nuevos anticoagulantes orales en la fa
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Anticoagulación en la FATRANSCRIPT
Dr. CHAMIZO, GUSTAVO JAVIER(2012)
PROPOSITOS Y OBJETIVOS DEL GRUPO DE TRABAJO
Los anticoagulantes son el pilar de la terapia cardiovascular. Hasta hace poco, los antagonistas de la vitamina K ( AVK)
fueron los únicos anticoagulantes orales disponibles. Aunque efectivos, los AVK tienen numerosas limitaciones
que complican su uso. Estas motivaron la introducción de nuevos ACO dirigidos a
la trombina y al factor Xa, enzimas de la via de la coagulación.
Los nuevos ACO que pueden administrarse en dosis fijas sin monitoreo regular de la coagulación, superan muchos de los problemas asociados con los AVK.
PROPOSITOS Y OBJETIVOS DEL GRUPO DE TRABAJO
Este documento realizado por un comité designado por el grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología, tiene como objetivo:
1) Revisar el mecanismo de acción, las propiedades farmacológicas y los efectos adversos de los nuevos ACO.
2) Describir y comentar sobre los resultados de recientes ensayos clínicos terminados en dos condiciones cardiacas especificas: la FA y los S. coronarios agudos.
Es una actualización de un documento previo.
MECANISMO DE ACCION DE LOS NUEVOS ACO
Una clasificación de los ACs se basa en la via de administración ( parenteral vs oral )y su mecanismo de acción ( directo vs indirecto).
Estos agentes inhiben un paso simple en la coagulación, a diferencia de los AVK que bloquean multiples pasos debido a que reducen la síntesis de los factores de la coagulación dependiente de vitamina K.
MECANISMO DE ACCION DE LOS NUEVOS ACO
Los inhibidores directo de la trombina (IDT, gatranes) se unen a la trombina y bloquean su capacidad de convertir fibrinógeno en fibrina, y actuan como un potente agonista plaquetario.
En contraste con los inhibidores indirecto de la trombina como la heparina, los IsDT no solo inhiben la trombina libre sino que inhiben la trombina ligada a la fibrina.
MECANISMO DE ACCION DE LOS NUEVOS ACO Actualmente solo un IDT ( dabigatran ) completó la
evaluación clínica en fase III para la prevención de stroke en la FA.
Se desarrollo una gran serie de compuestos dirigidos en forma directa contra el FXa ( xabanes, inhibidores directos del FXa), la mayoría factibles de administrarse por via oral.
Solo 3 de estos compuestos ( apixaban, rivaroxaban y edoxaban ) tienen completa o están siendo sometidos a la fase III de desarrollo clínico para la prevención del stroke en la FA.
Rivaroxaban y apixaban están siendo evaluados además para la prevención de isquemia recurrente en Ss coronarios agudos.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN (-IIa)
Péptido sintético de bajo peso molecular que se une en forma directa y reversible al sitio catalítico de la trombina.
Es una prodroga con alrededor del 6% de biodisponibilidad luego de la administración oral.
Una vez absorbido es rápidamente biotransformado en el compuesto activo dabigatran por hidrólisis mediado por estereasas.
Datos de farmacocinética en voluntarios sanos muestran niveles plasmáticos picos a las 2 a 3 hs de la administración oral de capsulas que contienen dabigatran-etexilato con microgranulos de la droga que rodea a un centro de acido tartarico. (la absorción de la droga es mejor en un microambiente acido )
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
Luego de alcanzar concentraciones plasmáticas máximas el clearance exhibe una disminución exponencial con una vida media de 11 hs en sujetos sanos mayores.
Luego de la administración de multiples dosis se observo una vida media terminal de alrededor de 12 a 14 hs, independientemente de la dosis.
Es eliminado sin cambios principalmente por el riñon; por lo tanto las concentraciones plasmáticas aumentan en ptes con fallo renal moderado ( Cl Cr < 50 ml/min ).
