når kvinner dør for å gi liv - fagarkivet.oslomet.no2732/2014 modrehelse...når kvinner dør for...
TRANSCRIPT
Når kvinner dør for å gi liv - Veien mot tusenårsmål 5 i Upper East Region, Ghana.
Et feltarbeid om mødrehelse.
Feltarbeidsoppgave fra Upper East Region, Ghana
Årsstudium/1.år bachelor i utviklingsstudier
Fakultet for lærerutdanning og internasjonale studier
Høgskolen i Oslo og Akershus, 2014
Rosa Engebrigtsen Bye (kandidatnummer 348)
Thea Nygaard Grimstvedt (kandidatnummer 341)
Nina Karoline Sjulsen Karbø (kandidatnummer 307)
Vilde Maria Åsholt (kandidatnummer 300)
1
English summary
On February 1st 2014 we travelled to Ghana for our fieldwork. This fieldwork is an intricate
part of the first year of a Bachelor Program in International Development Studies at Oslo
University College. We started working on ideas for our fieldwork in Ghana in September
2013. After weeks of studying Ghana as a country, we found the matter of maternal health to
be the most intriguing. Going back and forth on different ways to look at the matter, we ended
up changing our approach a couple of times. Finally we decided to go with:
What are the challenges related to maternal health in the Upper East Region?
We have used qualitative interview methods and semi-structured interview guides to give the
interviewees the chance to talk freely without our interruption. All the women were
interviewed using the same interview guide, contrary to the interviews with the health staff,
TBAs, CHCs, Mission of Hope staff and Maternal Health Channel where we made interview
guides for each interview.
Early on in the process we were introduced to the The Three Delays, which is a model
addressing the different delays causing maternal mortality. The delays are, using Maine and
Thaddeus’ model (1994) divided into three phases; Phase 1 – Deciding to seek care, phase 2 –
Identifying and reaching medical facility, and phase 3 – receiving adequate and appropriate
treatment. The first delay has been a main focus for the NGO Mission of Hope, and they have
put a great deal of resources into giving TBAs and CHCs additional education about
maternity. TBAs and CHCs are trusted people in the community working as volunteers to
improve the health services. Before the health center opened in Sumbrungu they would assist
in home birth, but now their job is to bring women in labor the health center and to educate
families in maternity. Since the health center opened, most women choose to give birth there.
We can divide the second delay into two stages; getting to Sumbrungu Health Centre and, if
necessary, getting to Bolgatanga Regional Hospital. Seemingly the interviewed women did
not have any concerns about the first stage. They would either walk or get someone to drive
them to the health center. Getting to Bolgatanga Regional Hospital if necessary was on the
other hand somewhat of a concern. Taxi fare and transportation was the main concern her.
The third delay concerns the health facilities. At Sumbrungu Health Centre, there are two
midwives working three shifts. The midwife we interviewed was pleased that so many women
choose to give birth at the health center, but concerned about the shortage in staff and poor
2
equipment. Any difficult delivery is referred to Bolgatanga Regional Hospital, which also has
a shortage of qualified doctors and midwives. When interviewing both health staff and the
women in Sumbrungu we got a good picture of how these delays were affecting their
experience of maternity. It is difficult to point out one delay as the most important since they
are so closely linked.
We would like to thank the people that have helped us during our stay in Ghana and in the
writing process. Mr. Abagmbire Thomas was our contact and interpreter in Upper East
Region. His knowledge about the region, Sumbrungu community and maternal health has
been incredibly educational. We are very grateful for him going out of his way to make our
stay in Bolgatanga the best possible. Dr. John Koku Awoonor-Williams, Regional Director of
Upper East Region, for giving us information and access to the region. Ms. Harriet
Veddegjerde Solheim, from the Norwegian Embassy in Ghana, for her engagement in our
stay and help with contacts. Ms. Anne Waldrop for months of guidance before and in Ghana.
Ms. Jill Tove Buseth for guidance on our thesis. She has been very patient and helpful during
the writing prossess. Finally, we would like to thank the women in Sumbrungu for opening
their homes and sharing their stories with us. We are very grateful.
3
Forord
I perioden 1. februar til 18. mars gjennomførte vi et feltarbeid i Ghana. Vi ville studere
mødrehelse, og valgte å fokusere på aktørene og hva de jobber med for at Ghana skal nå
tusenårsmål 5, og hva som er utfordringene i rurale områder. Under oppholdet i Ghana gjorde
vi hoveddelen av feltarbeidet i området Sumbrungu, et community i kommunen Bolgatanga
som er plassert i Upper East Region. Under feltarbeidet i Bolgatanga og Sumbrungu jobbet vi
med NGO’en Mission of Hope, hvor deres prosjektkordinator, Abagmbire Thomas var vår
tolk og nøkkelinformant. De syv ukene i Ghana var en uforglemmelig og særdeles lærerik
opplevelse.
Vil vil benytte denne siden til å takke alle som har hjulpet oss med feltarbeidet og oppgaven.
Først en takk til Høgskolen i Oslo og Akershus som ga oss muligheten til å reise på feltarbeid.
En stor takk til Abagmbire Thomas som tok vare på-, veiledet oss og delte sin kunnskap.
Feltarbeidet hadde ikke vært like vellykket uten han. Takk til Dr. John Koku Awoonor-
Williams, regional helsedirektør i Upper East Region, for alle lærerike og interessante
samtaler, og for tilgangen til å drive feltarbeid. Takk til alle informanter som tok seg tid til å
snakke med oss. En hjertelig takk til vår reiselærer Anne Waldrop for god hjelp og
oppfølging, før og under feltarbeidet. Sist men ikke minst, tusen takk til vår veileder Jill-Tove
Buseth for engasjementet, oppfølgingen og oppmuntringen under skriveprosessen.
Rosa Engebrigtsen Bye
Thea Nygaard Grimsvedt
Nina Karoline Sjulsen Karbø
Vilde Maria Åsholt
4
Ordliste
CHC- Community Health Committee
CHPS- Community-based Health Planning and Services
FN- Forente Nasjoner
GAD- Gender And Development
GDI- Gender related Development Index
GEM- Gender Empowerment Measure
GHC- Ghana Health Service
GHC- Ghana Cedi, Ghanesisk valuta
GNCH- Ghana Coalition of NGOs in Health
ICD-10- International Classification of Diseases and related health problems,10th edition
HDI- Human Development Index
IAG- The Safe Motherhood Initiative Inter-Agency Group
MAF- MDG Acceleration Framework
MHC- Maternal Health Channel, Ghanesisk tv-program
MDG- Millennium Development Goals
MoH- Ministry of Health
NDC- National Democratic Congress, Ghanesisk sosialdemokratisk politisk parti
NGO- Non-Governmental Organization
NOK- Norske Kroner
NPP- New Patriotic Party, Ghanesisk markedsliberalistisk politisk parti
OXFAM- Britisk NGO
PMNCH- Partnership for Maternal, Newborn and Child Health
TBA- Traditional Birth Attendance
UN- United Nations
UNDP- United Nations Development Programme
UNFPA- United Nations Fund for Population Activities (United Nations Population Fund)
UNICEF- The United Nations Children's Fund
USAID- The United States Agency for International Development
VB- Verdensbanken
WHO- World Health Organization
WID- Women In Development
5
Oversikt over kart, figurer og bilder
Figurer
Figur nr 1: De tre forsinkelsene………………………………………………..29
Kart
Kart nr 1: Ghana……………………………………………………………….13
Kart nr 2: Afrika ………………………………………………………………13
Bilder
Bilde nr 1: Sumbrungu Health Centre………………………………………….52
Bilde nr 2: Fødebenk på Sumbrungu Health Centre…………………………....52
Bilde nr 3: Utstyr, Sumbrungu Health Centre………………………………….52
6
English summary…………………………………………………………………………….1
Forord………………………………………………………………………………………..3
Ordliste……………………………………………………………………………………....4
Figurer, kart og bilder………………………………………………………………………..5
1.Innledning…………………..………………..……………………………………………9
1.1 Bakgrunn for valg av tema og problemstilling................................................................9
1.2 Avgrensning…………………………………………………………………………....10
1.3 Struktur og innhold…………………………………………………………………….10
1.4 Kilder…………………………………………………………………………………...11
2. Bakgrunn ………………………………………………………………………………….13
2.1 Upper East Region………………………………………………………………………13
2.1.1 Bolgatanga…………………………………………………………………….14
2.1.2 Sumbrungu…………………………………………………………………….14
2.2 Historisk bakgrunn………………………………………………………………………14
2.3 Politikk og økonomi……………………………………………………………………..15
2.4 Samfunn - urbane og rurale forskjeller………………………………………………….15
2.5 Helsesystemet i Ghana…………………………………………………………………..16
2.5.1 Abortloven i Ghana…………………………………………………………....17
3. Eksisterende kunnskapsgrunnlag og teori………………………………………………19
3.1 Definisjon av mødremortalitet………………………………………………………….19
3.2 FNs tusenårsmål…………………………………………………………………….......20
3.2.1 Tusenårsmål 5………………………………………………………………..21
3.3 Kvinner i utviklingsdebatten……………………………………………………………21
3.4 Mødrehelseinitiativet……………………………………………………………………23
3.5 Feministisk teori…………………………………………………………………………24
3.6 Shiffman og Smiths teori om globale helseinitiativer…………………………………..26
3.6.1 Grad av enighet og samarbeid mellom aktørene………………………………26
3.6.2 Ideer og presentasjoner av disse………………………………………………27
3.6.3 Den politiske konteksten……………………………………………………..27
7
3.6.4 Hvordan resultatene av innsatsen kan måles…………………………………27
3.7 Maine og Thaddeus modell av de tre forsinkelsene……………………………………28
4. Metode……………………………………………………………………………………31
4.1 Valg av metode………………………………………………………………………..31
4.2 Utforming av problemstilling…………………………………………………………31
4.3 Innsamling av data…………………………………………………………………….32
4.3.1 Utvalg og rekruttering av informater………………………………………..32
4.3.2 Bruk av tolk………………………………………………………………….33
4.4 Gjennomføring av intervjuene………………………………………………………...34
4.5 Etisk rammeverk ……………………………………………………………………..35
4.6 Utfordringer under feltarbeidet………………………………………………………..35
4.7 Systematisering, troverdighet og bekreftbarhet……………………………………….36
5. Empirisk analyse og konkusjon……………………………………………………….37
5.1 Mødrehelse i utviklingsland………………………………………………………….37
5.2 Problemstilling og innledning til empirisk analyse………………………………….37
5.3 Hva er situasjonen i Upper East Region?....................................................................38
5.3.1 MAF hovedtrekk…………………………………………………………..38
5.3.2 Mødrehelseaktører………………………………………………………....40
5.4 Presentasjon av funn: De tre forsinkelsene i Upper East Region………………….....42
5.4.1 Første forsinkelse…………………………………………………………..43
5.4.2 Andre forsinkelse…………………………………………………………..45
5.4.3 Tredje forsinkelse…………………………………………………………..48
5.5 Strategier og veien videre……………………………………………………………53
5.6 Diskusjon…………………………………………………………………………..54
6. Avslutning………………………………………………………………………………59
Litteraturliste………………………………………………………………………………..63
Vedlegg 1: Liste over informanter………………………………………………………….70
Vedlegg 2: Interview guide: Women in Sumbrungu Community………………………….72
Vedlegg 3: Interview guide: Nurse………………………………………………………..74
8
Vedlegg 4: Interview guide: Midwife……………………………………………………..75
Vedlegg 5: Interview guide: TBA…………………………………………………………77
Vedlegg 6: Interview guide: CHC…………………………………………………………79
Vedlegg 7: Interview guide: Abagmbire Thomas, Patrick and Mission of Hope…………81
Vedlegg 8: Interview guide Maternal Health Channel……………………………………83
Vedlegg 9: UNFPA, MAF action plan…………………………………………………….85
Vedlegg 10: MAF-rapporteringsskjema…………………………………………………...89
9
1. Innledning
I perioden 1. Februar til 18. mars 2014 gjennomførte vi et feltarbeid i Ghana, som en del av
studieløpet på utviklingsstudier ved Høgskolen i Oslo og Akershus. Under oppholdet ønsket
vi å kartlegge sider ved dagens helsesituasjon for gravide i Ghana. Reduksjon av
svangerskapsrelatert mortalitet er et av FNs åtte tusenårsmål (UNICEF 2014). Vi erfarte at
både staten og NGOer jobber aktivt for å nå dette målet. Likevel viser statistikk til sviktende
resultater (UNFPA vedlegg 9). Ghana har i de senere årene hatt en jevn økonomisk vekst,
med følgende økt levestandard, og ble i 2011 klassifisert som et lavere middelinntektsland av
Verdensbanken. I 2010 var mødremortaliteten i Ghana 350 av 100 000 (Verdensbanken,
2014), mens i Norge var mødremortaliteten på 5 av 100 000 i 2010 (Globalis 2014) I følge
WHO defineres mødrehelse som kvinners helse under graviditet, fødsel og 42 dagers barsel
(WHO 2014). De hyppigste årsakene til mødremortalitet er blødninger, infeksjoner, høyt
blodtrykk, utrygg abort og mangel på kvalifisert helsepersonell (Regjeringen 2007).
Mødrehelse er et interessant tema fordi kvinners rettigheter og helsetilbud sier noe om det
generelle utviklingsnivået i et land. Mødrehelse og reproduktiv helse legger grunnlag for alt
menneskelig liv. En nedgang i mødremortaliteten vil ha store ringvirkninger, og
forhåpentligvis være en sentral faktor i å bedre kvinners sosiale og kulturelle status i
samfunnet (UNDP 2014). Vi ønsket å se på det eksisterende helsetilbudet i Sumbrungu i
Upper East Region og valgte å fokusere på kvinners opplevelse av helsesystemet. I hvilken
grad føler de seg ivaretatt? Hva er utfordringene Upper East Region står ovenfor på veien mot
tusenårsmål 5?
1.1 Bakgrunn for valg av tema og problemstilling
I følge Norad bor 99 prosent av kvinnene som dør som følge av graviditet, fødsel eller i
barsel, i lav- og mellominntektsland (Norad 2013). Ghanesisk mødrehelse og FNs
tusenårsmål er spennende og aktuelle områder å studere på dette tidspunktet - mødrehelse ble
erklært en nasjonal krise i 2008, og det kun er ett år igjen til tusenårsmålene skal være nådd.
For at Ghana skal nå tusenårsmål 5 må mødremortaliteten reduseres med tre fjerdedeler, noe
som tilsvarer en reduksjon til 185 av 100.000 (Ghana statistical service 2014).
Upper East Region er spesielt interessant fordi de har hatt en stor forbedring av mødrehelse de
siste årene, fra 141 av 100.0000 dødsfall i 2010, til 127 av 100.0000 dødsfall i 2012 (Ghana
10
health service 2012). Likevel er det høyst usannsynlig at de vil klare å nå tusenårsmål 5
(UNFPA vedlegg 1). Vi ønsket å finne ut av hva som er utfordringene, og hvor systemet
svikter. Vår problemstillingen er:
Hva er utfordringene knyttet til mødrehelse i Upper East Region?
1.2 Avgrensning
Rapporten er geografisk avgrenset,- empirien er i hovedsak hentet fra det rurale området
Sumbrungu community i Upper East Region. Det var her vi utførte hoveddelen av vårt
feltarbeid, og det er denne regionen og dette området vi har mest kunnskap om.
Det er store regionale forskjeller i Ghana og vi kan ikke ta høyde for at våre funn stemmer
med situasjonen i andre deler av landet. Likevel illustrerer empirien herfra hvordan det
regionalt og lokalt kan jobbes mot tusenårsmål 5 i Ghana.
Problemstillingen til rapporten vår er begrenset til tusenårsmål 5 om å redusere
svangerskapsrelatert dødelighet og å sikre universell tilgang til reproduktive helsetjenester, og
søker derfor ikke å finne svar på spørsmål rundt andre helserelaterte tusenårsmål.
Eksempelvis tar tusenårsmål 4 sikte på reduksjon av barnedødelighet, og tusenårsmål 6 å
stoppe spredningen av dødelige sykdommer som hiv/aids og malaria (UNICEF 2014).
Samtidig har vi erfart at helsearbeid i Ghana kan foregå på tvers av tusenårsmålene, og at
både tusenårsmål 4 og 6 er tett knyttet opp til vår tematikk. Barnedødelighet og alvorlig
sykdom var temaer som jevnlig dukket opp i intervjuer, og vil til tider nevnes i feltrapporten,
men er i utgangspunktet ikke er en del av vår problemstilling.
1.3 Struktur og innhold
Vi åpner oppgaven med bakgrunnsinformasjon om Ghana ved å gå kort inn på Ghanas
historie, gjøre rede for Upper East Region og Sumbrungu, samt utdype mer om dagens
situasjon. Vi skriver om helsepolitikk og system, og arbeidet rundt tusenårsmålene. Denne
bakgrunnen er viktig å ha på plass for å forstå empiri- og analysedelen av oppgaven. I kapittel
3 går vi inn i relevant teori og eksisterende litteratur. Her legges hovedvekten på litteratur om
kvinner i utviklingsdebatten, mødrehelseinitiativet og tusenårsmålene med fokus på
tusenårsmål 5.
11
I teoridelen av kapittelet belyser vi hovedtrekkene i Jeremy Shiffman og Stephanie Smiths
teori fra 2007 om globale helseinitiativer, og tar for oss noen av hovedtrekkene ved
feministisk teori, samt en kort gjennomgang av Deborah Maine og Sereen Thaddeus modell
fra 1994 om de tre forsinkelsene, som er underbygger sentrale funn ved vår emipri.
I kapittel 4 redegjør vi for de metodiske valgene vi har tatt, hvordan vi har gjennomført
intervjuene og feltarbeidet, og utfordringene vi har møtt underveis. I kapittel 5 presenterer vi
empiriske data, samt knytter våre funn opp mot den eksisterende litteraturen og teorien vi
presenterer i kapittel 3. Siste kapittel er en avslutning hvor vi forsøker å oppsummere
oppgaven i korte trekk.
1.4 Kilder
Fra pensum har vi hovedsakelig brukt Utvikling, en innføring i utviklingsstudier av Tore
Linné Eriksen m.fl. (2013), Utvikling eller avvikling? av Oddvar Smukkestad (2009).
Kvinners helse på spill av Berit Austveg, og Mødrehelseinitiativet: Et globalt perspektiv av
Austveg og Christensen (2010) er ikke en del av vårt pensum, men relevant litteratur for vår
oppgave.
Under feltarbeidet hadde vi flere gode, uformelle samtaler med Dr. John Koku Awoonor-
Williams, helsedirektør for Upper East Region og Abagmbire Thomas, prosjekt kordinator i
Mission of Hope. De sitter begge på lang erfaring og mye kunnskap som tegnet et tydelig
bilde av situasjonen i regionen, og som ble en viktig del av bakgrunnen for problemstillingen
vår. Vi bruker disse samtalene, samt empiri fra intervjuene med Thomas og Mission of Hopes
egne rapporter som hovedkilden i underkapittelet om Sumbrungu community, da det finnes
svært lite informasjon om dette andre steder.Vi opplever at validiteten til den eksisterende
statistikken er svært varierende. Vi har forsøkt å være kritiske til alle kildene vi bruker, og har
valgt å hovedsaklig benytte oss av statistikk fra FN da den er valid. Statistikken gjenspeiler
inntrykket vi har av situasjonen, både gjennom observasjoner og muntlige kilder. I de
tilgjengelige dataene og statistikkene om mødremortaliteten i Ghana finnes noe variasjon, og
ulike kilder opererer med ulike tall. Vi har derfor tatt et valg om å hovedsaklig forholde oss til
UNDPs statistikk og tall fra Ghana Statistical Service.
12
13
2. Bakgrunn
Republikken Ghana ligger i Vest-Afrika og grenser til Elfenbenskysten i vest, Burkina Faso i
nord og Togo i øst. Landet måler 238.537 km2 i areal og består av ti regioner. Hovedstaden
Accra ligger i regionen Greater Accra. De andre regionene er: Ashanti-, Brong-Ahafo-,
Central-, Eastern-, Northern-, Upper East-, Upper West-, Volta-, Western Region
(Utenriksdepartementet 2014). Landet har 25,37 millioner innbyggere (Verdenbanken 2014b).
Kart 1 over Ghana:
(http://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/CNPP2012_CD/countryprofiles/Ghana/Figures/3521.png 15.04.14)
Kart 2 over Afrika:
(http://www.ghc-ca.com/maps/map-ghana-africa-imp.gif 15.04.14)
2.1 Upper East Region
Upper East Region ligger Nordøst i Ghana, og grenser mot både Burkina Faso og Togo.
Klimaet er tørt og savanne dominerer landskapet. I 2010 var 1 046 545 mennesker bosatt i
regionen (GeoHive 2014), og flertallet lever som bønder. Regionen baserer sin økonomi på
jordbruk og håndverk, i form av strå- og skinnprodukter. Kun rundt en tredjedel av barna går
på skole, svært mange av dem hjelper til i husholdningen eller arbeider i uformell sektor.
