nsw health chương trình nha khoa lưu động trường tiểu học · sự an toàn của...

NSW Health Chương trình Nha khoa Lưu động Trường Tiểu họcNSW Health Primary School Mobile Dental Program - Vietnamese

Chương trình Thông tin và Ưng thuận dành cho Phụ huynh và Người giám hộ

1. Xin lưu ý là khi đến một dịch vụ không thuộc NSW Health, chi phí chăm sóc cho con quý vị có thể được chi trả bởi bảo hiểm y tế tư nhân, Child Dental Benefits Schedule (nếu con quý vị hội đủ điều kiện), các khoản tiền do quý vị trả hoặc sự kết hợp các khoản trên.

Brush your teethmorning and night

Eat morefruit and vegies

Choose wateras a drink

Have a regulardental check-up

Giới thiệu NSW Health (Bộ Y tế NSW) hân hạnh cung cấp cho con quý vị chương trình khám răng và chăm sóc phòng ngừa miễn phí tại trường, do nhân viên của NSW Health thực hiện.

Dịch vụ nha khoa tại trường được cung cấp gồm có:

1. Một cuộc hẹn để cung cấp cho con quý vị chương trình khám răng và chăm sóc phòng ngừa toàn diện

2. Một cuộc hẹn khám lại trong vòng 12 tháng nếu cần

3. Chữa trị thêm tại trường hoặc tại một phòng răng ở địa phương nếu con quý vị cần được chăm sóc thêm về nha khoa

Tất cả các dịch vụ của NSW Health sẽ được cung cấp miễn phí cho quý vị.

Các lựa chọn khác để chăm sóc nha khoa cho con quý vịNếu con quý vị thường gặp nha sĩ, quý vị có thể muốn nha sĩ này tiếp tục chăm sóc cho con mình1.

Hoặc quý vị có thể chọn xin một cái hẹn để con được khám tại một phòng răng công cộng của NSW Health. Chi tiết liên lạc của NSW Health Public Dental Services (Dịch vụ Nha khoa Công cộng của Bộ Y tế NSW) được kèm trong tập thông tin này. Ở NSW, tất cả học sinh tiểu học đều có thể được chăm sóc nha khoa miễn phí tại các phòng răng công cộng.

Chương trình này có những gì?Chương trình này gồm có:

1. Thông tin về các dịch vụ được cung cấp cho con quý vị:- Các câu hỏi thường có- Bản tuyên bố về quyền riêng tư- Tờ tham khảo: các mục chăm sóc nha khoa- Chi tiết liên hệ Public Dental Service- Tờ Child Dental Benefits Schedule (Chương trình

Trợ cấp Nha khoa Trẻ em)

2. Các mẫu đơn để điền vào và gởi trả lại trường của con quý vị trong vòng hai tuần:

Giấy ưng thuận cho điều trị

Để con được chăm sóc, quý vị cần phải ưng thuận. Quý vị có thể rút lại sự ưng thuận điều trị bất cứ lúc nào bằng cách liên hệ với Public Dental Service tại địa phương. Chi tiết liên lạc được kèm trong tập thông tin này.

Mẫu đơn Dental Benefits Schedule Bulk Billing Patient Consent (Bệnh nhân Ưng thuận cho Tính tiền Chính phủ trong Chương trình Trợ cấp Nha khoa) của trẻ em

Public Dental Services tại NSW thường yêu cầu phụ huynh/người giám hộ ưng thuận về tài chính cho việc chăm sóc con họ được chính phủ trả tiền theo Child Dental Benefits Schedule (CDBS). Dù con quý vị có đủ điều kiện hưởng CDBS hay không, hoặc quý vị ưng thuận hay không, NSW Health sẽ cung cấp cùng một mức độ dịch vụ cho con mà quý vị không phải trả tiền. Quý vị có thể rút lại sự ưng thuận dùng CDBS bất cứ lúc nào. Thông tin thêm về CDBS được kèm trong tập thông tin này.

