1

26. NOU-NASCUTUL NORMAL SI PATOLOGIC

- obiectivele ex.neonatologic: descoperirea cat mai precoce a unor semne si simptome de alarma, a eventualelor malformatii congenitale, aprecierea starii morfologice si functionale (in special neurologice)

- evaluarea maturitatii (mai ales in functie de piele si sistem nervos): nou-nascut la termen (sapt.38-42), prematur, postmatur, subponderal, supraponderal

NOU-NASCUTUL LA TERMEN: - VG 38-42 saptamani, G 2500-4000 g, talia 48-52 cm, PC 34-36 cm, PT 33-34 cm, PA 31-32 cm - particularitati morfologice:

o nasterea craniana: craniu succedaneu (oase incalecate, bosa serosanghinolenta = infiltratie serohematica a prezentatiei, accentuata la nasterile laborioase; depaseste suturile, pielea supraiacenta prezinta echimoze si petesii, se resoarbe in 1-2 zile

o la nivelul fetei, in prezentatie faciala: cianoza, echimoze si petesii; in distociile de umar: santul de contractie a colului pe gatul fatului

o fontanelele: anterioara (rombica, cu diagonalele 3-4 cm/ 2-3 cm, poate fi prelungita de dehiscenta suturilor de vecinatate); posterioara (triunghiulara, 1,5/ 2 cm, daca nu este inchisa la nastere se inchide in primele saptamani); cand suturile sunt prea largi se suspecteaza HTIC

o eritem fiziologic (vasodilatatie); din a 2 a zi eritemul cedeaza, incepe descuamarea fiziologica (furfuracee sau lamelara)

o la nastere tegumentele sunt acoperite cu vernix caseosa (protejeaza pielea de actiunea LA, rol de lubrefiant in timpul nasterii, rol bactericid si izolator termic in primele ore de la nastere); in primele 3-4 zile unii nou-nascuti prezinta eritem alergic; in prima saptamana unii nou-nascuti prezinta edem palpebral, prepubian, dosul mainilor si picioarelor; lanugo dispare dupa primele zile de viata

o alte manifestari benigne: pata mongoloida, milium, angioame capilare plane (pleoape, occipital, frunte)

o ochiul umed si secretia lacrimala continua: suspiciune canale lacrimale obturate o gat scurt, coloana vertebrala pare rectilinie, torace cilindric, cap mare (1/4 din corp), pavilioanele

urechilor cartilaginoase, plicaturate, panicul adipos subcutanat bine reprezentat la fata, slab reprezentat la membre si absent pe abdomen

o CO: dupa ligaturare si sectionare trece prin 3 faze: mumificare → formarea santului de eliminare la linia amnio-cutanata → detasare in ziua 5-7

o plaga ombilicala se epitelizeaza treptat si se cicatrizeaza o sistemul muscular slab dezvoltat; tonusul muscular scazut imediat dupa nastere este inlocuit de o

usoara hipertonie cu predominanta flexorilor - particularitati functionale:

o ap.respirator: FR = 45-50/min prima respiratie (tipat) - declansata de urmatorii factori: excitarea directa a centrilor

respiratori de catre CO2 acumulat in sange in urma intreruperii circulatiei feto-placentare (pensarea cordonului), contactul cu aerul, excitatiile toracice in timpul nasterii, diferenta de presiune dintre uter si exterior, aerul patruns in alveole (reflex expirator)

respiratie de tip abdomino-diafragmatic; depinde de permeabilitatea cailor respiratorii si integritatea musculaturii respiratorii

imediat dupa nastere se percep raluri umede la auscultatie, care dispar dupa aspiratia faringiana; gaspul nu are valoare patologica

o ap.cardio-vascular: odata cu prima respiratie si aerarea alveolelor pulmonare, scade presiunea in circulatia

pulmonara → sangele din VD va trece in a.pulmonara, cel din AD trece in VD, iar presiunea cavitatilor stangi > presiunea cavitatilor drepte (orificiul Botalo si canalul arterial se inchid functional la nastere si anatomic dupa o luna)

AV = 130-150/min, zgomote cardiace embriocardice la nastere

2

circulatia periferica este lenta; instabilitate vasomotorie (inrosirea tegumentelor in timpul plansului, paloare in timpul somnului)

TA medie 85/50 mmHg o sangele:

la nastere hematiile 6-8 mil/mmc, Ht 55% → dupa hemoliza fiziologica: hematii 4,5 mil/mmc, Ht 45%

hematiile: 80% incarcate cu HbF (Hb la nastere 20g/dl) leucocite la nastere 15.000/mmc → scad la 8-10.000/mmc in primele zile trombocite 150-300.000/mmc

o ap.digestiv: necoordonare intre deglutitie si peristaltismul esofagian + relaxarea sfincterului esofagian →

regurgitatie digestia si absorbtia pentru glucide > proteine > lipide; secretia biliara saraca in saruri biliare,

eliminarea bilei este necorespunzatoare (alimentul ideal este laptele matern) suptul: act reflex cu centrul in bulb; are 2 faze: una de fixare pe mamelon si aspirare, a doua

de compresiune a mamelonului si revarsarea laptelui in gura primul scaun: meconiu (se elimina in primele 2-3 zile, verde inchis, vascos) care se elimina

sub actiunea laxativa a colostrului → scaune de tranzitie semilichide → scaunele tipice de lapte

flora microbiana intestinala: bifidus la cei alimentati la san/ coli la cei alimentati artificial o ap.uro-genital:

rinichii au suprafata lobulata la nastere, rinichii prezinta deficiente tranzitorii: eliminare scazuta a ureei, Na, Cl, acizi;

geneza amoniacului deficitara nou-nascutul are tendinta de retentie hidro-salina, cu risc de edeme diureza: 300 ml/zi la o luna (urina tulbure, acida, hipotona fata de plasma, albuminurie

fiziologica in primele zile) OGE: la baieti testiculele coborate in scrot, tegumentele scrotale plicaturate/ la fetite labiile

mari acopera labiile mici si clitorisul o SN si organele de simt:

nou-nascutul este initial o fiinta subcorticala (hipertonie musculara exagerata, cu predominanta flexorilor)

in primele ore de viata – stare de liniste (refacerea dupa stresul nasterii) → revenirea motilitatii spontane, tipat viguros si sustinut

mielinizarea incompleta a fasc.piramidale → ROT mai ample, reflex Babinski pozitiv, miscari anarhice si necoordonate, hipertonia flexorilor

reflexele arhaice: traduc imaturitatea cortexului cerebral LCR: limpede, xantocromic, albuminorahie 0.4 g% sensibilitatea la lumina, auzul: prezente de la nastere

o deficiente metabolice: imediat dupa nastere, tendinta la acidoza hipoglicemie imediat dupa nastere → creste in 3-4 zile hipocalcemie in primele zile (hipoparatiroidie tranzitorie) proteinemie scazuta (predispune la edeme) spatiul extracelular este mare, apa extracelulara labila → deshidratare, febra de deshidratare

PREMATURUL - 5-10% dintre nasteri sunt premature (< 37 saptamani gestatie, G < 2500 g, lungime < 47 cm - clasificare:

o prematur cu greutate la nastere corespunzatoare cu VG/ mai mare decat VG/ mai mic decat VG o grade de prematuritate: I (2500-2000 g), II (2000-1500 g), III (1500-1000 g), prematur cu greutate

foarte mica la nastere ( < 1000 g) - ingrijirea prematurului:

3

o la nastere: asistata de medic obstetrician, in prezenta neonatologului (resuscitare si echilibrare: aspiratie, oxigenoterapie, termoizolare)

o in sectia de neonatologie: mentinerea temperaturii constante (incubator) oxigenoterapie si ventilatie asistata reechilibrare hidro-electrolitica (scaderea fiziologica in greutate 5-15%); prematurii sunt

predispusi la hipernatremie (din cauza pierderilor de apa prin urina si piele), hiperglicemie, hiperpotasemie

nutritia: gavaj/ parenteral/ la san AB-terapie cand se suspecteaza infectia + masuri de igiena suplimentare in sectie, personal persistenta canalului arterial → trat.conservator: oxigenare adecvata, restrictii de fluide,

diuretice, indometacin/ tratament chirurgical icterul → fototerapie/ exsanguinotransfuzie (cazuri grave); neurotoxicitatea bilirubinei la

prematurii mici depinde de: severitatea icterului, eventuala coexistenta a hemoragiei cerebrale, expunerea la diverse medicamente

- particularitati morfo-functionale: o capul este mare (1/3 din talie), suturile craniene dehiscente, fontanelele largi, oasele parietale

pergamentoase; fata este mica, triunghiulara, gura mare, barbia ascutita, urechi jos inserate, pavilioanele fara pliuri, cartilaginoase; gat subtire, lung

o eritemul fiziologic este mai accentuat 3-4 zile, fiind inlocuit apoi de icterul neonatal (prelungit 10-15 zile, intotdeauna prezent)

o pliurile plantare sunt putine si superficiale; tesut celular subcutanat slab reprezentat sau absent o CO mai jos implantat, subtire; toracele ingust, abdomen voluminos o unghiile nu ating pulpa degetelor; oasele slab mineralizate o OGE la baieti: testiculele nu sunt coborate in scrot, scrotul este putin plicaturat si pigmentat; la fetite

labiile mari nu le acopera pe cele mici si clitorisul o activitate motorie de scurta durata, slaba; hipotonie generalizata (musculatura striata si neteda) o respiratie de tip abdominal, neregulata, cu crize de apnee o mecanica respiratorie si schimburile gazoase sunt afectate (capilarizare pulmonara incompleta,

musculatura toracica hipotona, cusca toracica slab osificata, deficit de surfactant) o imaturitatea reflexelor de tuse si deglutitie (posibila aspiratia de lapte si secretii nazo-faringiene);

impune alimentatia prin gavaj si parenterala o deficiente majore in termoreglare: termogeneza limitata, termoliza crescuta, imaturitate hipotalamica,

absenta tesutului gras subcutanat o retinopatia prematurilor (prin imaturitate retiniana) o zgomote cardiace mai slabe, suntul prin orificiile fetale este mai frecvent; de regula hipotensiv,

anemic o capacitatile digestive mai mici, atat morfologic cat si functional; absenta sau imaturitatea reflexelor

de supt si deglutitie o functie renala net diminuata fata de nou-nascutul la termen o peretii vasculari friabili → predispozitie la hemoragiile intracraniene (si din cauza deficientelor de

sinteza hepatica a factorilor de coagulare) o deficiente imunitare (predispus la infectii) o predispus la diverse afectiuni: boala membranelor hialine, hemoragia peri- si intraventriculara, crize

de apnee, persistenta can.arterial, enterocolita ulcero-hemoragica, infectie - complicatii prematuritate:

o boala membranelor hialine (sdr.detresa respiratorie idiopatica) o hemoragia intraventriculara o retinopatia prematuritatii o hiperbilirubinemia (bilirubina indirecta) o anemia precoce a prematurului

4

- prognostic si supravietuire: o depinde de: gradul prematuritatii, boli asociate (afectiuni respiratorii, malformatii congenitale,

infectii, hemoragii intracraniene, afectiuni hematologice) o prematuritatea = cauza principala de deces neonatal → precoce (primele 24 ore, prin insuficienta

respiratorie)/ urmatoarele zile (prin boli pulmonare, hemoragie ventriculara)/ tardiv (prin infectie) - criterii de externare:

o initial greutatea > 2500 g era considerat principalul criteriu; actual se considera ca este mai importanta starea generala a copilului (sa nu fie dependent de oxigen, sa fie alimentat la san, sa tolereze temperatura mediului ambient, sa creasca in greutate, sa nu aiba episoade de apnee)

o este posibila si externarea cu administrare de oxigen acasa (cei cu bronhodisplazie pulmonara); au risc de infectie cu v.sincitial respirator

o rezolvarea problemelor oftalmologice: retinopatia prematurului, strabismul - vaccinarile la prematur:

o vaccinurile pentru Haemophylus, DTP se fac uzual la 2-4-6 luni (varsta cronologica); vaccinul pertussis este CI la cei cu tulburari neurologice evolutive

o vaccinarea antipolio se face cu vaccin inactiv (injectabil) o prematurii cu mame AgHBs pozitiv trebuie sa primeasca imunoglobuline in primele 12 ore, apoi

vaccinarea cat mai repede anti-hepatita o vaccinurile trebuie administrate cu cel putin 48 ore inainte de externare (eventuala reactie febrila sa

fie observata)

DISMATURUL - nou-nascutul cu greutate < percentila 10 corespunzatoare VG - tipul armonic (simetric): intarzierea de crestere afecteaza atat G, talia, PT, organele interne; se instaleaza in

prima parte a sarcinii (infectii, aberatii cromozomiale, malformatii); asocierea cu purpura/ icter/ hepatosplenomegalie/ microcefalie/ anomalii oculare este evocatoare pentru o infectie

- tipul disarmonic (asimetric): cea mai frecventa forma, cauzata de o insuficienta placentara de ultim trimestru → aspect de copil slab, subtire si lung, fata mica triunghiulara, craniu voluminos, pliu cutanat persistent, mase musculare reduse; comportament vioi, privirea vie, reflexe arhaice exagerate, musculatura hipertona, tremuraturi ale extremitatilor, apetit bun

- afectiuni precoce antrenate de malnutritia fetala: inhalatia meconiala, acidoza, anoxia cerebrala, hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia, hipotermia, hemoragia pulmonara

