novinky v regionÁlnÍ · 2007),rct us vs. „slepý“ rectus sheath blok ... transversalis fascia...
TRANSCRIPT
NOVINKY V REGIONAacuteLNIacute
ANESTEZII
Doc MUDr Pavel Michaacutelek PhD DESA MSc
KARIM 1LF UK a VFN Praha
bdquoŽhavaacuteldquo teacutemata regionaacutelniacute anestezie
A Komplikace regionaacutelniacute anestezie
B Lokaacutelniacute anestetika toxicita
C Ultrazvuk versus neurostimulace
D Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus RA břišniacute stěny u
laparotomiiacute
E Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus paravertebraacutelniacute blok
u operaciacute hrudniacuteku
F bdquoSoumrakldquo bloku hlubokeacuteho cervikaacutelniacuteho plexu
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 5
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
bdquoŽhavaacuteldquo teacutemata regionaacutelniacute anestezie
A Komplikace regionaacutelniacute anestezie
B Lokaacutelniacute anestetika toxicita
C Ultrazvuk versus neurostimulace
D Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus RA břišniacute stěny u
laparotomiiacute
E Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus paravertebraacutelniacute blok
u operaciacute hrudniacuteku
F bdquoSoumrakldquo bloku hlubokeacuteho cervikaacutelniacuteho plexu
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 5
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 5
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 5
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 5
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Komplikace regionaacutelniacute anestezie
strana 6
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Komplikace regionaacutelniacute
anestezie
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
strana 8
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Anaesthesia 2010 May65(5)443-52
Litigation related to regional anaesthesia an analysis of
claims against the NHS in England 1995-2007
Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM
We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia
from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National
Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The
majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis
The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the
anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)
were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-
obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial
block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median
while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-
obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than
obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims
related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve
blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for
each case the dataset provides a useful overview of the extent
patterns and cost associated with the claims
strana 9
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
strana 10
Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal
anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional
anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained
for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac
arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal
anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during
peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000
patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically
significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)
21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)
suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after
spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12
patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric
lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1
per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per
10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics
occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest
Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were
very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional
procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle
placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal
anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom
Odhadovaneacute rizikoincidence celkově
1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)
Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u
SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)
Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60
hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al
1994)
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
CASE
74-l muž po naacutehradě AAA v
kombinovaneacute (CA + ThEA)
anestezii
Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8
hodin po vyacutekonu udaacutevaacute
potiacuteže s pohybem dolniacutech
končetin brněniacute
Popište vaacuteš postup
strana 12
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA
bull Kokain aminoestery aminoamidy
bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute
bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu
bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med
2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg
Anesth Pain Med 2011)
bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)
bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)
strana 13
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 14
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik
strana 15
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Lipid Rescue
1) KDY ndash
Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)
Doplněniacute ACLS
2) JAK ndash
Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash
opakovaacuteniacute bolusu
DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)
3) CAVE
Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora
strana 16
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Proč ultrazvuk
Potenciaacutelniacute vyacutehody
A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase
B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase
C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur
D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS
Nevyacutehody
A) artefakty
B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly
C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii
Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně
povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při
vyacutepadku jednoho nervu
Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS
Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku
Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v
hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea
Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech
prostorů (kompartmentů)
Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho
prostoru a pleury
strana 18
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Supraklavikulaacuterniacute blok
Použitiacute ultrazvuku pro
supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo
předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute
s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech
ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden
supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou
ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu
a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg
Anesth Pain Med 2009)
strana 19
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Supraklavikulaacuterniacute blok
strana 20
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
bdquoRescueldquo periferniacute bloky na
HK
Pokud vypadne některyacute z
nervů (např ulnaacuterniacute
komponenta při ISB n radialis
nebo musculocutaneus při
axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej
blokovat na periferii selektivně
N radialis ndash midhumeral loket
N ulnaris ndash midhumeral
předloktiacute
N medianus ndash midhumeral
předloktiacute
N musculocutaneus ndash mezi m
biceps a m coracobrachialis strana 21
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Bloky dolniacute končetiny
N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP
technika
N femoralis ndash IP OOP technika
Ultrazvuk + neurostimulace
strana 22
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Ultrazvuk vs neurostimulace
- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s
