CHICASS ENVIAR LAS DIPOS MIYUKI

DE ACUERDO AL COLOR HACENN

Beatriz

Graciela

Miyuki

Tatiana

Belinda : imprimes el word

I. VALORACIÓN:

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre del RN : Quenta Salazar

Nombre de la Madre : Lily Marilu Salazar Chambe

Fecha de Nacimiento : 01/06/14

Hora de Nacimiento : 03:21 a.m.

Sexo : Masculino

APGAR : 1’ (9) – 5’ (9)

Peso al nacer : 3,860 kg.

Talla al nacer : 52 cm

Tipo de parto : Eutócico

P. Cefálico : 35 cm

P. Torácico : 34 cm

Tº R.N. : 36.5ºC

B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.

Neonato de sexo masculino, producto de parto eutócico vaginal de 39

semanas de gestación, con APGAR 1’ (9) – 5’ (9), activo, con buen tono

muscular, con llanto espontaneo, piel y mucosas orales hidratadas,

ventilación espontanea, con buen reflejo de succión y deglución.

Enfermedades y/o hospitalizaciones recientes:

No aplica

Antecedentes Maternos:

Embarazos: Refiere 1 anterior.

Hijos vivos: Refiere 1 hijo

Abortos: ninguno

Antecedentes de trabajo de parto:

Atención: Hospital Regional Hipólito Unanue

Tipo de parto: Eutócico

Presentación: cefálico, posición compuesta mano derecha

Características de líquido amniótico: Liquido claro, normal

Antecedentes personales:

Edad Gestacional (Examen físico): 39 semanas de gestación por

Test de Capurro

Por antecedentes: 40 semanas

APGAR: 1’: 9 puntos – 5’: 9 puntos

Antropometría:

Peso: 3190 / talla: 49cm / PC: 34.5

Reanimación respiratoria: No

Antecedentes de enfermedad o quirúrgicos:

Madre de segundo hijo

No presenta hábitos nocivos.

H.T.A : No

DIABETES : No

T.B.C : No

Infección urinaria: Si

Cirugía pélvica uterina : No

Infertilidad : No

Obesidad : No

Examen clínico : Normal

Examen de mamas : Normal

DOMINIO 2: NUTRICION

Presenta reflejos: Reflejo de succión/ deglución

Valoración de formación de pezones maternos y producción de leche/calostro:

Pezones proporcionales, buena producción de calostro, conocimientos de

lactancia materna eficaz, buena técnica de amamantamiento.

Tipo de alimentación Lactancia materna

Suplementos nutricionales: No

Molestias gastrointestinales: Ninguna

Estado de la piel: Tez clara, buen tono muscular

Peso actual: 3840 kg.

Talla: 52cm

Presenta fontanelas blandas, planas y firmes, piel y mucosas en buen estado

de hidratación, ojos simétricos normales.

DOMINIO 3: ELIMINACION

Eliminación intestinal: Meconios 3 vez

Eliminación urinaria: 3 veces

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Actividad respiratoria: FR: 54x’

Tórax simétrico. No hay presencia de tos, secreciones, ni ruidos respiratorios,

Actividad Circulatoria: FC: 126x’

Recién nacido con extremidades superiores e inferiores normales.

Presenta llenado capilar de 2 segundos.

Sueño conservado y normal.

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO

El neonato se encuentra en la fase sensorial o motora. Presenta buen reflejo

de succión y deglución, se evidencia con el buen agarre de succión y deglución

de la mama al momento de la lactancia materna.

Reflejos del recién nacido:

Reflejo de búsqueda (presente)

De deglución (presente)

De succión (presente)

Presión palmar (presente)

Presión plantar (presente)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

No se aplica

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Vinculación afectiva: Neonato recibió contacto piel a piel al nacer

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Órganos genitales: sexo Masculino, claramente definido. Escroto pendular con

arrugas que cubren el saco, pigmentado. Testículos descendidos. Prepucio

adherido al glande.

Meato urinario sin ninguna anormalidad.

Ano permeable.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Conducta del recién nacido: Normal

Signo: Recién nacido activo.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Padres cristianos

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

No aplica

DOMINIO 12: CONFORT

Neonato en buen estado general

No presenta dolor.

DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Medidas antropométricas:

Peso al nacer: 3860 kg

Talla al nacer: 52cm

Signos Vitales:

F.C : 126x’

F.R: 54x’

To: 36.5

PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara; con poca

descamación en piel, con presencia de vérnix caseoso sobre el cuello y

pliegues, sin presencia de mancha mongólica.