14
Tradisjonell religion (46,4 %) står sterkere her enn i Ghana generelt, men kristendom og islam
er også utbredt (Ghana Government 2014).
2.1.1 Bolgatanga
Bolgatanga, ofte forkortet til Bolga, er en kommune i Upper East, og regnes også som
regionens hovedstad og politisk-administrativt senter for regionen (Ghana Government 2014).
2.1.2 Sumbrungu
Sumbrungu er et community. Det finnes ingen god oversettelse for et community på norsk,
men det nærmeste vil være et lokalsamfunn. Vår tolkning av begrepet er at det refererer til et
nettverk av mennesker som knyttes sammen som naboer, og av familie- eller vennskapsbånd,
og som bor på et geografisk avgrenset område. Vi mener derfor at lokalsamfunn ikke er et
dekkende begrep, og vil heretter bruke det engelske begrepet, community.
Sumbrungu er det største community’et i Bolgatanga og består av åtte sub-communties;
Azorebisi, Mogribisi, Kolbia, Kulko, Nungo, Tampuru , Agusi og Atoobisi. I Sumbrungu
ligger fertiliteten på gjennomsnittlig fire barn per hushold. Kvinner utgjør ca. 51% av
befolkningen og flertallet av disse kvinnene kan verken lese eller skrive det offisielle språket
engelsk. Community’et har ett helsesenter og fem rådgivningssentre (Communities Based
Planning Health Services (CHPS). Disse sentrene tilbyr tjenester som befolkningen kan
benytte seg av for å dekke grunnleggende helsebehov (Abagmbire Thomas 17.02.2014).
2.2 Historisk bakgrunn
På 1400-tallet ankom europeere dagens Ghana for å handle slaver, gull og elfenben. I
perioden 1901-1957 var Ghana en britisk koloni under navnet Gullkysten. Som første land i
Afrika sør for Sahara erklærte Gullkysten sin selvstendighet 6. mars 1957, og under president
Kwame Nkrumah ble Republikken Ghana født i 1960. Pan-afrikanisme preget politikken
under Nkrumahs regjeringstid frem til 1966, da han ble avsatt i et militærkupp (UNDP
2014b). Militæret beholdt makten frem til flyløytnant Jerry Rawlings gjennomførte sitt andre
statskupp i 1981. På 1990-tallet ble demokratiske reformer gjennomført, og i 1992 ble
konstitusjonen om flerpartisystemet signert. Siden har Ghana utviklet demokrati og
15
økonomisk stabilitet, og anses som en modell for politisk og økonomisk reform for andre
afrikanske land (UNDP 2014b).
Den ghanesiske befolkningen består av flere etniske grupperinger. Tradisjonelt har disse egne,
lokale språk. De mest utbredte lokale språkene er i dag er asante (14,8%) og ewe (12,7%),
mens det offisielle språket er engelsk. Samfunnet preges i liten grad av etniske spenninger, i
motsetning til andre land i regionen (Globalis 2012). Kristendommen dominerer det religiøse
samfunnet. FNs tall fra 2000 viser at de kristne utgjør en majoritet (69 %), muslimene en
minoritet (16 %), og tradisjonell religion (9 %). Den resterende prosentenandelen har ingen-
eller uspesifisert religion (Globalis 2012).
2.3 Politikk og økonomi
Dagens president heter John Dramani Mahama, og er leder for det sosialdemokratiske partiet
NDC, National Democratic Congress (Government of Ghana 2013). NDC og det
markedsliberale partiet NPP, New Patriotic Party, har siden selvstendigheten vært de to
dominerende partiene og har byttet på å sitte i regjering. Valget holdes hvert fjerde år. De
siste årene har det blitt rettet et økt politisk fokus mot forbedring av skole- og helsevesen,
samt bekjempelse av korrupsjon (Globalis 2012). En tradisjon som fortsatt står sterkt i Ghana,
og spesielt i rurale områder, er House of Chiefs. Dette er høvdinger som fungerer som
overhoder i community’ene, og som står for den formelle kontakten mellom staten og
innbyggerne. Noen steder har disse høvdingene fortsatt stor påvirkningsskraft og makt, og tar
avgjørelser som får store konsekvenser for individene i community’ene (Ghanaweb 2014).
Ghana var det første landet i Afrika sør for Sahara som nådde tusenårsmål 1. Målet tar sikte
på å halvere ekstrem fattigdom innen 2015, og ble nådd i 2006 (MDGs in Africa 2013). Vi vil
komme tilbake til tusenårsmålene i kapittel tre. Inntil nylig var kakao- og gulleksport sentrale
for Ghanas økonomi, og over halvparten av befolkningen livnærer seg i dag av jordbruk
(Globalis 2012). I 2007 ble det imidlertid gjort funn av et stort oljefelt, og i 2010 trådte
utvinningen i gang. Ifølge UNDP har enkelte ytret bekymringer rundt landets muligheter til å
håndtere den nye industrien (UNDP 2014b).
2.4 Samfunn - urbane og rurale forskjeller
16
I dag er forventet levealder i Ghana 65 år, mot 47 år ved statsdannelsen i 1957. I dag lever
28,6 prosent av befolkningen i ekstrem fattigdom (Globalis 2014b). Tallene viser et samfunn i
utvikling, men som fortsatt har langt vei å gå. Indeks for menneskelig utvikling (HDI) er
0,558 av 1, noe som vil si at Ghana ligger på 135. plass (Globalis 2014c) mot 0,955 i Norge,-
som kommer best ut i FNs statistikk (Globalis 2014c). På tross av at 40,1 prosent av
bybefolkningen lever i slumområder, er det stor forskjell i levestandard mellom det rurale
nord og det urbane sør; tilgang til velutbygde sanitæranlegg gjelder for 19 prosent av
bybefolkningen, mot åtte prosent av landsbybefolkningen. 92 prosent av bybefolkningen, og
80 prosent av landsbybefolkningen, har tilgang til rent vann (Globalis 2014b). Når det
kommer til mødrehelse er forskjellene mellom urbane og rurale områder enda tydligere.
Ifølge UNICEF mottok 88,2 prosent av de fødende i urbane områder hjelp fra kvalifisert
helsepersonell. I de rurale områdene mottok kun 53,9 prosent slik hjelp (UNICEF 2014b).
Selv om majoriteten av de fødende i urbane områder mottok kvalifisert hjelp under fødsel,
gjorde 11,8 prosent det ikke. Det er finnes altså også rom for å øke prosentandelen som mottar
kvalifisert assistanse under fødsel i urbane områder.
2.5 Helsesystemet i Ghana
Tidligere var Ghanas helsesystem et såkalt cash and carry, eller med andre ord et uformelt
betalingssystem. Under dette systemet måtte pasienter betale penger til hvert ledd i
helsesektoren før man fikk behandling. Dette førte til mange dødsfall blant dem som ikke
hadde penger til å forhåndsbetale behandlingen. I 2003 lanserte Ghana er ny helseordning
som skal gi alle ghanesere tilgang på grunnleggende helsetjenester mot en egenandel på 15
GHC i året, som tilsvarer 31 NOK (med dagens kurs, 15.05.2014). Helseordningen ble først
lansert under valgkampanjen til presidentkandidat John Kufour i 2000 og ble iverksatt i 2003
(Ghanaweb 2014b). Ordningen overvåkes og reguleres av National Health Insurance
Authority. Det er tre kategorier av helseforsikring under denne nasjonale helseordningen. Den
første, og mest utbredte kategorien er the district mutual health insurance scheme. Denne
kategorien eksisterer i alle distriktene i Ghana, og er en offentlig/ikke kommersiell ordning
som alle beboere har tilgang til, mot egenandelen (Ghanaweb 2014b). Denne kategorien er
finansiert av regjeringen under det nasjonale helseforsikringsfondet. I tillegg går 2,5% av
ghanesernes skatt, og 2,5% av momssatsen til finansieringen (Ghanaweb 2014b). Den andre
kategorien er the private commercial health insurance scheme. Denne helseforsikringen er
dyrere, men tilgjengelig for alle som har midler til å betale. Aktørerene mottar ikke subsidier
17
fra helseforsikringsfondet (Ghanaweb 2014b). Den siste kategorien er the private mutual
health insurance scheme. Under denne kan folk, for eksempel medlemmer av en kirke eller
andre sosiale grupper gå sammen og bidra for å dekke sine egne helsebehov. Dette må først
godkjennes av det styrende rådet av helseordningen. De mottar heller ikke subsidier fra
helseforsikringsfondet (Ghanaweb 2014b).
I 2004 implementerte den ghanesiske regjeringen et gratis mødrehelseprogram under den
eksisterende helseordningen. Programmet var delvis finansiert av gjeldslette, og dekket først
Northern-, Upper West-, Upper East- og Central Region som var de fire dårligst stilte
regionene på dette tidspunktet. Senere ble ble programmet utvidet til å gjelde alle ti.
Hensikten var å gi alle kvinner gratis fødselshjelp i offentlige, private eller religiøse
helseinstitusjoner, dekke alle normale assisterte fødsler i tillegg til keisersnitt, og sikre hjelp
ved eventuelle komplikasjoner. Utenom transport og utstyrskostnader skulle ikke kvinner
møte noen direkte kostnader ved fødsel (Oxfam 2011). Programmet førte raskt til at et økende
antall kvinner fødte på helseinstitusjoner, men la samtidig stort press på de få eksisterende
helseinstitusjonene. Manglende helsepersonell, institusjoner og finansiering førte til
inkonsekvent implementering og store variasjoner i tilbudet, som således førte til en nedgang i
assisterte fødsler (Oxfam 2011). I 2008 ble tiltakene satt i gang på ny, ved finansiell støtte fra
den britiske regjeringen. Ett år senere mottok omlag 433 000 flere kvinner helsehjelp, enn
tidligere (Oxfam 2011). I tillegg til at det er innført en ny helseforsinkring uttalte Ghanas
president John Mahama i 2013 at han, i tillegg til flere av de statlige ansatte, vil gi ti prosent
av sin lønn i 2014 til et fond som skal brukes til blant annet å forbedre mødrehelse
(Government of Ghana 2013).
2.5.1 Abortloven i Ghana
En av årsakene til at mødremortalitet forekommer kan skyldes ukyndig utførte/farlige aborter
(Austveg 2006:70). Helt frem til 1985 var abort kun tillatt i få tilfeller og straffen for å bryte
denne loven kunne være flere år i fengsel, for bare å være medvirkende. Abortloven ble
kritisert for å være vag og upresis på flere punkter. Blant annet var det uklart hva som mentes
med medisinsk eller kirurgisk behandling, noe som var ett av kriteriene for å kunne få uført
abort lovlig. I 1985 reviderte Ghana loven. Abort er fremdeles generelt ulovlig, men med
enkelte unntak. Dersom kvinnens liv står i fare eller dersom det er fare for at hun blir alvorlig
skadet hvis svangerskapet ikke avbrytes, er abort tillatt. Inngrepet er også tillatt dersom det er
høy risiko for at barnet vil få, hvis født, en alvorlig sykdom eller “unormalitet”. Abort kan
18
lovlig utføres dersom kvinnen har blitt voldtatt, utsatt for incest eller er psykisk
utviklingshemmet og har blitt utnyttet. Abort må utføres på offentlige eller private sykehus,
eller ved andre godkjente institusjoner (Ghana abortion policy 2014).
Til tross for at abortloven er blitt endret og i utgangspunktet skal gi kvinner som havner i
situasjonene nevnt ovenfor muligheten til å få utført abort, gjør mangel på ressurser at mange
kvinner utfører ulovlig, og dermed også ofte risikofylt, abort. Som en konsekvens av dette
stiger mødremortaliteten. Mangel på ressurser og utstyr viser seg derfor å være en vesentlig
del av problemet når det kommer til ukyndig utførte aborter som årsak til mødremortalitet
(Ghana abortion policy 2014).
19
3. Eksisterende kunnskapsgrunnlag og teori
Vi vil i dette kapittelet presenterer vi eksisterende litteratur, og de teoriene vi har valgt å
bruke i oppgaven. Det vi legger frem i dette kapittelet er relevant for å forstå bakgrunnen for
valg av tema og den empiriske analysen.
3.1 Definisjon av mødremortalitet
Før vi går inn på den eksisterende kunnskapen og teoriene, og for at informasjonen vi har
hentet ut i løpet av feltarbeidet skal legges frem på en god og informativ måte, ser vi det
nødvendig å først klargjøre hva som menes med begrepet mødremortalitet;
Et dødsfall hos en kvinne i svangerskapet eller i løpet av 42 dager etter at
graviditeten er avsluttet, uavhengig av varigheten og beliggenheten av
graviditeten, av enhver årsak relatert til eller forverret av graviditeten eller
dets behandling, men ikke av tilfeldige årsaker (WHO 1992 i Austveg
2006:68).
ICD-10 (International classification of diseases and related health problems, 10th edition) ble
vedtatt av verdens helseforsamling i 1990 og tatt i bruk av WHO-land fra 1994 for å blant
annet klassifisere sykdommer (WHO 2014b). ICD-10 har satt inn to nye kategorier under
begrepet mødremortalitet. Sene mødredødsfall beskriver dødsfall relatert til graviditet, abort
eller fødsel, men der dødsfallet inntreffer etter 43 dager og inntil 1 år etter fødselen.
Graviditetsrelatert død beskriver dødsfall hos gravide og dødsfall i ukene etter abort eller
fødsel, uavhengig av årsak. (Austveg 2006: 68-69). Obstetriske dødsfall er dødsfall som følge
av svangerskap (Medical Dictionary 2014). Det skilles også mellom direkte og indirekte
obstetriske dødsfall. Direkte obstetriske dødsfall beskriver dødsfall som følge av
komplikasjoner under, og med direkte sammenheng til, svangerskapet. Indirekte obstetriske
dødsfall betegner dødfall som skyldes sykdom som ikke er relatert til svangerskapet, men som
kan utvikles under og/eller forverres av svangerskapet (Austveg 2006:68). De to kategoriene
er lite brukt, og vi har valgt å referere til den innledende definisjonen av mødremortalitet i de
tilfellene i analysen hvor det vil være nødvendig. Vi vil heller ikke legge vekt på skillet
mellom direkte og indirekte obstetriske dødsfall, da vi ikke ser det som nødvendig for at vi
skal kunne besvare problemstillingen vår. Vi føler likevel at det er nødvendig å gjøre rede for
20
underkategoriene og forskjellene på dem, for å synliggjøre omfanget av begrepet
mødremortalitet. For å måle mødremortalitet er det vanlig å måle antall dødsfall relatert til
svangerskap per 100 000 levende fødsler (Austveg 2006: 69). Med andre ord vil det si antall
mødredødsfall per 100 000 levendefødte barn, der levendefødte betyr at barnet viser tegn til
liv ved fødsel (Globalis 2014c).
Mødremortalitetsraten i utviklingsland er i gjennomsnitt 240 per 100 000 kontra 16 per 100
000 i industrialiserte land. (WHO 2014c). I Ghana er raten 350 per 100 000 (UNdata 2014).
Vi vil i oppgaven referere til tall angående mødremortalitet på denne måten. I følge FN blir
årlig rundt 50 millioner barn født uten kvalifisert hjelp på verdensbasis (United Nations
2014). Mødremortalitet er en fintfølende indikator på sosial rettferdighet; i samfunn med lav
mortatilitetsrate er tilgangen på helsetjenester god, og påvirkes ikke av kjønn og sosial status
(Austveg 2006). Dagens statistikk vitner om store forskjeller,- mortaliteten er gjennomsnittlig
femten ganger høyere i utviklingsland enn i industrialiserte land (WHO 2014d). Kun
halvparten av kvinner i utviklingsland mottar helsetilbudene de har behov for. Samtidig er
forskjellen mellom urbane og rurale områder i ferd med å jevnes ut, og mødremortalitet er på
verdensbasis redusert med 47 prosent siden 1990 (FN 2014). Om tusenårsmålet skal nås, må
likevel en innsats legges inn; per 2010 var tusenårsmål 5 det tusenårsmålet med minst
fremgang. Fattigdomsbekjempelse er en rød tråd gjennom tusenårsmålene. At mødrehelse er
innlemmet i disse, viser at reduksjon av mortaliteten anses som sentralt for utvikling i denne
retningen (Austveg og Christensen 2010).
3.2 FNs tusenårsmål
I år 2000 offentliggjorde FN sine åtte tusenårsmål, som skal være nådd innen 2015 (UNDP
2014). Målene er satt for å løse ulike problemer ved et samfunn, med fattigdomsbekjempelse
som utgangspunkt. Hvert av målene har ett eller flere delmål, som presiserer og avgrenser. Vi
har valgt å ikke redgjøre for delmålene her, da ikke alle er relevante for vårt tema.
Tusenårsmålene er:
1. Redusere ekstrem fattigdom og sult
2. Sikre utdanning for alle
3. Styrke kvinners stilling
4. Redusere barnedødeligheten
5. Redusere svangerskapsrelatert dødelighet
21
6. Stoppe spredning av hiv/aids, malaria og andre dødelige sykdommer
7. Sikre miljømessig bærekraftig utvikling
8. Bygge et globalt partnerskap for utvikling
(United Nations 2014b)
Mål 4, 5 og 6 omhandler alle helse, og er som sagt nært knyttet til hverandre. Mål 3, å styrke
kvinners stilling, knyttes i oppgaven til mødrehelse når vi snakker om familieplanlegging og
utdanning.
3.2.1 Tusenårsmål 5
5: Redusere svangerskapsrelatert dødelighet
5a. Redusere dødeligheten blandt gravide og fødende med tre firedeler, mellom 1990
og 2015.
5b. Sikre universell adgang til reproduktive helsetjenester
(FN-sambandet 2014).
3.3 Kvinner i utviklingsdebatten
Kvinner, og senere kjønn, har vært en dimensjon av utviklingsdebatten siden 1970-tallet. I
følge Waldrop dannet den feministiske kvinnebevegelsens fremtog, etterkrigstidens baby
boom og radikalisering av studentmiljøene bakgrunn for en kjønnspolitisk debatt i 1970-årene
(Waldrop i Eriksen m.fl. 2013:138-139). Siden har FN arrangert fire kvinnekonferanser i et
tidsrom preget av flere kjønnspolitiske tilnærminger.
I 1970 rettet Ester Boserup fokus mot kvinners rolle i den økonomiske utviklingen og var
opptatt av å synliggjøre arbeidskraften de representerte. Momsen (2004) påpeker at denne
tankegangen utfordret 50-tallets utviklingsteorier om trickle-down-effekten; hvordan
økonomisk vekst i en stat ville sildre gjennom hele samfunnet og komme alle sosiale lag til
gode (Momsen 2004:13). Boserup åpnet for nye tanker om kvinners rolle, og ved FNs første
kvinnekonferanse i Mexico i 1975 ble den kjønnspolitiske tilnærmingen Women in
Development, WID, lansert. Tilnærmingen dominerer kjønnspolitikk og preget utviklingsteori
og bistand frem til 1985, gjennom FNs kvinnetiår. Et sentralt mål under WID var at
økonomisk utvikling skulle komme kvinner til gode. En viktig strategi ble å integrere kvinner
22
i økonomien, gjennom industri og modernisering (Smukkestad 2009). WID vektla at lønnet
arbeid ville gjøre kvinner økonomisk uavhengige av menn, men tilnærmingen bærer preg av
et syn på kvinner i u-land som undertrykte, med behov for utviklingshjelp (Waldrop i Eriksen
m.fl. 2013).
Den andre kvinnekonferansen fant sted i København i 1980 og hadde tema Likhet, utvikling
og fred og la vekt på internasjonal ulikhet og imperialisme. Kvinner fra utviklingsland var
invitert for å dele sine historier om livet i fattigdom (Waldrop i Eriksen m.fl. 2013). Dette var
i tråd med datidens radikale utviklingsteorier, som var kritiske til kapitalismen fremmarsj i
Vesten (Smukkestad 2009). Den tredje kvinnekonferansen i Nairobi i 1985 markerte
begynnelsen for en ny kjønnspolitisk tilnærming som flyttet fokuset fra kvinner over på
kjønn, Gender and development (GAD). Mens WID hadde begrensninger ved kun å fokusere
på ett kjønn, var relasjonen mellom kjønnene sentrale under GAD (Waldrop i Eriksen m.fl.
2013). I følge Smukkestad vektlegger GAD sosialt konstruerte, aksepterte og kulturelt
overførte ulikheter mellom menn og kvinner, som kommer tilsyne både i arbeidslivet (betalt
arbeid) og i husholdet, og som henger sammen med maktforhold og hindrer lik utvikling for
menn og kvinner (Smukkestad 2009:158). GAD hadde likevel kvinner i fokus, da de generelt
kom dårligere ut på FNs statistikker over økonomi og lese- og skrivekyndighet (Waldrop i
Eriksen m.fl. 2013). Tilnærmingen åpnet samtidig for kritikk av tidligere utviklingsteori.
