nhỮng vẤn ĐỀ cƠ bẢn trong phẪu...
TRANSCRIPT
1
Chương I
NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG
PHẪU THUẬT
ĐẠI CƯƠNG MÔN HỌC
PHẪU THUẬT THỰC HÀNH
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa
bệnh hoặc chẩn đoán bệnh. Ngoài ra nó còn có mục đích tìm tòi trên cơ sở khoa học
những phương pháp và kỹ thuật mổ mới để giải quyết các yêu cầu chữa bệnh ngày một
cao hơn.
1.2. Sơ lược lịch sử ngành ngoại khoa:
1.2.1. Từ thời kỳ cổ đại đến thời kỳ trung cổ:
+ Hyppocrates (Hy Lạp) (460 trước Công Nguyên) đã đặt cơ sở khoa học cho y học
và phẫu thuật, Ông được coi là Ông tổ của ngành Y. Ông đã dùng nước đun sôi để nguội
và rượu để rửa vết thương, chữa gãy xương bằng cách cố định, chữa sai khớp bằng cách
nắn chỉnh, đốt các búi trĩ, cầm máu bằng sắt nung đỏ…
+ Danh y Hy Lạp Herophille (320 trước Công Nguyên) đã phẫu tích tử thi để tìm hiểu
về giải phẫu.
+ Hoa Đà Trung Quốc (190 sau Công Nguyên) đã biết mổ vết thương lấy mũi tên,
khoan sọ, thiến hoạn…
Những thế kỷ tiếp theo: Ngành ngoại khoa và phẫu thuật không phát triển được do đạo
giáo thống trị kéo dài suốt thời kỳ trung cổ.
1.2.2. Thời kỳ phục hưng đến cuối thế kỷ XVIII:
Môn học phẫu thuật được xây dựng với rất nhiều công trình, đặc biệt về giải
phẫu:
+ Thế kỷ XIV: Guy de Chauliac (1300 - 1360) đã đề xuất cần học giải phẫu để làm
phẫu thuật.
+ Wiliam Harvey (1587 - 1657) đã mô tả vòng tuần hoàn máu.
2
+ Dzénk (1672) đã có các công trình nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu định khu. Sau đó
là Velpeau, Mangaigne, Scarpa, Hunter, Pirogov...
+ Chiến tranh với các phương tiện vũ khí ngày càng phát triển, tổn thương ngày càng
đa dạng, vì thế ngành ngoại khoa chiến tranh cũng được phát triển:
- Ambroise Paré (1510 - 1590) đã dùng băng đối với vết thương, đã cắt cụt chi thể, đề
xuất dùng chỉ để thắt mạch máu…
- Jéan Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garo để cầm máu…
Tuy vậy trong suốt những thế kỷ XIV, XV, XVI, ngành Y học vẫn chưa công nhận
chính thức nghề phẫu thuật.
+ Đầu thế kỷ XVIII, ngành ngoại khoa mới được chính thức công nhận và có các
phương hướng phát triển:
- Hội ngoại khoa Pháp được vua Louis thứ 15 phê duyệt ngày 12 - 12 - 1731.
- Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp được thành lập ngày 2 - 7 - 1748.
- Chương trình đào tạo về ngoại khoa, về phẫu thuật được Pierre Joseph Desault (1744
- 1795) xây dựng.
- Phẫu thuật thực nghiệm được John Hunter (1728 - 1793) đề xuất, Claude Benard
(1813 - 1878) xây dựng.
- Ở châu Âu đã tổ chức thành các bệnh viện, nhờ đó ngoại khoa đã có điều kiện để
phát triển.
1.2.3. Thế kỷ XIX đến thế kỷ XX:
Khoa học kỹ thuật phát triển trên mọi lĩnh vực làm chuyển biến ngành ngoại khoa
gồm:
+ Ứng dụng các biện pháp vô cảm:
- Crawford W. Long Dùng ether gay mê (1842) tại bang Georgia - Hoa Kỳ
- Gây tê tại chỗ bằng cocain (1884), gây tê tuỷ sống được August Bier đề xuất năm
1889.
- Dùng novocain do Eichnorn thực hiện (1904).
+ Vô khuẩn, tiệt khuẩn, dùng kháng sinh:
- Louis Pasteur (1882 - 1895) dùng sức nóng để tiệt khuẩn.
- Semmelweis - một nhà sản khoa người Hungary đề xuất rửa tay vô trùng bằng dung
dịch clorua vôi trước mổ (1844).
- William Halsted đề xuất dùng găng tay phẫu thuật (1890) .
- Penicilin ra đời năm 1942 do A. Flemming phát minh.
3
Từ đây ngành phẫu thuật phát triển nhanh trên nhiều lĩnh vực với kết quả ngày càng
tốt hơn.
Vào thế kỷ XX, đã có nhiều sách viết về Phẫu thuật thực hành và Giải phẫu định khu,
nêu được nhiều phương pháp phẫu thuật tinh vi và có hiệu quả. Trước hết phải kể đến các
sách viết về Phẫu thuật thực hành của các tác giả Pháp như Paitre (1938), Y.Maisonnet và
R.Coudane (năm 1930), tiếp theo là tác giả Liên Xô V.N.Shevkunenco (1872 - 1952) với
atlas về thần kinh ngoại vi và hệ tĩnh mạch.
Ngày nay, ngành ngoại khoa trên thế giới cũng như ở trong nước có nhiều phát triển
rất mới như vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi…
Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu và thực dụng ngoại khoa là giáo sư Đỗ
Xuân Hợp (1906 - 1985). Công trình của Giáo sư là tài liệu giảng dạy đầu tiên viết bằng
tiếng Việt trong các trường đại học. Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912 - 1982) qua nghiên
cứu tỉ mỷ chính xác đường mật và mạch máu trong gan đã sáng tạo ra phương pháp “cắt
gan khô” nổi tiếng trong nước ta và trên thế giới. Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu
thuật thực hành (1965) là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành của
nước ta.
1.3. Nhiệm vụ môn học:
Phẫu thuật thực hành có hai nhiệm vụ là:
+ Truyền đạt cho sinh viên những kiến thức lý thuyết và kỹ năng thực hành cơ bản về
các thủ thuật ngoại khoa, đặc biệt là ngoại chung, góp phần đào tạo người bác sỹ đa khoa
hoặc bác sỹ chuyên khoa ngoại.
+ Dựa trên sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, Phẫu thuật thực hành
nghiên cứu và thử nghiệm những phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa mới trên động vật
hoặc trên xác trước khi thực hiện ở lâm sàng.
1.4. Vị trí môn học:
+ Trên cơ sở các kiến thức về giải phẫu, giải phẫu định khu, sinh lý, sinh lý bệnh và
ngoại cơ sở, môn học Phẫu thuật thực hành giữ một vị trí quan trọng, là cầu nối từ y
học cơ sở sang y học lâm sàng, nhất là lâm sàng ngoại.
+ Trong các môn Y học cơ sở, Phẫu thuật thực hành có liên quan mật thiết nhất với
giải phẫu định khu vì Giải phẫu định khu là môn học tìm hiểu vị trí, mối liên quan của
các tạng, các cơ quan với nhau theo từng lớp một. Nhờ có giải phẫu định khu người ta đã
tìm được các đường rạch mổ vào các cơ quan hoặc nội tạng hợp lý, ít gây tổn thương nhất
đến các tổ chức. Nhà phẫu thuật kiêm giải phẫu người Nga I.N.Pirogov (1810 - 1881) đã
4
gọi Giải phẫu định khu là môn khoa học Giải phẫu ứng dụng, là nền tảng của phẫu thuật.
Muốn học được Phẫu thuật thực hành tốt, trước hết phải nắm thật vững Giải phẫu định
khu.
1.5. Nội dung môn học:
+ Học Giải phẫu định khu, Giải phẫu đối chiếu các tạng, các cơ quan lên mặt ngoài
cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật.
+ Học các dụng cụ phẫu thuật cơ bản và cách sử dụng chúng, làm đúng các thao tác
cơ bản của phẫu thuật như phẫu tích tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, cắt da, cơ,
cân…
+ Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ
thủng dạ dày, bộc lộ mạch máu… để từ đó có cơ sở học tập các phẫu thuật phức tạp hơn.
1.6. Phương pháp dạy và học:
+ Lý thuyết: giảng dạy những nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, Giải
phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể với một số phẫu thuật,
những tai biến và biến chứng thường gặp, cách chăm sóc sau mổ…
+ Thực hành: là một trọng tâm của môn học, sinh viên cần trực tiếp luyện tập các
thao tác cơ bản, làm các thủ thuật nhiều lần.
Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống hoặc xác
ướp, sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên và kỹ thuật viên.
Quan điểm nhân đạo của y học không cho phép thực tập ngay trên cơ thể bệnh nhân.
Học tập môn Phẫu thuật thực hành với phương pháp mổ trên xác là một điều kiện thuận
lợi cho sinh viên rèn luyện tay nghề một cách thiết thực nhất, tuy nhiên, mổ trên xác khác
xa với mổ trên cơ thể sống vì nó không có máu chảy và màu sắc của tổ chức thay đổi hẳn.
Những nhược điểm trên có thể khắc phục được một phần bằng cách mổ trên động vật
sống.
Học thực hành là khâu rất quan trọng, song việc tổ chức thực tập trên xác và động vật
rất phức tạp và tốn kém, vì vậy yêu cầu sinh viên trong khi thực tập phải nghiêm túc như
mổ trên bệnh nhân, tránh ngại bẩn, có như vậy mới đem lại kết quả tốt.
2. Khái niệm chung về thủ thuật ngoại khoa.
2.1. Định nghĩa và tính chất:
+ Định nghĩa: thủ thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật nói riêng là một hành
động cơ học của người thầy thuốc tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của người bệnh với
mục đích để chẩn đoán hoặc điều trị.
5
+ Tính chất:
Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với
cơ thể người bệnh. Vì vậy các thủ thuật đều ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức
năng sinh lý quan trọng của cơ thể (tuần hoàn, hô hấp...).
Mức độ rối loạn sinh lý này phụ thuộc vào mức độ chấn thương do thủ thuật và chức
năng sinh lý của vùng mổ, phụ thuộc vào đặc điểm riêng của hệ thống thần kinh bệnh
nhân, thể trạng người bệnh, vào khối lượng máu mất và tính chất mất máu không thể
tránh được khi làm thủ thuật. Người phẫu thuật viên cần phải biết hạn chế những yếu tố
gây rối loạn sinh lý cho bệnh nhân.
2.2. Phân loại phẫu thuật:
2.2.1. Các yếu tố chính để phân loại phẫu thuật bao gồm:
+ Sự quan trọng của cơ quan được phẫu thuật.
+ Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật (đòi hỏi trình độ hiểu biết, trình độ tay
nghề phẫu thuật viên…).
+ Mức độ nguy hiểm tới tính mạng người bệnh.
+ Dụng cụ, thiết bị phục vụ phẫu thuật.
+ Số người phục vụ phẫu thuật.
+ Thời điểm, thời lượng thực hiện phẫu thuật…
2.2.2. Phân loại phẫu thuật theo kinh điển:
Việc phân loại phẫu thuật dựa vào mục đích hoặc tính chất của phẫu thuật để đặt tên:
2.2.2.1. Căn cứ vào yếu tố thời gian liên quan đến cuộc mổ:
+ Phẫu thuật tối khẩn cấp: phải mổ ngay để tránh nguy cơ tử vong. Ví dụ: mở khí
quản trong đe doạ nghẹt thở do tắc đường khí đạo trên.
+ Phẫu thuật khẩn cấp: mổ ngay sau khi đã chuẩn bị phương tiện dụng cụ phẫu thuật,
các xét nghiệm cơ bản. Ví dụ: mổ viêm ruột thừa cấp.
+ Phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn: là phẫu thuật đáng lẽ phải mổ ngay nhưng cần hồi
sức... nâng đỡ thể trạng bệnh nhân rồi mới mổ, đảm bảo cho cuộc mổ an toàn và đạt kết
quả tốt hơn. Ví dụ: mổ tắc ruột ở bệnh nhân bị rối loạn nước điện giải nặng.
+ Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ là xong. Ví dụ: cắt bỏ ruột
thừa viêm.
+ Phẫu thuật nhiều thì: phải mổ nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian nhất định
(do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật).
Ví dụ:
6
- Mổ hai thì trong ung thư đại tràng, với tình trạng tắc ruột cấp:
. Lần 1: tạo hậu môn giả trên chỗ tắc.
. Lần 2: cắt bỏ ung thư, nối phục hồi sự lưu thông ruột.
+ Phẫu thuật theo kế hoạch (còn gọi là mổ phiên): mổ bệnh nhân có chuẩn bị trước
theo lịch mổ đã định sẵn như cắt đoạn dạ dày, mổ bướu cổ.
Ý nghĩa của phân loại phẫu thuật theo tính chất thời gian là để có kế hoạch, biết bệnh
nhân nào cần mổ trước hoặc mổ sau cho hợp lý, nhằm cứu chữa được tốt nhất, nhanh
nhất. Trong chiến tranh hoặc trong thảm họa, thương binh hoặc nạn nhân về hàng loạt,
việc phân loại này lại càng quan trọng để tổ chức cứu chữa kịp thời và hợp lý, cứu sống
được nhiều người nhất.
2.2.2.2. Căn cứ vào tầm quan trọng của phẫu thuật (mức độ phức tạp và nguy hiểm, yêu cầu kỹ
thuật tinh vi, số người tham gia phẫu thuật, thời gian mổ…):
+ Tiểu phẫu thuật: mổ rạch áp xe, cắt bao hành...
+ Trung phẫu thuật: cắt ruột thừa, mổ thoát vị...
+ Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng...
Sự phân loại này có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, vô cảm, chọn phương pháp mổ,
thao tác mổ, săn sóc sau mổ như hồi sức, dinh dưỡng... sao cho phù hợp.
Cách phân loại này có giá trị tương đối vì có sự thay đổi theo tiến bộ của khoa học kỹ
thuật.
Ví dụ: phẫu thuật mổ bàn tay và ngón tay bị dập nát trước đây coi là một phẫu thuật
nhỏ, nay do kỹ thuật tạo hình phát triển, có trường hợp được coi là phẫu thuật lớn.
2.2.2.3. Căn cứ vào tính chất chuyên khoa:
Hiện nay do sự phát triển của ngành phẫu thuật, nên phân ra các chuyên ngành làm cho
phẫu thuật viên đi sâu vào được một ngành chuyên khoa để phẫu thuật đạt tới những đỉnh
cao hơn:
+ Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.
+ Phẫu thuật ổ bụng.
+ Phẫu thuật lồng ngực.
+ Phẫu thuật tiêu hóa.
+ Phẫu thuật gan - mật.
+ Phẫu thuật ghép cơ quan…
2.2.2.4. Căn cứ vào mục đích:
7
+ Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương như cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong
mổ ung thư dạ dày.
+ Phẫu thuật tạm thời: có tính chất điều trị triệu chứng như mổ nối vị - tràng do hẹp
môn vị trong ung thư dạ dày đã có di căn.
+ Phẫu thuật thẩm mỹ.
+ Phẫu thuật hủy hoại…
2.2.2.5. Căn cứ vào phương tiện phẫu thuật:
+ Phẫu thuật nội soi.
+ Phẫu thuật laser.
+ Vi phẫu thuật…
2.2.3. Phân loại phẫu thuật theo Bộ Y tế Việt Nam:
+ Năm 1998, Bộ Y tế đưa ra một danh mục phân loại phẫu thuật rất cụ thể, từng phẫu
thuật đều được phân loại. Cách phân loại được thể hiện chính như bảng sau:
Thứ
tự
Tên
phẫu
thuật
Loại phẫu thuật
Đặc
biệt I
II III
A B C A B C
+ Cách phân loại này nhằm mục đích:
- Thống kê.
- Nghiên cứu khoa học.
- Phân tuyến điều trị.
- Xác định mức bồi dưỡng phẫu thuật.
8
2.3. Các thì mổ cơ bản:
Khi tiến hành mổ, có việc phải làm trước, có việc phải làm sau, vì vậy trong một cuộc
phẫu thuật, người ta thường chia ra làm 4 thì mổ cơ bản và trình tự như sau:
+ Thì 1: tạo đường vào cơ quan bị tổn thương.
Để vào tới cơ quan hoặc nội tạng bị tổn thương, cần rạch da, cân, cơ…trực tiếp, rộng
rãi để thuận lợi cho việc bộc lộ cơ quan, đồng thời ít gây tổn thương cho tổ chức, nhất là
mạch máu, thần kinh.
+ Thì 2: bộc lộ cơ quan hoặc tạng có tổn thương và khám xét.
+ Thì 3: xử trí tổn thương.
Xử trí các tổn thương như cắt bỏ rồi cầm máu, khâu nối phục hồi lại cấu trúc về giải
phẫu và sinh lý bình thường của tạng.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Kiểm tra trước khi kết thúc cuộc mổ như: kiểm tra cầm máu, dụng cụ…
- Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu...
- Phục hồi lại đường mổ bằng khâu kín, khâu thưa hoặc để hở…
Các thì mổ liên quan chặt chẽ với nhau, có tính logic, thì nào cũng quan trọng nhưng
quan trọng nhất là thì 3. Trong từng thì lại có thể phân chia ra làm nhiều thì nhỏ, chủ yếu
ở thì 3.
3. Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật và vai trò của phẫu thuật viên.
3.1. Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật:
Muốn phẫu thuật tiến hành được kết quả phải có công tác tổ chức, bảo đảm tốt, bao
gồm kíp phẫu thuật, trang bị, phương tiện, chế độ...
