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Nódulo pulmonar solitario
Definición
Lesión redonda, menor de 3 cm y
rodeada de parénquima pulmonar sano
sin otras anormalidades agregadas(atelectasia y/o adenopatías)
Nódulo pulmonar solitario
0.09 - 0.20% de todas las Rx de tórax
?
• Mejoramiento en diagnóstico por imágenes
N. Benigno N. maligno
• Screening Ca pulmón
• Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo
Ca broncogénico
Nódulo pulmonar solitario
Incidencia del cáncer 10 - 70%
Nódulos benignos 80% granulomas
10% hamartomas
Nódulos malignos
Ca Broncogénico
Ca bronquioloalveolar
Carcinoide
Metástasis
Nódulo pulmonar solitario
Antecedentes significativos
Edad
Tabaquismo
Asbesto
Ca extratorácico
Nódulo pulmonar solitario
Diagnóstico por imágenes
Característica de los márgenes
Presencia de Calcificaciones
Tamaño
Grado crecimiento
TAC
Nódulo pulmonar solitario
Características de los márgenes
Corona radiada (nódulo espiculado) Ca
Festoneado Probabilidad intermedia de Ca
Liso Nódulo benigno
Broncograma aéreo
Es común en nódulos
malignos
El 65% de los
adenocarcinomas
presenta este signo
5% NPS benignos
Nódulo pulmonar solitario
Nódulo pulmonar solitario
Calcificación central Granuloma (Ej.: histoplasmoma)
Calcificaciones excéntricas Hamartoma
Ca?
Nódulo pulmonar solitario
Nódulo pulmonar solitario
Duplicación tumoral
> 1 mes < 1 año Ca broncogénico
30% diámetro = duplicación del tamaño tumoral
(4/3 π.r)
Ausencia crecimiento apreciable en un período de 2
años tiene un VP de 65% para nódulo benigno.
Nódulo pulmonar solitario
Límite de resolución
Rx simple _______ 3 - 5 mm
TCHR _______ 0.3 mm
Nódulo pulmonar solitario
Diagnóstico no quirúrgico: N. Benigno N. maligno
• TAC densitometría ( U.H.)
• TAC contrastada
• TAC espiralada (3D)
• Broncofibroscopía
• Punción biopsia aspiración
• PET
Nódulo pulmonar solitario
TAC densitometría
Valores de atenuación = UNIDADES HOUNDSFIELD
> 264 U.H. Nódulo benigno
Nódulo pulmonar solitario
TAC con contraste
20 UH Proceso maligno?
Sensibilidad ____ 95 - 100%
Especificidad ____ 70 - 93%
Nódulo pulmonar solitario
TAC helicoidal
Nódulo pulmonar solitario
Broncoscopía
SensibilidadNódulo > 1.5 cm = 10%
Nódulo 2 - 3 = 40 - 60%
Depende de
Tamaño
Proximidad al árbol bronquial
Prevalencia de Ca en la población
estudiada
Nódulo pulmonar solitario
Punción transparietal con aguja fina
Nódulos malignos: Sensibilidad 80 - 95%
Especificidad 50-88
VPP 98.6%
VPN 96.6%
Nódulo < 2 cm Sensibilidad > 60%
Nódulo pulmonar solitario
PET : 18-Fluorodeoxiglucosa
Nódulo pulmonar solitario
PET
M1
Nódulo pulmonar solitario
PET
Procesos malignos: Sensibilidad 96.8%
Especificidad 77.8%
Falsos negativos:Ca bronqioloalveolar
Carcinoide
Nódulo < 1 cm
Falsos positivos: Infección (TBC; Adenitis; etc...)
