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Les épilepsies : aptitude au travail
A. Biraben
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Cap emploi
Prévalence de l’épilepsie en France 1,13%
de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Notion de seuil épileptique• Tous les cerveaux peuvent faire des crises d’épilepsie • Chacun a hérité de neurones, neurotransmetteurs,
récepteurs, … de nos parents• Ils déterminent un seuil à partir duquel se
déclenchent les crises
Excitationneuronale
Seuil
temps
Seuil bas
de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Excitationneuronale
Temps
Seuil normal Partout sauf
Seuil bas ZE
A un seul endroit = épilepsie partielleCicatrice ; AVC ; tumeur ; malformation…
Notion de seuil épileptique
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Les crises sont
Soit généraliséestout le cerveauabsencesgénéralisée tonico
clonique
Soit partiellesune partie seulementsans ou avecperte de conscience
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Épilepsie connue
• Pronostic connu• Les EGI sont de bon pronostic (EMJ, Absences de l’enfant,…)
• Avec traitement si adulte• Bonne hygiène de vie• Un peu de recul
• Les épilepsies partielles …
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
% d
e p
atie
nts
1 a
n s
ans
cris
e
facilement contrôléesdifficilement contrôlées
Pronostic des épilepsiesLes syndromes (torchons et serviettes)
Epilepsies Focales
n = 445Structurelle/m.
35%
n = 294Cryptogéniques
45%
n = 224Avec sclérose
hippocampique
11%
Epilepsies Généralisées
n = 33Structurelle/m
& cryptogéniques
27%
n = 337génétiques
82%
25
50
75
100
0
Semah et al., 1998société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Pronostic des épilepsies partielles récentes Les lésions
PostAVC
n = 46
67%
MalformationVasculaire
n = 14
78%
Tumeurn = 35
63%
IRMNormale
n = 189
58%
Atrophien = 49
55%
Gliose
n = 81
57%
DysgénésieCorticale
n = 63
54%
SH
n = 73
42% *
% d
e pa
tient
s sa
ns c
rise
25
50
75
100
0
* p<0,01
Stephen et al.Epilepsia 2001
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Pronostic des épilepsies partielles long termeLes lésions (Semah et al 1998)
PostAVC
n = 26
54%
MalformationVasculaire
n = 57
50%
Tumeurn = 50
46%
IRMNormale
n = 268
42%
Contusioncérébrale
n = 50
30%
MCD
n = 81
24%
SH isoléen = 224
11%
Doublepathologie
n = 38
3%% d
e pa
tien
ts 1
an
sans
cri
se
25
50
75
100
0
facilement contrôléesdifficilement contrôlées
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Sclérose de la corne d ’Ammon
T1
T2
FLAIRsociété de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
Épilepsies suspectée
• Le plus souvent perte de connaissance sans témoin• Perte d’urines?• Morsure de langue?• Courbatures?• Céphalées?• Luxation d’épaule?• Pneumopathie d’inhalation?
société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
BILAN (1)• CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CRISE• Le médecin n’est jamais là quand il faut…• Interrogatoire patient et entourage
• S’acharner à obtenir une description• Diagnostic différentiel avec
• Syncope (cœur, vagal, syncope convulsivante…)• AIT (symptômes négatifs)• Ictus (long questionnement)• Sd de Gélineau• Migraine (céphalée post-critique)• Tétanie • …
• EEG, ECG, IRM…société de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
BILAN (2)CONVULSIONS OU EPILEPSIE ?
• Causes des crises «accidentelles ou provoquées»• Iatrogènes et toxiques• Métaboliques• Infectieuses• Phase aigues d’un AVC ischémique ou hémorragique• Phase aigue d’un TC• …
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BILAN (2)CONVULSIONS OU EPILEPSIE ?