Để biết thêm chi tiết, hoặc nếu có bất kỳ câu hỏi nào, xin truy cập www.health.nsw.gov.au/primaryschooldental hoặc liên hệ với Public Dental Service tại địa phương của mình bằng cách dùng các chi tiết liên hệ kèm theo trong tài liệu này.

http://www.health.nsw.gov.au/primaryschooldental


Các câu hỏi thường có

Chăm sóc nha khoa tại trường sẽ được cung cấp cho con tôi ra sao?Chăm sóc nha khoa sẽ được thực hiện bởi các nhân viên của NSW Health đã được đào tạo chuyên sâu, có kinh nghiệm trong việc chăm sóc nha khoa cho trẻ em. Họ sẽ gồm một chuyên viên nha khoa (nha sĩ hoặc nhà trị liệu nha khoa/nhà trị liệu y tế răng miệng), là người sẽ cung cấp việc khám răng và chăm sóc phòng ngừa cho con quý vị. Một nha tá cũng sẽ có mặt để giúp con quý vị cảm thấy thoải mái và cũng để hỗ trợ cho chuyên viên nha khoa.

Nhóm nha khoa sẽ làm việc trong một phòng được sắp xếp sẵn tại trường của con quý vị, dùng thiết bị nha khoa lưu động hoặc trong một chiếc xe thùng nha khoa lưu động.

Sự chăm sóc cho con tôi sẽ gồm những gì?Nha sĩ sẽ cung cấp việc khám răng và chăm sóc phòng ngừa cho con quý vị. Điều này có thể gồm một cuộc kiểm tra toàn diện (gồm có việc đánh giá yếu tố rủi ro, đánh giá sự tăng trưởng và hướng dẫn chăm sóc răng miệng), chụp x-quang răng, làm sạch răng, trám kín các khe nứt và quét lớp phủ florua. Những việc này sẽ được làm nếu quý vị đã ưng thuận và nha sĩ quyết định là cần làm.

Một cuộc hẹn khám lại có thể được sắp xếp cho con quý vị trong vòng 12 tháng để khám sơ lại và bôi lớp phủ florua thứ nhì.

Nếu ở bất kỳ giai đoạn nào, nha sĩ nghĩ là con quý vị cần được chăm sóc thêm về nha khoa thì quý vị sẽ được liên lạc để thảo luận về các lựa chọn của quý vị liên quan đến việc sắp xếp điều trị.

Xin coi 'Tờ tham khảo: các mục chăm sóc nha khoa' để biết thông tin chi tiết về dịch vụ chăm sóc dành cho con quý vị.

Tôi có thể tới dự cuộc hẹn khám răng của con tôi không?Được. Chúng tôi đón mừng quý vị tới dự cuộc hẹn của con quý vị. Xin liên hệ Public Dental Service tại địa phương, dùng các chi tiết liên lạc kèm trong tập thông tin này để biết khi nào trường của con quý vị và/hoặc cuộc hẹn được sắp xếp.

Làm sao tôi biết chuyện gì đã xảy ra trong cuộc hẹn khám răng của con tôi?Chúng tôi sẽ gởi một lá thư cho biết những gì đã được làm trong cuộc hẹn của con quý vị. Xin giữ thư này ở nơi an toàn để tham khảo trong tương lai. Một bản thông tin này cũng sẽ được lưu trong hồ sơ nha khoa của con quý vị tại NSW Health và có thể được cung cấp khi quý vị yêu cầu.

Nếu con quý vị cần được chăm sóc thêm về nha khoa, quý vị sẽ được liên lạc để thảo luận về ưu tiên của quý vị liên quan đến việc sắp xếp điều trị.

Tôi có thể rút lại sự ưng thuận không?Được. Quý vị có thể rút lại sự ưng thuận bất kỳ lúc nào bằng cách liên hệ với Public Dental Service tại địa phương. Xin coi chi tiết liên hệ của Public Dental Service kèm trong tài liệu này.

Nếu con tôi gặp trường hợp khẩn cấp về nha khoa hay bị đau răng thì sao?Các dấu hiệu cho thấy con quý vị có thể cần được chăm sóc nha khoa khẩn cấp gồm có:

• sưng mặt• sưng trong miệng• chảy máu dai dẳng trong miệng• tai nạn khiến bị thương ở miệng hoặc răng• đau răng (ví dụ: ở răng, miệng, nướu hoặc hàm)

Sau giờ làm việc, quý vị nên đưa con đến khoa cấp cứu tại bệnh viện địa phương. Trong giờ làm việc, quý vị nên gọi cho trung tâm chăm sóc răng miệng của Local Health District (xem chi tiết liên hệ của Dịch vụ Nha khoa Công cộng kèm theo đây).

