nhung kha nang va gioi han cua sieu am tuong phan trong cd buou gan

1 November 2014 1

NHỮNG KHẢ NĂNG VÀ GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

(CONTRAST- ENHANCED SONOGRAPHY)

TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

1 November 2014 2

NỘI DUNGI. Đại cương.

Ia. Nguyên lý của siêu âm tương phản.Ib. Các kỹ thuật trong siêu âm tương phản.Ic. Các thì tưới máu ở gan.Id. Các kiểu bắt thuốc tương phản vào thì động mạch của bướu gan.

II. Những khả năng của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan:IIa. Bướu máu ở gan.IIb. Tăng sản nốt khu trú.IIc. Bướu tuyến ở gan.IId. Bướu tế bào gan nguyên phát.IIe. Bướu di căn gan.IIf. Tiêu chuẩn chẩn đoán tính lành và tính ác của bướu gan trên siêu

âm 2D và siêu âm tương phản.IIg. So sánh hình ảnh bướu gan trên siêu âm 2D và siêu âm tương

phản.III. Những giới hạn của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan.IV. Kết luận.

1 November 2014 3

I. ĐẠI CƯƠNG

� Trong công việc siêu âm bụng hàng ngày, không ít lần chúng ta cảm thấy bối rối trước một tổn thương khu trú trong gan, nhất là tổn thương đặc.

� Bướu gan này là gì, lành hay ác, cần theo dõi ra sao, cần làm thêm các khám nghiệm về chẩn đoán hình ảnh nào, các xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, miễn dịch nào, cần sinh thiết không? Đó là những câu hỏi thường hiện ra trong đầu chúng ta.

1 November 2014 4

� Tuy nhiên, trước khi đặt vấn đề làm gì thêm, chúng ta tự hỏi xem ta đã tận dụng hết các kỹ thuật trong siêuâm chưa như:

� Khảo sát vị trí, kích thước và hình thái của bướu gan bằng siêu âm hai chiều.

� Thông tin huyết động từ khảo sát siêu âm Doppler.

� Thông tin mang tính động học từ khảo sát siêu âm tương phản.

1 November 2014 5

� Chúng ta sẽ rút ra những ưu và nhược điểm của cáckỹ thuật siêu âm tương phản này bằng các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như so sánh các kỹ thuật này với chụp cắt lớp vi tính…

� Qua bài thuyết trình này,chúng tôi muốn gióng lên một tiếng chuông kêu gọi Hội CĐHẢ Viêt Nam và TTCĐY Khoa Medic hãy can thiệp với Bộ Y Tế cho nhập thuốc tương phản Siêu âm để chúng ta có thể sử dụng cho bệnh nhân.

1 November 2014 6

Ia. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

� Việc sử dụng các vi bóng khí (microbubbles) để làm tác nhân tương phản trong siêu âm được nghĩ đến khi người ta quan sát thấy hiện tượng tương phản trong động mạch chủ khi bơm dung dịch muối đẳng trương trong quá trình thông tim (Gramiak and Shah, 1968). Hiện tượng này được tạo nên bởi các vi bóng khí tạo ra trong quá trình bơm dung dịch muối.

1 November 2014 7

� Để các vi bóng khí trở thành tác nhân tương phản trong siêu âm, người ta phải giải quyết hai vấn đề, vấn đề thứ nhất:

� Sự kém bền vững của vi bóng khí trong tuần hoàn ngoại vi và ở môi trường áp suất cao trong thất (T).

� Điều này được giải quyết bằng cách bao bọc các vi bóng khí bằng galactose-palmitic acid hoặc lớp vỏ phospholipid (phospholipid shell).

A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005

1 November 2014 8

So sánh thời gian phân hủy của khí Nitơ và Perfluorocarbon trong máu.


1 November 2014 9


Cấu tạo vi bóng khí (SonoVue): gồm có khí sulphur hexafluoride, được bao bọc bởi một lớp phospholipids. Kích thước trung bình 3μm, 90% < 8 μm. Sonazoid

1 November 2014 10

� Vấn đề thứ hai:

� Các vi bóng khí phải đủ nhỏ để vượt qua tuần hoàn phổi sau khi được chích vào tĩnh mạch. Muốn như vậy các vi bóng khí phải có kích thước < 8-10μm (nhỏ hơn kích thước hồng cầu).

� Các vi bóng khí đáp ứng được yêu cầu này là perfluorocarbon, sulphur hexafluoride.


1 November 2014 11


Vi bóng khí (SonoVue) dưới kính hiển vi điện tử có kích thước thay đổi.

Vi bóng khí (SonoVue) (các mũi tên trắng) có kích thước nhỏ hơn hồng cầu (các mũi tên đen).

1 November 2014 12

� Với các chất tương phản thế hệ mới, thời gian các vi bóng khí tồn tại trong máu kéo dài nhiều phút, đủ cho việc khảo sát siêu âm tương phản vào các thì khác nhau.

� Thuốc được chích TM (bolus) hoặc truyền TM.


bolus infusion

1 November 2014 13

Thời gian tác động của các chất tương phản thế hệ thứ nhất và thứ hai: 10-15 phút, còn ở thế hệ thứ ba là 60 phút.

1 November 2014 14

� Các tác dụng phụ rất ít: ngứa, buồn nôn, nóng bừng, chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp nhẹ.

