de enfermería

Se indica que las clasificaciones de HP.2, HP.9 y HP 3.5 son confusas e inconsistentes entre sí. Por ejemplo, se requiere aclarar o precisar qué se entiende por “atención medicalizada” y qué por “atención de enfermería”. En todo caso, se sugiere que la misma sea clasificada dentro de la categoría “Other Health Care Providers” y abrir otros dígitos en los que la salud es complementaria y donde la actividad de salud representa menos del 50%, tales como centros de atención a adicción, atención a ancianos, discapacitados y salud mental.

18. Clasificación de la categoría centro independiente autónomo diario

Se considera que un “Centro de Atención de Día” debe ser clasificado dentro de “Proveedores de atención ambulatoria”. Se recomienda agregarlo como una sub-categoría dentro de otros (Proveedores de atención ambulatoria).

19. Proveedores de atención de enfermería - salud ambulatoria


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En cuanto a los proveedores de atención de enfermería en el hogar se entiende que está bien categorizado dentro de proveedores de atención ambulatoria. En todo caso se sugiere denominarlo como “atención de enfermería domiciliaria”.

Capítulos 7 y 8 – Financiamiento

20. Combinación o no de capítulo 7, sobre esquemas de financiamientos y capítulo 8, sobre

ingresos

Se entiende que los capítulos 7 y 8 están estrechamente relacionados para el análisis de financiamientos del sistema de salud, por lo que pueden mantenerse juntos, pero independientes, probablemente como subcapítulos.

Las principales consideraciones emanadas del análisis es que las definiciones de lo público y lo privado están cambiando, desde nociones convencionales de origen de fondos, hacia las funciones de mandato público y regulación estatal. Lo importante de definir lo público es saber cuál es la capacidad redistributiva del sistema de salud a lo largo de las reformas. La cuestión de la capacidad redistributiva de los sistemas de salud en ALC se fundamenta en el reconocimiento que la región no es la más pobre pero sí la más desigual y que el gasto en salud no es el más bajo pero sí el más desigual.

21. Ingresos del sistema financiero

Respecto a los ingresos del sistema se plantea como interesante contar con los mecanismos de las unidades de contribución y las institucionales, en virtud de que los tipos de contribución sirven para caracterizar los esquemas, mientras que las unidades institucionales caracterizan los ingresos según su fuente primaria. Se consideran aplicables, pero será necesario adaptar y comentar cómo es el funcionamiento particular de esos esquemas en algún lugar en particular.

22. Arreglos financieros

Se estableció que no se encontraron esquemas que no cupieran dentro de las clasificaciones propuestas.

23. Transferencias de efectivo condicionadas o no-condicionadas

Se identificó que todos los países cuentan con transferencias de efectivo condicionadas y que se ve como necesario abrir una sub-categoría solamente donde sea importante el desglose.

26. Casos de intermediaciones múltiples

Como resultado de la discusión se estableció que en todos los países hay casos de intermediación múltiple, que deriva en pérdida de recursos, reduce la cooperación externa y atomiza los fondos y que se debe incluir tanto el público como el externo. Algunos países tienen este tipo de casos donde los fondos se transfieren por varias unidades: fondos de cooperación al ministerio de finanzas luego a ministerio de salud y luego a unidades sin fines de lucro y finalmente a un centro de salud comunitario.


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27. Rastreo de los ingresos de los esquemas

Se plantea como factible y muy relevante el rastreo de los ingresos a los planes, aunque las cuentas no sean el instrumento para realizar todo el rastreo de recursos pueden aportar el mapa de transacciones (telaraña) y medir el costo de la intermediación.

Capítulo 9 – Beneficiarios

El análisis del gasto por tipo de beneficiarios es importante para tener una visión integral de los flujos de financiamiento de los sistemas de salud.

Capítulo 10 – Costos de recursos

28. Límite de los CR a la salud

Se considera que los costos de recursos pueden limitarse a la salud si están bien definidos los ámbitos de la salud presentados ex ante, manteniendo la coherencia con lo que se ha definido.

Aunque el objetivo de los CR es poder determinar los costos asociados a las prestaciones. Si se define solo salud, y se enmarcan en ello, se deberán considerar los componentes como jardinería, servicios de cable, u otros costos que aparentemente no son de salud. En este sentido, se considera que la clasificación es aceptable.

29. Rastreo de los ingresos de profesionales independientes de salud

Se entiende que puede resultar bastante difícil, no factible, el rastreo de los ingresos de los profesionales independientes de salud. Por ejemplo: en Bolivia, Guatemala, Perú y Rep. Dominicana se podría sacar la información por el lado de impuestos, pero hay mucha evasión. En Paraguay se podría cruzar la información de registro de profesionales y los registros de renta. En México se podría efectuar una estimación pero habría que recopilar los datos, mientras que en Chile se podría hacer para un ámbito importante de los profesionales independientes.

30. I&D e E&C consumo intermedio?

Aunque se plantea estar de acuerdo en tratar tanto I&D y E&C como parte del consumo intermedio, se reconoce que en el caso del I&D es bastante difícil capturar los costos asociados sólo a salud, ya que muchas instituciones de investigación realizan sus estudios en varios campos y separarlo es realmente complejo.

Se plantea que en las cuentas específicas la capacitación se considera como consumo intermedio cuando la misma está orientada a los recursos humanos que trabajan en uno de los programas considerados para que mejore su rendimiento, en cambio, cuando la capacitación está orientada a la población en general, pasa a ser un consumo final.


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Capítulo 11 – Capital

31. Definición de GFCF

Se entiende que la definición de inversión bruta de capital es aceptable porque la misma ha tomado en cuenta las tres partes: fijo, inventarios y propiedad intelectual.

32. Inclusión de proveedores

En la discusión se concluyó que no es necesario incluir a todos los proveedores, y particularmente, no se debe incluir al Resto del Mundo.

33. Desagregación por tipo de bien capital

La desagregación por tipo de bien es básica en términos económicos, debido a las diferencias entre los tres tipos de bienes y la forma en que se vinculan a la provisión de servicios.

34. Rastreo del bien de capital por esquema de financiamiento

No es aplicable ni relevante presentarlos por esquema de financiamiento, aunque haya un marco analítico que enlace inversiones de los proveedores con los esquemas, no parece importante intentar rastrearlo.

Se aclara que aunque la dinámica de inversión en ALC en el sector público debiera responder a esquemas de financiamiento, las mismas están vinculadas a decisiones meramente de carácter político.

35. Estimaciones de consumo capital en salud

En cuanto a las estimaciones de consumo de capital en salud se estableció que esto no se hace para todos los proveedores, como los proveedores públicos y los privados más pequeños; los privados grandes tienen incentivo (fiscal) para hacerlo.

Las estimaciones de consumo de capital en salud se realizan bajo criterios diferentes en el sector público y en el privado, donde el primero es un criterio porcentual fijo dictado por el Ministerio de Economía y Finanzas que no obedece a un real consumo de capital y en muchos casos, para muchos países, la infraestructura ya pereció, es vieja, no sirve y ya pagó con creces la vida útil, declaradas algunas en estado catastrófico. Entonces habría que considerar y discutir qué hacer con esos bienes en obsolescencia de la mayor parte de la infraestructura pública.

Capítulo 12 – Comercio Exterior

36. Concepto de residencia

Es importante la inclusión del tema en la nueva versión del SHA, aunque es una discusión en proceso, hay países donde el turismo en salud comienza a ser importante. Otro tema importante es el de las migraciones, no como mano de obra, sino como búsqueda de


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servicios de atención en salud, lo cual a veces es difícil de diferenciar de la población residente en un país.

Se debería mantener el concepto de la residencia y no de quien paga, tal como establecen las cuentas actualmente.

Capitulo 13 - Precio y volumen

37. Enfoque del capítulo

Se indica estar de acuerdo con la inclusión del capítulo, aunque la valoración de ello se efectuó partiendo del análisis de la versión en inglés de la presentación del mismo, que fue el único material disponible para la discusión. Basado en ello se entiende que el enfoque es apropiado para el capítulo. Sin embargo, se revela como importante conocer los precios en salud entre los países, pero en América Latina no se dispone de información de volumen de producción ni del gasto vinculado con dicho volumen, por lo que este desarrollo no parece ser factible en el mediano plazo.

Una opción podría ser que cada país reportara su IPC de salud dentro de los indicadores macro de cuentas de salud (Capítulo 15 sobre reporte de los resultados). En el ínterin se podría avanzar en la definición de qué unidades de producción son relevantes para iniciar el registro de las mismas, ya que el uso de los GRDs no está generalizado en América Latina. Una alternativa podría ser conformar un grupo de trabajo para definir una canasta básica de servicios en salud que pueda ser comparable entre países.

38. Temas específicos a ser abordados

Por otro lado, se entiende que temas específicos a considerar sería la definición de una canasta de medicamentos esenciales y su valoración.

Capítulo 14 – Reglas básicas de contabilidad

39. Enfoque del capítulo

Se considera apropiado el enfoque del capítulo.

Capítulo 15 - Presentación de los resultados

El capítulo 15 tiene como objetivo otorgar una panorámica muy general de cómo presentar los resultados de una manera estandarizada, aunque no limita el hecho de que los países incluyan otros datos que les son relevantes. Se presentan una serie de tablas que deben ser generadas, considerando las mismas como básicas, al igual que una serie de indicadores que se utilizarían para la comparabilidad internacional. 40. Armonización en el informe de CS

La importancia de la armonización es que los informes internacionales respeten los datos nacionales, validando la información con los países que las producen. En caso contrario,


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que citen los datos de referencia y expliquen en una nota aclaratoria las razones de las diferencias. También se considera relevante la temporalidad por año calendario.

41. Indicadores de conjunto de datos mínimos

El SHA 2.0 establece una serie de indicadores de conjunto de datos mínimos con los cuales se está de acuerdo para su recolección, encontrando que los más importantes para AL son los macros, aunque se añadiría el de Gasto en salud por niveles de atención.

En los indicadores relativos al gasto por beneficiarios y los relacionados con gasto por grupos de enfermedades deben ser todavía mejor desarrollados, pues la información disponible en la región hace es poco factible su presentación en el corto plazo.

La apertura de los indicadores debe estar en función del público objetivo, o sea, debe considerar el usuario de la información.

42. Medidas de control de calidad para las estimaciones

La región plantea como medidas de control de calidad para las estimaciones que:

- La información y los resultados sean validados por las autoridades nacionales. - Que haya anexos que justifiquen y expliquen en detalle el cálculo de las estimaciones. - La calidad está relacionada con la ética de los que elaboran los informes y esto se

puede obtener a través de la formación de los recursos humanos, capacitados en el uso de la metodología, que además las autoridades conozcan el tema para que puedan exigir.

- Para garantizar la calidad y validez de la información es necesario que se conforme una

comisión intersectorial en que participen entidades académicas. - Es importante desarrollar instrumentos de control de calidad a través de la REDACS

para vigilar lo que sale de los países que pertenecen a ella. Asimismo, es elemental que a nivel interno de los países exista un kit de control de calidad para que los equipos que desarrollan las cuentas tengan un marco de criterios de coherencia, de compatibilidad, de consistencia interna de las cuentas, de documentación de trabajo, etc., que le permita saber que lo que trabajan como producto final está completo y tiene la calidad deseada.

- Ambos niveles, de auditoría interna y externa son parte de los procedimientos que

deberían convertirse en rutinarios, como parte de las fortalezas de la REDACS, considerando algunos elementos a utilizar para control de calidad, una de ella son las series históricas, la capacidad de los países de hacer control de calidad de sus cuentas es verificar cuan documentados están los procesos de generar datos a través del tiempo, donde los métodos, los conceptos y las formas de construir las cuentas en los países fueron variando y aunque se tiene una serie de datos, las mismas no son


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comparables y no se hace una regresión para construir una serie compatible, sino que vamos hacia delante incorporando nuevos elementos.

- Un tema importante en el control de calidad también lo es la proporcionalidad que debe haber entre producción, consumo y financiamiento considerando el tema del cambio en los precios y lo eventos de salud que ocurren cada año.

43. Inclusión de clasificaciones necesarias y útiles

Aunque las tablas básicas se consideran adecuadas para generar un conjunto de datos mínimo de CS, las clasificaciones que son funciones, tablas por productos, por beneficiarios, ofrecen el reto de que la información no está disponible para ser generadas en el corto plazo. sin embargo, no debe de vista como objetivo o reto a futuro sin descuidar la generación y la practicidad de las tablas básicas que son claves para las políticas de nuestros países.

Basado en la revisión de las clasificaciones se entiende que las necesarias ya están incluidas en el SHA 2.0, pero hace falta la producción de indicadores que combinen información de tipo financiero con la de producción de servicios de salud. Tablas con indicadores físicos. Para ello deben establecerse la recopilación de la información. Gasto de producción física, como por ejemplo gasto por consulta. es decir por unidad de producción física como gasto por consultas, gasto por día. El desarrollo de las subcuentas ha demostrado que esto es posible.

44. Comunicación de la información sobre gasto de salud a los formuladores de políticas

Basado en la experiencia de los países se ha encontrado como más pro-eficiente para comunicar la información sobre gasto de salud a sus formuladores de políticas la entrega de una serie de indicadores macro de cuentas en salud y su evolución en el tiempo, con categorías relevantes para los niveles decisorios, así como para la formulación y monitoreo de la política de salud. Por ejemplo, en el caso de México, El Salvador y Rep. Dominicana el seguimiento del gasto privado y público en salud bajo los esquemas de protección social es relevante.

45. Pautas o documentos adicionales en línea

Se recomienda que las pautas (o documentos adicionales en línea) sean documentadas con las experiencias y resultados de los países en el tema de las cuentas y subcuentas, bajo un marco común.

Aspectos generales discutidos sobre el capítulo de presentación de resultados

Se indica que los resultados de los reportes deben servir para la toma de decisiones y que un tema clave para la comparación internacional de los mismos es la división que se hace en término de salud pública y salud colectiva, no de individual y colectiva, considerándose que para fines de política es más relevante el gasto que se hace en salud pública y se destaca como ejemplo lo relacionado a VIH, a TB, cuyas acciones son de carácter individual pero que tienen importancia desde el punto de vista de la salud pública. A la hora de


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generar los reportes se pide información de salud individual y colectiva, pero lo que ayuda a la toma de decisiones y de política pública es lo que se refiere a la salud pública porque además hay que ver como las cuentas proveen información para seguir los objetivos del milenio.

Se plantea que con la gran potencialidad que tienen las cuentas se podría generar algunas confusiones en la interpretación de los resultados sino se explicitan en su presentación cierta características institucionales, tales como los modos de financiamiento, cuestiones ya discutidas en las consultas pasadas. Se indica como ejemplo la relevancia que tienen los resultados cuando se analizan los indicadores y los aspectos relacionados con el peso que tiene el financiamiento público y privado, no sólo el peso relativo, sino la relación entre ellos, la dinámica de los modelos de financiamiento público y privado que hay en América Latina.

Esto tiene relación con cierta “especifidad” o la segmentación de los sistemas en un mismo lugar, donde no solo porque hay seguridad social y sector público, sino porque a lo interno de los mismos hay muchas capas de financiamiento y además porque en varios países, principalmente en Sudamérica, los modelos de financiamiento muchas veces asociados con la seguridad social tienen un comportamiento como si fuesen privados, incluso con una forma de definir el aseguramiento y la provisión privada a determinado grupo privado aun cuando se está trabajando dentro de la seguridad social. Cuando vemos los cuadros típicamente sobre el peso de lo público y lo privado, como en el caso de Argentina, Colombia y Brasil, cuando se habla de la cobertura complementaria dentro de la “seguridad social” o lo público, tiene mucha implicancia sobre cómo se usa el financiamiento público. Una forma de resolver esto, debido a que las cuentas tienen cierta limitación para reflejar esta situación, es poder explicitar mejor en la presentación de los resultados ciertas características institucionales sobre los modelos de financiamiento en uno y en otro para no cometer errores de superficialidad sobre el peso relativo al momento de hacer las comparaciones.

Las tablas deben tener información anexa adecuada para ser interpretadas, porque las que se requieren para la comparabilidad internacional son muy diferente a las que se necesitan para la formulación de políticas, donde el decisor normalmente es un agente de salud que no necesariamente maneja las clasificaciones y por tanto necesita información personalizada, incluso para el que va a diseñar las políticas para la construcción de los Objetivos del Milenio (ODM) las cuentas van a ser un insumo intermedio, con personas que en medio le van a ir explicando o interpretando lo que se informa a través de ellas. Se considera que no es fácil estandarizar para los decisores de política, porque para distintos fines se va a tener distintas necesidades de información y para los diferentes sistemas de planificación en cada país tiene que ver con los factores intervinientes en las políticas y los programas de salud de cada país, así como la institucionalización de las cuentas.

Se señala que es tan importante el ejercicio de las cuentas que no sólo debe pensarse en un bosquejo de informe de presentación de los resultados, sino también en un abanico de


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medios de divulgación y de audiencia interesada, que permita dirigir los productos apropiados a las audiencias apropiadas para evitar las confusiones. Cualquiera que fuera el contenido de una divulgación ligera debe pensarse en el producto central o ancla de la misma teniendo todos los números con el mayor nivel de detalle posible y que se puedan tener en bibliotecas, en línea, etc. Otros productos intermedios que no estén orientados a fines políticos, debieran contener dos partes: uno estándar que responda preguntas relevantes desde el punto de visto económico y social, otro que tuviera un énfasis o acento especial en cada región de lo que llama la atención del sector en ese período para el país. Se considera que el objetivo muy loable de la comparación entre países no debe orientar todo el contenido del informe en forma neutral, sino enfocar el tema que está preocupando desde la perspectiva del financiamiento o de la provisión en el país y dar ese énfasis en la presentación de los resultados porque solo de esa manera se puede conectar con las preguntas que se hacen los tomadores de decisiones, los formuladores de política o los observadores de las actividades de la salud.

Se corrobora y resalta la importancia de los usuarios de las cuentas, que tiene dos principales: el internacional que necesita tener más un conocimiento y control de la información y el nacional que está mirando en qué medida las cuentas le permitirá a los decisores de política tomar decisiones, que como gestor las cuentas es el único instrumento que tienen que le brindan un panorama sectorial y por tanto se convierte instrumento de negociación y para ello necesita conocer cuál es la participación público – privado, como está el financiamiento público y privado, si las personas están aseguradas, si utilizan un prestador público o privado, como cambia la composición del gasto, cuanto se está gastando en medicamentos, si los asegurados están adquiriendo medicamentos. Son preguntas simples y que no se necesita llegar a un grado de complejidad muy alto como el que demanda el usuario internacional, pero sí permiten responder cosas concretas y ahí las políticas en los países en vía de desarrollo son muy similares: aseguramiento público, baja del gasto de bolsillo, que el aseguramiento sí permite el acceso y no sea un instrumento burocrático. En ese sentido, estamos en la obligación de ser portavoces y de tener ese doble público, donde el éxito de una cuenta nacional está en que el decisor de política la reconozca como instrumento de negociación y que si no la entiende en la parte más básica no la va a usar nunca.

Capítulo 16 – Productos

46. Uso esperado de la clasificación de productos

Se indica que la clasificación propuesta es muy completa y que va a responder a muchas preguntas de políticas para la toma de decisiones.


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RELEVANCIA POLITICA DEL SHA Y EL USO DE LAS CUENTAS DE SALUD EN LA TOMA DE DECISIONES

1.- Cuáles han sido las preguntas para la toma decisiones a las que los países han tenido que responder en los últimos años?

Las cuentas han sido el único instrumento que han ofertado un panorama sectorial y su evolución en el tiempo ha sido apreciado por los tomadores de decisiones para evaluar las políticas que se han definido en los países. Las cuentas han sido necesarias porque permiten conocer el sistema.

Las preguntas de rigor que hemos respondido tienen que ver con el nivel del gasto nacional en salud, si es adecuado al país y como se encuentra en termino de comparabilidad. También se ha dado respuesta a lo referente al indicador del gasto público en salud, el gasto per cápita en salud y el gasto institucional, gasto por niveles de atención, gasto en medicamentos, en inversión, entre otros.

Ahora bien, no siempre se queda bien con los políticos porque los datos no son los que quieren escuchar y lo que nos ha ayudado a la institucionalización, la sistematización, sostenibilidad y robustez de los datos es contar con un manual de cuentas internacional que avale el hecho de las categorías que vemos.

También se necesitan indicadores provenientes de la comparación internacional que permitan referirse a mejores prácticas, como por ejemplo, ¿cuál es la proporción adecuada de gasto en salud preventiva? ¿qué proporción del gasto del gobierno se dedica a financiar recursos humanos? ¿cuál es el monto de gasto corriente y gasto de capital?

2.- Cuáles creen que son las mejoras en las respuestas a las preguntas para la toma decisiones ahora con SHA 2.0?

SHA 2.0 tiene más flexibilidad para que los formuladores de políticas reconozcan que hay cierta información que podría hacer más útil y hacer más racional sus intenciones de política.

SHA 2.0 tiene un esfuerzo mayor sobre la forma de la presentación de resultados, más amigable.

SHA 2.0 es más comprensible no por especialistas de cuentas, sino también por aquellos que se encuentran en los sistemas de salud.

SHA 2.0 introduce los esquemas de financiamiento y ello permite explicar mejor el rol en el sistema de los agentes. Permite ver el dinamismo de los esquemas en el sistema.

SHA 2.0 va a ayudar a mejorar las respuestas porque clarifica con mayor nivel de detalle conceptos que en el SHA 1.0 no estaban suficientemente detallados.

SHA 2.0 ofrece un mayor nivel de detalle sobre las limitaciones de la frontera de salud que siempre inquieta a los políticos de que incluimos como salud. Asumimos que todos estamos incluyendo lo mismo pero eso debe clarificarse y SHA 2.0 amplia algunas definiciones y eso nos permite una mayor documentación de los datos que ofrecemos a los hacedores de políticas.

Muchas de las preguntas que se hacen los políticos no solo son las macro que se reportan en los indicadores, sino también de las cuentas específicas, preguntas puntuales en el que SHA 2.0 va avanzando, a proveer a tratar a ese gasto por beneficiarios.


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3.- Cuáles son las nuevas preguntas que van a poder responder a partir de SHA 2.0?

SHA 2.0 tiene una potencialidad para promover la demanda de preguntas no para satisfacerlas, aunque una vez conseguida esa demanda, en un escenario idealizado, tiene un alto e importante concepto inicial sobre tres puntos para que hayan muchos debates, muchas vivencias y sistematización de información: (1) los esquemas de financiamiento, (2) las distintas modalidades de producción de los servicios, que tiene aportes importantes con respecto al propósito de política como por ejemplo atención primaria, cambios de modelos de atención, atención integral, etc; y (3) la cuenta de capital.

Otro tema importante es la inclusión del comercio exterior, aunque todavía es difícil de calcular el ALC.

SHA 2.0 ofrece una ventaja en el hecho de que tiene un apartado de indicadores macros que se deben estar reportando y que son comunes al resto de los países.

Annex 2f. Towards a methodological standard global health accounts

HEALTH ACCOUNTS NETWORK OF THE AMERICAS (REDACS)

Report of the 3rd Consultation for the SHA 2.0 Review Punta Cana, Dominican Republic

13-15 September 2010 The third Latin America and the Caribbean consultation for the review of the Health Accounts Manual – SHA 2.0 – was held in Punta Cana, Dominican Republic from 13 – 15 September 2010, organised by REDACS, from the LAC Health Observatory - through the Plenitud Foundation, whose headquarters are in the Dominican Republic and whose director is responsible for coordinating the Network. This is the third consultation organised by REDACS; the two previous ones were held in Mexico in 2009: the first in Mexico City in January and the second in Cuernavaca in June. On both occasions the event enjoyed the support of the Mexican Foundation for Health (FUNSALUD), which, together with the Carlos Slim Institute for Health are the founders of the LAC-HO, whose headquarters are in Mexico. The purpose of the meeting was to inform the OECD, EUROSTAT and the WHO – the institutions in charge of producing the SHA 2.0 – about the opinions of regional experts on the latest version of the SHA 2.0 to be drawn up, including the new chapters of this document. The SHA 2.0 is being discussed in the European Union and OECD countries since 2007, with the aim of establishing it as the global standard for the production of health accounts. The WHO, for its part, has been supporting the consultations in all the regions of the world that don’t belong to the EU or the OECD. Argentina, Brazil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Peru, Uruguay and the Dominican Republic were represented at the Punta Cana meeting. Cornelis Johannes Van Mosseveld and Patricia Hernández from the World Health Organisation (WHO) and by Roberto Astolfi of the Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) were in charge of the presentations of the chapters of the SHA 2.0. Their presentations outlined the results of the manual review and pointed out the aspects that could be considered innovative, which had generated discussion during previous consultations or that were different to the original version of the SHA, as well as explanations of the chapters that had not been presented in the regional consultation with Latin America during previous reviews. Annotations were also made to the classifications contained in SHA 1.0 and the proposals in the revised version of the SHA 2.0 manual. Once the explanatory process for each chapter was completed, a series of questions and pending issues for consultation was left on the discussion table so that the regional representatives could express their points of view and the possible alternatives for solving the problems outlined. By using group analysis methodologies and closed as well as open plenary discussions, each of the chapters was reviewed. This document reflects the regional position on the revised version of SHA 2.0.


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Chapter 2 - Proposals and Principles 24. Use of the Health Accounts System in Policymaking:

As stated, in the Latin American countries the use of the System of Health Accounts was found to be useful as an analysis tool for supporting health decision makers and policy makers, indicating concrete examples that supported this statement, such as:

o Establishing social protection systems based on the analysis of the importance of household expenditure (out-of-pocket expenditure);

o Health system reform based on accounts analysis and diagnostics; o Identification of the sector’s dimension, establishing the weight of public and

private health expenditure in order to estimate equity in financing; o Support for the formulation of health policies in order to correct inequalities and

monitor health reform. o Creation of accounting units, with representation from all sectors. In some cases, it

was stated that the fact that the Committees are located within the Health Ministries had helped this process;

o Formulation of 10-year health plans and national references for development strategies.

An important point that was highlighted is that the Latin American experience shows that when Health Ministries, together with other State institutions, produce health accounts information, this helps their development and sustainability over time, taking into account the fact that much of their success depends on the leadership role taken on by the Ministry of Health and the fact that the accounting information forms part of the national statistical system.

In relation to the development and success of the sub-accounts the importance of generating them with the help of their users was mentioned. Nonetheless, it is believed that their development in accordance with the country health system must be guaranteed.

In matters pertaining to the use for policy purposes, it is thought that the regional networks could have an important role in dissemination and comparative analysis, thus securing the attention of policy makers.

Chapter 3 – Global health care limits

After the presentation of the relevant points of the issue it was stated that although the SHA refers to “valued transactions”, a significant part of the Latin American population (case of Peru) seek consultations at pharmaceutical establishments as a substitute for medical care – patients ask which medicine they can use to treat themselves or any affliction that affects them and although this activity in itself does not consist of a monetary transaction, it leads to the acquisition of the product (medicine) which is a transaction of this nature, which leads to the situation in some countries (like Peru) where pharmacies or community dispensaries (boticas) are not just seen as product providers but also as consultation points.


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However, it was made clear that the information provided by the pharmacist is an inherent part of the final transaction and has become part of the pharmacological business.

25. Use of the adjective “qualified” for limiting the health field

The definition of current health spending, framed in the functional classification of health care includes the concept of “qualified”, related to the use of medical or health knowledge, in this respect it was thought that its use for defining the limits of healthcare activities depends on the institutional development of the countries in order to accredit these activities (or not) outside universities and institutions.

As stated, its use would exclude traditional medicine, which is important in some countries, such as the case of Bolivia, which has a Vice Ministry of Traditional Medicine although it is not yet accredited. On the other hand, it was thought that the acceptance of household members as health carers was ambiguous in relation to more institutional accreditation. It was suggested to use the expression “with health knowledge”.

Obviously, the “qualification” of medical or health knowledge offers the opportunity to standardize the comparison of personnel in the formal sector who provide health care services, spurring accreditation (“legalisation”) of these service providers and including some categories that are important in some countries and that were left aside in the previous version of the SHA.

26. Informal care as part of the essential health provision system or an additional layer

Upon analysing the relevance of including informal care as a specific health care provider, examining whether this forms part (or not) of the essential health provision system, it was shown that in some countries, like the cases of Chile, Paraguay and the Dominican Republic, it is not considered an essential part of the health system, while it is for Mexico, Guatemala, Peru and Bolivia. It is therefore considered appropriate to introduce it within an additional layer.

The group was in agreement with the SHA suggestion, related to the fact that the benefits received from relatives for providing a health service in the home must only be included if they are remunerated (point 63 of numeral 3.1 on the framework of consumption of health care goods and services). Nonetheless, it was thought to be important to have statistics for non-remunerated transactions, for which a sum can be attributed, for the purposes of another type of study. These statistics are usually held by bodies like the Central Bank or the statistics offices, but it was not clear what criteria they used for these attributions.

27. Capital transfers are part of health expenditure, but not current health expenditure

In relation to the concept of Capital Transfers, treating it only as a proxy of the fixed assets acquisition, it was thought that these should be dealt with separately from the current expenditure tables, i.e. as capital expenditure, seeing as it was considered incorrect to


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classify these as financing, seeing as this income would be used for the use of assets and would give way to double accounting of the entry.

28. Test the proposed criteria for limits included under health activities

Finally, it was pointed out that one of the relevant points for establishing health limits is without doubt that the purpose should be Health, and it was pointed out that although Malaria, Chagas and other programmes include actions that could be defined as environmental, and thus not directly health, but health-related, their purpose is to protect health and as a result all its components should be included, more so when these programmes are national.

Chapter 4 – Key concepts

29. Definitions and separation of current and capital expenditure

The revised version of the manual includes proposals for definitions of both current and capital expenditure, with which the LA Region is completely in agreement, including the notion of keeping them separate; however, it was thought that the concepts needed to be explored in greater depth and made more explicit, with clear examples that allow for analogous interpretation by all countries.

The separation of both concepts is thought to be relevant in order to raise the awareness of decision makers and support the private sector’s information provision. However, the understanding is that it is important to maintain and perfect the concepts of public and private investment, seeing as it is possible to store the data within the countries, which does not happen when it comes to resident and non-resident consumption, and it was noted that there are often difficulties in terms of obtaining information in this area.

The concepts of capital expenditure, capital transfer and gross capital formation appear to need more elaboration in order to make it easier for decision makers to assimilate them, seeing as it is very important to know what types of questions that arise from them emerge in the health systems.

30. Terms and definitions of “health consumption”

The term should be health care Consumption because fixed capital consumption and health care expenditure is included within this. Disbursements for a period are reported from an expenditure perspective. Although it is made clear that the name is not ultimately that important, what is important is that whatever aggregate is involved should be clearly defined.

31. Concept of transaction

A key concept in the framework of the System of Health Accounts is the transaction, some of which are measurable and others not, whose existence is shown in the exchange of goods and services, and are classified according to who the observer might be.


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It is suggested to take as a reference point the concept of transaction used in MEGAS, which is closely linked to the data collection methodology, with a top-down focus and vice-versa. The main advantage of the transaction is that it guarantees triaxiality as all the variables included are equal, without running the risk that the matrices will not close in all the vectors, for which it has to be ascertained that the information is correct, from the top as well as the bottom process, by conducting a double check.

32. Market and non-market transactions

The treatment of market and non-market transactions is accepted as adequate, understanding that the latter are estimated by production cost.