Nếu con tôi bỏ lỡ việc khám răng ở trường thì sao?Nếu con quý vị bỏ lỡ việc khám răng thì quý vị có thể:

• Liên hệ với Public Dental Service tại địa phương để:- biết nhóm nha khoa sẽ sắp xếp tới trường của

con quý vị lần tới là vào khi nào- xin hẹn cho con quý vị tới phòng răng công

cộng gần nhà nhất• Liên lạc với một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa

không thuộc NSW Health để xin hẹn cho con quý vị.

Còn thông tin về con tôi sẽ ra sao?Xin xem Privacy Statement (Bản tuyên bố về Quyền riêng tư) được kèm trong tài liệu này.

Privacy statement

Nghĩa vụ của chúng tôiChúng tôi cam kết xử lý thông tin cá nhân của quý vị và con theo luật về quyền riêng tư. Tuyên bố này giải thích cách thức và lý do chúng tôi thu thập thông tin cá nhân về quý vị và con, cách quý vị có thể truy cập thông tin của mình và thông tin về quý vị có thể được dùng trong dịch vụ y tế công cộng của tiểu bang NSW hoặc tiết lộ cho các nơi khác ra sao. Thông tin cá nhân của quý vị bao gồm thông tin khiến quý vị và con bị nhận diện (như tên và địa chỉ) và thông tin y tế cá nhân liên quan đến sức khỏe và sự chăm sóc nha khoa cho con quý vị.

Thu thập thông tin Thông tin cá nhân được thu thập để con quý vị có thể được cung cấp các dịch vụ y tế răng miệng phù hợp. Chỉ những thông tin có liên quan và cần thiết đến y tế răng miệng của con quý vị và để quản lý các dịch vụ y tế răng miệng mới được thu thập. Thông tin được thu thập trực tiếp từ quý vị và con, bất cứ khi nào có thể làm được. Thông tin có thể cần được thu thập từ trường của con quý vị và từ các chuyên viên y tế khác đã điều trị cho con quý vị. Trong trường hợp khẩn cấp, thông tin cũng có thể cần được thu thập từ một người khác trong gia đình, bạn bè, người chăm sóc hoặc ai khác có thể giúp chúng tôi cung cấp cho con quý vị sự chăm sóc tốt nhất.

Sự an toàn của thông tin thu thập đượcThông tin cá nhân có thể được lưu giữ theo nhiều cách khác nhau. Thông thường nhất, thông tin có thể được lưu giữ dưới dạng giấy tờ hồ sơ y tế giấy và/hoặc hồ sơ y tế điện tử nằm trong cơ sở dữ liệu vi tính an toàn. Chúng tôi tuân theo các quy tắc và chính sách nghiêm ngặt về việc lưu trữ an toàn thông tin cá nhân thuộc tất cả các định dạng để bảo vệ thông tin của quý vị khỏi bị mất, truy cập trái phép và lạm dụng.

Sử dụng và tiết lộThông tin cá nhân của quý vị hoặc của con có thể được dịch vụ y tế công cộng của tiểu bang NSW sử dụng, hoặc được tiết lộ ra bên ngoài dịch vụ y tế, để con quý vị được chăm sóc và điều trị thích hợp. Ví dụ: thông tin cá nhân có thể được sử dụng hoặc tiết lộ:

• cho bác sĩ gia đình của quý vị hoặc con, một dịch vụ y tế chữa trị hoặc bệnh viện khác, hoặc cho bác sĩ chuyên khoa để được giới thiệu

• cho các mục đích liên quan đến hoạt động của dịch vụ y tế tại NSW và việc điều trị cho các bệnh nhân của chúng tôi, bao gồm các hoạt động tài trợ, lập kế hoạch, an toàn và cải thiện chất lượng

• cho các cơ quan chính phủ Tiểu bang và Liên bang trong các mục đích báo cáo theo luật định, chẳng hạn như báo cáo các bệnh phải báo cáo và để cung cấp chi tiết về Medicare

• để liên lạc với quý vị trong các cuộc khảo sát sự hài lòng của thân chủ

• cho các nhà nghiên cứu trong các dự án nghiên cứu cho lợi ích công cộng được Human Research Ethics Committee (Ủy ban Đạo đức Nghiên cứu về Con người) phê duyệt

• cho các cơ quan khác khi thông tin liên quan đến sự an toàn, phúc lợi hoặc sự an vui của trẻ em hoặc thanh thiếu niên.

Truy cập thông tin của quý vịQuý vị có quyền yêu cầu được truy cập thông tin cá nhân của quý vị và con do chúng tôi lưu giữ. Các yêu cầu này sẽ được xử lý theo NSW Health Privacy Manual (Sổ tay Bảo mật của Bộ Y tế NSW).

