品質改善循環-PDCA理論與運用 (以中心導管相關之血流感染為例)

1

• 講師介紹:陳欽明醫師

– 奇美醫療財團法人奇美醫院加護醫學部主治醫師

– 胸腔內科/重症醫學專科醫師

– 奇美醫院品質管理中心醫療品質臨床組召集人

– 教育部部定嘉南藥理科技大學助理教授

– 中華民國急救加護醫學會理事

2

課程目的及大綱

• 目的:

– 教導參與醫院瞭解品管手法之PDCA理論與應用，並應用於臨床中心導管照護計畫

• 大綱:

– 品管手法與PDCA理論介紹

– 推行中心導管相關血流感染品管案例分享(含推動過程、評值及成效)

– 實際應用PDCA之應注意重點

3

中心導管相關之血流感染(CLABSI)之影響

• 美國全國院內感染監測系統及疾病管制中心調查顯示: – 估計每年約有350,000例CLABSI

– 死亡率:12~25%

– 每個感染病人延長住院 5~20 天 – 增加醫療照護費用為美金34,000~56,000元

– 每年必需增加23億美元的照護費用 Stone PW, et al. Am J Infect Control. 2005;33:542-547.

Perencevich EN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1121-33.

•超過50%CLABSI是可避免的 Harbarth S, et al. J Hosp Infect. 2003;54:258-266.

4

Healthcare-associated BSI, Taiwan

• In Taiwan, HA-BSI prolong 16 days of hospital stay

and extra-costs 101,536 NTs

Sheng WH, wt al. JFMA 2005;104:318-26.

• HA-BSI: Medical centers vs. Community hospitals

– No differences

– Extra-LOS (15.5 vs 16.5 days, p=0.94)

– Extra-cost (4872 USD vs 4643 USD, p=0.92) Sheng WH, et al. J Hosp Infect 2005;59:205-14.

5

11.1

32.725.1

45.3

29.6

69.5

30.8

74.2

0

30

60

90

ICU D Hospital D Cost(x10K) mortality(%)

Outcome control(n=873) BSI(n=31)

中心導管血流感染增加平均住院天數、住院費用及死亡率(以奇美3BICU為例)

P all

此研究進行了十八個月，共有103間加護病房參與此研究，研究資料為1,981 ICU-months，375,757catheter-days。中心導管感染率中位數由研究開始前三個月的2.7 (平均值7.7‰ /中心導管使用日數)，降低至研究開始後前三個月的0 (平均值2.3‰ /中心導管使用日數)，而且於研究結束的第十八個月仍維持0 (平均值1.4‰)

証據醫學

0

1

2

3

4

5

6

7

8

介入前 介入後 效果維持

7.7

2.3 1.4

CLABSI感染率 ‰

7

運用PDCA理論以改善CLABSI

• PDCA管理循環

– 由美國舒華特(Shewant)博士提出

– 戴明博士在日本大力推廣舒華特(Shewhant cycle)有成，後來日本人將其改稱戴明循環(Deming cycle)。

– 最先被用在品管圈的活動，反映了品管活動的規律

– 在品管圈的應用成功，經推展被廣泛的應用在各種的工作或計畫上

• 協助提高產品品質，改善企業經營管理的重要手法

• 品質保證體系運轉的基本公式

8

http://en.wikipedia.org/wiki/File:PDCA_Cycle.svg

PDCA循環(戴明循環)

為了確保顧客之滿意 為提升管理/品質水準

9

PDCA管理循環

(1)規劃(Plan):確定方針和目標,並確定執行計劃

(2)執行(Do):實地去執行計畫中的內容

(3)查核(Check):檢討執行狀況,針對結果找出問題

(4)行動(Act):對總結的結果進行處理

– 成功的經驗加以肯定並適當推廣、標準化

– 失敗的問題加以總結，避免重複發生

– 未解決的問題放到下一個PDCA迴圈

10

11 龍 爺

PDCA循環(周而復始地進行)

時間

品 質

追求企業永續生存

維持

維持

維持

突 破

突 破

突 破

P A

D C

P A

D C

P A

D C

P A

D C

常用品質改善工具

12

常用品質改善工具

13

品質改善程序(問題解決型)