• Causes de convulsions iatrogènes et toxiques• Anti-dépresseurs, anti-psychotiques, analgésiques, antibiotiques (Béta-
lactamines, céphalosporines, isoniazide, imipenem, quinolones, …) • Sevrage brutal en BZD utilisé comme anxiolytique ou somnifère• Théophilline• Anti-mitotiques (chlorambucil, vincristine, MTX, CytA, BCNU, …)• Sympatico-mimétiques• Antiviraux : Zidovudine, Aciclovir..• Hm oestrogènes…. • Anti Alzheimer…
• Toxiques, alcool,…• Cocaïne, Amphétamines, Codéïne à fortes doses…• Gingko-biloba, thym, sauge, anis étoilé…
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CAUSES• Causes métaboliques de convulsions
• Hypoglycémie• Hyponatrémie • Hyperuricémie• Hypocalcémie• Hypomagnésémie• insuffisance rénale; hépatique• …
• Autres étiologies de convulsions• Infectieuses (encéphalites…)• AVC, traumatisme en phase aigue (<8ème jour)• …
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Qu’attendre des examens complémentaires?
• IRM• La découverte d’une lésion n’est pas une preuve… surtout dans la substance
blanche ou le cervelet
• EEG• 1) Rythme de base α
• Nl : alpha 8 à 12 c/s symétrique et réactif passe en β• 2) Ondes lentes θ δ = lésion
• Anl : ondes lentes théta ou delta, situation, permanence• 3) Paroxysmes = en faveur épilepsie
• Uni ou bilatéraux, situation, synchronie
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Epilepsie du sujet âgéAnomalies EEG interictales
• La fréquence des anomalies épileptiques typiques diminue avec l’âge :
• 77% chez les sujets de 0 – 10 ans• 39% après 40 ans
• 26% dans épilepsie apparue >70ans• 35% chez l’épileptique ancien âgé de plus de 65 ans
• La probabilité de survenue d’anomalies interictales est d’autant plus grande qu’il existe une crise par mois ou plus
Drury J., Beydoun A. 1998
Ramsey RE et Pryor F Neurology 2000
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Crises focales
• P ou PO interictales (De Toffol et al 1997)
• Sensibilité 52% ; spécificité 96% (4% de la population a des P ou PO sans épilepsie)
• Surtout si fait dans les 24 premières heures• En cas de 4 EEG de suite, sensibilité 92% chez l’adulte• EEG de sommeil sensibilité 80%• En cas de crise partielle simple sensibilité 15%• La sensibilité diminue avec l’âge
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Anomalies évocatrices d’épilepsie (4% chez les sujets non épileptiques)
• Fq : 2,2 Hz ± 0,6, • Continuous SE : 46 % • Four patterns :
États d’absence : EEG(Granner & Lee, 1994)
PO typiques : 7%
PPO : 20%
PO atypiques : 53%
Delta rythm + pointes : 20 %
Pointes ondes
Atypiques
Delta mélé de pointesPoly pointes ondes
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Métiers à risque• Interdits avec texte légal
• Aviation civile (sauf épilepsie de l’enfance dont le traitement est arrêtédepuis 10 ans associé à un très faible risque de récurence)
• PNC et aiguilleurs du ciel• Transport maritime (dérogation possible si épisode unique avec évaluation
médicale durant 3 mois)• Transport ferroviaire en cas de poste de sécurité• Pompiers• Défense nationale• Port d’arme (police, douanes,…)• Milieu hyperbare• Rayonnements ionisants
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Transport routier, professionnel• Arrêté du 29 Décembre 2015 modifiant l’arrêté du 31 août
2010 et du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée
• « Groupe Lourd »Véhicules de catégorie C (PTAC > 9.5 tonnes), D
(transport de personnes de plus de 9 places), E(tractant une remorque > 750 kg) et B dits lourd ouprofessionnel (notamment taxis, ambulances, autoécolesou transport de collègues)
Nouvel arrêté du 31 Août 2010 paru au JO le 14 Sept 2010Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climatsociété de médecine et de santé au travail de l'ouest 2017
CLASSE IV : PRATIQUES ADDICTIVES – NEUROLOGIE – PSYCHIATRIE
Les affections pouvant exposer un candidat ou conducteur, à la délivrance ou au renouvellement d’un permis de conduire, à une défaillance d’ordre neurologique ou psychiatrique de nature àprovoquer une altération subite des fonctions cérébrales constituent un danger pour la sécurité routière. La plus grande vigilance est recommandée étant donné l’importance et la gravité du problème en matière de sécurité routière. Si nécessaire, avoir recours à un avis spécialisé en vue de soins spécifiques.
