201TBV 20 / nr 5 / mei 2012

Jaarlijks worden in Nederland circa 20.000 indivi-duen uit de beroepsbevolking in ziekenhuizengeregistreerd met niet-progressief, niet-aangebo-ren hersenletsel (NAH).1 NAH is een verzamelingvan aandoeningen waarbij door een traumati-sche of niet-traumatische oorzaak hersenbescha-diging is ontstaan, anders dan voor of rondom degeboorte. Uit internationaal onderzoek blijkt datvan patiënten met NAH, die werkzaam warentoen hersenletsel optrad, slechts 40% na 2 jaarweer aan het werk is.1 Er is daarom ruimte voorverbetering van het medisch handelen bij ziekte-verzuim en arbeidsongeschiktheid. Er is behoefteaan informatie, die inzicht verschaft in de facto-ren die een positieve bijdrage leveren aan werk-hervatting en in re-integratiebevorderende inter-

venties die beschikbaar zijn voor deze categoriepatiënten. Soms is werkhervatting niet mogelijk.Zowel de reden daarvan als de mogelijkheid ditin een vroeg stadium vast te stellen is onvoldoen-de bekend. Er zijn diverse richtlijnen verschenen over NAHvoor specifieke zorgverleners. Deze zijn vooralgericht op diagnostiek en behandeling vanNAH.2,3 Aspecten die te maken hebben met parti-cipatie in werk komen daarin niet of nauwelijksaan bod. Om de zorg rondom re-integratie te ver-beteren bestaat er behoefte aan een multidiscipli-naire, zorgprocesoverkoepelende richtlijn. Metsubsidie van ZonMw is daarom de multidiscipli-naire richtlijn voor Beoordelen, Behandelen enBegeleiden (3B) bij NAH-patiënten met betrek-king tot arbeidsparticipatie ontwikkeld.4 Cen-trale doelstelling van de richtlijn is het stroomlij-nen van het proces vanaf het moment waarop deNAH duidelijk wordt tot en met het moment vanarbeidsparticipatie en de periode daarna.

Niet-aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatieEen multidisciplinaire richtlijn voor Beoordelen, Behandelen enBegeleiden (3B)Birgit Donker-Cools, Coen van Bennekom, Hai je Wind, Monique Fr ings-Dresen

O N D E R Z O E K

Drs. B.H.P.M. Donker-Cools is verzeke-

ringsarts en onderzoeker bij het Coronel

Instituut voor Arbeid en Gezondheid,

Academisch Medisch Centrum te

Amsterdam.

Dr. C.A.M. van Bennekom is revalidatie-

arts bij Heliomare Revalidatie en

manager van Heliomare Research &

Development te Wijk aan Zee.

Prof. dr. H. Wind is verzekeringsarts en

bijzonder hoogleraar Sociale

Verzekeringsgeneeskunde bij het

Coronel Instituut voor Arbeid en

Gezondheid en senior onderzoeker bij

het Kenniscentrum Verzekeringsgenees-

kunde, een samenwerkingsverband

tussen AMC-UMCG-UWV-VUmc.

Prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen is hoog-

leraar beroepsziekten, principal investi-

gator en afdelingshoofd van het Coronel

Instituut voor Arbeid en Gezondheid,

Academisch Medisch Centrum te

Amsterdam.

CORRESPONDENTIEADRES

E-mail: b.h.cools@amc.uva.nl.

NIET-AANGEBOREN

HERSENLETSEL

(NAH), ARBEIDS-

PARTICIPATIE,

3B-RICHTLIJN,

MULTIDISCIPLINAIR

SA M E N VAT T I N G

Jaarlijks worden circa 20.000 werkenden in ziekenhuizen geregistreerdmet niet-progressief niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Slechts 40%van hen keert binnen 2 jaar terug naar werk. Om het proces rondomwerkhervatting bij NAH en de samenwerking tussen betrokken disci-plines te stroomlijnen, is de richtlijn ‘NAH en Arbeidsparticipatie’ ont-wikkeld door een multidisciplinaire werkgroep van vertegenwoordi-gers van relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Een zestal uit-gangsvragen vormde de basis voor systematisch literatuuronderzoeken kwalitatief onderzoek. In een acute fase van NAH kan een patiënt met een slechte prognoseten aanzien van arbeidsparticipatie worden herkend aan de hand vanspecifieke testen. Revalidatiebehandeling dient afgestemd te wordenop werkhervatting, met inachtneming van daarmee geassocieerde fac-toren. Bedrijfsarts en verzekeringsarts hebben een prominente rol innauwe samenwerking met de revalidatiearts en de werkgever, ook oplange termijn. De patiënt is beheerder van een document waarin alleprofessionals vermelden welke zorg zij hebben verleend in het procesnaar arbeidparticipatie. Hierdoor is de patiënt in staat dit proces actiefte bewaken.Deze multidisciplinaire richtlijn biedt NAH-patiënt en professionalhouvast om duurzame arbeidsparticipatie te effectueren.