CABEZA: Fontanelas blandas, planas y formes; cabello de textura con buena

implantación y distribución

CARA: Rostro redondo, simétrico con movimiento simétrico de todas las

características faciales.

Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta

lesiones.

Párpados: normales

Conjuntivas: transparente, integras.

Escleras: íntegras, de coloración normal.

Pupilas: fotoreactivas.

OREJA: Pabellón auricular integro, de forma simétrica, tamaño normal, sin

presencia de secreciones ni lesiones.

NARIZ: De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, respira espontáneamente,

no presencia de inflamación y desviación de tabique.

BOCA Y OROFARINGE: Labios húmedos, rosados, simétricos, encías

ondulantes, lengua móvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succión y

deglución y reflejo de búsqueda.

CUELLO: Noenato con cuello corto, cilíndrico móvil, no masas palpables.

TÓRAX: Simétrico, movimientos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.

COLUMNA: Postura normal, simétrico.

PULMONES: FR: 54x’ al examen físico.

ABDOMEN: De forma simétrica, con presencia de cordón umbilical.

CORAZÓN: F.C:126x’ registro de monitoreo cardiaco normales.

CADERAS: Se realizo examen de ortolani y barlon, simétricos, no dolor.

CORDON: blanquecino, clampado sin presencia de infección.

ANO: Permeable.

GENITALES: Masculinos, normales, sin secreción, en buen estado de higiene.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricos en anatomía sin ninguna

anormalidad.

EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricos en anatomía sin ninguna

anormalidad.

I. FASE DIAGNOSTICO

1) Datos Seleccionados

RN de 39 semanas de gestación

Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de

cicatrización

Madre de 30 años de edad

Madre con pezones bien formados

Madre refiere ser su segundo.

Madre refiere tener conocimiento sobre amamantamiento y lactancia

materna.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

APGAR : 1’ (9) – 5’ (9) Peso al nacer: 3,860 kg. Talla al nacer : 52 cm Tipo de parto : Eutócico P. Cefálico : 35 cm P. Torácico : 34 cm Tº R.N. : 36.5ºC RNAT de 39 semanas. Buen tono muscular. Piel sonrosada, suave y

turgente; con pigmentación clara

Mucosas orales hidratadas. RN ventila espontáneamente. Buen reflejo de succión y

deglución. Actividad Respiratoria: FR: 54 x

´ Actividad Circulatoria: FC: 126

x´ Reflejo de moro (presente) Reflejo de deglución (presente) Reflejo de succión (presente) Descamación discreta de la piel Presencia de vérnix caseoso

sobre el cuello, cuero cabelludo

Madre refiere ser su

segundo.

Madre refiere tener

conocimiento sobre

amamantamiento y

lactancia materna.

Madre no tiene suficiente

información acerca de los

cuidados del recién en

cuanto a baño.

y pliegues Presencia de cordón umbilical

limpio y seco en proceso de cicatrización

Madre de 30 años de edad Madre con pezones bien

formados

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización Madre con pezones formados Madre refiere saber sobre la técnica de amamantamiento para su bebé. Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho

materno. Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados del recién

en cuanto a baño.

B) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Presencia de cordón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización.

ONFALITIS: Se denomina onfalitis a una infección del ombligo de los bebés recién nacidos. La ocurrencia de la onfalitis es baja, siendo de aproximadamente el 0.7% en los bebés nacidos en países desarrollados y elevándose hasta el 2.3% en el caso de países en desarrollo. Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordón umbilical, existe una probabilidad de infección mayor. Ello se debe a que al quedar los vasos sanguíneos expuestos los mismos se pueden constituir en una vía de entrada de gérmenes al organismo.

Cada año, un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo (1.5 millones) se debe a alguna infección, y muchas de ellas comienzan como infección del cordón umbilical. Las prácticas asépticas preventivas simples no están implementadas en forma universal. En 14 países de América Latina, se estudiaron casi 100 000 muertes de menores de un año. Hasta un 16% de las muertes se debieron a infección, porcentaje que osciló entre el 31.3% en El Salvador y el 7.5% en Costa Rica.

Riesgo de infección R/C presencia de cordón umbilical

.DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA

LITERATURACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Madre con pezones formados Madre refiere saber sobre la

técnica de amamantamiento para su bebé.

Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho materno.