Amartya Sen kritiserte Vesten for å se på mennesker i utviklingsland som passive og
mottakende objekter, fremfor aktive og skapende subjekter. I følge Sen kan
bistandspolitikkens mål om menneskelig utvikling kun nås om man endrer strategi
(Smukkestad 2009). Maxine Molyneux lanserte teorien om praktiske og strategiske
kjønnsbehov, om strategier som rent praktisk skal kunne hjelpe kvinner i deres eksisterende
roller, eller som strategisk skal hjelpe dem til å skape seg nye (Momsen 2004:14).
Empowerment ble en nytt slagord for den kjønnspolitiske tilnærmingen på 1990-tallet.
Empowerment, eller myndiggjøring på norsk, viser til en utvidelse av en persons
handlingsrom; makten til å ta kontroll over, og utvide, eget handlingsrom. Utdanning og
lønnet arbeid er eksempler på strategier som kan føre til empowerment. Innen GAD ble
empowerment et sentralt begrep for bistand rettet mot kvinner (Waldrop i Eriksen m.fl. 2013).
Et eksempel på en empowerment-strategi er mikrofinans hos Grameen Bank i Bangladesh,
som tar sikte på å hjelp til selvhjelp for marginaliserte kvinner (Smukkestad 2009). Waldrop
påpeker at empowerment likevel har vært en omdiskutert begrep; gjennom velferd søker den å
23
gi mer makt til individet, mens den samtidig strider mot idéen om at alle mennesker er
selvstendige og i stand til å ta valg for sitt eget beste (Waldrop i Eriksen, m.fl. 2013:153).
Ved den fjerde kvinnekonferansen i 1995 ble grunnlaget lagt for en ny tilnærming knyttet
enda nærere kjønn. Gender in development (GID), forener empowerment og gender
mainstreaming, synliggjøring av en kjønnsdimensjon som er tilstede i alle deler av samfunnet;
også politikk er gjennomsyret av kjønn og kjønnsroller (Momsen 2004). GID strekker seg fra
1995 til 2005. I FN markeres perioden særlig av at handlingsplaner for likestillestilling
mellom kjønn ble vedtatt, fordi det er nødvendig for å overholde menneskerettigheter og
sosial rettferdighet. Kvinner ble også et eget satsningsområde for tusenårsmålene fra 2000, og
er viet to egne mål; 3 og 5 (Austveg og Christensen 2010). I 1995 introduserte UNDP også to
nye, kjønnsrelaterte indekser. Gender-Related Development Index, GDI, og Gender
Empowerment Measure, GEM. Indeksene gransker kjønnsrelatert menneskelig utvikling, og
økonomisk og politisk likestilling (Smukkestad 2009:153-154).
Tusenårsmålene skal være nådd innen 2015, og årene 2005 – 2015 marker derfor en ny
periode for kjønn og utvikling. Kvinner har sakte, men sikkert jobbet seg opp som
fokusområde på den internasjonale politiske agendaen, og Kjønn og likestilling var for første
gang tema for Verdensbankens årlige World Development Report i 2012 (Verdensbanken
2012c). Om ett år skal FNs tusenårsmål være oppnådd, og ny oppmerksomhet har gjennom
mødrehelseinitiativet blitt rettet mot målene som fokuserer på kvinner (Austveg og
Christensen 2010).
3.4 Mødrehelseinitiativet
Mødrehelseinitiativet er en global bevegelse som vokste frem på slutten av 1980-tallet.
Bevegelsen arbeider for å øke bevisstheten rundt den høye mødremortalitetsstatistikken, og
utarbeider strategier for å redusere tallene. Det har vært forsket mye på medisinske tiltak i
helsetjenesten som bidrar til reduksjon. Samtidig er mødrehelseinitiativet opptatt av at
kvinners stilling må styrkes, for å gjøre dem i stand til å selv å kreve helsetjenester de har
behov for; utdanningsnivå påvirker kvinners handlingsrom. Mødrehelseinitiativet ser politisk
vilje og oppmerksomhet, både i form av økonomisk støtte og holdningsendrende arbeid, som
sentralt for reduksjon av mortaliteten (Austveg og Christensen 2010).
24
Shiffman og Smith (2007) definerer et globalt initiativ som en organisert innsats for å knytte
sammen folk og organisasjoner på tvers av nasjonale grenser, med den hensikt å fremme et
saksfelt av internasjonal betydning (Shiffman og Smith 2007:1370). Mødrehelseinitiativet
vokste frem i kjølevannet av den første konferansen om mødrehelse i 1987. Konferansen fant
sted i Nairobi, Kenya, i regi av Verdens helseorganisasjon (WHO), FNs befolkningsfond
(UNFPA) og Verdensbanken, og satte fokus på mødrehelse. Konferansens tiårsjubileum ble i
1997 markert. Dette sørget for at verdens oppmerksomhet på ny ble rettet mot initiativet, og i
2000 ble mødrehelse som sagt innlemmet som et av FNs tusenårsmål. Dette skjedde etter
mange års lobbyvirksomhet og gradvis påvirkning fra partene i mødrehelseinitiativet. I 2007
ble mødrehelseinitiativets 20-årsjubileum markert ved Women Deliver-konferansen i London,
og samme år ble The Global Campaign for the Health Millenium Development Goals
opprettet for å øke politisk fokus og prioritering av tusenårsmål 4, 5 og 6 (Austveg og
Christensen 2010).
Mødrehelseinitiativet består i dag av NGOer, politikere, bistandsaktivister og medlemmer av
internasjonale organisasjoner som FN. Rent praktisk står mødrehelseinitiativet sterkere i dag,
enn det har gjort tidligere. Aktørene samlet seg i 2005 om Partnership for Maternal, Newborn
and Child Health, PMNCH, som leder initiativets arbeid. Dette er en koalisjon av mindre
organisasjoner som Safe Motherhood og The Safe Motherhood Initiative Inter-Agency Group,
IAG. Disse gruppene ønsket opprinnelig å forbli små; da det ville gjøre det lettere å
koordinere arbeidet og å jobbe med sensitive spørsmål som for eksempel abort. I lys av dette
ble PMNCH en strategisk helomvending for mødrehelseinitiativet (Austveg og Christensen
2010). Tidligere var det også uenighet om hva som skulle til for å løse problemet. I dag har
man derimot kommet til en kollektiv enighet om at tilgang til profesjonell assistanse ved
fødselen og rett til familieplanlegging er nøkler til lavere svangerskapsrelatert mortalitetsrate.
Ifølge Austveg og Christensen står mødrehelseinitiativet sterkere i dag,- samlet og med et
tydelig budskap (Austveg og Christensen 2010).
3.5 Feministisk teori
Et annet aspekt ved mødrehelseinitiativet det er viktig å belyse, og som fortsatt preger den
politiske viljen rundt initiativet er holdninger til kvinner og reproduktiv helse. Kvinners
rettigheter og likestilling mellom kjønnene er en kontinuelig debatt globalt. Til tross for at det
har blitt gjort store framskritt på dette området de senere årene, er det fortsatt kvinner og
25
kvinners helse som taper kampen når det gjelder fordeling av knappe ressurser (Austveg og
Christensen 2010). Det er ingen tvil om at vedvarende holdninger om at kvinner er
underordnet menn fortsatt bidrar til lav prioritering av mødrehelse både nasjonalt og
internasjonalt. I Vesten har kvinnebevegelsen vært svært sentral i kampen om like rettigheter
mellom kjønnene. Deres arbeid har gitt kvinner innflytelse i samfunnet, med alt fra
stemmerett til prevensjon, retten til selvbestemt abort og trygg fødselsomsorg (Austveg
2006:58). Mange utviklingssland har ikke hatt en slik tydelig og innflytelsesrik
kvinnebevegelse, og dermed ikke fått styrket kvinnerollen i lik grad som i Vesten (Austveg og
Christensen 2010). En av dagens viktigste påvirkningskanaler er mediekanalen.
«I et samfunn der media ofte setter dagsordenen, kan dekningen av mødrehelse
være avgjørende for politikeres handling. Ved sin kanalvokterfunksjon har
mediene betydelig innflytelse over befolkningens dagsorden: hvilke spørsmål
og saker befolkningen skal være opptatt av, og dermed også hva den ikke skal
være opptatt av. Mediene tvinger med dette både publikum, politikere og andre
samfunnsaktører til å forholde seg til visse journalistisk utvalgte saker eller
emner» (Austveg og Christensen 2010 opprinnelig hentet fra Maktutredningen
2004–2005: 126).
I følge Austveg og Christensen (2010) peker forskning på at de vestlige mediene er
mannsdominerte i både eierskap og ledelse. I en verden hvor media har stor politisk
definisjonsmakt, og menn er dørvoktere, vil resultatet være en mannsdominert dagsorden.
Dette vil ha konsekvenser for hvor mye oppmerksomhet som vies mødrehelsetiltak; enten
gjennom manglende fokus på området, eller ordvalg, vinklig og fremstillingsmåter.
Mødrehelse er et komplisert tema som omhandler både sex og død. Feil vinkling eller
manglende fokus kan ha stor betydning for initiativet (Austveg og Christensen 2010).
Holdningsendring til abort er sentralt i arbeidet for å redusere mødremortalitet. Illegale og
usikre aborter er årsaken til 13 prosent av mødremortaliteten globalt. Abort er et følsomt tema
i mange miljøer noe som fører til at det blir begrenset hva en del aktører i bistandsmiljøet kan
gjøre. USA, som tradisjonelt sett har vært en av verdens største bistandsgivere gjennom
USAID, har hatt sterke føringer mot abort, med den kristen-konservative republikanske
fløyen i spissen (Austveg og Christensen 2010). Den amerikanske presidenten Ronald Reagan
innførte i 1984 det som har blitt kalt The Gag Rule, offisielt Mexico City Policy. Mexico City
Policy innebar at alle organisasjoner som mottok midler fra amerikanske myndigheter, ble
forbydd å informere om eller gjennomføre aborter (Austveg og Christensen 2010). Da Barack
Obama ble president i 2009 var noe av det første han gjorde å fjerne dette vedtaket. Det er
26
imidlertid fortsatt begrensninger for hva amerikanske utviklingsmidler kan støtte når det
kommer til abort, som fortsatt er et svært sensitivt og politisert tema i USA (Austveg og
Christensen 2010).
Som tidligere nevnt har en av diskusjonene de senere årene handlet om hvorvidt fokuset bør
ligge på praktiske eller strategiske kjønnsbehov, når det kommer til å styrke kvinners rolle i
samfunnet. Den praktiske retningen dreier seg om ressurser, tjenester og infrastruktur som
gjør det lettere for kvinner å ivareta sine reproduktive oppgaver. Dette kan dreie seg om
tilgangen på rent vann, primærhelsetjenester eller tak over hodet (Smukkestad 2009:159).
De strategiske eller langsiktige kjønnsbehovene er knyttet opp til feministisk likhetstenkning,
og omhandler politisk og økonomisk frigjøring for kvinner (Smukkestad 2009). Vi vil komme
tilbake til.
3.6 Shiffman og Smiths teori om globale helseinitiativer
Jeremy Shiffman og Stephanie Smith lanserte i 2007 en teori som forsøker å forklare hvorfor
enkelte globale helseinitiativer blir prioritert i det internasjonale samfunnet og av nasjonale
ledere, mens andre mottar lite oppmerksomhet. Teorien er basert på et rammeverk bestående
av fire kategorier; grad av enighet og samarbeid mellom aktørene, ideer og presentasjon av
disse, den politiske konteksten og hvordan resultatene av innsatsen kan måles (Austveg og
Christensen 2010). I sin rapport knytter de det teoretiske rammeverket direkte opp mot
mødrehelse, hvilket gjør teorien svært interessant for vår oppgave. Vil vil nå redgjøre kort for
hovedelementene i teorien. Teorien er opprinnelig på engelsk, og den følgende redegjørelsen
er vår oversettelse.
3.6.1 Grad av enighet og samarbeid mellom aktørene
I følge Shiffman og Smith er det fire punkter som er viktig å se på når man skal vurdere
aktørene, som i dette tilfellet referer til de store internasjonale organene; Hvordan er
samholdet mellom beslutningstakerne, i hvilken grad er det enighet mellom individene og
organisasjonene som er sentrale i arbeidet globalt? Finnes det tydelige individer som er sterke
forkjempere for saken og i stand til å forene beslutningstakere og som ønsker å påta seg en
lederrolle? Hvor effektive er individene og organisasjonene som leder initiativet? Og til slutt,
27
i hvilken grad har grasrotorganisasjoner mobilisert og lagt press på internasjonale og
nasjonale politiske myndigheter? (Shiffman og Smith 2007).
3.6.2 Ideer og presentasjon av disse
For å oppnå resultater er presentasjonen av problemet viktig, men for at presentasjonen av
problemet skal være både riktig og korrekt, er det sentralt at de involverte oppfatter og
portretterer problemet likt. Beslutningstakerne må være enige om definisjonen av, årsaker til
og løsninger på problemet, samtidig som det offentlige bildet som skildres må appelere til
eksterne målgrupper, og da spesielt til de politiske lederne som styrer ressurser (Shiffman og
Smith 2007).
3.6.3 Den politiske konteksten
Hvordan er miljøet aktørene opererer i? Når det oppstår policy windows hvor de globale
omstendighetene ligger til rette, i hvilken grad er da institusjonene, organisasjonene og
individene i stand til å skape en felles plattform for effektivt samarbeid, og dermed oppnå
ønskede resultater? (Shiffman og Smith 2007).
3.6.4 Hvordan resultatene av innsatsen kan måles
For å forene beslutningstakere og institusjoner er det sentralt at resultatene av innsatsen kan
måles ved å for eksempel overvåke fremgangen. Alvorlighetsgraden må være tydelig indikert
ved objektive mål som for eksempel mortalitetsrate, og løsningene på problemet må være
tydelig forklart, samtidig som de er kostnadseffektive støttet av vitenskapelige bevis, og enkle
å implementere (Shiffman og Smith 2007). Når Shiffman og Smith bruker dette teoretiske
rammeverket til å se på mødrehelseinitiativet er det fordi, på tross av målrettet innsats fra
talspersoner siden 1987, har ikke mødrehelseproblematikken mottatt den politiske
oppmerksomheten den fortjener (Shiffman og Smith 2007).
28
«Verdenssamfunnets politiske vilje og oppmerksomhet kan bidra til å løse
problemet, både gjennom økonomiske bevilgninger og føringer, og
gjennom holdningsskapende arbeid. Problemet med mødredødeligheten er
at det er verdens minst mektige som rammes, fattige kvinner i land der
kvinner har lav status og gis liten prioritet. De har selv liten mulighet til å
hevde sin sak. De utgjør ingen sikkerhetsmessig risiko, og det har ikke vært
vanlig at politikere i internasjonale fora har talt deres sak»
(Austveg og Christensen 2010:64).
Shiffman og Smith konkluderer i sin analyse med at mødrehelseinitiativet har opplevd mange
vanskeligheter. Det globale nettverket av beslutningstakere, også kalt det politiske samfunnet
har vært fragmentert. Ingen av de mektige instutisjonene har tatt på seg rollen som ledere for
initiativet, og uenigheter blant de involverte aktørene har vært et gjentagende hinder, samtidig
som det sivile samfunnets mobilisering for å gjøre saken til en global prioritet har vært svak.
På tross av at initiativet har hatt mange dyktige enkeltpersoner involvert, har det aldri eksistert
en anerkjent leder. Dessuten har ofrene for mødremortalitet (fattige kvinner i utviklingssland)
lite politisk makt, og blir til stadighet diskriminert av kjønnsforskjeller (Shiffman og Smith
2007). Mødrehelse er et svært kompleks tema, med mange ulike innfallsvinkler. Vår oppgave
handler hovedsaklig om arbeidet rundt tusenårsmål 5, og den generelle situasjonen for mødre
i Upper East Region. Like fullt er Shiffman og Smiths teori interessant for oss fordi den
belyser mange av problemene vi selv oppdaget under feltarbeidet. Dette vil vi komme tilbake
til senere i oppgaven.
3.7 Maine og Thaddeus modell om de tre forsinkelsene
Modellen om de tre forsinkelsene blir presentert av Maine og Thaddeus i rapporten Too far to
walk: Maternal mortality in context fra 1994. Rapporten ble publisert ved Columbia
University og er opprinnelig på engelsk. Den følgende redegjørelsen er vår oversettelse.
De tre forsinkelsene blir presentert som et konspetuelt rammeverk, som fungerer som en
teoretisk modell for granskning av mødremortalitet. Rammen vektlegger tre svake punker i
samfunnet og i helsesystemet som forårsaker mødremortalitet. Første forsinkelse handler om
avgjørelsen om å søke hjelp, enten på vegne av seg selv eller familien. En faktor som blant
annet spiller inn i denne prosessen er om man er informert om at en helsetjeneste er
tilgjenglig, både innen rekkevidde og økonomisk sett. Videre er støtteappratet rundt den
29
fødende viktig, altså hvilke aktører som er involvert i avgjørelsen. Det kan være ektefeller,
familie eller andre slektninger. Kvinners status kan være en tredje, sentral faktor (Maine og
Thaddeus 1994). Andre forsinkelse handler om å nå frem til en helsefasilitet. Avstanden til
fasiliteten, tilgjengeligheten og kostnaden av transport og veiforhold sentrale faktorer (Maine
og Thaddeus 1994). Den siste og tredje forsinkelsen omhandler hvorvidt kvinner mottar
tilstrekkelig hjelp og omsorg på helsefasiliteten. Mangel på utstyr, kvalifisert personell og
overbelastede venterom er noen av nøkkelfaktorene her (Maine og Thaddeus 1994).
De tre forsinkelsene knyttes opp mot faktorer som sosioøkonomisk og kulturell bakgrunn,
tilgjengeligheten på helsefasiliteter og kvaliteten på den medisinske hjelpen man mottar
(Maine og Thaddeus 1994). Vi bruker modellen som et rammeverk for vår empiri, og vil gå
nærmere inn på hver fase under den empiriske analysen.
Figur 1: http://www.unfpa.org/public/mothers/pid/4385 01.05.2014
30
31
4. Metode
I dette kapitlet skal vi gjøre rede for hvilke metodiske valg vi har gjort og hvilke utfordringer
vi har møtt underveis i feltarbeidet. Vi vil også skrive om prosessen med å komme frem til en
tilfredsstillende problemstilling, og operasjonaliseringen av den.
4.1 Valg av metode
I feltarbeidet brukte vi kvalitativ metode med semi-strukturerte intervjuguider (Johannessen
m.fl. 2010:137). Valget om å bruke kvalitativ metode kom av at vi ønsket å gi informantene
størst mulig frihet til å uttrykke seg, og muligheten til å dele sine erfaringer og oppfatninger.
På en annen side kan en kvalitativ datainnsamling føre til at man mister harde fakta som en
kvantitativ metode kunne fanget opp. Problemstillingen har vært avgjørende for valg av
metode, fordi vi har vært avhengige av å samle kvinners egne historier for å kunne besvare
den. Kvalitative data krever analyse og fortolkning (Johannessen m.fl. 2010). Med semi-
strukturerte intervjuguider fikk vi god flyt i intervjuene. Vi kunne bevege oss fritt mellom
spørsmålene, samtidig som vi underveis i intervjusituasjonene kunne eliminere spørsmål vi
ikke opplevde som relevante. Underveis i feltarbeidet forandret problemstillingen seg flere
ganger. Som følge av dette forandret vi også på intervjuguidene i samarbeid med tolk og
nøkkelinformant, Thomas. Vi la til og fjernet enkelte spørsmål, både fordi de ikke lenger var
relevante, men også fordi vi opplevde at de ikke ga oss gode svar. Gjennom samarbeid i to
uker med Thomas hadde vi mange uformelle samtaler, som vi til tider refererer til i oppgaven.
Vi har da valgt å bruke han som en muntlig kilde.
4.2 Utforming av problemstilling
Før vi reiste til Ghana, ønsket vi å sammenligne tilgangen på helsetjenester for mødre i by og
distrikt. Vi trodde på forhånd at mødrehelsen i byene ville være bedre enn i rurale områder i
distriktene, og synes dette var interessant å se nærmere på. Allerede i første intervju med
Maternal Health Channel (MHC), et opplysningsprogram om mødrehelse på tv og radio, fikk
vi inntrykk av at virkeligheten var annerledes. Vi bestemte oss dermed for å forandre
problemstillingen. Vi fikk vite at mødrehelsen ikke nødvendigvis er bedre i byene, men at
problematikken der er ulik den i rurale distriktsområder.
32
I dette intervjuet dukket for første gang Maine og Thaddeus modell fra 1994, de tre
forsinkelsene opp som et tema (Maine og Thaddeus 1994). Vi fant denne modellen svært
interessant, og valgte å gjøre den til en sentral del av oppgaven vår. I etterkant av feltarbeidet
har vi funnet eksisterende litteratur som underbygger modellen og vårt inntrykk av
situasjonen. I utgangspunktet hadde vi delt opp feltarbeidet slik at vi skulle ha første del i
Upper East Region og andre del i Accra. Dette var for å dekke situasjonen for mødre i både
rurale og urbane områder. Dessverre mistet vi kontakten vår i Accra to uker inne i
feltarbeidet, og hoveddelen av datainnsamlingen ble derfor foretatt i Sumbrungu community i
Bolgatanga, Upper East Region. Dette, samt informasjonen om at situasjonen i sentrale
områder ikke nødvendigvis er bedre, gjorde at vi forandret problemstilling til kun å gjelde
situasjonen i Upper East Region.
