Non scolae sed vitae discimus

Estudiamos para aprobar

Se evalúa conocimiento

Aprendizaje basado en imitar

Mitos

0 Abriga bien a tu niño para que no le de neumonía.

0 La neumonía te da por un resfrío mal curado.

0 Abrí el frigider con el cuerpo caliente y me resfrié.

0 Abrígate porque te puede dar un mal aire y puedes enfermar.

0 La neumonía es la complicación más grave de las IRAs.

0 Si tienes neumonía tienes que recibir antibióticos para poder sanar.

0 Si me vacuno ya no tendré neumonía.

0 Hay que tomar radiografía para hacer el diagnóstico.

Creencias sobre infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años: Estudio etnográfico en dos comunidades indígenas del

estado de Oaxaca. Rev Inst Nal Enf Resp Mex Volumen 12 - número 4 Octubre - diciembre 1999

En el caso particular de las IRA, las percepciones que tienen las madres de familia ante la presencia de éstas, en ocasiones difieren de las consideraciones clínico-diagnósticas del modelo biomédico o de las recomendaciones dadas por la OMS, debido a que las creencias de las madres sobre las causas de las IRA, no las conciben como enfermedades causadas por virus o bacterias. Para ellas, los agentes que provocan una IRA reflejan causas de tipo social, espiritual, o natural, porque las relacionan con fuertes corrientes de aire frío, con cambios de temperatura, enfriamientos, o por demonios. El sentido natural, no biológico, significa que son los elementos de la naturaleza, los que producen la enfermedad y el padecimiento.

The director of Mexico’s National Nutrition Institute puts it quite bluntly: “The child who dies of diarrhea dies from malnutrition.” He asserts that the high malnutrition rate in young Children -from 80% to 90%- is linked to his country’s staggering debt. Beyond Pediatrics: The Health and Survival of Disadvantaged Children E. H Werner David. Pediatrics 1993; 91; 730-705

No es la diarrea ni la neumonía lo que mata a los niños. Es la desnutrición. Zoila A. Quiñones Guzmán. 1980. UNMSM.

“Abrígalos con amor. ¡Evita la neumonía!.” Campaña 2011

Según dijo, en estas actividades se brindarán

recomendaciones para evitar la neumonía, se

aclararán dudas o creencias sobre las infecciones

respiratorias, la neumonía y demás enfermedades,

así como se darán sugerencias para el cuidado que

se le debe dar a un menor que asiste a los wawa wasis.

Tras precisar que en las capacitaciones además se está

entregando prendas de abrigo como chalinas y gorritos

para los niños,

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) y su complicación más grave, la neumonía, son consideradas como las principales causas de mortalidad en los niños menores de 5 años.

Generalidades

0 Causa más frecuente de mortalidad infantil.

0 La letalidad en algunas regiones se ha incrementado.

0 Está asociada a pobreza y desnutrición.

0 No es solo un problema médico.

0 Tenemos sobrediagnóstico.

0 Hay abuso farmacológico.

Ser Humano en crecimiento y desarrollo continuo.

Por qué enferma un niño Ingesta disminuida de

alimentos (pobreza económica, pobre acceso al alimento, ignorancia) (madre desnutrida y/o adolescente: pluricarencial. LH, AC).

Crecimiento y desarrollo deficiente

Infecciones frecuentes (pobre respuesta a la agresión)

Enfermedad

Muerte

Infecciones respiratorias agudas

0 Resfrío común

0 Faringitis aguda

0 Laringotraqueitis

0 Bronquiolitis

0 Neumonía

0 Infecciones virales sistémicas

0 SOB, Asma.

Fases de la enfermedad en las enfermedades transmisibles.

