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ORDEM DOS MDICOSGrupo de Trabalho de Trauma

Competncia em Emergncia Mdica

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

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2009 ORDEM DOS MDICOS

Grupo de Trabalho de Trauma



Trauma / Formao / Recursos / Acesso aos cuidados de sade / Rede de Trauma / Unidades de Sade / Centros de

Trauma / Servio de Urgncia / Sala de Emergncia / Investigao / Qualidade de cuidados

GRUPO DE TRABALHO

Salvador Massada

SRN Ordem dos Mdicos - Anestesiologia

Antnio Marques

SRN Ordem dos Mdicos - Anestesiologia

Carlos Mesquita

SRC Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral

Fernando Prspero Lus

SRN Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral

Joo Paulo Farias

SRS Ordem dos Mdicos - Neurocirurgia

Joo Paulo Almeida e Sousa

SRC Ordem dos Mdicos - Medicina Intensiva

Jorge Mineiro

SRS Ordem dos Mdicos - Ortopedia

Paulo Telles de Freitas

SRS Ordem dos Mdicos - Medicina Intensiva

Renato Bessa de Melo

SRN Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral

PERITOS CONVIDADOS

Celso Cruzeiro

SRC Ordem dos Mdicos - Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica

Joaquim Murta

SRC Ordem dos Mdicos Oftalmologia

Lus Mendes Pedro

SRS Ordem dos Mdicos - Cirurgia Vascular

Maria Filomena Soares Cardoso

SRN Ordem dos Mdicos Ginecologia/Obstetrcia

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PREMBULO 5

PRINCPIOS GERAIS EM TRAUMA 7Viso Global da Abordagem no Trauma 9Bibliografi a 19

ORGANIZAO EM TRAUMA 21Rede de Trauma 23Centros de Trauma 35Sala de Emergncia 43Equipa de Trauma 57Formao 67Triagem 75Avaliao do Processo de Trauma 85Lista de Verifi cao de Recursos 103Bibliografi a 116

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA 119Avaliao Inicial do doente com trauma 121Traumatismo Crnio-enceflico 141Traumatismo Vrtebro-medular 147Traumatismo do Pescoo 155Traumatismo Torcico 159Traumatismo Abdominal 163Traumatismo Plvico 169Traumatismo dos Membros 175

Traumatismo Msculo-esqueltico 175Traumatismo Vascular 181

Queimaduras 185Traumatismo Ocular 193Traumatismo na Grvida 199Bibliografi a 209

SUMRIO EXECUTIVO 215

NDICE

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PREMBULO

Na realidade portuguesa, o tratamento das vtimas de trauma, apesar dos esforos de vrios grupos e associaes, tem sido pouco consistente e sem resultados palpveis.

Alguns dos profi ssionais envolvidos nessa luta optaram por colaborar com diversas entidades ofi ciais a ttulo individual, como peritos, em mltiplas iniciativas relacionadas com a preveno dos acidentes e no tratamento dos ferimentos resultantes dos mesmos, resultando dessa colaborao uma reduo signifi cativa da taxa de sinistralidade e uma melhoria do sistema de socorro. No entanto, o tratamento do politraumatizado grave apresenta ainda lacunas intolerveis, apontando os estudos efectuados para que, em Portugal, a taxa de mortalidade por acidente seja o dobro da de outros pases da Europa.

Para essa taxa contribui uma defi ciente assistncia s vtimas, que, muitas vezes, efectuada em moldes desadequados e desorganizados.

Neste campo, no nosso pas, h lacunas importantes a suprir, tais como a inexistncia de dados epidemiolgicos consistentes e de registos em trauma.

Numa patologia, em que o tempo corre sempre contra a vtima, fundamental que todas as etapas da cadeia de sobrevivncia sejam conhecidas e respeitadas pelos diversos intervenientes no sistema de socorro, de modo a que o tempo entre o acidente e o retorno vida activa seja o mais curto possvel.

Quis a Ordem dos Mdicos nomear um grupo de trabalho para elaborar normas de boa prtica em trauma para Portugal, em colaborao ntima com a Comisso de Competncia em Emergncia Mdica.

O trabalho efectuado representa um passo importante num esforo de organizao que, se for seguido por todas as entidade intervenientes no tratamento destes doentes, salvar muitas vidas e reduzir incapacidades.

ORDEM DOS MDICOSGrupo de Trabalho de Trauma


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PRINCPIOS GERAIS EM TRAUMA

I

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VISO GLOBAL DA ABORDAGEM NO TRAUMA

INTRODUO

O trauma mantm-se como uma das causas mais importantes na origem da morbilidade e da mortalidade em Portugal, com maior incidncia na populao mais jovem. Reconhecendo que, em grande parte, a melhoria da resposta ao trauma se relaciona com a organizao dos meios de socorro e assistncia, um conjunto de mdicos, em representao de reas diversas do saber mdico relacionado com o trauma, elaborou um documento de consenso: Normas de Boa Prtica em Trauma.

Sendo a Ordem dos Mdicos uma das entidades responsveis pela determinao de exigncias tcnicas e clnicas, e de recomendaes relativas boa gesto dos recursos e servios, o Conselho Nacional Executivo nomeou um grupo de trabalho para a elaborao dessas normas. Foram nomeados mdicos em representao de vrios Colgios Anestesiologia, Medicina Intensiva, Cirurgia Geral, Ortopedia, Neurocirurgia e da Competncia em Emergncia Mdica. Posteriormente, foi acordada a articulao do grupo de trabalho com a Competncia em Emergncia Mdica, sendo que o grupo de trabalho j era, na prtica, integrado pelos actuais membros da respectiva Comisso Tcnica.

Com o decorrer dos trabalhos do grupo, geraram-se consensos em torno dos temas julgados como estratgicos, que contribuiro para a melhoria da abordagem do doente traumatizado.

PLANEAMENTO

A boa gesto de recursos mandata como prioritrias, a planifi cao e a rentabilizao de meios existentes. Acreditando-se no potencial da capacidade instalada e na necessidade da tomada de opes estratgicas, so exigncias organizativas:

> Actualizao da Rede de Referenciao da Urgncia/Emergncia Mdica: a actual rede, instituda em 2001, carece de actualizao e da incluso de variadas instituies de sade que, presentemente, funcionam dela desenquadradas. Para alm da defi nio dos pontos da Rede, imperioso estabelecer os critrios de referenciao primria e transferncia inter-hospitalar. Decorrente do crescente funcionamento em Rede, ser necessrio equacionar temas como o transporte, as comunicaes, a telemedicina e os sistemas de informao, entre outros.

> Defi nio de Centros de Trauma no contexto da Rede de Urgncias, como parte integrante dessa mesma rede: a experincia internacional demonstra o interesse da concentrao de recursos e competncias para melhor dar resposta ao grande traumatizado. Ser determinante a definio de Centros de Trauma para onde esteja assegurado o

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encaminhamento desses doentes, sem passagem obrigatria por qualquer outro hospital, s porque se encontra mais prximo.

> Qualifi cao do transporte primrio (pr-hospitalar) e secundrio (entre instituies).> Acompanhamento da resposta ao trauma: criao de um sistema de informao, com

defi nio de indicadores de acompanhamento e registos obrigatrios de dados.

> Qualifi cao crescente dos profi ssionais de sade: investimento na formao em trauma, a qual dever ser obrigatria, no contexto de projectos estruturantes das organizaes responsveis pela assistncia ao traumatizado.

> Sistematizao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves, que promovam a divulgao da boa prtica mdica.

Necessariamente, vrios dos objectivos supracitados requerem o esforo concertado das vrias entidades e uma determinao poltica fi rme. Embora seja da competncia do Ministrio da Sade a determinao das Redes e dos Centros em questo, deve a Ordem dos Mdicos estar disponvel para se pronunciar como parceiro responsvel e contribuir para a defi nio de matria de ndole tcnica no mbito das suas atribuies legais. Conclui-se pela obrigatoriedade de, no seio da Rede de Urgncias, ser defi nida uma Rede de Trauma. Considerando os sinergismos regionais e a capacidade prtica de acompanhar e aferir o desenvolvimento da resposta ao trauma, deve esta, sempre que possvel, ser organizada por rea de infl uncia de hospital central com urgncia polivalente, referenciado como Centro de Trauma.

A organizao supracitada ir requerer a sistematizao das caractersticas das diversas unidades, requisitos formativos dos vrios profi ssionais e responsabilidades dos mltiplos interlocutores implicados. Para melhor explicitar estas exigncias e orientaes, nos diversos textos descritivos das recomendaes sobre trauma, sero apresentadas matrizes (resource matrix) clarifi cadoras do proposto, dividindo os critrios e os objectivos pela seguinte classifi cao: E = Essencial, D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.

FORMAO

A par do investimento na defi nio dos processos de gesto e encaminhamento de doentes, crucial definir um corpo curricular para os profissionais de sade. A formao ser determinante para a resposta adequada ao trauma, para a rentabilizao da capacidade instalada e para a planifi cao correcta dos cuidados.

O processo formativo constitui um investimento, quando enquadrado em projecto global de melhoria da organizao e da prestao de cuidados ao traumatizado, em determinada regio ou instituio. No se advoga a ministrao de cursos ad hoc sem enquadramento institucional, nem a exclusividade de uma determinada figura formativa na formao pretendida. Pelo contrrio, para que o processo formativo possa conferir competncias prticas para o bom desempenho, defende-se a realizao de formao estruturada nos domnios do Suporte Avanado de Vida e do Suporte Avanado de Vida em Trauma, de acordo com critrios internacionalmente aceites, propostos por associaes cientfi cas dignas de crdito, que cabe Ordem dos Mdicos reconhecer. Para alm de cursos temticos, de valorizar a vivncia clnica em Bloco Operatrio, Unidades de Cuidados Intensivos, na Sala de Emergncia e na Emergncia Pr -Hospitalar. A Competncia em Emergncia Mdica j o reconhecimento pela Ordem dos Mdicos da experincia nestes domnios, devendo ser encorajada a sua obteno.

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A par da formao citada, pressupe-se a existncia de um programa de acompanhamento do impacto das competncias adquiridas na resposta local do sistema ao trauma. A formao no constitui o objectivo em si, mas sim um instrumento para a concretizao da meta, que a qualifi cao das instituies e dos indivduos, enquanto membros operacionais. Considerando a elevada percentagem de mortes potencialmente evitveis (nalguns estudos chegando a 40%), facilmente se compreende a importncia do investimento na preparao tcnica de todos os intervenientes.

