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Nicht-infektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse
Hermann Salmhofer
Nephrologie, Innere Medizin I
Universitätsklinikum Salzburg
Problemfelder• Erhöhter intraabdom Druck - Bauchwand (Leck, Hernie,
Rektal-/Vag-Prolaps), abdom Völle-Sz/Appetitlosigkeit, Lumbalschmerz, Einlauf-Sz
• Katheter (Material, Dislokation, Knick, Bruch, Okklusion, Extrusion, Auslaufversagen)
• Haut (Reizung, Ekzem, Allergie, Dermatose)
• Peritoneale Eigenschaften (Resorption, Lymphabfluß, eosinoph. Peritonitis, EPS, UF-Verlust, sek. Versagen; lokale Verwachsungen – Netz, Adhäs)
• Metabolische, Ernährungs- und Volumen-Probleme
• Soziale Faktoren (Isolation, Depression, PD-“burn-out“)
• Infektionen (exit, Tunnel, PD-Peritonitis)Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Intraabdomineller Druck
IAP abhängig von Füllvolumen und Körperposition
(nach Twardowski)
sitzend
sitzend
stehend
liegend
0 1 2 L Füllvolumen
IAPmm Hg
Intraabdomineller Druck
• steigt durch peritoneale Flüssigkeitsfüllung (volumenabhängig) an
• am stärksten im Sitzen
• weniger im Stehen
• am geringsten im Liegen
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Lecks
• frühe
• späte
• Katheterdurchtritt - Exit, subcutan (1-40 %)
• pleuroperitoneal – Hydrothorax (1,6 %)
• inguinal/Proc vaginalis - Genitalödem
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Bildgebung bei Hernien, Ödemen
• CT nach intraperitonealem KM
• MRT (ohne KM/Gd möglich)
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Genitalödem
• CT mit intraperitonealem KM
• Nachweis der Kontrastierung im Genitale via offenem Proc. vaginalis
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Atemnot nach PD-Beginn
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
„Hydrothorax“ (pleuroperitoneales Leck)
• Inzidenz: ca 1,6 %, typ. Frühkomplikation
• Punktion, Analyse (Transsudat? Glucose-Konzentration?)
• CT mit intraabdom. Kontrastmittel
• Thorako-/Laparoskopischer Hernienverschluß
• Pleurodese?
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Lecks
• PD-Pause oder
• Regime mit niedrigen Volumina und Drücken (z.B. APD)
• Versuch des chirurgischen Verschlusses (z.B. peritonealer Durchtritt – Neuübernähung; pleuroperitoneales Leck – thorakoskopisch; Proc.vaginalis – laparoskopischer Verschluß)
• Wiederbeginn mit kleinen Füllvolumina
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Hernien
ca 0,06-0,08 / Pat / Jahr; ca 9 % der PD-Pat.
• Inguinal-
• Femoral-
• Umbilikal- (cave: Inkarzeration!)
• Narben-
• Zwerchfell- (axial, paraösophageal, lateral)
• Rektal-/Vaginalprolaps
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Umbilikalhernie
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Hernien
• Chirurgischer (oft: laparoskopischer) Verschluß, Netzimplantation.