Inflamación
Nódulo pulmonar solitario
Estrategias diagnósticas preferidas
(costo / efectividad)
VATS
Nódulo pulmonar solitario
Estrategias diagnósticas preferidas
(costo / efectividad)
• Probabilidad baja de Ca (< 12%) Seguimiento Rx
• Probabilidad intermedia (12-69%) TAC / PET
• Probabilidad alta (70 - 90%) TAC + punción biopsia / cirugía
• Probabilidad muy alta (> 90%) Cirugía
Nódulo pulmonar solitario
Determinación de riesgo de Ca
Variable Riesgo
Bajo Intermedio Alto
Diámetro < 1.5 1.5 – 2.2 2.3
Edad (años) < 45 45-60 > 60
Tabaquismo No fumador 20 cig/día > 20 cig/día
Cese de tabaquismo 7 años < 7 años no dejó nunca
Características del
nódulo
Liso Festoneado Corona radiada
Nódulo pulmonar solitario
Determinación de riesgo de Ca
Hallazgos espirométricos
Historia ocupacional
Circunstancia del estudio
Cambio de tamaño
Densidad
Nódulo pulmonar solitario
Recomendación (ACR)
Nivel sospecha clínica Tamaño Rx simple
1. Baja < 1 cm 1 cm
Evaluación inicial TCHR TCHR / PAAF
Seguimiento TAC TAC
2. Moderada / Alta PAAF TCHR contrastada
Nódulo pulmonar solitario
Características de nódulos no calcificados de bajo riesgo de Ca
detectados por TAC
Diagnóstico específico con la biopsia (TBC, micosis, etc…)
Resolución espontánea con/sin ATB
Nódulos < 5mm de diámetro
Nódulos no sólidos de 5-9 mm de diámetro
Nódulo pulmonar solitario
Conclusiones y recomendaciones
• Baja probabilidad: TCHR c/3 meses c/ 6 meses a partir 1er año
• Alta probabilidad: Resección quirúrgica
Estimación
probabilidad de cáncer
Tamaño
Antecedentes tabaquismo
Edad
Características del nódulo
Nódulo pulmonar solitario
P E T
Negativo Positivo
Seguimiento
con TCHRVATS Cirugía
convencionalPAAF
?
Nódulo identificado por
TAC
Calcificaciones
Estabilidad > 2 años SINo estudios
adicionales
NO
Probabilidad de Ca que requerirá cirugía?
SI
VATS
congelación
lobectomía
NO
Probabilidad moderada dede Ca (10-60%)?
Estudios adicionales
• PET
• TAC contrastada
• PAAF
• BFC
-TAC alta resolución
a 3, 6, 9, 12, 18 y
24 meses
Baja probabilidad de
Ca (<10%)
Cáncer de pulmón
Bartolomé Vassallo
Cáncer de pulmón
35% de todas las muertes por cáncer
1er causa de mortalidad por Ca
Cáncer de pulmón
Supervivencia global comparativa a 5 años
Ca. Próstata 96%
Ca. Mama 86%
Ca. Colon 61%
Ca. Pulmón 13-14%
Cáncer de pulmón
Supervivencia global a 5 años
Estadíos “tempranos” 60-70%
Sólo el 15% de los pacientes diagnosticados
Cáncer de pulmón
2/3
1/3Tamaño
1 cm
0Tiempo de evolución
Muerte
Perfil fenotípico
Período de prevención Rx
clìnica
Tumor primario Metástasis
Diagnóstico
Tamaño del
tumor
Displasia
Ca in
situ
Invasión
AngiogénesisHerencia
Riesgo adquirido
Cáncer de pulmón
Cáncer de pulmón
Pacientes resecados EIy E
II
60-70% están vivos a los 5 años
30%-40% presentan Mts contemporáneas
Cáncer de pulmón
Adquisición temprana de fenotipo invasor y angiogénico
30% pacientes son quirúrgicos
30-40% vivos a 5 años
Cáncer de pulmón
1. Qué pacientes se beneficiarán de la resección
quirúrgica?
2. Cuál será su pronóstico?
3. Debe recurrirse a otras terapéuticas
complementarias ?
Cáncer de pulmón
Estadificar: Cuantificar la extensión anatómica de
una neoplasia en un paciente determinado.Agrupar racionalmente por estadíos
de extensión anatómica similar.
