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OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 8 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Mejorar el acceso a la atención en salud oportuna, segura y de buena calidad, considerando las expectativas de la población, en un marco de respeto de los derechos de las personas en salud. El tema del Objetivo Estratégico Nº8 es el Acceso y Calidad de la Atención de Salud. Se presentan aquí cuatro subtemas: acceso y oportunidad de la atención; efectividad y seguridad de la atención; uso de productos médicos y tecnologías sanitarias (con dos metas de impacto); y satisfacción usuaria. Junto al OE Nº7 de Fortalecimiento del Sector y al OE Nº9 de Desastres y Emergencias, forman un área temática destinada a presentar estrategias para mejorar los servicios de atención sanitaria, como contribuyente esencial en la mejora del nivel de salud de la población. El desarrollo de intervenciones en Acceso y Calidad de la Atención es complejo, y la evaluación de la evidencia al respecto es menos clara y sistemática que en otras áreas de intervención sanitaria. Esto, sumado a las características propias del proceso participativo de construcción de este documento, son los motivos por los cuales algunos subtemas pueden presentarse más desarrollados que otros o puedan tener indicadores con distinto nivel de especificidad. En las etapas próximas se espera subsanar estos temas, y presentar tanto texto como indicadores de este OE, de manera homogénea y plenamente integrada al resto del documento. 8.1 META DE IMPACTO Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’11

en consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Históricamente, la gestión de las listas de espera (LE) se ha enfrentado al desafío principal que es el de su medición. En el MINSAL el Departamento de Gestión de la Información lleva registros desde el año 2005, pero el levantamiento trimestral de una LE rutificada, se oficializó en diciembre 2008 a propósito del plan 90 días. Con la dictación de

11 Por lista de espera ‘excesivamente prolongada’ se entiende: más de 120 días en consulta de especialidad, y más de un año en intervenciones quirúrgicas.

204

la Norma Técnica Nº12 (del 2008), los servicios de salud están comprometidos con la entrega de información actualizada de sus LE tanto por especialidades como por cirugías específicas. Debido a la naturaleza dinámica del problema, mantener las LE correctamente actualizadas ha significado la implementación de recursos de capacitación desde el MINSAL. El desfase de los datos es de tres meses, por lo que se estima que el margen de error (positivo y negativo) va de un 5 al 10%. Finalmente, se reconoce que la eficacia en la actualización de las LE es variable entre los servicios de salud. La siguiente gráfica muestra la evolución por trimestre desde Dic-2008 a la fecha, de las LE excesivamente prolongadas.

Figura 1. Serie lista de espera excesivamente prolongada (pendiente)

Serie Lista de Espera Excesivamente Prolongada (pendiente)

0

100

200

300

400

500

600

700

Dic-

08

Mar

-09

Jun-

09

Sep-

09

Dic-

09

Mar

-10

Jun-

10

Sep-

10

Cons

ultas

Esp

ecial

idad

(mile

s)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Inter

ven.

Qui

rúrg

icas (

mile

s)

ConsultaEspecialidad

IntervencionesQuirúrgicas

Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL. Como se puede apreciar en el gráfico, con posterioridad a la reducción producida entre marzo y junio 2009, la cual es el resultado del plan de 90 días, ha habido un incremento sostenido de las LE, alcanzando su punto más alto en septiembre 2010. Tanto las de consultas de especialista como las de intervenciones quirúrgicas con esperan excesivamente prolongadas, se han más que duplicado entre junio 2009 y septiembre 2010. Por otro lado, la capacidad de resolución de estas LE ha disminuido considerablemente el presente año, con porcentajes de egresos actuales inferiores al 20% en consultas, y menores al 10% en intervenciones quirúrgicas. Esto se puede apreciar en el gráfico siguiente.

205

Figura 2. Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre)

Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Mar-09 Jun-09 Sep-09 Dic-09 Mar-10 Jun-10 Sep-10

ConsultaEspecialidadIntervencionesQuirúrgicas

Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL. Se espera que con el Repositorio Nacional de Lista de Espera, proyecto informático a implementarse desde el próximo año en los SS y hospitales (en una primera etapa), y posteriormente en los consultorios, los problemas potenciales de la calidad de los datos sean finalmente superados. Las estrategias usadas para reducir las LE en los últimos 10 años son variadas y se podrían categorizar de acuerdo a varios criterios no excluyentes entre sí. En este documento se intentará describir las estrategias identificadas en cuatro categorías: I. Capacidad y distribución de la oferta II. Integración sanitaria de la red asistencial III. Gestión y desempeño del sistema de salud y IV. Gestión clínica de la demanda. A pesar de que en Chile existen varios programas que abarcan más de una de estas categorías, a continuación se intenta clasificar las estrategias específicas para reducir las LE que se han usado en la última década: Capacidad y distribución de la oferta Estrategias de RRHH en APS: Programa De Formación De Especialistas Básicos Para La Atención Primaria APS (Seis Años): Este programa está orientado a formar Médicos en Especialidades Básicas con desempeño prioritario en los Consultorios Generales Urbanos de las comunas con mayor proporción de población de bajos ingresos y de mayores necesidades de atención en salud, y que presentan los mayores déficits de médicos y de otros profesionales de la salud. Pretende contribuir a la disminución del déficit de médicos en Atención Primaria en relación al estándar de tres médicos de jornada completa por cada 10.000 habitantes. También se responde a la necesidad de vincular a la APS con los Servicios Hospitalarios

206

de mayor complejidad, otorgándole al trabajo en consultorio igual valor que al trabajo hospitalario. Este programa, que cubre cuatro servicios de salud de la RM, además del SS Valparaíso - San Antonio, se lleva a cabo desde el año 2009, y si bien aún no se tiene una evaluación exhaustiva, los expertos opinan que la estrategia es muy buena si se cumplen algunas condiciones que no necesariamente son las actuales, por ejemplo:

• Las especialidades que ofertan las Universidades y que escogen los postulantes no necesariamente representan las necesidades de formación para APS. Por ejemplo: fisiatría para trabajar en Hospital y no en APS; pediatría, en un Servicio de Salud que tiene un número mas que adecuado de pediatras y no tiene LE en su Hospital Pediátrico.

• Programa muy centrado en su conducción a nivel de las Unidades de Capacitación

del Servicio y con poca vinculación con la sub-dirección médica del Servicio que permita tener una visión conjunta de las necesidades. Este es un déficit que existe actualmente pero puede ser corregible a nivel local.

Formación Médicos Especialistas Para APS (Tres Años): Esta estrategia del Programa de Desarrollo de RRHH considera el otorgamiento de misiones de estudios a médicos de su dotación por parte de Municipalidades seleccionadas, para que efectúen programas de especialización en Medicina Familiar y otras especialidades en Universidades Nacionales que trabajan con el MINSAL y el SNSS en el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de Resolutividad de APS. Las becas estarán dirigidas a médicos de Centros de Salud o Centros de Salud Familiar, que acrediten permanencia de tres años consecutivos, por a lo menos, media jornada, en un establecimiento de atención primaria, de los cuales el último deberá haberse cumplido en el municipio que ofrece la beca. Para obtener el resultado deseado en términos de impacto, se ha optado por la participación de médicos interesados en especializarse en Medicina Familiar y otras especialidades y que se desempeñen en Municipalidades cuyas autoridades estén comprometidas con el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de la resolutividad de APS, y que además cuenten con profesionales no médicos y no profesionales que hayan efectuado capacitaciones en Salud Familiar. Se hace un proceso de selección consensuado entre el MINSAL, el Servicio de Salud del territorio y la Asociación Chilena de Municipalidades. Algunos de los expertos consultados, evalúan como excelente este programa de formación. Específicamente, en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, el programa ha permitido entregar profesionales resolutivos que han impulsado el Modelo de Salud Familiar, trabajan en protocolos de referencia y contra-referencia tanto con APS como con hospitales. En este Servicio, además, han contribuido en la implementación del Modelo de Salud Familiar en un Hospital Comunitario (Hanga Roa), motivados por trabajar en APS pero también con interés en la gestión. Otros expertos opinan que falta una política de retención del recurso humano formado, de tal manera de evitar la fuga de estos profesionales hacia el sector privado. Diplomados Resolutividad Para Equipos De Salud: En años pasados se realizaba este diplomado sólo para los médicos, durante 2009 participaron equipos de salud de

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establecimientos, encabezados por un médico. Se ofrecieron 361 cupos, pero hicieron el diplomado 405 personas con una inversión de 518 millones 400 mil pesos. No se cuenta con evaluación. Estrategias de RRHH de hospitales: Las brechas del recurso humano especialista y la ineficiencia de su gestión, son parte de la causa de las LE excesivamente prolongadas. En Chile se ha impulsado una política de fortalecimiento global del recurso humano especialista (más allá del problema de las LE no GES “excesivamente prolongadas”): en 2008 se anunció el plan de contratación de 500 especialistas que se hizo efectivo en el 2009. Asimismo, se lanzó el plan de formación de 500 especialistas por año que partió en el 2009 y se espera continúe en 2011. Estas iniciativas, que han implicado cuantiosos recursos, buscan resolver el problema de brechas de especialidades en un mediano plazo, y dado su corta implementación no es posible visualizar aun su efecto. Sin embargo, la efectividad de estas medidas dependerá de la implementación de políticas adecuadas de incentivos que aseguren la retención de especialistas en el sector. La evaluación de la contratación de los 500 especialistas permite detectar algunos efectos no deseados de su implementación. La idea original era contratar 500 especialistas por 44 horas con un sueldo superior al que tienen por la vía habitual de contrato. Sin embargo, la falta de interesados en contratarse implicó:

• El fraccionamiento de los cargos. • La creación de diferencias y malestar de los demás médicos de 22 horas que tenían

una renta inferior. • Al darse la alternativa entre honorarios o contrato, la mayoría optó por honorarios, lo

cual copó las glosas y desde abril en adelante no existe esta modalidad de contrato. • Por otro lado, a los especialistas que se contrataron por producción efectiva, les

significó que solo se pagaba lo ejecutado, lo cual permitió aumentar la resolución de LE.

Inversión en equipamiento e infraestructura La inversión en equipamiento e infraestructura es un proceso continuo que va respondiendo a las necesidades priorizadas por el MINSAL en conjunto con los Servicios. Paralelamente, hay que tener en cuenta que las patologías GES tienen una prioridad en equipamiento e infraestructura (lo que iría en desmedro de poder contar con mejoras que favorezcan LE excesivamente prolongadas que no son GES). Independientemente de poder informar cifras de inversión, es bastante difícil determinar qué proporción de ésta (o que equipos o infraestructura) van directamente enfocados a reducir la LE. Los expertos consultados opinan que la priorización para Patologías GES efectivamente ha tenido una adecuada priorización y coordinación. Sin embargo, en lo NO GES se debe trabajar más en la priorización conjunta del MINSAL con los Servicios de Salud. Un posible avance, es definir una metodología de priorización. Plan de 90 días

