MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlul de manuscris CZU: 616.716.4-001.5-08

Nicolae Chele

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI COMPLEX AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

14.00.21. – Stomatologie

Autoreferat ştiinţific

al tezei de doctor în medicină

CHIŞINĂU - 2006

2

Teza a fost elaborată la Catedra Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „ Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

Conducător ştiinţific Dumitru Şcerbatiuc, seful catedrei de chirurgie OMF, USMF „Nicolae Testemiţanu” doctor habilitat în medicină, profesor universitar

Referenţi oficiali Arsenie Guţan, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, catedra Chirurgie OMF şi Stomatologie Ortopedică a FPM. Dan Gogâlniceanu doctor în medicină, profesor universitar, şeful catedrei Chirurgie OMF, UMF „Gr.T.POPA” Romania, Iaşi Susţinerea tezei va avea loc la „ 6 decembrie ” 2006, ora „ 1400 ” în cadrul şedinţei Consiliului Ştiinţific Specializat DH 50.14. 00. 21 al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „NicolaeTestemiţanu” din Republica Moldova pe adresa: bd. Ştefan cel Mare, 165, MD. or. Chişinău, 2006. Teza de doctor poate fi consultată la biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie„NicolaeTestemiţanu” şi pe pagina VEB a Consiliului Naţional pentru Acreditare şi Atestare (www.cnaa.acad.md.). Autoreferatul ştiinţific a fost expediat la „ 3 noembrie ” 2006 Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat Doctor habilitat în medicină, profesor universitar Ion Munteanu Conducător ştiinţific doctor habilitat în medicină, profesor universitar Dumitru Şcerbatiuc Autor Nicolae Chele

3

I N T R O D U C E R E

Actualitatea temei. Patologia traumatică în ansamblul ei ocupă un loc important atât sub aspectul frecvenţei,

cât şi al gravităţii, datorându-se multiplilor factori cauzali, cum ar fi agresiunile provocate în stradă şi habitual,

sporirea circulaţiei rutiere, viaţa vulnerabilă, răspândirea alcoolismului şi a narcomaniei.

Complicaţiile şi sechelele pot interesa zone topografice vitale, perturbând o serie de funcţii ale

extremităţilor cefalice. Incidenţa acestor leziuni variază de la studiu la studiu şi de la o perioadă la alta. Astfel,

fracturile scheletului maxilo-facial în 1961 constituiau 0,3 la 100000 de locuitori, în anii 1977-1980 studiile

statistice indicau o frecvenţă de la 3,2%-3,8% şi până la 10% din totalul traumatismelor, pentru ca ulterior să

crească până la cote cuprinse între 10%-15% (Зуев В. П., 1983, 1985, 1991; Карапетян И. C.,1985; Н. М.

Александров, П. З. Аржанцев, 1986; Лукьяненко В. И., 1987; Малевич О. Е., 1989; Рузин Г. П., 1990; Popescu

Е.,1997; Railean S., 2001; Левенець О. К., 2002; Мищенко В. П., 2003; Motamedi M. N., 2003 Burlibaşa C.

2003; Fasola A. O. 2003. ). După datele lui Халитов Ф. С. şi Эпштейт Я. З. (1987), aceste traumatisme alcătuiesc

aproximativ 22,4%-33% din numărul total de pacienţi spitalizaţi în staţionarul de chirurgie orală şi maxilo –facială.

După Т. Т. Фаизов et al. (1998), din ansamblul traumatismelor oro-maxilo-faciale mai frecvent sunt

întâlnite fracturile de mandibulă care alcătuiesc aproximativ 41%-95%, iar 75% dintre acestea sunt situate în limita

arcadei dentare, au un traseu liniar, trec prin locurile anatomice cu o rezistenţă mai mică, preponderent sunt

deschise şi infectate. Multitudinea cazurilor de traumatisme, complexitatea şi gravitatea unor forme anatomo-clinice,

starea economică precară în ţară şi în instituţiile medicale, scăderea bunăstării populaţiei complică acordarea

ajutorului medical adecvat şi la timp, conduc la apariţia unor complicaţii şi sechele de maximă importanţă, măresc

perioada incapacităţii de muncă şi costul îngrijirilor medicale. Toate acestea au făcut ca tratamentul fracturilor

oaselor feţei să constituie o problemă socială prioritară în traumatologia maxilo-facială.

Sarcina specialiştilor din domeniul respectiv este de a obţine o vindecare cât mai rapidă, eficientă şi corectă

din punct de vedere morfo-funcţional. Iar pentru aceasta se impune cunoaşterea modalităţii de producere a

leziunilor, acordarea timpurie a asistenţei specializate, cu utilizarea celor mai eficiente remedii şi mijloace, care ar

evita apariţia sechelelor posttraumatice şi ar spori procesele de consolidare a fracturilor de mandibulă.

Reducerea fragmentelor osoase cât mai aproape de forma anatomică a mandibulei, sub controlul ocluziei şi

al examenului radiologic, precum şi imobilizarea fragmentelor au cunoscut de-a lungul anilor principii, metode şi

tehnici diferite, ele fiind condiţionate de evoluţia descoperirilor ştiinţifice care se referă atât la metode noi de

tratament ortopedic, chirurgical, cât şi la metode de apreciere şi de corecţie a metabolismului glucidic, lipidic,

mineral şi hormonal (Малышев В. А., 1958; Прусаков В. Т., 1982; Молчанов К. А., 1983; Туханов Л. С., 1986;

Стрюк А. В., 1990; Morton D., 2000; Соловьев М. М, 2000; Moos K. F., 2002; Музычинa А. А., 2002; Центило

В. Г., 2002; Левенець О. Л., 2002; Muthumala M., 2003; Fasola A. O., 2003; Jacobs F., 2003; Hoffmann J.,

2003 ).

4

Este cunoscut că unul dintre factorii patogeni, care contribuie la creşterea duratei de tratament şi a

numărului de complicaţii inflamatorii, este dereglarea metabolismului proteic, care asigură starea funcţională a

sistemului de proteosinteză şi osteogeneză (Зуев В. П., 1981; Робустова Т. Г., 1987; 1988; Соловьев М. М., 1968,

1981; Бельченко В. А., 1995; Конайдос Ч. А., 1999; Красный А. Г., 2000; Morton D., 2000; Maurer P., 2002;

Motamedi M. H., 2003 ).

Amploarea studiului clinico-statistic a constatat că în cadrul fracturilor oaselor faciale este dereglat

metabolismul proteic şi cel glucidic (Кусмарцева Л. В., 1964; Малевич О. Е., 1989; Рузин Г. П., 1990; Гайдин Д.

И., 1994; Бельченко В. А., 1995; Loyan O., 1999; Popescu E., 1999; Иващенко Н. И., 2000; Калиновский Д.

К., 2002; Центило В. Г., 2002; Joschi A., 2003 ). Se micşorează cantitatea de proteine în serul sanguin şi, mai

ales, a fracţiilor albuminice „alfa” şi „ beta”, proces însoţit de o moderată creştere a gama globulinelor. Cheia de

bază în reacţiile metabolice în linia de fractură este sinteza proteinelor, de care depinde ulterior regenerarea. Pentru

aceasta organismul trebuie asigurat cu suficiente cantităţi de proteine, grăsimi, glucide, substanţe minerale, vitamine,

necesare pentru formarea calusului osos. Dereglările de alimentaţie în cadrul fracturilor de mandibulă conduc la

insuficienţa proteică, ceea ce afectează regenerarea ţesutului osos (Базилевская З., Бакряк Я., 1965; Малевич О.

Е., 1989; Рузин Г. П., 1990; Burlibaşa C., 1999; Şcerbatiuc D., 2002; Калиновский Д. К., 2002; Mody E., 2002 )

şi provoacă apariţia osteopatiilor alimentare.

Cercetările efectuate cu ajutorul izotopilor radioactivi au demonstrat că substanţele necesare pentru

dezvoltarea calusului osos se acumulează nu din regiunile învecinate ale scheletului şi nici din fragmentele osului

traumatizat, ci din rezervorul general al organismului care poate face faţă necesităţilor numai în primele zile după

traumatism (Волков В., 1986.)

În opinea noastră, la accidentaţii cu fracturi de mandibulă, metabolismul proteic poate fi dereglat mai mult

decât la cei cu fracturi ale altor oase ale scheletului uman, deoarece persistă insuficienţa procesului de alimentaţie,

fapt ce agravează deficitul substanţelor necesare pentru formarea calusului osos.

Scopul lucrării:

Studierea frecvenţei fracturilor de mandibulă conform datelor spitalizării pacienţilor în staţionar şi

optimizarea tratamentului complex al accidentaţilor cu aceste fracturi.

Obiectivele explorărilor :

În conformitate cu scopul investigaţiei şi în baza celor expuse, luând în consideraţie complexitatea şi actualitatea

problemei, au fost trasate următoarele obiective:

1. Studierea retrospectivă a frecvenţei fracturilor de mandibulă în corelaţie cu anumiţi factori etiologici (etiologie,

vârstă, sex, ebrietate etilică) pe parcursul a ultimilor 15 ani, la pacienţii trataţi în Centrul Republican de chirurgie

oro-maxilo-facială.

2. Studierea metabolismului plastic prin determinarea unor indici biochimici şi corecţia lui prin administrarea

preparatului „Alvezin”.

3. Evaluarea igienei orale la pacienţii cu fracturi de mandibulă, trataţi cu imobilizarea prin utilizarea atelelor şi a

şuruburilor bicorticale de construcţie proprie.

4. Elaborarea metodei atraumatice de fixare a fragmentelor de mandibulă în caz de edentaţii extinse prin utilizarea

implantelor dentare de construcţie proprie.

5. Elaborarea unor procedee proprii (determinarea gradului de deschidere a gurii, determinarea pragului

sensibilitâţii dolore în regiunea fracturii) de apreciere obiectivă a evoluţiei clinice a fracturilor de mandibulă.