Chapter 5 – Functions 33. Concepts of preventive, collective and individual care

Although the concept of preventive care was accepted, it is not clear, with the argument that a preventive action is provided to a healthy person, not when they are sick, at which moment it becomes a curative action. One example of this reasoning is can be illustrated by maternal care actions, where actions like prenatal care and PAP smears are preventive in their nature, yet upon receiving the diagnosis as a result of this test it becomes curative, as well as all of the follow-up check-ups.

Another applicable example is that of hypertension tests, where after the chronic illness is diagnosed it becomes curative, not preventive care. It could be inferred that the divisive line is diagnostic; however, it remains difficult to establish which check-ups correspond to one category or another.

In some cases, the existing protocols of the prevention programmes allow for an easier determination of which part of the care corresponds to preventive care. However, although pregnancy monitoring is considered to be a preventive activity, the conclusion is that it is more related to curative activities. It was pointed out that in the case of Mexico, care and monitoring for pregnant women is the responsibility of specialist doctors.

34. Difference between individual programme prevention and management programme prevention

The Region accepts that there has been significant progress in the System of Health Accounts in terms of what is defined as individual and what is defined as collective, accepting the proposed definition; however, it believes that a determining aspect in the individual is what can be registered, while in the collective, it is what cannot be identified. On the other hand, there is a risk that political use will be given to the externalities generated in the individual prevention.

It is difficult to distinguish between individual programme prevention and programme prevention management, because in the cases of preventive immunisation programmes it would not be possible to separate what corresponds to programme management and on the other hand to individual services provided through them should be considered


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collective, despite the fact that part of the expenditure could be identified individually, as is the case in Mexico and Brazil. This generates discussion between the administration and the health programmes, because upon being treated as individual, they are left as is, almost the total Health Ministry expenditure.

The conclusion was that there are difficulties when it comes to comparing countries, because the feasibility of separating individual services and administration expenditure within preventive programmes varies a great deal between countries. In some, this is very difficult to do in practice. For this reason, it is proposed that if a service is identified as individual, all the components, including administration costs, become individual, while if it is collective, it will be recorded as such. One example for applying this is that in an immunization programme everything will be considered as individual, while a promotion programme will be considered to be collective.

It is suggested that if a programme with different collective (such as radio broadcasts) or individual (such as distribution of contraceptives) expenditures cannot be identified, then management accompanies the greatest expenditure. A relevant aspect to back up this point refers to administration expenditure made by hospitals, as it is not possible to separate them from the proper functioning of the health service. The expenditure here must be considered individual; the Hospital provides individual health services. Therefore the prevention programmes (individual or collective) should not be separated from administration, monitoring, management expenditure etc. as these costs are essential for the correct execution of programmes.

35. Sub-classification for care for external patients under LTC

Finally, based on the observations made in this chapter it is pointed out that the inclusion of a sub-category for care for external patients in long-term care is adequate, however it is made clear that given the realities of Latin American countries, this type of expenditure is not relevant for now.

Chapter 6 – Providers

36. Classification of providers

The definition of the providing unit was thought to be unclear, and especially that a better definition was needed for the functional concept of secondary providers. The borderline or distinction between outpatient care programme providers and preventive action programmes is not clear. For this purpose it is suggested to include an explanatory note with precise examples that show what is included and what is not included for each category.

37. HP classification comes closer to ISIC

It is recommended that the HP classification should be similar to ISIC, as long as the basic categories used in health are respected. It is advisable to ensure that the functional health analysis is not sacrificed by the ISIC classification and for this purpose it is suggested to


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have a table with correspondence between ISIC and SHA, as a guide for countries. This will allow for progress towards harmonisation of accounts.

38. Criteria for distinguishing between provider classifications

The criteria mentioned in the SHA 2.0 in order to distinguish between a “hospital” and a “medical care centre” and “outpatient health providers” from “other health providers” are not clear, mainly between the outpatient care and preventive care providers. For this reason, the need to have explanatory notes to clarify what is and isn’t included per category of provider is reiterated.

39. Understanding of the secondary production, rest of the economy and “other health care providers” criteria

Although the secondary production criteria were understood, greater precision is requested, especially in relation to what is understood as “rest of the economy” in keeping with chapter 3 on health limits.

40. Nursing care providers

It is pointed out that the HP.2, HP.9 and HP 3.5 are confusing and inconsistent in relation to each other. For example, there is a need to clarify or specify what is understood by “medicalised care” and what is understood by “nursing care”. In any case, it is suggested that this should be classified under the “Other Health Care Providers” category and open other items in which health is complementary and where health activity represents less that 50%, such as addiction treatment centres, elder, disabled and mental health care.

41. Classification of the autonomous independent day centre classification

It is agreed that a “Day Care Centre” should be classified within “Outpatient care services”. It is recommended to add it as a sub-category within others (Outpatient care providers).

42. Nursing care providers – outpatient health

As far as nursing care providers in the home are concerned, it is understood that this is correctly categorized under outpatient care providers. In any case it is suggested that this should be called “home nursing care”.

Chapters 7 & 8 – Financing

43. To combine or not to combine chapter 7 on funding schemes and chapter 8 on income

The consensus was that chapters 7 and 8 are closely related for the analysis of health system funding, which means they can be kept together, but independently, probably as sub-chapters.

The main considerations that emerge from the analysis is that the definitions of public and private are changing, from conventional notions of the origin of funds, to the functions of public mandate and state regulation. What is important for defining public is to know what the health system’s redistributing capacity is during the course of the reforms. The question of redistributive capacity of health systems in LAC is based on the recognition


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that the region is not the poorest but the most unequal and that health expenditure is not the lowest but is the most unequal.

44. Funding system income

As far as the system’s income is concerned the suggestion was that it would be interesting to have the contribution units and the institutional mechanisms, due to the fact that these types of contribution serve to classify the schemes, while the institutional units classify the income according to their primary source. It is thought to be applicable, but there is a need to adapt and comment on the particular functioning of these schemes in some specific place.

45. Financial arrangements

It was agreed that no schemes were found that did not fit within the proposed classifications.

46. Conditional or unconditional cash transfers

As stated, all the countries have conditional cash transfers and it is considered necessary to open a sub-category only where it would be important to break it down.

47. Multiple intermediation cases

As a result of the discussion it was established that in all the countries there are cases of multiple intermediation, which results in a loss of resources, reduces external cooperation and atomises the funds and should be included in the public as well as external spheres. Some countries have these types of cases where the funds are transferred by several units: cooperation funds for the finance ministry then the health ministry and then the not-for-profit entities and finally to a community health centre.

48. Tracking income from the schemes

Tracking income from the plans is suggested as feasible and very relevant, although the accounts are not the tool for doing all the tracking of resources, they can contribute to the transactions map (spiders web) and measure the cost of intermediation.

Chapter 9 – Beneficiaries The analysis of expenditure by type of beneficiaries is important in order to obtain an integrated vision of the health systems funding flows.

Chapter 10 – Costs of resources 49. Limit of the RC to health

It is thought that the resource costs could be limited to health if the health sphere presented ex ante is well defined, in keeping with what has been defined.

Although the RC’s objective is to be able to determine the costs associated with the provisions. If only health is defined, and is framed in that way, the components like


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gardening, cable services must be taken into account or other costs that are not obvious health costs. It is therefore considered that this classification is acceptable.

50. Tracking the income of independent health professionals

It is understood that tracking the income of independent health personnel can be quite difficult and unfeasible. For example: in Bolivia, Guatemala, Peru and the Dominican Republic this information could be extracted from the tax side, but there is a lot of evasion. In Paraguay the information can be matched from the professional registers and the rent registers. In Mexico an estimate could be made but data would have to be compiled, while in Chile it could be made for an important sphere of independent professionals.

51. R&D and E&T intermediate consumption?

Although the suggestion is to be in agreement to treat R&D as well as E&T as part of intermediate consumption, it is accepted that in the case of R&D it is quite difficult to record the costs that are only related to health, as many research institutions conduct their studies in several fields and it is complicated to separate them.

It is suggested that in the specific training accounts intermediate consumption is defined when this is aimed at human resources working in one of the programmes to improve its outputs, in contrast, when the training is aimed at the general public it becomes final consumption.

Chapter 11 – Capital

52. Definition of GFCF

It is understood that the definition of gross capital investment is acceptable because it the three parts have been taken into account: fixed, inventories and intellectual properties.

53. Inclusion of providers

In the discussion it was concluded that it is not necessary to include all the providers, and especially that the Rest of the World should not be included.

54. Disaggregation by type of capital asset

Disaggregation by type of asset is basic in economic terms, due to the difference between the three types of assets and the way in which they are linked to service provision.

55. Tracking of capital asset by funding scheme

It is neither applicable nor relevant to present them according to funding scheme, although there is an analytical framework that links investments by providers with the schemes, it did not seem important to try and track it.

It is made clear that although the investment dynamic in the LAC public sector should respond to funding schemes, these are linked to decisions of a purely political nature.


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56. Estimates of capital health consumption

As far as health capital consumption estimates are concerned, it was established that this is not done for all providers, like the smallest public and private providers; the large private ones have an incentive (fiscal) to do this.

Health capital consumption estimates are made using different criteria in the private and public sectors, where the former is a fixed percentage criterion dictated by the Economy and Finance Ministry that does not correspond to real capital consumption and in many cases, for many countries, the infrastructure has already crumbled, is old, does not work and already served its useful life, and some is declared to be in a catastrophic state. Then we would have to consider and discuss what to do with these obsolescent assets of most of the public infrastructure.

Chapter 12 – Foreign Trade

57. Concept of residence

It is important to include the issue in the new version of the SHA, although the discussion is still under way, there are countries where health tourism is starting to become important. Another important issue is migration, not as labour, but as people seeking health care services, which is sometimes difficult to differentiate from the country’s resident population.

The concept of residence must be maintained and not who pays, as is currently established in the accounts.

Chapter 13 - Price and volume

58. Focus of the chapter

Agreement was expressed with the inclusion of the chapter, although its assessment was made based on an analysis of the English version of the presentation, which was the only material available for the discussion. On this basis it is understood that the focus is appropriate for the chapter. However, the importance of knowing the health prices between countries was revealed, but in Latin America there is no information available about volume of production or of expenditure linked to this volume, which means that this development does not appear to be feasible in the medium term.

One option could be that each country reports its health IPC within the health accounts macro indicators (Chapter 15 on reporting of results). In the interim progress could be made on the definition of what production units are relevant for starting their registration, seeing as the use of GRDs is not widespread in Latin America. One alternative could be to form a working group to define a basic basket of health services that could be used for comparing between countries.

59. Specific issues to be tackled

Conversely, it is understood that specific issues to be considered will be the definition and valuation of a basic basket of essential medicines.


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Chapter 14 – Basic accounting rules 60. Focus of the chapter

The chapter focus is considered appropriate.

Chapter 15 – Presentation of results The aim of Chapter 15’s is to provide a very general overview of how to present the results in a standard format, although not limited by the fact the countries may include other data that is relevant to them. A series of tables is presented that should be generated, given that they are basic, and also a series of indicators that can be used for international comparativeness. 61. Harmonisation in the HA report

The importance of harmonisation is that the international reports will respect the national data, validating the information with the countries that produce them. If this does not happen, they should quote reference data and explain the reasons for these differences in a clarification note. The temporality per calendar year is also considered relevant.

62. Minimum data set indicators

SHA 2.0 establishes a series of indicators with minimum data sets and it is agreed that these should be collected, and it was found that the most important for LA are the macros, although the Health expenditure for levels of care would also be added.

The indicators related to expenditure per beneficiaries and those related to expenditure per groups of diseases should be even better developed, as the information available in the region means that it is not very feasible to present them in the short term.

The scope of the indicators should be for the target audience, meaning that it should consider the users of the information.

63. Quality control measures for the estimates

The region suggests as quality control measures for the estimates that:

- The information and the results should be validated by the national authorities. - They should have annexes that back up and explain the calculation of the estimates in

detail.

- The quality is related to the ethic of whoever writes the reports and this can be obtained through training human resources, trained in the use of methodology, who as well as the authorities are familiar with the issue so they can make demands.

- An inter-sectorial commission should be set up with the participation of academic

bodies to ensure the quality and validity of the information.


162

- It is important to develop quality control tools through REDACS to monitor what is

coming out of the member countries. It is also essential that on an internal level in the countries a quality control kit should be used so that the teams that develop the accounts have a framework for coherence of criteria, compatibility, internal consistency of the accounts, work documentation etc. which allows them to know what they are working on as a final product is complete and of the desired quality.

- Both levels of internal and external auditing are part of the procedures that must

become routine, as part of REDACS’ strengths, considering some elements to be used for quality control, one of them being the historical series, the countries’ capacity to conduct quality control of their accounts is to verify to what extent the data generation processes over time are being documented, where the methods, concepts and ways of building the accounts in the countries were varying and although there is a series of data, this is not comparable and a regression is not done to construct a compatible series, but we are proceeding to add new elements.

- An important issue in quality control is also the proportionality that has to exist

between production, consumption and funding considering the issue of price changes and health events that occur every year.

64. Inclusion of necessary and useful classifications

Although the basic tables are considered to be adequate for generating a minimum HA data set, the classifications that are functions, tables by product, by beneficiary, offer the challenge that the information is not available to be generated in the short term. However, it should not be seen as an objective or challenge for the future without neglecting the generation and practicality of the basic tables that are central to our countries’ policies.

Based on the review of the classifications it is understood that the ones that are necessary are already included in SHA 2.0, but there is a need to produce indicators that combine financial information with information of health services production. Tables with physical indicators. For this purpose, information compilation has to be established. Physical production expenditure, like for example cost per consultation, i.e. per unit of physical production like cost per consultations, cost per day. The development of the sub-accounts has shown that this is possible.

65. Communication of the information on health expenditure to policymakers

Based on the experience of the countries, the delivery of a series of health accounts macro indicators and their evolution over time was found to be more pro-efficient for communicating the information on health expenditure to policy makers, with relevant categories for decisive levels, as well as for formulation and monitoring of health policy. For example, in the case of Mexico, El Salvador and the Dominican Republic monitoring private and public health expenditure under social protection schemes is relevant.


163

66. Additional guidelines or documents online

It is recommended that the guidelines (or additional documents online) should be documented with the experiences and results of the countries on the issues of accounts and sub-accounts, within a common framework.

General aspects discussed on the results presentation chapter

It is pointed out that the results of the reports should be useful for making decisions and that a key issue for international comparisons of these reports is the division that is made in terms of public health and collective health, not between individual and collective health, on the grounds that for policy purposes the expenditure on public health and is everything related to HIV, TB is highlighted, whose actions are of an individual nature but that are important from the point of view of public health, is more relevant. When producing the reports information is requested on individual and collective health, but what helps with decision-making and public policies is what refers to public health because it also has to be seen how accounts provide the information needed for meeting the Millennium Development Goals.

It is suggested that with the great potential of the health accounts, some confusion could be generated in the interpretation of the results, unless their presentation is explicit about certain institutional characteristics, such as financing methods, questions already discussed in previous consultations. As example was put forward of the relevance of the results when the indicators and aspects related to the weight of public and private financing, not just the relative weight, but the relationship between them, the dynamic of the public and private funding that exists in Latin America.

This is related to certain “specificity” or the segmentation of the systems in one single place, where not just because there is social security and public sector, but because there are many layers of financing within these and also because in many countries, especially in South America, the financing models often associated with social security behave as if they were private, even with a way of defining insurance and private provision to a specific private group and even when working within the social security system. When we look at the tables, typically of the weight of public and private sectors, as in the cases of Argentina, Colombia and Brazil, when one speaks of complementary coverage within “social security” or public sector, there are a lot of implications on the way in which the public funding is used. One way of resolving this, due to the fact that the accounts are quite limited for defining this situation, is to make the presentation of certain institutional characteristics on funding models more explicit in both of the cases so as not to make mistakes of superficiality on the relative weight at the time of making the comparisons.

The tables should have adequate annexed information so they can be interpreted, because the ones needed for international comparability are very different to those needed for policy making, where the decision maker is normally a health agent who is not necessarily familiar with the classifications and therefore needs personalised information, also for


164

whoever is going to design the policies for building the Millennium Development Goals (MDGs) the accounts are going to be an intermediate input, with people who will be explaining or interpreting as they go along what is informed through them. It is not thought to be easy to standardise for these policy deciders, because there will have to be different information needs for different ends and for the different planning systems in each country are linked to intervening factors in the health policies and programmes in each country, as well as the institutionalisation of the accounts.

It is stated that it is as important in the accounts exercise that it should not just be considered as an outline of a result presentation report, but also a spectrum of divulgation media and interested audiences, which allows for directing the appropriate products to the appropriate audiences to prevent confusion. Other intermediate products that are not geared to political ends must consist of two elements: one standard that will respond to relevant questions from the economic and social point of view, and another that has a special emphasis or accent in each region which are highlighted in the sector in this period for the country. It is thought that the very laudable objective of the comparison between countries must not pitch all the content of the report neutrally, but should focus on the theme that is being dealt with from the funding or provision perspective in the country and give this emphasis in the presentation of the results because only this way can it connect with the questions asked by the decision makers, policy makers and observers of health activities.

The importance of the accounts users, of which there are two main types, is corroborated and highlighted: the international users, which need more knowledge and control of the information and the national users that are examining to what measure the accounts will allow policy deciders to make decisions, which as a manager the accounts are the only tool they have that will offer an sectorial panorama and will therefore become a negotiation tool and for this they need to know what the public-private participation is, what is the status of public and private funding, whether people are insured, if they use a public or private provider, how does the composition of expenditure change, how much is spent on medicines, and whether the insured are acquiring medicines. These are simple questions for which a very high level of complexity such as that demanded by the international user is not required, but they do allow a response to concrete things and in this sense the developing countries are very similar: public insurance, under out of pocket expenditure, that insurance should permit access and should not be a bureaucratic tool. For this reason, we are obliged to be spokespersons and to have this dual audience, where the measure of success for the national accounts is when the policy decider recognises it as a negotiation tool and if they do not understand it in even the most basic sense, they will never use it.

Chapter 16 – Products

67. Expected use of the product classification

It is pointed out that the proposed classification is very complete and that it will respond to many policy questions for decision-making.


165

POLITICAL RELEVANCE OF THE SHA AND THE USE OF HEALTH ACCOUNTS IN DECISION- MAKING 1.- What questions for decision making have the countries had to respond to in the last few years?

The accounts have been the only tool that have provided a sectorial overview and their evolution over time has been appreciated by the decision makers in order to evaluate the policies that have been defined in the country. The accounts have been necessary because they allow for getting to know the system.

The necessary questions that we have answered are related to the level of national health expenditure, whether it is adequate for the country and how it stands in terms of comparability. A response has also been given with reference to the public health expenditure indicator, health expenditure per capita and institutional expenditure, expenditure by levels of care, expenditure on medicines, in investment, and more.

However, this does not always go down well with politicians because the data are not the ones they want to hear and what has helped us in terms of institutionalization, systematization, sustainability and robustness of the data is to have an international accounts manual that guarantees the fact of the categories we are looking at.

Indicators from international comparisons that enable us to refer to better practices are also needed, like for example, what is the adequate proportion for preventive health expenditure? What proportion of government expenditure is dedicates to funding human resources? What is the current expenditure and the capital expenditure sum?

2.- What do you think are the best replies to the questions for decision making now with SHA 2.0?

SHA 2.0 offers more flexibility for policy makers to recognise that there is certain information that could make their policy intentions more useful and more rational.

SHA 2.0 is a better initiative in terms of the style of results presentation, more user- friendly.

SHA 2.0 is more comprehensible for accounts non-specialists, and also for people within the health systems.

SHA 2.0 introduces the funding schemes and this allows for a better explanation of the roles in the agents’ system. It shows the dynamism in the system’s schemes.

SHA 2.0 will help improve responses because it clarifies concepts that were not sufficiently detailed in SHA 1.0 with a greater level of detail.

SHA 2.0 provides a greater degree of detail on the health border limitations that always makes politicians uneasy about them being included as health. We assume that all are including this but this needs to be clarified and SHA 2.0 extends some definitions and that allows for greater documentation of the data that we provide to policy makers.

Many of the questions asked by politicians are not only about the macro indicators that are reported, but also the specific accounts, specific questions on which progress is being made in SHA 2.0, by providing to treat this expenditure by beneficiaries.


166

3.- What are the new questions that can be answered through SHA 2.0?

SHA 2.0 has the potential for promoting the demand of questions, not for satisfying them, although once this demand is achieved, in an ideal scenario, it has a high and important initial concept on three points for which there are many debates, many experiences and systemisation of information: (1) funding schemes, (2) different service production models, which have important contributions with respect to the policy proposal like for example primary care, changes in care models, integrated care, etc; and (3) the capital account.

Another important issue is the inclusion of foreign trade, although it is still difficult to calculate in LAC.

SHA 2.0 offers an advantage in the fact that it has a section of macro indicators that should be reported and that are common to the rest of the countries.

Anexo 2g. Cobertura efectiva de intervenciones seleccionadas

Cobertura Efectiva en República Dominicana – ENDESA Metodología La información para el cálculo de los indicadores se obtuvo a partir de la “Encuesta Demográfica y de Salud 2007”. Se utilizaron los archivos “Children recode” para lo correspondiente a indicadores de salud infantil, esto es, oportunidad de la vacunación para BCG, DPT, VOP, SRP y lactancia materna en términos de morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) y por infección respiratoria aguda (IRA). Para los indicadores de salud de la mujer, se utilizó el archivo “Individual recode” para lo referente a control prenatal, atención del parto y detección de cáncer de cuello uterino y mama. Estas bases de datos fueron extraídas de la página www.measuredhs.com. Resultados SALUD INFANTIL

Vacunación (BCG, DPT, Sarampión y/o MMR, Polio) BCG: En términos de la oportunidad para BCG, República Dominicana tuvo con una cobertura de 92.9%, llegando a encontrar coberturas superiores al 97% en provincias como Peravia, San José de Ocoa y San Juan. Gráfica 129. Proporción de niños menores de 30 días que fueron vacunados con BCG, según

fecha de la tarjeta de vacunación. República Dominicana 2007.

DPT: La cobertura para la oportunidad de la aplicación de la tercera dosis de DPT en niños menores de 5 años vacunados entre los 6 y 8 meses de vida fue mayor al 75% para todas las provincias, Duarte tuvo el valor superior con 92.5% por encima de la cobertura nacional que fue 82.7%; mientras que 17 provincias estaban por debajo de esta cobertura del país.

92,85

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Provincia

http://www.measuredhs.com/


168

Gráfica 130. Proporción de niños menores de 8 meses que fueron vacunados con tercera dosis de DPT, según fecha de la tarjeta de vacunación. República Dominicana 2007.

VOP: Los datos de cobertura para VOP fueron semejantes a los resultados presentados para DPT. Todas las provincias tuvieron coberturas mayores al 70% en la aplicación de la tercera dosis de VOP, incluso la provincia de Duarte alcanzó coberturas de 92.3%.

Gráfica 131. Proporción de niños menores de 8 meses que fueron vacunados con tercera dosis

de VOP, según fecha de la tarjeta de vacunación. República Dominicana, 2007.

SRP: La oportunidad de la vacunación para sarampión alcanzó un porcentaje de 83% para el país, los resultados variaron entre 72.4% en provincias como Sánchez Ramírez y 92.6% en regiones como Independencia.

82,65

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Provincia


169

Gráfica 132. Proporción de niños menores de 15 meses que fueron vacunados contra sarampión, según fecha de la tarjeta de vacunación. República Dominicana, 2007.

Al analizar los resultados de la vacunación en menores de 5 años, se observó que más del 30% de los niños no estaban vacunados con tercera dosis de DPT y VOP, así como para SRP. La medición de coberturas de vacunación a través de la fecha de la tarjeta de vacunación es baja, menor al 50% en las vacunas DPT, VOP y SRP, sólo BCG apenas rebasa el 50%. Los porcentajes que se obtienen de “niños vacunados” por declaración de la madre son importantes en todas las vacunas, con los problemas de sesgo que ello significa.

Gráfica 133. Proporción de niños menores de 5 años vacunados por tipo de vacuna y fuente de información. República Dominicana, 2007.

Lactancia (EDA): El cálculo para este indicador se realizó en niños de 6 meses de edad o menos que se encontraban lactando al momento de la encuesta. Para realizar una aproximación de la calidad se analizó sí estos lactantes habían desarrollado o no enfermedades como EDA en las últimas dos semanas. La cobertura nacional para menores de 6 meses que se encontraban lactando y que no presentaron EDA en las últimas dos semanas fue de 85.6%, dieciséis provincias se ubicaron por

82,62

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Provincia

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sin inf 0,19 1,37 0,49 0,51

no sabe 0,57 1,89 3,30 1,97

no ha recibido 7,3 30,89 34,79 32,2

Tarjeta sin fecha 0,08 0,15 0,15 0,13

Reportado por la madre 35,24 24,46 18,63 30,29

Tarjeta con fecha 56,62 41,24 42,64 34,9

0102030405060708090

100

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Proporción de niños menores de 5 años vacunados

República Dominicana 2007


170

debajo de este porcentaje entre ellas las tres con menor porcentaje fueron Sánchez Ramírez, Valverde y Santiago Rodríguez, en contraposición las provincias con mayor cobertura fueron Hato Mayor y Montecristo. Gráfica 134. Menores de 6 meses que no desarrollaron EDA en las últimas dos semanas y que

se encontraban lactando al momento de la encuesta. República Dominicana, 2007.

Lactancia (IRA): El cálculo para este indicador se realizó en niños de 6 meses de edad o menos que se encontraban lactando al momento de la encuesta. Para realizar una aproximación de la calidad se analizó sí estos lactantes habían desarrollado o no enfermedades como IRA en las últimas dos semanas. La definición de esta patología se realizó teniendo en cuenta si el niño había presentado fiebre, tos y respiración agitada. De acuerdo con los resultados en los niños lactantes el 94.7% de los menores de 6 meses que fueron encuestados no habían desarrollado esta enfermedad durante las últimas dos semanas, llegando a encontrar provincias como Santo Domingo, Monseñol Nouel, Santiago Rodríguez, Santiago, San Cristóbal, donde ninguno de los niños presentó esta patología en las últimas dos semanas. Gráfica 135. Menores de 6 meses que no desarrollaron IRA en las últimas dos semanas y que

se encontraban lactando al momento de la encuesta. República Dominicana, 2007.

85,64

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Provincia


171

SALUD DE LA MUJER

Control prenatal en mujeres entre 15 y 19 años

Para el indicador de control prenatal se realizó una aproximación de la calidad, teniendo en cuenta si el producto de la gestación había nacido con un peso igual o mayor a 2,500 gramos en las mujeres que se habían realizado cuatro o más controles prenatales. En mujeres entre 15 y 19 años, se encontraron coberturas que oscilaron entre 69.1% en sitios como Dejabón, hasta el 100% en Puerto Plata y Santiago Rodríguez.

Gráfica 136. Mujeres entre 15 y 19 años que tuvieron al menos 4 controles prenatales con

calidad y que tuvieron hijos con peso igual o mayor a 2,500 gramos. Rep. Dominicana, 2007.

Control prenatal en mujeres entre 20 y 49 años

En las mujeres entre 20 y 49 años, la cobertura del control prenatal fue medido en términos del peso al nacer del último hijo, encontrándose por encima del 80% para todas las provincias del país.

Gráfica 137. Mujeres entre 20 y 49 años que tuvieron al menos 4 controles prenatales con calidad y que tuvieron hijos con peso igual o mayor a 2,500 gramos. Rep. Dominicana, 2007.

87,72

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Provincias

Mujeres entre 15 y 19 años que tuvieron al menos 4 controles prenatales con

calidad y que tuvieron hijos con peso igual o mayor a 2.500 g.República Dominicana 2007.

90,32

102030405060708090

100

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Dis

trito

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iago

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Cobe

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Provincia

Mujeres entre 20 y 49 años que tuvieron al menos 4 controles prenatales con

calidad y que tuvieron hijos con peso igual o mayor a 2.500 g.República Dominicana 2007.


172

Atención del parto institucional La atención institucional del parto fue superior al 85% en todas las provincias del país en las mujeres entre 15 y 19 años. La cobertura para el país se encontró en 98.95% para la atención del parto institucional. En las mujeres mayores de 20 años, los resultados fueron similares puesto que la cobertura se encontró por encima del 88%.

Gráfica 138. Mujeres entre 15 y 19 años que durante su último parto en cinco años fueron

atendidas en instituciones de salud. República Dominicana, 2007.

Gráfica 139. Mujeres entre 20 y 49 años que durante su último parto en cinco años fueron atendidas en instituciones de salud.

98,95

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Título


173

Atención del parto por personal calificado

Para este indicador se tuvo en cuenta el personal que atendió el parto del último hijo. Se definió como personal calificado si la atención fue dada por médico general, ginecólogo, médico de otra especialidad y enfermera. Los resultados para mujeres entre 15 y 49 años que recibieron atención del parto por personal calificado fueron superiores al 86% en todas las provincias del país.

Gráfica 140. Mujeres entre 15 y 19 años que durante su último parto en cinco años fueron atendidas por personal calificado República Dominicana 2007.

Gráfica 141. Mujeres entre 20 y 49 años que durante su último parto en cinco años fueron atendidas por personal calificado, República Dominicana 2007.

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Provincia


174

Detección del cáncer cérvico-uterino

La cobertura cruda de detección de cáncer de cuello uterino para el país se encontró en 36.7%, encontrando regiones como Hato mayor donde la cobertura fue de 25.2% y siendo San José de Ocoa la provincia con mayor cobertura 43.4%.

Gráfica 142. Mujeres menores de 40 años que se han practicado citología en el último año,

República Dominicana, 2007.

En mujeres entre 40 y 49 años la cobertura es un poco mayor que en el grupo anterior, en la revisión de coberturas por provincias como Azua contaron con coberturas del 42.4%, mientras en Santiago Rodríguez fue de 63.8%.

Gráfica 143. Mujeres entre 40 y 49 años que se han practicado citología en el último año.

República Dominicana, 2007.

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175

Detección del cáncer de mama Las cifras de cobertura para detección de cáncer de mama no superaron el 30%. El promedio nacional fue de 16%, encontrando regiones que no alcanzan el 10% como el caso de Monte Plata, Elías Piña y Peravia.

Gráfica 144. Proporción de mujeres entre 40 y 49 años que se han realizado mamografía en el

último año, República Dominicana 2007.