� Thuốc không độc với thận, gan và não.

� Tỷ lệ bị tác dụng phụ (8,6/1000) thấp hơn so với dùng chất tương phản trong CT và MRI.


1 November 2014 15

- Các vi bóng khí khi nhận được sóng siêu âm sẽ thay đổi kích thước dưới áp lực của sóng âm, kết quả là hình thành sự dao động lan tỏa ra xung quanh.

- Sự dao động này sẽ gia tăng gấp nhiều lần nếu như dao động của các vi bóng khí đạt đến tần số cộng hưởng (cộng hưởng là trạng thái dao động đạt cực đại chỉ với một lực tác động bên ngoài cực tiểu. Một ví dụ dễ hiểu là trò chơi đánh đu: khi đu đang quay, chỉ cần một lực tác động nhỏ trùng với tần số dao động là đủ duy trì đu quay).

- Các nhà sản xuất chất tương phản sẽ chế tạo sao cho với cấu tạo vỏ và thành phần khí bên trong, các vi bóng khí sẽ có tần số cộng hưởng nằm trong tần số phát của sóng siêu âm.

1 November 2014 16

Với các vi bóng khí có kích thước từ 1-5μm, thì tần số cộng hưởngtừ 1,5-7MHz.


1 November 2014 17

Do vậy, dù kích thích các vi bóng khí với chùm sóng siêu âm năng lượng thấp (MI-mechanical index < 0,2), ta vẫn đạt được sự cộng

hưởng mà không phá vỡ các vi bóng khí.

1 November 2014 18

Việc sử dụng chùm sóng siêu âm năng lượng cao (high MI-high mechanical index > 1) sẽ phá vỡ các vi bóng khí.

1 November 2014 19

Các vi bóng khí sẽ làm tăng tín hiệu siêu âm trong lòng mạch.

1 November 2014 20

� Về phía sóng âm, khi xuyên qua môi trường vi bóng khí đang ở trạng thái cộng hưởng thì tín hiệu do tán xạ trở về đầu dò sẽ không còn giữ đúng tần số như tần số phát mà sẽ gấp 2,3,4…lần, hiện tượng này được gọi là đáp ứng không tuyến tính(non-linear response) của chất tương phản và đây là cơ sở cho hình ảnh siêu âm hòa âm với chất tương phản (harmonic contrast imaging).

1 November 2014 21

Ib. CÁC KỸ THUẬT TRONG SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

1. Siêu âm 2D với chất tương phản (conventional contrast imaging):

� Kỹ thuật được sử dụng trong thời kỳ đầu của siêu âm tương phản.

� Chỉ phát hiện được hiệu ứng làm tăng tín hiệu của chất tương phản trong buồng tim và các mạch máu lớn.

1 November 2014 22

2. Siêu âm Doppler với chất tương phản (Doppler contrast imaging):� Kỹ thuật dựa trên sự gia tăng biên độ dao động của

các vi bóng khí gây nên hiệu ứng Doppler. Điều này làm tăng độ nhạy của Doppler (người ta thường làm Doppler năng lượng với chất tương phản).

� Kỹ thuật này có nhược điểm là thường xảy ra xảoảnh nở rộ (blooming) khi chất tương phản vừa đến vùng khảo sát.

1 November 2014 23

Color Doppler thận (P)


Blooming artifact sau khi chích thuốc tương phản.

1 November 2014 24

3. Siêu âm hòa âm với chất tương phản (Harmonic contrast imaging):

� Đây là kỹ thuật được đề cập nhiều nhất trong vài năm trở lại đây. Ở kỹ thuật này người ta sử dụngkỹ thuật đảo xung(PI-Pulse inversion) để thu nhận đáp ứng không tuyến tính (non-linear response) của chất tương phản hiện diện trong lòng mạch: từ mạch máu lớn đến mao mạch.


1 November 2014 25

Kỹ thuật đảo xung (PI-pulse inversion): thay vì 1 xung, người ta phát đi 2 xung cùng tần số, nhưng xung sau lệch đi với xung trước một góc 1800, sau đó thu nhận hồi âm từ hai xung và cộng với nhau � kết quả là hồi âm với đáp ứng tuyến tính (linear response) thì triệt tiêu lẫn nhau, còn hồi âm đáp ứng không

tuyến tính (non-linear response) sẽ có tín hiệu � không có tín hiệu đối với mô, có tín hiệu chỉ với các vi bóng khí.

1 November 2014 26

B-Mode

1 November 2014 27

4. Siêu âm lóe sáng với chất tương phản (Flash contrast imaging)trong chế độ MI(Mechanical Index)cao:� Từ MI thấp người ta chuyển sang MI cao làm phá

vỡ hết các vi bóng khí nằm trong vùng khảo sát, rồi nhanh chóng trở lại chế độ MI thấp: dựa vào mức độ và thời gian xuất hiện trở lại chất tương phản để đánh giá lưu lượng tưới máu mô.

� Khi chuyển sang chế độ MI cao, các vi bóng khí đồng loạt vỡ tạo nên các xung tín hiệu biên độ cao gây nên hiện tượng lóe sáng.