Infección

inaparente

Enfermedad

grave Enfermedad

leve

Enfermedad clínica con

signos y síntomas

Muerte

Ausencia de

signos y síntomas

Eventos patogénicos en la neumonía viral por VRS – Acciones atribuibles al virus

Exposición a VRS: gotas gruesas secrec. Contacto directo-indirecto

Contacto y adhesión a epitelio nasofaringeo y conjuntival (prot G)

Ingreso por endocitosis o fusión (prot F)

Replicación inicial en epitelio nasofringeo

Diseminación local-regional nasofaringea-endotraqueal con

formación de sincitios

Diseminación sanguínea regional a epitel bronquiolar y tejido

pulmonar con acción citopática intensa y activación de

respuesta inflamatoria tisular

Limitación de la replicación viral

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Rinorrea – fiebre

Tos

Polipnea – Sibilancias

Disnea – S. parenquimal

p. incubación p. sintomático p. convalescencia

Eventos patogénicos en la neumonía viral por VRS – Acciones atribuibles al huesped

Exposición a VRS: gotas gruesas secrec. Contacto directo-indirecto

Barrera mucociliar, Ig A

Respuesta primaria local inespecífica: citocinas

Respuesta inflamatoria local – regional:

Infiltración linfo-mononuclear peribronquial e intersticial

necrosis epitelial bronquiolar

exudado intracanalicular intraalveolar

enfisema y atelectasias pulmonares

Extensión de infección con acción citopática intensa y

activación de respuesta inflam tisular: LTB4, IgE, Hist

Inmunidad celular

IgA, IgG e IgM séricas específicas

limitación replicación viral.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Rinorrea – fiebre

Tos

Polipnea – Sibilancias

Disnea – S. parenquimal

p. incubación p. sintomático p. convalescencia

Definición

0 Es una inflamación del parénquima pulmonar; que con mayor frecuencia se debe a una infección que se caracteriza por consolidación alveolar e infiltración del tejido intersticial, compromiso de pequeños bronquios y bronquíolos, de localización única o múltiple.

0 Tratado de Pediatría. Nelson

0 La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente y evidenciado por una clínica dependiente de la edad, la constitución del paciente y, en parte, por la etiología que la origina.

0 IÑAKI IRASTORZA,JOSEBA LANDAY EDUARDO GONZÁLEZ. Unidad de Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Donostia. Osakidetza-SVS. San Sebastián. Ann Ped 2003

NAC

0 Se definió “adquirida en la comunidad”, cuando los síntomas aparecieron en pacientes sin hospitalización en los siete días previos al ingreso o durante las primeras 48 horas de la hospitalización.

Incidencia

0 En 646 episodios de neumonía: 0 Incidencia de 0,34 episodios por niño por año en niños menores

de 35 meses de edad.

0 Esta incidencia fue muy parecida a la incidencia de 0,33 encontrada en la misma zona en un estudio realizado entre 1982 y 1984. 0 Fue mayor entre los 2 y los 17 meses de edad, en donde fue de

0,40 episodios por niño/año. 0 Ligeramente mayor en varones y en los meses del verano e

invierno, siendo menor en mujeres y en los meses de la primavera y otoño.

0 De los 1.759 niños estudiados, 1.326 no tuvieron diagnóstico de neumonía; 474 niños tuvieron neumonía y 150 tuvieron más de un diagnóstico de neumonía

Factores de riesgo

0 Prematuridad

0 No recibir lactancia humana

0 Malnutrición

0 Bajo nivel socioeconómico

0 Asistencia a guarderías

0 Tener catarros y otitis frecuentes.

Factores de riesgo 0 Ausencia de lactancia humana exclusiva.

