niederfeldmagnetresonanztomographie bei rheumatoider arthritis

Die bildgebende Diagnostik stellt neben der Labordiagnostik die zweite appara-tive Säule in der Diagnostik entzünd-lich-rheumatischer Gelenkerkrankungen dar. Ihr diagnostischer Stellenwert, ins-besondere bei der Frühdiagnostik und der Therapiekontrolle, respektive Krank-heitsmonitoring, hat sich in den vergan-genen Jahren durch die Implementie-rung neuer bildgebender Verfahren, wie der Arthrosonographie, einschließlich Duplexsonographie bzw. Power-Dopp-ler und der Magnetresonanztomographie (MRT) deutlich gesteigert [12].

Die sensitive und genaue Erfassung typischer Pathologien, sei es weichtei-lig (Synovialitis) oder knöchern (Kno-chenmarködem, Erosion), die technische Weiterentwicklung, sowie die mittler-weile vereinfachte und standardisierte Befundinterpretation haben inzwischen zu einer breiteren Anwendung der MRT, respektive zu neuen, relativen Indika-tionen in Klinik und Praxis als auch im Rahmen von Therapiestudien bei rheu-matoider Arthritis (RA) geführt [15].

Allerdings schränken Kontraindikati-onen (z. B. Herzschrittmacher etc.) sowie Faktoren wie Klaustrophobie, hohe Kosten und nicht zuletzt auch die für betroffene

Rheumapatienten oft unbequeme Lage-rung der Patienten in der Tunnelröhre den Einsatz der Hochfeld-MRT bislang in der Rheumatologie ein.

Die beschriebenen Probleme können evtl. durch den Einsatz von Niederfeld-MRT-Systemen gelöst werden. Diese Ge-räte sind deutlich kleiner und lassen sich somit leichter in Klinik und Praxis imple-mentieren. Sie verfügen heutzutage über eine hohe Bildqualität und sind daher auch für rheumatologische Fragestellun-gen geeignet, die bislang den Hochfeld-systemen vorbehalten waren [5]. Damit eröffnet sich die Möglichkeit eines brei-teren Einsatzes der MRT für die Rheuma-tologie, nicht zuletzt da Lagerungskom-fort und bessere Akzeptanz seitens der

Patienten auch wiederholte Nachuntersu-chungen zur Therapiekontrolle ermögli-chen [3].

Diese technische Weiterentwicklung und entsprechende Anpassungen für rheumatologische Indikationen als auch eine immer validere wissenschaftliche Datenlage im Vergleich zu den bislang praktizierten Hochfeld-MRT-Messungen [20] unterstreichen den Stellenwert und die Perspektive dieses neuen bildgebenden Verfahrens für die Rheumatologie.

Systembeschreibung der Niederfeld-MRT

Niederfeld-MRT arbeiten mit Permanent-magneten mit einer Feldstärke von <1,0 T.

RedaktionW.L. Gross, Lübeck/Bad Bramstedt F. Moosig, Lübeck/Bad Bramstedt

Z Rheumatol 2010 · 69:79–86DOI 10.1007/s00393-009-0547-yOnline publiziert: 7. November 2009© Springer Medizin Verlag 2009

B. Ostendorf1 · E. Edelmann2 · H. Kellner3 · A. Scherer4 · Kommission Bildgebende Verfahren der DGRh1 Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Rheumazentrum Rhein-Ruhr, Heinrich-Heine-Universität , Düsseldorf2 Rheumatologisch-Osteologische Schwerpunktpraxis, Bad Aibling3 Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie und Abteilung Rheumatologie KH Neuwittelsbach, München4 Institut für Radiologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf

Niederfeldmagnetresonanz- tomographie bei rheumatoider Arthritis

Standpunkte

Vorsitzende der Kommission Bildgebende Ver-fahren: Kellner H. (Vorsitzender), Backhaus M. (Stellvertreterin).

Abb. 1 7 Dedizierte Niederfeld-MRT

(C-Scan, Fa. Esaote Biomedica Deutsch-

land GmbH) an der Heinrich-Heine-Uni-

versität Düsseldorf (M Magnet- und Elek-tronikeinheit mit Per-

manentmagneten, Ö Magnetöffnung für

die Extremitäten, B Bedienungseinheit,

P Patientenliege, G Grenzlinie für den

Bereich des Magnet-feldes, F Fußstütze)

