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NUEVO PERFIL DE LA MEDICINA GENERAL: UNA TRANSFORMACIÓN NECESARIA PARA LA SALUD DE TODOS LOS

MEXICANOS

Evaluación del Plan de Estudios 2010 Licenciatura en Médico Cirujano

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

I. Introducción

La importancia de la salud en el desarrollo de las sociedades Si se parte de las famosas y atinadas palabras escritas por el gran filósofo alemán Arthur

Schopenhauer que dicen: “[…] la salud no lo es todo, pero sin ella todo lo demás es nada”, recordamos que ésta ha sido, desde tiempos remotos, un pilar esencial para la armonía y el crecimiento del ser humano en diversos ámbitos. En este mismo sentido, son muchas las personas e instituciones que coinciden con la Organización Mundial de la Salud (OMS), no solo estando de acuerdo con la salud como derecho humano, sino también sobre lo que representa una mejoría en sí misma, pieza fundamental para la felicidad y el bienestar del ser humano y, paralelamente, una contribución clave para un favorecedor desarrollo económico y social de los países (1). No obstante, en este inestable contexto llamado siglo XXI, caracterizado por grandes y acelerados cambios en múltiples esferas, motivo por el cual es imprescindible actuar de la manera más acertada para enaltecer la salud de los seres humanos, se deben tener presente continuamente dos elementos: primero, el impacto que emana de la salud per se a nivel individual y social en un contexto nacional e internacional y, segundo, el cuestionamiento que surge obligadamente del primero sobre la obtención de la mejor ecuación, incluyendo a los factores clave en cantidad y en calidad adecuadas, para alcanzar una óptima salud en la población.

El valor y el impacto de una adecuada educación médica En esta constante búsqueda de la fórmula más eficiente para restaurar, mantener y mejorar la

salud en la población se involucran diversos actores que incluyen desde cada uno de los habitantes tomados individualmente hasta los diferentes componentes del sistema político que los rige y sus lineamientos que, junto con el ambiente que los rodea, tienen un impacto en materia de salud determinado. En este amplio abanico de actores, las escuelas de medicina juegan un papel fundamental, al fungir como las instituciones encargadas de formar profesionales competentes para conservar y mejorar la salud de la población (2). Para lograr esta adecuada educación, se demanda urgentemente una innovación en sus planes y programas de estudios, la cual debe garantizar el desarrollo holístico y permanente por competencias de los médicos (3) y, a la par, ser capaz de adaptarse al mosaico de contextos presentes en México y fomentar la constante adecuación para responder a sus incontables cambios a futuro con las herramientas necesarias para cada circunstancia, de tal manera que se enaltezca el nombre de la medicina general y le dé de nuevo el prestigio social que merece. Con ello, se logrará contrarrestar las tres causas principales de su reciente decadencia. Éstas últimas dictan que la debilitación del renombre del médico general o familiar recae en los siguientes factores: 1) la mal interpretada simplicidad y automatización, por cuestiones burocráticas, del quehacer médico cotidiano, 2) la mal priorizada satisfacción de las expectativas del paciente sobre las reales necesidades en salud y 3) la errónea y apantallante preferencia hacia los especialistas por parte de las clases que tienen poder en las democracias que

se han ido acentuando en el contexto de la globalización y el avance exponencial de la tecnología (4).

Sin duda alguna, la responsabilidad social que representan las instituciones educativas, así

como los profesionales de la salud que surgen de ellas, es de importancia inmensurable. Estos organismos deben subrayar en sus futuras decisiones la reorientación de su educación, investigación y provisión de servicios hacia las verdaderas necesidades poblacionales para recuperar su valor dentro de la sociedad tomando en cuenta nuevas problemáticas de diferente índole como lo es el desequilibrio entre la creciente y desorganizada producción de médicos generales y especialistas, la restringida y decadente oferta laboral para éstos y los subóptimos resultados de salud actuales en México. Para ello, es necesario tomar como base los elementos de la formación médica flexneriana que han tenido éxito durante más de un siglo y, posteriormente, proponer una reorientación curricular con mayor flexibilidad enfocada en la incorporación y participación de las ciencias epidemiológicas y de la conducta, así como de las ciencias sociales, económicas y administrativas desde el inicio de la educación del médico general (5).

II. Contexto en México a) Evolución del perfil de la medicina general

Evolución de las escuelas de medicina y de la matrícula

Desde el siglo XIX, la importancia de la formación del médico general se centró en hospitales

con la aplicación de conocimientos clínicos como principal factor para la restauración de la salud; el médico general debía tener un conocimiento básico de las especialidades para velar por la salud de la población mexicana. Durante esta etapa, era en su mayoría el avance de la medicina en sí misma que determinaba fuertemente la formación médica.

Para 1900, en México se contaba solamente con nueve escuelas de medicina. Fue en el periodo

comprendido entre los años sesenta hasta 1982, caracterizado por la globalización económica y comercial acompañada de grandes aportes financieros para la formación de recursos humanos y transformaciones científico-técnicas, que existió una gran expansión y segmentación del sistema educativo. Al mismo tiempo, a lo largo de 38 años, de 1960 a 1998, hubo un considerable incremento del 291% de las escuelas de medicina, al pasar de 22 a 64 (6). De la misma manera, en los siguientes 19 años, esta matrícula aumentó en un 252% llegando a un total de 161 escuelas de medicina en 2017 (7). Desafortunadamente, este crecimiento, considerado desde un principio benéfico, terminó por carecer de un control estricto sobre la acreditación de los programas, dando como resultado, en 2017, que, de 144 programas ofrecidos, únicamente el 45.83% resultaron acreditados en la carrera de medicina (8).

Similarmente, en términos de matrícula, en 1975, comenzó una explosión de estudiantes de medicina, llegando a un máximo de 93,365 alumnos en 1980. En los años posteriores, esta matrícula se redujo por políticas de restricción de ingreso hasta llegar, en 1998, a un total de 62,063 estudiantes de medicina en pregrado, con 7,702 nuevos médicos al año y 5,187 titulados (6). Contrariamente, para 2015, la matrícula total incrementó más del doble con 126,295 alumnos, 22,403 de nuevo ingreso, 14,781 médicos egresados y 13,084 titulados (9,10).

Incuestionablemente, el exponencial crecimiento en conocimientos clínicos y de nuevos

campos relacionados a la medicina exige un cambio en el perfil en los años por venir (6), que se enfoque, no solo en la calidad de los egresados a través de la acreditación, evaluación de escuelas de medicina y la certificación de los médicos generales en un primer inicio, sino también mediante la implementación de las herramientas necesarias a nivel individual para los médicos generales en un contexto cambiante que ponga énfasis en el “aprender a aprender”. Con esto, el médico general tomará un nuevo papel en la sociedad con aras de representar la ideal figura humana en el campo de la salud, que responda a los múltiples y verdaderos problemas de salud actuales.

El currículo del médico general en la Facultad de Medicina de la UNAM

Asimismo, es importante describir de manera sucinta, cómo ha evolucionado el currículo del médico general, concretamente en la Facultad de Medicina de la UNAM. Es primordial relatar que, desde su primer curso impartido en 1573, hasta principios del siglo XIX, el programa para formar médicos de la Facultad de Medicina, se basó, principalmente, en la impartición de cátedras que introducían nuevas teorías científicas europeas, además de la realización de prácticas al lado de médicos de prestigio. Con la fundación del Establecimiento de Ciencias Médicas en 1833, se impartía un plan de estudios de 5 años, que articulaba los procedimientos médicos y los quirúrgicos, que hasta entonces, se estudiaban de forma separada, siendo así cómo la imagen del médico fue sustituida por la del médico cirujano. Durante el resto del siglo XIX, se fueron incorporando a los programas, tanto cursos de ciencias básicas (por ejemplo, fisiología, histología y farmacología), como cursos clínicos especializados (dermatología, oftalmología, patología, entre otros).

Fue hasta el siglo XX, con la influencia del Informe Flexner, publicado en 1910, que al listado de cursos ofrecidos se le empezó a estructurar de forma académica, con asignaturas que incluían contenidos y requisitos específicos para cursarlas, integrando programas de enseñanza tradicional, desde el punto de vista pedagógico.

En 1927, se añadió el internado clínico de especialidades al programa de Medicina; en 1936, el servicio social; y en 1940, la participación comunitaria en campañas de prevención e higiene, impulsadas por el Departamento de Salud Pública. Hoy en día, solo prevalecen los dos primeros, aunque organizados de diferente manera.