Discusión En el caso de República Dominicana, la Encuesta Demográfica y de Salud 2007 produce los resultados de vacunación para los niños y niñas de 18 a 29 meses, entendiendo que a esta edad ya deben contar con la aplicación de las principales vacunas (BCG, Polio, DPT y sarampión). Así, los resultados de la cobertura en cualquier momento en los niños entre 18 y 29 meses (incluye reporte de tarjeta y reporte de la madre) fue de 93.6% para BCG, 74.3% para tercera dosis de DPT, 63.8% para tercera dosis de polio y 79.0% para sarampión o triple viral. 1/ Nuestros resultados fueron tal vez un poco más estrictos en el sentido de la oportunidad, pues para BCG se analizó la cobertura en niños menores de 30 días, DPT y VOP en niños menores de 8 meses y para sarampión en menores de 15 meses, es importante anotar que los resultados de oportunidad sólo se basaron en los niños que contaban con la fecha en la tarjeta de vacunación la cual no supera el 50% de los niños en la mayoría de los casos, a excepción de la fecha para BCG en la cual el 56.7% de los menores contaban con la fecha de vacunación. Es común que se presenten problemas en la calidad de la información debido al mal diligenciamiento de las tarjetas o porque en algunos casos las escuelas o las instituciones de salud las conservan, lo cual dificulta el reporte por parte de los cuidadores. 1/ Es necesario solucionar este problema a fin de poder analizar la oportunidad de la vacunación en la población de niños. El sistema de información de vacunación ha experimentado mejoría, reflejando una cobertura de inmunización que requiere mayor esfuerzo para llegar a niveles óptimos, pues existen inequidades entre los municipios. 2/ Según el plan de movilización nacional “Tolerancia Cero”, durante el año 2004 se presentaron 8 casos de rubeola, 122 de difteria, 51 de tosferina y 5 de tétanos neonatal. Las principales estrategias de este plan fueron asegurar la calidad de la

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176

administración y conservación de las vacunas, la vigilancia epidemiológica, búsqueda activa y la participación social en las acciones de vacunación. 3/ Desde el año 2002 no se han presentado casos de poliomielitis ni sarampión. 4/ El número de casos de difteria durante el año 2007 fue 4, 10 de tosferina y 3 de tétanos neonatal. 5/ Otro aspecto que fue analizado fue la lactancia materna en términos de morbilidad con EDA o sintomatología de IRA, cuyos resultados mostraron que la prevalencia de EDA en menores de 6 meses que se encontraban lactando era de 14.4%, mientras para síntomas de IRA 5.3%. Una publicación del año 2001 mostró que República Dominicana se ha caracterizado por ser un país donde la lactancia materna termina tempranamente lo cual se ha asociado al incremento de la morbilidad infantil especialmente en zonas deprimidas. 6/ Además mostró que la percepción en la comunidad sobre la lactancia materna podría terminar tempranamente porque las mujeres pierden la figura, no se encuentran alimentadas o porque no desean continuar con la lactancia, sin embargo cuando se analizaron las razones individuales la principal causa de terminación fue “porque el niño no quería”. 6/ Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud informó que la lactancia materna es cada vez menos común. Cerca de 3.8% de los niños de 4 a 5 meses tuvieron lactancia materna exclusiva y 46% de los recién nacidos recibieron otro alimento antes de ser amamantados. 4/ En cuanto a los resultados de la salud de la mujer, se ha descrito que el país cuenta con un alto porcentaje de mujeres que asisten al control prenatal y un alto porcentaje de partos institucionales, sin embargo, la mortalidad neonatal continúa estable (22 por 1.000 nacidos vivos) lo cual podría indicar problemas durante la atención del parto y el período perinatal. 2/ 4/ Según la Encuesta Demográfica y de Salud el 94.5% de las mujeres recibieron 4 o más controles prenatales y el 98.3% de los partos fueron atendidos institucionalmente. Los resultados aquí presentados de control prenatal difieren un poco en razón a que se analizó el componente de calidad del control prenatal (4 o más visitas) en términos del contenido de la atención (toma de tensión, peso, pruebas de sangre, orina, etc.) Con relación a la detección precoz de enfermedades como el cáncer de cuello uterino y de mama, la encuesta mostró que el 10% de las mujeres entre 15 y 49 años se habían realizado mamografía, nuestros resultados reportan que el 16% de las mujeres entre 40 y 49 se han practicado este examen. 1/ Además nuestros resultados mostraron que sólo el 36.6% de las mujeres menores de 40 años se han realizado examen de Papanicolaou en los últimos 12 meses. Estas cifras son preocupantes si se tiene en cuenta que durante el año 2004 la principal causa de muerte por neoplasias la ocupó en cáncer de mama (25.9%) y el cáncer de cérvix (21.2%). 4/

En conclusión, la medición de las intervenciones de los sistemas de salud permite evaluar la situación de salud en temas de importancia en salud pública. Aunque no fue posible obtener el indicador de cobertura efectiva para algunos indicadores (vacunación, lactancia), la cobertura cruda permite acercarnos a la situación de salud de una población. Con respecto a la medición de los indicadores de enfermedades crónicas no fue posible obtener información dado que la encuesta demográfica no contenía datos sobre la medición de los niveles de glicemia, colesterol y tensión arterial.


177

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM) y Macro International Inc. Encuesta Demográfica y de Salud 2007. Santo Domingo, República Dominicana: CESDEM y Macro International Inc.

2. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Plan Nacional de Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil 2005-2008. Santo Domingo 2005. ISBN 99934-818-3-1.

3. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Plan operativo sobre el compromiso nacional “Tolerancia Cero”. Santo Domingo 2005.

4. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007. En: República Dominicana. Washington D.C. ISBN 9789275316228.

5. Organización Panamericana de la Salud, Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Indicadores Básicos de Salud 2008. Disponible en: http://www.sespasdigepi.gob.do

6. McLennan J. Early termination of breast-feeding in periurban Santo Domingo, Dominican Republic: mothers’ community perceptions and personal practices. Pan Am J Public Health 2001; 9(6): 362-366.

Anexo 2h. Mapa del sistema de salud

Mapa del Sistema de Salud de la República Dominicana

Magdalena Rathe, Alejandro Moliné31 Resumen: El Mapa de Salud de la República Dominicana muestra los avances en el proceso de reforma del sistema de salud, iniciado en el 2001, que se intensificó fuertemente en 2007, con la puesta en marcha del régimen contributivo. La cobertura del seguro familiar de salud alcanza al 2010 al 38% de la población dominicana, lo que implica un importante incremento con relación a la cobertura de seguros privados en el 2007, ascendente a un 27%, aunque parece haberse estancado en el último año. La reforma en proceso constituye una gran innovación en el sistema de salud y promete contribuir a la equidad y protección financiera de las familias dominicanas, a la vez que aspira alcanzar la cobertura universal. Al mismo tiempo, los altos grados de informalidad en el empleo nacional, dificultan la expansión del régimen contributivo, siendo el reto mayor la profundización del régimen subsidiado, al tiempo que se transforma la red pública para recibir subsidios por vía de la demanda. Palabras claves: reforma de salud, protección financiera, cobertura universal. Abstract: The Health Map of the Dominican Republic shows progress in the process of health system reform, initiated in 2001, which intensified sharply in 2007 with the launch of the contributory scheme. The family health insurance coverage reaches 38% of the Dominican population, which implies a significant increase compared with private insurance coverage in 2007, rising to 27%. The reform process constitutes a great innovation in the health system, and promises to contribute to equity and financial protection for Dominican families, while aiming to achieve universal coverage. At the same time it is important to note that the high informality rates in domestic employment put barriers to the expansion of the contributory system. The greatest challenge remains the deepening of the subsidized regime, while the public provider network becomes transformed to receive public subsidies by the demand side. Key words: health reform, equity, universal coverage. 31 Rathe, Magdalena, economista, Universidad Autónoma de Santo Domingo (1979), Directora de la Fundación Plenitud y Coordinadora del Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD), afiliado al OS-ALC. Moliné, Alejandro, MA, economista, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM) e investigador asociado de la Fundación Plenitud / Observatorio de la Salud de la Rep. Dominicana, Santo Domingo. Este trabajo contó con la colaboración de Dania Guzmán, Soraya González Pons y Julio Mieses.


179

El diagrama anterior muestra el mapa del sistema de salud tal como funciona en la actualidad, luego de que se introdujera la reforma del 200132, la cual cobró fuerza en el 2007 con la entrada en vigor del régimen contributivo, tal como se explica más adelante. Actualmente coexiste el régimen antiguo (que se muestra en el primer bloque), con el nuevo (segundo bloque). El primer bloque muestra que el Ministerio de Salud Pública (MSP) recibe fondos de origen fiscal y, a su vez, administra su propia red de proveedores, para atender a la población pobre que todavía no ha sido asegurada por el sistema y quienes pagan una cuota de recuperación al obtener los servicios. El segundo bloque muestra el nuevo sistema, donde los fondos de la seguridad social provienen del Gobierno Dominicano - un percápita para cubrir los afiliados al Régimen Subsidiado (RS) y cotización como empleador - y de las cotizaciones de los empleados y empleadores privados. Estos fondos son recaudados por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y transferidos a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) que, a su vez, pagan a los prestadores. La ARS pública, el SENASA (Seguro Nacional de Salud), afilia a la población pobre (en un proceso que se realiza gradualmente desde el año 2004) y paga a los prestadores (principalmente públicos, de la red del Ministerio de Salud) según los servicios que consume su población afiliada. Para otorgar todas las prestaciones incluidas en el Plan Básico de Salud (PBS) para el segmento de población incluido en el RS también paga a proveedores privados sin fines de lucro y, cuando un servicio no existe en ninguno de éstos, lo adquiere y paga a los proveedores privados con fines de lucro. La ARS pública también afilia a una parte de los empleados del Gobierno Dominicano y paga por los servicios consumidos a proveedores privados con o sin fines de lucro. Actualmente, tiene establecido un mecanismo de reembolso, según solicitud, por gasto en medicamentos, hasta el tope establecido en la Ley 87-01, para los afiliados en ambos regímenes. Las ARS privadas afilian a la población correspondiente al Régimen Contributivo (RC) de la seguridad social y pagan por el servicio consumido a los proveedores privados. Finalmente, hay un grupo de la población que tiene capacidad de pago y adquiere servicios de salud en establecimientos clínicos y demás proveedores privados, mediante pago directo.

32 Esta reforma fue introducida a partir de la promulgación por el Poder Ejecutivo de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01).


180

I. CONTEXTO Demografía La República Dominicana comparte la isla La Española con Haití. Tiene 48,442 km2 y una población de 9,742,734 habitantes (2009), 51.1% mujeres y 49.9% hombres. La densidad es de 201 hab/km2 y la tasa de crecimiento poblacional anual es de 1.4% (2007-2008). La esperanza de vida al nacer es de 72 años, 75.2 las mujeres y 68.9 los hombres (2007). La población urbana es de un 64.4% (2007) y se estima que para el 2015 también lo será el 71.2% del total de la población33. Esta concentración progresiva, representa enormes desafíos en términos de salud y calidad de vida, por las demandas crecientes de ambientes residenciales saludables y por la complejidad del perfil de salud de este tipo de población. Condiciones de salud En los últimos años la situación de salud del país ha experimentado cambios significativos relacionados con la mejora progresiva de las condiciones de vida, las modificaciones del modelo económico y social y los cambios demográficos. En 1950 la población tenía una Esperanza de Vida al Nacer de 46 años, 149 de cada mil nacidos vivos morían antes de cumplir su primer año y el 65% de las muertes ocurrían antes de los 15 años de edad, mientras que sólo el 12.6% ocurría después de los 64 años. Pero para el 2005, la Esperanza de Vida al Nacer se estimaba en 71.4 años, la mortalidad infantil en 19.2 por mil y las muertes menores de 15 años representaban el 19.2% del total, mientras que las de 65 años y más era el 45.8%. Estos cambios han tenido un importante impacto demográfico, con un elevado crecimiento de la población, a pesar de que la Tasa de Crecimiento Anual se viene reduciendo en los últimos años. El grupo de edad que más crece actualmente es el de 15 a 64 años, esto es, el correspondiente a la Población Económicamente Activa (PEA), que representará el 65% de la población para el 201534. En años reciente se ha reducido la mortalidad por enfermedades prevenibles y controlables; pero las enfermedades diarreicas y respiratorias agudas son todavía una importante causa de morbilidad. La situación de salud es una mezcla de problemas tradicionales con los propios de las sociedades modernas, como son las enfermedades cardiovasculares, las lesiones por violencia y accidentes, el cáncer, la diabetes y la salud mental, cuya morbilidad y mortalidad representa una costosa demanda para el sistema de salud. Los procesos de urbanización, el saneamiento básico, la elevación del nivel educativo y las mejora de la nutrición, junto al desarrollo de un sistema de servicios de salud de amplia cobertura que ha desplegado estrategias de prevención y control de carácter masivo (inmunizaciones, rehidratación oral, control vectorial, vigilancia epidemiológica, etc.), han logrado reducir considerablemente la morbi-mortalidad de la mayoría los problemas

33 CEPAL, División de Estadística y Proyecciones Económicas. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2005. Santiago de Chile. Naciones Unidas, julio 2006. 421p 34 SESPAS (Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social) / OPS (Organización Panamericana de la Salud). Boletín de Indicadores Básicos de Salud de República Dominicana, 2008. Santo Domingo, Rep. Dom., 2009


181

tradicionales. Sin embargo, la alta proporción de la población en condiciones de pobreza, junto al bajo gasto público del sector y las limitaciones en la calidad de los servicios de salud, se manifiestan en rezagos importantes en relación a países similares del continente.

Los registros de la SESPAS35 muestran que las principales causas de mortalidad registrada y diagnosticada en el 2005 fueron las enfermedades cardiovasculares (el 40% del total de muertes diagnosticadas), con una tasa de 114.1 por 100,000. La mortalidad por tumores malignos constituye el 17.6% del total diagnosticado, con una tasa de 50.5 por 100,000. La mortalidad en la niñez ha descendido en los últimos años, pero continúa siendo superior a países de América Latina y el Caribe con condiciones económicas similares o menores. La mortalidad relacionada con el período perinatal es muy alta (22.1 por cada 100,000), considerando que casi el 100% de los nacimientos ocurren en instituciones hospitalarias y reciben atención prenatal profesional36.

35 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Plan Decenal de Salud 2006-2015: Primera parte. [Actualización 19 febrero 2008]. Santo Domingo. SESPAS, 2008. 61p. 36 Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM) y Macro International. Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA). Santo Domingo, Rep. Dominicana. CESDEM, Mayo 2007. 583p

1 9.625.207

2 72,3

3 21,2

4 6,0

5 29,6

6 72,8

7 5,5

8 16,8

9 97,5

10

o BCG, menores de un año 92,4

o DPT/PENTA, menores de un año 85,6

o Sarampión, menores de un año 94,5

o Poliomelitis, menores de un año 80,8

11 2.934.940

o Población afiliada al Régimen Contributivo 1.692.259

o Población afiliada al Régimen Subsidiado 1.242.681

12 6.690.267

13 Gasto total en salud como porcentaje del PIB /4 5,6

14 Gasto total en salud pércapita (US$ ppp) /4 492

15 Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud /4 49

16 Porcentaje de hogares con gastos catastróficos /4 17

/1

/2

/3

/4Fundación Plenitud. M. Rathe. Estimación del gasto nacional en salud de la Rep. Dominicana 1995-2008, Sept. 2009. Disponible en:

http://www.fundacionplenitud.org/images/stories/centrovirtualdeinteligencia/cuentasnacionalesdesalud/gasto_nacional_salud_1995-2008.pdf

Fuentes de datos:

ONE (Oficina Nacional de Estadísticas). Gerencia de Estadísticas Continuas. República Dominicana: estimaciones y proyecciones de

población. Tomo V. Proyecciones subnacionales 1990-2020. Octubre de 2009. Disponible en: www.one.gob.do

SISALRIL (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales). Estadísticas del Seguro Familiar de Salud / Afiliación. SFS.A1.Población Afiliada

en el Seguro Familiar de Salud por mes y año de cobertura según tipo de Regimen y Sexo del Afiliado. Disponible en:

http://www.sisalril.gov.do/EstadisticasdelSfs.aspx

SESPAS (Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social) / OPS (Organización Panamericana de la Salud). Boletín de Indicadores

Básicos de Salud de República Dominicana, 2009. Disponible en: http://www.sespasdigepi.gob.do

Cobertura de vacunación /2

Prevalencia de hipertensión arterial en adultos (%) (2007) /2

Proporción de partos institiucionales /2

Población cubierta en la seguridad social (diciembre 2008) /3

Población no asegurada

Tasa de mortalidad infantil estimada (1,000 nv) (2007) /2

Razón de mortalidad materna estimada (100,000 nv) /2

Prevalencia de diabetes en adultos /2

Cuadro 1: Indicadores Básico de la República Dominicana, 2008

Población Total estimada (2008) /1

Esperanza de vida al nacer (años) / (2007) /1

Esperanza de vida a los 60 años /2

Tasa de mortalidad general (%) (2005-2010) /2


182

El país tiene una cobertura de atención profesional prenatal de un 98.9%, de atención institucional de los partos de 97.5% y de la atención profesional durante el parto de 97.8%37, valores muy superiores a la mayoría de los países latinoamericanos (62.4% promedio continental). Sin embargo, la mortalidad materna en el país se ha mantenido por encima de las 100 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. Estudios previos han determinado que el 85% de las muertes eran evitables y estaban relacionadas con la calidad del servicio ya que las principales causas registradas son: toxemia, hemorragias y abortos. Los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA) 2007 indican 159 muertes por 100,000 nacidos vivos. Según ENDESA 2007, el 14.7% de los niños y niñas menores de 5 años presentan al menos un episodio diarréico en los últimos 15 días. Ese porcentaje es superior en la zona rural (16.2%) y en las provincias más pobres supera el 20%. Las infecciones respiratorias agudas (IRAS) fueron del orden de un 7%. La IRAS constituyen el primer motivo de consulta en los servicios ambulatorios de salud. Esto es peor aún en la zona rural (8%) y en las provincias más pobres ronda el 11%, habiendo una marcada diferencia entre el quintil más pobre (8.5%) y el más rico (4%)38. La desnutrición infantil es un importante problema de salud pública que condiciona la vulnerabilidad a las EDA e IRA en la niñez. Los datos reportados por ENDESA 2007 dan cuenta que el 9.8% de las niñas y niños menores de cinco años padece de desnutrición crónica (talla/edad) y el 2.2% desnutrición aguda (peso/talla), de acuerdo a los nuevos estándares de la OMS. La desnutrición alcanza niveles superiores en los grupos de menores ingresos, en los nacidos/as de madres con bajo nivel de instrucción y en las provincias más pobres (cerca de un 20%). ENDESA 2007 encontró un alto 22.9% de infantes menores de 6 meses no estaban recibiendo “lactancia materna” y que sólo el 7.8% la recibía de forma exclusiva. Sin embargo, el 51.4% de los niños y niñas de 3 meses ya están consumiendo productos lácteos industrializados39. Entre el 24.5% y el 30% de la población dominicana adulta es hipertensa, debido, entre otras causas, a que el 29.2% de esta población tiene sobrepeso (16.4% es obesa) y el 20% es adicta al tabaco. De acuerdo a estimaciones internacionales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en los países caribeños se ha encontrado entre 11% y 16% de la población adulta con diabetes40, por lo que en República Dominicana podría haber unos 300,000 casos, en su mayoría tipo II. Estudios realizados en la población adulta han arrojado valores entre 2.0 y 5.3 %41 de la población del país. En 1999 las localizaciones más frecuentes de cáncer en hombres fueron: próstata (13.9 por 100,000); otros órganos digestivos y peritoneo (7.1 por 100,000) y tráquea, bronquios y

37 Centro de Estudios Demográficos (CESDEM), opus cit, 2007 38 IDEM 35 39 IDEM 35 40 Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud (OMS). La Diabetes en las Américas. Boletín Epidemiológico V22. Nº 2. Junio 2001. 16p: 2. 41 Fuentes Brito, Frank; Villanueva Rivas, Brenda. Impacto Económico de la Diabetes Mellitus en la República Dominicana: Análisis y Recomendaciones de Políticas Públicas. Santo Domingo. Mayo 2008. 65p: 5


183

pulmones (6.3 por 100,000). En el caso de las mujeres, las localizaciones más frecuentes fueron mama (4.4 por 100,000); órganos digestivos y peritoneo (4.3 por 100,000); cuello del útero (3.9 por 100,000) y tráquea, bronquios y pulmones (3.4 por 100,000)42. ENDESA 2007 reportó prevalencia del VIH en el total de la población es de aproximadamente 0,9% para las mujeres y un 1,1% para los hombres43. Lo que significa que hay en el país cerca de 60,000 personas VIH+, de las cuales probablemente unas 20,000 requieran y califiquen para recibir medicamentos antirretrovirales. En efecto, las estimaciones nacionales proyectaron que al 2008 una necesidad de ARV para 21,741 personas adultas y 986 niños (as)44. La República Dominicana está incluida en el grupo de los países con más alta incidencia de tuberculosis en el continente. Se estima que cada año se producen entre 80 y 90 casos nuevos por cada 100,000 habitantes45, mientras para el continente era de 25.7 y para América Latina y el Caribe de 3846. Además, el país ha reportado el más alto porcentaje de casos con resistencia y multiresistencia a los medicamentos antituberculosos en el continente (6.6%)47. El dengue es un problema de endémico en el país teniéndose más de 6,000 casos en el 2006 y más de 9,000 en el 2007. Entre 1995 y 2000 se registraron más de 25,000 accidentes de tránsito48 en promedio por año y para el 2006 los traumatismos y lesiones constituyeron la cuarta causa de consultas y demanda de servicios en los establecimientos de la SESPAS49. Las muertes violentas significan cerca de un 15% del total de muertes anuales, alcanzando una tasa de 40 por 100,000 habitantes50 entre 1996 y 2000. Los homicidios representan casi el 31% de las llamadas “muertes violentas”, superando las 1,100 víctimas anuales. La violencia basada en género es la cuarta causa de muerte en mujeres dominicanas en edad reproductiva51. El feminicidio afectó a 172 mujeres en el 2007. La ENDESA 2007 reporta que 19.7% de las mujeres en edad entre 15-49 años han sufrido violencia física y dentro de ese grupo, las mujeres que han estado unidas o casadas o aún lo están, el agresor principal es su pareja o ex pareja. El Instituto Alan Guttmacher, en su estudio “Aborto Clandestino: Una Realidad Latinoamericana”, estimaba que a mediados de los 90’s se practicaban 90 mil abortos

42 SESPAS, opus cit, 2008. 43 Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM), opus cit, 2007. 44 Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA), Fundación Plenitud y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Medición del Gasto en SIDA en la República Dominicana 2008 (MEGAS), Santo Domingo. COPRESIDA, 2009.176p: 45. 45 Panamerican Health Organization and World Health Organization: Health Analysis and Statistics Unit (HDM/HA) and Communicable Diseases Unit. TB Program. Estimated Burden of TB in the Americas. Washington. PAHO, 2007. 46 Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS). Indicadores Básicos de Salud. Washington. OPS, 2007. Santo Domingo, Rep. Dom., 2009 47 Panamerican Health Organization (PAHO) and World Health Organization (WHO): Communicable Diseases Unit. Op. Cit. 48 Policía Nacional. Memorias Institucionales. Santo Domingo. Policía Nacional, 2002. 49 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Memoria institucional 2006. Santo Domingo. SESPAS, 2007. 373p 50 Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS). Annual Malaria Cases and Deaths in the Americas 1998-2006. Washington. OPS, 2007 51 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Plan Decenal de Salud 2006-2015: Primera parte. [Actualización 19 febrero 2008]. Santo Domingo. SESPAS, 2008. 61p.


184

anuales en el país y que uno de cada cuatro embarazos terminaba en aborto. El 84% de estos abortos ocurrían en mujeres de 20 a 29 años.

II. ESTRUCTURA Y COBERTURA El sistema de salud de la República Dominicana, hasta fechas muy recientes, era del tipo segmentado, sin separación funcional. El grueso de la población estaba cubierto teóricamente por un sistema público abierto, financiado con impuestos generales. Las deficiencias del servicio fomentaron el crecimiento del sector privado financiado por seguros voluntarios de reembolso y sobre todo, planes pre-pagados voluntarios. El gasto de bolsillo siempre ha constituido la principal fuente de financiamiento del sistema de salud en el país. A partir del año 2001, se crea un nuevo marco legal del sistema de salud, integrado por un conjunto amplio de leyes, reglamentos, normas y disposiciones administrativas provenientes de distintas instancias e instituciones estatales. Las dos herramientas jurídicas fundamentales son: la Ley General de Salud (Ley 42-01) y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (Ley 87-01). Mediante ambas normativas se establece un sistema complejo de instituciones de naturaleza pública, privada y sin fines de lucro especializadas en funciones específicas.

Número Tasa %

1 Enfermedades isquémicas del corazón 4,768 102.68 26.6%

2 Enfermedad cerebro-vascular 3,652 78.64 20.3%

3 Diabetes mellitus 1,975 42.53 11.0%

4 Hipertensión cardíaca 1,596 34.38 8.9%

5 HIV / AIDS 1,460 31.5 8.1%

6 Infecciones respiratorias agudas bajas 1,400 30.2 7.8%

7 Nacimiento prematuro y bajo peso 796 17.1 4.4%

8 Cáncer de mama 792 17.1 4.4%

9 Cirrosis hepática 761 16.4 4.2%

10 Accidentes de tránsito terrestre 748 16.1 4.2%

17,948 386.63 100.0%

/1

Número Tasa %

1 Enfermedades isquémicas del corazón 6,620 141.4 23.6%

2 Enfermedad cerebro-vascular 4,827 78.64 17.2%

3 Accidentes de tránsito terrestre 3,305 42.53 11.8%

4 HIV / AIDS 2,846 34.38 10.1%

5 Cáncer de próstata 2,415 31.5 8.6%

6 Diabetes mellitus 1,781 30.2 6.3%

7 Hipertensión cardíaca 1,748 17.1 6.2%

8 Infecciones respiratorias agudas bajas 1,724 17.1 6.1%

9 Violencia 1,430 16.4 5.1%

10 Cirrosis hepática 1,361 16.1 4.9%

28,057 425.35 100.0%

/1WHO (World Health Organization). Global Burden of Disease 2004. Data Infobase. Disponible

en: https://apps.who.int/infobase/Mortality.aspx

Muertes femeninas

Fuentes de datos:

WHO (World Health Organization). Global Burden of Disease 2004. Data Infobase. Disponible

en: https://apps.who.int/infobase/Mortality.aspx

Cuadro 3: 10 principales causas de mortalidad masculina, Rep. Dominicana 2004 /1

Cuadro 2: 10 principales causas de mortalidad femenina, Rep. Dominicana 2004 /1

Total

Muertes masculinas

Total

Fuentes de datos:


185

En términos de cobertura, a fines del año 2009, un 34% de la población estaba afiliada al nuevo sistema de seguridad social en salud, de los cuales el 61% correspondían al régimen contributivo y un 39%, al subsidiado. Estas personas están afiliadas a una ARS (administradora de riesgos de salud), la cual recibe un per-cápita de la TSS. El usuario del régimen contributivo puede escoger entre los proveedores privados que le ofrece la ARS de su elección. El usuario del régimen subsidiado

sólo puede estar afiliado a la ARS pública – denominada SENASA – y utiliza los servicios en la red de provisión pública o en hospitales privados sin fines de lucro especializados. Cuando no existen los servicios en el sector público, el SENASA paga por ellos en el sector privado. Estos usuarios tienen preferencia al utilizar los hospitales y clínicas públicas, pues su lista de espera es menor y tienen acceso a medicamentos. Un 64% de la población total no tiene aún cobertura de salud y, por lo tanto, se mantiene en el sistema antiguo, es decir, se atiende en la red de provisión pública integrada que administra el Ministerio de Salud o paga con dinero de su bolsillo en los proveedores del sector privado. Los fondos de la seguridad social se incrementaron sustancialmente entre el 2007 y el 2008, pasando de un 8% a un 17% del gasto nacional en salud, como resultado de la aplicación del régimen contributivo de la seguridad social52. Esto transformó una parte importante de los seguros voluntarios privados y planes de pre-pago privados, en ARS. Los fondos fiscales representan alrededor del 30% del gasto nacional en salud y los fondos externos son mínimos (alrededor del 1% del gasto nacional en salud). Asimismo, existen seguros voluntarios con planes de re-embolso para grupos de altos ingresos y se estima que los pagos por este concepto rondan el 10% del gasto nacional en salud. El pago de bolsillo de los hogares es muy elevado, rondando actualmente el 40% del gasto nacional en salud, lo cual en el 2007 representó el 2.1% del PIB53. ¿Quiénes son los beneficiarios del sistema de salud dominicano? El artículo 3 de la Ley General de Salud (42-01) establece el derecho a la salud de todos los dominicanos y dominicanas y las y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Asimismo, el principio de Universalidad de la Ley 87-01

52 Rathe, M., El gasto nacional en salud 1995-2008. Santo Domingo. Fundación Plenitud, 2009 53 Rathe, M., GNS 1995-2008, opus cit, 2009


186

plantea que el Sistema Dominicano de Seguridad Social “deberá proteger a todos los dominicanos y a los residentes en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social, política o económica”. El Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) tiene actualmente en funcionamiento dos regímenes de financiamiento54, con sus beneficiarios correspondientes:

Régimen Contributivo: que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Es financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.

Régimen Subsidiado: para los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes. Financiado por el Estado Dominicano.

La mayoría de los no asegurados con capacidad de pago acuden a los establecimientos privados y los más pobres a los servicios públicos, donde en ocasiones tienen que cubrir cuotas moderadoras fijas y variables.

54 Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y Secretaría de Estado de Trabajo. Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Santo Domingo, Secretaría de Estado de Trabajo, 2001

1948 Creación del Sistema de Seguros Sociales. La Ley No. 1376 del 17 de marzo creó la Caja Dominicana de

Seguros Sociales y el sistema de seguros sociales se puso en vigencia mediante la Ley no. 1896 del 30 de

1956 Creación de la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), mediante la Ley Orgánica No.

4378 de fecha 10 de febrero del año 1956.

1956 Aprobación del código de salud. El primer código de salud dominicano fue establecido mediante la Ley No.

4471 de fecha 3 de junio del año 1956. Este código estuvo en vigencia hasta el año 2001.

1962 La Caja Dominicana de Seguros Sociales pasa a llamarse Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)

mediante la Ley No. 8952. Esa Ley establece la autonomía de la institución mediante la Dirección Administrativa,

Técnica y Financiera de un Consejo Directivo de composición tripartita, donde están representados los

1995 Creación de la Oficina de Coordinación Técnica de la Comisión Nacional de Salud, que inicia la

fundamentación técnica y el proceso de discusión de la reforma del sistema de salud que presenta en el

documento "Salud: Visión de Futuro". En 1997 se crea la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud

2001 Aprobación de la Ley General de Salud (42-01). El 8 de marzo del 2001 se aprobó la Ley General de Salud que

sustituyó el Código de Salud del 1956.

2001 Aprobación de la Ley que Crea el Nuevo Sistema de Seguridad Social (87-01). El 9 de mayo del 2001 se

promulgó la Ley 87-01 que crea el nuevo sistema dominicano de Seguridad Social, conteniendo el Seguro

Familiar de Salud, el de Riesgos Laborales y el sistema de pensiones.

2001 Inicio del Régimen Subsidiado. En noviembre 2001 inició el Seguro Familiar de Salud del Régimen Subsidiado

en dos regiones del país, pero su cobertura se amplió de manera muy lenta hasta el año 2007.

2007 Inicio del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, del Sistema de Seguridad Social. En

septiembre del 2007 entra en operación el Régimen Contributivo. Se reconocen inmediatamente las coberturas

existentes dentro de planes de pre-pago privados, que pasan a formar parte del sistema. También las coberturas

existentes en los organismos públicos. Aún no ha comenzado el del Régimen Contributivo Subsidiado.

2008 Plan Decenal de Salud. En febrero del 2008 la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS)

presentó el Plan Decenal de Salud que regirá al país en el período 2006- 2015.

