nodule en verre dépoli : quelle prise en charge en 2014 · si zone solide > 5mm : rcp prise en...
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Nodule en verre dépoli : quelle prise en charge en 2014 ?
Prof. G Ferretti
CHU Grenoble
Introduction
• Entité récente
• Dépistage du cancer bronchique
• TDM-HRV
• Corrélation TDM-histologie
• Classification AISLC ATS ERS 2011
• Conduite à tenir radiologique
Nodule Pulmonaire
Opacité densité variable
Arrondie ou ovalaire
Plus ou moins bien limitée
3 mm NODULE 30 mm
Eventuellement Cancer T1
Devenu un problème très courant en TDMMB
Prévalence > 50% population à risque
• Nodule solide
• Nodule mixte
• Nodule non solide
Classification des nodules
Etiologies
TDD
Pronostic
Prise en charge ≠
Fleischner Radiology 2008
15.8%
1.9% cancer
4.3%
6.6% cancer
78.9%
1.1% cancer
McWilliams A NEJM 2013
Prévalence
• Dépendante de la technique TDM et du mode de lecture
• Par rapport à l’ensemble des nodules non calcifiés détectés
dans des campagnes de dépistage, les NP VD représentent :
19% (ELCAP)
15% (Félix L Eur J Radiol 2011)
6,3 % (Chong J Korean Med Sci 2005)
2,9% (MacRedmond Thorax 2004)
Définition
• Nodule totalement en verre dépoli (nonsolid) lésion pulmonaire sphérique ou ovalaire < 30 mm de diamètre, dont la densité est inférieure aux vaisseaux
la traversant, vaisseaux dont le trajet est respecté
Définition
• Nodule partiellement en verre dépoli (part-solid ou mixte) se compose d’un contingent en verre dépoli au sein duquel est isolé un élément de densité tissulaire. Diamètre < ou > 5 mm
Détection TDM
• Difficile
– Faible densité, faible contraste
– Petite taille
– Bruit de l’image liés au mode basse dose
– Mauvaise visibilité en MIP ou par CAD
• La sensibilité de détection est inférieure à celle des nodules solides (65% contre 83%)
Nakazono T Eur Radiol 2005;15:1563
Scanner basse dose : bruit +++
Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !
Pack ADC mixte
Forme polygonale …
axial
Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !
frontal sagittal
• Les examens diagnostiques et de suivi doivent être réalisés en coupes de 1mm, selon la même technique
• La présence d’un cancer extra thoracique est exceptionnellement responsable de métastases en verre dépoli.
• Le suivi doit toujours prendre en compte le premier scanner de référence
Recommandation de la Fleischner Society
Lors de la première description de ces nodules, pourquoi faut il favoriser
leur surveillance ?
• Raisons anatomiques : NP VD non tumoraux par leurs caractéristiques TDM
• Raison temporelle : NPVD fugaces
Spécificités des NP VD
• Population à risque : tous les sujets, fumeurs, ex-fumeurs, non fumeurs
– Augmentation de l’incidence des ADC chez des sujets jeunes non fumeurs
– Les fumeurs ont des ADC plus fréquemment et plus agressifs
• Souvent multiples
Recommandation de la Fleischner Society
Histoire naturelle
Après la découverte d’un NP VD…
Nodules évanescents 38% des nodules en verre dépoli pur (26/69)
49% (57/117) des nodules mixtes
• Délai de disparition : à 3 mois 88% des nodules en verre dépoli et 98% des nodules mixtes qui disparaissent ont disparu
• Corrélation à l’éosinophilie sanguine
Oh Lung Cancer 2006
Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD
Bénignes non tumorales
Infections
Infiltration éosinophile
Fibrose localisée
Hémorragie focale
Foyer de pneumonie interstitielle desquamative
Foyer de pneumonie organisée (BOOP)
Répéter le scanner dans les 3 mois
Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD
3 mois plus tard
14 10 2010
4 1 2011
NP Mixte infectieux
Étiologies des NPVD persistants
Tumorales
Lésions pré-invasives
Hyperplasie adénomateuse atypique
Adénocarcinome in situ (AIS) (anciennement : CBA)
Adénocarcinomes invasifs
adénocarcinome minimalement invasif (MIA)
adénocarcinome invasif Adénocarcinome à prédominance lépidique (CBA sans production de mucine)
Adénocarcinome à prédominance acinaire
Adénocarcinome à prédominance papillaire
Adénocarcinome à prédominance micropapillaire
Adénocarcinome à prédominance solide
Autres ADC
lymphoprolifération (MALT)
métastase ( mélanome)
AAH ADC AIS
CT Pure nodular GGO Part solid then solid nodule
Takashima AJR 2003
Gandara J Tho Oncol 2006
Time
CT volume
MIA
