Nidelvkurset 6. - 8. februar 2019

Spesialist i allmennmedisin

Øystein Holmedal

Diagnostikk og behandling av albue/hånd-lidelser

Februar 2019 1

Inndeling

• Tendinopatier/entesitter

• Nerve entrapments

• Andre tilstander

– Bursitt

– Dupuytrens kontraktur

– Ganglion

– Artrose

Februar 2019 2

Innledning

• Tendinopati– Tendinose(”tendinitt”)

• Overbelastning med mikrotraumer• Vaskulær skade• Aldring• En degenerativ lidelse

– Paratendinose / stenoserende tenosynovitt• Inflammasjon av vevet rundt senen• Ødem/betennelsesceller/eksudat• Sjelden betennelse i senen• Utløses av friksjon av senen mot f eks beinet underlag

Februar 2019 3

A new integrative model

Februar 2019 4

1. Lokal senepatologi2. Endring i smertesystemet –

hyperalgesi som også kan være bilateral

3. Endret motor respons

B K Coombes, L Bisset B VicenzinoBr J Sports Med 2009;43:252–258

Tendinopati – et kontinuum ?

Februar 2019 5

JL Cook, Br J Sports Med 2009; 43, 409-416

Riskfaktorer tendinose

• Alder > 40 år

• BMI >30

• Mekanisk overbelastning – repetitive forcefuljobs, vibrasjon

• Tidligere symptomer skulder nakke

• CTS

• Diabetes

• Graviditet

• Revmatiske lidelser

Februar 2019 6

(fortsatt)

• Dupuytrens kontraktur

• Thyroidealidelser

• Amyloidose

• Kronisk nyresykdom

• Psykososiale faktorer

Februar 2019 7

Diagnose tendinose

• Smerte/ømhet

• Hevelse

• Redusert funksjon

• Krepitasjon (fibrinøst eksudat)

• Smerte ved passiv strekk eller provokasjon

Februar 2019 8

9

Laterale smerter - hyppigstLateral epikondylittRadial tunnel syndrom/ Posterior interosseus nerve Osteochondritis dissecans

Mediale smerter - nest hyppigstMedial epikondylittSkade ulnare collateralligamentCubital tunnel syndrome

Anteriore smerterBiceps tendinopatiBiceps tendon ruptur

Posteriore smerterOlecranon bursittTriceps tendinopati

Albuelidelser

Februar 2019

Albue

• Smerter vanligvis lateralt.

• Obs referert fra nakke/skulder

• Frakturer

• Infeksjoner

• Artritt/artrose

• Obs låsning - fremmedlegeme

Februar 2019 10

Undersøkelse albue

• 4 passive bevegelser

– Fleksjon-ekstensjon

– Supinasjon-pronasjon

• 6 isometriske tester

– Fleksjon-ekstensjon

– Supinasjon-pronasjon

– Isometrisk fleksjon-ekstensjon håndledd

• Bildediagnostikk: Traume/låsning

Februar 2019 11

Lateral epikondylitt

• Vanlig tilstand 4-7/ 1000 pr år

• Smertefull tilstand med plager ved vanlige aktiviteter

• Ofte langvarig plager – 1 til 2 år

• Sykemelding – kostnader

Februar 2019 12

• Veldefinert klinisk tilstand• Smerte og palpasjonsømhet

over laterale humerusepikondyl

• Smerter ved isometrisk ekstensjon og radial deviasjon av håndleddet

• Lokalisert til utspringet til m. extensor carpi radialis brevis

Februar 2019 13

Medial epikondylitt - Golfer’s elbow

• Insidens 1,5 %• Prevalens 4 – 5 %• 10 – 20 % av alle epikondylitter• Festet for pronator teres og flexor carpi radialis (stress/over-use

fleksorer/pronator)• Smerter ved isometrisk pronasjon med håndleddet i fleksjon• Obs samtidig ulnar nevropati (opptil 60%)• Differensialdiagnoser

– Medial kollateralligamentskade– Ulnar trochlear synovitt– Chondromalaci– Artritt– Cervikal radikulopati

14Februar 2019

Behandling av lateral epikondylitt - medial epikondylitt(epikondylalgi - albuetendinoser)

Initialt• Observasjon• Avlastning - unngå smertefull aktivitet/ bevegelse• Brace? • Lokal +/- po NSAIDs• Steroidinjeksjon?• Fysioterapi med eksentriske øvelser ? Senere?

(3) - 6 mnd• Bildediagnostikk? DD? Nerve entrapment• Fysioterapi med eksentriske øvelser • Steroidinjeksjoner?• Henvis ortoped/ idrettsmedisiner - (operasjon/løsning) (> 6 mnd)

Ingen ting annet er vist effekt!

