obiettivi della lezione apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali...
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OBIETTIVI DELLA LEZIONE
Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali del colon
Individuare i percorsi diagnostici
PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE (IBS)
Epidemiologia: 15-20% popolazione adulta occidentale F> M
Motivo più frequente di visita specialistica (ca 30%)!Elevata spesa sanitaria e assenze lavorative
SINDROME dell' INTESTINO IRRITABILE
CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III)
Dolore o fastidio* addominale ricorrente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi:
alleviato dalla evacuazione, oppure
Esordio associato ad alterazione della frequenza dell'alvo, oppure
Esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci
Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi*(Discomfort) NON è dolore!
(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
CLINICA: SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI
• prevalente dolore e stipsi
• prevalente diarrea
• quadri misti
DiarreaMisto
Stipsi
SDR INTESTINO IRRITABILE
DoloreDolore
DiarreaDiarrea
StipsiStipsiGonfioreGonfiore
Alvo alternoAlvo alterno(stipsi/diarrea(stipsi/diarrea
ASSOCIATI AD ALTERAZIONI ALVO
DoloreDolore
BrucioreBruciore
RipienezzaRipienezza
NauseaNausea
GonfioreGonfiore
DigestioneDigestionelentalenta
Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)
DoloreDolore
DiarreaDiarrea
StipsiStipsi
Alvo alternoAlvo alterno
GonfioreGonfiore
DISPEPSIA FUNZIONALE
Sdr INTESTINOIRRITABILE
DoloreDolore
BrucioreBruciore
RipienezzaRipienezzaNauseaNausea
DigestioneDigestionelentalenta
Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)
DoloreDolore
DiarreaDiarrea
StipsiStipsi
Alvo alternoAlvo alterno
GonfioreGonfiore
DISPEPSIA FUNZIONALE
Sdr INTESTINOIRRITABILE
QUADRI MISTI!!
“Traumi” psichici
Aumento sensibilità viscerale
Alterata motilità
Alterazioni flora batterica intestinale
Stress
Infezioni GI (30% SII post-infettivo)
Fattori “genetici”/familiarità CAUSE ?
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
ETIOPATOGENESI
IstaminaSerotonina
IL-1
Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto
Persistenza basso grado infiltrato infiammatorio
Alterazioni funzione mucosa (secrezione)
Alterazioni persistenti Sist Nerv Enterico / musc liscio (motilità)
Alterata sensibilità viscerale
DIARREASTIPSIDOLORE
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
INFEZIONI
30 % dei casi di Sdr intestino irritabile
Esordio dopo infezione acuta
- batterica: [Campylobacter, Shigella > Salmonella]
- virale
Quadro clinico: soprattutto diarrea, gonfiore, dolori addominali
Fattori di rischio: genere femminile, lunga durata diarrea,
assenza di vomito, tratto ansioso
Storia naturale: dopo 6 anni 43% guarigione
Neal KR et al, Gut 2002Spiller RC et al, Gastroenterology 2003
SDR INTESTINO IRRITABILE POST-INFETTIVO
9-29% gastroenteriti acute PI-IBS
ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE
1. Diminuzione di Bifidobacterium e aumento di Enterobacteriace
2. Esame delle feci: pazienti con IBS hanno maggior instabilità nella composizione della microflora intestinale
3. Maggior prevalenza di overgrowth batterica nel piccolo intestino Breath test al lattulosio
4. Nei pazienti con overgrowth batterica beneficio con trattamento antibiotico
STRESS FISICO / PSICOLOGICO
CRF
Catecolamine
Glucocorticoidi
ACTHSTRESS:
situazione che minaccia
l'omeostasi o il benessere
dell'organismo e produce
una reazione difensiva
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
STRESS-TRAUMI PSICHICI
“BRAIN-GUT AXIS“
Modelli sperimentali di stress :Prove di concentrazione
Stimolo doloroso somatico
Alterazioni motilitàAumento
secrezione
Dolore, gonfioreDiarreaStipsi
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
STRESS-TRAUMI PSICHICI
Esordio spesso dopo evento stressante (perdita affettiva, lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita
Storia di pregressi traumi psico-fisici (IBS dopo molti anni): - abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ), - reduci campi concentramento
Interventi chirurgici “con impatto psicologico” (10 % donne dopo isterectomia)
NB: Sdr Intestino Irritabile NON è indicativa di
esperienze traumatiche!(evitare anamnesi troppo “invadenti”, il pz va seguito nel tempo)
IPERSENSIBILITA’ VISCERALE
Sogg sano IBS
SINTOMIDolore, urgenza defecazione
SINTOMI
PETRMN
Distensionerettale
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
Dolori addominali, diarrea e/o stipsiCHE FARE?