neurostimulaciacute nejsou jednotneacute
- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost
neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace
nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)
70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž
ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu
mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s
proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)
Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi
(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg
2007)
strana 23
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny
pro laparotomie
Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro
pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech
Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost
zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku
Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute
s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute
komplikace hematom absces
Jsou nějakeacute jineacute možnosti
TAP blok a rectus sheath blok
Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute
blokaacutedy
strana 24
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Rectus sheath blok
Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-
L1 inervujiacute břišniacute stěnu
Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi
mtransversus abdominis a
m rectus a poteacute mezi
břiacuteškem m rectus a jeho
dorzaacutelniacute fasciiacute
Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela
laparotomie laparoskopickaacute
chirurgie operace břišniacute
stěny a laparotomie u dětiacute
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Rectus sheath blok
Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu
jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika
poraněniacute peritonea
Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J
Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth
2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs
45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)
Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute
rectus sheath bloku pod US
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Transversus abdominis plane (TAP) blok
Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech
provedeniacute TAP bloku pod US
Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku
Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem
US (citace)
Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute
TAP bloku pod US
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Transversus abdominis plane
(TAP) blok
strana 28
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Transversalis fascia block
Dorzaacutelniacute verze TAP bloku
LA aplikovaacuteno mezi
mtransversus abdominis a
mquadratus lumborum
(Hebbard Can J Anaesth
2009)
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Subcostaacutelniacute TAP blok
Aplikace LA mezi fascii mrectus
abdominis a m transversus
abdominis (Hebbard Can J
Anaesth 2009)
Indikace analgeacutezie po
supraubilikaacutelniacutech
laparotomiiacutech
Blok pouze pod US kontrolou
Neexistuje doporučeniacute pro
provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad
EBM pod US
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
strana 31
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Anatomie
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Historie
Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905
Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na
kadaverech ndash 1922
Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů
včetně AP ndash 1946
Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute
Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992
PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu
(Exadactylos 2006)
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Indikace
Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash
analgezieanestezie
Torakotomie (minitorakotomie)
Operace prsu
Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)
Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute
infiltrace) bolest
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA
(Richardson Can J Anaesth 2004)
Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru
Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek
Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně
Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA
Rychleacute podaacuteniacute LA
(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho
nitrohrudniacuteho tlaku)
Anatomickeacute faktory Dilatace foramen
Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky
Hypertrofie facetoveacuteho kloubu
Epiduraacutelniacute fibroza
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky
Je možneacute použiacutet viacutece technik
Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u
všech technik
OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009
Marhofer BJA 2010)
IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg
2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)
PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek
IJUPTC 2010)
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Hara et al 2007 a 2009
25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok
Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla
vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ
Aplikace LA s kontrolou UZ
Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4
nulovaacute četnost pneumotoraxu
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Ben-Ari et al 2010
12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem
pro elektivniacute laparotomie
Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou
2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik
In-plane technika Out of plane technika
Jehla Viditelnaacute v celeacutem
průběhu
Viditelnyacute pouze hrot (OOP)
Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute
při prostupu jehly (PTP)
Přiacutečnyacute vyacuteběžek
(TP)
Pouze pro orientaci
jehla neniacute směřovaacutena
na TP
Jehla je v prvniacute faacutezi
směrovaacutena na TP
Pleura V miacutestě vpichu
relativně povrchově
V dostatečneacute hloubce pod
přiacutečnyacutem vyacuteběžkem
Směr vedeniacute
jehly
Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom
kraniaacutelniacute
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Evidence-based medicine
Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle
orientačniacutech bodů nebo ENS
Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb
evidence)
Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu
lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Paravertebraacutelniacute blok - studie
PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie
(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute
nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)
TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina
vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute
(Messina Minerva Anestesiol 2009)
PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po
torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010)
strana 42
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Pecs I Pecs II serratus plane
blok
bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod
kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)
bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus
anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012)
bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile
strana 43
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Pecs I blok
strana 44
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Pecs I Pecs II serratus plane blok
Blanco
Anaesthesia
2013
strana 45
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
Frekvence komplikaciacute ndash 3
selhaacuteniacute 03 život
ohrožujiacuteciacute komplikace
(aplikace do a vertebralis
totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)
(Hakl a Michalek Br J
Anaesth 2007)
Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a
povrchoveacuteho bloku ndash
025 vs 0 komplikaciacute
(Pandit Br J Anaesth 2007)
Komunikace mezi oběma
prostory ndash koncept fasciiacute strana 46
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47
Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu
183 pacientů aplikace pod
hlubokou fascii m
sternocleidomastoideus
Konverze do CA ndash 11
(Barone Texas Heart Inst J
2010)
strana 47