6. Evaluarea eficienţei tratamentului complex elaborat.

5

Noutatea ştiinţifică a lucrării

1. În premieră pentru Republica Moldova s-a efectuat un studiu retrospectiv epidemiologic de evaluare a incidenţei

fracturilor de mandibulă, conform datelor oferite de Centrul de chirurgie oro-maxilo-facială pentru o perioadă

îndelungată de timp.

2. S-a determinat o serie de criterii clinice de evaluare a etapei de consolidare a fragmentelor, în tratamentul

tradiţional şi cel complex în fracturile de mandibulă.

3. A fost elaborată şi evaluată o nouă schemă de tratament al bolnavilor cu fracturi de mandibulă.

4. Inedit s-au studiat în dinamică indicii biochimici ai metabolismului proteic la pacienţii cu fracturi de mandibulă.

5. S-au elaborat indicaţiile de utilizare a şuruburilor bicorticale şi a implantelor dentare în fixarea intermaxilară.

6. În premieră a fost studiată igiena cavităţii bucale în cadrul diferitelor metode de imobilizare a fracturilor de

mandibulă.

Semnificaţia şi valoarea aplicativă a lucrării

1. În chirurgia orală şi maxilo-facială, pentru prima dată, s-a folosit complexul de aminoacizi ”Alvezin” în

tratamentul accidentaţilor cu fracturi de mandibulă şi s-a evaluat eficienţa utilizării lui.

2. Pentru imobilizarea fragmentelor osoase am înlocuit atelele bimaxilare cu şuruburi bicorticale care asigură o

fixaţie rigidă a lor, exclud traumatismul gingiei şi al papilelor interdentare, micşorează riscul de infectare a

personalului medical şi asigură o igienă bucală satisfăcătoare.

3. Studierea incidenţei fracturilor de mandibulă permite prognosticul măsurilor curativo-profilactice şi celor

organizatorice.

4. Utilizarea implantatelor dentare şi a şuruburilor bicorticale din titan în fixarea şi în menţinerea dimensiunii

verticale de ocluziune, în fracturile de mandibulă.

Aprobarea rezultatelor

Rezultatele explorative şi concluziile de principiu ale tezei au fost raportate la şedinţele catedrei de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, USMF „N. Testemiţanu” (1997, 2000, 2001, 2005) şi în cadrul mai multor foruri de

prestigiu din ţară şi de peste hotare: conferinţele ştiinţifice anuale ale colaboratorilor şi ale studenţilor, USMF „N.

Testemiţanu” (1998-2005); şedinţa asociaţiei medicilor stomatologi din Republica Moldova (1996); şedinţele

Societăţii de chirurgie oro-maxilo-facială din Republica Moldova (1996-2001); Congresul II al stomatologilor din

Republica Moldova 1994); Congresul III al stomatologilor din Republica Moldova (1999); conferinţele de chirurgie

plastică şi estetică din Republica Moldova (1992-1993); şedinţa Societăţii de chirurgie plastică şi estetică din

Republica Moldova (1997); Conferinţa a IV-a naţională de chirurgie orală şi maxilo-facială din România (1998);

Congresul XIV al Asociaţiei europene de chirurgie cranio-maxilo-facială (Helsinki,1998); „XXVII-ieme Semaine

Balkanique (Kishinau, 2002); conferinţa Zilele Facultăţii de Medicină Dentară (Iaşi, 2005); Conferinţa a X-a

naţională de chirurgie plastică şi estetică din România, Constanţa (1997); Şedinţa Societăţii de chirurgie plastică şi

estetică din Republica Moldova (1997); Conferinţa a IV-a naţională de chirurgie orală şi maxilo-facială din România

(1998).

Lucrarea a fost aprobată

La şedinţa Comisiei de expertiză în problemele stomatologiei a Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale

din Republica Moldova proces verbal nr.2 din 23 mai 2006.

Implementarea în practică

6

Rezultatele studiului au fost implementate în activitatea clinică curentă a Centrului republican de chirurgie

oro-maxilo-facială din R M, la catedrele Chirurgie OMF şi Stomatologia Ortopedică Facultatea Perfecţionare a

Medicilor şi Stomatologie Pediatrică , USMF „N. Testemiţanu”.

Publicaţii pe tema tezei

Rezultatele explorărilor au fost relatate în 11 publicaţii ştiinţifice. Pe marginea lucrării au fost obţinute 2 brevete de

invenţie şi 9 certificate de inovator.

Structura şi volumul lucrării

Conţinutul tezei este expus pe 127 de pagini de text dactilografiat şi conţine următoarele compartimente:

introducere, revista literaturii de domeniu, materiale şi metode investigaţionale, 2 capitole privind rezultatele de

bază, obţinute în actualele cercetări, un capitol de sinteză a rezultatelor obţinute, după care urmează concluziile,

recomandările practice, bibliografia selectivă, care include 283 de surse literare, rezumate în limbile română,

engleză şi rusă. Materialul ilustrativ include 27 de fotografii, 16 tabele şi 19 figuri.

Generalităţi

Lucrarea a fost executată la catedra Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială a USMF „Nicolae Testemiţanu” (şef

catedră Dumitru Şcerbatiuc, d.h.m., profesor universitar, academician onorific al Academiei de Ştiinţe Medicale din

România), în laboratorul clinic al Centrului Naţional Practico Ştiinţific in Domeniul Medicinii de Urgenţă din

Republica Moldova (CNPŞDMU), secţia Chirurgie O.M.F, CNPŞDMU

CAPITOLUL I. REVISTA LITERATURII

Capitolul constituie o sinteză a datelor bibliografice referitor la viziunile moderne asupra parametrilor de

incidenţă, de cauzalitate şi distribuţie de gen şi de complexicitate a fracturilor de mandibulă. La acest compartiment

se face o trecere în revistă a studiilor de valoare care s-au realizat în acest domeniu pe parcursul anilor şi progresele

obţinute în domeniul asistenţei de procedură complexă şi adecvată a fracturilor de mandibulă. Dintre studiile

efectuate, s-au analizat mai atent cele ce conţin sugestii de ameliorare a diagnosticului diferenţial şi de ordonare a

măsurilor curative şi preventive valabile atât în cazuri concrete de fracturi de mandibulă, cât şi în alte traumatisme

cu acest sediu.

CAPITOLUL II. MATERIAL ŞI METODE DE CERCETARE Pentru realizarea scopului şi a obiectivelor trasate în actualul studiu, am recurs la metode investigaţionale

epidemiologice, clinice şi complementare. Studiul epidemiologic a avut drept scop reliefarea unor aspecte de

incidenţă a fracturilor de mandibulă la pacienţii care s-au tratat în CNPSDMU din municipiul Chişinău. Principalul

obiectiv al cercetărilor noastre a fost evaluarea incidenţei traumatismelor maxilare, şi implicit, a fracturilor de

mandibulă în corelaţie cu anumiţi factori (etiologie, vârstă, sex, mediul de provenenţă, întrebuinţarea alcoolului

etilic, condiţiile şi mijloacele de transportare a bolnavului). În Centrul de chirurgie oro-maxilo-facială, pe parcursul

ultimilor 15 ani, s-au tratat 4819 (68,84%) accidentaţi cu fracturi de mandibulă din cele 7042 de cazuri de

traumatisme maxilo-faciale. În perioada de analiză s-a constatat că fracturile de mandibulă au fost în creştere

continuă.

Investigaţiile clinico-diagnostice aplicate accidentaţilor s-au concentrat asupra datelor de investigare şi

tratament în diferite programe de asistenţă a 110 pacienţi, bărbaţi în vârstă de 20-45 ani, cu fracturi de mandibulă,

care au fost repartizaţi în două loturi: de studiu - reprezentat de 90 de pacienţi şi cea martor - de 20 bolnavi care s-au

aflat sub supravegherea noastră şi au administrat tratament după metodele propuse de noi şi tradiţionale. Analiza s-a

7

efectuat după datele examenului clinic şi cel paraclinic al accidentaţilor, localizarea liniei de fractură pe arcul

mandibular şi rezultatele tratamentului administrat.

Metode de examen pre - şi posttratament : examenul clinic subiectiv şi obiectiv (exo şi endobucal ).

Examenul complementar. În scopul de a determina dereglările funcţionale şi prognoza consolidării

fragmentelor în cadrul fracturilor de mandibulă unilaterale, fără deplasare, am folosit următoarele metode de

cercetare: radiologice, determinarea pragului sensibilităţii dolore (certificate de inovator nr. 3208 şi nr. 3218 din

03. 07. 1997 şi brevet de invenţie nr. 6148 din 25. 09.2002 şi nr. 6218 din 26.09 2002), determinarea gradului de

deschidere a gurii (certificat de inovator Nr. 3837 din 20.01.2002), determinarea lezării nervului alveolar inferior

prin aprecierea sensibilităţii tactile şi dolore, determinarea electroexcitabilităţii pulpei dintelui aflat în linia de

fractură, evaluarea igienei cavităţii bucale, starea ţesuturilor parodontale, scăderea masei corpului. Pentru studierea

proceselor reparatorii în metabolismul plastic au fost determinaţi următorii indici biochimici: proteinele generale,

fracţiile proteice, fosfotaza alcalină şi aminotransferazele în serul sanguin.

Metode de tratament:

Administrarea complexului de aminoacizi „Alvezin”

La un grup de 59 de pacienţi în scopul ameliorării osteogenezei reparative şi a activităţii consolidării

fragmentelor osoase, pe lângă tratamentul tradiţional a fost administrat preparatul „Alvezin” intravenos, în perfuzie,

câte un litru pe zi, timp de 7 zile. Soluţia de „ Alvezin” conţine un amestec de aminoacizi, esenţiali şi neesenţiali,

ioni de Na, K, Mg, Cl.

La 50 de pacienţi s-a aplicat metoda de imobilizare a fragmentelor de mandibulă (certificat de inovator

4354 ) prin utilizarea şuruburilor bicorticale confecţionate de noi.