Es bioumorali?Esami strumentali?
SENSIBILITÀ VISCERALE
0
25
50
75
100
0 100 200
Pz sani
IBS
%
Distensione (mL)
0
25
50
75
100
Basale Dopo lipidi
% dolore
Distensione 40 mmHgOhman & Simrén, Dig Liv Dis 2007
ANAMNESI: definizione sintomi (modalità di insorgenza, durata, relazione con pasti/evacuazione),
EO. Dolorabilità addominale quadranti inferiori, corda colica, meteorismo
NON SPECIFICO !!
DIAGNOSI CLINICA o DI ESCLUSIONE (Roma II)MA
ATTENZIONE SE SINTOMI e/o SEGNI DI ALLARME!
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
DIAGNOSI
ALLARME
INDAGARE!!!
! ETA' (> 40)
INSORGENZA RECENTE
SANGUE NELLE FECI
FEBBRE
VOMITO
SINTOMI NOTTURNI
CALO PONDERALE
FAMILIARITA'
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
Es. BIOUMORALI: Emocromo con formula: normaleIndici di flogosi (VES, PCR)
negativiSideremia: normaleIgE e RAST (se allergie!): negAnti trans glutaminasi: neg
Es colturale e parassitologico delle feci: neg
Test permeabilità intestinale : normaleTest intolleranza Lattosio: neg
ES STRUMENTALI Valutazione ginecologica !!: negColonscopia con biopsie: neg, oppureClisma Opaco a DC: "colon spastico", dolicocolon
STIPSI - DEFINIZIONE
FREQUENZA
CONSISTENZA FECI feci dure o caprine
DIFFICOLTA' EVACUAZIONE incompleta, sforzo,manovre manuali
< 2 evacuazioni/settimana
> 25% evacuazioni
Gastroent Int 1991
STIPSI DIMENSIONE DEL PROBLEMA
• USA prevalenza 2-28 %
• M:F 1:10 (ormoni?)
Stewart WF Am J Gastro 1999
STIPSI in 14.7 %
10.018 soggetti: intervista telefonica
STIPSI CLASSIFICAZIONE
IDIOPATICA: alterazioni funzionali colon e/o retto
SECONDARIA: cause strutturali, malattie sistemiche, farmaci
STIPSI SECONDARIA
Patologie organiche intestinali: neoplasie, stenosi infiammatorie
Malattie metaboliche: diabete, ipotiroidismo, IRC, amiloidosi
Malattie del collagene: sclerodermia
Malattie neurologiche: Parkinson, -ismi, sclerosi multipla, acc cerebrovascolari, lesioni spinali
Disturbi psichiatrici: depressione
Farmaci, tossici (Pb)
Oppiacei Anticolinergici Calcio antagonisti Antiparkinson Simpaticomimetici Neurolettici Diuretici Antistaminici
Antiacidi (calcio) Calcio, ferro Antidiarroici FANS
FARMACI ASSOCIATI A STIPSI
STIPSI: DIAGNOSI 1° livello
• Anamnesi: durata, abitudini, dieta, sangue feci, farmaci, pat. sistemiche, int. chirurgici-ginecologici• EO + ispezione perineo + ER• Es bioumorali: emocromo, T3, T4, TSH, glicemia,
creatinina, Ca++
< 40 aano sintomi di allarme
> 40 aao sintomi di allarme
RX CODC± RSS
COLONSCOPIA
AGA, Gastro 2000;1761-1778
ALLARME ? (rischio neoplasia)
COLONSCOPIA
!INSORGENZA RECENTE
SANGUE NELLE FECI (emorroidi??)