0 Edad: mayor gravedad a menor edad (IRA es más grave en menores de 2 meses).

0 Desnutrición: alteración de la inmunidad celular, déficit de vitamina A.

0 Control de crecimiento y desarrollo incompleto.

0 Bajo peso al nacer.

0 Alimentación con fórmulas: falta de anticuerpos maternos.

0 Vacunas incompletas (neumococo, H. Influenzae)

0 No práctica de lavado de manos

0 Exposición al aire doméstico contaminado

0 Hacinamiento.

0 Bajas temperaturas (¿?)

0 Tabaquismo pasivo

0 Aire doméstico contaminado: humo, leña y combustible.

Prevención y promoción

0 Practicar la lactancia humana exclusiva, hasta los 6 meses de edad, y complementariamente hasta los dos años.

0 Inicio de la Alimentación Complementaria (mal llamada ablactancia) con alimentos adecuados.

0 Adecuada práctica de lavado de manos.

0 Adecuado control prenatal de la madre gestante.

0 Estar al día con las vacunas contra enfermedades inmunoprevenibles sobre todo contra el sarampión, tos ferina, difteria, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.

Lactancia desde la primera hora de vida

Prevención y promoción

0 Evitar la exposición a los contaminantes del aire ambiental, tanto extradomiciliarios (humo de combustibles: petróleo, gasolina; gases emanados de fábricas, quema de basura, etc.), así como intradomiciliarios (gas, humo de leña, kerosene, ron de quemar; residuos de las cosechas o desechos agrícolas, estiércol, etc.).

0 Evitar contacto con alguien enfermo de infección respiratoria aguda.

0 No usar sintomáticos respiratorios ni antibióticos si no están estrictamente indicados, con el riesgo de empeorar la salud del niño.

Etiología

Menores de 1m 1mes a 5 años Mayores de 5 años

Streptococcus grupo B Enterococcus grupo B Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Chlamydia trachomatis

VRS

Parainfluenza

Influenza Adenovirus

Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae tipo B.

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Mc Cracken- GH-jr. Etiology and treatment of pneumonia.

Pediatr. Infect dis j, 2000 04, 19: 4, 373-7

Neonato 1 a 3 meses 3 meses a 5 años > 5 años

Estreptococo B Virus respiratorio

Virus respiratorio

Micoplasma pneumoniae

Varicela - Herpes

Estreptococo B Estreptococo pneumoniae

Estreptococo pneumoniae

Citomegalovirus Clamidia Trachomatis

H Influenza B Cor. pneumoniae

Escherichia Coli Enterobacterias H Influenza NT Virus

Listeria monocytog

Staph Aureus Micopl. pneumoniae

H Influenza NT

Bordetela pertusis

Bordetel.pertusis

Cor. pneumoniae Coxiella burnetti

Clamid Trachomatis

Listeria M.catharralis M. Tuberculosis

S.aureus, Proteus

H Influenza B S. Aureus Legionella pneum.

Klebsiella, M.Tuberculosis

Altas primer trimestre 2009 - HEP

Código Diagnóstico Número

J12.9 Neumonía viral no especificada 38

J 46 Crisis asmática 30

J18.9 Neumonía no especificada 14

J12.1 Neumonía por VRS 13

J21.9 Bronquiolitis 13

AO9.X Diarrea 9

J15.9 NB no especificada 9

J45.9 Asma no especificada 8

B34.9 Infección viral no especificada 4

Total

197

Neumonías 91 (46%)

Etiología

0 Un estudio basado en respuestas de Ac a Ag virales y bacterianos determinados en muestras de sueros de 336 niños entre 1 mes y 15 años de edad, mostró positividad para: 0 Virus sincitial respiratorio 20%, 0 Virus influenza y parainfluenza 6%, 0 Adenovirus 3%, 0 Micoplasma 10%. 0 Solamente 3 pacientes contra haemophilus influenzae

tipo B, y solamente 1 paciente contra legionella pneumophyla y chlamydias. 0 Claesson BA, Trollfors B, Brolin I, Granstrom M, and col.Etiology of community- adquired

pneumonia in children based on antibody responses to bacterial and viral antigens.

Etiología

0Estreptococcus pneumoniae: 25 a 30% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad. 0 George H. Mc Cracken JR, MD. Diagnosis and management of pneumonia in children.