4.3 Innsamling av data
Med unntak av to intervjuer i Accra er all data samlet inn i Sumbrungu og Bolgatanga i
perioden 08.02.2014 til 21.02.2014. Her intervjuet vi totalt 23 personer, av disse var 17
kvinner i ulike aldre fra Sumbrungu community, fire helsearbeidere på Sumbrungu Health
Centre, og to ansatte hos NGOen Mission of Hope. Kvinnene i Sumbrungu og
helsearbeiderne er blitt anonymisert, både fordi noen av spørsmålene er av sensitiv karakter,
og fordi deres identitet ikke er relevante for oppgaven vår.
4.3.1 Utvalg og rekruttering av informanter
Utvalget og rekruttering av informanter ble gjort i samarbeid med vår tolk og
nøkkelinformant Abagmbire Thomas. Han jobber i Mission of Hope som vi var knyttet til da
vi var i Bolgatanga, og jobber på daglig basis med mødrehelse. Hans kunnskap og
engasjement rundt feltarbeidet vårt var til stor hjelp under hele oppholdet. Vi tok
utgangspunkt i en kriteriebasert utvelgelse. Ved en kriteriebasert utvelgelse rekrutteres
informanter som oppfyller spesielle kritierer. Vi delte informantene opp i to grupper. I den
første og største gruppen var kriteriet at alle informantene måtte være kvinner i et svangerskap
eller med barn fra før av, mens i den andre gruppen måtte informantene ha arbeid innen
helsesektoren. (Johannessen m.fl. 2010:109). Før ankomst til Bolgatanga hadde vi hatt jevnlig
kontakt med Thomas. Vi hadde gitt beskjed om hvilket utvalg og antall informanter vi ønsket,
og om hvordan vi så for oss å gjennomføre intervjuene. Dermed hadde han allerede satt i gang
33
rekruttering av informanter ved vår ankomst. Fordi Thomas kjente kvinnene og deres historier
fra før av, må vi ta høyde for at han kan ha vært selektiv og valgt informanter som ville
presentere situasjonen slik han ønsket at vi skulle oppleve den.
Før vi kunne begynne feltarbeidet måtte vi få godkjennelse av ulike innstanser. Heldigvis
hadde Thomas personlig kjennskap til flere av disse nøkkelpersonene. Han introduserte oss
for den regionale helsedirektøren for Upper East Region, den kommunale direktøren for
Sumbrungu community, samt den lokale høvdingen i Sumbrungu. Alle disse var viktige
døråpnere som ga oss formell og uformell tilgang til å drive feltarbeid (Johannessen m.fl.
2010).
4.3.2 Bruk av tolk
Kun to av kvinnene vi intervjuet, snakket engelsk. På de resterende intervjuene i Sumbrungu
brukte vi Thomas som tolk. Vi hadde kontinuerlig dialog med tolken om spørsmålene, og
opplevde at han var flink til å formulere spørsmålene slik at vi fikk gode og utfyllende svar.
Under alle intervjuene var det også familiemedlemmer, tradisjonelle fødselshjelpere
(Traditional Birth Attendance - TBA) og frivillige helsearbeidere (Community Health
Commitee - CHC) tilstede. Dette var til tider en utfordring da vi følte at noen av svarene ble
påvirket av deres tilstedeværelse. For eksempel virket det som om kvinnene følte seg tvunget
til å gi positive svar da vi spurte om de følte seg ivaretatt på det lokale helsesenteret. Derfor
fjernet/forandret vi disse spørsmålene underveis.
Thomas hadde mye kunnskap om, og innflytelse i, community’et. Det er da viktig å være
bevisst på at det kan være ulemper knyttet til å bruke en lokal fagperson som tolk. For det
første satt Thomas på svært mye kunnskap om situasjonen i Sumbrungu, og kunne ha en
tendens til å fylle ut korte svar. I tilfeller der vi fikk inntrykk av at Thomas i oversettelsen la
til noe til informantens svar, ble det notert og svaret strøket fra det renskrevne intervjuet. For
det andre er Thomas en respektert mann som koordinerer hjelpearbeid i området. Hans stilling
kunne påvirke informantenes svar. Kanskje ønsket de ikke å dele sensitive opplysninger om
helse, økonomi eller om forholdene i Sumbrungu med han tilstede. På en annen side kan de ha
beskrevet forholdene som dårligere enn de i realiteten er, i håp om å vekke Thomas interesse.
Samtidig er han en mann, mens majoriteten av våre informanter var kvinner. Vi kan ikke si
sikkert hvor mye dette har hatt å si for intervjuene våre, men antar at det kan ha påvirket
34
kvinnenes svar. De kan ha opplevd det som pinlig å dele detaljer om graviditet med Thomas,
og det kan ha vært problematisk å dele private opplevelser og tanker med en mann som ikke
var deres ektemann. På en annen side legger Thomas stor innsats i å gjøre community’et
bedre, og vi opplevde han som en tillitsperson med god kontakt med kvinnene i Sumbrungu,
og at svarene vi fikk var ærlige.
4.4 Gjennomføring av intervjuene
Under feltarbeidet rullerte vi på å intervjue og notere. Fordi vi er fire stykker i gruppen delte
vi det opp slik at en hadde hovedansvaret for å intervjue. En annen stilte oppfølgingspørsmål
og noterte, sammen med de to andre. Mot slutten av hvert intervju hadde vi en kort samtale
med tolken, for å kontrollere at ingenting var blitt utelatt og at vi var fornøyde med intervjuet.
I begynnelsen brukte vi litt tid på å skrive intervjuguider som var dekkende for
problemstillingen vår. Etter de tre første intervjuene med kvinner i Sumbrungu hadde vi et
klart bilde av hvilke spørsmål som ikke fungerte, og som dermed kunne lukes ut. Vi gikk også
mye frem og tilbake på problemstillingen vår, og bestemte oss derfor for å ha spørsmål som
dekket flere innfallsvinkler, slik at vi satt med dekkende informasjon, uansett hvordan
problemstillingen ville bli formulert. Hver ettermiddag etter at vi hadde vært i felt og
intervjuet, gikk vi i felleskap gjennom hva vi hadde opplevd den dagen. Vi diskuterte
funnene, observasjonene vi hadde gjort, og responsen på de ulike spørsmålene i
intervjuguiden. Dette fungerte svært godt, og bidro til at vi hele tiden fikk det vi ønsket ut av
feltarbeidet.
Vi innledet alle intervjuene med å fortelle kort om oss selv og hvorfor vi var der, og under
intervjuene med mødre presiserte vi også at de kom til å bli anonymisert. Intervjuguidene
startet med faktaspørsmål om alder, yrke, utdanning, familie og så videre. Dersom vi fikk
korte eller vage svar på disse spørsmålene, hadde vi flere oppfølgingsspørsmål (Johannessen
m.fl., 2010). Den første dagen i felt intervjuet vi fire kvinner på det lokale helsesenteret i
Sumbrungu community. Dette var en veldig stressende situasjon for alle parter. Kvinnene satt
i kø og ventet på tur, noe som gav intervjuene et tidspress og gjorde at vi ikke fikk så god
kontakten med kvinnene som ønsket. Her var også støynivået svært høyt, og vi slet med å
høre hva informantene svarte. Etter dette sørget vi for at de fleste intervjuene foregikk
hjemme hos kvinnene, som oftest i skyggen utenfor hjemmet, og med familiemedlemmer og
35
lokale frivillige tilstede. Ideelt sett hadde vi ønsket å utføre intervjuene med færre tilstede og i
litt roligere omgivelser- Intervjuene ble ofte forstyrret av husdyr, familiemedlemmer og barn
som var nysgjerrige, og til tider ønsket å bidra med svar. Likevel følte vi at det i det store og
hele fungerte godt på denne måten, og at vi fikk en større forståelse av kvinnenes situasjon
når vi samtidig observerte hvordan de levde. Denne formen for intervjusituasjon gav oss
mulighet til å bruke den tiden vi trengte på hvert intervju, uten tidspresset vi opplevde første
dagen.
4.5 Etisk rammeverk
Temaet mødrehelse kan være et sensitivt tema, derfor var det viktig for oss at kvinnene følte
seg trygge, og var klar over sine rettigheter i intervjusituasjonen. Alle informantene ble gjort
kjent med sin rett til selvbestemmelse og autonomi, samt vår plikt til å respektere
informantens privatliv og deres anonymitet (Johannessen m.fl. 2010:91). I situasjonene hvor
vi ønsket å fotografere ba vi alltid om tillatelse først, og respekterte det dersom de ikke ville
bli avbildet. Under feltarbeidet kledde vi oss utfra de tradisjonelle og religiøse kleskodene. Vi
dekket alltid til knær og skuldre, og prøvde å kle oss mest mulig enkelt for å ikke skape så
stor avstand til kvinnene. For å vise respekt for kulturen, lærte vi oss enkle fraser på
lokalspråket, samt sosiale koder, som for eksempel å kun bruke høyrearmen når vi hilste på
noen, tok imot noe, eller ga bort noe. Vi avsluttet hvert intervju ved å uttrykke vår
takknemlighet overfor kvinnene for at de tok seg tid til å møte oss (Johannessen m.fl. 2010).
4.5 Utfordringer under feltarbeidet
Vi etablerte kontakt med redaksjonen i Maternal Health Channel (MHC) i god tid før avreise,
og hadde et møte med dem den første uken på deres kontor i Accra. Intervjuet som i
utgangspunktet skulle ta en time, var så interessant at det varte i to og en halv time. De virket
meget positive til prosjektet vårt, og insisterte på å hjelpe oss videre i prosessen. Vi bestemte
oss derfor for å tilbringe de siste 2 ukene av feltarbeidet i Accra og samarbeide med MHC.
Etter en ukes tid i Bolgatanga tok vi som avtalt kontakt med MHC for å gi beskjed om når vi
kom tilbake til Accra, og hva vi ønsket å få ut av feltarbeidet der. Dessverre fikk vi aldri noe
svar. Vi tok kontakt flere ganger og med ulike personer, men uten hell. Dermed ble de to siste
ukene av feltarbeidet mindre produktive enn vi ønsket, og førte til at vi nok en gang måtte
36
forandre problemstillingen. Mot slutten av feltarbeidet fikk vi likevel et intervju med UNFPA
Ghana som var vellykket.
4.6 Systematisering, troverdighet og bekreftbarhet.
Innsamlede data ble gjennomgått og intervjuene renskrevet og nummerert, hver ettermiddag.
For å forenkle analysen har vi har delt opp intervjumaterialet fra kvinnene i Sumbrungu i fire
ulike temaer:
1. Generell informasjon
2. Første forsinkelse
3. Andre forsinkelse
4. Tredje forsinkelse
Vi er fornøyde med det innhentede materialet. Informasjonen underbygget vår oppfatning av
situasjonen, og svarene var av lik natur stort sett hele veien. På bakgrunn av dette opplever vi
at datamaterialet vårt både er troverdig og bekreftbart. Samtidig baserer empirien fra vårt
feltarbeid seg på et begrenset antall informanter. Vi kan derfor ikke ta høyde for at våre funn
kan anvendes i annet arbeid med mødrehelse, og at oppgaven har ekstern validitet,
overførbarhet (Johannessen m.fl. 2010:230-232).
37
5. Empirisk analyse og diskusjon
I dette kapittelet vil vi redegjøre for empirien vi samlet inn under feltarbeidet. Vi vil først
forklare kort og generelt om mødrehelse i u-land, før vi går dypere inn i valg av
problemstilling. Deretter vil vi ta for oss aktørene vi har intervjuet og hovedpoengene fra
disse intervjuene. Videre knytter vi våre funn opp mot de tre forsinkelsene tidligere presentert
i kapittel 3.7, og avslutter med en konklusjon hvor vi oppsummerer empirien og diskuterer
strategier for fremtiden.
5.1 Mødrehelse i utviklingsland
Graviditet er en av de fremste dødsårsakene blant kvinner i Afrika. Mange kvinner i
utviklingsland har ikke mulighet til å velge om, eller når de vil bli gravide, og for få har
tilgang til lovlig og trygg abort. Få og enkle grep kan bidra til å forhindre at kvinner dør i
forbindelse med svangerskap (Care 2014). I utviklingsland bor gjerne kvinnene langt fra
sykehus og helsestasjoner, og ofte er det en kostnad å komme seg dit. Hvis de likevel kommer
seg dit, blir de i mange tilfeller møtt av et helsetilbud med mangler på både medisiner og
kvalifisert helsepersonell (Care 2014). En frisk og sunn mor er også viktig for at hennes barn
skal vokse opp. Ifølge Care (2014) øker sannsynligheten for at barnet dør før det fyller fem år
betraktelig hvis mor dør i forbindelse med fødsel. I dag bor halvparten av alle barn som dør
før de fyller fem år i et afrikansk land sør for Sahara (Care 2014).
«I mange utviklingsland blir kvinner systematisk oversett av myndigheter og politiske
beslutningstakere som ikke prioriterer og tar deres rettigheter på alvor.
Kvinner kan ikke delta i samfunnet på en fullverdig måte, hvis de ikke kan forvente å
overleve fødsler. Derfor er en investering i mødrehelse av avgjørende betydning for
kvinnen selv, hennes familie og hele samfunnet rundt henne» (Care 2014).
5.2 Problemstilling og innledning til empirisk analyse
Før vi startet feltarbeidet i Ghana hadde vi en klar mening om at det var mødrehelse vi ønsket
å finne ut mer om, men selve problemstillingen sto fremdeles delvis åpen. Gjennom litteratur
vi leste i Norge hadde vi dannet oss inntrykket av at forskjellen i mødrehelse mellom nord og
38
sør var betydelig i Ghana. Ideen var derfor å gjøre første del av feltarbeidet i sør og andre del i
nord. Etter det første intervjuet som var med Maternal Health Channel ble vi opplyst om at
dette ikke nødvendigvis er tilfellet. MHC informerte oss om at det er forskjellige problemer i
nord og i sør, som naturligvis må løses med forskjellige midler og strategier. I løpet av vårt
opphold i Bolgatanga hørte vi i flere sammenhenger, blant annet gjennom Mission of Hope og
gjennom samtaler med den regionale helsedirektøren om de tre forsinkelsene, og vi skjønte at
dette kunne være et utgangspunkt for problemstillingen vår.
Vi erfarte tidlig i oppholdet vårt i Bolgatanga at det jobbes aktivt for å bedre mødrehelsen i
regionen. Statistikk viser at regionen har hatt en markant forbedring av mødrehelsen de siste
årene. Vi opplevde at den gjennomsnittlige ghaneser i Bolgatanga, i motsetning til i Accra,
både var kjent med tusenårsmålene, samt hva mødrehelse i utgangspunktet innebærer. Vår
kontakt Thomas fra Mission of Hope ga også uttrykk for at måltallene for tusenårsmål 5 i
Upper East Region er innen rekkevidde og at de således sannsynlig vil nå målet. På den andre
siden viser statistikk fra blant annet FN noe helt annet. Både Maternal Health Channel, den
regionale helsedirektøren for Upper East Region; Dr. John Koku Awoonor-Williams og Dr.
Robert Mensah fra UNFPA ga uttrykk for at det er svært lite sannsynlig at Ghana når
tusenårsmål 5 innen 2015. Vi synes det er spennende at det finnes mye motstridende
informasjon om temaet. På tross av tydelig arbeid rundt tusenårsmål 5 er resultatene svært
varierende. Vi har valgt å basere analysen vår på De tre forsinkelsene (se kapittel 3.7 for mer
om informasjon om modellen).
5.3 Hva er situasjonen i Upper East Region?
Før vi går videre inn i dybden på problemstillingen og dermed de tre forsinkelsene vil vi først
redegjøre for MAF, som er et samarbeid mellom NGOer, FN og helsemyndighetene. Vi vil
også vie plass til å skrive om Mission of Hope, Maternal Health Channel og UNFPA som alle
har vært sentrale under vårt feltarbeid.
5.3.1 MAF hovedtrekk
MDG Acceleration Framework, MAF, - Ghana Action Plan er et nasjonalt program som ble
utviklet av Ministry of Health og Ghana Health Service i samarbeid med FN i Ghana, ulike
utviklingspartnerne og The Ghana Coalition of NGOs in Health, GCNH, i 2010 (UNDP
39
2011c). Hovedfokuset i arbeidet er på tusenårsmål 5, da det er dette tusenårsmålet som har
hatt minst fremgang i Ghana. I 2007 hadde UNFPA en nasjonal undersøkelse i Ghana om
mødremortalitet, som hadde svært dårlige resultater. Undersøkelsen og den langsomme
fremdriften har vært til såpass stor bekymring for både politikere og utviklingspartnere at
mødremortalitet ble erklært en nasjonal krise i juli 2008 (UNDP 2011c).
Hovedoppgaven til MAF er å øke innsatsen, effektivisere og samarbeide for å overkomme
hindrene slik at mødremortaliteten i Ghana blir redusert. MAF fokuserer på å forbedre
mødrehelse på grasrotnivå, gjennom kunnskapsbaserte, gjennomførbare og kostnadseffektive
tiltak. De tre nøkkelprioriteringene til MAF er økt familieplanlegging, nasjonal tilgang til
assistert fødsel og tilgang til hjelp ved akutte eller kompliserte fødsler (UNDP 2011c). Rent
praktisk går dette ut på et samarbeid på tvers av ulike nivåer og organer. MAF er et
rammeverk som tar sikte på å finne de svake punktene i systemet, og de beste løsningene.
MAF-rapporten (se vedlegg 10) er utarbeidet av GCNH i samarbeid med NGOer som jobber
innenfor helse fra hele landet. NGOene kommer med innspill over hvilke faktorer rapporten
burde inneholde, og hva som kan endres på om noe viser seg å ikke være like relevant som
forventet. En gang i kvartalet leverer alle de involverte NGOene denne rapporten om gitt
region eller område tilbake til GCNHs kontor i Accra. Disse rapportene blir så sendt videre til
UNFPA og Ghana Health Service som har hovedansvaret for koordineringen av prosjektet.
Rapporten består av de samme tre komponenter som nøkkelprioriteringene;
Familieplanlegging, fødsel assistert av kvalifisert helsepersonell og Emergency Obstetric
Care, EmOC, samt tverrgående problemstillinger. Det er en enkel, men omfattende rapport
som går grundigere inn på hver av disse komponentene. Tanken bak disse rapportene er at de
hele tiden skal tydeliggjøre hva som fungerer og ikke, slik at det kontinuerlig kan utarbeides
nye og bedre strategier. En annen viktig side av MAF-rapportene er at de stiller krav til
NGOer om resultater. Dette gjør NGOenes arbeid viktig og bygger opp under faktumet at
mødremortalitet er et nasjonalt problem. Resultatene blir samtidig mer riktige da det er
lokalkjente NGOer som samler inn data. Disse NGOene har både bedre kontakt og tilgang til
informasjon i mindre områder. MAF-prosjektet er finansiert av store internasjonale organer
som Verdensbanken og IMF, samt støttet av både den britiske og nederlandske regjeringen
(Thomas 17.02.2014).
40
5.3.2 Mødrehelse-aktører
Det er mange ulike aktører som jobber med mødrehelse i Ghana og i Upper East Region. I
løpet av vårt feltarbeid intervjuet vi tre av disse, NGOen Mission of Hope, FN-organet
UNFPA og tv-programmet Maternal Health Channel. Disse aktørene er både enige og uenige
om grunnene til og løsningene på mødrehelse problematikken. Nedenfor vil vi presentere
disse aktørene og deres ståsted.
I løpet av våre to uker i Bolgatanga hadde vi flere formelle og uformelle samtaler med vår
nøkkelinformant og tolk Abagmbire Thomas, som til daglig jobber i NGOen vi var tilknyttet,
Mission of Hope. Den følgende informasjonen er hentet fra disse samtalene, som fant sted
mellom 08.02.2014 - 21.02.2014. Mission of Hope er en ghanesisk NGO med fokus på sosial
velferd. Organisasjonen retter sitt arbeid mot rurale områder, som de opplever at ikke vies nok
politisk oppmerksomhet, og jobber hovedsakelig med opplæring innen reproduktiv helse,
HIV/AIDS og miljø. Målet er empowerment av menneskene de jobber med. - At de skal vite
om, ha tilgang til, og ta i bruk de rettighetene de har som ghanesiske statsborgere.
Mission of Hope ble grunnlagt i 2003. Den er ikke tilknyttet en bestemt religion, men mener
at religiøs tro er avgjørende for å ha empati med fattige. I dag driver de prosjekter i rurale
strøk over hele Ghana, og er finansiert av britiske OXFAM. Kontoret i Bolgatanga har seks
fulltidsansatte og seks deltidsansatte, men baserer store deler av arbeidet sitt på frivillig
arbeidskraft fra landsbyene. Mission of Hopes arbeid innen reproduktiv helse fokuserer på å
redusere mødremortalitet og bidra til økt fokus på familieplanlegging. Arbeidet går ut på å
trene opp lokale frivillige som skal oppmuntre og sørge for at innbyggerne benytter seg av det
lokale helsesenteret, ved sykdom eller svangerskap. De frivillige deles inn i to kategorier;
CHCer, Community Health Commitees, og TBAer, Traditional Birth Attendents. Dette er
tillitspersoner som velges i community’ene, og som jobber frivillig. Tanken har vært at
lokalsamfunnet til gjengjeld skal gi dem mat eller lignende for disse tjenestene, men dessverre
er dette ikke alltid tilfelle, da mange tror de frivillige får lønn.