La lactancia materna es ampliamente reconocida como la forma más sana y mejor para alimentar a los bebés para parejas más madre-recién nacido. Sin embargo, muchas madres tienen dificultades con la lactancia materna y cambiar a la fórmula ya sea parcial o total de alimentación antes de la edad recomendada de 1 año. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los bebés sean alimentados exclusivamente con leche materna hasta la edad de 6 meses y que siguen la lactancia también comiendo alimentos sólidos hasta la edad de 1 año. La asociación norteamericana de diagnóstico de enfermería o NANDA, ha definido un diagnóstico de la lactancia materna ineficaz para los pares madre-hijo que enfrentan desafíos en la lactancia materna según las directrices de la AAP.

Lactancia materna eficazCódigo: 00106

R/CConocimientos básicos sobre lactancia

maternaEstructura normal de la mama

Estructura bucal normal del niñoEdad gestacional del lactante mayor de

34 semanasM/P

Confianza de la madre en sí misma

III. PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOSDIAGNÓSTICOS

DE ENFERMERIA

RESULTADOS

ESPERADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CRITERIOS DE

EVALUACIÓN

Presencia de

muñón umbilical

limpio y seco en

proceso de

cicatrización

Dominio 11:

SEGURIDAD Y

PROTECCIÓN

Clase 1 :

Infección

(Riesgo de

infección 00004)

Riesgo de

infección R/C

presencia de

muñón umbilical

Riesgo de

Infección (767)

Recién nacido no

presentará riesgo

de

Infección.

Conocimiento:

control de

infección: 2-5

Auto cuidado:

higiene 2-5

Cuidados Prenatales (6960)

1. Control de funciones vitales (en especial la

temperatura)

2. Lavado sistemático y completo de las

manos.

3. Valorar signos y síntomas de infección

(color rojo de la piel,

secreciones, fiebre, hinchazón)

4. Examinar y limpiar con alcohol

periódicamente el muñón umbilical.

5. Mantener todo lo que este en contacto

con el niño limpio y

Estéril.

6. Evitar al máximo las técnicas invasivas.

Recién nacido

no

presenta riesgo

De infección.

.

DATOSDIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERIA

RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA

CRITERIOS DE

EVALUACIÓN

Madre con pezones formados

Madre refiere saber sobre la técnica de amamantamiento para su bebé.

Lactante se muestra capaz de cogerse correctamente al pecho materno.

Lactancia materna eficaz

Código: 00106R/C

Conocimientos básicos sobre lactancia maternaEstructura normal de la

mamaEstructura bucal normal

del niñoEdad gestacional del lactante mayor de 34

semanasM/P

Confianza de la madre en sí misma

Establecimiento de la lactancia materna: lactanteCódigo: 1000

Asesoramiento en la lactancia

Ayuda en la lactancia materna

Educación paterna: niño

Fomento del acercamiento

Establecimiento de la lactancia materna: madreCódigo: 1001

Asesoramiento en la lactancia

Enseñanza: individual

Guía de anticipación

Mantenimiento de la lactancia materna

Código: 1002Intervenciones:

Asesoramiento en la lactancia

Fomento del acercamiento

Guía de anticipación

Recién nacido continuara con su lactancia materna

eficaz

IV. EVALUACIÓN

VALORACION:

En la recopilación de datos se contó como fuentes primarias: la observación, el

examen físico, la entrevista a la madre. Entre los datos obtenidos de la fuente

secundaria tenemos la historia clínica neonatal.

DIAGNÓSTICO:

La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las

necesidades del recién nacido, considerando los problemas reales, potenciales

o de riesgo.

PLANIFICACIÓN:

Se elaboró un plan de cuidados priorizando los dominios alterados y riesgos

que presentó el recién nacido en el desarrollo del trabajo.

EJECUCION:

Todas las actividades fueron ejecutadas por mi persona, estudiante de

Enfermería, en el Servicio de Neonatología.

No hubo inconvenientes, se pudo lograr, por la disposición de materiales y

medios necesarios.

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería se realizó con ayuda de la paciente,

historia clínica cuyos datos fueron precisos y claros y con el apoyo del docente

a cargo.

VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:

http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por

%20cursos/Tercero/patron2/3_00106.htm#arriba

http://www.cun.es/area-salud/salud/nutricion-salud/fisiologia-recien-

nacido

http://www.basics.org/reports/Prevencion-infecciones-aliment-alternat.pdf

http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2001/pdf/Vol6-2-2001-10.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/consenso_termoreg.pdf

http://www.terra.com/salud/articulo/html/sal7617.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Onfalitis