Corrélation TDM / pathologie des nodules pulmonaire à type d’ADC
LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013
• Lésion pré-invasive de l’ADC
• 2-4% des patients sans cancer / 15-35% des patients avec ADC
• lésion focale ( 1-10 mm ), le plus souvent < 10mm
Mori M, Mod Pathol 2001;14:72– 84. Yokose T lung cancer 2001; 33: 155-61
Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA
Prolifération localisée de cellules épithéliales légèrement à modérément atypiques le long des parois alvéolaires +/- bronchioles respiratoires
Verre dépoli pur – Sphérique
– Limites nettes
– Faible densité
– Sans attraction pleurale
– Sans bronchiologramme
– Parfois multiple multiple
– Temps de doublement très lent (VDT988+/-470d)
• Taille < 5 (10) mm Park CM Radiographics 2007 Kim TJ Lung Cancer 2009
Courtesy Pr KM Kerr
Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA
L’HAA n’a pas d'influence sur la survie des patients
Pas d’indication de chirurgie ou de chimiothérapie
Contrôle TDM 2 et 4 ans
Adénocarcinome in situ
Entité rare (2-6%) mais épidémiologie, clinique, radiologie et pronostic spécifiques
Propagation lépidique le long des parois alvéolaires
Absence invasion stromale, vasculaire, pleurale ADC invasif avec contingent BAC Diagnostic sur pièce opératoire +++
implications pratiques
• L’AIS est rare (2 - 6% des NSCLC)
• Le diagnostic d’AIS impose une résection chirurgicale complète
• La ponction transpariétale n’est pas adaptée pour ce diagnostic
L’AIS est très bien corrélé à la présence d’un verre dépoli pur
• 94% des AIS sans collapsus alvéolaire : verre dépoli pur
• 71% des AIS avec collapsus alvéolaire : nodule mixte
Suzuki K Ann Thorac Surg 2002 Aoki T Radiology 2001
ADC minimalement invasif (MIA)
• ≤ 3cm, croissance lepidique majoritaire avec une zone d’invasion ≤ 0.5cm – Type nonmucineux : nodule mixte avec une composante
verre dépoli prédominante et une zone dense centrale < 5 mm Borczuk AC, Am J Surg Pathol 2009;33:462
– Type mucineux : plus rare , forme solide ou mixte en TDM Miyake H J Thorac Imaging 1995;10:96
• HAA, AIS, MIA ont des présentations TDM
voisines
Femme 57 ans tabagique NP verre dépoli mixte LSD ; composante solide < 5mm
NP mixte : mesure de la zone dense en fenêtre médiastinale.
Homme 57 ans exposé à l’amiante NP mixte LIG
Syndrome myéloprolifératif, hyperéosinophilie et déficit neurologique à type d'atteinte de la corne antérieure Scanner : verre dépoli mixte Fixation TEP Adénocarcinome invasif papillaire et acinaire
• ADC invasif lepidique –Mixte en TDM, proportion variable
de verre dépoli
– Invasion > 5 mm en histologie
• ADC invasif mucineux – Ex cancer bronchioloalvéolaire
multifocal
• ADC invasif non lepidique
ADC invasif
Répartition M / B des NPVD
• Malignité : 34% des cas (contre 7% des nodules solides)
63% des nodules mixtes sont des cancers
18% des nodules en verre dépoli purs sont des cancers (ELCAP)
• Parmi les NPVD opérés
Malin : AIS ou ADC avec KBA : 75%
Bénin : 25%
– HAA : 6%
– Fibrose non spécifique ou PO : 19%
Kim HA Radiology 2007
Critères TDM utiles au diagnostic de malignité ou bénignité
• taille du nodule : différences non significatives – HAA : 8 +/- 3.8 mm
– KBA et ADC avec KBA : 13 +/- 6.9 mm
– Mais fibrose ou pneumonie organisée : 12 +/- 6.7 mm (Kim HA Radiology 2007 confirmé par Nakata M Chest 2002 ; Ohtsuka T Eur J Cardiothorac Surg 2006)
• composante solide au centre d’un nodule en verre dépoli : – cancer (11/27, 41%)
– lésion bénigne (2/27, 7%) (Li F Radiology 2004 confirmé par Henschke C AJR 2002; Nakata M Chest 2002 ; Li F Radiology 2003)
• forme sphérique : – cancer (11/17, 65% des cas)
– lésion bénigne (2/12, 17% des cas) (Li F Radiology 2004
Reflexe 3 : connaitre les types de croissance des NPVD
Trois types d’évolution morphologique pour les NPVD malins
augmentation de taille de la plage de verre dépoli (n=5)
stabilité de la taille mais transformation en nodule mixte (n=1)
réduction de taille de la plage de verre dépoli associée à l’apparition d’une composante solide (n=2)
Kakinuma JCAT 2004 ; Takashima S AJR 2003
ADC PP évolution en un an
adénocarcinome majoritairement d'architecture
bronchiolo-alvéolaire (plus de 75%), mais présentant
également de petits foyers acinaires et papillaires,
notamment au centre de la prolifération.