Februar 2019 15

Håndleddstendinitt

Ekstensorer1.De Quervain. m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus

2.Radiale ekstensorer (Interseksjonssyndromet)

6.Extensor carpi ulnaris

3,4,5. Sjeldnere plager. Konservativ behandling

Fleksorer

Flexor carpi ulnaris

Triggerfinger

Februar 2019 16

De Quervain (Fritz de Quervain, 1895

• -Betennelse pga entrapment i 1. compartment - seneskjeden for m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus

• Symptomer:– Smerte over proc styloideus radii– Hevelse,varme, crepitus – Ømhet lokalt– Isometrisk ekstensjon

og abduksjon av tommel gir smerte. Finkelsteins test

Februar 2019 17

De Quervain

• Voksne 30 – 50 år Kvinner > menn• Repetitive bevegelser. Piano/keyboard• Obs samtidig

– cervikal spondylose – CTS – ganglion – trigger finger – lateral epikondylitt– revmatoid artritt– Amming (væskeretensjon på hormonell basis)

Februar 2019 18

Finkelsteins test Tommelens sener

Februar 2019 19

Differensialdiagnoser de Q:

• Artrose i MCP ledd I• Interseksjonssyndrom• Ganglion• Nevropati n. Radialis over tommelen (Wartenbergs syndrom- «handcuff or

wristwatch neuropathy») • Avaskulær nekrose os lunatum (Kienböcks sykdom)• Triscaphoid artritt

Februar 2019 20

De Quervain - terapi• Steroidinjeksjon 83 %

• Nåla settes i første losje,

• retning proksimalt mot

• processus

• styloideae radius parallelt med abduktor og ekstensorsenene

• Operativ: splitte båndet 96%

Liten effekt av fysioterapiFebruar 2019 21

Interseksjonssyndromet2. compartment

Februar 2019 22

Klinikk interseksjonssyndromet:

• 2. Compartment i håndleddet.• Repetert ekstensjon i håndleddet mot motstand. • Smerter i underarmen ca 4-8 cm proksimalt for styloideus radii• Krepitasjon• Smerter ved strekk av hånden, vridning i håndleddet i

radialdeviasjon• Evt nevrografi for dd: nevropati• DD:de Quervain. Men mer dorsal plassering

Terapi:• Håndleddsstøtte• NSAIDS• Steroider evt etter 2-3 uker persisterende symptomer• Tilpasset arbeide• Kirurgi med release av 2. compartment – 40% blir ikke bra

konservativt

Februar 2019 23

Februar 2019 24

Extensor carpi ulnaris. 6. compartment

Smerter og ømhet ulnart og dorsalt i håndleddet mellom ulna og 5. metacarpalbein.Nest vanligste sportsrelaterte tilstand i håndleddet.Eksessiv ulnardeviasjon.Positiv isometrisk extensjon og ulnardeviasjonPassiv radialdeviasjon kan være smertefullStenoserende synovitt som de QSmerter over ulnarhodet og eventueltsubluksasjon av senen over benet

TerapiSteroidinjeksjon (obs sensoriske gren n. Ulnaris)Kirurgi – dekompresjon av losjen

Fleksorsener:

Fleksor carpi radialis UvanligOverbelastning Repeterte bevegelserKvinner over 50Sekundært til annen skade ellerArtrose tommelens carpometacarpalleddSmerter ved isometrisk fleksjon eller radialdeviasjon

Fleksor carpi ulnaris (ikke tenovaginitt men tendinose)

Ømhet ulnart/volart i håndleddet.Positiv isometrisk test for fleksjon og ulnar deviasjon i håndleddetPassiv radial deviasjon kan være smertefullBehandling :øvelser – eksisjon av senen ved behandlingsresistens

Februar 2019 25

Trigger finger

Februar 2019 26

• Seneskjedebetennelse(Paratendinose / stenoserendetenosynovitt)

• Senen setter seg fast ved A1 trinsen/pulley ved MCP leddet.

• En av de vanligste årsakene til smerter i hånden hos voksne. Prevalens ca 2%.

• Oftest kvinner 50 – 60 år – men også barn < 6 år.

• Tommel > langfinger > ringfinger

• Repeterende bevegelser disponerer (Sperling)

• Disponerende faktorer:• Diabetes, RA, Dupuytren, hyothyreose, alkoholisme, amyloidose,

mucopolysakkaridoser, CTS, de Quervain, fracturer, epikondylitt

Februar 2019 27

I: Fexor digitorum profundusII: I tillegg flexor digitorum superficialis. PulleysIII: Ingen pulleysIV: Carpal tunellenV: Distale underarm.

