nowotwory klatki piersiowej - uwm.edu.pluwm.edu.pl/wnm1/onkologia/images/rak puca seminarium v rok...
TRANSCRIPT
Epidemiologia wg WHO
Rak jest wiodącą przyczyną zgonów na świecie
W 2012 zmarło ok.8.2 miliona ludzi z powodu raka
Najczęstsze przyczyny zgonów z powodu raka to raki:
• płuca (1.59 miliona zgonów)
• pierwotny rak wątroby (745 000 zgonów)
• żołądka (723 000 zgonów)
• jelita grubego (694 000 zgonów)
• piersi (521 000 zgonów)
• przełyku(400 000 zgonów)
Epidemiologia
• Najczęstszy nowotwór złośliwy w Polsce • Najczęstszy nowotwór u mężczyzn • Najczęstsza przyczyna zgonu u kobiet i mężczyzn z
powodu nowotworów • Rocznie zachorowań w Polsce odnotowuje się u
ok.16000 mężczyzn i 5000 kobiet • U mężczyzn obserwuje się powolny trend spadkowy
zachorowań, u kobiet ilość zachorowań stale rośnie • U mężczyzn obserwuje się systematyczny spadek
umieralności , stabilizacja lub niewielki spadek umieralności u kobiet
Epidemiologia- zachorowania w Polsce kobiety/mężczyźni
Zachorowania najczęstsze nowotwory kobiety
Zachorowania najczęstsze nowotwory mężczyźni
Epidemiologia- zgony w Polsce kobiety/mężczyźni
Zgony najczęstsze nowotwory kobiety
Zgony najczęstsze nowotwory kobiety
Czynniki etiologiczne • Czynne lub bierne narażenie na działanie rakotwórczych
składników dymu tytoniowego- 90% wszystkich zachorowań • Fizyczne i chemiczne czynniki środowiskowe (metale
radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu- radon w kopalniach uranu, nikiel, chrom, arsen, azbest, węglowodory aromatyczne- benzopiren w dymie tytoniowym)
• Czynniki genetyczne – polimorfizm genów odpowiedzialnych za metabolizm karcynogenów zawartych w dymie tytoniowym i naprawę DNA
• Delecje i translokacje (LOH, 3p, 5p, 8p and 9q) • Mutacje genów supresorowych (p53, CDKN2) • Onkogeny: K-ras, myc, c-erbB2
• Nienowotworowe choroby płuc POCHP, zwłóknienie płuc, pylica, gruźlica
Palenie papierosów
• Benzopiren- najbardziej toksyczna i rakotwórcza substancja w dymie tytoniowym
• W bad. amerykańskim względne ryzyko zachorowania u palących papierosy w porównaniu z niepalącymi wynosi 24 dla mężczyzn i 12.5 dla kobiet
• Palenie fajki wzrost względnego ryzyka 1.7-9 razy
• Palenie cygara wzrost względnego ryzyka 5 razy
Profilaktyka i programy przesiewowe
• Próby farmakoterapii- nieskuteczne w profilaktyce
• Próby screeningu opartego na rtg klp i badaniu cytologicznym plwociny- nieskuteczne
• Wstępne wyniki badania screeningowego – National Lung Cancer Screening Trial wykazało 20% spadek umieralności związanej z rakiem płuca u osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania w następstwie przesiewowego zastosowania niskodawkowej KT klp
• Obecnie zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka- całkowita elimanacja narażenia na działanie dymu tytoniowego
Patomorfologia
• Raki niedrobnokomórkowe- 80% NDRP Rak gruczołowy 40% Rak płaskonabłonkowy- 30% Rak wielkokomórkowy 10%
• Rak drobnokomórkowy 15% DRP
• Inne 5% - raki pleomorficzne z elementami
mięsaka, rakowiaki, raki z gruczołów ślinowych, raki nieskalsyfikowane
Objawy kliniczne • Wczesny rak płuca przebiega najczęściej
bezobjawowo, rozpoznawany jest często przypadkowo w zdjęciu rtg , brak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym!
Kaszel lub zmiana jego charakteru (wykonaj rtg klp!)