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Este plan consiste en la definición de metas concretas de reducción de LE excesivamente prolongadas en un plazo acotado de 90 días calendario. Estas iniciativas son impulsadas por el MINSAL, quien se coordina con los servicios de salud a nivel nacional. Esta estrategia tiene implicancias en el uso de recursos adicionales (financieros) y en la reasignación del recurso (principalmente humano) para lograr las metas establecidas. A fines del año 2008 (previo al lanzamiento del plan de 90 días) la LE tanto quirúrgica como por consultas de especialidad ascendía a 339 mil 347 personas, el objetivo central era reducirla en un 20%. El 31 de enero de 2009, se dio a conocer el Registro Rutificado de Información Único Nacional de Personas en Lista de Espera, que constató 339.347 personas, de las cuales 47.832 se registran en la LE de cirugía y 291.515 en la LE de consulta de especialidades. Al 30 de marzo de 2009, se redujo en un 25,8% la LE excesivamente prolongada del país, correspondiente a 87.563 personas. En el caso de la LE de cirugía, se redujo en un 20,7% (correspondiente a 9.891 personas) y en las consultas de especialidades en un 26,6% (correspondiente a 77.672 personas). Sin embargo, posterior a junio 2009 ha habido un incremento sostenido de las LE. Las críticas a esta estrategia dicen relación con que no siempre se paga por la resolución del problema de salud, lo que se ha ido perfeccionando en la práctica con el diseño de canastas que corresponden a un proceso resolutivo y no sólo a una consulta. Así, se diseñaron canastas para definir el valor a financiar y evitar el pago por prestación. Si bien se definieron canastas para resolución diagnóstica e intervención quirúrgicas, no todas fueron incorporadas al arancel PPV. En definitiva, sólo fueron incorporadas algunas de las canastas quirúrgicas. Programa Reducción De Brechas En Prestaciones (FONASA) El Programa Reducción de Brechas en Prestaciones, es financiado por el sistema de pago por prestaciones valoradas (PPV) y su objeto de ir cerrando “brechas” de LE en ciertas áreas priorizadas. Se origina el año 2007 a partir de la fusión del Programa del Adulto Mayor y el Programa de Oportunidad en la Atención. Este programa cubre sólo a beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional (en las prestaciones señaladas). Su objetivo es aumentar la cobertura de atención en las patologías más frecuentes y/o invalidantes, que afectan a los beneficiarios de FONASA. Consecuentemente con los objetivos de este Programa, se han incorporado a él las Cirugías y Resoluciones Diagnósticas del Plan de 90 días y su continuidad hasta diciembre 2009. Si bien existen evaluaciones de este programa, estas no se enfocan al impacto específico que ha tenido en la reducción de las LE excesivamente prolongadas. Las prestaciones del Programa se agrupan en los Subprogramas: Cirugía Abdominal, Cirugía Gineco-Obstétrica, Cirugías Traumatológicas, Traumatología Hemofílicos, Otras Cirugías, Prestaciones Dentales, Prestaciones de Otorrino, Resoluciones Diagnósticas y Varios de los CRS Las prestaciones del Programa para el 2010 son las siguientes: a) CIRUGIA ABDOMINAL

209

• Intervención Quirúrgica Colelitiasis (incluye diagnóstico) • Hernia abdominal (no auge) • Apendicetomía • Tratamiento Hernia Inguinal Simple (hospitalizado o ambulatorio) • Tratamiento Hernia Inguinal Compleja • Tratamiento Hernia Incisional Simple • Tratamiento Hernia Incisional Compleja

b) CIRUGIA GINECO OBSTETRICA • Histerectomía radical benigna (Mioma uterino) • Ligadura de trompas • Incontinencia Urinaria • Prolapso uterino • Uretrocele Femenino

c) CIRUGIA OFTALMOLOGICA

• Chalazión y otros tumores benignos (uno o más en el mismo ojo), tratamiento quirúrgico completo

• Vía lagrimal Reconstitución de canalículos (Dacriocistorrinostomía, tumor y Otros) • Pterigión y/o pseudopterigión o su recidiva, extirpación

d) ODONTOLOGIA • Alta Integral Odontológica • Rehabilitación Dental Protésica

e) OTRAS ESPECIALIDADES

• Hidatidosis • Criptorquidia • Fimosis • Várices • Amígdalas y Adenoides • Audífonos menores de 65 años • Audífonos Hipoacusia Unilateral mayores 65 años • Litotripsia • Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia de Próstata (no auge

f) CIRUGIA TRAUMATOLOGICA

• Endoprótesis Parcial de Cadera Mayores 65 años • Endoprótesis Parcial de Cadera menor de 65 años • Endoprótesis Total de Cadera por Fractura • Endoprótesis Total de Cadera menor de 65 años • Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis mayores 65 años • Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis, menor de 65 años • Prótesis de Rodilla mayores 65 años • Prótesis de Rodilla, menor de 65 años • Síndrome del túnel Carpiano • Fracturas expuestas de mano o pie • Fractura Diafisiaria de Fémur, Osteosíntesis • Fractura Diafisiaria de Tibia (Pierna), con Osteosíntesis

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• Fractura Diafisiaria de Radio y Cubito (Antebrazo), con Osteosíntesis • Fractura Diafisiaria de Humero (Brazo), con Osteosíntesis • Prótesis por fractura de hombro • Manguito rotador hombro • Luxación de Hombro • Cirugía de Menisco • Ligamento cruzado anterior

g) TRAUMATOLOGÍA HEMOFILICOS: Sólo Hospital San José del Servicio de Salud Metropolitano Norte

• Prótesis de Rodilla Hemofílicos • Prótesis De Hombro Hemofílicos • Prótesis De Cadera Hemofílicos • Otras Cirugías Peri articulares Hemofílicos

FONASA financiará al Servicio sólo las prestaciones del Programa que se otorguen a beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional. El indicador de actividad realizada por este Programa, el cual se monitoreará trimestralmente por FONASA es el siguiente: Total prestaciones del Programa valorizadas entregadas a beneficiarios FONASA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ≥ 1 Total prestaciones valorizadas comprometidas y financiadas en Programa Integración sanitaria de la red asistencial Gestión (integración) de las redes: La gestión de integración de las redes asistenciales es un proceso continuo que requiere de la coordinación del Ministerio y de los Servicios de Salud. Al respecto se pueden identificar dos estrategias:

• Metas específicas para la disminución de LE excesivamente prolongadas, acordadas en los compromisos de gestión. Estas metas se establecen bilateralmente. Para el presente año, las metas de reducciones de listas de espera, varían entre los distintos SS, con un promedio nacional de 38,3% para consultas y de 30% para intervenciones quirúrgicas. Cabe hacer notar que las metas iniciales eran un poco mayores, pero fueron renegociadas producto del terremoto de Febrero 2010. Este compromiso se monitorea trimestralmente.

• Establecimiento de protocolos de derivación. Los SS, también en el marco de los

compromisos de gestión, se han comprometido, desde al año 2009 a definir un mapa de red, y en ese contexto elaboran los protocolos de referencia y contra-referencia en patologías frecuentes (no auge).

Se identificó como obstáculo a la gestión de redes asistenciales el hecho que los consultorios de APS, al tener dependencia municipal, no están obligados a acoger las demandas de coordinación y trabajo en red con los SS. Por otro lado, queda claro que en el manejo de LE los sistemas de información son cruciales. Estos últimos son básicos

211

para establecer estrategias de citación (ejemplo: dar opciones de horas) que pueden impactar positivamente en la eficiencia en el uso del recurso médico y contribuir a las satisfacción usuaria. Gestión y desempeño del sistema de salud Telemedicina (ej. Programa de Teledermatología): La telemedicina como estrategia asociada a hacer más eficiente el uso tanto del recurso médico escaso como de la tecnología necesaria para resolver los problemas, tiene potencial de reducir las LE. En Chile esta estrategia se ha usado en forma discreta, concretamente se puede hacer mención de un programa en dermatología que se aplicó en dos SS. Esta estrategia está empezando a funcionar en el SSMO, sin contarse aún con una evaluación exhaustiva de su implementación. Presupuestos participativos: La estrategia de presupuestos participativos se ha usado también en la reducción de LE. Esta estrategia corresponde a un proceso deliberativo en el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en salud: del monto total destinado para estos fines el año 2009 ($1.012 millones), una parte correspondió a reducción de LE. Las ventajas de esta estrategia son que la comunidad participa en establecer las prioridades de la lista y los mecanismos para resolverlas con los fondos destinados. Ejemplos concretos figuran en la VIII región el año 2009 en la Araucanía. Uso de la Modalidad Libre Elección del FONASA: Si bien no existe ningún antecedente que permita establecer que se fomente como estrategia el uso de la MLE en reducir las LE, esta modalidad de atención se ha convertido en una válvula de escape de la MAI, ya que aquellos beneficiarios que tienen la opción de atenderse por esta modalidad (FONASA B, C y D) lo harán, en la medida que puedan solventar los copagos asociados en el punto uso. El uso de la MLE ha aumentado significativamente en la última década. Se ha estimado recientemente (año 2009) que un 11% de los recursos totales de FONASA van a esta modalidad12

, (unos MM$367.000). Sin embargo, los copagos de los beneficiarios son probablemente mucho mayores a este gasto, ya que en prestaciones relativas a la hospitalización existen diferenciales en días cama y uso de pabellones quirúrgicos. Existen además muchos procedimientos no codificados que los beneficiarios deben financiar enteramente de su bolsillo, al igual que los medicamentos.

El gráfico siguiente muestra la evolución del gasto en algunas consultas ambulatorias que se pueden considerar trazadoras de la LE.

12 Presentación Director de FONASA, ENASA 2010 (28-10-2010)

212

Figura 3.Evolución del gasto MLE

Evolución del Gasto MLE (MM$ 2009)(En consultas selecciondas)

-

20.000,0

40.000,0

60.000,0

80.000,0

100.000,0

120.000,0

140.000,0

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

MM

$ (re

al añ

o 20

09)

010100101010020101003total

0101001 Consulta médica electiva (copago beneficiario año 2009 =51.6%) 0101002 Consulta médica de Neurólogo, Neurocirujano, Otorrinolaringólogo, Geriatra u Oncólogo, Endocrinólogo, Reumatólogo y Dermatólogo (copago beneficiario año 2009 =62.5%) 0101003 Consulta médica especialidades (copago beneficiario año 2009 =40.0%) Fuente:¿? Como lo muestra el gráfico, el gasto agregado de estas consultas se ha más que duplicado en la última década. Hay que considerar que de este gasto una proporción importante es asumida por el beneficiario. En efecto, el copago (ponderado para las tres consultas) ha evolucionado de un 52,4 en 1998, a un 45,8% en 2009. El gráfico siguiente muestra que el número de consultas ha aumentado en proporciones muy similares al gasto total, siendo la mayor utilización la principal razón de este aumento.

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Figura 4. Evolución Número de Consultas MLE

Evolución Número de Consultas (selecionadas) MLE

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

010100101010020101003Total

Fuente: ¿? La MLE tiene varios efectos en el sistema de salud FONASA. Primeramente se demuestra un crecimiento importante en el gasto por esta modalidad en la última década (confirmando su rol de válvula de escape de la MAI). Está además el efecto que tiene en el gasto de bolsillo de los beneficiarios FONASA. Por otro lado, hay un impacto negativo en la equidad de acceso entre los beneficiarios FONASA (al depender esta de la capacidad de copago). Y finalmente, se desconoce la eficiencia de este sistema en su capacidad de atender de acuerdo a las prioridades y necesidad de salud de los beneficiarios. Gestión clínica de la demanda Capacitaciones gestionadas o consultorías: Las capacitaciones gestionadas o consultorías en APS, consisten en pasantías que se organizan de varias formas, según la disponibilidad de los recursos. En algunos casos, un especialista de atención secundaria se constituye en el consultorio de referencia para capacitar a los médicos de la APS tanto en derivación adecuada como en la resolución en ese nivel. En otras oportunidades, estas reuniones se usan para revisar las interconsultas enviadas y calificar su atingencia. Estas capacitaciones también permiten que los médicos de APS hagan pasantías en los hospitales secundarios y/o terciarios. Cabe hacer notar que en algunos casos (como es actualmente en el Servicio Sur Oriente) se lleva a cabo esta estrategia con participación de equipos clínicos de las universidades en convenio con los Hospitales. Estos equipos clínicos tienen horas asignadas en establecimientos de APS para resolver casos clínicos más complejos, evitar su derivación, y además formar a los equipos de salud. Por otro lado, también se da el caso de convenios docente-asistenciales que realiza APS y que en algunos casos consideran tutorías de apoyo a la mejor resolución de los problemas de Salud.