79Zeitschrift für Rheumatologie 1 · 2010 |

Am häufigsten sind Systeme mit 0,2 T im Einsatz, die sich im Vergleich zur Hoch-feld-MRT auf einer minimalen Grundflä-che bei einem niedrigen Gewicht von 1–2 t ohne höhergradige Abschirmungsmaß-nahmen einfach und ohne größere Um-baumaßnahmen installieren lassen. Zum Teil besitzen die Geräte bereits einen inte-grierten Faraday-Käfig oder der Magnet ist von einem modularen Abschirmpa-villon umgeben. Wie bei Hochfeldtomo-graphen muss der Anwender einen kont-rollierten Zugangsbereich um das Gerät einrichten und abgrenzen [in ca. 1 m Ab-stand um das Gerät = 0,5-Millitesla- (mT-) Bereich]. Dieser Bereich ist jedoch ver-gleichsweise klein und Gefahren, dass me-tallische Gegenstände geschossartig vom Magneten angezogen werden, sind durch die niedrigere Magnetstärke gering. Für den Anwender stehen heutzutage halb of-fene Systeme und dedizierte Niederfeld-MRT-Geräte für periphere Gelenke, bei denen nur die zu untersuchende Gelenk-region im Magneten positioniert wird, zur Verfügung [1], (. Abb. 1). Hiervon abzugrenzen sind die in Europa kaum verbreiteten sog. „Plug’n-play-Geräte“. Es handelt sich dabei um fahrbare kleinste MRT-Einheiten, die allerdings in der Feld-stärke, Sequenzvielfalt und der Bildquali-tät deutlich hinter den zuvor genannten Verfahren zurückstehen und daher nicht empfohlen werden können [1].

Patientenkomfort

Durch das offene Design der Niederfeld-tomographen können auch klaustropho-bische Personen problemlos untersucht werden. Die Lagerung erfolgt auf flexibel verstellbaren Patientenliegen überwie-gend in Rückenlage. Bei den gelenkdedi-zierten Verfahren ist der Patient während der Untersuchung außerhalb des Magne-ten und nur die zu untersuchende Ex-tremität wird im Gerät positioniert (Iso-zentrum). Durch die offene Konfigurati-on ist ein direkter Blick- und Sprechkon-takt mit dem Patienten während der ge-samten Untersuchung möglich. Die Ge-räuschentwicklung durch die Gradien-tenschaltungen ist im Vergleich zu Hoch-feldsystemen extrem niedrig.

Technische Leistungsmerkmale

Je nach System beträgt die maximale Gra-dientenfeldstärke zwischen 10–20 mT/m, die minimale Anstiegszeit liegt zwischen 500–00 µs. Der maximale homogene Bildausschnitt beträgt je nach verwende-ten Spulen zwischen 10–20 cm. Der klei-ne Bildausschnitt wird z. T. durch eine flexible Positionierung der Extremität im Magneten, welche in Echtzeit am Moni-tor beobachtet werden kann und eine op-timale Positionierung im Messfeld ermög-licht, ausgeglichen.

Für die Untersuchung von peripheren Gelenken stehen ergonomisch geformte Spulen zur Verfügung, wobei anzustre-ben ist, dass die Spulengröße mit dem

Volumen des Untersuchungsbereichs vergleichbar ist und eine gute Ruhig-stellung durch Auspolsterung erreicht wird. Aufgrund der besseren Bildquali-tät sollten überwiegend „Dual-phased-array- (DPA-)Spulen“ eingesetzt werden. (. Abb. 2)

Untersuchungsprotokolle

Es sind je nach Modell maximale Auflö-sungen in der Bildebene zwischen 0,4–0,6 mm für eine T1-gewichtete Spinecho-sequenz bzw. eine 3D-Gradientenecho-sequenz mit einem „field of view“ (FoV) von 10–20 cm und einer 256- bzw. 512-Messmatrix verifiziert.

Die Bildqualität, die mittlerweile mit diesen Sequenzen erreicht wird, ermög-licht eine gute diagnostische Zuverlässig-keit der Niederfeldsysteme. Wissenschaft-liche Untersuchungen zur Niederfeldtech-nologie in der Rheumatologie belegen ei-ne hohe Sensitivität, Spezifität und Reli-abilität [20] (s. Kapitel: Indikationen und potentieller Stellenwert der Niederfeld-MRT bei RA).

Für den klinischen Untersuchungs-betrieb sind meist optimierte Unter-suchungsprotokolle vorinstalliert. Fol-gende Sequenzen sind in der Regel ver-fügbar: T1- und T2-Spinechosequenzen, T2-Turbospinechosequenzen, Protonen-dichte gewichtete Sequenzen, Gradien-tenechosequenzen, Sequenzen zur Fett-unterdrückung (STIR, short tau inversion recovery), 3D-Sequenzen. Zusätzlich wer-den Aufrüstung zur Subtraktion sowie ki-

Abb. 2 9 Niederfeld-MRT-Spulensysteme (Fa. Esaote Biomedica Deutschland GmbH; a Handspule, b Kniespule, c DPA-Fuß-spule, d DPA-Handspule, e Lagerungsbeispiel in DPA-Handspule, f DPA-Fuß-spule)

80 | Zeitschrift für Rheumatologie 1 · 2010

Standpunkte

nematischen und dynamischen Untersu-chungen angeboten.