La 20 de bolnavi cu fracturi de mandibulă (F.M.), cu edentaţii extinse şi cu lipsa dinţilor antagonişti au fost

aplicate metodele de fixare şi de menţinere a dimesiunii verticale de ocluziune cu ajutorul implantelor din titan şi

şuruburilor bicorticale de construcţie proprie (certificat de inovator nr.4357) şi ale firmei „Syntez”

Materialele studiului au fost supuse prelucrării statistice după criteriile Fişer- Student, Wilcocson şi Mann-

Wztney.

CAPITOLUL III. ANALIZA RETROSPECTIVĂ PE 15 ANI PRIVIND INCIDENŢA

ACCIDENTAŢILOR CU FRACTURI DE MANDIBULĂ SPITALIZAŢI ÎN CNPŞDMU DIN MUNICIPIUL

CHIŞINĂU

În perioada anilor 1990-2004, în CNPŞDMU, s-au tratat 23458 de pacienţi cu diverse patologii ale

teritoriului OMF, dintre care traumatismul masivului maxilo-facial constituie 7042 de bolnavi cu fracturi ale oaselor

maxilo-faciale, ceea ce prezintă 30,03% din numărul total de pacienţi internaţi şi trataţi. Datele statistice primare ne

demonstrează că fracturile de mandibulă deţin o pondere (68,84%) cea mai importantă în patologia traumatică a

oaselor feţei. Din totalul accidentaţilor cu fracturi de mandibulă în 3754 de cazuri (77,85%) au prezentat leziuni

izolate şi doar în 1065 de cazuri (22,15%) au fost atestate leziuni mecanice asociate; fracturi unilaterale în 3142 de

cazuri (65,20%) şi bilaterale în 1677 de cazuri (34,80%). În ordinea frecvenţei descrescânde sunt arătaţi factorii

etiologici: agresiunie - 70,24%; accidente de muncă - 19,36%; accidente rutiere - 8,7%; sportive - 1,08%, armă de

foc – 0,62%. În ceea ce priveşte vârstă accidentaţilor s-a evidenţiat preponderenţa vârstei cuprinse între 15-30 ani

cu 3718 cazuri, ceea ce prezintă 52,64% din totalul bolnavilor cu fracturi de mandibulă.

CAPITOLUL IV. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PROPRII

Utilizarea metodelor de imobilizare şi de tratament în optimizarea tratamentului complex al

fracturilor de mandibulă

8

Fracturile de mandibulă în ansamblu ocupă un loc important atât în aspectul frecvenţei, cât şi al

gravităţii. Interesul pentru problema dată este marcată de creşterea procentuală importantă a particularităţilor de

evoluţie, a complicaţiilor grave, apărute în urma traumatismului, şi a diversităţii metodelor de tratament.

La 50 de accidentaţi cu fracturi de mandibulă, bărbaţi, în vârstă de 20 – 45 de ani, s-au aplicat metode

combinate de tratament ch irurgical - ortopedice :

- metoda de fixare a fragmentelor osoase în cadrul fracturilor de mandibulă, prin intermediul şuruburilor

bicorticale;

- metoda de fixare a dimensiunii verticale de ocluzie în fracturile de mandibulă, şi lipsa dinţilor antagonişti

prin intermediul implanturilor dentare endoosoase autoforante.

Implementarea metodelor date a micşorat riscul de infectare a personalului medical cu diferite maladii

infecţioase provocate de înţepări, s-au exclus posibilităţile de formare a depozitelor de germeni patogeni în jurul

aparatelor de imobilizare, a plăcii bacteriene supragingivale şi a traumatismului mecanic al ţesuturilor paradonţiului.

Studiul nostru confirmă că metoda de imobilizare cu şuruburi este net superioară atelelor utilizate pe scară largă în

practica stomatologică.

Deci metodele propuse au o prioritate esenţială la imobilizarea fragmentelor osoase, în cadrul fracturilor de

mandibulă, îndeosebi în prezenţa edentaţilor dificile unde alte metode de imobilizare practic sunt imposibile de

utilizat.

În concluzie, menţionăm că utilizarea şuruburilor bicorticale în imobilizarea fragmentelor de mandibulă,

versus atelele bimaxilare fixate cu fir metalic, are o prioritate vădită prin faptul că şuruburile dau posibilitatea de a

imobiliza fragmentele osoase rigid pe tot parcursul tratamentului, fără ajustări repetate a blocajului intermaxilar;

tratamentul complex optimizează consolidarea fragmentelor. Metodele se aplică simplu şi nu necesită instrumentar

special. Nu se dereglează vascularizarea ţesutului osos prin decolarea lamboului muco-periostal. Stabilim şi fixăm

dimensiunia verticală de ocluziune în edentaţiile extinse, în lipsa dinţilor antogonişti. Accidentaţii respecta o igiena

orală mai satisfăcătoare, şuruburile au aspect estetic, nu lezează ţesuturile paradontale şi papilile interdentare

(micşorează riscul de infectare a personalului medical prin înţepare).

Kinetoterapia în tratamentul şi în recuperarea dereglărilor funcţionale la bolnavii cu fracturi de mandibulă

Folosirea kinetoterapiei în tratamentul traumatismelor înlătură acţiunea nefavorabilă a hipochineziei,

preîntâmpină dezvoltarea complicaţiilor, care sunt direct legate de imobilizarea îndelungată a maxilarelor, care la

rândul ei provoacă: atrofia muşchilor masticatori, formarea cicatricelor retractile sau cheloide, dereglări funcţionale

în articulaţia temporo-mandibulară care generează în gradul de deschidere a gurii.

În cadrul tratamentului fracturilor de mandibulă sunt două momente contraversate:

• imobilizarea fragmentelor osoase pentru consolidarea lor;

• mişcarea maxilarelor pentru profilaxia contracturilor musculare ( Курлянский В.).

Utilizarea kinetoterapiei în tratamentul complex al accidentaţilor cu FM este strict legată de perioadele

formării calusului osos, de particularităţile de imobilizare a fragmentelor şi de starea clinică a pacienţilor.

Kinetoterapia în cadrul fracturilor de mandibulă are următoarele scopuri:

• restabilirea funcţiei muşchilor masticatori şi mimici în cadrul imobilizării îndelungate;

• stimularea proceselor reconstructive în organism;

• profilaxia complicaţiilor ce sunt legate de hipochinezie şi de imobilizarea îndelungată a articulaţiei

temporo-mandibulare (ATM),

9

• intensificarea vascularizării locale în scopul ameliorării proceselor regeneratorii în regiunea fracturii;

• profilaxia proceselor distructiv-atrofice în ţesutul osos;

• majorarea tonicităţii generale a organismului şi accileraria restabilirii capacităţii de muncă a bolnavilor.

Pentru a evita aceste dereglări , noi, în colaborare cu medicul kinetoterapeut, am selectat exerciţii fizice din

diferite compartimente ale culturii fizice curative şi am elaborat trei complexe de cultură fizică medicală pentru

pacienţii cu fracturi de mandibulă aplicabilă în perioadele I, II, III, tabelul 1.

Tabelul 1

Schema de gimnastică medicală pentru bolnavii cu fracturi de mandibulă

Perioada Poziţia pacientului

Conţinutul ei Durata

Recomandări metodice

Introductivă Aşezat sau culcat pe pat

Exerciţii pentru centura scapulară, exerciţii respiratorii dinamice. Mişcări cu corpul în părţi, mişcări fluturătoare ale membrelor inferioare în diferite direcţii. Rotaţia, înclinaţia şi alte mişcări cu capul.

3 min.

Ritm lent sau rapid. Ampli-tudinea mişcării nu în volum deplin. De evitat mişcarea bruscă cu capul sau cu corpul.

de bază Şezând în faţa oglinzii

Exerciţii pentru muşchii mimici, muşchii limbii în asociere cu respiraţia pe nas. Exerciţii de a trimite impulsuri pentru contractarea muşchilor masticatori cu ocluzia închisă. Exerciţii a muşchilor cervicali şi membrelor superioare.

10 min.

Ritmul efectuării exerciţiilor pentru muşchii mimici încet; fiecare exerciţiu se repetă de 5-10 ori. De supravegheat senzaţiile dolore în timpul contracţiilor muşchilor masti-catori.

de încheiere Şezând sau în picioare

Exerciţii de slăbire a centurii scapulare şi a membrelor superioare. Muşchilor mimic în combinare cu respiraţia pro-fundă.

3 min.

Ritmul efectuării-lent, urmă-rind după slăbirea complicată a muşchilor. Gradul de deschi-dere a cavităţii orale.

Kinetoterapia după schema propusă a fost administrată la 30 de pacienţi cu fracturi de mandibulă.

Experienţa acumulată ne permite să facem următoarele concluzii şi anume prin: tratamentul complex al fracturilor

de mandibulă, Kinetoterapia influenţează pozitiv asupra prevenirii complicaţiilor în articulaţia temporo-mandibulară

care apar din cauza imobilizări îndelungate a fragmentelor fracturate şi duce la restabilirea precoce a funcţiei

muşchilor masticatori al accidentaţilor.

Rezultatele clinice de tratament al accidentaţilor cu fracturi de mandibulă

Eficacitatea tratamentului complex la bolnavii cu fracturi de mandibulă, s-a efectuat în baza indicilor

generali, investigaţiilor biochimice şi metodelor speciale de diagnostic: determinarea gradului de deschidere a gurii,

determinarea pragului sensibilităţii dolore în regiunia de fractură, radiografia, electroodontometria în stabilirea

sensibilităţii pulpei dinţilor din linia de fractură, determinarea indicilor igienici în timpul tratamentului complex şi

tradiţional.

10

Indicii rezultatelor de tratament a 90 de bolnavi cu fracturi de mandibulă unilaterală din lotul de studiu la

care li s-a administrat un tratament complex, au fost comparaţi cu indicii a 20 de bolnavi similar din lotul martor, la

care s-a indicat un tratament obişnuit.

În urma tratamentului complex administrat, am observat ameliorarea atât a stării generale, cât şi cele locale

a accidentaţilor: normalizarea temperaturii corpului, sporirea poftei de mâncare, a stării psihoemoţionale, s-au

micşorat complicaţiile inflamatorii posttraumatice. Despre eficacitatea tratamentului complex ne vorbeşte şi analiza

termenelor de incapacitate de muncă şi de durata imobilizării.