Durante la segunda mitad del siglo XX, se implementaron varios planes de estudio (1967, 1985 y 1993) que, si bien han marcado el rumbo de lo que hoy es la Facultad de Medicina, se vieron

inmersos en el debate interminable de qué es lo que se espera de la formación del médico general. Desde el Plan de estudios de 1967 se observó un desplazamiento del médico general por el médico especialista, al tratar de incorporar en los programas de estudios, todos los avances de la medicina, lo que dio como resultado que se diluyera uno de los objetivos centrales del médico general, que es la resolución de los problemas más frecuentes de la población mediante estrategias y herramientas de promoción de la salud, prevención y diagnóstico temprano de enfermedades, tratamiento oportuno, rehabilitación y reincorporación de los individuos a su comunidad, sin el uso de recursos de alta especialidad que implican mayor capacitación, gasto y tiempo. Es este periodo, si hubo intentos por soslayar las deficiencias de los programas, desde el punto de vista de la formación integral e integrada, un ejemplo es el Plan A-36, cuya estructura modular, enfoque tutorial y objetivos educacionales precisos, permitieron acercar a los médicos en formación de manera más congruente a situaciones reales (11, 12).

A partir de la primera década de este nuevo siglo, se trabajó el Plan 2010 que actualmente se encuentra vigente en la Facultad de Medicina. Dicho plan se encuentra en un momento crucial, donde la tecnología y el acceso a la información han hecho que los avances, no solo de la medicina, sino científicos, sociales, económicos, culturales, hacen del quehacer del médico una profesión demandante. Esta última debe responder a los problemas y necesidades que se requieren, exigidos por la sociedad con el objetivo de restaurar la salud de los individuos y conseguir el máximo bienestar de la población. A ocho años de su implementación, es necesario evaluar el desempeño del Plan 2010 y analizar críticamente sus resultados en el contexto actual de México. b) Lineamientos políticos y económicos

Políticas nacionales: Plan Nacional de Desarrollo y Plan Sectorial de Salud

Es importante delimitar y explicar el contexto político y económico en el que se encuentra la propuesta reestructuración del perfil de la medicina general. Se deben destacar los pilares que delimitan este marco teórico, así como las estrategias del gran objetivo llamado “México Incluyente”, del Plan Nacional de Desarrollo de la administración saliente que se consideran útiles para continuar con aquellos esfuerzos y motivar a incrementar otros cuantos en nuevos sectores. En este previo sexenio, la salud como derecho y la búsqueda de ésta para maximizarla en la población no se tomaron como uno de los grandes ejes de este documento; no obstante es interesante notar que su promoción y fortalecimiento se describió a través de tres perspectivas separadas: 1) seguridad alimentaria, 2) atención específica por etapa del ciclo de vida y 3) incremento del acceso y la calidad de los servicios de salud, en conjunto con la construcción de un Sistema Nacional de Salud y Universal. Asimismo, se priorizaron acciones de protección, promoción y prevención con énfasis en la cooperación internacional en salud (13), baste el ejemplo de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso la Obesidad y la Diabetes, implementada en 2013.

Interesantemente, en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, se describió una propuesta plasmada dentro la cuarta meta “México Próspero” que priorizó la formación de los recursos humanos en salud (RHS) apoyada en la creación del Sistema Nacional de Salud Universal y que tuvo sus fundamentos en la Atención Primaria a la Salud (APS). Además, para asegurar la producción y el uso efectivo de estos recursos humanos se subrayaron diez líneas de acción sugeridas por la OMS en el Informe Mundial de Salud de 2006. Sin embargo, las especificaciones de cómo se cumpliría con el objetivo se plasmaron en otro documento conocido como el Programa de Calidad Efectiva de los Servicios de Salud (PROCESS) (14). Dicho lo anterior, sí se contó con ejemplos de directrices que quizá se debieron tomar en cuenta para redirigir la educación médica y planear e implementar los adecuados incentivos económicos provenientes del apropiado financiamiento.

Sin embargo, con el nuevo cambio de administración y en espera del Programa Nacional de

Salud 2019-2024, los componentes que se han mencionado anteriormente pueden servir únicamente referencia al no ser prioritarios en esta nueva etapa. No es sorprendente que ya se conozcan algunos de los probables lineamientos en materia de salud que se llevarán a cabo, como lo es la constante crítica al Seguro Popular en términos financieros, la unificación del sistema fragmentado y su reemplazo con un Sistema Único y Público de Salud (SUPS) que: 1) garantice el Derecho a la Salud, la cobertura universal y el acceso oportuno a los servicios de salud existentes con los insumos y medicamentos requeridos a toda la población, 2) promueva la rectoría únicamente por una instancia interna, 3) fomente la naturaleza de carácter público de los servicios con una posible relación contractual con prestadores privados y, 4) asegure la administración de fondos y el financiamiento o compra de servicios únicamente por el sector público. Paralelamente, el modelo de atención del SUPS se basará en la integración y el escalonamiento enfatizando la educación, la promoción y la prevención. Por lo tanto, la planeación se construirá desde abajo con criterios de necesidades en salud que contenga una fuerte promoción de la intersectorialidad para actuar sobre los determinantes sociales y económicos. Asimismo, el financiamiento se obtendrá de recursos públicos recaudado por el sistema hacendario con las transferencias presupuestales pertinentes. Todo esto, supuestamente, disminuirá el gasto de bolsillo, hará que los fondos y los riesgos sean compartidos por todos por igual e incrementará la equidad e igualdad, así como la transparencia con el estricto y centralizado control de costos y eficiencia (15). A pesar de la descripción del contexto político en materia de salud del porvenir de México descrito previamente, es imprescindible también contar con un perfil epidemiológico y demográfico actual que nos proporcione un real y acertado diagnóstico de la población mexicana. c) Perfil epidemiológico y demográfico

Diagnóstico y tendencias de la demografía mexicana De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), la población para el

2015 se conformaba por 119,938,473 habitantes, la cual tuvo un exponencial crecimiento desde la mitad del siglo XX. De la misma manera, en ese mismo año, dentro de este creciente número de

personas, 94.4 eran hombres por cada 100 mujeres y los grupos etarios más representativos de la pirámide poblacional eran los que se encontraban entre los 0 y 24 años de edad; específicamente, los niños y niñas de 10 a 14 años representaban casi un 5% respectivamente del total de la población (16). Por lo tanto, México fue y sigue siendo caracterizado por ser un país conformado por jóvenes con gran oportunidad de cambio.

Inequidades en salud: indicadores de salud y de pobreza Para describir detalladamente esta transición demográfica, es necesario puntualizar

indicadores que describen naturalmente a una población en términos de pobreza, en un inicio, y en términos de salud y bienestar, más adelante.

Para el 2016, de acuerdo a cifras del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo

Social (CONEVAL), desafortunadamente, existen 53.4 millones de mexicanos representando el 43.6% de la población total en pobreza y 9.4 millones representando 7.6% en pobreza extrema (17). Con ello, se esperan que los esfuerzos y el apoyo para subsanar la pobreza en sí, y las consecuencias provenientes de ella, sean amplios para continuar y crear nuevas oportunidades y así poder lograr el objetivo de maximizar su salud. Sin embargo, la cantidad del Producto Interno Bruto (PIB) que se invirtió en salud para el 2016 de acuerdo a cifras del INEGI fue de 5.6% (16), muy por debajo del promedio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) de 8.9% (18).

Por otro lado, en materia de indicadores, de acuerdo al Programa Sectorial de Salud (2013-

2018) y su vinculación con la planeación nacional, existen constantes avances para cerrar las brechas entre los grupos más vulnerables y la atención médica que deberían de recibir. Dentro de éstos, la tasa de mortalidad infantil (TMI) y la razón de mortalidad materna son dos ejemplos que están disminuyendo año con año, encontrándose en el 2013 en 13 y 39.9, respectivamente. A la par, el porcentaje de cobertura de vacunación con esquema completo en menores de un año ha crecido en el 2014 hasta un 85% y otras tasas como la de mortalidad por cáncer de mama y por cáncer cérvico-uterino siguen disminuyendo (19). Asimismo, se redujo la tasa de mortalidad de 12 por mil habitantes en 1960, a 5 en el 2016; con ello, la esperanza de vida ha incrementado de 59 a 80 años en este mismo periodo (11). A pesar de los grandes avances que se han tenido dentro del campo de la salud, para la población mexicana desde 1960 hasta la actualidad, quedan aún grandes esfuerzos por hacer. Sin embargo, es importante continuar con los esfuerzos establecidos y, a la par, tomar en cuenta los cambios que se han presentado en las últimas décadas dentro de la Carga Global de la Enfermedad (CGE).