- complicatii tardive: alterarea ritmului de crestere, microsechele cerebrale (eventual crize comitiale) - malnutritia aparuta in primele 20 sapt.de gestatie → sechele neurologice grave, microcefalie POSTMATURUL - VG > 42 saptamani de amenoree - caracteristici morfofunctionale:

o lipsa vernix caseosa, piele palida, fisurata, pergamentoasa, uneori verzuie prin impregnare cu meconiu

o panicul adipos subcutanat slab reprezentat, G mica, unghii lungi, par abundent, craniu aparent mai dur, ochii larg deschisi, facies vioi

- postmaturul (50% cazuri are Apgar < 5 la 1 min) → complicatii precoce: acidoza metabolica severa, detresa respiratorie prin inhalatie de LA, semne de suferinta cerebrala, hipoglicemie

- prognosticul imediat si tardiv: rezervate (mortalitate de 2-4 ori mai mare ca restul nou-nascutilor)

5

LEZIUNILE TRAUMATICE cauze: travaliul prelungit, aplicatia de forceps, macrosomie, extractia dificila a fatului traumatismele tesuturilor moi: - echimoze, leziuni tegumentare - petesii (gat, toracele superior, extremitate cefalica): rezultatul cresterii bruste a presiunii venoase, nu se extind

(≠ petesiile prin defect de hemostaza, care apar in reg.inghinala si trunchi, se extind in valuri) - citosteatonecroza (necroza tes.gras subcutanat): noduli duri, diametru 1-10 cm, tegumente supraiacente rosii-

violacee, aderente; nodulul este mobil pe planurile profunde, nedureros; nu se trateaza - leziuni la nivelul scalpului:

o bosa sero-sangvina (caput succedaneum): edem si sangerare in tes.subcutanat, senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile, se resoarbe in 48 ore

o cefalhematom: acumulare de sange sub periost; la palpare fluctuenta, limitata de suturi, uneori cu bosa supraiacenta; evolutie lenta (ore/zile); se resoarbe sau se osifica

o hemoragia subaponevrotica: revarsarea de sange in spatiul subaponevrotic (50-100 ml) → soc hemoragic, cauzata de fractura osoasa cu ruptura sinusului longitudinal; tratament substitutiv sau chirurgical; poate fi urmat de icter (liza Hb extravazate)

- leziuni la nivelul m.SCM: o ruptura fb.musculare → hematom, care se fibrozeaza: unilateral (nodul ferm depistat la varsta de 2

saptamani) o tratament: intindere pasiva, masaje, interventie chirurgicala (dupa varsta de 6 luni)

traumatismele oaselor: - oasele craniului: rare, de obicei intereseaza tablia interna; produse prin traumatism direct (forceps, travaliu

prelungit); se pot asocia cu cefalhematomul; Rx: linie de fractura vizibila; fracturile simple fara infundare se vinedeca spontan fara sechele; fracturile cu infundare netratate se complica cu deficit neurologic si chist leptomeningeal (se reduc prin presiune laterala/ aspirare/ chirurgical); fracturile de baza de craniu (hemoragie otica sau nazala) evolueaza spre deces

- oasele faciale: dislocarea portiunii cartilaginoase a nasului (repunere manuala), fractura de mandibula (vindecare ad integrum dupa reducere si cerclaj cu sarma, in 10-14 zile; fara tratament se produce o crestere anormala a mandibulei)

- clavicule: fracturi in “lemn verde” (periost intact); clinic: crepitatii, edem, reducerea miscarilor membrului superior; calusul se formeaza in 7-10 zile, imobilizarea cu membrul superior pe torace reduce durerile

- oasele membrelor (humerus, femur): lezate in timpul nasterilor pelviene; clinic: miscari reduse ale membrului afectat, mobilitate anormala cu intreruperea continuitatii osoase, crepitatii si tumefactie, dureri la mobilizare; dupa imobilizare evolutia se face spre restitutio ad integrum

leziuni la nivelul ochilor: - echimoze, leziuni ale pleoapelor - hemoragii subconjunctivale si retiniene (resorbtie fara sechele) - hemoragii in corpul vitros (prognostic rezervat: impune inlocuirea corpului vitros daca nu se resorb in 6 luni) - lezarea corneei → opacitati permanente leziunile corzilor vocale: - rar, prin lezarea n.laringeu recurent - clinic: stridor inspirator accentuat de plans, retractie suprasternala sau sternala - bronhoscopie pentru excluderea altor cauze de stridor (laringomalacie, tumora de corzi vocale) paralizia de plex brahial: - cauzat de elongatia de plex brahial (laterocervical bilateral) in distocia de umeri/ rasucirea brusca a gatului la

degajarea umerilor (prezentatie pelviana) - leziuni: rupturi de teaca (edem, hemoragie) ± rupturi de fibre nervoase (rar smulgeri ale radacinilor nervoase) - paralizia brahiala proximala (Erb): lezarea rad.nervoase C5-C6; membrul superior atarna inert de-a lungul

trunchiului, in extensie, adductie si rotatie interna; poate sa-si miste degetele si sa flecteze mana - paralizia brahiala distala: lezarea rad.nervoase C7-T1 → mana paralizata, abductia bratului este posibila, ±

sdr.Horner (ptoza si mioza, enoftalmie) - paralizia brahiala totala: intereseaza mb.superior in totalitate

6

- tratament: imobilizare (in timpul somnului si intre perioadele de alaptare – abductie a bratului pe torace la 90 si a antebratului pe brat la 90)˚, miscari pasive (la o saptamana de la nastere), eventual tratament neurochirugical (la 3 luni, daca tratamentul conservator esueaza)

paralizia de n.frenic: - de obicei unilaterala, insoteste leziunile de plex brahial - clinic/ radiologic: hemodiafragm in pozitie inalta, cu miscari paradoxale in cursul respiratiei, cu/ fara

atelectazie pulmonara - tratament: decubit pe partea afectata, oxigen (eventual intubatie), pev cu glucoza si Abterapie, alimentatie

parenterala - tratament chirurgical (plicaturarea diafragmului) indicat daca ventilatia se prelungeste 4-6 sapt/ imaginea

radiologica ramane nemodificata la 3 luni leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii: - cauze: rotirea brusca a trunchiului in degajarile pelviene - clinic: para/ tetraplegie → deces (fracturi si dislocari de vertebre + sectiune maduva) - tratament: ventilatie mecanica, cateterism vezical, fizioterapie, prevenire escare leziunile organelor interne: - ficatul:

o cel mai frecvent afectat; leziunea poate surveni pe ficat normal/ patologic (izoimunizare Rh) o hemoragie subcapsulara cauzata de tulburari de coagulare (asfixie perinatala) → timpul I sangerare in

capsula Glisson, timpul II ruperea capsulei si hemoperitoneu o clinic: hepatomegalie, semne de hemoperitoneu, soc hemoragic o tratament: sutura rupturii hepatice, corectarea parametrilor respiratori si circulatori, transfuzie sange o prognostic rezervat (dg.se face de regula tardiv)

- suprarenale: o leziunile se produc mai ales la prezentatiile pelviene/ asfixie la nastere o clinic: manifestari ce variaza de la asimptomatic (depozite calcare descoperite ulterior) pana la

insuficienta suprarenala acuta (impune tratament substitutiv hormonal) - splina:

o afectarea splinei normale/ patologice (izoimunizare, infectie) o clinic: soc hemoragic, hemoperitoneu

HEMORAGII CEREBRO-MENINGEALE

Definitie: - totalitatea leziunilor hemoragice ale sist.nervos conditionate de traumatismul obstetrical, hipoxia cerebrala sau

sdr.hemoragic al nou-nascutului - poate genera sechele neurologice definitive Etiologie: - factori determinanti:

o traumatismul obstetrical: disproportie cefalo-pelvica, prezentatie pelviana la primipare in varsta, aplicatie de ventuza sau forceps, nastere precipitata, abuz de ocitocice in dirijarea travaliului

o factorul hipoxic: prematurii sunt foarte sensibili la anoxie (incidenta hemoragiilor meningo-cerebrale este invers proportionala cu varsta de gestatie si greutatea la nastere)

- factori favorizanti: o particularitatile anatomice si fiziologice ale circulatiei cerebrale la nastere o presiunea intracerebrala

Patogenie: - intre sapt.32-34, fluxul sanguin cerebral este distribuit cu precadere spre matricea germinala (situata

subependimar si juxtaventricular); aceasta zona este perfuzata preferential (circulatia periventriculara este foarte bogata)

7

- in conditii de hipoxie, fluxul cerebral creste datorita reglarii cerebro-vasculare; in caz de asfixie este posibil ca fluxul cerebral sa creasca de 2,5 ori (in paralel, patul capilar periventricular este relativ imatur si foarte vulnerabil; tesutul periventricular este relaiv lax, fara suport pentru vase; activitatea fibinolitica este crescuta) → hemoragie periventriculara (cea mai severa)

- HTA inregistrata in timpul episoadelor de apnee, activitate motorie spontana, ventilatie mecanica, convulsii, somnul REM

- hipercapnie + acidoza + redistribuirea preferentiala a sangelui spre creier + HTA → hemoragia intracraniana - hemoragia intracraniana severa → hipertensiune intracraniana, hTA (masurile de corectare a hipotensiunii

arteriale se iau cu prudenta, pentru a nu agrava leziunile cerebrale) - prematurii au cel mai mare risc de hemoragie (40-50% dintre cei cu greutate < 1500 g sau 35 saptamani

gestatie) - sediile cele mai frecvente ale hemoragiei: matricea germinala, foramen Monro, capul nucleului caudat Hemoragia meningo-cerebrala la prematuri - sediul preferential:

o hemoragie periventriculara/ subependimara o hemoragie intraparenchimatoasa (prin extensie) o hemoragie ventriculara (se complica cu arahnoidita fibrozanta obliteranta → tulburari in circulatia

LCR: hidrocefalie posthemoragica) - extensia intraventriculara a hemoragiei are rata mai mare a mortalitatii; cei cu extinderea parenchimatoasa au

in schimb sechele neurologice mai severe - dimensiunea normala a ventriculilor este asociata cu evolutia neurologica buna; gradul de afectare

neurologica este greu de prevazut - dg.clinic:

o 50% dintre cazuri sunt mute clinic; restul prezinta simptome nespecifice (somnolenta, letargie, coma, tulburari de somn si deglutitie, tulburari ale tonusului muscular, convulsii, apnee severa, cianoza, alterarea brusca a starii generale, absenta reflexelor arhaice, a reflexului Moro)

o persistenta hemoragiei: sugerata de scaderea continua a Ht, soc neonatal, bombarea fontanelei, agravarea starii de constienta, tulburari ale ritmului respirator

- dg.de certitudine: o ecografie transfontanelara si CT: sediul si intinderea leziunilor; se recomanda de rutina la prematuri

sub 1500 g, < 32 saptamani de gestatie, la nastere/ 1 saptamana/4 saptamani/ 6 saptamani o impedanta cerebrala transcefalica: dilatarea ventriculilor scade impedanta o potentialele evocate (vizuale si auditive): reflecta integritatea functionala a cailor senzoriale ; pot fi

perturbate in special la prematurii cu HMC o viteza fluxului sanguin cerebral (a.cerebrala anterioara) masurata prin Doppler transcutanat: cresterea

vitezei fluxului cerebral precede hemoragia ventriculara si hidrocefalia posthemoragica o presiunea intracerebrala (metode neinvazive): corelata cu rata supravietuirii o punctia lombara nu mai este considerata necesara; LCR hemoragic, cu eritrocite vechi, crenelate

pledeaza pentru dg.de HMC - criteriile lui Papile pentru HMC (ecografie transfontanelara, CT):

o gradul I (usoara): regiunea subependimara, periventriculara, cantitati mici de sange in ventriculii laterali (de dimensiuni normale)

o gradul II (moderata): cantitati moderate de sange in ventriculii laterali (nu sunt dilatati) o gradul III (severa): hemoragia intereseaza in intregime ventriculii laterali (cheag intraventricular) +

extensia intracerebrala a hemoragiei o gradul IV (foarte severa): leucomalacie chistica periventriculara, cu sau fara hemoragie

intraventriculara - leziunile de grad I si II nu au risc de handicap neurologic; leziunile de grad III-IV dau sechele neurologice

(screening al fostilor prematuri la varsta de 10 luni) - complicatii:

o hidrocefalia posthemoragica: ventriculomegalie si cresterea presiunii intracraniene > 5 cm apa; semnele clasice (marirea perimetrului cranian, bombarea fontanelei si privirea in apus de soare) sunt considerate semne foarte tardive (surprinderea precoce se face prin eco transfontanelara saptamanala)

8

o tratament: punctii lombare repetate, 10-15 ml/kg, care scad tranzitor volumul ventriculilor laterali; in caz de esec, se instaleaza un sunt ventriculo-peritoneal permanent; adjuvant: furosemid 1 mg/kgc/zi in 2 prize

Hemoragia meningo-cerebrala la nou-nascutul la termen - consecinta traumatismului obstetrical (disproprotie cefalo-pelvica, prezentatie pelviana, manevre obstetricale

inabile) - sediul:

o fosa cerebrala posterioara (cerebel/ spatiu subdural) → simptomatologia: hipertensiune intracraniana si disfunctie neurologica (predomina afectarea trunchiului cerebral: tulburari de ritm respirator, crize de apnee, nistagmus vertical); se dg.prin CT

o fosa cerebrala anterioara: semne neurologice focale (convulsii focale, hemipareza, deviere conjugata a capului si ochilor, midriaza unilaterala)

o hemoragia subarahnoidiana: combinarea factorului traumatic cu cel hipoxic; sursa sangerarii – vasele subarahnoidiene si leptomeningeale rupte; clinic: convulsii, iritabilitate; dg.prin CT si punctie lombara (LCR xantocrom, cu hematii crenelate); sechele neurologice mai putin grave