Krwioplucie ( bezwzględnie wykonaj BFS i rtg klp!)
Nawracające zakażenia miąższu płucnego- zrób rtg klp!
Płatowe zapalenie płuc (wykonaj rtg klp ponownie po 6 tyg. od ustąpieniu objawów)
Objawy
• Objawy zależne od guza płuca: – Kaszel (>50%)
– Duszność (30-40%)
– Ból w klatce piersiowej (25-35%)
– Krwioplucie (15-30%)
– Nawracające zapalenie płuc (15-20%)
– Chrypka
– Utrudnienie połykania
Objawy
• Objawy miejscowego naciekania – Zespół żyły głównej górnej (najczęstsza przyczyna to
rak płuca, inne nowotwory rzadko) – Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – Naciek opłucnej i ból – Naciek serca i osierdzia
• Tamponada • Arytmia • Niewydolność serca
– Guz Pancoasta (guzy szczytu płuca) -> zespół Hornera • Myosis, ptosis, enophtalmus (nerwy wspólczulne) • Bóle ramion barków (splot barkowy)
Zespoły paranowotworowe
• Zespół kachexia-anorexia-astenia • Hiperkalcemia • Hipokalcemia • Zespół Cushinga • SIADH • Hipoglikemia • Encefalopatie i neuropatie • Miopatie • Zapalenie skórno-mięśniowe • Niedokrwistość, małopłytkowość, nadpłytkowość • Wędrujące zapalenie żył • Biegunka
Objawy przerzutów odległych
• Ok 30% chorych ma przerzuty w momencie rozpoznania nowotworu ( najczęściej: OUN, wątroba, kości, nadnercza, szpik)
• Objawy neurologiczne- przerzuty do OUN
• Bóle kostne- przerzuty do kości
• Bole brzucha-przerzuty do wątroby, nadnerczy
• Żółtaczka- przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych w j. brzusznej
Rozprzestrzenianie się nowotworu
• Wzrost miejscowy
• Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych wnęk i/lub śródpiersia oraz okolic szyjno-nadobojczykowych
• Przerzuty krwiopochodne
Diagnostyka
• Rtg klatki piersiowej- zawsze 2 projekcje PA i bok!
• Bronchoskopia
• Tomografia Komputerowa
Materiał do badania histopatologicznego
• Wycinek tkankowy pobrany podczas BFS
• BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) transtorakalna pod KT, EUS/EBUS
• Diagnostyka zabiegowa- videotorakoskopia, mediastinoskopia, torakotomia
• Badanie węzła chłonnego z obszaru nadobojczykowego
• Badanie plwociny- metoda niezalecana
• Badanie płynu wysiękowego z opłucnej
• Torakotomia zwiadowcza- po wyczerpaniu wszystkich możliwości
Ocena stopnia zaawansowania
• Ocena stopnia sprawności chorego
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• BFS-wycinki i stopień zaawansowania T
• TK klp i/lub MRI klp- ocena stopnia T i N
• KT lub MRI mózgu ocena M1
• Badania obrazowe j. brzusznej ocena M1
• Scyntygrafia kości ocena M1
• Trepanobiopsja szpiku
• Mediastinoskopia- ocena cechy N
• PET-CT
• Videotorakoskopia
• Biopsja węzła chłonnego (cienkoiglowa, gruboigłowa lub wycięcie)
• EBUS/EUS – ocena cechy N
Czy tylko stopień zaawansowania wpływa na dalszy wybór leczenia?
• Ocena stopnia sprawności
• Utrata masy ciała
• Spirometria
• Schorzenia współistniejące
• Gazometria
Klasyfikacje raka płuca
• TNM
• Kliniczny stopień zaawansowania CS I-IV
• Choroba ograniczona-LD o rozległa ED- ( ca micro)
Leczenie
• Histopatologia determinuje wybór metody leczenia
• Odmienne strategie leczenia raka drobnokomórkowego (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP)
Dlaczego???