14

品質改善程序（課題達成型）

15

範例:手部衛生五階段與PDCA循環

至少持續推動五年以營造醫院手部衛生文化

16

對策實施及檢討記錄表

17

對策實施及檢討記錄表(續)

18

奇美醫學中心加護病房推行中心導管相關血流感染品管案例分享

19

團隊形成及活動參與 • 對內:以3BICU(內科13床成人

ICU)為量測單位 – 98年3月1日成立”小管圈”

• 小=S=Safety (Small)

• 管=G=Goodwill (Gun)

• 圈=C=Control (Circle)

– 參與院內品管活動競賽

• 對外:參加醫策會舉辦之BTS品質改善突破系列 – 98年7月、9月及11月三次互動學習課程：

• 團隊分享、改善方案、計畫行程以及規劃行動策略

• 運用PDSA手法（Plan、Do、Study、Action），發展可行的措施

圈名意義： 血流感染之管路，全部皆是細細長長般，遠看似小管的外般，故取名為小管圈。

20

小管圈團隊成員

團隊運作負責人 陳欽明醫師

品質管理中心 陳奇祥副主任

感染控制委員會 陳郁慧組長

護理部 李美慧督導

護理部 董育珍護理長

加護醫學部 蘇美玉臨床技師 21

BTS緣起

• 品質突破系列(Breakthrough Series Model，簡稱BTS）

• 1994年由美國IHI (Institute for Healthcare Improvement)為了突破傳統個別改善的成效而發展出機構間共同合作的改善模式

• 加拿大及英國亦可見其應用的實例

• 台灣於2006年由醫策會引進

22

23

小管圈活動計劃擬訂

24

p

D

C

A

加護病房中心導管相關之血流感染

中心導管相關之血流感染率偏低?

以3BICU內科加護病房為量測單位(start small, go slow)

開始

問題的發現(第一階段)-Plan/problem

25

3BICU中心導管相關之血流感染 問題的發現(第一階段)-感染率偏低!!

台灣醫學中心加護病房平均為5.30‰

加護病房中心導管相關的血流感染率＝ 中心導管相關血流感染人次/中心導管使用人日數 × 1,000 (‰)

1.121 ‰

26

3BICU中心導管相關之血流感染

• 操作型定義之解讀不同

– 本院採取較嚴謹之中心導管相關血流感染定義: • 導管端培養出之微生物，與病患之血液培養所分離出的微生物相同, 並伴隨臨床症狀。 【B/C (+)及CVP tip/C (+) (同一菌種)】definite diagnosis

– 中心導管使用人日數的計算 • 中心導管之重複計算(一個人可能算兩次以上/每天)

探討可能感染率偏低的原因(problem?)

結果:中心導管相關之血流感染率低 • 分子偏低 • 分母偏高

27

加護病房中心導管相關之血流感染 採用TQIP原有的定義進行收案

病人疑似血流感染,或具有發燒(>38℃)、 發冷或低血壓等至少一項的臨床徵象或症狀

病人48小時內曾使用中心導管

陰性 其它部位無感染

中心導管相關血流感染 排除

血液培養陽性?

28

擬訂對策(一)(Do)

作血液培養 (±中心導管尖端半定量培養)

加護病房中心導管相關之血流感染

擬訂對策(二)(Do)

• 修訂中心導管登錄表並建置資訊系統 • 同一位病人使用一種以上的中心導管僅算一次

29

3BI加護病房中心導管相關之血流感染

2007 ~ 2009 2Q

02468

101214161820

Jan-

07

Mar-

07

May-

07

Jul-

07

Sep-

07

Nov-

07

Jan-

08

Mar-

08

May-

08

Jul-

08

Sep-

08

Nov-

08

Jan-

09

Mar-

09

May-

09

Source: IQIP Acute Care

Ra

te p

er 1

00

0

Pro

ced

ures

奇美醫院 TW 醫學中心群組 加權平均值CPS 國際 加權平均值 CPS 臺灣 加權平均值

加護病房中心導管相關的血流感染率＝ 中心導管相關血流感染人次/中心導管使用人日數 × 1,000 (‰)

2007~2009 Q2台灣醫學 中心加護病房平均為5.35‰

2009年1月修改收案條件 2009.Q1~2

為6.11‰

2007~2008平均1.121 ‰ (definite Dx)

改善後情況(Check)Action(使用和國際接軌的定義)

30

加護病房中心導管相關之血流感染

1.3BICU內科加護病房CLABSI比率偏高

2.3BICU內科加護病房中心導管置放及醫護之缺失?