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
La ventana terapéutica es amplia, y la droga ha sido testeada en dosis fijas en ptes con ClCr > 30 ml/min.
Se recomienda una vigilancia clínica estrecha en ptes con daño renal.
No es necesario ajustar la dosis para ptes con daño renal leve (ClCr 50 a 80 ml/min).
Para ptes con daño renal moderado ( ClCr 30 a 50 ml/min), la dosis recomendada es 300 mg tomado como 1 capsula de 150 mg dos veces por día.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
Los ptes con alto riesgo de sangrado incluyendo pacientes de 75 a 80 años se debe considerar una disminución de la dosis a 220 mg tomado como 110 mg dos veces al día.
Una dosis menor es mandatoria en ptes > 80 años de edad.
No es necesario ajustar la dosis con el uso concomitante de amiodarona, inhibidor de la glicoproteína P, pero la dosis debe ser reducida a 110 mg por 2 en ptes que reciben verapamilo y ambas drogas deben ser tomada al mismo tiempo.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
La exposición a dabigatran es mayor ( 1,7 a 2 veces) cuando se administra con dronedarona.
Dronedarona por lo tanto no debe administrarse con dabigatran.
La administración concomitante de los inductores potentes gp-P ( como la rifampicina, “hierba de San Juan “, carbamacepina y fenitoina) pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de dabigatran y deberían evitarse.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
“Actualmente no hay un antídoto o un agente especifico que revierta las acciones de dabigatran”
En caso de sobredosis, la administración oral de carbón activado ayuda a adsorber la droga a nivel gástrico y la hemodiálisis removería el dabigatran de la sangre.
Debido a que es un inhibidor de la trombina, la administración de factores de la coagulación ( PFC “plasma fresco congelado “, complejos protrombinicos concentrados ) no son totalmente efectivos en revertir sus efectos.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
Sin embargo aunque los concentrados protrombinicos tienen poco efecto sobre la prolongación del KPTT “tiempo parcial de tromboplastina “inducido por dabigatran en voluntarios o animales, el sangrado en animales se atenua de una manera dosis dependiente.
Por lo tanto en caso de sangrado no controlado, concentraciones de protrombina activada o no activada y FVIIa recombinante pueden ser utiles.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
El tto a mediano y a largo plazo con dabigatran fue evaluado en > 45,000 pacientes para la prevención de tromboembolismo venoso y en > 500,000 ptes con FA ( incluyendo supervivencia post-comercializacion ).
No hubo evidencia de toxicidad hepática de la droga.
RIVAROXABAN
Es un inhibidor oral reversible y altamente selectivo del FXa, se absorbe después de la administración oral con una concentraicon máxima luego de 2 a 4 hs.
La biodisponibilidad absoluta a una dosis de 20 mg en ayunas es del 66%, pero se incrementa con las comidas, ( se recomienda tomarlo con los alimentos.)
Alrededor de 1/3 de la droga se excreta por riñon y 2/3 son metabolizados.
RIVAROXABAN
Con un ClCr de 15 a 30 ml/min la exposición es 1,5 veces mayor que con ClCr > 80 ml/min.
Los datos son limitados en ptes con ClCr de 15 a 29 ml/min, por lo que debería usarse con precaución en estos ptes.
No debe usarse en ClCr < 15 ml/min.La vida media es de 5 a 13 hs y se administra 1 vez
al dia para la FA y 2 veces al dia en el S. coronario agudo en combinación con drogas antiplaquetarias.
RIVAROXABAN
Se metaboliza en hígado via citocromo P450 (CYP).
Debido a que es metabolizado via CYPA4 y CYPJ2 y es un substrato de P-gp, no se recomienda en ptes que reciben inhibidores potentes de ambos como los antimicóticos azoles y los inhibidores de proteasas para HIV. (TABLA 1)
RIVAROXABAN No hay antídoto o agente especifico para revertir a rivaroxaban. En caso de sobredosis la administración de carbón activado puede
ser útil para la adsorción de la droga activa en el estomago; la hemodiálisis es poco probable que sirva debido a que rivaroxaban se une ampliamente a proteínas.
