TLV

GO

INFÖRANDE/UPPFÖL JNINGS -

PROTOKOLL

UPPFÖL JNING/UT VÄRDERING

BESLUT OMNATIONELLTINFÖRANDE

HÄLSO -EKONOMISK VÄRDERING

REKOMMENDATION

Alla landsting/regioner

är med i hela processen

GODK ÄNNANDE

INFÖRANDE

HORIZON SCANNING

FÖRHANDLING/UPPHANDLING

E TISK A PRINCIPER

Ordnat införande av nya läkemedel

NR 197 • APRIL 2015

Text: Maria Palmetun Ekbäck, Enheten för läkemedelsfrågor

Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läke-medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas.

De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i tex-terna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet.

Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läke-medelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar lä-kemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård.

Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läke-medelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören.

Mall för lokala instruktionerSom ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på av-delnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen ”Lokal instruktion för läkemedelshantering” på Läkemedelskommitténs webb-sida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan fin-nas tillgängliga på intranätet.

Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförrådFör att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten ”Protokoll för temperatur-mätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på Läkemedels-kommitténs webbsida.

Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen).

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014

Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Gröna häftet är uppdaterat– släng de tidigare versionerna

Foto: Lars-Göran Jansson

9R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L A P R I L 2 0 1 5

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN

Via SKL har Sveriges landsting och regioner, andra berörda myndigheter och läkemedelsföretag enats om att arbeta med samlat införande av nya läkemedel. De läkemedel som kommer att beröras av ordnat införande är framförallt nya dyra läkemedel som huvudsakligen handhas på högspeciali-serade kliniker. Detta läkemedelsprojekt går under namnet OtIS, Ordnat införande i samverkan.

Jämlik vård i hela landetSyftet med ordnat införande av nya läkemedel är att erbjuda en mer jämlik vård över landet samt att genom samlat införande kunna skapa en ökad förutsägbarhet och trygghet hos både förskrivare och patienter. Samtidigt kan ett samlat agerande gentemot läkemedelsindustrin även innebära en ökad press på prisbilden.

Landstingsgemensam samverkansmodellSamverkansmodellen med en tydlig ansvarsfördelning och struktur är en förutsättning för den landstingsgemensamma processen där flera steg i arbetet synkroniseras. Modellen bygger på ett samlat landstingsansvar i form av en styrgrupp som beställer tjänster från landsting och SKL-basera-de funktioner i form av marknadsbevakning, Horizon scanning, introduk-tions- och uppföljningsprotokoll, förhandlingstjänster, rekommendationer och webbtjänster.

Även en styrgrupp för hela samverkansmodellen finns, den ska också få ansvar för att ta fram och besluta om tydliga principer och mandat för Rådet för nya terapier (NT-rådet) och förhandlingsdelegationen. Styrgrup-pen bemannas av två landstingsrepresentanter, två representanter från SKL samt en representant vardera från TLV och Läkemedelsverket.

forts sid 10 »

Under 2014 testades den nya samverkansmodellen för läkemedelsbehand-ling av Hepatit C. Samtliga landsting och regioner har beslutat att de ska använda sig av modellen, som har permanentats 1 januari 2015. Ansvars-fördelning och finansiering är godkänd och fastställd.

Steg i den nationella processen:1. Horizon scanning – vad är på gång? – Tidiga bedömningsrapporter. 1. (Fyrlänsgruppen: Etablerat samarbete mellan Region Skåne, Stock- 1. holms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Östergöt- 1. land för läkemedelsfrågor).

2. Val av läkemedel – hög angelägenhetsgrad, hälsoekonomisk värdering. 1. (TLV). 3. NT-rådet – lämnar ett yttrande och beslutar om vilka läkemedel som 1. ska ha ett införande och uppföljningsprotokoll. 4. Införande och uppföljningsprotokoll tas fram – skickas till landstings- 1. representanterna för synpunkter. 5. Prisförhandling av läkemedlet – landstingsrepresentanter tillsammans 1. med TLV. 6. Uppföljning – Läkemedelsverket ska ha en rådgivande roll. Socialstyrel- 1. sen ska hjälpa till med individdata.