Để biết thêm chi tiếtĐể biết thêm chi tiết về cách quản lý thông tin cá nhân của quý vị, xin xem NSW Health Privacy Manual for Health Information (Sổ tay Bảo mật Thông tin Y tế của Bộ Y tế NSW) có tại www.health.nsw.gov.au/patient/privacy

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc khiếu nại về sự bảo mật thông tin cá nhân của mình, xin liên hệ với Local Health District hoặc NSW Ministry of Health bằng cách dùng các chi tiết liên hệ tại www.health.nsw.gov.au/patients/privacy/Pages/privacy-contact.aspx.

http://www.health.nsw.gov.au/patient/privacy

http://www.health.nsw.gov.au/patient/privacy

http://www.health.nsw.gov.au/patients/privacy/Pages/privacy-contact.aspx

http://www.health.nsw.gov.au/patients/privacy/Pages/privacy-contact.aspx

Chi tiết liên hệ Dịch vụ Nha khoa Công cộng

Thắc mắc về NSW Health Primary School Mobile Dental ProgramĐể biết thêm chi tiết về NSW Health Primary School Mobile Dental Program, xin truy cập www.health.nsw.gov.au/primaryschooldental hoặc liên hệ dịch vụ nha khoa công cộng của Local Health District bằng cách dùng chi tiết liên lạc dưới đây.

Local Health District Điện thoại Email

Western Sydney (02) 8890 7178

South Western Sydney (02) 8738 9082 [email protected]

Nepean Blue Mountains (02) 4734 2387 hoặc 1300 769 221 [email protected]

Central Coast 1300 789 404 [email protected]

Mid North Coast 1300 651 625 [email protected]

Nếu quý vị không rõ mình sống ở Local Health District nào, xin coi các bản đồ có tại www.health.nsw.gov.au/lhd/Pages/lhd-maps.aspx

Thắc mắc tổng quát về NSW Health Public Dental ServicesĐể biết thêm chi tiết về NSW Health Public Dental Services, xin truy cập www.health.nsw.gov.au/oralhealth hoặc liên hệ với dịch vụ nha khoa công cộng của Local Health District. Tất cả các Local Health District đều có các trung tâm liên lạc y tế răng miệng và các chi tiết liên lạc này được liệt kê dưới đây.

Local Health District Điện thoại

Sydney South Western Sydney (02) 9293 3333

South Eastern Sydney 1300 134 226

Illawarra Shoalhaven 1300 369 651

Northern NSW Mid North Coast Hunter New England

1300 651 625

Central Coast 1300 789 404

Northern Sydney 1300 732 503

Murrumbidgee Southern NSW 1800 450 046

Western Sydney (02) 8890 6766

Nepean Blue Mountains (02) 4734 2387 hoặc 1300 769 221

Far West Western NSW (02) 6809 8621 hoặc 1300 552 626


http://www.health.nsw.gov.au/lhd/Pages/lhd-maps.aspx

http://www.health.nsw.gov.au/oralhealth

Tờ tham khảo: các mục chăm sóc nha khoa

Khám răngMục Đây là gì?

Kiểm tra toàn diện Một cuộc kiểm tra toàn diện bao gồm khám răng và nướu của con quý vị và đánh giá yếu tố nguy cơ đối với bệnh răng miệng. Đây là cách hiệu quả để phát hiện bệnh răng miệng và cần có để lập ra một kế hoạch để thúc đẩy sức khỏe răng miệng tốt cho con quý vị.

Một nha sĩ sẽ kiểm tra kỹ lưỡng răng và nướu của con quý vị bằng cách dùng một cái gương nhỏ và que dò. Họ sẽ thảo luận về tầm quan trọng của sức khỏe răng miệng với con quý vị và cách giữ cho răng tốt. Điều này sẽ gồm cả lời khuyên về thực phẩm và thức uống để giữ cho răng tốt và lời khuyên về cách đánh răng và vệ sinh răng miệng.

Một thông lệ tiêu chuẩn tại các phòng răng công cộng của NSW Health đối với tất cả trẻ em tiểu học là có sự đánh giá tăng trưởng trong khi khám răng, đây là một phần của sự chăm sóc điều trị tốt. Việc này gồm có cân đo đơn giản chiều cao và cân nặng con quý vị. Đánh giá sự tăng trưởng trong khi khám răng là điều thích hợp vì một số yếu tố nguy cơ về các bệnh răng miệng cũng liên quan đến mức cân nặng dưới hoặc trên mức khỏe mạnh.

