NUTRICIÓN Y APOYO METABÓLICO EN CIRUGIA DIGESTIVA

DR. JESÚS VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ

Publicado en: Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. Manual Moderno, 4ta Edic. Capítulo 6; pp:76-83. 2012

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos originan cambios en la función metabólica endocrina y en varios mecanismos de defensa del huésped. Estos cambios fisiológicos deben ser abordados rápidamente (en las primeras 24 a 48 horas) para evitar la patogénesis de la morbilidad postoperatoria.

La respuesta al estrés de la cirugía está caracterizada por un incremento en la secreción de hormonas de la glándula pituitaria y activación del sistema nervioso simpático. Los efectos metabólicos globales de estos cambios hormonales resultan en un incremento del metabolismo. La movilización de sustratos endógenos mediado por hormonas suministra fuentes de energía, mecanismos para retener sal y agua y los medios para mantener la homeostasis cardiovascular y volumen de fluidos. El efecto neto es un incremento en la secreción de hormonas catabólicas. Sin embargo, más que patogénica, la respuesta de estrés a las lesiones debe ser vista como una serie integrada de reacciones compensatorias bien afinadas que suministran cantidades adecuadas de combustible y aminoácidos para la síntesis de proteína visceral.1

Consecuencias del ayuno preoperatorio: El ayuno como método preoperatorio es utilizado ampliamente en la práctica clínica diaria. Su utilización se basa fundamentalmente en el hecho de que el ayuno contribuye al vaciamiento gástrico y por ende, a disminución del pH gástrico y del tránsito intestinal

El ayuno preoperatorio puede traer consecuencias negativas para el paciente, dependiendo de la modalidad que se emplee. Una de las consecuencias del ayuno es la hiperglicemia, producto del estrés postquirúrgico y otra es la depresión del sistema inmune por numerosos mecanismos, que se refleja en la disminución de los valores de linfocitos T y en aumento de los mediadores de la inflamación. Cuando esto ocurre, el paciente es más susceptible a infecciones nosocomiales y aumenta la morbilidad y mortalidad post operatoria.

El ayuno preoperatorio clásico se ha utilizado a través del tiempo y se sigue empleando en la actualidad, una de las razones fundamentales es facilitar el vaciamiento gástrico previo a la anestesia, hay suficiente documentación de que la

anestesia general atenúa el reflejo protector de la laringe e incrementa el riesgo de aspiración pulmonar en todos los pacientes quirúrgicos. La aspiración del contenido gástrico puede causar broncoconstricción e inflamación química en las vías aéreas bajas (neumonitis) referido como neumonitis por aspiración o síndrome de Mendelson. Sin embargo, existen nuevas modalidades de ayuno que deberían ser puestas a prueba, junto con sus posibles consecuencias, sean positivas o negativas con la finalidad de evaluar hasta qué punto es favorable utilizar este tipo de terapéutica en uno y otro sentido.

Se sabe que el someter a un paciente a un acto quirúrgico desencadena una respuesta de estrés; aumentando los niveles de glicemia en sangre con el consecuente descenso de los depósitos corporales de glucógeno; por otra parte, trae un incremento de resistencia a la insulina, la cual, es responsable de un estado catabólico aumentado con hiperglicemia, incrementando la lipólisis y el consumo proteico y disminuyendo el anabolismo y favoreciendo la susceptibilidad a infecciones.2,3

Este estado hipercatabólico, desencadena además una imnunosupresión relativa con un descenso local y sistémico de linfocitos y de macrófagos, alterando especialmente la inmunidad celular con disminución de números de linfocitos, alteración de la relación CD4/CD8 y disminuye la actividad fagocitaria y bactericida de monocitos y neutrófilos.

Por lo tanto, estudios recientes han mostrado que el ayuno induce un estado metabólico que no es favorable para los pacientes sometidos a cirugía programada, ya que pueden surgir complicaciones que pudieran incrementar las infecciones postoperatorias, la mala cicatrización de las heridas o el aumento de la estancia media hospitalaria entre otras complicaciones.4

¿Cómo evitar estos trastornos metabólicos? Durante la últimas dos décadas la rutina tradicional de ayuno nocturno antes de una cirugía electiva ha sido cuestionada. El ayuno tiene un serio impacto sobre el metabolismo, especialmente el ayuno antes de la cirugía. Se sabe que las reservas de glucógeno son depletadas después de una noche de ayuno, trayendo como consecuencia catabolismo favoreciendo además la neoglucogénesis. De igual manera, se ha reportado que el ayuno nocturno induce resistencia a la insulina en el postoperatorio, lo que se traduce en una disminución en la captación celular de glucosa a pesar de los altos niveles de glucosa y adecuados niveles de insulina en sangre.5 La resistencia a la insulina es un fenómeno no deseado en la práctica quirúrgica moderna. Debido a que estudios clínicos recientes han demostrado que la resistencia a la insulina en el postoperatorio puede ser atenuada con la ingesta

preoperatoria de bebidas enriquecidas con carbohidratos, surge la pregunta si la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía podría también mejorar la función inmune en el post operatorio. El consumo de carbohidratos en la etapa preoperatoria ha sido incorporada en los protocolos basados en evidencia de la vía rápida la cirugía (Fast Track Surgery) o en los protocolos de la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), una iniciativa de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral. Las guías modernas de ayuno en el preoperatorio recomiendan la ingesta de líquidos claros como agua, café, té o algunos jugos 2 a 3 horas antes de la anestesia y cirugía, excluyendo las cirugías de urgencia.5

Por qué dar carbohidratos en el preoperatorio? Los líquidos claros sin aporte calóricos no modifican el metabolismo, el dar carbohidratos en el preoperatorio busca establecer un estado de saciedad además de los siguientes beneficios: reduce el estrés metabólico de la cirugía, efectivamente reduce la resistencia a la insulina, mejora el bienestar pre y post operatorio, mejora la función muscular postoperatoria y reduce las pérdidas de masa muscular magra.6 El protocolo ERAS recomienda la ingestión de sólidos 6 horas antes de la cirugía y líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia y cirugía, 400 ml de bebida con carbohidratos 12.5%

En el trabajo de Gerdien3 investigaron si la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos en el preoperatorio tenía influencia sobre el sistema inmune en el postoperatorio, concluyendo que la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía puede prevenir la inmunodepresión inducida por cirugía y también podría reducir el riesgo de infecciones.