Arbete inom Region Örebro länParallellt med ovan nämnda processer ska det lokala arbetet med im-plementeringen ske. I varje län finns en lokalt utsedd ansvarig person. I Region Örebro län är det för närvarande Maria Palmetun Ekbäck, chef på Enheten för läkemedelsfrågor, som uppehåller ansvaret. Hon kommer att ansvara för att ta kontakt och informera på de kliniker som kommer att beröras av ordnat införande av nya läkemedel, hitta praktiska lösningar, följa upp arbetet och återkoppla lokalt och nationellt.

Mer information om ordnat införande finns på www.janusinfo.se Bakgrund OtIs är ett av flera nationella läkemedelsprojekt som tillsammans går un-der namnet ”samverkansmodellen”. OtIS är ett delprojekt i den nationella läkemedelsstrategin och syftar till att användningen av nya läkemedel ska bli mer jämlik över landet. SKL har under 2013 tillsammans med berörda myndigheter och läkemedelsföretagen arbetat fram ett förslag på hur införande av nya läkemedel ska gå till. Förslaget har presenterats i början av 2014 för landstingsdirektörsgruppen och hälso- och sjukvårdsdirek-törsgruppen, vilka har ställt sig bakom hela förslaget.

Vid sidan av styrgruppen för hela samverkansmodellen ska ett etiskt forum inrättas som har att hantera de etiska frågeställningar som upp-kommer med anledning av prioriteringarna, som måste göras. Det etiska rådet ska bemannas av landstingsrepresentant, Rådet för Nya Terapier (NT-råd), TLV och SMER (Statens medicinsk etiska råd).

Läkemedelsinformation på våra villkor – LIVV

Tema: PÅ ASTMA-KOL-FRONTEN NÅGOT NYTT? Tid: Tisdagen den 28 april 2015 kl 13.15–17.00 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 i sjukhusrestaurangen Program: Inledning Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef Enheten för läkemedelsfrågor

Socialstyrelsens nya preliminära nationella riktlinjer Christina Holmdahl, specialistsjukgymnast inom lungmedicin

Behandling av KOL Josefin Sundh, överläkare, USÖ

Kaffe samt utställning av inhalatorer

Behandling av Astma hos vuxna Lennart Nilholm, överläkare, USÖ

Paneldiskussion Åsa Athlin, distriktsläkare

Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@regionorebrolan.se Anmälan senast 21 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.

Välkommen! Läkemedelskommittén

« från sid 9

10R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L A P R I L 2 0 1 5

UVI hos äldre – en (alltför) lätt diagnos?Antibiotika för behandling av UVI utgör hälften av all antibiotikaför-skrivning till personer 85 år och äldre. Studier har visat att majoriteten som får antibiotikabehandling vid misstänkt UVI får detta på grund av ospecifika symtom t ex förvirring, oro, trötthet. Endast ca 10 % hade specifika symtom från urinvägarna.

I Pär-Daniel Sundvalls avhandling ingå två stora UVI-studier med ca 1000 vårdtagare på äldreboenden (”Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly recidents of nursing homes 2014”). Studierna visade att hälften av vårdtagarna oavsett symtom hade positiv nitrit och/eller vita på urinstickan. En tredjedel hade positiv urinodling. Bland de med positiv nitrit var det inte ovanligt att urinodlingen var negativ. Man såg att 20 % av vårdtagarna hade något nytillkommet ospecifikt symtom t ex trötthet, förvirring eller oro. Ingen koppling fanns mellan ospecifika symtom och bakterier i urinen. Det finns alltså ingen anledning att sätta in antibiotika på dessa patienter.

När misstänka UVI hos äldre?Vid nytillkomna besvär från urinvägarna såsom sveda vid vattenkastning,

trängningar och ökad miktionsfrekvens kan orsaken vara UVI. Kroniska urinvägsbesvär talar för annan orsak.

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)Upp till hälften av boende på SÄBO har ABU, vilket inte ska antibioti-kabehandlas. Antibiotikabehandling medför att ”snällare” bakterier som skyddar mot allvarligare infektioner slås ut och behandlingen kan även ge biverkningar och bidra till att bakterier blir resistenta. Man minskar inte heller risken för pyelonefrit genom att ge antibiotika.