Sự riêng tư và an vui của con quý vị vô cùng quan trọng và việc bảo đảm con quý vị cảm thấy thoải mái là ưu tiên hàng đầu của các nhóm nha khoa của chúng tôi.

X-quang nha khoa X-quang nha khoa an toàn cho mọi người ở mọi lứa tuổi. Nếu quý vị ưng thuận, nha sĩ sẽ thẩm định răng của con quý vị và quyết định có cần chụp x-quang răng hay không. Nếu cần thì thường hai bức hình x-quang nhỏ sẽ được chụp. Nếu phát hiện các vấn đề về răng thì có thể cần chụp thêm các hình x-quang.

Chụp x-quang răng giúp nha sĩ kiểm tra bệnh răng miệng. Hình ảnh làm gia tăng đáng kể việc phát hiện sâu răng so với việc chỉ khám bằng mắt thường thôi.

Chương trình chăm sóc phòng ngừaMục Đây là gì? Có an toàn không? Có những lợi ích nào?

Làm sạch răng Nha sĩ có thể làm sạch răng của con quý vị để loại bỏ bựa răng và các mảng bám – một màng mềm có vi khuẩn và lớp cặn cứng tích tụ trên răng theo thời gian.

An toàn. Trong một số trường hợp, việc làm sạch có thể gây kích ứng, khó chịu và/hoặc nướu răng chảy máu trong thời gian ngắn.

Việc loại bỏ bựa răng và các mảng bám giúp thúc đẩy nướu và răng tốt.

Quét lớp phủ florua Lớp phủ florua là một chất bột nhão dính được bôi lên răng để giúp ngăn ngừa sâu răng. Nó chứa một nồng độ cao chất florua natri, là một khoáng chất có thể củng cố men răng (lớp ngoài của răng).

Nha sĩ sẽ dùng một cái cọ, que hoặc một dụng cụ khác để bôi một lượng nhỏ bột nhão này lên răng đã được làm sạch và khô. Trẻ em sẽ được yêu cầu đừng ăn gì trong vòng một giờ đồng hồ sau khi bôi.

Trong chương trình này, trẻ em có thể được bôi lớp phủ florua hai lần mỗi năm.

Lớp phủ florua an toàn và thường được dùng khi điều trị cho trẻ em và người lớn.

Tác dụng phụ, bao gồm nguy cơ nuốt phải và ngộ độc, rất hiếm khi xảy ra.Trong trường hợp có bất kỳ tác dụng phụ nào, lớp phủ trên răng có thể được loại bỏ bằng cách đánh răng và súc miệng bằng nước.

Lớp phủ florua đã được chứng minh về phương diện lâm sàng trong việc ngăn ngừa sâu răng.

Chất trám khe nứt Chất trám khe nứt là một lớp phủ bằng nhựa hoặc thủy tinh mà nha sĩ có thể bôi lên các rãnh của răng vĩnh viễn phía sau miệng của con quý vị. Chất trám khe nứt tạo thành một rào cản lâu bền ngăn sự tích tụ thức ăn và bựa răng, giúp ngăn ngừa sâu răng.

Chất trám khe nứt có thể không cần thiết cho trẻ em:- có nguy cơ sâu răng thấp- không mọc răng hàm khi được

6 tuổi hay 12 tuổi.

Chất trám khe nứt an toàn và thường được dùng cho trẻ em.

Chất trám khe nứt đã được chứng minh về phương diện lâm sàng trong việc ngăn ngừa sâu răng.





NSW Health Chương trình Nha khoa Lưu động Trường Tiểu họcMẫu đơn ưng thuận điều trịTẤT CẢ BỐN TRANG CỦA MẪU ĐƠN NÀY CẦN ĐƯỢC ĐIỀN ĐẦY ĐỦ ĐỂ TIẾN HÀNH VIỆC ĐIỀU TRỊ. Phụ huynh/Người giám hộ điền bằng CHỮ IN vào hết mẫu đơn, dùng bút mực màu đen hoặc màu xanh. Xin gửi lại mẫu đơn đã điền đầy đủ cho trường của con quý vị. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào về việc điền đơn, xin liên hệ với Public Dental Service (Dịch vụ Nha khoa Công cộng) tại địa phương bằng cách dùng các chi tiết trên tập chỉ dẫn kèm theo đây.