1 November 2014 28

HCC: B-ModeLow-MI contrast US:

hiện diện các mạch máu trong HCC

High-MI contrast US: flash contrast image

1 November 2014 29

Low-MI Doppler contrast US: thấy được mạch máu

nuôi đi vào khối u

High-MI Doppler contrast US: flash contrast image

Stephanie R. Wilson, MD et al. Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma,

Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis. Radiology. 2000;215:153-161

1 November 2014 30

� Kỹ thuật gia tăng tín hiệu tối đa theo thời gian (Temporal Maximun-Intensity-Projection imaging).

� Kỹ thuật này giống như kỹ thuật chụp ảnh với tốc độ thật chậm (thời gian lộ sáng – mở màn trập - kéo dài) trong nghệ thuật nhiếp ảnh mà ứng dụng thường thấy là chụp pháo hoa nghệ thuật.

Stephanie R. Wilson et al. Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008; 190:691-695

1 November 2014 31

� Sơ đồ minh hoạ cho thấy MI thấp được duy trì trong một khoảng thời gian rồi kết thúc bằng cách chuyển sang MI cao làm vỡ đồng loạt các bóng khí.

Stephanie R. Wilson et al. Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008; 190:691-695

1 November 2014 32

HCC: SA tương phản thông thường chỉ thấy tăng hồi âm

không đồng nhất.

HCC: MIP cho thấy cấu trúc mạch máu trong bướu.

1 November 2014 33

SonoVue: gồm có phần dung dịch (5ml NaCl 9‰) và phần bột (25mg). Ta trộn lẫn với nhau, lắc đều khoảng 10”, sau đó chờ 1’ cho vỡ các bóng khí lớn, ta

được một hỗn dịch trắng sữa.

A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography.

Springer. 2005

1 November 2014 34

SonoVue:

- Đường tiêm chích đã được chuẩn bị với chạc ba nối với 1 ống thông trong tĩnh mạch 16-18G (intravenous cannula).

+ Lấy đường tiêm chích ở TM cánh tay trái (để tránh bị vướng khi ta khảo sát gan).

+ Không dùng kim, vì vi bóng khí có thể bị phá hủy tại đầu tận khi tiêm chích do chuyển động cuộn xoáy (turbulent) (hiện tượng Venturi).

- Sau khi bơm thuốc tương phản, ta bơm ngay 5ml NaCl 9‰ để vi bóng khí không còn nằm trong ống thông và TM ngoại vi.

1 November 2014 35

Ic. CÁC THÌ TƯỚI MÁU Ở GAN


Thông thường ta làm thì động mạch: 30”, thì tĩnh mạch cửa: 60” và thì trễ (sinusoidal phase): 180”.

1 November 2014 36

Ic. CÁC KIỂU BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀO THÌ ĐỘNG MẠCH CỦA U GAN

Không tăng âm: nang, nốt loạn sản, HCC sớm

Tăng âm lan tỏa đồng nhất hoặc không: di căn giàu tưới máu, lymphoma, FNH

Tăng âm dạng viền: di căn, CCC (cholangiocellular carcinoma)

Orlando Catalano, MD et al. Real-Time

Harmonic Contrast Material–specific US

of Focal Liver Lesions.

RadioGraphics 2005;25:333-349

1 November 2014 37

Tăng âm dạng nốt ở ngoại vi: hemangioma

Tăng âm theo hình nan hoa: FNH

Tăng âm dạng đường vẽ lấm tấm, có thể kèm thêm mạch máu nuôi bao quanh và đi vào khối u: HCC

Orlando Catalano, MD et al. Real-Time

Harmonic Contrast Material–specific US

of Focal Liver Lesions.

RadioGraphics 2005;25:333-349

1 November 2014 38

II. NHỮNG KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

� Bướu gan là loại bướu được gặp với tần suất khá cao trong quá trình thăm khám bệnh hằng ngày.

� Các bướu lành tính thường gặp gồm có:

� Bướu máu ở gan (hepatic hemangioma).

� Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).

� Bướu tuyến ở gan (hepatic adenoma).

� Các bướu ác tính thường gặp gồm có:

� Bướu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma).

� Tắc TM cửa là hình ảnh khá thường gặp trong HCC.

� Bướu di căn gan (hepatic metastasis).

1 November 2014 39

IIa. BƯỚU MÁU Ở GANHEPATIC HEMANGIOMA

� Bướu máu là loại bướu lành tính thường gặp nhất ở gan, xảy ra với tần suất 4% dân số.

� Bệnh xảy ra ở tất cả các lứatuổi, nhưng thường gặp hơn ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ(Nữ/Nam=5/1).

� Tổ chức học: bướu máu gồm nhiều kênh mạch máu được lótbởi một lớp tế bào nội mô và được nâng đỡ bởi vách xơ, khoang mạch máu có thể có huyết khối. Bướu được cấp máu từ ĐM gan.

C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.

1 November 2014 40

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

1. Điển hình:

- Bướu máu có kích thước nhỏ, D < 3cm, giới hạn rõ, hồi âm dày đồng nhất (hình ảnh dạng đốm nến) (tăng hồi âm do có nhiều mặt ngăn cách của thành mạch).

- Tăng âm phía sau ít gặp nhưng có giá trị trong chẩn đoán bướu máu.

2. Không điển hình:

- Bướu máu lớn, D > 3cm, có hồi âm dày không đồng nhất vớitrung tâm hồi âm kém (sẹo xơ collagen, khoang mạch máu lớn).