From the Department of Pediatrics. University of Texas Southwestern Medical center of Dallas, Dallas the pediatrics infectious disease journal 2000.

0Causas no infecciosas: aspiración de alimentos jugo gástrico, cuerpos extraños, hidrocarburos, sustancias lipoideas, sustancias lipoideas, reacciones de hipersensibilidad, fármacos y radiaciones. 0 Claesson BA, Trollfors B, Brolin I, Granstrom M, and col.Etiology of community- adquired

pneumonia in children based on antibody responses to bacterial and viral antigens. Department of pediatrics, University of Goteborg, Sweden. Pediatr. Infect. Dis j, 1989.

Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en niños hospitalizados

Arch Pediatr Urug 2003; 74(1): 6-14Dres. MARÍA CATALINA PÍREZ1, CONRADO BERRONDO2, MARINA GIACOMETTI2, MAGELA DEMIGUEL2, IRENE PASCALE2, GABRIELA ALGORTA3, ALICIAMONTANO4, ANAMARÍA FERRARI4

0 Los serotipos predominantes de S. pneumoniae fueron el 5, el 14 y el 1. La proporción de estos serotipos fue igual en los niños con y sin empiema.

0 El serotipo 3 se aisló sólo en niños con empiema.

0 Las cuatro cepas resistentes pertenecían al serotipo 14.

0 Serotipos 1 y 5 no están incluidos en la vacuna heptavalente conjugada utilizada con éxito en Norteamérica para disminuir la enfermedad invasiva neumocócica.

0 Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavale pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 187-95

Criterios diagnósticos

0 El diagnóstico es fundamentalmente clínico

0 La taquipnea es el signo clínico más útil para diferencias infección respiratoria alta de baja en niños con fiebre.

0 El diagnóstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o disminución de ruidos respiratorios.

Frecuencia respiratoria definitoria de taquipnea (OMS)

0 Menores de 2 meses: > 60 resp/min

0 De 2 a 12 meses: > 50 resp/min

0 Mayores de 12 meses: > 40 resp/min

Cuadro clínico

0 Componente obstructivo en el menor de 12 meses.

Cuadro clínico 0 Tos, fiebre, aumento progresivo de la FR, posteriormente, al

progresar la enfermedad, se evidencia tirajes (intercostal, subcostal), aleteo nasal, quejido espiratorio y finalmente cianosis.

0 Subcrepitantes, difícil auscultar crepitantes.

0 Sin embargo, estas manifestaciones clínicas pueden variar según la edad, extensión de la enfermedad y agresividad del agente patógeno.

0 El cuadro clínico de neumonía viral generalmente al inicio cursa con signos y síntomas de un cuadro catarral a diferencia de las bacterianas.

Radiografía

0 Hay dos patrones radiológicos de neumonía: 0 El intersticial (más propio de las víricas) y 0 El alveolar (bacteriano)

0 La radiación ionizante no es inocua: se evitará siempre que se pueda.

0 En ausencia de taquipnea es poco probable la existencia de neumonía y la rx podría obviarse, sobre todo en lactantes.

0 En bronquiolitis y asma la Rx suele ser innecesaria y ser fuente de iatrogenia (confundir atelectasias con neumonías y tratarlas)

Radiografía

0 En neumonías no complicadas no está indicada la rx de control.

0 Neumonía grande o complicada, control en 5 a 6 semanas a no ser que la clínica obligue a hacerlo antes.

0 El seguimiento es clínico.

Criterios de ingreso al hospital

0Edad inferior a 12 meses. 0Enfermedad subyacente (malnutrición,

inmunodeficiencia, fibrosis quística, cardiopatía).

0 Signos evidentes de gravedad (convulsiones,

hipoxia, aspecto séptico, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio).

0Deshidratación, vómitos.

Criterios de ingreso al hospital

0Complicaciones pulmonares: 0 Afección multilobar, 0 Derrame pleural 0 Absceso pulmonar 0 Pioneumotórax

0Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.