- prognostic: o supravietuirea imediata este in directa legatura cu greutatea la nastere si valoarea hipertensiunii

intracraniene (hemoragie + dezechilibru intre productia si resorbtia LCR) o estimat prin corelarea sdr.neurologic clinic si extensia hemoragiei (CT, ecografie, RMN) o sechelele HMC: 82% retard mental sever, 81% epilepsie, 50% convulsii, 60% IQ < 80

- tratament: o evitarea agravarii postnatale ale HMC: manevrarea cu blandete a copilului, evitarea administrarii i.v

a substantelor osmotic active o controversate: fenobarbitalul, etamsilat o dexametazona administrata mamei prenatal scade incidenta HMC la prematur; evitarea agravarii

postnatale a leziunilor prin administrarea unei doze unice 2,5 mg/kg vitamina K o cresterea volumului ventriculilor fara hipertensiune intracraniana nu necesita tratament; tratament

prin punctii lombare repetate + furosemid SUFERINTA NEONATALA PRECOCE SI INSUFICIENTA RESPIRATORIE LA NOU-NASCUT

Definitie. Generalitati - afectiune intalnita mai ales la prematuri (direct proportional cu gradul prematuritatii), cauzata de deficienta de

surfactant → insuficienta respiratorie precoce - dezvoltarea pulmonara in viata fetala:

o intrauterin: plamani colabati, plini cu lichid, nefunctionali pentru schimburile gazoase si aproape complet suntati de circulatia sangvina → prima respiratie: plamanii devin functionali, foramen ovale si canalul arterial se inchid; eliminarea lichidului din alveole si mentinerea acestora necolabate se face prin actiunea surfactantului

o prematurii au cu 25% mai mult lichid in alveole decat nou-nascutul la termen; resorbtia lichidului alveolar se face mai incet la copiii nascuti prin cezariana/ conditii de hipoxie/ IVS/ persistenta canalului arterial cu sunt stanga-dreapta

- surfactantul: o produsul de secretie a cell.alveolare tip 2 (ocupa doar 25% din supraf.alveolara) o secretia este stimulata in principal de prima respiratie (prima distensie alveolara) + alti factori

(prostaglandine, medicatie adrenergica) o surfactantul scade tensiunea superficiala la interfata aer-lichid, contribuie la mentinerea alveolelor

necolabate la sfarsitul expirului (daca se colabeaza, redestinderea lor solicita mm.respiratori → insuficienta respiratorie acuta precoce)

9

o compozitia surfactantului: constanta indiferent de specie (80% fosfolipide, 8% grasimi neutre, 12% proteine; raportul lipide neutre/ sfingomielina este predictiv pentru riscul aparitiei detresei respiratorii: > 2 risc minim, < 1 risc de 100% ( prin punctie amniotica: in sarcina de 24-32 saptamani raportul este aproximativ 1, in saptamanile 34-35 este 2)

o cantitatea de surfactant la nou-nascutul la termen este de 100 mg/kg; la prematuri este de 5 mg/kg o sinteza surfactantului este conditionata genetic; maturarea se face sub actiunea hh.corticosteroizi si

tiroidieni (administrarea de corticosteroizi la femeile cu iminenta de nastere prematura) - proprietatile surfactantului:

o actiune antiatelectatica: in deficienta de surfactant, alveolele mari sunt hiperinflate, cele mici sunt colabate (inflatia pulmonara este neomogena)

o actiune antiedematoasa o actiunea de scadere a efortului ventilator o actiunea de aparare antiinfectioasa

Epidemiologie: - 60% din prematurii cu VG < 29 saptamani dezvolta detresa respiratorie; numai 1% dintre cei nascuti la

termen - factorii de risc: prematuritatea, dismaturitatea, sexul masculin, op.cezariana, diabetul gestational, al 2-lea

geaman, istoric familial de cazuri de DR - scad riscul de DR: HTA indusa de sarcina, ruperea prematura de membrane, corticoterapia prenatala; factorul

natriuretic atrial stimuleaza productia de surfactant Etiologie. Fiziopatogenie: - dupa VG > 35 saptamani nivelul surfactantului pulmonar este capabil sa asigure o buna functionalitate - sinteza surfactantului este scazuta in conditii de: prematuritate, acidoza, hipoxemie, ischemie pulmonara,

hipotermie - dezvoltarea pulmonara incompleta la prematur si complianta toracica mare → presiune inspiratorie foarte

mare - hiperperfuzia pulmonara (canal arterial persistent: sunt stanga-dreapta): incarcarea vasculara contribuie la

transudarea alveolara + edem pulmonar interstitial si alveolar → efecte nefavorabile pe sinteza de surfactant - pentru prematuri, maturarea pulmonara si disparitia riscului de detresa respiratorie sunt paralele cu inchiderea

spontana sau terapeutica a canalului arterial Anatomie patologica: - alveole tapetate cu o membrana hialina (omogena/ granulara, acidofila; tapeteaza alveolele, canalele alveolare

si bronhiolele terminale) - zone intinse de atelectazie alveolara + angorjare vasculara (hiperperfuzie pulmonara) - prezenta membranelor hialine nu este specifica detresei respiratorii, ci este un raspuns nespecific al

plamanului la diverse injurii Manifestari clinice: - debut precoce, la cateva ore de la nastere → geamat expirator, tahipnee si polipnee progresiva + tiraj supra- si

infrasternal + crepitatii fine la baza - cresterea nejustificata in greutate (edem) + oligurie - suferinta neurologica secundara encefalopatiei hipoxic-ischemice - inainte de 24 ore de evolutie se instaleaza insuficienta respiratorie (efort respirator, cianoza treptat si sub

oxigen); evolutia naturala este spre agravare si exitus - persistenta canalului atrial: suflu continuu sau sistolic, cardiomegalie sau vascularizatie pulmonara accentuata

+ Doppler: flux turbulent in a.pulmonara sau flux retrograd in Ao descendenta - daca nu apar pneumotoraxul sau infectia, copilul supravietuieste, eventual ramane cu displazie

bronhopulmonara Ex.paraclinice: - aspectul radiologic clasic al detresei respiratorii:

o std.I: aspect fin granular, mai net la periferie; bronhograma aerica discreta o std.II: reticulo-granular o std.III: confluarea micronodulilor descrisi anterior; bronhograma neta, pana la periferie

10

o std.IV: plaman cu opacitate difuza, limitele cordului nu se mai pot distinge, tot plamanul este hipoaerat; coastele sunt oblice, cutia toracica are aspect triunghiular

- determinarea echilibrului acido-bazic si al gazelor sangvine: in mod normal, pO2 > 80 mmHg, pCO2 < 50 mmHg; orice agravare a parametrilor asociata cu acidoza metabolica impune instituirea de urgenta a ventilatiei asistate cu presiune pozitiva

Dg.detresei respiratorii: - clinic: prematur, culoarea tegumentelor, ritm respirator, geamat, retractia peretelui toracic, zgomotul

respirator - necesitatea administrarii dupa 12 ore de viata a O2 in concentratie > 30% pentru mentinerea unei pO2 > 50

mmHg si presiunea necesara respiratiei cu presiune pozitiva > 6 cm apa - identificarea prematurilor cu risc de detresa: analiza lichidului amniotic extras prin amniocenteza:

o raportul lecitina/ sfingomielina normal este 2; daca este < 1,5 riscul de DR creste o fosfatidil colina saturata: la nn la termen este > 500 mg/dl

- ecografic: prematuri cu VG < 32 sapt, G < 1350 g Complicatii: - imediate:

o pneumotorax o edem interstitial

- tardive: o displazia bronhopulmonara (complicatie a barotraumei si hiperoxiei): prezenta tahipneei si tirajului,

necesitatea unei cantitati suplimentare de oxigen pentru mentinerea unei oxigenari adecvate + modificari radiologice si histologice caracteristice (fibroza perialveolara, emfizem distructiv)

o conditii de aparitie a displaziei: administrarea > 24 ore a O2 umidificat in concentratie de 80-100%, cu presiune pozitiva intermitenta la un prematur

Tratament: - tratamentul substitutiv cu surfactant (sintetic/ natural, de origine bovina sau porcina):

o efecte terapeutice: ameliorarea compliantei, scaderea presiunii de distensie alveolara si a efortului respirator, scaderea nevoilor de oxigen, reducerea complicatiilor si cresterea ratei de supravietuire

o administrare pe sonda endotraheala in bolus 100 mg/kg, urmata de injectarea cu aer + ventilatie mecanica sau manuala cu O2 100%, 2 minute (pentru a omogeniza patrunderea surfactantului in toate zonele pulmonare)

o surfactantul actioneaza imediat → ameliorarea parametrilor biologici, imbunatatirea oxigenarii, scaderea efortului respirator, ameliorare radiologica

o complicatii tratament cu surfactant: incarcarea circulatorie pulmonara (prin canalul arterial persistent; favorizata de scaderea presiunii in a.pulmonara in urma ameliorarii ventilatiei), cu edem pulmonar acut si hemoragie pulmonara

- mentinerea echilibrului termic (incubator) - mentinerea echilibrului hidro-electrolitic glucoza 5% - 60 ml/kg in prima zi, crescute progresiv pana la

maxim 150 ml/kgc - furosemid 1-3 mg/kg administrat iv (efect maxim la 36-48 ore) - corectarea dezechilibrelor acido-bazice: bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg - administrarea de rutina a AB (betalactamine cu gentamicina) - oxigenoterapia si ventilatia asistata pentru a ajunge la pO2 intre 60-80 mmHg, pCO2 intre 38-50 mmHg, pH

arterial intre 7.3 - 7.4 - oxidul nitric: administrat pe cale inhalatorie, imbunatateste raportul ventilatie/ perfuzie Profilaxie : - evitarea nasterilor premature si cezarienelor fara justificare - risc de detresa respiratorie → administrarea antepartum cu 48-72 ore inainte la mama a unui corticosteroid,

mai ales la VG < 32 saptamani (CI: diabet, boala renala, toxemie gravidica)

11

SINDROMUL ASPIRATIEI DE MECONIU Fiziopatologie: - meconiul = substanta brun-verzuie, care contine secretii gastro-intestinale, bila si mucus, acizi biliari, lichid

amniotic si lanugo inghitit - trecerea meconiului in LA a fost considerat marker de asfixie pre- si intranatala (asfixia declanseaza

peristaltica intestinala, relaxeaza sfincterul anal); evacuarea meconiului are loc rareori inainte de sapt.37 de sarcina (considerat semn de maturitate)

- aspiratia meconiului in caile respiratorii → blocarea cailor respiratorii pana la atelectazie, cu tulburari de ventilatie si perfuzie → instalarea r.inflamatorii = pneumonie chimica → hipoxemie, acidoza, hipercapnie, hipertensiune pulmonara persistenta

Clinica: - semne de insuficienta respiratorie, la un nou-nascut la termen, normoponderal - meconiul are actiune toxica asupra pneumocitelor tip 2 → afectarea secundara a cantitatii de surfactant - tratamentul cu surfactant in sdr.aspiratiei de meconiu nu este inca confirmat Radiologie: - alternanta de zone de atelectazie, condensare cu zone hiperaerate, epansament pleural, pneumotorax,

pneumomediastin Tratament: - aspiratie oro-faringiana inainte de prima respiratie - aspiratie traheala dupa intubatie la nou-nascutii sever depresati/ meconiu abundent, vascos, foarte probabil

aspirat - dexametazona, terapia cu antibiotice, oxidul nitric administrat pe cale inhalatorie – controversate - sechelele sdr.aspiratiei de meconiu: wheezing peristent si recurent, bronhospasmul la efort

INFECTIA BACTERIANA PERINATALA epidemiologie: - cai de contaminare postnatala: mainile murdare ale personalului/ manevre agresive de reanimare neonatala - nou-nascut contaminat (colonizat) = culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul aero-digestiv (culturi

nazale, faringiene, coprocultura, culturi tegumentare) fara semne clinice de boala - nou-nascutul infectat = manifestari clinice + culturi centrale pozitive (hemocultura, LCR, urocultura) +

sdr.inflamator biologic (leucocitoza cu PMN, devierea la stanga a formulei leucocitare, trombocitopenie, cresterea proteinei C, VSH, fibrinogen)

- factori de risc: o materni: ruptura prematura a membranelor (> 24 ore, mama infectata cu streptococ hemolitic, febrila

in timpul travaliului sau culturi vaginale pozitive); profilaxia: penicilina in timpul travaliului/ clindamicina

o fetali: greutatea mica la nastere o risc maxim: greutate foarte mica la nastere + membrane rupte de mai mult de 24 ore + mama febrila

in cursul travaliului o alti factori de risc (mai ales la prematuri): reanimarea agresiva, procedurile invazive, respiratia

asistata mecanic, catetere venoase centrale, hiperalimentatia etiologie: - sepsis cu debut precoce (primele 7 zile de viata): streptococ grup B, E.coli, Listeria monocytogenes - sepsis cu debut tardiv: stafilococ auriu, enterobacterii, stafilococi coagulazo-negativi - infectia cu streptococ grup B:

o factori de risc: ruptura prematura de membrane, mama febrila in travaliu, prematuritatea, bacteriuria materna cu streptococ → se recomanda AB-terapie in travaliu

o nou-nascutul se infecteaza inghitind secretiile materne infectate → cele mai frecvente manifestari: septicemia, meningita, pneumonia

o dg.pozitiv: izolarea germenului din culturi LCR, sange, lichid pleural - listeria monocytogenes:

12

o afecteaza mai ales organismele cu imunitate compromisa; tropismul pentru placenta explica cazurile cu avorturi si feti morti in utero

- infectii neonatale nozocomiale: o interval liber de 7 zile de la nastere; transmitere orizontala prin instrumentar si personal neglijent o cel mai frecvent: stafilococ auriu meticilino-rezistent, stafilococi coagulazo-negativi (epidermidis) o factori favorizanti: tehnici agresive de reanimare a nou-nascutului, mielomeningocelul

manifestari clinice: - sepsis neonatal:

o infectia sistemica care evolueaza in primele 30 zile de viata; hemocultura pozitiva (≠ bacteriemia tranzitorie a nou-nascutului, care nu se insoteste de semne de boala)

o tabloul clinic in sepsis este mai degraba consecinta actiunii citokinelor proinflamatorii eliberate in cantitate excesiva decat a actiunii directe a germenilor sau toxinelor asupra tesuturilor

- sepsis neonatal cu debut precoce (primele 3 zile de viata): o cel mai frecvent consecinta infectiei cu streptococ hemolitic grup B (la mama → endometrita,

amniotita, infectie urinara) o debutul (incubatie sub 3 zile): detresa respiratorie precoce (crize de apnee, soc septic, meningita

precoce), dificultati de termoreglare, tulburari ale starii de constienta , refuzul alimentatiei, varsaturi, meteorism abdominal

- sepsis neonatal cu debut tardiv (dupa varsta de 5 zile): o infectii intotdeauna nozocomiale: stafilococ coagulazo-negativ (mai frecvent la prematurii

plurispitalizati) o clinic: crize de apnee, bradicardie, instabilitate termica, meteorism abdominal, tipat slab, hipotonie

musculara → evolueaza spre soc septic = tulburari de perfuzie tisulara, cianoza si racirea extremitatilor, puls rapid si slab, hTA in absenta sdr.de deshidratare → soc refractar: hTA, oligurie, insuficienta multipla de organ – semne de suferinta cerebrala acuta, icter, oligurie, hepatomegalie, detresa respiratorie cu hemoragie pulmonara, tulburari de coagulare

investigatii de laborator: - ex.bacteriologic: identificarea germenului cauzal si sensibilitatea la AB - hemocultura pozitiva = bacteriemie (se recolteaza din vv.periferice/ cateter ombilical); cultura din LCR si

urocultura au aceeasi valoare (la nou-nascut infectia meningeala si urinara se face numai pe cale hematogena) - metoda rapida de identificare a Ag bacteriene prin ELISA (nu exista metode imunologice pentru detectarea

germenilor Gram negativi, cu exceptia Haemophylus si E.coli) - punctia lombara pentru recoltare de LCR nu se efectueaza la nou-nascutul instabil sau cu sdr.hemoragic

necorectat - ex.de laborator cu valoare predictiva:

o HLG: leucocitoza cu cresterea PMN, deviatia la stanga a formulei leucocitare; neutropenia (< 1500/mmc) a fost detectata la copiii mamelor cu preeclampsie si a fost considerat un factor de risc important pentru infectia neonatala

o prezenta reactantilor de faza acuta: VSH, proteina C reactiva (> 6 mg/dl; normal < 1 mg/dl), cresterea lactacidemiei (normal < 2 mmol/l; semn precoce de sepsis neonatal), IL6 crescuta

o raspunsul gazdei la infectia sistemica: reactie inflamatorie si procoagulanta; citokinele proinflamatorii (TNF, IL1, IL6) sunt capabile sa activeze coagularea si sa inhibe fibrinoliza; trombina, ca factor procoagulant stimuleaza factorii proinflamatori

o proteina C activa endogena stimuleaza fibrinoliza si inhiba tromboza si inflamatia → terapie cu proteina C exogena (obtinuta prin inginerie genetica) in sepsisul grav

o cele mai utilizate 5 criterii cu valoare predictiva pentru infectia sistemica neonatala (3 din 5 pozitive = probabilitate 90% de sepsis):

leucocite < 5000/mmc leucocite segmentate/nesegmentate > 0.2 proteina C reactiva > 5 mg/dl cresterea nivelului de haptoglobina VSH > 15 mm/1 ora

- ex.de laborator care demonstreaza afectarea multisistemica:

13

o ex.LCR: normal exista un grad de pleiocitoza si cresteri ale proteinorahiei la nou nascut; meningita neonatala = LCR cu > 100 celule/mmc cu predominenta PMN, proteinorahie > 150 mg/dl si glicorahie < 40 mg/dl

o un nou nascut asimptomatic, cu hemoculturi pozitive (la care s-a exclus contaminarea) are indicatie de punctie lombara

o MOSF: acidoza (pH < 7.3), tulburari electrolitice, retentie azotata, hipoxie (pO2 < 50 mmHg), hipercapnie (pCO2 > 50 mmHg), hiperbilirubinemie mixta si cresterea transaminazelor serice, scaderea valorilor protrombinei, trombocitopenie (CID)

forme clinice localizate de infectie bacteriana neonatala: - meningita bacteriana:

o 30-35% dintre nou-nascutii cu sepsis neonatal au si meningita purulenta (streptococ grup B hemolitic, E.Coli, Listeria

o edem cerebral vasogen si citotoxic, hipoperfuzie cerebrala (ischemie si hTA sistemica) → leziuni neuronale focale care pot fi ireversibile

o HP: exudat purulent pe meninge si pe suprafetele ependimare ale ventriculilor o clinic: letargie, tulburari ale reglarii termice, tulburari de alimentatie, semne de soc toxico-septic

(cianoza, colaps, hTA, oligoanurie), convulsii, bombarea fontanelei o ex.LCR caracteristic: pleiocitoza cu numar crescut de PMN, proteinorahia crescuta, glicorahia

scazuta; sunt obligatorii culturi din LCR, uroculturi, hemoculturi o tratament AB de prima intentie: cefotaxim 100 mg/kg/zi + gentamicina 3-5 mg/kg/zi, in 2 prize

injectabil iv (tratament 21 zile pentru gram negativi, 14 zile pentru gram pozitivi) + imunoglobuline iv

o daca metodele imagistice arata empiem subdural, abces cerebral sau ventriculita → interventie neurochirurgicala

o mortalitate 10-30% o complicatii acute: hidrocefalia comunicanta si necomunicanta, colectia subdurala, ventriculita, abces

cerebral o complicatii tardive: dificultati de perceptie si invatare, afectiuni neurologice diverse (30-50% cazuri),

recurenta meningitei bacteriene (10% cazuri) - otita medie supurata:

o produsa de streptococul beta-hemolitic grup A, stafilococi, germeni coliformi o risc crescut de evolutie spre otomastoidita; orice otita la nou nascut va fi tratata in spital cu AB iv

- enteritele grave neonatale: o etiologie: rotavirusuri, E.coli enteropatogen sau enterotoxigen, Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter o clinic: diaree apoasa, sdr grav de deshidratare o copii bolnavi se izoleaza si se impun masuri de igiena drastice (transmiterea orizontala a infectiilor

prin mainile personalului) - infectia urinara neonatala:

o mai frecventa la baietii nascuti din mame cu bacteriurie; 90% sunt cu E.coli o clinica se confunda cu infectia sistemica (semnele de organ sunt neobisnuite); dg.pozitiv se pune pe

urocultura pozitiva - artrita supurata si osteomielita:

o greu de dg.la nou nascut; agenti etiologici clasici: Stafilococ auriu, streptococ beta-hemolitic grup B, Neisseria gonorrheae, Klebsiella, Proteus, E.coli

o infectia hematogena → osteomielita are afectare metafizara; cea localizata proximal humeral si femural se complica cu artrita septica (punctia articulara pentru izolarea germenului este obligatorie)

o ex.ecografic sau CT identifica precoce leziunile osoase o clinic: cel mai frecvent sunt afectate humerusul, femurul, tibia, radius si maxilarul → imobilitatea

segmentului, eritem si tumefactie o artrita septica apare prin contiguitate de la osteomielita de vecinatate/ pe cale hematogena sau

secundar unor factori traumatici locali - infectiile cutanate ale nou-nascutului:

14

o germeni comuni: stafilococ, streptococ coagulazo-negativ, gram negativi o pustulele (apar dupa un interval liber de la externare); infectie stafilococica; stafilococul secretor de

toxine → leziuni buloase, suprafete intinse dezepitelizate (in urma actiunii toxinei; bacteriemia poate fi absenta)

o celulita (stafilococica) cu propagare in “pata de ulei” patognomonica o omfalita: suprainfectia bontului ombilical, din care se elimina secretie purulenta; tegumentele din jur

pot fi edematiate, eritematoase; culturi pozitive pentru gram negativi sau pozitivi → poate evolua spre celulite de perete abdominal, flebita v.ombilicale, tromboza vv.hepatice, abces hepatic, peritonita

- conjunctivita si celulita orbitala: o oftalmia gonococica: devine aparenta in primele 5 zile de viata; bilaterala, poate evolua spre keratita

si orbire (profilaxie la nastere cu nitrat de argint) o conjunctivita cu Chlamydia: se manifesta la 2-3 saptamani, edem important al pleoapelor si secretie

purulenta abundenta (culturi si frotiu din secretia conjunctivala obligatorii) o conjunctivita cu Pseudomonas aeruginosa → endoftalmie necrozanta

tratament: - tratament antenatal (in utero):

o indicatie: risc de infectie materno-fetala cu streptococ grup B (sarcina < 37 saptamani, membrane rupte > 18-24 ore, mama febrila in cursul travaliului)

o ampicilina 2 g/ penicilina G 5 mil.UI doza de atac + tratament de intretinere cu ampicilina 1 g/ 4 ore pana in momentul delivrentei

o imediat dupa nastere se recolteaza hemocultura si HLG la toti nou-nascutii din sarcini cu risc: nou nascut asimptomatic → 48-72 ore AB iv cu ampicilina + gentamicina/ 12 ore (daca

culturile sunt negative, se sisteaza AB) nou nascut simptomatic (scor Apgar < 5, detresa respiratorie precoce) → AB dupa schema

din sepsis - tratamentul antibacterian:

o imediat dupa recoltarea culturilor (suspiciune clinica + reactanti de faza acuta prezenti): ampicilina/ cefalosporina de gen.III + gentamicina la 8-12 ore pev

o AB impotriva stafilococilor: oxacilina, nafcilina, meticilina (vancomicina pentru stafilococul meticilino-rezistent)

o infectii cu gram-negativi multirezistenti: rezultate bune la meropenem - imunoterapia sepsis-ului neonatal:

o imunoglobuline iv (deficienta imunologica a prematurului este direct proportionala cu gradul imaturitatii)

o imunoglobuline specifice anti-streptococ gr.B/ nespecifice: profilactic la prematuri sau curativ in sepsis 500-750 mg/kg pev timp de 2-6 ore

o prevenirea sepsisului cu debut tardiv la prematuri: aceeasi doza in zilele 3, 7 si se repeta la nevoie la 7-14 zile

o administrarea orala de IgA si IgG exogen pentru prevenirea enterocolitei ulceronecrotice este eficienta

- tratamentul socului septic: o proteina C activata (obtinuta prin inginerie genetica):

proprietati: antitrombotic, antiinflamatorii, profibrinolitice doza initiala 100 UI/kg iv in primele 15-20 min → urmatoarele doze se administreaza iv la

8-12 ore (tratament 9 zile) o tratamentul specific al infectiilor neonatale localizate:

infectii cutanate: toaleta locala, pulbere de bacitracina si neomicina, oxacilina 50 mg/kg la 12 ore

oftalmia gonococica neonatala: cefotaxim 100 mg/kg/zi iv sau ceftriaxon 125 mg/zi im sau iv (7-10 zile)

osteomielita: ampicilina + gentamicina (tratamentul se prelungeste 3-4 saptamani dupa disparitia semnelor clinice); orice colectie purulenta va fi drenata chirurgical; artrita septica impune imobilizarea articulatiei

15

INFECTIA VIRALA PERINATALA

infectia nou-nascutului: intrauterin (transmitere verticala)/ perinatal (intrapartum sau imediat postnatal) boala incluziilor citomegalice (CMV): - CMV: virus din familia v.herpetice, nu se transmite decat de la om (sange, contact direct) → majoritatea

infectiilor sunt asimptomatice (forme grave la gazde cu imunitatea compromisa, inclusiv nou-nascutul si fatul)

- dintre nou-nascutii infectati, 93% sunt asimptomatici; 12% din cei simptomatici mor si restul raman cu sechele

- daca gravida se imbolnaveste in oricare moment al sarcinii, poate transmite infectia fatului in procent de 30-40%; forma simptomatica se manifesta la varsta de 2 sapt: greutate mica la nastere, icter, hepatosplenomegalie, petesii, anemie, trombocitopenie persistenta, hiperbilirubinemie mixta, valori ridicate ale transaminazelor

