o nutricionista hoje

8/3/2019 O nutricionista hoje

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AREVISTADAASSOCIAO

PORTUGUESADOSNUTRICIO

NISTASNMERO7

NUTRCIAS

SETEMBRO2007

DISTRIBUIOGRATUITA

ISSN:1645-1198


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Nutrcias

N. 7 Setembro 2007

ISSN 1645-1198

Depsito Legal 163637/01Revista da Associao Portuguesa dos Nutricionistas

FICHA TCNICA

PropriedadeAssociao Portuguesa dos Nutricionistas

DirectoraAlexandra Bento

Directora Editorial Clara Matos [[email protected]]

Director Cientfico Nuno Borges

Assessora da Direco Benvinda Miranda Andrade

Colaboraram neste nmero

Alexandra Bento Ana Candeias Bruno Sousa Clia Craveiro Clia Mendes Clara Matos Cristina Trindade Diana Veloso e Silva Dulce Senra Elsa Madureira Joana Coutinho Liliana Sousa Lisa Cartaxo Mafalda Faria Maria Ana Carvalho Maria Daniel Vaz de Almeida Miguel Rego Sandra Pereira Slvia Cunha Sofia Sousa Silva Soraya Bernardo Tnia Magalhes Teresa Freitas do Amaral Teresa Sancho

Os artigos publicados so da exclusiva responsabilidade dos autores, no coincidindo necessariamente com as opinies da

Associao Portuguesa dos Nutricionistas. permitida a reproduo dos artigos publicados para fins no comerciais, desde

que indicada a fonte e informada a revista.

Tiragem 3.000 exemplares

PeriodicidadeAnual

Concepo GrficaAlm do Risco

Impresso Inova, Artes Grficas


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EDITORIALPGINA2[Clara Matos] [3]

ACTUALIDADESPGINA6Alexandra Bento, Clara Matos [7]

O Nutricionista hoje

Teresa Freitas do Amaral, Alexandra Bento [13]

Percepes e Prticas de Nutricionistas sobre o rastreio deAlteraes do Estado Nutricional

Sandra Pereira [19]

Efeito da Desnutrio na Resposta Imune ao Stress

Elsa Madureira [23]

Efeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longaDiana Veloso e Silva [31]

Tratamento da Doena Celaca

Bruno Sousa, Maria Daniel Vaz de Almeida [35]

A tendncia secular do crescimento:os hbitos alimentares actuais no sero uma grande influncia?

Teresa Sancho, Ana Candeias, Clia Mendes, Miguel Rego, Lisa Cartaxo [41]

Promoo da qualidade nutricional das refeiesem estabelecimentos de educao

Sofia Sousa Silva [45]

Guidelines para a elaborao do plano de ementas

Soraya Bernardo, Maria Ana Carvalho, Joana Coutinho, Mafalda Faria,Tnia Magalhes, Liliana Sousa, Cristina Trindade, Dulce Senra [55]

Servio de Nutrio e Alimentao da Unidade Local de Sade de Matosinhos

Clia Craveiro, Slvia Cunha [59]

Publicidade e alimentao: mistura explosiva?


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EDITORIALNUTRCIAS


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O Nutricionista um profissional que caracteriza muito bem o mundo

de hoje, em que a preocupao com a qualidade de vida se tornacada vez maior, pois o Nutricionista , e ser sempre, um profissionalempenhado cada vez mais na busca de formas para aumentar adurao e qualidade de vida do ser humano.Os excelentes artigos que integram este stimo nmero da revistaNutrcias so, alis, disso um bom exemplo, pois comprovam a cres-cente importncia da aco do Nutricionista na promoo da sadee na preveno da doena. Nas suas vrias vertentes de actuao, oNutricionista preocupa-se com a malnutrio hospitalar, com a formade melhorar o estado nutricional em diversas patologias, analisapadres de crescimento, assume que a alimentao institucional deve

ser uma preocupao desde tenra idade, alerta para a forma atenta

como devemos fazer as nossas escolhas alimentares.Traamos ainda o perfil da profisso hoje, com a firme convico deque, a cada dia, os novos desafios que o Nutricionista ir sempreenfrentar, iro contribuir para que o Nutricionista se assuma semprecomo uma profisso do presente e do futuro.E assim, esperamos, uma vez mais, e como sempre, deix-lo comboas Nutrcias!

Clara MatosSecretria Geral da Associao Portuguesa dos Nutricionistas


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ACTUALIDADESNUTRCIAS


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O NUTRICIONISTA HOJE

Alexandra Bento*

Clara Matos**

A alimentao ocupa naturalmente um importante lugar no estado de

sade das populaes, e reconhecido que uma correcta alimenta-o necessria para garantir um bom estado de sade e melhorar aqualidade de vida tambm a nvel individual. Apesar disso, regimes ali-mentares pouco saudveis e falta de actividade fsica constituem asprincipais causas de doenas evitveis e de morte prematura naEuropa. Segundo a OMS, das 10 causas que condicionam mais mor-talidade no mundo, 5 esto directamente relacionadas com os hbitosalimentares: hipertenso arterial, consumo de lcool, colesterol eleva-do, deficincia de ferro e sobrecarga ponderal ou obesidade. Portugalno constitui excepo a este cenrio.

Ao Nutricionista, enquanto profissional de sade, reconhecido comoum especialista em nutrio e alimentao, compete zelar pela pre-servao, promoo e recuperao da sade.

O que um NutricionistaO Nutricionista um profissional de sade com formao universitria,que trabalha no mbito das Cincias da Nutrio e Alimentao,fazendo o estudo, orientao e vigilncia da nutrio e alimentao eintervindo nos domnios da adequao, qualidade e segurana ali-mentar, com o objectivo da promoo da sade, preveno e trata-mento da doena.

Onde trabalhaEm todos os locais onde uma adequao alimentar possa ajudar amelhorar a qualidade de vida, o Nutricionista ensina, investiga, orientae aconselha. O Nutricionista intervm na alimentao de crianas,adolescentes, adultos e idosos, desportistas e ainda pessoas doen-tes. imprescindvel em hospitais onde responsvel pela avaliaoe prescrio nutricional no internamento e ambulatrio; nos centros desade e nas autarquias tambm fundamental para ajudar a estabe-lecer as polticas de alimentao e prestar aconselhamento alimentar populao; na restaurao colectiva, garante planos alimentaresseguros que cubram todas as necessidades de energia e nutrientes;inova na criao de novos alimentos para novas necessidades, pres-tando apoio tcnico-cientfico na indstria alimentar; exerce docnciaem centros universitrios, ensinando a importncia da nutrio e ali-mentao na sade das pessoas; integra equipas de investigao res-pondendo assim aos crescentes desafios desta rea.

reas de actuao

A actividade profissional actual do Nutricionista tem vindo a diversifi-car-se por vrias reas de actuao entre as quais a nutrio clnica ecomunitria, a restaurao colectiva e pblica, a indstria alimentar, ocontrolo de qualidade e segurana alimentar, a investigao e adocncia.

Nutrio Clnica e Nutrio Comunitria

No Sistema Nacional de Sade o Nutricionista insere-se como tcni-co superior de sade, no ramo de nutrio, sendo esta carreira regu-lamentada pelo Decreto-Lei n. 414/91, de 22 de Outubro, com algu-mas alteraes pontuais feitas pelo Decreto-Lei n. 501/99, de 23 deNovembro. O ingresso na carreira de tcnico superior de sade estcondicionado posse de habilitao profissional que confere o graude especialista, obtido mediante a realizao de estgio de especiali-dade, que regulamentado pela Portaria n. 796/94, de 7 deSetembro e o respectivo programa pela Portaria n. 931/94, de 20 deOutubro. O perfil profissional do tcnico superior de sade, do ramode nutrio, est definido no artigo n. 20 do Decreto-Lei n. 414/91,de 22 de Outubro.Num Hospital, o Nutricionista um profissional diferenciado que actuanos vrios servios, nomeadamente de assistncia e de apoio geral. A

sua actividade tem que ser flexvel, numa lgica de eficincia e numacultura de objectivos, pois interage directa ou indirectamente comtodos os profissionais do hospital. A actividade clnica desenvolve-sefazendo a avaliao e prescrio nutricional em todas as valnciasmdicas do internamento e consulta externa. A superviso do cum-primento da teraputica nutricional requer um contacto directo com aequipa mdica, de enfermagem e com os servios farmacuticos e dealimentao, podendo este ltimo merecer a sua coordenao. umconsultor, em matria de nutrio e alimentao na instituio, dina-mizando e participando na formao dos outros tcnicos. Enquantoresponsvel pelo servio de alimentao, organiza, planeia e avaliatodo o suporte orgnico do servio: administrativo, controlo e gestode custos, adequao de recursos e promove todos os requisitosnecessrios ao sistema de segurana alimentar de todo o hospital. A

alimentao institucional hospitalar deve ser teraputica e adequadanutricional e culturalmente aos utentes a que se destina. ONutricionista, na sua rea de saber, desempenha um papel integradore de aproximao da comunidade.Num Centro de Sade, o Nutricionista poder promover, planear eexecutar aces de educao alimentar e nutricional, de acordo comdiagnstico da situao nutricional; recolher, analisar e avaliar dadosde hbitos de consumo alimentar e nutricional, propondo aces cor-rectivas, para situaes de risco nutricional; identificar grupos popula-cionais de risco nutricional para doenas crnicas no transmissveis,visando o planeamento de aces especficas; participar no planea-mento e execuo de cursos de formao para profissionais da reade sade, no mbito da alimentao e nutrio; participar na elabora-o de procedimentos relativos a rea de alimentao e nutrio; pro-mover a implementao e o acompanhamento das aces de segu-rana alimentar e nutricional; participar na execuo e anlise deinquritos e estudos epidemiolgicos, ao nvel nacional, local ou regio-nal, visando o planeamento de aces especficas; analisar dados deconsumo alimentar e nutricional, propondo aces correctivas, parasituaes de risco nutricional; promover, participar e divulgar estudos

* Presidente da Direco da Associao Portuguesa dos Nutricionistas

** Secretria Geral da Direco da Associao Portuguesa dos Nutricionistas


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e pesquisas na sua rea de actuao, promovendo o intercmbio tc-nico-cientfico; avaliar o impacto das aces de alimentao e nutriona populao; prestar assistncia nutricional individual, no ambulatrioou no domiclio, elaborando o diagnstico nutricional, com base nosdados clnicos, bioqumicos, antropomtricos e alimentares; elaborar aprescrio nutricional, com base no diagnstico nutricional, adequan-do-a evoluo do estado nutricional do doente; promover educaoalimentar e nutricional; integrar as equipas multidisciplinares nasaces desenvolvidas pelo Centro de Sade, em especial na preven-o, tratamento e controle das doenas crnicas no transmissveis;Numa Autarquia, a carreira de nutricionista enquadra-se no grupo depessoal tcnico superior (adjectivao carreira de contedo genri-co tcnica superior, do grupo de pessoal tcnico superior). Aqui, o

Nutricionista assumir a dupla funo de melhorar a vida dos cidadose reforar a imagem do municpio. Para tal, identifica e avalia proble-mas nutricionais nos diferentes grupos socio-econmicos, profissio-nais, etrios e outros, presentes na comunidade; inclui aspectos nutri-cionais no desenvolvimento de polticas gerais de sade; lidera umgrupo interdisciplinar capaz de planear uma poltica de alimentao enutrio para o municpio; planeia, organiza, implementa e avalia pro-gramas de formao em nutrio destinados a profissionais de sade,professores, fornecedores de alimentos e outras pessoas que, pelasua posio, possam contribuir para as aces em nutrio comuni-tria; planeia, organiza, implementa e avalia programas de educaonutricional para as escolas e pblico em geral; produz materiais deeducao para a sade que sirvam de apoio a vrias actividades pre-ventivas relacionadas com a nutrio; estimula e contribui para inicia-

tivas da comunicao social sobre questes de alimentao e sade;negoceia mudanas na indstria alimentar, de acordo com as normasdietticas e objectivos da poltica municipal sobre alimentao e nutri-o; negocia mudanas na estrutura das ementas, composio derefeies e preparao de pratos em cantinas e bufetes escolares,restaurantes, empresas fornecedoras de refeies, cantinas pblicase privadas e cozinhas hospitalares; estabelece um servio de informa-o sobre sade, alimentao e nutrio para profissionais de sadee outros que trabalhem ao nvel local; ajuda a supervisionar e avaliardiversas actividades de preveno, levadas a cabo pela Administraode Sade Local; mantm ligao com outras actores locais com res-ponsabilidades na alimentao de forma a implementar actividades denutrio comunitria que resultem em investimentos na sade.