La Carga Global de la Enfermedad en México: principales causas de mortalidad, morbilidad y años de vida saludable perdidos

La Carga Global de la Enfermedad o Global Burden of Disease (CGE o GBD), es un proyecto impulsado por le Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), cuyo objetivo es crear un mapa

de ruta actualizado y completo que ayude a los tomadores de decisiones en políticas públicas en salud a entender la frecuencia, la distribución y los determinantes por los que las personas enferman y mueren, así como el beneficio que obtienen con determinadas intervenciones en salud, no solamente en términos cuantitativos con una mayor esperanza de vida, sino también con una mayor calidad de vida en sí. Es decir, no solo es importante conocer de qué enferman y cómo mueren los habitantes de una comunidad, sino, hoy en día, es imprescindible entender la carga de la muerte prematura y de la discapacidad de las enfermedades o grupos de enfermedades más importantes, de tal manera que la prevención, la atención y el tratamiento hacia los pacientes se vea favorecido. Para lograr lo anterior, el IHME creó una herramienta de visualización que permite representar y analizar de manera comprensible las causas de mortalidad, años de vida perdidos por muerte prematura, años vividos con discapacidad y, su conjunto, años de vida saludables perdidos entre países, tomando en cuenta diferentes factores como los años, la edad y el sexo. Además de que permite hacer comparaciones con distintas variables y desagregar la información hasta en cuatro categorías, permitiendo ir de lo más general, como serían los grandes grupos de enfermedades (no transmisibles, transmisibles y lesiones) hasta enfermedades muy específicas. (Véase Anexo 1). Cabe mencionar, que dicha herramienta de visualización es utilizada con mayor frecuencia en la actualidad a nivel internacional debido a que su fuente de datos es confiable y válida. Por este motivo, es de vital importancia presentar e iniciar a los profesionales de la salud y, en específico, al médico general en el camino del acceso a este tipo de herramientas digitales no solamente para sensibilizarlos y educarlos a usar la plataforma sino para también hacerles entender que existe una evolución en el panorama de las enfermedades y, por ende, en cómo debiesen ser tratadas.

De 1990 a 2017, han ocurrido considerables cambios en las principales causas de muerte en

México. De acuerdo con la CGE, estas muertes en 1990 y en 2017 están representadas en la Tabla 1. Sorprendentemente, la cardiopatía isquémica ha sido líder esta categoría durante más de 25 años. Por el contrario, existe un cambio en el segundo y tercer lugar por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) para el 2017, con la diabetes mellitus y la enfermedad de Alzheimer, respectivamente. En el 2017, siete de las diez principales causas de muerte en México pertenecen a la categoría de ECNT, a excepción de la infección respiratoria baja que se encuentra en sexto lugar y la quinta y décima causas de muerte que tienen que ver con la violencia. Es posible que estos datos puedan ser malinterpretados si no se conoce que fueron obtenidos con el más alto nivel de desagregación, así como el hecho de que la obtención de datos y el manejo de las metodologías por el IHME es diferente en comparación a instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por lo tanto, éstos no serán exactamente equiparables.

Tabla 1. Principales causas de muerte en México en 1990 y 2017.

Principales causas de mortalidad en 1990 Principales causas de mortalidad en 2017 1 Cardiopatía isquémica 1 Cardiopatía isquémica 2 Enfermedades diarreicas 2 Diabetes mellitus tipo 2 3 Infección respiratoria baja 3 Enfermedad de Alzheimer

4 Diabetes mellitus tipo 2 4 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

5 Complicaciones por parto prematuro 5 Violencia física (otros medios) 6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6 Infección respiratoria baja 7 Enfermedad de Alzheimer 7 Enfermedad renal crónica por diabetes 8 Enfermedad isquémica cerebrovascular 8 Hemorragia intracerebral 9 Lesiones del peatón 9 Enfermedad renal crónica por

hipertensión 10 Malnutrición proteica 10 Violencia por arma de fuego

Fuente: Institute of Health Metrics and Evaluation. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. 2017.

De la misma manera, de 1990 a 2017, se puede determinar la incidencia y la prevalencia de las principales enfermedades de la población mexicana. La tabla 2 representa las 10 principales enfermedades que prevalecen en el país. Llama la atención que enfermedades como la cefalea tensional, la infección latente por tuberculosis, las caries de los dientes permanentes, la presbicia, la pérdida auditiva relacionada a la edad, la tricuriasis, la migraña y el herpes genital, que representan la categoría de enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales siguen dentro de las 10 principales en el periodo descrito. Tabla 2. Principales enfermedades prevalentes en México en 1990 y 2017.

Principales enfermedades en 1990 Principales enfermedades en 2017 1 Infección latente por tuberculosis 1 Cefalea tensional 2 Cefalea tensional 2 Caries de dientes permanentes 3 Caries de dientes permanentes 3 Infección latente por tuberculosis 4 Tricuriasis 4 Presbicia 5 Migraña 5 Migraña 6 Deficiencia de vitamina A 6 Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica 7 Presbicia 7 Pérdida auditiva relacionada a la edad 8 Pérdida auditiva relacionada a la edad 8 Herpes genital 9 Herpes genital 9 Enfermedad periodontal 10 Caries de dientes temporales 10 Enfermedad por reflujo gastroesofágico


Dentro del mismo periodo comparado , la mayoría de las principales enfermedades

incidentes permanecen dentro de los 10 primeros lugares y se ven representadas en la Tabla 3. En el primer lugar, la infección respiratoria alta sigue siendo la enfermedad con más casos nuevos al año en ambas fechas. Las enfermedades diarreicas, las caries de los dientes permanentes y temporales, las enfermedades de la piel por hongos, la cefalea tensional, ocupan los 10 primeros lugares con un mínimo reajuste dentro de su clasificación en 2017. Llama la atención la aparición de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el número 10 de la lista, tanto de casos prevalentes e incidentes en 2017.

Tabla 3. Principales enfermedades incidentes en México en 1990 y 2017.

Principales enfermedades en 1990 Principales enfermedades en 2017 1 Infección respiratoria alta 1 Infección respiratoria alta 2 Enfermedades diarreicas 2 Enfermedades diarreicas 3 Caries permanente 3 Caries permanente 4 Caries de dientes temporales 4 Enfermedades de la piel por hongos 5 Enfermedades de la piel por hongos 5 Deficiencia por vitamina A 6 Deficiencia por vitamina A 6 Cefalea tensional 7 Cefalea tensional 7 Caries de dientes temporales 8 Infección respiratoria baja 8 Otras enfermedades de la piel 9 Otras enfermedades de la piel 9 Clamidiasis 10 Clamidiasis 10 Enfermedad por reflujo gastroesofágico


Se deben tomar en cuenta estos grandes cambios para virar la formación del médico hacia la prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación de estas causas y enfermedades como base de su educación. Afortunadamente, se pueden detallar estas principales causas de morbi-mortalidad por entidad federativa, rango de edad y género para guiar la transformación del perfil del médico de una manera más adecuada dentro del mosaico que representa México. Al egresar, el médico general debe ser un experto en cada una de las causas y enfermedades que aquejan a la población de su país, sin ignorar la presencia de otras causas y enfermedades durante su formación.

Las ECNT afectan considerablemente los años de vida saludable perdidos (AVISA) y, como consecuencia, tienen un gran impacto económico en términos de productividad. México no es la excepción para no tomar en cuenta este indicador que engloba los años de vida perdidos por muerte prematura (APMP) y los años vividos con discapacidad (AVD), como eje para la reestructuración del currículo del médico general. En la tabla 4 se presentan las principales enfermedades causantes de AVISA en el país. Interesantemente, las causas de muerte, así como las enfermedades incidentes y prevalentes vistas previamente vuelven a presentarse para esta categoría. Así como con las principales causas de muerte, las ECNT como la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica toman los primeros dos lugares en el 2017, respectivamente. En el tercero y cuarto lugar se encuentran causas relacionadas con la violencia, únicas causas perteneciente al grupo de las lesiones dentro de estos diez primeros lugares. Los seis lugares restantes son enfermedades que tienen un peso importante en las categorías descritas anteriormente, con excepción de la lumbalgia, cuya aparición se da por primera vez. Tabla 4. Principales enfermedades causantes de años de vida saludable perdidos (AVISA) en México en 1990 y 2017.

Principales enfermedades en 1990 Principales enfermedades en 2017 1 Infección respiratoria baja 1 Diabetes mellitus tipo 2 2 Enfermedades diarreicas 2 Cardiopatía isquémica 3 Complicaciones por parto prematuro 3 Violencia física (otros medios) 4 Encefalopatía neonatal 4 Violencia por arma de fuego 5 Diabetes mellitus 5 Migraña 6 Cardiopatía isquémica 6 Infección respiratoria baja 7 Lesiones del peatón 7 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 8 Violencia por arma de fuego 8 Lumbalgia 9 Malnutrición proteica 9 Complicaciones por parto prematuro 10 Cardiopatía congénita 10 Encefalopatía neonatal


Con la actualización de las enfermedades causantes de AVISA descritas previamente, junto con las principales causas morbi-mortalidad se puede modificar el plan de estudios de la carrera de médico cirujano con mayor visión del rumbo que está tomando México. Por lo tanto, se debe altamente considerar el fortalecimiento de estas áreas en términos de promoción de la salud, prevención, tratamiento oportuno y rehabilitación de las enfermedades para hacer del médico general un profesional de la salud integral y preparado para responder audazmente a los problemas reales de la actualidad. d) Necesidades de salud

Hacia la cobertura universal del sistema de salud en México Actualmente, el sistema de salud del país está formado por instituciones públicas, que atienden

tanto a la población derechohabiente de seguridad social como a la no derechohabiente y, a la par, por instituciones privadas con capital propio al servicio de la población con capacidad de pago. Debido a la incapacidad de este sistema en conjunto para responder con eficacia y de manera adecuada las necesidades de la población, desde hace más de 20 años han surgido diversos subsistemas, por ejemplo, los Consultorios Adyacentes a Farmacias (CAF). Si bien para el año 2013, cerca de las 13,000 CAF que operaban brindaban atención a cerca de 10 millones de pacientes por mes y empleaban a más de 32 mil médicos (20) y, en ocasiones, es considerada como la única fuente de empleo para la importantecantidad de médicos generales que no encuentran cabida dentro del sistema de salud. Curiosamente, estos servicios, aparentemente funcionales y eficientes, son socialmente aceptados, pero en realidad no resuelven los problemas de salud de la población a largo plazo, sino que únicamente resuelven padecimientos de tipo agudo. Además, carecen de una regulación que asegure su calidad, así como la remuneración y capacitación de sus médicos.