10 hitos en la historia del Sistema de Salud Dominicano


187

¿En qué consisten los beneficios? La Ley de Seguridad Social establece el Seguro Familiar de Salud (SFS) y en los artículos 118 y 119 se establece que éste tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema. El SFS comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito (aunque durante el año 2009, se incluyeron los accidentes de tránsito para el régimen subsidiado y el contributivo del sector público, dentro del SENASA) ni los accidentes de trabajo, ni las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la Ley 4117, sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales, establecido por la Ley sobre Seguridad Social. Los beneficios del Seguro Familiar de Salud se concretizan a través del Plan Básico de Salud (PBS), conformado por un conjunto de servicios básicos e integrales, que incluyen: a) la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, b) la atención primaria en salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, c) la atención especializada, tratamientos complejos, hospitalización y asistencia quirúrgica, d) 100% del medicamento ambulatorio para la población subsidiada y 70% para la contributiva y contributiva subsidiada, e) exámenes de diagnósticos, f) atenciones odontológica pediátrica y preventiva, g) fisioterapia y rehabilitación y h) prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis y asistencia técnica a personas con discapacidad. El 19 de diciembre del 2006 se realizó un acuerdo para dar inicio al Seguro Familiar del Salud del régimen contributivo. En el mismo se estableció la entrada en vigencia del régimen con un Plan de Servicios de Salud (PDSS), inferior al PBS, que debe ser desarrollado gradualmente hasta contemplar todos los servicios contemplados en la Ley 87-01. El monto acordado para la entrega de medicamentos ambulatorios es de unos RD$3,000 anuales (≈US$84). ¿Quién reúne el dinero y cómo lo distribuye? En el sector público del sistema de salud, el Ministerio de Salud se financia con recursos del gobierno provenientes de impuestos generales, con lo cual cubre las atenciones que se ofrecen a la población no asegurada en la red de Prestadores de Servicios de Salud (PSS) que opera, mediante el desembolso de una asignación presupuestaria denominada subvención. Esta red a su vez recibe financiamiento de gasto de bolsillo, mediante un pago mínimo que realizan los usuarios, llamadas cuotas de recuperación. El artículo 21 sobre “Organización del Sistema” de la Ley de Seguridad Social, le confiere a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) las funciones de “recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS”. Estas funciones son ejercidas de acuerdo a la ley 87-01 desde los inicios de la seguridad social en el 2001. Las cotizaciones para este subsistema provienen de trabajadores y empleadores públicos y


188

privados, en el régimen contributivo y de recursos estatales provenientes de impuestos, en el régimen subsidiado, que se colectan a través de la TSS, la cual distribuye un per cápita a las ARS y éstas a su vez realizan convenios con las PSS del sistema para el pago por la prestación de servicios a sus afiliados. En el caso de la ARS pública – SENASA – utiliza dos modalidades de pago, una por capitación en el primer nivel de atención y otra por servicios prestados en los demás niveles. Una porción aún mayor, es financiada directamente por las familias, mediante gastos de bolsillo, pagando los servicios de salud, las primas de seguros, en la mayoría de los casos para obtener prestaciones complementarias no incluidas en el PDSS y como copago a las tarifas de servicios establecidas dentro del SDSS. III. FINANCIAMIENTO ¿Quién paga y a cuánto asciende el gasto en salud?55 El gasto nacional en salud en el año 2008, ascendió a alrededor de US$560 millones de dólares internacionales (US$260 millones a la tasa promedio), lo cual representa un 5.5% del PIB. Esta proporción es similar a la que había al final de la década de los noventa, pero inferior al período 2000-2003, cuando rondaba el 6.2%. La proporción del gasto público con relación al PIB es sumamente baja, alrededor de un 2% en promedio en el período 2002-2008.

La mayor parte del gasto en salud es aportada por agentes financieros privados, básicamente por los hogares, que financian alrededor del 40% del total. El Ministerio de Salud, denominado anteriormente Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) es el principal agente financiero público, aportando alrededor del 20% del gasto nacional en salud. La SESPAS ejerce la función rectora del sistema de salud, pero también provee la mayor parte de los servicios públicos, administrando una amplia red de de hospitales y centros de salud de distintos niveles de atención, tal como se describen en otras secciones. Actualmente se encuentra en un profundo proceso de reestructuración, que transformará su forma de financiamiento, pero es todavía la principal entidad pública que compra y distribuye recursos (bienes y servicios de salud) en el sector público (alrededor del 47% del gasto de todos los agentes financieros públicos).

55 Rathe, M., opus cit, 2009.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Agentes Financieros Públicos (%) 32 33 29 32 37 39 48

Ministerio de Salud Pública - MSP (antigua SESPAS) 21 22 17 17 21 23 21

Otros Agentes Públicos (incluye la Seguridad Social 11 11 12 15 16 16 27

Agentes Financieros Privados (%) 68 67 71 68 64 61 52

Hogares 48 47 49 45 41 41 36

Otros agentes privados 20 20 22 23 23 20 16

6,3 6 5,3 5,5 5,6 5,1 5,6

191 141 129 202 214 223 268

358 354 312 351 389 394 492

/1Fundación Plenitud. M. Rathe. Estimación del gasto nacional en salud de la Rep. Dominicana 1995-2008, Sept. 2009. Disponible en:http://www.fundacionplenitud.org/images/stories/centrovirtualdeinteligencia/cuentasnacionalesdesalud/gasto_nacional_salud_1995-2008.pdf

GNS per cápita (US$ ppp)

Fuentes de datos:

Cuadro 4: Indicadores del Gasto Nacional en Salud (GNS), 2002-2008 /1

Agente Financiero

GNS como % del PIB

GNS per cápita (US$ tasa promedio)


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Los fondos de la seguridad social van en aumento, sobre todo después de la aprobación de la Ley 87-01, que comenzó lentamente su aplicación con el régimen subsidiado y extendió rápidamente su cobertura a finales del 2007 con la entrada en operación del régimen contributivo. En efecto, dichos fondos sólo representaban el 20% del gasto total de los agentes públicos en el año 2002 (y el 6% del gasto total), correspondientes básicamente al Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) de esa época. En el año 2008, los recursos del seguro familiar de salud representan el 36% del total de los agentes financieros públicos (y el 17% del gasto nacional en salud). Aunque este proceso recién se está iniciando, esto significa un cambio extraordinario en la estructura del financiamiento del sector, dado que el nuevo sistema de seguridad social está concebido de forma tal que se financia con contribuciones obligatorias cargadas sobre la nómina de los trabajadores y aportadas por éstos y por sus empleadores, por lo que es un sistema de financiamiento público. Además de tener un sistema de recaudación y pagos centralizados, como se explicó previamente, que permitirá eventualmente aplicar un sistema de distribución de riesgos y de solidaridad, posee también un plan de beneficios con vocación universal. El sistema dominicano de salud se caracteriza por la separación de funciones, donde la función de articulación es realizada por administradoras de riesgos de salud (ARS) públicas y privadas. En conjunto, las ARS movilizan la mayor cantidad de fondos, el 65% del total de los recursos de la seguridad social en el año 2008 y el restante 35%, corresponde a las administradoras públicas. Dentro de éstas últimas, corresponde al SENASA – que está a cargo de una parte importante de los empleados públicos y de la totalidad del régimen subsidiado – el 17% de los fondos de la seguridad social. El SENASA es una de las entidades que enfrentan los mayores retos del proceso de reforma, dado que tiene a su cargo la extensión de la cobertura de toda la población pobre que actualmente se encuentra dentro del sistema abierto financiado vía la oferta, utilizando los servicios de la SESPAS. Esta última enfrenta retos inmensos también, pues debe atravesar un profundo proceso de reestructuración interna, separando sus diferentes áreas, descentralizando parte de sus funciones y otorgando autonomía a otras. El Gasto Nacional en Salud (GNS) por Agente Financiero, en el período 2002-2008, muestra una elevación sustancial del financiamiento público con relación al total en el último año, así como la reducción en la proporción del gasto de bolsillo de los hogares. Esto coincide con la ampliación del seguro familiar de salud, reflejándose en la reducción relativa de la proporción del gasto privado. Es preciso señalar, no obstante, que gran parte de las coberturas existentes de planes pre-pagados privados de salud, principalmente de empresas y entidades públicas, pasaron a formar parte del seguro familiar de salud obligatorio. Es decir, eran parte del aseguramiento ya existente, pero en lugar de contabilizarse en el sector privado, pasan ahora a contabilizarse en el sector público. Aunque el nuevo sistema extiende la cobertura a las familias, el verdadero reto ahora es ampliarla a sectores de menores ingresos antes excluidos.


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A pesar del balance positivo que se observa en el último año en el financiamiento a la salud en la República Dominicana, como resultado del seguro familiar de salud, si se miran las cifras del presupuesto asignado a la SESPAS, puede notarse que el gobierno central todavía sigue dando una baja prioridad en términos de sus aportes financieros al sector salud con relación al monto total de sus gastos y, peor aún, ésta se ha ido reduciendo en los últimos años. En efecto, de un 10% que representaba el gasto de la SESPAS en el año 2000, del presupuesto del gobierno general, ha ido bajando proporcionalmente hasta casi la mitad en el año 2007 (5.8%). Por supuesto, esto hará difícil cumplir las metas que el propio gobierno se ha propuesto en su Plan Decenal de Salud 2006-2015, donde la propuesta – aunque no queda claro en base a qué criterios se definió -- es que esta cifra sea de un 4% del PIB. Gasto en Medicamentos El gasto en medicamentos es el principal renglón individual del gasto en salud. El esquema de financiamiento de medicamentos es mixto. El Estado asigna presupuesto a la SESPAS y PROMESE/CAL para subvencionar los medicamentos dispensados en la red de establecimientos públicos, pero no se dispone de mecanismos que aseguren una entrega a la población más pobre. El SDSS incluye la asistencia farmacéutica dentro de las prestaciones farmacéuticas a los afiliados en los diferentes regímenes: en el subsidiado, los pacientes reciben gratis los medicamentos, ya que el Estado los subsidia en 100%; en el contributivo subsidiado, los pacientes pagan 30% del precio del medicamento y el estado 70%, y en el contributivo, los pacientes pagan 30% del precio del medicamento y 70% el proveedor56. En la República Dominicana, el gasto total en medicamentos asciende a alrededor de US$400 millones (este monto varía, dependiendo de la fuente), de los cuales, el 33% corresponde a gasto público y la diferencia, son fondos de bolsillo de los hogares57. Esto último es una muestra de la falta de equidad y bajos niveles de protección financiera de los hogares dominicanos, que se ven obligados a desembolsar sumas importantes para el financiamiento de los medicamentos. De hecho, este concepto representa casi la tercera parte del gasto de los hogares en salud, por lo que está claro que una política destinada a racionalizar el gasto en medicamentos y a proteger su consumo, tendría gran impacto en el bienestar de los hogares en el país. La proporción principal de gasto público en medicamentos, es la que se realiza a través de PROMESE-CAL, principalmente para financiar los hospitales públicos. Esta entidad realiza compras centralizadas mediante subastas, lo que contribuye a la racionalidad en la adquisición y a la reducción de los precios. Varios estudios han mostrado enormes variaciones de precios en las farmacias privadas e inmensas diferencias entre éstas y los precios de PROMESE-CAL58.

56 Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en Las Américas 2007 p665-678 57 Rathe, M., Pérez Minaya R., Franco, L., Guzmán, D. ICTSD/SESPAS/OPS/PNUD. Medicamentos y propiedad intelectual. Santo Domingo. Fundación Plenitud, 2009. 81p 58 Rathe, M., Pérez Minaya R., Franco, L., Guzmán, D. Medicamentos y propiedad intelectual, opus cit, 2009.


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Sin embargo, todavía una proporción importante de las compras de la SESPAS – tanto para hospitales como para ciertos programas verticales – se realizan directamente, en lugar de utilizar el mecanismo centralizado. PROMESE-CAL tiene, además, un programa de ventas al detalle, vía las denominadas Farmacias del Pueblo. En términos globales, los medicamentos representan alrededor de un 18% del gasto en salud y cerca de un 1% del PIB. En términos per-cápita, la cifra es de US$38 por persona para el año 200759. IV. RECURSOS ¿Con qué infraestructura se prestan los servicios de salud? La atención pública abarca todo el territorio nacional. De acuerdo con las Memorias de la SESPAS del 2006, para ese año había 472 dispensarios y consultorios, 16 Subcentros y Centros Sanitarios, 105 Hospitales Municipales y de Áreas, 22 Hospitales Provinciales, 8 Hospitales Regionales y 14 Hospitales Nacionales de Referencia. Un inventario de hospitales públicos y privados, que incluye Centros de Salud de la Secretaría de Estado Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), las Fuerzas Armadas (FFAA), y la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (ANDECLIP) indica la existencia de 307 centros, con una mayor concentración en el Distrito Nacional (52) y la provincia de Santo Domingo (24). El promedio nacional de camas por cada 10,000 habitantes es de 15.760 y al 2008 la red de proveedores de la SESPAS cuenta con 9,923 camas61. Junto a la SESPAS, se encuentra el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) que durante muchos años funcionó con una modalidad tripartita (gobierno, empresas y trabajadores) y en la actualidad está en proceso de reestructuración, habiendo separado sus fondos de salud, pensiones y riesgos laborales. La parte de salud se ha dividido en dos instituciones públicas, una ARS, por un lado, y una PSS, por el otro. Esta última entidad es quien administra la red de proveedores de esta institución. Adicionalmente, como parte del sector público existe en el país un subsistema de servicios especializados para miembros de las fuerzas armadas y la policía, que cuenta con cinco establecimientos de salud, dos de los cuales tienen internamientos. En total, en el subsistema público existen más de 1,300 establecimientos de varios niveles de atención, con unas 12,057 camas en total, lo que representa 1.2 camas por cada 1,000 habitantes. También existe en el país un importante sector privado proveedor de servicios de salud. No hay información actualizada sobre los mismos, pero un censo realizado en el 2001 con financiamiento de la Unión Europea a través del Programa de Reforzamiento del Sector Salud (PROSISA), estableció la existencia de al menos 7,121 centros de proveedores privados de los cuales 6,818 son lucrativos y 283 no lucrativos. Dentro de ese total, unos 487 establecimientos

59 Rathe, M., Pérez Minaya R., Franco, L., Guzmán, D. Medicamentos y propiedad intelectual, opus cit, 2009. 60 SESPAS (Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social) / OPS (Organización Panamericana de la Salud). Boletín de Indicadores Básicos de Salud de República Dominicana, 2009 61 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Memoria institucional 2008. SESPAS, 2009. 599p


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fueron clínicas (167 en la ciudad capital), 544 centros diagnósticos (238 en la capital), 3,675 fueron consultorios médicos, 44 no fueron clasificados y 2,371 correspondió a una diversidad de centros, entre los que encuentran: ópticas, establecimientos de medicina alternativa, centros oftalmológicos, consultorios en parroquias, consultorios en escuelas, etc62. En términos de atención a la población dominicana, el sector privado es muy importante, dado que provee en 29% de las consultas y el 37% de los internamientos63. ¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios? El país no cuenta con una política de recursos humanos que incluya, entre otros aspectos, la carrera sanitaria y el sistema de retribución del trabajo en el sector salud. Además, no se dispone de un sistema de control de asistencia y cumplimiento de responsabilidades del personal médico64 del sector público. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la tasa necesaria para alcanzar un nivel de "cobertura mínima" es de 25 profesionales (entre médicos y enfermeras) por cada 10,000 habitantes65. Según el Ministerio de Salud en el 2008 el país contaba con el siguiente personal de salud66 por cada 10,000 habitantes: 13.2 médicos, 2.5 enfermeras con título universitario y 10.4 auxiliares, 1.0 bionalistas y 1.4 odontólogos. Sólo el sector público cuenta con información sobre la distribución geográfica de los recursos humanos. En el 2008 el Ministerio de Salud tenía 26,637 cargos profesionales ocupados, distribuidos entre médicos (10,632), enfermeras (13,715), odontólogos (1,359), bioanalistas (1,712), farmacéuticos (639) y psicólogos (292), mientras que el IDSS contaba con 5,033 profesionales de la salud y las FF.AA con 82467. La distribución de los recursos humanos de salud del subsector público es muy desigual en las distintas regiones de salud, teniéndose en la Región I (Valdesia) una proporción de 0.41 enfermeras por médico mientras en la Región III (Nordeste) se tiene un 3.6368. No existe este tipo de información para el sector privado. ¿Quién genera la Información? Mediante el decreto presidencial 249-06 se puso en funcionamiento el Reglamento del Sistema de Información General de Salud (SIGS), que es un mandato de la Ley General de Salud (42-01) en sus artículos 34 y 35, el cual busca producir y proveer información oportuna y de calidad en materias relacionadas directa o indirectamente con la salud, con el fin de que sirva de

62 Programa de Reforzamiento del Sector Salud (PROSISA). Santo Domingo. Unión Europea, 2001. 63 Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM), opus cit, 2007. 64 Oficina de Desarrollo Humano (ODH) y Programa de las Naciones Unidas (PNUD). Informe sobre desarrollo humano: República Dominicana. Santo Domingo. PNUD, 2008: 198 – 199. 65 Organización Panamericana de la Salud: Centro de noticias OPS/OMS Bolivia [sitio de Internet]. OPS expresa preocupación por déficit de trabajadores de la salud en las Américas. [Actualizado 2006 nov. 9; consultado 2010 sep. 17] 66 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) / Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD) / Organización Panamericana de la Salud (OPS). Información Sobre Recursos Humanos de Salud República Dominicana. Santo Domingo, Rep. Dominicana. Octubre 2009. 164 p 67 SESPAS, Información Sobre Recursos Humanos de Salud opus cit, 2009. 68 SESPAS, Memorias, opus cit, 2007.


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instrumento para el ejercicio de la rectoría, el correcto desempeño de las funciones esenciales de la salud pública y facilitar la gestión general del Sistema Nacional de Salud. El sistema se encuentra en proceso de construcción habiéndose trabajado en el diseño de algunos de sus módulos y en la capacitación de parte de su personal. La implantación y desarrollo del mismo se realiza en el nivel central y en las unidades desconcentradas en cada provincia, captando y procesando las informaciones que constantemente se producen en los hospitales del país. El reglamento establece la notificación obligatoria de hospitales y clínicas privadas de enfermedades como el dengue, la tuberculosis, el SIDA, malaria y leptopirosis, entre otras. En la actualidad algunos de los módulos del sistema están en proceso de desarrollo, pero falta más inversión en tecnología informática, interconexión, equipos y capacitación. V. RECTORÍA ¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula la atención? El artículo 8 de la Ley General de Salud (42-01) asigna las funciones de rectoría del Sistema Nacional de Salud del país a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). No obstante, se reconoce que las funciones de rectoría se ejercen en forma compartida con otras instituciones del Estado y organizaciones de la sociedad civil. Estas funciones han sido deficientemente desarrolladas por la Secretaría, lo que ha ocasionado conflictos de competencia entre diferentes órganos de los sistemas de salud y de la seguridad social. El nuevo marco legal otorga la autoridad sanitaria y la conducción sectorial a la SESPAS, pero en la práctica la institución no ha sido capaz de ejercer un verdadero liderazgo. La incipiente aplicación de la carrera administrativa es un obstáculo en la profesionalización del personal y la atracción de nuevos talentos. ¿Quién vigila las actividades y quién evalúa? La Ley de Seguridad Social (87-01) establece que los establecimientos de salud deben estar habilitados previamente por la SESPAS. El país cuenta con normas para esos fines, pero pocos establecimientos han cumplido con ellas, por lo que se ha tenido que ser flexible, otorgándole un período de tiempo para que puedan cumplir con las mismas. Hasta junio del 2008, la Dirección General de Habilitación y Acreditación había inspeccionado el 47% de los 8,590 establecimientos de salud, de los cuales sólo 791 cumplieron con los estándares necesarios para conseguir la habilitación. A esa fecha aún 4,512 establecimientos no habían solicitado la inspección. En los últimos años la SESPAS ha realizado esfuerzos para desarrollar las capacidades y para reestructurar el sistema de vigilancia epidemiológica nacional. Sin embargo, todavía es muy alto el número de subregistros en el país y prácticamente no se dispone de datos del sector privados. El Plan Decenal de Salud (PLANDES) es por ley el principal instrumento de planificación sectorial del sistema de salud. Realizado por primera vez en el país, se elaboró mediante un proceso


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ampliamente participativo para el período 2006- 2015, conteniendo los principales objetivos estratégicos de desarrollo del sector salud. Identifica una serie de indicadores para darle seguimiento, pero hay debilidades en los criterios de selección de los mismos. Además, carece de un sistema de monitoreo y evaluación. VI. VOZ DE LOS USUARIOS ¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del sistema? Tradicionalmente ha sido muy baja la participación social en la gestión del sistema y de los servicios de salud en el país. Sin embargo, en los últimos años el tema ha adquirido importancia y ha sido introducido de forma significativa en las dos legislaciones que definen el marco legal del sistema (Ley General de Salud y la del Sistema de Seguridad Social) y en el Plan Decenal de Salud (PLANDES). Ambas leyes establecen consejos rectores de coordinación del sistema de salud y de seguridad social con amplia participación de los actores principales y en el caso específico del reglamento de Provisión de las Redes de Servicio Público establecen los Consejos de Administración, definiéndolos como “el máximo órgano de participación en la gerencia de la red pública de provisión de servicios de salud”. El SDSS permite que los usuarios y la sociedad participen en la toma de decisiones, ya que tanto en el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) como en el Consejo Nacional de la Salud (CNS) tienen representación de los usuarios y los diferentes sectores de la sociedad civil. Adicionalmente, una de las instituciones creadas dentro del Consejo Nacional de Seguridad Social es la Dirección de Defensa de los Afiliados (DIDA), que representa la voz de los usuarios. No obstante, en la práctica, no hay mucha participación ni consulta de la población. Sí la hay de los grupos de poder, que presionan al CNSS para que tome decisiones a favor de sus intereses encontrados. ¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a la salud? A través de opiniones aisladas, demandas de organizaciones de la sociedad civil y reportes periodísticos se puede establecer que en el país hay un nivel bajo de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud. En Agosto 2008, la ARS pública – SENASA – presentó una encuesta que analiza el nivel de satisfacción en el uso de los servicios de salud de los afiliados al Régimen Contributivo, indicado diferentes parámetros de satisfacción, alcanzado una media de 4.0, en una escala de 1-5, en los aspectos consultados, tales como: eficiencia, calidad y disponibilidad de los servicios, entre otros aspectos69. Sin embargo, no se dispone de estudios recientes que establezcan la calidad y la calidez de los servicios, así como el nivel de satisfacción de la población con los mismos, para el sistema en su conjunto.

69 Seguro Nacional de Salud (SENASA) / Gallup Rep. Dominicana / Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS). Estudio de Satisfacción de los Afiliados al Régimen Contributivo de SENASA. Agosto 2008


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VII. INNOVACIONES ¿Qué innovaciones recientes se han implantado? La mayor innovación reciente del Sistema de Salud Dominicano ha sido la definición de un marco legal moderno en la región y la implementación del Sistema de Seguridad Social. El marco legal aprobado en el 2001 sustituyó el antiguo y anacrónico Código de Salud que estaba vigente, considerando todos los elementos contemporáneos de una legislación de salud moderna en la parte sanitaria, así como en la de gestión general del sistema, haciendo énfasis en la separación de las funciones de rectoría, financiamiento, articulación y provisión de servicios, así como en la necesidad del desarrollo de sistemas gerenciales y de información. En lo concerniente a seguridad social, definió un modelo completo y coherente en el marco del paradigma sistémico utilizado, conteniendo tres regímenes de afiliación que abarcan el universo poblacional, un solo plan de servicios de salud, una sola oficina recaudadora, Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), una oficina de información y defensa de los afiliados, administradoras de riesgo públicas y privadas, entre las cuales el afiliado del régimen contributivo tiene derecho a escoger y una aseguradora de riesgos de salud para los regímenes subsidiado, contributivos subsidiado, contributivo público. Asimismo, se estableció un consejo rector integrado por los principales actores del sistema. Otra innovación del nuevo sistema, que aún no se ha implementado, es la creación de un Régimen Contributivo Subsidiado, el cual protegerá a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional. Dicho esquema deberá ser financiado con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta de empleador. Uno de los posibles problemas que confrontaría este régimen es la dificultad de cobrar las cotizaciones en el sector informal de la economía. Por otro lado, al tratarse de un esquema voluntario, es posible también que promueva la selección adversa. ¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes? Las dos nuevas legislaciones se encuentran en proceso largo y difícil de implementación que encuentra resistencia en la cultura institucional y en los comportamientos tradicionales que han predominados en el país en las últimas décadas. Sin embargo, el proceso ha provocado un importante cambio en las mentalidades y ha permitido la creación y modificación de una amplia constelación de instituciones. Sin embargo, todavía no se aprecian resultados significativos en la eficiencia en el uso de los recursos, en la calidad de los servicios que se prestan a la población y en la equidad en el financiamiento del sistema. ¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud? Extensión de cobertura del Seguro Familiar de Salud. La ley que crea el Seguro Familiar de Salud se propone la meta de alcanzar la cobertura universal para el 2011, pero la misma se halla muy lejos de ser cumplida. Para continuar con la afiliación se requieren recursos financieros adicionales, lo cual implica un importante cambio en las prioridades públicas, pero también de


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la definición del mecanismo para implementar el Régimen Contributivo Subsidiado, que representa un 29% de la población dominicana. Ante este reto de extender la cobertura, actualmente la discusión entre los actores se centra en elevar el per-cápita y aumentar las prestaciones, todo ello sin los estudios de base que permitan asegurar la sostenibilidad financiera. Profundización de la separación de funciones. La separación de funciones del sistema de salud es un mandado fundamental del marco regulatorio vigente y es parte integral del proceso en marcha de la reforma. La separación entre las funciones de financiamiento y provisión, requiere de la transformación de la SESPAS, lográndose la autonomía real de las redes de provisión de servicios, ya sean los hospitales o los servicios sub-nacionales organizados en forma de redes. La estrategia planteada en la actualidad es la organización de redes regionales, pero todavía todas las decisiones son centralizadas. Esto tiene una importancia fundamental en la estrategia de financiamiento y en la sostenibilidad financiera, porque no es factible financiar el sistema vía la oferta y la demanda, como sucede ahora en algunos servicios donde se ha iniciado la implementación del régimen subsidiado. Todo esto implica grandes reestructuraciones administrativas, financieras y de toma de decisiones, incluyendo las decisiones relativas a la contratación de los recursos humanos, con las consecuentes implicaciones de carácter gremial y político. Mejora de la calidad de los servicios. Aunque se carece de estudios que evidencien los problemas de calidad del sistema de salud nacional, las falencias en este tema son ampliamente reconocidas y se relacionan con las altas tasas de mortalidad materno infantil que mantiene el país, a pesar del alto porcentaje de partos institucionales y visitas durante el embarazo. Esto se relaciona con la baja calidad de la gestión clínica y administrativa de los proveedores de servicios de salud del sector público, la falta de control y supervisión del personal que está duplicado en varias nóminas y no cumple con los horarios de trabajo, la administración de éstos en base a crisis, dada la captura del sistema por parte de gremios y otros grupos de poder y, en definitiva, con las debilidades institucionales que caracterizan al sistema de salud de la República Dominicana.


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34. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) / Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD) / Organización Panamericana de la Salud (OPS). Información Sobre Recursos Humanos de Salud República Dominicana. Santo Domingo, Rep. Dominicana. Octubre 2009. 164 p. Disponible en: http://new.paho.org/dor/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=668&Itemid=222

35. SESPAS, Información Sobre Recursos Humanos de Salud opus cit, 2009. 36. SESPAS, Memorias, opus cit, 2007. 37. Seguro Nacional de Salud (SENASA) / Gallup Rep. Dominicana / Comisión Ejecutiva para

la Reforma del Sector Salud (CERSS). Estudio de Satisfacción de los Afiliados al Régimen Contributivo de SENASA. Agosto 2008 www.arssenasa.gov.do

http://www.ops.org.bo/servicios/?DB=B&S11=11199&SE=SN

http://new.paho.org/dor/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=668&Itemid=222

http://new.paho.org/dor/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=668&Itemid=222

http://www.arssenasa.gov.do/

Anexo 2i. Recursos Humanos en el sistema de salud

Construcción de métricas comunes sobre Recursos humanos en salud, en siete países

de América Latina y el Caribe: caso República Dominicana

Patricia Moliné70 30 de septiembre del 2010 Rio de Janeiro, Brasil 2010

TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 201 2. OBJETIVO ..................................................................................................................... 201 3. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 201 4. RESULTADOS ............................................................................................................... 205 4.1. Formación .................................................................................................................... 205

4.1.1. Porcentaje de contenidos de Atención Primaria a la Salud en planes de estudio205 4.1.2. Incremento porcentual de la matrícula ............................................................... 206 4.1.3. Eficiencia terminal de titulación ........................................................................... 208

4.2. Mercado laboral ...................................................................................................... 209 4.2.1. Ingresos ............................................................................................................... 209 4.2.2. Densidad de RHS (médicos y enfermeras) ........................................................... 212 4.2.3. Distribución por sexo ............................................................................................. 215

4.3. Condiciones laborales ............................................................................................. 215 4.3.1. Trabajo decente en el sector salud ................................................................. 215

5. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 217 ANEXOS ............................................................................................................................... 219

70 Representante de Fundación Plenitud en la Comunidad Colaborativa de Recursos Humanos para la Salud en América Latina y el Caribe.

Anexo 2i. Recursos humanos en el sistema de salud

201

1. Introducción La Comunidad Colaborativa de Recursos Humanos para la Salud en América Latina y el Caribe (COCORHS) busca generar un conjunto de métricas estandarizadas y comparables entre países de América latina sobre fenómenos comunes referente a formación, el mercado laboral y las condiciones de trabajo de los recursos humanos del sector salud. Como parte de esa iniciativa este documento contiene los resultados concernientes a la República Dominicana. La obtención de informaciones cuantitativas confiables y de calidad en la República Dominicana constituye en sí mismo un verdadero reto debido a la carencia total o parcial de registros sistemáticos, como consecuencia se han podido construir algunos indicadores necesarios para completar este ejercicio. Con el objetivo de presentar los resultados de forma estandarizada y unificada, que permita realizar comparaciones con los demás países participantes, fue adaptada la estructura y metodología contenidas en el documento: “Construcción de métricas comunes sobre recursos humanos en salud, en siete países de América Latina y el Caribe: Caso de México71” en todos los tópicos cuya formulas pudiesen ser aplicadas. Otras formulas, datos e informaciones adicionales o complementarias fueron incluidas en los casos que sí lo requirieron. 2. Objetivo Presentar los resultados de la República Dominicana obtenidos mediante el ejercicio de construcción de indicadores y métricas que ha sido coordinado por Comunidad Colaborativa de Recursos Humanos para la Salud en América Latina y el Caribe (COCORHS) con el propósito de facilitar un análisis comparado y la generación de políticas de RHS a nivel regional. 3. Metodología Este ejercicio se inició con la búsqueda e identificación de documentos existentes en la República Dominicana relacionados con los Recurso Humanos en Salud y su objetivo fue definir “si existan fuentes disponibles de información relacionadas con los tópicos de los tres ámbitos de trabajo definidos en la reunión de Costa Rica: Formación, Mercado Laboral y condiciones Laborales”72. El levantamiento de informaciones se centró en fuentes y documentos de las instituciones del ámbito nacional responsables de la gestión de los recursos humanos de salud tales como el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología73 (SEESCYT), la Oficina Nacional de Estadística (ONE), Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social74 (SESPAS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), Programa

71 Gustavo Nigenda, José Arturo Ruiz, Elizabeth Aguilar, Rosa Bejarano. Instituto Nacional de Salud Pública. México, junio 2010 72 Construcción de métricas comunes sobre recursos humanos en salud, en siete países de América Latina y el Caribe: El Caso México. Gustavo Nigenda, José Arturo Ruiz, Rosa Bejarano. Instituto Nacional de Salud. México, junio 2010 73 Actual Ministerio de Educación Superior Ciencia y Tecnología 74 Actual Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social


202

de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y los portales electrónicos de las universidades privadas de la República Dominicana. Se debe resaltar que muchas informaciones suministradas por estas instituciones fueron obtenidas a través del documento “Informaciones Sobre Recursos Humanos de Salud”, el cual ha sido elaborado por el personal de la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD). Una vez compiladas las informaciones se procedió seleccionar los tópicos que eran posibles de abordar con los datos existentes. (Tabla 1)

Tabla 1. Ámbitos, tópicos y fuentes de información para la Construcción de métricas. Caso República Dominicana.