ETA' (> 40)
CALO PONDERALE
FAMILIARITA'
STIPSI FUNZIONALECriteri di ROMA III (2006)
2 o più dei seguenti criteri:
Sforzo Feci di aumentata consistenza o caprine Sensazione di evacuazione incompleta Sensazione di ostruzione anorettale Necessità di manovre manuali < 3 evacuazioni/settimana
MAI diminuita consistenza delle feciInsufficienti criteri per diagnosi di IBS
Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi
> 1/4 evacuazioni
(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)
STIPSI FUNZIONALE: ALTERAZIONI MOTILITA'
COLO-RETTALE
RALLENTATO TRANSITO del contenuto colico dal colon prossimale al retto
ALTERATA ESPULSIONE difficoltà nell'evacuazione del contenuto fecale ed accumulo nel retto
TEMPI DI TRANSITO COLICOTransito di marcatori radioopachi con radiogrammi
successivi (normale: 80% markers nel retto <96h)
MANOMETRIA ANORETTALEStudio funzione contrattile e sensibilità rettale
DEFECOGRAFIAStudio radiologico dinamico della defecazione
DIAGNOSI (2° -3° LIVELLO)
• Frequenza normale o aumentata
• Evacuazione con sforzo o incompleta
• Manovre manuali
• Ridotta frequenza stimolo ed evacuazioni
• Feci di consistenza aumentata
• Gonfiore, dolore (IBS!)
TRANSITO ESPULSIONE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CASO CLINICO 1
F.G., donna 42 aa
F.G. viene nei nostri ambulatoriper una visita gastroenterologica:
Da almeno 20 anni ha una storia di dolori addominali ricorrenti, nausea, astenia.
L’alvo è alterno e il peso non si è modificato.
Per questi disturbi non riesce ad avere una vita normale e vuole che “ il medico trovi al più presto la causa dei suoi sintomi e una soluzione per venirne a capo”.
Spesso si è recata al Pronto Soccorso o ha chiesto di essere ricoverata.
Ha già effettuato una EGDS, una colonscopia uno studio radiologico del tenue: sono tutti risultati negativi.
Sempre nel corso dei ricoveri ha effettuato una TAC e una ecografia pelvica che non hanno evidenziato una causa certa dei suoi disturbi.
Circa 3 anni fa si è sottoposta a colecistectomia pur in assenza di calcoli.
In una occasione è stata inviata per una consulenza psichiatrica che tuttavia dopo un approfondito colloquio non ha trovato aspetti patologici se si eccettua una sindromeansiosa.
Tutti i suoi esami bioumorali sono normali
PATOLOGIA ORGANICA?
PATOLOGIA FUNZIONALE?
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
Arriva al nostro ambulatorio perché da circa 1 anno presenta:
- dolore addominale (“sento che tutto l’intestino si stringe”) in epigastrio, ipocondro destro e fianco/fossa iliaca sx, meteorismo, meglio dopo defecazione
- alvo alterno, quanto ha stipsi e non riesce a scaricare usa lassativi osmotici
- saltuariamente, quando evacua con sforzo, vede sangue rosso vivo che “sporca la carta”
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
A. Patologica Remota
- Appendicectomia a 15 aa
- 2 gravidanze, parto naturale
- Incidente stradale distorsione rachide a 40 aa
A.Fisiologica
Appetito buono, dieta limitata (“mangia male perché non ha tempo”), 1 caffè, ex-fumatrice, BMI 28
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
A. Familiare
Madre, 75 aa, vivente, stipsi, DMID, IPA
Padre, deceduto a 72 per IMA
Sorella, 58 aa, vivente, K mammella
Fratello, 55 aa, vivente, stipsi, diverticoli del colon
2 figli maschi di 28 e 24 aa in buona salute
Esami bioumorali: nella norma
Eco addome: “Per quanto possibile valutare dato l’abbondante meteorismo non patologie a carico di fegato, milza, pancreas. Si segnala colecisti lievemente distesa, alitiasica, VB indenni”
Vis Proctologica: emorroidi esterne
Dieta ricca di fibre e acqua
Antispastico e Diazepam a basse dosi
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…
…sintomi simili alla precedente:
- dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale
- alvo alterno: “tendenzialmente” stiptico feci caprine e sensazione di non completa evacuazione
- sintomi soprattutto in concomitanza di esami all’università
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi
- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
A.Fisiologica
Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Laureanda in Giurisprudenza.