CHCene er frivillige helsearbeidere som læres opp i helse og ernæring. Deres arbeidsoppgave
er å gå fra hus til hus i community’et; lære og veilede folk om helse og å passe på hvem som
har avtaler på helsesenteret, da det ikke er tradisjon for å holde oversikt over datoer.
Per dags dato er det to mannlige TBAer i Sumbrungu community. TBAene hadde før
helsesenterets tid som oppgave å ta imot barn. I dag har de fått opplæring i hvorfor kvinner
41
bør føde på klinikk, og oppgaven om å følge opp kvinnen under svangerskapet, samt følge
henne til helsesenteret når fødselen er i gang. Målet med å utdanne CHCer og TBAer, er å
spre kunnskap om helse og å forhindre hjemmefødsler i et samfunn med lavt utdanningsnivå
og høy grad av analfabetisme. I dag er 80 CHCer og 50 TBAer organisert gjennom Mission of
Hope, og fordelt mellom to community’er; Sumbrungu og Zuerangu. Mens CHCene er både
menn og kvinner, er fleste TBAene kvinner. TBAene og CHCene er utstyrt med
mobiltelefoner slik at de skal kunne varsle helsesenteret eller ringe etter transport. Innlagt
strøm er i midlertidig ingen selvfølge i community’ene i Upper East region, og mange er
avhengige av å lade mobiltelefonene på helsesenteret. Batteriene går fort tomme for strøm, og
ordningen har derfor ikke vært så effektiv som planlagt. TBAene får ikke tilgang på
plasthansker i motsetning til sykepleiere og jordmødre. Dette er et grep for å forhindre
hjemmefødsler. En annen strategi har vært å betale TBAene 1,5 Ghanesiske Cedi, omtrent 3
NOK, som en oppmuntring for hver fødende de bringer til helsesenteret. Mission of Hope har
i tillegg lært opp de tradisjonelle høvdingene i mødrehelse og har tilpasset rådene inn i
community’ets oppbygning. De tradisjonelle høvdingene har for mange familier en
avgjørende rolle når det kommer til valg av prevensjonsmidler. Ettersom abort er ulovlig i
Ghana og en de hyppigste årsakene til mødremortalitet, er familieplanlegging et nytt
hovedfokusområde for Mission of Hope. Lite utbredt bruk av prevensjon beskrives som et
kulturelt problem; bruk av prevensjon er ofte mannens avgjørelse, og kvinner som går egne
veier blir stigmatisert i community’et. Empowerment av kvinner vil gjøre dem i stand til å ta
egne beslutninger om sin egen kropp og helse, og føre til en holdningsendring rundt
prevensjon og familieplanlegging. I følge Mission of Hope er helseopplæring av menn er en
annen essensiell strategi, om kvinner skal kunne ta egne avgjørelser rundt sin helse.
MHC er et ghanesisk tv-program og en radiokanal som har som formål å informere og
utdanne om mødrehelse og problematikken rundt den. Programmet startet opp i februar 2013
etter stor suksess med dokumentaren The Lights Has Gone Out Again, som handler om
mødremortalitet i Ghana. Programmet har i dag 8-10 millioner seere ukentlig og sendes på
GTV, som er den største TV-kanalen i Ghana. Grunnleggerne av MHC er Creative Storms
Productions og kanalen er sponset blant annet av det nederlandske regjeringen. Andre
samarbeidspartnere er Ministry of Health og UNFPA. Programmene er tilgjengelige for hele
befolkning i Ghana så lenge en har radio eller TV. Radioprogrammene er ofte tosidige ved at
folk kan ringe inn og stille spørsmål. MHC bruker de tre forsinkelsene som utgangspunkt for
valg av tema i hvert program.
42
UNFPA, United Nations Population Fund, tidligere United Nation Fund for Population
Activities, er et FN-organ med fokus på befolkning og utvikling, i utgangspunktet reproduktiv
helse og likestilling mellom kjønn. Universell tilgang til reproduktive- og
seksualhelsetjenester, reproduktive rettigheter og reduksjon av mødremortaliteten står helt
sentralt for UNFPAs mål, og refereres til som organets bulls eye (UNFPA 2014).
UNFPAs arbeid i Ghana skal bygge opp under bulls eye-målet og jobber derfor med
familieplanlegging, mødrehelse og HIV/AIDS, med spesielt fokus på ungdom og kvinner.
Veien dit legger også til rette for å nå tusenårsmål 5. UNFPAs arbeidet skal styrke
befolkningens mulighet til å delta i avgjørelser som omhandler deres liv, både på individuelt,
sosialt og politisk nivå (UNFPA 2014). Midlene til UNFPA når ikke til alle distriktene i
landet. I Ghana jobber de i 25 distrikter i fem regioner (Northen-, Upper East-, Upper West-,
Ashanti- og Brong-Ahafo Region). Likevel sender de ut prevensjonsmidler som p-piller og
kondomer til hele landet.
5.4 Presentasjon av funn: De tre forsinkelsene i Upper East Region
Maine og Thaddeus modell om De tre forsinkelsene, vektlegger tre svake punkter i samfunnet
og i helsesystemet, som dermed forårsaker høy mødremortalitet. Som tidligere nevnt i
oppgaven er mødremortaliteten gjennomsnittlig femten ganger høyere i utviklingsland enn i
industrialiserte land. Kun halvparten av kvinner i utviklingsland mottar helsetilbudene de har
behov for, og i 2010 døde omtrent 287 000 kvinner under graviditet og fødsel (WHO 2014d).
Samtidig vet vi at hovedandelen av dødsfallene kunne ha vært unngått dersom kvinnene
hadde hatt tilgang til og oppsøkt jevnlig medisinsk behandling (Maine og Thaddeus 1994).
Vi har brukt modellen til Maine og Thaddeus (1994) som et rammeverk for vår oppgave, men
har lagt hovedvekt på de poengene vi opplever som mest relevante for situasjonen i Ghana, og
da spesielt Upper East Region. I dette avsnittet skal vi redgjøre for hovedempirien vi hentet
inn i perioden 08.02.2014 til 21.02.2014 i Bolgatanga og community’et Sumbrungu. Vi har
valgt å dele empirien i tre deler, etter hver enkelt forsinkelse. Samtidig vil vi legge til noen
poeng fra vår egen empiri som ikke berøres av Maine og Thaddeus (1994).
43
5.4.1 Første forsinkelse
«De fire første barna fødte jeg hjemme med min mor og svigermor tilstede. De hadde
født sine barn hjemme og hjalp meg, dessuten fantes det ikke noe helseforsikring, og
det var dyrt å føde på helsesenter» (Kvinne 14, 11.02.2014).
Første forsinkelse tar for seg avgjørelsen om å søke hjelp, enten på vegne av seg selv eller
familien (Maine og Thaddeus 1994). Når en gravid kvinne skal ta avgjørelsen om å oppsøke
kvalifisert helsehjelp er det flere faktorer som spiller inn. Under vårt feltarbeid i Sumbrungu
erfarte vi at det hovedsakelig var to elementer som var sentrale. Det første er informasjon om
muligheten og retten til å føde på en kvalifisert helseinstitusjon. Flere av kvinnene vi snakket
med hadde selv erfart både hjemmefødsler og fødsler på helsesenter, i de fleste tilfellene
hadde de født de første barna hjemme med svigermor og andre kvinnelige familiemedlemmer
tilstede, og deretter født de yngste barna på helsesenteret. Da vi spurte om hva som hadde
forandret seg, og ført til at de til slutt oppsøkte profesjonell hjelp, var fellesnevneren at de
tidligere ikke hatt noe informasjon om helsesenteret. Flere nevnte også at de hadde hørt
negative fortellinger om andre kvinners opplevelser med helsevesenet, og at det dermed var
lite attraktivt å føde på et helsesenter. Da foretrakk de heller å føde hjemme med
familiemedlemmer tilstede som de følte seg trygge rundt og stolte på.
«Jeg føler meg sikker på at jeg blir godt behandlet på helsesenteret nå. De som jobber
der er mer høflige, rolige, respektfulle og jeg får medisiner som jeg tror virker»
(Kvinne 15 12.02.2014).
Det andre sentrale elementet handler om familiens økonomiske situasjon. Tidligere var det
svært dyrt for kvinner å benytte seg av helsetjenester. I det rurale området Sumbrungu, hvor
de fleste er bønder og står utenfor den offisielle økonomien, kan kostnader forbundet med
graviditet og annen helserelatert problematikk være kritisk og nærmest umulig å skaffe midler
til. Før helseforsikringen kom eksisterte kostnadene i alle ledd av prosessen. Det begynte med
at kvinnene måtte betale hver gang de kom på svangerskapssjekk, deretter måtte de betale for
transport til helsesenteret med mindre de hadde dette tilgjengelig da det var tid for fødsel, og
44
til slutt måtte de igjen betale for å få behandling da de ankom helsesenteret. Totalt sett satt da
kvinnene og familiene igjen med store kostnader som de ofte hadde vanskelig for å dekke.
Alle kvinnene kunne derimot fortelle oss at situasjonen har forbedret seg betraktelig de senere
årene. Tilgangen på informasjon har blitt lettere tilgjengelig takket være NGOer som Mission
of Hope, som med hjelp fra TBAer og CHCer til daglig jobber med å informere kvinnene i
Sumbrungu om helsetilbudene som eksisterer og hvordan de kan benytte seg av dem, i tillegg
har oppfølgningen på helsesenteret blitt mye bedre. Når kvinnene besøker helsesenteret i
begynnelsen av graviditeten i dag, blir de først sjekket av en helsearbeider eller sykepleier, de
måler magen, tar blodtrykket og forhører seg om allmenntilstanden til mor. Deretter får
kvinnene to bøker. En informasjonsbok med innhold om alt fra ernæring, personlig hygiene
og hygiene i hjemmet til kjennetegn ved for eksempel svangerskapsforgiftning, eller annen
helserelatert informasjon som er nyttig for kvinnene å vite. Den andre boken er en avtalebok
hvor kvinnene fører opp de fremtidige månedlige kontrollene på helsesenteret, samt skriver
ned detaljene rundt forventet termin. Mange av kvinnene vi snakket med kan verken lese eller
skrive, derfor får de hjelp av andre familiemedlemmer eller CHCene i community’et til å følge
opp avtalene og forstå innholdet i informasjonsboken. Et funn vi gjorde, som overrasket oss,
var hvor mye kvinnene visste og hvor opptatt de var av sin egen helse og da spesielt ernæring.
Dette gjaldt ikke bare under graviditet men også generelt sett. Samtlige av kvinnene vi
intervjuet fortalte at de var svært bevisste på hva slags mat de spiste, og hvordan de ulike
matvarene hadde innvirkning på barnets og sin egen helse. Dette ser vi som et tegn på at det
økte fokuset på å informere og lære kvinnene hos både Mission of Hope, men også i Ghana
Health Service har vært svært vellykket, og ført til at kvinnene i Sumbrungu har oppnådd en
større grad av bevissthet enn tidligere.
Kvinners sosiale og kulturelle status et sentralt poeng i debatten om mødrehelse. Kvinnens
posisjon i hjemmet og i familien kan bidra til, eller forhindre henne fra, å oppsøke de
helsetjenestene hun har krav på. Den reproduktive rollen som kvinnene ofte innehar i
utviklingsland, kan gjøre det vanskelig for kvinnen og mødrene og sette sine behov i fokus.
Kvinnene har hovedansvaret for husholdningen, og ofte har de også et mer “formelt” arbeid
ved siden av (Waldrop i Eriksen m.fl. 2013). Dette gjør dem avhengige av andre
familiemedlemmer eller ektefeller til å ta ansvaret for husholdningen når de blir borte i
forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Ghana er et patrilineært samfunn. En konsekvens
av dette er at kvinnene flytter inn til mannens familie når de har blitt gift. I Sumbrungu hadde
45
majoriteten av kvinnene fått hjelp av svigermor og eventuelle ugifte svigersøstre under
barselstiden. Likevel var de som oftest tilbake i husarbeid en til to uker etter fødsel.
TBAene og CHCene spiller en sentral rolle i arbeidet rundt den første forsinkelsen i Upper
East Region. TBAene har tradisjonelt sett vært fødselshjelpere i community’et. De hadde
ingen formell utdannelse og var derfor heller ikke i stand til å håndtere eventuelle
komplikasjoner ved hjemmefødsler, dette førte i noen tilfeller til dødsfall hos kvinnene.
«Jeg hadde ikke fått noe informasjon om helsesenteret, så jeg fødte hjemme med en
TBA. Nå får vi mye informasjon om hvorfor man skal føde på helsesenteret» (Kvinne
17, 14.02.2014).
Likefullt er de også viktige støttespillere for kvinnene og har stor innflytelse i community’et.
Derfor mener blant annet Mission of Hope at TBAene og CHCene også må inkluderes i det
videre arbeidet rundt tusenårsmål 5, men at deres rolle heller bør innebære opplysningsarbeid
og oppfølging av de gravide kvinnene og nybakte mødrene. Selv om antallet på kvalifisert
helsepersonell også må økes, er TBAene og CHCene en god midlertidig løsning som krever
færre ressurser enn å bygge opp utdanningssystemet. UNFPA er en av aktørene som er uenig i
dette. Ghana UNFPAs prioritering er satt til å forbedre assistert fødsel av kvalifisert
helsepersonell, oppskalering av familieplanlegging og mødrehelse av kvalitet (UNFPA 2014).
Under vårt møte med Dr. Robert Mensah på UNFPAs hovedkontor i Accra understreket han
viktigheten av kvalifisert helsepersonell, og at det var nødvendig å utdanne flere sykepleiere,
jordmødre og leger. Dr. Mensah var svært kritisk til TBAene og CHCene, og mener at rollen
de spiller i samfunnet gjør det lettere for kvinner å velge å føde hjemme. Han var også opptatt
av hvordan videre utdanning av TBAer og CHCer kan virke som en enkel løsning på et
komplisert problem, og at dette lett blir en hvilepute for staten da det heller burde brukes
penger på opprustning av helsetilbudene, som for eksempel ambulanser og utstyr.
5.4.2 Andre forsinkelse
«- Hvordan kom du deg til sykehuset da du skulle føde»
«- Fødselen kom uventet på, jeg rakk ikke frem i tide» (Kvinne 5, 14.02.2014).
46
«Vi hadde ikke transportmiddel tilgjengelig, så vi gikk. Avstanden er et problem og vi
måtte gå 13 kilometer til helsesenteret. Men min svigermor gikk med meg» (Kvinne 7,
12.02.2014).
Andre forsinkelse handler om å rekke frem til en helsefasilitet. Her er avstanden til og
tilgjengelighet på helsefasilitet, kostnaden av transport og veiforhold sentrale faktorer (Maine
og Thaddeus 1994). I Sumbrungu community bor det omtrent 3600 innbyggere, hvorav 51%
er kvinner. Altså er det rundt 1800 kvinner som har Sumbrungu helsesenter som sin nærmeste
helsefasilitet. Avstanden til helsesenteret og kostnaden av transport er en hovedutfordring i
Sumbrungu; for mange av kvinnene er det snakk om flere timers gangavstand dersom ikke
annen transport er tilgjengelig.
«Jeg fødte mitt første barn hjemme fordi helsesenteret ikke var kommet enda. Det var
for langt til Bolgatanga sykehus» (Kvinne 16, 13.02.2014).
Flere av kvinnene vi intervjuet delte erfaringer om at avstanden til helsesenteret hadde vært
problematisk under fødsel, der en av dem hadde måttet føde på veien til helsesenteret fordi det
var for langt å gå. Likevel var de intervjuede kvinnene ikke bekymret for problemene som
kunne oppstå. Mange av kvinnene ble kjørt til helsesenteret på moped, da private personbiler
er nærmest ikkeeksisterende i området. Samtidig er det langt ifra nok mopeder i community’et
til å kjøre alle fødende. For dem som verken kan gå eller kjøre moped, er et tredje alternativ å
ta taxi. Dette er imidlertid dyrt, og man må betale sjåføren for tur/retur, noe som kan koste
mer enn kvinnene og deres familier har råd til. Ifølge jordmødrene vi intervjuet hender det at
kvinner ankommer helsesenteret i taxi, uten penger. Da må jordmødrene betale ut fra egen
lomme. Det samme problemet oppstår dersom en kvinne må overføres til Bolgatanga
regionale sykehus og sendes i taxi. Som et tiltak for å løse transport utfordringen ble Upper
East Region i 2013 bevilget en ambulanse. Uheldigvis ble denne ødelagt etter bare et halvt år,
og det finnes ikke økonomiske midler som kan finansiere reparasjon av den. Som et
rimeligere alternativ til ambulanse eller taxi, mottok helsesenteret en motoking. Dette var en
moped med en liten tilhenger som skulle brukes til å hente de fødende kvinnene og kjøre dem
til helsesenteret. Utgangspunktet for motoking var at kvinnen bare skulle betale for bensinen,
og ikke for transporttjenesten i seg selv. Prosjektet var dessverre mislykket da de færreste
hadde råd til å betale for bensinen, til tross for at den kun representerer en brøkdel av den
47
totale transportutgiften. Til tross for store utfordringer knyttet til transport, ytret svært få av
våre informanter bekymringer knyttet til avstand. Det var tydelig at kvinnene setter stor lit til
TBAene og CHCene, som både ser etter tegn til at fødselen er i gang, følger dem til
helsesenteret og venter der til fødselen er over.
«Nei, jeg var ikke bekymret for å komme meg frem til helsesenteret. Det finnes alltid
noen med bil eller moped som kan hjelpe meg dit» (Kvinne 8, 12.02.2014).
Bekymringer rundt det å ikke nå frem i tide, ikke finne transport eller å bli nødt til å føde
hjemme, var svar vi forventet å møte på under intervjuene, som vi ikke fikk. Mission of
Hopes opplæring og bruk av TBAer og CHCer ser sånn sett ut til å skape tillit mellom
fødende og helsesenteret. Spesielt TBAen har tillit, og flere av kvinnene forklarte at de stolte
på at TBAen kunne ta imot barnet trygt, dersom det ble nødvendig. I Sumbrungu er det lang
tradisjon for å føde hjemme med hjelp fra en TBA. At eldre kvinner i familien har født
hjemme, kan være med på å styrke gravides tillit til TBAene. CHCenes arbeid med å drive
opplæring av folk i community’et, er viktig for at familiene skal forstå at gravide kvinner må
tas med på helsesenteret når de skal føde. Flere av de yngre kvinnene forklarte at de ble fulgt
av svigermor, i tillegg til TBAen. Personalet på helsesenteret fortalte at de ved en kvinnes
første svangerskapskontroll ber henne om å spare penger til nødvendig utstyr til fødsel, som
en plastmatte og bind, samt til transporten til helsesenteret. Kvinnene må planlegge hvordan
de skal komme seg til helsesenteret før fødselen er i gang. Hensikten med å planlegge
reiserute og transport, er å forhindre at kvinnene føder hjemme eller ikke rekker frem og må
føde på veien. Problemet oppstår dersom kvinnen uventet går inn i fødselen, og ikke har
planlagt hvordan hun skal komme seg til helsesenteret, eller ikke får kontakt med den som
skal kjøre henne. Som nevnt har ikke alle husholdninger en moped, og svært få har telefon.
Avstandene innad i community’et er store, og det kan ta tid å gå til nærmeste husholdning
med moped. Samtidig er det fysisk krevende for den fødende kvinnen. Dersom barnet
kommer for tidlig, enten fordi mor ikke oppfatter tegnene på at fødselen er i gang, eller den
går fort, kan kvinnen blir tvunget til å føde hjemme eller på veien til helsesenteret. Her er kun
TBAen tilgjengelig for medisinsk assistanse, og hennes kunnskap kan i høy grad være basert
på erfaringer. Skulle komplikasjoner oppstå hjemme eller på veien til helsefasiliteten, kan mor
og barns liv være i fare. Som nevnt ble vi overrasket over hvor få av kvinnene som ytret
bekymringer knyttet til transporten til helsesenteret, men etter intervjuer med jordmoren og
sykepleieren på helsesenteret i Sumbrungu forsto vi mer av hvorfor det var slik. Både
48
jordmoren og sykepleieren var svært engasjerte og arbeidsomme kvinner. De tok jobben sin
alvorlig og vi opplevde at det var viktig for dem at kvinnene fikk den kvaliteten på
behandlingen de har krav på. De var også klar over sine egne begrensinger som
helsearbeidere og begrensingene på helsesenteret når det kom til avansert utstyr,
blodoverføring, keisersnitt og lignende. Dersom det ankommer fødende kvinner til
helsesenteret i taxi, som ikke har penger til å betale tar jordmoren og sykepleieren seg av
betalingen fra egen lomme, selv om de selv tjener svært lite. Også i de tilfellene hvor kvinner
må henvises videre til det regionale sykehuset i Bolgatanga ender de ansatte på helsesenteret
med å betale. Dette, samt visshet om at TBAene og CHCene også er forberedt på å hjelpe
kvinnene til helsesenteret minsker bekymringen rundt transport betraktelig.