202 TBV 20 / nr 5 / mei 2012

Knelpunten uit de praktijk met betrekking totarbeidsparticipatie vormden de basis voor hetopstellen van uitgangsvragen:1. Wanneer en hoe kan worden vastgesteld dat

er geen perspectieven zijn op enige vorm vanarbeidsparticipatie van patiënten met NAH?

2. Welke factoren bevorderen of belemmerenarbeidsparticipatie bij NAH en welke knel-punten ervaren patiënten en werkgevers alshet gaat om terugkeer naar werk?

3. Welke interventies zijn effectief ten aanzienvan terugkeer naar werk bij patiënten metNAH?

4. Wat is bij NAH het beloop ten aanzien vanfunctioneren en welke knelpunten bestaan erten aanzien van arbeidsparticipatie op langetermijn?

5. Welke disciplines zijn betrokken bij de re-integratie van de patiënt met NAH, hoe moe-ten deze samenwerken en hoe verlooptonderlinge informatieoverdracht?

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is gekozenom alleen niet-progressieve NAH als onderwerpte nemen. Deze wordt gekenmerkt door een(sub)acuut begin waarna herstel van functione-ren en arbeidsmogelijkheden centraal staat.Voorbeelden hiervan zijn: hersenbeschadigingals gevolg van een (bloedig of onbloedig) CVA,een ongeval, een infectie, hypoxie, een intoxica-tie of een laaggradige hersentumor.Deze richtlijn richt zich op patiënten die voor hetoptreden van NAH in dienst waren bij een werk-gever of een werkloosheidsuitkering ontvingen.

M E T H O D E

Wetenschappelijke organisaties en beroepsver-enigingen droegen een werkgroeplid voor metexpertise ten aanzien van NAH en arbeid. Ditresulteerde in een multidisciplinaire werkgroepmet 17 leden. De patiënt als ervaringsdeskundigehad zijn inbreng door afvaardiging van vertegen-woordigers van de patiëntenverenigingen.Bovenvermelde uitgangsvragen vormden debasis voor het opzetten van een literatuuronder-zoek. Er werden systematische zoekacties uitge-voerd in PubMed volgens patient-intervention-con-

trol-outcome (PICO-)methodiek, zoals beschrevenin het Handboek evidence based richtlijnontwikke-

ling.5 Voor details omtrent gebruikte zoektermenwordt verwezen naar de richtlijn; informatie kanworden opgevraagd bij de eerste auteur van ditartikel. Aan de hand van inclusiecriteria werdenverkregen studies geselecteerd op titel, abstracten volledige tekst. Een onderzoeker beoordeeldegeselecteerde studies op inhoud en kwaliteit, eentweede onderzoeker controleerde deze steek-proefsgewijs.5 In het incidentele geval dat beoor-delingen verschilden, werd consensus bereikt.Verkregen resultaten werden samengevat endaaruit werden aanbevelingen voor de richtlijngeformuleerd. Als er in de literatuur geen ofonvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhan-den was, vond een consensusbijeenkomst plaatsmet de werkgroep en werden focusgroepgesprek-ken met patiënten en werkgevers georganiseerd.Bovenvermelde uitgangsvragen vormden hier-voor de basis.

| Bevordering van arbeidsparticipatie van de patiënt met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) vraagt om een multidisciplinaireaanpak.

| Niet alleen medische en paramedische disciplines hebben bemoeienismet dit proces, maar ook patiënten en werkgevers moeten hierbij eenrol spelen.

| De revalidatiearts, de bedrijfsarts en de verzekeringsarts 'Ziektewet' spelen een prominente rol in het proces naar arbeidsparticipatie vande werknemer met NAH, ook 2 jaar na het incident.