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La estrategia de capacitación y tutorías se ha evaluado muy positivamente por los servicios y se visualiza un gran potencial de desarrollo al incorporar equipos médicos en convenios docente-asistenciales. Esta modalidad de trabajo constituye un aporte en RRHH especialista para APS, que es normalmente escaso. Se cree que aun cuando sus rendimientos son menores al ser docentes, igual tienen impacto positivo en la atención. Un ejemplo exitoso de esta estrategia lo aporta el SSMO con un programa piloto con la LE de Dermatología, que inició en octubre del 2008. Consistió en el uso de los recursos humanos de “los 500 especialistas”, la capacitación a médicos de APS para mejor resolución de las patologías protocolizadas y más básicas, y la compra de medicamentos con fondos de APS de Apoyo a la Gestión. Esta estrategia duró 6 meses y actualmente se mantiene la consultoría en los niveles locales con especialistas del CRS y el apoyo en medicamentos. Se logró una reducción muy significativa de la LE (acortándose el tiempo de espera en 13 semanas) y mejoró además la pertinencia de la derivación. A nivel de APS, se pueden encontrar algunas estrategias que abordan varias de las categorías anteriores: Programa de Resolutividad en Atención Primaria: El objetivo de este programa es mejorar la capacidad resolutiva de la APS, potenciando la accesibilidad, oportunidad, pertinencia diagnóstica en la derivación y calidad técnica, considerando los aspectos preventivos, promocionales, asistenciales, curativos y de control epidemiológico, con un enfoque de salud familiar e integral en forma ambulatoria. Dentro del diagnóstico para la continuidad y expansión de este programa, se ha argumentado que la oferta de especialistas por el Nivel Secundario no es suficiente para cubrir en forma oportuna la demanda de APS, lo que genera tiempos de espera sobre 120 días. Los cuatro componentes de este programa son:

1. Laboratorio Básico 2. Resolución de especialidades ambulatorias 3. Procedimiento cutáneos quirúrgicos de baja complejidad y 4. Atención domiciliaria de pacientes con discapacidad Severa

Es un programa financiado por el MINSAL que permite comprar tanto servicios de médicos especialistas, como exámenes diagnósticos (cardiología, relativos al sistema digestivo, colelitiasis, etc.). Con estos recursos, la atención primaria puede resolver una mayor cantidad de pacientes, a la vez que la referencia a atención secundaria es más asertiva. Estas estrategias exigen a su vez aumentar el arsenal farmacológico de los consultorios. Durante el presente año (a Agosto del 2010) el programa ha generado la siguiente producción:

• Exámenes de laboratorio 14.349.907 • Atenciones oftalmológicas (interconsultas) 61.594 • Atenciones oftalmológicas (lentes) 67.557 • Otorrinolaringología (IC por hipoacusia) 2.954 • Otorrinolaringología (entrega audífonos) 594 • Otorrinolaringología (audiometrías) 2.050 • Dermatología 7

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• Ecografías 23.853 • Mamografías 48.610 • Cuidados domiciliarios a postrados severos 39.703

El costo total del programa para el año 2010 (Rs Exenta 388 del 25/02/2010) es de M$28.952.911. Este programa se ha evaluado muy positivamente en su propósito de aumentar la resolutividad de la APS. Esto no se podría alcanzar con la insuficiente financiación del sistema de pago per cápita. El principal problema de este programa tiene que ver con los excesivos trámites que se deben seguir año a año (empezando por postularlo a hacienda, toma de razón por contraloría, dictación de resoluciones, etc.) que hace más lento el funcionamiento del programa. Se piensa que este programa (que ya forma parte de las actividades habituales) se beneficiaría de contar con sistema de financiamiento más estable. Como consideraciones sobre la efectividad de todas estas intervenciones, si bien, en la sección anterior se describen las evaluaciones (o falta de estas) para cada estrategia usada, hay que señalar que muchas de las estrategias se enmarcan en objetivos que van más allá de la reducción de LE y por lo tanto su evaluación es más general. Por otro lado, varias de estas estrategias se aplican en forma simultánea, por lo cual no siempre es posible aislar el efecto que tienen por sí solas en la reducción de las LE. En varios casos, la efectividad de una estrategia depende que otras estén implementadas. Por ejemplo, la resolución de los médicos de atención primaria es básica para reducir las listas de espera. Sin embargo, esta depende simultáneamente de contar con el RRHH adecuado en dotación, que tenga la capacitación (de referencia y contra-referencia en red adecuada), que el consultorio cuente con la infraestructura adecuada, con facilidad de acceder a exámenes de diagnóstico y con un arsenal farmacológico adecuado. Un aspecto clave en las LE, es no sólo poder identificar los cuellos de botella, sino además poder visualizar hacia donde se trasladan estos cuando se solucionan en el nivel en que se encuentran. Las estrategias requeridas deben corresponder a una combinación adecuada de factores que permita solucionar el problema de salud del paciente. Si bien el plan de 90 días ha demostrado tener un impacto, éste se remite a un momento puntual en el tiempo, sin poder solucionar en forma definitiva los embotellamientos estructurales que dan pie a la LE. Por otro lado, los recursos para el plan de 90 días no han sido suficientes para resolver la totalidad de la LE, sino sólo una fracción de esta. ACTORES RELEVANTES En las estrategias anteriores, los actores más relevantes y frecuentes son los Servicios de Salud, los gestores de red, los Hospitales, los establecimientos del nivel secundario, el MINSAL y los Consultorios de APS. Otros actores relevantes para algunas estrategias son el FONASA, los prestadores privados, los beneficiarios (como demandantes de la MLE por ejemplo, o decisores en el caso de los presupuestos participativos), las municipalidades, las asociaciones profesionales y los gremios. EVIDENCIAS

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Estudios varios (Cullis et al., (2000); Devlin et al., (2002); Derret et al., (2002); Hurst et al., (2003); Rachlis, (2005); Wilcoxx et al., (2007)), señalan que múltiples estrategias han sido implementadas, tanto a nivel local como internacional, ya sea apuntando directamente a la reducción de las LE o teniendo impacto sobre estas a pesar de no ser éste su fin último. En cualquier caso, la evidencia respecto de los efectos de dichas estrategias sobre la reducción de las LE generalmente es ambigua o poco clara, debido a la dificultad de aislar los efectos de una política particular en un contexto en que varias estrategias (o estrategias mixtas) son implementadas simultáneamente (inexistencia de experimentos controlados, generalmente evaluaciones pre-post implementación). Considerando además, los diferentes contextos en que son implementadas (sistemas de salud con diferentes organizaciones, formas de recolección de fondos, coberturas, etc.), la transferibilidad de los resultados a otros contextos no resulta directa. Las LE, ya sea para consultas de especialidad como para intervenciones quirúrgicas, son asociadas generalmente a sistemas de salud públicos en que el paciente no enfrenta costos por la atención en salud o éstos son muy bajos, en que a diferencia del sector privado, el mecanismo de racionamiento son las LE en lugar de los precios (Devlin, et al, 2002). Este es el caso emblemático de países como Inglaterra y Canadá, los cuales a lo largo del tiempo, han implementado múltiples estrategias para disminuir tanto la lista propiamente tal, como los tiempos de espera de las personas en dichas listas. En Inglaterra, ya en el año 1950 existía preocupación del National Health System (NHS) a este respecto, y en los años 60’s surgieron las primeras estrategias para aumentar el acceso de sus pacientes. Las estrategias han ido variando a lo largo del tiempo, pero la preocupación por este tema se ha mantenido (Devlin, et al, 2002). Lo mismo ha ocurrido en Canadá, donde actualmente se cuenta con un plan de diez años (2004-2014) para reforzar los cuidados en salud, con el compromiso de mejorar el manejo de las LE y disminuir los tiempos de espera. Dicho plan implica fondos marcados para la reducción de tiempos de espera en cinco áreas clínicas priorizadas (cáncer, corazón, diagnósticos asociados a imagenología, reemplazo de articulaciones y servicios de restauración de la vista). Es importante señalar además, que en el contexto de una relación principal/agente, como la que se da entre el paciente y su médico, este último representa un rol fundamental en la formación de la demanda por cuidados de salud, la cual se derivaría de la demanda por salud expresada por el paciente (cómo las necesidades en salud se convierten en necesidades de consultas de especialidad o de cirugía). La Figura 5 muestra los diferentes flujos asociados a la resolución de problemas de salud con requerimientos de tratamientos quirúrgicos. Tal como en el caso de la Modalidad Institucional del FONASA (MAI-FONASA), la puerta de entrada al sistema es la atención primaria. Es en este punto en que el médico de APS (GP) toma la decisión respecto de referir a un paciente con determinada condición a siguiente nivel de atención. Siguiendo la Figura 5, las estrategias implementadas en diferentes países con el objetivo de disminuir las LE, se pueden dividir entre aquellas enfocadas en el lado de la oferta (asociadas a los determinantes de los flujos de salida), en el lado de la demanda (asociadas a los determinantes de los flujos de entrada) y aquellas asociadas a ambos lados (Cullis y Jones, 2000). De esta misma forma, y siguiendo la clasificación propuesta inicialmente para este análisis, dentro de las estrategias por el lado de la oferta se encuentran aquellas relacionadas con la capacidad y distribución de la oferta, la

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integración sanitaria de la red asistencial, y la gestión y desempeño del Sistema; mientras que las estrategias relacionadas con la gestión clínica de la demanda caben dentro de las estrategias por el lado de la demanda.

Figura 5. (título pendiente)

Fuente: Hurst y Siciliani (2003), p.14, figura 1. Capacidad y distribución de la Oferta a. Financiamiento de actividad extra. En este caso, el éxito de este tipo de políticas dependería del tipo de contrato que se establezca: más fondos a los proveedores con las mayores LE, más fondos a los proveedores que realicen actividad extra, o más fondos destinados a los proveedores, condicional a que cumplan con ambas metas (aumento actividad y disminución de LE). Es esta última estrategia (implementada en España) la que mayor éxito ha demostrado, debido a que las dos primera pueden entregar incentivos ya sea a mantener LE altas (para no perder el financiamiento extra) o a desplazar la actividad de rutina a los horarios de extra-actividad. A pesar de que este tipo de estrategias pueden resultar efectivas en reducir el stock de personas esperando en el corto plazo, si los flujos de entrada permanecen siendo mayores que los de salida, dicho stock aparecerán nuevamente luego de terminado el programa.

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b. Inversión en RRHH e infraestructura. En el mediano y largo plazo puede ser menos costoso expandir la actividad por medio a extender la capacidad productiva del sector que financiar actividad-extra. Integración sanitaria de la red asistencial a. Reforzamiento del nivel primario de salud: estrategias relacionadas con aumentar la resolutividad de este nivel. Una estrategia que apuntaría a aumentar la pertinencia de las referencias, es la de convertir a los GPs en ‘fundholders’ o retenedores del presupuesto de los hospitales (teniendo que pagar el precio de referencia y admisión por sus pacientes). b. Convenios con sector privado. La experiencia Inglesa ha mostrado que una estrecha orientación al uso de convenios de compra con el sector privado puede contribuir a reducir los tiempos de espera para algunos servicios (Willcox et al., 2007). c. Aumento de la ‘posibilidad de elegir’ del paciente. En general este tipo de estrategias necesitan estar combinadas a mecanismos de pago basados en actividad para producir efectos en la reducción de listas de espera a nivel agregado, sin embargo puede ayudar a resolver, por ejemplo, diferencias geográficas entre áreas con listas de espera mayores y menores. Gestión y desempeño del Sistema (productividad de los recursos – información y registro) a. Cambios en los contratos de los profesionales. Esto a partir, ya sea de, salarios fijos acompañados de incentivos financieros (del tipo multas o bonos) o limitando la extensión de la posibilidad de los profesionales de ejercer la ‘práctica dual’ (que podría generar incentivos a desplazar demanda desde el sector público al privado). b. Introducción de mecanismos de pagos relacionados a los diagnósticos para hospitales públicos. La evidencia muestra que este tipo de políticas generalmente aumenta la actividad, pero también generan aumentos de costos al estar asociados a incrementos en volumen de atención (los contratos deben tener en cuenta los incentivos perversos que se podrían generar). c. Mejoramiento de la gestión de las LE. Hay evidencia de que aproximaciones que enfatizan el rediseño de sistemas y procesos han tenido éxito en abordar ineficiencias y malos resultados. d. Aumento de cirugías ambulatorias. A pesar de que este tipo de estrategias se relaciona también con atenciones a un menor costo, no existe clara evidencia sobre su impacto en las listas de espera. Hurst y Siciliani (2000) señalan que esto podría deberse a que este tipo de estrategias han aparecido en asociación a cambios tecnológicos que las han permitido (como cirugías menos invasivas), lo cual ciertamente ha aumentado la eficiencia, pero también la demanda. e. Website con la información sobre las LE por hospital. En Canadá (British Columbia’s heart care program y The Cardiac Network of Ontario), uno de los componentes estratégicos del plan fue el establecimiento de un sitio web en el que se publican (y actualizan) los tiempos de espera por hospital. Aunque no hay evidencia de que las personas efectivamente utilicen la información provista por este tipo de sitios para