Uzasadnienie podziału na DRP i NDRP
Rak DRP różni się od pozostałych typów histopatologicznych cechami biologicznymi i klinicznymi wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnych
przerzutów krwiopochodnych, duża chemio- i promieniowrażliwość Często guz ma charakter neuroendokrynny-
zespoły paranowotworowe
Przebieg kliniczny NDRP:
Rak niedrobnokomórkowy: • Płaskonabłonkowy
– Zwykle usytuowany w dużych oskrzelach – U palaczy – Mężczyźni >>> Kobiety – Komórki raka obecne w plwocinie – Powolny wzrost, powolne zamykanie światła oskrzela
• Gruczołowy – Usytuowany w obwodowych oskrzelach – Często u niepalących – Kobiety >>> Mężczyźni – Stały wzrost zachorowań na świecie
Leczenie raka niedrobnokomórkowego
• Leczenie chirurgiczne
• Radioterapia
• Radioterapia skojarzona z chemioterapią
• Chemioterapia
• Leczenie celowane
Wczesny NDRP Metody leczenia
• Chirurgia- preferowana!!!
• Radykalna radioterapia przy przeciwwskazaniach
medycznych do operacji (w szczególności radioterapia stereotaktyczna- stereotactic ablative radiotherapy- SABRT)
Wczesny rak płuca NDRP
• Leczenie operacyjne T1-3N0-1M0 • Preferowana lobektomia a nie pneumonektomia Właściwa spirometria- ( FEV1<1 litra-operacja bezwzględnie p-wskazana) • W przypadku przeciwskazań do zabiegu- radykalna radioterapia
(konformalna lub stereotaktyczna) • Usunięcie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki - co najmniej 6 węzłów z 3
grup • Indukcyjna chemioterapia z następową operacją (leczenie
kontrowersyjne) • Pooperacyjna uzupełniająca chemioterapia zalecana dla CS II i III
Chemioterapia dwulekowa – Cisplatyna-Vinorelbina • Pooperacyjna radioterapia – nie jest używana standardowo. Zalecana
przy nieradykalnej resekcji (R1 margines) oraz w niektórych przypadkach pN2.
Wczesny rak płuca NDRP
Chirurgia
5-letnie przeżycie całkowite
stopień IA 66-84%
stopień IB 53-68%
stopień IIA (N1) 37-45%
• Adjuwantowa chemioterapia 4% zysk w 5-letnim przeżyciu całkowitym
Radioterapia
Stereotaktyczna radioterapia
Kontrola miejscowa 80-94%
2-letnie przeżycie całkowite 32-86%
Konformalna radioterapia
5-letnie przeżycie całkowite 20%
Miejscowo zaawansowany NDRP
• cecha T3-4, N2-3, M0
• skojarzona chemioradioterapia jednoczasowa lub sekwencyjna – jest leczeniem z wyboru (chemioterapia oparta na pochodnych platyny, najczęściej cisplatyna)
↓ • Radioterapia samodzielna przy przeciwwskazaniach do
chemioterapii
↓ • Leczenie paliatywne (radioterapia, chemioterapia) dla chorych w gorszej
kondycji ogólnej, obciążonych, wyniszczonych
Miejscowo zaawansowany NDRP • Duże ryzyko przerzutów odległych
• Chemioterapia może poprawić miejscową skuteczność napromieniania poprzez działanie promieniouczulające oraz zmniejszyć ryzyko rozsiewu krwiopochodnego poprzez działanie cytotoksyczne
• Efekt promieniouczulający cisplatyny – utrudnia naprawę uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem rth , nasila apoptozę, powoduje redystrybucję komórek w cyklu komórkowym
• Radiochemioterapia z pochodnymi platyny zmniejsza ryzyko zgonu o 12% oraz zwiększa odsetek 2- i 5- letnich przeżyć o 4 i 2% w stosunku do samodzielnej radioterapii.
Uogólniony NDRP lub
miejscowo zaawansowany zdyskwalifikowany z leczenia radykalnego
• Leczenie systemowe jest metodą z wyboru (ale tylko dla chorych w dobrym stopniu sprawności !)