問題的發現(第二階段)-Plan

P A

D C

31

製作中心靜脈導管置入過程查核表 (醫師及護理人員)

•醫師監測項目(共10項): –執行前:消毒性洗手(消毒劑 4% Chlorhexidine gluconate);正確戴無菌手套;穿無菌隔離衣;戴口罩; 戴手術帽;正確舖放無菌面

–執行中:選擇非腹股溝注射部位;以AL-BI進行消毒(至少停留2 分鐘);酒精進行消毒;執行過程確實遵守無菌技術

•護理人員監測項目(共7項):

–消毒性洗手;導管裝置維持密閉系統;管路固定牢靠無脫落、扭曲;導管裝置系統管路無回血或混濁;導管裝置注射部位有滲血或滲液即時協助換藥;導管裝置注射部位發生紅腫時即時拔除;護理記錄確實呈現血管內導管裝置注射部位情形

擬訂對策(Do)

32

醫師不正確情形100%

66.70% 63.30% 60%

6.70% 6.70% 3.30% 0% 0%

90%

0%

50%

100%

無菌隔離衣

消毒性洗手

戴手術帽

AL-BI進

行消毒

選擇注射部位

戴口罩

酒精進行消毒

過程遵守無菌

正確戴無菌手套

正確鋪無菌面

30人次操作過程(醫師)不正確情形: (119/300, 39.7%)

平均39.7%

33

2009.03~04 (Check)

護理不正確情形

56.70%

16.70%10%

3.30% 0% 0% 0%0%

50%

100%

消毒性洗手

注射部位滲血或滲液

管路無回血、混濁

管路固定牢靠

導管維持密閉系統

注射部位紅腫拔除

紀錄呈現導管注射部位

30人次操作(護理師)執行導管護理不正確情形:(15/210, 12.6%)

平均12.6%

消毒性洗手之不確率偏高(56.7%)

34

穿戴無菌隔離衣及手術帽,消毒性洗手,使用AL－BI進行消毒之不確率偏高

需要改善的Central line bundle!!

(plan)

問題的發現(第三階段)-ActionPlan

35

•現階段先改善與去年同期比較之感染率 •預計一年後由現行之6.67‰降至3.33‰(↓50%）

‰

36

• 根據N Engl J Med 2006的報告:

– 中心導管感染率在介入前三個月的平均7.7‰ ，降低至研究開始後前三個月的2.3‰ ，而且於研究結束的第十八個月平均值1.4‰

• 根據TQIP統計，2007年至2009 年第二季全國各加護病房CLABSI平均值為2.93‰~5.32‰（平均5.02‰）

37

開始介入措施 (98.07~08)

對策擬訂 (Do)

38

不正確穿戴無菌隔離衣及手術帽

人 設備

緊急狀況

環境 時間

沒有習慣

認知不足

認為不需要

太忙碌

忘記 懶惰／嫌麻煩

沒時間

設備準備不全

沒有人提醒

等待借物

認為花錢

覺得自己不會污染

大家都沒這樣做

空間不足 無管控機制

宣導不足

39

40

認知不足 沒有管控機制 忘記 設備準備不全

定期舉辦住院醫師職前訓練 製作標準流程 示範穿戴無菌隔離衣及手術帽 定期稽核及回饋 警示標語 無菌隔離衣物放置同一個地方，方便取用 操作技術不正確者，則停止後續操作

1.列入每月新住院醫師的職前 教育宣導及編入正確穿戴無菌 隔離衣及手術帽工作手冊 2.列為CVP放置之正確穿戴無菌隔 離衣及手術帽作業標準。

穿戴無菌隔離衣及手術帽不正確率改善

(100%3.3%) (67%10%)

P D

C A

穿戴無菌隔離衣及手術帽

0%

50%

100%

改善前 改善後

100%

3.30%

無菌隔離衣

0%

50%

100%

改善前 改善後

67%

10%

戴手術帽

擬訂對策-1(Do):提高正確穿戴無菌隔離衣及手術帽

操作技術不正確者停止後續操作

示範穿戴無菌隔離衣及手術帽

舉辦教育訓練與宣導

CVP置放SOP， CVP包

無菌隔離衣物放置同一個地方，方便取用

41

警示標語

物(設備)