- forma severa: microcefalie, corioretinita, calcificari intracerebrale, retard mental, surditate - alte cai de infectare: intrapartum (prin secretiile genitale ale mamei)/ postpartum (transfuzii sange –

manifestari severe mai ales la prematuri: anemie hemolitica, trombocitopenie, hepatosplenomegalie) - dg.pozitiv: IgM specifici la fat + dozare CMV-AND - tratament cu ganciclovir in cazurile certe are indicatii limitate (toxicitate crescuta) rubeola congenitala: - descrisa ca prototip de infectie virala cu transmitere verticala de la mama neimunizata inainte de nastere, care

se imbolnaveste in timpul sarcinii - nou-nascutul excreta virusul si poate fi sursa de infectie - imbolnavirea mamei in primele 12 luni de sarcina → infectie congenitala la 80% cazuri, 100% vor suferi de

malformatii de cord si surditate - sdr.plurimalformativ (prin obstructii vasculare cauzate de necroza endoteliului), trombocitopenie, pneumonie

interstitiala, malformatii de cord, hepatita neonatala, afectare oculara (retinita, cataracta) - sdr.Gregg al rubeolei congenitale = surditate + boala congenitala de cord + retard mental sever + cataracta/

glaucom - dg.postnatal de rubeola congenitala: izolarea v.rubeolic in secretiile oro-faringiene si urina; Ac specifici IgM

anti-rubeolici in sangele CO; persistenta postnatal a titrurilor ridicate de Ac anti-rubeolici dincolo de perioada persistentei Ac materni

- nu exista tratament specific - profilaxie: vaccinarea femeilor inainte de conceptie; in timpul sarcinii vaccinul este contraindicat (vaccin cu

virus viu) infectia HIV: - rata transmiterii de la mama la fat: 15-25% (functie de incarcatura virala a mamei) - dg.la copil se face dupa varsta de 15-18 luni (teste fals pozitive prin transferul Ac materni, care incep sa se

epuizeze abia dupa 9-10 luni de la nastere) - standardul de aur al dg.pozitiv HIV la nou-nascut: determinarea Ag viral (ARN-HIV prin PCR) inca din

primele saptamani de viata - transmiterea perinatala la fat: in utero (transmiterea verticala)/ in momentul nasterii/ postpartum prin alaptare

(risc global de transmitere perinatala este 25%) - transmiterea intrapartum: transfuzie materno-fetala/ inghitirea de catre nou-nascut a secretiilor sanghinolente

vaginale (operatia cezariana scade considerabil riscul de infectie a nou-nascutului) - factorii de risc pentru transmiterea materno-fetala a infectiei HIV: corioamniotita, incarcatura virala mare la

mama, numar mic de limfocite CD4, infectie cervico-vaginala, prematuritate, membrane rupte de mai mult de 4 ore

- masuri pentru scaderea ratei de transmitere a bolii: tratament antiretroviral la mama inainte de nastere (zidovudina in timpul sarcinii + pev cu zidovudina in timpul travaliului si delivrentei), operatie cezariana, ablactare, tratamentul cat mai precoce al nou-nascutului cu zidovudina

- reducerea expunerii postpartum prin interzicerea alimentarii la san( < 700 copii/mmc face transmiterea improbabila)

16

- dg.la nou-nascut: determinarea ARN viral prin PCR /culturi virale pozitive din limfocitele periferice/ prezenta antigenului p24 pozitiva (dg.pozitiv = 2 rezultate pozitive succesive la toate cele 3 teste)

- dg.pozitiv la nastere, se aplica profilaxia infectiei cu Pneumocystis carinii incepand cu varsta de 4-6 saptamani

infectia cu virus herpetic tip2 - infectia se produce la trecerea prin filiera pelvi-genitala la nastere; mama infectata in timpul sarcinii are cel

mai mare risc de a transmite infectia nou-nascutului (transplacentar se transmite f.rar) - manifestari clinice la nou-nascut: leziuni cutanate, muco-cutanate, keratoconjunctivite, afectare neurologica

cu tablou de encefalita - forma clinica cea mai grava: infectia diseminata (mortalitate 50%), cu debut in prima saptamana de viata –

pneumonie, encefalita, insuficienta multipla de organe, CID, soc - examenul LCR: cresterea proteinorahiei, pleiocitoza - izolarea virusului este dificila; IgM anti-herpetice se dozeaza dupa 3 saptamani - tratament: aciclovir 40-60 mg/kg/zi - orice gravida cu leziuni genitale suspecte de herpes va naste prin operatie cezariana, chiar daca are membrane

rupte de < 24 ore infectia cu virusuri hepatitice: - HAV: nu se transmite transplacentar, ci doar pe cale fecal-orala (daca mama este infectata in ultimele 2

saptamani de sarcina cu HAV, se vor administra imunoglobuline specifice la nou-nascut) - HBV: transmitere intrapartum (prin sange; se indica operatie cezariana)/ transplacentara (mai rar, daca

infectia s-a produs in ultimul trimestru de sarcina); vaccinarea tuturor nou-nascutilor din prima zi de viata/ la 2 luni pentru prematuri; pentru copiii nascuti din mame AgHBs pozitive imunizarea cu imunoglobulina specifica se face de la nastere, impreuna cu vaccinul; este posibila alaptarea

- HCV: transmitere in timpul nasterii pe cale vaginala/ transplacentar (rar)/ lapte matern (incert) – depinde de cantitatea de virus din organismul matern

ALTE INFECTII TRANSMISE VERTICAL:

sifilisul congenital: - in majoritatea cazurilor boala este dobandita de mama in cursul sarcinii; de regula se asociaza cu alte boli cu

transmitere sexuala - orice gravida va fi testata serologic pentru lues la inceputul sarcinii si dupa 28 saptamani de gestatie; daca nu

exista nici o testare serologica in timpul sarcinii, este obligatorie testarea in momentul nasterii - VDRL: titru > 1/16 creste dupa infectie si scade sub tratament (perioada de negativare este de 1 an pentru

sifilis primar si 2 ani pentru sifilis secundar) - excluderea testelor fals pozitive: hepatita, mononucleoza, endocardita, boli autoimune, boli ale tesutului

conjunctiv - TPHA ramane pozitiva toata viata chiar si in cazurile tratate (nu poate fi folosita pentru monitorizare) - orice nou-nascut din mama seropozitiva, netratata sau tratata in ultimele luni de sarcina va fi testat serologic

pentru sifilis (sange si LCR: Ac specifici IgG de origine materna trec bariera placentara → testele pot fi pozitive 2-4 luni fara ca nou-nascutul sa fie infectat); detectarea IgM la nou-nascut = argument pentru sifilisul congenital (nu trec bariera placentara)

- Rx osoasa (periostita/ osteocondrita luetica) - ex.oftalmologic - determinarea proteinorahiei (> 40 mg/dl), mononuclearele din LCR > 20/mmc - semne clinice de sifilis congenital:

o rinita peristenta (unilaterala), hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie, icter, ascita, corioretinita, osteocondrita, periostita, meningita, greutate f.mica la nastere, placenta foarte mare

- tratamentul nou-nascutului: o serologie negativa, copil asimptomatic → fara tratament; se testeaza lunar daca provine dintr-un

mediu cu risc o serologie pozitiva + semne clinice sugestive → penicilina G 100.000-150.000 UI/kg/zi administrata

iv (im), in 2 prize la 12 ore, timp de 10-14 zile sau doza unica de 150.000 UI/kg/zi o serologie pozitiva + asimptomatic → se trateaza ca si cum ar fi infectati

17

o anomalii ale LCR → durata tratamentului se prelungeste 4 saptamani o cazuri suspecte dar nedemonstrate se accepta o administrare unica de Moldamin de 50.000 UI/kg im

toxoplasmoza congenitala: - transmiterea transplacentara a infectiei se face doar daca gravida a devenit seropozitiva in cursul sarcinii

(riscuri mai mari in prima parte a sarcinii); riscul de imbolnavire a urmatorului copil este nul - traversarea placentei are loc numai in cursul parazitemiei acute; chistele pot fi gasite in diferite organe, unde

persista toata viata - semne clinice de boala: numai la persoane imunodeprimate/ fat sau nou-nascut - transmiterea verticala in 30-40% cazuri daca mama a devenit seropozitiva in timpul sarcinii; infectarea in

primul trimestru → moartea fatului in utero; infectarea in trim.II si III → manifestari oculare si neurologice (hidrocefalie, microcefalie, convulsii, corioretinita; 80-90% dintre copii sunt asimptomatici la nastere, mai tarziu dezovolta manifestari neurologice si mai ales oftalmologice), icter, hepatosplenomegalie, calcificari intracraniene, trombocitopenie

- riscul de transmitere a infectiei scade considerabil daca mama este tratata cu spiramicina 1 g la 8 ore, alternand la 3 saptamani cu combinatia pirimetamina + sulfinamida

- toti nou-nascutii pozitivi la nastere, cu IgM specifici la test ELISA → tratament cu sulfadiazina si pirimetamina timp de 2 luni + pirimetamina la 2 zile, timp de 10 luni; daca apar efecte adverse hematologice se recomanda ac.folic + supraveghere oftalmologica si neurologica; alternativa: cure cu clindamicina 3-4 saptamani (la sugar)

- nici un medicament nu reuseste insa sterilizarea completa a chistelor parazitului de la nivelul retinei (reactivarea bolii ramane intotdeauna posibila)

INFECTII FETALE NESPECIFICE

Etiologie: - toti germenii cu potential patogen pe care ii poarta mama pot infecta fatul; prelevarile de la nou-nascut

(minim 3) trebuie sa evidentieze acelasi germene (in mod exceptional infectiile sunt plurimicrobiene) ca si in anexele fetale si fluidele mamei

- germeni frecvent incriminati: streptococii de grup B, listeria, enterococ; mai rar: streptococ de grup A, streptococ viridans, Campylobacter, Klebsiella

Cai de contaminare: - inainte de nastere:

o septicemia materna → transmitere verticala: fie pe cale sanguina ombilicala (leziunile fetale uniforme in toate viscerele) sau prin microabcese placentare (corioamniotita, localizari secundare in plaman si intestin prin inghitirea LA infectat)

o cale ascendenta, din rezervorul vaginal → invadarea si ruptura membranelor, corioamniotita, infectie fetala prin inghitirea LA infectat

- in timpul nasterii: o factori favorizanti: intervalul dintre ruperea membranelor si expulzie foarte mare, traumatismul

peretilor vaginali, examenele vaginale repetate o dupa nastere apar semnele infectiei respiratorii si meningeale o alte cai de contaminare: pe calea limfaticelor pelvine (op.cezariene la rece), dupa ruperea de cauza

neinfectioasa a membranelor Manifestari clinice: - materne:

o febra: in principiu traduce o stare infectioasa generalizata; pe de alta parte, exista bacteriemii fugace fara hipertermie care pot infecta fatul/ febra de alte cauze decat infectia

o tulburari urinare: durere, nitriti + leucocitoza la sumarul de urina o leucoreea: examen cito-bacteriologic; tratamentul local are efecte indoielnice in preventia infectiei

fetale (selecteaza germeni rezistenti)

18

o reactia uterului: hipercontractilitate (CUD regulate se instaleaza la 24 ore dupa RSM de cauza infectioasa → nastere prematura; corioamniotita se insoteste de hiperkinezie, tahicardie fetala; se face dg.diferential cu abuzul de ocitocice si hematomul retro-placentar)

- ovulare: o ruptura spontana a membranelor: daca infectia ascendenta este cea care a provocat RSM, nasterea va

surveni adesea in urmatoarele 2 zile; daca RSM a fost produsa de alte cauze, repausul la pat permite continuarea sarcinii; intervalul de timp dintre RSM de cauza infectioasa si expulzie are valoare prognostica pentru fat

o culoarea LA (direct in caz de membrane rupte/ amnioscopie in caz de membrane intacte): adesea infectia determina suferinta fetala cu emisie de meconiu (nu este patognomonic)

o mirosul LA: fetid → infectie, eventual cu anaerobi - fetale: diminuarea MAF (prin infectie si ruperea membranelor), tahicardie paraclinic: - prelevari materne: urocultura recenta (VSH nu prezinta interes in cursul sarcinii, proteina C reactiva dureaza) - prelevari ovulare:

o amniocenteza sub control ecografic este de preferat punctiei transcervicale; oricum informatiile oferite sunt nespecifice si tardive

o TNF, citokinele, IL1, IL6 – interes mai mult teoretic - prelevari din sangele fetal: manevra riscanta; nu sunt folosite in practica curenta conduita terapeutica: - AB terapie (ampicilina/ eritromicina/ asociatii de Ab pentru germenii rezistenti) de preferat in bolus - tocoliza (mai mult pentru tratarea hiperkineziei uterine, decat pentru oprirea CUD) - dexametazona - nasterea: pe cale vaginala/ cezariana in functie de indicatie, sub protectie AB; placenta si membranele se

trimit la ex.HP - supravegherea nou-nascutului: ex.bacteriologice din prelevari periferice si centrale + semne biologice de

infectie; daca rezultatele sunt pozitive se instituie tratament AB 3 saptamani, chiar daca starea generala este buna

Listerioza: - germene rezistent la temperaturi scazute si ridicate (este ubicuitara si se inmulteste in placenta); unele animale

domestice sunt purtatoare → contaminarea se face prin consum de branzeturi si contactul cu animalele - afectarea placentei → abces (septicemie materna tranzitorie) - la fat → afectare respiratorie, intestinala si respiratorie - semne materne: febra asociata unui sdr.gripal; tulburarile digestive sau urinare, mialgiile, frisoanele sunt

inconstante - complicatii: avort tardiv si febril (ex.anatomopatologic si bacteriologic confirma infectia) sau nastere

prematura (LA verde, gravida febrila) - la < 25% cazuri fatul este sanatos, 25% cazuri moarte intrauterina, restul sunt afectati in grade variabile,

dintre care unii decedeaza precoce postpartum si altii raman cu sechele meningo-encefalice - profilaxie: evitarea in sarcina a branzeturilor din lapte crud, contactul cu animale domestice in mediul rural - in caz de febra in sarcina → recoltare obligatorie hemocultura (urocultura si culturile vaginale nu au valoare) - tratament: ampicilina 3 g/zi timp de 3 zile - in timpul nasterii premature, daca se constata LA verde (chiar daca gravida este afebrila) trebuie sa se

suspicioneze o listerioza → ampicilina iv imediat dupa recoltarea hemoculturii; la nou-nascut se recolteaza LCR si sange din CO → infectie confirmata la copil: AB-terapie timp de 3 saptamani