Tabelul 2

Durata de imobilizare şi de incapacitate de muncă la bolnavii cu fracturi de mandibulă

Lotul Nr. de bolnavi Zile de imobilizare Zile de incapacitate de muncă

de studiu 90 20.4 ± 0,4 21.1 ± 0,8

martor 20 24.5 ± 0,2 24.8 ± 1,2

Reabilitarea clinică a început mai repede la pacienţii care au administrat un tratament complex.

Accidentaţilor, cărora li sa administrat un tratament complex, termenele de incapacitate de muncă s-au

micşorat până la 21,1 ± 0,8 zile, în comparaţie cu cei din lotul martor, care depăşesc limitele de 24,8 ± 1,2 zile.

Administrarea tratamentului complex la aceşti pacienţi oferă o eficacitate sporită în tratament, micşorează

complicaţiile inflamatorii posttraumatice cu 10 la sută. După înlăturarea atelelor, la 2 pacienţi din lotul de studiu, s-

a depistat cripitaţie în articulaţia temporo-mandibulară; la un pacient, în timpul deschiderii gurii, s-a depistat

deplasarea mandibulei lateral cu 0,4 cm. La 1 pacient în timpul mişcărilor laterale ale maxilarului inferior, s-a

depistat senzaţii de durere în regiunia fracturii. După 2 luni de tratament simptomele clinice descrise au dispărut.

În lotul martor, 5 pacienţi, după înlăturarea atelelor acuzau senzaţii de durere în regiunea articulaţiei

temporo-mandibulare în partea traumată, cu iradiere în ureche şi în regiunea occipitală; 8 pacienţi aveau senzaţii

neplăcute în timpul mişcării maxilarului inferior, iar deschiderea gurii nu depăşea 0,60-0,88 cm. La 5 pacienţi, în

timpul deschiderii gurii s-a depistat deplasarea pe lateral a mandibulei.

Rezultatele determinării gradului de deschidere a gurii la accidentaţii cu fracturi de mandibulă

Una din frecventele dereglări funcţionale la traumatizaţii cu fracturi de mandibulă este atrofia parţială şi

contractura muşchilor masticatori, apariţia căreia se explică prin imobilizarea îndelungată a mandibulei care

generează hipodinamia. Am purces la realizarea prezentului studiu pentru a testa comparativ eficacitatea

tratamentului obişnuit şi complex, administrat accidentaţilor cu fracturi de mandibulă, desemnând pentru evaluare

două loturi identice (lotul de studiu - 10 bolnavi, lotul martor - 10 bolnavi). Pentru determinarea gradului de

deschidere a cavităţii orale am propus şi am aplicat dispozitivul şi metoda de elaborare proprie (certificat de inovator

nr. 3837 din 20.01.2002)

Cercetările s-au efectuat la internare, la a 7-a zi, la a 14-a zi şi la sfârşitul tratamentului.

La internare în clinică indicii de deschidere a gurii practic nu diferă în lotul - martor şi în lotul de

studiu:1,72+/-0,17 şi 1,79+/-0,16 t-0,29 P>0,05 aceasta încă odată în plus ne dovedeşte faptul că pacienţii din

ambele grupuri au fost identici egali şi limita de deschidere a gurii până la senzaţia de durere a fost identică.

La a 7-a zi de tratament indicii deschiderii gurii în lotul de studiu era de 1,29+/-0,13 în lotul-martor -

1.88+/-0,16 t-2,16 P>0,05.

11

La a 14-a zi, la pacienţii din lotul-martor continua senzaţia doloră în deschiderea cavităţii orale şi se limita

numai la 0.88+/-0,09, în lotul de studiu 2.21+/-0,17, t-6,91 P<0,001.

La a 20-21-a, zi la pacienţii din lotul de studiu acuzele practic dispar şi gura se deschide în lotul - martor

numai la 0,60+/-0,006, iar în lotul de studiu – la 2,43+/-0,14 t-12,0 P<0,001.

Analiza rezultatelor obţinute, în funcţie de acţiunea tratamentului complex în restabilirea funcţiei

muşchilor masticatori, din cauza imobilizării îndelungate în fracturile de mandibulă s-a determinat o creştere lentă a

volumului de deschidere a cavităţii orale la sfârşitul tratamentului cu 2,43 cm +/- 0,14, în comparaţie cu cei din

lotul – martor - 0,60cm .+/- 0,06 T-12, P<0,001

Tabelul 3

Rezultatele determinării gradului de deschidere a cavităţii orale la bolnavii cu fracturi de mandibulă

Indicii obţinuţi ne permit de a face următoarele concluzii: dereglări funcţionale din partea muşchilor

masticatori şi articulaţiilor temporo-mandibulare, în cadrul tratamentului complex, nu am depistat, comparativ cu

lotul - martor.

Re eşind din cele expuse anterior, administrarea tratamentului complex duce la micşorarea complicaţiilor şi

la normalizarea funcţiei sistemului ortognat, asigură volumul de deschidere a cavităţii orale necesar pentru o

fonetică adecvată, pentru o alimentaţie obişnuită, după înlăturarea sistemului de imobilizare prin intermediul atelelor

şi prin utilizarea şuruburilor bicorticale, asigură încadrarea precoce a accidentatului în procesul de muncă.

Rezultatele în determinarea pragului de sensibilitate doloră în linia de fractură ca o metodă de prognostic al consolidării fragmentelor

În funcţie de direcţia şi de puterea agentului vulnerant, de inserarea muşchilor masticatori, fragmentele

fracturate se vor deplasa pe verticală, orizontal sau mixt. Deplasarea fragmentelor osoase fracturate pot duce la

diferite dereglări funcţionale. Una dintre cele mai frecvente dereglări funcţionale la traumatizaţii cu fracturi de

mandibulă este dereglarea de masticaţie care provoacă, la mişcări minime, dureri mari. În studiul dat sunt prezentate

rezultatele determinării sensibilităţii dolore în linia de fractură, la bolnavii cu fracturi de mandibulă, la care

tratamentul medicamentos evoluează fără complicaţii inflamatorii sub acţiunia tratamentului complex, în comparaţie

cu tratamentul obişnuit.

Tratament obişnuit Tratament complex Nr. Zile

N M +/- m N M +/- m

T

T

P

1. 1 zi 10 1,72 cm +/- 0,17 10 1,79 cm +/- 0,16 -0.29 >0,05

2. 7 zile 10 1,29 cm+/- 0,13 10 1,88 cm +/- 0,16 -2.16 <0,05

3. 14 zile 10 0,88 cm +/- 0,09 10 2,21 cm +/- 0,17 -6.91 <0,001

4. Sf. tratam. 10 0,60 cm +/- 0,06 10 2,43 cm +/- 0,14 -12.0 <0,001

t(1,2)= 2,24; P(1,2)<0,05 t(1,2)= 0,39; P(1,2)>0,05

t(1,3)= 4,62; P(1,3)<0,001 t(1,3)= -1,79; P(1,3)>0,05

t(1,4)= 6,48; P(1,4)<0,001 t(1,4)= -3,01; P(1,4)<0,01

t(2,3)= 2,59; P(2,3)<0,05 t(2,3)= -1,42; P(2,3)>0,05

t(2,4)= 4,81; P(2,4)<0,001 t(2,4)= -2,52; P(2,4)<0,05

t(3,4)= 2,58; P(3,4)<0,05 t(3,4)= -0,99; P(3,4)>0,05

12

Metodele de control al procesului de consolidare a fragmentelor sunt de caracter clinic, rezultatele cărora

depind mult de experienţa şi de calificarea chirurgului în domeniul dat. Simptomele clinice de consolidare apar la a

20-a - 30-a zi, iar cele radiologice - la a 30-35-a zi după traumatism.

Alte metode de determinare a procesului de consolidare sunt: examinarea gradului de mobilitate a

fragmentelor, osteometria ultrasonoră, determinarea temperaturii locale în ţesuturile moi din regiunea traumată,

metode biochimice, teste radio-indicatorii şi imunologice, studierea circulaţiei sanguine regionale.

În opinia noastră, nu mai puţină atenţie merită de acordat sensibilităţii dolore în linia de fractură, care

poate servi drept indice de control asupra procesului de regenerare şi de consolidare.

În scopul efectuării controlului asupra procesului de consolidare a fragmentelor, am efectuat un studiu de

determinare a pragului sensibilităţii dolore în regiunia fracturii cu ajutorul unui dispozitiv de construcţie proprie

(certificat de inovator nr. 3208 şi nr. 3218 din 03.07.1997 şi brevet de invenţie nr. 2033, 2034 din 30.11.2002) la un

lot de 20 de bolnavi. Bolnavii au fost repartizaţi în două loturi: 10 pacienţi au făcut tratament obişnuit, 10 - tratament

complex; loturi în care parametrii de vârstă, sex şi caracterul traumatismului erau identici. Cercetările s-au efectuat

la internare, la a 7-a zi, la a 14-a zi şi la sfârşitul tratamentului.

Tabelul 4

Rezultatele determinării pragului de sensibilitate doloră în linia de fractură ca metodă de prognozare a consolidării fragmentelor

La internare pragul sensibilităţii dolore în linia de fractură era practic identic în ambele loturi, în funcţie de

caracteristica şi de gravitatea traumei. O sensibilitatea mai mărită se determină atunci, când linia de fractură trecea

prin periodonţiul dintelui situat în linia de fractură. Sensibilitate slab pronunţată se evidenţia atunci, când linia de

fractură trecea prin bifurcaţia rădăcinilor dintelui molar sau rădăcinile erau situate pe ambele fragmente ale fracturii

şi împiedicau deplasarea fragmentelor. Mai puţin se evidenţia când linia de fractură pe clişăul radiologic se

determina în formă de fisură foarte subţire.