Velázquez y col reportan aumento en los niveles de CD4 y mejoría en la relación CD4/CD8 en el postoperatorio de pacientes sometidos a laparotomía biliar que recibieron 400 ml de una bebida hidroelectrolítica 4 horas antes de la cirugía.7

Diana Borges Dock-Nascimento8 reporta la ingesta preoperatoria de bebidas con glutamina enriquecidas con carbohidrato en 48 pacientes femeninas admitidas para video colecistectomía electiva. Las pacientes fueron divididas de manera aleatoria en tres grupos, un grupo control con ayuno clásico tradicional y grupos que tomaron una de tres bebidas diferentes antes de la video colecistectomía, las bebidas fueron ingeridas por los pacientes ocho horas y dos horas antes de la anestesia. Ocho horas antes de la cirugía: grupo placebo 400 ml de agua, grupo glutamina (GLN) 400 ml de agua con 50 g de maltodextrina más 40 g de glutamina, y grupo carbohidrato (CHO) 400 ml de agua con 50 g de maltoextrina.

Dos horas antes de la anestesia: grupo placebo 200 ml de agua, grupo GLN 200 ml de agua más 25 g de maltodextrina con 10 de glutamina, grupo CHO 200 ml de agua con 25 g de maltodextrina. Los resultados reportan que la resistencia a la insulina fue mayor en el grupo control que en los otros grupos (placebo 1.6 [0.3]. grupo CHO 2.3 [0.4] y grupo GLN 1.5 [0.1]). Los niveles de glutatión fueron significativamente mayores (P <.01) en el grupo GLN que el grupo CHO y el grupo control. La interleucina 6 se incrementó en todos los grupos excepto en el grupo GLN. La relación proteína C reactiva/albúmina fue mayor (P <.05) en el grupo control que en los grupos CHO y GLN. El balance nitrogenado fue menos negativo en el grupo GLN (-2.5 g N) que en el grupo placebo (-9.0 g N) P=.001 y que en el grupo control (-6.6 g N) P=.04. Este grupo concluye que la ingesta preoperatoria de bebida a base de glutamina enriquecida con carbohidratos parece que mejora la resistencia a la insulina y las defensas antioxidantes además de disminuir la respuesta inflamatoria después de video colecistectomía.

Efectos del estrés y la enfermedad sobre el metabolismo: La respuesta metabólica al estrés y la enfermedad dependen de una secuencia de eventos bajo el control del Sistema Nervioso Central cuyo propósito es movilizar los sustratos energéticos endógenos. La naturaleza y magnitud de estas señales neurohormonales emitidas por el cerebro dependen del grado del estrés, que a su vez está en función de la extensión de las lesiones de los tejidos. Esta respuesta puede ser modulada por la edad del paciente, reservas fisiológicas, estado nutricional y enfermedad subyacente.

La respuesta metabólica al trauma y a las lesiones ha sido intensamente estudiada por Cuthberson.9,10 En el curso del metabolismo postraumático, dos fases pueden ser distinguidas en la respuesta al estrés: La fase ebb y la fase de flujo. La fase ebb o de shock es transitoria y generalmente completada en 24 horas, pero puede continuar por unos pocos días. Esta fase es inmediata y está caracterizada por una depresión general de las funciones fisiológicas del organismo. Hay una caída progresiva en el flujo sanguíneo, en la temperatura corporal y en la utilización de oxígeno.

Una serie de reajustes en el área cardiovascular toman lugar, cae el gasto cardíaco, se incrementa la resistencia periférica y la sangre es redistribuida hacia los órganos vitales. Los niveles circulantes de las llamadas hormonas del estrés catecolaminas, ACTH, hormona de crecimiento y glucocorticoides aumentan significativamente. En el sitio de la lesión hay una acumulación de agua, proteínas plasmáticas y sodio, esto ayuda al organismo a retener sodio conservar el agua corporal.

Si estos ajustes iniciales permiten al paciente traumado sobrevivir, entra a una segunda fase de la respuesta al estrés, esta es la fase de flujo, la cual está caracterizada principalmente por un estado hipermetabólico asociado con un incremento en las pérdidas de nitrógeno y otros constituyentes corporales. La fase de flujo está dominada por un estado catabólico, el cual de hecho, es una respuesta inflamatoria, una especie de reacción de defensa en orden de iniciar la reparación de los tejidos dañados.

También hay un incremento en la excreción urinaria de nitrógeno, sulfuro, fósforo, potasio, magnesio y creatinina. Esto va de la mano con un incremento en el consumo basal de oxígeno. Generalmente, el proceso catabólico alcanza un pico máximo al cuarto u octavo día después de la inducción del estrés. En general, mientras más severa sea la lesión, más prolongada y rigurosa será la respuesta metabólica. Hay un catabolismo neto de proteínas con pérdida de nitrógeno urinario. El incremento en el recambio de aminoácidos trae como consecuencia un balance nitrogenado negativo. Sin embargo, hay un predominio cualitativo de la proteólisis sobre la síntesis de proteínas. Ambos procesos están estimulados, la proteólisis puede incrementarse mucho más de 45%, mientras que el máximo aumento en la síntesis de proteínas puede estar alrededor de 35-36%. Como resultado, las pérdidas pueden ser mayores de 20 g de nitrógeno por día, lo que correspondería a una pérdida de 600 a 800 g de músculo por día.11 La meta principal de la terapia nutricional es apoyar la síntesis de proteínas mientras que se suprime la proteólisis. Esto podría ayudar a iniciar la fase anabólica.