3.1.1. Kíp phẫu thuật:
+ Công tác phẫu thuật không thể chỉ có 1 phẫu thuật viên làm được mà là cả một tập
thể gọi là kíp phẫu thuật, bao gồm:
- Phẫu thuật viên:
. Phẫu thuật viên chính.
. Phụ mổ (phụ 1, phụ 2…).
- Kíp gây mê:
. Bác sỹ gây mê.
. Phụ gây mê.
- Y tá vô trùng.
9
- Y tá hữu trùng.
+ Tuỳ từng phẫu thuật cụ thể có thể có thêm nhiều kíp kỹ thuật khác.
Trong kíp mổ, mỗi cá nhân đều có chức trách riêng, phải có đủ trình độ đáp ứng được
yêu cầu cuộc mổ, nhưng toàn bộ kíp mổ phải có sự hiệp đồng tập thể chặt chẽ, ăn ý với
nhau thì cuộc mổ mới đạt được kết quả tốt nhất.
3.1.2. Trang bị kỹ thuật:
Phải có phòng mổ được trang bị đầy đủ những phương tiện kỹ thuật cần thiết, tối
thiểu đảm bảo được yêu cầu cơ bản của cuộc mổ (ánh sáng, dụng cụ mổ, máy móc thiết
bị, thuốc, dịch… phục vụ cho gây mê hồi sức và phục vụ cho cuộc mổ, khử khuẩn và tiệt
khuẩn).
3.2. Chế độ phẫu thuật:
Các chế độ tiến hành theo các bước sau:
- Bước 1: lập kế hoạch.
Trước khi mổ: khám xét (lâm sàng, cận lâm sàng), chẩn đoán lâm sàng, chỉ định mổ,
có ghi rõ lý do phải mổ. Dự kiến nhân sự kíp mổ, thời gian mổ, biện pháp kỹ thuật, các
phương tiện kỹ thuật cần có, phương pháp vô cảm. Dự kiến khó khăn và cách giải quyết
trong khi mổ, tiên lượng. Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân sự cần thiết phải mổ làm
an tâm tư tưởng, phải có sự đồng ý mổ của bệnh nhân và gia đình…
- Bước 2: chuẩn bị.
. Chuẩn bị bệnh nhân: tùy từng phẫu thuật mà cần có sự chuẩn bị cụ thể như nâng đỡ
cơ thể bằng truyền dịch thể hoặc truyền máu nếu cần... Chuẩn bị vùng mổ: cạo lông, tắm
rửa, băng vô trùng, rửa dạ dày, thụt tháo, đặt ống thông dạ dày...
. Chuẩn bị các cơ sở vật chất kỹ thuật cụ thể liên quan đến cuộc mổ: máu, dịch, thuốc,
dụng cụ chuyên biệt…
- Bước 3: tiến hành phẫu thuật:
. Theo các thì phẫu thuật như đã trình bày ở trên.
. Ghi chép biên bản mổ.
- Bước 4: chăm sóc sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật: theo dõi hô hấp, mạch, huyết áp theo các chế độ qui định. Truyền
dịch, cho thuốc, đảm bảo chế độ dinh dưỡng. Phát hiện kịp thời các tai biến như sốc sau
mổ, chảy máu thứ phát... để xử lý kịp thời.
10
Chế độ phẫu thuật được đề ra với mục đích là bảo đảm an toàn cho tính mạng bệnh
nhân, nêu cao tinh thần trách nhiệm của thầy thuốc.
3.3. Vai trò của phẫu thuật viên:
Trong một cuộc phẫu thuật, phẫu thuật viên đóng vai trò quyết định về kết quả của
phẫu thuật, chịu trách nhiệm chính về tính mạng người bệnh. Vì vậy yêu cầu mỗi phẫu
thuật viên phải có:
+ Trình độ hiểu biết về lý thuyết và kỹ năng thực hành tốt để phẫu thuật tốt, đồng thời
chủ động xử lý kịp thời mọi tình huống trong phẫu thuật.
+ Tinh thần trách nhiệm cao, dũng cảm, khiêm tốn và trung thực.
+ Tác phong nhanh nhẹn, khéo léo và chính xác.
+ Thái độ bình tĩnh, chủ động để xử trí đối với mọi tình huống bất trắc xảy ra trong
phẫu thuật.
4. Kết luận.
Môn Phẫu thuật thực hành giảng dạy ở nhà trường chỉ là bước đầu giới thiệu với các
sinh viên một số kiến thức và kỹ năng thực hành cơ bản của thủ thuật ngoại khoa làm cho
sinh viên bớt bỡ ngỡ phần nào khi bước vào một khoa ngoại, một phòng mổ. Con đường
phải đi qua để trở thành một phẫu thuật viên còn dài và đầy gian khổ. Tuy nhiên các kiến
thức thu được khi học môn Phẫu thuật thực hành cũng là một bước chuẩn bị tốt cho
tương lai nếu người học nhiệt tình, thiết tha, có tinh thần trách nhiệm và lòng ham muốn
hiểu biết…
DỤNG CỤ PHẪU THUẬT CƠ BẢN VÀ CÁCH
SỬ DỤNG
Trong bài này chỉ trình bày một số dụng cụ phẫu thuật cơ bản bằng kim loại và kim
chỉ phẫu thuật thường được dùng trong ngoại chung, có tính chất đại diện.
1. Dụng cụ phẫu thuật cơ bản.
1.1. Dao phẫu thuật (dao mổ):
11
Dao mổ có lưỡi thép sắc, được dùng phổ biến vì dễ sử dụng, dễ tiệt khuẩn, rẻ
tiền, tổn thương do rạch cắt dễ liền và sẹo đẹp hơn so với dao điện.
+ Có 2 loại dao mổ thường:
- Dao lưỡi liền với cán (hình 1.1): hiện nay dao này ít được sử
dụng vì lưỡi dao dễ bị cùn sau mỗi lần phẫu thuật hoặc sau mỗi lần
tiệt khuẩn bằng sức nóng… nên thường xuyên phải mài lại.
- Dao lưỡi rời với cán (hình 1.2): hiện nay dao này được sử dụng
rộng rãi. Mỗi lưỡi dao được đóng gói riêng và tiệt khuẩn sẵn, sử dụng
một lần cho phẫu thuật, vì vậy chỉ cần tiệt khuẩn cán dao. Cán dao có
khấc lắp phù hợp với lưỡi dao. Các lưỡi dao được đánh số từ số 10
đến số 17 có khấc lắp vừa với một loại cán dao, từ số 18 đến số 25 có
khấc to hơn lắp với cùng một loại cán dao khác.
+ Tính năng tác dụng của các loại lưỡi dao:
- Các loại lưỡi bầu, mũi tầy dùng để rạch cắt các tổ chức (da, cân,
cơ...), ví dụ: rạch da, dùng lưỡi dao số 10 hoặc 20.
- Các loại lưỡi thẳng, mũi nhọn thường dùng để chích rạch, chọc
thủng ổ áp xe, tạng rỗng..., ví dụ: lưỡi dao số 11.
- Lưỡi to dùng
trên các bộ phận,
cơ quan lớn, ví dụ:
lưỡi dao số 22.
- Lưỡi nhỏ
dùng ở nơi đòi hỏi
độ chính xác cao
khi rạch cắt, ví dụ:
lưỡi dao số 15.
12
1.2. Kéo phẫu thuật:
+ Kéo cong (hình 1.3): Kéo cong là kéo có
mũi cong. Thân kéo có các cỡ dài, ngắn,
lớn, bé khác nhau. Mũi kéo có các hình dáng,
kích thước khác nhau. Kéo cong dùng để cắt
hoặc bóc tách tổ chức. Không dùng kéo cong
để cắt những gì không thuộc tổ chức cơ thể vì
cần phải bảo vệ độ sắc của kéo.
+ Kéo thẳng (hình 1.4): kéo thẳng là kéo có
mũi thẳng. Mũi kéo có nhiều kiểu khác nhau, nhìn chung dùng để cắt những gì không
thuộc về tổ chức cơ thể như chỉ, gạc, ống cao su…
1.3. Kẹp phẫu tích (hình 1.5):
Kẹp phẫu tích là một cái nhíp cặp, đầu kẹp luôn
luôn mở nhờ lực đàn hồi của thép. Khi cặp, phải
dùng lực của 2 ngón tay nên dễ điều chỉnh để kẹp
hoặc nhả kẹp nhanh chóng và ít gây tổn thương đến
mô. Kẹp phẫu tích dùng để cặp giữ các mô khi khâu
và khi cắt. Về cơ bản, kẹp phẫu tích được chia làm 2
loại:
+ Kẹp phẫu tích không móng (không răng) (hình 1.5a): đầu kẹp có
các khía mịn, khi kẹp ít gây tổn thương mô. Kẹp này dùng để giữ những
mô dễ bị tổn thương như phúc mạc, thanh mạc, cơ, phổi, các tạng
trong ổ bụng…
+ Kẹp phẫu tích có móng (có răng) (hình 1.5b): đầu kẹp có móng
(răng) nên kẹp có tác dụng cặp giữ chắc các tổ chức dai, trơn khi
khâu hoặc cắt (cân, gân, da…), nhưng dễ làm tổn thương các mô, mạch
máu khi kẹp. Do vậy không dùng sai chức năng giữa kẹp có móng và kẹp
không móng.
13
Kẹp phẫu tích có nhiều kiểu dáng, kích cỡ khác nhau, tùy theo từng loại phẫu thuật,
nơi phẫu thuật mà chọn lựa các kẹp phẫu tích cho phù hợp.
1.4. Kìm cầm máu:
Kìm cầm máu có thể thẳng hoặc cong, to hoặc bé, thô cứng hay tinh tế, nhưng dựa
vào tính năng tác dụng, người ta chia ra làm 2 loại:
+ Kìm cầm máu không móng (không răng) (hình 1.6): đầu kìm thuôn nhỏ, có các khía
mịn, ít gây tổn thương tổ chức. Dùng để kẹp các mô bị chảy máu trong quá trình phẫu
thuật hoặc kẹp các mạch máu nhỏ. Kìm có lực kẹp mạnh nhờ lực đòn bẩy của thân kìm
được giữ cố định bằng các nấc. Nấc cố định càng sâu thì lực kẹp càng mạnh. Để bảo đảm
tính năng tác dụng của kìm, không được dùng kìm này để kẹp các thứ khác như đồ vải,
ống cao su…
+ Kìm cầm máu có móng (có răng) hay còn gọi là kìm Kocher (hình 1.7): là loại kìm
giữ chắc tổ chức khi cặp nhờ có 3 răng khớp với nhau ở đầu kìm nhưng cũng làm tổn
thương nhiều đến các mô. Vì vậy chỉ dùng nó để cặp các cuống mạch lớn hoặc cặp vào
các mô cần giữ chắc và sẽ cắt bỏ.
1.5. Kìm cặp giữ mô:
Kìm cặp giữ mô có nhiều loại, có loại gây tổn thương mô
ít, có loại gây tổn thương mô nhiều. Trong phẫu thuật thường
sử dụng các kìm giữ mô ít gây tổn thương tổ chức như kìm
răng chuột (kìm Allis hoặc kìm Chaput) (hình 1.8). Kìm
dùng để cặp giữ mô tổ chức trong quá trình phẫu thuật.
1.6. Kìm kẹp ruột mềm (hình 1.9):
14
Kìm kẹp ruột mềm Kocher có 2 cành dài, dẹt và mềm, dọc theo mặt trong 2 cành có
các khía nông vì vậy khi kẹp ngang quai ruột để chặn dịch sẽ không gây thương tổn thành
ruột. Kìm kẹp ruột mềm có loại thẳng và loại cong.
1.7. Kìm kẹp kim (kìm mang kim):
Khi dùng các kim cong để khâu, phải có kìm kẹp kim. Kìm kẹp kim có mũi thon vừa
phải, 2 diện mũi kìm phẳng nhưng có nhiều khía nhỏ đan chéo nhau tạo độ nháp để giữ
chắc kim, thân kìm có thể có nhiều cấu trúc khác nhau,
thẳng hoặc cong, dài hay ngắn, loại hay dùng là kìm kẹp
kim Hêga (Hegar) (hình 1.10).
1.8. Kìm kẹp khăn mổ (hình 1.11):
Kìm này có chức năng như một chiếc kim băng, dùng để kẹp giữ các khăn mổ vào
với nhau.
1.9. Kìm gắp dị vật (hình 1.12):
Kìm này dùng để gắp dị vật
(như sỏi bàng quang, sỏi mật,
mảnh đạn…) nhưng có thể
kẹp gạc, bông cầu để sát trùng da.
15
1.10. Kìm Pean (kìm đầu rắn):
Đầu kìm ngắn, to và khoẻ. Dùng để kẹp các ống cao su hoặc thay kìm mang kim.
1.11. Banh:
Banh là dụng cụ dùng để banh rộng vết mổ, có 2 loại banh chính như sau:
+ Banh kéo bằng tay:
Banh kéo bằng tay có ưu điểm là dễ thay đổi vị trí cần banh
rộng theo từng thời điểm của phẫu thuật. Tùy theo vị trí phẫu thuật
ở nông hoặc sâu, tùy theo vết rạch dài hay ngắn để chọn banh cho
phù hợp. Có một số banh thường dùng sau:
- Banh Fa-ra-bớp (banh Farabeuf): là một bản thép không rỉ có
chiều rộng khoảng 1,5 - 2,5cm chiều dài khoảng 15 - 20cm, được
bẻ cong 2 đầu về cùng một bên, một đầu dài, một đầu ngắn. Banh
được sản xuất thành bộ 2 cái (hình 1.13).
- Banh Hác-man (banh Hartmann): là một vòng thép
không rỉ uốn cong 2 đầu tạo thành 2 móc, một móc dài, một móc
ngắn để banh vết mổ. Banh Hác-man có diện banh rộng hơn banh
Fa-ra-bớp nên thường dùng để banh thành bụng (hình 1.14).
- Banh cào (banh Volkmann) (hình 1.15): đầu banh có 2 - 6
răng uốn cong, thường dùng để banh rộng các vạt da, cân, cơ khi mổ chi thể hoặc mổ ở
đầu. Banh có hình dáng giống như chiếc cào cỏ nên nhiều người quen gọi là banh cào.
Banh có loại răng nhọn (hình 1.15a), có loại răng tù (hình 1.15b).
- Van kéo: Van kéo vừa có tác dụng để banh rộng vết mổ, đồng thời vừa để che phủ,
bảo vệ các tạng xung quanh ổ mổ. Van có thể là van mềm hoặc van cứng. Trong phẫu
16
thuật ổ bụng thường dùng van mềm Haberer: là một bản đồng hoặc bản thép không rỉ
mỏng, có thể uống cong được theo ý muốn (hình 1.16).
+ Banh tự giữ (banh tự đứng):
Banh này có cấu tạo đặc biệt nên khi đặt vào vết mổ, phẫu thuật viên chỉ cần banh
rộng 2 cành của banh thì vết mổ sẽ được mở rộng trong suốt quá trình mổ mà không cần
ngư
ời
giữ
(hìn
h
1.17
).
1.12. Kim phẫu thuật:
17
* Phân loại kim phẫu thuật:
Kim phẫu thuật được phân loại tùy theo cấu trúc của thân kim, mũi kim, và lỗ ở đuôi
kim.
+ Thân kim (hình 1.18), có 2 loại chính:
- Thân cong: độ cong của thân kim được tính bằng mấy phần chu vi đường tròn của
chính thân kim đó tạo thành. Thường có các loại sau:
. Thân cong 1/4: dùng khâu vùng
nông, phẫu trường rộng.
. Thân cong 3/8: dùng khâu vùng
nông, lực xuyên mạnh.
. Thân cong 1/2: dùng khi cần
khâu lấy nhiều tổ chức.
. Thân cong 5/8: dùng khâu ở
vùng sâu có lực móc hơn lực xuyên.
Kim cong luôn được dùng với
một kìm kẹp kim.
- Thân thẳng: dùng trong khâu vắt như khâu vắt đường ống tiêu hoá, khâu vắt da.
+ Mũi kim: kim có nhiều loại mũi, mỗi loại mũi có tính năng riêng, cần chú ý đến 2
loại mũi chính sau đây:
- Mũi kim tròn (mặt cắt phần mũi có hình tròn) nên thường gọi tắt là kim tròn. Kim
thon từ lỗ kim tới mũi kim. Khi chọc mũi kim vào mô tổ chức thì mô tổ chức chỗ kim đi
qua sẽ bị đẩy sang bên, mũi kim không cắt đứt tổ chức, vì vậy khi kim đi qua thì mô tổ
chức lại trả về vị trí ban đầu. Do đó dùng để khâu những tổ chức tinh vi như phổi, ruột,
thần kinh, mạch máu, gan… (hình 1.19a).
- Mũi kim 3 cạnh (mặt cắt phần mũi
có hình tam giác) nên thường gọi tắt là kim 3
cạnh hay kim tam giác. Phần kim có 3 cạnh
sắc thường đi từ mũi đến 1/3 giữa thân kim.
Cấu tạo này có tác dụng cắt tổ chức, kim
dễ dàng xuyên qua các tổ chức cứng dai,
do đó dùng để khâu da… (hình 1.19b).
18
+ Lỗ kim: lỗ kim ở đuôi kim, dùng để luồn sợi chỉ. Kim có thể có lỗ hoặc không có lỗ.
- Kim có lỗ (hình 1.20):
. Lỗ kim có kiểu lỗ tròn, lỗ vuông, muốn đưa chỉ vào qua lỗ kim phải xâu chỉ như đối
với các kim khâu quần áo (hình 1.20a, b). Kim này có nhiều bất tiện khi sử dụng.