A par da formao dos grupos profi ssionais existente, considerando a debilidade da presente realidade, reconhecendo a importncia dos cuidados iniciais no local e durante o transporte, bem como valorizando a experincia internacional, assume-se como estratgico o investimento na profi ssionalizao dos servios no socorro pr-hospitalar. Sem questionar a importncia do voluntariado, h que reconhecer que s com a qualifi cao da resposta na rede de ambulncias se poder aceitar a possibilidade da delegao de determinados procedimentos e actos em no mdicos, a qual, no entanto, nunca poder deixar de ter por implcito o controlo mdico, nos termos defi nidos pela Ordem dos Mdicos.

ATENDIMENTO

pertinente equacionar as competncias e as atitudes exigveis ao longo da cadeia de socorro. Utilizando como referncia uma matriz que pressupe a fase pr hospitalar e trs nveis de servios de urgncia, prope-se a seguinte avaliao inicial do doente crtico por nvel de atendimento urgente:

EMERGNCIA GERALNvel de Atendimento

Pr-Hosp HB3 HMC2 HP1

Avaliao Inicial e Reanimao:

Proceder a manobras de ressuscitao cardio-pulmonar E E E E

Proceder a desfi brilhao ventricular E E E E

Controlar a via area e proporcionar oxigenao e ventilao adequadas

E E E E

Corrigir causas reversveis de paragem cardaca E E E E

Tratar emergncias mdicas:

Monitorizao, controlo e suporte hemodinmico, controlo de disritmias

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Nebulizao/broncodilatao E E E E

Controlar alteraes hidro-electrolticas, cido-base e metablicas. N/A E E E

Prevenir a leso cerebral secundria E E E E

Descontaminao, esvaziamento gstrico e antdotos no intoxicado E E E E

Planear e executar prioridades teraputicas:

Ventilao artifi cial, se necessrio E E E E

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EMERGNCIA GERALNvel de Atendimento


Acesso venoso central para controlo e suporte hemodinmico N/A N/A E E

Iniciar Tromblise E N/A E E

Iniciar intervenes estratgicas no controle de:

Sndromes coronrios agudos, insufi cincia cardaca, edema agudo do pulmo, embolia pulmonar

E E E E

Asma brnquica E E E E

Acidentes vasculares ou outras disfunes neurolgicas E E E E

Controlar convulses E E E E

Outros riscos: funo respiratria, cardiovascular e neurolgica E E E E

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

Pesquisa laboratorial protocolada N/A D E E

Imagiologia convencional (preferencialmente digitalizada) N/A D E E

Planear e executar exames complementares de diagnstico:

Ecografi a (Fast no SUB) N/A D E E

Ecocardiografi a N/A N/A E E

TAC N/A N/A E E

Planear e executar exames avanados de diagnstico:

Imagiologia de interveno N/A N/A N/A E

Imagiologia electromagntica N/A N/A N/A E

Estudo e interveno hemodinmica invasiva N/A N/A N/A E

Planear teraputica defi nitiva N/A E E E

Planear o transporte e destino fi nal do doente E E E E

Responsabilizando-se por:

Destino defi nitivo do doente N/A E E E

Comunicao inter-institucional (incluindo telemedicina) N/A E E E

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente crtico) E E E E

E = Essencial, D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.HP1 Centro de Trauma Nvel 1 - Hospital com Servio de Urgncia Polivalente (SUP) HMC2 Centro de Trauma Nvel 2 - Hospital com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgco (SUMC)HB3 Centro de Trauma Nvel 3 - Unidade de Sade com Servio de Urgncia Bsico (SUB)Pr-Hospitalar com equipa mdica

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TRAUMANvel de Atendimento


Executar a avaliao inicial do traumatizado:

Avaliao ABCDE, segundo metodologia ATLS ou similar E E E E

Iniciar reanimao:

Oxigenoterapia de alto dbito E E E E

Controlo da via area com proteco da coluna cervical E E E E

Controlo da ventilao E E E E

Fluidoterapia e controlo hemodinmico E E E E

Experincia com frmacos indutores anestsicos e relaxantes musculares

E E E E

Cricotiroidotomia E D E E

Iniciar / manter imobilizao do doente:

Colar Cervical E E E E

Plano Duro (corpo inteiro) E E E E

Fixadores laterais E E E E

Fitas fi xadoras da cabea E E E E

Planear e executar prioridades teraputicas base (procedimentos de emergncia):

Entubao endotraqueal (directa ou por cricotiroidotomia) E E E E

Ventilao artifi cial E E E E

Drenagem torcica E E E E

Controlo da hemorragia externa E E E E

Planear e executar teraputicas avanadas:

Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery) N/A N/A E E

Toracotomia Exploradora N/A N/A E E

Buraco de Trpano N/A N/A D* E

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

Radiografi a da coluna cervical, trax, bacia N/A E E E

Ecografi a toraco-abdominal N/A E E E

Ecografi a FAST /Lavagem Peritoneal Diagnstica N/A D E E

Executar avaliao secundria:

Abordagem secundria, segundo metodologia ATLS ou similar E E E E

Planear e executar exames avanados de diagnstico:

Tomografi a Axial Computorizada N/A N/A E E

Ressonncia Magntica N/A N/A N/A E

Angiografi a N/A N/A N/A E

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* Se a mais de 2 h de transporte para centro nvel 1.

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TRAUMANvel de Atendimento


Fibroscopia N/A N/A D E

Ecocardiografi a N/A N/A D E

Planear e assumir responsabilidade pelo transporte e pelo destino fi nal do doente:

Destino defi nitivo do doente E E E E

Comunicao E E E E

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente crtico) E E E E

EQUIPAS TIPO EMERGNCIA GERALNvel de Atendimento

Pr-Hosp Nvel 3 Nvel 2 Nvel 1

Equipa Mnima, em presena fsica ou em disponibilidade imediata:

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *) 1 E E E E

2 Enfermeiros 1 E E E E

1 Auxiliar de Aco Mdica N/A E E E

Equipa de Emergncia Mdica Alargada (Consultiva):

Gastroenterologia N/A N/A D E

Neurologia N/A N/A D E

Oftalmologia N/A N/A D E

Otorrinolaringologia N/A N/A D E

Pneumologia N/A N/A D E

Cardiologia N/A N/A D E

EQUIPAS TIPO TRAUMANvel de Atendimento


Equipa Multidisciplinar, em presena fsica ou em disponibilidade imediata:

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *) 1 E E E E

2 Enfermeiros 1 E E E E

1 Auxiliar de Aco Mdica N/A E E E

Equipa Multidisciplinar de Trauma Alargada:

Intensivista / Emergencista * E E E E

Anestesiologia N/A N/A E E

Cirurgia Geral N/A N/A E E

Ortopedia N/A N/A E E

Neurocirurgia N/A N/A N/A E

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TRANSPORTES

Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa prtica no transporte do doente crtico (ltima reviso publicada na revista Critical Care Medicine, Janeiro de 2004). Seguindo o exemplo, a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) investiu na sistematizao das boas prticas mdicas, em relao ao transporte secundrio de doentes, tendo, em 1997, sido elaborado e divulgado o Guia de Transporte de Doentes Crticos.

Em 2001, foram elaboradas e divulgadas pela ARS Norte as Normas de Transporte Secundrio de Doentes, prevendo um sistema de pontuao, que objectiva a sistematizao das situaes e a classifi cao dos doentes, respeitando os princpios enunciados pela SPCI.

Como actualizao da Portaria n 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro, que defi ne o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas) apropriadas ao transporte secundrio de doentes graves.

Em harmonia com princpios j assumidos noutros pases, a Intensive Care Society (Gr--Bretanha) publicou, em 2002, as Guidelines for the Transport of the Critically ill Adult.

Reconhecendo a utilidade da actualizao das normas e recomendaes em causa, a Ordem dos Mdicos, em sintonia como a SPCI, nomeou um grupo de trabalho para o estudo do Transporte do Doente Crtico. O objectivo possuir um referencial nacional das recomendaes tcnicas, actualizando os modelos de implementao e acompanhamento do transporte secundrio (publicadas em Maio de 2008).

O respeitante ao transporte primrio encontra-se sob a responsabilidade do Instituto Nacional de Emergncia Mdica, sendo contudo, naquilo que diz respeito s atribuies tcnicas da Ordem dos Mdicos, abrangido pelas recomendaes em causa.

EQUIPAS TIPO TRAUMANvel de Atendimento


Dois enfermeiros N/A D E E

Auxiliar de Aco Mdica N/A N/A E E

Equipa de Trauma Consultiva:

Cirurgia Vascular N/A N/A N/A E

Urologia N/A N/A D E

Obstetrcia N/A N/A D E

Cirurgia Maxilo-Facial N/A N/A N/A E

Oftalmologia N/A N/A D E

Otorrinolaringologia N/A N/A D E

Cirurgia Cardio-Torcica N/A N/A N/A E

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva N/A N/A N/A E

*Emergencista mdico de qualquer especialidade com formao e treino em medicina de emergncia, reconhecida pela O.M. PR

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Importa construir mecanismos de registo e de avaliao do funcionamento do transporte e no apenas elaborar guias ou recomendaes com consequncias prticas discutveis, de modo a identifi car problemas e introduzir medidas correctivas.

INDICADORES E REGISTOS DE ACOMPANHAMENTO

ndices de gravidade

A Rede de Trauma necessita de um registo e de um sistema de informao para recolher, tratar e apresentar dados dos cuidados prestados, da sua operacionalidade, bem como dos resultados. No contexto da caracterizao do doente, da sua gravidade e, consequentemente, das suas necessidades, surgem diversos instrumentos disponveis em formato de escalas, ndices e indicadores. condio essencial que haja um acordo para a adopo de um conjunto de indicadores, a nvel nacional, muito especialmente nos componentes da Rede, integrados no Sistema de Trauma.

So opes a considerar:

> Sistema de pontuao para a determinao dos recursos para o acompanhamento de doentes durante o transporte (adaptado de Etxebarria et al. European Journal of Emergency Medicine, 1998, e preconizado pela Administrao Regional de Sade Norte desde 2001).