Respuesta hormonal: En la respuesta al estrés, todas las hormonas secretadas por la hipófisis (ACTH, hormona de crecimiento, LH y la prolactina) pueden jugar un rol, pero solamente los efectos de la ACTH están bien documentados. En trauma, grandes quemados e infección posterior a cirugía se ha observado un incremento en la secreción de ACTH y glucocorticoides. Hasta cierto punto, los efectos fisiológicos de los glucocorticoides sobre el metabolismo son básicamente opuestos a los efectos de la insulina. Ellos afectan la regulación del metabolismo de los carbohidratos, proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. En cuanto al metabolismo de las proteínas, los corticosteroides favorecen el catabolismo de la proteína muscular, con lo que suministra los precursores para la neoglucogénesis. Así mismo, el efecto permisivo de los glucocorticoides sobre la acción de las catecolaminas es necesario para la movilización de triglicéridos. En cuanto a la composición corporal, el efecto global de los corticosteroides es una pérdida de la masa magra corporal, mientras que el tejido adiposo puede ser conservado. Los corticosteroides conjuntamente con las catecolaminas tienen un efecto catabólico.

Respuesta de las citoquinas: Las citoquinas son producto de células inmunocompetentes y actúan a muy bajas concentraciones para regular las funciones biológicas de otras células y órganos. La depleción nutricional producto de la anorexia, incremento en la rata metabólica, malabsorción o incremento en las pérdidas puede comprometer la inmunocompetencia. Las citoquinas proinflamatorias más ampliamente estudiadas con respecto a la regulación metabólica después de la agresión, inflamación e infección son el TNF, IL-1 y IL-6, otras citoquinas que pudieran estar implicadas en la respuesta a la agresión y a la infección incluyen a IL-4, IL-7, IL-8 e Interferón.

Todas estas hormonas contrareguladoras y citoquinas proinflamatorias liberadas a consecuencia del trauma quirúrgico causan resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina afecta todas las partes del metabolismo y también otros sistemas endocrinos, la hiperglicemia y elevación de los ácidos grasos libres son signos típicos de resistencia a la insulina; la degradación de proteínas e incremento en el balance nitrogenado negativo también se asocia con resistencia a la insulina.

Evaluación del estado nutricional y cálculo de requerimientos de energía y nutrientes en el paciente quirúrgico: El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes:

• Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. • Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. • Pérdida del 20% menos del Peso Ideal. • Enfermedad crónica o requerimientos aumentados. • Ingesta Inadecuada por más de 7 días. 12

En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber:

Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos. Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global Subjetiva. Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la información necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación del soporte nutricional instaurado.13

Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejan la composición corporal.

Peso y Talla: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gasto energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA) éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso actual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población. Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2). Es el índice que mejor se correlaciona con la proporción de grasa corporal en el adulto. Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son: Concentración plasmática de proteínas: la disminución de sus niveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. La más común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 días aproximadamente) Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema de postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción. Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad; un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad. Otras proteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora de retinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debido a que el depósito de estas proteínas es más pequeño y las fluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentraciones plasmáticas. Indicadores Inmunológicos: Las pruebas inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL). Fórmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100

Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido validado como reproducible y que evalúa el estado nutricional tomando en consideración los hallazgos en la historia clínica y la exploración física.13 Fue desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable

y válido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas. La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular. Se divide en dos grandes puntos la historia clínica que evalúa pérdida de peso en los últimos seis meses, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, y la enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales. En el examen físico se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdida de tejido adiposo y masa muscular. A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un diagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente Desnutrido. Cálculo de requerimientos de energía y nutrientes: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación del gasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimiento nutricional. El gasto energético es definido como un suministro constante de energía para alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de la oxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cuales producen dióxido de carbono, agua y calor. Existen tres procedimientos para establecer los requerimientos calóricos de un paciente: Calorimetría Indirecta: Es el método en el cual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. La calorimetría indirecta mide la energía total producida por el organismo.. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar la sobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en la producción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas al administrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporción de macronutrientes.

Ecuacion de Harris Benedict: Permites estimar el gasto energético a partir del peso en kg, la talla (cm), edad (años) y el género. Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) – (6,8 x edad años) Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años) Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente. El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos. El rango recomendado por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral está entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos13 Requerimientos de Macronutrientes: Proteínas: Se recomienda estimar el requerimiento de proteínas de acuerdo al nivel de estrés de los pacientesExisten varios métodos para estimar los requerimientos proteicos:

Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Estrés leve 1 a 1,2 g/ Kg /día, estrés moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /día, estrés severo 1,5 a 2 g /Kg /día.13 Carbohidratos: En pacientes estables se recomienda hasta un máximo de 7 g/kg/día, en pacientes con con estrés severo se recomienda: dosis máxima de 4 g/kg/día13 Lípidos: Se recomienda un aporte de 1 a 1.5 g/kg/día, con un mínimo de 4% de ácidos grasos esenciales13

Terapia nutricional enteral en el período post operatorio: El soporte nutricional enteral es una modalidad efectiva para suministrar nutrientes a pacientes que no están en capacidad de ingerir alimentos a través de la vía oral, y nutrición enteral precoz (NEP) es cuando el procedimiento se inicia en las primeras 36 a 48 horas del post operatorio14,15,16 aún en ausencia de ruidos hidroaéreos. La auscultación de ruidos hidroáereos generalmente se utiliza como una indicación de peristálsis y el inicio de la vía oral o nutrición enteral con frecuencia se basa en este hallazgo. A pesar de la confianza en este concepto, no existen estudios que definitivamente avalen la correlación entre ruidos hidroáereos y peristalsis o la necesidad de esperar que estos estén presentes antes de iniciar la nutrición enteral (NE).17 El inicio de la nutrición enteral generalmente es retrasado u omitido por dismotilidad gástrica, aspiración, diarrea y ocasionalmente por íleo intestinal (aunque el íleo del intestino delgado se presente menos frecuentemente).18 A pesar de que el estómago y el colon pueden disminuir sus funciones después de una cirugía abdominal o enfermedad crítica, estudios han demostrado que el intestino delgado tiene su capacidad absortiva y motilidad cerca de lo normal después de un a laparotomía.19 Además, numerosos estudios de pacientes con trauma han mostrado que la alimentación postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.18