人

缺乏執行力

工作忙碌

忘記

嫌麻煩

來不及

認知不足

認為手套可以代替洗手

環境狹窄

洗手造成皮膚乾燥、刺激

缺乏洗手標準

無全面消毒性洗手稽核制度

教育訓練不足

未提供洗手液

大家都沒這樣做

事

消毒性洗手偏低

42

43

認知不足 無全面消毒性洗手稽核制度 環境狹窄

標準流程示範 警示標語 教育訓練與宣導 消毒性洗手稽核制度 管控機制

1. 每月新住院醫師的職前教育 宣導及編入消毒性洗手手冊 2. 列為CVP置放作業之消毒性洗手 標準 3. 列為消毒性洗手作業標準

消毒性洗手不正確率改善(90%3.3%)

P D

C A

執行消毒性洗手

0%

50%

100%

改善前 改善後

90%

3.30%

消毒性洗手

擬訂對策-2(Do):執行消毒性洗手

警示標語

管控機制 Time-out for CVP

教育訓練與宣導

消毒性洗手稽

核制度

標準流程示範

44

45

使用A

L-BI

進行消毒偏低

時間

人

沒有習慣 無上級模範或榜樣

沒時間

環境

工作忙碌

嫌麻煩

太忙碌

沒有管控機制

宣導不足

大家都沒這樣做

認知不足

沒有標準流程

46

認知不足 沒有標準流程 沒有管控機制

標準流程示範 消毒稽核制度 管控機制

1. 列入每月新住院醫師的職前 教育宣導及編入使用AL－BI 進行消毒工作手冊 2. 列為CVP置放之AL－BI進行消毒作業

標準 3. 列為AL－BI消毒程序標準

使用Al-BI進行消毒不正確率改善

(63.3%3.3%)

P D

C A

Al-BI進行消毒

0%

50%

100%

改善前 改善後

63.30%

3.30%

AL-BI進行消毒

擬訂對策-3(Do):提升正確使用Al-BI進行消毒

教育訓練與宣導

消毒稽核制度

47

標準流程示範

Daily Goals worksheet(CVP)

提醒拔除不必要之管路之管控機制

CVP第5天

48

CVP bundle

中心導管人日數計算

使用電腦 系統輔助

BSI alarming system BSI 個案登錄

49

CVP bundle

效果確認(Check) 有形成果及無形成果

50

51

100%

90%

66.70% 63.30% 60%

6.70% 6.70% 3.30% 0% 0% 3.30% 3.30%

10% 3.30%

40%

0% 0% 6.70%

0% 0%

改善前 改善後

•醫師操作過程不正確率由39.7%6.7% •醫師操作過程不正確情形之進步率 83.2%

醫師操作不正確情形

52

56.70%

16.70%

10%

3.30% 0% 0% 0% 0.30% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

改善前 改善後

•護理人員操作過程不正確率由12.6%0.3% •操作過程不正確情形之進步率 97.6 %

護理操作不正確情形

53

54

55

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Ra

te p

er 1

00

0 P

roce

du

res

Source: IQIP Acute Care

3BI加護病房 中心導管相關之血流感染 for 2007 ~ 2009

奇美醫院 TW 醫學中心群組 加權平均值 CPS 國際 加權平均值 CPS 臺灣 加權平均值

2009年1月修改收案條件

2009.Q1~2為6.11‰ (介入前)

2007~2009 台灣醫學 中心加護病房平均為5.54‰

2007~2008平均1.121 ‰ (definite Dx)

2009為5.37‰

2009.Q3~4為4.98‰(介入後)

‰

改善前(9803~04)

改善中 (9807~08)

效果維持(9809~9907)

2014/3/3 57

獲得醫策會BTS“改善中心導管相關血流感染活動”之 “標竿學習團隊”

投稿醫療品質雜誌並接受刊登(99.05)

58

2010醫療品質獎主題改善組銅獎

59

執行中央靜脈導管置放作業標準

60

執行中央靜脈導管置放流程圖

Action

長期效果維持

61

3BICU中心導管相關之血流感染 (99與98年同期比較)

‰

62

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

98年 99年

民國前/通用格

式

民國前/通用格

式

血流感染率(1~11)