1. Establecer un esquema terapéutico adecuado
2. Augurar un pronóstico
3. Evitar resecciones innecesarias
4. Índice de resecabilidad
5. Definir protocolos de investigación clínica
6. Comparar resultados
Permite:
Cáncer de pulmón
Estadificación
Cómo estadificamos?
1. Descripción lesión primaria
2. Evaluación ganglios loco-regionales
3. Determinación metástasis alejadas.
Cáncer de pulmón
Estadificación - Resumen histórico
1946 P. Denoix propone el sistema TNM
1973 Se adoptan los estadíos de la AJCC (I; II y III)
1966 La UICC recomienda el TNM para Ca de pulmón
1978 Se reemplaza por el de la UICC (IA; IB; II; III y IV)
1986 1era modificación de Mountain (I; II; IIIA; IIIB y IV)
1996 Última modificación de Mountain y Dressler (IA;
IB; IIA; II B; IIIA; IIIB y IV)
Cáncer de pulmón
Denominaciones estadificatorias
A) Estadificación clínica (cTNM; cE)
B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)
C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)
D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)
E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)
Cáncer de pulmón
Estadificación clínica
• Historia clínica
• Rx rutina y especiales
• Broncoscopía
• Mediastinoscopía
• Mediastinotomía Ant.
• Esofagoscopía
• Toracocentesis
• Otros: Centelleo óseo
Ecografía hepát.
TAC
RNM
Cáncer de pulmón
Rouvier
Cáncer de pulmónEstadificación - Topografía y nomenclatura de
los ganglios mediastinales
Grupo 10AJCC N1
ATS N2
Naruke ATS1978 1983
Cáncer de pulmón
Estadificación - Mountain y Dressler - 1996
MA
VBPT
VIACI
ASI
MA
PT
PE
VCSTRES
VCS
TR
ES
MAAO
AP
PT
AO
AO
AOBFDAP
MA
H
BEF
ESAZ
SCPE
AO
Cáncer de pulmónEstadificación – Mountain 1986
EI EII
EIIIA EIIIB
TTT
Cáncer de pulmón
Estadificación – Mountain 1996
Estadío
O
Carcinoma “in situ”
Estadío
IA
T1 N0 M0
Estadío
IB
T2 N0 M0
Estadío
IIA
T1 N1 M0
Estadío
IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadío
IIIA
T3 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
Estadío
IIIB
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T3 N3 M0
Estadío
IV
cualquier T cualquier N M1
Cáncer de pulmón
Estadificación - Supervivencia a 5 años
N =5. 319 pacientes (Htal. Anderson)
EIV 1%
EIA 61%
EIB 38%
EIIA 34%
EIIB 24%
EIIIA 13-9%
EIIIB 7-3%
Cáncer de pulmónSupervivencia según los Estadíos
Clinics in Chest Medicine 2002. Vol. 23; 1:103-121
Meses posteriores al tratamiento
Po
rcen
taje
de s
ob
revid
a a
cu
mu
lati
vo
Cáncer de pulmónEstadificación - Nódulos satélites
IIIA - IIIB o IV ?