Es importante señalar que la peristalsis del intestino delgado comienza 6-8 horasdespués de una cirugía por trauma y la función absortiva se mantiene aún en ausencia de peristalsis, haciendo posible la infusión temprana de nutrientes después de la cirugía. Teóricamente, al menos, la alimentación en el intestino estimula la peristalsis y ayuda a prevenir el éstasis.20

Por esta razón, algunos autores han sugerido que a pesar de la ausencia de ruidos intestinales es posible la nutrición enteral sin efectos adversos.21

Mecanismos potenciales de la nutrición enteral precoz en la defensa del huésped: Existen numerosas teorías razonables del por qué la NEP puede ser beneficiosa en la reducción de las complicaciones sépticas. Muchas de ellas incluyen efectos sobre el espesor de la mucosa intestinal, de la barrera

inmunológica y de sus efectos directos e indirectos sobre el metabolismo, especialmente en aquellos pacientes en estado crítico o con trauma.

Cambios morfológicos en la mucosa intestinal y gástrica: El epitelio del tracto gastrointestinal (TGI) es un tejido dinámico con una vida media celular de 2-3 días. El recambio rápido de las células epiteliales depende de un adecuado suministro de energía, nutrientes y sangre. La integridad normal de la mucosa intestinal depende de las microvellosidades, del tamaño de la mucosa intestinal, de la barrera y de la inmunidad. Cuando no se suministra alimentación enteral, se suceden cambios en la morfología de la mucosa intestinal (siendo más pronunciados en yeyuno) tales como:

- Disminución en la producción de las células epiteliales. - Disminución en la actividad de las enzimas de las células epiteliales. - Disminución del espesor de la mucosa.

La síntesis de las enzimas y su degradación depende ampliamente de la estimulación ejercida por los nutrientes intraluminales, por tal motivo, en un lapso de 9-12 horas la NE aumenta la proliferación de las células de las criptas y aumenta la actividad de metafases y división activa.22

Permeabilidad del intestino y producción de mucina: El mantenimiento de la barrera intestinal parece ser importante en la prevención de la traslocación bacteriana, productos bacterianos y otros marcadores de la permeabilidad en modelos animales. Pero es importante señalar que si la traslocación bacteriana pudiera no ocurrir en humanos, otras sustancias como las endotoxinas, complemento o citoquinas pueden ser responsables de la infección después de la disrupción de la barrera intestinal. Ahora bien, si debido a la pérdida de la integridad del TGI las bacterias y las endotoxinas migran hacia el sistema linfático y venoso estimulando los linfocitos y las células hepáticas de Kupffer a liberar citoquinas inflamatorias, así como, la inducción de la activación del complemento por los antígenos traslocados, la sucesión rápida de eventos inflamatorios puede llevar a sepsis nosocomial, falla orgánica multisistémica y muerte en pacientes críticamente enfermos.23,24 La mucina es una molécula insoluble constituida por un núcleo proteínico y numerosas cadenas laterales de polisacáridos, producida por células especializadas del TGI que forma un gel protector que funciona como lubricante biológico y barrera para los enteropatógenos, toxinas y antígenos. A nivel del intestino forman una película superficial que disminuye la oportunidad a las moléculas bacterianas y virales de alcanzar la superficie de las células epiteliales. Es importante señalar que para la secreción de esta sustancia se requiere de bastante energía, lo que implica la necesidad de la presencia de nutrientes en la luz intestinal para su secreción.

Inmunidad de la mucosa intestinal: El tracto gastrointestinal mantiene la función de barrera utilizando una combinación de componentes tales como la flora microbiana (inhibición por contacto y resistencia a la colonización), las defensas mecánicas (peristalsis, sustrato mucoso, barrera epitelial, complejos de unión y renovación de las células epiteliales), inmunológicas (tejido linfoide asociado con el intestino e inmunoglobulinas secretoras) e intraorgánicas (sales biliares y función reticuloendotelial).25,26 El intestino es el mayor productor de anticuerpos humorales en el organismo en forma de IgA secretora y la nutrición es crucial para la preservación de esta función. La función principal de la IgA secretora, es la de bloquear los enteropatógenos y prevenir su traslocación a la circulación sistémica a través de las células epiteliales del intestino, mediante la fijación del complemento y opsonización de las bacterias.

El tejido linfoide asociado al intestino está constituido por un componente agregado compuesto por los folículos linfoides organizados ( Placas de Peyer) exclusivos del intestino delgado y los nódulos linfoides, los cuales se encuentran diseminados tanto en el intestino delgado como en el colon. En cuanto al componente no agregado, este está compuesto por las células linfoides de la lámina propia (linfocitos B, linfocitos T, especialmente células CD4, células plasmáticas secretoras de IgA, macrófagos y eosinófilos) y los linfocitos intraepiteliales.25,27

Nutrición enteral y respuesta hipermetabólica: El hipermetabolismo incrementa la secreción de catecolaminas, glucagon y cortisol, acelerando el catabolismo proteico mediante la movilización de aminoácidos a la circulación periférica para incrementar la neoglucogénesis. Muchos estudios evidencian que la nutrición enteral temprana está asociada con una disminución en la secreción de las hormonas contrareguladoras, normalización de la secreción de insulina, baja concentración de glucagon, menor excreción urinaria de catecolaminas, así como, reducción en la liberación de citoquinas posterior al trauma.28