. Lỗ kim có khe hở (lỗ kim Pháp): có một
kẽ hở nhỏ vào lỗ kim, đưa chỉ vào lỗ kim bằng
cách bật sợi chỉ qua khe hở, lỗ kim có 2 nấc
(hình 1.20c). Kim này thuận tiện trong sử dụng .
- Kim không lỗ: đầu sợi chỉ được gắn liên
tục vào đuôi kim, vì vậy còn gọi là kim liền
chỉ (hay chỉ liền kim). Sợi chỉ có thể liền 1 kim
ở một đầu hoặc liền 2 kim ở 2 đầu. Đầu sợi
chỉ được bọc giữ trong đuôi kim bởi sức ép
của máy trong quá trình chế tạo. Loại kim
này giảm được chấn thương gây ra cho mô,
tổ
chức
so
với
kim
có lỗ
nên
còn
được
gọi là kim không sang chấn (atraumatic) (hình 1.21)
* Các cỡ kim:
Kim cong có từ cỡ to tới nhỏ và được ký hiệu bằng số. Có 3 yếu tố liên quan đến cỡ
kim là độ cong của kim, độ dài của kim và độ to của mặt cắt thân kim.
+ Các kim có cùng độ cong (1/4, 3/8, 1/2 hoặc 5/8) nhưng độ dài của kim khác nhau
và mặt cắt thân kim cũng to nhỏ khác nhau. Vì vậy mỗi loại kim có cùng độ cong lại
được chia ra nhiều cỡ số khác nhau.
19
Ví dụ: Cùng một loại kim cong 3/8, số 1 là kim
to nhất, số 20 là kim nhỏ nhất (hình 1.22). Các kim
có cùng cỡ mặt cắt thân kim nhưng độ cong, độ
dài của kim cũng khác nhau, không phải tất cả các
loại kim cong đều được đánh số như trên. Vì vậy
cần dựa vào các thông số cụ thể trên từng sản
phẩm của nhà sản xuất mới biết được chính xác
các yếu tố liên quan đến kim. Nếu là kim liền chỉ
thì nhà sản xuất đã vẽ, ghi các thông tin cụ thể về
kim và chỉ ra bên ngoài tép chỉ. Do đó phẫu thuật
viên có thể chọn lựa được những kim chỉ phù
hợp.
* Cách chọn kim phẫu thuật:
Chọn kim khi phẫu thuật phải tùy thuộc vào
từng loại phẫu thuật và từng loại tổ chức khi cần khâu.Ví dụ (xem bảng dưới):
Mô cần khâu Độ cong của kim Mặt cắt mũi kim Cỡ kim
Mạch máu 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon
Cân, cơ 3/8 Tròn To, cứng
Gân 3/8 Tròn Nhỏ, thon
Ruột 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon
Dạ dày 1/2 hoặc 3/8 Tròn Nhỏ, thon vừa phải
Da 3/8 Ba cạnh Tuỳ theo nơi khâu
1.13. Chỉ phẫu thuật:
Chỉ phẫu thuật được chia làm 2 loại chính: chỉ tiêu được và chỉ không tiêu được. Chất
liệu làm chỉ phải không gây phản ứng đối với tổ chức cơ thể, sợi chỉ phải đủ độ bền chắc
để đảm bảo mối buộc.
Chỉ phẫu thuật hiện nay do nhiều hãng sản xuất, mỗi hãng có quy định riêng về cỡ số
chỉ, nếu là chỉ liền kim thì trên bao bì của gói chỉ đều ghi cụ thể các thông số sau:
- Hãng sản xuất.
20
- Tên thương phẩm của chỉ.
- Đặc điểm sợi chỉ (màu sắc, độ dài, cỡ chỉ, chỉ sợi đơn hay sợi se…
- Đặc điểm kim (kim cong hay thẳng, độ cong của kim, kim tròn hay kim tam
giác...).
* Các loại chỉ tự tiêu (chỉ tan):
Đây là các loại chỉ mà cơ thể có thể hấp thu được sau một thời gian nhất định. Thời
gian tự tiêu hủy của chỉ bằng hoặc dài hơn khoảng thời gian của các tổ chức được khâu
lành trở lại. Chỉ tự tiêu được phân loại như sau:
+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc tự nhiên: chỉ được làm từ tổ chức liên kết ở lớp hạ niêm
của ruột non cừu mới giết nấu thành keo, kéo thành sợi. Chỉ này được gọi chung là chỉ
catgut. Chỉ catgut có 2 loại:
- Chỉ catgut thường (catgut plain): được dùng cho các vết thương chóng lành, thời
gian tiêu chỉ hơn 70 ngày.
- Chỉ catgut chế hoá với chất crôm (catgut chromic): thời gian tiêu chỉ hơn 90
ngày.
Chỉ được đánh số theo cỡ chỉ nhỏ dần từ 8 số 0 (8 - 0 hoặc 8/0) đến 1 số 0 (1 -
0 hoặc 1/0).
Chỉ catgut dùng để khâu lớp toàn thể của ống tiêu hoá, bàng quang, túi mật, gan, khâu
cơ…, có thể dùng chỉ này khi tổ chức bị nhiễm trùng. Chỉ catgut được đóng gói và tiệt
khuẩn nên việc dùng rất thuận lợi. Nếu sợi chỉ catgut cứng, khi lấy ra khỏi bao cần nhúng
vào nước muối đẳng trương ấm nóng, chỉ sẽ mềm ra và rửa được sạch các dung dịch bảo
quản, vừa dễ khâu, vừa tránh gây ảnh hưởng tới tổ chức.
+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc nhân tạo: chỉ được sản xuất từ các chất tổng hợp như từ
polyglycolic acid (chỉ safil), từ polyglactin (chỉ vicryl), từ polyglecapro 25 (chỉ
monocryl), từ polydioxanon (chỉ PDS II)…
Nhìn chung chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc dạng sợi se (bện), thời gian tự tiêu của chỉ
từ 42 ngày đến 210 ngày tùy theo từng loại chỉ.
* Các loại chỉ không tiêu:
Chỉ không tiêu là loại chỉ nằm trong các tổ chức cho đến khi được lấy ra mà không bị
hấp thu, hoặc chỉ có thể nằm vô hạn trong tổ chức mà không gây ra tác dụng bất lợi nào.
Chỉ không tiêu có nhiều cỡ tùy từng loại chỉ cụ thể, chỉ được đánh số càng nhiều số 0 thì
cỡ chỉ càng nhỏ. Chỉ có nhiều nguồn gốc khác nhau.
+ Chỉ có nguồn gốc động vật và thực vật:
- Chỉ sợi bông (chỉ coton): loại chỉ này được làm bằng các sợi bông se lại nhưng đảm
bảo không bị xơ. Chỉ sợi bông rẻ tiền, dễ khử khuẩn, ít gây phản ứng cho tổ chức, nút
21
thắt chắc và không bị tuột, tuy vậy không dùng được ở nơi nhiễm khuẩn. Sợi chỉ bông có
cỡ từ 5/0 đến số 2.
- Chỉ lin (chỉ được sản xuất từ sợi cây đay ở phía bắc nước Pháp). Chỉ được se xoắn
nhẹ, để tránh sù xì người ta bọc một lớp hồ để chỉ trơn nhẵn. Chỉ được dùng nhiều trong
các phẫu thuật ống tiêu hóa.
- Chỉ tơ tằm: các sợi tơ tằm được se lại để làm thành chỉ phẫu thuật, chỉ tơ tằm được
xử lý làm mất tính mao dẫn, chỉ có kích cỡ từ 1/0 - 8/0, được dùng trong phẫu thuật vô
khuẩn, phẫu thuật mạch máu, thần kinh…
+ Chỉ có nguồn gốc hoá học: chỉ có nguồn gốc hoá học nói chung có thể ở dạng sợi
đơn (monofylament) hoặc ở dạng chỉ bện (polyfylament), có nhiều cỡ số, có thể gắn kim
hoặc không gắn kim, có thể đóng gói tiệt khuẩn sẵn hoặc chưa, có thể nhuộm các màu
khác nhau (xanh, đen…), chỉ rất dai, bền và trơn nhẵn vì vậy khi buộc phải buộc ít nhất
từ 3 nút trở lên tùy theo cỡ số chỉ. Có nhiều loại chỉ như chỉ nylon, chỉ polyethylen, chỉ
prolen, chỉ ethilon, chỉ polyester…
+ Chỉ có nguồn gốc kim loại: chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc sợi se, không bị ăn mòn,
không gây phản ứng đối với cơ thể, khử trùng dễ. Tuy vậy dễ bị xoắn khi thao tác, nút chỉ
thường to, sẹo thường xấu. Thường dùng chỉ kim loại trong phẫu thuật gân, xương, đóng
thành bụng khi bị nhiễm khuẩn. Không nên dùng 2 loại chỉ kim loại trong cùng một cuộc
phẫu thuật vì có thể sẽ gây bất lợi cho tổ chức.
Có các loại chỉ chính sau: chỉ bằng thép không rỉ, chỉ bạc, chỉ đồng, chỉ tantale, cặp
kim loại (cặp Michel).
* Các yếu tố liên quan đến chọn chỉ:
Phẫu thuật viên phải dựa trên các yếu tố chính sau đây để chọn chỉ thích hợp, đảm
bảo cuộc phẫu thuật đạt hiệu quả:
+ Loại mô và bộ phận được khâu:
- Khâu da: dùng chỉ không tiêu.
- Khâu cân thành bụng: dùng chỉ không tiêu, chắc.
- Khâu niêm mạc bàng quang: dùng chỉ tự tiêu nhỏ.
- Khâu nối ruột: nếu khâu 1 lớp thì dùng chỉ không tiêu (lin, chỉ polyester…), nếu
khâu 2 lớp thì lớp toàn thể dùng chỉ tự tiêu (catgut…).
- Khâu cơ, khâu gan: dùng chỉ tự tiêu cỡ to (catgut…).
+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật: nhiễm khuẩn làm cho chỉ tan bị tiêu
nhanh hơn, vì vậy nên dùng chỉ tự tiêu tổng hợp.
+ Thời gian cần thiết để chỉ tồn tại trong tổ chức:
22
- Khâu thành bụng, gân, mạch máu lớn... đòi hỏi chỉ phải bền, tồn tại lâu nên dùng chỉ
không tiêu, chắc.
- Khâu lớp niêm mạc bàng quang: chỉ cần tiêu nhanh để tránh cơ hội tạo sỏi...
2. Cách sử dụng dụng cụ phẫu thuật.
Sử dụng dụng cụ phẫu thuật bao gồm các động tác cơ bản. Chúng tôi chỉ trình bày
một số động tác cơ bản sau:
2.1. Cách cầm dao:
Có 3 cách cầm dao:
+ Như cầm một cái ác-sê lúc kéo
vĩ cầm: để rạch da thành bụng, thành
ngực…(hình 1.23).
+ Như cầm một quản bút: để rạch da
(hình 1.24), hoặc để cắt rạch một cách
chính xác các cơ quan trong quá trình
phẫu thuật.
+ Trong một số trường hợp có thể
quay lưỡi dao lên trên như khi rạch cân
phủ lên các mạch máu ở dưới (hình
1.25).
Cách cầm dao còn có thể thay đổi
tùy theo thói quen của phẫu thuật viên
và đặc điểm của vùng mổ.
2.2. Cách cầm kéo:
+ Muốn cắt được chính xác thì phải
điều khiển được mũi kéo và nhìn được
mũi kéo.
Vì vậy:
- Cần
hướng dẫn được
đường đi của
kéo.
- Cần điều khiển được mỗi nhát kéo, tránh trượt tay lúc cắt.
+ Do đó cách cầm kéo như sau (hình 1.26):
- Thò ngón tay cái và ngón thứ tư vào 2 vòng của kéo.
- Ngón trỏ điều khiển đường đi của mũi kéo.
23
- Nếu là kéo cong thì phải cầm sao cho chiều lõm của kéo hướng về phía người cầm
kéo để nhìn được mũi kéo.
Không nên cầm kéo như thợ may vì sử dụng kéo sẽ không chính xác.
2.3. Cách cầm kìm - tháo kìm:
Cách cầm và sử dụng kìm cầm máu thông dụng nhất là:
- Thò ngón cái và ngón thứ 3 vào 2 vòng của kìm.
- Ngón tay trỏ đỡ và điều khiển mũi kìm.
Hướng của kìm cần kẹp vuông góc với vùng mổ để kẹp chính xác và thấy rõ được đối
tượng cần kẹp.
Khi tháo kìm cần cầm như khi kẹp hoặc
ngón tay cái và ngón thứ 3 sẽ ấn vào 2 cành
của kìm (hình 1.27).
2.4. Cách cầm kẹp phẫu tích:
Cách cầm giống như cầm quản bút
(hình 1.28a), không được cầm sai (hình
1.28b), các ngón tay cần mềm mại để tránh
mỏi tay. Cầm kẹp phẫu tích bằng tay trái là
chủ yếu.
2.
5.
Cách
cầm
và
dùng
kìm
kẹp
kim:
C
ó
nhiều loại kìm kẹp kim, khi sử dụng có thể cầm úp tay hoặc ngửa tay tùy theo vị trí và
tư thế khâu (hình 1.29).
2.6. Cách buộc chỉ:
2.6.1. Nút buộc và mối buộc:
Buộc chỉ phẫu thuật là động tác làm thành nút buộc. Ít nhất phải có 2 lần làm nút
buộc liên tiếp mới tạo thành một mối buộc (hay mối chỉ) (hình 1.30).
24
Buộc chỉ là để khép kín mép tổ chức đã cắt hoặc thắt chặt các cuống mạch máu. Khi
buộc phải theo nguyên tắc cơ bản:
+ Nút buộc và mối buộc phải chắc, không bị tuột, muốn vậy kỹ thuật buộc phải đúng
và số nút chỉ buộc phụ thuộc vào kích thước chỉ, loại chỉ.
+ Nút buộc, mối buộc không quá căng,
quá chặt gây đứt rách tổ chức và thiếu máu
nuôi dưỡng tại nơi buộc, cũng không được
lỏng sẽ không cầm được máu, không áp
được mặt cắt tổ chức vào sát nhau.
+ Mối chỉ phẫu thuật có 2 hình thái cấu
trúc chính (hình 1.30):
- Mối đối nhau (hình 1.30a): một đối
một (1=1), hai đối một (2 = 1)…
- Mối chéo nhau (hình 1.30b): một chéo
một (1 x 1), hai chéo một (2x 1)…
Mỗi mối buộc phải có từ 2 nút trở lên,
buộc thế nào và buộc bao nhiêu nút là tùy tổ
chức cần buộc, tùy theo cỡ chỉ, loại chỉ…
nhưng dùng mối buộc đối nhau là tốt nhất.
2.6.2. Các kỹ thuật buộc:
* Buộc bằng tay:
Có nhiều kỹ thuật buộc chỉ bằng tay,
nhưng có 2 kỹ thuật cơ bản sau:
+ Buộc kiểu 3 ngón (hình 1.31):
- Cách làm nút chỉ lần thứ nhất (hình 1.31a).
- Cách làm nút chỉ lần thứ 2 (hình 1.31b).
Cách buộc này, trước đây người ta bắt chéo sợi chỉ qua gan 3 ngón tay (ngón 3, 4, 5)
của bàn tay làm nút chỉ, vì vậy người ta quen gọi cách buộc này là buộc chỉ kiểu 3 ngón.
25
Để tạo được mối đối, nếu buộc một tay thì làm như trên (hình 1.31). Nếu buộc 2 tay
thì nút thứ 2 cũng phải làm giống như cách làm nút thứ nhất. Tóm lại nếu buộc một tay
thì phải dùng 2 cách, nếu buộc một cách thì phải dùng 2 tay.
+
Buộc
kiểu 2
ngón
(hình
1.32):
-
Cách
làm
nút chỉ
thứ
nhất
(hình
1.32a): điểm chính
là dùng ngón trỏ để
đẩy sợi chỉ sang qua
vòng chỉ.
- Cách làm nút
chỉ thứ 2 (hình
1.32b): điểm chính
26
là dùng ngón cái để đẩy sợi chỉ sang qua vòng chỉ.
Hình trên mô tả cách buộc chỉ kiểu 2 ngón bằng một tay. Còn nếu dùng 2 tay để buộc
thì nút thứ 2 ở tay kia phải làm giống như cách làm nút thứ nhất. Để có được mối đối, khi
buộc một tay thì phải dùng 2 cách, khi buộc một cách thì phải dùng 2 tay. Cũng có thể kết
hợp kiểu buộc 3 ngón với kiểu buộc 2 ngón ở trên cũng với nguyên tắc: nếu buộc một tay
thì phải buộc 2 kiểu, nếu buộc một kiểu thì phải buộc 2 tay. Mối buộc từ 3 nút trở lên, để
có được mối đối thì kỹ thuật làm nút sau phải khác kỹ thuật làm nút trước đó.
* Buộc bằng kìm:
Buộc chỉ bằng kìm phẫu thuật thường được tiến hành ở vùng mổ sâu, trường mổ hẹp,
hoặc thay thế 1 đầu chỉ bị đứt, phần còn lại của sợi chỉ quá ngắn, hoặc cần tiết kiệm chỉ.
Tiến hành như hình vẽ (hình 1.33):
2.6.
3. Cách
rít nút
chỉ:
+
Nếu
nút chỉ
ở nông
thì
dùng 2
ngón
tay cái
dựa
vào
nhau,
điểm
tựa là
khớp
giữa
đốt thứ
nhất
và thứ
hai,
27
hai đầu ngón tay tỳ vào hai sợi chỉ rồi tách xa dần
nhau để rít nút chỉ (hình 1.34).