5.4.3 Tredje forsinkelse
«- Er det noe utstyr dere ikke har her, som du skulle ønske dere hadde?»
«- Ja, alt av kirurgisk utstyr må byttes ut. Se her på denne benken, den er rusten. Det er
blod, skjønner dere? Det ruster» (Jordmor, Sumbrungu Health Centre 18.02.2014).
Når kvinnene i Sumbrungu har tatt avgjørelsen om å føde på helsesenteret og ordnet transport
for å komme seg dit, gjenstår den siste forsinkelsen. Den tredje forsinkelsen handler om
utfordringene kvinnene opplever når de har ankommet helsesenteret eller sykehuset og er i
gang med fødselen (Maine og Thaddeus 1994). Den nasjonale helseforsikringen fra 2003
hadde som nevnt i kapittel 2.5 til hensikt å gjøre helsetjenester tilgjengelige for alle
(Ghanaweb 2014b). Loven kalt free maternal health care policy fra 2004 gir alle kvinner egne
rettigheter forbundet med svangerskap. Alle har rett til å føde assistert av kvalifisert
helsepersonell ved offentlig, privat, eller religiøs helseinstitusjon (OXFAM 2011). Sammen
med helseforsikringen har denne loven ført til at langt flere kvinner føder ved helsefasiliteter.
Samtidig peker Mission of Hope på at helsesentre av mindre skala, drevet privat eller av
NGOer i community’ene, ikke har tilstrekkelig med ressurser for å dekke den økende
pågangen, og at lovendringen sånn sett har et hull. Presset på det medisinske personalet blir
stort, og kvaliteten på behandlingen svekkes når de økonomiske midlene må fordeles på flere
pasienter. Hovedsponsor av helseforsikringen, Oxfam, advarer utviklingsland mot å bruke
Ghanas helseforsikring som modell for egne ordninger. I rapporten Achieving a Shared Goal:
Free universal health care in Ghana (2011) konkluderer de med at helseforsikringens gode
49
dekning av befolkningen har blitt sterkt overdrevet, og at den i virkeligheten kan dekke så lite
som 18% av befolkningen.
Som nevnt under den andre forsinkelsen er det omtrent 1800 kvinner som tilhører Sumbrungu
Health Centre, helsesenteret har stor mangel på kvalifisert personell med kun to jordmødre
tilstede. Dette betyr at de to jordmødrene jobber en turnus som egentlig er beregnet på tre
eller flere i utgangspunktet har de kun kapasitet til å ta imot to fødsler om gangen. Fire
prosent av alle legene i Ghana jobber i den nordlige delen av landet. I Upper East region er
det kun ni leger, noe som vil si at det er en lege per en million innbyggere. En av disse ni
legene, Dr. Awoonor-Williams jobber som regional helsedirektør i Ministry of Health, som
igjen vil si at han ikke er praktiserende lege på fulltid. Det er mulig at det er flere leger som
han uten at vi kan si det sikkert, men dersom det er tilfellet vil det si at det er enda færre en ni
leger som er tilgjengelige for pasienter i Upper East Region. Slik vi oppfattet det er det også
ofte slik at legene i Ghana er pålagt å jobbe en visst antall timer på offentlige sykehus. Disse
legene jobber da først en arbeidsdag på offentlige sykehus for så å jobbe på private, slik får de
økonomien til å gå rundt. Dette fører til utslitte leger og dermed dårligere kvalitet på
behandlingen. Det er både mangel på personell og plass på helsesenteret i Sumbrungu,
dersom krisesituasjoner oppstår og flere enn to kvinner skal føde på en gang blir den tredje
kvinnen lagt på en matte på gulvet. Jordmoren forteller oss at dersom to kvinner føder
samtidig og hun er alene på helsesenteret må hun “ ta imot det ene barnet, skifte hansker og ta
imot det andre.” Om det skulle oppstå kø på helsesenteret er det den kvinnen som er lengst
inne i fødselen som er først i køen, men dette er ifølge jordmoren sjelden da det ikke pleier å
være flere enn tre kvinner som føder per dag. Grunnet sykdom var det i 2012 kun en jordmor
på helsesenteret, hvilket førte til at en del av kvinnene måtte sendes til det regionale sykehuset
i Bolgatanga for å føde. Jordmoren vi intervjuet på Sumbrungu Health Centre kunne fortelle
oss at de aldri har fri. Begge to bor i nærheten av helsesenteret og må ofte dra på jobb midt på
natten hvis det ankommer fødende kvinner.
Fødestuen på helsesenteret er omtrent 8 m2 stort og har to benker som kvinnene kan føde på. I
rommet ved siden av fødestuen oppbevares utstyr som skal brukes i forbindelse med fødselen
samt en benk som barnet legges på rett etter fødselen. I løpet av omvisningen forklarer
jordmoren at de verken har plass eller utstyr til å vaske barnet etter fødselen og at mor selv må
gjøre dette når de har kommet hjem igjen. Jordmoren viser frem forskjellig utstyr, blant annet
utstyrstrallen som ikke har fungerende hjul, noe som fører til at jordmødrene går frem og
50
tilbake til trallen for å hente utstyr i under fødselen. Under plastmatten på fødebenken er det
hull etter rust. Til tross for at personellet kontinuerlig prøver å rengjøre benken, renner blod
og annen væske ned og blir liggende. Dette har ført til at benken er rusten og ødelagt.
Plastmatten som kvinnene skal ha med til helsesenteret legges på fødebenken de selv skal
bruke, og når fødselen er over knyter jordmoren hjørnene på plastmatten sammen og gir den
til kvinnen som må ta den med seg og grave den ned. Jordmoren forklarer oss at hun ikke har
noe sted å gjøre av morkaken, derfor må kvinnene ta plastmatten med morkaken inni med seg
og grave den ned. I rommet ved siden av foregår svangerskapsundersøkelsene. Her har de
målebånd, vekt og ulike bilder og kalendere som kan brukes til å forklare kvinnen hva som vil
skje i løpet av graviditeten. Helsesenteret har verken ultralydapparat, oksygen, redskaper for å
utføre keisersnitt eller blodbank. Det er generelt mangel på blod ved de regionale sykehusene
fordi det er mangel på blodgivere. Sykepleieren forklarer at helsesenteret har smertestillende
medisiner, men at svært få av kvinnene vil bruke det.
«Jeg følte meg veldig trygg på helsesenteret. Det var beroligende at det var
helsepersonell som hjalp meg under fødsel hvis komplikasjoner skulle oppstå»
(Kvinne 2 13.02.2014).
«Fire timer etter fødselen gikk jeg hjem. Det var det jeg ønsket» (Kvinne 11
14.02.2014).
Dersom fødselen går som den skal sendes kvinnen hjem samme dag, gjerne bare et par timer
etter fødselen. De fleste av kvinnene sa at de var på helsesenteret totalt mellom 4 og 6 timer
og at de var fornøyde da de kunne dra hjem fordi dette var et tegn på at det ikke hadde
oppstått noen komplikasjoner. Kvinnene virket også fornøyde med å dra hjem såpass tidlig
etter fødsel fordi de ønsket å komme hjem til familien sin. Jordmoren forklarte oss at dersom
det ikke er noen komplikasjoner er det greit å sende kvinnen hjem raskt, men dersom de
hadde hatt plass og kapasitet til å la de blir lenger skulle hun gjerne holdt hver eneste kvinne
på helsesenteret i 24 timer.
Dersom det oppstår komplikasjoner sendes kvinnen til Bolgatanga Regionale Sykehus for
behandling. På helsesenteret har de altfor lite utstyr og kvalifisert personell til å selv behandle
disse kvinnene. Dersom en kvinne har presset i mer en halvtime uten at noe skjer anses det
som en komplisert fødsel og hun videreføres til sykehuset. Her vil problemet med transport
51
igjen kunne oppstå ettersom dette er uforutsigbart. Når kvinnene skal videreføres grunnet
komplikasjoner ved fødsel må de først finne transport. Det er langt til nærmeste bilvei, og
hvis de har kommet til helsesenteret alene har de ikke noe annet valg enn å gå til veien for å
finne transport. Deretter er det omtrent 15 kilometer, kombinert med svært dårlige veier til
Bolgatanga Regionale Sykehus. Dette er en svært kritisk fase som ofte fører til permanente
fysiske skader hos kvinnene, og i verste fall dødsfall.
«Jeg fødte barnet mitt på Bolgatanga Regionale Sykehus. Det var ingen jordmor
tilstede på helsesenteret den dagen, så da måtte jeg dra videre» (Kvinne 3,
14.02.2014).
Helsesenteret i Sumbrungu har siden oppstart i 2000 ikke hatt noen dødsfall. Dette er fordi
jordmødrene er svært raske med å henvise kvinnen videre til Bolgatanga Regionale Sykehus
når det oppstår komplikasjoner, dermed skjer som sagt de fleste svangerskapsrelaterte
dødsfallene enten på veien til eller på det regionale sykehuset. Sykehuset i Bolgatanga er et
moderne sykehus med velutstyrte fasiliteter og utstyr, men mangelen på kvalifisert
helsepersonell, og da spesielt leger er stor, og fører til at pasientene ikke alltid får den
kvaliteten på behandlingen de har krav på. Dr. Awoonor-Williams, helsedirektør i Upper East
Region og lege fortalte oss om et av tilfellene hvor mangel på kvalifisert helsepersonell på
Bolgatanga Regionale Sykehus hadde fått alvorlige konsekvenser. Tilfellet handlet om en ung
og nyutdannet turnuslege som hadde utført et hastekeisersnitt selv om han ikke var kvalifisert,
han ble nødt fordi det ikke var noen andre leger tilstede. Konsekvensen var at kvinnen døde
på operasjonsbordet. Selv om dette var et spesielt tilfelle, og ikke er noe som skjer til daglig,
sier det noe om hvordan den generelle mangelen på kvalifisert helsepersonell kan ha store
konsekvenser for kvinnene i området.
52
Bilde 1: Sumbrungu Health Centre. Eget bilde.
Bilde 2: Rusten fødebenk på Sumbrungu Health Centre. Eget bilde.
Bilde 3: Utstyr, Sumbrungu Health Centre. Eget bilde.
53
5.5 Strategier for fremtiden
Vi har aktører som jobber med mødrehelse, på både mikro- og makronivå. De er alle enige
om at en kollektiv innsats må til dersom Ghana skal nå tusenårsmål 5. Om målet er oppnåelig
innen 2015, er det likevel uenighet om. Mission of Hope har god tro på Ghanas
forutsetninger,- de arbeider på grasrotnivå og fører statistikk til MDG Acceleration
Framework (MAF). De har siden oppstart opplevd store forbedringer i mødrehelsen, og
mener at de nåværende strategiene, med økt fokus på familieplanlegging og tett samarbeid
med TBAene og CHCene i community’ene vil fortsette å gi gode resultater i årene fremover.
Thomas fra Mission of Hope er svært opptatt av viktigheten av familieplanlegging. NGOen
jobber aktivt for at menn, og da både ektefeller, fedre og tradisjonelle høvdinger, også skal
inkluderes i familieplanleggingen. Et mål er å jobbe mot større aksept for prevensjon. Dersom
en får muligheten til å kontrollere antall barn vil en også kunne få kontroll på økonomien
fordi uventede utgifter ikke oppstår. Familieplanlegging handler om at kvinner skal ha
kontroll over egen kropp og at de skal være i stand til å ta egne valg. For å gjøre
familieplanlegging gjennomførbart tilbyr helsesenteret i Sumbrungu gratis prevensjon. I
tillegg kan en få rådgivning om familieplanlegging kostnadsfritt. I følge Thomas er det likevel
mange som ikke vil ha rådgivning, men henter prevensjon i form av p-piller og drar deretter
hjem igjen. Årsaken til dette kan være at det føles pinlig å få rådgivning om
familieplanlegging og at det oppfattes som en privatsak som skal håndteres innad i familien.
For at disse tilbudene skal tas i bruk er det nødvendig at det finnes noen som kan informere
befolkningen og ufarliggjøre familieplanlegging. Det er nettopp denne rollen Mission of Hope
ønsker at CHCene og TBAene skal ha i community’et. Det var tydelig at informasjonen om
ernæring, hygiene, svangerskapskontroller og lignende gjorde at kvinnene var tryggere på
svangerskapet og i bedre stand til å ta riktige valg på vegne av seg selv og barnet. Samtlige av
kvinnene vi snakket med fortalte at de gjennom enten helsesenteret eller frivillige har fått
denne informasjonen i løpet av svangerskapet. Fra Mission of Hope snakket vi også med
Patrick som er regnskapsfører i organisasjonen. Han mente at det er viktig å fokusere på å
bedre den generelle kunnskapen om helse i community’et. Dersom folk blir bedre opplyst på
dette området vil de ikke alltid måtte oppsøke en lege for hjelp, da kan de oftere hjelpe seg
selv.
I alle tilfellene vil det likefullt være nødvendig med kvalifisert personell med kunnskap og
utdannelse på området for å kunne oppgradere det eksisterende tilbudet, hvilket underbygger
intervjuobjektenes påstand om at utdanning spiller en sentral rolle i arbeidet mot tusenårsmål
54
5. Mission of Hope har sterk tro på at både Upper East Region og Ghana kan nå
tusenårsmålet. I motsetning til dette er UNFPA, som også er en MAF-engasjert aktør, sikre på
at verken Upper East Region eller Ghana kommer til å nå tusenårsmål 5. UNFPA er heller
ikke enig i alle de nåværende strategiene i Upper East Region. De vektlegger i likhet med
Mission of Hope og Maternal Health Channel, at familieplanlegging og involvering av menn
er nøkkelen for å redusere mødremortaliteten og således nå tusenårsmål 5. Samtidig legger de
stor vekt på at ressursene bør gå til opprustning av utdanningssystemet og helsefasilitetene, og
er negative til TBAenes og CHCenes tilstedeværelse i community’et. Dr. Mensah trakk likevel
frem Upper East Region som en foregangsregion når det kommer til å ta tak i de tre
forsinkelsene, og fremhevet spesielt den regionale helsedirektøren Dr. John Koku Awoonor-
Williams for godt arbeid. Han ble roset for sin kombinasjon av tradisjonell og moderne
medisin- og helsetjenester, i arbeidet med å redusere regionenes mødremortalitetsrate. Denne
kombinasjonen har gitt klare resultater; Upper East Region var i 2007 rangert som en av de
fire dårligst stilte regionene, og i 2013 som en av de tre beste. Heller ikke
informasjonsprogrammet Maternal Health Channel anser målet som oppnåelig, og forholder
seg ikke engang til den offentlige statistikken over mødremortalitet. TV-redaksjonen
forholder seg heller til Ghanas eget mål om 70% reduksjon innen 2015, et mål de anser som
sannsynlig og selv strekker seg mot. De mener at det er store mørketall, og at statistikken kan
utelate så mye som 4000 dødsfall årlig. “You are smart girls, do you really believe in these
numbers? It’s bullshit!” (Maternal Health Channel 06.02.2014). Ifølge Maternal Health
Channel ønsker ikke helseinstitusjonene i Ghana å føre opp dødsfall som de anser som utenfor
deres kontroll. Det kan for eksempel være hvis dødsfallet inntreffer i det øyeblikket kvinnen
ankommer helseinstitusjonen, eller hvis hun allerede er døende når hun mottar behandling og
ikke kan reddes. Dette er likevel ikke noe vi har funnet mer informasjon om og kan derfor
ikke forholde oss til det som en sannhet, men heller en interessant innfallsvinkel på
statistikken over mødremortaliteten.
5.6 Diskusjon
Det er ulike meninger om hvilke tiltak som bør iverksettes for å bedre mødrehelsen i Upper
East Region. I dag legger ghanesiske myndigheter til rette for å redusere svangerskapsrelatert
dødelighet gjennom blant annet helseforsikring og samarbeid med UNFPA. UNFPA hadde
ikke vært tilstede i Ghana om ikke myndighetene hadde bedt om det. Dette vitner om behov
for ekstern hjelp, men også om at den ghanesiske staten anerkjenner problemet og går inn for
55
å løse det. Det kommer tydelig frem i våre intervjuer at mødrehelse er et glødende tema i
Ghana i dag, både politisk og i det sivile samfunn.
Vi mener utfordringene Upper East Region står overfor når det kommer til å bedre
mødrehelsen, kan sammenfattes med de tre forsinkelsene. Det er vanskelig å peke på kun en
av forsinkelsene som en hovedutfordring da alle forsinkelsene er knyttet tett sammen. For det
første er familieplanlegging og utdanning sentralt. Et høyere kunnskapsnivå og grad av
bevissthet fører flere kvinner til kvalifiserte helsefasiliteter. Samtidig står første forsinkelse i
sammenheng med andre og tredje, fordi en økende pågang krever et effektivt og
velfungerende helsesystem. Skal man sammenfatte de tre forsinkelsene er det enkelte sentrale
utfordringer det blir viktig å satse på; å få ambulanser til Sumbrungu vil forbedre
situasjonen både for mødrene, jordmødrene og sykepleierne. Det vil fjerne den økonomiske
belastningen for kvinnene som ikke har midler til å betale for transport, og det økonomiske
presset på helsepersonellet. I likhet med UNFPA er vi enige i at det er nødvendig å utdanne
kvalifisert helsepersonell og oppruste helsefasilitetene. Dette krever at antallet som tar
utdanning innenfor helse øker, i tillegg til at utstyr til helsefasilitetene og oppgradering av
byggene blir prioritert. Dette vil øke kvaliteten og effektiviteten ved behandling. Flere av
informantene våre påpekte at den nasjonale helseforsikringen har lagt stort press på det
nåværende helsetilbudet og at det i dag verken er tilstrekkelig med helsesentre med riktig
utstyr eller personell.
Vi har inntrykk av at en kombinasjon av tradisjon, slik som TBAer og CHCer, og moderne
utstyr og medisin er årsaken til at arbeidet rundt mødrehelsen i Upper East Region har vært
vellykket. Det kan stilles spørsmål ved om kvinnene vil ha tillit til og ville benyttet seg av
helsetilbudene dersom det tradisjonelle blir kuttet ut og helsetilbudet blitt modernisert.
Kvinnenes tilknytning og kjennskap til TBAene viste seg å være en sentral faktor i
avgjørelsen om å føde på helsesenteret istedenfor hjemme. Vi opplever at UNFPAs negative
syn på TBAer kan komme av at de selv ikke jobber på grasrotnivå, og dermed ikke opplever
det tette båndet mellom community’et, CHCer og TBAer. Det er likevel viktig å påpeke at
TBAer og CHCer på ingen måte bør eller kan erstatte kvalifisert helsepersonell, men er en
viktig tilleggstjeneste, som er kostnadseffektiv og enkel å implementere. Vi opplever at vårt
valg om å jobbe med en Ghanesisk NGO har hatt mye å si for utfallet av feltarbeidet. Det ga
oss et unikt innblikk og forståelse av situasjonen på grasrotnivå, og tilgang til mye
56
informasjon som vi ikke ville funnet andre steder. Vi dro fra Ghana med et mye mer nyansert
bilde av mødrehelse enn vi ankom med.
For å oppnå de ønskede resultatene i Ghana, er det essensielt å sammenfatte både teori og
praksis. Det må utarbeides en klar strategi med langsiktige mål, samtidig som det daglige
arbeidet utført av helsepersonell, frivillige og ulike organisasjoner må styrkes, både ved
økonomisk støtte, men ikke minst må det eksisterende helsetilbudet opprustes. Mye tyder på
at det uten oppmerksomhet og støtte fra det internasjonale samfunnet, er vanskelig for lavere
mellominntektsland som Ghana å frembringe gode resultater i arbeidet rundt tusenårsmål 5. I
tråd med Shiffman og Smiths teori (1994) opplever vi oppmerksomhet og engasjement rundt
tusenårsmål 5 og mødrehelse som helt sentralt for at Ghana i fremtiden skal nå tusenårsmålet,
eller i det minste minske mødremortaliteten betraktelig. Økonomisk støtte og opprustning av
helsesektoren er svært viktig, men vel så viktig er det at Ghana har støttespillere i det
internasjonale samfunnet som bidrar, råder og veileder. I dagens politiske, økonomiske og
sosiale bilde, taper kvinner og mødre kampen om ressursene, oppmerksomheten og
rettighetene. Tusenårsmål 5 er det tusenårsmålet som har oppnådd lavest resultater globalt, og
ifølge Institute for Health Metrics and Evaluation, er det kun 13 land som vil nå dette
tusenårsmålet innen 2015 (Institute of Health Metrics and Evaluation fra Norad 2013).