Braga y colaboradores realizaron un estudio prospectivo con la revisión de 591 historias de pacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal por cáncer y fueron candidatos a soporte nutricional enteral después de la cirugía. La nutrición enteral se realizó a través de sonda nasoyeyunal en pacientes sometidos a cirugía gástrica o colo-rectal y a través de yeyunostomía en pacientes que fueron sometidos a cirugía de esófago o páncreas 12 horas posteriores al acto operatorio. Encontraron como resultado que la mortalidad se presentó en 1,1%; complicaciones técnicas en 7,2%; dehiscencia de anastomosis en 4,2%; fístulas pancreáticas en 2,5%; dehiscencia de heridas en 0,5%; complicaciones no infecciosas en 12,7% y estancia hospitalaria fue de 13 ±5,6 días.29

Nutrición enteral en el paciente hemodinámicamente inestable: Estudios clínicos en pacientes críticos han documentado de manera clara los beneficios favorables y la mejoría en la evolución con la administración de nutrición enteral. Específicamente en pacientes con trauma o pancreatitis aguda severa, las evidencias soportan el concepto de que a mayor severidad de la enfermedad, mayor es la importancia en el mantenimiento de la integridad del intestino y de la reducción de la respuesta al estrés.30

La administración de nutrientes vía enteral previene alteraciones adversas estructurales y funcionales de la barrera intestinal inducidas por trauma promoviendo aumento en la proliferación epitelial, mantenimiento de la integridad de la mucosa, disminución de la permeabilidad intestinal, mejoría del flujo sanguíneo intestinal y mejoría de la respuesta inmune local y sistémica. Así mismo, favorece un incremento en la secreción de inmunoglobulina A, mantenimiento del GALT, mejoría en la secreción de moco, disminución de la traslocación de bacterias, incremento en la secreción de hormonas tróficas y disminución de la infección. La apoptosis ocurre en muchas condiciones clínicas que incluyen lesión isquemia-reperfusión. La nutrición enteral precoz puede también disminuir la apoptosis en el intestino.30

La nutrición enteral precoz en el postoperatorio se utiliza de rutina en muchos centros. La revisión del Doctor Zaloga y col31 demuestra que la NEP en pacientes con cirugía abdominal es segura y no es causa de infarto intestinal. En otros estudios la NE se asocia con disminución de la infección y de la estancia hospitalaria30 En un estudio del Dr. Lewis y col32 el grupo de pacientes con NEP tuvieron una mejor cicatrización de las anastomosis intestinales, disminución de la infección y disminución de la mortalidad.

Diferentes estudios clínicos indican que la nutrición enteral precoz es segura en pacientes post operados de cirugía gastrointestinal31,32 y trasplante hepático. Braga y col44 evaluaron NE comparado con NPT en 257 pacientes postoperados de cirugía de estómago, páncreas y esófago. La NE fue asociada con menos hiperglicemia, mejoría en el balance de electrolitos, mejoría en la función intestinal, mejor oxigenación intestinal y menor costo.

Nutrición enteral en pancreatitis aguda: Ahora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante que juega el intestino en la respuesta inflamatoria sistémica, el papel de las citoquinas liberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios han demostrado la pérdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgado

repercute en la evolución de la enfermedad.33,34 Esta falla del intestino en pancreatitis aguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterial sistémico.34,35 La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutrición enteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clínica, la falla en el uso del intestino se traduce en mayor estrés oxidativo, mayor severidad de la enfermedad y prolongación del proceso. Estas diferencias fisiológicas resultan en un aumento en las complicaciones generales y morbilidad séptica para los pacientes con pancreatitis aguda severa.36,37 La nutrición enteral ha emergido como la nueva “regla de oro” de la terapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto de convertirse en una herramienta terapéutica capaz de alterar favorablemente el curso de la hospitalización de estos pacientes.38 La NE es una de la pocas estrategias de manejo proactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual los médicos pueden atenuar al severidad de la enfermedad, reducir la incidencia de complicaciones y acortar la estancia hospitalaria.

Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) 200239 recomiendan usar Terapia Nutricional en pacientes con pancreatitis aguda para prevenir o tratar la desnutrición cuando el aporte oral es imposible o inadecuado por 5 a 7 días y sugieren el uso de nutrición enteral como la ruta preferida de terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda y que debe ser la vía de elección antes del uso de nutrición parenteral.

Aunque las estrategias terapéuticas para el manejo de la pancreatitis aguda necrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casos de necrosis sin infección, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o “necrosis estéril sintomática” eventualmente necesitan cirugía.40-42 Debido a que la causa de muerte más frecuente es la falla múltiple de órganos, estos pacientes son más propensos a beneficiarse con nutrición enteral. La vía de acceso recomendada es la yeyunostomía a través de la técnica con aguja y catéter, técnica considerada segura y conveniente para nutrición enteral por largo tiempo en pacientes con cirugía mayor electiva abdominal.43,44 Weimann y col45 reportan los resultados de un estudio realizado donde a 13 de 418 pacientes (3.1%) con pancreatitis aguda fueron intervenidos quirúrgicamente entre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les colocó un catéter de yeyunostomía en el yeyuno proximal por la técnica de punción y aguja en la primera intervención. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o más veces realizando la yeyunostomía en 3 de ellos durante la segunda laparotomía. Se utilizó nutrición enteral con fórmula estándar (1ml/1 caloría) de acuerdo a la evaluación de la tolerancia de cada paciente pero sin seguir un protocolo estricto. Se retrasó el inicio de la nutrición enteral durante la fase crítica de la enfermedad,

con inestabilidad hemodinámica que ameritó la administración de catecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicaciones relacionadas con la nutrición, no hubo desplazamiento del catéter, peritonitis, íleo o necrosis intestinal. En un sólo caso se presentó retiro del catéter por manipulación durante la relaparotomía y lavado. Durante la etapa crítica se retrasó el inicio de la nutrición enteral en dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes a causa de falla múltiple de órganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 días y el promedio del uso de la yeyunostomía fue de 108 días.