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moverse de un proveedor a otro, si la hay de que en estos dos programas se dio prioridad de atención a aquellas personas con mayores riesgos. Gestión clínica de la demanda a. Criterios explícitos para priorizar acceso a cirugía. En el caso de Nueva Zelanda, se establecieron criterios explícitos de elegibilidad para tratamiento en el sistema público (pacientes con ciertas condiciones son considerados para cirugía, con una fecha límite determinada, mientas que otros pacientes son devueltos a la atención primaria para continuar sus cuidados médicos). Este tipo de políticas se considera controversial ya que a pesar de resultar efectivas en la disminución del tiempo de espera de las personas en la lista, las personas (que no cumplen los criterios pero de todas formas necesitan una cirugía electiva) esperarían en la atención primaria, sobrecargando de esta forma a los profesionales de este nivel de atención. Otras a. Subsidio a provisión privada de salud. Esta estrategia permite que los pacientes que puedan pagarlo se atiendan en instalaciones del sistema privado. Sin embargo, existe también evidencia de que los sistemas de salud privados en paralelo de los públicos, son los que tienen las LE más largas, más incluso que en países en que ambos sistemas coexisten pero los beneficiarios del sistema privado no pueden usar el público. Por otra parte, en un contexto de sistemas paralelos los pacientes con casos más costosos de resolver tienden a atenderse en el sector público y por último, se discute que este tipo de sistemas se contradice con la premisa de que el acceso a salud debe ser basado en la necesidad y no en la capacidad de pago (CHRF, 2005). b. Garantías de oportunidad. Como en el caso de Inglaterra, este tipo de políticas ha sido exitosa en reducir los ‘tiempos de espera máximos’, no así en la reducción de los tiempos de espera promedio de las personas admitidas para recibir tratamiento. Es importante que este tipo de estrategias vayan acompañadas de criterios clínicos de priorización para evitar incentivos a atender los casos menos urgentes antes que los más urgentes. 8.2 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Existen variadas líneas estratégicas sobre este ámbito en particular. Durante la última década se identifican al menos las tres siguientes: Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS) a) Diagnóstico de Autorización Sanitaria RM 2001: Este diagnóstico identificó la necesidad de introducir una mejoría al proceso de autorización sanitaria que se aplicaba a nivel nacional, avanzando a la mejoría de la seguridad y calidad de las prestaciones destinadas a las personas tanto en el sector público como privado de manera similar.

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Además, la necesidad de la definición de entidad u organización responsable del proceso de autorización sanitaria que a esa fecha estaba en los Servicios de Salud. Paralelamente se identificó la falta de instrumentos objetivos, que incluyeran requisitos estandarizados de regulación (normas, leyes, reglamentos) que incorporaran criterios de accesibilidad, seguridad contra incendios, infecciones intrahospitalarias y otros. La normativa del MINSAL no era aplicada en los proyectos de inversión del sector. b) Guías de diseño y Planificación de Establecimientos: Terminan de desarrollarse el año 2000. Constituyen un gran aporte en formulación de referencias de calidad en infraestructura y equipamiento que deben cumplir los establecimientos destinados al cuidado de la salud, aportando orientación a equipos locales y fortaleciendo capacidades en la generación de nuevos establecimientos de salud. Programas de Atención de Salud Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud.2002. Programas locales de Calidad y Seguridad Prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud: El programa de control de infecciones ha generado desde sus inicios diferentes documentos normativos, con relación a: a) Diferentes ámbitos en la prevención de infecciones (ej.: hemodiálisis, áreas críticas, aislamientos y otros); b) Situaciones contingentes que han requerido de indicaciones específicas (ej.: brotes de infecciones, pandemia de influenza, control de infecciones ante catástrofes y otros); c) Normativa de elementos esenciales generales para programas de control de infecciones; d) Normativa para control de infecciones específicas (ej.: endometritis según tipo de parto, infección urinaria asociada a catéter urinario, enterococo resistente a vancomicina). ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes en este subtema, se puede identificar que el gran ámbito de acción es intrasectorial. De manera esquemática, se presentan divididos en actores intra y extraministeriales: Intraministeriales El Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, está encargado de: elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; elaboración de manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; elaboración y publicación de normativa de Infecciones Asociadas a Atención de Salud (IAAS); Instauración y capacitación en sistema de vigilancia de IAAS; incorporación de nuevas estrategias de prevención de riesgos en la atención en salud; supervisión en el cumplimiento de medidas de prevención de efectos adversos; pesquisa y manejo de brotes de IAAS; instancia normativa en el ámbito de los sistemas de calidad; desarrollo de estándares generales de acreditación atención cerrada y abierta de establecimientos independientes, servicios de apoyo tales como radioterapia, imagenología; reformulación de acuerdo a evaluación de

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normas que regulan y complementan el proceso de acreditación tales como registros, certificaciones, etc. La División de Políticas Públicas participa en la elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; en la capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; desarrolla un sistema de fiscalización que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas técnicas de autorización sanitaria; participa en elaboración difusión y uso del manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; rol normativo y regulador; y coordinación de las profesiones médicas y farmacéuticas en el proceso de acreditación. Las SEREMI de Salud deben promover y facilitar la capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; llevar el registro público de Prestadores Institucionales con Autorización Sanitaria vigente actualizado anualmente; disponer en sitios web a nivel nacional el proceso de autorización sanitaria con sus etapas e instrumentos para establecimientos de atención cerrada y atención abierta; disponer de la normativa vigente en sitios web de SEREMI a nivel país; aplicar un sistema de fiscalización que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas técnicas de autorización sanitaria; acreditar prestadores institucionales en regiones en que no se disponga de Entidades Acreditadoras. El Departamento de Jurídica MINSAL se encarga de la elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; elaboración en conjunto con Departamento de Calidad y Seguridad del MINSAL del manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; participación en capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI. El Departamento de Jurídica SEREMI debe conocer y difundir el manual de fiscalización, e incorporar nuevas normas técnicas y reglamentos en sus procedimientos habituales. El Departamento de Inversiones MINSAL procura incorporar los requisitos de Autorización Sanitaria (AS) estandarizados en establecimientos en proyecto desde el año 2010 desde la etapa de estudios pre-inversionales en los establecimientos de salud tanto para establecimientos nuevos como para normalización, reposición y ampliación. La División de Gestión de Recursos Humanos tiene participación en reglamentación de establecimientos tema de RRHH, como también en reglamentación de auxiliares paramédicos; es responsable de la generación de propuestas normativas y orientaciones para la implementación del sistema; procura el desarrollo e instauración del proceso de certificación de especialidades y registro correspondiente. La División de Gestión de la Red Asistencial colabora en la elaboración de reglamentos y normas técnicas, como también en la difusión de instrumentos de estandarización de autorización sanitaria en Red Asistencial; como generadora de normas de organización y articulación de la red asistencial; coordinación de actividades de las redes asistenciales. Extraministeriales

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Los Servicios de Salud deben conocer y difundir los instrumentos de estandarización de autorización sanitaria en su Red Asistencial territorial para su cumplimiento; como empleadores de profesionales y especialistas; articulación de la red asistencial de los establecimientos de salud de atención cerrada para ser acreditados. La Superintendencia de Salud participa al conocer y difundir las nuevas normativas y reglamentación de autorización sanitaria exigible a los establecimientos de salud; es administradora de los registros públicos de prestadores individuales y entidades certificadoras; en la capacitación en relación con el sistema de acreditación de profesionales de prestadores de salud de atención abierta y cerrada; certificación de las personas que conforman los evaluadores de las Entidades Acreditadoras; en el desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores acreditados de atención abierta y cerrada; desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores individuales; seguimiento y fiscalización de Entidades Acreditadoras. Los Establecimientos de Salud de atención Cerrada Públicos y privados deben conocer y aplicar las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria en su establecimiento; participar en revisión de reglamentos y normas en su validación; deben decidir voluntariamente adscribirse al sistema de certificación y al registro de profesionales y técnicos. Los equipos locales de calidad y seguridad del paciente tienen a su cargo la coordinación para el cumplimiento de actividades de prevención de efectos adversos; la participación en capacitación local sobre prevención de efectos adversos; autoevaluación en cumplimiento de estándares de acreditación de prestadores. Las Universidades como instancias que informan base de datos de profesionales y especialistas titulados, en este último caso, en la medida que el programa de formación esté acreditado. Las Entidades Certificadoras Autorizadas están encargadas de la evaluación de especialistas; desarrollo y mantenimiento de la Acreditación. La Asociaciones de pacientes (si es que hubiese). FONASA e ISAPRES. Sociedades científicas. Otros actores, como el Ministerio de Hacienda, Economía. EVIDENCIAS Las evidencias se presentan en seis líneas estratégicas utilizadas en las intervenciones de la década pasada: Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS) Principalmente en base a dos normativas: Ley de autoridad sanitaria Nº19.937 Nueva concepción de la Autoridad sanitaria, señala funciones del MINSAL y de subsecretarías; y Norma Técnica Nª 58/2008, documento que permite la estandarización de requisitos para

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la autorización sanitaria de establecimientos de salud, aplicables al sector público y privado. Programas de Atención de Salud Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud 2002. Este documento, así como otros más recientes (AGREE, 2009; GETS et al., 2009), abordan el tema del desarrollo de las GPCs, entendiendo que son procesos complejos, en los que confluyen múltiples elementos: métodos de investigación en salud, análisis crítico de los estudios clínicos, la correcta interpretación de sus resultados, la búsqueda de información en bases de datos electrónicas, la aplicación de métodos de consenso, estrategias para la diseminación de la evidencia, y los procesos de mejoría de calidad en la gestión clínica, entre otros. Por lo anterior, y en base a la experiencia adquirida en estos siete años (2003-2010), se ha detectado la necesidad de actualizarlo, a la vez que la necesidad de capacitar a los grupos desarrolladores de guías clínicas en cada una de sus fases para obtener resultados comparables en cuanto a la calidad metodológica y a la estandarización de los productos generados por grupos diversos. Programas locales de Calidad y Seguridad Capacitación en prevención y control de IAAS y supervisión de prácticas a personal de salud: Una herramienta esencial en la vigencia de los conocimientos y su correcta aplicación dentro de los equipos de salud es la capacitación y supervisión periódica en el cumplimiento de normativas. Localmente, los equipos de control de infecciones establecen programas de supervisión en el cumplimiento de prácticas, y de acuerdo a sus resultados, definen temática de capacitación a los distintos estamentos funcionarios de sus establecimientos, a realizar anualmente. Optimización del sistema de vigilancia de IAAS: La vigilancia de IAAS es un elemento de soporte esencial para el programa, que entrega información para el diagnóstico local y nacional de las IAAS y para evaluar impacto de las diferentes estrategias de intervención que se incorporen. El apoyo con elementos de informática optimiza y hace más expedita la incorporación de la información obtenida a través de la vigilancia, disminuyendo los errores y omisiones que se producen con el actual sistema. Evaluación externa del cumplimiento de programa de control de infecciones: Este tipo de evaluación genera información nacional actualizada respecto del estado de los hospitales en el cumplimiento de la normativa del programa. Aporta información de alta relevancia para la gestión de los equipos de control de infecciones y las Direcciones de establecimientos. Certificación de especialidades y sub especialidades Se dispone de pocos estudios publicados que relacionen resultados clínicos con certificación de especialistas realizados con métodos de búsqueda apropiados a la investigación. En la publicación seleccionada (Sharp LK. et al., ¿año?) los autores identificaron 1.200 estudios que abordan el tema, sin embargo, una vez aplicados los criterios de selección y validez, el universo se reduce a 13 estudios que contienen 33 hallazgos referidos al tema, de los cuales los de mayor rigor metodológico validan una asociación positiva entre la certificación y mejores resultados clínicos.