Vi er også enige med samtlige av våre ekspertinformanter at strategiene i årene fremover bør
kombinere både strategiske og praktiske kjønnsbehov. Selv om helsesystemet opprustes og
tilbudet bedres, er det til syvende og sist kvinner selv som tar valget om å benytte seg av det
eksisterende tilbudet. For at de skal være i stand til dette må deres rolle, både i hjemmet og i
samfunnet styrkes. Empowerment er et svært gjentagende begrep i denne debatten, men med
god grunn. Nøkkelen til empowerment derimot er vanskeligere å peke klart på. Likevel
opplever vi at utdanning, og større grad av mannlig involvering spiller en viktig rolle.
Utdanning vil gi kvinnene større handlingsrom i sitt eget liv, og er en viktig bidragsyter når
det kommer til holdningsarbeid. Når kvinner så har oppnådd denne graden av selvrealisering
og handlingsrom, er det sentralt at familien og da spesielt familiens mannlige medlemmer
støtter og samarbeider med kvinnene. For at de skal gjøre dette må de inkluderes i prosessene
kvinner går gjennom, som for eksempel en graviditet og fødsel. Det er lettere å vise støtte hvis
man inkluderes og har kunnskap. En måte å gjøre dette på er gjennom familieplanlegging.
Familieplanlegging var et aktuelt og gjennomgående tema hos flere av aktørene vi intervjuet,
57
og betraktes som en ny strategi i arbeidet for mødrehelse. Samtidig er dette et relativt nytt
fokusområde for aktørene, og ble av den grunn i mindre grad vektlagt under vårt feltarbeid.
De ulike aktørenes oppfatning av hvor langt Ghana er fra tusenårsmål 5 er også delte, og i
enkelte tilfeller svært langt fra hverandre. Aktørene som forholder seg til den statlige
statistikken mener at tusenårsmålet ikke er oppnåelig, mens aktørene som jobber på
grasrotnivå ser det annerledes. Det pågår samtidig en diskusjon rundt effektiviteten av statlige
tiltak. Derfor spiller MAF en viktig rolle. MAF blir et samarbeid, en arena for å diskutere
behov for eller forbedring av tiltakene, der både Ghanesiske helsemyndigheter, internasjonale
aktører og NGOer kan bidra. Samtidig er MAF et rammeverk for målrettet arbeid mot
tusenårsmålet. NGOer som Mission of Hope leder stadig flere mennesker til helsefasiliteter
og fører statistikk som brukes i utbedring av rammeverket. Vi mener at MAF er en effektiv og
god arbeidsmåte, fordi perspektivene og erfaringene til både statlige aktører og aktører på
grasrotnivå blir fremmet og utvekslet. Det åpner for tettere samarbeid mellom aktørene, og
nettopp dette samarbeidet er sentralt for å finne en løsning.
Det er viktig å påpeke at vi også har blitt positivt overrasket over situasjonen i Sumbrungu.
Det jobbes hardt for å bedre mødrehelsen og den generelle bevisstheten rundt temaet er
overraskende stor blant både kvinner og menn. Mange dyktige enkeltindivider jobber hardt
hver dag, eksempelvis jordmødrene, sykepleierne, TBAene og CHCene. Likevel tror vi ikke
Ghana vil nå tusenårsmål 5, da både statistikk og vårt inntrykk gjennom feltarbeidet tyder på
at de er for langt unna i forhold til det korte tidsrommet som gjenstår før 2015. Vi tør likevel å
påstå, etter hva vi selv har observert, at de er på god vei og at tusenårsmålet er innen
rekkevidde om noen år.
Helt til slutt mener vi det gjenstår et viktig poeng når vi skal konkludere med hvordan
situasjonen er og hvilke utfordringer som eksisterer i Upper East Region. Gjennom litteratur
og statistikk presenteres et lite nyansert bilde av mødrehelse i Ghana. Mødremortaliteten er
høy, mange kvinner har ikke tilgang til reproduktive helsetjenester, og det eksisterende
helsetilbudet har store mangler. Likevel opplevde vi at virkeligheten er mer kompleks enn
dette. Kvinnene i Upper East Region ser ikke nødvendigvis sin egen situasjon slik som vi med
vår vestlige bakgrunn gjør. Deres standarder og ønsker er enklere enn våre, og vi opplevde at
de i stor grad var fornøyde med det eksisterende tilbudet. For dem handler graviditet, fødsel
og barsel om helt andre ting enn det vi er vant til. Deres reproduktive rolle er for dem en
58
naturlig del av tilværelsen, og ikke noe de reflekterer rundt i stor grad. I de første intervjuene
spurte vi spørsmål om Ghanas helsepolitikk og system, og i hvilken grad de følte seg ivaretatt.
Svarene vi fikk vitnet om at dette ikke var noe de tenkte på eller forholdt seg til. Flere av
kvinnene vi intervjuet hadde tidligere født hjemme eller på veien til helsesenteret, hvilket
sjokkerte oss og gjorde oss nysgjerrige. Da vi spurte hvordan dette hadde vært, og om de
hadde vært redde og bekymret, fikk vi flere overraskende svar. Kvinnene fremstilte ikke dette
som særlig problematisk, men heller som et uventet utfall av situasjonen. Det viktigste for
dem var at barnet overlevde, omstendigheten rundt fødselen var i stor grad sekundær. Også da
vi spurte kvinnene om fødselspermisjon opplevde vi at vårt syn ikke samkjørte med deres.
Samtlige av kvinnene i Sumbrungu jobbet helt frem til fødsel, og kunne ikke forstå hvorfor vi
problematiserte dette.
«To til tre dager etter fødselen begynner jeg med husarbeidet igjen. Det tar to eller tre
måneder før jeg begynner i vanlig arbeid» (Kvinne 9 12.02.2014).
Vi ønsker ikke å forskjønne eller forenkle situasjonen i Upper East Region. Det er alt for
mange kvinner som ikke mottar et tilstrekkelig tilbud, og det eksisterende tilbudet har store
mangler. Det er interessant hvordan vårt syn er preget av den vestlige tankegangen om
kvinner. De siste årene har kvinners rettigheter og empowerment skapt stort engasjement
internasjonalt, og flere av de store aktørene legger vekt på at dette er nøkkelen når det
kommer til å bedre mødrehelse globalt (Dr. Robert Mensah 2014). Problemet er at det kan gi
et inntrykk av at kvinner i utviklingsland er passive og trengende mottakere, heller enn
engasjerte og aktive individer som tar ansvar for sitt eget liv. Ut ifra et kulturrelativistisk
ståsted kan man diskutere om vi problematiserer situasjonen, og maler et dystert bilde av
Ghana og utviklingsland som ikke nødvendigvis samsvarer med kvinnenes egen opplevelse.
59
6. Avslutning
Vi reiste til Ghana med et vagt bilde av hva vi ville møte da vi kom frem. Før avreise var vi
tilknyttet NGOen Mission of Hope i Bolgatanga, Upper East Region. Sammen med dem
skulle vi se på situasjonen for mødrehelse i det rurale området Sumbrungu. Vi ønsket å tilegne
oss kunnskap om forholdene for kvinnene der og hvordan de opplevde situasjonen. I tillegg
ønsket vi å se på hvordan de ulike aktørene jobber med mødrehelse og hva deres strategier for
å nå tusenårsmål 5 er. Mission of Hope arbeider på grasrotnivå i Sumbrungu community, og vi
har vært svært fornøyde med valget om å gjøre feltarbeidet her. Arbeidet var krevende, men
vi følte at det ga oss en unik innsikt i situasjonen både fra kvinnenes og aktørenes ståsted.
Ghana har de siste årene hatt en jevn økonomisk vekst, og statistikk viser til økt levestandard
for befolkningen. Likevel eksisterer det fortsatt utfordringer knyttet til helsesystemet i hele
landet. I vår oppgave har vi tatt utgangspunkt i Upper East Region, som er en foregangsregion
innen mødrehelseproblematikk. Regionen har vært et interessant utgangspunkt av flere
grunner; for det første har regionen i løpet av de siste årene jobbet systematisk for å redusere
mødremortalitetsraten, og har hevet seg fra å være en av de dårligste til en av de bedrestilte
regionene i Ghana. Vi opplevde at regionen har en svært engasjert lokalbefolkning som var
opptatt av mødrehelse og arbeidet rundt tusenårsmål 5. Med god hjelp fra vår kontaktperson,
nøkkelinformant og tolk, Thomas fra Mission of Hope, fikk vi kontakt med den lokale
høvdingen og med både den kommunale og regionale helsedirektøren. Vi fikk tillatelse til å
drive datainnsamling, og vi fikk tilgang på offentlig statistikk, noe som ga oss muligheten til å
gjennomføre et vellykket feltarbeid. Med hjelp fra den norske ambassaden i Accra fikk vi
kontakt med UNFPA og kunne avslutte feltarbeidet med et møte på deres kontor, som tilføyde
feltarbeidet interessant informasjon om hvordan FN jobber mot tusenårsmål 5 i Ghana. Vi vil
nå som en avslutning på oppgaven kort sammenfatte våre funn. De tre forsinkelsene var et
gjentagende emne i nærmest alle intervjuene. I ettertid oppdaget vi at dette er en modell av
Maine og Thaddeus fra 1994, og at modellen brukes i arbeidet rundt mødrehelse flere steder
enn i Ghana. Modellen er høyst aktuell for vår oppgave, og vi valgte å legge hovedvekt på
modellen i den empiriske analysen.
Vi opplevde at problemene knyttet til første forsinkelse i Upper East Region i stor grad har
blitt løst. Gjennom NGOer som Mission of Hope har TBAene og CHCene gjort en svært god
jobb med å informere kvinnene om deres rettigheter og tilgang til helsefasiliteter. Samtlige av
60
kvinnene vi intervjuet opplevde ikke mangel på informasjon som et problem, og ga uttrykk
for at oppfølgningen og behandlingen på helsesenteret hadde blitt betydelig bedre de senere
årene. Vi opplevde derimot at utfordringer rundt den andre forsinkelsen i høy grad er
eksisterende i Sumbrungu community. Det er mangel på både ambulanser og annet kjøretøy
som kan frakte kvinnene til helsesenteret og ikke minst sykehuset dersom det skulle være
nødvendig. Økonomi er også en utfordring, og da kvinnene ofte ikke har midler til å betale for
transport er det ofte helsepersonellet som ender opp med å betale fra egen lomme.
Den tredje forsinkelsen handler om mangel på utstyr, kvalifisert helsepersonell og overfylte
helseinstitusjoner. I Sumbrungu og Upper East Region er dette en tydelig utfordring.
Helsepersonellet jobber døgnet rundt for å imøtekomme kvinnenes behov, hvilket fører blant
annet til at kvaliteten på behandlingen blir dårligere. Samtidig mangler helsesenteret mye
viktig utstyr, og kan dermed ikke assistere kompliserte fødsler eller utføre keisersnitt.
På tross av at alle kvinner har rett til kostnadsfri behandling på en kvalifisert helseinstitusjon
blir dette ofte ikke tilfellet.
Som nevnt i diskusjonen finner vi det vanskelig å peke på en av forsinkelsene i Upper East
Region som den mest avgjørende, da alle forsinkelsene er knyttet tett sammen. Det er likevel
noen strategier for å forbedre mødrehelsen en kan trekke frem som viktig; familieplanlegging
og empowerment av kvinner. Disse temaene har vært gjenstander for diskusjon i samtlige av
intervjuene våre og vi sier oss enige i at større fokus på disse områdene er vesentlig for å
bedre mødrehelsen. Familieplanlegging og empowerment av kvinner er langsiktige og viktige
tiltak, men samtidig er de krevende tidsmessig og finansielt. Vi vil også trekke frem at mindre
faktorer slik som oppgradering av enkelt utstyr på helsesenteret og lignende vil ha stor
betydning for enkeltindividene i community’et, selv om dette kun forbedrer situasjonen for
noen, og ikke er en løsning på lang sikt.
Vi anser familieplanlegging som et svært interessant og viktig tema for videre studier. Vi tror
at det vil bli svært sentralt i arbeidet rundt mødrehelse når de nye utviklingsmålene skal
utarbeides i 2015. Familieplanlegging er i startfasen i Ghana, og vi både håper og antar at det
om noen år vil være flere prosjekter og områder innenfor familieplanlegging som kan være
gjenstand for videre studier og forskning.
61
62
63
Litteraturliste
Austveg, Berit (2006) Kvinners helse på spill. Oslo: Universitetsforlaget.
Austveg, Berit og Marte Christensen (2010) Mødrehelseinitiativet: Et globalt perspektiv.
Oslo: Universitetsforlaget. Tilgjengelig på:
http://www.helsetilsynet.no/upload/publikasjoner/artikler/2010/modrehelseinitiativet_2010.pd
f
Eriksen, Tore Linné og Feldberg, Karen Brit (red.) (2013) Utvikling, En innføring i
utviklingsstudier. (1 utg, 1.opplag) Cappelen Damm: Kristiansand
FN-sambandet. ”Status: Tusenårsmål 5” Lest: 14.04.2014. URL:
http://www.fn.no/Tema/FNs-tusenaarsmaal/Redusere-svangerskapsrelatert-
doedelighet/Status-Tusenaarsmaal-5)
Ghana abortion policy. Nedlastningsdato 24.04.14. Kan lastes ned via URL:
http://www.google.no/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CEAQFjAB&
url=http%3A%2F%2Fwww.un.org%2Fesa%2Fpopulation%2Fpublications%2Fabortion%2F
doc%2Fghana.doc&ei=DbdwU5TtFYva4QTL74GwCw&usg=AFQjCNHjA0zTJIOJN1SO5f
2MM2K_XmG05g&sig2=nUQwOF4aPrm59YSSP_JCVw&bvm=bv.66330100,d.bGE
Ghana government. “Upper East Region” Lest: 11.04.2014. URL:
http://www.ghana.gov.gh/index.php/about-ghana/regions/upper-east
Ghana health service (2012) Ghana Health Service 2012 annual report. Tilgjengelig på:
https://www.ghanahealthservice.org/documents/UPPER%20EAST%20GHS%202012%20AN
NUAL%20REPORT%20.pdf
Ghana statistical service. “2010 Population & housing census report: Millenium development
goals in Ghana” Lest: 07.04.2014 URL:
http://www.statsghana.gov.gh/docfiles/2010phc/MDG%20report%20(24-10-13).pdf
64
Ghanaweb. ”Health Insurance in Ghana” Lest: 14.04.2014.
URL: http://www.ghanaweb.com/GhanaHomePage/health/national_health_insurance_schem
e.php
Ghanaweb. “Constitution of the Republic of Ghana” Lest: 09.05.2014.
URL:
http://www.ghanaweb.com/GhanaHomePage/republic/constitution.php?id=Gconst22.html
Globalis. “Ghana” Oppdatert: 12.12.2012. Lest: 07.04.2014. URL:
http://globalis.no/Land/Ghana
Globalis. “Ghana” Lest: 07.04.2014. URL: http://globalis.no/Land/Ghana/(show)/indicators
Globalis. “HDI - Indeks for mennesklig utvikling”. Lest: 01.05.2014. URL:
http://globalis.no/Statistikk/HDI-menneskelig-utvikling
Globalis. “Norge” Lest 12.05.2014. URL:
http://www.globalis.no/Land/Norge/(show)/indicators/(indicator)/406
Globalis. “Svangerskapsrelatert dødelighet” Lest: 01.05.2014. URL:
http://www.globalis.no/Statistikk/Moedredoedelighet
Government of Ghana. “Ghana revolution and political history” Lest: 08.04.2014 URL:
http://www.ghana.gov.gh/index.php/about-ghana/ghana-at-a-glance/447-ghana-revolution-
and-political-historyhttp://www.ghana.gov.gh/index.php/about-ghana/ghana-at-a-glance/447-
ghana-revolution-and-political-history
Johannesen m.fl. (2010) Introduksjon til vitenskapelig metode. Oslo: Abstrakt forlag (4 utg.)
Maine, Deborah and Thaddeus, Sereen (1994) Too far to walk: Maternal mortality in context.
Columbia Univeristy, New York. Tilgjengelig på:
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CDYQFjAB
&url=http%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication%2F11134243_Too_far_to_wa
lk_maternal_mortality_in_context%2Ffile%2F9c9605283b7590b668.pdf&ei=NGRfU4KmOu
65
r_ygOp34CACw&usg=AFQjCNHOXIhd9ysmbE93y7FDhmfOj1lJ7A&sig2=NY1TGWGRhi
FUXL0qcCjpxQ&bvm=bv.65397613,d.bGQ
Medical Dictionary. “Maternal death” lest: 02.05.2014. URL: http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/Obstetric+death
MDGs in Africa, “Ghana achieved first MDG ahead of deadline: Lessons for other African
Countries” Oppdatert: 07.10.2013. Lest: 08.04.2014. URL:
http://mdginafrica.wordpress.com/2013/10/07/ghana-achieved-first-mdg-ahead-of-deadline-
lessons-for-other-african-countries/
Momsen, Janet Henshall (2004) Gender and Development. London: Routlegde
B Norad. “Ghana”. Oppdatert: 17.09.2013. Lest: 12.05.2014. URL:
http://www.norad.no/no/om-bistand/landsider/afrika/ghana
Norad. “Tusenårsmål fem” Oppdatert: 26.08.2013. Lest: 01.04.2014. URL:
http://www.norad.no/no/tema/helse/helsetusen%C3%A5rsm%C3%A5lene/tusen%C3%A5rs
m%C3%A5l-fem
Norad, oppdatert 26.08.2013, lest 08.05.2014. URL:
http://www.norad.no/no/tema/helse/helsetusenårsmålene/tusenårsmål-fem
OECD, “Compare your country - Offical development assistance 2013.” Lest: 05.05.2014.
URL: http://www.compareyourcountry.org/chart.php?project=oda&page=0&cr=oecd&lg=en
Oxfam (2011) Achieving a Shared Goal: Free universal health care in Ghana. Tilgjengelig
på: http://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/rr-achieving-shared-goal-healthcare-
ghana-090311-en.pdf
Regjeringen. “Faktaark - mødredødelighet” Oppdatert: 26.09.2007. Lest: 07.04.2014. URL:
http://www.regjeringen.no/nb/dokumentarkiv/stoltenberg-ii/smk/tema-og-redaksjonelt-
innhold/redaksjonelle-artikler/2007/faktaark---modredodelighet.html?id=481774
66
Shiffman, Jeremy and Stephanie Smith (2007) Generation of political priority for global
health initiatives: A framework and case study of maternalt mortality. Lancet. Tilgjengelig på:
http://www.who.int/pmnch/topics/advocacy/JShiffman-globalsmarticle-Lancet.pdf)
Smukkestad, Oddvar (2009) Utvikling eller avvikling? Oslo: Gyldendal Akademisk (1. utg.)
UNdata. “Maternal mortality ratio per 100 000 live births” Lest: 01.05.2014. URL:
http://data.un.org/Data.aspx?d=MDG&f=seriesRowID%3A553#MDG
UNDP. “About Ghana” Lest: 07.04.2014.
URL: http://www.gh.undp.org/content/ghana/en/home/countryinfo/
UNDP. Ghana MDG Acceleration Framework and Country Action Plan, Maternal Health.
Lest: 07.04.2014. URL:
http://www.undp.org/content/dam/rba/docs/Reports/Ghana%20MAF%202011%20English.pd
f
UNDP,
nettkilde: http://www.gh.undp.org/content/ghana/en/home/mdgoverview/overview/mdg5
UNDP, 2011.