En este sentido, para alcanzar el objetivo de un sistema de salud realmente universal, la nación junto con su Plan Nacional de Desarrollo debe de ser capaz de inculcar una serie de reformas que promuevan, no solamente el acceso oportuno e igualitario a servicios integrales de salud, sino la alta calidad de éstos con protección financiera a cada uno de sus habitantes. Con lo dicho anteriormente, se quiere alcanzar lo que muchos denominan cobertura universal, por lo que su instauración debe de priorizar un sistema uniforme en todos sus aspectos. Para lograrlo, cuatro principales ejes deben de ser reevaluados y reestructurados: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos. De la misma manera, el modo en que estos ejes nacen, se desarrollan y se reestructuran deben de basarse en el contexto práctico y real en el que se encuentra el país, donde el sinergismo del sector público y privado con la adecuada aportación individual en lo que le concierne a cada uno, sea considerado como una pieza fundamental para alcanzar la universalidad. Afortunadamente, los datos más recientes de la encuesta inter-censal 2015 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2016 proyectan cifras de 56 millones de mexicanos que están afiliados al Seguro Popular, 42 millones a la Seguridad Social y 8 millones en seguros privados (21,22). Esto es un ejemplo del gran avance que se ha llevado a cabo para cumplir la cobertura universal, no obstante, es imprescindible que se acompañe de una perspectiva multidisciplinaria, coordinada y, enfáticamente, con la mejor calidad posible al proveer cada uno de sus servicios.

Servicios Universales de Salud

Es sugerido que alrededor del 95% de los problemas de salud se atiendan y resuelvan en el primer y el segundo nivel de atención (23) con un enfoque meramente preventivo y con el propósito de combatir las cinco ECNT más frecuentes (diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cáncer, insuficiencia renal y enfermedades mentales) que consumen aproximadamente el 31% del presupuesto actual en salud y causan más del 50% de las muertes en México (24,25). Al describir este actual deletereo contexto para México con áreas de oportunidad a la vista, recordamos que la Atención Primaria a la Salud (APS) se planteó como una estrategia sanitaria enfocada en brindar asistencia social, la cual trató de responder de manera integral a los problemas de salud de la población, no solamente desde un punto de vista clínico e individual, sino también desde un enfoque comunitario que involucraba a múltiples sectores con aras de aumentar el bienestar y la calidad de vida de la comunidad en su totalidad (26). Sin embargo, hoy en día, el médico general debe formarse con el objetivo de brindar una atención que cumpla con este enfoque dualista, más no contradictorio. Por un lado, es esencial desarrollar habilidades de coordinación y planeación para promover la salud y prevenir enfermedades de manera oportuna y por otro, debe rescatar los fundamentos mundialmente reconocidos que propuso la APS en su momento, en las etapas iniciales de su formación. En otras palabras, el médico debe prepararse como visionario, coordinador, planeador y administrador, no solamente de recursos humanos, sino también de recursos financieros y de información. Estos atributos deben de formar parte del liderazgo del médico, cuyo resultado se verá reflejado en atención de salud más cerca del lugar donde residen y trabajan las y los mexicanos. Estas aptitudes y destrezas no son nuevas en el, recientemente, discutido ideal perfil del médico general; sin embargo, la innovación que puede

existir en este rubro es la implementación de cursos en el pregrado que instruyan y fomenten el continuo aprendizaje y que enfaticen la reconstrucción de la unidad funcional de la sociedad que es la comunidad (27). Este mismo autoaprendizaje continuo debe persistir como un proceso automático donde quiera que se encuentre el médico después del pregrado. Por lo tanto, si el médico general desarrolla lo anterior, estaría trabajando bajo una nueva estrategia, Servicios Universales de Salud (SUS), que enfatice y promueva las siguientes características:

• Promoción, preservación, optimización y restauración de la salud • Responsabilidad compartida y participación de poblaciones definidas • Atención integral y continua de la salud • Trabajo en equipos multidisciplinarios • Auto-cuidado y auto-gestión de la salud-enfermedad en el ser humano • Colaboración intersectorial • Coordinación, planeación y administración de recursos humanos, financieros y de

información • Comunicación eficiente, aprendizaje continuo y control de estándares de calidad con apoyo

en la tecnología

Con estas características mencionadas, no solamente se lograría mejorar el desarrollo social y económico global de la comunidad, sino también mantener, fomentar y restaurar su salud de manera articulada y adaptada. Al mismo tiempo, se favorecería a largo plazo el aprendizaje, el compromiso y el mismo proceso de adaptación del individuo y del profesional de la salud. Con los SUS, el rumbo de la medicina general debe ser capaz tanto de adaptarse y mejorar los procesos dentro del ambiente hospitalario, como de crear y alimentar una visión que vea más allá del terreno del sistema de salud, sin descuidar uno de los principales factores para el desarrollo personal y desempeño laboral del ser humano: la salud mental.

La salud mental como pilar fundamental para el bienestar y el desarrollo de la sociedad

Actualmente, cuando se habla de la atención de los trastornos mentales, automáticamente se piensa en servicios especializados de salud mental que se brindan en el segundo o tercer nivel de atención. De inmediato, se piensa en la psiquiatría como especialidad y alguna de sus ramas con una visión totalmente curativa. Por lo tanto, es primordial integrar estos servicios de salud mental en el primer nivel de atención con un enfoque mayoritariamente preventivo. En este sentido, también se debe sobreentender que es el mismo médico quien debe de velar por su propia salud mental en primer lugar, antes de poderle brindar cualquier servicio a otro ser humano. Esta falta de integración tanto a nivel del sistema de salud como a nivel del mismo médico general constituye una barrera para mejorar la calidad, los resultados y la eficiencia de la prestación de los servicios de atención. Tener esta separación al atender las necesidades médicas y, en especial, de salud mental de los pacientes, puede resultar en altos costos económicos, baja satisfacción, tanto del paciente como del proveedor de servicios, y, por ende, resultados de salud deficientes, como por ejemplo, un aumento en la mortalidad prematura (28).

El médico general, como médico de primer contacto, deberá estar entrenado para diagnosticar y tratar a las personas con trastornos mentales y, al mismo tiempo, implementar estrategias para prevenirlos. Para ellos, es necesario aplicar piezas clave de las ciencias psicosocial y conductual, por ejemplo, entrevistas, asesoramiento que involucren habilidades interpersonales, cuyo énfasis sea en la inteligencia emocional y sus cuatro pilares: autoconciencia, conciencia social, autorregulación y gestión de relaciones interpersonales. Todo esto debe de ser aplicado en su trabajo diario para mejorar los resultados generales de salud, y con ello lograr el mayor bienestar de la comunidad. Esto traería consecuencias positivas, entre las cuales destacan: a) la reducción del estigma social ante problemas de salud mental, tanto para los pacientes como para sus familias; b) el aumento en el acceso de la atención de la salud mental y el tratamiento de otras comorbilidades, las cuales pueden tener un componente emocional y mental importante, además de que la prevención, la detección temprana y el tratamiento oportuno se ven favorecidos; c) la reducción de la cronicidad, con lo que mejora la integración social, tanto para las personas con trastornos mentales, como para sus familiares o compañeros de trabajo, es decir, se reduce la carga y aumenta la productividad; d) la reducción de las admisiones a instituciones psiquiátricas, donde se sufren violaciones a los derechos humanos, por lo que se mantiene la integridad y se protege al enfermo; e) el mejoramiento general de resultados en salud, ya que el escenario del nivel primario es donde se puede incidir más fácilmente, con mayor impacto y a menor costo comparado con el de segundo o tercer nivel; y f) el fortalecimiento de la capacidad de recursos humanos para la salud mental, lo que solucionaría la escasez de recursos humanos en este sector prioritario para la humanidad (29). Con dicha consideración y posterior implementación existirían numerosos beneficiosos en muchas esferas y a múltiples niveles. Además, se impulsaría inteligentemente la calidad de la atención, si es que se considera, primordialmente, la salud mental del estudiante de medicina que se encuentra en una etapa moldeable. De lo contrario repercutirá drásticamente en la práctica médica, dejando de lado los puntos clave para su optimización.