Completada esta etapa se seleccionaron las formulas que pudiesen ser aplicadas a cada tópico y así como también las informaciones y datos que podrían agregar algún valor al objetivo de este documento en cada uno de los diferentes ámbitos seleccionados: a. Formación de los Recursos Humanos en salud: Los tópicos y métricas que fueron trabajados sobre la formación de doctor en medicina75 y licenciatura en farmacia fueron: perfiles profesional/modelo de atención y volumen de formación. Al igual que el Caso de México, el perfil profesional y modelo de atención fue determinado calculando el porcentaje de asignaturas relacionadas o la atención primaria en salud (APS) en los planes y programas de estudios de dichas carreras. Para complementar esta información y tener una visión más acabada del perfil del egresado de las carreras de doctor en medicina y licenciatura en enfermería se determinó además, el porcentaje de créditos de las materias relacionas con APS con relación al número total de créditos de ambas carreras. Con relación al volumen de formación se utilizaron formulas para determinar el incremento porcentual anual y la eficiencia terminar dentro de una década en la única universidad estatal 75 Dr. En medicina es el equivalente es el titulo de grado obtenido en la República Dominicana que equivale a la Licenciatura en Medicina de otros países.

Ámbitos Tópicos Fuentes de información

Perfil profesional adecuado al modelo de prestación Planes de estudio publicados en Internet (hasta 2010)

Volumen de formación de profesionalesSEESCYT. Informe General sobre Estadística de la Educación

Superior. 1989-2008

IngresosSESPAS. Dirección de Recursos Humanos, 2008. Dirección

General de Enfermería y nomina. 2008

SESPAS/OPS. Indicadores Básico de Salud.2008

ONE. República Dominicana en cifras, 2008,IDSS y Hospital

Central FFAA. 2008

Condiciones de trabajo

Negociación de las relaciones de trabajo

Co

nd

icio

ne

s

lab

ora

les

Informe sobre Recursos Humanos de Salud, SESPAS/OPS,

UASD

Fo

rma

ció

nM

erc

ad

o l

ab

ora

l

Distribución: geográfica, nivel de atención, sexo, sector

(público-privado)


203

existente en el país qué es la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), ya que en el proceso de recolección de informaciones solamente se ha podido obtener los datos relacionados a la cantidad de estudiantes matriculados en la carreras de doctor en medicina y licenciatura en enfermería de dicha universidad. (Tabla 2)

Tabla 2. Tópico y métricas sobre la formación de Médicos y Personal de Enfermería en República Dominicana

b. Mercado Laboral: De acuerdo a la información disponible para el ámbito laboral se consideraron 3 tópicos: Ingresos, disponibilidad y distribución de recursos humanos. En algunos de estos tópicos se pudieron adaptar las métricas y formulas propuestas por el grupo de México y en adicción a ellas han sido incluidas otras formulas, tablas y graficas con informaciones consideradas que pudiesen servir para ser comparadas con otros países. (Tabla 4).

Tópico Métrica y fórmula propuesta Datos básicos Fuentes

% de contenidos APS=

Total de materias relacionadas con APS

---------------------------------------------------- x 100

Total de materias

% de contenidos APS=

Total de créditos de las materias relacionadas con APS

---------------------------------------------------- x 100

Total de créditos

Incremento porcentual anual en universidad estatal (UASD)=

Matrícula año actual – Matrícula año anterior

------------------------------------------------ x 100

Matrícula año anterior Matrícula total (serie

histórica)Número total de

estudiantes ingresados

Eficiencia terminal con titulación en universidades estatales =

Total estudiantes titulados 2006

------------------------------------------------ x 100

Total estudiantes de primer ingreso 2000

FORMACIÓN

Pe

rfil

de

fo

rma

ció

n y

mo

de

lo d

e

ate

nci

ón

Pensum carrera de Doctor

en Medicina y Licenciatura

en Enfermería

Planes y/o programas

de estudios recientes

encontrados en páginas

Web de los Centros de

Estudios

Vo

lum

en

de

fo

rma

ció

n

Frecuencia de Estudiante

Matriculados en las

Universidades Analizadas,

2008

Número de estudiantes

titulados de acuerdo a

duración carrera (serie

histórica)

Informe sobre Recursos

Humanos en Salud.

SESPAS/OPS/UASD


204

Tabla 4. Tópico y métricas para el ámbito del mercado laboral de médicos y licenciadas en enfermeras en República Dominicana

c. Condiciones laborales. Los tópicos seleccionados para el abordaje de esta temática fueron: condiciones y negociaciones de las relaciones de trabajo. No se pudo obtener ninguna información relacionada con el tópico “salud de trabajador” que había sido previamente preseleccionado en la reunión del COCORH en Costa Rica por lo tanto no ha sido incluido en este ejercicio. En el caso de las condiciones laborales se recabaron las informaciones existentes relacionadas con el tipo de contratación que se utiliza en la República Dominicana, así como también los últimos avances y reformas realizados. Por otro lado, se recolectaron informaciones sobre las diferentes organizaciones sindicales y agrupaciones profesionales del área de la salud y sobre sus principales actividades relacionadas con gobernabilidad y conflictividad. Estas actividades fueron divididas por temáticas con el objetivo de calcular la frecuencia y el porcentaje de cada una de ellas en el periodo de tiempo comprendido entre el 2003-2005. (Tabla 5)


Ingreso en Dólares del personal

Médico y de enfermería de la

SESPAS. 2009

SESPAS. Dirección Nacional de Recursos

Humanos. 2008. ONE. República Dominicana

en Cifras, 2008

Sueldo Base en US.$ del personal

Médico y de Enfermería de la

SESPAS-2004-2008

Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de

los Servicios Regionales de Salud, SESPAS

Densidad de RH=

Total de médicos y enfermeras

------------------------------------------- x 1000

Total de población

Relación personal de Enfermería / Medico =

Total enfermeras

-------------------------------Total de médicos

Relación médico especialista/ médico general=

Total a de médico especialista

------------------------------------Total medico general

Relación Enfermera especialista/ Enfermera general=

Total enfermeras especialista

------------------------------------Total enfermeras general

Distribución por sexo =SESPAS. Dirección de Recursos Humanos,

2008. Total de mujeres empleadas

---------------------------------------- x 100 Dirección General de Enfermería y nomina.

2008Total de personas empleadas Colegio Médico Dominicano (CMD).2008Dis

trib

uci

ón

de

recu

rso

s

hu

ma

no

s

Total de personas empleadas por

sexo

SESPAS/OPS. Indicadores Básicos de Salud,

República Dominicana, 2008

Sistema de Información Geográfica de Salud

de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS,

2003.

SESPAS. Análisis de Situación de Salud, oct.

2003

Hospital FFAA, 2008 ONE: República

Dominicana en Cifras. SESPAS-DGR2008,

CMD

MERCADO LABORAL

Ingr

eso

sD

isp

on

ibil

ida

d

Densidad de Médicos y Enfermera

en la Red Pública por cada 1,000

habitantes.


205

Tabla 5. Tópico y métricas en el ámbito de las condiciones laborales del personal de salud, dentro del sector público de la República Dominicana.

4. Resultados

4.1. Formación

4.1.1. Porcentaje de contenidos de Atención Primaria a la Salud en planes de estudio La mayoría de las sedes universitarias se encuentran en Santo Domingo y han establecido recintos en diversas provincias, sin embargo es de destacar que en 11 de las 32 provincias no hay recintos universitarios por lo tanto, ya sea por razones de ingreso familiar como por diversidad y calidad de la oferta universitaria, la mayor parte de la matrícula se concentra en la ciudad de Santo Domingo y gran parte de los jóvenes que desean continuar sus estudios cuando terminan el bachillerato están obligados a emigrar de su provincia. En adición, hay que considerar que el territorio nacional es relativamente pequeño lo que facilita la emigración de los estudiantes a la capital y a algunas provincias. Por las razones antes expuestas los resultados de las formulas utilizadas no han sido presentados por región sino por centros de estudios. Doctor en Medicina: El promedio nacional del número de asignaturas cuyo contenido se relaciona con APS en los diferentes programas de estudios de la carrera de medicina es de 4.81%, lo que corresponde a un promedio nacional de créditos de 7.83%. En general, la carga de materias relacionadas con APS de los diferentes planes de estudio está por debajo del promedio nacional en un 75% (en 6 centros). En este mismo sentido, la cantidad de créditos de dichas materias se encuentra también por debajo del promedio nacional en un 62.5% (en 5 centros). El Plan de estudio de la Universidad Tecnológica de Santiago, con un 8.29%, presenta el mayor porcentaje de materia relacionadas con APS. Sin embargo, el pensum de la Universidad Iberoamericana tiene la mayor cantidad de créditos relacionados con APS, alcanzando un 24.44%. (Gráfica 1)


Condiciones de

Trabajo

Descripción de las

Condiciones Laborales

Código laboral de la

República Dominicana

% de veces en que fue abordado una demanda

relacionado con gobernabilidad y conflictividad del

sector salud =

No de veces que fue abordada la demanda

------------------------------------------------ x 100

número de demandas de la agrupaciones

profesionales

Negociación de

las relaciones de

trabajo

Cantidad de demandas

realizadas por las

agrupaciones de los

profesionales de la salud

(2003-2008)

Informaciones sobre

Recursos Humanos en

Salud

CONDICIONES LABORALES


206

Grafico 1. Centro de Estudios con mayor y menor porcentaje de asignaturas y créditos de la Carrera de doctor en medicina

Licenciatura en Enfermería: Los porcientos obtenidos en la carrera de licenciatura en enfermería demuestran que los promedios nacionales de materias y número de créditos relacionados con APS son 8.51% y % 9.01 respectivamente. Los resultados señalan que el 66.66% de los planes de estudios se encuentran por debajo de ambos promedios. Por otra parte, el pensum de esta carrera en la Universidad Católica Tecnológica de Barahona (UCATEBA) con un 8.51% y un 16.92% presenta la mayor cantidad de materias y créditos relacionadas con APS. (Gráfica 2)

Gráfico 2. Centro de Estudios con mayor y menor porcentaje de asignaturas y créditos de la Carrera de licenciatura en Enfermería

4.1.2. Incremento porcentual de la matrícula Como podemos observar en la siguiente tabla en el año 2008 la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD) recibió el 62.11% del total de los estudiantes de la carrera de doctor en medicina y el 65.40% de los estudiantes de la carrera de licenciatura en enfermería. (Tabla 6)

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

Créditos Materiasrel/APS

Materias rel/ con APS

0.005.00

10.0015.0020.0025.0030.0035.00

Créditos Materias rel/APS

Materias rel/ con APS


207

Tabla 6. Frecuencia de Estudiante Matriculados en las Universidades Analizadas, 2008

ESTUDIANTES MATRICULADOS

UNIVERSIDADES Doctor en Medicina Lic. En Enfermería

Cantidad % Cantidad %

UASD 12,828 62.11 3072 65.40

INTEC 701 3.39

UCE 2,666 12.91 57 1.21

UNIBE 1,667 8.07

PCUMM 1,546 7.48 67 1.43

UCNE 930 4.50

UCSD 204 4.34

UNIREMOS 107 0.52 1179 25.10

UNPHU 210 1.02

UFHC 118 2.51

TOTAL 20,655 100.00 4,697 100

Con relación al incremento porcentual de la matricula de la carrera de doctor en medicina encontramos un alto crecimiento de la matricula durante el año 1997 y descenso significativo en el año 2005. (Gráfica 3)

Gráfica 3. Incremento porcentual anual de la matrícula carrera Doctor en Medicina UASD, 1995-2005

Fuente: Oficina de Planificación Universitaria. UASD, 2008

En el año 1996 se registra un notable incremento porcentual de la matrícula de la licenciatura en enfermería, pero posteriormente hay descensos siendo el 2005, el año en que menos estudiante de enfermería se registró en dicha carrera. (Gráfica 4).

1995

1996

1997

1998 1999 2000

-2001 2002

2003

2004

2005-20

-10

0

10

20

30

40

50

Incr

emen

to


208

Gráfica 4. Incremento porcentual anual de la matrícula de la licenciatura en enfermería. UASD, 1995-2005


4.1.3. Eficiencia terminal de titulación En la carrera de doctor en medicina de la Universidad Autónoma de Santo Domingo, el promedio de la eficiencia terminal es de 31.72%. En general las diferentes generaciones mantuvieron diferencias poco significativas con relación al promedio. La generación de 1999-2002 fue la que se ubicó por encima de las demás con una diferencia de 9.71 puntos con relación al promedio. Con 4 puntos por debajo la generación del 2000-2006 presentó la eficiencia terminal más baja de todas. (Gráfica 5).

Gráfica 5. Eficiencia terminal con titulación de la carrera de Doctor en

Medicina, UASD.1995 – 2007


En la carrera de licenciatura en enfermería de la Universidad Autónoma de Santo Domingo encontramos que el promedio de la eficiencia terminal es de 27.53. Cuatros de los cohortes generacionales se encuentran por encima del promedio, destacándose el periodo de tiempo 1995-2000 (20.12 puntos).

37.7941.43

32.0834.30

35.91 31.7239.01

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

19

95-2

00

1

19

96-2

00

2

19

97-2

00

3

19

98-2

00

4

19

99-2

00

5

20

00-2

00

6

20

01-2

00

7

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

20022003 2004

2005-35

-15

5

25

45

65

85

105

Incre

mento


209

Por otro lado, la eficiencia terminal de los demás grupos generaciones se encuentra por debajo del promedio, presentando el descenso más marcado el periodo de tiempo 2000-2005 (13.70 puntos). (Gráfica 6)

Gráfica 6. Eficiencia terminal con titulación de la licenciatura de enfermería. UASD, 1996– 2008


Según el documento “Informe sobre Recursos Humanos en Salud”76 en el país se han hechos esfuerzos para profesionalizar el personal de enfermería, incluyendo oferta gratis de la matricula de dicha carrera en la universidad estatal. No obstante, el déficit de enfermeras profesionales sigue siendo un problema crítico con seria repercusiones en la calidad de la atención de los servicios de salud. 4.2. Mercado laboral

4.2.1. Ingresos Las informaciones presentadas dentro de este tópico son de índole descriptivas y están relacionadas con los ingresos de las categorías profesionales de los médicos y enfermeras de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). “La Oficina Nacional de Estadística, en su documento, República Dominicana en Cifras, 2008, en la variable, empleado, por año, según rangos de ingresos, plantea que en la población económicamente activa en el año 2007, el número de empleados a nivel nacional es de 3, 442,343 de los cuales solo 81,149 para un 2.4 por ciento (2.4%) tenía rango superior a los RD$40,000.00”77, lo que equivale a un ingreso de US$1,200. En este sentido, los salarios promedios del personal médico y de enfermería de la SESPAS son US$803.01 y US$462.14, respectivamente. (Tabla7 y 8).

76 SESPAS, OPS, UASD. Ocubre,2009 77 Informaciones sobre Recursos Humanos de Salud. SESPAS, OPS, UASD. Octubre 2009

47.65

30.71

24.94

35.01

27.57

13.83

20.09

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

19

95-2

00

0

19

96-2

00

1

19

97-2

00

2

19

98-2

00

3

19

99-2

00

4

20

00-2

00

5

20

01-2

00

6


210

Tabla7. Sueldo Base en Dólares Americano del Personal Médico de la SESPAS, 2004-2008

Tipo de Personal 2004 2005 2006 2007 2008

Médico jefe de Serv. 608.4 772.9 912.0 912.0 1048.7

Médico especialista 535.1 695.6 820.8 820.8 943.9

Medico Ayudante 499.4 649.2 766.0 766.1 881.0

Residente I 429.6 550.7 619.1 619.1 712.0

Residente II 440.5 564.9 635.9 636.0 731.3

Residente III 451.4 579.0 689.7 689.7 750.5

Residente IV 462.3 593.2 706.7 706.7 769.7

Residente V 473.2 607.4 723.7 723.7 789.0

Residente VI 484.1 621.6 740.7 740.7 808.2

Pasante de Ley 316.3 411.3 472.9 485.3 558.1

Fuente: Creación a partir de Dirección Nacional de Recursos Humanos. 2008. ONE. República Dominicana y de los datos del Banco Central: p://www.bancentral.gov.do/estadisticas.asp?a=Mercado_Cambiario

Tabla8. Sueldo Base en Dólares Americano del Personal Enfermería de la SESPAS, 2007-2008

Tipo de Personal 2007 2008

Auxiliar Enfermeras 267.30 307.40

Lic. Enfermería 318.85 366.68

Fuente: Creación a partir de Dirección Nacional de Recursos Humanos. 2008. ONE. República Dominicana y de los datos del Banco Central: http://www.bancentral.gov.do/estadisticas.asp?a=Mercado_Cambiario

Para el año 2009 el salario bruto del personal médico de la SESPAS se encuentra entre US$701-900. (Tabla 9 y Grafica 7)

Tabla 9. Ingresos promedio en US$ del Personal Médico. 2009

Categoría Ingresos

No. Cargos Sueldo Bruto Incentivo* Total

Médico General 43 856.52 80.96 937.48

Médico Jefe de Servicio 328 1100.68 100.16 1200.84

Médico Especialista 939 892.78 89.41 982.19

Médico Ayudante 4202 894.74 92.54 987.28

Pasante de ley 1491 507.9 51.06 558.96

Pasante de Posgrado 608 746.71 94.62 841.33

Médico residente 2384 692.44 172.28 864.72

Medico cargo Adm 641 1022.29 118.23 1140.52

Medico Asistente 2629 827.99 86.44 914.43

Total 13265

*Falta agregar algunos incentivos (guardia, antigüedad, otros) Fuente: Construcción a partir de los datos suministrados por Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud. SESPAS Dominicana y de los datos del Banco Central: http://www.bancentral.gov.do/estadisticas.asp?a=Mercado_Cambiario


211

Grafica 7. Cantidad de cargos del Personal Médico por rango salarial, 2009

Según el documento “Informaciones sobre Recursos Humanos de Salud”78 el número de cargos de los trabajadores de la salud de la SESPAS ascendía a un total de 54,593 de los cuales el 24.30% pertenecía al personal médico, cuya inversión en salario bruto corresponde a un 46.03%. (Tabla 10):

Tabla 10. Total de Cargos de Personal Médico e Inversión Salarial en US$. Agosto, 2009

Total de Cargos Personal Médico

No. Inversión Salarial No % Inversión Salarial %

54,593 25,002,603 13,265 24.30 11,508,395.34 46.03

Fuente: Informaciones sobres Recursos Humanos de Salud. SESPAS, OPS, UASD y de los datos del Banco Central: http://www.bancentral.gov.do/estadisticas.asp?a=Mercado_Cambiario

Por otra parte, luego de los incrementos aplicados durante el año 2008, los ingresos consolidados del personal de enfermería de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social para el año 2009 oscilan entre los US$ 400.00 y US$ 520.00. (Tabla 11 y Gráfica 12)

Tabla11. Ingresos promedio en US$ del Personal de Enfermería. Agosto, 2009

Categoría Cantidad Ingreso

No. Cargos Sueldo Bruto Incentivo* Total

Enfermera 2,46 512.49 19.47 531.96

Auxiliar de Enfermería 10,176 411.81 80.53 492.34

Total 12,636 100

*Falta agregar algunos incentivos (guardia, antigüedad, otros)

Fuente: Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud. SESPAS

78 SESPAS, OPS, UASD. Octubre, 2009

0%

29.21%

63.48%

4.83% 2.47% 0%0

10

20

30

40

50

60

70

< 500

501-700

701-900

901-1100

1101-1300

>1301


212

Grafica 12. Cantidad de cargos del Personal de Enfermería por rango salarial. 2009

No se pudieron obtener informaciones sobre el porcentaje en salario bruto del personal de enfermería con relación a la nomina general de la institución. 4.2.2 Densidad de RHS (médicos y enfermeras) La mayor parte de la concentración de médicos y enfermeras se encuentra el servicio regional de salud que abarca el Distrito Nacional y las provincias de Santo Domingo y Monte Plata. En cambio las zonas postergadas socialmente presentan una cobertura considerablemente menor de personal médico y de enfermería. En general, se observa que la distribución del recurso humano no sigue una norma o patrón en función del número de habitantes por región. Estas desigualdades pueden dificultar el acceso y la equidad a los servicios de salud. (Tabla 13)

Tabla 13. Densidad de Médicos y Enfermera por cada 1,000 habitantes en las diferentes Regiones de Salud. (Años, 2003, 2005,2006, 2008)

Fuente: SESPAS/OPS. Indicadores Básicos de Salud, República Dominicana, 2008. SESPAS. Análisis de Situación de Salud, oct. 2003. Sistema de Información Geográfica de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

Como puede observarse en la siguiente tabla el año 2003 presenta un descenso significativo de la cobertura de médicos y enfermera en comparación con otros años. Así mismo, la tasa mayor de cobertura se produce durante el año 2000 y el 2008. (Tabla 14)

19.47%

80.53%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 300

301-450

451-550

> 550

Año

Región Médicos Enfermeras Médicos Enfermeras Médicos Enfermeras Médicos Enfermeras

SRS Metropolitano 1.2 1 1.42 1.1 1.51 1.17 1.6 0.14

SRS Valdesia 0.6 0.6 1.01 0.23 0.10 0.81 0.08

SRS Cibao Norte 0.8 1 1.17 1.16 0.20 0.30 0.08 0.05

SRS Nordeste 0.9 1.9 1.45 2.07 0.07 0.24 1.03 0.12

SRS Enriquillo 0.8 2 0.74 1.9 0.11 0.28 1.2 0.21

SRS Este 1 0.7 1.22 0.8 1.5 0.32

SRS El Valle 0.7 1.7 0.96 2.06 0.10 0.08 0.8 0.05

SRS Cibao Occidental 0.6 1.2 1.4 1.82 0.12 0.19 1.08 0.09

SRS Cibao Central 0.7 0.9 0.76 0.84 0.18 0.18 0.8 0.06

Nacional 1.3 1.14 1.3 1.48 1.5 1.46 1.5 1.49

2003 2005 2006 2008


213

Tabla 14. Total de Médicos y Enfermeras (Licenciadas, Auxiliares, Técnicos) de la Red Pública por cada 1,000 habitantes (2000-2008)

Año Población

Médicos Personal Enfermería Médicos y Enfermeras

Total Mil

Habitantes Total

Mil Habitantes

Total Mil

Habitantes

2000 8,553,739 15,670 1.8 15,352 1.79 31,022 3.63

2001 8,688,212 11,516 1.3 11,452 1.32 22,968 2.64

2002 8,823,188 11,647 1.3 10,051 1.14 21,698 2.46

2003 8,958,206 11,581 1.3 17,43 0.19 13,324 1.49

2004 9,092,778 11,575 1.3 13,438 1.48 25,013 2.75

2005 9,226,449 13,452 1.5 13,513 1.46 26,965 2.92

2006 9,359,706 13,262 1.4 14,462 1.55 27,724 2.96

2007 9,492,876 14,479 1.5 14,139 1.49 28,618 3.01

2008 9,625,207 14,479 1.5 15,163 1.58 29,642 3.08

Fuente : Hospital FFAA, 2008 , ONE: República Dominicana en Cifras. SESPAS-DGR2008, CMD

Por otro lado, según el documento “Información Sobre Recursos Humanos de Salud”79, para agosto del 2009 existe en SESPAS una relación de 1.6 médicos por cada personal de enfermería y 5.4 médicos por cada enfermera profesional. (Tabla15)

(Tabla15) Relación Personal de enfermería/Médicos. 2000-2008

Año Médicos Enfermeras Enfermera /

Médicos

2000 15,67 15352 1.0

2001 11,516 11452 1.0

2002 11,647 10051 0.9

2003 11,581 1743 0.2

2004 11,575 13438 1.2

2005 13,452 13513 1.0

2006 13,262 14462 1.1

2007 14,479 14139 1.0

2008 14,479 15163 1.0

Fuente: Construcción sobre los datos suministrados por Hospital FFAA, 2008, ONE: República Dominicana en Cifras. SESPAS-DGR2008, CMD

De acuerdo con el Colegio Médico Dominicano, para el año 2008, el país dispone aproximadamente de 20,000 médicos, es decir una relación de 2.1 médicos/1,000 habitantes, en cambio, la Asociación Dominicana de Enfermeras Profesionales , para ese mismo año, reporta una relación de 0.45 enfermeras por cada 1,000 habitantes. (Gráfico 7)

79 SESPAS,OPS, UASD


214

Grafico 7. Relación Médicos y Enfermera por cada 1000 habitantes. Rep. Dominicana. 2008

Fuente: Construcción sobre los datos suministrados por Hospital FFAA, 2008, ONE:

República Dominicana en Cifras. SESPAS-DGR2008, CMD

Con relación a la proporción médico general/ especialista y enfermera general y enfermera especialista encontramos hay una proporción de 0.67 médicos especialistas por cada médico general y que esta diferencia es más marcada en el caso de las enfermeras ya que hay una proporción de 0.12 enfermeras especialistas por cada enfermera general (Gráfica 8): (Gráfica 8) Distribución Nacional porcentual del personal Médico y de enfermería según nivel

de Formación. 2008

Fuente: Construcción a partir de las informaciones suministradas por CMD y ADEG, 2008

Esta grafica refleja una proporción 0.67 médicos especialistas por cada médico general y de 0.12 enfermeras especializadas por cada enfermera general. De acuerdo con el documento “Informaciones sobre Recursos Humanos de Salud”80 para el año 2009 el Colegio Médico Dominicano (CMD) reportó que el 40% de sus afiliados son especialistas y que el 60% son médicos generales y que la Asociación Dominicana de Enfermeras Graduadas

80 SESPAS, OPS, UASD. Octubre, 2009

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50 2.10

0.45

Medicos

Enfermeras

0

20

40

60

80

100

General/Especialista

12,000

3719

8000

451

P

o

r

c

e

n

t

a

j

e

General

Especialista


215

(ADEG) informó que el 89% de sus afiliados/as son enfermeras generalistas y que sólo el 11% tiene un nivel de especialidad o maestría. Por otro lado, para ese mismo año, el 51.89% de los cargos de la Secretaría de Estados de Salud Pública y Asistencia Social pertenecen al personal de enfermería de los cuales el 51.60 % son enfermeras profesionales y el 89.40% alcanzan niveles técnicos. 4.2.3. Distribución por sexo La distribución porcentual del personal médico de acuerdo al sexo demuestra una diferencia poco significa para los años 2006 y 2008 (Tabla14)

Tabla 14. Porcentaje de Médicos por Sexo. Años 2006 y 2008

Sexo 2006 2008

Cantidad % Cantidad %

Mujeres 3,750 50.13 10,440 52.20

Hombres 3,731 49.87 9,560 47.80

Fuente: CMD, ADEG

En el caso del personal de enfermería la diferencia encontrada demuestra un predominio significativo del personal femenino es la siguiente. (Tabla 15):

Tabla15. Porcentaje de Personal de Enfermería por Sexo. Años 2006 y 2008

Sexo 2006 2008 2009

Cantidad % Cantidad % Cantidad %

Mujeres 1,383 96.31 4,185 98.01 4,185 98.00

Hombres 53 3.69 85 1.99 85.4 2.00

Fuente: CMD, ADEG

4.3. Condiciones laborales 4.3.1. Trabajo decente en el sector salud En el caso de la República Dominicana, el código de trabajo en el libro primero, capítulo II, artículo 15 dice: “Se presume, hasta prueba en contrario, la existencia del contrato de trabajo en toda relación de trabajo personal” es decir la ley establece que el contrato verbal es tan válido como el escrito y por tanto todo empleado, con o sin contrato escrito, cuenta con todos los derechos y beneficios establecidos por la ley. Por otro lado, la contratación del personal del sector público se realiza a través de una figura llamada “nombramiento” que es la designación de una persona para desempeñar un cargo o una función y no por contrato de trabajo, por tales razones en el caso de la República Dominicana no es necesario estimar el volumen de trabajadores del sector salud que cuenta con un vinculo de trabajo decente (contrato firmado y apegado a la ley laboral nacional que incluye prestaciones sociales).


216

Por las razones antes expuestas el abordaje de este tema se ha limitado a realizar una enumeración de los avances más significativos obtenidos del sector salud en materia de recursos humanos entre los que se encuentran: Priorización de los Recursos Humanos en el Plan Decenal de Salud y Plan para la Década de

Recursos humanos.

Monto salarial determinado en base a costo de la vida, naturaleza y característica del cargo, jornada de trabajo y evaluación de desempeño, en base a un régimen de escalafón.

Incremento de incentivos relacionados con riesgo del trabajo, distancia, Antigüedad y por reclasificación de cargos.

Definición de las condiciones generales de ingreso al servicio público.

Definición de las horas de jornada laboral.

Transferencia de los procesos de contratación y el pago de los salarios a los servicios regionales de salud (SRS).

Definición e implementación de los criterios de reclutamiento y selección del personal.

Establecimiento de que la selección de personal sea por concursos de oposición (no se aplica en todos los caso).