+ Nếu nút buộc ở sâu thì dùng 2 ngón tay trỏ
dựa mu vào nhau, điểm tựa là khớp đốt bàn ngón tay
(hình 1.35).
Hai cách rít nút chỉ trên có nhược điểm là hai
bàn tay thường che kín vùng mổ, do đó nên dùng 1
ngón tay đi theo gốc sợi chỉ (ngón tay cái nếu nút ở
nông, ngón tay trỏ nếu nút ở sâu) để rít chỉ, trong
khi đó bàn tay thứ 2 ở xa khỏi vùng mổ và kéo vào
đầu chỉ thứ 2 (hình 1.36). Rít chỉ rất quan trọng, lực rít phải đủ chặt. Lực rít 2 bên phải
cân đối nhau để tránh biến một mối đối thành một mối thòng lọng, sẽ dễ bị tuột.
KỸ THUẬT RẠCH - CẮT,
PHẪU TÍCH, CẦM MÁU VÀ
KHÂU CÁC PHẦN MỀM
Rạch cắt, phẫu tích, cầm máu và khâu
các phần mềm là những thao tác và kỹ
thuật cơ bản trong phẫu thuật. Làm tốt
những thao tác và kỹ thuật cơ bản này
sẽ tạo cho phẫu thuật viên có tác phong
kỹ thuật tốt, từ đó rèn luyện những thao tác và kỹ thuật phức tạp hơn.
1. Rạch - cắt phần mềm.
1.1. Rạch da:
+ Những điểm cần chú ý khi rạch da:
28
- Hướng rạch da cần đi theo các nếp da tự nhiên để tránh sẹo co kéo và để đảm bảo
tính thẩm mỹ. Theo hướng đi của mạch máu thần kinh chính để bộc lộ mạch máu hoặc có
nơi theo hướng cơ hoặc rãnh liên cơ để ít gây thương tổn mạch máu thần kinh.
- Nên rạch da theo các đường thẳng để khi phục hồi được dễ dàng. Tránh rạch các
đường gẫy góc, lượn sóng hoặc các đường có góc quá nhỏ. Các đường rạch này dễ gây
thương tổn nhiều tới các nhánh mạch máu, thần kinh, khi khâu phục hồi khó và dễ gây
hoại tử các vạt da. Riêng với da vùng đầu có thể rạch theo hình chữ S để tạo điều kiện mở
rộng vết thương.
- Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết để phẫu thuật thuận lợi.
- Trước khi rạch da có thể đánh dấu đường rạch bằng dung dịch mầu (xanh methylen)
hoặc vẽ trước trên da đường sẽ rạch bằng cách cào nhẹ mũi dao mổ rồi bôi cồn iod. Cách
làm như trên chỉ cần thiết lúc đầu còn bỡ ngỡ, khi đã có kinh nghiệm chỉ cần ước lượng
đường rạch da trước.
+ Khởi đầu đặt mũi dao vuông góc với mặt da ở đầu đường định rạch, ấn nhẹ mũi
dao sâu khoảng 3 - 4mm, sau đó rạch da trong tư thế ngả cán dao xuống rồi rạch từ trái,
sang phải (nếu tay phải cầm dao), khi đường rạch kết thúc thì dựng đứng cán dao lên để
cắt trọn vẹn góc dưới của đường rạch da.
Bằng cách rạch như vậy sẽ tạo được một độ sâu bằng nhau từ đầu tới cuối đường
rạch. Để có một đường rạch thẳng, không nham nhở, không bị lẹm da, trong quá trình rạch
phải luôn luôn giữ cho lưỡi dao vuông góc với mặt da, ngón tay cái và ngón tay trỏ bàn
tay phải căng đều da 2 bên đường rạch (xem hình 1.24).
1.2. Rạch - cắt cân:
Dùng kìm cầm máu kẹp nhíu cân rồi đưa cho người phụ giữ, phẫu thuật viên dùng
một kẹp phẫu tích kẹp đối diện với kìm ban đầu để tạo thành một nếp gấp. Dùng dao, cắt
nếp gấp đó để tạo một lỗ nhỏ. Sau đó dùng mũi kéo bóc tách và cắt mở rộng cân hoặc
luồn một thông lòng máng (thông cánh bướm) vào sát ngay dưới cân, cầm ngửa lưỡi dao
rạch cắt cân trên thông lòng máng từ đầu đến cuối đường rạch (xem hình 1.25).
Ở những tổ chức cân mỏng, nhìn rõ tổ chức phía dưới cân không có thành phần quan
trọng, dùng dao rạch đứt cân một lỗ nhỏ sau đó dùng kìm hoặc kẹp, kẹp nâng 2 mép cân
lên, dùng kéo bóc tách và cắt mở rộng cân.
1.3. Rạch - cắt cơ:
+ Tốt nhất là đi qua cơ bằng cách tách xé 2 bó cơ theo chiều dọc các thớ, tôn trọng
triệt để các mạch máu, thần kinh.
+ Khi bắt buộc phải cắt ngang cơ, có thể tiến hành như sau:
- Cắt đứt từng phần bó cơ và cầm máu bằng các mối khâu hoặc buộc.
29
- Khâu cầm máu trước bằng các mối khâu chữ U ở 2 bên đường định rạch cắt cơ (nên
khâu chung bao cơ với thớ cơ để giảm bớt hiện tượng cơ co rút sau khi bị cắt đứt), rồi cắt
cơ giữa 2 hàng mối khâu đó.
- Những cơ mỏng, nhỏ: dùng kìm cầm máu kẹp ngang cơ trên và dưới đường định
cắt.
2. Phẫu tích một cơ quan.
Muốn cắt bỏ một nội tạng, cơ quan bị bệnh, thì điều quan trọng bậc nhất là bóc tách
(phẫu tích) nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Muốn bóc tách được dễ dàng, cần đi
theo các lớp bóc tách tự nhiên ở quanh cơ quan. Bóc tách một cơ quan là một thì quan
trọng, trong nhiều trường hợp nó là một thì khó khăn nhất.
2.1. Nguyên tắc kỹ thuật:
Kỹ thuật bóc tách thay đổi tùy theo từng trường hợp một, tuy vậy có một số nguyên
tắc chính như sau:
+ Đi từ chỗ dễ đến chỗ khó, đi từ vùng dính ít nhất đến vùng dính chặt nhất, khu trú
dần các khó khăn lại.
+ Bắt đầu đột phá ở một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, không
dính chặt, để từ đó toả rộng dần ra. Có thể đi từ ngoại vi về phía cuống của cơ quan cần
bóc tách, hoặc ngược lại.
+ Cần biết rõ chi tiết giải phẫu của vùng cần phẫu tích (mạch máu lớn, dây thần
kinh...).
+ Cầm máu kỹ trong khi phẫu tích, làm giảm mất máu đến mức ít nhất.
+ Các động tác cần nhẹ nhàng, tránh thô bạo.
2.2. Các phương tiện dùng để bóc tách:
Có thể bóc tách các tổ chức, cơ quan bằng các cách sau:
+ Ngón tay không, tuần tự lách qua lớp bóc tách.
+ Dao thường hoặc dao điện.
+ Kéo (hình 1.37, 1.38).
+ Kẹp tách rời
(dissecteur).
+ Tăm bông có thấm
novocain.
30
+ Các banh Farabớp.
+ Tiêm ngấm novocain vào lớp bóc tách.
Dùng một trong các cách kể trên hay 2, 3 cách phối hợp là tùy theo từng trường hợp.
3. Cầm máu trong phẫu thuật.
Cầm máu trong khi mổ là một trong các vấn đề quan trọng vào bậc nhất. Cầm máu kỹ
trong khi mổ sẽ làm giảm mất máu, đề phòng hội chứng mất máu cấp trong và sau mổ.
3.1. Nguyên tắc:
Cầm máu trong khi mổ thông thường cần tuân theo các nguyên tắc sau đây:
+ Cầm máu xong trong từng lớp và xong trong từng thì của thủ thuật.
+ Cặp mạch máu trước khi cắt đứt nó hoặc nhanh chóng kẹp mạch máu khi nó bị cắt
đứt.
+ Phải thấy rõ mạch máu mới kẹp, không được kẹp mò. Cần kẹp đúng vào mạch máu
bị đứt, không nên kẹp kèm theo nhiều mô ở xung quanh, nút buộc sẽ không chắc và dễ
tuột, mỏm buộc to quá dễ bị hoại tử, gây nhiễm khuẩn về sau.
3.2. Kỹ thuật:
Cách kẹp mạch máu như sau:
+ Đặt kìm vuông góc với trục của mạch
máu, mũi của kìm hơi thò quá ra khỏi mạch máu
(hình 1.39).
+ Lúc phẫu thuật viên buộc nút, người phụ
cần nâng chổng mũi kìm lên và hạ đuôi kìm
xuống để phẫu thuật viên không buộc vào mũi
kìm. Cần phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật
viên và người phụ.
Thì cầm máu có thể kéo dài rất lâu, cần phải
tỷ mỷ, kiên trì. Nếu cầm máu kỹ và tốt thì máu
sẽ không tràn ngập vùng mổ và sẽ thấy rõ được
các thương tổn mình định tìm, cuộc mổ sẽ dễ
dàng, nhanh chóng hơn.
Có thể cầm máu bằng dao điện, cách cầm máu này rất nhanh chóng và tiện lợi. Tuy
vậy chỉ có thể dùng được đối với các mạch máu nhỏ. Đối với các mạch máu lớn thì buộc
vẫn là phương pháp tốt nhất.
4. Khâu các tổ chức phần mềm.
31
4.1. Khâu cơ:
Trường hợp tách xé dọc 2 bó cơ, khi hồi phục chỉ cần khâu lại bao cơ.
Nếu cơ bị cắt ngang, việc khâu hồi phục thường khó khăn do các thớ cơ co rút.
Đường khâu muốn chắc chắn thì cần khâu cả bao cơ cùng với cơ ở cả 2 bên đường cắt
theo kiểu chữ U, chữ X. Tuy nhiên không nên buộc quá chặt làm ảnh hưởng tới tuần hoàn
nuôi dưỡng cơ.
4.2. Khâu cân:
Dùng kim tròn, chỉ perlon khâu cân từng mối một, mũi kim lấy cách mép cắt của
cân ở cả 2 bên từ 3 - 5mm, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 1 - 1,5cm.
Thường dùng 2 mối khâu sau:
+ Khâu mối đơn giản (hình 1.40a).
+ Khâu mối "xa và gần" (khâu lần thứ nhất xa mép cắt, khâu lần thứ hai gần mép
cắt) (hình 1.40b).
4.3. Khâu da:
* Khâu da cần đạt yêu cầu cơ bản sau:
+ Khi khâu da phải lấy hết được tổ chức dưới da để tránh các khoảng trống dưới
da (hình 1.41a).
+ Khi buộc chỉ hai mặt cắt của da phải áp sát vào nhau, không để cho mép da bẻ
quặp vào trong hoặc ra ngoài (hình 1.41b).
* Các kỹ thuật khâu da:
+ Khâu mối rời.
- Khâu mối rời đơn giản (hình 1.42): đặt và xuyên mũi kim vuông góc với mặt da
cách mép đường rạch khoảng 1cm, sau đó lấy sang mép da đối diện cách mép cắt 1cm.
32
Các mối khâu cách nhau khoảng 1,5cm, nếu cách xa quá
thì 2 mặt cắt da trong khoảng giữa 2 mối không áp sát
vào nhau. Đối với các đường rạch dài, khi khâu cần
ước lượng các mũi khâu cách đều nhau hoặc bằng cách
khâu chia đều đường rạch thành nhiều phần bằng nhau,
để cuối cùng 2 mép da không bị so le nhau. Khi
thắt nút, thắt lệch sang một bên để tạo điều kiện
thuận lợi và bảo đảm vô khuẩn khi cắt chỉ.
- Khâu mối rời chữ U (hình 1.43).
- Khâu mối rời Blait - Donati (hình 1.44).
+ Mối khâu vắt:
- Khâu vắt thường (hình 1.45).
- Khâu vắt dây xích (hình 1.46).
Hai cách khâu vắt trên, mũi kim luôn luôn đi vuông góc với đường rạch da.
-
Khâu
vắt
thẩm
mỹ:
đối
với
những
vùng
cơ thể
33
không được che phủ bằng quần áo như mặt, cổ tay… hoặc do yêu cầu thẩm mỹ, nên khâu
da bằng các mối khâu thẩm mỹ (hình 1.47).
Có thể khâu vắt tổ chức trong da và dưới da với nhau
sau đó rít chỉ để 2 mép da áp sát với nhau, các đầu chỉ cần
được cố định lại.
- Mối khâu vắt nói chung có những ưu và nhược điểm
sau:
. Ưu điểm: khâu nhanh.
. Nhược điểm: quá kín (khi nhiễm khuẩn khó xì dò), khi
chỉ đứt thì tuột hết, hai mép da ép vào nhau không chuẩn
xác.
+ Đóng da bằng móc bấm (agrafes):
Loại móc bấm thông dụng là móc bấm Michel. Dùng móc bấm thuận lợi, có thể đóng
kín 2 mép đường mổ nhanh chóng, bệnh nhân ít bị đau. Vết sẹo thường nhỏ (hình 1.48).
Tuy nhiên móc bấm có điều bất lợi là 2 mép da thường dễ quặp mép vào trong.
XỬ
TRÍ
CƠ
BẢN
VẾT
THƯ
ƠNG
PHẦ
N
MỀM
Trong vết thương phần mềm (trừ các vết thương lấm tấm) điểm quan trọng cần chú ý
là giải quyết sự nhiễm khuẩn của vết thương do các vi khuẩn từ các tác nhân chấn thương
đem vào vết thương. Trong ổ vết thương có các tổ chức dập nát, hoại tử và máu tụ làm
thành một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. Vì vậy vết thương phần
34
mềm cần được xử trí phẫu thuật trong 6 - 8 giờ đầu sau khi bị thương nhằm dự phòng
nhiễm khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị.
Nếu thương binh đã dùng kháng sinh sớm thì thời gian xử trí có thể trong 24 giờ đầu.
Xử trí vết thương phần mềm nhằm đạt các yêu cầu sau đây:
+ Cắt bỏ các tổ chức hoại tử, lấy máu tụ và các dị vật dính vào vết thương, phá huỷ,
cắt bỏ các ngóc ngách của vết thương.
+ Biến một vết thương bẩn thành một vết thương sạch và tạo điều kiện cho các mô
vết thương phát triển và hình thành sẹo nhanh chóng.
1. Xử trí vết thương đến sớm.
1.1. Hồi sức chống choáng:
Trong các vết thương phần mềm có dập nát rộng các khối cơ lớn như mông, đùi cần
chú ý tới tình trạng mất máu, choáng.
Hồi sức khẩn trương cho bệnh nhân ngay khi mới đến, có thể vài giờ sau, khi huyết
áp trở lại ổn định mới đề cập đến việc phẫu thuật vẫn chưa muộn.
Trường hợp có thương tổn mạch máu gây chảy máu thì vừa hồi sức, vừa xử trí buộc
cầm máu tạm thời.
1.2. Đề phòng uốn ván - nhiễm khuẩn:
Phần lớn các vết thương phần mềm trong chiến tranh đều có tình trạng nhiễm trùng,
nhiễm bẩn các dị vật như đất, cát. Do vậy cần phải tiêm cho bệnh nhân huyết thanh chống
uốn ván (SAT) liều 1500 đơn vị, tiêm dưới da và cho kháng sinh thích hợp.
1.3. Chuẩn bị tại chỗ trước phẫu thuật:
+ Vệ sinh chi thể và da vùng xung quanh vết thương cách bờ mép vết thương ít nhất
là 5 - 10cm. Rửa sạch bằng xà phòng, nước ấm, bentadin…, tránh bôi cồn iốt và các
thuốc sát khuẩn trực tiếp vào ổ vết thương.
+ Che phủ vùng xung quanh vết thương bằng khăn mổ vô khuẩn.
+ Khám xét kỹ vết thương về mọi mặt, đặc biệt là các ngóc ngách, các dị vật, các
thương tổn phối hợp như mạch máu, thần kinh… các dị vật.
1.4. Kỹ thuật:
1.4.1. Vô cảm:
+ Gây tê: thường dùng novocain 0,5 hoặc 1% hoặc lidocain 1 - 2% tiêm tại chỗ từng
lớp, chọc kim từ ngoài hướng vào vết thương.
+ Đối với các vết thương dập nát lớn, cần thiết phải gây tê ngoài màng cứng hoặc gây
mê để đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật.
35
1.4.2. Xử trí - cắt lọc vết thương:
+ Dùng dung dịch mặn đẳng trương 9‰ bơm xối rửa từ trong ổ vết thương ra ngoài
cho tới khi nhìn rõ các phần mô.
+ Dùng dao mổ rạch cắt bỏ da quanh
vết thương cách mép vết thương 3 - 5mm
(hình 1.49).
+ Cắt bỏ tất cả các tổ chức bị hoại
tử, dập nát (màu đen, tím tái) tới phần
cơ và tổ chức lành (màu hồng tươi,
có chảy máu, co rút khi tác động vào).
Trong quá trình cắt lọc tiếp tục lấy bỏ
dị vật, mở rộng vết thương và phá hủy
các ngách của vết thương.
1.4.3. Dẫn lưu sau mổ:
Dẫn lưu từ đáy vết thương ra ngoài, ở nơi thấp nhất của vết thương (dùng ống cao su
hoặc lame cao su). Nếu cần thì rạch lỗ đối chiếu và đưa ống dẫn lưu qua.