- Vôi hóa trong bướu máu hiếm gặp.

- Cần lưu ý: bướu mạch máu có thể có hồi âm kém trên nền gan nhiễm mỡ.

1 November 2014 41

1 November 2014 42


Bướu máu có hồi âm kém trên nền gan nhiễm mỡ. Hình ảnh tăng âm phía sau giúp chẩn đoán bướu máu.

1 November 2014 43

Đa ổ Đa thùy Vùng hồi âm kém ở trung tâm

Nốt vôi hóa trong bướuMột ổ có viền hồi âm dày Hồi âm không đồng nhất

1 November 2014 44

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

3. Siêu âm Doppler:

- Dòng chảy trong bướu máu có vận tốc rất thấp, do vậy siêu âm Doppler không bắt được phổ màu trong bướu máu.

4. Siêu âm tương phản:

- Bướu máu < 2cm: tăng âm đồng nhất vào thì động mạch.

- Bướu máu > 2cm:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm dạng nốt ở ngoại vi.

+ Thì tĩnh mạch cửa (60”): tăng âm lan vào trung tâm �� đồng nhất.

- Với những bướu lớn, khi đến thì trễ (180”- 360”) sự tăng âm mới trở nên đồng nhất.

Thì động mạch Thì trễ

Thì tĩnh mạch cửa

1 November 2014 45

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

Video

1 November 2014 46

- Bắt thuốc dạng nốt ở ngoại vi lan dần vào trung tâm thấy trên siêu âm, CT và MRI có chích thuốc tương phản là dấu hiệu khá đặc hiệu để chẩn đoán bướu máu.

- Tuy nhiên, phải hết sức lưu ý rằng: 5% bướu di căn có hình ảnh bắt thuốc giống bướu máu.

1 November 2014 47

IIb. TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)

� Bướu gan lành tính thường gặp thứ hai sau bướu máu (hemangioma).

� Thường thấy ở phụ nữ trẻ(Nữ/Nam=8/1), phát hiện tình cờ.

� Phụ nữ uống thuốc ngừa thai có thể làm bướu phát triển.

� 75% bướu đơn độc, đường kính < 5cm, nằm gần bề mặt gan, thường là bờ dưới.

� 20-25% FNH đa ổ.� Bướu có bờ rõ, thường đa cung

(lobulated).� FNH và Hemangioma kết hợp trong

20% trường hợp.� Gan (P)/Gan (T)=2/1.CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.

(Radiographics. 1999;19:431-451.)

1 November 2014 48

� Bướu là sự tăng sản lành tính bao gồm các tế bào gan, TBKupffer, ống mật và mạch máu.

� Rất thường có sẹo xơ ở trungtâm, từ sẹo trung tâm có nhiều vách ngăn hướng về ngoại vi theo hình nan hoa.

� Thường không thấy vôi hóatrong bướu.

CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD. (Radiographics. 1999;19:431-451.)

1 November 2014 49

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)1. Siêu âm:

+ Dễ bỏ sót vì bướu thường có hồi âm tương tự nhu mô gan (50% trường hợp), cần dựa vào sự xô đẩy mạch máu hoặc biến dạng bờ gan để nhận biết.

+ 35% bướu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.+ Bướu thường có sẹo trung tâm hồi âm kém.

2. Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.Điển hình ta bắt được phổ động mạch ở trung tâm với

trở kháng thấp và cho các nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

1 November 2014 50

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép mạch máu, túi mật.

Mạch máu trung tâm với các nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

1 November 2014 51

Valerie Vilgrain et al .Imagerie du Foie, des voies biliaires, du Pancreas et de la Rate. 2002. p24

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép mạch máu (bending sign (+)).

Bắt được phổ động mạch ở trung tâm.

1 November 2014 52

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)3. Siêu âm tương phản: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta thấy sẹo trung tâm tăng âm theo hình nan hoa vào thì động mạch và không tăng âm vào thì TM cửa và thì trễ.

1 November 2014 53

Margot Brannigan, MD et al. Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions at Microbubble-enhanced US. RadioGraphics 2004;24:921-935

1 November 2014 54

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

Video

1 November 2014 55

- Phân bố mạch máu (SA Doppler) hoặc tăng âm theo hình nan hoa (SA tương phản) là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Tăng sản nốt khu trú.

- Tuy nhiên,chúng ta cần chú ý là đôi khi sẹo này còn có thể thấy trong Hemangioma, HCC, Fibrolamellar HCC.

1 November 2014 56

IIc. BƯỚU TUYẾN Ở GAN(HEPATIC ADENOMA)

� Bướu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai, cá biệt ở đàn ông dùng steroid đồng hóa hoặc BN bị bệnh dự trữ glycogen.

� Thường phát hiện do bướu xuất huyết.� Trong bướu thường có những vùng xuất huyết, nhồi máu, có

thể vôi hóa, chứa mỡ.� Xử trí:

� Bướu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai và theo dõi.� Bướu > 6cm và dưới bao gan: Mổ cắt bỏ.� Khuyến cáo không mang thai (nguy cơ vỡ bướu do xuất

huyết).

CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD. (Radiographics. 1999;19:431-451.)

1 November 2014 57

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)1. Siêu âm:

+ Bướu có hồi âm dày/đồng/giảm âm so với nhu mô gan, vỏ bao giả có hồi âm kém bao quanh.