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Es importante destacar que, independiente del vínculo que exista entre certificación y resultados clínicos, la bibliografía señala que tanto los profesionales médicos, como los usuarios, le asignan importancia a la vigencia de la certificación y se reconoce que la existencia de evaluaciones para obtener la certificación y recertificación de la especialidad, constituye un estímulo importante para la formación continua de los profesionales. Registro público de prestadores individuales Se plantea como una estrategia que pudiese ser correcta, y que contemple al menos: a) registro de todos los prestadores individuales de servicios de salud informados por las universidades, centros de formación, autoridad sanitaria o de quienes solicitan su incorporación previamente acreditada, en el Registro de Prestadores Individuales; y b) ampliación del registro a las categorías de personal técnico sanitario restante como: nutricionistas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos, químico farmacéutico, bioquímico, y técnico paramédico. Acreditación La política de acreditación y sus estándares, se basan principalmente en opinión de expertos. No obstante, la acreditación como tal ha sido insuficientemente evaluada como estrategia de mejoría de calidad (Scott I., 2009; Greenfield D. et al., 2008). 8.3 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta prescripción). ESTRATEGIAS UTILIZADAS En la última década, junto con la reforma en salud, se instauró un proceso técnico político destinado a dar cuerpo a los principios básicos que inspiraron la reforma, consignando la necesidad de avanzar en el logro de una disponibilidad y accesibilidad equitativa, segura y estable a medicamentos esenciales a la población, especialmente a los grupos más excluidos y estratos más vulnerables, eliminando las barreras impuestas por la capacidad de pago de los individuos y sus familias. En este contexto, se desarrolló la Política Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud que materializó estos principios y determinó las directrices y actividades a seguir para obtener garantías de acceso, calidad y uso racional en materia de medicamentos. La implementación de una política de medicamentos a nivel nacional, constituye uno de los pilares fundamentales en el compromiso de los gobiernos por asegurar acceso a medicamentos de calidad, empleados racionalmente. A este respecto, las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre líneas que abordan la calidad, uso racional y acceso a medicamentos, las que se traducen en directrices sobre la selección de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y la garantía de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluación del sistema.

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La Política Nacional de Medicamentos en Chile fue generada a partir de una propuesta elaborada por un Comité Asesor multisectorial que incluyó a representantes del área salud (MINSAL, ISP, FONASA) y otras (Ministerio de Economía y Universidades), así como representantes de los gremios profesionales (Colegio Médico y Colegio de Químicos Farmacéuticos). El documento oficial fue aprobado mediante la Resolución Exenta Nº 515/2004, y en base a él, el MINSAL y sus órganos asociados han desarrollado una serie de actividades en el orden regulatorio y administrativo, conducentes a contribuir al cumplimiento de las garantías establecidas en ella. Las estrategias utilizadas se pueden agrupar en las relacionadas con el acceso, las relacionadas con la calidad y las relacionadas con el uso racional Acceso a medicamentos El acceso a medicamentos se aborda en salud pública considerando criterios de racionalidad en su selección, definiendo para ello medicamentos esenciales, los cuales pueden tener dos niveles de cobertura por parte del sistema de salud chileno. En un primer caso se establece su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud conjuntamente con la atención de salud y, en un segundo caso, esto es en términos del sistema GES-AUGE, como una prestación garantizada para todos los habitantes que padezcan una patología cubierta por este sistema. Las estrategias desarrolladas en torno al favorecimiento del acceso a medicamentos durante el último período, han sido las siguientes: Emisión del Formulario Nacional de Medicamentos (DS 194/2005) y Reformulación normativa de los Comités de Farmacia y terapéutica de la red asistencial pública de salud: El Formulario Nacional de Medicamentos (FN) corresponde al listado de aquellos medicamentos esenciales para el tratamiento de las patologías de mayor prevalencia en el país, incluyendo aquellos que reportan la mejor relación costo-beneficio, siendo cubiertos en su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud. La actualización del FN (aprobada por el DS MINSAL Nº 194/2005), ha significado un ordenamiento en el sistema público de salud respecto del uso de medicamentos, ya que a partir de este documento se elaboran los arsenales de los establecimientos o SS y se dirigen los procesos de adquisición por parte de los mismos, reduciendo la variabilidad entre ellos. Asimismo, en este período se han reformulado y potenciado los Comités de farmacia y terapéutica de la red, incluyendo aquellos radicados en los establecimientos y en los SS, a través de la emisión de una nueva regulación (Norma General Técnica Nº 113/2009, aprobada mediante Res. Ex. 504/2009), instituyéndolos como el órgano técnico encargado de velar por la correcta selección de medicamentos racionalizando el uso de los productos farmacéuticos, asegurando que la adquisición de productos no incluidos en el FN se realice solo cuando los beneficios superen los costos, aspecto a demostrar a través de una exhaustiva evaluación técnico científica. Sin embargo, la evaluación preliminar de estos comités es que actualmente no cuentan con herramientas metodológicas ni capacidades técnicas suficientes, por lo que se han instaurado procesos para mejorar su gestión basados en la protocolización de sus actividades (Manual para la Selección de Medicamentos, 2009) y la capacitación de sus integrantes (Curso de Selección de Medicamentos, 2010). El FN, así como las versiones adaptadas en los Arsenales Farmacológicos de los

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establecimientos de salud, asociado al sistema GES, han derivado en el incremento del gasto público en medicamentos, lo que ha dificultado el manejo económico y logístico de estos insumos. En paralelo, la cobertura a los beneficiarios no es absoluta (6,37% de las recetas prescritas en el sistema público de salud se despachan solo de manera parcial y un 0,93% de las prescripciones realizadas no son cubiertas (REM, DEIS Julio 2010), lo que determina la necesidad de introducir mejoras operativas tanto en los procesos de selección, como en la adquisición y colocación de los medicamentos en los puntos de dispensa dentro del sistema. Incremento en los procesos de intermediación de la adquisición de medicamentos (Compra centralizada): La agregación de la demanda en las adquisiciones es una regla de economía de escalas destinada a favorecer la reducción de precios a través de la centralización en la gestión y adquisición de insumos. En el sistema público de salud, estos procesos son realizados por la Central de Abastecimientos del Sistema Nacional de los Servicios de Salud (CENABAST), alcanzando actualmente cifras del orden del 40% de concentración de la compra pública de medicamentos (Secretaría General de la Presidencia, 2009), lo que si bien en un marco teórico debiera favorecer el ahorro en el gasto público en términos de obtener precios unitarios reducidos como consecuencia de la compra de grandes volúmenes, en la realidad ha derivado en problemas financieros y una cuantiosa deuda pública, debido a la falta de cumplimiento en el pago de los establecimientos que intermedian sus requerimientos a través de dicha entidad y de la fluidez de los dineros, los que no siempre son exclusivos para la adquisición de medicamentos y, muchas veces, se destinan a otras necesidades por parte de los establecimientos que ejecutan las asignaciones per cápita y/o programáticas de salud. Favorecimiento del acceso universal a medicamentos genéricos del Formulario Nacional de Medicamentos: En un contexto más amplio, especialmente referido al acceso a medicamentos por parte de toda la población, incluyendo no solo a los beneficiarios del sistema público, sino que también a aquellos del sistema privado, durante el período se han empleado algunas estrategias relacionadas con el acceso a medicamentos genéricos, entendidos éstos como aquellos de menor valor, y por consiguiente, mayor asequibilidad para la población. El precio de los productos farmacéuticos es una de las principales barreras para su acceso, especialmente considerando la capacidad de pago de los individuos y sus familias, así como el aumento sostenido de los valores de comercialización de estos productos con el consecuente incremento del gasto de bolsillo. En este caso, la estrategia empleada fue de orden reglamentaria, instaurada a través de la emisión del DS MINSAL Nº 22/2009, haciendo exigible la disponibilidad en todas las farmacias privadas del país de alrededor de 250 medicamentos en sus presentaciones genéricas, no pudiendo negarse la venta de ellos. Los productos seleccionados para esta medida, corresponden a un subgrupo de medicamentos incluidos en el FN y que, en el nivel comunitario de las farmacias, corresponden a aquellos de mayor necesidad para abordar los principales problemas de salud. Esta medida permite el acceso de las personas a medicamentos de calidad comprobada pero a menores precios, por cuanto está demostrado internacionalmente que estos medicamentos genéricos son los más económicos en el mercado. Asimismo, su impacto

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radica en la disminución del gasto de bolsillo del presupuesto familiar, que podría beneficiar sin distingo a toda la población. Si bien esta medida, se encuentra vigente legalmente, falta estructurar la forma operativa en que se hará exigible y los efectos en el mercado que ella pueda tener, por lo que se requiere de una estrecha vigilancia en el mercado, no solo desde el punto de vista económico (precio), sino también desde el punto de vista del abastecimiento y del posible efecto de la integración vertical. Aseguramiento del acceso a medicamentos en los establecimientos de salud: En materia de cobertura, durante el período anterior se diseñaron estrategias destinadas a asegurar su disponibilidad y entrega efectiva, a través de auditorías de inventarios respecto de medicamentos determinados, pero solo acreditando su existencia en los establecimientos y no su tenencia en cantidad suficiente para abastecer las necesidades de los pacientes que en ellos se atienden, revelando una inconsistencia en la auditoria. Posteriormente, se definieron objetivos relacionadas con la oportunidad de despacho de medicamentos, estableciendo la meta a los establecimientos de despachar las recetas emitidas en un plazo no superior a 24 horas después de su suscripción. Ambas estrategias de medición requieren de un proceso de revisión y reformulación destinado a acreditar la tenencia efectiva de medicamentos en los establecimientos en conformidad a los requerimientos de sus pacientes, buscando una entrega efectiva y por sobre toda oportuna de estos insumos. Calidad de medicamentos La calidad es un eje fundamental en el área de medicamentos, por cuanto estos productos no pueden ser evaluados fácilmente para reconocer sus propiedades y beneficios, como se podría hacer con otros productos, si no que invariablemente se requiere de métodos y análisis para acreditar fehacientemente su calidad. En este caso, atendida la envergadura y relevancia de la calidad de los medicamentos, los gobiernos a instancias de la OMS, han creado agencias reguladoras para garantizar la calidad, seguridad, eficacia e inocuidad de los productos. Implementación de las Buenas Prácticas de Manufactura: La calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos es una materia regulada en el ordenamiento jurídico chileno, pero cuya implementación demuestra retrasos importantes, entre ellos el cumplimiento parcial de las exigencias de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), estando a la fecha sólo 9 de los más de 30 laboratorios de producción farmacéutica acreditados por el ISP bajo la norma que busca asegurar la calidad en la producción de fármacos (ISP-2010). Esta estrategia no ha alcanzado del todo a las empresas que importan productos desde plantas extranjeras, las que tan solo acreditan su cumplimiento mediante certificaciones emitidas por las autoridades sanitarias de sus países, las que no en todos los casos entregan una certeza absoluta de la calidad de los medicamentos y sus sistemas de aseguramiento. Estas plantas de producción han tenido una escasa verificación en terreno por parte del ISP, generando una brecha que impacta en la calidad de los productos, lo que se ha ratificado en problemas asociados a la calidad, como en la situación acontecida con Laboratorio Bestpharma, que debió ser cerrado en sus operaciones de manufactura por disponer de productos de mala calidad en el mercado,