Restaurao Colectiva e Pblica A Restaurao uma das reas de excelncia da actuao doNutricionista, sendo possvel assumir diversas funes, nomeadamen-te ao nvel do planeamento, organizao, gesto, direco, supervisoe avaliao de unidades de alimentao e nutrio. O Nutricionistainveste na qualidade hgio-sanitria dos alimentos em todas as fasesde aquisio, armazenamento, preparao, confeco e distribuio,define o cdigo de boas prticas e implementa o sistema de controlode riscos, zelando pelo seu cumprimento; promove a formao dosmanipuladores de alimentos e assegura o equilbrio nutricional dasrefeies servidas.

Indstria AlimentarOutra das reas de actuao do Nutricionista a Indstria Alimentar,

onde pode fazer assessoria e prestar apoio tcnico, funcionandocomo elo de ligao entre a investigao cientfica, a inovao denovos produtos e omarketing social relacionado com a alimentao.

Aqui, o Nutricionista pode participar na rotulagem nutricional e na ela-borao de informaes tcnico-cientficas dos produtos, desenvolverinformaes que apoiam a promoo do produto no mercado, e cola-

borar com os departamentos de investigao, desenvolvimento esade; actuar como elo de ligao entre a empresa e os profissionaisde sade; participar no servio de apoio ao consumidor e elaborarmaterial de suporte informativo.

Ainda na Indstria Alimentar, o Nutricionista poder ser o tcnico res-ponsvel pelo controlo de qualidade dos gneros alimentcios trans-formados, produzidos, importados ou embalados, de acordo com aPortaria n. 949/90, de 6 de Outubro. Alis, enquanto profissional comformao universitria exclusivamente dirigida alimentao humana,encontra-se muito bem posicionado para desempenhar um papelimportante na segurana alimentar. Entre as funes que podedesempenhar, encontram-se a coordenao de equipas de fiscaliza-o alimentar, a avaliao e controlo de sistemas HACCP, a emisso

de pareceres sobre questes relativas segurana alimentar, a apre-ciao de cdigos boas prticas de higiene e a representao do pasnas reunies comunitrias no mbito da segurana alimentar.

DocnciaO Nutricionista pode desenvolver a sua actividade docente em mat-rias relacionadas com a nutrio e alimentao no ensino superior,pblico ou privado.Pode ainda ser formador em cursos de formao profissional, nomea-damente de manipuladores de alimentos, desde que habilitado comcertificado de aptido pedaggica.

Investigao CientficaA investigao cientfica na rea da alimentao e nutrio tem-se reve-

lado uma crescente rea de actuao do Nutricionista, que se encon-tra habilitado para integrar uma equipa multidisciplinar de investigaona rea da alimentao, nutrio e sade. O Decreto-Lei n. 124/99, de20 de Abril, fez a reviso do estatuto da carreira de investigao cien-tfica que pode ser desenvolvida em todas as instituies pblicas quese dediquem s actividades de investigao cientfica e tecnolgica.

A Associao Portuguesa dos NutricionistasA Associao Portuguesa dos Nutricionistas (APN) uma associaoprofissional de direito privado, representativa dos Nutricionistas emPortugal, criada em 1982, com o objectivo de contribuir para o desen-volvimento das cincias da nutrio e alimentao; promover, valorizar edignificar a profisso; intensificar a aproximao dos Nutricionistas com

outros profissionais; reforar a diversificao de competncias da profis-so; garantir a integrao dos Nutricionistas na definio das opes depoltica nutricional e alimentar. Assume ainda ser o interlocutor mais ade-quado para defender a profisso de Nutricionista, bem como os interes-ses e garantias do cidado no que diz respeito nutrio e alimentao.

A APN oferece aos seus associados servios como bolsa de empre-go, informaes e apoio profissional, assessoria jurdica, edio deboletim informativo e cursos de actualizao profissional. Anualmente,edita a revista Nutrcias, de ndole cientfica, distribuda gratuitamentea instituies que se relacionam com a nutrio e realiza o seuCongresso de Nutrio e Alimentao, o evento cientfico de refern-cia no panorama nacional da nutrio. Recentemente iniciou um tra-balho de parceria com a associao congnere espanhola, a AEDN(Asociacin Espaola de Dietistas - Nutricionistas), sendo disso refle-

xo o Congresso Luso-Espanhol de Alimentao, Nutrio e Diettica,realizado no ano transacto em Madrid e este ano em Portugal. Desde2006, a APN membro da EFAD (European Federation of the

Association of Dietitians). Colabora ainda, de forma contnua e estrei-ta, com entidades, pblicas e privadas, com o fim de promover ascincias da nutrio e a sade do cidado.


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Resumo

O presente estudo teve como objectivo conhecer a opinio e as prti-cas dos Nutricionistas sobre o rastreio de alteraes do estado nutri-cional. Pretendeu tambm estudar a adeso destes profissionais a uminqurito on line.Foram convidados a participar num estudo descritivo todos os asso-ciados da APN que forneceram o seu endereo de correio electrnicopor questionrio annimo de administrao directa. Obtiveram-se 105respostas, correspondendo a uma taxa de resposta de 24,1% dosscios que foram convidados a participar (n=436).

A maioria dos nutricionistas inquiridos considera importante o rastreiodas alteraes do estado nutricional e que este dever ser realizadopor rotina, na admisso dos utentes a unidades prestadoras de cui-dados de sade (98%). Dos que a realizam, metade prefere um ras-treio e os outros a avaliao do estado nutricional detalhada. A maio-

ria tambm considera que o peso e a altura sero os parmetros deeleio, seguidos pela pesquisa das alteraes recentes do peso etambm da ingesto alimentar. Como principais barreiras prtica deavaliar o estado nutricional por rotina, a falta de interesse dos outrosprofissionais de sade, foi a mais frequentemente considerada (87,9%)e a falta de Nutricionistas a menos referida, embora com uma fre-quncia muito elevada (72,2%).

A adeso dos nutricionistas associados da APN a esta estratgia deobteno de informao usando ainternet foi baixa. A maioria dos res-pondentes (95,1%) considerou que este tipo de inqurito realizado on

line, era um meio eficiente para a APN recolher a opinio dos seusassociados. Foram tambm sugeridas importantes linhas de actua-o, estando a maior parte em consonncia com as recomendadasinternacionalmente.

Palavras chave: Estado nutricional, desnutrio, obesidade, prticas,nutricionistas.

IntroduoA preocupao com as consequncias de uma alimentao desajusta-da, tem vindo a aumentar nos ltimos anos. A desnutrio, considera-da como a deficincia de energia e/ou de um ou mais nutrientes, que revertida por um tratamento nutricional adequado,1 referida como ofactor de risco que lidera a perda de sade no mundo.2Acredita-se queesta produz efeitos funcionais adversos que tm consequncias clni-cas e de sade pblica, associadas a considerveis encargos econ-micos.3 Embora a dimenso deste problema tenha vindo a diminuir escala mundial, a sua frequncia mantm-se inaceitavelmente eleva-

da.1,3

Dados recentes de trabalhos efectuados no nosso pas, apontampara que cerca de 33 a 72% dos doentes que iniciavam um interna-mento hospitalar, se encontravam em risco de desnutrio, identifica-do por ferramentas de rastreio.4-6 Quando foi usada uma classificaoantropomtrica, 8 a 15% encontravam-se desnutridos.4 Numa amostrade base comunitria dos idosos internados em lares e dos que fre-

PERCEPES E PRTICAS DENUTRICIONISTASsobre o rastreio de Alteraesdo Estado Nutricional

Teresa F. do Amaral*

Alexandra Bento**

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quentavam centros de dia do Concelho de Torre de Moncorvo, 7 8,4%

encontrava-se em risco de desnutrio e 2,2% encontrava-se desnu-trida, avaliado pelo Mini Nutritional Assessment.8

Dados do Inqurito Nacional de Sade,9 provenientes de uma amos-tra representativa da populao nacional e organizados de acordocom os critrios de classificao da OMS,10 apontam para um aumen-to da prevalncia, entre os anos de 1995 e de 1999, do excesso depeso (de 39,9% para 42,5%) e de obesidade (10,3% para 11,5%), nosindivduos com idades iguais ou superiores a 20 anos. A crescentegrandeza deste problema foi tambm descrita em crianasPortuguesas.11-14 Dois grandes estudos de coorte,15-16 publicadosrecentemente, em que pela primeira vez foram considerados poten-ciais vises relacionados com a coexistncia prvia de doenas crni-cas e com a exposio ao tabaco, revelam tambm pela primeira vezque o excesso de peso durante a vida adulta, est associado a um

aumento do risco de morte prematura e confirmaram a associaodirecta e largamente descrita, entre a obesidade e a mortalidade.

A elevada frequncia de deficincias de micronutrientes assume parti-cular importncia, pois est intimamente relacionada com piores nveisde sade, tendo um impacto negativo na vida dos indivduos e daspopulaes. Inquritos nacionais realizados no Reino Unido ilustram arelevncia deste problema: uma proporo significativa de idosos17 ede crianas18 (com idades compreendidas entre os 4 a 18 anos), apre-sentava deficincias de um ou mais micronutrientes. Este problema ainda agravado pelo facto de que estas deficincias podero coexistircom situaes de excesso de peso e/ou obesidade, que poderodesviar a ateno para o seu diagnstico.O rastreio em massa de alteraes do estado nutricional, surge comouma necessidade, para que todos indivduos em risco ou doentes

sejam precocemente tratados. Um relatrio do Conselho da Europasobre as prticas de cuidado e de suporte nutricional em hospitais19

salientou que o uso de ferramentas de rastreio e de avaliao de alte-raes do estado nutricional parco e inconsistente, assim como oaconselhamento alimentar e o suporte nutricional. Em alguns pases,como na Esccia ou em regies especficas de outros pases, trata-seat de um procedimento estabelecido, realizado por rotina a todosutentes de servios de sade,2 mas o mesmo no ocorre em Portugal.Esta questo assume particular relevncia pois existe evidncia sufi-ciente de que apenas pequenas alteraes no peso, em torno de umIMC normal, traro benefcios para a sade.3,20

Embora no se conheam dados nacionais sobre o recurso aNutricionistas numa perspectiva preventiva, referido frequentementee de forma informal de que se trata de um procedimento insuficiente.

O Nutricionista deparado com situaes limite de alteraes doestado nutricional, que teriam certamente beneficiado de uma inter-veno precoce. Esta falta de reconhecimento da importncia daantecipao destas situaes, reflecte o escasso interesse e relevn-cia que so dados s estratgias preventivas nas unidades prestado-ras de cuidados de sade.3,19,21

* Nutricionista, Professora Associada da Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto

** Nutricionista, Presidente da Associao Portuguesa dos Nutricionista


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O conhecimento da percepo e das prticas dos Nutricionistas sobreo rastreio de situaes relacionadas com alteraes do estado nutri-cional, dotar a Associao Portuguesa dos Nutricionistas (APN) eoutros, de dados facilitadores da organizao de estratgias preventi-vas. Assim, o presente estudo tem como objectivos:1. Conhecer a percepo e as prticas dos Nutricionistas sobre o ras-

treio de alteraes do estado nutricional.2. Saber a opinio dos Nutricionistas sobre as estratgias a adoptar e

consequentemente, dotar a APN de dados e de sugestes quevisam a organizao de estratgias preventivas.