S U M M A RY

Acquired brain injury and labour par t ic ipation.A mult idisc ipl inary guidel ine for assessment, treatmentand counsel l ingApproximately 20.000 people of working age are hospitalized annual-ly in the Netherlands because of acquired brain injury (ABI). Only 40%returns to work (RTW) within 2 years. In order to enhance employ-ment outcomes and to improve the coordination of care for ABIpatients, the multidisciplinary guideline ‘ABI and RTW’ has been deve-loped by representatives of all the relevant medical and paramedicalsocieties as well as of patient organizations. Research questions wereanswered by performing a systematic literature search and qualitativeresearch. In the acute phase of ABI a patient with an unfavourable prognosis forlabour participation can be recognized by using specific tests. RTWshould be addressed at an early stage in the rehabilitation phase.Treatment should be matched to the vocational needs of the patient.Occupational and insurance physicians play an important role, inclose cooperation with rehabilitation physicians and employers.Supplying continued support for the longer term is recommended. Thepatient is actively involved in the RTW-process as the owner of a file inwhich the treatment is documented. This multidisciplinary guidelineprovides a framework to improve (long-term) vocational outcomesafter ABI.

203TBV 20 / nr 5 / mei 2012

R E S U LTAT E N

1. Wanneer en hoe kan worden vastgesteld dat er geen perspectievenzi jn op enige vorm van arbeids-par t ic ipatie van patiënten met NAH?

Uit de opbrengst van de search bleven vier artike-len over met factoren die een slechte afloop bijNAH (overlijden, permanent vegetatieve toe-stand en zeer ernstige invaliditeit) binnen 6maanden voorspellen.6-9 Deze factoren waren vastte stellen in een acute fase van NAH, namelijk bijpresentatie op een afdeling Spoedeisende Hulpen de dagen daarna. Ze waren onder andere gere-lateerd aan de ernst van het letsel, zoals bevin-dingen bij klinisch neurologisch en bij radiolo-gisch onderzoek. Er was matig bewijs dat facto-ren onafhankelijk (zoals uni- of bilaterale afwe-zigheid van somatosensory evoked potentials),6 incombinatie,8 of in een prognostisch model9 dekans op een slechte prognose ten aanzien vanarbeidsparticipatie verhoogden. Concluderend: in de acute, vroege fase van NAH isselectie ten aanzien van arbeidsparticipatie moge-lijk. Patiënten met een slechte prognose en daar-mee een slechte uitkomst voor arbeidsparticipa-tie kunnen namelijk worden herkend. Selectiekan plaatsvinden met behulp van bevindingen bijneurologisch onderzoek (pupilreactie) en radiolo-gisch onderzoek (CT-scan) in een acute fase vanhet letsel. Onderzoeksbevindingen blijken teza-men voorspellers te zijn van een slechte prognose.

2. Welke fac toren bevorderen of belemmeren arbeidspar t ic ipatie bi jNAH en welke knelpunten ervarenpatiënten en werkgevers a ls het gaat om terugkeer naar werk?

Systematisch literatuuronderzoek leverde 11artikelen op over prognostische factoren ten aan-zien van arbeidsparticipatie. Factoren vaninvloed op arbeidsparticipatie waren patiëntge-bonden (bijv. leeftijd, aanwezige beperkingen,motivatie), omgevings- of werkgerelateerd (bege-

leiding en steun door partner en werkgever,werkplekaanpassing) en financiële factoren.10-13

In de tabel staan de bevorderende en belemme-rende factoren voor arbeidsparticipatie.

3. Welke interventies z i jn effec t ieften aanzien van terugkeer naarwerk bi j patiënten met NAH?

Volgens drie reviews was een aantal behandel-programma’s effectief ten aanzien van arbeids-participatie. Een gemotiveerde, bij de behande-ling betrokken patiënt met voldoende ziekte-inzicht verhoogde de succeskans van interven-ties, evenals goed samenwerkende zorgverlenersmet ervaring ten aanzien van NAH en arbeids-participatie. Behandelprogramma’s kenmerktenzich in meer of mindere mate door een vroegeinterventie, waarbij arbeidsrevalidatie geïnte-greerd was in een compleet programma en daar-mee al vroeg aandacht was voor werk. Er wasmatig bewijs dat deze aanpak leidde tot betereresultaten ten aanzien van arbeidsparticipatie:interventie binnen 1 jaar leidde tot snellere werk-hervatting dan behandeling na 1 jaar.14 Elk behan-delprogramma had een eigen focus. Het Brain