La internare, indicii aprecierii pragului de sensibilitate doloră practic nu deferă atât în lotul-martor cât şi în

cel de studiu - 0,183 kg. +/- 0,03 şi 0,202 kg. +/- 0,03; t - 0,44; P>0,05. Aceasta ne demonstrează că toţi pacienţii

după caracterul şi după gravitatea traumei erau aproximativ egali.

Tratament obişnuit Tratament complex

Nr

Zile

N M +/- m N M +/- m

T P

1

1 zi 10 0,183 kg +/- 0,03 10 0,202 kg +/- 0,03 -0,44 >0.05

2. 7 zile 10 0,23 kg +/- 0,02 10 0,35 kg +/- 0,02 -4,24 <0.001

3. 14 zile 10 0,335kg +/- 0,02 10 0,575 kg +/- 0,03 -6,65 <0.001

4. Sf. Tratam. 10 0,695 kg +/- 0,03 10 1,020 kg +/- 0,07 -4,26 <0.001

t (1,2)= -1,30; P (1,2 ) >0.05 t (1,2)= -4.10; P (1,2 ) <0.001

t (1,3= -4.21; P (1,3) <0.01 t (1,3)= -8,79; P (1,23) >0.001

T (1,4)= -12.0; P (1,4 ) <0.001 t (1,4)= -10,70; P (1,4 ) <0.001

t (2.3)= -3.71; P (2.3 ) <0.01 t (2.3)= -6.24; P (2.3 ) >0.001

t (2.4)= -12,9; P (2.4 ) <0.001 t (2.4)= -9,20; P (2.4 ) <0.001

T (3.4)= -9.98; P (3.4 ) <0.001 t (3.4)= -5.84; P (3.4 ) >0.001

13

Începând cu a 7-a zi de tratament, pragul sensibilităţii dolore în linia de fractură apare la o forţă de 0,230

kg. +/- 0,02, în lotul-martor, şi 0,350 kg. +/- 0,02, în lotul de studiu; t - 4,24, P>0,001.

La a 14-a zi, în cadrul examinării pacienţilor se determina asimetria neînsemnată a feţii din cauza reacţiei

periostale, mucoasa cavităţii bucale în regiunea fracturii devenea de culoare pal-rozovă, la palpaţie-dureri locale

neînsemnate. Indicii sensibilităţii dolore în lotul-martor erau de 0,335 kg. +/- 0,02 şi 0,575 kg. +/- 0,03, în lotul de

studiu; t - 6,65, P<0,001.

La a 20 - 21-a zi acuzele pacienţilor practic dispăreau la cei din lotul de studiu. La cei din lotul-martor se

observa o senzaţie neplăcuta la supraefort (în timpul masticaţiei alimentelor dure); la palpaţie durerile locale au

dispărut, la doi pacienţi s-a menţinut reacţia periostală. Indicii sensibilităţii dolore apăreau la o forţă de 0,695 kg +/-

0,03, în lotul-martor, şi de 1,020 kg +/- 0,07, în lotul de studiu; t - 4,26, P<0,001.

În concluzie, putem menţiona că datele examinării pragului de sensibilitate doloră în regiunia de fractura a

maxilarului inferior corela cu clinica şi în baza lor putem urmări procesul de regenerare şi de consolidare a

fracturii.

Rezultatele electroodontometriei în stabilirea de sensibilitate a pulpei dinţilor din linia de fractură

Analiza surselor bibliografice de domeniu denotă că, în cazurile când linia de fractură trece prin spaţiul

periodontal, o complicaţie severă este osteomielita. În legătură cu aceasta, după cum menţionează П. В. Наумов,

1983, mulţi autori au ajuns la concluzia că dintele din linia fracturii trebuie extras. Pe timpuri această opinie era

acceptabilă, însă în prezent, când există posibilităţi de a administrara un tratament modern complex pacienţilor cu

fracturi de mandibulă, s-a schimbat atitudinea faţă de dinţii aflaţi în linia de fractură. Cu atât mai mult ca extracţia

dintelui din linia de fractură se poate solda cu unele complicaţii. Înlăturarea dintelui poate declanşa o traumă

suplimentară, poate duce la deplasarea fragmentelor osoase şi la aşchierea osului alveolar ş.a. E ştiut, că după

extracţia dintelui se formează o comunicare directă a sectorului lezat cu mediul bucal, care nu exclude

suprainfectarea plăgii osoase.

Scopul actual de studiu a fost de a cerceta în dinamică sensibilitatea pulpei în dinţii plasaţi, în linia de

fractură a mandibulei.

Pentru realizarea scopului au fost examinaţi 30 de accidentaţi, bărbaţi, în vârstă de 20-30 de ani cu această

leziune. Au fost diagnosticate fracturi de mandibulă unilaterale în 17 cazuri, iar la 13 pacienţi-fracturi bilaterale. În

linia de fractură s-au depistat 43 de dinţi dintre care 13 dinţi, au fost extraşi după indicaţii absolute .

Tabelul 5

Rezultatele electroodontometriei în stabilirea sensibilităţii pulpei dentare a dinţilor din linia de fractură

Nota: I- scăzută; II- absentă; III- se restabileşte

Din datele tabelului putem menţiona că treptat are loc restabilirea sensibilităţii pulpei la dinţii aflaţi în linia

de fractură.

La internare La a 15-a zi La a 30-a zi La a 45-a zi Variate Nr. de dinţi

I II I II I II III I

I 10 2 8 3 7 4 6 4 6

II 10 4 6 5 5 7 3 8 2

III 10 7 3 8 2 10 0 10 0

30 13 17 16 14 21 9 22 8

14

În prima variantă, din 10 dinţi peste 45 de zile s-a restabilit sensibilitatea pulpei în patru dinţi. În varianta a

doua - în 8 dinţi, iar în varianta a treia - la toţi dinţii aflaţi în linia de fractură.

Din datele obţinute putem concluziona că, în timpul fracturilor în afara apexului, are loc contuzia

ţesuturilor care se reflectă şi asupra pulpei dentare. În aceste cazuri reobaza pulpei la început era de la 20 la 40 mkA

fapt ce caracterizează un proces inflamator în pulpa, care treptat dispărea, iar peste 30 de zile revinea la 10,-15 mA,

fără dureri în dinţi. În 8 cazuri electroodontometria se echivala cu 100-120 mA, ceea ce indica o necroză pulpară, în

cazul dat aseptică şi manifesta reacţia periodonţiului sănătos.

Din 8 dinţi din prima variantă, deşi pacienţii nu prezentau acuze şi radiologic ţesuturile periapicale nu erau

modificate, 6 dinţi, au fost devitalizaţi peste 2 luni.

În baza cercetărilor realizate am stabilit că, atunci când linia de fractură trece prin apexul radicular, poate

avea loc restabilirea sensibilităţii pulpei dentare, fapt care poate fi explicat prin prezenţa în rădăcină a canalelor

suplimentare - ramificărilor deltoide, care servesc ca sursă colaterală de nutriţie şi de inervaţie a dintelui.

Din rezultatele examinării putem face următoarea concluzie: Sensibilitatea pulpei dentare se restabileşte la

dinţii din linia de fractură deja peste 2 luni după traumă, atunci când nu este afectat apexul radicular şi trebuie de

luat o decizie selectivă în privinţa dintelui din linia de fractură pentru evitarea diferitelor complicaţii inflamatorii din

cauza necrozei pulpare.

Dinamică unor indici biochimici la bolnavii cu fracturi de mandibulă trataţi prin metoda

traditională şi prin metoda complexă de tratament

Factorul cel mai vulnerablil, implicat major în traumatismele mecanice de maxilar inferior, îl constituie

dificultăţile procesului de alimentaţie cauzat de imobilizarea îndelungată. Subalimentaţia nu numai că micşorează

pătrunderea substanţelor nutritive în organism, dar generează la diferite dereglări funcţionale şi metabolice. În acest

context, alimentaţia în cadrul traumatismelor faciale trebuie să fie orientată la fortificarea rezistenţei nespecifice ale

organismului şi să conţină cantitatea optimală de substanţe nutritive: vitamine, lipide, proteine şi glucide; pentru

formarea calusului osos.

Reieşind din multiplele funcţii pe care le îndeplinesc în organism proteinele, o atenţie deosebită trebuie

acordată aportului alimentar adecvat cantitativ şi calitativ de proteine. O modalitate de suplinire a necesităţilor

organismului în primele zile după accidentare poate fi administrarea parenterală a amestecului de aminoacizi.

Acestia, după cum se ştie, constituie substratul principal de formare a proteinelor, a substanţelor biologic

active, a unor hormoni şi enzime. În literatura de specialitate nu există informaţii complexe referitoare la

oportunitatea folosirii lor.

Rezultatele de evaluare a modificărilor biochimice la bolnavii cu fracturi de mandibulă sunt reflectate în

tabelul 6. La accidentaţii care au fost supuşi curei de tratament complex, modificările calitative şi cantitative

înregistrate ale proteinelor plasmatice sunt mai puţin pronunţate, în comparaţie cu bolnavii care au administrat

tratament tradiţional .

Conţinutul albuminelor scade în serul sanguin la toţi pacienţii, însă mai semnificativ la bolnavii supuşi

tratamentului tradiţional, în comparaţie cu pacienţii din sublotul medicat prin tratament complex.

Albuminele îndeplinesc două funcţii importante: pe de o parte, asigură presiunea coloido-osmotică a plasmei

(80%) şi, pe de altă parte, transportă o varietate de substanţe: hormoni, vitamine, lipide etc. Se sintetizează în ficat şi

prezintă o sursă mobilă de aminoacizi care pot fi utilizaţi în sinteza proteinelor tisulare.