Aufgrund der verschiedenen Geräte-hersteller können die Sequenzen bzw. de-ren Akronyme nicht im Detail benannt werden. Folgende Untersuchungsproto-kolle für die Hand- bzw. Fußuntersuchung haben sich jedoch bewährt (. Tab. 1):F Messung von mindestens 4 Sequen-

zen, wobei 2 unterschiedliche Schich-torientierungen, v. a. axial und koro-nar an der Hand und je nach Frage-stellung (z. B. Pathologien der Achil-lessehne) auch sagittal am Fuß ange-wendet werden sollten.

F Zwingend sollte eine gleich positio-nierte Sequenz vor und nach Kon-trastmittelgabe sowie eine fettunter-drückte Wichtung (STIR-Sequenz) angefertigt werden.

F Für eine Volumenakquisition emp-fiehlt sich eine isotrope Gradienten-echosequenz (GE), welche für multi-planare Rekonstruktionen (MPR) ge-eignet ist. Sofern die 3D-GE-Sequenz in T1-Kontrast akquiriert worden ist, kann diese Sequenz vor und nach Kontrastmittelgabe wiederholt und rekonstruiert werden.

F Die Schichtdicke der zweidimensi-onalen Sequenzen sollte nicht grö-ßer als 3 mm sein bei einem den ana-tomischen Verhältnissen angepassten Bildausschnitt. Hierbei sollten entwe-der der Carpus, inklusive Metakarpo-phalangeal (MCP-)Gelenke bzw. der Tarsus inklusive Metatarsophalange-al- (MTP-)Gelenke oder die distalen (DIP) und proximalen (PIP) Finger-gelenke bzw. Zehengelenke abgebildet werden.

F Als Kontrastmittel (KM) werden Gadoliniumpräparate verwendet. Neben einer Standarddosierung von 0,2 ml/kg Körpergewicht (KG) finden auch höhere Dosierungen von bis zu 0,4 ml/kgKG Anwendung, damit sich trotz der geringen Feldstärke eine gute Kontrastierung ergibt.

F Messbeginn ist im Durchschnitt 5 min nach Injektion des KM.

F Um Bewegungen zu Vermeiden sollte vor Untersuchungsbeginn zur Appli-kation von KM eine Venenverweilka-nüle gelegt werden.

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2010 · 69:79–86 DOI 10.1007/s00393-009-0547-y© Springer Medizin Verlag 2009

B. Ostendorf · E. Edelmann · H. Kellner · A. Scherer · Kommission Bildgebende Verfahren der DGRh

Niederfeldmagnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis

ZusammenfassungAls Schnittbildverfahren erlaubt die Magnet-resonanztomographie (MRT) eine dreidimen-sionale Darstellung von Muskulatur, Bändern, Sehnen, Kapsel, Synovialis und Kochen in hochauflösender Qualität. Durch die Applika-tion von Kontrastmittel (Gadolinium-DTPA) ist ferner eine Aktivitätsbeurteilung möglich und dadurch die Differenzierung zwischen aktiven und chronisch entzündlichen Verän-derungen. Der Nachweis des Knochenmarkö-dems in der MRT bei Patienten mit rheuma-toider Arthritis (RA) kann als Prognosefak-tor für die Entwicklung von Erosionen gedeu-tet werden. Aufgrund dieser Vorteile wird die MRT immer mehr zur Frühdiagnostik von ent-zündlichen Gelenkerkrankungen eingesetzt. Semiquantitative Scores zur Auswertung und Befundgraduierung sind bereits entwickelt worden und im klinischen Einsatz. Da MRT-Untersuchungstechniken stabil reproduzier-bar sind, können sie für die in der Rheumato-logie so relevanten Verlaufsuntersuchungen praktikabel abgerufen werden. Therapiean-sprechen oder Progression können somit ad-äquat abgebildet werden.

Dedizierte Niederfeld-MRT-Geräte mit einer Feldstärke von 0,2 Tesla (T) sind seit An-

fang der 90er Jahre bekannt und stellen in-zwischen für die Rheumatologie eine neue Untersuchungsoption dar. Kleinere, offene Geräte mit niedrigeren Anschaffungs- und Unterhaltkosten, sowie ein – durch das Gerät selbst bedingt – deutlich besserer Komfort und damit höhere Akzeptanz durch den Pa-tienten einerseits, als auch eine zunehmend bessere Datenlage der Niederfeld-MRTbei RA andererseits, unterstreichen den zuneh-menden Stellenwert dieser bildgebenden Methode.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheuma-tologie (DGRh), vertreten durch die Kommis-sion „Bildgebende Verfahren“, trägt dieser Entwicklung in der Verfassung von Empfeh-lungen und Standards für die Durchführung der Niederfeld-MRT und deren Beurteilung Rechnung und fasst die wichtigsten Informa-tionen zur Technik, sowie zu den klinischen Indikationen zusammen.

