oap flash et trouble de la fonction diastolique desc de réanimation médicale nice juin 2004...
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OAP FLASH ET TROUBLE DE LA FONCTION DIASTOLIQUE
DESC de Réanimation Médicale Nice juin 2004ABDELLAOUI Loucif DES Pathologies cardio-vasculaires
• Europe de l’ouest
• 50% des patients de plus de 70 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque ont un FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE
CONSERVEE• (Soufer et al Am J Cardiol 1985)
• Après 80 ans • IC diastolique > IC systolique • (Aronow et al Chest 1998)
• (Cohen-solal et al Eur Heart 2000)
• Mortalité intermédiaire comprise entre celle des sujets sains et celle des insuffisants cardiaque à fonction systolique altérée
• (Aronow et al Am J Cardiol 1990)
• (Vasan et al J Am Coll Cardiol 1999)
• Enquête récente Réalisée à Framingham
• Mortalité: 18,9 % si FEVG altérée
• 6,2 % si FEVG conservée
• 2% Population témoin
Physiopathologie • IC diastolique • insuffisance ventriculaire gauche se
traduisant par une augmentation des pressions de remplissage VG.
2 éléments
• réduction de la DISTENSIBILTE ou de la COMPLIANCE
• pour un volume de remplissage donné
• Augmentation des pressions de remplissage VG d’amont • ( veines pulmonaires, capillaires pulmonaires, artères
pulmonaire)
Ralentissement de la relaxation
Phase terminale de la relation pression volume diastoilique superposable à celle d’un sujet sain
Réduction de la diastole par effort ou troubles du rythme
Augmentation de pression télédiastolique
Etiologies • 1- Trouble de compliance :• infiltration pariétale : Diabète,
Hémochromatose, amylose
• Ischémie myocardique • Carrol et al Circulation 1985• CMH obstructive ou non• CMH secondaire (HTA, rétécissement aortique • Hess et al Circulation 1993
• 2- Trouble de relaxation:
• Remodelage concentrique du VG
• HTA, CMH, ….
• Akinésie ou dyskinésie VG, BBG
• Facteurs déclenchants
• Tachycardie
• Fibrillation auriculaire
• Surcharge volémique aigue
• anémie
Tableau IV. Causes et conséquences des atteintes chroniques de la fonction diastolique ventriculaire gauche.
Cardiopathie Relaxation Compliance
HTA +++ ++
RAo +++ ++
MCH +++ +++
âge > 75 ans ++ -
HTA : hypertension artérielle ; RAo : rétrécissement aortique ; MCH : myocardiopathie hypertrophique
Dysfonctions diastoliques aigues
• Tamponnade
• variation respiratoires des flux intra-cavitaire
• Transplantation hépatique
• Syndrome de reperfusion du greffon
• de la Morena G, Transplantation 1994 ; 58 : 306-10
• HTAP Davis KL,. J Appl Physiol 1995 ; 78 : 132-7.
Tableau I. Diagnostic différentiel de la dysfonction systolique versus diastolique du ventricule gauche.
Dysfonction
systolique diastolique
Débit cardiaque
PAPO
FRS ou
STSVG
STDVG
FRS : fraction de raccourcissement de surface ; STSVG : surface télésystolique VG ; STDVG :
surface télédiastolique VG ; : normale.
• L’échographie cardiaque
• montre la dysfonction diastolique
•
• met en évidence du substratum anatomique de la dysfonction diastolique (remodelage concentrique, sténose aortique, troubles de la cinétique segmentaire, hypertrophie ventriculaire gauche ….)
• étude du profil mitral
• onde E
• onde A
• TRIV, TD, rapport E/A
1. Flux mitral :
Vmax. de l'onde E (n. 0,85 + 0,16m/s)
Vmax de l'onde A (n. 0,60 + 0,16m/s)
rapport E/A (n. 1,6 + 0,50)
temps de décélération de l'onde E (TD) (n. 193+20ms)
2. Temps de relaxation isovolumétrique du ventricule
gauche (TRIV) (n. 70 + 12 ms)
Figure 2. Représentation schématique des variations de volume ventriculaire au cours du cycle cardiaque et des flux sanguins mesurés à travers l'anneau mitral,
par échocardiographie Doppler.