La salud mental del estudiante de medicina y su impacto en la práctica médica

Si partimos de que el objetivo principal de la formación del médico es capacitarse para mantener

y promover la salud de la población, los estudiantes de medicina deben asumir esa tarea de manera profesional. Esto generalmente se logra a través de un plan de estudios de entrenamiento arduo y programas en los que se esperan altos niveles de motivación, inteligencia y resistencia, por lo que la exigencia para conseguir los niveles de conocimientos y habilidades adecuados depende del rigor del currículum. Es común que un currículo intensivo exponga a los estudiantes a niveles de estrés y presión mental significativos, que deriven en efectos secundarios en sus estilos de vida y en su salud mental (30). Esta relación entre la importancia de la educación de alta calidad en estudiantes de medicina y sus efectos negativos se ha destacado en muchos estudios, enfatizando que son, principalmente, responsables de la alta prevalencia e incidencia de trastornos mentales y psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad (31). Asimismo, los niveles elevados de estrés tienen varias consecuencias que pueden derivar en otros problemas como abuso de drogas y alcohol, tabaquismo, fracaso escolar, trastornos del sueño e incluso suicidio. Algunos estudios estiman que

la prevalencia de la depresión o los síntomas depresivos entre los estudiantes de medicina está cerca del 30% y la de la ideación suicida cerca del 11% (32). Además, los trastornos mentales y la angustia pueden dar lugar a numerosas consecuencias personales y profesionales indeseables, que incluyen agotamiento, aislamiento social, cinismo y eventual deficiencia en la práctica médica. En otras palabras, los estudiantes de medicina requieren un estado de alerta y habilidades cognitivas (para hacer sus deberes) que, si se ven obstaculizados por problemas de salud mental, puede impactar en su desempeño académico y es su futura práctica profesional, lo que los limita en enfrentar dificultades durante su formación e incapacidad para elegir el método apropiado para resolver problemas y tomar decisiones clínicas.

Otra causa importante de los trastornos mentales en los estudiantes de medicina es el estilo de enseñanza que se da en los ciclos clínicos de la carrera de medicina, ya que al encontrarse en el escenario clínico (hospital), se ve sometido a una organización jerárquica, donde claramente hay asimetría y verticalidad que hacen que el que está en los niveles inferiores, en este caso el estudiante de medicina, se encuentre en situación de desventaja y, como consecuencia, aparezcan el abuso y el maltrato. Este fenómeno ha sido ampliamente estudiado y evidenciado en diferentes partes del mundo (33,34)

Por lo tanto, la concientización sobre la salud mental y la promoción de las prácticas de autocuidado se conviertan en una parte fundamental del currículo (35,36,37) y, optarán por fomentar el buen camino de una adecuada práctica médica con principal eje: la calidad.

e) Práctica médica

Calidad de la atención En el actual contexto se puede entrever que el mejoramiento en el acceso a los servicios de

salud no es sinónimo de mejores resultados y que para la aplicación e implementación de todo lo que se ha mencionado anteriormente, es infalible que en la educación médica se incluya el factor de la calidad. Este concepto, la calidad, se puede ver manifestado en múltiples niveles. En el nivel más alto, es decir, a nivel sistémico, se sugiere que la evaluación de los sistemas sea según los efectos de la calidad. Estos últimos pueden ser la mejora y distribución equitativa de la salud, basado primordialmente en la confianza del ciudadano hacia el sistema de salud, sus beneficios económicos y sus procesos asistenciales (25). Además, el mejoramiento de la calidad del sistema de salud, no solamente depende de la evaluación de los factores mencionados con anterioridad, sino también de cambiar el comportamiento de los profesionales de la salud, incluidos los médicos. Agregado a esto, se proponen cuatro principales directrices que puedan apoyar y acompañar el cambio en la calidad de la atención: 1) visión integral e inclusiva con la asociación de diversos ámbitos (educación, infraestructura, comunicación, transporte), tanto del sector público como privado; 2) reestructuración e innovación continua de los servicios de salud adaptados a las necesidades reales; 3) inclusión de valores y principios que giren entorno a la ética profesional en todos y cada uno de

los profesionales de salud y 4) empoderamiento de la sociedad para que demande la mejor calidad de dichos servicios (38).

Desde otro punto de vista no muy lejano, la educación médica que propiciará la calidad ideal en

un sistema de salud es aquella que incluya la responsabilidad social. Este concepto abarca la capacidad de responder a las necesidades de salud con una previa priorización para impedir duplicación de esfuerzos y gastos innecesarios. Si esta responsabilidad social se aprende desde las aulas con ese enfoque comunitario que basado en la APS, podrá manifestarse fuera del sistema educativo de manera continua inspirada en bases de datos tomados de las mismas comunidades para lograr un verdadero cambio en esta unidad funcional de la sociedad (39,40).

Por otro lado, es imprescindible actuar sobre la educación médica con las acreditaciones y las

certificaciones respectivas a las instituciones educativas y a los especialistas para asegurar la calidad, pero también se debe continuar con este proceso de mejoramiento en la calidad fuera de las aulas del sistema educativo, es decir, en la infraestructura clínica del sistema de salud y en las trincheras que integran a las comunidades y las unidades de atención de primer contacto (41). A este modelo se le debe enfatizar el hecho de que tenga como principal vehículo de transmisión y motor del aumento de la calidad al médico general. De manera individual y como ejemplo, tanto a los encargados de reestructurar e impartir la educación médica, como al profesional de la salud per se, les sería útil voltear y aprender de industrias que han aumentado su calidad drásticamente como en la empresa automotriz Toyota. Dicho sistema, el “toyotismo”, dio inicio y fue tomado como principal base para desarrollar una herramienta para mejorar la calidad en el ámbito de salud en Estados Unidos, llamada Lean Six Sigma. La filosofía debajo de este entrenamiento y forma de trabajo consiste en la eliminación de los desperdicios o procesos considerados no útiles en el resultado final, así como en la homogenización de los procesos para obtener mejores resultados. El proceso se aplica continuamente y se enfoca en aprender de los errores cometidos más no estigmatizarlos. Se tienen pruebas de que la calidad ha mejorado en ámbitos hospitalarios (42) y, como su historia lo explica, podría dar resultados en el sistema de salud de México.

Por último, la calidad no solamente depende del quehacer del médico y de su formación. A nivel político deben existir regulaciones e intervenciones pertinentes que declaren los estándares de calidad que se quieran crear, mantener y mejorar en los diversos contextos clínicos del país. Aunque internacionalmente ya existan ciertos estándares de calidad hospitalarios que protegen a toda costa la seguridad del paciente, por otro lado, existen modelos de atención a nivel comunitario que fortalecen el primer nivel de atención y fungen realmente como primer filtro del sistema de salud, lo que ha logrado que se reduzcan los costos y aumente drásticamente la calidad de sus servicios (43). Con esto último, se deben aplicar ciertas medidas para incentivar al médico general económicamente; en otras palabras, al cumplir con los estándares de calidad, que se caracterizarían por ser simples, pero con un impacto masivo a nivel de las comunidades, los médicos serían remunerados de acuerdo a la salud que le están brindando a la población.

No obstante, en este sentido, es necesario tomar en cuenta que la transformación del perfil del médico general es indispensable, pero, al mismo tiempo, es necesario pensar en la capacitación y

en la llegada de otros profesionales de salud que no aminoren el prestigio del médico, pero que surjan como un complemento para subsanar los problemas a confrontar. Hoy en día, la fuerza del sector de la enfermería ha alcanzando un alto prestigio y es de gran utilidad, pero, junto con el médico general, deben de innovar la manera de ser educados profesionalmente y deben dar cabida a otros profesionales para que el gran esfuerzo que representa mejorar la salud se vea dividido y delegado en metas específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con límite de tiempo para ser alcanzadas.