Februar 2019 28

• Klinikk triggerfinger:

• Opphovning av flexorsene

• Fingeren henger seg opp etter full fleksjon

• Kommer spontant

• Noen ganger etter spesiell belastning eller trykk

• Smertene lokalisert over

– PIP – ledd

– MCP – ledd.

• Smertefull knute palpabel

Februar 2019 29

Six stages of digital stenosing tenosynovitis

1 Normal

2 Uneven

3 Triggering, clicking, catching

4 Locking of finger in flexion or extension unlocked by active finger

movement

5 Locking of finger in flexion or extension unlocked by passive finger

movement

6 Locked finger in flexion or extension

Each stage may be painless or painful.

From Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject or operate. J Hand Surg Am 1992;17A:110; n1992

Februar 2019 30

Terapi Trigger finger

• Steroidinjeksjon rundt senehevelsen 97 % -best effekt knuter . Evt gjentatt etter 6 uker

• NSAIDs

• Kirurgi A1 pulley (stage 6). 1-2 mislykkede injeksjoner men usikkert om bedre enn injeksjon.

• ”Splinting” i ekstendert stilling

Februar 2019 31

Nerve entrapments

• Riskfaktorer:• Nerven passerer langt skadeutsatt område

• Overfladisk forløp

• Trang passasje gjennom kanal

• Direkte trykk, repeterte mikrotraumer, strekk eller kompresjon.

• Tre kategorier:– Nevrapraxi: skade av myelinskjeden. (Dager – ukers varighet)

– Axonotmese. Nerveskade men ikke gjennomgående. Regenerering mulig men langvarig. Mndr.

– Nevrotmese. Aksonbrudd. Ingen regenerering mulig

Februar 2019 32

Generelt om terapi

• Avlastning og beskyttelse utsatt område

• NSAIDs udokumentert effekt

• Mobilisere området, trene muskulatur rundt

Februar 2019 33

Nerve entrapments – n. Medianus. C8 T1

Februar 2019 34

Medianus innerverer UnderarmspronasjonHåndleddsfleksjonFingerfleksjonTommel opposisjon og abduksjon

Pronatorsyndromet

Februar 2019 35

• Repetert pronasjon av underarm med albue ekstendert

• Parestesi av tommel og 2 neste fingre evtunderarmssmerte

• Redusert sensibilitet thenar (CTS)• Phalen og Tinell er negative (CTS)• Normal sensibilitet underarm, og evt

fingre.

Carpal tunnel syndrome (CTS)Den vanligste nerveinneklemningen

Februar 2019 36

Palmar carpal ligament

Median nerve

Carpal tunnel

Epidemiologi

• Prevalens 3-4 % Livstidsinsidens 10%• 3 ganger så hyppig hos kvinner• Assosiert med

– Alder– Overvekt– Graviditet– RA / artrose– Diabetes mellitus/myxødem/akromegali– Amyloidose– Alkohol– Aromatase inhibitorbruk (Femar/Aromasin/Arimidex)

– Romoppfyllende prosesser/prosesser som endrer fasongen til kanalen– RSI – repetitive stress injury– Arv

Februar 2019 37

Klinikk Carpal tunnel syndrom

• Nummenhet, parestesier, brennende følelse tommel,peke og langfinger, evt underarm.

• Ofte verst om kvelden, kan føre til oppvåkning

• Hjelper ofte å riste hånden

• 55- 65 % bilaterale

Februar 2019 38

Naturforløp

• Intermitterende over år uten tegn til nerveskade

– Bedring på 10-15 mndr: 30 %

– Uendret: 45%

• Progredierende med permanent nerveskade – ca 21%

– Svakhet i thenar med atrofi laterale kant

– Sensibilitetstap fingertupper

Transverse carpalligament(roof of carpal tunnel)

Median nerve insidecarpal tunnel

Flexor tendon

Extensor tendonN Engl J Med, Vol. 346, No. 23·June 6, 2002 Februar 2019 39

Diagnose

• Nummenhet, brenning, ”tingling”• Tinels tegn. Sens 50% Spes 77 %

• Phalens tegn. 1 minutt. Sens 68 % Spes 73 %

• Svakhet abductor pollicis brevis• M. opponens pollicis• Deler av m. flexor pollicis brevis• 2 laterale lumbricalmuskler

• Differensialdiagnoser– Cervikal radikulopati– Lesjon plexus brachialis– Raynauds fenomen– Artrose i MCP ledd– Tendinitt– Generalisert perifer nevropati– MS– Hyperventilering

Testing tommelabduksjon

Februar 2019 40

Supplerende undersøkelser

• Nevrografi

– Ved tvil

– Preoperativ

– Kan være normal

• MR ved uklar diagnose/dårlig effekt av terapi

• Ultralyd ?