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derivados de problemas en el origen y también en la manipulación local que se hiciera de ellos. Incorporación de la Equivalencia Terapéutica: Otra de las estrategias implementadas en materia de calidad, corresponde a la incorporación de la Equivalencia Terapéutica, que ha venido a normalizar la presencia de diferentes productos en el mercado, los que a pesar de entenderse como similares al producto innovador, en el contexto de su aplicación, han revelado diferencias significativas, derivado de diferencias en los procesos de absorción y, por consiguiente, en su eficacia terapéutica. En el contexto regulatorio, el desarrollo y la exigibilidad de la equivalencia terapéutica, que datan desde el año 2005, han sido lentos en su aplicación, existiendo a la fecha poco más de 10 productos acreditados en su equivalencia terapéutica, mediante la aplicación de los diversos métodos disponibles, quedando en evidencia la escasez de laboratorios para realizar estos estudios (actualmente hay 11 laboratorios acreditados para realizar estudios in vitro y solo 1 para estudios in vivo). Actualización normativa para productos: Respecto de los productos que se elaboran en recetarios de farmacias, se ha verificado un marco regulatorio anacrónico y débil, evidenciándose además situaciones de irracionalidad en la prescripción y defectos en la elaboración. Asimismo, aún cuando la regulación en materia farmacéutica es amplia, algunos productos con ciertas particularidades requieren de un control ad hoc por parte de la autoridad sanitaria, siendo necesaria la emisión de normas específicas atendidos sus variados grados de diversidad respecto de los procesos productivos y complejidad técnica involucrada. En estas dos materias, durante el último período se ha iniciado un proceso normativo a su respecto, el cual aún no ha logrado rendir frutos, derivado de la envergadura de los cambios requeridos y los procesos asociados a la publicidad y controles de legalidad de cada norma legal. En el contexto de la calidad, se hace evidente la necesidad de avanzar en la reestructuración de una normativa “pro calidad”, que incorpore requisitos técnicos y exigencias para los productos farmacéuticos, especialmente aquellos de tecnología avanzada, así como operativizar las exigencias de BPM y Laboratorio, tanto en el territorio nacional como internacional, aprovechando las múltiples opciones existentes (acuerdos de colaboración con otras Agencias Reguladoras de Medicamentos, acreditación externa, entre otros). Asimismo, hay que impulsar los procesos de Equivalencia Terapéutica, en aquellos medicamentos en que realmente impacta esta condición, empleando estrategias de incentivos variados a fin de contar con ellos prontamente. Uso racional de medicamentos La racionalidad en el uso, es un requerimiento básico de todo sistema, tanto público como privado de salud, y en materia de medicamentos se ha entendido que existe uso racional de los mismos cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y la comunidad (OMS, Nairobi - 1985). Una de las principales estrategias para asegurar la racionalidad en el uso de medicamentos ha sido la actualización del FN, cuyo impacto en el acceso ha sido referido precedentemente.

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De manera adicional, al interior del sistema público existen avances en la materia, especialmente lo que se refiere a la selección de medicamentos, con la existencia de procedimientos y metodologías para la determinación de los medicamentos del FN y los Arsenales Farmacoterapéuticos. Sin embargo, no existe aun completa capacidad técnica para su implementación, lo que ha permitido la incorporación de medicamentos a los arsenales farmacoterapéuticos que no cumplen con correctos antecedentes en su relación costo-efectividad, como se señalara en secciones anteriores. En materia de prescripción, existe un documento oficial respecto de la prescripción racional de medicamentos, basados en los lineamientos de la OMS. Sin embargo, en ambos casos no existe un marco organizacional ni administrativo destinado a monitorizar el correcto uso de medicamentos (perfiles de consumo, auditorías de prescripción, investigación de errores de medicación, dispensación y otros), en etapas de selección, prescripción, dispensación y/o uso. En paralelo, la institucionalización de Guías y Protocolos Clínicos, especialmente de aquellos requeridos para la ejecución del sistema GES, ha contribuido a la estandarización en el manejo de medicamentos así como de su cobertura. Sin embargo, en su emisión no siempre se ha hecho presente la evaluación de tecnologías sanitarias, como una metodología destinada a su mejor selección abordando parámetros económicos, éticos, sociales y otros. Una mayor evaluación de este aspecto, se realiza en la sección específica de este documento. En el área de promoción del Uso Racional de Medicamentos, durante el período se ha avanzado en la formulación de una base documental para su implementación, emitiéndose manuales y guías técnicas para la capacitación y educación, tanto para los profesionales y técnicos de la salud, como para la comunidad, haciéndose necesario entablar estrategias para propiciar su uso e implementación, según corresponda. ACTORES RELEVANTES Dentro de los procesos asociados a la calidad, acceso y uso racional de medicamentos, se visualizan los siguientes actores relevantes: El MINSAL, a través de la Subsecretaría de Salud Pública (División de Políticas Públicas Saludables y Promoción (DIPOL), División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE), y División de Planificación Sanitaria (DIPLAS), entre otros); también mediante las Redes Asistenciales (ETESA, División de Inversiones, División de Gestión de la Red Asistencial (DIGERA), División de Atención Primaria (DIVAP), entre otros) y las SEREMI de Salud. También el ISP, la CENABAST, los SS del país, los establecimientos de la red asistencial pública del país, y los departamentos de Salud Municipal. Por otro lado, también es fundamental el Sector Académico (Universidades e Institutos profesionales) y Gremial (Colegios Profesionales Área Médica y Químico Farmacéutico; Asociaciones de Industriales Farmacéuticos Nacionales y Extranjeros). EVIDENCIAS

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En materia de mercado y políticas públicas existe variada información, pero no suficientemente desarrollada o validada respecto de los efectos de determinadas estrategias regulatorias o administrativas a su respecto, en especial al interior de los sistemas públicos de salud de los países; sin embargo, existe una serie de recomendaciones de organismos internacionales que permiten avalar el diseño de una estrategia nacional enfocada a aumentar el acceso, calidad y uso racional de los medicamentos. Las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre tres pilares esenciales, que abordan la calidad, uso racional y el acceso a medicamentos, las que se traducen, como se señaló anteriormente, en normas sobre la selección de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y la garantía de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluación del sistema. Estas estrategias se replican a lo largo de otros documentos políticos en la materia, como en la Política Andina de Medicamentos del Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (aprobada por la Reunión de Ministerios de Salud del Área Andina REMSAA, 2009) o en la Política de Medicamentos del MERCOSUR. En este contexto, es razonable seguir estas recomendaciones internacionales que han sido avaladas ampliamente por entidades extranjeras y por algunas instituciones de apoyo sanitario a los países, haciéndose necesaria la inclusión de todos los actores relevantes en la materia. 8.4 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales). ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las tecnologías sanitarias (TS) son actualmente una de las piezas claves en los sistemas de salud, teniendo implicancias, no solo en el ámbito de diagnóstico y calidad de los servicios prestados, sino que también en el ámbito financiero, razón por la cual los sistemas de salud están cada vez más interesados en disponer de evidencias explícitas sobre la efectividad y costo-efectividad de las tecnologías y procedimientos que se dispongan y deseen financiar. En este contexto, la evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) juega un rol fundamental, lo que he permitido que el avance tecnológico esté a disposición de los sistemas de salud con una serie de herramientas tecnológicas destinadas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, sobre las cuales no siempre existe evidencia sólida sobre su efectividad y costo efectividad, especialmente en relación a su incidencia sobre los costos de los sistemas de salud. La evaluación de tecnologías sanitarias es la “forma integral de investigar las consecuencias técnicas –casi siempre clínicas–, económicas y sociales de su empleo, tanto en el corto como largo plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados o no deseados” (Organismo Andino de Salud, 2009). Además, este proceso se concibe

231

cada vez más como un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto económico y social. En el país ha habido algunos esfuerzos por incrementar la utilización de esta herramienta metodológica en el sistema de salud, y ya desde 1998, se estimaba la evaluación de tecnologías sanitarias como una herramienta a emplear en la reforma de salud, que en esencia buscaba incrementar los niveles de servicios y su calidad asociada. Con esta herramienta, no solo se beneficia a los pacientes que pertenecen al sistema público de salud, si no que a todos los que lo requiriesen en los casos justificados en que la necesidad máxima de salud, hiciera razonable implementar una garantía absoluta en salud. Desde 1997 se reconoce institucionalmente que la ETESA es una herramienta útil para promover el uso racional de los sistemas, procedimientos, y productos utilizados en las atenciones de salud, como los medicamentos y los dispositivos médicos, empleados en la práctica asistencial y en la gestión de los establecimientos de salud. En el año 2009 se crea recién, por resolución exenta, la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, apoyando principalmente la efectividad de intervenciones en calidad y seguridad de la atención. Además, se destacan instrumentos como los estándares mínimos de calidad que son exigibles para los prestadores de patologías GES, programas de Infecciones Asociadas a la atención de salud, Estrategia de Seguridad (implementación de indicadores) y también situaciones de consulta espontánea de la red asistencial y de los equipos del propio MINSAL. Sin embargo, estos esfuerzos han sido inorgánicos en su aplicación, y hoy no existe una institucionalización de estas evaluaciones al interior del sistema de salud, puesto que solo se aplican algunas herramientas en forma aislada en el análisis de pertinencia, previo al empleo de estos elementos. En materia de medicamentos existen avances especialmente en lo relacionado con su selección, con la existencia de procedimientos y metodologías para la determinación de los medicamentos del Formulario Nacional y los Arsenales Farmacoterapéuticos, empleando herramientas asociadas a la costo-efectividad, esencialmente. Con todo lo anterior, se devela la existencia de falencias de datos y estudios que permitan avalar la racionalidad con la que estas tecnologías se adquieren y emplean en el sistema público de salud y como las personas acceden a ellas. Este factor adquiere relevancia hoy en día cuando la ciencia médica solo se satisface mediante la evidencia sustentada en un valor de laboratorio o informe técnico basado en los hallazgos vistos en imagenología. La calidad y seguridad que las tecnologías presentan, tanto en el ámbito de medicamentos como de dispositivos médicos, son posibles de ser evaluadas en dos instancias, tanto en el proceso de registro sanitario, que exige requisitos que los productos deben cumplir previo a ser utilizadas en el país, como durante su utilización una vez instaladas. Las regulaciones de medicamentos y de dispositivos médicos, incorporan el concepto de vigilancia sanitaria, farmacovigilancia y tecnovigilancia respectivamente, debido a que una vez que los productos están a disposición y son utilizados por los prestadores, son ellos

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quienes deben reportar a la autoridad eventos adversos, problemas de productos en mal estado y otras no conformidades detectadas en la práctica clínica. Además, la autoridad tiene la competencia para fiscalizar a los establecimientos en ámbitos del cumplimiento de los requisitos para obtener la autorización sanitaria para su funcionamiento y en aspectos relacionados con la seguridad del operador (tecnologías de imagenología). ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes, se encuentra la Subsecretaría de Redes Asistenciales (ETESA, División de Inversiones, DIGERA, DIVAP), Subsecretaría de Salud Pública (DIPOL, DIPRECE, DIPLAS), ISP, SS, Establecimientos de Salud de atención cerrada y abierta, Departamentos de Salud Municipal, Sociedades Científicas y Universidades y Centros Formadores. EVIDENCIAS Varios proyectos han analizado la relación entre la ETESA y el proceso de toma de decisiones, los factores que pueden estimular su uso y el impacto de su uso en la toma de decisiones. La red Europea de Evaluación de Tecnología Sanitaria (EUnetHTA) encontró que la aceptación de las recomendaciones de ETESA varía, al igual que el impacto de la ETESA en las decisiones de política sanitaria. El proyecto de salud de la OCDE mostró que lo más importante para la inversión en ETESA es el asesoramiento acerca de financiamiento de la tecnología, la participación de los decisores y evidencia de fuentes confiables (Frondsal K. et al., 2010). Distintas organizaciones tienen variadas vías y formas para implementar o comisionar los informes de ETESA para la toma de decisiones de políticas públicas. Resulta de vital importancia ligar la toma de decisiones a la ETESA detallando como llaves principales la estructura de los Programas de ETESA, los métodos de ETESA, procesos que conducen las ETESA y el uso de la ETESA para la toma de decisiones. Todos estos aspectos fueron evaluados en varios países de Europa, Asia y América del Norte por un Grupo Comisionado Interuniversitario que concluyó una alta variabilidad en términos de implementación de estos principios. Requiriéndose la generación de políticas desde el nivel central de los países con énfasis en el monitoreo e implementación de estrategias de ETESA (Neumann P. et al., 2010). 8.5 META DE IMPACTO Disminuir la insatisfacción en la atención de salud. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Planes de Mejora del Trato