Mercado laboral: oferta y demanda Actualmente, en el diagnóstico que concierne a los RHS, se tienen estándares cuantitativos

recomendados por la OCDE que posicionan a México por debajo de lo considerado adecuado. En el país, existen 2.2 médicos, 2.6 enfermeras y 0.12 odontólogos por cada 1,000 habitantes y las cifras ideales recaen en los 3.3, 9.1 y 0.62, respectivamente (14,18). A simple vista, no se logra cumplir con estos primeros objetivos y surge la pregunta de que si tienen la calidad adecuada y están en el lugar oportuno y con el personal y los insumos adecuados para lograr un mayor impacto. Asimismo, es conocida la brecha que existe entre el egreso de médicos generales y la restringida absorción del sector salud para éstos con el ingreso a las residencias médicas y el empleo dentro del mismo sistema. Para 2018, se estima que más de 6,000 egresados quedarán desocupados, al no ser absorbidos por el sistema de salud (9,10) y, como consecuencia, la creciente absorción de estos médicos por parte de los CAF, mencionadas anteriormente por su innegable posicionamiento dentro del sistema de salud, se ha impuesto hoy en día como una de las alternativas para este problema (20). De acuerdo a la ENSANUT 2012, se reportó que los CAF representaron el 41.5% de las consultas ambulatorias privadas del país y siguen en aumento (44). De aquí, otro de los grandes argumentos para transformar los planes de estudios y sugerir al sistema de salud una diversificación de las áreas de trabajo con nuevas oportunidades para los médicos generales.

En el sector público, a pesar del crecimiento que existió entre 2010 y 2014, de 172,613 médicos en contacto con el paciente a 204,782 clínicos, existe una gran diferencia porcentual entre los médicos generales y familiares y los médicos especialistas. Para el año 2014, se contaba con un 22.2% de médicos en formación (médicos de pregrado y residentes), un 30.6% de médicos generales y familiares y un 47.2% de médicos especialistas (14). Como se puede ver reflejado en estos números resulta más conveniente, económicamente hablando, obtener una especialidad o subespecialidad. Sin embargo, las plazas se ven cada vez más reducidas y el camino de la incertidumbre laboral aparece y encuentra nuevos espacios tarde o temprano. Para el año 2017, de los 42,274 aspirantes inscritos para el Examen Nacional de Residencias Médicas (ENARM), solamente el 20% quedó seleccionado representado por 8,263 residentes (45). Estas estadísticas nos indican que 1 de cada 5 aspirantes logra iniciar este camino hacia la obtención de un grado como especialista, nuevamente, guiándose únicamente por las oportunidades que le ofrece el sistema. Por otro lado, en el sector privado, lamentablemente, no se tiene un control de los servicios proporcionados con los consultorios médicos independientes (CMI), ni de la capacidad de absorción obtenida por este

sector. Afirmación alarmante, pero al mismo tiempo oportunista para dar cabida a las cifras crecientes de médicos en nuestro país.

En resumen, las primeras recomendaciones son una comparación con los países pertenecientes a la OCDE sin pensar en las particularidades propias que México tiene como país. Más aún, la situación actual del sistema de salud sobre la oferta y demanda laboral desfavorece indiscutiblemente al médico egresado. Por lo tanto, es necesario replantear este modelo y tomar en cuenta las verdaderas necesidades del país, poniendo al centro del sistema la unidad básica que conforma a esta nación: la comunidad.

Tendencias de la práctica médica e incorporación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación

Debido al exponencial crecimiento de la población mexicana, los métodos usados e

implementados en el siglo pasado en la ecuación, para subsanar los problemas de salud equivalía al médico con todos sus conocimientos y destrezas adquiridos individualmente sumándose a las enfermedades o a los padecimientos del paciente. Esta combinación llamada relación médico paciente y sus derivados, daba como resultado una mejora en la salud en el paciente. Esta misma fórmula debe mejorarse e inclusive agregar nuevos factores para obtener mejores frutos . Dentro de esta mejoría, también fomentada por la incontable cantidad de conocimientos en los diversos campos de la medicina y la salud pública, se deben considerar, sin duda alguna, a las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). El educar a nuestros profesionales de salud y en especial a los médicos generales a usar las TIC es fundamental para alcanzar mejores resultados de salud de mayor calidad y a menor costo. La TIC por excelencia, el expediente electrónico, tiene una infinidad de beneficios, no solamente para fomentar el intercambio de información en salud y promover la gestión para restaurar y aumentar la misma a distancia, sino también para facilitar y mejorar los procesos ya implementados en materia de atención hospitalaria y comunitaria. El médico general inicia su aprendizaje con este expediente desde su primer contacto en el ambiente clínico. Desafortunadamente, no hay estructura ni regulación en el aprendizaje para utilizar los elementos básicos de la tecnología, ni mucho menos para sacar sus mayores frutos. Múltiples y recientes estudios han demostrado que el entender sus funciones y la manera de usarse correctamente, para sacarle mayor provecho, es un tema que preocupa a los médicos generales. Por lo tanto, se debe entrenar a los profesionales de la salud desde etapas tempranas para ampliar, impulsar y fortalecer las herramientas que están presentes en la actualidad.

En este mismo sentido, uno de los grandes problemas que existen en la educación inicial de los

médicos, no es solamente la falta de pericia y entrenamiento del expediente electrónico, sino la homologación de esta educación para medir la calidad de la misma. Para contrarrestar este obstáculo y poco a poco inculcar este estilo de vida basado en la tecnología, existen ya modelos de entrenamiento probados que incluso proponen seis principales principios para optimizar el proceso (46). Sin embargo, estos pasos son solamente un camino a seguir en un tipo de expediente electrónico, por lo que habrá que considerar seriamente su variedad y su complejidad.

Por otro lado, ya existen grandes esfuerzos por parte de la Facultad de Medicina de la UNAM

con el Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM) quienes fomentan con fervor la capacitación de los médicos generales a expensas del uso de simuladores. Estas asesorías facilitadas para los estudiantes de pregrado tienen un contenido general teórico y práctico de enfermedades y padecimientos comunes, así como también específicos como el BLS (Basic Life Support) y el ACLS (Advanced Cardiovascular LIfe Support) (47). Sin embargo, no incluyen capacitaciones preventivas en materia de salud mental y van, prioritariamente, dirigidas a enfermedades de alta complejidad. En este ámbito de simuladores bien estructurado, sería inteligente optar por ampliar sus horizontes y agotar sus recursos para educar de manera dirigida a los médicos. La innovación en la salud móvil tiene el potencial de cambiar el panorama de la salud si se logra implementar de manera adecuada a la cantidad más grande posible de profesionales de la salud. Además, podría mejorar la educación del paciente, prevenir enfermedades, mejorar los diagnósticos y los tratamientos basados en evidencia, así como reducir los altos costos del sistema de salud en general (48). Es inteligente pensar que los resultados que queremos obtener de manera ambiciosa no van a ser alcanzados con los mismos modelos de antes. La aplicación de nuevos modelos basado en la incorporación de las TIC sobrepasaría obstáculos geográficos y se tendría información en tiempo real, inclusive en las comunidades, para efectos de educación del mismo médico, del paciente y de la curación, como lo hace la telemedicina. Desafortunadamente, estos efectos culminarían a largo plazo y la aceptabilidad, los costos y los riesgos siguen imperando en la implementación de dicha tecnología. No obstante, es interesante tener estas preocupaciones a futuro y empezar por homologar e insertar en el currículo del médico las principales herramientas para manejar de manera óptima las TIC que están a su alcance en la práctica diaria. Con estos primeros pasos, el médico general podrá desarrollar una capacidad para “aprender a aprender” y esto será un círculo virtuoso en su práctica médica y en su papel en la sociedad, que enfatizarán tres principales factores claves para su transformación: aprender de manera más eficiente, diseñar de manera más inteligente y colaborar de manera más profunda. III. Reflexiones derivadas del contexto

Emanado de esta descripción de la historia, del contexto político, epidemiológico y demográfico, de las verdaderas necesidades de salud y de las características contemporáneas de la práctica médica en nuestro país, a manera de conclusión, es necesario reflexionar sobre los puntos más importantes que se requieren para la propuesta de la transformación del perfil de la medicina general, no sin antes destacar algunos elementos de la educación médica que han tenido un impacto benéfico en el mismo médico y, por ende, en la sociedad. Como ejemplos, se pueden enunciar unos cuantos, como la resolución y evaluación dirigida de casos, la incorporación de asignaturas que promuevan la integración del aprendizaje, el trabajo de campo, las estancias en laboratorios, la participación en proyectos de investigación y la asignación de familias y comunidades para el trabajo con ellas (4). Además de esto, se necesita pensar intencionadamente en la inclusión de otras herramientas en esta trayectoria educativa tomando en cuenta los siguientes puntos:

• El reconocimiento del Derecho a la Salud como derecho humano tiene que hacerse valer sobre todas las cosas.

• La importancia y el impacto de la salud es de tal magnitud a nivel individual y social que es altamente recomendable optimizarla lo más posible en esta época de grandes y acelerados cambios.

• La profesión médica es por naturaleza una profesión demandante y, debido al complejo y cambiante contexto en el que nos encontramos, debe de ser moldeable a los problemas y necesidades de salud de cada circunstancia con una fuerte base en el “aprender a aprender” y que enfatice que las herramientas que le sean provistas al profesional de la salud lo preparen como visionario, coordinador, planeador y administrador, no solamente de recursos humanos, sino también de recursos financieros y de información.