A.Familiare
Padre, 62 aa, buona salute
Madre, 60 aa, buona salute
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi
- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
Beneficio con…
Dieta ricca di acqua e fibre
Procineico
Selg 500 cc a dì alterni
Antispastico a.b.
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…
…sintomi simili alla precedente:
- dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale
- alvo alterno: “tendenzialmente” diarroico anche 6-7 scariche al giorno feci semiformate con muco
- urgenza a sensazione di incompleto svuotamento intestinale
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Ricovero c/o nostro Reparto per “Gastroenterite di verosimile origine virale”
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
A.Fisiologica
Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Iscritta a Scienze della Formazione Primaria
A.Familiare
Padre, 62 aa, buona salute
Madre, 60 aa, buona salute
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Es. bioumorali: lieve anemia
Eco Addome Superiore: fegato di dimensioni ecogenicità ed ecostruttura regolari, milza regolare, colecisti regolare, accentuazione delle VB intraepatiche, pancreas regolare
Breath Test al lattosio: negativo
Antispastici, coprocolture, parassiti, SOF, pANCA, ASCA, IgA totali, Ab anti-Transglutaminasi, lattoferrina fecale
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Aprile ’06
Parziale beneficio con la terapia. Lamenta: reflusso GE, diarrea (feci semiformate-liquide con sangue rosso..”per l’elevata quantità di scariche” e dolore addominale diminuito in frequenza, ma aumentato d’intensità. BMI 20.8, appetito buono.
Indagini negative!!!
….insiste per eseguire Colonscopia, Riopan Gel
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Aprile-Ottobre ’06
Ripetuti ricoveri per dolore addominale….
…durante i quali ha eseguito:
- EGDS con biopsie duodenali e Colonscopia: negativi
- Visita ginecologica, Eco TV, PAP-test: negativi
- Eco Addome, TAC addome, Angio-RMN: negative
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
- Visita urologica: Giordano a destra positivo e 1 calcolo calicale all’eco renale Urografia: negativa
Alla nostra osservazione
Consulenza chirurgica
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
dopo autodimissione (!)
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Gennaio ’07
Laparoscopia: negativa
BMI 19, abbandono degli studi….
… CONSULENZA PSICHIATRICA
Quadro di somatizzazione e moderata sindrome ansioso-depressiva. Si
consiglia presa in carico da parte del sistema di competenza territoriale e
terapia farmacologica.
T.E. femmina
28 aa
CASO CLINICO
A.P.P.• 15/01/06 Ricovero per diarrea ed algie addominali.• Da 20 gg diarrea (6-7 sc/die feci semiliquide senza
sangue o muco) e algie addominali di tipo crampiforme che tendono ad attenuarsi dopo l’evacuazione; mai notturne. Urgenza.
• Da alcuni giorni peggioramento dell’alvo e pirosi retrosternale. Non febbre o vomito.
• Loperamide e Rifaximina senza beneficio.• Sintomi comparsi dopo soggiorno in Romania
(assunzione di carne poco cotta)
E.O.
• Buone condizioni generali. Apiretica. PAO 150/90, FC 66 R.
• Obiettività polmonare e cardiaca: ndp
• Obiettività addominale: lievemente dolente alla palpazione profonda in epigastrio e quadranti sn. Blumberg-, Murphy-. Fegato e milza non apprezzabili. Peristalsi valida.
ANAMNESI FISIOLOGICA• Nata a termine, 2° di 2 fratelli. Parto eutocico, sviluppo
regolare, allattamento materno, studentessa.
• Menarca a 15 aa, mestruazioni irregolari per ritmo. Ultima mestruazione 02/01. Non CO, non gravidanze.
• Alimentazione ridotta negli ultimi 20 gg, appetito ridotto, digestione regolare, alvo diarroico, diuresi regolare, sonno regolare, peso 51 kg (-2 kg in 3 sett).
• Rari alcolici, 3 caffè/die, non fuma. Non allergie.