SchlüsselwörterBildgebende Verfahren · Niederfeldmagnet-resonanztomographie · Hand · Handgelenk · Fuß

Low-field magnetic resonance imaging for rheumatoid athritis

AbstractMagnetic resonance imaging (MRI) as a cross-sectional imaging procedure allows a three-dimensional representation of musculature, ligaments, tendons, capsules, synovial mem-branes, bones and cartilage with high reso-lution quality. An activity assessment is fur-ther possible by application of a contrast me-dium (gadolinium-DTPA) to differentiate be-tween active and chronic inflammatory pro-cesses. Evidence of a bone marrow edema detected by MRI in patients with rheumatoid arthritis (RA) can be interpreted as a prog-nostic and predictive factor for the develop-ment of bone erosions. On the basis of these advantages MRI is being employed more and more in the early diagnosis of inflammato-ry joint diseases. Semi-quantitative scores for analysis and grading of findings have already been developed and are in clinical use. Be-cause MRI technical performances are invari-ably reproducible they can be practically re-trieved in the course of examination which is particularly relevant in rheumatology. Thera-py response or progression can thus be ade-quately displayed.

Open, dedicated low-field MRI with a low signal strength of 0.2 Tesla (T) has been known since the 90s and now represents new MRI examination options in rheumatology.

Smaller devices with lower acquisition and maintenance expenses as well as consid-erably more convenience due to the device itself result in a higher subjective acceptabili-ty by the patients as well as objectively more data records of low-field MRI scans of RA, which underline the significance of this new technical method. The German Society for Rheumatology (DGRh), represented by the Committee for “Diagnostic Imaging”, meets this development with the release of rec-ommendations and standards for the proce-dures of low-field MRI and their scoring and summarizes the most important technical da-ta and information on clinical indications.

KeywordsDiagnostic imaging · Low-field magnetic resonance imaging · Hand · Wrist · Foot


F Die durchschnittliche Untersu-chungszeit beträgt, unabhängig von der untersuchten Gelenkregion, jedoch in Abhängigkeit von der An-zahl der durchgeführten Sequenzen ca. 30–45 min, wobei der Zeitaufwand für die Lagerung des Patienten nicht mitgerechnet ist (. Abb. 3, 4).

Vor- und Nachteile der Niederfeld-MRT im Vergleich zur Hochfeld MRT

Vorteile:F höhere Akzeptanz durch den

Patienten,F auch für Kinder geeignet,F einfache Bedienbarkeit,F niedriger Geräuschpegel,F offene Bauweise mit bequemer Unter-

suchungsposition des Patienten,F geringe vorbereitende bauliche

Maßnahmen,F geringer Platzbedarf,F geringere Anschaffungsosten,F geringere Betriebskosten.

Nachteile:F etwas geringere Bildqualität und

Auflösung,F nicht alle Messsequenzen verfügbar

(keine T1-Fettsättigung),F längere Messzeiten,F kleinerer Bildausschnitt (FoV),F Darstellung z. B. der gesamten Hand

zeitaufwändiger (2 MRT-Untersu-chungen notwendig, die dann zusam-mengesetzt werden),

F Vergütung nicht bei allen Patienten bzw. Untersuchungen gesichert.

Indikationen und potentieller Stellenwert der Niederfeld-MRT in der Rheumatologie (am Beispiel RA)

Die Vorteile der MRT in der sensitiven Erfassung entzündlicher Gelenkverän-derungen haben in den letzten Jahren zu neuen relativen Indikationen in Klinik und Praxis und auch bei Therapiestudien ge-führt. War die MRT im diagnostischen Algorithmus der RA bislang in Ausnah-mefällen, respektive bei zweifelhaften Be-funden indiziert gewesen [12], so wird sie heutzutage immer häufiger bei der Früh-diagnostik, zur Differenzialdiagnostik und in der Abschätzung der Prognose (Nach-weis des Knochenmarködems) sowie der Möglichkeit Therapieresponse oder Non-Response frühzeitig im Krankheitsverlauf abzubilden, eingesetzt.

Wie es für die Hochfeld-MRT durch zahlreiche Studien belegt ist, ergeben sich inzwischen auch diese Indikationen für die Niederfeld-MRT:

Frühdiagnostik: Genauso sicher wie mit der Hochfeld-MRT können entzünd-liche Weichteilveränderungen wie z. B. die Synovialitis als pathomorphologisches Charakteristikum der frühen RA abgebil-det werden [5]. Aufgrund der hohen Sen-sitivität für erosive Veränderungen gegen-über der konventionellen Radiologie ge-lingt mit der Niederfeld-MRT somit oft die strukturelle Diagnosesicherung der frühen RA [13].