Integration Programme, van Nederlandse bodembijvoorbeeld, bleek effectief ten aanzien vanterugkeer naar werk bij een subpopulatie vanpatiënten met ernstige NAH en bijkomende psy-chosociale problemen.15

In Nederland worden behandelprogramma’s (hetprotocol ‘Arbeidsgerelateerde revalidatie’ (AGR)in Heliomare Revalidatie te Wijk aan Zee en hetprotocol ‘Ronde tafelmethode’ in het RijnlandsRevalidatie Centrum te Leiden) onderzocht op effectiviteit ten aanzien van arbeidsparticipa-tie.

Aanbevel ingIn de acute fase van NAH zijn bevindingen bijneurologisch en radiologisch onderzoek geza-menlijk voorspellers van een slechte prognosemet betrekking tot arbeidsparticipatie. Dezebevindingen kunnen worden betrokken, omwerknemers met een slechte prognose in eenvroeg stadium te onderscheiden.

Aanbevel ingBij beoordeling van re-integratiemogelijkhedenen vormgeving van een traject naar werk vooreen werknemer met NAH dient rekeninggehouden te worden met factoren die geasso-cieerd zijn met arbeidsparticipatie.

Aanbevel ingEen aantal behandelprogramma’s blijkt beperkteffectief ten aanzien van arbeidsparticipatie bijNAH. Aanvullend wetenschappelijk onderzoeknaar effectiviteit wordt aanbevolen.

204 TBV 20 / nr 5 / mei 2012

4. Wat is bi j NAH het beloop ten aanzien van functioneren en welke knelpunten bestaan er ten aanzien van arbeidspar t ic ipatieop lange termijn?

Literatuur over de langetermijnprognose vanarbeidsparticipatie bij NAH is niet voorhanden.In geval van een beroerte is na 2 jaar meestal wei-nig tot geen afname van de stoornissen meer teverwachten.16 Verbetering is evenwel mogelijkdoor een langdurig herstelproces of acceptatie.Verslechtering komt in circa 20% van de gevallenvoor, bijvoorbeeld door een depressie.16 Daarombeveelt de richtlijnwerkgroep aan de begeleiding,ook na 2 jaar voort te zetten. De verzekeringsartskan zo nodig een herbeoordeling doen.

5. Welke disc ipl ines z i jn betrokken bi j de re- integratie van de patiëntmet NAH, hoe moeten deze samenwerken en hoe verlooptonderl inge informatieoverdracht?

Literatuur over multidisciplinaire zorgafstem-ming ten aanzien van arbeidsparticipatie wasniet te vinden. De werkgroep bereikte hieroverconsensus met medeneming van de visie vanpatiënten en werkgevers. Betrokken zorgverle-ners dienen te beschikken over voldoende exper-tise ten aanzien van NAH en de gevolgen daarvanvoor arbeidsparticipatie.

Belangrijke disciplines die wenselijk zijn bij(bevordering van) arbeidsparticipatie bij NAHzijn bedrijfsarts en revalidatiearts, bijgestaandoor een neuropsycholoog en een arbeidsdes-kundige. De bedrijfsarts informeert de afdelingarbeidsrevalidatie over werkzaamheden die eenpatiënt verrichtte voor het hersenletsel optrad.De revalidatiearts stemt behandeling daarop af.De richtlijn beveelt aan dat na een revalidatietra-ject persoonlijke terugkoppeling met de bedrijfs-arts plaatsvindt over behaalde behandeldoelenen het niveau van functioneren. De bedrijfsarts

TabelBevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH. Gebruikte referenties zijn bij deeerste auteur op te vragenBevorderende factoren Belemmerende factorenPatiëntgebonden PatiëntgebondenWerkzaam voor letselHoog opleidingsniveau Laag opleidingsniveauLeeftijd <40 jaar Leeftijd >55 jaarMannelijk geslacht Vrouwelijk geslachtBlank ras Donker rasGehuwd Goede testuitslagen m.b.t. functioneren (bijv. FIM) Slechte testuitslagen m.b.t. functioneren (Barthel Index)