Xử trí xong, dùng nước nuối sinh lý, thuốc sát khuẩn nhẹ (thuốc tím 1/4000, Rivanol
1‰, ôxy già bentadin…) hoặc dung dịch kháng sinh rửa lại vết thương, dùng kháng sinh
đặc hiệu, liều cao ngay từ đầu.
1.4.4. Khâu, đóng vết thương:
Các vết thương phần mềm trong chiến tranh, sau xử trí để hở hoàn toàn. Không được
đóng kín dù chưa biểu hiện nhiễm khuẩn.
1.4.5. Bất động:
Nếu vết thương ở chi thể, sau phẫu thuật cần bất động để phòng tránh phù nề, nhiễm
khuẩn.
2. Xử trí vết thương đã bị nhiễm khuẩn.
2.1. Vết thương viêm tấy nhưng chưa có mủ:
Nguyên tắc và trình tự xử trí như vết thương phần mềm đến sớm. Nhưng tránh can
thiệp quá nhiều vào tổ chức lành gây chảy máu tràn lan, tạo điều kiện nhiễm khuẩn lan
rộng. Trước khi phẫu thuật nên phong bế gốc chi bằng dung dịch novocain 0,25% nếu là
tổn thương ở chi thể.
2.2. Vết thương đã có mủ:
+ Trường hợp ổ mủ đã thông với ngoài, ít tổ chức hoại tử, không có dị vật thì tiến
hành nhỏ giọt liên tục dung dịch thuốc tím 4‰ (hoặc nước muối sinh lý…) vào ổ vết
thương, hoặc thay băng hàng ngày bằng các dung dịch sát trùng cho đến khi vết thương
sạch mới xử trí.
36
+ Trường hợp ổ mủ không thông ra ngoài, có nhiều tổ chức hoại tử, dị vật thì xử trí
phẫu thuật tối thiểu: rạch rộng dẫn lưu, cắt bỏ tổ chức hoại tử đã rõ, lấy dị vật, đặt dẫn lưu
rồi tiến hành nhỏ giọt liên tục hoặc thay băng hàng ngày như đã trình bày ở trên.
3. Khâu phục hồi vết thương.
Về nguyên tắc đối với các vết thương phần mềm trong chiến tranh, sau khi cắt lọc xử
trí vết thương không được phép khâu kín kỳ đầu.
Chỉ được phép khâu kín vết thương chưa ô nhiễm ở các vị trí: da mặt, da đầu, da bìu,
da dương vật (xử trí trong khoảng 6 - 8 giờ đầu, có điều kiện theo dõi tốt). Đối với vết
thương tràn khí phế mạc mở thì chỉ khâu kín màng phổi, cơ, cân, để hở da. Vết thương
khớp xương thì chỉ khâu kín bao khớp, da để hở. Còn các vết thương khác sẽ khâu khép
miệng vết thương muộn sau 1 - 2 tuần tùy theo tình trạng cụ thể của vết thương.
Chỉ khâu kín 2 mép da khi vết thương sạch không còn nhiễm khuẩn (không còn mủ,
màng giả, viêm đỏ quanh vết thương) và da không bị kéo căng.
Trong 10 ngày đầu khi chưa có tổ chức hạt, chỉ cần bóc tách mép và khâu các mũi rời
đóng kín vết thương là đủ.
Khi đã có tổ chức hạt thì nên cắt bỏ vết thương hình bầu dục tới tận đáy vết thương,
lấy bỏ phần tổ chức hạt và tổ chức xơ hoá đi, chú ý cầm máu rồi khâu kín vết thương
bằng các mũi rời. Đặt dẫn lưu (lame cao su - ống cao su), rút dẫn lưu sau 48 giờ.
Sau khi khâu kín phải bất động nếu là vết thương ở chi. Theo dõi viêm nề. Nếu có
viêm và sốt, tiến hành cắt bỏ chỉ ngắt quãng, nếu có mủ thì cắt chỉ toàn bộ để mủ thoát ra
dễ dàng.
Chương II
PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
Trong bài này trình bày chủ yếu về những kỹ thuật chung được tiến hành trên động
mạch, tĩnh mạch, trong các trường hợp:
+ Tổn thương thành mạch máu, đặc biệt là các mạch máu lớn, gây nguy hiểm tới tính
mạng của nạn nhân hoặc cơ năng chi thể.
+ Khai thông mạch máu do nghẽn mạch (embolia) hoặc tắc mạch do huyết khối
(thrombose).
+ Ghép tạng: ghép thận, ghép gan, ghép mạch máu, hoặc nối ghép chi thể khi bị đứt
rời...
37
1. Dụng cụ.
Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có các dụng cụ chuyên biệt:
+ Các kẹp không sang chấn (atraugrip) (hình 2.1):
C
ác
dụn
g cụ
này
cần
có
cấu
tạo
sao
cho
khô
ng
được gây bầm dập thành mạch máu, nhưng đảm bảo chắc chắn, mạch máu không bị tuột
ra khỏi dụng cụ.
Các dụng cụ này gồm các kìm kẹp mạch máu (1,2,3,4), các kẹp mạch máu tạm thời
(bulldog) (5), các kẹp phẫu tích (6). Trong mỗi một loại, các dụng cụ thường có kích
thước khác nhau để phù hợp với kích thước mạch máu, phần đầu có thể thẳng, gẫy góc
hoặc cong. Như thế người mổ có thể chọn được dụng cụ phù hợp nhất theo mục đích của
mình.
+ Kéo: trong phẫu thuật mạch máu, kéo bóc tách có đầu tù và hơi cong, kéo càng thanh
thoát càng tốt. Mạch máu càng nhỏ thì các kéo càng cần nhỏ và tinh tế.
+ Kìm mang kim: kìm mang kim cần nhỏ, thanh mảnh, không làm gẫy kim, đóng mở
dễ dàng.
+ Chỉ liền kim: chỉ liền một kim hoặc chỉ liền hai kim.
- Chỉ tốt nhất là chỉ sợi đơn (monofilament), vì nó trơn, không bị dắt trong quá trình
khâu và không kéo ngoại mạc vào trong (nếu cắt bỏ ngoại mạc không tốt). Ngày nay
người ta dùng sợi tổng hợp dacron, teflon, polypropylen, polyester... thay các chất liệu sợi
38
tự nhiên (lanh, gai, tơ lụa...). Các sợi tổng hợp gây ra phản ứng tổ chức ít hơn và trong
cùng độ lớn thì nó bền hơn.
- Kim tốt nhất là kim có thiết diện phần mũi tròn (kim tròn) vì kim có góc cạnh (kim
tam giác- kim ba cạnh…) thì khi khâu sẽ gây rách thành mạch chỗ mũi kim chọc qua, sợi
chỉ sẽ không bịt kín được lỗ chọc gây rỉ máu đường khâu.
- Kim liền chỉ thường đánh số từ 2, 1, 0, 1 - 0,...10 - 0, theo sự nhỏ dần của đường
kính sợi chỉ (tuỳ theo từng hãng sản xuất), có sự tương ứng về độ lớn đường kính sợi chỉ
và đường kính thân kim.
Chọn độ cong và độ lớn của kim chỉ tùy thuộc vào độ lớn của mạch máu. Ví dụ: động
mạch, tĩnh mạch chủ bụng: dùng chỉ 3 - 0 đến 4 - 0; động mạch, tĩnh mạch đùi; động
mạch, tĩnh mạch cánh tay; động mạch, tĩnh mạch lớn của phủ tạng: dùng chỉ 5 - 0 đến 6 -
0.
+ Bông hút: nếu đường khâu miệng nối trên mạch máu bị rỉ máu, chỉ cần đắp bông
hút sau 5 - 10 phút sẽ cầm máu. Không nên đắp gạc tẩm huyết thanh nóng.
+ Lidocain, heparin: cần có dung dịch lidocain 1% có pha heparin để bơm rửa lòng
mạch trong quá trình khâu nối (pha 10mg heparin trong 50ml lidocain 1%) để vừa chống
co thắt mạch máu, vừa để chống đông.
2. Kỹ thuật bộc lộ mạch máu.
2.1. Chuẩn bị:
Vệ sinh sạch vùng mổ hoặc vết thương.
Sẵn sàng garô hoặc garô trước nếu chắc chắn tổn thương vào động mạch lớn.
2.2. Giảm đau:
Tùy theo yêu cầu cuộc mổ mà chọn phương pháp vô cảm phù hợp như gây tê, gây
mê...
2.3. Đường mổ:
+ Ở những vị trí không đặt được garô: có thể bộc lộ trước phần động mạch ở phía trên
chỗ tổn thương để đặt dây chờ, đề phòng sự nguy hiểm (hình 2.2).
39
+
Căn cứ
vào
đường
chuẩn
đích của
động
mạch để
rạch
phần
mềm
(da, cân,
cơ…),
nếu có
vết thương thì không nên mở trực tiếp ngay vào vết thương mà nên bộc lộ ở chỗ lành sát
phía trên hoặc phía dưới vết thương.
+ Đường mổ phải đủ dài để tìm động mạch được dễ do vết thương đã làm liên quan
giải phẫu bị thay đổi nhiều, động mạch bị đứt đã co lại nên rất khó tìm.
+ Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ những tổ chức giập nát, biến một vết thương
bẩn thành vết thương sạch và tổ chức tại vết thương phải có tuần hoàn tốt.
+ Cầm máu kỹ vùng mổ.
2.4. Tách trần động mạch và khám xét:
Khi tìm được bó mạch, cần tách riêng động mạch hoặc tĩnh mạch ra khỏi bó mạch để
kiểm tra, xử trí thương tổn, có như vậy khi khâu, mối buộc mới không bị kèm theo các
mô trung gian.
+ Cách tách trần động mạch như sau:
- Dùng 1 kẹp phẫu tích không mấu kẹp nhíu bao mạch lên tạo thành một nếp.
- Tay kia dùng kéo hoặc dao cắt đứt nếp ngang đó, chú ý lưỡi kéo hoặc lưỡi dao phải
song song với động mạch. Sau cắt, động mạch lộ ra như một ống trắng hơi bóng và có
nhịp đập.
- Kẹp mép cắt bao mạch và nâng lên, dùng thông lòng máng luồn dưới bao mạch, dọc
theo động mạch và dùng dao hoặc kéo mở dọc bao mạch trên sự bảo hiểm của thông lòng
40
máng. Có thể dùng một kìm phẫu tích (disstector) hoặc kìm cầm máu cong không mấu mở
nhẹ bao mạch theo hướng trục động mạch và xung quanh động mạch để tách trần động
mạch ra khỏi bao mạch, tĩnh mạch và thần kinh.
+ Sau khi tách trần được động mạch, luồn sợi chỉ to hoặc dây cao su qua phía dưới
động mạch để dễ điều khiển.
+ Đánh giá tổn thương:
Sau khi bộc lộ được đoạn động mạch bị tổn thương, cần kẹp cách ly đoạn tổn thương
bằng các kẹp bulldog, sau đó bơm rửa chỗ mạch bị tổn thương bằng dung dịch lidocain
hoặc novocain có pha heparin. Nếu động mạch bị đứt thì phải tìm cả đầu trung tâm và
đầu ngoại vi, đặt bulldog và bơm rửa sạch để khám xét và đánh giá tổn thương.
3. Các kỹ thuật tiến hành trên mạch máu.
3.1. Thắt mạch máu:
3.1.1. Chỉ định:
+ Các động mạch nếu được thắt sẽ ít hoặc không gây biến chứng.
+ Tình trạng vết thương ô nhiễm nặng, kèm theo gãy xương lớn, mất hoặc giập nát
nhiều phần mềm.
+ Tình trạng toàn thân nạn nhân nặng, không chịu đựng được cuộc khâu nối mạch
máu kéo dài.
+ Trong điều kiện phải xử trí khẩn cấp, kỹ thuật và trang bị của tuyến trước có hạn,
vận chuyển về tuyến sau khó khăn.
3.1.2. Kiểm tra, đánh giá tuần hoàn ngoại vi:
Kẹp phía trên chỗ vết thương động mạch bằng kẹp bulldog. Mở kẹp phía ngoại vi vết
thương. Nếu thấy máu chảy tương đối nhiều qua chỗ tổn thương tức là máu còn cung cấp
tốt cho phía dưới qua các ngành bên và ngành nối thì việc thắt động mạch không nguy
hiểm. Ngược lại, có thể thắt tạm thời rồi chuyển tới nơi điều trị chuyên khoa.
3.1.3. Kỹ thuật:
+ Vị trí thắt:
Đa số trường hợp thắt động mạch ngay tại chỗ đứt nhưng khi vết thương bị giập nát
nhiều, không tìm được chỗ động mạch bị đứt hoặc vết thương nhiễm khuẩn nặng thì có
thể thắt động mạch ở sát trên và sát dưới chỗ tổn thương. Nhưng phải thắt ở chỗ thành
mạch không bị tổn thương và ở gần vết thương nhất để tránh thiếu máu cho một khu vực
rộng.
+ Kỹ thuật thắt buộc:
41
- Dùng chỉ lin hoặc chỉ lụa, không dùng chỉ perlon hay catgut. Cỡ số chỉ tùy theo kích
thước động mạch. Nếu kích cỡ chỉ nhỏ không phù hợp có thể chập đôi hoặc chập ba để
đảm bảo sự chắc chắn.
- Đối với động mạch đã đứt:
. Phải kẹp đầu động mạch (phía trung tâm và phía ngoại vi) ở chỗ thành mạch còn tốt
bằng các kìm cầm máu.
. Buộc cả đầu trung tâm và đầu ngoại vi. Đối với động mạch lớn thì mỗi đầu thắt hai
nút chỉ, nút phía đầu chỗ đứt phải được khâu chỉ xuyên qua động mạch rồi thắt theo hình
số 8 để đề phòng tuột chỉ. Phải chú ý buộc thật chắc chắn đầu mạch máu phía trung tâm.
Tất cả các nút chỉ đều phải buộc 3 lần để đề phòng tuột chỉ.
- Đối với động mạch chưa đứt: động mạch bị tổn thương nhưng chưa đứt hẳn, hoặc
một số trường hợp cần cắt đứt mạch máu như trong cắt cụt chi thể, cắt bỏ lách, cắt bỏ
thận bị tổn thương... thì có thể tiến hành một trong hai cách sau:
. Kẹp ngang động mạch bằng 2 - 3 kìm rồi cắt đứt mạch máu ở giữa kìm phía ngoại vi
và kìm sát nó, sau đó tiến hành buộc hoặc khâu buộc như đã hướng dẫn ở trên.
. Buộc hoặc khâu buộc mỗi bên chỗ định cắt 1 hoặc 2 mối chỉ (tùy theo trường hợp cụ
thể) rồi cắt đứt mạch máu ở giữa các mối chỉ. Hai mối chỉ ở sát chỗ mạch máu sẽ bị cắt
đứt phải cách nhau khoảng 1cm và mối chỉ ở phía đầu trung tâm phải được khâu buộc
kiểu số 8 như đã hướng dẫn ở trên để khi cắt, mạch máu co lại thì mối chỉ sẽ không bị tụt
ra.
- Thắt tĩnh mạch tùy hành:
Đối với chi thể, nếu tuần hoàn bên không tốt thì nên thắt tĩnh mạch tùy hành sau khi
thắt động mạch để giảm bớt tuần hoàn về, do đó giảm được nguy cơ thiếu máu cục bộ và
giúp tuần hoàn bên giãn ra được tốt hơn. Nhưng không thắt tĩnh mạch khi có biểu hiện
viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn xung quanh tĩnh mạch.
3.1.4. Những biến đổi tại chỗ sau khi thắt mạch máu ở chi thể:
+ Tuần hoàn có thể hồi phục bằng việc giãn các ngành bên và nhiều ngành nối nhỏ
trong cơ. Sự hồi phục này xảy ra trong 10 - 15 ngày đầu.
+ Nếu tuần hoàn kém hoặc không hồi phục sẽ biểu hiện chi lạnh và thâm tím, từng cơ
co cứng và đau nhức. Hoại tử từng vùng hoặc hoại tử toàn chi xuất hiện vài ngày sau thắt,
thường là hoại tử khô, nếu nhiễm khuẩn sẽ biến thành hoại tử ướt.
3.2. Khâu nối mạch máu:
3.2.1. Chỉ định chung:
42
+ Hồi phục lưu thông tuần hoàn trong các trường hợp đứt mạch máu, nối ghép mạch
máu, hoặc nối ghép tạng.
+ Tổn thương thành mạch như rách, phồng động mạch hoặc thông động - tĩnh mạch.
3.2.2. Chống chỉ định:
+ Chi bị giập nát phần mềm nặng kèm theo gãy xương và thương tổn thần kinh.
+ Vết thương đến muộn, nhiễm khuẩn nặng.
+ Tình trạng toàn thân nạn nhân nặng.
+ Mạch máu bị tổn thương có thể thắt được mà không gây biến chứng.
3.2.3. Điều kiện cần thiết:
+ Cơ sở điều trị đảm bảo về kỹ thuật và trang bị, có điều kiện theo dõi dài ngày.
+ Dụng cụ: cần có dụng cụ chuyên biệt như đã nêu ở trên.
3.2.4. Yêu cầu kỹ thuật:
+ Phải vô trùng tuyệt đối.
+ Khâu nối trên đoạn mạch đã được cầm máu tạm thời.
+ Thành mạch chỗ khâu nối không bị bầm giập.
+ Đảm bảo lưu thông bình thường về huyết động sau khi khâu nối:
- Không gây hẹp hoặc chỉ được hẹp rất ít khẩu kính của mạch máu.
- Miệng nối không bị xoắn vặn, hoặc quá căng, hoặc quá chùng.
- Hai lớp nội mạc áp sát vào nhau, mép khâu lộn ra ngoài.
+ Đường khâu phải kín.