• Bei Evaluation zur PD exakte Evaluation betr. Hernien, Sanierung vor PD-Beginn
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Problemfeld Katheter
• Katheter luminal (Fibrin, etc)
• Katheterposition (Netz, Adnex, Tasche, etc)
• Katheter Einheilung (Leckage, Hämatom, Sekretion, )
• Katheter-Wand (Bruch, Leck Riß, etc)
• Katheterdislokation, -knickung
• Katheter-Ein-/Auslaufschmerz
• outflow-failure
• DarmperforationDr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Katheter-assoziierte Probleme
• Ein-/Auslaufstörungen
• Leck am peritonealen Durchtritt (Ödem u/o Sekretion)
• Hernie der Bauchwand am Katheterdurchtritt
• Hämatom, Serom im Tunnelverlauf (postop/spontan)
• Cuff-Extrusion
• Caro luxurians
• Hautprobleme (Ekzem, Allergie, Dermatose)
• Bruch/Einriß des Katheters
• Blutung
• Darmperforation
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Ein-/Auslaufstörungen
• Luminale Okklusion (Fibrin, Blut, Eiweiß, entzündliches Exsudat)
• Externe Verlegung (Netz, peritoneale Adhäsionen - Auslaufschmerz; Darm – u.a. Obstipation)
• Knickung
• Dislokation
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Katheter-Fluß-Probleme
• 1. forcierte Spülung
• 2. lokale Lysebehandlung mit Urokinase oder rtPA
• 3. laparoskopische Revision
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Katheter-Dislokation
• Röntgen-Diagnostik in 2 Ebenen (ap, seitl)
• Lagerung, Rütteln
• Abführen
• Laparoskopische Reposition
• Reposition über Drahtmanöver
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Hautprobleme am/um Exit
• Caro luxurians
• Muffenextrusion (3,5 – 17 %)
• Pflasterallergie
• Allergie auf Salbenmaterial oder Desinfektionsmittel
• Trockene Haut – Ekzem
• Hautkrankheiten (Neurodermitis, Psoriasis)
• Scheuern des Katheters am Hosenbund
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Gastrointestinale Probleme
• Überfüllungs-/Völlegefühl, Übelkeit (ca 20%)
• Gastroösophagealer Reflux
• Magenentleerungsstörung
• Inappetenz
• Stuhlprobleme (Obstipation)
• Malnutrition
• Enkapsulierende peritoneale Sklerose (bis 4,2 / 1000 Patientenjahre
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Weitere Probleme
• Rückenschmerzen (lumbal – Lordose!)
• Abdominalschmerzen (Bauchwand, intraperitoneal)
• Hypokaliämie
• Hypermagnesiämie
• Metabolische, Ernährungs- und Volumen-Probleme
• Soziale Faktoren (Isolation, Depression, PD-“burn-out“)
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Non-compliance
• Unterdialyse
• Wäge-/Bilanzfehler, cave: Hyperinfusion
• Fehlende Protokollierung
• Chip-Karte „vergessen“
• Unterbestellung von Beuteln
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Auslaufprobleme
• Verzögerter Ein-/Auslauf, Verminderung der Dialysezeit
• Bilanzprobleme (Wäge-/Rechenfehler)
• Hyperinfusion/Ventilmechanismus
• Cycler-Alarme (Knickung, Ablaufprobleme, etc)
• Blutiger Auslauf
• Trüber Auslauf (DD infektiös – nichtinfektiös)
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Verfärbung / Trübung des Dialysats
• Vollständige Analyse
• Zellzahl, Differenzierung (FACS)
• Eiweißgehalt
• Cholesterin, Triglyceride
• Krea, Harnstoff
• Lipase
• Bilirubin
• LDH
• Glucose
• Gram-Färbung, Kultur (Bkt, Pilze)
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Hämoperitoneum
• Menstruation, Ovulation, Endometriose
• Rupturierte Zyste (Adnexe, evtl Zystenniere, Leberzyste)
• Trauma
• Antikoagulation
• Darmischämie
• Pankreatitis
• Carcinom (Colon-/Nieren-/Urogenital-)
• Milzruptur, -infarkt
• Retroperitoneales Hämatom
• Enkapsulierende Peritonitis (EPS)
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Hämoperitoneum
• Inzidenz ca 6 %; häufig benigne Ursache;
• Hkt im Dialysat bestimmen (> 2% = stärk.Bl.).
• schnelle Wechsel, evtl Heparin-Spülung, evtlDesmopressin
• Selten: EPS, Milzruptur, -infarkt, rupturierteLeberzyste, Tumor, Darmischämie, Pankreatitis, retroperitoneales Hämatom
Sono, CT, MR-Diagnostik, kausale Therapie,
ev. Laparoskopie/-tomie.Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Chyloperitoneum
• Milchige Verfärbung je nach Fettgehalt der Nahrung
• Chylus drainiert ins Peritoneum (z.B. Lymphleck)
• Zellzahl normal, Triglyceride hoch
• Nach intraabdomineller Pathologie suchen
• Kurz-/mittelkettige Fettsäuren zuführen
• Evtl Orlistad p.o.; evtl Octreotid s.c.
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Bilioperitoneum
• Leckage von Galle ins Peritoneum
• Z.B. nach laparoskopischer Cholecystektomie oder Fistelung der Gallenblase/Gallenwege
• Ursachenabklärung, kausale Therapie
Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!