4.6
Epilepsie : Les crises d’épilepsie ou autres perturbations brutales de l’état de conscience constituent un danger grave pour la sécurité routière lorsqu’elles surviennent lors de la conduite d’un véhicule à moteur.Une personne est considérée comme épileptique lorsqu’elle subit deux crises d’épilepsie ou plus en moins de cinq ans. Une crise d’épilepsie provoquée est définie comme une crise déclenchée par un facteur causal identifiable qui peut être évité.Une personne qui est victime d’une crise initiale ou isolée ou d’une perte de conscience doit être dissuadée de prendre le volant. Un spécialiste doit produire un rapport mentionnant la durée de l’interdiction de conduite et le suivi requis.Il est extrêmement important que le syndrome épileptique spécifique et le type de crise de la personne concernée soient identifiés afin de pouvoir entreprendre une évaluation correcte de la sécurité de conduite de cette personne (y compris du risque de nouvellescrises) et de pouvoir mettre en place le traitement
4.6.1 Le permis de conduire d’un conducteur du groupe 1 considéré comme épileptique doit faire l’objet d’une évaluation tant que le conducteur n’a pas accompli une période de cinq ans sans crise.Si une personne souffre d’épilepsie, elle ne satisfait pas aux critères permettant d’obtenir un permis inconditionnel. Une notification doit être fournie à l’autorité délivrant les permis.4.6.2 Crise d’épilepsie provoquée: le candidat ayant été victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un
facteur causal identifiable qui est peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte à la conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique ; l’évaluation doit être, le cas échéant, conforme aux autres sections pertinentes de l’annexe III (relatives, par exemple, à l’alcool et à d’autres facteurs de morbidité) 4.6.3 Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat ayant été victime d’une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à la conduite après une période de six mois sans aucune crise, à condition qu’un examen médical approprié ait été effectué. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales.4.6.4 Autre perte de conscience: la perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de
récurrence lors de la conduite.4.6.5 Épilepsie déclarée: les conducteurs ou candidats peuvent être déclarés aptes à la conduite après une
année sans crise.4.6.6 Crises survenant exclusivement durant le sommeil: le candidat ou conducteur qui n’a des crises
que pendant son sommeil peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure à la période sans crise requise pour l’épilepsie. Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques/de crises lorsqu’il est éveillé, une période d’une année sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré (voir "épilepsie").4.6.7 Crises sans effet sur la conscience ou la capacité d’action: le candidat ou conducteur qui subit
exclusivement des crises n’affectant pas sa conscience et ne causant pas d’incapacité fonctionnelle peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure àla période sans crise requise pour l’épilepsie. Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques/de crises d’un autre genre, une période d’une année sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré (voir "épilepsie").
4.6.8 Crises dues à une modification ou à l’arrêt du traitement antiépileptique ordonné par un médecin: il peut être recommandé au patient de ne pas conduire pendant six mois à compter de l’arrêt du traitement. Si, après une crise survenant alors que le traitement médicamenteux a été modifié ou arrêté sur avis du médecin, le traitement efficace précédemment suivi est réintroduit, le patient doit cesser de conduire pendant trois mois. 4.6.9 Après une opération chirurgicale visant à soigner l’épilepsie: voir "Épilepsie".
cinq ans sans crise
Crise d’épilepsie provoquée: le candidat ayant étévictime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable qui est peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte à
la conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique
Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat ayant été victime d’une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à
la conduite après une période de six mois sans aucune crise, à condition qu’un examen médical
approprié ait été effectué
Crises survenant exclusivement durant le sommeil Crises sans effet sur la conscience ou la capacité d’action
Crises dues à une modification ou à l’arrêt du traitement antiépileptique : 6 mois (3 mois si reprise du TTT)
Épilepsie = 2 crises en 5 ans
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CLASSE IV : PRATIQUES ADDICTIVES – NEUROLOGIE – PSYCHIATRIE
Les affections pouvant exposer un candidat ou conducteur, à la délivrance ou au renouvellement d’un permis de conduire, à une défaillance d’ordre neurologique ou psychiatrique de nature à provoquer une altération subite des fonctions cérébrales constituent un danger pour la sécurité routière. La reprise de la conduite après tout évènement médical aigu et les renouvellements réguliers qui s’ensuivent imposent un avis du médecin ou du spécialiste traitant.Les risques additionnels liés à la conduite du groupe lourd, notamment chez les professionnels, seront envisagés avec la plus extrême prudence. La plus grande vigilance est recommandée étant donné l’importance et la gravité du problème en matière de sécurité routière. Si nécessaire, avoir recours à un avis spécialisé en vue de soins spécifiques.