Februar 2019 41

Behandling

• Steroid p.o. 2 uker. 20 -> 10 mg

• Håndleddsstøtte (splinting) f. eks gravide 6-12 uker

• Steroidinjeksjon proksimalt for tunnelen 40 mg metylprednisolon

• Kirurgi – Gir bedre resultater ved klare symptomer og funn,

positiv nevrografi

– Dårligere resultater ved normal nevrografi

– Bivirkninger: arr, infeksjoner, regionalt smertesyndrom/refleksdystrofi

Februar 2019 42

Februar 2019 43

Nerve entrapments – n. ulnarisC8 T1

Februar 2019 44

Cubital tunnel

• Nest vanligste nerveinneklemning i overeks.

• Nummenhet og «tingling» i 4. og 5. finger.

• Smerter medialt i albuen

• Nattlig nummenhet og parestesier

• Forverrelse ved fleksjon av albue/håndledd

• Motorikk sjeldnere berørt og da mest intrinsic muscles.

• Nevrografi.

• Tinels test. Men sensibiltet og spesifisitet er dårlige.

• DD: C8/T1 røtter, plexus brachialis

Februar 2019 45

n. ulnaris forts

Februar 2019 46

Kompresjon av n. ulnaris i Guyonskanal. Handlebar palsy

Februar 2019 47

Februar 2019 48

Guyon fortsatt

• Gjentatt eller langvarig ekstensjon av håndleddet f eks mot sykkelstyre.

• Traumer/brudd (hamatum)

• Ganglion/cyste

• Parestesi av 4. og 5. fingre (overfladisk gren).

• Svakhet i hypothenarmuskulaturen (dype gren)

• Positiv Tinel /Phalens test

• Obs mer proksimal lesjon ( cervikalt, plexus brachialis, albue

Februar 2019 49

Guyon Symptomer og funn

• Avhengig av hvor i kanalen skaden har skjedd kan utfallene være kun sensoriske i området til ulnaris, eller bare motoriske , som hypothenar, interosseusmuskulaturen, lumbricalis 3 og 4 samt adductor pollicis eller en blanding.

• Nevrografi

Februar 2019 50

Terapi cubital tunnel og Guyon

• Unngå provoserende faktorer som albuefleksjon, støte seg på albuene

• Håndleddsstøtte

• Kirurgi med dekompresjon og transposisjon av nerven. Ved tydelig sensorisk og motorisk tap. 6 mndr observasjon ??

Februar 2019 51

Nerve entrapments – n. radialisRadial tunnel syndrome (C5 – C8)

Februar 2019 52

Posterior interosseus syndrome

Februar 2019 53

Dyp, motorisk nerve.• Verkende smerte i supinator• Ekstensormusklene i hånden. Gir

muskelsvakhet mest uttalt fingre enn håndledd

• Smerter ved isometrisk ekstensjon langfinger, supinator kompr test

• Konservativ behandling, håndleddsstøtte.

• God prognose

N.Radialis i håndleddet. Handcuffneuropathy

• Nummenhet håndryggen mest radialt.

– Dorsoradialt hånd, dorsalt tommel og pekefinger

– Provoseres ved pronasjon, fleksjon og ulnardeviasjon

• Motorikk intakt

Februar 2019 54

Handcuff neuropathy

Februar 2019 55

Dupuytrens kontraktur

Grades of Dupuytren’s disease. Grade 1 presents as a thickened nodule and a band in the palmar aponeurosisthat may progress to skin tethering, puckering, or pitting. Grade 2 presents as a peritendinousband that limits extension of the affected finger. Grade 3 presents as flexion contracture.(American Family PhysicianJuly 1, 2007 Volume 76, Number 1 )

• Baron Guillaume Duputren. Lancet 1834

• Benign progressiv fibroproliferativ tilstand som er uhelbredelig

Februar 2019 56

Dupuytren

• 1-2% i befolkningen-opptil 20% av 65 årige menn• Hyppigere i Nordeuropa• Hyppigere hos

– eldre– røykere– Manuelt arbeid– Diabetes (prevalens 3 – 33 %)– Traume ?– Antiepileptika– Arv. I familier med sterk gene ekspresjon rask utvikling

og hyppigere tilbakefall. Evt flere lokalisasjoner.