+ Khi có xuất huyết thì bướu có hồi âm không đồng nhất.2. Doppler: Có thể thấy phổ mạch máu trong và quanh bướu.

1 November 2014 58

Hai trường hợp Adenoma xuất huyết

Bướu hồi âm dày với vỏ bao giả bao quanh Bướu có hồi âm mỏng

1 November 2014 59

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)3. Siêu âm tương phản:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm đồng nhất hoặc không đồngnhất.

+ Thì TM cửa (60”): tổn thương có hồi âm giảm nhưng vẫn cao hơn nhu mô gan kế cận.

+ Thì trễ (180”): tổn thương có độ hồi âm giống nhu mô gan.

Thì động mạch Thì TM cửa Thì trễ

1 November 2014 60

Mạch máu bao quanh u Thì động mạch

Thì TM cửa Thì trễ

1 November 2014 61

- Bướu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừathai.

- Biến chứng xuất huyết trong bướu rất thường gặp.

- SA tương phản cho thấy bướu tăng âm vào thì động mạch nhưng không có hiện tượng wash-out, điều này giúp ta phân biệt với HCC.

* Hiện tượng wash-out: tổn thương tăng âm vào thì động mạch nhưng đến thì TM cửa thì có hồi âm kém so với nền gan chung quanh.

1 November 2014 62

IId. BƯỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁTHEPATOCELLULAR CARCINOMA - HCC

� HCC là bướu ác tính ở ganthường gặp nhất. Nó cũng là bướu tiên phát thường gặp nhất.

� Bướu thường thấy trên nền một gan xơ do viêm gan do virus B,Choặc do rượu (90%). Ở nước ta,nhiễm chất Dioxin cần được đặt ra.Các nguyên nhân khác hiếm gặp như: Hemochromatosis (ứ đọng sắt), Wilson’s disease (ứ đọng đồng), Budd-Chiari Syndrome.

� 90% đơn độc, 10% đa ổ hoặc thâm nhiễm.

Henri Nahum et al. Traite d’imagerie medicale. p431-442. 2004

1 November 2014 63

1. NỐT TRONG NHU MÔ GAN được chia làm 3 nhóm: nốt tái sinh (regenerative nodule), nốt loạn sản (dysplastic nodule) và HCC.

a. Nốt tái sinh (regenerative nodule): là vùng nhu mô ganphì đại để đáp ứng với quá trình hoại tử, sự thay đổituần hoàn hoặc các kích thích khác và có thể quan sát thấy ở bệnh lý xơ gan hoặc không do xơ gan (hội chứng Budd-Chiari, bệnh tự miễn…).

� Ta gọi là macronodule khi đường kính ≥ 5 mm.� Ta gọi là micronodule khi đường kính < 5 mm. * Những nốt < 5mm thường không thể thấy được với các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại. � Nốt tái sinh do TM cửa cung cấp máu.

1 November 2014 64

b. Nốt loạn sản (dysplastic nodule): bao gồm những TB gan loạn sản, mạch máu tân sinh. Kích thước ≥ 10 mm, được xem là nốt tiền ác tính (premalignant) do có thể có những ổ nhỏ HCC trong nốt loạn sản (nốt trong nốt).

� Nốt loạn sản với độ ác thấp (low grade) thường do TMcửa cung cấp máu, trong khi nốt loạn sản với độ ác cao (high grade) thường do động mạch gan cung cấp máu.

Richard L. Baron, MD et al. Screening the Cirrhotic Liver for Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls. Radiographics. 2001;21:S117-S132

1 November 2014 65

c. HCC: bao gồm những TB gan biệt hóa, thường là tổn thương đơn độc (90%), giới hạn rõ, chèn ép xô đẩy nhu mô gan kế cận. 10% HCC ở dạng lan tỏa hoặc thâm nhiễm.

� HCC do động mạch gan cung cấp máu.

Hussain et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules MR Imaging Findings with Pathologic Correlation. (Radiographics. 2002;22:1023-1036.)

1 November 2014 66

2. K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

a. Siêu âm 2D:

- K có thể đơn độc (90%), đa ổ hoặc thâm nhiễm.

- K có hồi âm thay đổi (thường hồi âm kém khi đường kính <3cm, ngoài ra có thể dày hoặc hỗn hợp).

- Rất thường thấy vỏ bao xơ bao quanh bướu (viền mỏng có hồi âmkém, còn gọi là halo sign(+)) (đây được xem là dấu hiệu khá chuyên biệt của HCC).

- Hoại tử và xơ hóa thường xảy ra với bướu lớn làm cho hồi âm không đồng nhất.

- Vôi hóa và lắng đọng mỡ trong bướu ít gặp.

- Vỡ bướu gây xuất huyết có thể gặp với bướu ở dưới vỏ, tuy rằng ít gặp.

- Huyết khối hoặc xâm lấn TM thường thấy với HCC, TM cửa thường bị hơn các TM gan (50% trường hợp).

1 November 2014 67

Khối u ở phân thùy VIII, hồi âm dày không đồng nhất; vỏ bao mỏng, hồi âm kém.

1 November 2014 68


b. Siêu âm Doppler:

- Có thể thấy động mạch bao quanh bướu, đi vào bướu và những cấu trúc mạch máu hỗn độn trong bướu (chaotic pattern).