Chi tiết học sinhHọ:

Tên:

Giới tính:

Ngày sinh:

/ /

Sinh tại nước nào:

Tên Trường học:

Lớp học:

Địa chỉ nhà: (ví dụ: 5 Smith Lane)

Vùng:

Mã bưu điện:

Số Thẻ Medicare (10 chữ số):

Số thứ tự của em trên thẻ:

Ngày hết hạn của Medicare:

Em không có Số thẻ Medicare:

Cần thông dịch viên:

Cần Không

Ngôn ngữ muốn dùng (NÊU RÕ):

Ngôn ngữ nói ở nhà:

Tiếng Anh Ngôn ngữ khác (NÊU RÕ)

Tình trạng là dân bản địa:

Không phải

Phải, Thổ dân

Phải, dân đảo Torres Strait

Phải, vừa là Thổ dân vừa là dân đảo Torres Strait

Cần có nhân viên y tế Thổ dân:

Cần Không

**Xin điền đầy đủ và gởi trả lại trường của con quý vị - trang 1 trên 4 **

NSW Health Primary School Mobile Dental Program - Treatment consent form - Vietnamese

MẪU

ĐƠ

NVu

i lòn

g dù

ng b

ản d

ịch

này

làm

hư

ớng

dẫn

để

điền

đầy

đủ

mẫu

đơn

ưng

thuậ

n tiế

ng A

nh

Chi tiết về quý vị - Phụ huynh hoặc Người giám hộ Hợp phápDanh xưng:

Họ:

Tên:

Mối quan hệ với trẻ:

Số điện thoại lưu động:

Số liên lạc khác:

Địa chỉ Email:

Địa chỉ gửi thư (nếu khác với địa chỉ nhà của học sinh): (ví dụ: 5 Smith Lane)

Vùng:

Mã bưu điện:

Thông tin y tếXin đánh dấu vào các ô thích hợp với con quý vị:

Con tôi bị dị ứng (ví dụ: nhựa mủ, nhựa thiên nhiên).

Con tôi có trở ngại về sức khỏe.

Con tôi cần dùng thuốc thường xuyên.

Con tôi bị khuyết tật.

Nếu quý vị đánh dấu vào một ô ở trên, xin cho biết chi tiết.

Chi tiết về nha khoa

Trước đây con quý vị có bất kỳ vấn đề gì về nha khoa không (ví dụ như sâu răng)?

Có

Không

Nếu quý vị trả lời có ở trên, xin cho biết chi tiết.

Lần cuối con quý vị đến gặp một chuyên gia nha khoa là khi nào?

Trong vòng 12 tháng trước

Hơn 12 tháng trước

Không bao giờ

Không biết/không chắc

Con quý vị khám răng lần cuối tại:

Phòng răng tư nhân kể cả phòng răng của quỹ bảo hiểm sức khỏe

Phòng răng/bệnh viện răng công cộng

Những nơi khác



MẪU

ĐƠ

NVu

i lòn

g dù

ng b

ản d

ịch

này

làm

hư

ớng

dẫn

để

điền

đầy

đủ

mẫu

đơn

ưng

thuậ

n tiế

ng A

nh

Xin cho biết tên và chi tiết liên lạc của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa cuối cùng cho con quý vị

Con quý vị có được quét lớp phủ florua cho răng trong vòng 6 tháng vừa qua không?

Có Không Không biết/không chắc

Con quý vị có được chụp x-quang răng trong vòng 6 tháng vừa qua không?

Có Không Không biết/không chắc

Thông tin về yếu tố rủi roĐể giúp chúng tôi đánh giá răng của con quý vị, xin đánh dấu vào ô thích hợp nhất và cho biết số lượng khi cần:

1. Con quý vị thường dùng thức uống có đường như nước ngọt, nước ngọt đậm đặc, thức uống thể thao, nước tăng lực hay trà đá nhiều ra sao? (1 ly = 250ml. 1 lon nước ngọt = 1,5 ly. 1 chai nước uống thể thao 500ml = 2 ly)

Mỗi ngày Khoảng bao nhiêu ly mỗi ngày:

Mỗi tuần vài lần Khoảng bao nhiêu ly mỗi tuần:

Ít khi hoặc không bao giờ


2. Con quý vị thường uống nước nhiều ra sao? (1 ly = 250ml hoặc một tách trà gia dụng. 1 chai nước 600ml = 2,4 ly)

Mỗi ngày Khoảng bao nhiêu ly mỗi ngày:

Mỗi tuần vài lần Khoảng bao nhiêu ly mỗi tuần:



3. Con quý vị thường ăn bánh quy ngọt, bánh ngọt, bánh nướng hay các thỏi món ăn vặt nhiều ra sao? (Thỏi món ăn vặt gồm có thỏi muesli, thỏi ăn sáng và thỏi và viên chất đạm/tăng lực)

Mỗi ngày Khoảng bao nhiêu mỗi ngày:

Mỗi tuần vài lần Khoảng bao nhiêu mỗi tuần:



4. Con quý vị thường đánh răng với kem đánh răng ra sao?


Dưới một lần/ngày

Mỗi ngày một lần

Mỗi ngày hai lần

Mỗi ngày hơn hai lần


5. Con quý vị dùng loại kem đánh răng nào?

Kem đánh răng florua tiêu chuẩn

Kem đánh răng florua của trẻ em

Kem đánh răng không có florua


6. Quý vị đánh giá răng miệng của con mình ra sao?

Tệ

Được

Tốt

Rất tốt

Tuyệt vời


MẪU

ĐƠ

NVu

i lòn

g dù

ng b

ản d

ịch

này

làm

hư

ớng

dẫn

để

điền

đầy

đủ

mẫu

đơn

ưng

thuậ

n tiế

ng A

nh

Ưng thuận cho điều trị• Tôi đã đọc và hiểu các thông tin được cung cấp về dịch vụ nha khoa tại trường kể cả sự an toàn và lợi ích của

chương trình khám răng và chăm sóc phòng ngừa được nêu trong tờ Tham khảo: các tiết mục chăm sóc nha khoa.• Tôi hiểu là mình có thể rút lại sự ưng thuận bất cứ lúc nào.• Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và yêu cầu được giải thích rõ về thông tin mà tôi đã được cung cấp bằng cách gọi cho

Public Dental Service (số điện thoại liên lạc được kèm trong tập hướng dẫn).• Tôi hiểu là đại diện của Local Health District (Vùng Y tế Địa phương) có thể liên hệ với tôi để làm rõ bất kỳ thông tin

nào được cung cấp trong mẫu đơn này và/hoặc để thảo luận về y tế răng miệng của con tôi.• Tôi đã được cho một bản Privacy Statement (Bản tuyên bố về Quyền riêng tư) và tôi hiểu là thông tin cá nhân của

tôi và/hoặc của con tôi (kể cả thông tin về sức khỏe) có thể được tiết lộ trong một số trường hợp như được nêu trong Bản tuyên bố đó.

• Tôi cam kết là đã cung cấp thông tin chính xác về con tôi theo như mình biết, kể cả mọi tình trạng y tế có thể ảnh hưởng đến việc điều trị nha khoa.

Xin ký bên cạnh MỖI điều trị mà quý vị muốn có cho con mình. Nếu muốn con nhận được toàn bộ chương trình khám răng và chăm sóc phòng ngừa, quý vị nên ký hết vào năm ô dưới đây.

Tôi (tên họ đầy đủ)

vào (ngày hôm nay), / / ký tên dưới đây để ưng thuận cho

con tôi (tên họ đầy đủ)

(ngày sinh), / / được nhận các dịch vụ sau, khi cần được điều trị:

Điều trị Mô tả Chữ ký phụ huynh/người giám hộ

Khám răngKiểm tra toàn diện bao gồm đánh giá yếu tố rủi ro, đánh giá sự tăng trưởng và hướng dẫn về y tế răng miệng

X-quang nha khoa Trung bình là chụp hai hình x-quang nhỏ

Làm sạch răngLàm sạch răng để loại bỏ bựa răng và/hoặc mảng bám răng

Chất trám khe nứt

Trám kín các rãnh cho tới tối đa 8 răng hàm vĩnh viễn

Quét lớp phủ florua

Quét một lớp bột nhão florua dính vào răng để giảm nguy cơ bị sâu răng

• Giấy ưng thuận đã ký này sẽ có hiệu lực trong 12 tháng và một mẫu giấy ưng thuận mới sẽ được gửi tới hàng năm.• Nếu bất cứ lúc nào mà quý vị muốn rút lại sự ưng thuận cho con tham gia thì xin làm theo hướng dẫn trong Tập Thông tin và Ưng thuận dành cho Phụ huynh và Người giám hộ.