Ernst letsel (lage Glasgow Coma Scale (GCS), lange comaduur, langdurige posttraumatische amnesie (PTA), lange opnameduur, misselijkheid of braken bij opname, veel pijn na letsel)Beperkingen (cognitief, afasie, emotionele labiliteit, gedragsproblematiek, visus- en gehoorstoornissen, pijn en zwakte van een lichaamshelft, hoofdpijn, vermoeidheid, beperkt ziekte-inzicht)Comorbiditeit (extracraniaal letsel, epilepsie, depressie, diabetes mellitus)

Hoge motivatie, positieve instelling, vastberadenheid, Negatieve percepties over werkovertuiging eigen kunnen, goed gevoel voor humorOmgevings/werkgerelateerd Omgevings/werkgerelateerdAandacht voor werk tijdens revalidatie Gebrek aan structuur, verstoorde balans werk-privéWerkzaamheden (geen hoge productiedruk, Werkzaamheden (hoge productiedruk, veelvuldige prikkels prikkelarme omgeving, flexibele werktijden, herstel- in omgeving, meerdere taken tegelijk, veelvuldig mogelijkheden tijdens werk, stapsgewijze re-integratie) vergaderen of voeren van gesprekken, Goed geïnformeerde werkgever/collega’s, Gebrekkig geïnformeerde werkgever/collega's, beperkte steun en begrip familie, werkgever/collega’s, steun familie, werkgever/collega’s, gebrekkige communicatiegoede samenwerking betrokken disciplines met leidinggevende, gebrek aan begeleiding Financieel FinancieelBehoefte aan extra financiële middelen Hebben van een uitkering (gewend niet te werken, angst

uitkering te verliezen) Beperkte vergoeding re-integratietraject

Aanbevel ingTwee jaar na het optreden van NAH dient, inoverleg met betrokkene, begeleiding te wordenvoortgezet: in een minderheid van de gevallentreedt een toename of afname van de stoornis-sen op.

205TBV 20 / nr 5 / mei 2012

adviseert vervolgens de werkgever, de patiënt ende mantelzorger over de vormgeving van werk-hervatting en de benodigde werkaanpassingen. Een werknemer in loondienst kan terugvallen opeen eigen bedrijfsarts, maar dat geldt niet vooralle werkenden of werkzoekenden. Voor eenwerkloze geldt dat een verzekeringsarts ‘Ziekte-wet’ van UWV deze taak uitvoert. Voor zelfstan-dige ondernemers of zzp’ers zou de verzekeraarbij wie de zelfstandige zijn arbeidsongeschikt-heid heeft verzekerd, de rol van de bedrijfsartskunnen overnemen. Als ook die niet is betrokkenin het proces, komt de huisarts of de revalidatie-arts voor die rol in aanmerking.Niet altijd is een revalidatiearts betrokken bij eenpatiënt met NAH. Wanneer hersenletsel vanmeet af aan ernstig is, wordt de patiënt naar eenrevalidatiecentrum verwezen. Maar bij mild let-sel vindt doorgaans geen verwijzing plaats. Als deernst van NAH aanvankelijk lijkt mee te vallen,kunnen toch op enig moment problemen ont-staan in het functioneren op de werkvloer. Eenpatiënt meldt zich dan bij de bedrijfsarts of dehuisarts. Deze neemt zorg ten aanzien vanarbeidsparticipatie op zich en zo nodig kan als-nog een verwijzing plaatsvinden naar een revali-datie-instelling. Zorgverleners dragen samen zorg voor de conti-nuïteit in hulpverlening. Ook zorgen ze ervoordat de informatieverstrekking gedurende hetgehele proces eenduidig is. Dit wordt bereiktdoor intensivering van overleg tussen curatievesector, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Derichtlijn beveelt aan informatieoverdracht telaten plaatsvinden door middel van een dossierdat de patiënt in eigen beheer krijgt. Daarinwordt informatie van alle disciplines met betrek-king tot het proces naar werk verzameld. Patiënten professional krijgen een overzicht van gele-verde zorg rondom arbeidsparticipatie. Hierdoorworden professionals en patiënten in staatgesteld een traject naar arbeidsparticipatie tebewaken en blijft de continuïteit in zorgverle-ning rondom arbeidsparticipatie gehandhaafd.

