observation pharmaceutique
DESCRIPTION
OBSERVATION PHARMACEUTIQUE. Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT. Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat. Le Malade. Mme B. 80 ans Femme Obèse (IMC = 31) Retraitée. Motifs d’hospitalisation. Hospitalisation du 11.10.2010, 18h30 Adressée du CH Chatellerault pour : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
OBSERVATION PHARMACEUTIQUERéanimation Médicale - Satellite
Chef de service : Pr ROBERT
Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
LE MALADE
Mme B.
80 ans
Femme
Obèse (IMC = 31)
Retraitée
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
MOTIFS D’HOSPITALISATION
Hospitalisation du 11.10.2010, 18h30
Adressée du CH Chatellerault pour :
• Dyspnée
• Hypotension
• Anurie
• SD inflammatoire biologique
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
ANTÉCÉDENTS (1/3)
Terrain particulier :
• Pas d’allergie connue
Antécédents familiaux :
• Pas d’historique familial
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
ANTÉCÉDENTS (2/3)
Antécédents médicaux :
• HTA – Cardiomyopathie dilatée
• HTAP avec CPC (Cœur Pulmonaire Chronique)
• Diabète insulino-requérant type II
• AC/FA paroxystique (Arythmie Complète par
Fibrillation Auriculaire)
• Décompensation cardiaque sur AC/FA en 2010
• Arthrose, tassement vertébral lombaire
• Insuffisance rénale (Cl = 40 mL/min, mars 2010)
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
ANTÉCÉDENTS (3/3)
Antécédents chirurgicaux :
• Greffe de cornée de l’œil droit, il y a 50 ans
• Quasi cécité
• Appendicectomie, 1982
• Arthroplastie totale des 2 genoux
• Evacuation chirurgicale d’un hématome au bras
droit, juillet 2009
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
MODE DE VIE
Mariée
Vit à domicile avec son mari
8 enfants
Autonome (mais ↓), pas d’aide à domicile
Hyperactive
Non fumeur
Suspicion d’alcoolisme chronique par le
médecin traitant
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (1/3)
MEDICAMENTS
UMULINE NPH – Insuline retard car diabète insulino-requérant
KARDEGIC 75 mg – Aspirine : Fluidifiant sanguin car FdRCV
SELOZOK LP 190mg – Succinate de métoprolol : ttt IC chronique
stable
LASILIX RETARD 60 mg – Furosémide : Diurétique de l’anse car HTA/IR
Amiodarone 3-4 cp/semaine – AAR car AC/FA
KALEORID 1g – KCl : compenser la perte de K+ due au furosémide
SPECIAFOLDINE 5 mg – Acide folique : combler une carence
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (2/3)
SCHÉMA POSOLOGIQUE
Matin Midi SoirUMULINE NPH Selon besoin Selon besoin Selon besoinKARDEGIC 75 mg 0 0 1LASILIX 250 mg 2 0 0Amiodarone 200 mg 1j/2
1 0 0
KALEORID LP 1 g 1 1 1SPECIAFOLDINE 1 0 0SELOZOK LP 190 mg 1 0 0
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (3/3)
INTERACTIONS
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
PRECAUTIONS D’EMPLOI Insuline + métoprolol : symptômes de l’hypoglycémie
masqués
Amiodarone + métoprolol : addition des effets bradycardisants et risque majoré de torsades de pointe
Amiodarone + furosémide : troubles de la conduction cardiaque, torsades de pointe par déplétion en potassium – corrigé par KALEORID
STRUCTURE DE L’OBSERVATION HDM : Lombalgies d’intensité croissante non soulagées par antalgiques :
cause autre que les 2 tassements vertébraux révélés par la radiographie
Apparition d’une dyspnée
Clinique Hypotension, pâleur cutanée, hypothermie, fréquence cardiaque
diminuée
Examens complémentaires Dilatation des cavités rénales à l’échographie Biologie : ↗ Leucocytes (16 G/L), ↗ K+ (5.8mM), ↗ CRP (313,8 mg/L),
hyperglycémie créatinine ↗ Présence de leucocytes, hémoglobine, nitrites et protéines à la
bandelette urinaire E. coli à l’ECBU & Hémocultures
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
Défaillance hémodynamique + SD inflammatoire + E. coli à l’ECBU & hémocultures
SEPSIS SEVERE A POINT D’ENTREE URINAIRE
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUEDÉFINITIONS
Sepsis : dissémination de germes par voie sanguine provoquant un syndrome inflammatoire pouvant mener à un choc septique
Etat de choc : état d’insuffisance circulatoire aigu aboutissant à une brutale diminution du volume sanguin circulant effectif, une hypoxie tissulaire et provoquant une acidose lactique
différentes étiologies : o Cardiogéniqueo Hypovolémiqueo Obstructifo Septique
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
DIAGNOSTIC
o Clinique : • Hémodynamiques : tachycardie, hypotension, pâleur,
marbrures, confusion, oligurie…• Détresse respiratoire : SDRA• Hyper ou hypothermie
o Biologie : • Acidose (lactates), hyperK• Signes inflammatoires : CRP, leucocytes augmentés,
CIVD• Réalisation d’hémocultures, recherche d’une porte
d’entrée
o Bilan cardiaque : ECG, Doppler
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
THÉRAPEUTIQUE
Remplissage vasculaire précoce par solution de cristalloïdes (solutés ioniques) ou colloïdes (macromolécules) - plusieurs litres en qqs heures
Utilisation de drogues vasoactives si remplissage insuffisant (noradrénaline, adrénaline, dobutamine)
Insuline IVSE : contrôler glycémie
Héparinothérapie : éviter la formation de thrombus
Si SDRA : intubation/ventilation mécanique
Antibiothérapie probabiliste selon le germe suspecté
Surveillance diurèse, T°C, FC, PA, poids, GDS, NFS…
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
TRAITEMENTRemplissage 1000 mL G5% + 4g NaCl
correction de l’hypotension – à l’admission
Insuline protocole insuline injectée par seringue électrique avec objectif glycémique
Solution polarisante Correction de l’hyperkaliémie
Ofloxacine 200 mg/24h
ceftriaxone 1g/24h
métronidazole 500 mg x 2/24h
Fluoroquinolone : active sur BGN
CIIIG : active sur Gram+ & Gram-
nitro-imidazolé : actif sur les anaérobies
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed
o administration de bumétanide : restaurer diurèseo héparinothérapie : éviter complications liées à CIVDo Seule ceftriaxone conservée en réanimation médicale car suspicion d’E. coli puis confirmation.
EVOLUTION Très bonne tolérance du traitement Régression rapide des symptômes et négativation des
hémocultures Normalisation progressive des signes biologiques de
syndrome inflammatoire
Après 5 jours de traitement, relais par amoxicilline 1g/j IVL et sortie de la patiente en soins de suite.
Conseils au patient : prophylaxie des infections urinaires
Obse
rvatio
n p
harm
ace
utiq
ue - R
eaM
ed