• La medicina general debe aceptar la responsabilidad y promover una educación en el médico general como experto en las principales causas de morbi-mortalidad actuales en México y sus consecuencias personales en materia salud, enfatizando la promoción de la salud, prevención, tratamiento oportuno y rehabilitación de cada una de ellas.

• Reconocer la inclusión de nuevas modalidades de atención en el contexto actual del sistema de salud como los CAF, los beneficios que éstas pueden tener y las áreas de oportunidad que existen en el marco de la oferta y la demanda de la práctica médica contemporánea, enfocada en la unidad funcional de las sociedades: la comunidad.

• Enfocar a la medicina general al modelo de los Servicios Universales de Salud (SUS) crear y alimentar una visión que una a las comunidades con el sistema de salud en un ámbito que se impulsen fuertemente las siguientes características: – Promoción, preservación, optimización y restauración de la salud – Responsabilidad compartida y participación de poblaciones definidas – Atención integral y continua de la salud – Trabajo en equipos multidisciplinarios – Auto-cuidado y auto-gestión de la salud-enfermedad en el ser humano – Colaboración intersectorial – Coordinación, planeación y administración de recursos humanos, financieros y de

información – Comunicación eficiente, aprendizaje continuo y control de estándares de calidad con apoyo

en la tecnología • La medicina general deberá estar enfocada intencionadamente no solamente para prevenir,

diagnosticar y tratar a las personas con trastornos mentales, sino también para promover esta salud mental en el mismo profesional de salud, aplicando piezas clave de las ciencias psicosocial y conductual, cuyo énfasis sea en la inteligencia emocional y sus cuatro pilares: autoconciencia, conciencia social, autorregulación y gestión de relaciones interpersonales.

• Inculcar en cada uno de los contextos que se trate la salud, desde el ambiente educativo hasta el práctico, la calidad y la seguridad de la atención al individuo con aras a, no solamente introducir drástica e inteligentemente a las TIC para asegurar la continuidad de la atención a grandes escalas, sino también para diagnosticar brechas y optar por colaborar fuertemente con

otros profesionales de salud y planear metas específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con límite de tiempo para ser alcanzadas para cumplir con el principal objetivo: optimizar la salud de la población.

Referencias 1. Health and development. (2010, December 09). Retrieved from https://www.who.int/hdp/en/ 2. Unión de Universidades de América Latina y el Caribe (UDUAL) y Asociación Latinoamericana y del

Caribe de Facultades y Escuelas de Medicina (ALAFEM). (2018). Panorama de la Educación Médica en America Latina y El Caribe. Desde la mirada de las Facultades y Escuelas de Medicina. 16 pp.

3. García Acosta, V., Crocker Sagastume, R., Abreu Hernández, L., Parra Acosta, H., Vázquez Esquivel, J., Ojeda Blanco, C., . . . Vázquez Castellanos, J. (2015). Educación Médica en México. Visión estratégica del cuerpo académico de AMFEM (1a. ed.). Mexico: AMFEM. ISBN: 978-607-9371-38-8

4. Gérvas, J., Starfield, B., Minué, S., & Violan, C. (2007). Algunas causas (y soluciones) de la pérdida de prestigio de la medicina general/de familia. Contra el descrédito del héroe. Atención Primaria,39(11), 615-618. doi:10.1157/13112199

5. Narro Robles, J. (2004). La herencia de Flexner. Las ciencias básicas, el hospital, el laboratorio, la comunidad. Gac Med Méx,140(1), 52-55. Retrieved August 13, 2018, from http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-38132004000100009

6. Flores Echavarría, R., Flores, A., Herrera, M., César, J., & Campos, A. (2001). La formación médica en México y los procesos en búsqueda de garantizar la calidad de los egresados. Rev Fac Med UNAM,44(2), 75-80. Retrieved August 18, 2018, from http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no44-2/RFM44208.pdf

7. Maldonado Maldonado, A. (2017). Encuesta mexicana de movilidad internacional estudiantil, 2014-2015 y 2015-2016. ANUIES.

8. Consejo para la Acreditación de la Educación Superior, A.C (COPAES). (2017). Padrón de Programas Acreditados a Nivel Nacional

9. Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES). (2016). Anuario Estadístico de Educación Superior Ciclo 2015-2016.

10. Secretaría de Salud (2017)Datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. 11. Uribe AL, Treviño CV. (2007). La formación de médicos en México y sus problemas a fines del siglo

XIX. Rev Fac Med UNAM, 50(2):91-94. Retrieved August 16, 2018, from http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2007/un072k.pdf

12. Facultad de Medicina, UNAM. (2009). Plan de Estudios 2010 y Programas Académicos de la Licenciatura de Médico Cirujano

13. Gobierno de la República (2013). Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, México en http://pnd.gob.mx/

14. García S, Osvaldo S, Barrios A, Veras ME, Begoña G, Artaloitia S, et al. (2014). Futuro y Tendencias en la Formación de Recursos Humanos en México para la Cobertura Universal en Salud Basada en la Atención Primaria. Secretaría de Salud, OPS, OMS oficina regional de las Américas. p. 1–50. Retrieved August 16, 2018, from https://www.paho.org/mex/index.php?option=com_docman&view=download&alias=989-futuro-y-tendencias-en-formacion-de-recursos-humanos-en-salud-en-mexico-para-la-cobert&category_slug=ops-oms-mexico&Itemid=493

15. Laurell AC. (2013). Sistemas Universales de Salud: Retos y Desafíos. Inst. Suramericano Gob. en Salud 16. Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]. (2018).Población Censos y conteos. Población y

Vivienda, en http://www.beta.inegi.org.mx/temas/estructura/ 17. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social [CONEVAL]. (2018). Pobreza en

México, en https://www.coneval.org.mx/Medicion/Paginas/Pobreza_2008-2016.aspx 18. OECD (2016), OECD Reviews of Health Systems: Mexico 2016, OECD Reviews of Health Systems, OECD

Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264230491-en. 19. Presidencia de la República (2018) Datos Abiertos de México - MÉXICO INCLUYENTE- INDICADORES

DEL PND Y PMP. Retreived Nov 5, 2018 from https://datos.gob.mx/busca/dataset/mexico-incluyente-indicadores-del-pnd-y-pmp

20. Wirtz, V. J., Díaz-Portillo, S. P., Idrovo, Á J., Dreser, A., Bonilla, F. R., & Matías-Juan, B. (2015). Consultorios adyacentes a farmacias privadas en México: Infraestructura y características del personal médico y su remuneración. Salud Pública De México,57(4), 320. doi:10.21149/spm.v57i4.7575

21. Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]. (2018).Encuestra intercensal 2015. Presentación de resultados, en http://www.beta.inegi.org.mx/contenidos/proyectos/enchogares/especiales/intercensal/2015/doc/eic_2015_presentacion.pdf

22. Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública [INSP]. (2016) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe final de resultados. Disponible en https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/209093/ENSANUT.pdf

23. Julio V, Vacarezza DM & Sosa DA. (2011). Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch Med Interna XXXIII 1, 11–14.

24. Macias-Sanchez, A., & Villareal-Paez, H. J. (2018). Sostenibilidad Del Gasto Público: Cobertura y Financiamiento de Enfermedades Crónicas en México. Ensayos Revista De Economía,37(1). doi:10.29105/ensayos37.1-4

25. Macinko, J., Dourado, I. & Guanais, F. C. (2011) Enfermedades Crónicas, Atención Primaria y Desempeño de los Sistemas de Salud Diagnóstico, herramientas e intervenciones. Banco Interamericano de Desarrollo. Documento de debate. Noviembre 2011, 34 pp.

26. Organización Mundial de la Salud [OMS]. (1978). Declaración de Alma- Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf

27. Friedman, T. L. (2016). Thank you for being late: An optimist's guide to thriving in the age of accelerations (First edition.). New York: Farrar, Straus and Giroux.

28. Miller, B. F., & Druss, B. (2013). The Role of Family Physicians in Mental Health Care Delivery in the United States: Implications for Health Reform. The Journal of the American Board of Family Medicine,26(2), 111-113. doi:10.3122/jabfm.2013.02.120346

29. World Health Organization[WHO]. (2007). Integrating mental health services into primary health care. Mental Health Policy, Planning and Service Development Information Sheet, Sheet 3. Disponible en http://www.who.int/mental_health/policy/services/en/index.html

30. Pain, E. (2017). Ph.D. students face significant mental health challenges. Science. doi:10.1126/science.caredit.a1700028

31. Ashouri, F. P., & Rasekhi, S. (2015). A Review on Medical Students Mental Health Problems and Proposed Solutions. International Electronic Journal of Medicine,Autumn(4), 1st ser., 23-31.

32. Rotenstein, L. S., Ramos, M. A., Torre, M., Segal, J. B., Peluso, M. J., Guille, C., . . . Mata, D. A. (2016). Prevalence of Depression, Depressive Symptoms, and Suicidal Ideation Among Medical Students. JAMA, 316(21), 2214.