Quý vị có muốn tham dự cuộc hẹn của con mình không? Có Không

Chỉ điền vào phần này nếu quý vị KHÔNG ĐỒNG Ý cho con mình tham gia NSW Health Primary School Mobile Dental Program (Chương trình Nha khoa Lưu động Trường Tiểu học của Bộ Y Tế NSW) (không bắt buộc)

2 0


Tôi không đồng ý cho con tôi được điều trị theo Chương trình Nha khoa Trường Tiểu học của Bộ Y tế NSW vì những lý do sau:

Con tôi đi khám nha sĩ thường xuyên Lý do khác Xin cho biết rõ:

MẪU

ĐƠ

NVu

i lòn

g dù

ng b

ản d

ịch

này

làm

hư

ớng

dẫn

để

điền

đầy

đủ

mẫu

đơn

ưng

thuậ

n tiế

ng A

nh

NSW Health

•





NSW Health





CHƢƠNG TRÌNH NHA KHOA CHO TRẺ EM

MẪU ĐƠN BỆNH NHÂN ĐỒNG Ý VIỆC TRẢ TỪ CHÍNH PHỦ

Tôi, bệnh nhân / ngƣời giám hộ hợp pháp, chứng nhận rằng tôi đã đƣợc thông báo:

về sự điều trị đã hoặc sẽ đƣợc cung cấp kể từ ngày này theo Chƣơng Trình Nha Khoa

Cho Trẻ Em ;

về chi phí có thể đƣợc tính của sự điều trị này; và

rằng tôi sẽ đƣợc chính phủ trả tiền (bulk billed) cho các dịch vụ theo Chƣơng Trình Nha

Khoa Cho Trẻ Em và tôi sẽ không phải sử dụng tiền túi của mình trả cho các dịch vụ

này, tùy theo việc có đủ số tiền sẳn có trong khoản tiền đƣợc hƣởng.

Tôi hiểu rằng tôi / bệnh nhân chỉ được sử dụng các phúc lợi nha khoa đến đúng

khoản tiền được hưởng mà thôi.

Tôi hiểu rằng phúc lợi được hưởng cho một số dịch vụ nha khoa có thể bị giới hạn và

Chương Trình Nha Khoa Cho Trẻ Em chỉ trả cho một số giới hạn của các dịch vụ. Tôi

hiểu rằng tôi phải tự trả chi phí cho bất kỳ dịch vụ nào mà Chương Trình Nha Khoa

Cho Trẻ Em không trả cho.

Tôi hiểu rằng chi phí của các dịch vụ nha khoa sẽ trừ vào khoản tiền được hưởng

hiện có và tôi sẽ phải tự trả chi phí cho bất kỳ dịch vụ nha khoa bổ sung nào một khi

khoản tiền được hưởng đã cạn.

___________________________ ___________________________

Số Medicare của Bệnh Nhân Chữ ký của bệnh nhân /

ngƣời giám hộ hợp pháp

___________________________ ___________________________

Họ tên đầy đủ của bệnh nhân Họ tên đầy đủ của ngƣời ký tên

(nếu không phải là bệnh nhân)

___________________________

Ngày

Mẫu đơn này có giá trị đến ngày 31 tháng Mƣời Hai của năm lịch mà nó đã đƣợc ký.

CDBS - Bulk Billing Consent - Vietnamese

CHILD DENTAL BENEFITS SCHEDULE

BULK BILLING PATIENT CONSENT FORM

I, the patient / legal guardian, certify that I have been informed:

of the treatment that has been or will be provided from this date under the Child Dental

Benefits Schedule;

of the likely cost of this treatment; and

that I will be bulk billed for services under the Child Dental Benefits Schedule and I will

not pay out-of-pocket costs for these services, subject to sufficient funds being available

under the benefit cap.

I understand that I / the patient will only have access to dental benefits of up to the benefit

cap.

I understand that benefits for some services may have restrictions and that Child Dental

Benefits Schedule covers a limited range of services. I understand I will need to personally

meet the costs of any services not covered by the Child Dental Benefits Schedule.

I understand that the cost of services will reduce the available benefit cap and that I will

need to personally meet the costs of any additional services once benefits are exhausted.

___________________________ ___________________________

Patient’s Medicare number Patient / legal guardian signature

___________________________ ___________________________

Patient’s full name Full name of person signing

(if not the patient)

___________________________

Date

This form is valid up to 31 December of the calendar year for which it is signed.

CDBS - Bulk Billing Consent - English

nsw health chương trình nha khoa lưu động trường tiểu học · sự an toàn của...

Documents