El papel de la lesión mucosal en el síndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza de la falla múltiple de órganos claramente favorecen el concepto de la nutrición enteral precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el éxito en este grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidos a cirugía, la inserción de un catéter de yeyunostomía podría ser lo mas conveniente y ventajoso para nutrición enteral prolongada. La yeyunostomía con catéter y aguja ha demostrado ser un método seguro para nutrición enteral después de cirugía mayor abdominal.43 En el servicio de cirugía del Hospital Universitario Ángel Larralde en Valencia Venezuela, se llevó a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda entre junio a septiembre del 2002.46 De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitis aguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis aguda necrotizante, a todos se les realizó yeyunostomía con aguja y catéter durante el acto quirúrgico comenzando la nutrición enteral a las 24 horas con fórmula estándar (adn Nutricomp®) con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte (paciente que ingresó con varios días de evolución), estancia hospitalaria promedio de 20 días.

Se ha demostrado que la yeyunostomía con aguja y catéter es un procedimiento posible y seguro, sin riesgos adicionales aún en casos de múltiples relaparotomías, la aplicación de este procedimiento usando técnicas estándar durante la cirugía para nutrición en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para nutrición enteral sin riesgos adicionales.45

En conclusión, la nutrición enteral precoz en el postoperatorio es un procedimiento seguro que mejora la función intestinal, mejora la respuesta metabólica al estrés y garantiza una pronta recuperación de los pacientes a un costo relativamente bajo.

Nutrición Parenteral: La nutrición parenteral se define como el procedimiento mediante el cual se administran por vía intravenosa soluciones que contienen los nutrientes requeridos para mantener los niveles metabólicos apropiados en el

organismo, en aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por vía oral, ni nutridos por vía enteral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Indicaciones generales: Pacientes que no pueden cubrir sus demandas metabólicas, pacientes severamente catabólicos, con o sin desnutrición, donde el intestino no puede ser utilizado por un período mayor a 5-7 días, en casos de quemaduras extensas con pérdida masiva de líquidos corporales y excesivo consumo de energía, donde no se puede utilizar la nutrición enteral.13

Indicaciones específicas: Síndromes de malabsorción tales como síndrome de intestino corto, fístulas gastrointestinales de alto gasto, desórdenes de motilidad como íleo persistente, pseudoobstrucción intestinal, vómitos severos y diarreas incoercibles. Pacientes que requieren un período de reposo intestinal: enfermedad inflamatoria intestinal como la rectocolitis ulcerativa activa, enterocolitis granulomatosa y enteritis por TBC. Obstrucción intestinal, hemorragia digestiva severa, trauma severo y quemaduras, sepsis, estados perioperatorios de pacientes desnutridos severos y con cáncer.13

Contraindicaciones Absolutas: Tracto gastrointestinal funcionante, inestabilidad hemodinámica, incapacidad de obtener un acceso venoso, trombosis venosa extensa, en estados terminales, cuando no incrementa la sobrevida, mejora la calidad de vida del paciente o reduce el sufrimiento.47

Contraindicaciones Relativas: Dificultad de acceso de venas subclavia o yugular, alteraciones de la coagulación, obstrucción de la vena cava superior, insuficiencia respiratoria; cirugía radical de cabeza, cuello y mama; fractura de clavícula; neumotórax o hemotórax y presión venosa menor a la atmosférica.

FORMULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.

Tipos de fórmulas para nutrición parenteral: Existen dos tipos de formulaciones para nutrición parenteral: Las denominadas fórmulas 2 en 1 también llamados sistemas duales, donde se mezclan dextrosa con aminoácidos cristalinos como fuentes de macronutrientes, además de electrolitos, minerales, elementos trazas y vitaminas, y las denominadas fórmulas 3 en 1 o mezcla total de nutrientes, donde se mezclan la dextrosa, los aminoácidos cristalinos y los lípidos como fuentes de macronutrientes, además de los electrolitos, minerales, elementos trazas y vitaminas.

La nutrición parenteral total (NPT) debe satisfacer todas las necesidades nutricionales del paciente para cumplir con sus funciones metabólicas. Debe ser suministrada por un período mayor a diez días, utilizando una vía venosa central

motivado a que las osmolaridades de las soluciones son mayores a 900 mOsm/ l pudiendo llegar hasta 1900 mOsm/l. El sustrato energético comúnmente utilizado como fuente de carbohidratos es la dextrosa en concentraciones de 30%, 50% y 70% la cual proporciona 3,4 cal/g de dextrosa. Puede utilizarse como única fuente de energía no proteica en el caso de las mezclas 2 en 1 y junto con los lípidos en el caso de las mezclas 3 en 1. Se recomienda un aporte mínimo de 3g/Kg/día y máximo 7 g/Kg/día de dextrosa en pacientes estables y en caso de pacientes en estado crítico hasta 4g/Kg/día o 4 mg/Kg/min ya que por encima de este valor se excede la tasa de oxidación de la glucosa y pueden surgir complicaciones. Existe información en cuanto a problemas tales como hiperglicemia, hipoglicemia, deshidratación hiperosmolar, hipofosfatemia, deficiencia de ácidos grasos esenciales, infiltración grasa del hígado, aumento en la producción de CO2 y elevada excreción de catecolaminas cuando se utiliza la dextrosa como única fuente energética.

Los aminoácidos utilizados en las formulaciones de nutrición parenteral sirven como fuente de nitrógeno para la síntesis proteica. Las concentraciones de las soluciones de aminoácidos varían entre el 3% y el 15% y contienen mezclas balanceadas y fisiológicas de aminoácidos esenciales y no esenciales. El aporte energético es de 4 cal/g de proteína utilizada y el aporte de nitrógeno se obtiene dividiendo los gramos de proteínas totales entre una constante 6,25. Existen otras formulaciones especiales de aminoácidos para ciertas patologías o condiciones como aquellas enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada, con menor proporción de aminoácidos aromáticos y aquellas con mayor proporción de aminoácidos esenciales más histidina. Se han demostrado efectos positivos de uso de la glutamina en la nutrición parenteral, demostrando mejorar la morfología del intestino, la función inmunológica asociada al mismo y la secreción de Ig A secretora.