3. Estudar a adeso dos Nutricionistas a uma estratgia de obtenode informao, usando um inqurito on line.

Participantes e MtodosForam convidados a participar num estudo descritivo, que decorreuentre Fevereiro e Maro de 2007, todos os associados da APN queforneceram previamente o seu endereo de correio electrnico a estaassociao (n=436), correspondentes a 69,1% do nmero total deassociados (n=631). Como no se conhece o contacto dosNutricionistas que no esto inscritos nesta associao profissional,no foi possvel inclu-los neste estudo. Este nmero elevado, poissegundo informaes fornecidas pela APN, a Faculdade de Cinciasda Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto (FCNAUP) licen-ciou 742 Nutricionistas entre 1987 a 2006 e o Instituto Superior deCincias da Sade do Sul Egas Moniz referiu um total de 300 licen-ciados em Nutrio e Engenharia Alimentar.

A recolha da informao foi realizada por questionrio annimo de

administrao directa, para ser respondido on-line. Os associadosforam convidados a participar por uma mensagem de correio electr-nico, que continha uma explicao sumria dos seus objectivos e um

linkpara a pgina web, onde residia este inqurito.Para caracterizar a amostra, este questionrio continha questesfechadas sobre dados sociais e demogrficos, local e ano de forma-tura e sobre a actividade profissional. Com o objectivo de se obterinformao sobre a percepo e as prticas dos Nutricionistas sobreo rastreio nutricional, e sobre a opinio sobre as estratgias preventi-vas, foram tambm colocadas diversas questes fechadas e duasabertas.

As respostas foram armazenadas automaticamente, importadas parao programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), verso14.0 e procedeu-se anlise de dados, tambm com recurso a este

programa. Compararam-se as distribuies das frequncias pelaprova do qui-quadrado e recorrendo tcnica exacta de Fisher, quan-do o valor esperado em pelo menos uma das clulas era inferior a 5.O nvel de significncia utilizado foi de 5%.

Resultados:

1. AmostraRepresentatividade e descrio da amostra

Obtiveram-se 105 respostas do grupo de scios que foi convidado aparticipar (n=436), correspondendo a uma taxa de resposta de 24,1%.Esta baixa adeso no nos permite inferir para o grupo dosNutricionistas scios da APN (n=631), mas por se tratar de uma pri-meira aproximao sobre este tema, justifica-se uma anlise do seu

contedo.Como no dispomos da informao sobre o nmero de associadosque no abriu a mensagem electrnica de convite participao, nosabemos se a no participao ser devida a recusa ou se estes notero sido efectivamente convidados. Com o objectivo de estudar arepresentatividade da presente amostra, comparmos assim a distri-

buio de algumas caractersticas como o sexo, o ano e o local de for-matura dos que responderam ao inqurito (grupo dos participantes)com a distribuio dos associados a quem foi enviada esta mensagemcom o convite para participar (grupo dos associados da APN que for-neceram o seu e-mail).O grupo dos participantes constitudo por 16 associados do sexomasculino (15,2%) e por 89 do sexo feminino (84,8%). Embora estaproporo seja superior do total das associadas (79,8%), a diferen-a no atingiu significado estatstico (p0,05). Encontra-se descrita naFigura 1 a distribuio relativa ao ano de formatura dogrupo dos par-ticipantes e dogrupo dos associados da APN. Pode-se observar quea distribuio destes dois grupos semelhante, a anlise das respec-tivas medianas revelou mesmo que estas so iguais, correspondendo

ao ano de 2001. Oitenta e trs por cento dogrupo dos participantesobteve a sua formao na FCNAUP versus 78,2% dogrupo dos asso-ciados da APN, 14,0% do grupo de participantes proveniente doInstituto Superior de Cincias da Sade do Sul Egas Moniz, versus20,2% do 2 grupo e 2,8% tem equivalncia pela FCNAUP, versus1,6% que a obteve nesse Instituto. Estas diferenas no atingiram sig-nificado estatstico (p0,05). Poderemos assim considerar que estaamostra comparvel com grupo de associados da APN relativa-mente aos parmetros sexo, ano e local de formatura.O grupo dos participantes, que constitui a nossa amostra em estudo, constitudo maioritariamente por associados jovens, 7,7% tinha idadeinferior a 26 anos e 49,0% referiu que a sua idade se situava entre os26 e 30 anos. A maioria desenvolvia a sua actividade profissional prin-cipal numa unidade prestadora de cuidados de sade (56,2%) e consi-

derou estar no incio da sua carreira (56,4%). Apenas 3 dos participan-tes (2,9%) referiram estar no topo da sua carreira profissional.

Percepes e prticas sobre o rastreio de alteraes doestado nutricional.Quando estes Nutricionistas foram convidados a pontuar numa esca-la de 1 a 10 a opinio sobre a dimenso do problema do recurso insu-ficiente a estes profissionais, numa perspectiva preventiva, o valormediano das respostas (com 5 omisses) foi de 8 pontos (percentil 25= 6 e percentil 75 = 9).Na interpretao dos dados sobre as prticas de rastreio de altera-es do estado nutricional, ser oportuno salientar que mais de meta-de da presente amostra referiu um centro de sade (11,4%), hospital(20,0%) ou clnica privada (24,8%) como o local onde desenvolve a

sua actividade profissional principal, mas a proporo de responden-tes que trabalha em unidades prestadoras de cuidados de sadecomo actividade secundria, ser certamente superior. Por outro lado,nem todos entre os que referiram uma unidade prestadora de cuida-dos de sade como local de trabalho principal, tero contacto directocom os doentes e assim a oportunidade de realizar o rastreio de alte-raes do estado nutricional.

Assim, quando questionados se a entidade empregadora daria impor-tncia avaliao do estado nutricional no momento da admisso aosservios prestadores de cuidados de sade, 43,3% respondeu quesim (n=39, de um total de 90 respostas). A opinio de que esta ava-liao dever ser realizada por rotina quase unnime (98,0%) e amaioria considera que esta avaliao dever ser sumria (67,4%).

Trinta e nove respondentes procedem ao rastreio de alteraes do

estado nutricional a todos os utentes (41,1%, de um total de 95 res-postas) no momento da admisso a um servio de sade e destes, 21(53,8%) preferem uma avaliao sumria e 18 (46,2%) optam por rea-lizar uma avaliao detalhada.Quando questionados sobre quais os parmetros devero ser includosno rastreio de alteraes do estado nutricional (Quadro 1), a totalidade


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dos Nutricionistas que respondeu a esta questo considera que estedever incluir o peso (n=100) e a altura (n=99), e 42 referiram realizar aavaliao deste indicador por rotina a todos os utentes no momento daadmisso a uma unidade prestadora de cuidados de sade.Relativamente aos outros parmetros avaliados como sendo de inte-resse para este efeito (Quadro 1), a pesquisa das alteraes recentesdo peso e tambm da ingesto alimentar, foram os que no s rece-beram maior proporo de respostas como os que obtiveram a quaseunanimidade de respostas positivas, embora apenas 30 e 31Nutricionistas (respectivamente) os usem na sua prtica diria. O par-metro que recebeu menos respostas e tambm o que obteve menorproporo de respostas positivas foi a prega cutnea tricipital. QuatroNutricionistas referiram efectuar a avaliao da composio corporal e

outros 7 especificaram a bioimpedncia.Das principais barreiras avaliao do estado nutricional por rotina(Quadro 2), a falta de interesse dos outros profissionais de sade, foia mais frequentemente considerada (87,9%) e a falta de Nutricionistasa menos referida, embora com 72,2% de respostas afirmativas. Foramtambm mencionadas como outras barreiras e em resposta aberta, adificuldade legal de contratao de pessoal tcnico, a falta de inte-resse de alguns colegas na implementao do rastreio e na avaliaoe na interveno, a falta de responsabilizao e desinteresse dealguns profissionais, a falta de sensibilidade e a disperso de recur-sos, a falta de tempo e a falta de uma equipa multidisciplinar e queos aspectos nutricionais e o peso no so devidamente valorizados.Sessenta e cinco participantes sugeriram vrias estratgias a adoptarcomo tentativa de resoluo deste problema, das quais se seleccio-

naram os extractos mais representativos:1. a definio e a divulgao das funes e competncias do nutri-

cionista, divulgao mais ampla do papel que o nutricionistapode desempenhar na preveno e/ou tratamento de doenas, apromoo de estilos de vida saudveis, entre outras; divulgao daexistncia de problemas nutricionais/alimentares graves em vriasfaixas etrias, classes sociais e situaes clnicas e demonstrar acapacidade que o nutricionista tem para as resolver;

2. a informao/formao dos responsveis, e dos profissionais desade, sensibilizao sobre a importncia da preveno e tambmde formao dos diversos profissionais de sade (a direco, ocorpo clnico e o pessoal enfermagem) sobre a importncia doassunto;

3. a incluso de um ou mais nutricionistas em autarquias e em toda

a rede de sade; a organizao de equipas multidisciplinares;4. a instituio de protocolos de rastreio de desnutrio/obesidade,

de preenchimento obrigatrio para todos os utentes (doentes);regulamentao, e obrigatoriedade do seu cumprimento, por partedas instituies de sade, ou outras;

5. a criao deguidelines para a avaliao e acompanhamento nutri-cional, levadas a cabo apenas por Nutricionistas, e obrigatrias porLei para certos prestadores de cuidados de sade;

6. a maior organizao dos tcnicos existentes;7. formar nutricionistas com melhor conhecimento prtico da reali-

dade profissional. Retir-los do sub mundo universitrio;8. a criao de um internato em nutrio;9. a incluso de nutricionistas na Medicina do Trabalho, deveria pas-

sar por ser obrigatria; incluir nos exames de aptido, da medici-

na do trabalho, a vertente da avaliao nutricional, pelo menos nocaso de profisses que possam ser de risco; atravs de propos-tas de sub-contrataes a empresas prestadoras de servios nombito da medicina do trabalho/consulta de vigilncia da sadedos trabalhadores, por parte de grupos de colegas ou at atravsda APN;

10.a constituio da Ordem dos Nutricionistas, com atribuio legalde deveres, direitos e de legislao que integre de o profissionalnos diversos campos de actuao;

11.as estratgias a seguir, s fazem sentido quando primeiro foremultrapassadas as necessidades bsicas da carreira de nutrio for-mar profissionais diferenciados, com competncia tcnico-cientfica,que possuam uma carreira tcnica superior de sade exemplar;

12.avaliao rigorosa dos custos directos e indirectos da obesidade;13.dar a conhecer ainda melhor populao as vantagens de exigi-

rem nutricionistas nos servios de sade;14.legislar a actuao do Nutricionista nos diversos locais de traba-

lho. Criar uma politica nutricional ajustada ao nosso pas.A maioria considerou que este tipo de inqurito realizado on-line, era

um meio eficiente para a APN recolher a opinio dos seus associados,(n=103, 95,1%).

Trinta e dois Nutricionistas registaram a sua opinio no espao reser-vado s respostas relativas ao pedido de comentrios sobre o estudo.Destes, 15 focaram o interesse e a importncia desta iniciativa. Foramtambm emitidas sugestes para trabalho futuro e salienta-se aausncia de comentrios negativos. Seleccionaram-se as respostasmais representativas, que se transcrevem:1. preparar um estudo que transmita de forma completa o estado da

situao. Sugesto de alguns pontos: n. de nutricionistas por n.de camas/n. de internamentos; procedimentos actuais e suasconsequncias proposta de procedimentos a ter ();

2. acho muito importante que se faam estudos para saber qual aopinio dos nutricionistas sobre a sua situao actual, ao nvel da

nutrio clnica;3. aplicao do estudo no local do trabalho dos nutricionistas, ava-

liando cada instituio e seus problemas, averiguando o problemapor distrito, por exemplo;

4. depois de concluda a resposta ao estudo pergunto-me sobre seno tempo de ser formarem grupos de trabalho e ou sub-cate-gorias de profissionais, j que nem todos tm de estar ligados preveno ou ao sistema de sade quer privado ou pblico;

5. este estudo parece-me importante mas deveria ser dirigido aoutros profissionais de sade, nomeadamente aos responsveispela gesto dos servios de sade.