> ISS Injury Severity Score.> RTS - Revised Trauma Score.> TRISS Trauma Injury Severity Score.

Registos e sistema de informao

No possvel consignar registos, sem equacionar as capacidades tcnicas existentes para proceder ao registo, no processo de recolha, e ao tratamento da informao. Assim, no se discutem registos nem dados, mas sim o sistema de informao. Este facto extremamente importante, na medida em que tem implicaes na carga de trabalho dos profi ssionais, na cadeia de transmisso de informao entre os interlocutores no socorro e nas parametrizaes informticas exigveis; em suma, em todo o investimento na organizao da prestao de cuidados.

Perante a disponibilidade de vrias opes para o registo e para o sistema de informao, conclui-se pela recomendao da uma metodologia de trabalho consensual, em relao a um conjunto de parmetros e ndices de acompanhamento:

> Prever sistemas de pontuao existentes, testados e passveis de fcil comparao com outras realidades.

> Sistematizar a listagem de funcionalidades, a respeitar como requisitos mnimos na avaliao de qualquer sistema de informao, informatizado ou no. Por exemplo, alm dos requisitos em termos de informao, crucial garantir a compatibilidade entre sistemas informticos, de forma a que a informao possa fl uir sem incompatibilidades, evitando a existncia de ilhas de conhecimento isoladas. Desta forma, no se impe

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determinada metodologia ou soluo tcnica, mas determina -se, sim, a informao considerada mnima obrigatria e exige-se que esta possa circular entre diversas plataformas tcnicas e institucionais.

> Prever entidades com a misso e a responsabilidade de receber, avaliar e se pronunciar sobre os dados do sistema de informao, por rea de infl uncia de hospital com urgncia polivalente, por regio de sade e a nvel nacional. Para alm de recomendaes formais passveis de serem emanadas por estruturas consultivas e tcnicas, obrigatria a defi nio com rigor da hierarquia a nvel regional.

> Organizar a base de dados nacional, onde se concentram todos os dados para monitorizao do sistema.

O envolvimento das estruturas executivas do Ministrio da Sade, na implementao das solues preconizadas, com o apoio tcnico da Ordem dos Mdicos, ser a soluo adequada para o desenvolvimento e para a monitorizao do sistema.

ORIENTAES CLNICAS

A implementao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves constitui uma metodologia de trabalho vantajosa para a construo de instrumentos de trabalho, que visem sistematizar o conceito e o referencial do que constitui a boa prtica. Proporciona ainda uma ferramenta de ensino dos profi ssionais, acelera a correcta abordagem e o encaminhamento do doente e, pelas razes expostas, incrementa a segurana do Servio Assistencial em causa. Contudo, repletas que esto as fontes bibliogrfi cas sobre possveis opes de orientao clnica, a simples constatao da sua existncia no basta para modifi car comportamentos, sendo imperativo que se reunam os seguintes requisitos, para a efi ccia das orientaes clnicas:

> Idoneidade da fonte proponente: as orientaes propostas, apresentadas em formato sucinto, devem ser representativas dos consensos internacionais j existentes;

> Discusso e adopo local: crucial fornecer instrumentos de apoio, para que as equipas de trabalho locais aceitem os princpios bsicos da boa prtica como no discutveis;

> Refl exo sobre a prtica existente: reviso peridica de casos, para elaborao de planos de melhoria de desempenho do nvel de assistncia de cada Servio.

Compreendidos os pressupostos acima descritos, acordou-se que, para uma srie de situaes julgadas mais pertinentes, seriam elaboradas orientaes clnicas, de acordo com o seguinte formato:

IntroduoObjectivosOrganizao / Nvel de AtendimentoProcedimentos, Normas e Princpios de TratamentoProblemas mais comunsIndicadores de Qualidade Bibliografi a

Foram considerados os seguintes captulos:

Rede de Trauma Sistema Integrado de TraumaCentros de Trauma - Referenciao

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Triagem do Doente com TraumaRecursos - Sala de EmergnciaRecursos - Equipa de TraumaTraumatismo Crnio-enceflicoTraumatismo Vrtebro-medularTraumatismo do PescooTraumatismo TorcicoTraumatismo AbdominalTraumatismo PlvicoTraumatismo dos Membros Traumatismo Msculo-esqueltico Traumatismo Vascular

QueimadurasTraumatismo OcularTraumatismo na GrvidaAvaliao da Qualidade

Salvaguarda-se o desenvolvimento futuro de recomendaes para outras reas de interveno relevantes, entre outras as do trauma da face, do trauma urogenital e do trauma peditrico.

CONCLUSO

Pretende-se, com estas normas de boa prtica:

> A capacitao tcnica e o estabelecimento de nveis de atendimento para os diversos pontos de rede.

> A criao de redes de trauma, com especial enfoque a nvel regional.> A qualifi cao do transporte.> A qualifi cao dos profi ssionais de sade atravs da formao.> O registo nacional, com carcter obrigatrio, de todas as fases de assistncia.> A monitorizao do sistema para a implementao de medidas correctivas.

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BIBLIOGRAFIA

VISO GLOBAL DA ABORDAGEM NO TRAUMA

Committee on Trauma, American College of Surgeons, Resources for Optimal Care of the Injured Patient, 2006.

D, Skinner, Driscoll P., Trauma Care Beyond the Ressuscitation Room, British Medical Journal Books, London, 1998.

E, Soreide, Grande C Ed., Prehospital Trauma Care, Marcel Dekker, New York, 2001.

European Transport Safety Council, Reducing the Severity of Road Injuries through Post Impact Care, Brussels, 1999.

Injuries and Violence Prevention Department, Guidelines for Essential Trauma Care, World Health Organization (WHO); International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care; International Society of Surgery, 2004.

Injuries and Violence Prevention Department, Prehospital Trauma Care Systems, World Health Organization (WHO), 2005.

Joint Report from the Royal College of Surgeons of England and the British Ohthopaedic Association, Better Care for the Severely Injured, 2000.

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ORGANIZAO EM TRAUMA

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REDE DE TRAUMA

INTRODUO

No nosso pas, ao longo dos ltimos anos, a abordagem clnica do doente com trauma , na maior parte das vezes, feita de uma forma individualizada, personalizada na experincia de cada um. Tambm verdade que o doente com trauma , frequentemente, assistido e transportado de uma forma no uniformizada, muitas vezes para unidades de sade sem os recursos necessrios para os poder tratar.

A necessidade de uma resposta estratgica a este problema parece clara e fundamental. Esta estratgia consistente com o desenvolvimento de uma Rede de Trauma.

Uma Rede de Trauma pretende ser uma resposta planeada e coordenada ao doente vtima de trauma, para que receba um tratamento standardizado e adequado ao seu tipo de leso, em devido tempo, independentemente do local onde a sofreu.

OBJECTIVOS

Implementar uma Estratgia Nacional e Regional, para a abordagem do doente vtima de leses graves, de forma adequada e uniformizada, que:

> Proporcione comunidade servios de sade com fcil acessibilidade, equitativos e de elevada qualidade tcnica, cientfi ca e tica.

> Previna a leso, a doena e a incapacidade.> Crie planos integrados de reabilitao, de forma a diminuir ou minimizar as incapacidades

dos doentes com trauma, restituindo-os, o mais precocemente possvel, comunidade.

> Minimize a dor e o sofrimento psicolgico.> Reduza a mortalidade e a morbilidade dos doentes com trauma, ministrando cuidados

coordenados e contnuos de emergncia mdica e cuidados agudos em trauma.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO

O atendimento de um doente, vtima de trauma grave, envolve, geralmente, um nmero signifi cativo de recursos tcnicos e humanos, envolvendo tambm vrias entidades (foras de segurana, bombeiros, INEM, centros de sade, hospitais, servios hospitalares, etc.).

Um atendimento tcnica e cientifi camente efi caz requer uma integrao adequada de todos estes componentes Rede de Trauma.

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A organizao de uma Rede de Trauma previne a duplicao de recursos, maximiza os j instalados e, potencialmente, melhora o atendimento de outros doentes crticos, em que os fundamentos universais da ressuscitao se mantm.

Os componentes de uma Rede de Trauma sero defi nidos no Plano Regional de Trauma, compreendendo um conjunto de entidades ou aces que se ar ticulam entre si, nomeadamente:

> Preveno.> Emergncia Mdica Pr-Hospitalar.> Emergncia Mdica e Cuidados Hospitalares.> Medicina Fsica e Reabilitao.> Avaliao do Sistema.

A estrutura da Rede de Trauma, apesar de se inserir nos componentes j existentes do Sistema Nacional de Sade, implica, contudo, uma nova fi losofi a e uma metodologia de actuao. Nesse sentido, imperativo um forte empenhamento das estruturas gestoras da sade do Pas, nomeadamente do Ministrio da Sade, com nfase no INEM e, a nvel regional, das Administraes Regionais de Sade, que so os vrtices hierrquicos do sistema.

Plano de Trauma

O Plano de Trauma refl ecte, identifi ca e descreve os componentes essenciais de uma Rede de Trauma, com estruturas de coordenao, a nveis nacional, regional (nvel ARS), local (nvel rea de infl uncia de urgncia polivalente) e uma instituio prestadora de cuidados de trauma.

Liderana

A Rede de Trauma requer uma liderana administrativa e clnica multidisciplinar, de forma a planear e desenvolver a organizao nacional e seus subsistemas.

> Comisso Nacional de Trauma

Deve ser constituda uma Comisso Nacional de Trauma, sob a directa responsabilidade do Ministrio da Sade, com representantes das vrias reas de interveno no trauma, seleccionadas pela sua experincia tcnica, ouvidas as instituies relevantes da rea (por exemplo, em relao aos mdicos, a Ordem dos Mdicos) e a trabalhar em estreita articulao com a Comisso Tcnica das Urgncias e outros organismos de acompanhamento eventualmente existentes.

A comisso deve ter em conta os objectivos traados pelo Ministrio da Sade, tendo como misso:

Propor ao Ministrio da Sade a forma, a constituio, a operacionalidade e a implementao (defi nio) do Plano Nacional de Trauma.

Aconselhar na subdiviso territorial de subsistemas da Rede de Trauma. Desenvolver um Plano de Acreditao de Centros de Trauma (de acordo com os

requisitos aprovados pela Ordem dos Mdicos).