D I S C U S S I E

Deze richtlijn biedt de professional, de patiënt,zijn mantelzorger en ook de werkgever houvastom arbeidsparticipatie bij werknemers met NAHvorm te geven. Alle disciplines, inclusief werkge-vers die betrokken zijn bij dit proces, hebben mee-gewerkt aan de totstandkoming van deze richt-lijn. Daarmee is het draagvlak voor deze richtlijnin de praktijk verhoogd. Belangrijk is de aanvul-lende inbreng van de patiënten en hun mantel-zorgers. Patiënten zijn als beheerder van huneigen dossier en omdat ze bekend zijn met derichtlijn, in staat hun eigen zorgproces te bewa-ken, daarin zo nodig bijgestaan door hun mantel-zorger. Aanbevelingen voor deze richtlijn zijn tot standgekomen uit resultaten van literatuuronderzoeken van kwalitatief onderzoek. Niet altijd was ervoldoende ‘evidence’ in de literatuur voorhandenom tot concrete aanbevelingen te komen en bleekaanvullend kwalitatief onderzoek noodzakelijk.Het is van belang te beseffen dat een patiënt metNAH een unieke en complexe patiënt is als hetgaat om arbeidsparticipatie. Door de diversiteitaan mogelijke beperkingen is het vormgeven vanhet traject naar werk een uitdaging. Vooral cogni-tieve beperkingen vormen een struikelblok: dezezijn onzichtbaar waardoor de werkgever er nietvoortdurend aan wordt herinnerd en er geenrekening mee houdt. Een patiënt met NAHneemt eigen beperkingen vaak onvoldoendewaar. Dit kan het gevolg zijn van verwerkings-problematiek en bijkomende ontkenning.17 Eenpatiënt neigt daardoor zichzelf te overschatten,waarbij het risico van overbelasting in de werksi-tuatie ontstaat.17 Bovenstaande problematiekvraagt om steun en langdurige begeleiding, waar-bij een patiënt gaandeweg tot nieuwe inzichtenkomt met betrekking tot zijn beperkingen.Samenwerking tussen zorgverlenende disciplinesten aanzien van arbeidsparticipatie is van grootbelang. Bedrijfsarts en verzekeringsarts ‘Ziekte-

Aanbevel ingTen aanzien van samenwerking:| Veel disciplines spelen een rol bij terugkeer

naar werk van NAH-patiënten. Een specialerol in dit proces is weggelegd voor de revali-datiearts en bedrijfsarts.

| Werknemer en mantelzorger hebben eenactieve rol in het proces.

Ten aanzien van informatieoverdracht:| Bedrijfsarts, werkgever, patiënt en mantel-

zorger dienen persoonlijk overleg te plegenover vormgeving van werkhervatting enwerkplekaanpassing.

| Informatieoverdracht dient plaats te vindendoor middel van een dossier dat een patiëntmet NAH in eigen beheer krijgt. Disciplinesdie betrokken zijn of waren bij deze patiënt,voegen elk hun eigen bijdrage aan het pro-ces toe.

206 TBV 20 / nr 5 / mei 2012

wet’ hebben daarbij een prominente rol. Al vroegin het proces naar arbeidsparticipatie worden zijingezet en geacht input te leveren voor vorm-geving van een revalidatietraject, waarin arbeidvan meet af aan centraal staat en behandeldoelenworden afgestemd op de werkzaamheden die depatiënt gaat verrichten. Zij treden persoonlijk inoverleg met behandelaren, werkgever, patiënt enmantelzorger en adviseren hoe werkhervattingvormgegeven dient te worden. Door intensievesamenwerking worden revalidatie en re-integra-tie geïntegreerd tot één geheel. In buitenlandserichtlijnen wordt eveneens gepleit voor de vereni-ging van zorg rondom terugkeer naar werk: al inde klinische fase van NAH dient de behandelinghierop afgestemd te worden.18

De richtlijn moet zijn weg in de praktijk vinden.Dit gebeurt door verspreiding (bijv. door presen-taties) en door implementatie(onderzoek). Ge-bruik van een multidisciplinaire richtlijn is nietvanzelfsprekend. Binnen de GGZ zijn verschillen-de multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld. Eenminderheid van hulpverleners (28%) bleek dezete gebruiken.19 Het Trimbos-instituut onderzochtin opdracht van het ministerie van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport (VWS) hoe het richt-lijngebruik bevorderd kon worden.19 Gebrek aanonder andere tijd, training en draagvlak bleek hetgebruik van richtlijnen te belemmeren.19 Inten-sief overleg tussen zorgverleners brengt met zichmee dat daar (extra) tijd en ruimte voor moetworden vrijgemaakt. Deze investering is de moei-te waard als blijkt dat daarmee het aantal NAH-patiënten dat in staat is duurzaam deel te nemenaan het arbeidproces, toeneemt.