Februar 2019 57

Dupuytren• 3 stadier

– Økt fibroblastproduksjon

– Fibroblaster->myofibroblaster – kontraherer

– Acellulær fase. Strenger

• Assosiert med andre fibroproliferative s.– Peyronies sykdom

– Garrods nuckle pads

– Ledderhoses disease

Februar 2019 58

Februar 2019 59

Dupuytren - klinikk

• Først knute palmart proksimalt for MCP leddet.

• Etter hvert fingerkontraktur(lokalisasjon,kontrakturer, bånd, skin pitting, ømhet)

• Involverer hyppigst 4. dernest 5. 3 og andre finger (sjeldnest). MCP og PIP – ledd.

• Progredierer raskere hos pasienter < 50 år.

• The Hueston table top test

Februar 2019 60

• Splinting. Ingen evidens for effekt

• Radioterapi: flere studier er nødvendige

• Steroidinjeksjon. Reduserer fibroblastproliferasjonen og øker apoptose. Evt i tidlig cellulær fase

• Clostridium histolyticum – kollagenase• 20–30% recurrence at 3 years

• – Lyses collagen in Dupuytren’s tissue

• – 65–70% have a full correction; highest success in cords across metacarpophalangeal joints

• Kirurgi

Februar 2019 61

Dupuytren – terapiBehandler konsekvensene – ikke kurativt

• Kirurgi– Perkutan nålefasciotomi. Eldre, inoperable

– Lukket fasciotomi. Enkelt,men høyt tilbakefall

– Fasciectomi – fjerner mer vev

– Dermofasciectomi + hudgraft: minst tilbakefall men komplisert

– Artrodese/amputasjon i intraktable tilfeller

• Komplikasjoner• Smerter• Infeksjon• Arrdannelse• Blødning/hematom• Nerveskade• Regionalt smertesyndrom

Februar 2019 62

Fra: Akademiska Universitetssjukhuset

Kirurgi vs Xiapex

Februar 2019 63

Februar 2019 64

Slik brukes Xiapex

DAG 1Injeksjon av Xiapex

NESTE DAGFingerekstension

ETTER CA 30 DAGEREventuellt nytt besøk

Ganglion

Februar 2019 65

Ganglion

• Cyste med synovialslimhinne – herniering gjennom seneskjede/leddkapsel. Uni- eller multiloculære

• geleaktig viskøs væske

• Dorsalt håndleddsganglion:Scapholunatleddet 65%

• Volart håndleddsganglion: fra distale radius: 20-25%

• Fleksorseneganglion: 10-15 %. Ved A1 pulley

• Kommer ved gjentatt belastning, spesielt ytterstillinger

• Ved plager: aspirere. Evt kirurgi. Steroider lite effektivt

Februar 2019 66

Ganglion - differensialdiagnoser

• Kjempecelletumor. Fiksert, fast

• Epidermoidcyste

• Lipom

• Infisert tenosynovitt

• Revmatoide noduli

• Xanthomknuter

• Tophi (urat)

• Synovialt sarkom (sjelden)

Februar 2019 67

Tommelartrose

• Vanlig lidelse

• Artrose 1. metacarpocarpalledd

• Ofte bilateral

• Ofte samtidig artrose i andre fingerledd

• Mange har artrose uten å trenge ytterligere behandling .

Februar 2019 68

Tommelartrose

• Degenerative forandringer i første karpometakarpalledd

• Funn– Hevelse– Ømhet– Smerter ved ekstensjon og adduksjon av tommel

• Behandling– NSAIDs– Skinne– Fysioterapi– Kirurgi/artodese

Februar 2019 69

Olekranonbursitt

• Sterile (2 av 3)

– Traumatiske

– Idiopatisk

– Kronisk irritasjon

• Bakterielle 90% Staph aureus/epider.

– Infisert skrubbsår

– Eksem

– Etter tapping/steroidinjeksjon

• Sekundært til RA/urinsyregikt

Februar 2019 70

Olekranonbursitt

• Gartnere,gruvearbeidere,teppeleggere mekanikere.

• Lett å gjenkjenne

• Hevelse, trykk og spreng

• Trykkømhet

• Obs infeksjonstegn

Februar 2019 71

Olekranonbursitt - terapiAkutt aseptisk bursitt:

• Self – limiting. Vente og se

• Is

• Hvile

• NSAIDS, smertestillende

• Elastisk bind

• Aspirere evt gjentatte ganger.

– Aseptisk teknikk 4 cm nål og 10 ml sprøyte

– Obs lokulamenter

– Stramt bind noen dager

– Evt steroidinjeksjon Prednisolon 20 mg

– Evt antibiotika: pc-ase resistente penicilliner/erytromycin

• Ved hardnakkede tilfeller: kirurgi

Februar 2019 72

Februar 2019 74