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Desenvolver um Registo Nacional de Trauma (de acordo com os requisitos aprovados pela Ordem dos Mdicos).

Desenvolver um Plano de Avaliao e Melhoria de Qualidade. Desenvolver um Plano Estratgico de Formao e Educao em Trauma. Colaborar na defi nio de normas de boa prtica em trauma. Monitorizar a rede de trauma, avaliando a sua efi ccia e os recursos disponveis,

aconselhando na melhoria contnua de qualidade, na afectao de recursos e no suporte legislativo, quando necessrio.

> Comisso Regional de Trauma

Em cada regio, deve ser constituda uma Comisso Regional de Trauma, sob a responsabilidade directa da Administrao Regional de Sade da regio, que lhe proporcionar todos os meios julgados necessrios sua funcionalidade (recursos tcnicos, administrativos e financeiros). Dever ser constituda por uma equipa multidisciplinar de tcnicos, seleccionados pela sua experincia, ouvidas as entidades e as instituies regionais intervenientes na rede regional.

A Comisso Regional de Trauma deve ter em conta os objectivos e os requisitos traados pela Comisso Nacional de Trauma, com apresentao de um plano anual de actividade, dados peridicos da operacionalidade do sistema e um plano estratgico de melhoria da rede (afectao de recursos, formao, etc...).

Tem como funes e objectivos:

Defi nir e implementar as solues tcnicas da Rede de Trauma a nvel local. Avaliar o sistema regional, tendo em vista a creditao de recursos locais. Monitorizar a rede regional de trauma:

Avaliando as necessidades de recursos. Defi nindo um plano estratgico de formao complementar. Disseminando informao respeitante prestao de cuidados. Aconselhando na defi nio de estratgias regionais de boa prtica em relao,

entre outras, a:

Referenciao pr e inter-hospitalar. Referenciao ps-hospitalar. Programas de educao e iniciativas de preveno da leso, em funo de

indicadores epidemiolgicos locais.

> Coordenao Clnica de Rede Local de Trauma

A Coordeno Clnica de uma Rede Local de Trauma, por rea de infl uncia de Hospital com Urgncia Polivalente, dever ser exercida pelo Hospital de maior diferenciao tcnica Centro de Trauma Nvel 1, dependendo, hierarquicamente, da sua Direco Clnica. Esta opo justifi ca-se pela maior disponibilidade de recursos, por ser o mesmo destino da referenciao fi nal de doentes mais graves e com necessidade de maiores recursos, pela maior disponibilidade para envolvimento nas reas da formao e desenvolvimento de normas clnicas, bem como pela possibilidade facilitada de monitorizao da rede.

A Coordenao Clnica de uma Rede Local de Trauma dever ser constituda pelos Directores Clnicos e Directores de Servio de Urgncia das unidades enquadradas na rea de infl uncia em questo (do Hospital com Urgncia Polivalente) e outros representantes

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consultivos de reas de interveno, convidados para o efeito, sendo presidida pelo Centro de Trauma Nvel 1.

Deve ter em conta os objectivos traados pela Comisso Regional de Trauma, reportando-lhe dados peridicos da operacionalidade do sistema e um plano estratgico de melhoria da rede (necessidade de afectao de recursos, formao, etc...).

Tem como responsabilidade e objectivos:

Contribuir para que a rea de infl uncia da rede local em apreo corresponda s exigncias de excelncia no tratamento do doente com trauma grave.

Liderar a actividade clnica desenvolvida na rede, com a responsabilidade de aconselhar e apoiar todas as entidades ou instituies integrantes da rede:

Defi nindo e implementando normas de boa prtica clnica. Responsabilizando-se pela divulgao de boas prticas na rede. Avaliando a operacionalidade da rede.

Desenvolver e implementar um plano pedaggico para formao pr e ps-graduada, com acesso de todos os nveis de interveno, para todas as reas tcnicas de interveno (mdicos, enfermeiros, auxiliares), exceptuando o pr-hospitalar, que da responsabilidade do INEM:

Implementar o Registo de Trauma. Implementar um Plano de Avaliao do Sistema. Implementar e apoiar projectos de educao e investigao.

A Coordenao Clnica Local deve trabalhar de perto com a Comisso Regional de Trauma, de forma a que esta possa propor todo o suporte legislativo, administrativo e fi nanceiro para a implementao e a operacionalidade da rede (afectao de recursos, meios para os planos de educao e formao) e assegurar que o sistema responda s necessidades locais e regionais (adoptando standards clnicos, implementando normas de boa prtica e desenvolvendo e aplicando um sistema de registo de dados para avaliao do sistema).

A Coordenao Clnica Local dever ter autonomia total na gesto clnica da rede. No sentido de se criar uma liderana efectiva, dever haver incentivos fi nanceiros para os componentes aderentes ao sistema, e ser estipulado que a no aderncia aos protocolos e compromissos assumidos poder acarretar a no revalidao de creditao em Centro de Trauma, proposta pela Comisso Regional de Trauma e analisada pela Comisso Nacional de Trauma.

Desenvolvimento do Sistema Integrado de Trauma

O planeamento de uma Rede de Trauma deve ser iniciado pela avaliao das necessidades regionais:

> Magnitude do problema nas reas de interveno.> Documentao dos recursos existentes.> Defi nio das necessidades de actuao, incluindo formao, recursos tcnicos e recursos

humanos.

> Seleco dos componentes a integrar a rede e o seu nvel de actuao.> Desenvolvimento de normas de actuao e articulao no Sistema Integrado de

Emergncia Mdica.

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> Desenvolvimento / adopo de normas de boa prtica de cuidados em trauma, articulando-se com organizaes mdicas, profi ssionais e sociedades cientfi cas.

> Desenvolvimento de um sistema de avaliao do sistema e de avaliao de cada componente.

A efi ccia da implementao de uma Rede de Trauma depende de uma adequada articulao, atravs de uma integrao efectiva e colaborativa de todos os componentes da rede. As responsabilidades devem ser repartidas, em funo das suas capacidades, com acordos de colaborao entre as instituies com diversos nveis de resposta, que podem ser extremamente teis e motivadoras. A ttulo de exemplo, Centros de Sade de regies rurais, mesmo com menores recursos, podem desempenhar um papel fundamental e de elevado relevo e motivao profi ssional na implementao de planos de preveno de acidentes, por exemplo, inseridos nos seus planos de sade comunitria e escolar.

A Rede Regional de Trauma pode necessitar de acordos especiais em reas, em que a regio no apresente recursos disponveis, nomeadamente na rea do transporte, do trauma peditrico, dos queimados, da reabilitao ou outras. Estes acordos devem fazer parte integrante do Plano de Trauma, fi cando bem clara a sua operacionalidade.

FINANCIAMENTO

Ao considerar o fi nanciamento da Rede de Trauma, deve ter-se o conceito de que o sistema de trauma um investimento e no uma despesa:

> Diminuio do nmero de acidentados (programas de preveno).> Diminuio da incidncia da morbilidade.> Diminuio do tempo de internamento.> Diminuio dos custos de incapacidades parciais e defi nitivas.> Recuperao mais precoce com menor tempo de improdutividade.

Ao Estado caber a responsabilidade do suporte fi nanceiro bsico do sistema, j que este se insere no sistema de sade actualmente em vigor, sendo necessrio um reforo para o planeamento, o desenvolvimento e a implementao do sistema.

Sempre que possvel, fortemente recomendvel utilizar candidaturas a fundos estruturais, subsidiados pela Unio Europeia, nomeadamente nas reas de preveno, educao, formao, avaliao e melhoria contnua de qualidade (rede de registos informatizada via internet) e melhoria de recursos tcnicos (telemedicina e outras estruturas consideradas fundamentais).

ASPECTOS ESTRATGICOS

Preveno

Exceptuando a medicina comunitria (Medicina Geral e Familiar e Sade Pblica), no tradio nacional a interveno na rea da preveno de leses.

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Actualmente, as medidas de preveno dos acidentes tm sido fragmentadas, no existindo, salvo raras excepes, programas bem delineados e consistentes de preveno leso. Na maior parte das vezes, so programas a nvel nacional, no tendo em conta a especifi cidade da prevalncia e a incidncia de algumas leses por factores locais, regionais e socioculturais. essencial recolher dados reportveis ao tipo especfi co de leso (cerebral, vrtebro-medular, queimaduras, afogamentos, quedas, etc.), sendo estes dados essenciais para o desenho e a implementao de programas de preveno, atravs de informao e educao da comunidade.

Neste aspecto, os servios de sade podem desempenhar um papel fundamental, pois tm a epidemiologia das leses, bem como a sua relao temporal e geogrfi ca.

Uma Rede de Trauma deve incluir esta rea, fazendo todo o sentido a criao de parcerias com outras entidades, na implementao de programas de preveno, em funo da especifi cidade da sua rea de interveno. Os Centros de Sade, pela sua ligao de proximidade com a populao local e com a sade escolar, podem dar um forte contributo nesta rea.

Estes programas devem promover comportamentos positivos de segurana na populao. So exemplos de programas:

> Incentivo utilizao de capacetes de bicicleta e em veculos motorizados de 2 rodas.> Educao e incentivo ao posicionamento correcto das crianas nos veculos automveis.> Aulas de preveno ao acidente, nas escolas de conduo, e tcnicas de conduo

defensiva.

> Criar, no curriculum escolar, programas de preveno leso (acidentes domsticos comportamento como pees).

> Programas de preveno de acidentes de trabalho.> Programas de preveno de quedas em idosos.> Programas para diminuio da sinistralidade em pees.> Programas sazonais para diminuio do risco de afogamento (praias e piscinas) e risco de

leso vrtebro-medular por mergulho.

Para alm dos programas de preveno, essencial sensibilizar a populao em geral para os objectivos de uma Rede de Trauma. Essa informao deve incluir:

> Activao do sistema.> Comportamento perante o acidente, atitudes at chegada de primeiros socorros.> Divulgao generalizada de manobras de suporte bsico de vida:

As grandes empresas industriais, aeroportos, escolas, portos fl uviais e martimos e transportes em geral.

A todos os candidatos a licena de conduo de veculos motorizados.