En cuanto a las grasas, las emulsiones lipídicas para nutrición parenteral son utilizadas para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales y como fuente concentrada de calorías no proteicas. Cada gramo de lípido provee 9 cal y se encuentran disponibles en concentraciones del 10%, 20% y 30% proporcionando 1, 2 o 3 cal/ml. Existe preparaciones con ácidos grasos de cadena larga (LCFA) constituidos por aceite de cártamo y soya, además de fosfolípidos de huevo como agente emulsificante y glicerol para ajustar la osmolaridad. Otras denominadas mezclas físicas de ácidos grasos de cadena media (MCFA) y LCFA; y los SMOF que son mezcla aceite de soya, ácidos grasos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado.

El contenido de grasa de la NP no debe exceder de 2,5 g/Kg/d y la tasa de infusión no debe ser mayor de 0,125 g/Kg/hora. La infusión rápida de grandes

cantidades de emulsiones lipídicas se asocian con el deterioro de la función de los granulocitos, leucocitos, neutrófilos, fagocitos y Sistema Retículo Endotelial; disminución celular de la relación T4:T8, de inmunoglobulinas y complemento asociándose a una mayor incidencia de infecciones.48

Adultos hospitalizados con NP que no reciban emulsiones lipídicas desarrollan deficiencia de ácidos grasos esenciales después 4 semanas y en el caso de pacientes obesos, en 20 días. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de estos ácidos grasos esenciales son: alteración de la función plaquetaria, pérdida del cabello, pobre cicatrización de las heridas, piel seca y quebradiza.

Para evitar deficiencias de ácidos grasos esenciales es necesario proveer al menos 2%-4% el total de la ingesta calórica como ácido linoleico y 0,25%-0,50% de α linolénico.49

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN PARENTERAL.

Las complicaciones asociadas a la NP esta generalmente relacionadas con el catéter, con la homeostasis metabólica o con aquellos asociados al tracto gastrointestinal

Relacionadas con el catéter: mecánicas (mala ubicación; oclusión (por causas trombóticas 58% y no trombóticas 42% resultantes del biofilm formado por fibronecina/fibrina, ruptura, precipitados químicos, precipitados de drogas y residuos de lípidos), complicaciones sépticas (sitio de inserción, túnel subcutáneo, adherencia y colonización del catéter, bacteremia y sepsis)

Complicaciones metabólicas: debidas al exceso o deficiencia de sustratos o por trastornos del metabolismo de la glucosa. Entre ellas están : hiperglicemia, hipoglicemia, hipernatremia, hiponatremia, hipercalemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipercalcemia, síndrome de realimentación y deficiencia de ácidos grasos esenciales.

Complicaciones relacionadas con el tracto gastrointestinal: hígado graso, colestasis, atrofia gastrointestinal, gastritis y úlceras de estrés

Alimentación precoz en el postoperatorio: El momento de iniciar la tolerancia oral en el postoperatorio ha sido controversial y dependiente del cirujano en muchas ocasiones. La auscultación del peristaltismo intestinal y la expulsión de

gases o heces son parámetros sobre los que muchos se apoyan para decidir el inicio de la tolerancia oral.

El razonamiento clásico de mantener a dieta absoluta a estos pacientes para prevenir las náuseas o vómitos, así como la dehiscencia al evitar el paso de alimentos por las anastomosis, no se apoya en datos que la evidencia clínica nos aporta. Actualmente no hay evidencias de que retrasar el inicio de la alimentación oral sea beneficioso en la recuperación postoperatoria de los pacientes.

Estudios en animales han demostrado que el ayuno prolongado disminuye los depósitos de colágeno en la cicatriz, así como la resistencia de las anastomosis. Cuando se reanuda la alimentación de estos animales desaparece la atrofia mucosa que produjo el ayuno y aumenta el depósito de colágeno y la resistencia de las anastomosis colónicas. Además, en estudios experimentales tanto en humanos como en animales se ha demostrado que la alimentación precoz mejora la cicatrización de las heridas, permite mantener un balance nitrogenado positivo y disminuye la resistencia a la insulina.

La hiperglicemia postoperatoria por resistencia a la insulina se desarrolla en respuesta a cualquier tipo de agresión quirúrgica y existe evidencia de que no es beneficiosa para la evolución postoperatoria.

Varios estudios prospectivos y randomizados50,51 muestran que la alimentación precoz disminuyen la duración del íleo postoperatorio y la estancia hospitalaria sin aumentar la morbilidad o la mortalidad. Una revisión y meta-análisis de 11 estudios sobre 837 pacientes52 de los que 760 fueron intervenidos del tracto gastrointestinal inferior, mostró además que la alimentación precoz reduce el riesgo de cualquier tipo de infección (P= 0,036) y de dehiscencia anastomótica (P= 0,080).

El protocolo ERAS recomienda el día de la cirugía dar suplementos orales, 800 ml de fluidos vía oral, ofrecer sólidos y el uso de procinéticos, el día 1 del postoperatorio disminuir los fluidos endovenosos, libre ingesta de alimentos y bebidas y suplementos orales.

Conclusiones: tanto el ayuno como estrés quirúrgico ejercen efectos negativos sobre el metabolismo del organismo, afectando de manera negativa la respuesta inmunológica comprometiendo además la reserva de proteínas y en consecuencia aumentando la susceptibilidad a infecciones en el postoperatorio y comprometiendo los procesos de cicatrización.