Tambm foi mencionado como limitao o facto de este tipo de inqu-rito no permitir a expresso de experincias que ocorreram no passa-do. Foi tambm referido que esta iniciativa no aplicvel no caso em

que a actividade profissional se desenvolve noutra rea de trabalho.

DiscussoO presente estudo teve como objectivo principal, conhecer a percep-o e as prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio de alteraes doestado nutricional e conhecer a sua opinio e sugestes, sobre asestratgias preventivas que podero vir a ser adoptadas. Tambm pre-tendeu estudar a sua resposta a um inqurito, usando ainternet.

A forma de inqurito escolhida para ser usada na presente investiga-o, restringiu-a logo prioriaos scios que forneceram o seu ende-reo de correio electrnico APN. Apesar esta associao conhecerelevada proporo de moradas electrnicas (69,1%), estas no cor-respondem ao total de scios. Esta l imitao, conjugada com a baixa

taxa de resposta obtida (de 24,1%), no nos permite inferir do pre-sente estudo para o universo dos Nutricionistas em Portugal, semincorrer certamente em srios vises de seleco. Contudo, a anlisecomparativa da distribuio de algumas caractersticas como o sexo,o ano e o local de formatura do grupo dos associados e do grupo dosparticipantes, revelou que no se encontraram diferenas entre estes


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dois grupos. Por se tratar de uma primeira aproximao sobre estetema e em que usada esta metodologia, justificou-se a presenteanlise descritiva dos seus dados.Resultados do estudo A Insero Profissional dos Licenciados emCincias da Nutrio, realizado pelo Gabinete de Insero na Vida

Activa da FCNAUP e pela APN22, mostram uma participao inicialpouco mais elevada do que a que obtivemos, com a devoluo porcorreio de 27% dos questionrios enviados. Esforos suplementaresadicionais, que consistiram no contacto posterior por e-mailou porcarta aos no respondentes, resultaram numa taxa de resposta de55%. Estes dados confirmam uma baixa taxa de resposta aos inqu-ritos realizados aos Nutricionistas e revelam que esta estratgia depedido de resposta on-line, no parece melhor-la.

Pretendemos que a estrutura do inqurito fosse simples e rpida, per-mitindo respostas imediatas, em detrimento de algum conhecimentoadicional que poderia ser obtido com mais questes e com mais deta-lhe. priori, a simplicidade de resposta seria um factor motivador paratodos os associados, mas a maior contribuio foi dada pelos mais

jovens, 57,7% dos participantes tinha uma idade inferior a 30 anos.Apesar deste cuidado, verificmos que existe um elevado nmero dequestes com omisso de respostas, oferecendo limitaes adicionaisna interpretao dos dados. Por outro lado, uma elevada proporo deNutricionistas (60,9%; n=64), apresentou as suas sugestes em respos-ta a questes abertas. O uso deste inqurito on-line permitiu tambm aobteno de respostas de uma forma simples, rpida e econmica.Quando inquirimos sobre as prticas de rastreio do estado nutricional,referimo nos apenas ao local onde o Nutricionista desenvolvia a sua

actividade profissional principal. A ausncia da informao sobre osque trabalham em unidades prestadoras de cuidados de sade, comouma actividade secundria, pode ser reconhecida como uma das fra-quezas do presente estudo. A obteno destes dados estratificadospor local de trabalho (em unidade prestadora de cuidados de sadeou no), permitiria uma interpretao mais correcta e um conheci-mento mas detalhado desta situao. Contudo, levaria certamente aum aumento considervel do nmero de questes do inqurito, comeventual perda adicional de respostas.Foram tambm sugeridas importantes linhas de actuao, muitas dasquais em consonncia com as j recomendadas.21,23

Concluses

Poderemos concluir que a maioria dos Nutricionistas inquiridos consi-dera importante a avaliao das alteraes do estado nutricional porrotina (98%). Dos que a realizam, metade prefere a aplicao de ferra-mentas de rastreio e os outros optam pela avaliao detalhada doestado nutricional. A maioria tambm considera que o peso e a alturaso os parmetros de eleio, seguidos pela pesquisa das alteraesrecentes do peso e tambm da ingesto alimentar. Como principaisbarreiras prtica de avaliar o estado nutricional por rotina, a falta deinteresse dos outros profissionais de sade, foi a mais frequentemen-te considerada (87,9%) e a falta de Nutricionistas a foi menos referida,apesar de muito elevada (72,2%).

A adeso dos Nutricionistas associados da APN a esta estratgia deobteno de informao usando ainternet foi baixa (de 24,1%). O grupodos participantes constitudo maioritariamente pelos associados mais

jovens, 56,7% tem idade 30 anos. A maioria dos respondentes(95,1%) considerou que este tipo de inqurito realizado on-line, era ummeio eficiente para a APN recolher a opinio dos seus associados.

F i g u r a 2 L o c a l d a a c t i v i d a d e p r o f i s s i o n a l p r i n c i p a lA c t i v i d a d e p r o f e s s i o n a l d o s p a r t i c i p a n t e s ( l o c a l p r i n c i p a l )0

10

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Ano

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

F i g u r a 1 D i s t r i b u i o r e l a t i v a a o a n o d e f o r m a t u r a d o g r u p o d o s a s s o c i a d o s d aA P N ( c l a r o ) e d o g r u p o d o s p a r t i c i p a n t e s n o p r e s e n t e e s t u d o ( e s c u r o ) . E s t e sd a d o s n o e s t o d i s p o n v e i s p a r a n = 2 3A n o d e f o r m a t u r a d o s a s s o c i a d o s d a A P N e d o s p a r t i c i p a n t e s

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Q u a d r o 1 R a s t r e i o d e a l t e r a e s d o e s t a d o n u t r i c i o n a l : p e r c e p e s e p r t i c a s O p i n i o s o b r e q u a l s e r i a a s i t u a o i d e a l 1 n ( % ) O q u e q u e r e a l i z a m n a p r t i c a 1 n ( % )S i m N o S i m N oA v a l i a o d o e s t a d o n u t r i c i o n a l d e t o d o s o s u t e n t e s , p o r r o t i n a , 9 9 ( 9 8 , 0 ) 2 ( 2 , 0 ) 3 9 ( 4 1 , 1 ) 5 6 ( 5 8 , 9 )n a a d m i s s o a u m s e r v i o d e s a d e ? S e r e s p o n d e u a f i r m a t i v a m e n t e , e s t a a v a l i a o d e v e s e r :D e t a l h a d a 3 1 ( 3 2 , 6 ) - 1 8 ( 4 6 , 2 ) -S u m r i a 6 4 ( 6 7 , 4 ) - 2 1 ( 5 3 , 8 ) -Q u a i s o s p a r m e t r o s ?P e s o 1 0 0 ( 1 0 0 , 0 ) 0 ( 0 , 0 ) 4 2 ( 1 0 0 , 0 ) 0 ( 0 , 0 )A l t u r a 9 9 ( 1 0 0 , 0 ) 0 ( 0 , 0 ) 4 2 ( 9 7 , 7 ) 1 ( 2 , 3 )P e r m e t r o d o m e i o b r a o 2 0 ( 5 5 , 6 ) 1 6 ( 4 4 , 4 ) 4 ( 2 8 , 6 ) 1 0 ( 7 1 , 4 )P r e g a c u t n e a t r i c i p i t a l 1 6 ( 4 5 , 7 ) 1 9 ( 5 4 , 3 ) 1 2 ( 1 0 0 , 0 ) 0 ( 0 , 0 )P e r m e t r o d a c i n t u r a 7 2 ( 9 3 , 5 ) 5 ( 6 , 5 ) 2 7 ( 8 4 , 4 ) 5 ( 1 5 , 6 )E x a m e f s i c o 5 6 ( 8 8 , 9 ) 7 ( 1 1 , 1 ) 1 6 ( 6 9 , 6 ) 7 ( 3 0 , 4 )D a d o s b i o q u m i c o s 7 3 ( 9 2 , 4 ) 6 ( 7 , 6 ) 2 8 ( 8 7 , 5 ) 4 ( 1 2 , 5 )A l t e r a e s r e c e n t e d o p e s o 9 2 ( 9 8 , 9 ) 1 ( 1 , 1 ) 3 0 ( 9 6 , 8 ) 1 ( 3 , 2 )A l t e r a e s r e c e n t e s d a I . A l i m e n t a r 8 5 ( 9 8 , 8 ) 1 ( 1 , 2 ) 3 1 ( 9 6 , 9 ) 1 ( 3 , 1 )1 O s t o t a i s a p r e s e n t a d o s n o p e r f a z e m o t o t a l d a a m o s t r a ( n = 1 0 5 ) d e v i d o a o m i s s e s n a s r e s p o s t a s .2 A s r e s p o s t a s m a i s o u m e n o s ( 3 5 , 6 % ) e m u i t o ( 6 2 , 4 % ) f o r a m a g r e g a d a s e m s i m .3 V a l o r d e p e r c e n t a g e m d e c o l u n a .Q U A D R O 2 P r i n c i p a i s b a r r e i r a s a v a l i a o n u t r i c i o n a l p o r r o t i n a 1S i m N oF a l t a d e N u t r i c i o n i s t a s 6 8 ( 7 2 , 3 ) 2 6 ( 2 7 , 7 )F a l t a d e p e d i d o d e c o l a b o r a o a o s N u t r i c i o n i s t a s 7 8 ( 8 3 , 9 ) 1 5 ( 1 6 , 1 )F a l t a d e i n t e r e s s e d o s r e s p o n s v e i s 8 0 ( 8 7 , 9 ) 1 1 ( 1 2 , 1 )F a l t a d e o r g a n i z a o n o l o c a l d e t r a b a l h o 7 0 ( 7 6 , 1 ) 2 2 ( 2 3 , 9 )F a l t a d e r e c o n h e c i m e n t o d o p r o b l e m a p e l o s r e s p o n s v e i s 7 5 ( 8 1 , 5 ) 1 7 ( 1 8 , 5 )F a l t a d e f o r m a o d o s p r o f i s s i o n a i s d e s a d e 6 7 ( 7 4 , 4 ) 2 3 ( 2 5 , 6 )1 O s t o t a i s r e l a t i v o s a c a d a q u e s t o , a p r e s e n t a d o s n o p e r f a z e m o t o t a l d a a m o s t r a ( n = 1 0 5 )d e v i d o a o m i s s e s n a s r e s p o s t a s .