Ishida y cols 28 %
Deslauriers y cols 21.6 %
En mismo lóbulo T4
En diferente lóbulo M1
Todo foco pulmonar adicional de cáncer con igual histología
Superv. 5 años
Cáncer de pulmón
Estadificación - Diagnóstico de mts. óseas
Centellograma óseo
Asintomáticos
M1
Cáncer de pulmón
Estadificación - PET
Hipercaptación de 18FluoroDeoxiglucosa
Imagen metabólica
N2M1
Glucolisis
Transp. glucosa
Cáncer de pulmón
Estadificación - PET
Sensibilidad 96%
Especificidad 88%
Exactitud 94%
Límite Inf. Resolución = 1-1.2 cm
FP por procesos inflamatorios
TBC
Sarcoidosis
Histoplasmosis
Procesos inespecíficos
Cáncer de pulmón
Estadificación - PET
• Debe utilizarse fusión de imágenes (PET - TAC)
• Puede evitar TAC abdominal, Centelleo óseo y Ecografía hepática
• Constituye una herramienta adicional para detectar M1 subclínico en
pacientes EI-II por procedimientos convencionales (imágen corporal)
• Debe ser corroborado histológicamente ( VPP)
Cáncer de pulmón
Estadificación - PET: Indicaciones
• Estadificación de pacientes EI - EII - EIIIA
• Detección de recurrencias y control de respuesta al
tratamiento ( Re-estadificacion )
• Glándulas suprarrenales aumentadas de tamaño
• Pacientes que requerirán neumonectomía
Protocolo prospectivo
Cáncer de pulmónEstadificación - Rol de la mediastinoscopía
N2-3
Carlens 1959
Cáncer de pulmón
Estadificación - Rol de la mediastinoscopía
Sme. Mediastinal no contraindica la mediastinoscopía
28 PACIENTES (97% +)
Cir. Del Uruguay 1982; 52(2) : 196 - 199
Punción biopsia-aspiración
Cáncer de pulmón
Estadificación - Rol de la mediastinoscopía
• Permite la exploración bilateral
• Pueden ser biopsiadas casi todas las escalas mediastinales
• Procedimiento extrapleural
• Posee elevada exactitud, sensibilidad y especificidad
• Bajas complicaciones
• Aumenta el índice de resecabilidad
• Evita toracotomías exploradoras
Cáncer de pulmón
Estadificación
Mediastinoscopía: criterios de inoperabilidad
• Adenopatías mediastinales altas (N2)
• Invasión extranodal
• Adenopatías contralaterales (N3)
• Metástasis en tejido célulo-adiposo del mediastino
• Mediastino “congelado”
• Metástasis de “oat cell” carcinoma
Cáncer de pulmón
Estadificación - Mediastinotomía anterior
Mc Neill-Chamberlain
Cáncer de pulmónEstadificación - Lavado pleural
Spjut y cols. 1958
46% LP+
Cáncer de pulmón
Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia
N = 90 pacientes
LP - LP +
1 año 86% 86%
3 años 72% 41%
5 años 60% 33%
Supervivencia media 41.6 meses 34.3 meses
SUPERVIVENCIA
Pacientes fallecidos
LP - 12 muertos (19%;12/68)
LP + 9 muertos (43%;9/22)P <0.03
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 año 3 años 5 años
LP -
LP +
Supervivencia en El+ E
ll
SM: 47 meses
SM: 38 meses
Su
pe
rv. A
cu
mu
lCáncer de pulmón
Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia
N = 64 pacientes
Cáncer de pulmón
Estadificación intraoperatoria
• Evaluación del espacio pleural
• Lavado pleural
• Implantes
• Derrame:
Citológico (T4; M1?)+-
Cáncer de pulmón
Estadificación intraoperatoria
• Evaluación del tumor
• Ubicación
• Dimensiones :T1 – T2
• Invasión translobar :T3 – T4
• Nódulos satélites :T4 – M1
• Relación con bronquio fuente
Cáncer de pulmón
Estadificación intraoperatoria
• Evaluación de los ganglios hilio-mediastinales
• Linfadenectomía
• Muestreo
• Ganglio centinela?