Al ser un inhibidor ascendente de la coagulación la administración de factores de la coagulación ( PFC, concentrados de complejos protrombinicos o FVIIa) pueden revertir su efecto; en voluntarios los concentrados de complejos protrombinicos revierte la prolongación del tiempo de protrombina inducida por rivaroxaban.
Si el sangrado inducido por rivaroxaban se atenua es desconocido.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
APIXABAN
Es un altamente selectivo inhibidor directo reversible del FXa.
Las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen 3 a 4 hs luego de la administración oral y la biodisponibilidad de la droga es de alrededor del 50% para dosis de 10mg.
Tiene una vida media de 8 a 15 hs y se indica 2 veces por dia.
APIXABAN Se metaboliza en hígado via CYP3A4, y el 25% de la dosis
administrada es excretada sin cambios en la orina. Hay datos clínicos limitados en ptes con ClCr de 15 a 29
ml/min, por lo tanto debe usarse con precaucion en estos ptes. Apixaban no se recomienda en ptes con ClCr < 15ml/min. La dosis recomendada para la prevención del stroke en la FA es
de 5 mg por 2; dosis de 2,5 mg por 2 se recomienda para ptes con 2 o mas de los siguientes criterios:
1) Edad mayor o = a 80 años.2) Peso corporal < 60 Kg.3) Cr > o igual a 1,5 mg/dl.
APIXABAN
Apixaban no se recomienda en ptes que reciben inhibidores potentes de ambos CYP3A4 y P-gp, como los antimicóticos azoles y los inhibidores de proteasas para el HIV.
Debería usarse con precaución en ptes que reciben concomitantemente inductores CYP3A4 y P-gp ( rifampicina, fenitoina, carbamacepina y fenobarbital)
No existe actualmente un antídoto, en caso de sobredosis se harán las mismas consideraciones que para rivaroxaban.
FARMACOLOGIA GENERAL DABIGATRAN
EDOXABAN
Es también un inhibidor directo selectivo por via oral del FXa. Tiene una biodisponibilidad del 62% y la absorción no es
influida por las comidas. Se obtienen concentraciones plasmáticas picos 1 a 3 hs de la
administración oral y su vida media es de 7 a 10 hs. Alrededor del 50% de la droga absorbida es excretada sin
cambios por la orina. Se metaboliza en el hígado < 4% por vías dependientes del
CYP2A4. Sin embargo el metabolismo es influido grandemente por los
inductores o inhibidores del P-gp.
EDOXABAN
Los ptes con un CLCr de 30 a 50 ml/min, un peso corporal <60Kg y que reciben inhibidores de P-gp potentes ( como verapamilo, quinidina o dronedarona ) tendrán una exposición aumentada a la droga y requerirán disminuir la dosis a la mitad.
Actualmente no hay antídoto para edoxaban. En caso de sobredosis se aplicaran las mismas consideraicones que rivaroxaban.
EDOXABAN
Un estudio en fase II comparo la seguridad de 4 regimenes de dosis fijas de edoxaban:
30 mg por dia. 30 mg por 2. 60 mg por 1. 60 mg por 2 Con warfarina en 1,146 ptes con FA no valvular en 12 semanas,
este estudio con grupos paralelos, multicentrico y multinacional demostró que la seguridad de edoxaban 30 y 60 mg por 1, en estos ptes fue similar que aquellos ptes con warfarina.
En contraste edoxaban por 2, se asocio con mayor sangrado que warfarina.
EDOXABAN
Por estas razones ambos regímenes por 1: 30 y 60 mg se están evaluando en un estudio en curso en fase III llamado ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation–Thrombolysis In Myocardial Infarction-48).