0

5

10

15

20

98年 99年

民國前/通用格

式

民國前/通用格

式

血流感染數(1~11)

一年後達到 原先設定目標

3BICU中心導管相關之血流感染 (97~99年比較)

63

長期附加效益-3BICU

64

長期效益追蹤

6.01

3.44 3.72 3.81

2.45

5.17

6.10

5.17

4.10

5.61

3.83

3.07

2.46

4.35 4.28 4.45

3.67 3.49

4.07

3.14

2.30

CLABSI 全院ICU血流感染 99年平均 100年平均

99年平均4.37

100年平均3.58

98年7月開始執行CVC bundles (98為6.11 ‰)

‰

65

附加效益-全院ICU

66

67

New bundles implementation

(100年)

1.應用組合式感染控制介入措施來暸解我國醫療機中心導管相關血流感染現況

2.建立本土預防中心導管相關血流感染遵循指引及標準作業流程

3.落實院內感染工作執行

67

v v

v

v

v v

v

10家醫學中心 3家區域醫院 1家地區醫院

1馬偕醫院

2台大醫院

3三軍總醫院

4林口長庚

5中國

6中榮

7奇美醫院

8高榮

9高醫

10高雄長庚

1花蓮門諾

2郭綜合醫院

3台南市立醫院

1嘉義陽明

參與的加護病房型態及家數

68

69

格式：

Chlorhexidine based central line bundle

什麼是2% chlorhexidine gluconate (CHG)?

廣效性陽離子殺菌劑:附著細胞膜，抑制革蘭氏陽性/陰性菌、酵母菌、脂包膜病毒

立即殺菌

一次消毒即可

可持續48小時殺菌效果

安全不刺激

不受高蛋白組織液體及血液影響消毒能力

CVC Insertion bundle

目前使用的產品

70

71

3M 9027可調整型洞巾舖單方式

101年再度組成小管圈並以”標竿學習”模式改善

2008 2009 2010 2011 201201~03

6.14 5.86

4.25

6.00

8.55 3BICU-CLABSI(‰)

活動期間: 101年4月1日至2012年12月31日

目標:零容忍

同儕中最好的成就將此做為參考學習的典範

72

中榮及台大標竿學習

中榮:第十二屆HQIC銀獎 台大醫院:醫界典範

73

2011 CDC guidelines for the

prevention of intravascular

catheter- related infections

http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines-2011.html

重新再教育!

74

流程 項目 實證力

導管置入前 臨床照護人員教育訓練 I-A

受過訓練有勝任能力的人員來放置中心導管

I-A

確認ICU適當護理人力 I-B

當無法確定無菌技術時(如急診)，盡早換管(48 hrs內)

I-B

導管置入中 洗手(傳統肥皂+清水或alcohol-based hand rubs)