KADAlla med KAD har bakteriuri inom 2 veckor, ofta flera olika bakterier. Urinsticka är inte meningsfullt att använda. Urinodling rekommenderas endast vid symtomgivande UVI när antibiotika ska sättas in.

Distal UVI hos män Antibiotika som ger terapeutiska koncentrationer i prostata behöver inte användas vid akut cystit hos män. Förstahandsval vid behandling är nitro-furantoin eller pivmecillinam i 7 dagar.

forts sid 12 »

Urinvägsinfektioner högt och lågtReferat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03

Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

11R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L A P R I L 2 0 1 5

« från sid 11

Antibiotikakänslighet i Örebro länAntibiotikaresistens mot UVI-antibiotika är vanligast och ökar snabbast. Trimetoprim har den högsta andelen resistenta E. coli-bakterier (ca 20 % ) i urinodlingar medan resistensläget för nitrofurantoin och pivmecillinam är betydligt gynnsammare. Trots kraftigt minskad användning av trimeto-prim har man inte sett någon påtaglig minskning av resistensen mot detta läkemedel. Ciprofloxacin har den kraftigaste resistensökningen vilket är bekymmersamt med tanke på att detta är ett av få perorala alternativ vid behandling av pyelonefrit.

ESBL (extended spectrum betalactamases)ESBL är en typ av betalaktamas-enzym som bryter ner penicillin och cefalosporinpreparat. Resistensmönstret för bakterier med detta enzym varierar mellan olika delar av Europa, frekvensen är högst i Sydeuropa. I Sverige är ESBL-bakterier alltid resistenta mot ampicillin, i hög grad mot cefalosporinpreparat, men mer sällan mot pivmecillinam. ESBL-carba är ett enzym som även bryter ner karbapenemer och medför en mycket svår resistensproblematik. Frekvensen ESBL-positiva odlingar är ökande i Sverige vilket även gäller ESBL-carba där det dock fortfarande endast rör sig om få fall i vårt län.

BärarskapMan räknar med att ca 4 % av Sveriges befolkning har ESBL-bakterier i tarmfloran. Ökad risk för bärarskap ses upp till 6 månader efter utlands-vistelse, efter långdragen och upprepad antibiotikabehandling samt hos patienter med återkommande UVI.

Behandling I primärvården innebär ESBL-bakterier i regel inte några större behand-lingsproblem. Resistensmönstret medför att det oftast går att behandla en cystit med perorala antibiotika. ESBL innebär inte heller att bakterien är mer virulent. I slutenvården är problemen större och risken ökar att bakte-rierna är resistenta mot de parenterala preparat som vanligen används.

Hur förebygga spridning av ESBL?• Använd basala hygienrutiner• Behandla inte ABU i onödan• Ta urinodling generöst - vid upprepad UVI - vid UVI med misstanke om komplicerad infektion - hos patient som varit utanför Europa senaste 6 månaderna

Tillstånd som predisponerar för UVISenilatrofiska urogenitala slemhinnor, residualurin och kateterbehandling postoperativt är tillstånd som predisponerar för UVI.

Hos kvinnor med atrofiska urogenitala slemhinnor minskar risken för att få UVI påtagligt om behandling med lokalt applicerat östrogen ges. Efter ca en månads behandling har den normala laktobacillfloran i hög utsträck-ning återkommit. Efter 8-9 månaders lokalbehandling med östrogen ses en 90 %-ig minskad risk för att få UVI.

Recidiverande UVIUtred om eventuellt bakomliggande faktorer såsom slemhinneatrofi, prolaps, residualurin, inkontinens, diabetes föreligger. Gynekologisk undersökning bör göras. Urologisk utredning, utöver residualurinkontroll är sällan motiverad. Överväg dock urografi vid konkrement i anamnesen eller vid recidiverande infektioner med stenbildande bakterier (framför allt Proteus).

Till postmenopausala kvinnor överväg förebyggande behandling med vaginalt tillfört östrogen. Överväg postcoital behandling med antibiotika alternativt långtidsprofylax.