- se trimit la ex.HP si bacteriologic placenta, membrane, sange din cordon Septicemiile cu streptococ de grup B: - streptococul grup B: saprofit in rinofaringe, intestin si vagin; tipul III este prezent in 50% din coloniile

vaginale si da peste 80% din infectiile neonatale - in timpul sarcinii rata medie de purtator vaginal: 30% dintre gravide - contaminarea nou nascutului se face pe cale ascendenta, dupa ruperea membranelor (expulzie, mai ales in

cazul prematurilor si travaliilor laborioase) → infectia nou-nascutului = depistarea germenilor in sange, urina sau LCR (3% cazuri din mame purtatoare)

19

- infectia se manifesta din primele zile: tablou clinic de sepsis, meningita, pneumonie; mortalitate 50% din cei infectati

- dupa un deces neonatal exista un procent ridicat de recidiva; aseptizarea vaginului la sfarsitul sarcinii poate selecta germeni rezistenti; irigatia vaginala izolata la debutul travaliului a dat rezultate bune

- injectarea iv de ampicilina la debut de travaliu: bolus + repetare la fiecare 4 ore, pana dupa delivrenta (alergie la peniciline → eritromicina)

- populatia fara antecedente: AB in cazurile cu membrane rupte si travaliu prematur

ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA Patogenie: - 10% dintre prematurii cu greutate foarte mica la nastere; mortalitate ridicata - prematuritatea si greutatea la nastere < 1500 g sunt factorii de risc cei mai importanti - imaturitatea mecanismelor de aparare a tractului gastrointestinal: colonizarea bacteriana a intestinului

prematurului favorizeaza agresiunea bacteriilor si toxinelor; hipoclorhidria gastrica, caracteristica prematurilor, favorizeaza colonizarea enterica; actiunea proteolitica scazuta a enzimelor pancreatice, motilitatea intestinala redusa; sistem imun local deficitar (IgA, LB si LT in numar scazut)

- rolul bacteriilor si toxinelor: Clostridium perfringens, stafilococul coagulazo-negativ, stafilococul auriu, Klebsiella, E.Coli, Salmonella

- rolul mediatorilor inflamatiei: TNF alfa, PAF → necroza ischemica intestinala - rolul radicalilor de oxigen si al injuriei ischemice-reperfuzie: hipoxia si ischemia tractului gastrointestinal

scad fluxul sanguin mezenteric, cresc rezistenta vasculara din teritoriu → necroza si ulceratii intestinale - alimentatia enterala precoce la copii cu greutate f.mica la nastere alimentati cu formule de lapte in cantitati

mari (hiperosmolaritate, continut proteic ridicat – incomplet digerate de prematuri) - patogenie:

o malabsorbtie de lactoza, productie excesiva de gaze, distensie intestinala, staza si ileus paralitic o motilitatea compromisa permite florei intestinale sa colonizeze intestinul

Clinica: - semne generale la debut: instabilitate termica, iritabilitate, crize de apnee, hTA, acidoza, oliguria, sangerari - semne gastrointestinale: reziduu gastric intre mese, varsaturi, distensie abdominala, scaune sanghinolente sau

melena, schimbarea culorii si consistentei peretelui abdominal - semne de sepsis neonatal - cele mai frecvente manifestari: sangerari rectale, trombocitopenie, acidoza metabolica, hiponatremie

refractara - Rx abdominala: distensia anselor, pneumoperitoneu in caz de perforatie intestinala - stadii evolutive:

o stadiul I: suspiciune clinica o stadiul II: semne clinice definite si modificari radiologice sugestive o stadiul III: perforatie intestinala demonstrabila clinic si radiologic (20-30% cazuri)

Tratament: - sustinerea cardio-vasculara: linie venoasa continua obligatorie, PPC 10 mg/kg (sursa de factori de coagulare),

dopamina 3-5 µg/kg/min (amelioreaza irigatia mezenterica), bicarbonat 2 mEq/kg pentru ameliorarea acidozei, monitorizarea glicemiei si mentinerea la > 50 mg/dl

- suspendarea nutritiei enterale: se instituie alimentatie parenterala totala, aport caloric minim 110 Kcal/kg/zi (glucoza + hidrolizat proteic + emulsii de lipide)

- AB terapia cu spectru larg (ampicilina, gentamicina, clindamicina, cefalosporine de generatia III) pe cale parenterala, minim 14 zile

- disfunctia hematologica: transfuzie de masa trombocitara (pentru combaterea trombocitopeniei), transfuzii cu sange proaspat si PPC (pentru tulburarile de coagulare), administrarea de vit.K parenterala

- administrare de gama-globulina i.v - tratament chirurgical: perforatie intestinala dovedita → excizia zonei necrotice intestinale, ileostomie si

anastomoza intr-un timp secund; - realimentarea enterala se incepe prudent, dupa 2 saptamani, cu formule de lapte cu continut scazut de lactoza

20

Prognostic: - 4% din cazuri fac episoade recurente fara a exista vreun factor favorizant - rezectia intestinala se poate solda cu tulburari de crestere, sdr.de intestin scurt, malabsorbtie si diaree cronica;

25% copii dezvolta stricturi intestinale chiar in absenta tratamentului chirurgical Profilaxie (pentru copiii cu greutate f.mica la nastere): - corticosteroizii administrati mamei prenatal favorizeaza maturatia gastrointestinala - dexametazona administrata in cursul primei saptamani de viata la prematurii cu greutate f.mica la nastere

reduce in mod semnificativ incidenta si severitatea bolii - alimentatia enterala prudenta, cu cantitati mici de lapte - administrarea orala de preparate ce contin IgA secretor sau combinatie de IgA + IgG pare a avea efect benefic

ICTERELE NOU-NASCUTULUI Metabolismul bilirubinei la nou-nascut

- bilirubina indirecta (neconjugata) se acumuleaza in ser daca este produsa in exces (hemoliza) si nu poate fi preluata de hepatocit pentru conjugare; traverseaza placenta si se poate intalni la fat intrauterin

- nou-nascutul sintetizeaza o cantitate dubla de bilirubina fata de adult (75% provine din hemoliza eritrocitelor fetale), dar are o capacitate scazuta de conjugare hepatica (cu atat mai scazuta cu cat varsta de gestatie este mai mica)

- la nou-nascut bilirubina directa (conjugata) nu este convertita in totalitate in urobilinogen, o parte este reconvertita in bilirubina indirecta si este reabsorbit in circulatia enterohepatica, crescand si mai mult nivelul bilirubinei indirecte serice (explica icterul asociat alimentatiei naturale)

Ictere neonatale cu bilirubina indirecta Icterul fiziologic al nou-nascutului

- debuteaza in zilele 2-3 de viata si dureaza 3-10 zile; nu altereaza starea generala a copilului (25% dintre nou-nascutii la termen si 95% dintre prematuri)

- valorile normale ale bilirubinei 1 mg/dl; icterul comun – cresteri ale bilirubinei indirecte la valori de 10-13 mg/dl

- scopul principal al dg.hiperbilirubinemiei la nou-nascut este prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinice - cauza icterului comun: imaturitatea functionala a ficatului, legata de varsta si prematuritate (deficit enzimatic

+ componenta hemolitica legata de trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina) - in formele comune de icter neonatal, tratamentul nu este necesar - fenobarbitalul 5-8 mg/kgc are efect benefic (inductor enzimatic, favorizeaza conjugarea bilirubinei) - cauze ale icterului la nou-nascut:

o hiperproductie: incompatibilitate feto-materna de Rh, grup; sferocitoza ereditara, hemoliza acuta dobandita, hematoame, hemoragii interne, policitemie

o cresterea circulatiei entero-hepatice: stenoza pilorica, atrezie intestinala, ileus paralitic, b.Hirschprung o conditii metabolice si endocrine: galactozemie, icter familial nehemolitic, hipotiroidism, b.Gilbert,

copii din mame diabetice, prematuritate o cauze obstructive: atrezie biliara, alimentatie parenterala cu emulsii lipidice o mixta: sepsis, infectii transmise vertical TORCH, detresa respiratorie, sifilis, hepatita, asfixia, copii

din mame diabetice - hiperbilirubinemie indirecta ± hemoliza neonatala → efect toxic asupra sistemului nervos, disfunctie

neurologica cu sechele definitive - icterul aparut in primele 24 ore sigur nu este fiziologic, precum si icterul care se prelungeste mai mult de 14

zile la prematur - investigatii: grupul si Rh copilului din mama Rh negativ (test Coombs), dozarea G6PD in cazul in care exista

o anamneza familiala pozitiva sau origine mediteraneeana Icterul nou-nascutilor alimentati la san:

21

- 30% nou-nascutii la termen alimentati natural prezinta icter cu Bil.indirecta crescuta, care se prelungeste 3 saptamani si are debut mai tardiv (dupa ziua 4)

- caracteristic: normalizarea valorilor bilirubinei la 48 ore de la sistarea alimentatiei cu lapte matern - cauza nu este cunoscuta; copii arata sanatosi, starea generala este perfecta si iau normal in greutate (toti copii

mamei respective vor avea acelasi tip de icter) - tratament: continuarea alimentatiei naturale + fenobarbital administrat cateva zile; rareori se recurge la

fototerapie, daca valorile bilirubinei o impun Ictere hemolitice neonatale:

- icterul hemolitic prin izoimunizare Rh: o afecteaza nou-nascutii Rh pozitiv din mame Rh negativ: conflict imunologic intre hematiile fetale

purtatoare de Ag si sistemul imun al mamei → producerea de Ac materni impotriva hematiilor copilului, care traverseaza placenta si induc hemoliza imuna intrauterina fatului

o etapele procesului de imunizare: trecerea transplacentara a hematiilor in circulatia materna, in cadrul unui proces de hemoragie

feto-materna (de regula la nastere) producerea de Ac anti-D de catre sistemul imun al mamei (IgG trec bariera placentara; IgM

au molecula mare si nu traverseaza placenta) hemoliza hematiilor fetale: Ac materni in titru mare (sarcini multiple cu imunizari succesive)

traverseaza placenta spre fat si produc hemoliza intrauterina la copil (Ac anti-D materni persista 6 saptamani si dupa nastere, intretinand hemoliza si postnatal) → anemie hemolitica, hiperbilirubinemie indirecta (copilul nu este niciodata icteric la nastere, metabolizarea bilirubinei fetale se face prin ficatul mamei)

o factorii care conditioneaza izoimunizarea: doar la 5-10% din cuplurile incompatibile ca Rh apare izoimunizarea cantitatea de IgG depinde de cantitatea de hematii fetale care trece in sangele matern,

compatibilitatea materno-fetala in sistem ABO (daca cei doi sunt incompatibili, hematiile fetale vor fi distruse de aglutininele α si β inainte de a produce imunizarea anti-D)

o clinica: simptomatologie adesea absenta la primul nascut, se accentueaza cu rangul copilului formele cele mai grave se manifesta intrauterin (avort tardiv, moartea fatului in uter, hidrops

fetal – IC de cauza anemica sau hipoproteinemie de cauza hepatica, hepatosplenomegalie) manifestarile postnatale sunt precoce in formele medii de boala: icter si anemie; icterul

debuteaza precoce, in prima zi de viata, se intensifica rapid, insotit de paloare, hepatosplenomegalie variabila (prin focare de eritropoieza extramedulare compensatoare)

o paraclinic: absenta Ac anti-D la inceputul sarcinii → determinare la 18 si 20 saptamani de sarcina,

ulterior lunar se considera pozitiv un titru > 1/16 la sarcina actuala sau 1/16 la o sarcina anterioara; in cazul

izoimunizarii valorile sunt mari (1/64-1/560) pentru orice nou-nascut cu risc de izoimunizare se va doza Hb si bilirubina din sangele

ombilical: valori de alarma Hb > 14 g/dl, bilirubina > 4 mg/dl, reticulocite > 6% riscul de aparitie a icterului nuclear la prematur este direct proportional cu cresterea

bilirubinei libere (nelegata de albumina, care trece BHE); normal bilirubina libera = 6-12 mmol/l; corectarea acidozei creste capacitatea de legare a bilirubinei

factori de risc pentru icterul nuclear: prematuritate, acidoza, hipotermia, hipoglicemia, hipoalbuminemia

o tratamentul icterului neonatal: fototerapia:

bilirubina absoarbe lumina (cea mai eficienta lumina albastra) si prin reactii fotochimice este transformata intr-un produs excretabil prin urina; se poate aplica profilactic la prematuri sau curativ; nu are indicatie in icterele cu bilirubina directa