MEDICINA DE EMERGNCIA PR-HOSPITALAR

Os cuidados mdicos pr-hospitalares so uma componente vital na Rede de Trauma. Estes devem garantir cobertura total, a nvel nacional, com:

> Acesso fcil a pedido de socorro.> Resposta rpida por pessoal qualifi cado.> Triagem apropriada para o Centro de Trauma mais perto.

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> Transporte em meio certifi cado para doentes crticos.

A emergncia mdica pr-hospitalar coordenada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica, responsvel tambm pela sua operacionalidade, pela qualifi cao dos profi ssionais, pela rede de comunicaes e transporte e pelas normas de boa prtica.

A assistncia pr-hospitalar tem evoludo ao longo destes anos, contribuindo, signifi cativamente, para uma melhoria do atendimento do doente politraumatizado. Face a uma nova metodologia de organizao de atendimento em trauma, recomenda-se:

> Cobertura nacional da rede de emergncia mdica pr-hospitalar.> Nas regies ainda fora do alcance das equipas medicalizadas do INEM:

Equipas de bombeiros com formao metodolgica tipo PHTLS (Pr-Hospitalar Trauma Life Support).

Equipas de Trauma (mdico e enfermeiro com formao SAV e, respectivamente, ATLS e TNCC, ou similares) em Servios de Urgncia, inclusivamente em Centros de Sade de localizao estratgica.

Protocolos de triagem e referenciao regionais.> Desenvolvimento de protocolos e normas de boa prtica a aplicar no local do acidente,

aplicando indicadores de qualidade:

Avaliao e tratamento inicial. Triagem e referenciao do doente crtico. Transporte do doente crtico (adopo das normas da Sociedade Portuguesa de

Cuidados Intensivos).

Acreditao dos meios de transporte dos doentes crticos. Uniformizao e alargamento da rede de comunicao. Uniformizao das funcionalidades mnimas e promoo da inter-operabilidade do

registo clnico.

TRIAGEM

Triagem em trauma o processo pelo qual se identifi ca um doente com leses graves, em risco de vida actual ou potencial, estabelecendo a prioridade relativa no tratamento do mesmo, referenciando-o para um local que possua os recursos para poder trat-lo.

Uma rede de trauma deve estar organizada, de forma a que haja uma fcil e rpida identifi cao da severidade da leso, identifi cando indirectamente os nveis de recursos necessrios. essencial a implementao de:

> Protocolo de activao do sistema de socorro.> Protocolo de triagem do doente com trauma (no local do acidente e nos diversos nveis de

urgncia):

Doentes com trauma mltiplo, fechado ou penetrante, com sinais clnicos de instabilidade.

Suspeita ou conhecida leso anatmica severa. Mecanismo de leso de alta energia.

> Protocolo regional de referenciao, com acordos escritos de transferncia (dentro da rede e em situaes especiais queimados, trauma peditrico, trauma vrtebro-medular, amputao reimplante, etc...).

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> Protocolo de transporte secundrio do doente crtico e no crtico.

Em colaborao com a Proteco Civil e o INEM, a rede de trauma deve defi nir protocolos de triagem e de referenciao para situaes de excepo (calamidades, catstrofes, acidentes com nmero elevado de acidentados).

TRANSPORTE

A referenciao de um doente vtima de trauma encontra, por vezes, vrias difi culdades, que podem colocar o doente em risco de vida ou de funcionalidade:

> Atraso na activao do sistema.> Atraso na percepo da gravidade.> Erro de referenciao (para Hospital ou Centro de Sade sem recursos para tratar o

doente).

> Difi culdades de comunicao (tcnica e pessoal).> Atrasos de referenciao por falta de vagas ou percepes diferentes (administrativas,

tcnicas ou clnicas) entre interlocutores. A Rede de Trauma bem planeada tem como desgnio eliminar estes problemas, de forma a assegurar uma transferncia sem obstrues ou atrasos. Os protocolos, os acordos escritos e o trabalho em rede, em que a responsabilidade repartida e aceite por todos os intervenientes, minimizaro e, idealmente, acabaro com estas situaes de prejuzo claro para o doente. Assim, prioritrio:

> Implementar uma rede e protocolos de comunicao directa entre instituies e responsveis pelo atendimento.

> Implementar uma rede e protocolos de comunicao directa com unidades de tratamento especial (cuidados intensivos, unidades de queimados, vrtebro-medular, unidades peditricas, etc.).

Importa reafi rmar questes tcnicas j bem estabelecidas, que devem ser adoptadas:

> A Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematizao das boas prticas mdicas, em relao ao transporte secundrio de doentes (com reviso peridica).

> A ARS Norte elaborou e divulgou Normas de Transporte Secundrio de Doentes. Estas prevem um sistema de pontuao, que objectiva a sistematizao das situaes e a classifi cao dos doentes, respeitando os princpios da SPCI.

> A Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro, defi ne o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas), apropriadas para o transporte secundrio de doentes graves.

O INEM deve coordenar a actividade de transporte de doentes urgentes, respeitando os acordos locais e as redes de referenciao em vigor.

O mdico que acompanha o doente no transporte primrio, ou o mdico que acompanha o doente em determinada instituio at sua transferncia, responsvel, bem como a sua entidade empregadora, pelos cuidados ministrados at chegada ao destino.

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As instituies so responsveis pela organizao dos meios necessrios, para que o transporte de doentes se coadune com as normas de boa prtica mdica vigentes.

Muitos Hospitais no dispem de equipas, em nmero ou diferenciao sufi cientes, para dispensar uma equipa mdica que possa acompanhar o doente transferido at ao seu destino. O Plano de Trauma deve contemplar formas complementares (organizativas e fi nanceiras) para a resoluo destes problemas (que pode passar pela constituio de equipas de transporte constitudas nos Hospitais destino de maiores recursos ou constituio de equipas suplementares coordenadas ou sob a responsabilidade do INEM).

fundamental aumentar a operacionalidade do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica do INEM, que cumprem plenamente os requisitos do Guia da SPCI, para o transporte primrio e secundrio do doente crtico. Com o objectivo de dotar equipas altamente diferenciadas, de grande mobilidade na resposta a situaes crticas, sejam primrias (no local da ocorrncia) ou secundrias (entre unidades de sade), o INEM deve alargar a resposta aeromedicalizada e os Hospitais assumir a responsabilidade de manter equipamentos adequados para o aero transporte (helioportos certifi cados, no Hospital ou nas imediaes). O Plano de Trauma deve uniformizar a documentao clnica e administrativa, integrando-a na documentao global da rede, bem como estabelecer, obrigatoriamente, um mecanismo de informao recproca, para que, quem referencia, venha a obter informaes do resultado da transferncia: Diagnsticos, Procedimentos, Complicaes e Resultados.

O Plano de Trauma deve tambm estabelecer regras e normas de transferncia dos doentes, quando j no necessitam de cuidados que decidiram a referenciao. A transferncia do doente dever ser efectuada para unidades da sua rea de residncia (exceptuam-se situaes, em que ser oportuna a continuao de tratamento especializado).

CENTROS DE TRAUMA

Muitos hospitais tm capacidade para tratar doentes com trauma. No entanto, os doentes, vtimas de leses complexas, necessitam e so benefi ciados de uma abordagem com uma multiplicidade de recursos com formao especializada, acrescida de experincia e organizao, que permita uma fl uidez e integrao de cuidados na Sala de Emergncia, Bloco Operatrio aos Cuidados Defi nitivos, muitas vezes em ambientes especializados.

Assim, inerente criao de uma Rede de Trauma, dever estar a seleco, dentro de uma determinada rea geogrfi ca, de um nmero de Hospitais, eventualmente tambm Centros de Sade que, pela sua localizao estratgica, acessibilidade, recursos disponveis, diferenciao tcnica, cientfica e casustica, sejam preparados e creditados como Centros de Trauma. A preparao inclui recursos humanos, a sua formao ps-graduada em trauma e recursos tcnicos defi nidos como essenciais e necessrios para o seu nvel de responsabilidade e actuao. A sua creditao pressupe, para alm das anteriores, a sua aderncia a standards / normas de boas prticas clnica e administrativa e a uma constante avaliao de funcionamento.

Numa Rede de Trauma, impensvel integrar todos os Hospitais e Centros de Sade com a mesma capacidade tcnica. Pressupe-se a criao de centros com, pelo menos, trs nveis diferentes de actuao e responsabilidade, estando, de algum modo, associados sua classifi cao na Rede de Urgncias (Hospital com Urgncia Bsica, Mdico-Cirrgica ou Polivalente - nomenclatura e caracterizao adiante explicitadas).

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A Rede de Trauma, no que se refere aos Centros de Trauma, implica, assim, um conjunto de Hospitais e Centros de Sade, que mantm entre si responsabilidades repartidas na organizao e na implementao da rede, independentemente da sua autonomia como entidade de sade. Estas instituies tm em comum:

> Plano de Trauma.> Recursos humanos com formao tcnica e cientfi ca similares.> Linguagem clnica comum.> Registo de dados - Sistema de informao (standardizado e integrado).> Plano de avaliao global.

REABILITAO

Numa Rede de Trauma, o objectivo no apenas reduzir a mortalidade. Um dos grandes desafios aumentar o nmero de doentes que se restabelece para uma vida social normal.

A reabilitao uma rea fundamental de uma Rede de Trauma, sendo imprescindvel uma integrao precoce destes servios em todas as fases de cuidados defi nitivos do doente. Qualquer atraso pode condicionar todo o processo de tratamento desse doente, bem como o seu resultado final. Condiciona tambm custos acrescidos, por aumento do tempo de internamento, a limitao de acesso a essa cama por outros doentes dela carenciados e por incapacidade (e possvel indemnizao) acrescida.

Um Plano de Trauma deve contemplar e identificar os servios de reabilitao locais, implementando normas de actuao precoce, bem como servios de reabilitao regionais e especiais, em que se estabeleam acordos de transferncia entre as instituies.

Os servios de reabilitao devem contemplar a recuperao funcional, cognitiva e adaptao vocacional, bem como o suporte psicolgico necessrio ao doente e sua famlia.

Como parte integrante de um sistema de trauma, os dados da evoluo do processo de reabilitao devem estar integrados no registo de trauma.