Reflexe 4 : surveillance prolongée des NPVDP
• Nodules en verre dépoli pur
– HAA : 988 +/- 470 j
– AIS : 813 +/- 375 jours
• MIA : 457 jours
• ADC solides : 149 +/- 125 jours
Surveillance prolongée au moins 3 ans (5 ans ?)
Hasegawa M Br J Radiol 2000
Godoy MC, Radiology 2009;253:606
Temps moyen de doublement tumoral
• sont considérés comme très suspects de malignité les nodules persistants à 3 mois
– en verre dépoli pur 10 mm
– mixtes, quelque soit leur taille
• sont considérés comme indéterminés les nodules en verre dépoli pur < 10 mm
Explorations complémentaires : indications ?
Explorations complémentaires : lesquelles ?
• TEP : non recommandée
– Faux négatifs : 63% (Patz) 57% (Higashi) 90% (Nomori )
– Faux positifs : lésions infectieuses (Lee HY, JTI 2011)
– Pour le staging des ganglions d’un NPVD T1 ,
• la Se et Sp du TEP-CT est de 11.1% et 86.1% contre 11.1%, et 96.7% pour le sanner (Lee SM Eur Radiol 2012)
• Evaluation de la modification de taille connaît des limites :
– temps de doublement allongés
– la réduction de taille de certains nodules malins, induit des comportements dangereusement attentistes
• Biopsie trans-thoracique : non recommandée
– Le diagnostic de nature des NPVD impose un examen anatomopathologique de la totalité de la pièce anatomique
Prise en charge
• Principes généraux
–Ne pas laisser évoluer un NP malin
–Ne pas explorer agressivement un NP bénin
– PEC standardisée (recommandations)
• Critères formels de bénignités : arrêt PEC
• Surveiller les NP indéterminés : planning précis
• Avis de RCP pour NP très suspects de malignité
N < 5mm 5 ≤ N <10mm ≥ 10mm
Verre dépoli pur
Pas de surveillance
Sauf si NP multiples : scanner / an x 2-4 ans
Contrôle TDM à 3 mois
Si taille stable : TDM annuelle 3-5 ans Si croissance ≥ 2mm : RCP
Si apparition zone solide : RCP
Mixte
Contrôle TDM à 3 mois
Si taille stable et zone solide ≤ 5mm : TDM annuelle x 3-5 ans
Si croissance ≥ 2mm : RCP Si zone solide > 5mm : RCP
Prise en charge des NP en verre dépoli pur ou mixtes
Prendre en compte l’état général du patient et sa fonction respiratoire
LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013
• Transformation HAA en ADC
• Corrélation TDM / histologie classification IASLC 2011
• Rôle des bio marqueurs
• Évaluation quantitative des NPVD
• NPVD-M: Évaluation de la taille totale du NP ou de la partie solide pour le TNM?
• NPVD : cause de surdiagnostic ?
Conclusion
• Surveillance : oui
– Exploration multiplanaire : affirmation du caractère nodulaire du verre dépoli
– Contrôle à 3 mois indispensable quelle que soit la taille ou l’aspect du NPVD
• Conduite à tenir
– Suivre les recommandations de la Fleischner Society, Radiology 2013
Aide au repérage chirurgical … repérage par coils
John R. Mayo,MD
Aide au repérage chirurgical … repérage par harpon