B I B L I O G R A F I A1 . E l i a M , Z e l l i p o u r L , S t r a t t o n R J . T o s c r e e n o r n o t t o s c r e e n f o r a d u l t m a l n u t r i t i o n ? C l i n N u t r2 0 0 5 ; 2 4 : 8 6 7 - 8 4 .2 . L o p e z A D , M a t h e r s C D , E z z a t i M , J a m i s o n D T , M u r r a y C J . G l o b a l a n d r e g i o n a l b u r d e n o fd i s e a s e a n d r i s k f a c t o r s , 2 0 0 1 : s y s t e m a t i c a n a l y s i s o f p o p u l a t i o n h e a l t h d a t a . L a n c e t2 0 0 6 ; 3 6 7 : 1 7 4 7 - 5 7 .3 . S t r a t t o n , R . J . , G r e e n , C . J . , E l i a , M . D i s e a s e - r e l a t e d M a l n u t r i t i o n : a n e v i d e n c e b a s e da p p r o a c h t o t r e a t m e n t . I n : S t r a t t o n R J , G r e e n C J , E l i a M , E d s . P r e v a l e n c e o f D i s e a s e -r e l a t e d M a l n u t r i t i o n . W a l l i n g f o r d , U n i t e d K i n g d o m : C A B I P u b l i s h i n g , 2 0 0 3 : 3 5 - 9 2 .4 . M a t o s L C , T a v a r e s M M , P i c h e l F , S e n r a D , A m a r a l T F . A D e s n u t r i o A s s o c i a d a D o e n an a A d m i s s o H o s p i t a l a r ( 1 C l a s s i f i c a d o n o P r m i o F r e s e n i u s K a b i N u t r i o C l n i c a ) .B o l e t i m d a A P N E P 2 0 0 6 ; 3 5 : 2 - 1 4 .5 . A n a R i t a F e r r e i r a . A v a l i a o d o E s t a d o N u t r i c i o n a l d e d o e n t e s I n t e r n a d o s n u m S e r v i o d eM e d i c i n a I n t e r n a . T e s e d e M e s t r a d o e m N u t r i o C l n i c a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d aU n i v e r s i d a d e d e L i s b o a . L i s b o a , 2 0 0 6 .6 . C a r l a C r i s t i n a G a l e g o . N u t r i o A r t i f i c i a l n u m H o s p i t a l C e n t r a l . B a s e s e p r o p o s t a d e u mm o d e l o d e g e s t o . T e s e d e M e s t r a d o e m N u t r i o C l n i c a d a F a c u l d a d e d e C i n c i a s d aN u t r i o e A l i m e n t a o d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o . P o r t o , 2 0 0 4 .7 . E u n i c e R o d r i g u e s . R a s t r e i o e A v a l i a o d o E s t a d o N u t r i c i o n a l d e I d o s o s U t e n t e s d o s L a r e se C e n t r o s d e D i a d e T o r r e d e M o n c o r v o . T e s e d e L i c e n c i a t u r a e m C i n c i a s d a N u t r i o .F a c u l d a d e d e C i n c i a s d a N u t r i o e A l i m e n t a o d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o . P o r t o , 2 0 0 6 .8 . V e l l a s B , G u i g o z Y , G a r r y P J , N o u r h a s h e m i F , B e n n a h u m D , L a u q u e S , A l b a r e d e J L . T h eM i n i N u t r i t i o n a l A s s e s s m e n t ( M N A ) a n d i t s U s e i n G r a d i n g t h e N u t r i t i o n a l S t a t e o f E l d e r l yP a t i e n t s . N u t r i t i o n 1 9 9 9 ; 1 5 : 1 1 6 - 1 2 2 .9 . M a r q u e s - V i d a l P , D i a s C M . T r e n d s i n o v e r w e i g h t a n d o b e s i t y i n P o r t u g a l : t h e N a t i o n a lH e a l t h S u r v e y s 1 9 9 5 - 6 a n d 1 9 9 8 - 9 . O b e s R e s 2 0 0 5 ; 1 3 : 1 1 4 1 - 5 .1 0 . W H O E x p e r t C o m m i t t e e : W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n : P h y s i c a l s t a t u s : T h e u s e a n di n t e r p r e t a t i o n o f a n t h r o p o m e t r y . I n : " W H O T e c h n i c a l R e p o r t S e r i e s . " 1 9 9 5 : 8 5 4 .1 1 . P a d e z C , F e r n a n d e s T , M o u r o I , M o r e i r a P , R o s a d o V . P r e v a l e n c e o f o v e r w e i g h t a n do b e s i t y i n 7 - 9 - y e a r - o l d P o r t u g u e s e c h i l d r e n : t r e n d s i n b o d y m a s s i n d e x f r o m 1 9 7 0 - 2 0 0 2 .A m J H u m B i o l 2 0 0 4 ; 1 6 : 6 7 0 - 8 .1 2 . M o r e i r a P . O v e r w e i g h t a n d o b e s i t y i n P o r t u g u e s e c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s . J P u b l i c H e a l t h2 0 0 7 ; 1 5 : 1 5 5 - 6 1 .1 3 . R i t o A . E s t a d o N u t r i c i o n a l d e C r i a n a s e O f e r t a A l i m e n t a r d o P r - e s c o l a r d o M u n i c p i o d eC o i m b r a . D i s s e r t a o d e D o u t o r a m e n t o . E s c o l a N a c i o n a l d e S a d e P b l i c a , R i o d eJ a n e i r o , F u n d a o O s w a l d o C r u z , 2 0 0 4 .


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1 4 . h t t p : / / w w w . d g s . p t / u p l o a d / m e m b r o . i d / f i c h e i r o s / i 0 0 8 7 2 0 . p d f , a c e d i d o e m 3 0 / 0 7 / 2 0 0 7 .1 5 . A d a m s K F , S c h a t z k i n A , H a r r i s T B , K i p n i s V , M o u w T , B a l l a r d - B a r b a s h R , H o l l e n b e c k A ,L e i t z m a n n M F . O v e r w e i g h t , o b e s i t y , a n d m o r t a l i t y i n a l a r g e p r o s p e c t i v e c o h o r t o f p e r s o n s5 0 t o 7 1 y e a r s o l d . N E n g l J M e d 2 0 0 6 ; 3 5 5 : 7 6 3 - 7 8 .1 6 . J e e S H , S u l l J W , P a r k J , L e e S Y , O h r r H , G u a l l a r E , S a m e t J M . B o d y - m a s s i n d e x a n dm o r t a l i t y i n K o r e a n m e n a n d w o m e n . N E n g l J M e d 2 0 0 6 ; 3 5 5 : 7 7 9 - 8 7 .1 7 . F i n c h S , D o y l e W , L o w e C , B a t e s C J , P r e n t i c e A , S m i t h e r s G , C l a r k e P C . N a t i o n a l D i e t a n dN u t r i t i o n S u r v e y . S t a t i o n e r y O f f i c e 1 9 9 8 , L o n d o n .1 8 . G r e g o r y J , L o w e S , B a t e s C J , P r e n t i c e A , J a c k s o n L V , S m i t h e r s G , W e n l o c k R , F a r r o n M .N a t i o n a l D i e t a n d N u t r i t i o n S u r v e y : P e o p l e A g e d 4 t o 1 8 y e a r s . S t a t i o n e r y O f f i c e 1 9 9 4 ,L o n d o n .1 9 . B e c k A M , B a l k n s U N , C a m i l o M E , F r s t P , G e n t i l e M G , H a s u n e n K , J o n e s L , J o n k e r s -S c h u i t e m a C , K e l l e r U , M e l c h i o r J C , M i k k e l s e n B E , P a v c i c M , S c h a u d e r P , S i v o n e n L , Z i n c kO , i e n H , O v e s e n L ; h o c g r o u p o n N u t r i t i o n P r o g r a m m e s i n H o s p i t a l s , C o u n c i l o f E u r o p e .P r a c t i c e s i n r e l a t i o n t o n u t r i t i o n a l c a r e a n d s u p p o r t - - r e p o r t f r o m t h e C o u n c i l o f E u r o p e .C l i n N u t r 2 0 0 2 ; 2 1 : 3 5 1 - 4 .2 0 . B y e r s T , S e d j o R L . P u b l i c h e a l t h r e s p o n s e t o t h e o b e s i t y e p i d e m i c : t o o s o o n o r t o o l a t e ? JN u t r 2 0 0 7 ; 1 3 7 : 4 8 8 - 9 2 .

2 1 . C o u n c i l o f E u r o p e R e s o l u t i o n R e s A P ( 2 0 0 3 ) 3 o n f o o d a n d n u t r i t i o n a l c a r e i n h o s p i t a l s .D i s p o n v e l e m : h t t p s : / / w c m . c o e . i n t / r s i / C M / i n d e x . j s p .2 2 . O b s e r v a t r i o d e E m p r e g o d o G a b i n e t e d e I n s e r o n a V i d a A c t i v a d a F a c u l d a d e d eC i n c i a s d a N u t r i o e A l i m e n t a o d a U n i v e r s i d a d e d o P o r t o . A I n s e r o P r o f i s s i o n a l d o sL i c e n c i a d o s e m C i n c i a s d a N u t r i o e n t r e 2 0 0 0 e 2 0 0 4 . P o r t o : e d i o d e a u t o r ; 2 0 0 6 .2 3 . E U P l a t f o r m o n D i e t , P h y s i c a l A c t i v i t y a n d H e a l t h . I n t e r n a t i o n a l O b e s i t y T a s k F o r c e E UP l a t f o r m B r i e f i n g P a p e r , p r e p a r e d i n c o l l a b o r a t i o n w i t h t h e E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r t h eS t u d y o f O b e s i t y . M a r c h 1 5 . 2 0 0 5 .A G R A D E C I M E N T O SA t o d o s o s C o l e g a s q u e s e d i s p o n i b i l i z a r a m a p a r t i l h a r a s u a o p i n i o .A o S r . E n g . R u i C h i l r o , T c n i c o d e I n f o r m t i c a d a F C N A U P , a i n c o n d i c i o n a l a j u d a n a p r e p a r a od o q u e s t i o n r i o e m f o r m a t o e l e c t r n i c o . C o l e g a M e s t r e S u s a n a S i n d e , t o d a a a j u d a n a f o r m a l i z a o d o s p r o c e d i m e n t o s n e c e s s r i o s r e a l i z a o d e s t e i n q u r i t o .


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EFEITO DA DESNUTRIO NARESPOSTA IMUNE AO STRESS

Sandra Pereira*

PGINAS18|19

* Assistente de Nutrio. Servio de Nutrio e Diettica. Hospital Pulido Valente, EPE. Lisboa

Resumo

A desnutrio surge frequentemente como uma condio prvia oucomo consequncia de situaes que induzem stress metablico,constituindo uma importante causa de imunodeficincia secundria.

As adaptaes decorrentes de situaes de stress, dependem da suamagnitude e durao e tem como objectivo primordial a manutenoda homeostasia interna.

As recomendaes nutricionais so especficas, salientando-se aimportncia de uma avaliao nutricional adequada, inserida no mbi-to de uma equipa multidisciplinar.Palavras-chave: Desnutrio, resposta imunitria, stress.

A desnutrio definida pela Organizao Mundial de Sade como umdesequilbrio entre o aporte de nutrientes e energia e as necessidades

nutricionais e energticas do indivduo. Este desequilbrio, pode resultarde uma ingesto insuficiente ou qualitativamente inadequada, ou deuma diminuio da capacidade absortiva e/ou um aumento da excre-o. Em consequncia, resultam efeitos mensurveis na composiotecidular e corporal, bem como na funcionalidade e prognstico clnico. 1

A desnutrio surge frequentemente como uma condio prvia oucomo consequncia de situaes que induzem stress metablico,constituindo uma importante causa de imunodeficincia secundria1.