C O N C L U S I E

De multidisciplinaire NAH-richtlijn voor Beoor-delen, Behandelen en Begeleiden (3B), biedt deprofessionals, werkgevers en patiënten handvat-ten hoe arbeidsparticipatie bij NAH, vanaf begintot het moment van arbeidsparticipatie en daar-na kan worden vormgegeven.

DA N K WO O R D

Met dank aan de patiënten, de werkgevers en dewerkgroepleden die hebben bijgedragen aan tot-standkoming van deze richtlijn.De richtlijn is op te vragen bij de eerste auteurvan het artikel, Birgit H.P.M. Donker-Cools.

LITERATUUR1. Velzen JM van, Bennekom CAM van, Edelaar MHA, et

al. How many people return to work after acquiredbrain injury? A systematic review. Brain Injury 2009;23(6): 473-488.

2. CBO. Richtlijn ‘Beroerte’. Utrecht: Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg (CBO), 2008.

3. Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na eenberoerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverle-ners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.

4. Gezondheidsraad. Beoordelen, Behandelen, Begelei-den. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeids-ongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.

5. CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO).Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteits-instituut voor de Gezondheidszorg (CBO), oorspronkelij-ke publicatie: april 2005; update: november 2007.

6. Judson JA, Cant BR, Shaw NA. Early prediction of out-come from cerebral trauma by somatosensory evokedpotentials. Crit Care Med 1990; 18(4): 363-368.

7. Hénon H, Godefroy O, Leys D, et al. Early predictors ofdeath and disability after acute cerebral ischemicevent. Stroke 1995; 26(3): 392-398.

8. Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Early predic-tors of unfavourable outcome in subjects with mode-rate head injury in the emergency department. JNeurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79(5): 567-573.

9. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Habbema JD, et al.Predicting outcome after traumatic brain injury: deve-lopment and validation of a prognostic score based onadmission characteristics. J Neurotrauma 2005;22(10): 1025-1039.

10. Busch MA, Coshall C, Heuschmann PU, et al.Sociodemographic differences in return to work afterstroke: the South London Stroke Register (SLSR). JNeurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(8): 888-893.

11. Cifu DX, Keyser-Marcus L, Lopez E, et al. Acute predic-tors of successful return to work 1 year after traumaticbrain injury: a multicenter analysis. Arch Phys MedRehabil 1997; 78(2): 125-131.

12. Saeki S, Toyonaga T. Determinants of early return towork after first stroke in Japan. J Rehabil Med 2010;42(3): 254-258.

13. Alaszewski A, Alaszewski H, Potter J, et al. Workingafter a stroke: survivors’ experiences and perceptionsof barriers to and facilitators of the return to paidemployment. Disabil Rehabil 2007; 29(24): 1858-1869.

14. Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational re-habilitation after traumatic brain injury: a review of theevidence. J Head Trauma Rehabil 2009; 24(3): 195-212.

15. Geurtsen GJ, Heugten CM van, Martina JD, et al. A pro-spective study to evaluate a residential communityreintegration program for patients with chronicacquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(5): 696-704.

16. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige proto-collen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. DenHaag: Gezondheidsraad, 2007.

17. Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatievan mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Eeninventarisatie van de stand van zaken. Utrecht: NIZW,2005.

18. Royal College of Physicians and British Society ofRehabilitation Medicine. Rehabilitation followingacquired brain injury: national clinical guidelines(Turner-Stokes L, red.). Londen: RCP, BSRM, 2003.

19. Sinnema H, Franx G, Land H van ’t. Multidisciplinairerichtlijnen in de GGZ. Zicht op factoren die vaninvloed zijn op het gebruik en maatregelen om hetgebruik te stimuleren. Themarapportage in het kadervan de Trendrapportage GGZ, deelterrein 3: Kwaliteiten effectiviteit. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.

Zowel de richtlijn ‘Niet-aangeboren Hersenletsel en

Arbeidsparticipatie’ als de publicatie van de AGR

werkwijze is tot stand gekomen met financiering van-

uit ZonMw. De auteurs zijn niet verbonden aan

ZonMw.