233

Durante el año 2009, los SS se comprometieron a implementar planes de mejora del trato basados en la primera aplicación de instrumentos de medición de la satisfacción usuaria y en el análisis de los reclamos. Durante el presente año, se incorpora en los Compromisos de Gestión, la elaboración e implementación de Planes Integrales de Mejora del Trato con enfoque de mejora continua, y basados en la segunda medición de la satisfacción usuaria. Las actividades programadas para el presente año, podían formar parte de un Plan Integral de Mejora del Trato que defina metas de corto, mediano y largo plazo que impacten en la satisfacción usuaria y en los reclamos interpuestos por la población usuaria. En su formulación se contempló: a) identificación de áreas críticas donde se concentra la evaluación más negativa o donde se concentran los reclamos por trato; b) definición del o los problemas a abordar; c) definición de objetivos, metas e indicadores; d) definición de estrategias de intervención y cronograma de actividades. Dentro de las estrategias en desarrollo, se contemplaron: a) Estrategias de difusión y comunicación como: difusión en el CIRA de los resultados del análisis de reclamos y medición de la satisfacción usuaria; difusión y análisis de reclamos y resultados de la medición de la satisfacción usuaria en conjunto con los consejos de desarrollo/consejos consultivos de la red asistencial; difusión de resultados análisis de reclamos y satisfacción usuaria en cuentas públicas. b) Intervención en áreas específicas como: capacitación; actualización de Cartas de Derechos; inducción de personal en puntos de atención; incorporación de eje temático satisfacción usuaria en ejercicios de presupuestos participativos para reorientación del uso de recursos; conformación de mesas tripartitas/comités/equipos de trabajo permanente para apoyar implementación y seguimiento del plan. A su vez, los Planes de Mejora del Trato ejecutados durante el año 2009 y 2010 consideran como una de sus estrategias principales, la capacitación de funcionarios responsables de la atención directa de la población usuaria en diferentes puntos de la red, especialmente aquellas áreas con más baja evaluación en la medición de satisfacción usuaria o aquellas con mayor concentración de reclamos por trato (Subsecretaría de Redes Asistenciales, ¿año?) Los SS Biobío y Talcahuano, han implementado una política de buen trato, la que considera dentro de sus estrategias principales, la capacitación de los funcionarios. En particular, el SS Talcahuano, ha desarrollado talleres de capacitación en Atención de Calidad al Usuario para directivos, jefes de unidades y funcionarios, como también, ha desarrollado programas de capacitación a las jefaturas en competencias que contribuyan a mejorar la calidad de vida laboral y el buen trato hacia los usuarios internos (SS Talcahuano, ¿año?). La Superintendencia de Salud, ha priorizado dentro de los cursos de capacitación que son dirigidos a las distintas áreas de la institución, enfocados a temáticas relacionadas con atención de público: manejo de situaciones complejas, trabajo en equipo y liderazgo, entre otros. (Sub Departamento de RRHH). Cabe mencionar, que en las licitaciones existe la condición para las empresas que otorgan los cursos, la realización de una medición de impacto in situ luego de un tiempo de desarrollada la actividad.

234

Durante el año 2008, la Subsecretaría de Redes Asistenciales desarrolló un Programa de apoyo a los operadores OIRS en temas vinculados con la atención y trato al usuario financiado por el Proyecto “Modernización de la Gestión Pública de Salud”, financiado por la U.E. y ejecutado por el Programa de Promoción del Buen Trato de la Escuela de Psicología de la P. Universidad Católica de Chile. (Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2008). Comités de Gestión de Reclamos A partir del año 2007, en el marco de los Compromisos de Gestión, los SS han ido instituyendo los Comités de Gestión de Reclamos, especialmente en relación a incumplimiento de garantías GES. Estos Comités de Gestión han incorporado a su vez, a representantes de los Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos, lo que ha permitido hacer seguimiento a los reclamos y sugerencias de la población usuaria. Fortalecimiento de Instancias de representación usuaria de la red Asistencial Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos de los Establecimientos de Salud: En los establecimientos de salud de la red asistencial, se encuentran actualmente en funcionamiento instancias de representación usuaria que, con diferentes denominaciones y de acuerdo a decisión local, incorporan a representantes de organizaciones sociales y comunitarias, en distintos momentos del proceso de diseño e implementación de políticas y programas en la red pública de salud. Estas instancias permiten recoger el aporte de la población usuaria en el diagnóstico de la situación de salud, análisis y evaluación de la gestión de los establecimientos de las redes asistenciales, identificación de áreas críticas, identificación y priorización de estrategias de mejora de la calidad de la atención, protección de derechos garantizados por la reforma de salud, análisis de reclamos y sugerencias, análisis de resultados de mediciones de satisfacción usuaria. Consejos y Comités de Usuarios de las Direcciones de Servicios de Salud: El 100% de las Direcciones de los SS del país, constituyeron durante el año 2009, instancias de funcionamiento permanente, conformadas por representantes de los Consejos de participación de los establecimientos de sus redes, organizaciones comunitarias, agrupaciones de usuarios, grupos de voluntariado y representantes de los funcionarios de salud. Dentro de sus objetivos principales se encuentra el aportar a la definición de estrategias de desarrollo institucional, evaluar la gestión y calidad del funcionamiento de la Red Asistencial, articulación de los servicios, además de ser espacios de intercambio de información entre los directivos de las redes asistenciales y la población usuaria. El FONASA cuenta desde 1996, con un Comité de Usuarios de representación Nacional y Regional. Estos mantienen un funcionamiento regular y permanente y han constituido la plataforma de participación para la convocatoria a Cuentas Públicas y Presupuestos Participativos realizados en la VIII Región. La Superintendencia de Salud cuenta con un Consejo de la Sociedad Civil Interino conformado por representantes de distintas asociaciones de trabajadores, pensionados, afiliados a ISAPRES, consumidores y otros.

235

Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA): Definidos en el Decreto Supremo Nº 140, como un Consejo de carácter asesor y consultivo presidido por el Director del Servicio de Salud, en su calidad de gestor de red, está constituido por directivos representantes de los establecimientos que conforman dicha red asistencial. Los CIRA son una herramienta donde se integran los diferentes niveles de atención de una red asistencial, en los que se discuten, coordinan y validan propuestas, y se toman decisiones en conjunto. En 8 de los 29 SS se ha incorporado a representantes de los comités de usuarios, permitiendo recoger la opinión de la población respecto al funcionamiento de la red asistencial, satisfacción usuaria, gestión de reclamos. Cuentas Públicas Participativas: Mecanismo instalado en los SS y hospitales de la red asistencial como ejercicio de rendición de cuentas que contempla un proceso de elaboración conjunta con los comités de usuarios respecto de su diseño, presentación y evaluación. Según actuales orientaciones gubernamentales, forma parte de las estrategias que permiten abrir espacios de diálogo y evaluación tanto de la calidad de los servicios como de la pertinencia de las políticas de salud, permitiendo visualizar logros y establecer compromisos de mejora. En las Redes Asistenciales, el año 2009 realizaron Cuenta Pública Participativa los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de Hospitales. Además de los SS, FONASA y la Superintendencia de Salud, realizan anualmente Cuentas públicas. Presupuestos Participativos: El Presupuesto Participativo en Salud es un proceso deliberativo en el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecución presupuestaria, sustentado en la transparencia de la gestión pública y en el ejercicio democrático. Forma parte de un continuo entre el balance de gestión y rendición de cuentas, la generación de propuestas para la mejoría de la situación de salud y calidad de los servicios y la toma de decisiones sobre la inversión en salud. Un 100% (29) de los SS ha instalado Presupuestos Participativos, encontrándose en diferentes fases de desarrollo. Los ejes temáticos priorizados son Promoción de la Salud, Prevención de Enfermedades y Satisfacción Usuaria. Se ha convocado a comunidades provenientes de más de 100 comunas a lo largo del país en el año 2009. Los recursos involucrados ascienden a 1.012 millones de pesos aproximadamente, y el número de personas que han participado de las votaciones y priorización de propuestas alcanza a más de 140.000 a lo largo del país. Construcción participativa de Cartas de Derechos: La Carta de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, es un instrumento que permite reflejar en forma explícita los compromisos de las autoridades, equipos técnicos y población usuaria respecto de la protección de derechos, garantías y mantención de una relación humanizante entre el sector salud y la población atendida. El contenido de la Carta de Derechos pretende ser coherente con la discusión en curso de la Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud. También se relaciona con los

236

resultados esperados en relación a la satisfacción usuaria y la adecuada resolución de las solicitudes ciudadanas, sugerencias y reclamos. Se considera importante elaborar en forma participativa las Cartas de Derechos por establecimiento de Salud, dada la necesidad de adecuar normativas generales a las características locales. Su elaboración conjunta y participativa supone generar espacios de deliberación y reflexión que pueden integrar distintas visiones sobre la relación entre equipos de salud y usuarios de la red asistencial. Recoge la valoración sobre aspectos no médicos de la atención recogida a través de mediciones de la satisfacción usuaria y, la información proveniente de las OIRS, en tanto es el reflejo de los aspectos más valorados por la ciudadanía. No sólo es importante recoger el producto de esta reflexión conjunta, sino, el proceso que se genera a partir de la búsqueda y reconocimiento de intereses y expectativas tanto de usuarios, funcionarios, gremios y direcciones de los establecimientos de la red asistencial, acerca de la calidad de los servicios, relación entre los equipos de salud y la ciudadanía usuaria. Cada establecimiento de salud genera espacios de reflexión y construcción conjunta entre directivos, funcionarios, gremios de los trabajadores, representantes de usuarios organizados y no organizados, con el fin de obtener como producto de un acuerdo final, una Carta de Derechos redactada en forma participativa que dé cuenta de las expectativas de las partes involucradas y, las valoraciones de aspectos vinculados con la relación entre la ciudadanía usuaria y la red pública de salud. A la fecha, el 100% de los SS han impulsado procesos de construcción de Cartas de Derechos ya sea en el marco de los Planes de Mejora del Trato o como una estrategia de participación de carácter permanente en los establecimientos de la red asistencial. La Superintendencia, por su parte, generó durante el año 2007, un proceso de construcción de Carta de Derechos utilizando la metodología de Focus Group de usuarios y funcionarios respectivamente, y, apoyándose en un documento sobre el cual se realizan los ajustes y adaptaciones de acuerdo a recomendaciones de las personas consultadas. Esta Carta de Derechos se encuentra publicada en el Portal Web de la Institución. El impacto de la Carta se ha medido a través de Encuesta de Satisfacción Usuaria que también se encuentra publicada en el Portal Web de la institución. Actividades de Difusión de Información sobre Garantías Explícitas en Salud: Teniendo como contraparte a la Dirección de Organizaciones Sociales, se trabaja en conjunto con FONASA y la Superintendencia de Salud, buscando contribuir a la capacitación de dirigentes sociales y líderes comunitarios entregándoles conocimientos en materias de protección social y derechos en salud. Las Escuelas de Gestores involucraron a 940 líderes sociales en 30 Jornadas a lo largo del país, durante el año 2009. Para el presente año se proyectó realizar un total de 21 Escuelas de Gestión Pública para dirigentes sociales, y se espera una participación de más de 2.500 líderes sociales. La Superintendencia de Salud, durante el año 2010, decidió modificar el portal web, adecuando el lenguaje y contenidos sobre garantías. Además de la adecuación de formularios de consultas y solicitudes ciudadanas, contiene además una encuesta por cada contenido de la información entregada.