AVALIAO DO SISTEMA

A criao de uma Rede de Trauma constitui uma motivao e um esforo signifi cativo com objectivos bem definidos. Esses objectivos tm de ser continuamente monitorizados, permitindo-nos colocar questes fundamentais nos cuidados prestados, facilitando atitudes de mudana.

Essencial a qualquer programa o registo de dados, integrando todas as reas de interveno clnica (do pr-hospitalar ao ps-hospitalar). Para alm de permitir avaliar a efi ccia do sistema de trauma, permite obter dados para aferir a qualidade do mesmo, desenvolver planos de preveno, avaliar e justifi car os recursos necessrios Rede de Trauma.

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Registo de Trauma

Idealmente, o registo de trauma deve ser nacional, pelo que se recomenda, no seio da Ordem dos Mdicos, a criao de um grupo multidisciplinar, no sentido de identifi car os dados a recolher. Estes devem ser simples, objectivos, tentando evitar duplicao, permitindo o registo com uma evoluo semelhante abordagem clnica e administrativa do doente com trauma. O registo deve incluir indicadores de qualidade, complicaes e ndices de gravidade, para avaliar o alcance do sistema s normas de boa prtica por ele adoptado.

Como modelo a seguir, sugere-se o proposto sobre os auspcios da International Trauma Anesthesia and Critical Care Society (ITACCS). Foram criadas recomendaes para a uniformizao de dados, de forma a promover a integrao da informao da fase pr -hospitalar, hospitalar e da alta, bem como um template comum, que possibilite o processamento, a avaliao e a comparao de dados (Recommendations for Uniform Reporting of Data Following Major Trauma The Utstein Style).

Os critrios de incluso no registo devem ser bem explcitos, excluindo-se dele doentes com leses minor.

Critrios de Incluso:

> Leso interna ou ssea na cabea, no pescoo, no trax, no abdmen ou nas extremidades (incluindo fracturas de costelas), excluindo fracturas isoladas dos ossos do membro superior (distais cabea do hmero), fracturas distais ao tornozelo, da rtula, do pernio, da cabea do fmur, em doentes idosos (> 65 anos).

> Trauma com perda de conhecimento.> Cirurgia urgente, devido a leso cerebral, torcica, abdominal, fi xao plvica ou da

coluna.

> Admisso em Unidade de Cuidados Intensivos, com necessidade de ventilao mecnica.

> Trauma com ndice de gravidade superior a 15 (ISS > 15).> Queimaduras:

Adultos rea corporal > 20%. Crianas rea corporal > 10%. Inalao/queimadura da via area.

> Amputao acima do pulso ou do tornozelo.> Morte aps a leso.

Registo de dados mnimos:

> Dados demogrfi cos.> Mecanismo e tipo de leso.> Dados do Pr-Hospitalar (ou pr-tratamento defi nitivo):

Dados administrativos do pr-hospitalar (activao, tempos de actuao, recursos utilizados, etc...).

Dados de transferncia (local do acidente hospital). Dados de transferncia inter-hospitalar (quando existentes). Procedimentos efectuados (no pr-hospitalar e no hospital de referncia).

> Dados do Hospital: ndices de Gravidade. Avaliao Inicial e Sinais Vitais.

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Diagnsticos e ndices de Severidade Anatmicos. Doenas co-existentes. Exames complementares de diagnstico. Procedimentos. Disposio defi nitiva (internamento). Indicadores de Qualidade. Complicaes. Resultado.

A opo tcnica para a execuo do registo de trauma de escolha livre por cada instituio envolvida, desde que seja respeitada uma listagem de funcionalidades mnima, garantida a sua funcionalidade e a interoperabilidade / transferncia de dados entre sistemas, incluindo a passagem fi nal para uma base de dados central. O sistema de informao deve merecer parecer positivo da Comisso Nacional de Proteco de Dados.

Cada rea local da Rede de Trauma deve organizar-se, de forma a encontrar a melhor soluo para a gesto do registo de trauma, responsabilizando-se pela anlise e pela interpretao dos seus prprios dados. Um sistema ideal requer a identifi cao do elemento responsvel pela implementao e pela gesto do registo, que inclui a transferncia de dados do pr-hospitalar, o registo no servio de urgncia, o registo de incidentes ou complicaes durante o internamento e dados da alta.

Respeitando a necessria confi dencialidade, os mecanismos de acesso aos dados devem ser autorizados aos diversos intervenientes, e objecto de anlise pelas Comisses Tcnicas (j descritas).

Investigao

A garantia de excelncia de qualidade de uma Rede de Trauma necessita de estudos continuados em todas as suas reas:

> Estudos de vigilncia.> Estudos epidemiolgicos.> Estudos clnicos e cientfi cos (estudos observacionais e estudos experimentais).> Estudos de operacionalidade organizativa.

Estes estudos permitem o redesenho e a melhoria da rede, um atendimento de maior excelncia tanto tcnica como cientfi ca e, obviamente, uma melhoria de resultados clnicos e assistenciais.

da maior importncia que a investigao seja utilizada na validao da efi ccia e no benefcio da implementao de uma rede de trauma.

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CENTROS DE TRAUMA

INTRODUO

A severidade da leso apresenta um espectro de mnima a extrema gravidade. Os recursos necessrios para prestar os cuidados clnicos adequados devem co-existir, ao longo deste mesmo espectro. Nesse sentido, o objectivo de uma Rede de Trauma o cruzamento constante entre as necessidades de um doente traumatizado e o grau de recursos disponveis e necessrios, para que cada doente receba uma teraputica, que lhe seja efi caz e em tempo til (triagem estratifi cao de gravidade e risco estabilizao inicial referenciao).

impensvel desenvolver Centros de Trauma que, de forma isolada, sejam capazes de tratar todo o tipo de leses. Devero existir nveis de diferenciao tcnica e com disponibilidade de recursos. O doente dever ser referenciado, em funo do espectro de gravidade da leso que apresentar.

OBJECTIVOS

> Implementar uma rede de referenciao especfi ca para o traumatizado grave, integrada na Rede de Urgncia.

> Identifi car e normalizar os recursos e equipamentos necessrios, para designar pontos de Rede de Urgncia como Centros de Trauma, em funo das suas responsabilidades e do nvel de actuao.

> Descrever as funes de cada Centro de Trauma dentro da Rede de Trauma, para que o doente traumatizado grave seja referenciado para o hospital que possua a capacidade tcnica e os recursos necessrios ao seu tratamento, de acordo com a natureza das leses sofridas:

Adaptado s necessidades e especifi cidades locais e regionais. Com uma adequada e integrada transio, nas diferentes fases de cuidados, que

inclui:

Acesso e atendimento pr-hospitalar (local do acidente e transporte); Atendimento hospitalar por nveis de diferenciao tcnica; Recuperao funcional e cognitiva precoce; Colaborao em planos locais e regionais de preveno, segundo a especifi cidade

epidemiolgica regional.

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Com a denominao de Centro de Trauma, pretende identifi car-se um local que, pela sua localizao, pelos seus recursos e capacidades tcnicas (instalada ou a instalar), se prepare logstica e cientifi camente para o atendimento do traumatizado.

Um Centro de Trauma, independentemente dos recursos que disponibilize, no pode actuar (nem ser avaliado) de forma isolada. A sua aco est intimamente dependente das aces efectuadas a montante (local do acidente, transporte, centro referenciador) e a jusante (centro referenciado, unidade de reabilitao, etc...). Nesse sentido, um Centro de Trauma no pode ser apenas um elo de referenciao, mas sim um elemento activo a todos os nveis de resposta ao trauma:

> Preveno.> Acesso ao sistema.> Cuidados pr-hospitalares.> Triagem, transporte e referenciao.> Cuidados hospitalares.> Reabilitao.> Avaliao/Auditoria do Sistema.

Todos estes componentes (de um sistema de trauma), sem prejuzo da sua autonomia cientfica, tcnica e de gesto, devero desenvolver uma linguagem de aco comum, reciprocidade de anlise e cooperao, maximizando o tratamento do traumatizado, para que as necessidades do doente, nas diferentes fases de interveno (do local do acidente reabilitao), sejam supridas com fl uidez e segundo normas de boa prtica.

A linguagem deve ser alicerada num plano de formao base e mantida numa actividade de formao contnua.

Deve existir reciprocidade efectiva de informao mltipla, no que diz respeito a dados de transferncia, diagnstico, actuao e resultados.Os diferentes Centros de Trauma devem desenvolver um sistema de permuta constante de dados clnicos, indicadores e resultados, de forma a melhorar a avaliao da sua actuao. Este processo dever ser vertical, entre os diferentes nveis de uma Rede de Trauma, e horizontal, entre as diferentes redes de referenciao. A reciprocidade da informao do desempenho e dos resultados fundamental, sendo necessria a todos os nveis da abordagem do traumatizado.

Centros de Trauma

Uma vez activado o atendimento de um doente com trauma grave, a resposta dever permitir avaliar, tratar e encaminhar o doente para os pontos da rede capazes de melhor responder s suas necessidades, de acordo com o tipo de leso encontrado.

Numa determinada regio, devero ser identifi cados Centros de Trauma com nveis diferenciados de capacidades de atendimento; idealmente, devero existir pontos de rede com capacidades de reanimao com uma cobertura, em tempo til, a menos de trinta minutos. Na sua impossibilidade, ter de existir acesso imediato a equipa pr-hospitalar profi ssionalizada, nesse mesmo perodo de tempo, e acesso a um Centro de Trauma com capacidade de

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tratamento de todo o tipo de leses, dentro de um tempo de trajecto inferior a duas horas de distncia inter -hospitalar.

Centros intermdios so essenciais, fazendo parte integrante da Rede de Trauma. Estes devero ter capacidade de tratamento defi nitivo de leses no complexas e sem necessidade de especialidades diferenciadas (por exemplo, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plstica), devendo tambm ter a capacidade para tratamento temporrio de algumas leses complexas ou que coloquem o doente em risco de vida.

Centro de Trauma Nvel 1

Hospital que dispe de todos os recursos tcnicos e humanos, 24 horas por dia (em presena, preveno ou rapidamente disponveis), para tratar toda e qualquer leso traumtica. Em circunstncias especfi cas, podero existir acordos inter-institucionais para a garantia de resposta em reas clnicas muito especializadas.

Hospital com capacidade de gesto e liderana, na sua rea de infl uncia e referenciao, de acordo com Plano Regional de Trauma que lidera.