URL: http://www.undp.org/content/dam/undp/library/MDG/MDG%20Acceleration%20Fram
ework/MAF%20Reports/RBA/MAF%20Ghana_MDG5_Low_Web%20(2).pdf
UNPD, 01.05.2014 URL: http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html
UNFPA. “UNFPA Ghana profile” Lest: 30.04.2014. URL:
http://ghana.unfpa.org/page.php?page=286§ion=41&typ=1
UNICEF. “At a glance: Ghana statistics” Oppdatert: 26.12.2013. Lest: 09.04.2014. URL:
http://www.unicef.org/infobycountry/ghana_statistics.html
UNICEF. “FNs tusenårsmål” Lest: 07.04.14. URL: http://www.unicef.no/resultater/fns-
tusenarsmal
67
United Nations. “Goal 5: Improve maternal health” Lest: 14.04.2014. URL:
http://www.un.org/millenniumgoals/maternal.shtml
United Nations. “Millenium goals” Lest: 09.04.14. URL: http://www.un.org/millenniumgoals
Utenriksdepartementet. “Ghana” Lest: 02.04.2014. URL:
http://www.landsider.no/land/ghana/
Verdensbanken. “Ghana” Lest: 10.04.2014. URL: http://data.worldbank.org/country/ghana
Verdensbanken. “Maternal mortality ratio”. Lest: 03.04.2014. URL:
http://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT
Verdensbanken. “World development report 2012” Lest: 28.04.2014. URL:
http://go.worldbank.org/LROQ7XSDA0
WHO. “International classification of diseases (ICD)” Lest: 01.05.2014. URL:
http://www.who.int/classifications/icd/en/
WHO. “Maternal Health” Lest: 07.04.2014, kl 10.50. URL:
http://www.who.int/topics/maternal_health/en/
WHO. “Maternal mortality” Oppdatert: 05.2012. Lest: 03.05.2014. URL:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/
WHO “ 10 facts on maternal health” Oppdatert mai 2014, lest 03.05.2014 URL:
http://www.who.int/features/factfiles/maternal_health/en/
68
69
Vedlegg 1
Liste over informanter
1. Kvinne (18) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 13.02.2014
2. Kvinne (19) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 13.02.2014
3. Kvinne (20) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 14.02.2014
4. Kvinne (20) Sumbrungu. Intervjuet på helsesenteret. 11.02.2014
5. Kvinne (21) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 14.02.2014
6. Kvinne (22) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 14.02.2014
7. Kvinne (25/26) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 12.02.2014
8. Kvinne (26) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 12.02.2014
9. Kvinne (26) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 12.02.2014
10. Kvinne (25/30) Sumbrungu. Intervjuet på helsesenter. 11.02.2014
11. Kvinne (32) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 14.02.2014
12. Kvinne (34) Sumbrungu. Intervjuet på helsesenteret. 11.02.2014
13. Kvinne (36) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 13.02.2014
14. Kvinne (38) Sumbrungu. Intervjuet på helsesenteret. 11.02.2014
15. Kvinne (39) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 12.02.2014
16. Kvinne (42) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 13.02.2014
17. Kvinne (42) Sumbrungu. Intervjuet i hennes hjem. 14.02.2014
18. Jordmor (67) på Sumbrungu helsesenter. Intervjuet på helsesenteret. 18.02.2014
19. Sykepleier (32) på Sumbrungu helsesenter. Intervjuet på helsesenteret. 18.02.2014
20. Kvinnelig TBA (60) i Sumbrungu community. Intervjuet på helsesenteret. 18.02.2014
70
21. Mannlig CHC (62) i Sumbrungu community. Intervjuet på helsesenteret. 18.02.2014
22. Abagmbire Thomas, prosjekt kordinator i Mission Of Hope. Intervjuet på deres kontor
i Bolgatanga. 17.02.2014
23. Regnskapsfører i Mission Of Hope (24). Intervjuet sammen med Thomas på deres
kontor i Bolgatanga. 17.02.2014
24. To mannlige ansatte i Maternal Health Channel. Intervjuet på deres kontor i Accra.
06.02.2014
25. Dr. Robert Mensa fra UNFPA. Intervjuet på UNFPA Ghana sitt hovedkontor i Accra.
05.03.2014
71
Vedlegg 2
Interview guide: Women in Sumbrungu Community
What is your name?
How old are you?
Where are you from?
How many children do you have?
Who lives in your household?
Where did the birth take place?
If at home:
> Who was present at the delivery time?
> TBAs? –Traditional birth attendants
> Why did you give birth at home?
> If change of delivery place, why?
> How did you get information about health center option?
Do you have any education?
o If yes: Did you learn about healthcare in school/mother, baby care?
What kind of work do you do?
What does your husband do?
First delay, Home:
How close up to labor do you work?
How early after labor are you back in work?
Who takes care of the household when you are away from home?
o Sick, in labor etc?
Are you concerned about your own health while being pregnant and after labor?
Do you think about nutrition for your self during pregnancy?
o If yes: Have you learned about nutrition somewhere?
72
Second delay, On the way to health facilities:
How did you get to health center? / How do you plan to get to health center when in
labor?
Do you have any concerns about getting to the health center when in labor?
Who takes you to the health center?
Third delay, at the health facilities:
Have you had any checkups during pregnancy?
o How many? How often?
Have you received any education from health center about nutrition, vaccinations,
breastfeeding, sickness etc for your children?
o If yes: Has it been useful?
Do you feel safe when being treated at the health center?
Do you feel save when giving birth at the health center?
How long will you stay at the health center after giving birth?
Do you wish that you could stay longer at the health center after giving birth?
Do you know if you will have follow ups after birth at the health center?
Is there anything that you wish would be different with the health center in your
community?
Did you bring your own bag to the health center?
o A financial burden?
73
Vedlegg 3
Interview guide: Nurse
Name?
Age?
Community?
From?
Education?
How long have you been a nurse?
How long have you been working at Sumbrungu H.C?
How many nurses work at Sumbrungu H.C?
What is your role here?
What does your everyday look like?
When pregnant women come here, what is the procedure?
How many times during pregnancy does the women have check-ups?
How many times after labor do women have check-ups?
What do you normally check on the women who come here?
If you notice any changes or irregularities in the pregnancy, what do you do?
What are the things you teach the women who come here?
What is the book the women carry around?
Do you experience that literacy and ignorance is a problem for the improvement of
maternal health here?
Do you give out nutrition advice based on the womens personal economy?
o Palm oil?
Do you have the impression that women coming here listen to the advice you give
them?
Is there any equipment you are missing that you wish you had here?
How is the relationship between TBA/CHC and nurses/midwives?
74
Vedlegg 4
Interview guide: Midwife
Name?
Age?
Community?
From?
Education?
How long have you been a midwife?
How long have you been working at Sumbrungu Health Center?
Approximately how many women give birth here every week?
Do you examine the women after giving birth?
What do you consider a difficult delivery?
At what point do you refer the women to Bolgatanga Regional Hospital?
How many women do you have room for at the health center?
How does you queue system work if you have many women in labor at the same time?
Do you have a blood bank here?
Is there any equipment you are missing that you wish you had here?
How many midwives work at Sumbrungu Health Center?
Do you always have a midwife on duty?
If no: What do women do if they get here and there are no midwives?
What happens if you are in the need to do a C-section late into labor?
How long do you usually keep the mothers here after labor?
If you had the capacity, would you have them stay longer?
If women come here without bringing their own bag, what do you do?
What do you think is the key to reducing maternal deaths?
Do you, as a midwife feel like the Ghanaian government is actively working towards
achieving the Millennium Development Goal 5?
What do you feel are the weaknesses with the healthcare system in Ghana?
75
Do you think that maternal health has improved after Mission of Hope started their
project here?
Do you think that women in Sumbrungu get the help they are acquired?
Do you feel like TBAs and midwives have a good relationship?
How do you divide the responsibility between midwives and TBAs at the health
center?
Has there been any conflict between TBA’s and midwives?
Do you think that empowering women is a key to maternal health’ success?
76
Vedlegg 5
Interview guide: TBA - Traditional Birth Attendant
Background:
Name?
Age?
Community?
From?
Education?
How long have you been a TBA?
o Were you a TBA before Mission of Hope started their project?
Other work than TBA? (Before you became a TBA or while you are working as a
TBA)
General:
What does a TBA do?
How does your everyday look like?
What is your role in the community
What is your role for the women in the community?
Is there anything in particular you feel like you have achieved as a TBA?
What does the community do for you? (While you are volunteering?)
Is there anything you wish would be different in your work?
Do you think that the TBAs and CHCs have a positive effect on the communities?
o In which ways?
What do you feel are the weaknesses with the healthcare system in Ghana?
Do you think that maternal health has improved in your community?
Do you think that women in Sumbrungu get the help they are acquired?
Do you think that empowering women is a key to maternal health’s success?
77
Your work:
How do you get in touch with the pregnant women?
How do you get around when you are doing home visits?
Has getting a phone made it easier being a TBA?
Have you noticed any change in the community since you started working as a TBA?
Have you received any training to become a TBA? (Or after becoming?)
Have receiving training made you feel more safe in your role as a TBA?
What do you do when a woman is in labor?
How many home births have you attended?
o How was the outcome?
After labor – do you make home visits to check on the baby and the mother?
Health Center
What is your role at the health center when bring a woman in labor?
Do you feel like TBAs and midwives have a good relationship?
How do you divide the responsibility between midwives and TBAs at the health
center?
Has there been any conflict between TBAs and midwives?
Do you feel appreciated by the midwives?
Misson of Hope
Has there been any change in you work since Mission of Hope got involved?
o If yes: What?
78
Vedlegg 6
Interview guide: CHC - Community Health Commitee
Background:
Name?
Age?
Community?
From?
Education?
How long have you been a CHC?
Other work than CHC?
General:
What does a CHC do?
How does your everyday look like?
What are your exact duties at work?
What is your role in the community?
What is your role for the women in the community?
Is there anything in particular you feel like you have achieved as a CHC?
What does the community do for you? (While you are volunteering)
Is there anything you wish would be different in your work?
Do you think that the TBAs and CHCs have a positive effect on the communities?
o In which ways?
What do you feel are the weaknesses with the healthcare system in Ghana?
Do you think that maternal health has improved in you community?
Do you think that women in Sumbrungu get the help they are acquired?
Do you think that empowering women is a key to maternal health’s success?
Home visits:
How do you get around?
79
Do you make home visits to check on new born babies in the community?
Do you keep track of the appointments that the people in your community make at the
health center?
o If yes: How do you do this?
Has getting a phone made it easier being a CHC?
Have you noticed any change in the community since you started working as a CHC?
Have you received any training to become a CHC? (Or after becoming?)
Have receiving training make you feel more safe in your role as a CHC?
What is your role at the health center when you come in with a woman in labor?
In what ways do you collaborate with the health center?
Do you feel that the midwives/nurses at the health center appreciate the work you do
for the community?
Mission of Hope
Has there been any change in you work since Mission of Hope got involved?
o If yes: What?
80
Vedlegg 7
Interview guide: Abagmbire Thomas, Patrick and Mission of Hope
Questions for Thomas
Where are you from?
What is your educational background?
How long have you been working with the Mission of Hope organization?
What is your position?
What does your every day at Mission of Hope look like?
Do you enjoy working at Mission of Hope?
o What is your favourite thing about your job?
o What is difficult about your job?
Do you feel that the Ghanian government is activly working to improve maternal
health?
Ouestions for Patrick:
Where are you from?
What is your education background?
How long have you been working with Mission of Hope organization?
What is your position?
What does your every day at Mission of Hope look like?
Do you enjoy working with Mission of Hope?
o What is your favourite thing about your job?
o What is difficult about you job?
Do you feel that the Ghanian government is activly working to improve maternal
health?
Questions about Mission of Hope:
What is Mission of Hope?
What kind of work does the organization do in general?
When was the organization founded in Ghana?
How many employees does Mission of Hope have?
81
o How many employees in the Bolgatanga office?
What kind of challenges does Mission of Hope face working with maternal health?
What kind of work does the organization do in the Upper East Region?
Where in the Upper East Region does Misson of Hope work?
Do you work in any other regions in Ghana?
Why did you choose the Upper East Region for your work?
Does Mission of Hope work actively towards reaching Millenium Development Goal
5?
How does Mission of Hope finance their projects?
Does Mission of Hope keep statistics over the findings from interviewing women in
the field?
Does Mission of Hope have a dialogue with the government about their findings
concerning maternal health?
Have you noticed any change since you started working in the communities?
Which problems do the Ghanaian government have when improving maternal health
in Ghana?
Do you believe that Ghana will reach the Millenium Development Goal 5?
82
Vedlegg 8
Interview guide: Maternal Health Channel
Background:
When was MHC founded?
Who founded the channel?
Why start up a channel like MHC in Ghana? What is the purpose?
General:
How many viewers/listeners does MCH have?
How many employers?
How do you finance this channel?
Is the Maternal Health Channel available in all of Ghana?
Do you find your radio- or television broadcast to be the most important?
We read on your website that MHC is broadcasting both on television and radio. Do
you have other ways of informing about the matter of maternal health such as lectures
etc?
How do you decide on topics for your shows? Do you look at statistics, talk to health
professionals?
How do you decide who is a reliable source?
How do you collect the statistics you use?
Do you have any collaboration partners?
o If yes, who? (Korle Bu Hospital?)
Have you noticed any change since you started the channel?
Is the Millennium Development Goal 5 something your working towards, and had in
mind when you founded the channel?
Government:
Do children learn about healthcare in school?
o If yes, anything about maternal health/infant health?
o If no: Why not? Should they?
Do you know what Ghanas goals are in the matter of maternal health?
83
Witch other actors are working to improve maternal health?
Do you feel like the government takes enough responsibility when it comes to
improving maternal health?
Do you think that the government focus more on improving maternal health in the
south than the north?
o If yes: Why, and is that a problem?
Do you know if there are big differences in the access to maternal health in different
regions/places in Ghana?
Our plan is to study the differences between rural/urban areas, focusing on the
difference between Upper East Region and Greater Accra? Where do you think we
should go to get the best information/feeling of the difference?
Do you know of any projects/hospitals in the cape coast area that could be interesting
for us to look at?
84
Vedlegg 9
MAF ACTION PLAN AND IMPLEMENTATION IN GHANA Background In Ghana, MDG 5 is the most lagging MDG, which is likely not to be achieved even though modest reduction of Maternal Mortality (MM) has been recorded in the past. Figures from many data sources point to the fact that there is the need to accelerate action on maternal health interventions in order to achieve desired results. No wonder the government of Ghana declared maternal death a national emergency. According to Ghana Health Sector Review, 2010 the major causes of MM are pregnancy related complications such as severe bleeding (haemorrhage), hypertensive diseases, infections and abortions. Information available indicate a gradual fall of Maternal Mortality Ratio (MMR) from 740 per 100,000 live births in 1990 to 451 per 100,000 live births in 2008 (Ghana Health Sector Review, 2009). This trend is also supported by the institutional maternal mortality ratio (IMMR) of 216 per 100,000 live births in 1990 to 164 per 100,000 live births in 2010. Clearly, if the current trends continue, achieving the MDG 2015 target of 185 per 100,000 live births (from survey results) and 54 per 100,000 live births (from IMMR) will remain an illusion. Disparities do exist between age brackets as well as locations across the country. For example, the 2010 Population and Housing Census (PHC) indicates that the highest incidence of death occurs between the ages of 12 and 14 giving 5670.7 deaths per 100,000 live births, more than ten times higher the national rate of 485.2 deaths per 100,000 live births. This suggests that about one out of 17 female children aged between 12 and 14 are more likely to die if they get pregnant. The data further show that the risk of death increases for women aged above 40 years. The second highest age group more likely to die from pregnancy related complications is women aged between 45 and 59. Again, the 2010 PHC indicates that rural-urban variations appeared same but regional level disparities are more pronounced. The MMR ranges from 355 deaths per 100,000 in the Greater Accra Region to 802 deaths per 100000 in the Upper East Region. The second highest is the Volta Region which stands at 701 deaths per 100,000. This latest result on Volta Region corroborates many reports from Ghana Health Service that suggest a worrying trends from the region in recent times (Ghana Health Sector Review, 2010), particularly in the area of Antenatal Care (ANC) and Skilled Birth Attendance (SBA). MAF Implementation The MAF action plan implementation is progressing slowly with, however, some key achievements attained. To start with, the capacity assessment of the MAF Implementing Division (Reproductive Health Division of the Ghana Health Service) which has been charged with the responsibility for MAF 5 implementation was undertaken to determine the division’s capacity for the implementation, monitoring and evaluation of the activities involved.
85
In order to implement the action plan effectively and efficiently, a Country Operational plan is drawn up. This further breaks down the action plan for ease of implementation. The objectives of the operational plan are: To present a detailed, budgeted multi-year action plan based on the MDG Acceleration
Framework and its three components: Family Planning, Skilled Birth Attendance, and EmONC to include all crosscutting issues, related advocacy actions and required management strengthening activities;
To include in the MAF operational plan all current initiatives and projects currently being implemented or planned that fall within the scope of the MAF;
To include a detailed activity matrix with timelines, milestones and roles/responsibility; To include a clearly budgeted breakdown of the work to be done under the MAF, providing
accurate costs for all activities, identifying funds that are already available or projected, and quantifying a MAF funding gap;
To present a corresponding M&E framework to monitor the MAF, including the outcome, process and PFM indicators already in use by the sector;
To include strategic directions for regional planning for MAF implementation. Another key achievement is in the area of resource mobilization, which attracted 52 million Euros from the European Union. So far, 15 million USD has been released as a first tranche of the grant. A recent successful application to the Netherlands has culminated in the confirmation of a recent grant/loan from the Facility for Infrastructure Development (ORIO, Netherlands) worth 36 million Euros to improve maternal and neonatal care services in Ghana. Other pledges are from the Dutch to the tune of 17 million USD. DFID is also considering supporting direct programming of the action plan. Government in her own efforts to ensure emergency maternal and obstetric care cases are promptly attended to has started supporting the National Ambulance Services with 161 ambulances since last year. In this regard, to further improve Emergency Maternal and Obstetric Care in deprived communities in northern Ghana, UNDP facilitated the provision of essential medical supplies and ambulances for three health facilities in Northern and Upper West regions. Other UN agencies are supporting program interventions by following the UAP (2012 – 2016). Notably, UNICEF into PMTCT, UNFPA into general maternal health and family planning, WFP into nutrition and WHO into PMTCT and WHO providing technical advisory services to the Ghana Health Services. Priorities for Progress Acceleration As acceleration of progress is key to MAF implementation and its resultant attainment of MDG 5, the UN agencies as well as the World Bank have identified key areas of support to the action plan in the following areas.
1. Family Planning a. Education and demand creation for the services b. Further technical advisory support to Nurses and Midwifery Council and Ghana Health
Service 2. Skilled Delivery
a. Grading of Health Facilities on the basis of service provision b. Equipping the health facilities to provide essential basic new-born care c. Community referral of pregnant women to deliver in health facilities d. Supply of quality health services delivery using performance based financing
86
e. Finalization of AFRO Regional Guidelines on FANC- 2013 f. Dissemination of e-partograph training Compact Disc nationally:- 2013 g. Streamline nutrition in all areas of the MAF h. Provision of nutritional support and education to borderline malnourished pregnant
and lactating women who currently do not meet the WFP entry criteria but who could easily slip into malnutrition
3. EmONC a. Facilitate the acquisition and adaptation of MAMMAS software
4. Crosscutting Issues a. Strong community platform to improve demand for services utilization and outreach
activities b. Improve productivity of health workers and compliance of quality standards using
performance based financing c. Support to capacity strengthening of the FHD to manage and conduct effective M&E
and tracking of resources to ensure accountability
Synergistic Implementation There is the need for all to work in tandem on various interventions to achieve the ultimate aim of attaining MDG5 in Ghana. In working this way, agencies can leverage on individual strengths to build synergies; relying on their core mandates and expertise to deliver as one. It can be done under a coordinated mechanism led by the Resident Coordinator’s Office through the Ghana Health Services. Clearly, it would demonstrate the spirit and intent of the “Nkonsonkonson” maxim of delivery as one. This would go a long way to reduce cost of transaction, demonstrate the great impact of the UN/WB on the health delivery system, and benefit government and the agencies to learn from varied expertise at their disposal as well as share knowledge for synergistic effects. In so doing care should be taken not to create another project implementation unit from the UN agencies end. There is the evidence that the UN/WB are able to deliver as one and use country systems to execute the agenda. For example, the 2010 Paris Declaration Survey indicates that the UN/WB is already in good standing by meeting most of the PD indicators, except more efforts are required for the use of national procurement systems, joint country analytical work of various donors and use of common arrangements/procedures. Table 1 below illustrates the standing of the UN/WB in the 2010 PD survey. Table 1: Estimated Coefficients of Eight Key Indicators for the Paris Declaration on Aid
Effectiveness for Ghana
Donor
Use of
Public
Financial
Managem
ent
Systems
(%)
Use of
National
Procurem
ent
Systems
(%)
Predictabil
ity of aid
(%)
Strengthen
ing
Capacity
of
Recipient
Country
by
Coordinate
d Support
(%)
Number of
Parallel
Project
Implementati
on Units in
the Country
Dealing with
Donor
Degree of
Coordinat
ion of
Joint
Missions
with
Other
Donors
(%)
Joint
Country
Analytic
Work of
Various
Donors
(%)
Use of
Common
Arrangem
ents
/Procedure
s (PBAs)
United
Nations* 94.7 49.4 99 100.0 0 75.8 54.2
54.8
World
Bank 90.4 54.7
92.9 75.4 0 - 87.5
0.0
Source: 2010 PD Survey.
87
Challenges and Risks There may be challenges to the implementation of the action plan. Key ones amongst them are:
1. The likelihood of having parallel funding and implementation from other DPs may result to fragmentation of project implementation. To this end, there is the need to put in place a project implementation committee to provide national coordination and oversight supervision.
2. Slow release of funding for the implementation. At times, there are issues of predictability of funds as a result of delay from donors or as a result of implementers likely not doing the right thing. Issues of this nature should be brought to the fore quick support and resolution.
3. Procurement challenges, which are usually associated with public sector procurement, could be inimical to the successful implementation of the action plan. The oversight role of the implementation committee is critical in this regard as well.
4. Availability of timely and reliable data is key to the successful implementation of the action plan. Since the Ghana Health Demographic Survey and administrative data sources are the most reliable, effort must be made to ensure the regular and quality production of these data sets. Also, support needs to be given to the production of other important data sources like to the on-going Ghana Living Standard Survey, the processing of the 2010 population and housing census data, and a new Ghana Health Demographic Survey data in the recent future.
88
Vedlegg 10
MAF-rapporteringsskjema
89