- Doppler xung: Người ta nhận thấy PSV của ĐM trong bướu thường tăng cao so với PSV của ĐM gan phải hoặc trái.

+ Do có sự hiện diện của các shunt ĐM gan-TM cửa � dòng chảy tốc độ cao do máu từ nơi áp lực cao đổ về nơi áp lực thấp.

+ Mạch máu nuôi bướu thường ngoằn ngoèo uốn khúc, những chỗ uốn khúc sẽ làm cho dòng chảy có vận tốc tăng cao.

*PSV: peak systolic velocity, vận tốc đỉnh tâm thu.

1 November 2014 69

1 November 2014 70

1 November 2014 71

Bướu gan với những mạch máu ngoằn ngoèo bên trong.

PSV của ĐM trong bướu = 102cm/s.

PSV của ĐM gan phải = 65 cm/s. Angiography: bướu giàu tưới máu.

1 November 2014 72


c. Siêu âm tương phản:

- Thì động mạch (30”): tăng âm không đồng nhất có thể thấy những đường tăng âm hỗn độn (chaotic pattern).

- Thì TM cửa (60”): tổn thương giảm âm so với nhu mô gan kế cận (hiện tượng wash-out).

* Hiện tượng wash-out giúp chẩn đoán HCC.

• Phân biệt với nốt tái sinh: không tăng âm vào thì động mạch, tăng âm vào thì TM cửa và thì trễ.

• Phân biệt với nốt loạn sản: tăng âm vào thì động mạch và thì TM cửa.

1 November 2014 73

Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. R adioGraphics 2005;25:333-349

Wash-out phenomenon

1 November 2014 74

Khối u có viền hồi âm kém ở gan (P).

Thì TMCWash-out � HCC

Thì ĐM-MIP

1 November 2014 75

Thì ĐM: không tăng âm

Thì TMC: tăng âm không đồng nhất Thì trễ: đồng âm

Power Doppler

Nốt tái sinh

1 November 2014 76

Power Doppler: có tín hiệu mạch máu

trong u

Thì động mạch: tăng âm đồng nhất

Thì trễ: đồng âm (isoechoic appearance).

Siêu âm 2D

Nốt loạn sản

1 November 2014 77

3. TẮC TĨNH MẠCH CỬA(PORTAL VEIN OCCLUSION)

� Lưu ý rằng tắc TM cửa có thể do:

� Huyết khối TM cửa.

� Xâm lấn TM cửa.

� Và có thể đưa đến chuyển dạng xoang hang TM cửa.

� Ta cần phải phân biệt được các hình thái này của tắc TM cửa.

1 November 2014 78

a. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của

TMC do huyết khối.- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không

có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC. Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.

SA tương phản không bắt thuốc � Okuda sign (-): benign portal thrombus

1 November 2014 79

U rất lớn ở gan (P)

Huyết khối TMCHuyết khối nhánh

(T) TMC

1 November 2014 80

Okuda sign (-) � benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

1 November 2014 81

SA tương phản tăng âm � Okuda sign (+): malignant portal thrombus

b. XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa, cần phải phân

biệt với huyết khối TM cửa. Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus).

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm có thể dày, Doppler có phổ động mạch, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)).

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là cholangiocarcinoma, di căn gan.

Tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất

1 November 2014 82

HCC đa ổ có hồi âm dày. Huyết khối TM cửa.

Doppler cho thấy có phổ động mạch � U xâm lấn TM cửa.

Hisham Tchelepi, MD et al. Sonography of Diffuse Liver Disease. J Ultrasound Med 2002 21:1023-1032

1 November 2014 83

Huyết khối TM cửa. Doppler cho thấy có phổ động mạch � U xâm lấn

TM cửa.

CT có chích thuốc cho thấy mạch máu tân sinh trong khối u xâm lấn.

1 November 2014 84

Okuda sign (+) � malignant portal thrombus / HCC


Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: tăng âm

1 November 2014 85

Okuda sign (+) � malignant portal thrombus / HCCs


Doppler: bắt được phổ động mạchSA tương phản: tăng âm

1 November 2014 86

c. CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA

(PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)- Định nghĩa: Dãn nở mạng lưới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM

cửa bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa. Từ huyết khối TM cửa cho đến khi hình thành chuyển dạng xoang hang cần phải ≥ 1 năm.

- Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh TM cửa, Doppler có phổ TM. Các TM bàng hệ này đôi khi gây chèn ép từ ngoài vào ống mật chủ.

- Lưu ý:+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở ở bệnh nhân xơ gan: chỉ có một

mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.

- Nguyên nhân: Thường gặp sau huyết khối TM cửa, rất hiếm gặp sau xâm lấn TM cửa.

1 November 2014 87

Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.

Huyết khối TMC

Ba năm sau: chuyển dạng xoang hang TMC

1 November 2014 88

Đường cắt vai phải-rốn: TM cửa thay thế bởi cấu trúc dạng nang có

vách ngăn � ?

Chuyển dạng xoang hang TMC


1 November 2014 89

BN nữ, 50 tuổi, xơ gan.

- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng.

- 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm).

- 5/06: huyết khối TM cửa.

- 3/08: ?