Hipoalbuminemia care se instalează la pacienţii cu fracturi de mandibulă se datoreşte, probabil, unui

dezechilibru dintre procesele de sinteză şi cele de degradare, cauzat de subnutriţie. Luând în consideraţie faptul că

aprovizionarea ţesutului osos cu calciu în mare măsură depinde de conţinutul de albumine, care fixează şi transportă

15

acest element spre ţesutul mineralizat, hipoalbuminemia înregistrată de noi la pacienţii cu fracturi de mandibulă, în

viziunea noastră, ar putea contribui la micşorarea aportului de calciu în locul afectat. Pe de altă parte, în hipoalbuminemii

calciul este mobilizat din ţesutul osos, fapt ce se reflectă negativ asupra procesului de mineralizare în locurile afectate ale

osului. De aceea aportul adecvat de proteine şi de săruri de calciu sunt absolut necesare în completarea necesităţilor

organismului cu aceşti compuşi, la pacienţii cu fracturi de mandibulă.

Analiza datelor obţinute au demonstrat că, la pacienţii cu fracturi de mandibulă, nivelul alfa-1 şi alfa-2

globulinelor în serul sanguin este crescut, totodată, la bolnavii care au făcut un tratament complex, aceste modificări au

fost mai puţin exprimate.

Creşterea nivelului alfa-globuline în acest caz indică prezenţa unui proces inflamatoriu acut la bolnavii cu

fracturi de mandibulă.

Este cunoscut faptul, că hiper-alfa-1 şi alfa-2 globulinemia se instalează totdeauna în caz de inflamaţii acute,

afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (osos), deoarece în componenţa acestor fracţiuni intră aşa - numitele proteine ale fazei

acute (proteina “C”-reactantă, alfa-1- antitripsina, ceruloplasmina, haptoglobina etc.).

Conţinutul beta-globulinelor în serul sangvin, la pacienţii investigaţi, nu suferă modificări considerabile. Se

constată doar o tendinţă de majorare a concentraţiei acestora. (Tab.6)

Tabelul 6

Modificările fracţiunilor proteice în dinamică la bolnavii cu fracturi de mandibula ce au administrat un tratament obişnuit şi la cei care au făcut tratament complex

Tratament obişnuit Tratament complex Criteriile statistice Perioadele de cercetare

Indicii biochimici

studiaţi n M+/-m n M+/-m t P

Albumine 20 69.20 +/- 0.72 59 64.00 +/- 0.95 -0.82 >0.05

Globuline 20 30.80 +/- 1.46 59 36.00 +/- 1.26 -0.60 >0.05 Alfa-1 globuline 20 5.43 +/- 0.57 59 5.40 +/- 0.39 -1.40 >0.05 Alfa-2 globuline 20 6.80 +/- 0.76 59 7.05 +/- 0.36 -1.48 >0.05 Beta globuline 20 8.60 +/- 0.69 59 10.12 +/- 0.27 0.64 >0.05

I

Gamaglobuline 20 10.97 +/- 0.91 59 14.98 +/- 0.59 -0.09 >0.05 Albumine 20 59.10 +/- 3.49 59 63.62 +/- 0.90 -5.50 <0.01

Globuline 20 40.90 +/- 0.17 59 36.38 +/- 1.14 -2.16 <0.05 Alfa-1 globuline 20 6.48 +/- 0.56 59 5.22 +/- 1.02 -3.19 <0.01 Alfa-2 globuline 20 7.63 +/- 0.54 59 6.11 +/- 1.12 -2.79 <0.05 Beta globuline 20 10.80 +/-0.55 59 10.03 +/- 0.33 -1.92 >0.05

II

Gamaglobuline 20 15.99 +/- 0.74 59 15.02 +/- 0.47 -3.01 <0.05 Albumine 20 55.65 +/- 0.42 59 61.66 +/- 0.80 -5.12 <0.01

Globuline 20 44.35 +/- 0.43 59 38.34 +/- 0.96 -5.62 <0.01 Alfa-1 globuline 20 5.68 +/- 0.60 59 4.16 +/- 0.43 -3.35 <0.01 Alfa-2 globuline 20 8.71 +/- 0.55 59 17.36 +/- 0.39 -3.93 <0.01 Betaglobuline 20 11.05 +/- 0.54 59 11.17 +/- 0.29 -3.43 <0.01

III

Gamaglobuline 20 18.91 +/- 0.76 59 15.65 +/- 0.48 -4.98 <0.01

Notă: I - internare; II - după 7 zile; III – externare. Conform cercetărilor noastre, la pacienţii cu fracturi de mandibulă se stabileşte o majorare moderată a

conţinutului de gamaglobuline în serul sanguin, fapt care persistă în decursul tratamentului, ceea ce indică la

amplificarea sintezei imunoglobulinelor la aceşti pacienţi.

Gamaglobulinele sunt reprezentate în cea mai mare parte de anticorpi care se produc drept răspuns la stimularea

antigenică din partea celulelor imunocompetente. Pe de altă parte, intensitatea osteogenezei reparative în mare măsură

16

este determinată de condiţiile de alimentare, pe când subnutriţia deminuează nu numai procesul de regenerare a osului,

dar are drept consecinţă multiple dereglări ale metabolismului, care pot provoca apariţia şi dezvoltarea osteopatiilor

alimentare. De aceea aportul adecvat care produse include alimentare bogate în proteine de valoare deplină, evident

contribuie la intensificarea proceselor de autoreînnoire ale elementelor structurale, îndreptate spre restabilirea funcţiilor

lezate ale osului fracturat. La bolnavii cu fracturi de mandibulă se constată o tendinţă de creştere a activităţii fosfatazei

alcaline totale în ambele grupuri de pacienţi.

Fosfataza alcalină este enzima care hidrolizează esterii acidului fosforic în mediul bazic. Enzima este

prezentă în ţesutul osos, în ficat, în intestin etc. Fosfataza alcalină osoasă este produsă de osteoblaste şi are un rol

important în formarea ţesutului osos. Din osteoblaste enzima pătrunde în lichidul extracelular, apoi trece în plasmă

sanguină.

Activitatea enzimei în ser creşte în toate afecţiunile scheletului care, la rîndul lor, evoluează cu reacţie

osteoblastică în momentul în care are loc intensificarea procesului de formărea osului. Nivelul de creştere a

activităţii enzimei în serul sangvin este determinat de extinderea şi severitatea leziunii. Tendinţa de creştere a

activităţii fosfatazei alcaline totale, după părerea noastră, este rezultatul majorării numărului şi activităţii celulelor

care produc această enzimă în procesul osteogenezei reparative.

Drept urmare, la pacienţii la care a fost aplicat un tratament complex, modificările calitative şi cantitative

ale proteinelor plasmatice sunt mai puţin pronunţate, decât la cei care au fost supuşi tratamentului tradiţional.

Tabelul 7 Modificările indicilor biochimici la bolnavii cu fracturi de mandibula care au dministrat un

tratament obişnuit şi complex

Tratament obişnuit

Tratament complex Criteriile statstice Perioadele de cercetare

indicii biochimici studiaţi n M+/-m n M+/-m t P

Creatinina 20 88.66+/7.26 59 89.56+/-4.19 -0.11 >0.05 ALAT 20 0.39+/- 0.03 59 0.39 +/- 0.03 -0.54 >0.05 ASAT 20 0.44+/- 0.05 59 0.41 +/- 0.03 -2.22 <0.05

I

Fosfataza alcalină

20 0.96+/- 0.13 59 0.91 +/- 0.06 -2.44 <0.05

Creatinina 20 63.95+/4.49 59 92.66+/-3.42 -5.08 <0.01 ALAT 20 0.32+/- 0.04 59 0.36 +/- 0.02 -2.45 <0.05 ASAT 20 0.38+/- 0.02 59 0.34 +/- 0.03 -4.43 <0.01

II

Fosfataza alcalină

20 1.02+/- 0.12 59 0.95 +/- 0.04 -0.23 >0.05

Creatinina 20 63.60+/3.94 59 98.51+/-3.89 -6.30 <0.01 ALAT 20 0.40+/- 0.03 59 0.39 +/- 0.03 -6.83 <0.01 ASAT 20 0.39+/- 0.03 59 0.36 +/- 0.03 -4.00 <0.01

III

Fosfataza alcalină

20 1.15+/- 0.09 59 1.00+/- 0.05 -2.40 <0.05

Notă: I - internare; II - după 7 zile; III - externare.

Rezultatele evaluării igienei bucale la accidentaţii cu fracturi de mandibulă

Pacienţii cu fracturi ale oaselor maxilare suportă nu numai un traumatism fizic, ci şi unul de ordin psihic,

ultimul fiind condiţionat de dureri, de imposibilitatea accidentaţilor de a se alimenta normal şi nu în ultimul rând, de

mirosul nefast din cavitatea orală, de dereglările estetice, generate de mijloacele de imobilizare atele. Elementele de

construcţie ale atelelor, din fir metalic vizează arcadele dentare, creează condiţii favorabile pentru retenţionarea şi

acumularea resturilor alimentare şi pentru formarea plăcii bacteriene. În acelaşi timp, atelele fixate în regiunea

17

cervicală a dinţilor şi a gingilor provocă dificultăţi de curăţare, activează depozitarea plăcii bacteriene şi adesea

provoacă răni decubitale gingivale.

În investigaţiile actuale am fost cointeresaţi să studiem relaţia conturului vestibular al atelelor versus

ţesuturile gingivale, în special a marginii inferioare, care este paralelă cu gingia.

Orice efort trebuie făcut pentru a reduce presiunea totală a suprafeţei de contact a atelei sau a ligaturii

asupra ţesuturilor parodontale şi mijloacelor de protecţie pentru evitrea depozitărei plăcii bacteriene dentare şi

pentru prevenirea răspândirii infecţiei în linia de fractură.

Trecerea firului metalic de fixare a atelelor prin spaţiul interdentar şi prezenţa îndelungată pe tot parcursul

tratamentului, este la sigur asociat cu lezarea nu numai a papilei, dar şi a şanţului gingival şi a joncţiunii epiteliale

dento–gingivale. Deci şansele colectării plăcii bacteriene, în jurul marginii gingivale şi pe părţile componente ale

atelei, sunt sporite .