FACTEURS DETERMINANT LE RAPPORT E/A
Relaxation du VG
Compliance du VG
Conditions de charge
Age du patient
Fréquence cardiaque
Valvulopathies : RM, RA
B B G
RAPPORT E/A EN FONCTION DE L'AGE
20 ans ~ 2,0
40 ans ~ 1,5
60 ans ~ 1,0
3 STADES D'ALTERATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE DU VG
STADE A : trouble de la relaxation du VG
- rapport E/A < 1
- TD
- TRIV
STADE B : trouble de la relaxation et de la compliance
du VG "pseudo-normalisation" du flux mitral
STADE C : trouble de la compliance du VG
- rapport E/A > 2 - 3
- TD
- TRIV
Diagnostic • L’approche diagnostique de l’IC diastolique requiert 3
conditions:
• 1- présence de signe ou de symptôme d’IC
• 2- fonction systolique normale
•
• 3- présence d’une augmentation des pression télédiastolique secondaire à
• soit diminution de la distensibilité VG
• soit à un ralentissement de la relaxation
Observation
• Patient de 81 ans, hospitalisé en USIC pour dyspnée
• ATCD: Diabète non insulino-dépendant
• Hypertension artérielle
• BPCO post tabagique
• Traitement habituel: Chronadalate, Alpress, Catapressan
• Bilan en janvier:
• EFR: VEMS=1,2 l
• VEMS/CV= 40%
• ETT: FEVG=65%
• Créatinine: 180 µmol/l
• ATCD+ETT: remise en question du diagnostic d’IC
• Mise en route d’un traitement par Béta 2 et diurétiques
Admission en Réanimation• - Detresse respiratoire• - Rales crépitants + sibilants • - Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire bilatéral• - Hypoxémie réfractaire sous oxygénothérapie • à haut débit + hypocapnie
INTUBATION ET VENTILATION MECANIQUE
• Echographie cardiaque transthoracique
• - Patient en rythme sinusal
• - FEVG = 65%
• -HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE
• (138 g/m^2)
• -Gradients transvalvulaire mitrale et aortique normaux, sans insuffisance mitrale ni aortique
• Etude de la fonction diastolique
• -- Remplissage VG s’éffectuant de façon prédominante
• en protodiastole
• -Mise en place d’une sonde de Sawn Ganz
• - IC = 3,5 l/min/m^2
• - PAPO= 26 mmhg
CVVH car oligo-anurie
• - perte de poids de 2,5 Kg
• - régression des signes d’OAP
• - PAPO=14 mmhg
Contrôle ETT= E<A (Trouble de relaxation)
Facteurs de décompensation
Altération
Fonction systolique Fonction diastolique
Cause iatrogène + +++
Ischémie myocardique +++ +++
Sepsis ++ +++Acidose myocardique ++ ±
Hypoxie myocardique +++ +++
Troubles hydro-électrolytiques ++ -
Hypothermie - ++
Peptides natriurétque
• BNP
• Sécrétés par parois ventriculaires gauches en réponse à une augmentation des contraintes
• Augmentation dans la dysfonction diastolique ou systolique
• Valeur prédictive négative +++
• Valeur prédictive positive médiocre car BNP Augmenté dans l’insuffisance rénale, pulmonaires ou hépatiques
Figure 7. Le déplacement en haut et à gauche de la relation pression-volume télédiastolique du ventricule gauche définit l'altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche. Elle
est responsable d'une augmentation de la PTDVG pour tout volume diastolique donné ; à cette condition le point C reste inchangé.
Courbe pression-volume normale (centre), de la dysfonction systolique (gauche) et diastolique (droite).
Modifications physiologiques de la fonction diastolique
VIEILLISSEMENT HTA +++ retentissement hémodynamique si perte de la systole auriculaire (ACFA), hypovolémie … Fleg JL,. JAMA 1995 ; 273 : 1371-5.
GROSSESSE représente une surcharge volumique chronique, qui augmente
la précharge ainsi que la masse et l'épaisseur du VG
Mesa A,. Circulation 1999 ; 99 : 511-7.
Alteration de la fonction diastolique Sepsis
Jafri SM,. Crit Care Med 1990 ; 18 : 709-14.Poelaert J,. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 553-60.Munt B,. Crit Care Med 1998 ; 26 : 1829-33
Hypothermie
Murray P, Principles of Critical Care. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 1645-55
Iatrogénie
inotropes +: tachycardie adrénergiques: Fibrillation auriculaire
Tamborini G,. Chest 1993 ; 104 : 319-320.Trabold F,. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1152-5.
Traitement de l'œdème pulmonaire (veinodilatateur, diurétique), en évitant une réductiontrop marquée de la précharge
Traitement anti-ischémique
Inhibiteurs calciques
Maintien du rythme sinusal
Normalisation de la pression artérielle
Agents inotropes positifs non utiles en l'absence de dysfonction systolique associée
Prise en charge thérapeutique de l'insuffisance cardiaque diastolique
Gaasch WH. JAMA 1994
• · La diastole ventriculaire est une phase active du cycle cardiaque. C'est un déterminant important de la qualité du remplissage du ventricule gauche
• · La fonction diastolique peut être évaluée de façon fiable par échocardiographie Doppler.
• · La dysfonction diastolique se manifeste, chez le patient ambulatoire, par une mauvaise tolérance à l'effort et par des signes d'œdème pulmonaire.
• · Une dysfonction diastolique peut être liée à une anomalie de la relaxation et/ou de la compliance du ventricule gauche. Elle apparaît précocement dans les cardiopathies ischémique et hypertrophique.
• · Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée.
• · L'hypovolémie expose à un risque accru de bas débit cardiaque et d'hypotension en cas de dysfonction diastolique. Le risque d'œdème pulmonaire est augmenté en cas de surcharge volémique.
• Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée
• · La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire est majorée lorsqu'il existe un trouble de la relaxation. La perte du rythme sinusal peut décompenser une dysfonction diastolique équilibrée.