- Chemioterapia w raku płaskonabłonkowym lub gruczołowym bez mutacji aktywującej w genie EGFR (schematy dwulekowe oparte na pochodnych platyny np. cisplatyna-vinorelbina, cisplatyna-gemcytabina, cisplatyna-pemetrexed))
- Leczenie celowane dla raków gruczołowych, z potwierdzoną obecnością mutacji aktywującej w genie EGFR
• Paliatywna Radioterapia - radioterapia w obszarze klatki piersiowej- przy obecności objawów klinicznych tj. kaszel, krwioplucie, duszność, ból, ZŻGG) - radioterapia ognisk przerzutowych ( przerzuty do mózgu, do kości)
• Paliatywna Chirurgia - metastazectomia pojedynczego ogniska przerzutowego z mózgu, przerzuty w nadnerczach, zespół ucisku rdzenia kręgowego)
• BSC (best supportive care)- ZAWSZE!
Rak DRP
• Podstawowa metoda leczenia to chemioterapia
• 30% chorych ma postać ograniczoną choroby (LD) a 70% chorych postać rozległą (ED) w momencie rozpoznania choroby
• Zalicza się do nowotworów neuroendokrynnych płuca
• Duża złośliwość, na wczesnym etapie przerzuty do węzłów chłonnych oraz krwiopochodne
• Duża skłonność do mutacji komórek
• Duża częstość zespołów paranowotworowych
• Duża wrażliwość na chemioterapię i radioterapię
Leczenie choroby ograniczonej (LD) DRP
• Chemioterapia oparta na platynie skojarzona napromienianiem klatki piersiowej
• jednoczasowa chemoradioterapia- daje najlepsze rezultaty. Metoda rekomendowana w wybranych przypadkach, u chorych w dobrym stopniu sprawności. Z pwodu obserwowanej toksyczności hematologicznej i popromiennego zapalenia przełyku (napromienianie dwa razy dziennie 1.5 Gy w 30 frakcjach jednoczasowo z chemioterapią cisplatyna /etopozyd, radioterapia pownna rozpocząc się z pierwszym lub drugim cyklem chemioterapii(np. w ciągu 30 dni) of
• Profilaktyczne napromienianie mózgu po zakończonej chemioradioterapii dla osób z obserwowaną regresja choroby
• Chirurgia jest możliwą opcją dla bardzo wczesnych przypadków raka T1 and i małe T2 N0, ale nie jest to metoda stosowana rutynowo
• Mediana przeżycia całkowitego 12-16 miesięcy dla chemioterapii, 2-letnie przeżycia całkowite dla leczenia skojarzonego chth/rth 20-40%
Leczenie choroby rozległej (ED) DRP
• Chemioterapia jest leczeniem z wyboru (4–6 kursy etopozyd /cisplatyna lub karboplatyna)
• Rutynowe stosowanie radioterapii w obszarze klatki piersiowej nie jest zalecane ale może być rozważane w wybranych przypadkach
• Profilaktyczne napromieniane mózgu tylko przy obserwowanej regresji guza i braku przerzutów do mózgu w wyjściowych badaniach
• Paliatywna radioterapia (dla chorych nie będących kandydatami do chemioterapii z obecnością objawów miejscowych z klatki piersiowej, również napromienianie paliatywne przerzutowa do mózgu, kości )
Rokowanie w raku płuca
Data is compiled from CHH Registry from 1995-2010 Edwards Comprehensive Cancer Center, Oct 2012
Międzybłoniak opłucnej
• Złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek międzybłonka, rozwijający się w opłucnej i szerzący się na jej powierzchni w sposób rozlany
• Przechodzi w lity naciek spajający listki opłucnej, szerzy się poprzez przeponę do j. otrzewnowej oraz rozsiew prosówkowy drogą chłonną w miąższu płuca , późno mts odległe
• Ścisły związek patogeniczny z azbestem po bardzo długim okresie indukcji ok. 30-40 lat
Międzybłoniak opłucnej
• U większości chorych choroba rozpoznawana jest w stadium miejscowego zaawansowania
• We wczesnych stopniach zaawansowania leczenie chirurgiczne- zewnątrzopłucnowa pneumonektomia (odsetek ciężkich powikłań 60%, zgonów 3-5%)
• Większość chorych kwalifikuje się jedynie do paliatywnej chemioterapii lub leczenia objawowego
• Rokowanie złe