4.6
Epilepsie4.6.1 Le candidat ne doit prendre aucun médicament antiépileptique durant toute la période sans crise requise. Un suivi médical approprié a été effectué. L’examen neurologique approfondi n’a révélé aucune pathologie cérébrale notable, et aucun signe d’activité épileptiforme n’a étédétecté dans le tracé de l’électroencéphalogramme (EEG). Un EEG et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.4.6.2 Crise d’épilepsie provoquée: le candidat qui est victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclaré apte àla conduite cas par cas, moyennant un avis neurologique. Un EEG et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.Une personne souffrant d’une lésion intracérébrale structurelle qui présente un risque accru de crise doit se voir interdire la conduite de véhicules du groupe 2 jusqu’à ce que le risque d’épilepsie chute à au moins 2 % par an. L’évaluation doit, le cas échéant, être conforme aux autres sections pertinentes de l’annexe (par exemple, pour ce qui est de l’alcool).4.6.3 Première crise non provoquée ou crise unique: le candidat qui a subi une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à la conduite, moyennant un examen neurologique approprié, si aucune autre crise ne se produit au cours d’une période de cinq ans alors qu’aucun traitement antiépileptique n’a été prescrit. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales.4.6.4 Autre perte de conscience: la perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de récurrence lors de la conduite. Le risque de récurrence doit être de 2 % par an ou moins.4.6.5 Épilepsie: sans suivre aucun traitement antiépileptique, le conducteur ne doit plus avoir eu de crises pendant dix ans. Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés à conduire plus tôt par les autorités nationales. Cela s’applique aussi aux cas d’épilepsie dite "juvénile".Certains troubles (par exemple, malformation artériovéneuse ou hémorragie intracérébrale) comportent un risque accru de crises, même si aucune crise ne s’est encore manifestée. Dans une telle situation, un examen doit être effectué par une autorité médicale compétente; le risque de crise doit être égal ou inférieur à 2 % par an afin que le permis puisse être délivré..
Groupe « lourd »
Sans suivre aucun traitement ne pas avoir eu de crise pendant 10 ans
Notion de risque accru de criseMAV, Hématome…..Attendre que le risque de crise soit égal ou inférieur à 2%
Crise unique non provoquée …5 ans
Crise provoquée …cas par cas après examen appropriés
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Métiers à risque
• Hors décret• Engins de chantiers, levage de charges lourdes, de personnes• « Postes de sécurité » …susceptibles de mettre en danger la sécurité
individuelle et/ou collective• Machines outils• Travail en hauteur• Travail isolé• Contact avec le public• Contact avec les enfants (service à la personne…)• Horaires décalés• …
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Trajet
• En « région » peu de transports en commun• Tenter d’adapter les horaires…• Trouver un covoiturage…• Aide provisoires au trajet parfois possibles (MDPH, MDA)• Travail à domicile
• Voitures autonomes…. futur
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Conclusions
• Être raisonnable…• Ne pas accorder une trop grande place à un EEG Nl ou avec un peu de θ ou
δ• Utiliser les critères pronostiques, mais statistique…• Laisser du temps au temps, après une première crise le risque de
récurrence est maximum dans les 6 premiers mois, relativement élevépendant un an
• Unifier les pratiques• IRM de qualité (protocole?)• Avis cardiologue systématique?• Un EEG de longue durée? Deux EEG de longue durée? Plus?• Attendre 6 mois, un an?, plus? En cas de profession « de sécurité »
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