nódulo tiroideo
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Nódulo tiroideoJuan de Dios Díaz Rosales
Cirugía General
Anatomía
Glándula en forma de U / H
Borde superior a nivel cartílago tiroides
Borde inferior a nivel del IV o V anillo traqueal
Pesa 15-35 gr
Loevner, et al., Head and Neck Imaging: 2611-2677
Anatomía
Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999
Anatomía
www.netterimages.com
Introducción
Nódulo tiroideo ≠ Cáncer tiroideo
Definición: presencia de una o más lesiones palpables, con una imagen que difiera de la estructura del parénquima
Nódulos palpables en 10% mujeres sanas y 2% en hombres (4-6:1)
La incidencia va aumentando
Nódulos al US ≥ 50% de la población > 50 años
5-10% nódulos son malignos
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Introducción
Cáncer de tiroides
Cáncer endocrino + frecuente
Representa el 1% de todos los tumores malignos
9 causa de cáncer en EU
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Factores de riesgo para Ca
H > M
< 16 y > 45 años
Historia de radiación en cabeza-cuello y tórax
Historia cáncer tiroideo familiar
Medular
Historia de neoplasia endocrina múltiple (MEN 2)
Crecimiento rápido
Firmeza del nódulo
Ganglios ipsilaterales
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Signos y síntomas
Asintomático
Crecimiento en cuello
Duración Rapidez
Tamaño > 4 cm
Dolor Asociado a
hemorragia
Disfagia Compresión
Disfonía Afección laríngeo
recurrente
Disnea Afección traqueal
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Exploración
Palpación Tamaño Consistencia Movilidad
Adenopatías cervicales
> 1 cm
Laringoscopia Valorar la movilidad
cuerdas vocales
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Laboratorio
Pruebas de Función Tiroidea
TSH T4 T3
Hipotiroidismo por laboratorio
Ac Peroxidasa Tiroideos
Tiroiditis autoinmune
Niveles Tiroglobulina No tienen utilidad en
el abordaje
Calcitonina Solo en sospecha de
Cáncer Medular
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Ultrasonido
Estudio de elección
Bajo riesgo Signo de cola de
cometa Calcificaciones gruesas
Riesgo moderado Hipoecogenicidad Ausencia de halo Márgenes indistintos
Riesgo alto Microcalcificaciones
centrales Adenopatías
cervicales ↑ vascularidad
Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349 Fish. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37(2):401-17
Ultrasonido
Imagen de nódulo quístico
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800
Ultrasonido
(a) nódulo tiroideo palpable en lóbulo derecho (flecha)
(b y c) mismo paciente con US de alta resolución detecta nodulaciones de 1-2 mm (flechas)
Anil et al., Cancer Imaging 2011;11:209-223
Ultrasonido
Nódulo coloide, lesion anecoica, falta de flujo al doppler
Niedziela. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 245–277
Ultrasonido
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800
Izquierda – Nódulo solido y quístico
Derecha – nódulo de predominio solido (cabezas de flecha) con lesiones quísticas en el interior
Ultrasonido
Cabezas de flecha – ecogenicidad fina. Flechas – artefacto sin cola de cometa, indicativo de malignidadFrates, et al. Radiology 2005;237:794–800
Ultrasonido
Vascularidad aumentada que sugiere malignidadFrates, et al. Radiology 2005;237:794–800
Ultrasonido
Yoo, et al., Surg Clin N Am 20014;94:573-586
CAAF o BAAF
Paso MÁS importante en el abordaje
Sensibilidad 65-98%
Especificidad 72-100%
Falsos positivos 0-7%
Falsos negativos 1-11%
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
CAAF o BAAF
Realización:
Ciegas/palpación
Guiado por US
Guiado por US Aumenta la
sensibilidad y especificidad
Localiza lesiones no palpables
Lesiones menores de 1 cm
Cuando la CAAF-BAAF a ciegas fue no-diagnóstica
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
CAAF o BAAF
Indicaciones: Nódulos mayores de 1 cm
Nódulos de ≥5mm con US sospechoso
Nódulos de ≥5mm o calientes, si presenta además factores de riesgo
En el contexto de varios nódulos, se puede realizar la BAAF en varios nódulos
BAAF en dos nódulos es suficiente
Los de mayor tamaño
Knox. Am Fam Physician. 2013;88(3):193-196 Kwak. Endocrinol Metab 2013;28:81-85
CAAF o BAAF
Clasificación de Bethesda
I – no-diagnóstico o insatisfactorio
Líquidos quístico, sangre, muestra acelular, etc.
II – Benigno Nódulo folicular benigno
(adenomatoso o coloide) <1 % malignidad
III – atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada
5-10% malignidad
IV – Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular
Células de Hurthle 20-30% malignidad
V – Sospechoso de malignidad
Sospecha de carcinoma papilar, folicular, metastasico, linfoma, otros…
50-75% malignidad
VI – Maligno 100% malignidad
Baloch et al., Diagn Cytopathol 2008;36(6):425-37
Gammagrama
Se solicita si la TSH es baja
Determina la funcionalidad
No ofrece información del tamaño
Nódulos calientes
5% de los nódulos
1% son malignos
Nódulos fríos 80-85% de los nódulos
10% son malignos
Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Gammagrama
Izquierda- nódulo calienteDerecha- nódulo frio
Copyright © 2009-2014. Dr. Luis Matos Pedron
TC - IRM
Casi no tienen indicación en el abordaje inicial
Indicaciones: Determinar
estadio (cáncer) Planeación cirugía
(cáncer) Lesiones intra-
toracicas
Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Masculino de 56 años, lesion recurrente (R) y metastasis a ganglio ipsilateral (N). www.medscape.c
om
TC-IRM
TC contrastada, nódulo en lóbulo izquierdo (flecha negra) (carcinoma papilar) y lesion quistica en la cara lateral de cuello (flecha blanca) (metastatis quisticas).
Anil. Cancer Imaging 2011;11:209-223
Algoritmo
Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349
Algoritmo
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
Manejos
Nódulo solitario + paciente eutiroideo o nódulo > 1 cm
Alto riesgo 20% malignos Lesiones sospechosas Thy 2 Lobectomía
Nódulo + pacientes hipo-hipertiroideo
Bajo riesgo (frios) 10-20% (calientes) 4%
Nódulo toxico Tiroiditis de
Hashimoto
Thy2 – aspirar en 3-6 meses
Puede ser manejado conservadoramente
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Manejos
Nódulo quístico Aspirar Verificar si existe una
masa adyacente
Quistes benignos Observar
Quistes recurrentes Re-aspirar
Factores de riesgo Lobectomía
Algunos sugieren lobectomía después de 3 recurrencias
Si el paciente lo solicita
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Manejos
Bocio multinódular con nódulo dominante
Si tiene hipo/hipertiroidismo
Bajo riesgo de cáncer
BAAF Tratar dependiendo de
resultados
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Conclusiones
El nódulo tiroideo es una presentación clínica frecuente
Se debe tener bien claro el algoritmo del abordaje de estudio
La TSH es el estudio de laboratorio inicial
El US es el estudio de primera elección
La CAAF/BAAF es la piedra angular del estudio
Los nódulos con patrón neoplásico, sospecha de malignidad, o factores de riesgo deben ser intervenidos quirúrgicamente
Los nódulos benignos deben ser manejados medicamente, US y BAAF de forma periódica
Conclusiones
Buena historia clínica y una buena exploración pueden aclarar el riesgo de malignidad y dar la mejor opción del manejo