Sem comprometer a hierarquia de sade local, regional e nacional, pretende-se que esta liderana, essencialmente clnica, permita uma articulao directa entre pares no desenho, na implementao e na avaliao do sistema.

Hospital com um Programa Interno de Trauma que:

> Defi na claramente aspectos essenciais de responsabilidades administrativa e clnica, assegurando que todos os doentes com trauma grave, admitidos no hospital, tenham um tratamento de elevada qualidade, em tempo adequado.

> Inclua regras de articulao com o atendimento pr-hospitalar, desenvolvendo normas de actuao com o Instituto Nacional de Emergncia Mdica e outras entidades consideradas relevantes.

> Estabelea regras claras de atendimento clnico (protocolos ou normas de orientao clnica), bem como normas sobre responsabilidade de tratamento do doente, ao longo do seu percurso, desde a admisso ao Servio de Urgncia at ao programa de reabilitao.

> Inclua normas de articulao com Servios ou Entidades de Reabilitao.> Disponha de um plano de avaliao e melhoria de qualidade, alicerado num Registo de

Trauma.

> Tenha um Director Mdico e um Enfermeiro Coordenador, que se responsabilizem pela execuo e pela avaliao do Programa de Trauma a nveis interno e externo.

> Hospital com um nmero de admisses de doentes com trauma grave (Injury Severity Score > 15) superior a 250 doentes / ano.

> Hospital com programa de formao ps-graduado na rea do trauma: Alvo multidisciplinar mdicos de diferentes especialidades, enfermeiros e

auxiliares.

Temas de ensino multidisciplinar (avaliao inicial, leses especfi cas, trabalho em equipa, tomada de deciso, etc...).

Programas interno e externo, nomeadamente para os elementos da sua rea de referenciao.

Estgio de mdicos e enfermeiros, que inclui formao e treino (com creditao de gestos e procedimentos mnimos).

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Hospital com recursos tcnicos e humanos, disponveis 24 horas por dia, para proceder avaliao e reanimao inicial de toda e qualquer leso traumtica, incluindo a capacidade de realizar intervenes de Cirurgia Geral e Ortopedia. Pode no dispor de capacidade para tratar defi nitivamente todo o tipo de leses, mas capaz de cuidar de um grupo signifi cativo de doentes, transferindo aqueles que necessitam de recursos que no tem disponveis. Deve dispor de capacidade para tratamento temporrio de leses que necessitem de correco, antes da transferncia, nomeadamente as que comprometam o A, B e C da reanimao.

> Protocolos articulados com o Centro de Trauma Nvel 1 para referenciao de doentes, que excedam a sua capacidade tcnica para tratamento definitivo (nomeadamente, Neurocirurgia, Trauma Vrtebro-Medular, Queimados, Leso Vascular, Unidade de Cuidados Intensivos, entre outros).

> Protocolo para transporte de doentes crticos, que permita no diminuir a qualidade dos cuidados, que durante a transferncia.

> Hospital com um Programa Interno de Trauma, adaptado sua dimenso e responsabilidade, incluindo, necessariamente, um plano de avaliao de qualidade e registo de trauma.


Unidade de Sade, em Hospital ou Centro de Sade, com recursos tcnicos e humanos mnimos, disponveis 24 horas por dia, para proceder avaliao e reanimao inicial do doente com trauma, mas sem dispor de capacidades cirrgicas. Estes centros proporcionam uma estabilizao precoce do traumatizado, antes da transferncia para um Centro de Trauma com os recursos necessrios para tratar as leses identifi cadas ou suspeitadas.

> Protocolos de triagem e referenciao de doentes. > Unidade com um Programa Interno de Trauma adaptado sua dimenso e responsabilidade,

incluindo, necessariamente, um plano de avaliao de qualidade e de registo de trauma, que dever ser articulado com os nveis superiores da rede em que se integra.

Requisitos, de acordo com nvel de atendimento

ORGANIZAO HOSPITALARNvel de Atendimento

Nvel 3 Nvel 2 Nvel 1

Comisso Multidisciplinar de Trauma D E E

Programa de Trauma E E E

Protocolos Clnicos E E E

Protocolos Organizativos/Administrativos E E E

Registo de Trauma E E E

Programa de Avaliao de Qualidade E E E

Director Mdico do Programa de Trauma D E E

Enfermeiro Coordenador do Programa de Trauma D E E

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Formao Interna de Ensino em Trauma D E E

Ensino Externo em Trauma D D E

Divises Hospitalares / Equipamento

Sala de Emergncia E E E

Unidade de Cuidados Intensivos N/A D E

Unidade de Cuidados Intermdios Cirrgicos N/A D E

Unidade Ps-Anestsica N/A E E

Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos N/A N/A E

Unidade de Queimados N/A N/A E

Bloco Operatrio 24 h/dia N/A E E

Laboratrio E E E

Capacidade de suporte transfusional D E E

Radiologia Convencional (preferencialmente digitalizada) E E E

Ecografi a D E E

Radiologia Avanada (TAC, RM, ) N/A E E

Radiologia de Interveno N/A D E

Hemodilise N/A D E

Servio de Reabilitao N/A D E

Especialidades Clnicas

Emergencista E E E

Intensivista NA E E

Enfermeiro E E E

Anestesista N/A E E

Cirurgio Geral N/A E E

Ortopedista N/A E E

Neurocirurgio N/A N/A E

Radiologista N/A D E

Cirurgio Cardio-Torcico N/A N/A E

Cirurgio Vascular N/A N/A E

Cirurgio Plstico N/A N/A E

Urologista N/A N/A E

Ginecologista/Obstetra N/A N/A E

Oftalmologista N/A N/A E

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Otorrinolaringologista N/A N/A E

Pneumologista N/A N/A E

Comunicao

Telefone Rede Externa E E E

Telefone Rede Interna E E E

Telefone Rede CODU E E E

Sistema de Activao de Equipa de Trauma E E E

Computador Internet E E E

Telemedicina N/A E E

Ou protocolos claros de transferncia sem limitaes. Emergencista mdico de qualquer especialidade, com formao e experincia em medicina de emergncia ou intensiva.

Requisitos de formao ps-graduada

FORMAOCURSO PS-GRADUADO

SAV ATLS TNCC DSTC

Emergencista E E N/A N/A

Intensivista E E N/A N/A

Anestesista E E N/A N/A

Cirurgio E E N/A E

Ortopedista E E N/A D

Enfermeiro E N/A E N/A

Ou similar

PRINCPIOS DE ORGANIZAO

No dependente do nvel de diferenciao tcnica e de recursos dos Centros de Trauma, aconselhvel que, em cada centro, se constitua um grupo multidisciplinar de trauma Comisso de Trauma. Este grupo, na dependncia da respectiva Direco Clnica, tem como misso promover a discusso interna de todos os aspectos relacionados com os cuidados a prestar ao doente traumatizado.

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Comisso de Trauma

Dependente da Direco Clnica, a Comisso de Trauma deve constituir-se, de acordo com as suas responsabilidades e recursos:


> Representantes i. Mdico ii. Enfermeiro

> Representantes Consultivos i. Instituto Nacional de Emergncia Mdica ii. Bombeiros iii. Programa de Sade Escolar iv. Servio de Reabilitao v. Servio Social vi. Servio Administrativo


> Para alm dos representantes do Nvel 3: i. Anestesiologia ii. Cirurgia Geral iii. Ortopedia iv. Imagiologia v. Medicina Intensiva (quando existente) vi. Direco do Servio de Urgncia

> Representantes Consultivos i. Outras especialidades cirrgicas, quando existentes ii. Bloco Operatrio iii. Imuno-Hemoterapia iv. Medicina Fsica e de Reabilitao v. Centro de Formao


> Para alm dos representantes do Nvel 2: i. Medicina Intensiva ii. Neurocirurgia i. Cirurgia Vascular

> Representantes Consultivos i. Cirurgia Cardio-Torcica ii. Cirurgia Plstica e/ou Maxilo-Facial iii. Cirurgia Peditrica i. Urologia ii. Oftalmologia iii. Otorrinolaringologia iv. Obstetrcia/Ginecologia v. Servio de Informtica

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A Comisso de Trauma da instituio tem como atribuies:

> Elaborar o Plano Interno de Trauma.> Defi nir um plano de formao ps-graduada.> Defi nir normas de boa prtica adaptadas sua realidade.> Analisar e discutir toda a matria que tenha impacto nos cuidados de trauma, incluindo

organizao e controlo de qualidade de cuidados prestados.

A Comisso de Trauma da instituio deve ainda ser responsvel por:

> Anlise de todos os bitos de trauma.> Reviso peridica de morbilidade e mortalidade (mensal).> Estabelecimento de critrios de creditao profi ssional.> Implementao de registo de trauma e plano de avaliao de indicadores de qualidade.> Integrao da Comisso Regional de Trauma, para analisar e discutir toda a matria que

tenha impacto na rede de trauma.

> Participao em planos de educao pblica, incluindo programas de preveno.

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

> Transporte secundrio do doente sem recursos tcnicos ou humanos adequados.> Inadequada activao do INEM (erro de avaliao).> Transporte de doente para centro que no dispe dos recursos adequados.> Referenciao e transporte do doente sem contacto prvio.> Atraso de referenciao por difi culdades de comunicao.> Referenciao inter-hospitalar sem comunicao mdica directa.> Referenciao de doente sem prvia correco/estabilizao.

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SALA DE EMERGNCIA

INTRODUO

A Sala de Emergncia uma rea fulcral num Servio de Urgncia. habitualmente, uma rea, onde se concentra um nmero complexo de capacidades para avaliao e tratamento inicial de um doente em estado crtico, e onde uma equipa de reanimao tem acesso imediato a um conjunto de meios para avaliao, monitorizao, correco de desequilbrios fi siolgicos e suporte de funes.Esta Sala, pela sua misso, deve estar preparada e equipada, para receber e estabilizar (sempre que possvel) o doente crtico, antes da sua referenciao defi nitiva.

OBJECTIVOS

Apresentar normas de operacionalidade necessrias adequada funcionalidade da Sala de Emergncia.

Defi nir os recursos tcnicos necessrios para avaliao e tratamento dos doentes com trauma grave, em funo do nvel de atendimento.