Igiena orală are o însemnătate majoră în prevenirea complicaţiilor inflamatorii care pot surveni la etapele

de imobilizare a fragmentelor de mandibulă. Indicele OHI la pacienţii cu fractură de mandibulă, în momentul

adresării varia între 2,39% şi 2, 42% caracterizând igiena nesatisfăcătoare. Observaţiile noastre denotă că igiena

orală la aceşti pacienţi este deficitară. Acest fapt poate fi explicat astfel: lipsa de deprinderi pentru un periaj dentar

corect şi starea în care se află pacienţii în momentul adresării după ajutorul medical specializat calificat, cu atât mai

mult că majoritatea din ei se adresează la a 3-5-a zi după accident.

Luând în consideraţie cele expuse mai sus ar fi logic, înainte de imobilizarea fragmentelor osoase, de altoit

pacientului deprinderi de igienă orală corectă în conformitate cu leziunea propriu-zisă, însă este clar că, în momentul

adresării tardive după ajutor medical, scopul principal al pacientului, dar şi al mediculi au alte dominante: primul -

de a suporta procesul de repoziţie, fixaţie şi de imobilizare a fragmentelor osoase; al doilea - de a acorda un ajutorul

medical calificat.

Totuşi, în pofida situaţiei pacientului, am avut drept scop studiul indicilor igienei orale (după Green şi

Wermilion) şi a sângerării (după Muhlemann) ca ulterior în dinamică să apreciem valorile acestora în funcţie de

metodele selectate de imobilizare a fragmentelor.

Conform datelor obţinute de noi, din cei 50 de pacienţi selectaţi pentru cercetare numai la 27 % gingia

clinic era sănătoasă.

În 23% cazuri, în momentul adresării s-a depistat radiologic gingivita catalarală cronică: în 5 cazuri s-a

diagnosticat parodontita cronică în formă uşoară, iar la alţi 11 pacienţi - parodontită cronică, forma medie.

Aşadar, datele obţinute de noi corelează cu cele bibliografice care arată că, la această perioadă de vârstă

(20 – 50 de ani) incidenţa afecţiunilor parodontale este înaltă.

După examinare pacienţii au fost eşalonaţi în două grupuri a câte 25 de persoane fiecare.

grupul I: pacienţi trataţi prin metode tradiţionale de imobilizare a fragmentelor de mandibulă cu ajutorul

atelelor bimaxilare.

grupul II: pacienţi trataţi prin imobilizarea fragmentelor cu ajutorul şuruburilor bicorticale bimaxilare cu

tracţie rigidă după metoda propusă de noi.

Realizarea unei imobilizări, în opinia noastră, trebuie să fie dictată de factorii fizionomici, funcţionali şi

fiziologici. Un aparat de imobilizare trebuie să asigure condiţiile necesare de igienă a cavităţii bucale în evitarea

complicaţiilor inflamatorii. Imobilizarea rigidă favorizează sporirea formării calusului osos şi micşorarea perioadei

de consolidare a fragmentelor. Scopul major în selectarea mijloacelor de imobilizare este ca acestea să nu complice

evoluţia acestui proces. În practica cotidiană ne întîlnim cu o altă situaţie: aplicând sistemul de imobilizare cu atele,

contribuim la declanşarea sau la agravarea unor afecţiuni parodontale.

18

Avantajele şi dezavantajele atelelor trebuie considerate în conformitate cu diferite stadii ale tratamentului

fracturilor.

C A P I T O L U L V. INTERPRETAREA REZULTATELOR INVESTIGAŢIONALE

La acest compartement investigaţional s-a făcut o apreciere retrospectivă asupra materialului

examinat şi s-au trecut în revistă cele mai semnificative rezultate pe care le-am obţinut, pe parcursul realizării

sarcinilor de cercetare, trasate din startul lucrării.

Astfel, s-a apreciat că cele mai semnificative rezultate ţin de perfecţionarea tehnicilor de

diagnosticare şi de tratament al fracturilor de mandibulă. Printre acestea se impun ca valoare avantajele curative

şi profilactice pe care le oferă noile metode de imobilizare a fragmentelor osoase, prin intermediul suruburilor

bicorticale, implantelor dentare.

CONCLUZII 1. Ponderea fracturilor de mandibulă în cadrul pacienţilor trataţi în Centrul de chirurgie orală şi maxilo-

facială în diferite perioade de ani este diferită în 1990-1992 (67,63%), apoi crescând în 1996 - 1998 (77,62%) şi

micşurânduse în 2002 - 2004 până la (59,43%). În producerea fracturilor de mandibulă pe prim plan este agresiunea

cu 70,24%, urmată de accidentele de muncă – cu 19,36%, accidente de circulaţie – cu 8,7% şi ceilalţi factori

etiologici - cu 1,7%. Datele obţinute pot fi utilizate în prognozarea măsurilor curativo-profilactice ale accidentaţilor.

2. Fracturile de mandibulă provoacă o disproteinemie evidentă care se caracteriziază prin: creşterea

moderată a proteinei totale, prin scăderea albuminelor, prin creşterea uşoară a alfa-1 şi prin creşterea marcată a alfa-

2 globulinelor şi creşterea moderată a gama globulinelor. Sub influenţa amestecului de aminoacizi „Alvezin”

administrat, modificările calitative şi cantitative ale proteinilor plasmatice devin mai puţin pronunţate ceea ce

contribuie la consolidarea fragmentelor.

3. În tratamentul pacienţilor cu fracturi de mandibulă utilizarea şuruburilor bicorticale propuse de noi are

următoarele avantaje: simplitatea instalării şuruburilor, traumatismul minimal al ţesuturilor periodontale, fixare

rigidă intermaxilară în tot decursul tratamentului; asigură condiţii de igienizare efectivă a cavităţii bucale. 4. La accidentaţii cu fracturi de mandibulă şi edentaţii totale sau extinse, reducerea deplasării, imobilizarea

fragmentelor osoase şi menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie cu succes poate fi efectuată cu ajutorul

şuruburilor bicorticale şi implantelor dentare endoosoase autoforante după metoda propusă de noi.

5. Metodele de apreciere (determinarea volumului de deschidere a cavităţii bucale şi examinarea pragului

sensibilităţii dolore în regiunia de fractură) propuse de noi permit în mod obiectiv de a determina maturitatea

calusului osos şi, respectiv, a perioadei de incapacitate de muncă.

6. Tratamentul complex propus de noi (administrarea amestecului de aminoacizi „Alvezin”, utilizarea

şuruburilor bicorticale şi a implantelor dentare endoosoase autoforante, a complexului de exerciţii kinetoterapeutice,

ameliorarea igienei cavităţii bucale) micşorează durata incapacităţii de muncă cu 3,7 zile.

R E C O M A N D Ă R I P R A C T I C E

Studiul statistic realizat poate furniza informaţii utile serviciilor de managment sanitar şi plening ai

costurilor de tratament ce se impun. Cele mai valoroase şi utile, în aspect aplicativ, sunt inovaţiile de diagnostic şi

de tratament al fracturilor de mandibulă, pentru care se propune o serie de dispozitive şi metode care vor facilita şi

vor orienta abordul curativ adecvat şi de volumul necesar fiecărui caz, vor permite prevenirea complicaţiilor şi

monitorizarea evoluţiei curative în reabilitarea mai precoce a accidentaţilor cu fracturi de mandibulă:

- Dispozitivul şi metoda pentru determinarea pragului sensibilităţii dolore în linia de fractură, la bolnavii

cu fracturi de mandibulă permite de a urmări procesul de regenerare şi de consolidare a fracturilor.

19

- Determinarea gradului de deschidere a gurii indică tactica de tratament şi facilitează aprecierea

dereglărilor funcţionale în articulaţia temporo-mandibulară.

- Şuruburile bicorticale de imobilizare şi de fixare a fragmentelor osoase, în cadrul fracturilor de

mandibulă, asigură o fixaţie rigidă pe întreaga perioadă de tratament.

- Metoda de imobilizare şi fixare a dimensiunii verticale de ocluzie în cadrul fracturilor de mandibulă, cu

edentaţii parţiale sau totale şi în lipsa dinţilor antagonişti va ameliora substanţial rezultatele estetico-funcţionale.

- Kinetoterapia sporeşte eficienţa tratamentului şi recuperarea dereglărilor funcţionale la bolnavii cu

fracturi de mandibula.

- Amestecul de aminoacizi (preparatul „Alvezin”), administrat bolnavilor, asigură ţesuturile cu material

plastic pentru biosinteza proteinelor, astfel atenuând parţial subnutriţia.

- Utilizarea şuruburilor bicorticale pentru imobilizarea fragmentelor de mandibulă, în comparaţie cu atelele

bimaxilare fixate prin intermediul firului metalic are o prioritate vădită prin faptul că şuruburile dau posibilitatea de

a respecta igiena orală, sunt mai estetice, dau posibilitatea de fixare în cadrul edentaţiilor parţiale şi totale, menţin o

fixare rigidă a fragmentelor fracturate pe tot parcursul tratamentului.

Lista publicaţiilor care au stat la baza tezei

1. Gavriliuc L., Chele N.Gh., Ouatu V.A. Starea fermenţilor antioxidanţi în cadrul traumelor maxilo-

faciale. // Tezele conferinţei ştiinţifice anuale a USMF „N. Testemiţanu” Chişinău. 1994.p.136.

2. Chele N.Gh. Starea aminoacizilor în sânge, la bolnavii cu fracturi de mandibulă. // Materialele

congresului 2 al stomatologilor din R. Moldova. Chişinău, 1994, p. 72.

3. Chele N. Divergenţa conţinutului în sînge a fracţiilor proteice generale şi a creatininei la bolnavii

cu fracturi de mandibulă. // Materialele congresului 2 al stomatologilor din R. Moldova. Chişinău, 1994, p. 71.

4. Chele N.Gh., Ouatu V.A., Hîţu D., Frecvenţa traumatismelor maxilo-faciale în dependenţă de

regiunea anatomică, gen, profesie şi vîrstă. // Tezele conferinţei ştiinţifice. Chişinău, 1996, p. 392.

5. Chele N., Ouatu V., Şcerbatiuc D., Hîţu D. Unele aspecte etiologice ale traumatismului

facial.Urgenţele medico chirurgicale. Chişinău, 1998, p. 203-204.