0Problemática socioeconómica. 0Falta de respuesta al tratamiento antibiótico

oral.

Tratamiento

0 Hidratación

0 Nutrición

0 Oxigenoterapia

0 Broncodilatadores: 0 Sólo si hay obstrucción bronquial que responde al

broncodilatador

0 Corticoide: NO, aún cuando halla obstrucción bronquial.

0 Antibióticos

Tratamiento antimicrobiano

0 Para el tratamiento antibiótico valorar:

0 Edad del paciente,

0 Entorno epidemiológico,

0 Apariencia radiográfica,

0 Vacunas recibidas,

0 Gravedad del paciente.

Sebastián

0Edad 3m. PN: 4950, LME 0Antecedentes: NM congénita IMP (7días) 0TE: 4 días, inicia con rinorrea, tos, se asocia

fiebre 2 primeros días, ronquera de pecho. 4 horas antes de su ingreso presenta distrés respiratorio

0Ex. Cx.: FR 64x’ FC:120 T° 37 P:8.800 Sat: 88-90% 0 Politirajes leves, sibilantes I/E, roncantes

0Leucocitos: 8,400 ( linf 67, mon 6) Hto 31 PCR 1,6

Ariana

0 Edad: 12 meses PN: 1,600 Lactancia mixta, AC: 4m

0 Antecedentes: DAI 1 episodio

0 Acude por tos 7 días, 6 días antes fiebre no cuantificada, tos en aumento, visto por MP recibe amoxicilina, cetirizina y antitusígeno. Tos se hace mas exigente a predominio nocturno.

0 ExCx: Peso 9.1 FR: 50x’ FC 140 sat: 88%

0 Congestión faringea, membranas timpánicas congestivas, tiraje sc, sibilantes espiratorios.

0 Leuc 13,500 Neut 80 linf 17 mon 3 Hto 36 pcr 1.6

Julián

0 Edad: 2 a 0 Fi: 14 – 04 – 09 0 Ingresa por dificultad respiratoria 0 TE: 10 días 0 Inicia con tos seca y escasa rinorrea, acude a CS y le indican

broncodilatador y nisona. 3 días después se asocia fiebre acude al HEP, se le nebuliza y es dado de alta con Azitromicina, salbutamol, paracetamol. Al sexto día de enfermedad acude a clínica particular por persistir tos y fiebre, donde la indican claritromicina, ventolin y fluimucil, acude a control a este manteniendo la persistencia de la tos y de la fiebre, se decide hospitalizar.

0 No se aisló germen

Sebastián

0 Pre-escolar 3a, acude con la hermana quien refiere un tiempo de enfermedad de 10 días, fiebre y deposiciones diarreicas 8c/día, fue visto por médico y “recibe tx para las diarreas”. Diarreas ceden a los 3 días, fiebre persiste y se asocia tos, hipoactividad e hiporexia. Dos días antes de su ingreso agitación.

0 FR 60x’ T° 38,5 Peso 12,7 0 Hipoactivo, tendencia al sueño, tiraje intercostal, MV

disminuido y soplo parenquimal en tercio superior de HD.

0 Leucocitos: 6700 Hto 28 PCR 1,6 0 Hemocultivo: streptococo pneumoniae

Recomendaciones

0 La neumonía no es una complicación.

0 Las infecciones respiratorias se dan todo el año.

0 La mortalidad se dará especialmente en desnutridos.

0 Normas de bioseguridad son importantes.

0 Interculturalidad para informar.

0 La solución no es sólo del MINSA.

Sí tú me diste mucho. Pero yo te pido mucho más.

No he venido a ti sólo por una gota de agua, yo quiero la fuente.

No he venido para que me lleves apenas hasta la puerta, yo quiero ir hasta la sala del Señor.

No vengo para recibir apenas el don del amor, yo deseo al propio amante.

R, Tagore