Verlaufskontrolle: Erste longitudinale MRT-Untersuchungen bei Therapiestu-dien mit langwirksamen Basistherapeu-tika oder Anti-TNF-α-Therapie konn-ten den Stellenwert der Niederfeld-MRT-Technik für das Therapiemonitoring be-stätigen [19]. Ausreichende Daten zur In-tra- bzw. Interobservervarianz liegen für

Verlaufsuntersuchungen von Niederfeld-MRT-Messungen noch nicht vor, eben-so fehlen derzeit noch exaktere Unter-suchungen zu KM-Enhancementände-rungen unter Therapie durch dynamische MRT-Untersuchungen.

Scoring: Modifizierte Analyse-Scores des RAMRIS für Niederfeld-MRT-Geräte mit reduziertem FoV (z. B. MagneVU© Carlsbad, CA, USA) sind jüngst publi-ziert worden [9]. Scoring bzw. Dokumen-tationsbögen für MRT-Hand- und Fuß-auswertungen wurden für die Niederfeld-MRT entwickelt und in Studienprotokol-len getestet und evaluiert [16].

Synovialitis: Entzündliche Verände-rungen der Synovialmembran sind an der Hand bzw. den Fingergelenken gut mit der Niederfeld-MRT visualisierbar und nach KM-Gabe abgrenzbar und hinsicht-lich der „Aktivität“ (KM-Enhancement) zu beurteilen [7]. Wichtig ist die Beurtei-lung der Topographie und Ausdehnung der Synovialitis im Gelenk, welche durch die freie Wahl der Schichtebene auch mit der Niederfeld-MRT besonders gut mög-lich ist. Das Ausmaß der Synovialitis ist quantitativ und semiquantitativ messbar. Semiquantitative Scoringmethoden wie der RAMRIS sind bisher nur in wenigen Studien mit Niederfeld-MRT eingesetzt worden [6, 17].

Tendinitis/Tendovaginitis/Tenosyno-vitis: Bänder und Sehnen stellen sich in sämtlichen MRT-Sequenzen mit niedriger Signalintensität dar und können sowohl an kleinen und großen Gelenkstrukturen mit der Niederfeld-MRT sicher beurteilt werden. Bei rheumatologischen Erkran-kungen kann es durch eine entzündliche Mitbeteiligung in der T1-Wichtung nach KM-Gabe zu einer umschriebenen oder diffusen Signalintensitätszunahme und Verdickung der Sehnenscheiden kom-men, wobei eine exsudative von einer proliferativen Entzündung unterschieden werden kann. Eine semiquantitatives Sco-ring von entzündlichen Veränderungen der Sehnenscheiden, welche durchaus als Frühzeichen der RA zu werten sind [2], wird durch den RAMRIS-Score nicht ab-gedeckt. Für das Hochfeld-MRT wurden daher von verschiedenen Arbeitsgruppen bereits Vorschläge für semiquantitative Tenosynovitisscores entwickelt [10].

Tab. 1 Untersuchungsprotokoll (Niederfeld-MRT) für periphere Gelenke (z. B. Hand, Fuß)

Spule Dedizierte Gelenkspule

Sequenzen Koronare T1-Wichtung vor KM-GabeFettunterdrückte STIR vor KM-Gabe(Turbo)-3D-Gradientenecho-T1-Wichtung nach KM-Gabe (hochauflösend) mit multiplanarer Rekonstruktion in 3 SchichtebenenKoronare T1-Wichtung nach KM-GabeAxiale T1-Wichtung nach KM-Gabe

Schichtdicke 1–3 mm

FoV Geräteabhängig, maximal mögliches FoV wählenKM Kontrastmittel.


Standpunkte

Enthesitis: Entzündliche Weichteilver-änderungen (z. B. die Enthesitis) können mit der Hoch- und Niederfeld-MRT adä-quat erfasst werden [].

Knorpel: Bei kleinen Gelenken (z. B. den Fingergelenken bei RA) ist die direkte Erfassung des Knorpels und sei-ner Pathologien auch in 3D-Gradien-tenechotechnik unzuverlässig und kann daher nicht empfohlen werden. Knorpel-veränderungen an größeren Gelenken wie z. B. dem Kniegelenk können mit dedizierten Spulen im Niederfeld-MRT (ähnlich wie beim Hochfeld-MRT) sicher erfasst werden.

