„Dalje jacanje DOTS Strategije u Bosni i Hercegovini“

Mjesečni izvjestaj o radu polivalentne patronažne sestre/tehničara

Izvještaj za mjesec: _________________________________________________

Ime i prezime polivalentne patronažne sestre/tehničara: _________________________________________________

Područje (kanton/regija ) u kojem djeluje: _________________________________________________

Institucija u kojoj djeluje: _________________________________________________

Mjesto i datum popunjavanja formulara _________________________________________________

Potpis polivalentne patronažne sestre/tehničara _________________________________________________Ime (ime oca) i prezime pacijenta JMB _________________________________________________Datum početka DOT-a _________________________________________________

Pregled administriranja antituberkulotika za pacijente uključene u DOT

Br.DATUM Potpis pacijenta Potpis polivalentne patronažne

sestre/ tehničaraKomentar/ primjedba1

1

2

1 U kolonu Komentar/primjedba unose se informacije o pacijentu vezane za sporedne reakcije na lijekove, promjene težine, i sl. od značaja za ishod liječenja kao i ostale informacije za koje polivalentna patronažna sestra smatra da su od značaja za DOT.

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31