6. Chele N. Stimularea proceselor de proteosinteză şi ostiogeneză prin administrarea complexului de

aminoacizi „Alvezin”. // Tezele conferenţei ştiinţifice. Chişinău, 1998, p. 28.

7. Chele N., Ouatu V., Şcerbatiuc D., Hîţu D. Traumatism and fracture treatment of middle part of

face. Helsinchi. Finland. Congres .1998.

8. N. Chele. Determinaţion de la sensibilite ououreusen ligne de fracture chez les malades fractures

dans la region de la mandibule. // Archives of the Ballcan Medical Union. Chişinău, 2002, p. 151.

9. N. Chele, V. Ouatu, D. Şcerbatiuc. D. Hîţu. Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibulă. //

Conferenţa practico-ştiinţifică. Urgenţele traumatologice – actualităţi şi perspective. Chişinău, 2001, p.

10. Chele N. Rezultatele indicilor biochimici în tratamentul fracturilor de mandibulă. // Curierul

medical. Chişinău, Nr. 2(290), 2006, p.35-36

11. Chele N. Metode de fixare a fragmentelor osoase în fracturile de mandibulă. Chişinău. Curierul

medical. Chişinău. Nr.3(291) 2006, p. 42-46.

Lista invenţiilor 1. Dispozitivul de determiare a dinamicii de consolidare a fragmentelor de mandibulă. Brivet de invenţie

nr. 2033 din 11.30.2002.

2. Metoda de determinare a dinamicii de consolidare a fracturilor de mandibulă. Brivet de invenţie nr.

2034 din 11.30.2002.

20

Cuvinte-cheie: Fracturi de mandibulă, tratament chirurgical-ortopedic, analiza retrospectivă, determinarea

pragului sensibilităţii dolore, dereglări funcţionale.

Key Words: Mandible fractures, surgery-orthopaedic treatment, retrospective analysis, determination of

the degree of dolour sensibility, functional disorders.

Ключевые слова: переломы челюсти, ортопедическо-хирургическое лечение, ретроспективный

анализ, определение порога чувствительности, функциональные нарушения.

Summary

The complex treatment optimalization of mandibular fractures.

Mandibular Fractures occupy the top level in the oral maxillofacial surgery through an increased frequency,

as well as by means of exceedingly various aspects that can be supported, due to etiological factors quite various,

considering the violence and the destructive power of the traumatized agents, as well as the intercourse between

these ones and the body.

The main etiological factor factors which produce a trauma involving the inferior mandible are almost the

same in all the countries, but it could differ due to geographical area, the density of population, the socio-economic

status of a certain country.

The objective basic elements of the research were: the assessment of incidence involving mandible traumas

according to the information about patients’ hospitalization and optimalization of the complex treatment of people

who received fractures by means of new diagnostic methods, treatment and control of consolidation processes.

There were analysed 4819 health records of patients with mandibular fractures, who where treated in the

republican maxillofacial and oral surgical center, placed in (C.N.P.Ş.D.M.U.) from Chişinău, Republic of Moldova,

during the 1990-2004 years. In the performed research on a period of 15 years, the mandibular fractures took the

first place, with 68.84 % out of the entire mechanic lesions of facial bones.

The overall of 4819 from those patients who experienced similar unilateral fractures of mandible were

observed in 3142 cases – 65.20 % and in 1677 cases – 34.80 % with more foci. The percent of foci localization in

mandibular arch fracture in the well individualized atomic areas are presented in a decreasing way: the fracture line

in the region of the mandibular angle – 46.11 % in the symphysic and parasymphysic body – 20.53 %, mandibular

branch – 16.49 %.

Bilateral fractures may appear through a wide diversity of combinations taking into consideration the

localization of fracture foci. The most frepuent associations were registered: angle – symphysic and parasymphysic

area – 35.56 %; body angle – 30.55 % and the most rarely met are the ones involving body – body relation – 4.55 %.

In order to solve the task of the work out, there were used special methods of treatment as investigation at a

group of 110 fractured patients in the mandible area who were administred both: a complex and simple treatment:

the method of fixing back the bony fragments using bicorticale screams for proper construction of ,,Syntez’’ firm,

the method of fastening the vertical occlusion dimentions with dental implants of proper construction in the eatensed

edentation, the correction of plastic metabolism by way of administration of aminoacid mixture ,,Alvezin’’, there

were advanced procedures of clinical objective evaluation considering mandible fractures by way of detecting the

sensitiveness of pain in the fractured area, the assessment of the degree in the process of mouth opening, the

assessment of the electroexitability of dental pulp from the fractured area, as well as the bucal hygiene assessment.

The obtained data were analysed statistically following the usual methods of biologic researches

considering the criteria Fischer-Student, bilcocson – for the envolved pairs and Man – Uitni – for small groups.

21

The administration of the aminoacid mixture supply the tissues with a plastic material for the biosynthesis

of proteins, thus making up for a partial malnutrition. In consequence, the patients who were administred a complex

treatment, the qualitative and quantitative changes of biochemical indexes were less marked than those who received

a traditional treatment.

The usage of bicorticale screws, in comparison with the usage of bimaxillar splints has a more acceptable

priority as the screws offer the possibility of tight asseous fragment fixing without any repeated adjustments of

intramaxilla blocking. The method is used in a very simple way, it doesn’t require some necessary equipment. By

way of dental implant there are fixed the vertical occlusion dimentions in extensed edentation. These types of

patients should follow a satisfactory oral hygiene. These screws do not harm the paradental tissue and intradental

papillae.

The complex treatment reduces the complications and normalized the function of orthognathic system, it

assesses the volume in the process of oral cavity opening necessary for an adequate phonetics usual nutrition, it

contributes to the quick involvement of the patient in the process of working. The examination of pain sensibility in

the fracture region corresponds with the clinic and on its basis the process of regeneration and fracture consolidation

can be observed.

РЕЗЮМЕ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти занимают одно из главных мест среди травм лицевого скелета, как по

частоте, так и по ряду различных форм, в зависимости от этиологических факторов и травмирующего

агента.

Основные этиологические факторы, вызывающие переломы нижней челюсти практически одни и те

же во всех странах, однако могут различаться по географическим зонам, плотности населения, социально-

экономическому положению данной страны.

Основными задачами нашего исследования являлись: оценка частоты переломов нижней челюсти

по данным центра челюстно-лицевой хирургии, и влияние комплексного лечения на процессы регенерации

при использовании новых методов диагностики и лечения.

Был произведен анализ 4819 истории болезни пациентов с переломами нижней челюсти,

проходящих лечение в республиканском центре челюстно-лицевой хирургии Национального Научно

Практического Центра Неотложной Медицины Республики Молдова в течение 1990-2004 гг.

В исследовании, проводимого ретроспективно на протяжении 15 лет, переломы нижней челюсти

находились на первом месте от общего количества механических травм лицевых костей 68,84%.

В течение проанализированного периода, количество больных с переломами нижней челюсти и их

соотношение к общему количеству больных с травмами постоянно росло, достигнув в период 1996-1998 гг.

77,62%. Из 4819 пострадавших с переломами нижней челюсти у 77,85% наблюдались изолированные формы

и лишь у 22,15% имели ассоциированные механические травмы. Закрытые черепно-мозговые травмы

составили 44,21% от общего количества госпитализированных больных. Односторонние переломы нижней

челюсти составили 65,20%, двусторонние 34,80%.

Локализации переломов в зависимости от анатомических зон определялись в следующем порядке:

линия перелома в области угла нижней челюсти 46,11%; в области ментального отверстия – 16,87%; в

области тела нижней челюсти – 20,53% и в области ветви нижней челюсти – 16,49%.

22

Двусторонние переломы встречались в различных сочетаниях. Самые частые зарегистрированы в

области угла нижней челюсти и ментального отверстия – 33,56%, в области угла и тело – 30,55%, и редко

встречаются двухсторонни переломы в области тело – 4,55%.

В целях достижения задач данной работы мы использовали новые методы исследования и лечения

у 110 пострадавших с переломами челюсти. Пациенты были разделены на две группы:

- 20 больных получали традиционное лечение;

- 90 больных получали комплексное лечение дополнительно к традиционному, произвели фиксацию

костных отломков и высоты прикуса при помощи бикортикальных шурупов и дентальных имплантатов

собственного производства и фирмы „Syntezi”, а также коррекция белкового обмена с помощью

внутривенного введения комплекса аминокислот „Альвезин”.

Всем поциентом были использованы методы оценки заживление переломов:

- определение порога болевой чувствительности в области линии перелома,

-определение степени открывания полости рта по собственной методике,

-определения электровозбудимости пульпы зуба в линии перелома,

- оценка гигиены полости рта

- биохимические методы исследования.

Полученные данные подверглись статистическому анализу в соответствии с общепринятыми

методами биологического исследования, согласно критериям Фишера-Стьюдента, Вилкоксона – для

семейных пар и Манн-Уитни – для малых групп.

Пациентом которым было назначено комплексное лечение качественные и количественные

изменения биохимических показателей были менее выражены, по сравнению с данными у больных которые

получали традиционное лечение.

Использование бикортикальных шурупов для фиксации отломков по сравнению с шинами имеют

явные преимущества благодаря тому, что шурупы позволяют фиксировать костные отломки неподвижно на

протяжение, всего периода лечения, не повреждают парадонтальные ткани и межзубные сосочки,

уменьшают риск травмирования медицинского персонала во время работы, позволяют соблюдать хорошую

гигиену полости рта. Методика проста в применении и не требует особого инструментария. Дентальные

имплантаты способствуют фиксации высоты прикуса при полной потери зубов одной из челюстей.

Комплексное лечение приводит к уменьшению осложнений и нормализации функции

ортогнатической системы. Обеспечивает необходимый объем открывания полости рта для

соответствующей фонетик и нормального питания, п риводит к максимальному быстрому возвращению

пострадавшего к работе. Изучение порога чувствительности в области линии перелома корригирует с

клиникой и на их основании мы можем проследить за процессом регенерации и срастания перелома.