Knochenmarködem: Hochfeld-MRT-Studien aus neuerer Zeit konnten zeigen, dass Patienten, die Knochenmarködeme im Bereich von Finger- und Handgelen-ken zu Beginn der Erkrankung aufwie-sen, im Verlauf dort entsprechend (sei es in der MRT als auch später im konventi-onellen Röntgen) Erosionen entwickeln [11, 14]. Dem Knochenmarködem kommt daher eine hohe prognostische, respek-tive prädiktive Bedeutung zu. Aufgrund der geringeren Feldstärke der Niederfeld-MRT wird das Knochenmarködem, wel-ches sich in der STIR-Sequenz als hyper-intenses, fleckiges Signal im Markraum zeigt, häufiger schwächer und nicht im-mer in ausreichender Qualität abgebildet [5]. Vergleichende Untersuchungen zwi-

schen Hoch- und Niederfeld-MRT konn-ten eine sehr gute Übereinstimmung für die sensitive Erfassung von Erosionen (93%) und Synovialitis (90%) zeigen, beim Knochenmarködem lag die Übereinstim-mung nur bei 39%. Aufgrund der prognos-tischen Relevanz des Knochenmarködems ist die geringere Sensitivität daher als limi-tierender Faktor bei der Niederfeld-MRT zu werten [5]. Knochenmarködeme kön-nen sich unter antirheumatischer Thera-pie (Basistherapeutika, Biologicals) signi-fikant verringern; diese Veränderungen können auch mit der Nieder feld-MRT er-fasst werden [19].

Erosionen: Erosive Veränderungen werden auch mit der Niederfeld-MRT im Vergleich zum konventionellen Röntgen sensitiver, d. h. auch in der Regel eher im Krankheitsverlauf erfasst [3]. Hochauflö-sende CT-Untersuchungen konnten im Vergleich exakt die Topographie von Ero-sionen an Hand- und Fingergelenken aus Niederfeldmessungen bestätigen [3]. Bei gleichem Bildausschnitt zeigen sich für die Darstellung von Erosionen an Hand- und Fingergelenken keine signifikanten Un-terschiede zwischen Nieder- und Hoch-feld-MRT [20].

Kontraindikationen der Niederfeld-MRT

Herstellerseitig gelten in der Regel die glei-chen Kontraindikationen, allgemeinen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen wie bei Hochfeldtomographen. Im Einzel-fall muss beim Hersteller die MRT-Taug-lichkeit der diversen Fremdmaterialien er-fragt werden. Da sich bei dedizierten Nie-derfeldtomographen oftmals jedoch nur ein Gelenk und nicht der gesamte Pati-ent im Magneten befindet, werden erwei-terte Zugangsbedingungen in Zukunft dis-kutiert werden müssen. Größere Tätowie-rungen können, wenn Sie im FoV der Un-tersuchung liegen – ähnlich wie bei der Hochfeld-MRT – Kontraindikationen dar-stellen, da das Risiko der Hautverbrennung besteht. Die Applikation von KM (Gado-linium) setzt heutzutage die Beachtung ei-ner nicht höhergradig eingeschränkten Nierenfunktion voraus, da die Entwick-lung einer systemischen nephrogenen Fi-brose bei niereninsuffizienten Patienten potentiell möglich ist [1].

Erforderliche Qualifikation

Derzeit ist das Niederfeld-MRT für die Anwendung in der GKV nicht zugelas-sen. Die ansonsten für die Anwendung von Hochfeld-MRT-Geräten erforderliche

Abb. 3 8 Niederfeld-MRT der rechten Hand bei einem 54-jährigen Patienten mit früher RA (Krankheitsdauer: 6 Monate): a In der koronaren STIR-Sequenz erkennt man ein Knochenmarködem im Caput os metacarpale II und III, sowie in mehreren Kar-palia (v.a. Os hamatum) und in der distalen Ulna (Pfeile). In der axialen Reformation der 3D-Gradi- entenechosequenz vor (b) und nach KM-Gabe (c) nachweis einer stark anreichernden Synovialitis in den MCP-Gelenken II und III (Doppelpfeilspitzen) so-wie einer infiltrativen Pannusbildung mit knöcherner Erosion mit Verlust des zirkulären Kortikalissignals am MCP-II und III-Köpfchen (Pfeilspitzen)


Standpunkte

Weiterbildung in der Radiologie bzw. die Zusatzweiterbildung in der fachgebunde-nen MRT (Musterweiterbildungsordnung Stand 12/2007) ermöglichen damit in der GKV nicht das Betreiben eines Nieder-feld-MRT.

E Niederfeld-MRT-Untersuchungen können jedoch im PKV-Bereich durchgeführt werden.

Umfassende Curricula wie sie seit knapp 10 Jahren von Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), dem Berufsverband der Fach-ärzte für Orthopädie (BVO) und der Ge-sellschaft für Kernspintomografie in der Medizin (GEKEM) angeboten werden, sind geeignet, sich das für den Betrieb und die Diagnostik mit Niederfeld-MRT erfor-derliche Wissen anzueignen. Das zusätz-lich erforderliche Wissen für rheumatolo-

gische Fragestellungen und Befundungen sollte über entsprechend rheumatologisch ausgerichtete MRT-Fortbildungen erwor-ben werden.