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
El rango de dosis del PETRO trial fase II ( prevención de eventos tromboembolicos ) y su extensión a largo plazo ( PETRO-Ex) sugirió que regímenes de dosis de 150 mg por 2 de dabigatran proporciona un balance optimo entre eficacia/seguridad.
Un ensayo crucial el RE-LY ( evaluación randomizada a largo plazo de la terapia de anticoagulacion )fue un trial prospectivo, randomizado, clínico abierto en fase III que comparo 2 dosis de dabigatran a ciegas ( 110 por 2 o 150 por 2) contra warfarina teniendo como objetivo un RIN de 2 a 3.
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LYUn total de 18,113 ptes con FA no valvular y al
menos 1 factor de riesgo para stroke fueron incluidos.
Los ptes con stroke en los últimos 14 días o con CLCr < 30 ml/min fueron excluidos.
Para el diseño del ensayo la mitad de los ptes fueron warfarina-naive ( “libres “ de warfarina?) definido por un máximo de 60 días de uso de warfarina antes de la randomizacion.
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LYEl score CHADS2 medio fue de 2,1.a) El 31,9% de los ptes tenían de 0 a 1. b) El 35,6% tenían un score de 2.c) El 32,5% un score de 3 a 6.La duración promedio del tto fue de 2 años. Los tiempos promedio y mediana en rango
terapéutico (TRT) para warfarina fue del 64% y 67%, respectivamente.
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LYLos resultados mostraron reducción de los
endpoints primarios de stroke o embolia sistémica del 1,71% en el grupo de warfarina y 1,54% por año en el grupo de D110por2 ( p<0,001 para no inferioridad ); y 1,11% por año en el grupo de D150por2 ( p< 0,001 para superioridad )(FIG 2).
La tasa de sangrado mayor fue del 3,57% por año en el grupo de warfarina comparado con 2,87% por año en D110por2 (p=0,003) y 3,32% en el grupo D150por2 (p=0,31) (FIG 3).
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LY Las tasas de stroke hemorrágico y sangrado intracraneal
fueron menores con ambas dosis de dabigatran ( tasa de sangrado intracreneal anual, TSICA: 0,1% con ambas dosis, 110 y 150, vs 0,4% con warfarina; p< 0,001).
sangrado gastrointestinal se incremento a 1 % por año en warfarina y 1,5% por año con D150por2 (p< 0,001).
Hubo una tendencia hacia mayores tasas de IAM con ambas dosis de dabigatran.
La mortalidad total fue del 4,13% por año para warfarina comparado con 3,75% por año con D110por2 ( p=0,13) y 3,64% por año para D150por2 (p=0,051).
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LYLas tasas de discontinuación a los 2 años fueron
mayores con D150por2 ( 20,7%) y D110por2 (21,2%) que con warfarina (16,6%).
Un análisis de subgrupo post-randomizacion no encontró interaccion significativa entre el TRT en centros promedios y los efectos de D150 o D110 respecto a los resultados primarios, pero interacciones significativas con efectos sobre mortalidad, mayor sangrado indican un mayor beneficio de dabigatran en centros con pobres controles de RIN.
DABIGATRAN ETEXILATOEVIDENCIA DISPONIBLE
RE-LY Basado en los resultados del RE-LY, fue aprobado por
la FDA, la Agencia medica Europea y las autoridades de salud en muchos países del mundo, como alternativa a los AVK en la prevención del stroke en la FA no valvular.
Aunque la FDA de los EEUU aprobó 150 mg por 2 ( asi como 75 mg por 2 para ptes con daño renal severo, “el grupo excluido por el RE-LY “, ), la autoridad regulatoria Canadiense y la agencia de medicina Europea y muchas autoridades del mundo aprobaron regímenes de dosis de 110 y 150 por 2.