3.2.5. Các mối khâu cơ bản:
Hiện nay mối khâu bằng tay được áp dụng là chủ yếu.
3.2.5.1. Mối khâu rời:
+ Mối khâu rời đơn giản (hình 2.3 a):
Dùng để khâu các lỗ thủng, chỗ rách, nối tận - tận hoặc khâu bổ sung để làm kín chỗ
rỉ máu. Mối khâu này có chỉ định hẹp, thao tác chậm. Khâu đúng kỹ thuật thì nội mạc sẽ
áp sát vào nhau.
+ Mối khâu rời chữ U (hình 2.3 b):
Mối khâu này làm nội mạc áp sát vào nhau, sợi chỉ nằm rất ít trong lòng mạch và
đường khâu lộn mép ra ngoài. Nhưng nó làm hẹp lòng mạch máu nhiều hơn, do đó chỉ
dùng nó trong đường khâu ngang, không dùng trong đường khâu dọc mạch máu.
43
3.2.5.2. Mối khâu vắt:
+ Mối khâu vắt đơn giản (hình 2.3 c):
Là mối khâu hay sử dụng nhất, nhanh, kín,
ít chảy máu nhưng nội mạc có thể không áp sát
vào nhau.
+ Mối khâu vắt chữ U (mối khâu của
Blalock) (hình 2.3 d):
Mối khâu này có những đặc điểm như mối
khâu rời chữ U.
Trong khâu vắt, cần chú ý là khởi đầu và
kết thúc các mối khâu vắt bao giờ cũng phải
buộc cố định. Kỹ thuật kéo chỉ rất quan trọng,
kéo chỉ lỏng hoặc chặt đều không tốt. Nếu kéo
chỉ lỏng, đường khâu sẽ chảy máu (hình 2.4a). Nếu kéo chỉ chặt, đường khâu sẽ thành
vành đai cứng gây hẹp (hình 2.4b). Vì vậy trong quá trình khâu, người phụ phải kéo chỉ
liên tục với mức độ vừa phải theo hướng tiến của đường khâu. Mối chỉ phải buộc ở phía
ngoài và buộc 3 - 4 lần, đề phòng tuột chỉ.
3.2.5.3. Các mối khâu kết hợp:
Trong quá trình khâu nối có thể kết hợp các
mối khâu rời và các mối khâu vắt, các mối khâu
đơn giản và mối chữ U để tận dụng những ưu
điểm và hạn chế những nhược điểm của
chúng.
3.2.5.4. Cự ly mối khâu:
+ Tùy theo độ lớn của động mạch,
thường khâu mối nọ cách mối kia 0,5 - 1mm.
+ Khâu cách mép cắt một khoảng tương ứng
với độ dày thành mạch, nhưng nhiều lắm là 0,5 -
1mm. Thành mạch mỏng thì điều này khó thực
hiện hơn.
3.2.6. Các kỹ thuật khâu nối mạch:
3.2.6.1. Chuẩn bị:
+ Cầm máu tạm thời phía trung tâm và phía ngoại vi của tổn thương bằng các kẹp
bulldog hoặc bằng dây cao su đặt theo kiểu dây chờ.
44
+ Cắt lọc cẩn thận chỗ mạch máu bị tổn thương.
+ Lấy hết máu cục ở vết thương mạch máu, nếu cần, có thể cho chảy máu một chút để
tống máu cục ra ngoài.
+ Bảo vệ tốt lớp ngoại mạc, tránh làm rách, bầm giập thành mạch.
+ Bơm rửa sạch lòng mạch bằng dung dịch lidocain có pha heparin.
3.2.6.2. Khâu lỗ thủng:
+ Thường áp dụng cho vết thương bé, khâu
xong sẽ hẹp ít.
+ Có thể khâu mối rời hoặc mối vắt đơn
giản.
+ Nếu thương tổn lớn phải vá hoặc cắt
đoạn động mạch, nối tận - tận hoặc ghép mạch
máu.
3.2.6.3. Vá thành mạch (hình 2.5):
+ Nếu nghi ngờ đường khâu sẽ gây hẹp
lòng mạch thì tiến hành vá, nhưng miếng vá
dù tốt đến đâu, về mặt huyết động, không thể nào tốt bằng một đường khâu gây hẹp
không đáng kể lòng mạch, vì xung quanh miếng vá sự đông máu nhiều hoặc ít sẽ hình
thành, còn đường khâu đơn giản thì lòng mạch nhẵn hơn.
+ Miếng vá là một mảnh tĩnh mạch hiển hoặc một mảnh mạch nhân tạo.
+ Chuẩn bị miếng vá: cắt một mảnh tĩnh mạch hiển hình elip dẹt, dài theo hình lỗ
thủng động mạch. Không nên lấy miếng vá quá nhỏ, vì nếu đã khâu được một phía thì
phần còn thừa có thể cắt bỏ dễ dàng. Nếu miếng vá quá to thì chỗ đó sẽ giãn ra giống như
phình mạch, cục nghẽn có thể hình thành, bong ra và gây tắc xa hơn.
+ Kỹ thuật vá: có thể khâu khởi đầu ở đỉnh hình elíp, nhưng tốt nhất là:
- Khâu khởi đầu miếng vá không phải ở trên đỉnh hình elip mà ở phía bên vì chính
đỉnh lỗ thủng là vị trí xấu nhất.
- Trong khi vá: tiến hành kéo miếng vá bằng nỉa theo hướng từ trung tâm ra ngoại vi
thì miếng vá sẽ dàn trải tốt hơn và không hình thành các cung nhỏ giữa các đường khâu,
tránh được sự rỉ máu khi khâu xong.
3.2.6.4. Khâu nối tận - tận:
+ Áp dụng khi động mạch bị đứt hoàn toàn hoặc đứt quá 1/2 đường kính. Nếu có mất
đoạn mạch thì đoạn mạch bị mất không được dài quá 3cm. Nếu đoạn mất lớn hơn 3cm thì
45
phải ghép mạch. Chú ý: dù không mất đoạn, khi bị đứt đôi, mạch co lại, hai đầu mạch
cũng cách nhau khá xa tùy theo động mạch to hay bé.
+ Tiến hành tách trần hai đầu động mạch và giải phóng hai đầu động mạch một đoạn
cần thiết, đủ dài để đường khâu nối đỡ căng.
+ Cắt lọc mép vết thương mạch đến tổ chức lành, bơm rửa sạch lòng mạch bằng dung
dịch lidocain 1% có pha heparin.
+ Cắt bỏ ngoại mạc ở hai đầu mạch khoảng 2 - 3mm để tránh lớp ngoại mạc chèn vào
đường khâu (dùng kẹp phẫu tích không sang chấn vuốt nhẹ, kéo ngoại mạc trùm ra ngoài
đầu động mạch rồi dùng kéo cắt bỏ phần ngoại mạc thừa đó, khi cắt xong, ngoại mạc sẽ
co lại để lộ phần đầu mạch không có ngoại mạc).
+ Áp sát hai đầu mạch máu theo đúng hướng chiều giải phẫu, tránh xoắn vặn.
+ Tiến hành khâu nối: dùng một trong các kỹ thuật sau:
- Kỹ thuật dùng mối cố định trước: có thể dùng 1, 2 hoặc 3 mối cố định trước:
. Thường dùng kỹ thuật hai mối cố định:
Dùng chỉ liền kim khâu hai mối cố định sao cho chia đều chu vi miệng nối. Tốt nhất
là chia thành nửa phía trước và nửa phía sau miệng nối, như vậy 2 mối chỉ cố định sẽ ở 2
má bên của động mạch. Dùng một sợi chỉ của mỗi mối cố định để kéo căng đường khâu
trong quá trình khâu.
Dùng kim chỉ còn lại của mối cố định này khâu vắt tới khi gặp mối cố định kia thì
buộc vào một sợi chỉ của mối cố định kia. Để dễ khâu, người ta khâu thành trước miệng
nối trước, sau đó đổi chiều chỉ căng và lật chiều bulldog để biến mặt sau thành mặt
trước và tiếp tục khâu nối. Khâu nối xong phải
trả chỉ căng và bulldog về vị trí ban đầu để
tránh xoắn vặn mạch máu.
Cũng có thể khâu mối rời giữa hai mối cố
định (hình 2.6).
Mối cố định, mối vắt và mối rời đã
hướng dẫn ở trên có thể là mối đơn giản hoặc
mối chữ U.
. Kỹ thuật dùng ba mối cố định (kỹ thuật
Carrel):
Dùng chỉ liền hai kim, khâu ba mối cố định
46
chia đều chu vi miệng nối. Trong đó có một mối ở chính giữa phía sau hoặc chính giữa
phía trước. Các mối cố định khâu kiểu đơn giản (hình 2.7a).
Dùng một trong hai kim (của mối cố định) khâu vắt đơn giản (hình 2.7b) từ mối cố
định nọ đến mối cố định kia rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào một trong hai sợi chỉ của
mối cố định kia (hình 2.7c). Cứ như thế cho đến khi hoàn thành đường khâu miệng nối.
Cũng có thể dùng mối khâu vắt chữ U (hình 2.7d).
Cũng với cách dùng 3 mối cố định của Carrel như đã trình bày ở trên, ta có thể dùng
mối cố định và mối khâu vắt đều kiểu chữ U.
Cũng có thể khâu mối rời giữa ba mối chỉ cố định.
- Kỹ thuật không dùng các mối cố định trước (kỹ thuật của Blalock):
Trong khâu nối mạch máu, trên đường khâu thường có chỗ khó khâu, nhất là chỗ phía
sau. Để khắc phục khó khăn này, người ta dùng kỹ thuật của Blalock:
.
Đưa hai
đầu mạch
máu lại
gần nhau.
. Khâu
vắt chữ U
hết đoạn
1/3 phía
sau mới
kéo rít chỉ
để nội
mạc áp
sát vào
nhau. Chú
ý mũi đầu tiên phải khâu từ ngoài vào một bên mép mạch máu và mũi cuối cùng phải đi
ra ngoài mạch máu (hình 2.8a). Các mũi ở đoạn giữa, ở mỗi bên mép mạch máu, mũi kim
đều chọc theo hướng trong ra ngoài vào. Kéo rít chỉ sao cho nội mạc 2 đầu mạch áp sát
vào nhau.
. Khâu buộc hai mối cố định (kiểu đơn giản) ở hai đầu đoạn đã khâu vắt này.
47
. Mỗi đầu sợi chỉ khâu vắt này được buộc vào một
sợi chỉ của mối cố định (hình 2.8b).
. Dùng chỉ liền 2 kim khâu buộc mối cố định nữa
(mối cố định thứ ba) ở chính giữa mặt trước.
. Dùng một sợi chỉ của mỗi mối cố định làm chi
căng và dùng kim chỉ còn lại của mỗi mối cố định
này tiếp tục khâu vắt chữ U rồi buộc vào sợi chỉ
của mối cố định tiếp theo, cứ như vậy làm cho đến hết
đường khâu.
. Kiểu khâu Blalock luôn luôn làm cho nội mạc
của 2 mép mạch máu áp sát vào nhau.
Chú ý:
. Dùng kỹ thuật nào tùy thuộc vào trường mổ rộng hay hẹp, vào kinh nghiệm của
phẫu thuật viên. Điều quan trọng là phải đảm bảo nguyên tắc kỹ thuật khâu nối mạch
máu.
. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, dùng mối rời đơn giản để tránh hẹp tắc trong quá trình phát
triển sau này.
. Nếu hai đầu mạch máu không bằng nhau thì cắt vát đầu nhỏ để miệng cắt có hình
oval, như thế chu vi hai đầu mạch sẽ bằng nhau và miệng nối sẽ không hẹp (hình 2.9).
3.2.6.5. Khâu nối tận - bên:
+ Miệng nối tận - bên thường được làm trong
các phẫu thuật ghép tạng, làm cầu nối
(bypass) hoặc phẫu thuật điều trị tăng áp lực tĩnh
mạch cửa...
So với miệng nối tận - tận thì miệng nối tận -
bên có thể làm được rộng hơn nếu ta cắt vát đầu
“mạch tận”.
+ Kỹ thuật:
- Cách ly đoạn “mạch bên” bằng các
bulldog hoặc bằng kẹp không sang chấn cong
(Satinsky) (hình 2.10a).
- Để lưu thông máu sau này được tốt thì góc
48
tạo bởi trục “mạch tận” với trục “mạch bên” về phía ngoại vi phải bằng hoặc dưới 45 0, do
đó cần cắt vát đầu “mạch tận”. Độ vát nhiều hay ít tùy theo hoàn cảnh cụ thể.
- Cắt bỏ thành “mạch bên”:
. Cắt theo chiều dọc một hình elip dẹt, chu vi diện cắt nên bằng chu vi đầu “mạch tận”
sau khi đã cắt vát. Nếu cắt bỏ thành bên nhiều quá hoặc ít quá thì khi khâu nối xong, đoạn
“mạch bên” chỗ miệng nối sẽ bị hẹp.
. Kỹ thuật cắt bỏ: có thể dùng một cái nỉa đầu nhỏ kẹp nhíu thành mạch lên và dùng
kéo nhỏ nhưng có độ cong phù hợp để cắt.
- Tiến hành khâu nối tận - bên:
Có thể dùng mối khâu vắt đơn giản hoặc mối khâu vắt chữ U (hình 2.10 b, c).
3
.2.7.
Ghép
mạch
máu:
K
hi
mất
đoạn
động
mạc
h
hơn
3cm, không đưa được sát hai đầu mạch để nối tận - tận thì cần ghép mạch máu.
3.2.7.1. Nguyên liệu để ghép:
+ Dùng động mạch tự thân hoặc đồng loại:
- Phương pháp dùng động mạch tự thân của Stoney và Wylie cho thấy 95% trường
hợp phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công. Thao tác khâu nối dễ, kết quả lâu dài tốt. Nhưng
phức tạp là ở chỗ phải lấy đoạn động mạch ở chỗ này ghép sang chỗ khác.
Hopfner là người ghép động mạch đồng loại đầu tiên, người ta tưởng đó là vật liệu tốt
nhưng lâu dài thì lớp cơ trơn bị thoái hóa, tổ chức đàn hồi của thành mạch bị đứt rải rác,
gây phồng đoạn ghép.
+ Dùng ống mạch nhân tạo (hình 2.11):
49
- Ống mạch máu nhân tạo bằng chất dẻo Dacron, Teflon, Ivalon...
- Rất lý tưởng cho ghép những mạch máu lớn như động mạch chủ, nhưng có một tỷ lệ
tắc khá cao khi dùng để ghép cho động mạch ngoại vi. Nếu đường kính mạch máu dưới
6mm mà phải dùng mạch máu nhân tạo là giải pháp bất đắc dĩ. Mặt trong ống mạch nhân
tạo, sau khi ghép đều được bao phủ bởi một lớp sợi tơ huyết dày để tạo nên một nội mạc
giả, trơn nhẵn, nên lòng ống mạch bị hẹp lại.
Ví dụ: ống Dacron có đường kính 6mm để ghép cho động mạch đùi thì sau vài năm,
lòng mạch thu nhỏ lại chỉ còn 2 - 3mm.
Nhược điểm: thực chất nó là dị vật không có sức chống đỡ với nhiễm trùng
+
Dùng
tĩnh
mạch
tự
thân
(hình
2.12):
Đ
ược Carrel và Guthrie nghiên cứu từ năm 1906. Cho đến nay mọi người đều khẳng định
tĩnh mạch hiển trong
là vật liệu tốt nhất để
ghép động mạch ở tứ
chi.
Vì:
- Chỉ có nó là
duy nhất giữ được
cấu trúc bình thường, không thoái hóa về mặt tổ chức học, kết quả lâu dài bền vững, được
động mạch hóa theo thời gian.
- Tốt nữa là vì thành tĩnh mạch dày, lòng mạch đủ lớn, trương lực tốt.
- Sức chống đỡ cao đối với nhiễm trùng, luôn luôn có mà không phải bảo quản phức
tạp.
- Thường được dùng rộng rãi trong các vết thương mạch máu mới ở tứ chi hoặc trong
xử trí phồng động mạch hoặc thông động mạch - tĩnh mạch .
50
3.2.7.2. Cách chuẩn bị tĩnh mạch hiển trong (hình 2.13):
+ Lấy đoạn tĩnh mạch hiển ở đoạn mặt trong đùi từ quai tĩnh mạch hiển trở xuống,
đoạn lấy được có thể dài 20 - 30cm.
+ Nên lấy phía chi không tổn thương. Có thể lấy tĩnh mạch theo các đường rạch
ngang ở mặt trong đùi hoặc theo đường rạch dọc, bộc lộ giống như bộc lộ động mạch.
+ Xử lý:
-
Bơm
rửa
lòng
tĩnh
mạch
hiển
bằng
dung
dịch nước muối sinh lý có pha heparin, novocain để tĩnh mạch giãn ra đồng thời có tác
dụng rửa sạch lòng mạch. Bơm từ phía dưới lên phía trên.
- Buộc hoặc khâu buộc các nhánh bên cẩn thận, đề phòng huyết áp tăng sau khâu nối
sẽ chảy máu qua các nhánh nhỏ của tĩnh mạch.
- Không cần loại bỏ toàn bộ ngoại mạc, chỉ cần loại bỏ ngoại mạc chỗ miệng nối .
- Đánh dấu đầu dưới, lộn đầu dưới lên phía trên để khâu nối với đầu trung tâm của
động mạch.
3.2.7.3. Những yếu tố đảm bảo cho đoạn ghép thành công:
+ Đường kính tĩnh mạch phải gần bằng đường kính động mạch. Sự khác nhau về đư-
ờng kính sẽ là nguyên nhân gây tắc.