Alternativa orsaker till täta trängningar kan vara:• Urinblåsan – blåstumör, konkrement, djup inflammation• Processer i urinblåsans närhet – infektion, ovarialtumör, myom• Neurogena störningar – stroke, diabetes, MS, demens, Parkinson• Framfall av urinblåsan• Senilatrofiska slemhinnor• Överaktiv blåsa (tvingande urinträngningar med/utan inkontinens)• Polyuri

Riktlinjer om antibiotika – ny appStrama (Samverkan mot antibiotikaresistens) i Region Örebro län har nu sammanställt rekommendationer för antibiotikabehandling i såväl öppen som sluten vård, både behandling och profylax och för såväl sjukvården som tandvården. Dessa kompletta riktlinjer för antibiotikabehandling finns nu som en app ”Strama Örebro” som kan hämtas på App store och Google Play. Man kan även ladda hem rekommendationerna till sin jobb- eller hemdator.

Medverkande på LIVV-dagen var Pär-Daniel Sundvall, Martin Sundqvist, Kristina Crafoord, Mårten Prag, Folke Lagerström, Stefan Risberg, Tomas Jerlström och moderator Hans Fredlund. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Stramas hemsida: www.regionorebrolan/strama

Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, PRAC, rekommenderar att hydroxizin (Atarax, Hydroxyzine) inte bör användas till äldre och att maxdosen begränsas till vuxna och barn. PRAC:s utredning bekräftar den tidigare kända risken för QT-förlängning och torsade de pointes som kan leda till onormal hjärtrytm och hjärtstillestånd. Risken är störst hos patienter som redan har riskfaktorer för hjärtrytmproblem. För att minska risken för hjärtbiverkningar rekommenderar PRAC ett flertal åtgärder. Äldre bör inte behandlas med hydroxizin, men om behandlingen inte kan undvikas bör dygnsdosen inte överskrida 50 mg. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg.

Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör inte överskrida 2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter med riskfaktorer för hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken för QT-förlängning ska undvikas. Försiktighet rekommenderas även för patienter som tar läkemedel som sänker hjärtfrekvensen eller minskar kaliumnivåerna i blodet, eftersom även de kan öka risken för hjärtproblem.

Produktinformationen för de aktuella läkemedlen kommer att upp-dateras. Hydroxizin är ett antihistamin som i Sverige är godkänd för behandling av klåda och urtikaria samt ångest och oro.

Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar

Utdrag från Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se)

12R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L A P R I L 2 0 1 5

Sedan mitten av september 2014 har Kirurgiska kliniken på USÖ i samarbete med Enheten för läkemedelsfrågor drivit ett projekt med en klinisk apotekare på avdelning 39. Syftet med projektet var att ta fram ett arbetssätt, där klinisk apotekare ingår i de kliniska teamen, för att förbättra läkemedelshanteringen i vårdkedjan och öka säkerheten kring läkemedelsbehandling i vårdövergångar. Inom ramen för projektet har fokus legat på att säkerställa korrekt information om patientens läkeme-delsanvändning vid övergången från primärvård till slutenvård och mellan slutenvårdsenheter.

Klinisk farmaci – definitionDe aktiviteter och den service som farmaceuten i vårdteamet bidrar

med för att utveckla och främja rationell och ändamålsenlig använd-

ning av läkemedel.

BakgrundKliniska apotekare har i många länder integrerats i både sluten- och öp-penvård. I Sverige är arbetet med kliniska apotekare som en del i de klini- ska teamen i många landsting relativt nytt. I Region Örebro län har man knutit kliniska apotekare till Enheten för läkemedelsfrågor. Ambitionen

är att erbjuda stöd för att kvalitetssäkra hanteringen av läkemedel, se över patientens läkemedelsanvändning och stötta vårdpersonalen i läkemedels-frågor.

Apotekarens arbetsuppgifter på klinikenUnder projekttiden har den kliniska apotekaren varit på avdelningen ca 4 timmar per dag.

Avdelningsarbetet har bland annat bestått av:• Enkla läkemedelsgenomgångar med alla inneliggande patienter.• Medverkan på rond.• Läkemedelsinformation till sköterskor och läkare vid behov.