RIVAROXABAN
El ROCKET-AF ( rivaroxaban 1 vez al dia comparado con AVK para prevención del stroke y embolismo en la FA novalvular )incluyo ptes con FA no valvular con alto riesgo de stroke, evidenciado por un CHADS2 score de = o > 2.
Este trial randomizó 14,264 ptes doble ciego para tto con rivaroxaban 20 mg una vez al dia ( 15 mg en CLCr de 30 a 49 ml/min) o warfarina.
La población tenia un riesgo de stroke mayor a la mayoría de otros trials para FA, con un score de CHADS promedio de 3,5.
RIVAROXABAN 87% de los ptes tenían un CHADS2 = o > 3, y 44% un CHADS2
= o > 4, y 55% antecedentes de stroke, AIT o embolismo sistémico.
El tto con warfarina fue dirigido a un RIN entre 2 y 3. el TRT promedio fue del 55% ( mediana del 58%), que es menor que otros ensayos randomizados.
El objetivo primario fue demostrar no inferioridad de rivaroxaban vs warfarina para la ocurrencia de stroke o embolismo sistémico.
El estudio fue orientado a eventos y finalizo aproximadamente en 2 años ( 707 días ) de una mediana de seguimiento.
RIVAROXABAN
Los resultados dirigidos al objetivo primario mostraron una tasa anual de stroke y embolismo sistémico del 2,12% en el grupo rivaroxaban y del 2,42% en el grupo warfarina ( p<0,001 para no-inferioridad y p= 0,117 para superioridad ) (FIG 2), pero con no reducción de stroke isquémico.
La mortalidad total fue del 4,5% en rivaroxaban y 4,9% en grupo warfarina ( p=0,15).
RIVAROXABAN
La tasa anual de sangrado mayor fue del 3,6% en el grupo rivaroxaban y 3,45% en warfarina (p= 0,58) (FIG 3).
Hubo una menor tasa de sangrado intracraneal ( 0,5% año vs 0,7%/año, p=0,003, rivaroxaban vs warfarina).
Sin embargo con rivaroxaban hubo mas ptes que requirieron transfusiones y mas sangrado gastrointestinal.
RIVAROXABAN
La discontinuación prematura del tto fue mas común con rivaroxaban (23,9%) que con warfarina (22,4%).
Las conclusiones de este trial fue que “ en ptes con FA no valvular y alto riesgo de stroke, rivaroxaban fue no inferior comparado con warfarina respecto al riesgo de stroke o embolismo sistémico sin incrementar significativamente el riesgo de sangrado mayor “.
APIXABAN Los primeros resultados sobre la eficacia de los inhibidores del FXa para
la prevención del stroke en la FA vienen del trial AVERROES ( apixaban vs AAS en ptes que fracaso o no eran candidatos adecuados a los AVK o que no querían tomarlo ).
Incluyo ptes con FA no valvular y al menos 1 FR para stroke, pero que no eran candidatos adecuados o no querían tomar AVK.
Este estudio randomizo 5,599 de estos ptes doble ciego, con tto doble placebo con apixaban ( 5mg por 2, con reducción a 2,5 mg por 2 en ptes que tenían 2 o mas de los sgtes criterios: edad de 80 años o mas; peso < 60 Kg, Cr > o = 1,5 mg/dl; vs AAS 81 a 325 mg por 1 ).
Después de 1,1 año de seguimiento promedio se recomendó la finalización temprana del estudio debido a un claro beneficio de apixaban.
APIXABAN Respecto a la eficacia hubo una reducción en los end points
primarios de stroke o embolismo sistémico del 3,7% por año con AAS y 1,6% por año con apixaban (p<0,001).
Hubo una tendencia a la reducción de mortalidad del 4,4% por año en AAS y 3,5% por año con apixaban (p=0,07).
El sangrado mayor fue similar: 1,2%/año con AAS vs 1,4%/año con apixaban ( p=0,57), asi como también la tasa de sangrado intracraneal: 0,4% vs 0,4%/año.