ANAMNESI FAMILIARE
Madre di 57 aa in buona salute
Padre di 57 aa in buona salute
1 sorella di 32 aa in buona salute
APR
Nulla da segnalare a parte i CEI
ESAMI BIOUMORALI ALL’INGRESSO:
• Hb 14.8 g/L, GB 9780, PLT 449.000
• PT 75%
• AST/ALT 17/34 U/L, GGT 17 U/L, ALP 47 U/L, bil 15.1/3.6 umol/L, pt tot 76 g/L e albumina 45.3 g/L
• Sideremia 26.9 umol/L, ferrritina 40 ug/L
• PCR 0.45 mg/dl, VES 10 mm/h
• Esame delle urine: ndp
ESAMI DURANTE IL RICOVERO:
• Coprocolture: negative
• Ricerca di virus: negative
• Ricerca uova e parassiti : negativo
• Ricerca tossina C. difficile: negativo
• Es. microsc. feci: residui di fibre vegetali; assenti fibre carnee, amidi e grassi neutri
• Anti HAV-IgM: negativo
ESAMI DURANTE IL RICOVERO(II):
• Reazione di Widal-Wright: negativo• IgE totali: 50 kU/L (vn 0-200)• Lattoferrina fecale: presente (vn: assente)• Calprotectina fecale: 130 (vn <50) • IgA totali: 1.42 g/L (0.7-4)• Anti-transglutaminasi: 5 U (vn 0-20)• ANCA ed cASCA: negativo• TSH, fT3, fT4: nella norma
ESAMI DURANTE IL RICOVERO (III):
• EGDS: gastropatia antrale. Istologia (anche II porzione duodeno): negativa
• Colonscopia: Emorroidi di I°. Fino alla flessura sn per intolleranza. A livello della flessura sn mucosa fragile, iperemica (biopsie). Nei restanti tratti mucosa regolare a tratti fragile con soffusioni emorragiche. Quadro compatibile con malattia infiammatoria intestinale di grado lieve. Istologia: (flessura sn) flogosi linfomonocitaria/granulocitaria di basso grado ed edema della lamina propria
Durante la degenza…
• Apiretica
• Peso stabile
• PAO: nei limiti di norma
• Alvo: 3-4 scariche semiformate senza sangue
• Inizia terapia con Asacol 800 mg x 3
Alla dimissione:
Hb 13.6 g/L, GB 7240, PLT 367000, PT 75%, AST/ALT 15/31 U/L.
Diagnosi: “Sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale in corso di precisazione diagnostica”
…Inizia terapia topica con Asacol clismi 4 g 1 applic/die
ESAMI IN POST-RICOVERO:
• Test di permeabilità intestinale ai 2 zuccheri: L/M 0.037 (vn > 0.025)
• Colonscopia in sedazione: fino al cieco.Valvola regolare. Ileo terminale: mucosa iperemica ed edematosa. Ascendente-trasverso-discendente: mucosa regolare. Sigma e retto: mucosa iperemica ed edematosa. Ileite terminale e proctosigmoidite. Esame istologico: campione esente da alterazioni istologiche all’ileo. Edema, angiectasie e flogosi linfomonocitaria di basso grado, anche nodulare, della lamina propria. Non alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria cronica del grosso intestino.
• Quadro suggestivo di ileite e proctosigmoidite tuttavia l’esame istologico non dimostra alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria
• Visto anche l’alterazione del test di permeabilità si consiglia di proseguire comunque la terapia in atto fino al controllo ambulatoriale
VISITA AMBULATORIALE 15/03/06 (I)
• Mesalazina orale (800 mg x 3) e topica (1 clisma/sera) senza beneficio.
• 3-4 scariche non sempre formate con algie addominali diffuse.
• Esami nella norma; negativi indici di flogosi
sequele funzionali di un fatto infettivo???
VISITA AMBULATORIALE 29/03/06 (II)
• Soggettivamente migliorata
• 1 scarica/die di feci formate normocromiche. Non tenesmo non mucorrea
• Peso fecale giornaliero normale (200 g/die)
• Persiste dolore addominale postdefecazione in FIS. Talora disuria e stranguria
• In terapia con Asacol (800 mg x 3), Valpinax, Yovis e Lexil
IPOTESI FUNZIONALEIPOTESI FUNZIONALE
PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON
Prof G.C. Sturniolo