Apotekaren har gjort enkla läkemedelsgenomgångar och dokumenterat resultatet i patientens journal tillsammans med en kartläggning av patien-tens läkemedelsanvändning. Om patienten bedömts ha läkemedelsrela-terade problem (se faktaruta läkemedelsgenomgångar, sid 14) har dessa rapporterats till rondande läkare. Apotekaren har funnits tillgänglig på ronden, som stöd i frågor om läkemedelsmodulen samt som bollplank angående läkemedelsbehandling. I arbetet har även ingått att vid behov hjälpa sjuksköterskor i läkemedelsrelaterade frågeställningar t ex syno-nympreparat, delbarhet/krossbarhet, leta upp alternativ när aktuellt läke-medel inte finns tillgängligt på avdelningen.

Klinisk apotekare på kirurgavdelning

Text: Stefan Wallén, Enheten för läkemedelsfrågor

forts sid 14 »

Kliniska apotekaren samspråkar med en sjuksköterska på avd 39, USÖ.

13R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L A P R I L 2 0 1 5

INNEHÅLLOrdnat införande av nya läkemedel 9–10

På Astma-KOL-fronten något nytt? – Läkemedelsinformation på våra villkor – 28 april 2015 10

Urinvägsinfektioner högt och lågt. 11–12Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03

Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar 12

Klinisk apotekare på kirurgavdelning 13–14

Redaktionsråd:Överläkare Maria Palmetun EkbäckÖverläkare Mårten PragInformationsläkare Ulf RotheliusApotekare Birgitta Lernhage

Redaktör: Apotekare Birgitta LernhageE-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se

Adress:LäkemedelskommitténEnheten för läkemedelsfrågorUniversitetssjukhuset701 85 ÖrebroTel. 019-602 23 10

Läkemedelskommitténs hemsida:www.regionorebrolan.se/lakemedel

Tryck och distribution:Trio Tryck

Layout:Factum

14R A P P O R T O M L Ä K E M E D E L F E B R UA R I 2 0 1 5

Enkel läkemedelsgenomgångEnkel läkemedelsgenomgång skall erbjudas alla patienter som är 75 år

och äldre som är ordinerade minst 5 läkemedel, vid besök hos läkare i

öppen vård och vid inskrivning i sluten vård.

Där ingår kartläggning av patientens läkemedelsanvändning; vilka läke-

medel är patienten ordinerad och varför, vilka av dessa som patienten

använder samt vilka övriga läkemedel patienten använder.

Läkemedelsrelaterade problem som olämpliga läkemedelsval, felaktig

dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem och andra pro-

blem relaterade till en patients läkemedelsbehandling tas ställning till och

åtgärdas direkt om möjligt. Om det inte är möjligt att åtgärda direkt kan

en fördjupad läkemedelsgenomgång krävas.

« från sid 13

”Mycket positivt. Bra med läkemedelsgenomgångar och förslag till alternativa behandlingar, synpunkter på interaktioner m m.”E N K ÄT S VA R F R Å N L Ä K A R E PÅ K I RU R G I S K A K L I N I K E N

Utvärdering av projektetProjektet har utvärderats genom en enkätundersökning till klinikens läkare och sjuksköterskor. Svarsfrekvensen var 56 % hos läkarna (ej AT) och 54 % hos sjuksköterskorna. Samma enkätfrågor användes för båda yrkeskategorierna.

Resultatet visade att alla svarande önskade fortsatt medverkan av klinisk apotekare på avdelningen och man hade god inblick i vad apotekaren gjorde. Över 90 % av de svarande anser att de haft hjälp i sitt dagliga arbete av apotekaren.

På frågan ”Ge förslag på vad apotekaren kan göra för att förbättra din vardag/verksamheten?” var bland sjuksköterskorna det mest frekventa förslaget att hålla i kortare utbildningar på sjuksköterskemöten och ökad medverkan på avdelningsrond. Bland läkarna var genomgång av patientens läkemedelslista inför hemgång det vanligaste förekommande önskemålet.

Utöver enkäten var det tänkt att även utvärdera andra parametrar för att bedöma effekten av projektet. Dessa var andel patienter som apotekaren registrerat enkel läkemedelsgenomgång för samt antal återinläggningar respektive klinikens läkemedelskostnader under projekttiden. De kom-mer dock inte att kunna användas för utvärdering då avdelningen under projekttiden genomgått stora förändringar i organisation och bemanning som kan förväntas ha betydligt större inverkan än den kliniska apoteka-rens närvaro.