Todas as situaes que provocam aumento do stress metablico,nomeadamente infeces, queimaduras, traumatismos e cirurgias,constituem factores de agresso para o organismo. Estas situaesinduzem uma sequncia de alteraes orgnicas, complexas e integra-das, nomeadamente a nvel metablico, inflamatrio e imunitrio.2,3 Amdio prazo conduzem a um aumento da taxa metablica basal, con-

trariamente ao que acontece como mecanismo adaptativo, que desencadeado face a desnutrio. O aumento das necessidades ener-gticas acompanhado por um aumento das necessidades em glicose,substrato energtico fundamental manuteno das funes vitais.2,4

As adaptaes decorrentes de situaes de stress, dependem da suamagnitude e durao tendo como objectivo primordial a manutenoda homeostasia interna. Na maior parte dos casos bem coordenadae auto-limitada, conduzindo rapidamente restaurao do estadoorgnico normal. Em situaes mais graves, ou na presena de des-nutrio, estas reaces sistmicas atingem grandes propores,induzindo o indivduo a estados hipercatablicos elevados, com efei-tos nefastos na morbilidade e mortalidade.5

Clinicamente, a resposta sistmica ao stress foi dividida em duas fases(David Cuthbertson, 1932): a de fluxo (ebb) e a de refluxo (flow). A

primeira, com durao aproximada de trs dias, caracterizada porinstabilidade hemodinamica e hipometabolismo. A fase "de refluxo ini-cia-se tipicamente quando o doente adquire estabilidade hemodin-mica, com alteraes caractersticas de hipermetabolismo, com vista convalescena. Nesta fase marcante o aumento da taxa metab-lica basal, com desvio do metabolismo orgnico, favorecendo a pro-

duo de energia e substractos. Face resposta ao stress, ocorre um

aumento dos nveis hormonais de catecolaminas, glucagon e cortisol,glicemia, cidos gordos livres e excreo urinria de nitrognio. O con-sumo de oxignio, o output cardaco, o volume plasmtico, os nveisde insulina e insulino-resistncia, apenas esto aumentados na fasede refluxo.2

Efeitos no Metabolismo Proteico2,6

Em situaes de stress, ocorrem importantes modificaes no meta-bolismo proteico muscular e visceral.

A musculatura esqueltica constitui nestas fases, a principal reservaproteica, sendo submetida a protelise, com vista obteno desubstratos, para a gliconeognese heptica. O principal produto dedegradao das protenas musculares a glutamina (utilizada como

principal substrato energtico pela mucosa intestinal) e a alanina, aqual sintetizada de novo pelo fgado a partir de outros aminocidos,constituindo o substrato mais importante para a neoglicognese hep-tica. A excreo de nitrognio vai estar aumentada, sendo frequenteperdas dirias de 20g que correspondem a aproximadamente 600gde protenas musculares.Estas alteraes no metabolismo proteico heptico constituem reac-es de fase aguda, caracterizadas pela diminuio da sntese hep-tica de albumina com favorecimento da sntese de protenas de faseaguda (PCreactiva, complemento, inibidores da protease, ceruloplas-mina, alfa-macroglobulinas, entre outras).Sob aco dos glicocorticoides e catecolaminas, ocorre tambm umadiminuio da aco da insulina sobre o msculo e uma diminuio dasntese proteica.

Estas alteraes metablicas conduzem a mudanas nos vrios com-partimentos corporais:- Aumento do fluido extracelular, por reteno hdrica e formao do

terceiro espao o que ir mascarar a diminuio de peso corporal,sendo este considerado nestas condies, um mau indicador doestado nutricional;

- Diminuio das reservas proteicas;- Diminuio das reservas lipdicas.

Efeitos no Metabolismo dos Lpidos2,7

A hipersecreo das hormonas de contra-regulao, nomedamenteas catecolaminas, constituem potentes estmulos para o aumento daliplise. Este facto confirmado pelo aumento verificado nos nveis de

cidos gordos livres e glicerol.O metabolismo lipidico sofre tambm grande influncia das citoquinas.O pico observado no TNF (factor de necrose tumoral) estimula a snteseheptica de triglicridos e lipoprotenas, observando-se um aumento dosseus nveis sricos. Estes vo constituir importantes fontes energticaspara os tecidos perifricos, atravs da produo de corpos cetnicos.


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Efeitos no Metabolismo dos Hidratos de Carbono2,7

Na fase inicial da adaptao ao stress, caracterizada ainda por hipo-metabolismo, verifica-se uma relativa supresso da secreo de insu-lina, atribuda estimulao simptica e influncia das catecolaminas.Na fase de refluxo, ocorre uma produo excessiva de insulina; noobstante, ocorre hiperglicemia devido resistncia perifrica mantida,por aco dos glicocorticoides.

As alteraes da relao insulina/glucagon, visam a manuteno deum estado catablico, promovendo a glicogenlise, a neoglicognese,a hiperglicemia e a liplise, com o objectivo de assegurar o substratopara rgos nobres, como o crebro.Em resposta a estas alteraes metablicas, recomendam-se aportessuperiores de energia (20 a 25 Kcal/Kg/dia para mulheres e 25 a 30

Kcal/Kg/dia para Homens, com um nvel mximo de 35 Kcal/Kg/dia),de macronutrientes, nomeadamente para protenas (stress moderado:1,2 a 1,5 g/ Kg/ dia e severo: 1,5 a 2,2 g/ Kg/ dia), lpidos (0,5 a 2,2g/Kg /dia), glicose (4 a 5 g/ Kg/ dia) e de fluidos: 30-40 ml /Kg/ dia.

A adaptao ao stress pressupe tambm uma srie de alteraesimunolgicas e inflamatrias, que tm como objectivo principal alterara resposta invaso microbiana e infeco.

A imunidade celular tem como protagonistas celulares principais osmacrfagos, atravs da apresentao dos antignios com conse-quente produo de clulas T. Estes, desempenham tambm umpapel importante na iniciao da inflamao, pela produo de muitosmediadores citotxicos, citoquinas, com consequente fagocitose demicoorganismos. Durante a inflamao activada a cascata de com-plemento e factores de coagulao.8

O aumento do stress oxidativo associado inflamao sistmica notem s efeitos benficos, como a morte intracelular de bactrias e oprocesso de intercomunicao celular. A agresso celular, tecidular eapoptose surgem como consequncia da actuao dos macrfagos,com formao de xido ntrico (NO), perxido de hidrognio (H2O2) eoutros radicais de oxignio, que inibem directamente a funo das clu-las T. Ocorre tambm uma desregulao na produo de citoquinaspro-inflamatrias como so as interleuquinas 1 e 6, TNF-alfa e prosta-glandina E2, o que contribui para um estado de imunosupresso.9,1

Todos estes efeitos nefastos, decorrentes do aumento do stress oxi-dativo, so resultantes do desequilbrio entre as espcies reactivas deoxignio/nitrognio e as defesas antioxidantes, as quais em situaesde desnutrio esto severamente diminudas.11

O nosso organismo dispe, em condies normais, de vrios meca-

nismos de defesa contra os radicais livres. Destacam-se: as substn-cias que impedem preventivamente a formao de espcies reactivas(enzimas antioxidantes, como a catalase, a glutationa peroxidase e atransferase, a superxido dismutase e proteinas transportadorascomo a ceruloplasmina, para o cobre e a transferrina, para o ferro).Dispomos tambm de compostos que actuam, bloqueando a etapade propagao da cadeia radicalar, sequestrando radicais intermedi-rios (aminas aromticas, como por exemplo o alfa tocoferol) e enzimasde reparao do DNA, protenas e lpidos, nomeadamente proteasese lipases).12-16

A actuao dos mecanismos enzimticos necessita da presena deminerais e oligoelementos, como o ferro, mangansio, zinco e cobre.

A depleo inicial de antioxidantes, associada frequentemente dimi-nuio da absoro ou aumento da excreo, conduz a diminuio docontedo intracelular com consequente diminuio das funes bio-qumicas, nomeadamente da actividade enzimtica intracelular. Estesdfices tm efeitos funcionais no especficos, nomeadamente a curto

prazo (efeitos cognitivos, fadiga, absentismo, funo imunolgica) e alongo prazo (aumento do stress oxidativo com agresso tecidular) queprecipitam ou agravam a doena.12-16

A idade avanada, a polimedicao, determinadas patologias e mauestado nutricional, constituem factores de risco para a diminuio dosmecanismos de defesa, nomeadamente metablicos (co-factores ecoenzimas), antioxidantes (vitaminas A, C, E, zinco, cobre, mangan-sio e selnio) e reguladores (zinc-fingers).12-16

Esto recomendados, em situaes de stress, aportes superiores doselementos com efeito significativo nos mecanismos de defesa: vitami-na A (3300 UI/dia), vitamina C (superior a 100 mg/dia), vitamina E (100-300 mg/dia), selnio (500-1000 mcg/dia), cobre (600 mcg/dia), zinco(15-40 mg/dia) e crmio (2-3 mg/dia). No obstante, necessrio aten-

der a que, quantidades muito superiores s recomendadas podem terefeitos prejudiciais no organismo pelo seu efeito pro-oxidante.12-16

Recentemente tem sido atribuda uma grande importncia razoentre os nveis de cidos gordos das sries n-3 e n-6, no processoinflamatrio. Ambos so potentes percursores dos eicosanoides(prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos e tromboxanos).

A converso destes c. gordos em eicosanoides, semelhante. O c.linoleico, conduzem formao de prostaglandina da srie 2 e leuco-trienos da srie 4, com potencial pro-inflamatrio, atravs do aumen-to da produo de interleuquina 1 e factor alfa de necrose tumoral.Os cidos gordos da srie n-3 tm potencial anti-inflamatrio, atravsda inibio das dessaturases, 5 e 6, limitando a converso do c. lino-leico em araquidnico. Vrios estudos tm apontado o seu importanteefeito na reduo da incidncia de processos de etiologia infecciosa e

consequente reduo do tempo de internamento e custos hospitalares.Neste contexto, as propores mais adequadas entre esses dois ci-dos gordos essenciais so uma relao n-6/n-3 de aproximadamente5 a 6 para 1.Entre os cidos gordos, a glutamina e a arginina constituem nutrientescom importante efeito imunomodelador no stress.

A glutamina um substrato energtico essencial para entercitos, lin-fcitos, macrfagos e fibroblastos, sendo um importante percursorpara a glutationa e nucletidos e protector da translocao bacteria-na. Recomendam-se doses superiores a 0,57 g/Kg/dia17.

A arginina constitui um importante estimulador da libertao de hor-monas anablicas (insulina e hormona de crescimento), percursor daornitina e xido ntrico, aumenta a resposta dos linfocitos T e balanonitrogenado. Recomendam-se doses de 17 a 24,8 g/Kg/dia18.

A utilizao precoce da mucosa intestinal parece estar associada a ummelhor balano nitrogenado e a um menor nmero de infeces nops-operatrio.Quando as situaes de stress so acompanhadas por desnutrio,ocorre um aumento do catabolismo e do stress oxidativo.Concomitantemente ocorre uma diminuio do anabolismo, da res-posta imunitria e da resistncia a infeces. objectivo da interveno nutricional a manuteno da homeostasia,com optimizao do estado nutricional, favorecimento da recuperaoe reduo da incidncia de complicaes. Uma das complicaesmais frequentes a sndroma de realimentao, caracterizado pordesequilbrio hidroeletroltico e disfuno/falncia orgnica, que ocorreprincipalmente em doentes desnutridos, quando introduzido umsuporte nutricional desajustado, por excesso, relativamente s neces-sidades do doente19.Por todos estes factores, salienta-se a importncia de uma avaliaonutricional adequada, inserida no mbito de uma equipa multidisciplinar.