33. Cook, A. F., Arora, V. M., Rasinski, K. A., Curlin, F. A., & Yoon, J. D. (2014). The Prevalence of Medical Student Mistreatment and Its Association With Burnout. Academic Medicine,89(5), 749-754.

34. Chávez A., Ramos L., Abreu L.F. (2016). Una revisión sistemática del maltrato en el estudiante de medicina. Gac Med Mex, 152: 796-811.

35. Pain, E. (2018). Graduate students need more mental health support, new study highlights. Science.

doi:10.1126/science.caredit.aat5139 36. Coombes, R. (2018). Medical students need better mental health support from universities, says

BMA. BMJ. doi:10.1136/bmj.k2828 37. Brooks, S. K., Gerada, C., & Chalder, T. (2011). Review of literature on the mental health of doctors:

Are specialist services needed? Journal of Mental Health,20(2), 146-156. doi:10.3109/09638237.2010.541300

38. Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-Dewan, S., . . . Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: Time for a revolution. The Lancet Global Health,6(11). doi:10.1016/s2214-109x(18)30386-3

39. Chaker, L., Falla, A., Lee, S. J., Muka, T., Imo, D., Jaspers, L., . . . Franco, O. H. (2015). The global impact of non-communicable diseases on macro-economic productivity: A systematic review. European Journal of Epidemiology,30(5), 357-395. doi:10.1007/s10654-015-0026-5

40. Boelen, C. (2016). Why should social accountability be a benchmark for excellence in medical education? Educación Médica,17(3), 101-105. doi:10.1016/j.edumed.2016.06.004

41. Co, J. P. (2014). Educating for Quality: Quality Improvement as an Activity of Daily Learning to Improve Educational and Patient Outcomes. Academic Pediatrics,14(1), 1-3. doi:10.1016/j.acap.2013.11.005

42. Ahmed, S., Manaf, N. H., & Islam, R. (2018). Effects of Six Sigma initiatives in Malaysian private hospitals. International Journal of Lean Six Sigma. doi:10.1108/ijlss-08-2017-0099

43. Nocon, R. S., Lee, S. M., Sharma, R., Ngo-Metzger, Q., Mukamel, D. B., Gao, Y., . . . Huang, E. S. (2016). Health Care Use and Spending for Medicaid Enrollees in Federally Qualified Health Centers Versus Other Primary Care Settings. American Journal of Public Health,106(11), 1981-1989. doi:10.2105/ajph.2016.303341

44. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Instituto Nacional de Salud Pública (México)

45. Secretaría de Salud (2017. Resultados ENARM 2017. Datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud.

46. Mohan V, Scholl G, Gold JA. (2015). Intelligent Simulation Model To Facilitate EHR Training. AMIA Annu Symp Proc, 925–32.

47. Facultad de Medicina, UNAM (2017). Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM), Información del Departamento de Integración de Ciencias Básicas. Disponible en http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/index.php?option=com_content&view=article&id=22&Itemid=231

48. Meetoo, D., Rylance, R., & Abuhaimid, H. A. (2018). Health care in a technological world. British Journal of Nursing,27(20), 1172-1177. doi:10.12968/bjon.2018.27.20.1172

Anexo 1

A continuación, se muestran las causas de mortalidad en México entre 1990 y 2017 con los diferentes niveles de desagregación, siendo el nivel 1 el menos específico y el nivel 4 el más específico, según la CGE y el IHME.

Cuadro 1. Principales causas de muerte en México en 1990 y 2017. Nivel de desagregación 1.

Lugar Causa Número de defunciones

Mortalidad proporciona

l

Tasa de mortlidad x 100,000

hab.


Mortalidad proporcional

Tasa de mortlidad x

100,000 hab.

1990 2017

1 Enfermedades no transmisibles

253,901.76 58.78% 297.17

1 Enfermedades no transmisibles

560,041.11 78.73% 442.48

2

Enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales

112,867.16 26.13% 132.10

2 Lesiones 93,569.35 13.15% 73.93

3 Lesiones 65,179.37 15.09% 76.29

3

Enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales

57,709.11 8.11% 45.59

Fuente: Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2017 (GBD 2017) Resultados. Seattle, Estados Unidos: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017.

Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/, Marzo 2019.





hab.




hab.

1990

2017

1 Enfermedades cardiovasculares 77,103.24 17.85% 90.24

1 Enfermedades

cardiovasculares 161,782.73 22.74% 127.82

2 Neoplasias 46,673.02 10.81% 54.63

2 Diabetes y enfermedad renal crónica

129,289.14 18.18% 102.15

3 Diabetes y enfermedad renal crónica

37,634.86 8.71% 44.05

3 Neoplasias 97,281.57 13.68% 76.86

4 Infecciones respiratorias y tuberculosis

37,027.93 8.57% 43.34

4 Enfermedades digestivas 62,517.12 8.79% 49.39

5 Enfermedades digestivas 35,325.59 8.18% 41.35

5 Violencia y lesiones autoinflingidas

50,867.22 7.15% 40.19

6 Afecciones del periodo perinatal 30,435.68 7.05% 35.62

6 Desórdenes neurológicos 41,417.92 5.82% 32.72

7 Lesiones no intencionales 24,719.42 5.72% 28.93

7 Enfermedades respiratorias crónicas

34,315.87 4.82% 27.11

8 Infecciones entéricas 24,564.49 5.69% 28.75

8

Infecciones respiratorias y tuberculosis

24,605.81 3.46% 19.44

9 Lesiones por transporte 20,643.30 4.78% 24.16

9 Otras enfermedades no transmisibles

21,923.14 3.08% 17.32

10 Violencia y lesiones autoinflingidas

19,816.65 4.59% 23.19

10 Lesiones no intencionales 21,548.74 3.03% 17.03

Fuente: Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2017 (GBD 2017) Resultados. Seattle, Estados Unidos: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017. Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/, Marzo 2019.





hab.



Tasa de mortlidad x

100,000 hab.

1990

2017

1 Cardiopatía isquémica 42,906.10 9.93% 50.22

1 Cardiopatía

isquémica 101,345.81 14.25% 80.07

2 Infección respiratoria baja 29,154.55 6.75% 34.12

2 Enfermedad

renal crónica 65,032.69 9.14% 51.38

3 Desórdenes neonatales 28,651.24 6.63% 33.53

3 Diabetes 64,067.06 9.01% 50.62

4 Diabetes 25,197.67 5.83% 29.49

4 Violencia interpersonal 43,160.18 6.07% 34.10

5 Enfermedades diarreicas 23,725.17 5.49% 27.77

5 Cirrosis 40,508.90 5.69% 32.01

6 Cirrosis 23,103.77 5.35% 27.04

6 Enfermedad vascular cerebral

36,653.10 5.15% 28.96

7 Enfermedad vascular cerebral 21,456.50 4.97% 25.11

7 Enfermedad de

Alzheimer 32,865.39 4.62% 25.97

8 Accidentes de tránsito y vehículo de motor

20,013.38 4.63% 23.42

8

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

28,925.74 4.07% 22.85

9 Violencia interpersonal 16,943.19 3.92% 19.83

9 Infección respiratoria baja

21,838.36 3.07% 17.25

10 Malformaciones congénitas 13,037.49 3.02% 15.26

10

Accidentes de tránsito y vehículo de motor

20,169.84 2.84% 15.94






hab.




hab.

1990 2017

1 Cardiopatía isquémica 42,906.10 9.93% 50.22 1 Cardiopatía

isquémica 101,345.81 14.25% 80.07

2 Enfermedades diarreicas 29,154.55 6.75% 34.12 2 Diabetes

mellitus tipo 2 58,567.47 8.23% 46.27

3 Infección respiratoria baja 23,725.17 5.49% 27.77 3 Enfermedad de

Alzheimer 32,865.39 4.62% 25.97

4 Diabetes mellitus tipo 2 18,766.85 4.34% 21.97 4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

28,925.74 4.07% 22.85

5 Complicaciones por parto prematuro

13,468.04 3.12% 15.76 5 Violencia física (otros medios) 24,292.73 3.42% 19.19

6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

12,270.93 2.84% 14.36 6 Infección respiratoria baja 21,838.36 3.07% 17.25

7 Enfermedad de Alzheimer 12,150.62 2.81% 14.22 7

Enfermedad renal crónica por diabetes

18,896.74 2.66% 14.93

8 Enfermedad isquémica cerebrovascular

10,004.66 2.32% 11.71 8 Hemorragia intracerebral 16,968.56 2.39% 13.41

9 Lesiones del peatón 9,998.15 2.31% 11.70 9

Enfermedad renal crónica por hipertensión

15,032.77 2.11% 11.88

10 Malnutrición proteica 9,563.05 2.21% 11.19 10 Violencia por

arma de fuego 15,027.13 2.11% 11.87


Para mayor información acerca de la metodología y de la obtención de datos del IHME, favor de contactar a su equipo especializado directamente a través de su página web.

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