A utilizao da Sala de Emergncia varia em funo de variveis, como a caracterizao da unidade de sade, da sua misso e dos efectivos tcnicos e humanos.

A planifi cao do servio clnico e dos recursos deve basear-se em funo desses dados, referindo-se adiante os recursos de diferenciao.

Independentemente da sua diferenciao, a Sala de Emergncia tem como objectivo:

> Receber doentes com doena crtica em risco iminente de vida, referenciados: do exterior, incluindo do INEM. de outra unidade de sade.

> Avaliar, reanimar e optimizar clinicamente o doente, planeando e responsabilizando-se pela sua transferncia para tratamento defi nitivo.

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Responsabilidade

A Direco Clnica e o Conselho de Administrao tm a responsabilidade de prever a prestao e a manuteno de cuidados, medida das necessidades dos casos de emergncia mdica vindos do exterior. Compete ao Servio de Urgncia e, desejavelmente, ao Servio de Cuidados Intensivos (quando existente), assegurar em parceria, o apoio assistencial na Sala de Emergncia. Ser de rentabilizar as competncias tcnicas da medicina intensiva e valorizar as afi nidades existentes entre a Medicina Intensiva e a Medicina de Emergncia.

Gesto

Ainda que enquadrada no Servio de Urgncia, deve ser assegurada a articulao operacional da Sala de Emergncia com um Servio ou Unidade de Cuidados Intensivos, podendo este coordenar funcionalmente a Sala de Emergncia.

Na ausncia desse Servio ou Unidade, aconselha-se a que a operacionalidade da Sala de Emergncia esteja na dependncia hierrquica do Servio de Urgncia e seja assegurada por uma equipa qualifi cada em Medicina de Emergncia ou Cuidados Intensivos.

Estrutura

A Sala de Emergncia uma rea de interveno aberta 24 horas por dia, sempre preparada para receber e tratar qualquer doente grave ou em risco de vida, cujo espao fsico deve estar a curta distncia da entrada do Servio de Urgncia.

No mbito do plano de emergncia, o hospital deve prever uma resposta supletiva, em caso de esgotamento do espao da Sala de Emergncia.

Consoante a categorizao da urgncia, a Sala de Emergncia deve ter recursos tcnicos bem estabelecidos e protocolados (ver adiante).

So consideradas capacidades mnimas:

Capacidade de suporte avanado de vida (SAV). Monitorizao base. Imobilizao do traumatizado. Imagiologia.

Espao

A Sala de Emergncia deve ter espao sufi ciente, que permita equipa de atendimento e ao material clnico de apoio (desfi brilhador, ecgrafo, etc...) ter acesso fcil ao doente. Para a Sala de Emergncia em Centro de Trauma nvel 3, recomenda-se uma rea mnima de 25 m2, enquanto, num Centro nvel 2 ou 1, se recomenda um mnimo de 40 m2 (um mnimo de 20 m2 por doente).

O acesso cabeceira do doente deve estar desimpedido, pelo que se recomenda a utilizao de colunas tcnicas suspensas, que incluiro o equipamento de monitorizao, suportes de

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soros, mquinas perfusoras, tomadas elctricas, tomadas de alimentao de oxignio, ar comprimido e vcuo.

A Sala de Emergncia deve estar preparada para uma utilizao segura dos equipamentos de Radiologia. Ainda no domnio da Imagiologia, recomenda-se a existncia ou disponibilidade, em condies e tempo til, de equipamento de ecografi a.

A Sala de Emergncia deve ter fontes de electricidade, gua, oxignio, ar comprimido, vcuo e luz necessrias e sufi cientes.

A Sala de Emergncia deve possuir um sistema de controlo da temperatura ambiental, com possibilidade de ambiente entre os 24 e os 26 graus, nas situaes de trauma grave / exsanguinao.

No mnimo, deve poder receber dois doentes em simultneo. Nos Centros de Trauma Nveis 1 e 2, deve ser obrigatrio disporem da possibilidade de poderem receber, pelo menos, outros dois doentes emergentes, num espao em proximidade, designado e preparado, previamente, com a logstica de apoio relevante. Recomenda-se que as necessidades mnimas apresentadas possam ser ultrapassadas, projectando a sua capacidade para outras reas do Servio de Urgncia, que estejam preparadas para situaes de excepo.

Comunicaes

As comunicaes so um aspecto importante na triagem e nos planeamentos diagnstico e teraputico do doente.

As Salas de Emergncia devem ter normas de comunicao e de activao das equipas de atendimento.

> Comunicao externa via rdio: CODU - Centro de Orientao de Doentes Urgentes (em reas no abrangidas pelo CODU, do Servio Nacional de Bombeiros e Proteco Civil).

> Comunicao interna: Por alarme sonoro e visual. Por sistema de chamada interna (bip, pager, telemvel, etc...) da equipa responsvel.

Qualifi cao e Responsabilidade

A Sala de Emergncia tem como responsvel operacional um mdico com qualifi cao em Medicina de Emergncia ou Cuidados Intensivos que, perante um doente crtico, por doena sbita ou trauma, deve responsabilizar-se clinicamente por ele. Nos Centros de Trauma, a responsabilidade clnica do doente traumatizado do Coordenador da Equipa de Trauma (adiante defi nido, no captulo descritivo da equipa de trauma, que, consoante a funo e a organizao local, poder acumular as funes de coordenador e responsvel pela Sala de Emergncia).

A Sala de Emergncia deve ter um enfermeiro, responsvel que seja responsvel pela manuteno de um programa de avaliao contnua da qualidade, nomeadamente:

> Avaliao e reposio peridica de stocks.

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> Avaliao e substituio do material com defi cincia ou fora de prazo.> Limpeza e preparao para esterilizao de material clnico reutilizvel.> Integrao dos novos elementos de enfermagem e auxiliares de aco mdica.> Implementao dos registos.

Operacionalidade

A Sala de Emergncia deve ter recursos humanos com disponibilidade imediata (< 3 minutos), que permitam a abordagem inicial do doente (incluindo a reanimao) e a optimizao clnica, com transferncia segura para o local de tratamento defi nitivo.

A Sala de Emergncia dever ter sempre uma equipa mnima de atendimento, sob a responsabilidade nominal de um emergencista (mdico com qualifi cao em Medicina de Emergncia) ou intensivista, com disponibilidade imediata (< 3 minutos), que ter a responsabilidade de coordenar a assistncia prestada ao doente, bem como a activao de equipas pluridisciplinares, quando existentes.

Devem existir linhas de orientao claras de funcionalidade com reas ou entidades afi ns, no sentido de maximizar a efi ccia, a qualidade e a rapidez de atendimento do doente crtico:

> A nvel pr-hospitalar INEM, Bombeiros.> A nvel inter-hospitalar entre equipas de atendimento. > A nvel hospitalar laboratrio de anlises, rea de imagiologia, bloco operatrio, rea de

observaes e unidade de cuidados intensivos.

Os profi ssionais de sade, destacados regularmente na Sala de Emergncia, devem conhecer os recursos disponveis, bem como a sua disposio na sala. Estes recursos devem estar acondicionados, de forma a que seja fcil a sua identifi cao.

Sempre que possvel, devem estar agrupados e protocolados por tcnicas e reas de interveno (ver adiante):

> Via Area.> Acessos Venosos.> Cateterizao Arterial.> Drenagem Torcica.> Pericardiocentese.> Toracotomia de Emergncia.> Lavagem Peritoneal Diagnstica.> Algaliao.> Monitorizao da Presso Intra-Craniana.

O material para cada uma destas tcnicas deve ser:

> Protocolado e acondicionado em recipientes leves, rotulados e impermeveis humidade.> Colocado em espaos abertos (prateleiras ou armrios sem portas).> Catalogado de forma bem visvel (a uma distncia de 2 a 3 metros).> Colocado sempre no mesmo espao, de preferncia perto da rea onde , habitualmente,

requisitado (por exemplo, material da via area perto da cabeceira da maca).

> Em conformidade com o movimento da Sala de Emergncia, fortemente recomendado

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que os soros e os frmacos utilizados no suporte avanado de vida estejam j preparados. Assim, todos os dias devem ser abertos e preparados para utilizao imediata.

Procedimentos Recursos Tcnicos

Apresenta-se sugesto de acondicionamento protocolado de material para procedimentos de trauma.

CATETER VENOSO CENTRAL CATETER ARTERIAL

Mesa de Trabalho Mesa de Trabalho

1 Sistema Intrafl ow azul com transducer 1 Sistema Intrafl ow vermelho com transducer

1 Saco de 500ml de SF 1 Saco de 500ml de SF

1 manga de presso 1 manga de presso

1 Frasco de Heparina 1 Frasco de Heparina

1 Campo esterilizado grande (Doente) 1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa) 1 Campo esterilizado pequeno (Mesa)

1 Bata esterilizada; 1 Bata esterilizada

Soluo desinfectante Soluo desinfectante

1 cateter central 3 vias; Introdutor Swan Ganz 8 F 1 cateter arterial 18 G ou 20 G

3 Torneiras 1 Seda 2/0

1 Seda 2/0 1 Conjunto de compressas 10X10

1 Conjunto de compressas 10X10 1 Conjunto de compressas 10X20

1 Conjunto de compressas 10X20 1 Bisturi

1 Bisturi 1 Penso

1 Penso 1 Ampola de lidocana a 1%

1 Ampola de lidocana a 1% 1 agulha hipodrmica

1 agulha hipodrmica 1 agulha endovenosa

1 agulha endovenosa 1 ampola de soro fi siolgico

1 ampola de soro fi siolgico

Para acesso femoral em situaes de choque grave

CATETERIZAO VESICAL LAVAGEM PERITONEAL DIAGNSTICA

1 Mesa de Trabalho 1 Mesa de Trabalho

1 Campo esterilizado com culo (Doente) 1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa de trabalho) 1 Campo esterilizado pequeno (Mesa de trabalho)

1 Par de luvas esterilizadas 1 Par de luvas e Bata esterilizada

1 Pacote de compressas pequenas esterilizadas 2 Pacotes de compressas pequenas esterilizadas

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CATETERIZAO VESICAL LAVAGEM PERITONEAL DIAGNSTICA

1 Pacote de compressas grandes esterilizadas 1 Pacot

normas de boa prÁtica em trauma -...

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