I-B

維持無菌技術 I-B

避免將導管置入於股靜脈 I-A

Subclavian>jugular>femoral I-B

斟酌利弊得失,選擇適當位置 I-A

超音波導引置入 I-B

最大防護預防措施 I-B

使用>0.5% chlorhexidine(含酒精)消毒置入部位皮膚

I-A 75

流程 項目 實證力

導管置入後 在連接管路銜接孔前使用alcoholic chlorhexidine、providone或70%酒精消毒管路接頭，針頭連接處，以及注射帽以減少污染

I-A

每天評估病人是否可以將導管移除 I-A

置入處使用無菌紗布或透明薄膜式敷料照護 I-A

至少每7天更換透明薄膜式敷料 I-B

使用紗布，最常應每2天更換一次 II

若是紗布有污染、鬆脫或是潮濕應加強更換頻率 I-B

規則評估注射部位情形，若有腫、熱及疑似感染，敷料必須移除以觀察注射部位

I-B

非使用非使用於脂類及血液相關製品之輸液套, 4~7天更換

I-A

輸注血液製品、脂類的溶液需於24小時更換 I-B

在洗腎導管置入處塗抹抗菌藥劑Povidone-iodine I-B

使用不縫線固定方式以減少感染 II

特殊治療 每天使用chlorhexidine替病人洗澡 II

使用塗抹或注入抗生素或抗菌劑的導管 I-A

使用含chlorhexidine之中心導管海綿敷料 I-B

26項中執行 22項

76

key components

• 臨床照護人員教育訓練

• 選擇避免將導管置入於股靜脈 • 洗手 • 最大防護預防措施

• 使用chlorhexidine消毒置入部位皮膚

• 每天評估病人是否可以將導管移除

教、選、手、大、消、除 77

設定改善目標並擬定行動計劃

(一)、改善目標設定:中心導管感染率--零容忍

78

(二)、次目標：提高CVC bundles各項執行率到100%

(三)、次目標：降低CVC使用天數及住院成本 79

對策實施及檢討PDCA

1.修改中心導管置入流程之正確性

– 符合 2011年CDC guidelines

2.強化醫護人員之CVC bundles 認知

–教育訓練並了解ICU之CLABSI盛行率

3. 強化CVC後續照顧作業

– 正確傷口照顧及每日評估

80

問題的發現-plan

P A

D C

2%CHG

教育訓練 鋪設全身無菌洞巾

採取TRM手法

擬訂對策(Do)

海報看板

Brief:先研讀CVC流程示意圖

擬訂對策(Do)

最大無菌面

Call out:主動求援 使用無菌防護措施

Huddles:有問題叫暫停(Time out)

擬訂對策(Do)

84

提醒CVC置放天數

每月CVC感染率看版

傷口照顧平面示意圖 使用checklist

擬訂對策(Do)

入針處防壓瘡會放紗布 改為不墊紗布,不縫線,但 未增加壓瘡或滑脫

擬訂對策(Do)

初步成果-1

30%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012年第一季 2012年第三季

手部衛生

20%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2012年第一季 2012年第三季

使用2%CHG無菌消毒

10%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2012第一季 2012第三季

舖無菌中單從頭至腳

40%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2012第一季 2012第三季

每日評估留置導管必要性

30%

74%

0%

50%

100%

2012第一季 2012第三季

選擇非股靜脈

效果確認(Check)

一、有形成果: (一)改善後數據收集

• 地點：6BICU(共19床)

• CLABSI比率由改善前(2012.01~03) 之8.55 (‰)，至改善中(2012.04~07) 之3.02(‰)，進而達到改善後(2012.08~10) 之2.93(‰)，

效果確認(Check)

87

(二) 主目標及次目標達成率:

• 按CDC(疾病管制局)的建議，除了「選擇非股靜脈」未達100%，其餘皆有達到100%目標。

88

效果確認(Check)

(三)延伸性(間接)效益

• 平均CVC留置天數、ICU天數、住院天數及住院費用也有明顯降低。

89

效果確認(Check)

置入標準流程/標準書(Action)

90

中心導管相關之血流感染(CLABSI)

•改善CLABSI需要團隊合作,牽涉許多工作人員: –加護病房醫師(主治醫師,住院醫師)

–感染科醫師,感控護理師

–加護病房護理人員,專科護理師

–行政管理人員

–檢驗技術人員

•形成異質性團隊

展現密切合作之重要醫療服務

•高層認同及鼓舞

91

改善中心導管策略 (Central line bundle)

• 運用証據醫學執行之團隊

• 當所有策略結合在一起，比執行單一策略有較好的結果

– 一小部份介入改善促進了團隊合作(start small, go slowly)

– 執行所有策略造就最大的成功”全有全無律”(all or none strategy)

92

不同醫療機構間之比較?

•通常無法比較

–因為各醫療院所有著不同的病人異質性，疾病嚴重度及資源可利用性

•自己跟自己之原始基準比

93

• 零院內感染(zero tolerance)是有機會達成的

• 由執行單位內人員主動負起防止院內感染的責任是成功的關鍵

• ㄧ次的介入能夠降低院內感染率，多次的介入每次都會出現進ㄧ步的成效，最後可將感染率降到零

以零容忍為目標

Missouri Baptist Medical Center

(Am J Infect Control 2008;36:S176.e1-S176.e2)

94

未來努力方向

•透過團隊合作與訓練(TRM)，改善單位病安文化

•以證據醫學為基礎

•運用bundle care之觀念

•Time out之觀念

•降低股靜脈使用比率

•以零容忍為目標

•持續與擴大改善成為中心導管使用文化

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

97 98 99

6.14 5.86

4.25

感染率

‰

95

降低中心導管相關血流感染

96

97

謝謝指教