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B I B L I O G R A F I A1 . A l b e r d a C , G r a f A , M c C a r g a r L . M a l n u t r i t i o n : e t i o l o g y , c o n s e q u e n c e s , a n d a s s e s s m e n t o fa p a t i e n t a t r i s k . B e s t P r a c t R e s C l i n G a s t r o e n t e r o l . 2 0 0 6 ; 2 0 : 4 1 9 - 3 9 .2 . T e r r a R , P l o p p e r C , W a i t z b e r g D . R e s p o s t a s i s t m i c a a o t r a u m a . I n : W a i t z b e r g ( 3 e d ) .N u t r i o o r a l , e n t e r a l e p a r e n t e r a l n a p r t i c a c l n i c a . A t h e n e u , 2 0 0 1 .3 . M e s t e r M . C i t o c i n a s . I n : W a i t z b e r g ( 3 e d ) . N u t r i o o r a l , e n t e r a l e p a r e n t e r a l n a p r t i c ac l n i c a . A t h e n e u , 2 0 0 1 .4 . K a u f m a n J . S t r e s s a n d i t s c o n s e q u e n c e s : a n e v o l v i n g s t o r y . B i o l P s y c h i a t r y 2 0 0 6 ; 6 0 : 6 6 9 -7 05 . D a v i d C M , K o r t e b a E , F o n t e J C , e t a l . N u t r i o e i m u n i d a d e . I n : T e r a p i a N u t r i c i o n a l n op a c i e n t e g r a v e . E d i t o r a R e v i n t e L d a , 2 0 0 1 .6 . W o l f R R . R e g u l a t i o n o f s k e l e t a l m u s c l e p r o t e i n m e t a b o l i s m i n c a t a b o l i c s t a t e s . C u r r O p i nC l i n N u t r M e t a b C a r e . 2 0 0 5 ; 8 : 6 1 - 5 .7 . N y l e n E , M u l l e r B . E n d o c r i n e c h a n g e s i n c r i t i c a l i l l n e s s . J I n t e n s C a r e 2 0 0 4 ; 9 : 6 7 - 8 2 .8 . S m i t h J , G a m e l l i R , J o n e s S , S h a n k a r R . I m m u n o l o g i c r e s p o n s e s t o c r i t i c a l i n j u r y a n ds e p s i s . J I n t e s C a r e M e d 2 0 0 6 ; 2 1 : 1 6 0 - 1 7 2 .9 . T o y o k u n i S . N o v e l a s p e c t s o f o x i d a t i v e s t r e s s - a s s o c i a t e d c a r c i n o g e n e s i s . A n t i o x i d R e d o xS i g n a l . 2 0 0 6 ; 8 : 1 3 7 3 - 7 .1 0 . O p a r a E C . O x i d a t i v e s t r e s s . D i s M o n 2 0 0 6 ; 5 2 : 1 8 3 - 9 81 1 . T s a n t e s A E , B o n o v a s S , T r a v l o u A , S i t a r a s N M . R e d o x i m b a l a n c e , m a c r o c y t o s i s , a n d R B Ch o m e o s t a s i s . A n t i o x i d R e d o x S i g n a l 2 0 0 6 ; 8 : 1 2 0 5 - 1 6 .1 2 . G e r o n i k a k i A A , G a v a l a s A M . A n t i o x i d a n t s a n d i n f l a m m a t o r y d i s e a s e : s y n t h e t i c a n d n a t u r a la n t i o x i d a n t s w i t h a n t i - i n f l a m a t o r y a c t i v i t y . C o m b C h e m H i g h T h r o u g h p u t S c r e e n 2 0 0 6 ;9 : 4 2 5 - 4 2 .1 3 . W a i t z b e r g D , L o t i e r z o P , D u a r t e A , e t a l . I m u n o n u t r i o . I n : W a i t z b e r g D . 3 e d . N u t r i oo r a l , e n t e r a l e p a r e n t e r a l n a p r t i c a c l n i c a . A t h e n e u , 2 0 0 1 .1 4 . K u d s k K A . I m m u n o n u t r i t i o n i n s u r g e r y a n d c r i t i c a l c a r e . A n n u R e v N u t r 2 0 0 6 ; 2 6 : 4 6 3 - 7 9 .1 5 . G r i m b l e R F . I m m u n o n u t r i t i o n . C u r r O p i n G a s t r o e n t e r o l . 2 0 0 5 ; 2 1 : 2 1 6 - 2 2 .1 6 . H e y s S D , S c h o f i e l d A C , W a h l e K E . I m m u n o n u t r i t i o n i n c l i n i c a l p r a c t i c e : w h a t i s t h e c u r r e n te v i d e n c e ?1 7 . W i s c h m e y e r P E . G l u t a m i n e : r o l e i n g u t p r o t e c t i o n i n c r i t i c a l i l l n e s s . C u r r O p i n C l i n N u t rM e t a b C a r e 2 0 0 6 ; 9 : 6 0 7 - 1 2 .1 8 . S t e c h m i l l e r J K , C h i l d r e s s B , P o r t e r T . A r g i n i n e i m m u n o n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s : ac l i n i c a l d i l e m m a . A m J C r i t C a r e 2 0 0 4 ; 1 3 : 1 7 - 2 3 .1 9 . M a r i n e l l a M . R e f e e d i n g S y n d r o m e a n d h y p o p h o s p h a t e m i a . J I n t e n s C a r e M e d 2 0 0 5 ; 2 0 :1 5 5 - 1 5 9 .


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EFEITOS ANTIINFLAMATRIOSdos cidos gordos poliinsaturadosn-3 de cadeia longa

Elsa Madureira*

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* Nutricionista

Resumo 200

Os cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa so actualmen-te objecto de mltiplos estudos e tm despertado o interesse deinvestigadores e clnicos pelo seu efeito antiinflamatrio, logo, poten-cial teraputica em vrias doenas inflamatrias.No entanto, a forma como actuam durante o processo inflamatriono est ainda totalmente esclarecida. Tm sido descritos avanosrecentes no sentido de aperfeioar o seu conhecimento. objectivo deste trabalho tentar clarificar as suas diferentes formas deactuao durante o processo inflamatrio conhecidas at ao momento.Comeo por um esclarecimento do que so estes compostos qumi-cos e por uma pequena descrio sobre o processo inflamatrio. Osefeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados n-3 decadeia longa vo, ento, para alm da modulao da formao deeicosanides pr e antiinflamatrios; do origem a um grupo de

mediadores chamados resolvinas; actuam diminuindo o quimiotactis-mo e a produo de espcies reactivas de oxignio pelas clulas infla-matrias; diminuem a expresso celular de molculas de adeso, aproduo de citocinas inflamatrias, a expresso dos genes inflama-trios e alteram a capacidade de apresentao de antignios. Oconhecimento destas diferentes formas de actuao leva a um maiorleque de possveis actuaes teraputicas, que continuam a ser alvode inmeros estudos.

1. Introduo A inflamao faz parte da resposta imediata do organismo a umainfeco ou agresso.1A grande maioria destes processos limitadano tempo e resolve-se por si.2 Ou seja, a resposta inflamatria tem as

duas fases, uma inflamatria e uma de resoluo. Embora seja umaresposta normal e benfica para o organismo, se esta se tornar incon-trolada ou for inapropriada, pode causar diversas doenas de carc-ter inflamatrio e autoimunes.3

O padro alimentar do mundo ocidental foi-se alterando bastante ehoje em dia a relao entre cidos gordos n-3 e n-6 est totalmentealterada. Este facto muito tem contribudo para o aparecimento demuitas doenas com carcter inflamatrio.4 Sabe-se que uma elevadaingesto de cidos gordos poliinsaturados (PUFA) n-6 pode contribuirpara o processo inflamatrio e despoletar ou exacerbar a doena infla-matria, enquanto uma elevada ingesto de n-3 PUFA ter o efeitooposto, evitando a inflamao ou diminuindo os seus efeitos clnicos.5

A forma como estes cidos n-3 PUFA actuam no sentido da diminui-o e resoluo dos processos inflamatrios tem sido alvo de inme-

ros estudos laboratoriais e em humanos.Ser este o objecto deste pequeno trabalho. Comeando pela expli-cao bsica do que so cidos gordos e os seus derivados implica-dos na inflamao, at aplicabilidade do seu uso na prtica clnica(breve referncia), passando pelos processos pelos quais os cidosgordos poliinsaturados n-3 so capazes de reduzir a inflamao.

2. cidos gordos poliinsaturados: definio, classificao,

nomenclatura e snteseOs cidos gordos so constitudos por cadeias de hidrocarbonetoscontendo um cido carboxlico numa das extremidades.6,7 Classificam-se em insaturados ou saturados conforme a cadeia possua ou noligaes duplas, respectivamente.6,7

Os cidos gordos poliinsaturados podem, ainda, ser divididos em 3principais grupos:- monoinsaturados, se a cadeia tiver apenas uma ligao dupla- poliinsaturados, se a cadeia tiver uma ou mais ligaes duplas- eicosanides, se so derivados de cidos gordos com 20 carbonos.6

2.1 NomenclaturaA nomenclatura dos cidos gordos d-nos vrias informaes, comoo comprimento da cadeia, o nmero e a posio das duplas ligaes.

A localizao das ligaes duplas pode ser indicada de duas formasdistintas: a designao n e a designao . Na primeira, a localizaoda dupla ligao identificada contando os tomos de carbono desdea extremidade metil do cido gordo. Na designao , a posio dadupla ligao contada a partir da terminao carboxil. 6,7 Por exem-plo, o cido palmitoleico, um cido gordo monoinsaturado de 16 car-bonos, designa-se 16:1 (em que o 16 significa o nmero de tomosde carbono e o 1 o de duplas ligaes), designado por 16:1 n7 (nadesignao n) ou por 16: 1.9 (utilizando a nomenclatura ).7

Nos cidos gordos insaturados, graas s duplas ligaes, podemexistir ismeros geomtricos conforme a orientao dos tomos. Aconfigurao cis, em que os radicais esto no mesmo plano, numngulo de 120, confere a forma de U ou L aos cidos. esta a formaem que existe a maior parte dos cidos com interesse biolgico.6,8

Asntese dos cidos gordos poliinsaturados pode ocorrer em vriostecidos a partir de cidos gordos saturados, onde introduzida uma1 dupla ligao pela 9 dessaturase. Novas duplas ligaes e alonga-mentos da cadeia podem ser introduzidos atravs de dessaturases eelongases. No entanto, dado que os humanos apenas tm capacida-de de introduzir duplas ligaes at ao carbono 9, podem sintetizartoda a famlia n-9, mas no podem sintetizar as famlias n-3 e n-6, peloque os cidos -linolnico (ALA) (18:3 n3) e linoleico (18:2 n6) soconsiderados essenciais e devem ser fornecidos na alimentao.6,7

Facilmente se atingem os valores mnimos para que no haja dficecom uma dieta equilibrada.9,10As recomendaes so 0.6 a 1.2% daenergia para ALA (10% destes podem ser fornecidos pelos seus des-cendentes).11

Os cidos eicosapentaenico (EPA) (20:5 n3) e o cido docosahexae-

nico (DHA) (22:6 n3) so cidos gordos poliinsaturados de cadeialonga descendentes do cido -linolnico.6


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2.2 Os eicosanides

2.2.1 FormaoSo cidos gordos oxigenados,7 produzidos em praticamente todasas clulas; tm semi-vidas curtas (de 10 segundos a 5 minutos) e fun-cionam como mensageiros parcrinos ou autcrinos.12 Formam-se apartir do cido araquidnico (AA) (20:4;5,8,11,14 n6), cido gordo pre-valente na dieta e produzido de novo a partir de outros cidos gor-dos n-6, principalmente o cido linoleico,7 ou a partir de outros cidosgordos insaturados com 20 tomos de carbono, como o cido eico-satrienico ou o cido eicosapentaenico, sendo o AA o mais utiliza-do por ser o mais abundante no organismo humano. Este encontra-se na posio sn-2 dos fosfolpidos das membranas celulares, de

onde libertado por aco da enzima fosfolpase A2.7, 12,13

Este con-siderado um passo limitante na sntese de eicosanides e depende daligao de um sinal qumico ao receptor da clula alvo. Nas clulasinflamatrias estes sinais podem ser os prprios eicosanides, a bra-dicinina, a angiotensina II e o estradiol, e uma variedade de indutoresinespecficos que actuam por intermdio da via do NFkB (factornuclear de transcrio de genes inflamatrios).7

A partir da o AA pode ser convertido numa variedade de eicosanidespor duas vias: a via das ciclooxigenases, que d origem aos prosta-nides (prostaglandinas (PG) e tromboxanos (TX)) e a via das lipooxi-genases, que d origem a leucotrienos (LT) e lipoxinas (LX).6, 12,13

Os prostanides resultam da aco das isoenzimas ciclooxigenases(COX-1 e COX-2) que tm duas actividades, a de ciclooxigenase e ade peroxidase.12 Enquanto a COX-1 est constutivamente expressa, a

COX-2 expressa apenas em resposta a mediadores inflamatrioscomo as citocinas.14 O processo comea pela adio de oxignio aocido gordo pela COX, dando origem prostaglandina G2 (PGG2) quesofre a aco da peroxidase, formando-se prostaglandina H2 (PGH2).