Tc 99
Isosulfan azul
Cáncer de pulmón
Estadificación intraoperatoria
• Evaluación de tumor residual
• Ausencia R0
• Macroscópico R2
• Microscópico R1
Peribronquial
Intramucoso
Cáncer de pulmón
Estadificación
• Ultrasonografía endoscópicaUETE
UEETB
Detección independiente del tamaño
Punción-biopsia con aguja fina
Pared
indemne
Mediastinoscopía UEETB
TAC + PET
Chest 2003; 123:442-451
Cáncer de pulmónEstadificación funcional
Feinstein, Bruce y Wells Estadificación de severidad clínica
1. Cuadro sintomático
2. Severidad de los síntomas
3. Asociaciones co-mórbidas
“Predeterminismo biológico” Iaan Mac Donald (1958)
*Estadío de Estadíos TNM
severidad clínica I II IIIA IIIB IV
A 86% 75% 80% 50% 43%
B 84% 59% 54% 52% 38%
C 63% 67% 64% 38% 30%
D 44% 38% 33% 32% 21%
E 21% 15% 8% 9% 1%
* Supervivencia 6 meses Medicine 1990; 69 Nº 1: 1-33
N=1266
… cánceres con similar apariencia morfológica pueden
tener diferente conducta biológica (crecimiento e
invasividad)…
-
+
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
Bishop
Genoma del RSV
(“SRC” gen)
Fibroblastos normales Cél. malignas
Teoría del Proto-oncogen
Balance Disbalance
crecimiento
proliferación
diferenciación
Carcinogénesis
Genes de
supresión tumoral
Proto-oncogenes
Anormalidad funcional
Mutación
Eliminación de alelos
TUMOR
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
ras erb
P53
RB
Crecimiento
Proliferación
DiferenciaciónG0
G1
S
G2
M
Marcadores
biomoleculares
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
• Proto-oncogenes erb-B2 P185 ; K-ras
• Genes de supresión tumoral P53 ; RB
• Marcadores de propensión metastásica FVlll ; ICAM; nm23
• Marcadores de proliferación KI-67 ; Telomerasa; PCNA
• Marcadores de crecimiento EGF
• Otros biomarcadores: BCL2 (antiapoptoico); VEGF (proAng.)
Ac.polisiálico ; Fluidez de la membrana celular
• Marcadores de micrometástasis PCR ; Inmunohistoquímica
Cáncer de pulmónFunción de los Marcadores Biomoleculares
Tumor primario
Recurrencia
Marcadores
biomoleculares
Diagnóstico
Estadificación
Nuevos tratamientos
Precoz
Diferencial
Screening
Sensibilidad a quimioterapia
Inhibidores específicos
Mejor estratificación (El)
Identificación estadios avanzados
Pronóstico
Modelos multivariados
Supervivencia
Cáncer de pulmón
Estadificación – Modelos moleculares multivariados
Modelo de Kwatkowski
• Diámetro tumoral
• P 53
• K-RASNº de variables
positivas
Supervivencia 5
años
1a 2 87%
1b 3 58%
1c 4 21%
N= 244 El
J. Clin. Oncol. 1998; 16: 2468
Cáncer de pulmón
Estadificación – Modelos moleculares multivariados
Modelo de D’Amico
• C-erb B-2
• RB
• P53
• Factor VIII
• CD-44
Nº de marcadores
positivos
Supervivencia 5
años
1 1 77%
2 2 62%
3 3 49%
ElN= 408
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117: 736 - 743
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
•Cada vez son más frecuentes las publicaciones sobre
marcadores biomoleculares complementando el TNM (E I).
•Existe una necesidad imperiosa de efectuar estudios
prospectivos y randomizados para validar estos marcadores
como factores pronósticos independientes.
Conclusiones
•Su mayor utilidad reside en la evaluación pronóstica de los
estadios tempranos.
•En un futuro podrá tener importancia sobre la elaboración
de la estrategia terapéutica.
Algoritmo
Cáncer de pulmón probado o sospechado
TAC
Ausencia de
adenomegalias (E I – II?)
Adenomegalias
1 cm (E III?)
Mediastinoscopía
Positiva
(EIII)
Quimio
Cobalto
Neoadyuv ?
Negativa
ToracotomíaEvaluación
mediastinal
Mediastino
normal
Mediastino
patológico (EIII)
Quimio
Cobalto
Búsqueda
metástasis
Evaluación
síntomas clínicos
Ausencia de
síntomas (EI y EII)
Presencia de
síntomas
No requiere
investigar mts.
extratorácicas
Requiere
investigar mts.
extratorácicas
Tc cerebro
Tc abdómen
Centelleo óseo
Ecografía
hepática
PET
Mediastinoscopía
Mediastinotomía
anterior
Toracotomía
Toracotomía
Normal Patológico
Quimio
Cobalto
Neoadyuv?
Confirmación
histológica
Mediastinoscopía
Punción biopsia
Etc...
Ausencia mts. Confirma mts. (EIII-IV)
Toracotomía
PET