237

Estrategias de Humanización de la Atención Algunas estrategias se describen a continuación Programa Hospital Amigo: Desde el año 2006, se inicia la implementación del Programa Hospital Amigo, conteniendo medidas de corto, mediano y largo plazo, tendientes a mejorar la atención y el trato en los establecimientos hospitalarios. Sus estrategias específicas son las siguientes: visita diaria durante al menos 6 horas; participación del padre o persona significativa durante el parto; hospitalización pediátrica acompañada; hospitalización del adulto mayor acompañada; y alimentación asistida a niños menores y adultos mayores. Acompañamiento espiritual a los enfermos: En el marco de la humanización de la gestión y del respeto a todas las creencias, se han creado Unidades de Acompañamiento Espiritual de los Enfermos en 100 establecimientos hospitalarios (65%), se ha capacitado a 6.300 funcionarios y voluntarios que entregan la atención, se han desarrollado cuatro Diplomados sobre el tema con 240 asistentes y realizado 6 Congresos Internacionales sobre el tema, con la asistencia de 3.100 personas. También se mantiene en funcionamiento, el Consejo Asesor Interreligioso, instancia de consulta no obligatoria y de dictamen no vinculante, integrado por representantes de entidades religiosas constituidas de conformidad con o reconocidas por la Ley N° 19.638, que ha creado el Reglamento de Asistencia Religiosa de Hospitales y que se reúne mensualmente desde su creación. Durante el año 2010, se ha apoyado particularmente a las zonas de catástrofe. ACTORES RELEVANTES La lista de actores relevantes para este OE incluye: directivos de establecimientos de la red asistencial; equipos técnicos de establecimientos de salud y direcciones de los SS; integrantes de los Consejos de Desarrollo/Consejos Consultivos; gremios de la salud; población usuaria organizada y no organizada; organizaciones sociales funcionales y territoriales, parlamentarios; autoridades locales (regionales, comunales, provinciales); medios de comunicación social; intersector; FONASA y Superintendencia de salud; organizaciones sociales funcionales y territoriales; grupos de voluntariado; Consejo Asesor Interreligioso MINSAL; Sector privado de salud. EVIDENCIAS Un estudio localizado en tres Servicios de Salud, permite dar cuenta de resultados sobre el aporte de los Presupuestos Participativos en mejoras de la atención y satisfacción usuaria, señalados en el cuadro siguiente:

238

Figura 1. Nuevos procesos para la toma de decisiones.

31,25

0

6,25

31,25

0

6,25

12,5

6,25

0

0

0

6,25

12,5

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43,75

25

25

0

31,25

37,5

31,25

31,25

50

75

12,5

43,75

18,75

12,5

25

12,5

Desde su puesta en marcha, los presupuestos participativos, han incidido en transformar la toma de decisiones en salud en un proceso más democrático.

Desde su puesta en marcha los presupuestos participativos han sido un instrumento eficiente para conocer las necesidades de los usuarios.

Desde su puesta en marcha los presupuestos participativos han proporcionado una oportunidad para la convergencia entra las distintas visiones y voluntades (Directores

SS, Alcalde, dirigencia social)

Desde su puesta en marcha los presupuestos participativos han servido para financiar iniciativas de alto impacto en calidad de atención y situación de salud y en la calidad de

vida para la comunidad.

Han fortalecido el trabajo en red

Han proporcionado aprendizajes en gestión participativa para actores sociales e institucionales relevantes.

Nuevos procesos para la toma de decisiones ( 1: totalmente en desacuerdo 5 : totalmente de acuerdo)

1 2 3 4 5

Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. En el gráfico anterior se muestra que el 68,25% –apreciaciones 4 y 5– de los entrevistados afirman que el presupuesto participativo ha permitido influir en otros ámbitos de la vida comunitaria, como también las normas de autocuidado y de conciencia de corresponsabilidad en salud. La misma investigación muestra cambios institucionales que contribuirían a mejorar la percepción de la población usuaria respecto de la calidad de los servicios. En cuadro siguiente se muestran algunos resultados:

239

Figura 2. Nuevos procesos

25

18,75

6,25

0

12,5

0

6,25

12,5

6,25

25

18,75

12,5

6,25

12,5

25

12,5

0

18,75

12,5

31,25

25

31,25

12,5

25

50

31,25

50

31,25

43,75

50

37,5

50

18,75

6,25

12,5

25

12,5

6,25

18,75

0

Directivos del Servicio de Salud están más comprometidos con la comunidad.

Se sostienen reuniones regulares y periódicas del comité técnico político

Se han capacitado a los funcionarios de los servicios de salud en gestión participativa.

Han permitido obtener aprendizajes en el trabajo con la comunidad y mejorar la relación con los usuarios.

Han mejorado la imagen corporativa del Servicio de Salud frente a ciudadanía.

Han permitido la integración de las redes locales (Municipios, Dirigentes Sociales, otros actores públicos, etc)

Han permitido afianzar el Modelo de Atención con el foco en el usuario, su familia y la comunidad.

Han permitido el establecimiento de alianzas estratégicas con la comunidad.

Nuevos procesos(1= no esta de acuerdo, 5 = muy de acuerdo)

1 2 3 4 5

Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. A partir de los datos y entrevistas a informantes claves, los autores señalan que el Presupuesto Participativo y la incorporación del enfoque de “derechos en salud”, se constituyen en una oportunidad para superar el modelo tradicional de respuesta de satisfacción a necesidades. Eso se logra ampliando y profundizando la concepción de ciudadanía, al promover con ello, una nueva relación de las personas con la institucionalidad pública de salud, donde los usuarios, en tanto ciudadanos, pasan a ser sujetos titulares de derechos exigibles y donde las necesidades pasan a expresar derechos vulnerados que la propia ciudadanía debe ser capaz de reconocer, exigir y gestionar desde su realidad cotidiana en una relación directa y horizontal con la institucionalidad pública de salud. Equipo del SS Metropolitano Oriente señala que la iniciativa de Presupuesto Participativo, evaluada localmente, ha generado uno de los mejores aportes a la satisfacción usuaria, no sólo de los beneficiarios directos, sino de todas las familias y público en general. Se trata de la colación a personas que concurren a los establecimientos de la red asistencial para toma de muestras en las primeras horas de atención. Esta no exige destinación de

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recurso humano funcionario porque se puede ejecutar en alianza con voluntariado y monitores de salud (Cancino A. et al., 2010). Definición de Protocolos de Atención de Público Tanto el FONASA como la Superintendencia de Salud, han elaborado Protocolos de Atención para Operadores del sistema que consideran pautas a seguir en los diferentes canales de atención; presenciales, virtuales, central telefónica. A su vez, SS como el SS Aysén y Metropolitano Sur Oriente, han elaborado Protocolos de Atención que recogen la experiencia internacional (Servicio de Salud Castilla de la Mancha), y otros, han elaborado protocolos de atención a partir de su propia experiencia, los que han sido evaluados a través de la Metodología Usuario Incógnito, pudiendo identificar el grado de cumplimiento de las orientaciones técnicas (SSMO, ¿año?). No se han encontrado otras evidencias sobre las estrategias utilizadas en Chile en relación con la mejoría de la satisfacción. REFERENCIAS META DE IMPACTO 8.1: Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’ en consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas. Canadian Health Services Research Foundation –CHSRF (2005). ‘Myth Busters’. Cullis, J., Jones, P. (2000). ‘Waiting lists and medical treatment: analysis and policies’. Handbook of Health Economics. Volume 1. Eds. Culyer, A. J., Newhouse, J.P. Derrett, S., Devlin, N., Harrison, A., (2002). ‘Waiting in the NHS: Part 2- a change of prescription. Journal of the Royal Society of Medicine’, 95:280-283. Devlin, N., Harrison, A., Derrett, S. (2002). ‘Waiting in the NHS: Part 1- a diagnosis. Journal of the Royal Society of Medicine’, 95:223-226. Hurst, J., Siciliani, L. (2003). ‘Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A comparison of Policies in twelve OECD countries’. OECD health Working Papers. Health Canada. ‘Waiting times Canada’.[en: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/qual/acces/wait-attente/index-eng.php] [Acceso: 20 octubre 2010]. Rachlis, M. (2005). ‘Public Solutions to health care wait lists’. Canadian Centre for Policy Alternatives. Willcox, S., Seddon, M., Dunn, S. et al.(2007). ’Measuring and reducing waiting times: a cross-national comparison of strategies’. Health Affairs, 26(4): 1078-1087.

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META DE IMPACTO 8.2: Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención. AGREE II Instrument (2009). The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines for research & evaluation. GETS (Grupo de evaluación de tecnologías y políticas en salud), Grupo de métodos para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica., Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia.(2009). Manual para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Greenfield D, Braithwaite J. (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. Int J Qual Health Care. Jun;20(3):172-83. MINSAL (1993). Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. OMS/OPS: - (2008) Componentes básicos para los programas de prevención y control de infecciones. - (2008) Mandato de Reglamento Sanitario Internacional. Organización Panamericana de la Salud (OPS): - (2003) Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. - (2003) Prevención de las infecciones nosocomiales. Proyecto SENIC (1986). Managing hospital infection control for cost-effectiveness. Scott I. (2009). What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Intern Med J.; Jun;39(6):389-400. Sharp LK, Bashook PG, Lipsky MS, Horowitz SD, Miller SH. (¿año? Specialty board certification and clinical outcomes: the missing link. Academic Medicine Vol 77 Nº 6/June 77(6) 534-42. Department of Family Medicine, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois 60611-3008, USA. META DE IMPACTO 8.3: Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta prescripción). OMS (2003). Como desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional. Enero 2003, Pags 1-6 (disponible en http://archives.who.int/tbs/ndp/s4871s.pdf ) META DE IMPACTO 8.4: Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales).

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Fronsdal K y cols. (2010). Health technology assessment to optimize health technology utilization: Using implementation initiatives and monitoring processes. International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:3, 309-316. Neumann P, Drummond M y cols. (2010). Are key principles for improved health technology assessment supported and used by health technology assessment organizations? International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:1, 71-78. Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (2009). Política Andina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). Secretaría General de la Presidencia (2009). Informe de Programa de Mejoramiento de la Gestión 2009 META DE IMPACTO 8.5: Disminuir la insatisfacción en la atención de salud. Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile: - (2008) Informe Final Proyecto Modernización de la Gestión Pública de Salud. Departamento Participación Social Subsecretaría de Redes Asistenciales. - Evaluación de Compromisos de Gestión, Departamento de Participación Social y Trato al Usuario, Subsecretaría de Redes Asistenciales. - Sub Departamento de Recursos Humanos. - Política de Buen Trato. Servicio de Salud Talcahuano. - Cuentas públicas. Superintendencia de Salud. (http//www.supersalud.cl/transparencia/capub2010/index.html). - Servicio de Salud Metropolitano Oriente.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8 Acceso y oportunidad de la atención RE 1 Capacidad y Distribución de Oferta Sanitaria 1.1 Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS 1.2 Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS RE 2 Integración Sanitaria de la Red Asistencial 2.1 Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos específicos de los servicios, por SS 2.2 Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrónica en dación de horas 2.3T Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS RE 3 Gestión y Desempeño del Sistema 3.1 Pendiente metodología de redefinición de mecanismos de pago 3.2 Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector público, que cuentan con sistemas de registros e información para la gestión (revisar con OE 7) RE 4 Gestión Clínica de la Demanda 4.1 Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a definición de estándar de tiempos máximos de espera* para problemas de salud e

intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años 4.2 Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera máximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS Seguridad y efectividad de la atención RE 1 Autorización Sanitaria 1.1 Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada que cuentan con autorización sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definición de periodo

de vigencia) RE 2 Calidad de Guías de Práctica Clínica 2.1 Recomendaciones de Políticas Públicas* para la estandarización en la elaboración de las guías de práctica clínica, elaboradas/actualizadas al menos

cada 5 años 2.2 Porcentaje anual de Guías de Práctica Clínica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarización vigente* RE 3 Calidad de la Atención en Establecimientos de Atención Cerrada 3.1 Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de

salud, por SS 3.2 Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa evaluación y monitoreo de prácticas preventivas para la seguridad

del paciente, por SS RE 4 Certificación de Especialistas 4.1 Porcentaje anual de especialistas indexados en el régimen transitorio, que cuentan con recertificación, por SEREMI 4.2 Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificación, que cuentan con norma técnica de recertificación

aprobada. RE 4 Acreditación de Prestadores Institucionales 4.1 Porcentaje anual de establecimientos públicos de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI 4.2 Porcentaje anual de establecimientos privados de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI Satisfacción Usuaria RE 1 Protocolos de Atención de Trato 1.1 Porcentaje anual de Protocolos de Atención y Trato al Usuario* en áreas priorizadas por el nivel central, que son diseñados, aplicado y evaluados * al

menos cada 3 años, por SS 1.2 Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejoría de información y gestión de reclamos implementado y evaluado anualmente 1.3 Porcentaje de funcionarios de atención directa a usuarios (administrativo-clínico-asistencial), que son formados o reciben capacitación en Atención y

Trato al Usuario*, por SS RE 2 Control Social y Evaluación de la Gestión 2.1 Porcentaje de establecimientos de la red pública de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a

través de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construcción de indicador) 2.2 Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de CIRA, funcionando en forma

regular y permanente*