Creación del Reglamento Único de Concursos Médicos Con referencia al tópico sobre negociación de las relaciones de trabajo en el país existen 11 organizaciones sindicales y agrupaciones profesionales activas vinculadas con el sector salud cuya principales funciones son reivindicativas y educativas. En el documento “Informaciones sobre Recursos Humanos de salud”81 se identificaron 37 actividades reivindicativas realizadas por agrupaciones profesionales y sindicales en periodo comprendido entre el 2003 y el 2008, las cuales estuvieron relacionadas con condiciones laborales, demandas de pagos no realizados, mejoras de las condiciones y recursos de los establecimientos del sector y el rechazo a la implantación de medidas y/o políticas relacionadas con el sector. (Tabla 16)

Tabla 16. Frecuencia de actividades reivindicativas. 2005-2008 Motivo de la actividad Reivindicativa Cantidad Porcentaje

Condiciones laborales 14 37.84

Demandas de pago no realizado 10 27.03

Mejoras de las condiciones y recursos de los establecimientos del sector

4 10.81

Rechazo a la implantación de medidas y/o políticas del sector

11 29.73

81 SESPAS, OPS, UADS. OCTUBRE 2009


217

Los resultados demuestran que el 64.86% del total de las actividades reivindicativas el tema relacionado con condiciones laborales y salariales ha estado presente. (Gráfica 9)

La mayoría de las actividades reivindicativas han sido organizadas por el Colegio Médico Dominicano, los gremios de auxiliares de enfermería y la Asociación dominicana de Enfermeras Graduadas, los cuales han “logrado aumento salarial, vivienda para los afiliados, seguro de salud, transporte, incentivos por antigüedad y riesgo, vacaciones progresivas, entre otras demandas.”82 5. Discusión Durante el recorrido metodológico se han logrado aplicar algunos indicadores y formulas previamente trabajados por el Grupo de México con el objetivo de obtener resultados comparables entre los diferentes países que integran la Comunidad Colaborativa de recursos Humanos para la Salud en América Latina y el Caribe (COCORH). Otras formulas, datos e informaciones fueron aplicadas en los diferentes tópicos abordados: Formación de los Recursos Humanos de salud, Mercado laboral y condiciones laborales. Durante el relevamiento de las informaciones fue evidente el esfuerzo realizado por diferentes instituciones, en especial la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (Actual Ministerio de Salud) y la Oficina panamericana de la Salud (OPS/OMS) por consolidar y sistematizar las informaciones relacionadas a los Recursos Humanos en Salud. Gran parte de estas informaciones se encuentran resumidas en el documento “Informaciones sobre Recursos Humanos de Salud”83. No obstante a ese esfuerzo, fue imposible obtener todos los datos 82 Informaciones sobre Recursos Humanos de Salud. SESPAS 83 SESPAS, OPS, UASD, Octubre, 2009

37.8427.03

10.81

29.73

Gráfica 9. Porcentaje de veces en que fue abordado una

demanda relacionado con gobernabilidad y conflictividad del Sector Salud

Condiciones laborales

Demanda de pago no realizado

Mejoras de las condiciones y recursos de los estalecimientos del séctor

Rechazo a la implantación de Medidas y/o Póliticas del sector


218

necesarios para poder aplicar otras formulas que pudieran facilitar el alcance del objetivo de este ejercicio. En este sentido, fue imposible determinar el desperdicio laboral y la distribución por sector de empleo (Relación del total de personas empleadas por el sector publico (privado)/total de personas empleadas). El incremento porcentual anual de la matricula y la eficiencia terminal con titulación solo fue posible obtenerlas en el caso de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), no obstante este resultado, para los fines de este ejercicio, puede ser considerado como significativos ya que la UASD recibe más del 55% de los estudiantes a nivel nacional de las carreras de doctor en medicina y licenciatura en enfermería. Con relación a los ingresos la información ha sido incluida de manera descriptiva y comparativa con relación a los cargos del personal médico y de enfermería. Otros puntos que dificultan la actualización e interpretación de los datos es el hecho de que hay un número significativos de recursos humanos que trabajan simultáneamente en diferentes instituciones tanto públicas como privadas, así como también no hay procedimientos homogéneos de registrar la información. Por Ejemplo: en algunos casos los reportes no especifican si se trata de médicos generales, o si son informaciones que agrupan a los médicos generales y los especialistas. Es conveniente resaltar que existen datos e informaciones relacionados con los Recursos Humanos de Salud que pueden ser medibles y comparables pero que han quedado fuera del alcance de este ejercicio por no formar parte de sus objetivos.


219

ANEXOS

Año Demanda Motivo de la movilización

2003

Aumento Salarial de un 100 por ciento. Transporte Pago de los incentivos. Cambio de designación de los auxiliares profesionalizadas que completaron los estudios que le acreditan como Licenciada en Enfermería.

Reivindicaciones de las condiciones laborales

Las mismas demandas solicitadas 28-01-2003. Reivindicaciones de las condiciones laborales

Aumento Salarial pago en fecha a los trabajadores de la SESPAS. Mejores condiciones laborales en los centros hospitalarios.


Aumento salarial. Reivindicaciones de las condiciones laborales

Aumento salarial de un 100%. Reivindicaciones de las condiciones laborales

2004

Pago de salario correspondiente al mes de mayo. Demanda de pagos no realizados

Rechazo a un proyecto de Ley que entregaría los hospitales a patronatos.

Rechazo a la implantación de Políticas del sector

Entrega de materiales y pago de sueldo del mes de julio entre otros reclamos.

Demanda de pagos no realizados/Mejoras de las condiciones y recursos de los establecimientos del sector

Reunión del Presidente CMD, con el Presidente de la República, Hipólito Mejía, en busca de acuerdos para mejorar las condiciones económicas del personal médico.


Abastecimiento de medicamentos, material descartable, agua y reactivos de laboratorio.

Mejoras de las condiciones y recursos de los Establecimientos del sector

Pago de salario correspondiente al mes de julio, mejores condiciones hospitalarias, entrega de materiales y equipos

Demanda de pago no realizado/Mejoras de las condiciones y recursos de los establecimientos del sector

Pago de salario correspondiente al mes de julio. Demanda de pago no realizado

2006

El gobierno entregue RD$111, 000,000.00 que adeudaba a esa institución por concepto de incentivos.


Unos 1,200 médicos agrupados en la Asociación Médica del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (AMIDSS) paralizan las labores de los hospitales públicos y del Instituto Dominicano de Seguros Sociales por 24 hs. en demanda del pago.


Los médicos, enfermeras, bioanalistas y el resto del personal de los 23 hospitales del IDSS en todo el país realizan un paro de actividades en reclamo del pago de 39 millones de pesos dominicanos por concepto de 3 meses de incentivos, correspondientes a los últimos 3 meses de 2005.



220

Año Demanda Motivo de la movilización

2007

Reclamo de pago del incentivo del 15%. Demanda de pago no realizado

Paro de las actividades en los hospitales públicos en rechazo al traslado de mas de 500 profesionales de la salud y la reducción de salario.


Protesta por entender que los miembros de este consejo quiere destruir la red sanitaria.


Solicitud al consejo del IDSS que sea revocada la resolución que prohíbe a los profesionales del centro denunciar carencias y problemas que afecten la atención de los pacientes.


En apoyo a los profesionales de la salud que soliciten la revisión de la resolución que prohíbe hacer denuncias a través de los medios de comunicación y problemas que afecten la atención de los pacientes.


Solicitud de que el Seguro familiar de salud sea participativo


Demanda de 110 millones de pesos equivalente a un 20% de incentivos por sueldos acordados entre el gremio y las autoridades 2005.


Los médicos, enfermeras, bioanalistas y otros miembros del personal paralizan sus actividades en reclamo del pago de 39 millones de pesos dominicanos por concepto de tres meses de incentivos correspondientes a los meses de octubre, noviembre, diciembre del 2005.


2008 Aumento salarial. Reivindicaciones de las condiciones laborales

Aumento salarial. Reivindicaciones de las condiciones laborales


221

Caracterización de las organizaciones sindicales y agrupaciones profesionales Recursos Humanos de Salud, 2009

Nombre de la Organización SIGLAS Profesión de los afiliados Fecha de fundación

Colegio Médico Dominicano CMD Médicos 07/06/2005

Continuación de la AMD, fundada 1891

Colegio Dominicano de Bioanalistas CODOBIO Profesional de Laboratorio Clínico

26 de febrero del 1995

Asociación Dominicana de Enfermeras Graduadas

ADEG Enfermeras graduadas 1950

Asociación Dominicana de Odontología AOD Odontólogos 1949

Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicinas

ADOFEM Medicina Escuelas y Facultades de medicina

1977

Asociación de Profesionales de laboratorios Clínicos

ODOPLAC Laboratorio Clínico Profesionales

1969

Asociación Dominicana de Enfermeras del Seguro Social

ADEGISS Enfermeras profesionales y auxiliares

1990

Unión Nacional de los Servicios de Enfermería afiliada a la Central Nacional de Trabajadores Dominicanas

UNASE / CNTD Auxiliares de enfermería 1969

Unión Nacional de los Servicios de Enfermería afiliada a la Central Nacional de Trabajadores Dominicanas de Autonomía Sindical

UNASE /CASC Auxiliares de enfermería 1981

Agrupación Medica del Instituto Dominicano de Seguros Sociales

AMIDSS Médicos 1962

Sindicato Nacional de trabajadores de Enfermería, Filial de la Central Nacional de Trabajadores

SINATRAE CGT

Profesionales y auxiliares de enfermería

1986

Anexo 2j. Financiamiento de enfermedades crónicas en el sistema de salud

Financiamiento al SIDA y al cáncer, dentro del contexto de la reforma del sistema de salud de la República Dominicana

Autoras: Magdalena Rathe84, Felicia Knaul85

Introducción La República Dominicana ha experimentado cambios significativos relacionados con la mejora progresiva de las condiciones de vida, las modificaciones del modelo económico y social y los cambios demográficos. En 1950 la población tenía una Esperanza de Vida al Nacer de 46 años y 149 de cada mil nacidos vivos morían antes de cumplir su primer año. En la actualidad, la Esperanza de Vida al Nacer se estima en promedio, en 72 años, ascendiendo a 75.2 años en las mujeres y 68.9, en los hombres (2007), la mortalidad infantil asciende a 31 por mil.86 El proceso de transición epidemiológica está iniciando en el país, mostrándose un peso fuerte tanto de las enfermedades no transmisibles y las transmisibles, así como de los accidentes, tanto en lo relativo a la proporción de muertes en cada grupo, como en lo que respecta a los años perdidos de vida productiva.87 En efecto, el análisis de la información por grupos de enfermedad, muestra que, desde el punto de vista de la mortalidad por causas, las enfermedades cardiovasculares se encuentran en el primer lugar, seguidas de las enfermedades infecciosas, entre las cuales el SIDA es la principal. En orden de importancia, a éstas le siguen los neoplasmas malignos, las condiciones perinatales y los accidentes no intencionales.88 Es importante señalar que el SIDA por sí solo, en el año 200489 constituía la cuarta causa de muerte y la segunda causa de años de vida saludables perdidos (AVISA) en el caso de los hombres, seguido en este grupo, de los accidentes de tránsito. También es importante indicar que la RD comparte una misma isla con Haití, que es el lugar de mayor seroprevalencia en VIH en el Caribe y en todo el hemisferio occidental, siendo a la vez, el más pobre de toda la región. El gran flujo migratorio desde Haití hacia la República Dominicana, aumenta el grado de vulnerabilidad de la RD frente a la enfermedad. Un editorial de la revista BMJ90 señala que la introducción de la terapia antirretroviral en la década de los 90, transformó la vida de las personas con VIH y con SIDA, indicando que previo a la misma, el SIDA era una enfermedad de progresión rápida, con una expectativa de vida que se medía en meses.

84 Directora de la Fundación Plenitud y Coordinadora del Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD), afiliado al OS-ALC. 85 Directora de la Iniciativa Harvard por la Equidad Global; Profesora Asociada de la Escuela de Medicina de Harvard; Directora del Observatorio de la Salud de Latinoamérica y el Caribe (OS-ALC), Fundación Mexicana de la Salud y Programa de Salud y Competitividad. 86 Ministerio de Salud Pública (2009), Indicadores Básicos de Salud – 2009, Dirección Nacional de Epidemiología, Santo Domingo, Rep. Dominicana. 87 Rathe, Magdalena y Moliné, Alejandro (2009), Mapa del Sistema de Salud de la República Dominicana, Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, Santo Domingo – México, 2010. 88 Rathe, Magdalena (2010), “Protección Financiera en Salud en la República Dominicana”, Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, Santo Domingo – México, 2010. 89 WHO, Global Burden of Disease, 2004. 90 BMJ 2009; 338:b2165, Editorial, Health systems and increased longevity in people with HIV and AIDS, R A Atun, I Gurol-Urganci, and M McKee, (Published 18 June 2009).

http://www.bmj.com/search?author1=R+A+Atun&sortspec=date&submit=Submit

http://www.bmj.com/search?author1=I+Gurol-Urganci&sortspec=date&submit=Submit

http://www.bmj.com/search?author1=M+McKee&sortspec=date&submit=Submit


Actualmente se ha convertido en una enfermedad crónica, que puede permitir a las personas afectadas una vida relativamente normal, siempre que tengan disponible el tratamiento y que el mismo sea bien tolerado y bien administrado. El autor realiza una analogía entre la terapia ARV con la ruptura terapéutica que significó la insulina, la cual permitió incrementar en varias décadas la media de supervivencia de los diabéticos, algo similar que pasaría ahora con los pacientes VIH+ adecuadamente tratados. Y a la vez señala el reto que esto significa para los sistemas de salud y la falta de investigación sobre el particular – un “territorio sin mapas”, en sus palabras -- refiriéndose al desconocimiento sobre los impactos de una población envejeciente, expuesta a tratamiento de ARV por largo tiempo que, a la vez, comienza a presentar problemas de salud típicos de la edad. La experiencia de varios países europeos y algunos en desarrollo, muestra que esto ya es factible.91 En consecuencia, vale la pena mirar el reto a los sistemas de salud que presenta el SIDA como una compleja enfermedad crónica92, sobre todo en el caso de países donde los recursos son escasos. Este trabajo constituye un primer aporte en esa dirección, para el caso de la República Dominicana, procurando obtener lecciones sobre la forma en que se manejan otras enfermedades crónicas, en este caso, el cáncer, en lo que respecta a la organización institucional y al financiamiento. El caso dominicano es interesante, porque estas enfermedades son ejemplos de enfoques organizativos totalmente diferentes: el SIDA posee un enfoque vertical, como sucede en la mayoría de los países en desarrollo, con un alto grado de financiamiento externo, lo cual permitió un crecimiento acelerado de la cobertura de tratamiento antirretroviral (ARV) en un corto plazo, para detener la propagación de la epidemia. El cáncer, por su parte, posee un enfoque horizontal, integrado al mecanismo regular de provisión y financiamiento del sistema de salud. Como se verá más adelante, hasta fechas muy recientes, el sistema dominicano de salud era abierto a todo el mundo, ofreciendo todos los servicios, sin limitaciones explícitas, lo cual ha sido denominado "amplitud" de la cobertura financiera. El cáncer era parte de ese enfoque, con el resultado de que la protección de las personas afectadas dependía, en gran medida, de su capacidad de pago. Recientemente, la reforma del sistema de salud explicitó el paquete de prestaciones en sentido general y para el cáncer, en particular, reduciendo así la "amplitud" y aumentando la "profundidad" de la protección financiera. Como resultado de este proceso, se logró proteger una parte importante de la población que antes se hallaba excluida93. Esta discusión es más relevante aún dentro del contexto de los esfuerzos mundiales por alcanzar la cobertura universal, tal como propone el Informe sobre la Salud del Mundo – 2010, que acaba de poner a circular la Organización Mundial de la Salud (OMS)94.

91 BMJ, Editorial, opus cit, 2009. 92 Un estudio que revisó la historia de adherencia al tratamiento de 2094 pacientes entre 2004 y 2006, muestra que el 90% de los mismos habían sobrevivido al primer año de tratamiento, lo cual en esa etapa de inicio del programa de atención, se consideró elevado (ver Eddy Pérez-Then y Rosa Sánchez Caldera, Tasas de Cumplimiento y Abandono al Tratamiento Antirretroviral en Personas Seropositivas al VIH de la República Dominicana, COPRESIDA, Santo Domingo, 2008). La autora no tiene conocimiento de estudios similares de fechas más recientes, que permitan sustentar la tendencia indicada, que ya se ha constatado internacionalmente. 93 This topic was part of a session organized by Julio Frenk at the First Global Symposium on Health Systems Research, organized by the Alliance for Health Policy and Systems Research in Montreaux, Switzerland. The participants were the authors of this paper and Ramiro Guerrero, Rocío Sáenz and Thomas Bossert. 94 Organización Mundial de la Salud (OMS), Informe sobre la Salud del Mundo – 2010: El camino hacia la cobertura universal, Ginebra, Suiza, 2010.


En consonancia con lo anterior, el presente estudio se inicia con una descripción del sistema dominicano de salud, cuya reforma se encuentra en proceso de ejecución, y se incluye un esbozo de la organización institucional, los flujos financieros y los retos del logro de la cobertura universal de aseguramiento público. Luego se delinean someramente estos mismos aspectos para el caso de SIDA y de cáncer, procurando al final extraer algunas lecciones sobre el tratamiento de este último en el Seguro Familiar de Salud (SFS), así como los retos que confronta el sistema de salud ante la transformación del SIDA en una enfermedad crónica. El sistema de salud en la República Dominicana

El sistema antes de la reforma “El sistema de salud de la República Dominicana, hasta fechas muy recientes, era del tipo segmentado, sin separación funcional. El grueso de la población estaba cubierto teóricamente por un sistema público abierto, financiado con impuestos generales. Las deficiencias del servicio fomentaron el crecimiento del sector privado financiado por seguros voluntarios de reembolso y sobre todo, planes pre-pagados voluntarios. El gasto de bolsillo siempre ha constituido la principal fuente de financiamiento del sistema de salud en el país”.95 Durante décadas, la población dominicana se encontraba claramente segmentada en tres subsistemas. El estrato inferior en términos de ingresos, la mayor parte de la población, era atendida por los servicios públicos administrados por el Ministerio de Salud (antiguamente denominado la SESPAS). El Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), entidad también carente de separación funcional, apenas cubría al 6% de la población asalariada de bajos ingresos. Los estratos superiores y también una gran parte de los asalariados del sector formal, eran atendidos por los proveedores privados mediante pagos directos o afiliados a planes pre-pagados voluntarios, esto es, la “crema del mercado”. En todos los casos, los pacientes debían pagar de su bolsillo una parte importante de los servicios recibidos, con lo que alrededor de la mitad del gasto nacional en salud era financiado mediante el pago directo. En el año 2007, por ejemplo, a pesar de que los servicios públicos eran supuestamente gratuitos, un 36% de sus usuarios tuvieron que pagar la totalidad de los gastos. En los quintiles inferiores de ingreso, la falta de dinero para utilizar los servicios constituía una barrera explícita, ya sea para cubrir los gastos de atención como para pagar el transporte. Las mujeres, los habitantes de las zonas rurales y las personas de mayor edad, eran los principales afectados96. La falta de equidad financiera se ilustra con la elevada participación del gasto de bolsillo en el financiamiento del sector y los reducidos aportes del gobierno (que eran en el 2007, unos de los más bajos de la región latinoamericana, al rondar el 30% del gasto nacional en salud en el 2007, frente a un promedio de 55%)97. La reducida prioridad asignada por el gobierno al sector se confirmaba con la proporción del gasto en salud del ministerio con relación al gasto del gobierno central, que se reducía desde un 10% en el 2000 a un 5.8% en el 2007. 98

95 Rathe, Magdalena y Alejandro Moliné (2009), opus cit. 96 CESDEM / Macro International, Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA), Santo Domingo, 2007. 97 www.who.int/nha 98 Rathe, Magdalena, “Protección Financiera en Salud en la República Dominicana”, Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, Santo Domingo – México, 2010, como parte del estudio sobre Protección Financiera en Salud en Latinoamérica, coordinado por Felicia Knaul y financiado por el International Development Research Centre (IDRC).


Otra característica importante del sistema era su reducida protección financiera, que podía inferirse de que la cobertura de seguros sólo alcanzaba en el 2007 el 27% de la población, concentrada en los estratos superiores de ingreso99. Pero además, según estimaciones realizadas para 2004, entre el 10 y el 17% de los hogares dominicanos experimentaban un gasto de salud que puede considerarse catastrófico, porque sobrepasaba el 20% de sus ingresos100.

La reforma de salud Esta situación es la que lleva a la decisión de introducir una reforma estructural al sistema de salud la cual, después de décadas de negociaciones, se aprueba en el año 2001. Las dificultades del entorno político e institucional, hacen que comience a implementarse con mucha lentitud desde el 2002, para realmente entrar de lleno en ejecución a fines del 2007, después de una decisión gubernamental de poner en aplicación el régimen contributivo. En este sentido, la base legal fundamental del sistema de protección en salud en el país es la Ley 87/01, que crea el Seguro Familiar de Salud (SFS), el cual propone la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar la cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial. La rectoría del sistema está a cargo del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), presidido por el Ministro del Trabajo, el cual administra el SFS y decide la forma de financiamiento, el contenido del paquete de servicios obligatorio a ser entregado a los ciudadanos, así como los mecanismos de operación del sistema. El Ministerio de Salud Pública (MSP) posee la rectoría del sistema de salud en los demás aspectos del sistema (diferentes del seguro familiar de salud), siendo parte también del CNSS. El financiamiento es obligatorio para todos los perceptores de ingresos, que deben cotizar en base a los mismos. Estos fondos – aportados por individuos, empresas y el Estado – son recaudados por una entidad única, la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), dependiente del CNSS. Esta entidad también se encarga de realizar el pago mensual per-cápita a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), según su población afiliada (las cuales pueden ser públicas, privadas y auto-administradas). La regulación y supervisión del las ARS la realiza la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que es una entidad pública autónoma. El SFS posee los siguientes regímenes de financiamiento, con sus beneficiarios correspondientes: Régimen Contributivo: que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Es financiado por éstos, incluyendo al Estado como empleador, con una cotización del 10% del salario (hasta un tope de 10 salarios mínimos). Comenzó a operar en el año 2007 y actualmente cubre alrededor del 23% de la población dominicana. Los empleados se afilian a la ARS de su preferencia y pueden cambiarla cada año, seleccionando los proveedores (generalmente, privados), dentro de la oferta que brinda la ARS seleccionada. En el 2009, el régimen contributivo manejaba unos US$ 439 millones, equivalentes al 17% de los recursos del sistema de salud.

99 ENDESA, 2007. 100 Rathe, Magdalena y Santana, María Isabel (2009), Catastrophic health expenditures in the Dominican Republic: analysis of determinants and linkages to impoverishment, como parte del estudio sobre Protección Financiera en Salud en Latinoamérica, coordinado por Felicia Knaul y financiado por el International Development Research Centre (IDRC).


Régimen Subsidiado: para los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como los desempleados, discapacitados e indigentes. Es financiado por el Estado Dominicano. Se implementa paulatinamente desde el año 2002 a través de una ARS pública, el SENASA, que cubre actualmente alrededor del 17% de la población. Los proveedores son predominantemente públicos (salvo que no existan los servicios en este sector), aunque también se incluyen ciertos hospitales especializados de organizaciones sin fines de lucro, que manejan enfermedades complejas, como el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y otros. La red de provisión pública se encuentra en proceso de transformación para poder recibir subsidios por el lado de la demanda (sistemas de facturación, entre otros). Además, la población pobre con derecho a participar del régimen debe estar debidamente identificada y disponer del carnet que demuestra su afiliación al sistema. Este es uno de los factores que dificultan la implementación del régimen subsidiado, pues una proporción importante de personas de bajos ingresos que no dispone de documentos de identidad, lo que les impide acceder a los beneficios sociales en general. El régimen subsidiado manejaba en el 2009 unos US$ 76 millones, equivalentes al 3% de los fondos de financiamiento al sistema de salud. Régimen Contributivo Subsidiado: que protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional. Debe ser financiado con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta de empleador. Este régimen no ha entrado todavía en operación, pero existen presiones de ciertos grupos para iniciarlo en el 2011. Su implementación es difícil, por la atomización de estos potenciales beneficiarios, lo que haría difícil la recaudación de los aportes a la vez que promovería la selección adversa. En total, el Gasto Nacional en Salud en el año 2009, ascendió a alrededor de US$2,600 millones de dólares101, lo cual representa un 6% del PIB. Esta proporción es similar a la que había al final de la década de los noventa, pero inferior al período 2000-2003, cuando rondaba el 6.2%. Por su parte, la proporción del gasto público con relación al PIB sigue siendo sumamente baja, alrededor de un 2.6% en promedio en el 2009, incluyendo los fondos de la seguridad social. Este indicador presenta un incremento sustancial respecto al promedio del período 2002-2007, que ascendió a 1.8%102, pero sigue siendo sumamente bajo en el contexto latinoamericano.103 A nivel nacional, el gasto per-cápita ha ido en aumento en los últimos años, pasando de US$191 en el 2002 a US$266 en 2009 (a la tasa promedio). Una elevada proporción del mismo sigue siendo el gasto de hogares, pero el gasto per cápita de los agentes financieros públicos está creciendo en los últimos años, como resultado de la implementación del SFS. En el año 2009, el 60% de la población no era beneficiaria del SFS y, en consecuencia, se atendía en la red pública (principalmente, del MSP) o en los servicios privados, pagando de su bolsillo. El MSP – que siempre fue el principal agente financiero público y que sigue siendo el principal proveedor,

101 A la tasa promedio de cambio, según estimaciones preliminares de la Fundación Plenitud, dado que no existen aún cifras oficiales. Ver “Gasto Nacional en Salud, 1995-2009”, Santo Domingo, 2010. www.fundacionplenitud.org 102 UCNS-MSP (2008). 103 OMS, www.who.int/nha



administrando una red de 14 hospitales nacionales de referencia, 30 hospitales regionales y provinciales, y casi 600 establecimientos entre hospitales municipales, centros sanitarios y dispensarios médicos -- administró US$ 525 millones en el 2009, lo que implica el 20% de los recursos totales. Es importante indicar que ya los fondos de la seguridad social prácticamente igualan los del MSP, lo cual constituye una muestra del importante avance del sistema y un cambio fundamental en la estructura financiera del sector. Pero si no sigue aumentando la cobertura de aseguramiento, este logro se traduce en una des financiación y desprotección para la población más pobre. En consecuencia, los grandes retos para alcanzar la cobertura universal comienzan ahora, una vez que la extensión de cobertura a los grupos poblaciones más fáciles de alcanzar, ha sido completada. Este tema se esboza en la siguiente sección. El reto de la cobertura universal de aseguramiento104 Como se señalaba en la sección precedente, el SFM se ha venido expandiendo de manera importante, habiéndose elevado la cobertura de aseguramiento público hasta casi el 40% de la población en el 2010. Esto constituye un logro importante y pareciera que el país avanza con pasos firmes hacia el logro de la cobertura universal. Sin embargo, la reforma del sistema de salud es un proceso complejo, en el cual intervienen numerosos factores, muchos de ellos de difícil cuantificación, vinculados a temas de gobernanza y voluntad política. La elevada informalidad de la economía dominicana, es uno de los factores que dificultan alcanzar la cobertura universal. En efecto, se calcula que la mitad de los empleos existentes en el país se ubican en el sector informal105, lo que hace pensar que el régimen contributivo difícilmente pudiera superar los cuatro millones de personas. Una parte importante de los empleos en el país poseen ingresos iguales o por debajo del salario mínimo, lo que aumenta la presión sobre los fondos públicos, dado que esta gran masa de personas deberá ser parte del régimen subsidiado o del contributivo subsidiado, que es de difícil implementación. A julio del 2010, unas 2.2 millones de personas se encontraban protegidas por el régimen contributivo y 1.6 millones, por el régimen subsidiado. Esto implica que quedan pendientes de cubrir 1.6 millones (el 43%) en el contributivo, 1.4 millones (el 47%) en el subsidiado y la totalidad de los posibles, casi 3 millones de personas, en el contributivo subsidiado.106 Si al día de hoy el gobierno decidiera cubrir a la totalidad de la población faltante en estos dos regímenes, tendría que erogar alrededor de RD$ 41 mil millones, equivalentes a US$ 1,108 millones107. Esta cifra es equivalente al gasto público en salud del año 2009, lo que indica que el

104 Esta sección proviene de Rathe, Magdalena, Dominican Republic: Can universal coverage be achieved, background paper for 2010 WHO World Health Report (www.who.int). 105 Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT), Banco Central de la República Dominicana, Santo Domingo, Rep. Dominicana, 2010. 106 PNUD – Oficina de Desarrollo Humano (ODH) / Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, Política Social: Capacidades y Derechos, Volumen II, Santo Domingo, Rep. Dominicana, 2010. 107 PNUD – ODH / MEPyD, opus cit, 2010, conversión en dólares usando la tasa de cambio promedio del 2010 del Banco Central de la RD.