22

este utila numai in prima saptamana de viata; se sisteaza la valori ale bilirubinei de 13 mg/dl pentru nou-nascutii la termen si 10,5 mg/dl pentru prematuri; de preferat a se realiza in incubator + compensare cu lichide 10-20%

exsanguinotransfuzia: indicata daca bilirubina nu scade cu 1-2 mg/dl in 4-6 ore sub fototerapie scop: corectarea anemiei, oprirea hemolizei prin indepartarea Ac materni si a hematiilor

fetale sensibilizate, cresterea cantitatii de bilirubina legata de albumina indicatia majora: icter cu debut precoce (in prima zi de viata), cu bilirubina > 10-14

mg/dl, la un prematur (sau 3.5 mg/dl in sangele ombilical) se utilizeaza sange heparinat sau citratat – sange proaspat (< 24 ore), Rh negativ si

izogrup cu copilul; volumul de sange transfuzat = 2 x masa sanguina a nou-nascutului (8o ml/kg x 2); se monitorizeaza temperatura, AV, FR

complicatii: infectii, tulburari electrolitice, hemoragice, aritmii fenobarbitalul: doza 58 mg/kgc/zi – inductor enzimatic, creste conjugarea bilirubinei si

excretia acesteia, potenteaza efectul fototerapiei; se poate administra concomitent la mama si la copil

doze conventionale de imunoglobulina (500 mg/kg, 3 zile succesiv) scad nivelele de bilirubina la copiii cu hemoliza izoimuna

inhibitia productiei de bilirubina – metaloporfirine sintetice cu actiune competitiva si de inhibitie a hem-oxigenazei

nasterea inainte de termen prin op.cezariana evita trecerea suplimentara a Ac de la mama la fat

o profilaxia izoimunizarii Rh: imunoglobulina anti-D indicata dupa un accident transfuzional sau in momentul primei

nasteri principiu: aportul pasiv de Ac anti-D administrati rapid dupa expunere la antigenul D suprima

raspunsul imun (manifestat prin distrugerea hematiilor purtatoare de Ag D) indicatii:

prima sarcina la termen a unei mame Rh negativ cu copil Rh pozitiv avort/ sarcini ectopice/ amniocenteza/ biopsie placentara in caz de incompatibilitate de

Rh accident transfuzional

1 ml imunoglobulina anti-D administrat in primele 72 ore dupa nastere/ interventie chirurgicala/ transfuzie

- icterul hemolitic prin izoimunizare ABO: o mama de grup OI si copil de grup A, B, AB o femeile cu grup O au Ac heteroimuni naturali (aglutinine alfa si beta), de tip IgM si care nu trec

bariera placentara pentru a ajunge la fat o pacienta imunizata la Ag hematiilor fetale (A, B, AB) produce Ac tip IgG, cu molecula mica, ce trece

bariera placentara si determina izoimunizare la fat o izoimunizarea ABO apare mai rar decat incompatibilitatea de grup (Ag A si B sunt slab reprezentate

la fat, nu toate femeile pot produce anticorpi in titruri periculoase, diagnostic dificil) o clinic: icter moderat, anemie moderata, hepatosplenomegalie moderata, sferocitoza o nu se cunosc metode profilactice; tratamentul este identic cu cel din incompatibilitatea de Rh; nu este

necesara cezariana inainte de termen - alte ictere neonatale:

o microsferocitoza congenitala o deficitul de G6PD eritrocitara mediteraneeana

Ictere cu bilirubina indirecta produse prin scaderea clearance-ului bilirubinei: - boala Crigler-Najjar tipI: boala foarte rara, transmitere autozomal recesiva; lipsa enzimei care conjuga

bilirubina indirecta → icter foarte sever in primele zile de viata, cu risc major de icter nuclear; tratament:

23

exsanguinotransfuzie si fototerapie la domiciliu 10-12 ore/zi; transplantul hepatic este singura solutie terapeutica definitiva

- boala Criegler-Najjar tip II: icter mai putin sever; tratament cu fenobarbital (evolutie mai blanda, permite supravietuierea fara risc major de afectare neurologica)

- boala Gilbert: transmitere autozomal dominant sau recesiv (manifesta mai ales la varsta scolara) - altele: galactozemia, tirozinemia, hipotiroidismul

Ictere neonatale cu bilirubina directa (colestaza neonatala) cauze:

- hepatita neonatala: in cadrul infectiilor TORCH/ idiopatica - colestaza intrahepatica - boli metabolice - cauze toxice (sepsis, colestaza asociata cu nutritia parenterala) - atrezia biliara extrahepatica - colangiopatia obstructiva idiopatica a sugarului - boli genetice (sdr.Down)

manifestari clinice: - icter colestatic, hepatomegalie, urina hipercroma, scaune acolice; frecvent se asociaza sdr.hemoragice →

evolueaza spre ciroza biliara peste varsta de 4 luni (ascita, circulatie colaterala, alte semne de hipertensiune portala)

ex.paraclinice: - HLG, numar de trombocite - dozarea bilirubinei totale si a fractiunilor directa/ indirecta (colestaza = mai mult de 20% din bilirubina este

directa) - dozarea pigmentilor biliari in urina (absenti in icterele cu bilirubina indirecta) - culturi din sange, urina, LCR - reactanti de faza acuta - ex.serologic pentru infectiile TORCH, Ag HBs, sifilis - ecografie hepatica, scintigrafie hepato-biliara

anatomie patologica: - hepatita neonatala: afectare hepatocelulara + infiltrat cu cell.inflamatorii + necroza focala hepatocelulara; de

regula canaliculele biliare sunt normale - atrezia biliara extrahepatica: fibroza portala sau perilobulara, dopuri de mucus in caile biliare, proliferarea

canaliculelor biliare tratament:

- hepatita neonatala: tratament suportiv si simptomatic – prednison (controversat), vit.K parenteral, produse dietetice (prevenirea malabsorbtiei si malnutritiei), antipruriginoase (fenobarbital si colestiramina)

- tratament chirurgical: in cazul atreziei biliare extrahepatice – hepatoportoenterostomie in primele 3-4 luni de viata

- transplantul hepatic SDR.HEMORAGICE: etiologie:

- hemofilii - disfibrinemii congenitale - deficienta congenitala a fact.dependenti de vit.K (nou-nascuti alimentati exclusiv la san, alimentatia

parenterala a prematurilor, AB-terapia prelungita; nu exista rezerve de vitamina K la nastere; neglijarea profilaxiei la nastere cu vitamina K poate conduce la manifestari hemoragice)

- tratamentul cronic al mamei cu anticonvulsivante (inhiba sinteza fact.de coagulare dependenti de vit.K); se indica administrarea vit.K inainte de declansarea travaliului

- disfunctia hepatica

24

- CID (infectii sistemice, enterocolita ulcero-necrotica) - trombocitopenia neonatala:

o scaderea nr.trombocite < 150.000/mmc o cauze:

trombocitopenia prin scaderea duratei de viata a trombocitelor (cauza imuna: se autolimiteaza la varsta de 1 luna, prin epuizarea Ac materni)

trombocitopenia de consum (CID, hemangioame mari) actiunea toxica distructiva directa a infectiilor bacteriene si virale trombocitopenia asociata izoimunizarii Rh trombocitopenia post exsanguinotransfuzie scaderea productiei de trombocite

o necesita tratament cand trombocitele < 50.000/mmc + sangerare: transfuzie de masa trombocitara (administrarea profilactica este controversata, dar poate fi utila la nou-nascutii cu sepsis, CID, enterocolita ulcero-necrotica)

Diagnostic:

- nou-nascut cu aspect “sanatos”: probabil deficienta tranzitorie a vit.K (primele 3 zile de viata)/ trombocitopenie imuna

- sangerarea bontului ombilical sau sangerarea gastro-intestinala, echimoze, agravarea inexplicabila a unei hemoragii meningo-cerebrale

ex.laborator: - HLG completa (excluderea unei anemii posthemoragice asociate), numaratoare de trombocite, determinarea

timpului de protrombina, timp partial de tromboplastina - fibrinogen - timpul de sangerare

tratament: - anomalii ale coagulogramei fara sangerare clinica: PPC 10 ml/kg la prematurii < 1500g - boala hemoragica cu manifestari clinice: vit.K 1 mg inj.im sau iv; daca dupa 6 ore nu se amelioreaza, se poate

adauga PPC 10 ml/kg (tratament indicat si copiilor din mame epileptice sub tratament) - boala hemoragica cu manifestari tardive: sugari de 4-12 sapt.alimentati exclusiv la san/ tratamente prelungite

cu AB cu spectru larg/ sdr.de malabsorbtie sau fibroza chistica (malabsorbtie de vitamine liposolubile in lipsa fermentilor pancreatici)

profilaxie: - vitamina K injectabil im/iv 0.5-1 mg (se poate repeta saptamanal in caz de nevoie)

ANEMIILE - valoarea normala a Hb la nastere (media): 16.8 g/dl - anemia la nou-nascut = Hb < 11 g/dl sau Ht < 40% - etiologie:

o sangerari: cauze obstetricale (placenta praevia, DPPNI, varice uterine rupte, sangerare la nivelul cordonului ombilical), sangerare feto-materna (rara – favorizata de malformatii ale placentei/ manevre obstetricale agresive), sangerare feto-placentara, transfuzie intre gemeni

o sangerarea masiva neonatala (sdr.hemoragice/ traumatisme obstetricale – hemoragia meningo-cerebrala, cefalhematomul, ruptura traumatica de ficat si splina, cordon ombilical neligaturat/ recoltari repetate de sange la prematurii mici)

- laborator: o anemie + cresterea nr.de reticulocite (initial) in anemiile posthemoragice o cresterea Bil.indirecte (anemii hemolitice/ perioada de resorbtie a hematoamelor interne mari) o reticulocite crescute (pierderi cronice de sange, hemoliza) sau scazute (anemia prin deficit de

productie medulara, infectii) o ecografie transfontanelara si abdominala

- indicatia de transfuzie:

25

o orice nou-nascut care a pierdut > 10% din masa sangvina in decurs de 72 ore si care prezinta semne de soc (daca sunt echilibrati cardio-vascular nu necesita transfuzie obligatoriu)

o orice copil cu detresa respiratorie cu Hb < 8 g/dl si Ht < 25%, tahicardie si tahipnee in ultimele 24 ore o se face cu sange total (15-20 ml/kg); in conditiile socului posthemoragic se pot administra 10-20

ml/kg/ora cu monitorizarea TA, PVC o perfuzarea unor cantitati mari de sange in timp scurt → hipocalcemie, hipoglicemie

MEDICAMENTELE SI SARCINA Clasificarea FDA a medicamentelor in sarcina:

- categoria A: studii pe oameni nu au dovedit riscuri - categoria B: studiile pe animale atesta posibilitatea existentei unui anumit risc; nu exista studii la oameni - categoria C: nu exista studii care sa demonstreze efectele negative - categoria D: dovezi clare ca sunt riscante in sarcina, se folosesc numai in situatii vitale/ afectiuni severe la

care beneficiul > riscul - categoria X: risc fetal dovedit, care nu justifica administrarea indiferent de beneficii - drogurile administrate in sarcina → efecte:

o direct pe embrion: toxice, teratogenice o vasoconstrictie la nivelul placentei o hipertonie uterina, anoxie fetala consecutiva o altereaza dinamica biochimica a mamei si indirect fatul

- severitatea afectarii fetale depinde de varsta gestationala, potenta medicamentului si doza administrata - administrarea medicamentelor in faza embrionara (inainte de 3 saptamani de la conceptie) au efect “tot sau

nimic” - perioada organogenezei (sapt 3-8) → avort, malformatii neletale, defecte metabolice sau functionale - dupa incheierea organogenezei (trim.II si III) medicamentele par a nu mai avea efect teratogen, ele interfera

cu cresterea si functionalitatea organelor fetale Antalgice, AINS:

- paracetamol: permis in sarcina si alaptare - aspirina: nu in perioada perinatala (determina tulburari hemoragice la mama si nou-nascut, prelungeste

perioada de gestatie, poate determina inchiderea partiala a canalului arterial, hiperplazie de a.pulmonara = detresa respiratorie la nou-nascut secundara persistentei circulatiei fetale la nou nascut)

- indometacin: interzis in trim.I, perinatal si alaptare - ibuprofen: interzis in trim I, perinatal - fenilbutazona: permis in alaptare - algocalmin: interzis - petidina: nu in trim.I si perinatal

Antiaritmice: - chinidina: permisa in sarcina si alaptare (ind: FiA, FA, ESA) - disopiramida: permis in sarcina si alaptare (ind: FiA, FA, TPSV, ESA, ESV) - procainamida: interzis in sarcina si alaptare (→ sdr.lupus-like, aparitie de Ac anti-nucleari) - lidocaina: interzis in sarcina, permis dupa nastere - propafenona: interzis in sarcina - flecainida: interzis in sarcina (efect embriotoxic) - amiodarona:

o interzis in sarcina si alaptare (iodul determina mixedem congenital, depozite corneene) - beta-blocante, alfa, beta blocante:

o permise in sarcina si alaptare o cresc frecventa CUD, dau retard de crestere intrauterina o complicatii neonatale: bradicardie, hTA pana la colaps, anoxie, apnee, bronhospasm, hipoglicemie,

hipobilirubinemie; se intrerup cu 12-24 ore inainte de nastere o mai utilizate: propranolol, labetalol

26

o nu se administreaza in lactatie: sotalol, acebutalol, atenolol - blocanti de Ca: interzis in trim.I