A los 2 años la tasa de discontinuación permanente del tto fue del 20,5%/año en AAS y del 17,9%/año en apixaban (p=0,03).
APIXABAN
La conclusión de este trial fue que en ptes con FA no valvular con riesgo de stroke incrementado y no candidatos a warfarina, apixaban redujo sustancialmente el riesgo de stroke o embolismo sistémico comparado con AAS, sin incremento significativo de riesgo de sangrado mayor o sangrado intracraneal.
APIXABAN
El ARISTOTLE ( apixaban para la reducción de stroke y otros eventos tromboembolicos en la FA ) fue un trial en FASE III, doble-placebo, doble ciego, randomizado, comparo apixaban ( 5 mg por 2, con reduccionde 2,5 mg por 2 en > 80, Cr > 1,5 y P<60 Kg) con warfarina con ajuste de dosis para lograr un RIN de 2 a 3. ( TABLA 2).
Se incluyeron Un total de 18,201 ptes con FA novalvular documentada en los últimos 12 meses antes de la randomizacion y al menos 1 FR adicional para stroke.
Se excluyeron ptes con stroke en los últimos 7 días o con ClCr < 25 ml/min.
APIXABAN (ARISTOTLE)
Para el diseño de este ensayo, 43% de los ptes fueron warfarina-naive, definido como <30 días de uso de warfarina antes de la randomizacion.
El CHADS2 promedio fue de 2,1; 34% de los ptes tenían un score de 0 a 1; 35,8% un score de 2; y 30,2% un score de 3 a 6.
La mediana de duración del tto fue de 1,8 años con un minimo de 1 año de seguimiento.
El TRT promedio para warfarina fue 62,2% ( mediana del 66%).
APIXABAN Los resultados mostraron una reducción de eventos primarios
de stroke o embolismo sistémico del 1,6%/año en warfarina y 1,27%/año en apixaban ( p= 0,01 para superioridad ).
La tasa de sangrado mayor fue del 3,09%/año para ptes con warfarina comparado con 2,13%/año con apixaban (p<0,001).
Las tasas de stroke hemorrágico y sangrado intracraneal fueron significativamente menores en ptes tratados con apixaban que con warfarina ( sangrado intracraneal 0,33/año vs 0,80/años, respectivamente. P< 0,001).
El sangrado gastrointestinal fue similar en ambas ramas del tto.
APIXABAN
La mortalidad total fue 3,94%/año para warfarina comparado con 3,52%/año para apixaban ( p= 0,047).
No hubo diferencias significativas en la incidencia de stroke isquémico.
Apixaban fue mejor tolerado que warfarina, con menos discontinuaciones tempranas ( 25,3% vs 27,5%).
APIXABAN (ARISTOTLE)
“Las conclusiones de este estudio fue que en ptes con FA no valvular y riesgo de stroke apixaban fue superior a warfarina en prevenir stroke o embolismo sistémico, causando menos sangrado y resultando en una menor mortalidad “.
EDOXABAN
Los resultados del trial edoxaban contra warfarina ( ENGAGE AF-TIMI 48) se esperan en 2012.
El ENGAGE AF-TIMI 48 es un trial diseñado para buscar no inferioridad, multinacional, doble ciego, doble placebo y randomizado que compara 2 estrategias de exposición de edoxaban con warfarina.
Un total de 21,107 sujetos fueron randomizados a edoxaban o warfarina ajustada a un RIN de 2 a 3.
El tratamiento ciego es mantenido por un RIN simulado de los ptes que reciben edoxaban.
EDOXABAN Los criterios de inclusión incluyen la documentación ECG
de FA no valvular reciente ( < 12 meses ) y un score CHADS2 de = o > 2.
La randomizacion es estratificada por el CHADS2. El objetivo primario es determinar si edoxaban es no
inferior a warfarina para la prevención del stroke y embolismo sistémico.