Chuyển dạng xoang hang TM cửa

1 November 2014 90

Khối u phân thùy II-III, huyết khối TM cửa chính, chuyển dạng xoang hang TM cửa với phổ TM cạnh TM cửa bị huyết khối.

1 November 2014 91

Khối u

Huyết khối TMC

Chuyển dạng xoang hang TMC

1 November 2014 92

- Hiện tượng wash-out giúp ta hướng đến chẩn đoán Bướu tế bào gan nguyên phát.

- Tắc TM cửa có thể do huyết khối lành tính hoặc ác tính và thường thấy nhất trong bệnh cảnh HCC.

- Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là 1 năm để hình thành.

1 November 2014 93

IIe. BƯỚU DI CĂN GANHEPATIC METASTASIS

� Gan đứng thứ hai sau phổi là nơi di căn xa của nhiều loại bướu.� Hình ảnh rất thay đổi, không đặc hiệu, có thể chồng lấp với các

tổn thương lành hoặc ác tính tiên phát của gan.� Mặc dù sự hiện diện đa ổ là một đặc tính của di căn, nhưng cần

lưu ý rằng có rất nhiều tổn thương đa ổ như: đa nang gan, hemangiomas, HCC đa ổ, abscesses, nấm, biliary hamartomas.

� Phần lớn bướu di căn nghèo tưới máu (hypovascularisation).� Một số bướu di căn giàu tưới máu (hypervascularisation) bao

gồm: renal cell carcinoma, carcinoid tumor, pancreatic islet cell tumor, sarcomas, melanoma, adrenal tumors, breast carcinoma.

� Một số bướu di căn có calci hóa, nhất là từ mucinous colon carcinoma. Ngoài ra còn có: bướu tiên phát buồng trứng, vú, tuyến giáp, phổi, thận.

Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.

1 November 2014 94

1. Di căn hồi âm dày:

- K ống tiêu hóa.

- Renal cell carcinoma.

- Choriocarcinoma.

- Carcinoid tumor.

2. Di căn hồi âm mỏng:

- K vú.

- K phổi.

- Lymphoma.3. Di căn hình bia (target pattern):- K phổi.

BƯỚU DI CĂN GAN – HEPATIC METASTASIS

4. Di căn vôi hóa:

- Mucinous adenocarcinoma.

- Osteogenic sarcoma.

5. Di căn dạng nang:

- Cystadenocarcinoma của buồng trứng và tụy.

- Mucinous carcinoma của đại tràng.

6. Di căn dạng thâm nhiễm:

- K vú.

- K phổi.

1 November 2014 95

Di căn từ Choriocarcinoma Di căn vôi hóa từ adenocarcinoma đại tràng

Di căn hình bia từ K phổi

1 November 2014 96

Thomas Albrecht et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice. 2005

Siêu âm tương phản: bướu bắt thuốc dạng viền (nghèo tưới máu), bắt thuốc đồng nhất (giàu tưới máu) ở thì động mạch; ở thì TMC và thì trễ, cả hai loại

bướu đều có hồi âm kém hơn và nổi bật trên nền nhu mô gan bình thường. Điều này giúp thấy rõ những tổn thương < 1cm, dễ bị bỏ sót khi làm siêu âm 2D.

1 November 2014 97

Di căn nghèo tưới máu (hypovascular metastasis) từ

ung thư vú (breast carcinoma)

Thì động mạch

Thì tĩnh mạch cửa

Thì trễ

Thomas Albrecht et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical

Practice. 2005

1 November 2014 98Di căn giàu tưới máu (hypervascular metastasis)

Siêu âm 2D

Thì tĩnh mạch cửa Thì trễ

Thì động mạch

1 November 2014 99

Siêu âm 2D: chỉ thấy 1 nốt hồi âm kém

Siêu âm tương phản: bộc lộ nhiều nốt di căn.

1 November 2014 100

- Bướu di căn gan thường nghèo tưới máu, tuy nhiên đôi khi ta cũng gặp bướu di căn giàu tưới máu.

- Dù nghèo hay giàu tưới máu, thì siêu âm tương phản ở thì TM cửa và thì trễ, tổn thương đều có hình ảnh hồi âm kém nổi bật trên nền gan bình thường.

1 November 2014 101

IIf. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LÀNH TÍNH - ÁC TÍNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans. J Ultrasound Med 2007 26:775-787

LOẠI BƯỚU SIÊU ÂM HÌNH ẢNH

LÀNH TÍNH 2D - Hồi âm dày đồng nhất.

- Hồi âm kém với viền hồi âm dày.

- Tăng âm phía sau.

TƯƠNG PHẢN - Không có hiện tượng wash-out vào thì TM cửa.

ÁC TÍNH 2D - Viền hồi âm kém quanh tổn thương.

- Tổn thương hình bia.

- Hồi âm kém.

TƯƠNG PHẢN - Hiện tượng wash-out ở thì TM cửa.

1 November 2014 102

IIg. SO SÁNH HÌNH ẢNH BƯỚU GAN TRÊN SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans.

J Ultrasound Med 2007 26:775-787 (modified).

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM 2D SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Hemangioma - Hồi âm dày đồng nhất.

- Hồi âm kém với viền hồi âm dày.

- Tăng âm phía sau.

- Tăng âm dạng nốt ở ngoại vi.

- Tăng âm lan dần vào trung tâm.

- Duy trì sự tăng âm.