Kosten/Honorierung

Gerätekosten belaufen sich je nach Geräte-typus und Anbieter zwischen 200.000–600.000 .

Honorierung (GKV): In der BRD ist die Niederfeld-MRT nicht für gesetzlich ver-sicherte Patienten zugelassen und kann deshalb nicht abgerechnet werden.

Honorierung (PKV):F GOP 5729: MRT eines oder mehrerer

Gelenke = 251.0 , F GOP 5731*: ergänzende Serie

(z.B. nach KM-Gabe) = 104.92 ,F GOP 5732*: Zuschlag für Positions-

wechsel oder Spulenwechsel = 59.29 ,

F GOP 5733: Zuschlag für computer-gesteuerte Analyse(z.B. 3-D-Rekons-truktion) = 46,63 ,

F GOP 344*: i. v.-Einbringung eines KM (<10 min) = 13.41 ,

F Summe ohne KM-Kosten: = 476.05 .

KM-Kosten werden weitergeleitet und lie-gen zwischen ca. 1 (10 ml Magnevist®) und 146 (30 ml Magnevist®). Dosierung nach Körpergewicht (0,2 ml/kg/KG)* = entsprechende GOP 731, 5732 u. 344 kom-men insbesondere bei KM-Gabe zur Ab-rechnung.

Fazit für die Praxis

Die Niederfeld-MRT-Technologie stellt aufgrund der bekannten Vorteile (z. B. hoher Patientenkomfort, kosten-günstiger, geringer Platzbedarf, ein-fachere Durchführung) eine große Berei-

Abb. 4 8 Niederfeld-MRT des rechten Vorfußes bei einer 21-jährigen Patientin mit früher RA (Krankheitsdauer: 3 Monate): a In der koronaren STIR-Sequenz erkennt man ein ausgedehntes Knochenmarködem im Caput os metatarsale IV und weniger stark auch III (Pfeile), sowie den Basen der Grundglieder. Nor-males Knochenmarksignal in MTP I und II. In der koronaren (b, c) und axialen 3D-Gradientenechosequenz (c, d) jeweils vor und nach KM-Gabe Nachweis einer stark anreichernden Synovialitis in den MTP-Gelenken III und IV (Pfeilspitzen) sowie einer infiltrativen Pannusbildung mit knöcherner Erosion mit Ver-lust des zirkulären Kortikalissignals am MTP-IV-Köpfchen (d, Doppelpfeilspitze)


cherung im diagnostischen Armentarium für den Rheumatologen dar. Indikati-onen für den Einsatz der MRT-Diagnos-tik liegen insbesondere bei der Frühdi-agnostik von Synovialitis, Ödem und Ero-sion. Das Ödem gilt inzwischen als Prä-diktor zur Abschätzung der sich mit großer Wahrscheinlichkeit daraus entwi-ckelnden Erosivität, respektive somit ei-ner Prognose. Auch im Verlauf detektiert die MRT (untersucherunabhängig) The-rapieresponse und auch Non-Response sensitiver als andere bildgebende Ver-fahren. Der Stellenwert der MRT-Dia-gnostik (hier am Beispiel der Nieder-feld-MRT) wird daher in den kommen-den Jahren stetig steigen. Unsere Aufga-be als Rheumatologen ist es, diese neuen bildgebenden Verfahren in unseren dia-gnostischen Algorithmus sinnvoll zu in-tegrieren. Die DGRh, in Form der Kom-mission „Bildgebende Verfahren“ und die Rheumaakademie werden durch Fort-bildungsveranstaltungen, Publikati-onen und gemeinsame Drittmittelpro-jekte und Initiativen mit der Industrie ei-nen entscheidenden Beitrag zur Imple-mentierung der MRT-Diagnostik in die Rheumatologie in Klinik und Praxis leis-ten können.

KorrespondenzadressePD Dr. B. OstendorfKlinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Rheumazentrum Rhein-Ruhr, Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5, 40225 Dü[email protected]

Danksagung. Für Anregungen und Diskussionen danken die Autoren der Kommission Bildgebende Ver-fahren der DGRh: PD Dr. Marina Backhaus, Prof. Dr. Jürgen Braun, PD Dr. Martin Rudwaleit; Prof. Dr. Dirk Sandrock, PD Dr. Wolfgang Schmidt; PD Dr. Johannes Strunk; Dr. Siegfried Wassenberg.

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Vortragstätigkeit und Durchführung wissenschaftlicher Studien für und in Kooperation mit der Fa. Esaote Biomedica Deutsch-land GmbH. Trotz des möglichen Interessenkonflikts ist der Beitrag unabhängig und produktneutral.