Los endpoint de seguridad primaria es el sangrado mayor de acuerdo a la sociedad Internacional modificada sobre definiciones de trombosis y hemorragias.
La mediana de seguimiento previsto es de 4 meses.
AVK VS INHIBIDORES ORALES DE LA TROMBINA VS INHIBIDORES FXa.
Cuando se trata de comparar la utilidad de estas nuevas alternativas, es necesario enfatizar los riesgos potenciales de las comparaciones de ensayos cruzados.
Las poblaciones de riesgo moderado en el RE-LY y ARISTOTLE trials con dabigatran etexilato y apixaban son diferentes de la población de alto riesgo incluida en el ROCKET-AF con rivaroxaban.
Los estudios también tienen una distribución diferente de los países participantes, con mas pacientes de países de bajos ingresos y un nivel promedio bajo de TRT en el ROCKET AF trial y posiblemente también con diferencias en estándar de atención.
AVK VS INHIBIDORES ORALES DE LA TROMBINA VS INHIBIDORES FXa.
Apixaban 5mg por 2( con reducción a 2,5 en casos especiales ) es actualmente la alternativa mejor documentada
( 1 alternativa) a warfarina o AAS para prevenir el stroke en una amplia población con FA y riesgo incrementado de stroke basado en 2 trials independientes de gran escala
( ARISTOTLE y AVERROES). Apixaban mostro ser superior comparado con warfarina respecto
a la reducción del stroke y mortalidad en combinación con una reducción en el sangrado mayor, con un riesgo de sangrado similar a bajas dosis de AAS y con mejor tolerabilidad que ambas alternativas, aunque sin reducción en el stroke isquémico comparado con warfarina.
AVK VS INHIBIDORES ORALES DE LA TROMBINA VS INHIBIDORES FXa.
Dabigatran 150 por 2 es también una alternativa bien documentada a warfarina (2 alternativa ) basado en una reducción del stroke hemorrágico asi como stroke isquémico y embolismo sistémico, con un riesgo similar de sangrado mayor y una reducción del riesgo de sangrado intracraneal.
!!!!!!se asocio con efectos adversos específicos como incremento en la tasa de dispepsia y sangrado gastrointestinal, una tendencia hacia un aumento del riesgo de IAM y dependiente de la función renal por su eliminación.
La disponibilidad de dabigatran 110 por 2 y, en algunos países, de 75 mg por 2, permite la adaptación del tto en ptes mayores y/o con daño importante de la función renal.
AVK VS INHIBIDORES ORALES DE LA TROMBINA VS INHIBIDORES FXa.
Rivaroxaban 20 mg por 1 ( con ajuste de dosis a 15 mg en casos especiales )es la 3 alternativa a warfarina para la prevención del stroke en ptes con FA no valvular con alto riesgo de stroke.
Rivaroxaban documento ser no inferior respecto a prevención del stroke y sangrado mayor con bajo riesgo sangrado intracraneal pero mayor tasa de sangrado gastrointestinal en esta población.
Tiene la ventaja de darse una vez al dia lo que aumentaría la adherencia.
AVK VS INHIBIDORES ORALES DE LA TROMBINA VS INHIBIDORES FXa.
La relativa ventajas de eficacia y/o seguridad de los nuevos anticoagulantes vs AVK parecen depender en gran medida de la calidad de la anticoagulacion con los AVK.
Los ptes en tto a largo plazo con AVK, con buen control del RIN ( TRT > 70%) y con un manejo del tto con monitoreos sin problemas, deriva en un futuro incierto con respecto a las ventajas de cambiarlo por los nuevos ACO, y el argumento de este cambio parecería tener menor peso que en ptes con otras características.
LOS PACIENTES QUE ESTAN TOMANDO AVK, ESTAN BIEN CONTROLADOS Y TOLERAN BIEN LA DROGA, NO DEBEN SER CAMBIADOS A LOS NUEVOS ACO