AB-terapia: - beta-lactamine (peniciline, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina): da - polipeptide (colistin, polimimixina B): da; permeabilitate placentara 25-75% - macrolide (eritromicina, spiramicina, lincomicina): da; spiramicina trece bariera placentara 100%;

eritromicina – schema alternativa antisifilis la gravide - cefalosporine: da - nitrofurani: permise numai in trim.II (anemie hemolitica la nou-nascut); furazolidonul este permis in sarcina - aminoglicozide: interzise in sarcina (posibil ototoxicitate fetala, traverseaza placenta in proportie de 25-75%) - chinolone: permise numai in trim.II - rifampicina: interzisa in sarcina (eventual necesita suplimentare de vit.K si B6 la nou-nascut) - metronidazol: permis numai in alaptare, in doza unica - cloramfenicol: interzis in sarcina (sdr.copilului cenusiu) - sulfamide, trimetoprim: interzis in sarcina si primele 4 sapt.postpartum (efecte teratogene, posibil icter

nuclear, icter hemolitic; sulfasalazina prezinta risc minim fetal) - tetracicline (doxiciclina): interzis in sarcina, permis in alaptare; determina retard de crestere osoasa, coloratie

in galben a dintilor de lapte, doxiciclina traverseaza 100% placenta Anticoagulante:

- heparina: o nu traverseaza bariera placentara; utilizarea prelungita in sarcina poate induce osteoporoza materna si

trombocitopenie; usor de controlat prin sulfatul de protamina (antidot) o se recomanda instituirea tratamentului inainte de conceptie si programarea sarcinii la pacientele care

necesita tratament cronic - anticoagulante orale (cumarinice):

o traverseaza bariera placentara, are efect prelungit; administrate in primele saptamani de sarcina → risc de avort 30-50%, risc teratogen (condrodistrofie, hipoplazie nazala, atrofie optica, anomalii cerebrale), risc de moarte fetala, sdr.hemoragic la nou-nascut, hemoragie materna severa in timpul nasterii

Medicatie antidiabetica: - antidiabetice orale: interzise in sarcina (dau hipoglicemie la nou-nascut) - insulina umana: permisa in sarcina (sarcina impune trecerea de la ADO la insulina)

Antiemetice: - metoclopramid: permis in sarcina - clorpromazina: interzisa in trim.I si alaptare - meclozin: interzis perinatal; folosit frecvent in raul de miscare; efecte teratogene

Antiepileptice: - fenitoina: permisa tot timpul sarcinii; barbituricele sunt interzise doar in trim.I - ac.valproic, carbamazepina, benzodiazepine: interzise in sarcina, permise in alaptare (diazepam iv.- de electie

in status epilepticus dupa nastere) - scad eficacitatea COC; risc de malformatii (buza de iepure, cardiopatii, spina bifida, hipoplazie digitala, retard

mental – se indica ecografie morfologica in trim.II) - utilizarea valproatului → indicatie de amniocenteza la 16-18 sapt., dozarea alfa-fetoproteinei si a

acetilcolinesterazei in LA - pentru prevenirea complicatiilor la nou-nascut se va adm.vit K (po in ultima luna de sarcina), vit.D (1000

UI/zi in ultimele 2 luni), acid folic (5-10 mg/zi pe tot parcursul sarcinii) Antifungice:

- nistatinul si clotrimazolul (local): permise in sarcina; ovulele sunt CI in caz de membrane rupte - miconazol: nu in trim.I, permis in rest - amfotericina B, griseofulvina, ketoconazol (nizoral): CI in sarcina (teratogen in trim.I pe cale orala), permise

in alaptare Antihipertensive:

27

- daca HTA este preexistenta sarcinii (in tratament) nu se modifica schema terapeutica, cu exceptia: o blocantilor de Ca (nifedipina, verapamil): risc teratogen, CI mai ales in trim.I o IEC: risc de moarte fetala o diuretice: permise in alaptare, interzise in sarcina (scad volumul plasmatic matern si pot compromite

oxigenarea si aportul de nutrienti la fat, pot cauza hipoNa, hipoK, trombocitopenie la nou-nascut) o beta-blocante: permise in sarcina o alfa-blocante (prazosin): interzise in sarcina o diazoxid: interzis in sarcina; administrat inj.in criza hipertensiva → suferinta fetala acuta o alfa-metildopa: interzis in trim.I, permis in restul sarcinii si alaptare (CI relativa: antecedente de

depresie nervoasa) o clonidina: interzis in trim.I, permis in restul sarcinii si alaptare (RA la gravide: somnolenta,

uscaciunea gurii, fen.de rebound la intreruperea brusca; efectele secundare la fat si nou-nascut sunt putin cunoscute)

o dihidralazina: frecvent utilizata in sarcina; terapia cronica da tahicardie si cefalee (se asociaza cu beta-blocant); administrarea injectabila → hipoTA cu scaderea debitului sanguin uterin si suferinta fetala

- daca HTA survine in timpul sarcinii si la 2 examinari succesive TAd > 110 mmHg se incepe tratament hipotensor; daca TA diastolica este intre 90-110 mmHg indicatia de tratament nu este obligatorie

Antineoplazice si imunosupresoare: - medicamente puternic teratogene (categoria X) - metotrexat, ciclofosfamida, clorambucil: retard de crestere intrauterina, hipoplazie de mandibula, malformatii

craniofaciale - vincristina, vinblastina, actinomicina D, colchicina: dovedite a fi teratogene; cresc riscul de sdr.Down - se evita pe cat posibil chimioterapia si antimetabolitii in trim.I (chimioterapia poate fi prescrisa in trim.II) - in bolile autoimune: intreruperea imunosupresoarelor inaintea sarcinii (daca nu este posibil, se adm.doze

minime; medicatia imunosupresoare nu reprezinta indicatie de avort terapeutic) Antiparazitare:

- metronidazol: nu in sarcina (!), permis ca doza unica in alaptare - clorochina, mebendazol: permise in sarcina, alaptare - pirimetamina: contraindicat perinatal - majoritatea produselor sunt contraindicate in sarcina si alaptare, se vor administra numai in caz de indicatie

stricta, in infectii severe Antiseptice locale:

- de evitat antisepticele locale (ovule) cu betadina: cresc cantitatea de iod in LA si pot determina hipotiroidie fetala si gusa congenitala

- expunerea la triclorcarbon → methemoglobinemie la nou-nascut Antitusive si fluidifiante ale secretiei bronisce:

- bromhexin: interzis in trim.I, permis in restul sarcinii si alaptare - codeina: interzisa in sarcina, permisa in alaptare; administrata imediat inainte de nastere, poate da sdr.sevraj la

nou-nascut - se evita compusii de iod → hipotiroidie fetala - picaturile de nas cu subst.vasoconstrictoare → cauzeaza/ agraveaza HTA materna

Antiastmatice : - glucocorticoizi: interzis in trim.I/ doze minime daca este necesar in urmatoarele trimestre si alaptare

(prednisonul traverseaza mai putin placenta decat dexametazona si betametazona; risc teratogen moderat; nu se indica avort terapeutic daca s-a administrat in primul trim.de sarcina; in tratament cronic au risc de hiperglicemie materna/ risc crescut de infectii din cauza depresiei imunitare/ se urmaresc glicemia, electrolitii la nou-nascut; in momentul nasterii este necesara cresterea dozelor

- beta-simpaticomimetice, teofilina: permise in sarcina, alaptare - cromoglicat disodic: interzis in trim.I, toxicitate probabila in restul sarcinii - ketotifen: interzis in sarcina (toxicitate probabila)

28

Antivirale: - contraindicate formal pe toata durata sarcinii; nu exista studii privind teratogenitatea lor; nu se intrerupe

sarcina in caz de administrare fortuita in primul trimestru - nu exista studii care sa ateste eficacitatea aciclovirului in tratamentul herpesului gestational

Cardiotonice: - digoxina: permis in sarcina; indicat in IC materna, tahicardia supraventriculara fetala; se prefera digoxinul

(digitoxina are risc de acumulare fetala); se monitorizeaza digoxinemia (nu se compara cu cele din afara sarcinii)

Diuretice: - furosemid: indicat in caz de IC (interzis in sarcina, permis in alaptare); in cazul HTAIS agraveaza

hipovolemia, hipotrofia fetala - hidroclorotiazida, spironolactona: permise in alaptare, interzise in sarcina

Gastroenterologie: - antagonisti de receptori H2 (cimetidina, ranitidina): interzis si in sarcina si in alaptare (risc de feminizare a

fatului masculin) - antiacide: se evita in trim.I de sarcina - laxative: permise in sarcina si alaptare; sunt contraindicate cele pe baza de aloe vera, antrachinone,

fenolftaleina (traverseaza placenta); uleiul de parafina poate bloca pe termen lung absorbtia vit.liposolubile - antidiareice: permise in sarcina si alaptare (preparatele cu codeina pot da sdr.de sevraj la nou-nascut)

Guta: - probenecid: permis in sarcina, interzis in alaptare (hiperuricemia in sarcina poate fi semn de nefropatie) - colchicina: interzis in sarcina (mutagen; daca administrarea este indispensabila in sarcina se practica

amniocenteza sistematic); permis in alaptare Hormoni sexuali si derivate:

- progesteron natural (utrogestan): sangerare post-partum daca se administreaza dupa sapt.36 de sarcina; nu exista dovezi certe ca ar avea vreun efect benefic in iminenta de avort sau de nastere prematura

- progestativele de sinteza: contraindicate pana in sapt 20 de sarcina (masculinizarea fatului de sex feminin); alilestrenolul se pot administra in iminenta de nastere prematura

- estroprogestative: daca sarcina a survenit in timpul contraceptiei hormonale, nu se intrerupe sarcina, se opresc pilulele; datele privind malformatiile sunt contradictorii; ciproteron acetatul poate feminiza un fat de sex masculin; danazolul determina virilizarea OGE la fete

- androgenii, anabolizantele: risc crescut de ambiguitate sexuala la fatul feminin; contraindicate in sarcina - femei expuse in utero la DES → risc crescut de SEU, cervix incompetent, avort tardiv, nastere prematura; risc

crescut de aparitie a adenocarcinomului cu cell.clare (col si vagin), malformatii uterine, disfunctii menstruale Hipolipemiante: - colestiramina, clofibrat: nu determina malformatii fetale Hipnotice si psihotrope (sdr.depresive, delirante majore):

- barbiturice: contraindicate in trim.I - benzodiazepine: contraindicate in sarcina; permise in alaptare; in trim.I risc de malformatii fetale labio-

palatine/ in trim.III aplatizeaza curba ritmului cardiac fetal (la nevoie se prescrie oxazepamul cu durata scurta de actiune)

- saruri de Li: teratogenitate dovedita, interzise si in alaptare; in trim.I da malformatii cardiace (daca sarcina survine fara a fi intrerupt litiul, nu se indica avort terapeutic dar se urmareste cordul fetal ecografic dupa sapt.20); administrat perinatal → hipotonie, gusa, diabet insipid la nou nascut

- antidepresive triciclice: nu au efecte teratogene; perinatal determina la nou-nascut tahicardie, detresa respiratorie, retentie urinara

- neuroleptice: indicate in tulburarile delirante; clorpromazina are risc crescut de malformatii; la sfarsitul sarcinii au efecte atropinice pe SN si tubul digestiv la nou-nascut; alaptarea este contraindicata; dau sdr.de sevraj la nou-nascut (dispare in cateva luni)

- anxiolitice (nu benzodiazepine): contraindicate in trim.I si alaptare; nu dau indicatie de avort terapeutic

29

Antitiroidiene de sinteza: - iod radioactiv: interzis in sarcina si alaptare - propiltiouracil, metimazol: contraindicate in sarcina, permise in alaptare - tiroxina: permisa in sarcina si alaptare - hipertiroidismul matern se trateaza obligatoriu si in sarcina (doze minime necesare controlului bolii); toate

medicamentele trec bariera placentara → hipotiroidism fetal (se dozeaza hh.tiroidieni si TSH in sangele CO la nastere)

Tocolitice: - salbutamol, ritodrina → risc de cetoza grava in coma diabetica; administrarea inj.im in urgenta este

contraindicata in tahicardie, hipertiroidie, diabet, hemoragii Venotrope:

- frecvent utilizate in sarcina in mod empiric; nu exista studii - contentia elastica este mai eficienta

Medicamente folosite uzual in travaliu: - anestezice locale: pot induce bradicardie fetala, depresie SNC - catecolamine, ocitocina → anoxie, asfixie fetala - narcotice, barbiturice si analgezice traverseaza bariera placentara in grade diferite; diazepamul iv inainte de

expulzie → hipotermie, hipotonie, depresie SNC

Vaccinarile in sarcina: permise (daca riscul de infectie este mare) de evitat

- antitetanic - antigripal - antipoliomielitic (injectabil) - antiholeric - anti hepatita B

- antirubeolic - antirabic (profilaxie) - antirujeolic - antidifteric - impotriva oreionului, febrei tifoide, febrei

galbene, tusei convulsive - BCG - antipoliomielitic (per os)

daca vaccinarea s-a efectuat in conditiile unei sarcini necunoscute, nu se indica avortul terapeutic

Droguri:

- fumatul in sarcina → avorturi spontane, fat mort antepartum, fat cu greutate mica la nastere, moarte subita - consumul crescut de cofeina (7-8 cesti/zi) → aceleasi efecte ca si fumatul - consumul cronic de alcool (3 bauturi/zi; 45 ml alcool pur/zi) → creste morbiditatea perinatala, sdr.alcoolism

fetal (retard al cresterii intrauterine, retard mental, malformatii osteoarticulare si cardiovasculare, crestere lenta postnatal)

- marijuana → retard de crestere intrauterina, anomalii neuro-comportamentale la nou-nascut - cocaina → avorturi spontane, ruptura de placenta, malformatii ale SNC si genito-urinare, afectare

neuropsihica la nou-nascut