FNH - Tổn thương kín đáo với hiệu ứng choán chỗ.

- Tăng âm theo hình nan hoa.

- Tăng âm mạnh và đồng nhất.

HCC - Hồi âm thay đổi với viền hồi âm kém (vỏ bao).

- Tăng âm lan tỏa vào thì động mạch.

- Wash-out vào thì TM cửa.

Metastasis - Hồi âm kém.

- Hồi âm không đồng nhất.

- Viền hồi âm kém.

-Tăng âm dạng viền.

-Wash-out nhanh chóng và hoàn toàn.

1 November 2014 103

III. GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

� Siêu âm 2D và Doppler còn nhiều hạn chế nhưng siêu âm tương phản cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các bướu gan.

� Bướu mạch máu: độ nhạy (89%), độ đặc hiệu (100%).

� Tăng sản nốt lành tính: độ nhạy (67%), độ đặc hiệu (100%).

� K tế bào gan nguyên phát: độ nhạy (94%), độ đặc hiệu (93%).

� K di căn gan: độ nhạy (77%), độ đặc hiệu (93%).

Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. R adioGraphics 2005;25:333-349

1 November 2014 104

SO SÁNH SỰ BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN GIỮA SIÊU ÂM VÀ CT XOẮN ỐC TRONG K GAN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN

Antonio Giorgio et al. Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with Contrast-Enhanced Helical CT

Appearance. AJR 2004; 183:1319-1326

1 November 2014 105

IV. KẾT LUẬN

� Siêu âm chẩn đoán là kỹ thuật ghi hình không xâm lấn, vô hại, rẻ tiền, tiện lợi và với những tiến bộ mới về mặt kỹ thuật, siêu âm đã trở thành phương tiện hàng đầu trong việc phát hiện các bướu gan nhất là SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN.

� Vì là kỹ thuật phụ thuộc vào người làm nên muốn đạt được kết quả tốt, người khám siêu âm phải luôn luôn nâng cao tay nghề bằng cách học hỏi và thực hành thật nhiều.

� Ngoài ra, người làm về chẩn đoán hình ảnh phải luôn luôn nhớ rằng: Siêu âm chỉ là cái bóng của sự thật, do đó ta phải lý giải các dấu hiệu siêu âm bằng cách phối hợp với các dữ kiện của lâm sàng và cận lâm sàng.

1 November 2014 106

TÀI LIỆU THAM KHẢO

� C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.� A. L. Baert et al. Contrast Media in Ultrasonography. Springer. 2005� Thomas Albrecht et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice.

2005� Margot Brannigan, MD et al. Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions

at Microbubble-enhanced US. RadioGraphics 2004;24:921-935� Tae Kyoung Kim, MD et al. Hepatic Tumors: Contrast Agent-Enhancement

Patterns with Pulse-Inversion Harmonic US. Radiology. 2000;216:411-417. � Stephanie R. Wilson, MD et al. Harmonic Hepatic US with Microbubble

Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma, Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis. Radiology.2000;215:153-161

� Stephanie R. Wilson, MD et al. Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans. J Ultrasound Med 2007 26:775-787 • 0278-4297

� Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349

1 November 2014 107

� Alexandra von Herbay, MD et al. Real-time Imaging With the Sonographic Contrast Agent SonoVue - Differentiation Between Benign and Malignant Hepatic Lesions. J Ultrasound Med 2004 23:1557-1568

� Richard L. Baron, MD et al. Screening the Cirrhotic Liver for Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls. Radiographics. 2001;21:S117-S132

� Hussain et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules MR Imaging Findings with Pathologic Correlation. (Radiographics. 2002;22:1023-1036.)

� Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

� Ada Kessler, MD et al. Vascular and Biliary Abnormalities Mimicking Cholangiocarcinoma in Patients With Cavernous Transformation of the Portal Vein-Role of Color Doppler Sonography. J Ultrasound Med 2007 26:1089-1095.

� Hui-Xiong Xu, MD et al. Three-dimensional Power Doppler Imaging in Depicting Vascularity in Hepatocellular Carcinoma. J Ultrasound Med 2003 22:1147-1154

1 November 2014 108

� Sandro Rossi et al. Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color Doppler Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and Hepatic Venous Systems. AJR 2006; 186:763-773.

� Antonio Giorgio et al. Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with Contrast-Enhanced Helical CT Appearance. AJR 2004; 183:1319-1326

� Flemming Forsberg, PhD et al. Hepatic Tumor Detection: MR Imaging and Conventional US versus Pulse-Inversion Harmonic US of NC100100 during Its Reticuloendothelial System–Specific Phase. Radiology2002;222:824-829

� Shahid M. Hussain et al. Hepatic Imaging: Comparison of Modalities. Radiol Clin N Am 43 (2005) 929-943

� Kazushi Numata et al. Correlation between Hepatic Tumor Index on Color Doppler Sonography and Tumor vessels on Arteriography in Large Hepatocellular Carcinomas. Cancer Detection and Prevention, 23(6):496-505 (1999).

� BS. Nguyễn Phước Bảo Quân. Siêu âm bụng tổng quát. Tái bản lần thứ 2, 2006.

1 November 2014 109

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕICỦA TOÀN THỂ QUÝ VỊ

nhung kha nang va gioi han cua sieu am tuong phan trong cd buou gan

Health & Medicine