+ Chiều dài phải vừa đủ, tránh quá dài hoặc quá ngắn vì khi đứt, động mạch sẽ co lại,
khi nối xong động mạch lại giãn ra. Theo kinh nghiệm thì chiều dài tĩnh mạch ghép bằng
chiều dài đoạn động mạch cắt bỏ cộng thêm 1cm nữa là vừa.
+ Xung quanh đoạn ghép phải có những phần mềm lành lặn bao bọc. Dẫn lưu vết mổ
tốt (ngoài yếu tố kỹ thuật khâu nối tốt).
+ Việc đánh giá phẫu thuật thành công hay thất bại có thể xác định được sau mổ 24
giờ.
+ Kinh nghiệm cho thấy việc dùng thuốc chống đông trong và sau mổ là không cần
thiết nếu kỹ thuật ghép tốt.
+ Những nguyên nhân gây tắc đoạn tĩnh mạch (ngoài yếu tố kỹ thuật ghép):
51
- Đường kính nhỏ quá so với động mạch.
- Quá dài hoặc quá ngắn.
- Nằm giữa tổ chức xơ...
3.2.8. Khai thông động mạch:
3.2.8.1. Khai thông động mạch do viêm tắc (Thrombo - endarteriectomia):
+ Thành động mạch được cấu tạo từ 3 lớp chính: ngoại mạc, trung mạc, nội mạc. Trên
mặt trong của lớp trung mạc có lớp sợi chun.
Viêm tắc động mạch, chủ yếu là viêm lớp nội mạc gây tắc mạch. Để phục hồi tuần
hoàn, cần loại bỏ lớp nội mạc bị bệnh cùng với cục huyết khối (thrombose) ra khỏi lớp
sợi chun của trung mạc.
+ Kỹ thuật:
- Cách ly đoạn mạch viêm tắc có cục huyết khối bằng dây cao su hoặc các bulldog.
- Rạch mở thành mạch theo chiều dọc ở chỗ viêm tắc.
- Bóc tách lớp nội mạc đã bị dày lên và cứng cùng với cục huyết khối ra khỏi lớp
trung mạc đàn hồi, theo hình vòng tròn bằng một dụng cụ mỏng như cái bay có đầu đã
được uốn cong (hình 2.14).
-
Cục
nghẽn
cùng
lớp
nội
mạc
bong
ra sẽ
mỏng
dần về phía trung tâm và phía ngoại vi, lúc này dùng kéo cắt ngang chỗ mỏng đó để lấy
bỏ cục nghẽn và lớp nội mạc.
- Chỗ cắt sẽ hình thành bậc thang nội mạc. Bậc thang phía trung tâm không có ý
nghĩa về mặt huyết động, ở chỗ bậc thang phía ngoại vi, lớp nội mạc có thể tiếp tục bong
ra tạo thành cái van gây hẹp tắc toàn bộ lòng mạch máu. Do đó không được để phần nội
mạc rủ vào trong, nếu cần có thể khâu đính nó vào thành mạch, mối buộc ở phía ngoài
thành mạch.
- Khâu đóng vết rạch thành mạch.
52
3.2.8.2. Lấy bỏ cục nghẽn (embolectomia):
Do nhiều nguyên nhân, cục máu đông (thrombose) đứt ra, trôi theo dòng máu, tới nơi
nào đó sẽ gây nghẽn mạch (embolia). Có nhiều phương pháp lấy bỏ cục nghẽn ra khỏi
lòng mạch.
+ Phương pháp kinh điển: cách ly cục nghẽn, rạch thành động mạch chỗ cục nghẽn
dài 0,5 - 1cm, qua đó lấy bỏ cục nghẽn, khâu lại vết rạch.
+ Phương pháp lấy bỏ cục nghẽn ra từ nhánh bên: dùng khi nạn nhân quá yếu, không
chịu đựng được cuộc phẫu thuật quá lâu:
- Tìm một nhánh của động mạch ở gần cục nghẽn
- Cách ly tạm thời đoạn động mạch chứa cục nghẽn và chỗ đổ vào của nhánh bên
bằng các cặp bullbog.
- Thắt nhánh bên cách gốc nhánh 1 - 2 cm.
- Cắt đứt 1/2 - 1/3 chu vi nhánh bên ở phía trung tâm nút thắt (giữa nút thắt và gốc
nhánh).
- Đẩy cục nghẽn ra qua lỗ mở ở trên nhánh bên.
- Tuần tự nới tạm bullbog phía trung tâm và
phía ngoại vi để dòng máu phụt ra, rửa sạch các
mảnh cục nghẽn trong lòng mạch.
- Thắt buộc gốc mạch nhánh.
- Tháo bỏ các bulldog.
+ Phương pháp Fogarty:
- Phương pháp này sử dụng một cái
cathéter dài 80cm, có đường kính 1-3mm, trên
đầu của cathéter có một bóng cao su có thể bơm
phồng lên được.
- Rạch một lỗ nhỏ trên thành động mạch, qua
đó đưa đầu thông lên phía trên hoặc xuống phía
dưới cục nghẽn, sau đó bơm phồng bóng lên bằng
nước muối sinh lý, rồi kéo ngược cathéter ra để
lấy bỏ cục nghẽn (hình 2.15).
- Khâu phục hồi lỗ mở trên thành động mạch.
- Đây là phương pháp tiện lợi, dễ làm và nhanh chóng.
3.2.9. Xử trí phình mạch:
53
Phình mạch (aneurysme) được tạo thành do nhiều nguyên nhân, khi có chỉ định phẫu
thuật thì có nhiều cách xử trí. Tùy theo tổn thương cụ thể có thể:
+ Cắt bỏ đoạn có phình mạch và ghép mạch máu (hình 2.16a).
+ Cắt bỏ phình mạch và vá mạch (hình 2.16b).
+ Cắt đoạn và nối tận - tận (hình 2.16c).
3
.2.10
. Xử
trí
thôn
g
động
-
tĩnh
mạc
h:
Tùy theo tổn thương cụ thể để chọn phương pháp phù hợp:
+ Cắt bỏ đoạn thông, sau đó khâu hoặc vá động mạch và khâu tĩnh mạch (hình 2.17
a).
+ Cắt đoạn động mạch và tĩnh mạch có đường thông theo kiểu chữ H, sau đó khâu
nối tận - tận hoặc ghép mạch (hình 2.17 b).
3.3
.
Những
vấn đề
cần
chú ý
trong
khâu
nối
mạch
máu:
+ Chống co thắt mạch máu trong lúc mổ:
Sau khi tổn thương, mạch co thắt nên nối khó. Nối xong, nếu mạch nhỏ thì dễ tắc.
Giải quyết bằng cách:
- Bóc tách bao mạch để hủy thần kinh giao cảm.
54
- Dùng thuốc chống co thắt trong lúc mổ: lidocain 1% hoặc novocain 1 - 2% tưới lên
chỗ động mạch bị co thắt, để 5 - 10 phút; hoặc bơm novocain... vào qua đầu mạch; hoặc
đắp papaverin dung dịch 3% lên chỗ bị co thắt.
- Phóng bế novocain gốc chi (dung dịch 0,25%) nếu khâu mạch máu tứ chi.
+ Chống đông trong khâu nối:
- Quan trọng là cắt bỏ hết phần thành mạch đã bị tổn thương rồi mới khâu nối.
- Tại chỗ: bơm vào đầu mạch một dung dịch lidocain có pha heparin như đã hướng
dẫn ở trên để vừa đẩy máu cục ra, vừa chống co thắt mạch máu.
- Trước khi kết thúc mối cuối cùng của đường khâu miệng nối, cần bơm vào lòng
mạch dung dịch heparin để đẩy các cục máu đông hoặc đuổi không khí ra.
+ Tháo bỏ bulldog:
- Đối với động mạch: tháo bỏ kẹp phía ngoại vi trước.
- Đối với tĩnh mạch: tháo bỏ kẹp phía trung tâm trước.
+ Nếu đường khâu rỉ máu có thể đắp bông hút, chờ 5 - 10 phút máu sẽ cầm. Nếu có
điểm nào chảy máu nhiều thì khâu cầm máu bổ sung...
4. Phục hồi vết mổ.
+ Đặt động mạch vào trong bao mạch. Khâu bao mạch bằng chỉ catgut nhỏ. Nếu bao
mạch rách thì phải đặt động mạch vào trong bao cơ, khâu bao cơ hoặc khâu cơ che phủ.
+ Đặt lam cao su dẫn lưu 24 - 48 giờ.
+ Khâu da thưa hoặc để hở, băng vô trùng.
5. Săn sóc bệnh nhân.
+ Chống nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ.
+ Bất động chi sau mổ trong tư thế chùng mạch máu:
- Bất động 8 - 15 ngày, sau ba tuần mới cho vận động nhẹ nhàng.
- Động mạch: bất động chi thể ở tư thế ngang.
- Tĩnh mạch: bất động chi thể ở tư thế chi giơ cao.
+ Chườm lạnh chi phía dưới (để giảm nhu cầu oxy của tổ chức).
+ Giúp cho mạng lưới tuần hoàn bên phát triển tốt và chống co thắt:
- Đảm bảo huyết áp tốt (> 100mmHg).
55
- Phong bế gốc chi.
+ Theo dõi tiên lượng chi thể để xử trí kịp thời.
+ Theo dõi chảy máu do bục đường khâu. Cần có garô để sẵn sàng đối phó.
+ Dùng các thuốc chống co thắt mạch máu, tiêu fibrin, chống phù nề...
+ Theo dõi toàn thân.
BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH CẢNH
1. Đặc điểm giải phẫu (hình 2.18).
+ Động mạch cảnh gốc bên phải tách từ thân động mạch cánh tay - đầu phải ở nền
cổ.
+ Động mạch cảnh gốc bên trái tách thẳng từ quai động mạch chủ ở trong lồng ngực,
do vậy động mạch cảnh gốc bên trái có một đoạn đi trong lồng ngực.
+ Ở vùng cổ bên động mạch cảnh gốc cả hai bên đều đi trong tam giác cảnh, tam giác
này được giới hạn bởi:
- Cạnh ngoài là cơ ức - đòn - chũm.
- Cạnh trên là cơ nhị thân.
- Cạnh dưới là cơ bả - móng (vai - móng).
+ Động mạch cảnh gốc cùng với tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X tạo thành
bó mạch thần kinh, cùng được bọc trong một bao và bao mạch này liên hệ mật thiết với
cân cổ giữa. Liên quan ở trong bó mạch: tĩnh mạch ở ngoài, động mạch ở trong, thần kinh
X ở sau và nằm trong khe giữa động mạch và tĩnh mạch.
+ Khi đi đến cách trên sụn giáp trạng 1cm, động mạch cảnh gốc phình ra tạo thành
hành cảnh rồi sau đó chia thành 2 ngành tận là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh
ngoài.
56
+
Động
mạch
cảnh
trong
lúc
mới
phân
chia
nằm ở
phía
sau
ngoài
còn
động
mạch
cảnh ngoài nằm ở phía trước trong và nằm trong tam giác Farabeuf. Tam giác Farabeuf
được giới hạn bởi: cạnh ngoài là tĩnh mạch cảnh trong, cạnh trên là quai dây hạ thiệt
(XII) và cạnh dưới là thân tĩnh mạch giáp - lưỡi - mặt.
+ Động mạch cảnh gốc không cho ngành bên nào.
+ Động mạch cảnh ngoài có 6 ngành bên và hai ngành tận. Sáu ngành bên là:
- Động mạch giáp trạng trên.
- Động mạch lưỡi.
- Động mạch mặt.
- Động mạch hầu lên.
- Động mạch chẩm.
- Động mạch tai sau.
Hai ngành tận là
- Động mạch thái dương nông.
- Động mạch hàm trong.
+ Động mạch cảnh trong có 1 ngành bên (động mạch mắt) và 4 ngành tận (động mạch
mạch mạc, động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch thông sau).
+ Động mạch cảnh ngoài nối với:
57
- Động mạch cảnh ngoài bên đối diện (qua các nhánh nối ở mặt, lưỡi, chẩm).
- Động mạch dưới đòn (qua các ngành tuyến giáp).
- Động mạch cảnh trong cùng bên (qua vùng ổ mắt).
+ Động mạch cảnh trong nối với:
- Động mạch cảnh trong bên đối diện (qua đa giác Willis).
- Động mạch cảnh ngoài cùng bên (qua vùng ổ mắt).
2. Chỉ định bộc lộ động mạch cảnh.
+ Bộc lộ động mạch cảnh ngoài: để khống chế chảy máu trong các vết thương hoặc
các phẫu thuật vùng hàm hầu, lưỡi, tuyến mang tai, amydal.
+ Bộc lộ động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong: để xử trí vết thương mạch
máu hoặc di chứng vết thương mạch máu (phồng động mạch, thông động - tĩnh mạch...).
3. Sự nguy hiểm sau thắt các động mạch cảnh.
+ Phạm vi cấp máu:
- Động mạch cảnh ngoài: cấp máu cho tuyến giáp và các cơ vùng mặt, cổ.
- Động mạch cảnh trong: cấp máu cho bán cầu đại não, một tổ chức biệt hoá cao,
khả năng chịu đựng thiếu oxy kém (không quá 5 phút).
+ Vòng nối của động mạch cảnh ngoài rộng rãi (đã mô tả trên đây) do vậy thắt động
mạch cảnh ngoài ít nguy hiểm.
+ Vòng nối của động mạch cảnh trong nghèo nàn do vậy thắt động mạch cảnh trong là
rất nguy hiểm (50 - 80% là tử vong hoặc liệt 1/2 người).
+ Thắt động mạch cảnh gốc đôi khi cũng nguy hiểm như thắt động mạch cảnh trong.
Nên khi thắt động mạch cảnh trong, động mạch cảnh gốc người ta thường dùng phương
pháp Maltas (ấn chẹn ngón tay lên động mạch nhiều lần trước khi thắt. Thắt từ từ để giảm
bớt tai biến thiếu máu não đột ngột).
Ngày nay thường dùng các biện pháp khâu nối hoặc ghép mạch máu để thay thế cho
thắt mạch.
4. Kỹ thuật.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu quay sang phía bên đối diện, vùng vai gáy được kê
1 gối để cổ ưỡn.
+ Đường mổ: bám sát đường chuẩn đích (nối từ bờ trước xương chũm tới khớp ức -
đòn cùng bên). Trong xử trí vết thương chiến tranh cần mở rộng rãi có thể mở theo
đường Fiolle - Delmas: đầu trên đường rạch có thể vòng ra vùng mang tai hoặc đầu dưới
đường rạch có thể kéo dài ra rạch song song trên xương đòn, cắt cả cơ ức - đòn - chũm.
58
4.1. Bộc lộ và thắt động mạch cảnh gốc:
+ Thì 1: rạch da dài chừng 10 cm trên đường
chuẩn đích, bắt đầu từ cách trên sụn giáp 1cm
tới trên khớp ức - đòn 1cm (hình 2.19). Gặp tĩnh
mạch cảnh nông (cảnh ngoài) ngay dưới da, banh
ra ngoài.
+ Thì 2: rạch bao cơ ức - đòn - chũm (lá trước)
banh riêng thớ cơ ra ngoài, rạch tiếp lá sau bao cơ
cùng cân cổ giữa. Banh rộng vết mổ sẽ thấy bó
mạch thần kinh (hình 2.20). Có thể gặp cơ bả -
móng (cơ vai móng) banh cơ này xuống dưới, nếu
nó quá căng có thể kẹp kìm cắt đôi (sẽ nối lại sau).
+ Thì 3: mở bao mạch, tách trần động mạch, tiến hành phẫu thuật chính. Khi phải
thắt: thắt xa dưới hành cảnh 1,5 - 2 cm bằng phương pháp Maltas.
+ Thì 4: khâu phục hồi vết mổ từ sâu ra nông từng lớp một.
4.2. Bộc lộ và thắt động mạch cảnh ngoài và cảnh trong:
+ Thì 1: rạch da 6 - 8 cm trên đường chuẩn đích bắt đầu từ sau góc xương hàm dưới
1cm tới trên sụn giáp trạng 1cm. Điểm giữa đường rạch ngang sừng to xương móng kéo
sang (hình 2.21). Gặp tĩnh mạch cảnh ngoài, banh ra sau. Hoặc nó cản trở quá có thể kẹp
cắt giữa 2 kìm, buộc cầm máu.
59
+ Thì 2: rạch bao cơ ức - đòn - chũm, cân cổ giữa (như trên). Banh rộng vết mổ, tìm bó
mạch.
+ Thì 3: tách trần động mạch, làm phẫu thuật chính thức. Cần phải phân biệt được động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong dựa vào các đặc điểm giải phẫu đã mô tả
(hình 2.22).
- Vị trí thắt động mạch cảnh ngoài: ở khoảng giữa động mạch giáp trạng trên và động
mạch lưỡi.
- Nếu có chỉ định thắt động mạch cảnh trong: thắt cao trên hành cảnh 1 - 2 cm và dùng
phươn
g pháp
Maltas
.
+
Thì 4:
khâu
phục
hồi vết
mổ.
BỘC
LỘ
60
VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN
1. Bộc lộ động mạch nách.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch nách là đoạn tiếp theo của động mạch dưới đòn, đi từ giữa xương đòn
tới bờ dưới cơ ngực to.
+ Ở khe sườn - đòn động mạch nách nằm trên xương sườn 1 (có bó nhất của cơ răng
to bám) và dưới xương đòn (có cơ dưới đòn nệm ở mặt dưới xương). Các thân nhì (trước
ngoài, trước trong và thân nhì sau) của đám rối thần kinh cánh tay nằm ở rìa ngoài và
phía sau động mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động mạch.