De igual manera el retraso en el inicio de la vía oral en el postoperatorio es una práctica común después de una cirugía del tracto gastrointestinal durante la cual se ha realizado una anastomosis. Contrario a la opinión general, evidencia de estudios clínicos y experimentales en animales sugieren que iniciar la alimentación temprana en el postoperatorio es ventajoso. Varios estudios de motilidad gastrointestinal postoperatoria indican que la reanudación de la función normal del intestino ocurre en pocas horas después de la cirugía. Estudios clínicos también demuestran que la administración temprana de nutrición enteral además de ser bien tolerada reduce las complicaciones infecciosas, promueve la cicatrización de las anastomosis, disminuye la pérdida de peso, el catabolismo proteico y acorta la estancia hospitalaria53

Alimentación temprana en post operatorio de cirugía digestiva: Generalmente se espera que el íleo postoperatorio (una disrupción no mecánica normal de la motilidad gastrointestinal) se presente como parte de la convalescencia después de una cirugía abdominal e intestinal. Por esta razón, ha sido ampliamente debatido cuando debe ser el momento de iniciar la vía oral en el postoperatorio. Tradicionalmente, el manejo se inicia con el monitoreo clínico para evaluar el retorrno de la función intestinal, incluyendo la presencia de ruidos intestinales y el tránsito de gases o presencia de evacuaciones, los parámetros clínicos más comunes utilizados para confirmar la resolución del íleo. Una vez que existe la evidencia de que la función intestinal se ha reiniciado, se indica dieta a base de líquidos claros, generalemente entre el día 2 y 5 del postoperatorio, luego se avanza a la dieta regular de acuerdo a la tolerancia. El alta generalmente se retrasa hsta tanto el paciente pueda tolerar alimentos regulares y se haya demostrado el retorno de la función intestinal. Sin embargo, no ha sido demostrado con exactitud que estos signos clínicos de resolución del íleo sean pronóstico de tolerancia del aporte oral o actividad intestinal.54 Varios estudios de motilidad gastrointestinal en el postoperatorio indican que la reanudación de la función intestinal normal ocurre a las pocas horas posterior a la cirugía, cuando aún estos signos son casí universalmente ausentes. Estudios clínicos apoyan que la administración temprana de nutrición enteral no solamente es bien tolerada, si no que también reduce las complicaciones infecciosas en el posroperatorio, ayuda a fomentar la cicatrización de las anastomosis, disminuye la pérdida de peso y el catabolismo proteico además de disminuir la estancia hospitalaria.53

A pesar de algunos estudios fisiológicos básicos de disfunción mioneural del intestino, estudios clínicos de motilidad gastrointestinal en el postoperatorio involucrando varios métodos manométricos, clínicos y radiológicos, han demostrado con imparcialidad y de manera consistente que la motilidad gastrointestinal se recupera a las pocas horas de la cirugía, seguido de un retorno

de la función gástrica a las 24 horas y finalmente retorno de la función colónica a las 48-72 horas. Estos hallazgos son avalados por estudios que han evaluado el inicio de nutrición enteral temprana, algunos tan temprano como a las 6 horas del postoperatorio, de igual manera, estos estudios han demostrado de manera consistente que la nutrición enteral temprana es bien tolerada y no aumenta la morbilidad cuando se comparan con la tradicional administración tardía de la dieta.53

El suministro de nutrición enteral temprana en el postoperatorio no es un concepto nuevo. En 1972 Nachlas y col55 defendieron el inicio de dieta el primer día del postoperatorio, sin embargo, este concepto no fue ampliamente aceptado en la práctica quirúrgica sino hasta hace poco tiempo. El temor del inicio temprano de alimentación enteral está relacionado con el posible riesgo de malabsorción además del peligro de disrupción de las anastomosis intestinales. Los cirujanos deben estar concientes que incluso en estados de ayuno, las secreciones gástricas de 500- 1000 ml/día, así como las secreciones biliares y pancreáticas de 1 a 2 litros/día constituyen un gran volumen de fluidos para el tracto gastrointestinal, aún sin la administración de nutrición enteral.56 Trabajos recientes han demostrado de manera definitiva los beneficios de la nutrición enteral temprana, y muchos cirujanos han adoptado esta práctica en pacientes seleccionados. Acompañando la evidencia clínica que apoya el inicio de nutrición enteral temprana, evidencia experimental ha demostrado que esta práctica mantiene la barrera mucosa intestinal, mejora el flujo sanguíneo, mejora la cicatrización y resulta en menos complicaciones infecciosas. Nutrición temprana en modelos han demostrado aumento en los depósitos de colágeno y en el contenido de hidroxiprolina en las anastomosis, así como aumento en la fuerza anastomótica en animales que recibieron nutrición enteral temprana.56,57

Tradicionalmente el manejo de pacientes en los días siguientes de cirugía con resección del tracto gastrointestinal ha sido retrasando la nutrición enteral y con colocación de sonda nasogástrica para descompresión del estómago. Estos conceptos aún se mantienen, a pesar de que las pruebas establecen que la función intestinal se reanuda relativamente rápido, lo cual permite una progresión lenta de líquidos a dieta normal. Osland y col58 en un meta análisis examina los riesgos y beneficios de la alimentación temprana comparado con el enfoque tradicional posterior a cirugía gastrointestnal con resección, analizan quince estudios que involucraron un total de 1240 pacientes. Se observó una reducción estadísticamente significativa (45%) de las complicaciones postoperatorias en los pacientes que recibieron nutrición entteral temprana, de igual manera la alimentación temprana no tuvo relación con dehiscencia de anastomosis. Este grupo concluye que la nutrición enteral temprana está asociada con una reducción

significativa de las complicaciones comparado con las prácticas tradicionales de alimentación en el post operatorio, además no afecta de manera negativa la evolución clínica como dehiscencia de anastomosis, recuperación de la función intestinal, estancia hospitalaria o mortalidad.

La alimentación temprana es solo una medida dentro de un conjunto de lo que ahora se denomina manejo multimodal del paciente quirúrgico que incluye además el empleo de sonda nasogástrica de manera selectiva en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía abdominal, movilización temprana así como el uso de analgesia multimodal. El conocimiento de la fisiología del tracto gastrointestinal y la aplicación adecuada del protocolo ERAS va a permitir una menjor recuperación del paciente sometido a cirugía del tracto gastrointestinal.

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