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costo fiscal de alcanzar la cobertura universal, aunque sustancial, no es inviable. Se trata, más bien, de un problema de reorganización, redirección del gasto y definición de prioridades. Estas son cuantificaciones sencillas, realizadas en base a los valores per-cápita vigentes actualmente en el sistema, suponiendo que los estudios de utilización y costos de los servicios dentro del paquete básico del SFS son los adecuados. Tampoco dicen nada respecto a otro tipo de consideraciones, como las dificultades de gobernanza que implica la transformación de la red de provisión pública y los graves problemas de calidad en todo el sistema. Aún limitándonos al tema del financiamiento, es evidente que se necesitan estudios adicionales, tanto en sentido general como de manera específica, un análisis más detenido sobre el financiamiento de ciertas enfermedades, algunas de ellas de alto costo, como son el SIDA y el cáncer. Su impacto en las cifras totales de financiamiento del sistema de salud no depende solamente de su costo, sino también de la frecuencia de utilización de los servicios, que puede hacerlos irrelevantes en términos del gasto total, pero fundamentales para la protección financiera de las personas afectadas. Veamos la situación en el SIDA y en el cáncer, de acuerdo a la información disponible en la actualidad. Cobertura y financiamiento del SIDA La prevalencia del VIH a nivel nacional se estima en 1% de la población entre 15 y 49 años, lo que implica alrededor de 57,000 personas afectadas. El rango de edad entre 30-39 años es el de mayor riesgo, con una prevalencia de 1.5%. Este porcentaje aumenta en los sectores sociales de menores ingresos y menor educación, dado que la prevalencia se eleva al 2.6% entre las personas sin educación formal. Aunque se trata de una epidemia generalizada, hay grupos de mayor riesgo, vinculados a condiciones de pobreza, hacinamiento y trabajo temporal, como los trabajadores de la construcción en las zonas turísticas y los del sector azucarero, denominados “bateyes”, donde la prevalencia se eleva al 3.2%. En estos sectores, además, predomina la mano de obra proveniente del vecino país de Haití.108 Desde el año 2003, en la República Dominicana se inició el tratamiento con terapia ARV a los pacientes positivos de VIH, cubriéndose en el 2009 a 13,566 personas109, lo que asciende al 70% de la población que la necesita110. Según evidencia internacional, la generalización del tratamiento con ARV está prolongando la vida de los pacientes afectados, al punto de que, dependiendo de la edad de la infección, la adherencia y tolerancia del tratamiento y otros factores, convirtieran al SIDA en una enfermedad crónica. De tal modo, haría factible que los pacientes comenzaran a ser afectados e incluso murieran, de dolencias que afectan a la población en general, y no del SIDA mismo. Según las informaciones que resultan del primer estudio sobre la Medición del Gasto en SIDA (MEGAS) realizado en la RD, el gasto nacional en SIDA ascendió en el año 2008, a unos US$ 31.3 millones, cifra que representa el 1.2% del Gasto Nacional en Salud (GNS) correspondiente al año 2008. El 49% del gasto nacional en SIDA fue financiado con fondos internacionales, el 26% con fondos

108 COPRESIDA/ONUSIDA/ Fondo Mundial (2010). Informe de Estimaciones y Proyecciones de Prevalencia de VIH y Carga de Enfermedad, año 2009. Marzo 2010. 109 COPRESIDA (2010), Memoria del año 2009, Santo Domingo, Rep. Dominicana. 110 COPRESIDA / ONUSIDA / Fondo Mundial (2010), opus cit.


públicos y el 25%, con fondos privados. El 95% de los fondos internacionales fue aportado por el Fondo Mundial. Tan sólo el 16% del total correspondió al gobierno dominicano, financiado por fuentes fiscales. 111 La mayor parte de los recursos públicos e internacionales son canalizados por el Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA), que actúa como mecanismo de coordinación del país y administra las donaciones que aporta el Fondo Mundial. Un 41% de los recursos se dedican a la atención y el tratamiento, mientras que un 25% van hacia prevención, al tiempo que un 29% se dedica a la gestión y administración de programas. La terapia ARV constituye la principal partida de gasto y representa el 20% del total del gasto en SIDA. El segundo rubro en importancia es el que corresponde a la planificación, coordinación y gestión de programas y el tercer lugar lo ocupa la compra de condones, tanto por entidades proveedoras como por la población en general. Según las cifras oficiales, la mortalidad por SIDA tuvo un punto de inflexión en el año 2006, cuando ascendía a 4,379 personas. Allí comenzó a descender paulatinamente, estimándose que la tasa de mortalidad de los casos notificados, de un 23% en el 2006, habría pasado a un 17% en el 2008. Este descenso se atribuye a la expansión del acceso a la terapia ARV.112 La provisión de servicios de tratamiento en la Rep. Dominicana está conformada por 68 unidades de atención integral, que son unidades ambulatorias, distribuidas a nivel nacional en 47 instituciones públicas y 17 entidades sin fines de lucro. En el año 2008, el primer grupo atendía 7,289 pacientes con terapia ARV y 8,945 en seguimiento clínico, mientras que las instituciones del sector privado sin fines de lucro, atendían 3,783 pacientes en TARV y 2,908 en seguimiento clínico. Los fondos para financiar el personal de estas unidades provienen de fuentes de financiamiento nacionales; el gobierno cubre también la vigilancia de laboratorios.113 Los recursos que financian los ARV provienen, en su totalidad, de donaciones del Fondo Mundial. La USAID cubre una parte importante del gasto, principalmente para la realización de las pruebas de CD4. Las de carga viral eran cubiertas ese año con fondos de un préstamo reembolsable con el Banco Mundial. En total, los recursos para financiar el tratamiento dentro del programa de atención integral, en el año 2008 ascendían a US$7.8 millones, de los cuales los ARV representaban el 33%.114 Sin embargo, los recursos que otorga el PNAI no son suficientes para cubrir todos los costos que implica el tratamiento. Una estimación gruesa realizada por la Fundación Plenitud para el 2009 sugiere que un paciente que sigue adecuadamente su tratamiento, tiene que erogar de su bolsillo cerca de 300 dólares al año (estimación en base a suponer que cubren un 30% de los análisis e imágenes en el sector público, transporte al centro de salud para retirar su tratamiento y que consumen al menos una lata mensual de suplemento nutricional). Esta cifra, aunque baja para los estándares internacionales, no es totalmente despreciable en un país donde alrededor del 15% de la 111 COPRESIDA/ONUSIDA/F.PLENITUD (2010), Medición del Gasto en SIDA (MEGAS) – 2008, Santo Domingo, República Dominicana, julio de 2010. 112 Informe de Estimaciones Nacionales, Santo Domingo, RD, 2010. 113 MEGAS, opus cit., 2010. 114 MEGAS, opus cit., 2010.


población vive con dos dólares al día. Globalmente, esta cifra se eleva a US$4.1 millones, lo que equivale al 80% del costo de alcanzar la cobertura universal de ARV (estimación en base a los precios del sector público para el 2008). En adición a esto, según informantes clave, se estima que unos 1,100 pacientes de altos ingresos no utilizan el servicio público, sino que se atienden en centros privados, por razones de confidencialidad, a un costo estimado en unos US$2 millones de dólares anuales115. Este grupo probablemente incluye pacientes para quienes el servicio público no tiene opciones, como los que ya se encuentran en tercera línea de tratamiento y rescate, cuyo costo es muy elevado. La cobertura de tratamiento, iniciada en el 2003 mediante el Programa Nacional de Atención (PNA), se ha ido incrementando sustancialmente, desde las primeras 90 personas atendidas ese año, alcanzando 2,385 personas, o el 10% de los pacientes que necesitan ARV en el 2005, para llegar a cubrir 13,566 personas en el 2009116, cifra que representa el 70% de la población que necesita el tratamiento117. Si se pudiera cubrir en la actualidad al 100% de la población que necesita ARV118, esto implicaría la erogación de unos US$ 5 millones de dólares119 solamente en tratamiento de ARV, para un total de US$ 15 millones correspondientes al componente de tratamiento (es decir, incluyendo el seguimiento clínico y otros gastos)120. En términos financieros, si bien estas cifras no son muy elevadas con relación al gasto nacional en salud, esta aspiración implica un reto importante si se compara con la estructura actual de financiamiento del SIDA, donde ha prevalecido un reducido financiamiento público, al tiempo que las personas afectadas tienen una total dependencia de los recursos provenientes del exterior, específicamente, del Fondo Mundial. Pero hay otros problemas que también deben contemplarse, como el papel que tiene la adherencia al tratamiento en términos de resultados del mismo y prolongación de la vida de los pacientes. En efecto, cuando el tratamiento se descontinúa, se producen resistencias que pueden obligar a la utilización de nuevos esquemas, cuyo costo por persona se incrementa de manera sustancial. Esto también tiene efectos en la calidad y longitud de la vida de las personas afectadas. Un estudio realizado con datos del 2006, mostró que un 30% de los pacientes analizados no cumplieron con los criterios de adherencia y un 13% abandonó el tratamiento alguna vez. El estudio identifica algunos factores explicativos del seguimiento adecuado del tratamiento y de su recepción potencial (tener un domicilio permanente, comprender bien la forma en que se usan los medicamentos, disponer de un soporte familiar adecuado y otros)121. Aunque no menciona la variable socio-económica, es muy

115 MEGAS, opus cit., 2010. 116 COPRESIDA, Memoria Anual 2009, Santo Domingo, Rep. Dominicana, 2010. 117 COPRESIDA / ONUSIDA / Fondo Mundial, opus cit., 2010. 118 Alcanzar la cobertura universal de tratamiento es una de las Metas de Acceso Universal que se ha propuesto el país para el 2015 (COPRESIDA/ONUSIDA, Informe UNGASS 2010). 119 Estimación realizada por la Fundación Plenitud, suponiendo los precios promedios de ARV del año 2008 (en base a Valdez y Barillas, opus cit) y una composición del 70% de los pacientes en primera línea de tratamiento y el restante 30% en segunda línea (en base a informaciones del PNAI). 120 Estimación en base a las proporciones del año 2008 para NASA sobre los costos de las infecciones oportunistas, los pacientes en seguimiento, los gastos de laboratorio y otros de diagnóstico. No se contemplan gastos administrativos, ni prevención, ni gastos de bolsillo de los pacientes. 121 Pérez-Then, Eddy y Rosa Sánchez, opus cit, 2008.


probable que las personas que cumplen con los criterios anteriores también se ubiquen más arriba en la escala social. Esto indica que las personas afectadas enfrentan una gran vulnerabilidad, al depender sus medicamentos de donaciones externas, con muy reducidos aportes de carácter fiscal y la adherencia a su tratamiento de los recursos que puedan generar ellos mismos o su familia. Esto pone en peligro la adherencia a largo plazo del tratamiento y potencialmente lo hace menos efectivo y lo encarece, cuando debido a retrasos el mismo se interrumpe y vuelve a comenzar. A este proceso contribuye el hecho real de que, tanto a nivel de la población, del propio paciente y del personal de salud existe un importante estigma en relación con el SIDA. A pesar de la existencia de un marco regulatorio que los protege, los pacientes de SIDA son discriminados por su condición, inclusive por los recursos humanos de salud. Algunas empresas del sector privado realizan las pruebas sin informarle al nuevo solicitante y los resultados positivos son razón para la no contratación. Existe evidencia también de que los propios pacientes se auto-excluyen, cuando conocen su situación de seropositivos.122 El MEGAS recomienda el aumento del financiamiento público y que se realicen los estudios correspondientes para su inclusión en el SFS123. La experiencia de otras enfermedades crónicas, como el caso del cáncer, puede ofrecer lecciones en este sentido. Cobertura y financiamiento del cáncer El número de nuevos casos de cáncer en la República Dominicana, según cifras recientes de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), de la OMS, correspondientes al año 2008, asciende a 13 mil, de los cuales la mitad son mujeres y la otra mitad, hombres. El principal tipo de cáncer, tanto globalmente como en los hombres, es el de próstata y en las mujeres, el de mama, el cual es el segundo en términos globales. La mortalidad se calcula en 8 mil personas al año, superior entre hombres que entre mujeres (4.2 mil y 3.8 mil, respectivamente). Se estima que el riesgo de enfermar de cáncer antes de los 75 años es del 17% en los hombres y del 15.3%, en las mujeres, mientras que el riesgo de morir de la enfermedad antes de esa edad es similar en ambos sexos (9.5%).124. Las informaciones nacionales, correspondientes a los registros hospitalarios de cáncer de las principales instituciones proveedoras del país, muestran una composición un tanto diferente125. En efecto, estos datos parciales señalan que la incidencia de cáncer es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres, siendo ésta el resultado, fundamentalmente, del cáncer de mama. En el caso de las mujeres, se observa la mayor carga de enfermedad en el grupo de edad de 40-49 años, 122 Rathe, Magdalena, Dayana Lora y Laura Rathe, Impacto del VIH-SIDA en el Sector Turismo, Fundación Plenitud / COPRESIDA / Banco Mundial, Santo Domingo, 2003. 123 El SIDA fue explícitamente excluido del SFS, indicándose que su financiamiento corre por cuenta de COPRESIDA. Las razones para su exclusión se basaron en la impresión errónea sobre el alto costo de la terapia con ARV. En la actualidad, el SFS sí incluye los medicamentos para evitar la transmisión vertical (madre-hijo) y para el manejo hospitalario de las infecciones oportunistas. 124 International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO, Globocan 2008, DR Fact Sheet. Según la metodología de esta entidad, las estimaciones se realizan utilizando estadísticas de países similares, dada la ausencia de un registro nacional de cáncer en la RD. 125 Información parcial que no puede generalizarse, pero el hecho de que haya estas divergencias es una muestra de los problemas de los sistemas de información del país, lo cual dificulta las decisiones en materia de políticas públicas.


manteniéndose elevada hasta los 59 años. En el caso de los hombres, la mayor proporción se presenta en el grupo de 60-59 años de edad. El sitio primario de mayor ocurrencia en sentido general es el cáncer de mama, que representa el 35% de los casos de cáncer en las mujeres y el 24% de todos los cánceres para ambos sexos. En las mujeres, al de mama sigue el de cérvix, con un 26%, mientras que el principal para los hombres es el de próstata, con un 23%, seguido del de piel, con un 9%.126 En cuanto a las cifras de mortalidad, un análisis realizado por las autoras de referencia de los certificados de defunción, llevó a la conclusión de que las neoplasias o tumores representaron el 14% de todas las muertes con causas registradas durante el 2005, lo que representa el tercer lugar como grupo de causas de fallecimiento en la población dominicana, luego de las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y violencia. Las causas de mortalidad por cáncer más frecuentes en el 2005 fueron tumor maligno de próstata (7.7 muertes por 100,000 habitantes), tumor maligno de otros órganos digestivos y perineo (6 muertes por 100,000 habitantes), tumor de mama femenina (3 muertes por 100,000 habitantes), tumor maligno de estómago (2.8 muertes por 100,000 habitantes) y tumor maligno de colon (2 muertes por 100,000 habitantes).127 Los registros de las principales entidades proveedoras indican un conjunto 2,740 nuevos casos en el año 2007, lo que vendría a representar el 21% del total de nuevos casos estimados por el IARC. El principal proveedor de servicios para los pacientes con cáncer es el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), en Santo Domingo, establecimiento privado sin fines de lucro, de la Liga Dominicana contra el Cáncer, el cual es el único que brinda la totalidad del espectro del tratamiento estándar (cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, medicina nuclear), incluyendo además prevención y otros recursos, entre los que se encuentran los cuidados paliativos. Otros establecimientos del sector privado sin fines de lucro que ofrecen una parte importante de tratamientos son el Instituto Oncológico del Cibao (IOC), el Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud, el Hospital Marcelino Vélez Santana y el Centro Oncológico Nordestano. Adicionalmente, el Ministerio de Salud brinda servicios parciales (diagnóstico y cirugía) en dieciséis de sus establecimientos; también se ofrecen estos en cuatro centros del Instituto de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional y en el Centro Médico SEMMA, para maestros. Los servicios de radioterapia se brindan exclusivamente en el IOPH, en el IOC y en dos establecimientos privados con fines de lucro, especializados en los mismos, Oncoserv y Radonic. Sólo el IOPH y la Plaza de la Salud ofrecen medicina nuclear. Por su parte, en las clínicas del sector privado lucrativo, se ofrecen ciertos servicios parciales (diagnóstico, cirugía y quimioterapia) en unos 87 establecimientos. 128 No existen datos sobre la producción de servicios ni sobre los costos. La información existente sobre morbilidad, mortalidad, cobertura de prevención y tratamiento de cáncer en el país, así como sobre financiamiento, es sumamente escasa y está dispersa, lo que impide

126 Peña, Emiliana, Muñoz, L. González Pons, C. y Gil, G., Situación y tendencia de las Neoplasias en República Dominicana al 2007, Epidemiología, Vol. 17, No.2, abril-junio 2009. La fuente de los datos de este artículo provienen de los registros hospitalarios de las dos instituciones proveedoras de servicios de cáncer. También se usan datos de una revisión de los certificados de defunción de la Dirección General de Estadísticas e Información de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (correspondiente al período 2001- 2005). 127 Peña, Emiliana, et al, opus cit, 2009. 128 Frías, Natalia, Matriz de Recursos Oncológicos, Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (sin publicar).


estimar con cierto grado de confiabilidad indicadores de cobertura efectiva y protección financiera para las personas afectadas. Tampoco existen cuentas de salud reproductiva, como en otros países, que podrían dar información sobre el gasto y financiamiento en el sector. No obstante, adelantaremos algunas indicaciones para aportar en esa dirección. Tratamiento del cáncer en el Seguro Familiar de Salud (SFS) El SFS entrega un paquete explícito e integral de bienes y servicios de salud, que incluye promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; atención primaria en salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio; atención especializada, tratamientos complejos, hospitalización y asistencia quirúrgica; 100% del medicamento ambulatorio para la población subsidiada y 70% para la contributiva y contributiva subsidiada; exámenes de diagnósticos; atenciones odontológicas pediátricas y preventivas; fisioterapia y rehabilitación y prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis y asistencia técnica a personas con discapacidad. En el caso de los usuarios del régimen contributivo, el SFS contempla la cobertura de medicamentos ambulatorios hasta un máximo de RD$3,000 anuales (≈US$84) por persona, dentro de una lista de medicamentos esenciales establecida. Existe, además, en el régimen contributivo, una cobertura para enfermedades de alto costo, ascendente a un millón de pesos dominicanos por persona (US$28,000) por año (más un 20% de co-pago), con la finalidad de cubrir el diagnóstico y los tratamientos explícitamente incluidos para los siguientes problemas de salud: procedimientos en corazón, pericardio, vasos cardíacos (coronarias) y válvulas del corazón; trasplante de córnea; hemodiálisis renal, diálisis peritoneal y trasplante renal; reemplazo articular de cadera, de rodilla y de hombro; columna: cirugía de escoliosis y espondiolistesis total; atención de prematuros; atención en Unidad de Cuidados Intensivos; tratamiento del cáncer en adultos y pediátrico; tratamiento a politraumatismo (trauma mayor); tratamiento a quemaduras graves. En el caso del cáncer, esta cobertura cubre procedimientos de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, internamiento con todos sus gastos, quimioterapia, radioterapia y otro tipo de procedimiento. Adicionalmente, para pacientes ambulatorios, existe una cobertura adicional de RD$90,000 (US$2,500) anuales para medicamentos correspondiente a una lista especial para cáncer, en adición a los otros medicamentos ambulatorios. En el régimen subsidiado, no existen límites para cubrir los tratamientos de alto costo y el listado de medicamentos es mucho más amplio, lo cual llama la atención al riesgo que corre el sistema al extender la "amplitud" a expensas de la "profundidad". En efecto, se ha indicado en otros contextos que un sistema que pretende cubrirlo todo sin límites, corre el riesgo de desfinanciarse, sobre todo si no hay protocolos claramente establecidos, en base a criterios de costo-efectividad129. Entre ambos regímenes, hay diferencias en cuanto a las tarifas que se paga por intervención, lo cual se justifica porque los proveedores públicos generalmente tienen personal pagado vía la oferta por el

129 Tal situación, con respecto al caso colombiano, fue tratada por Ramiro Guerrero en la sesión sobre "Profundidad y Amplitud", en Montreaux, Suiza, octubre de 2010.


MSP (pero este no es el caso de los principales proveedores de tratamientos de cáncer, que son entidades privadas sin fines de lucro, que atienden a la población pobre). Como señaláramos previamente, no existe información que permita decir a ciencia cierta cuál es el monto del financiamiento nacional al cáncer en la República Dominicana, dado que nunca se ha realizado un estudio de este tipo. Actualmente, el SENASA paga alrededor de US$ 6 millones dentro del régimen contributivo y US$ 3 millones en el subsidiado para proteger 1,559 personas130. No fue posible obtener las cifras del resto de las ARS. Tampoco existen estimaciones de los fondos que aporta directamente el Estado a través de sus servicios en hospitales públicos ni tampoco de los recursos que la gente paga de su bolsillo. Instituciones como la Liga Dominicana contra el Cáncer movilizan fondos para cubrir los tratamientos de las personas de bajos ingresos no aseguradas, estimándose que canalizan unos US$ 2.5 millones anuales, una gran parte de los cuales van a financiar el IOHP. También existen fondos de asistencia social, como el Despacho de la Primera Dama y otros, que movilizan recursos para estos fines. Una estimación de la Unidad de Inteligencia del Economista, realizada para todo el mundo, ubica el costo para el 2009 de la atención al tratamiento de los nuevos casos de cáncer en el país en US$ 63.2 millones.131 Si en vez de suponer 16,896 nuevos casos, que es la proyección utilizada en dicho estudio con base en Globocan 2002, partimos de las cifras del 2008, utilizando sus mismos parámetros, tendríamos un total de US$ 48.6 millones. Para fines del presente trabajo, hicimos una estimación gruesa de los costos de alcanzar la cobertura universal tratamiento, en base a los pagos realizados por el SENASA en el último año132, para todos los pacientes con cáncer que accedieron tanto al régimen subsidiado como al contributivo (1,559 personas). El costo promedio de atender a estas personas asciende a US$ 5,500 por persona por año, con lo cual, el costo estimado de cubrir a las 13,000 que constituyen la totalidad de nuevos casos correspondientes al 2009, tendríamos un total de US$ 71.5 millones, cifra que equivale al 2.8% del Gasto Nacional en Salud (GNS) en el año 2009, lo que parece financieramente viable si toma en cuenta que se trata de tercera causa de muerte. Esta estimación constituye un mínimo, dado que se realizó con los datos de SENASA, cuyas tarifas, particularmente las del régimen subsidiado, son muy inferiores al resto del sistema. En consecuencia, pareciera que las cifras de la Unidad de Inteligencia del Economista, se hallan subestimadas. Aunque es clara la necesidad de estudios para llenar los vacíos de información existentes en relación con el cáncer, este análisis preliminar permite advertir que, aunque hay deficiencias en la prevención, detección temprana, cobertura de tratamiento y financiamiento, la entrada en funcionamiento del SFS está representando un avance extraordinario en términos de protección financiera a la población afectada. Los fondos para lograr esto provienen del propio sistema y la entrega de los servicios, también, se halla integrada al funcionamiento estructural del sistema de salud. Esto no es lo que ocurre en el caso del SIDA, por lo que es factible decantar algunas lecciones para esta enfermedad, las cuales se ofrecen en el siguiente apartado. 130 Estimación basada en los pagos realizados por el SENASA durante seis meses del 2010. 131 The Economist, Breakaway: The global burden of cancer – challenges and opportunities, Economist Intelligence Unit / Livestrong, United Kingdon, 2009. Los parámetros de utilización y costo utilizados en este ejercicio provienen de bases de datos de otros países, fundamentalmente un estudio sobre los costos del cáncer en Corea del Sur, correspondientes al 2002. 132 Base de datos del SENASA.


Conclusiones y recomendaciones Probablemente la primera lección que puede obtenerse de este análisis sobre la organización y el financiamiento del SIDA y del cáncer, en la República Dominicana, se refiere al financiamiento. El cáncer se encuentra inserto dentro del sistema legal del país, dado que forma parte del paquete que entrega la seguridad social, a través del Seguro Familiar de Salud. De esta forma, al menos una parte del diagnóstico y el tratamiento, a los niveles actuales, está garantizado por el Estado. Es posible que para muchas personas, estos fondos no sean suficientes, dado el alto costo de algunas intervenciones. También es cierto que existe un reto importante para extender la cobertura, dado que el grueso de la población no está asegurado todavía. Pero al menos, el sustento legal, financiero e institucional del país permite que ese proceso se realice. Eso no ocurre en el caso del SIDA, cuyo tratamiento se financia en un 64% con fondos externos, específicamente, con un 58% de recursos provenientes de donación del Fondo Mundial, lo que hace que dicho financiamiento no sea sostenible a largo plazo. La disponibilidad de recursos externos posiblemente haya influido en que el gobierno se despreocupara de su responsabilidad y, por lo tanto, no realizara los estudios que permitieran su inclusión dentro del paquete de la seguridad social. Pero a la vez, si estos fondos no hubieran existido, no puede predecirse la situación en que estuviera el país en términos de prevalencia e incidencia de la enfermedad, porque en el caso del SIDA, el tratamiento es, también, una forma de prevención. La situación real es que hoy existen 13,599 personas que están en tratamiento de ARV gracias a esas fuentes externas (el 100% del gasto por ese concepto) y que, si las mismas faltaran, se encontrarían totalmente desprotegidas, recurriendo a la caridad pública o descontinuando el tratamiento, con todos los riesgos involucrados. Para estas personas, obviamente, no habría "SIDA como enfermedad crónica". En consecuencia, el mejor uso posible de los recursos del Fondo Mundial en apoyo a la República Dominicana, sería contribuir al proceso de la sostenibilidad a largo plazo del financiamiento al SIDA. Esto podría lograrse a través de condicionar los futuros desembolsos a la inclusión paulatina de las PVVS en la seguridad social (en cada uno de los regímenes de financiamiento, dependiendo de su estatus laboral y de ingresos). En el caso del régimen subsidiado, los recursos externos que actualmente financian el tratamiento pudieran, entonces, aportarse a la seguridad social con un plan de desmonte, en el cual el gobierno dominicano vaya haciéndose responsable, progresivamente, de su financiamiento. En el régimen contributivo, pudiera establecerse un límite monetario para cubrir el tratamiento integral y los medicamentes, así como los gastos por infecciones oportunistas, parte de lo cual pudiera recibir financiamiento externo. Una estrategia financiera de esta naturaleza contribuiría, a su vez, a la integración de los servicios de SIDA dentro de la continuidad del cuidado a la salud, en lugar de existir como un cuerpo extraño dentro del sistema de atención.


Esta es, justamente, otra de las diferencias que interesa resaltar. En efecto, los servicios de atención al cáncer están integrados al resto del sistema de salud, lo que hace más natural el manejo de los casos y el funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia. Esto permite disminuir las barreras de acceso, lo que a su vez, permite ampliar paulatinamente la cobertura, en la medida en que funcionen mejor los programas de prevención y detección temprana. En el caso del SIDA, existen unidades de atención especializadas, que solamente atienden pacientes con esta enfermedad. Inclusive, cuando están ubicadas en los hospitales públicos, se trata de unidades claramente diferenciadas, con un personal separado del resto del servicio público, contratado de otra forma y con distintas fuentes de financiamiento. Esto probablemente ha sido el resultado de que estas unidades nacieron como parte de proyectos financiados con recursos externos y hace difícil su integración a la estructura del sistema de salud. Al mismo tiempo, esta situación no contribuye a la reducción del estigma que existe en relación con esta enfermedad, el cual ya no es común entre los pacientes de cáncer -- aunque existía en el pasado – y ello les permite tener acceso al tratamiento y continuar en sus lugares de trabajo, con su vida productiva y generación de ingresos. En términos de prevención, es obvio que el SIDA presenta mayores avances, dado que la infección por VIH es eminentemente prevenible y a diferencia de los programas de prevención de cáncer, engloba un componente importante de promoción de la salud que ha contribuido al control de la enfermedad y su incidencia. Adicionalmente, ha tenido recursos internacionales disponibles para llevar a cabo estos programas, lo cual no sucede en el caso del cáncer. Las pruebas de detección temprana para cáncer de cérvix están disponibles desde el primer nivel de atención, mientras que las de VIH sólo están en el segundo o el tercer nivel. En consecuencia, se necesita fortalecer los programas de educación, prevención y detección temprana en ciertos tipos de cáncer que son prevenibles, como es el caso del cáncer cérvico-uterino, también de origen infeccioso. Ambos programas enfrentan retos en cuanto a sus sistemas de información, sin embargo el programa de VIH tiene formularios específicos y la información fluye desde los niveles locales hasta el nivel central en informes adicionales lo cual permite manejar datos con más calidad. Estas áreas se beneficiarían mucho de recursos internacionales, dado que el fortalecimiento de los sistemas de información se traducirá también en un fortalecimiento del sistema de salud como un todo. En el caso del SIDA, las exigencias de los donantes empujan al sistema a producir mejores informaciones, cosa que no sucede con el cáncer y otras enfermedades crónicas. Tal como se ha visto en este documento, hay muchas deficiencias en estas últimas en lo concerniente a mortalidad, morbilidad, prevención, utilización de servicios, costos, financiamiento. Es importante asegurar que los logros que se ha alcanzado con el SIDA por estas razones, no se pierdan una vez su financiamiento pase a cargo del Estado. Interesa rescatar que en el tratamiento de ambas enfermedades, se verifica una saludable relación público-privada en la prestación de los servicios. El cáncer ha sido abordado, desde hace décadas por el sector privado no lucrativo, que ha buscado la forma de atender a las personas de escasos recursos, con muy poca asistencia pública. Hasta hace muy poco, el énfasis de la salud pública se centraba en las enfermedades infecciosas, con poca atención a los problemas de carácter crónico. Pero actualmente las prioridades están cambiando en el mundo en desarrollo, al incrementarse notablemente el peso de las enfermedades crónicas. Estas últimas requieren conocimientos médicos


muy especializados y, la falta de atención por parte del Estado, llevó a que el sector privado llenara ese vacío con la instalación de hospitales especializados, como el caso del IOHP. Actualmente, el gobierno está construyendo con sus fondos el nuevo hospital oncológico de esta institución, en reconocimiento de que los servicios especializados sigan a cargo de las entidades que saben manejarlos. El inicio de la seguridad social constituye ahora una fuente de financiamiento para las personas afectadas de cáncer y, a la vez, puede permitir a estas instituciones mejorar la oferta de servicios y aligerar las listas de espera. En lo que concierne al SIDA, es importante destacar también que una parte importante de la provisión de servicios es realizada por el sector privado no lucrativo, con financiamiento internacional, experiencia que ha tenido buenos resultados y por lo tanto, es bueno se siga fortaleciendo. Reconocimientos Este trabajo se realizó dentro del marco general del estudio HIV/AIDS Survivorship in LMICS: Opportunity and Challenge for Health Systems, que lleva a cabo la Iniciativa Harvard por la Equidad Global (HGEI), para el Fondo Mundial, el cual es coordinado por Afsan Badhelia, Directora de Investigación del HGEI. Una versión preliminar del mismo fue presentado en el Primer Simposio Global sobre Investigación sobre Sistemas de Salud, organizado por la Alianza para las Políticas e Investigación sobre Sistemas de Salud, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizado en Montreaux, Suiza, del 16-19 de noviembre de 2010, en una sesión denominada "Profundidad Vs. Amplitud", organizada por Julio Frenk, Decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard. Ambas autoras fueron parte de esa sesión, conjuntamente con Rocío Sáenz, Ramiro Guerrero, Thomas Bossert y Rifat Atun. Las autoras agradecen también, las observaciones e insumos aportados por Ramón Pérez Minaya, Dania Guzmán, Jeffrey Lizardo, Sonia Brito, Catalina González Pons, Natalia Frías, Eddy Pérez-Then y Tomiris Estepan. Asimismo, el apoyo de investigación recibido de Julio Mieses y las bases de datos relativas al cáncer, suministradas por el Seguro Nacional de Salud (SENASA), de la República Dominicana. El trabajo es también parte de las actividades del Observatorio de la Salud de la República Dominicana (OSRD), que desarrolla la Fundación Plenitud. Está afiliado al Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe (OS-ALC), una iniciativa de la Fundación Mexicana de la Salud (FUNSALUD) y el Instituto Carlos Slim para la Salud (ICSS). Recibe apoyo financiero de este último y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). El estudio se benefició de estudios recientes realizados por Magdalena Rathe dentro de las actividades del Observatorio, en particular, RD: Es posible alcanzar la cobertura universal?, artículo de base No. 10, para el Informe sobre la Salud Mundial de la OMS, 2010: El camino hacia la cobertura universal, y del estudio Protección financiera en salud en la República Dominicana, realizado dentro del proyecto Protección Financiera en Salud en América Latina, coordinado por Felicia Knaul y financiado por el International Development Research Centre (IDRC), de Canadá.



1. Agencia de las Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA), Organización Mundial de la Salud (OMS) y Consejo Presidencial del Sida (COPRESIDA). Informe de Estimaciones Nacionales de la Epidemia VIH/SIDA en la República Dominicana. Santo Domingo, República Dominicana. COPRESIDA, 2007.

2. Atun R.A., Mckee M. Health systems and increased longevity in people with HIV and AIDS. London, England. British Medical Journal, 2009.

3. Banco Central de la República Dominicana. Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT). Santo Domingo, República Dominicana. BCRD, 2010

4. Beaulieu N, Bloom D, Bloom R, Stein R. Breakaway: The global burden of cancer - challenges and opportunities. London, England. The Economist Intelligence Unit, 2009

5. Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM) y Macro International. Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA) 2007. Santo Domingo, República Dominicana. CESDEM/Macro Int., 2007

6. Consejo Presidencial del Sida (COPRESIDA), Agencia de Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA) y Fondo Mundial. Informe de estimaciones y proyecciones de Prevalencia de VIH y Carga de Enfermedad 2009. Santo Domingo, República Dominicana. COPRESIDA/ONUSIDA/Fondo Mundial, 2010.

7. Consejo Presidencial del Sida (COPRESIDA), Agencia de Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA) y Fundación Plenitud. National Aids Spending Assessment (NASA) – 2008. Santo Domingo, República Dominicana. COPRESIDA/ONUSIDA/Fundación Plenitud, 2010.

8. Consejo Presidencial del Sida (COPRESIDA). Memoria Anual 2009, Santo Domingo, República Dominicana. COPRESIDA 2010.

9. Frías, Natalia. Matriz de Recursos Oncológicos. Santo Domingo, República Dominicana. Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter, 2010

10. International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO, Globocan 2008 [sitio de internet]. Dominican Republic Fact Sheet. [consultado 2010 oct 20]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/.

11. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Memorias Institucionales 2009. Santo Domingo, República Dominicana. Ministerio de Salud Pública, 2010

12. Peña, Emiliana, Muñoz, L. González Pons, C. y Gil, G. Situación y tendencia de las Neoplasias en República Dominicana al 2007. Santo Domingo, República Dominicana. Epidemiología, Vol 17, No.2, 2009.

13. Pérez-Then E. y Sánchez Caldera R., Tasas de Cumplimiento y Abandono al Tratamiento Antirretroviral en Personas Seropositivas al VIH de la República Dominicana. Santo Domingo, República Dominicana. COPRESIDA 2008

14. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Oficina de Desarrollo Humano (ODH) y Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo (MEPYD). Política Social: Capacidades y Derechos: Vol.2. Santo Domingo, República Dominicana. PNUD, 2010.

15. Rathe, M. y Moliné A., Mapa del Sistema de Salud de la República Dominicana, Observatorio de la Salud de América Latina y el Caribe, (2009).