Literatur 1. American College of Rheumatology Extremity Ma-

gnetic Resonance Imaging Task Force (2006) Extre-mity magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis: report of the American College of Rheu-matology Extremity Magnetic Resonance Imaging Task Force. Arthritis Rheum 54:1034–1047

2. Bird P, Conaghan P, Ejbjerg B et al (2005) The deve-lopment of the EULAR-OMERACT rheumatoid ar-thritis MRI reference image atlas. Ann Rheum Dis 64(Suppl 1):i8–i10

3. Duer-Jensen A, Vestergaard A, Dohn UM et al (2008) Detection of rheumatoid arthritis bone ero-sions by 2 different dedicated extremity MRI units and conventional radiography. Ann Rheum Dis 67:998–1003

4. Duer-Jensen A, Ejbjerg B, Albrecht-Beste E et al (2008) Does low-field dedicated extremity MRI (E-MRI) reliably detect RA bone erosions? A compari-son of two different E-MRI units and conventional radiography with high resolution CT. Ann Rheum Dis 67:794–800

5. Ejbjerg BJ, Narvestad E, Jacobsen S et al (2005) Optimised, low cost, low field dedicated extremi-ty MRI is highly specific and sensitive for synovi-tis and bone erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: comparison with conventional high field MRI and radiography. Ann Rheum Dis 64:1280–1287

6. Ejbjerg BJ, Vestergaard A, Jacobsen S et al (2005) The smallest detectable difference and sensitivi-ty to change of magnetic resonance imaging and radiographic scoring of structural joint damage in rheumatoid arthritis finger, wrist, and toe joints: a comparison of the OMERACT rheumatoid arthri-tis magnetic resonance imaging score applied to different joint combinations and the Sharp/van der Heijde radiographic score. Arthritis Rheum 52:2300–2306

7. Eshed I, Althoff CE, Schink T et al (2006) Low-field MRI for assessing synovitis in patients with rheu-matoid arthritis. Impact of Gd-DTPA dose on syno-vitis scoring. Scand J Rheumatol 35:277–282

8. Eshed I, Althoff CE, Feist E et al (2008) Magnetic re-sonance imaging of hindfoot involvement in pati-ents with spondyloarthritides: comparison of low-field and high-field strength units. Eur J Radiol 65:140–147

9. Freeston JE, Olech E, Yocum D et al (2007) A modi-fication of the Omeract RA MRI score for erosions for use with an extremity MRI system with reduced field of view. Ann Rheum Dis 66:1669–1671

10. Haavardsholm EA, Østergaard M, Ejbjerg BJ et al (2007) Introduction of a novel magnetic resonance imaging tenosynovitis score for rheumatoid arthri-tis: reliability in a multireader longitudinal study. Ann Rheum Dis 66:1216–1220

11. Haavardsholm EA, Bøyesen P, Ostergaard M et al (2008) MRI findings in 84 early rheumatoid arthri-tis patients: Bone marrow edema predicts erosive progression. Ann Rheum Dis 67:794–800

12. Kellner H, Schmidt W, Rau R (2005) Differenzialin-dikation der verschiedenen bildgebenden Verfah-ren bei der Rheumatoiden Arthritis [Imaging pro-cedures in rheumatology. Differential diagnosis using various imaging procedures in rheumatoid arthritis (RA)]. Z Rheumatol 64:553–556

13. Lindegaard H, Vallø J, Hørslev-Petersen K et al (2001) Low field dedicated magnetic resonance imaging in untreated rheumatoid arthritis of re-cent onset. Ann Rheum Dis 60:770–776

14. McQueen FM, Benton N, Perry D et al (2003) Bo-ne edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation pre-dicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid ar-thritis. Arthritis Rheum 48:1814–1827

15. Ostendorf B, Scherer A, Backhaus M et al (2003) Magnetresonanztomographie bei rheumatoider Arthritis. Z Rheumatol 62:274–286

16. Ostendorf B, Scherer A, Kellner H, Backhaus B (2008) Projekt REMISSIONPLUS: Klinische und Ra-diologische Remission: Neue Therapieziele in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis. Z Rheu-matol 67:4–90

17. Palosaari K, Vuotila J, Takalo R et al (2006) Bone oe-dema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA: a 2-yr observational MRI and NC scinti-graphy study. Rheumatology 45:1542–1548

18. Samtleben W (2007) Nephrogenic systemic fibro-sis. Radiologe 47:778–784

19. Schiff MH, Hobbs KF, Gensler T, Keenan GF (2007) A retrospective analysis of low-field strength ma-gnetic resonance imaging and the management of patients with rheumatoid arthritis. Curr Med Res Opin 23:961–968

20. Schirmer C, Scheel AK, Althoff CE et al (2007) Dia-gnostic quality and scoring of synovitis, tenosyno-vitis and erosions in low-field MRI of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventi-onal MRI. Ann Rheum Dis 66:522–529


Standpunkte

niederfeldmagnetresonanztomographie bei rheumatoider arthritis

Documents