A partir desta podem formar-se vrios prostanides por aco de dife-rentes enzimas especficas dos tecidos. Cada tipo de clula produzapenas um ou uns poucos prostanides12, como tromboxano A2(TXA2), prostaglandina D2 (PGD2), prostaglandina E2 (PGE2), prosta-ciclina I2 (PGI2) e prostaglandina F2 (PGF2).6,7

As prostaglandinas contm um anel ciclopentano com grupos hidro-xilo em C-11 e C-15.13As letras na sua denominao relacionam-secom a natureza dos diferentes substituintes do anel ciclopentano econferem diferentes aces aos compostos.12 Por exemplo a srie Etem um grupo carbonilo em C-9 enquanto a srie F tem um grupohidroxilo nessa posio.13 Os nmeros indicam o nmero de ligaesduplas fora do anel e no alteram as aces, apenas potenciam o seuefeito.12 Os tromboxanos diferem dos restantes eicosanides porterem na sua estrutura um ter cclico.13

Os leucotrienos so produzidos pela aco das lipooxigenases (LO)sobre os cidos gordos insaturados, fundamentalmente nos leucci-tos, mastcitos, plaquetas e macrfagos, em resposta a estmulosimunolgicos ou no.6,7

As trs diferentes lipooxigenases (5, 12 e 15 LOX) inserem oxignionas diferentes posies do AA, dando origem a trs hidroperxidos(HPETE). Apenas o 5-HPETE, ainda sob a aco da mesma enzima,d origem a leucotrienos, primeiramente ao LTA4. (6, 14) Este con-vertido em LTB4 nos macrfagos e neutrfilos, em LTC4 nos eosinfi-los e em ambos nos moncitos.7

Os LT so molculas lineares cujas diferenas residem no local daperoxidao e na natureza do grupo ligado junto do local da peroxi-dao. Tambm nestes eicosanides os nmeros na sua denomina-o indicam o nmero de ligaes duplas na molcula.13

As lipoxinas formam-se nos leuccitos por aco combinada devrias lipooxigenases sobre os cidos gordos.12

2.2.2 Aces biolgicasDos tromboxanos, o TXA2 o mais proeminente. produzido nasplaquetas e leva a vasoconstrio e agregao plaquetria. So des-trudos em 30-60 segundos.6,12,13

As prostaglandinas esto envolvidas em vrias funes reguladoras,como a inflamao, o processo reprodutivo e a digesto. Conforme otipo, quantidade e local de produo, tm funes diferentes, porvezes antagonistas.13

A prostaciclina (PGI2) produzida nas clulas endoteliais dos vasossanguneos e potente inibidora da adeso plaquetria e da formaode trombos. destruda em 3 minutos.6,12 A PGE2, produzida pelosmacrfagos, um importante mediador nas aces inflamatrias eimunolgicas, responsvel pelo rubor, edema, calor e dor;7,12 produzi-

da pelo endotlio, um potente vasodilatador e produzida pelo endo-mtrio, juntamente com a PGF2, induz a contraco uterina.12

Os leucotrienos so responsveis pela contraco do msculo lisodos brnquios e do intestino e pela vasoconstrio; so os constituin-tes da SRA-A (Slow-reacting substance of anaphylaxis); durante ainflamao aumentam a permeabilidade vascular. O LTB4 um poten-te agente quimiotctico, atrai e activa os leuccitos no local da agres-so, induz a formao de espcies reactivas de oxignio e a produode citocinas.15 Esto, portanto, envolvidos nas respostas inflamat-rias.6,12,13 Estes eicosanides so mais estveis, tm uma durao dealgumas horas.12

As lipoxinas tm aces antiinflamatrias, sendo vasoactivas e regu-ladoras da funo imune.6Tm um importante papel na resoluo dainflamao aguda, por diminurem a libertao de mediadores pr-

inflamatrios, modularem a migrao leucocitria e por estimularem acapacidade fagocitria dos macrfagos em relao aos PMN (passoimportante na limpeza dos tecidos).3,16

3. Inflamao A inflamao faz parte da resposta imediata do organismo a umainfeco ou agresso e d incio ao processo imunolgico de elimina-o do agressor.Este processo uma cascata de reaces celulares e vasculares queinclui um aumento do afluxo de sangue ao local, um aumento da per-meabilidade vascular e da movimentao de leuccitos para o local, oque leva ao aparecimento dos sinais caractersticos rubor, edema,calor e dor.1,17A transmigrao dos leuccitos para os locais da agres-so induzida pelas molculas de adeso (ICAM-1, VCAM-1 e selec-

tinas).

1,18

Os primeiros a chegar ao local so os granulcitos, seguidospelos moncitos, macrfagos e linfcitos. Estas clulas so respons-veis pela morte do agente agressor, pela eliminao dos resduos epela reparao tecidular. A sua actividade induzida por determinadosagentes, como o lipopolissacardeo, componente das membranas dasbactrias Gram negativas, que impele os moncitos e macrfagos aproduzir citocinas como o TNF-, a IL-1, a IL-6, a IL-8, eicosanides,xido ntrico, metaloprotenases e outros mediadores. As citocinas voregular a resposta de todo o organismo infeco ou agresso.1

Todos estes estmulos pr-inflamatrios induzem a aco das fosfol-pases e a libertao selectiva do AA dos fosfolpidos membranarespara a produo de eicosanides. Como as clulas inflamatrias notm capacidade para o sintetizar adquirem-no das lipoprotenas plas-mticas. Dependendo de qual o cido gordo mais abundante nas lipo-protenas, ser este o que se vai acumular nas membranas e serusado como substrato para a formao destes compostos.7

A inflamao e a resposta inflamatria fazem parte da resposta imuneinata, cujos mediadores tambm fazem a ponte para a respostaadquirida.1A grande maioria destes processos so l imitados no tempoe resolvem-se por si, o que leva a crer que existem reguladores end-


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genos deste processo.2 Assim, a resposta inflamatria tem as duascomponentes, uma pr-inflamatria (que inclui, entre outras, a migra-o de leuccitos, a eliminao dos agentes agressores, a formaode espcies reactivas de oxignio) e a contra-inflamatria que anti-inflamatria, imunodepressora e promotora da recuperao dos teci-dos.19 Esta componente contra-inflamatria chamada a fase deresoluo.3

Nesta fase so removidos os tecidos danificados e gerados novostecidos e vasos.17 Esta resposta vai depender de vrios factores,desde as clulas envolvidas natureza dos estmulos e sensibilida-de das clulas alvo.1,16Alguns dos factores implicados na fase de reso-luo, tambm com origem nos cidos gordos poliinsaturados dasmembranas celulares, so as lipoxinas (LX). So as PGE e PGD que

regulam os enzimas chave envolvidos na sua formao, pelo que huma dissociao temporal entre a produo dos diferentes eicosani-des, a de PG e LT antecede a de LX. 3,5

As LX vo regular a produo de IL-12 atravs da induo do SOCS-2 (supressor of cytokine signalling) que regula negativamente a dura-o e magnitude da aco das citocinas inflamatrias na respostaimune inata.20As LX tambm vo controlar a entrada de neutrfilos nazona da inflamao e vo atrair quimicamente os macrfagos (impor-tantes na cicatrizao).5

Foi demonstrado em diferentes estudos que a PGE2 induz a COX-2nos fibroblastos e, assim, regula a sua prpria formao, induz a pro-duo de IL-6 pelos macrfagos, inibe a 5-LOX diminuindo a forma-o de LT da srie 4 e induz a 15-LOX favorecendo a formao delipoxinas. Ou seja, a PGE2 pode ter efeitos pr e antiinflamatrios.1,15

Esta complexidade de funes pode dever-se a diferentes receptores(activadores do AMPc ou mobilizadores de Ca2+) e provavelmenteeste facto aplica-se tambm a outros eicosanides.16

Embora a inflamao aguda seja uma resposta normal e benfica parao organismo e auto-limitada em indivduos saudveis, se esta se tor-nar incontrolada ou for inapropriada, pode causar danos graves noorganismo e mesmo doenas.3,21 E isto pode acontecer se houver umaexcessiva pr-inflamao ou uma excessiva contra-inflamao. Osegundo caso leva a imunodepresso.19 No primeiro caso observa-seexpresso aumentada ou a existncia de formas solveis em circula-o de molculas de adeso, reteno de leuccitos em locais nousuais, produo de mediadores inflamatrios e danos nos tecidos.1

Altas concentraes de TNF-, IL-1 e IL-6 so particularmente des-trutivas e esto implicadas em doenas inflamatrias crnicas como a

artrite reumatide e doena inflamatria intestinal. A inflamao esttambm implicada em doenas cardiovasculares e doenas degene-rativas e, ainda, na obesidade, na sndrome metablica e na DiabetesMellitus tipo 2, pois sabe-se que os adipcitos produzem citocinasinflamatrias. A produo excessiva destas citocinas pode provocarperda de massa gorda, muscular e ssea, caractersticas das doenasinflamatrias crnicas e da caquexia.1,15,22,23

Tambm alteraes nos nveis de LX foram associadas a vrias doen-as (como a asma, a peritonite, a colite, infeces microbianas, fibro-se qustica, entre outras) onde desempenham importantes aces nosentido da atenuao da inflamao.3,5 Parte destas situaes dedoena deve-se a falhas na resoluo das inflamaes.5,21

4. Efeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados

n-3 de cadeia longaPelo descrito, so j de prever alguns dos efeitos antiinflamatriosexercidos por estes cidos gordos. Mas tm sido descobertas diver-sas outras aces exercidas, directa ou indirectamente, em diferentespassos do processo inflamatrio.

4.1 O efeito mais evidente relaciona-se com o facto destes cidosmodularem a formao de eicosanides pr-inflamatrios a partir do

AA e poderem ser os percursores alternativos de eicosanidesmenos inflamatrios ou antiinflamatrios,1,2,15,19,24,25 que como vimosatrs, esto envolvidos na modulao da intensidade e durao daresposta inflamatria.1,19,26

Vrios estudos em animais e humanos estabeleceram uma forte relaoentre a quantidade de AA nas clulas inflamatrias e a capacidade des-tas produzirem eicosanides. Demonstrou-se que aumenta a quantida-de deste cido gordo nestas clulas aumentando o seu aporte na dieta,ou o do seu percursor, embora a dose no tenha sido estabelecida. Ouseja, o teor em cidos gordos n-6 na dieta influencia o processo infla-matrio, pois embora no se verificassem efeitos na produo de cito-

cinas inflamatrias, de superxido ou na expresso de molculas deadeso, aumentou a produo de eicosanides inflamatrios.1

Os fosfolpidos das membranas das clulas inflamatrias de humanoscom dieta ocidental contm 20% dos cidos gordos como AA (n-6)enquanto que de EPA (n-3) apenas contm menos de 1%.15

O consumo aumentado de cidos gordos poliinsaturados n-3 decadeia longa, como o EPA e o DHA, tambm resulta num aumentoda sua proporo nos fosfolpidos das membranas das clulas infla-matrias, uma vez que todos competem entre si pela posio sn-2.27

Isto acontece numa relao dose-resposta e principalmente custado AA.1,27,28 Assim, demonstrou-se que a suplementao da dietahumana com leo de peixe (rico em EPA e DHA), por diminuir a dis-ponibilidade de AA como substrato, resulta na diminuio de produ-o de PGE2, TXB2, LTB4, 5-HETE e LTE4 pelas clulas inflamat-

rias.1,15 Os eicosanides das sries 2 e 3 so,

o nutricionista hoje

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