16. Rathe, M. Protección Financiera en Salud en la República Dominicana. Santo Domingo – México. Fundación Plenitud, 2010. (Pendiente de publicación).

http://globocan.iarc.fr/


17. Rathe, M. Dominican Republic: Can universal coverage be achieved, background paper for 2010 WHO World Health Report. Berlín, Alemania. OMS, 2010. Disponible en: http://www.who.int/entity/healthsystems/topics/financing/healthreport/10DR.pdf

18. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Oficina de Desarrollo Humano (ODH) y Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo (MEPYD). Política Social: Capacidades y Derechos: Vol.2. Santo Domingo, Rep. Dominicana. PNUD, 2010.

19. Rathe, M., Santana M.I. Catastrophic Health Expenditures in the Dominican Republic: Analysis of Determinants and Linkages to Impoverishment. Santo Domingo, República Dominicana-México. Fundación Plenitud / Observatorio Regional de la Salud de América Latina y el Caribe, 2010.

20. Rathe M. Gasto Nacional en Salud 1995 – 2008. Santo Domingo, República Dominicana. Fundación Plenitud, 2009. Disponible en http://www.fundacionplenitud.org

21. World Health Organization. Global Burden of Disease 2004. Switzerland. WHO, 2008.

http://www.who.int/entity/healthsystems/topics/financing/healthreport/10DR.pdf


Anexo 2k. Medición del Gasto en SIDA

240

Medición del Gasto en SIDA (MEGAS) en República Dominica, año 2008. Resumen de Hallazgos

Magdalena Rathe, Dania Guzmán133

La Medición del Gasto en SIDA (MEGAS) es una herramienta básica, diseñada por ONUSIDA134, para supervisar el cumplimiento de las funciones de seguimiento y evaluación de los recursos provenientes de fuentes internas y externas que se invierten en los países para dar respuesta a la epidemia del VIH y el SIDA. El Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA135), con el apoyo de ONUSIDA, se abocó a la realización del estudio sobre la Medición del Gasto en SIDA (MEGAS), para lo cual contrató a la Fundación Plenitud. En tal sentido, siguiendo la metodología recomendada por ONUSIDA, procuramos estimar el monto total de los recursos que se asignan para la respuesta nacional ante la epidemia, identificando las funciones, factores de producción y la población beneficiaria de dichas inversiones, es decir, el punto de partida de los fondos y su destino final. La Medición del Gasto en SIDA (MEGAS) en Rep. Dominicana se realizó para el año 2008, identificando cómo se movilizan los recursos a través de los distintos actores del sistema nacional implementado en la República Dominicana para dar una respuesta a la epidemia del VIH/SIDA. Esto permite dar respuestas a las preguntas cardinales de: ¿De dónde vienen los recursos? (Fuentes de Financiamiento) ¿Quién decide el uso los recursos? (Agentes Financieros) ¿A dónde van los recursos? (Proveedores de servicios sociales y de salud) MEGAS presenta los flujos financieros en tres dimensiones136 (financiación, provisión y consumo) y seis categorías, que son: las fuentes, los agentes, los proveedores, las categorías del gasto, los factores de producción y la población beneficiaria. Los resultados del estudio indican que el gasto nacional en SIDA ascendió en el año 2008, a unos RD$ 1,077 millones, equivalentes a US$ 31.3 millones, de los cuales, el 49% fue financiado con fondos internacionales, el 25% con fondos privados y el 26%, con fondos públicos.

133 Directora Ejecutiva Fundación Plenitud - Coordinadora REDACS del OSRD; Coordinadora de Proyectos Fundación Plenitud, respectivamente. Este documento fue redactado por las autoras con base en el estudio de MEGAS RD 2008 para el evento de lanzamiento y puesta en circulación del libro publicado por COPRESIDA/ONUSIDA/Fundación Plenitud. 134 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA es una asociación de las Naciones Unidas que trabaja para lograr el acceso universal a la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo relacionados con el VIH. (http://www.unaids.org/es/CountryResponses/Countries/dominican_republic.asp) 135 Consejo Presidencial del SIDA es una entidad gubernamental, conformada por otras entidades estatales y representaciones de los sectores privados y de las asociaciones de personas que viven con el VIH/SIDA en la Rep. Dominicana, responsable de dictar las políticas y programas nacionales para la prevención y control de la epidemia en el país. www.copresida.gob.do. 136 Ver Valoración del Gasto Nacional relativo al Sida (NASA): Taxonomía de la clasificación y definiciones. ONUSIDA, UNICEF, PMA, PNUD, UNFPA, ONUDD, OIT, UNESCO, OMS, Banco Mundial, 2009.

http://www.unaids.org/es/CountryResponses/Countries/dominican_republic.asp

http://www.copresida.gob.do/


241

El 95% de los fondos internacionales (y el 40% del total de las agencias multilaterales), fue aportado por el Fondo Mundial. El 98% de los fondos privados (y 25% del total de éstos), correspondió a los hogares. El 62% de los fondos públicos (y 16% del total de éstos), fue aportado por el gobierno central, el resto correspondió a un préstamo del Banco Mundial. Es preciso señalar que en la metodología de cuentas de salud, así como en la de MEGAS, los préstamos externos se consideran parte del

financiamiento público, pues son recursos que gestiona el gobierno y que paga en el futuro con sus propios fondos. Con relación al total de recursos asignados a la Respuesta Nacional indicados arriba, las decisiones sobre cómo invertirlos -- agentes de financiamiento -- correspondieron a los agentes públicos para el 66% de los fondos consignados a la Respuesta Nacional, de los cuales COPRESIDA administró el 53% de los recursos. En el caso de los agentes de financiamiento del sector privado, los hogares dominicanos gastaron el 28% de los fondos y los agentes del exterior administraron el 6% de los mismos. Estos últimos se refieren principalmente a las agencias de las Naciones Unidas, que ejecutan directamente sus presupuestos, así como al gobierno de los Estados Unidos, que lo hace directamente o a través de entidades contratadas para ejecutar proyectos. COPRESIDA, como agente de financiamiento, actúa como ejecutor del Mecanismo de Coordinador de País (MCP137) y, en tal sentido, canaliza los recursos del Fondo Mundial a los Sub-Beneficiarios. Por ello es preciso distinguir las operaciones de la institución como tal, de las que se ejecutan en su papel de agente financiero, donde se incluyen los montos que efectivamente ejecutan los sub-beneficiarios que en ese caso fungen como proveedores.

137 El Mecanismo Coordinador País (MCP) es el ente responsable de la conducción y planificación estratégica del proyecto financiado por el Fondo Mundial y de su congruencia con los planes estratégicos nacionales. Constituye el ámbito de consenso y articulación del sector gubernamental con la sociedad civil, personas afectas, agencias internacionales y sectores activos y con interés en la prevención, control y atención en VIH/SIDA.

66.64%

27.80%

5.57%

% del Gasto por Tipo de Agente de Financiamiento

Agentes PúblicosAgentes PrivadosAgentes del Exterior


242

La provisión de los bienes y servicios relacionados con el SIDA es realizada por instituciones públicas y privadas, estas últimas con o sin fines de lucro. Algunas instituciones realizan más de una función, por ejemplo, COPRESIDA actúa como agente financiero y también como proveedor, en este último caso, cuando ejecuta y gestiona programas directamente. Las instituciones del gobierno son las principales proveedoras de servicios, con el 47% del valor de los bienes y servicios, y, dentro de éstas, COPRESIDA ejecuta directamente la entrega de los mismos, con en el 43% del total entregado por los proveedores públicos (que representa el 20% del gasto total en SIDA). Los hospitales del Ministerio de Salud Pública (antes SESPAS), los Servicios de Atención Integral138 (SAIs) y los laboratorios y otros medios de diagnóstico, ejecutan una parte importante del gasto de los proveedores públicos (representando un 21% del total de gasto en SIDA). El 28% del gasto total en SIDA es ejecutado por proveedores privados sin fines de lucro, pero sólo el 5.5% corresponde a las SAIs que funcionan en ONG. Un 22.2% corresponde a instituciones de la sociedad civil, basadas o no en la fe, que reciben fondos de diferentes agentes, tanto nacionales como internacionales. En relación con los proveedores que son empresas privadas con fines de lucro, estos ejecutan el 18% del gasto en SIDA. El grueso de estos recursos, un 13%, corresponde a las farmacias, que venden condones y medicamentos a los hogares. Las partidas que corresponden a medicamentos, consultas, exámenes de laboratorios y otros, fueron estimadas en base a consultas con expertos, por lo que es posible que se encuentren subestimadas.

138 Atención Integral: Conjunto de servicios preventivos-asistenciales que se prestan a una persona para satisfacer las necesidades que su condición de salud requiera. Art. 39 sobre Definiciones de la Ley de SIDA R.D. No. 55-93.

RD$ US$ %

Prevención 269,436,158 7,834,724 25.01%

Atención y tratamiento 436,619,561 12,696,120 40.52%

Huérfanos y niños vulnerables 831,677 24,184 0.08%

Gestión y administración de programas 311,001,626 9,043,374 28.86%

Recursos humanos 26,075,224 758,221 2.42%

Protección social y servicios sociales 118,817 3,455 0.01%

Entorno favorable 18,038,688 524,533 1.67%

Investigación relacionada con el VIH 15,351,629 446,398 1.42%

Total gasto por CGS 1,077,473,380 31,331,008 100%

Resumen del gasto por categoría de gasto en SIDA (CGS)

Categoría de Gasto en SIDATotal por CGS


243

El gasto en SIDA se presenta en tres tipos de clasificaciones: (1) la clasificación funcional, que presenta el gasto por finalidad o uso (relacionada fundamentalmente con el consumo); (2) la clasificación por factores de producción u objeto del gasto, que se refiere a los insumos que se utilizan para proveer los bienes y servicios relacionados a la Respuesta Nacional (relacionada con la producción); y (3) la clasificación de la población beneficiaria. A continuación se presentan los resultados por las principales partidas en ambas clasificaciones y en el Anexo a este Resumen Ejecutivo, se describe el contenido de cada categoría. En cuanto a la clasificación funcional, en las principales categorías de gasto en SIDA (o funciones), puede observarse que la principal es la atención y el tratamiento (40%). Le sigue la gestión y administración de programas (29%) y, en tercer lugar, la prevención (25%). La terapia ARV139 constituye la principal partida de gasto y representa el 19.5% del total del gasto en SIDA, el segundo rubro en importancia es el que corresponde a la planificación, coordinación y gestión de programas (que incluye el sistema de suministro de fármacos, la vigilancia serológica, investigación de operaciones y las inversiones de capital - mejoras y construcciones de infraestructura-), y en tercer lugar, los condones, dentro del rubro de prevención que representan el9del total del gasto en SIDA. Otras partidas importantes dentro de la clasificación funcional del gasto en SIDA son: la vigilancia de laboratorios (5%), la profilaxis y tratamiento ambulatorio de infecciones oportunistas (4.7%), el mejoramiento de la infraestructura (3%), la prevención de ITS (2.9%) y la prevención de la transmisión vertical (2.3%). Al clasificar el gasto por factores de producción (u objeto del gasto), se observa que el 94% de los mismos son de tipo corriente y el resto, de capital. Dentro del gasto corriente, el 62% del total de gasto corriente, corresponde a materiales y suministros (incluidos en este rubro el gasto de adquisición de ARV, condones, fármacos para infecciones oportunistas, reactivos y materiales para pruebas de laboratorios, entre otros insumos) y el 28% corresponde a la renta del trabajo, que incluye los salarios y otras remuneraciones al trabajo para todo los recursos humanos que intervienen en la respuesta nacional al VIH-SIDA, desde los que trabajan en la gestión y coordinación

139 Terapia antirretroviral (TARV) quiere decir tratar infecciones retrovirales como el VIH con medicamentos. Los medicamentos inhiben la reproducción del retrovirus. La terapia con antirretrovirales (TARV) previene la progresión de la enfermedad.


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de programas, en entidades nacionales o representación de organismos internacionales, hasta los que prestan los servicios de atención y tratamiento, prevención, etc. Las principales partidas clasificadas por factores de producción dentro del renglón de suministros y servicios son las siguientes: en primer lugar, los ARVs con el 18%; luego los condones, que representan el 9% del gasto total, en tercer lugar otros fármacos, con el 7%, luego los viajes y servicios de transporte, con el 6.5% (esta partida incluye el transporte de materiales y sobre todo, los gastos de transporte de las personas que viven con VIH y que deben desplazarse a los lugares de atención y tratamiento), siguiéndole la logística de eventos, principalmente de capacitación, con un 3.4%, los reactivos y materiales, con un 2.2% y los alimentos y nutrientes, con un 2%. En lo que concierne a la clasificación del gasto por población beneficiaria, los resultados pueden resumirse como sigue: el 40% del gasto en SIDA se destina a las personas que viven con VIH; un 16%, a la población general. Las poblaciones más expuestas (PR, HSH, CDI140), reciben un 1.2% del gasto. Las otras poblaciones clave (dentro de las que se incluyen los HNV141, migrantes, niños de la calle, personas privadas de libertad, transportistas, entre otras), reciben el 4.4% del gasto. Las poblaciones accesibles específicas (estudiantes, militares, policías, empleados de fábrica), reciben el 0.8% del gasto en SIDA. Una proporción importante del gasto no puede ser clasificado por población, como el gasto en gestión de programas, así como otros que no permiten identificar la población. Estas partidas se incluyen en intervenciones no dirigidas, que contiene el 38% del gasto total en SIDA durante el año 2008. Las principales conclusiones de la investigación determinaron que el programa nacional del SIDA depende fuertemente del financiamiento internacional y que recibe muy poco apoyo del presupuesto nacional. Se observó que, especialmente, el tratamiento de las personas infectadas es dependiente de los fondos externos y, por lo tanto, no está sustentado sólida y viablemente. Se sugiere el aumento de los fondos públicos, particularmente, de la inclusión del tratamiento dentro del régimen subsidiado de la seguridad social. También se observa que, a nivel nacional, existe una elevada proporción del gasto destinada a la gestión y administración de los programas, lo que puede justificarse en parte por la fase de instalación de un programa, donde hay gastos considerables en infraestructura e instalación de sistemas, pero también podría implicar problemas de eficiencia.

140 Profesionales del Sexo, Hombres que tienen sexo con hombre, Consumidores de Drogas Inyectables 141 Huérfanos y Niños Vulnerables


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Asimismo, pareciera haber un énfasis relativamente menor en la prevención, pero esto requiere de investigaciones adicionales, para determinar la efectividad de las diferentes intervenciones en el proceso de detener la propagación de la epidemia. Para ello es imprescindible fortalecer el programa de monitoreo y evaluación, tanto de la epidemia en sí como de las acciones dentro de la respuesta nacional. Comparación resultados MEGAS República Dominicana con otros países de ALC Los resultados de la investigación de MEGAS 2008 en República Dominicana se compararon con los de otros países de la región latinoamericana y del Caribe, llegando a la conclusión de que nuestro país gasta menos que otros en relación con el gasto nacional en salud, sobre todo tratándose de uno de los países que posee una prevalencia más alta en la región, y de que comparte la isla con Haití142, que es el que tiene la mayor prevalencia, es más pobre y recibe una fuerte migración desde la porción occidental de la isla. El análisis de comparación internacional del gasto en SIDA en la República Dominicana, en el 2008, con un conjunto de ocho países de ALC que habían realizado estudios MEGAS recientemente -- Guatemala (2005), Costa Rica (2006), Honduras (2006), Panamá (2006), Trinidad y Tobago (2006), Uruguay (2007), México (2007) y Ecuador (2007), arrojó los resultados siguientes: La República Dominicana, que es el país que tiene la prevalencia más alta, después de Trinidad y Tobago, ocupa el sexto lugar en términos de Gasto Nacional en SIDA con relación al Gasto Nacional en Salud, observándose la alta prioridad que le otorgan Honduras (país de prevalencia mediana) y Costa Rica (país de prevalencia baja). En la República Dominicana, Ecuador y Honduras, la mitad o más del gasto en SIDA es financiado desde el exterior. En el caso dominicano, dado que el gasto de los hogares se ha estimado en un 25%, sólo un 26% corresponde al financiamiento público. Puede observarse que Costa Rica, Trinidad y Tobago, Uruguay, Panamá y México, dependen fundamentalmente de sus posibilidades internas.

142 “El Caribe tiene la prevalencia de VIH más elevada de todas las regiones – con la excepción del África subsahariana – con aproximadamente el 75% de los caribeños con VIH residiendo en Haití (el país más pobre del hemisferio occidental) o en República Dominicana. La prevalencia total en la región es de aproximadamente 1%. La pobreza, el desempleo, la iniciación sexual a temprana edad y la falta de conciencia con respecto al VIH contribuyen a los nuevos contagios en la región, de los cuales el 50% involucran a mujeres”. Informe de Impacto de AIDS 2008, XVII Conferencia Internacional sobre el SIDA, Agosto 2008, México

0.6%

0.8%

0.9%

1.2%

1.4%

1.8%

1.8%

2.4%

2.7%

Mexico

Ecuador

Uruguay

Republica Dominicana

Guatemala

Panama

Trinidad y Tobago

Costa Rica

Honduras

Gasto en SIDA con relación al Gasto Nacional en Salud (%, alrededor de

2007)

0.4%

1.8%

3.3%

4.0%

4.9%

30.9%

48.7%

56.3%

57.9%

Mexico

Panama

Costa Rica

Trinidad y Tobago

Uruguay

Guatemala


Ecuador

Honduras

Financiamiento externo como % del gasto total en SIDA


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Interesa destacar particularmente el caso de Trinidad y Tobago, con la mayor prevalencia de VIH en el conjunto de países y donde el 91% del gasto en SIDA es financiado con fondos públicos. Estos tres países que dependen más del financiamiento externo, son los que utilizan más fondos para la gestión administrativa, probablemente como resultado de que los países están en proceso de instalar sus programas públicos de atención, con gastos en infraestructura, instalación de sistemas de información, vigilancia, equipos de laboratorio, etc. Esto se justifica al inicio de la implementación de los programas, pero luego, en la etapa de operación, estos recursos deben reducirse para ser más eficientes. En la República Dominicana es notorio el elevado porcentaje que se destina a estos fines, alcanzando casi una tercera parte de los recursos movilizados durante el año 2008, sin embargo esto se relaciona con el proceso de implementación de las actividades de infraestructura y equipamiento de la Unidades de Atención Integral que para dicho año se efectuó con los recursos provenientes del Fondo Mundial. En cuanto al gasto por programas en los países analizados, se destaca el alto porcentaje que destina Costa Rica a prevención, lo cual se justifica para intentar mantener bajos sus actuales niveles de prevalencia. Algo similar puede indicarse de Uruguay y Honduras. La estrategia de México, Guatemala y Panamá pareciera ser diferente: es decir, asignar la mayor parte de los fondos disponibles al tratamiento de las personas que viven con VIH.

En el caso de la República dominicana, un 41% de los recursos se dedican a la atención y el tratamiento, mientras que un 25% van hacia prevención. Esto pudiera revelar que se requiere dedicar más recursos a esta última actividad, con la intención de frenar el curso de la epidemia, que es muy importante en el país. Interesa destacar los casos de Guatemala y Trinidad y Tobago, países con epidemias importantes, que destinan altos porcentajes a la atención y tratamiento y que, además, poseen un componente elevado de financiamiento público, es decir, poseen programas de atención que requieren de administración (lo cual no es el caso cuando el gasto principal es la compra privada de condones, por ejemplo). En base a estos datos preliminares, pareciera que estos países han logrado una cierta eficiencia en la administración de sus programas.

20%

22%

25%

27%

36%

40%

50%

52%

78%

63%

73%

41%

31%

63%

45%

26%

40%

21%

0% 50% 100%

Guatemala

Mexico


Ecuador

Panama

Trinidad y Tobago

Honduras

Uruguay

Costa Rica

Gasto en atención y prevención como % del gasto en SIDA

Atención y tratamiento Prevención


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Datos generales sobre el MEGAS MEGAS se basa en una metodología transparente, accesible y fácil de implementar, con el objeto de rastrear los flujos de financiamiento y gasto vinculados a las intervenciones realizadas en respuesta a la epidemia del SIDA. Esto es importante, dado que mediante el rastreo sistemático del gasto en SIDA se hace factible dar seguimiento de políticas nacionales, lo que permite tomar decisiones adecuadas sobre el curso de los programas. MEGAS produce un método de notificación normalizado e indicadores para vigilar los progresos realizados en la concreción de los objetivos de la Declaración de compromiso adoptada en el Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH (UNGASS)143. Si bien no es una herramienta “todo en uno”, MEGAS apoya los principios de los “Tres unos”144 del ONUSIDA. Brindan información estratégica para la gestión de la respuesta nacional al SIDA por parte de una sola autoridad nacional coordinadora del SIDA que realice aportaciones cruciales para el marco de acción y forme parte del desarrollo de un marco único de vigilancia y evaluación.

Los resultados de la medición del gasto en SIDA abarcan todas las instituciones nacionales e internacionales, públicas o privadas que invierten y movilizan recursos para el sector. Estos recursos se cuantifican desde la ejecución del gasto en el año por parte de los proveedores y las estimaciones de gasto privado y otras partidas no contempladas en ningún registro financiero durante el período medido. MEGAS no es un ejercicio contable, es un ejercicio de medición de gasto. En la MEGAS, los gastos y flujos financieros relacionados con la respuesta nacional al VIH se organizan en tres dimensiones: financiación, provisión y consumo o uso de los servicios.

143 Declaración de compromiso sobre el VIH/sida del Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida, 25 al 27 de junio de 2001. 144 El principio de los “Tres unos” para la coordinación de las respuestas nacionales al VIH se refiere a Un marco acordado de acción contra el sida, que constituye la base para la coordinación de la labor de todos los asociados; Una autoridad nacional coordinadora del sida con un mandato multisectorial amplio: Un sistema acordado de vigilancia y evaluación a nivel país. http://data.unaids.org/UNA-docs/Three-Ones_KeyPrinciples_en.pdf

Funciones de los Actores

Fuentes de Financiamiento: Instituciones, entidades o esquemas, que proveen los recursos financieros utilizados en el sistema nacional de respuesta al VIH/SIDA, mediante la financiación de los agentes involucrados en el mismo.

Agentes de financiamiento: Instituciones, entidades o esquemas, que toman las decisiones sobre cómo y en qué se gastarán los recursos, que se reciben de las fuentes y se canalizan a los proveedores de bienes y servicios destinados a la lucha contra el VIH/SIDA

Proveedores: Entidades que a través del uso y el consumo de insumos realizan acciones directas de prestación de bienes y servicios contra el VIH/SIDA

http://data.unaids.org/UNA-docs/Three-Ones_KeyPrinciples_en.pdf

http://data.unaids.org/UNA-docs/Three-Ones_KeyPrinciples_en.pdf


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En la MEGAS una institución puede cumplir los tres roles: fuente de financiamiento, agente de financiamiento y proveedor de servicios de salud. Al analizar el gasto en SIDA por la categoría de agentes de financiamientos hay que considerar que dicho monto incluye todas las actividades cuyos recursos fueron captados y distribuidos por una organización, pero cuya ejecución corresponde a diversos tipos de proveedores, donde puede incluir a la misma institución que canaliza los fondos, así como ONGs, organizaciones de la sociedad civil, hospitales públicos, unidades de atención integral, centros de laboratorios e imágenes, entre otras. Tal es el caso de COPRESIDA, el cual, como autoridad nacional en SIDA, capta recursos de diversas fuentes de financiamiento y lo distribuye a sub-beneficiarios, quienes al final son los que ejecutan parte del gasto destinado a la respuesta nacional al VIH y al SIDA en la Rep. Dominicana. Clasificaciones de MEGAS RD 2008, según las dimensiones y categorías contenidas en el Manual Internacional Dimensión financiamiento a.- Fuentes de Financiamiento: son entidades o fondos comunes que compradores, proveedores de servicios de intermediación financiera o agentes de pago explotan o utilizan como formas de movilización para financiar servicios relacionados con el VIH. Esto incluye:

Fondos públicos: renta del gobierno central (aporte del estado dominicano) y préstamos reembolsables (préstamo del banco mundial).

Fondos privados: instituciones y corporaciones con fines de lucro (universidades y empresas privadas), fondos de hogares, instituciones sin fines de lucro (ONGs nacionales) y Fuentes privadas de financiación sin clasificar en otras categorías (s.c.o.).

Fondos internacionales: contribuciones bilaterales directas, agencias multilaterales, ONGs internacionales, organizaciones y fundaciones internacionales sin fines de lucro y entidades internacionales con fines lucro.

b.- Agentes de Financiación: son entidades que movilizan recursos financieros recaudados de diferentes fuentes de financiación (fondos comunes) y los transfieren para solventar o comprar atención sanitaria u otros bienes o servicios. Esto incluye:

Sector público: Ministerio de Salud, Autoridad Nacional de SIDA, otros Ministerios y entidades gubernamentales. En el caso del COPRESIDA, para los recursos donados por el Fondo Mundial, ejerce la función de agente aunque la decisión del gasto viene dado por el Mecanismo de Coordinación de País (MCP).

Agentes privados: ONGs Nacionales y hogares.

Organizaciones internacionales: organismos bilaterales y multilaterales de cooperación técnica y financiera (USAID/PEPFAR, ONUSIDA, PNUD, FHI y ONGs internacionales).


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Dimensión de la provisión del servicio a.- Proveedores: son entidades o personas que participan directamente en la producción, provisión y prestación de servicios a cambio de un pago por su contribución. Los servicios de VIH se suministran en una amplia variedad de ámbitos dentro y fuera del sector de salud. Esto incluye: organismos y entidades gubernamentales, proveedores sin fines de lucro, proveedores del sector privado, proveedores del sector privado sin categoría organizacional y organismos multilaterales y bilaterales. b.- Factores de producción: La mano de obra y el capital son dos factores que contribuyen a la creación del producto. La mano de obra representa las contribuciones humanas a la producción; y el capital, los bienes utilizados en la producción de otros bienes. Esto incluye: renta de trabajo, suministros y servicios, gastos actuales s.c.o., edificios, equipos, gastos de capital no desglosados por tipo y factores de producción no desglosados por tipo. La sección 6.14 del documento de MEGAS RD 2008 describe el contenido de los principales rubros de materiales y suministros pero se hace importante destacar que el renglón de transporte y viajes incluye los gastos de combustible y transporte de las instituciones para trasladarse a efectuar las visitas domiciliarias y la vigilancia de pacientes, pero abarca una proporción considerable del gasto de bolsillo estimado para las Personas que viven con VIH-SIDA tanto para recibir el tratamiento de ARV, como para realizarse las pruebas diagnosticas y de seguimiento, las visitas medicas y el tratamiento de las infecciones oportunistas. Dimensión del uso de los servicios a.- Categoría del Gasto en SIDA: son las intervenciones y actividades relacionadas con el VIH. Incluye ocho (8) categorías: 1. Prevención: trata de un conjunto integral de actividades o programas diseñados para reducir el

comportamiento de riesgo. En el caso de MEGAS Rep. Dom. 2008 las principales actividades en este renglón fueron las de comunicación para el cambio social y de comportamiento, movilización comunitaria, asesoramiento y pruebas voluntarias, así como programas de prevención y de reducción de riesgos para poblaciones objetivos (PVV, HSH, CDI, PTMI, etc.), suministro de preservativos.

2. Atención y tratamiento: se refiere a todos los gastos, las compras, las transferencias y la inversión en los que se incurrió para brindar acceso a actividades en dispensarios, hogares o la comunidad para el tratamiento y la atención de adultos y niños VIH-positivos. En el caso de MEGAS Rep. Dom. 2008 las principales actividades en este renglón fueron las de asesoramiento y pruebas por iniciativa del proveedor, profilaxis y tratamiento ambulatorios de infecciones oportunistas (IO), terapia antirretrovírica (ARV), apoyo nutricional, vigilancia de laboratorio específica relacionada con el VIH, tratamiento psicológico y servicios de apoyo, atención domiciliaria.

3. Huérfanos y niños vulnerables (HNV): se refiere a todos los gastos efectuados en un menor de 18 años que ha perdido a uno o ambos progenitores, o aquellos que están próximos a quedar


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huérfanos y que no reciben apoyo.

4. Gestión y administración de programas: Los gastos programáticos se definen como aquellos incurridos en los niveles administrativos fuera del punto de prestación de la atención sanitaria. Los gastos programáticos cubren servicios como la gestión de programas de sida, vigilancia y evaluación (V+E), sensibilización, capacitación previa al servicio y mejora de instalaciones a través de la compra de equipos de laboratorio y telecomunicaciones. Esta sección también abarca inversiones de más largo plazo, como construcción de servicios sanitarios, que benefician al sistema de salud en conjunto.

En el caso de MEGAS Rep. Dominicana 2008 una parte importante de los recursos se orientó a la vigilancia y evaluación con el fin de identificar las áreas programáticas que deben mejorarse; la serovigilancia con el fin de levantar y procesar información para documentar la incidencia y la prevalencia específica de la epidemia; los sistemas de suministro de fármacos que incluye los procesos de adquisición, la logística, el transporte y el suministro de antirretrovíricos y otros fármacos esenciales para la atención de personas que viven con el VIH; la tecnología de la información y la inversión de capital en mejoras y construcción de infraestructuras. Cabe señalar que este proceso de inversión por lo general se dá al principio de la ejecución de los programas, pero no fue hasta el año 2008 que pudieron ejecutarse la mayor parte de los recursos contemplado en el plan estratégico del Fondo Mundial para la adecuación y establecimiento de unidades de atención integral.

5. Recursos humanos: se refiere a los servicios de la fuerza laboral a través de enfoques para la capacitación, la contratación, la retención, el despliegue y la recompensa por buen desempeño de directores y trabajadores sanitarios por el trabajo en el campo del VIH (incentivos salariales).

6. Protección social y servicios sociales: se refiere a las funciones de organizaciones gubernamentales o no gubernamentales relativas a la provisión de beneficios monetarios y beneficios en especie a categorías de personas definidas por determinados requisitos como enfermedad, vejez, incapacidad, desempleo, exclusión social, etc. La protección social comprende los servicios sociales personales y la seguridad social. Incluye gastos en servicios y transferencias proporcionados no sólo a personas individuales sino también a hogares, además de los gastos por servicios prestados en forma colectiva.

7. Entorno favorable: se refiere a las actividades de sensibilización, la protección de derechos humanos, la inversión en el desarrollo de capacidad de las organizaciones no gubernamentales, programas específicos del sida orientados a las mujeres y programas para reducir la violencia de género.

8. Investigación relacionada con el VIH: se refiere a la generación de conocimiento que puede utilizarse para prevenir la enfermedad y promover, restablecer, mantener, proteger y mejorar el desarrollo de la población y el bienestar de las personas. Cubre los investigadores y profesionales que participan en la concepción o creación de nuevos conocimientos, productos, procesos, métodos y sistemas para el VIH y en la gestión de programas dedicados al VIH y el sida. No incluye la investigación de operaciones que se considera parte de la gestión y administración de programas.


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b.- Poblaciones beneficiarias: son aquellas a las que se destinan o se prevén explícitamente los beneficios de actividades específicas, es decir, los receptores previstos de los distintos servicios. Esto incluye: Personas que viven con VIH, poblaciones más expuestas, otras poblaciones clave, poblaciones ¨accesibles¨ específicas, población general e intervenciones no dirigidas.

El concepto de intervenciones dirigidas se emplea cuando la persona que rastrea o da seguimiento al flujo de los recursos no cuenta con datos suficientes para desagregar el gasto en cualquier otra categoría de población objetivo o cuando se refiere a intervenciones de gestión y planificación de programas, recursos humanos e investigación relacionada con el VIH, las que, aunque se efectúan para eficientizar la respuesta nacional, no está orientada a una población especifica.

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