+ Ở nách động mạch chạy theo hướng chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, nên càng
xuống thấp mạch càng gần thành sau nách và cơ quạ - cánh tay. Khi dạng cánh tay càng
ra xa thành ngực thì mạch càng lại gần nền hõm nách. Mốc quan trọng để tìm động mạch
nách là: cơ quạ - cánh tay (có dây thần kinh cơ bì thọc qua) nằm ở phía ngoài động mạch,
dây thần kinh giữa với hai rễ nằm trước động mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động
mạch.
+ Động mạch nách có năm ngành bên chính:
- Động mạch ngực trên.
- Động mạch cùng vai - ngực.
- Động mạch ngực ngoài (vú ngoài).
- Động mạch vai dưới.
- Động mạch mũ.
+ Động mạch nách tiếp nối các động mạch khác như:
- Phía trên tiếp nối với động mạch dưới đòn bởi hai vòng (hình 2.23):
. Vòng quanh vai: động mạch vai dưới nối với các động mạch vai trên và vai sau (của
động mạch dưới đòn).
. Vòng quanh ngực: các động mạch ngực trên, cùng vai - ngực, ngực ngoài nối với
động mạch vú trong (của động mạch dưới đòn).
- Phía dưới tiếp nối với động mạch cánh tay bởi vòng cánh tay: động mạch mũ nối
với động mạch cánh tay sâu (của động mạch cánh tay).
61
Vòng mạch trên và vòng mạch dưới không tiếp nối với nhau nên thắt động mạch nách
ở đoạn giữa động mạch vai dưới và động mạch mũ rất nguy hiểm (đoạn nguy hiểm). Biến
chứng hoại thư chi thể do thiếu máu nuôi dưỡng phụ thuộc vào vị trí thắt mạch. Phải thắt
động mạch nách ở trên chỗ phát
sinh của động mạch vai dưới
(hình 2.23).
1.2. Kỹ thuật:
1.2.1. Đường mổ:
+ Có thể dùng đường rạch song
song cách dưới xương đòn 1cm, điểm
giữa đường rạch tương ứng điểm giữa
xương đòn kéo xuống.
+ Có thể dùng đường fiolle-
Delmas: rạch song song cách trên
xương đòn 1cm, điểm giữa
đường rạch tương ứng điểm giữa
xương đòn kéo lên. Rạch thêm một
đường theo rãnh delta ngực dài
khoảng 5cm, tạo thành hình chữ
T, làm thành trước của nách được mở toang ra. Thường dùng để xử lý vết thương
chiến tranh.
+ Đường rạch qua nền nách được áp dụng phổ biến nhất.
1.2.2. Tư thế :
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang ngang 900, cẳng tay để ngửa.
1.2.3. Các mốc:
+ Đường chuẩn đích của động mạch nách: là đường nối đỉnh hõm nách với điểm giữa
nếp gấp khuỷu (hoặc đường nối từ điểm giữa xương đòn tới điểm giữa nếp gấp khuỷu).
+ Đỉnh hõm nách: ngón tay cái lần từ mặt trong cánh tay lên phía hõm nách khi sờ
thấy chỏm xương cánh tay, chỗ đó là đỉnh hõm nách.
+ Điểm giữa nếp gấp khuỷu: để một que thăm (sonde) vào khuỷu rồi gấp cẳng tay lại
để xác định nếp gấp khuỷu. Tìm bờ trong trẽ gân cơ nhị đầu trên nếp gấp khuỷu hoặc tìm
chỗ bắt được mạch cánh tay trên nếp khuỷu, đó là điểm giữa nếp gấp khuỷu (không trùng
với hõm sâu nhìn thấy ở mặt trước khuỷu) (hình 2.25).
1.2.4. Thủ thuật: (Theo đường rạch qua nền nách):
62
+ Thì 1:
- Rạch da dài 8 - 10cm, một nửa ở phía cánh tay, một nửa ở phía ngực, lấy đỉnh hõm
nách là điểm giữa đường rạch. Nửa ở phía cánh tay: rạch theo đường chuẩn đích, nửa
phía ngực: rạch theo bờ dưới cơ ngực to.
- Rạch cân nông, banh cơ ngực to lên trên, vào trong.
+ Thì 2:
- Tìm cơ quạ - cánh tay (mốc thứ nhất) mắc
banh kéo lên trên và ra ngoài.
- Tìm dây thần kinh giữa (mốc thứ hai): dây
này to, màu trắng, nằm ngay phía trong cơ quạ -
cánh tay. Tách và banh dây này ra ngoài sẽ thấy
động mạch nách (hình 2.24).
+ Thì 3:
- Tách trần động mạch, luồn chỉ từ phía
trong ra ngoài, nâng
động mạch lên.
- Tiến hành phẫu thuật chính thức trên động mạch.
- Khi phải thắt động mạch thì cần tách động mạch lên
cao. Muốn tách được lên cao cần gấp cẳng tay bệnh nhân lại
và đưa cánh tay lên phía đầu để làm chùng cơ ngực to. Tìm
và thắt động mạch nách ở trên chỗ phân chia ra động mạch
vai dưới.
+ Thì 4:
- Kiểm tra cầm máu kỹ.
- Đặt lam cao su dẫn lưu nếu cần.
- Khâu tái tạo vết mổ từng lớp từ sâu ra nông.
2. Bộc lộ động mạch cánh tay.
2.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch cánh tay tiếp theo động mạch nách từ bờ dưới cơ ngực to đến dưới nếp
gấp khuỷu 3cm, ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào xương quay.
Động mạch chạy trong ống cánh tay (ống Cruveihier) hình lăng trụ tam giác: phía
trước là cân bọc cánh tay, phía ngoài là cơ nhị đầu, phía sau là vách liên cơ trong. Hai
63
tĩnh mạch đi kèm theo động mạch, có nhiều ngành nối với nhau ở phía trước và sau động
mạch. Dây thần kinh giữa nằm ngoài động mạch ở 1/3 trên, bắt chéo trước động mạch ở
1/3 giữa và xuống phía dưới chạy ở phía trong động mạch. Các mạch và thần kinh được
bọc chung trong một bao rất mỏng (hình 2.26).
+ Ở người gầy, bó mạch thần kinh nằm sát bờ trong cơ nhị đầu cánh tay.
+ Dây thần kinh trụ ở chỗ nối 1/3 trên với 2/3 dưới của cánh tay đã chọc qua vách
liên cơ trong ra sau, nằm áp sát vào sau vách liên cơ trong, cùng động mạch bên trong
trên. Do vậy khi tiến hành thủ thuật trên một bệnh nhân gầy dễ nhầm dây thần kinh trụ là
dây giữa và động mạch bên trong trên là động mạch cánh tay.
+ Động mạch cánh tay có 5 ngành bên chính:
- Động mạch cơ delta.
- Động mạch cánh tay sâu.
- Động mạch nuôi xương cánh tay.
- Động mạch bên trong trên.
- Động mạch bên trong dưới.
+
Động
mạch
cánh
tay
tiếp
nối
với:
-
Với
động
mạch
nách
bởi
vòng mạch cánh tay: động mạch cánh tay sâu nối với động mạch mũ.
- Với các động mạch ở cẳng tay bởi hai vòng:
64
. Vòng quanh trên lồi cầu: động mạch cánh tay sâu tiếp nối với động mạch quặt
ngược quay trước, quặt ngược quay sau.
. Vòng quanh trên ròng rọc: động mạch bên trong trên và bên trong dưới nối với các
mạch quặt ngược trụ trước và sau (hình 2.27).
Sự tiếp nối giữa động mạch cánh tay và động mạch nách rất nghèo nàn nên khi thắt
động mạch cánh tay ở trên chỗ phát sinh của động mạch cánh tay sâu thì tuần hoàn khó
được tái lập. Đoạn nguy hiểm của động mạch cánh tay là đoạn giữa động mạch mũ và
động mạch cánh tay sâu (Leriche). Tỷ lệ hoại thư sau thắt động mạch cánh tay là 16%
(Stru
skob)
,
26,5
%
(De
Bake
y và
Simé
one).
2.
2. Kỹ
thuật:
2.
2.1.
Tư
thế :
B
ệnh
nhân
nằm
ngửa, cánh tay dang ngang 900, cẳng tay để ngửa.
2.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch cánh tay:
Là đường nối đỉnh hõm nách với điểm giữa nếp gấp khuỷu.
65
2.2.3.Thủ thuật:
+ Thì 1:
- Rạch da dài 6cm trên đường chuẩn đích ở 1/3 giữa cánh tay (hình 2.28).
- Rạch cân nông cánh tay.
- Banh rộng vết mổ tìm mốc thứ nhất: cơ nhị đầu cánh tay (cơ tùy hành của động
mạch)
.
+
Thì 2:
-
Rạch
bao cơ
nhị
đầu,
tách
thân
cơ ra
khỏi bao và banh ra ngoài. Mắc một
banh khác vào mép trong đường rạch
kéo vào trong.
- Rạch tiếp lá sau bao cơ nhị đầu,
tìm tới mốc thứ hai: là dây thần kinh
giữa. Tách và banh dây giữa ra phía
ngoài cùng cơ nhị đầu thấy động mạch
ở sau trong của dây thần kinh (hình
2.29).
+ Thì 3: tách trần động mạch, luồn
chỉ để nâng động mạch và tiến hành
phẫu thuật chính thức hoặc thắt
mạch.
+ Thì 4: kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu vết mổ khi cần thiết. Khâu
đóng vết mổ từng lớp.
66
Có thể bộc lộ động mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu: đường rạch dài khoảng 8cm trên
đường chuẩn đích theo dọc máng nhị đầu trong: 5cm ở trên và 3cm ở dưới nếp gấp khuỷu
(hình 2.30 và 2.31). Bộc lộ tìm trẽ cân cơ nhị đầu, đưa que thăm lòng máng xuống dưới
trẽ cân, cắt đôi trẽ cân này trên que thăm, thấy động mạch nằm ngay dưới nó, dây thần
kin
h
giữ
a ở
phí
a
tro
ng
độn
g
mạ
ch
(hì
nh
2.3
1).
3
.
Bộ
c lộ động mạch quay.
3.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch quay tách từ động mạch cánh tay ở 3 cm dưới nếp gấp khuỷu rồi chạy
xuống dưới, chếch ra ngoài để nằm trong rãnh mạch ở phía trước đầu dưới xương quay
(rãnh mạch ở giữa: gân cơ ngửa dài ở phía ngoài và gân cơ gan tay lớn ở phía trong).
+ Có hai tĩnh mạch đi kèm theo động mạch. Cơ ngửa dài là cơ tùy hành của động
mạch quay.
+ Ở 1/3 trên cẳng tay động mạch chạy chếch theo hướng của động mạch cánh tay
(theo chiều của máng nhị đầu trong) lách giữa hai khối cơ: cơ ngửa dài ở ngoài và khối cơ
trục ở trong. Động mạch nằm trên cơ ngửa ngắn rồi bắt chéo trước cơ sấp tròn và nằm trong
một trẽ của cân cơ này. Khi cơ sấp tròn bám hết vào xương quay, động mạch nằm trên cơ
gấp chung nông ngón tay.
67
+ Ở 1/3 giữa cẳng tay, động mạch lách giữa hai cơ: cơ ngửa dài ở ngoài, cơ gan tay lớn
ở trong, động mạch nằm trên cơ gấp riêng ngón tay cái.
+ Ở 1/3 dưới cẳng tay, động mạch nằm rất nông ngay dưới da và cân bọc cẳng tay,
giữa gân cơ ngửa dài và gân cơ gan tay lớn (rãnh mạch).
+ Ngành trước của dây thần kinh quay ở 1/3 trên nằm trong bao cơ ngửa dài, ở phía
ngoài động mạch, khi đến quá giữa cẳng tay nó vòng dưới cơ ngửa dài để chạy ra khu
sau.
+ Tỷ lệ hoại thư sau khi thắt động mạch quay theo De Bakey và Siméone là 5%, nhưng
trên thực tế thắt động mạch quay ở bất kể chỗ nào cũng đều ít gặp tai biến thiếu máu.
3.2. Kỹ thuật:
3.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, tay dang ngang 900 (thò hẳn ra ngoài bàn, kê trên một giá đỡ,
bàn tay để ngửa).
3.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch quay:
Là đường nối từ điểm giữa nếp gấp khuỷu tới giữa rãnh mạch (hình 2.25).
3.2.3. Thủ thuật:
Có thể bộc lộ động mạch quay ở 3 vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới cẳng tay
(hình 2.25).
3.2.3.1. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 trên cẳng tay:
+ Thì 1:
- Rạch da dài 6 cm theo đường chuẩn đích ở 1/3 trên cẳng tay. Tránh các tĩnh mạch
nông.
- Rạch cân bọc cẳng tay.
- Banh rộng vết mổ.
+ Thì 2:
- Tìm cơ ngửa dài và bờ trong của nó. Mở bao cơ và tách riêng thân cơ banh ra ngoài.
- Tìm cơ sấp tròn. Cơ ngửa dài thường che lấp cơ sấp tròn nên phải tách và banh thân
cơ ra ngoài mới thấy cơ sấp tròn ở dưới. Rạch trẽ cân của cơ sấp tròn sẽ thấy động mạch.
+ Thì 3:
- Tách trần động mạch.
- Luồn chỉ từ ngoài vào trong để nâng động mạch và tiến hành phẫu thuật chính trên
mạch máu.
+ Thì 4:
- Kiểm tra, cầm máu.
68
-
Khâu
đóng vết
mổ.
3.2.3.2. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay:
+ Thì 1:
- Rạch da dài 6cm theo đường chuẩn đích ở đoạn giữa cẳng tay.
- Rạch cân bọc cẳng tay.
+ Thì 2:
- Tìm khe giữa hai cơ: cơ ngửa dài (ở ngoài) và cơ gan tay lớn (ở trong).
- Banh rộng khe cơ, thấy động mạch nằm ngay dưới. Dây thần kinh quay nằm trong
bao cơ ngửa dài.
+ Thì 3:
- Tách trần động mạch.
69
- Luồn chỉ nâng động mạch và tiến hành thủ thuật chính.
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.
3.2.3.3. Bộc lộ động mạch quay ở 1/3 dưới cẳng tay (hình 2.33):
Rạch da và cân độ 6cm theo đường chuẩn đích (đi trong rãnh mạch) ở 1/3 dưới cẳng
tay. Thấy động mạch ở sát dưới cân bọc cẳng tay, giữa hai gân cơ ngửa dài và gan tay
lớn. Tách trần động mạch, luồn chỉ nâng động mạch và tiến hành thủ thuật chính. Kết
thúc: khâu lại cân và da.
4
. Bộc
lộ
động
mạc
h
trụ.
4
.1.
Đặc
điểm
giải phẫu:
+ Cũng như động mạch quay, động mạch trụ tách từ động mạch cánh tay ở 3cm dưới
nếp gấp khuỷu. Động mạch quay chạy theo hướng của động mạch cánh tay, còn động
mạch trụ tách vuông góc và chui vào giữa các lớp cơ.
+ Động mạch trụ có hai đoạn: đoạn chếch và đoạn thẳng. Ở 1/3 trên cẳng tay động
mạch chạy chếch từ lồi củ nhị đầu xương quay tới bờ trong cẳng tay, bắt chéo sau dây
thần kinh giữa, chạy dưới cơ sấp tròn, qua cung cơ gấp chung nông vào cơ gấp chung sâu
và chạy ở mặt trước cơ gấp chung sâu. Ở đoạn này khó bộc lộ động mạch vì nó nằm ở
sâu. Từ chỗ nối 1/3 trên với 1/3 giữa cẳng tay, động mạch trụ chạy thẳng, lách giữa hai
cơ gấp chung nông và sâu. Càng xuống thấp càng gần bờ trong cẳng tay và càng sát vào
cơ trụ trước. Tới 1/3 dưới cẳng tay, động mạch trụ chạy ra nông, trước cơ sấp vuông, giữa
khe cơ trụ trước và cơ gấp chung nông, rồi chạy trước dây chằng vòng trước cổ tay vào
gan tay. Tuy có thể bộc lộ động mạch ở 1/3 giữa cẳng tay nhưng khó khăn hơn ở 1/3 dưới
vì động mạch vẫn còn ở sâu.
70
+ Cơ trụ trước là cơ tùy hành của động mạch. Dây thần kinh trụ ở sau khuỷu tay chui
qua giữa hai bó của cơ trụ trước để ra khu trước, nằm trong bao cơ trụ trước và chạy cùng
động mạch trụ.
+ Động mạch trụ, cũng như động mạch quay, có thể thắt ở bất cứ chỗ nào, ít gặp tai
biến thiếu máu.
4.2. Kỹ thuật:
4.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, dang tay ngang 900, bàn tay để ngửa, tay thò hẳn ra ngoài bàn
kê trên một giá đỡ.
4.2.2. Đường chuẩn đích của động mạch trụ:
Là đường nối từ mỏm trên ròng rọc tới bờ ngoài xương đậu (hình 2.25).
4.2.3. Thủ thuật:
4.2.3.1. Bộc lộ động mạch trụ ở 1/3 giữa cẳng tay:
+ Thì 1:
- Rạch da dài 6 - 8cm trên đường chuẩn đích bắt đầu từ dưới mỏm trên ròng rọc 6 -
8cm. Rạch cân bọc cẳng tay.
- Banh rộng vết mổ để nhận biết cho rõ khe giữa cơ trụ trước và cơ gấp chung nông.
Cân ở chỗ khe này dày, bóng, có một vài nhánh động mạch nhỏ chui qua ra nông.
+ Thì 2:
- Rạch bao cơ gấp chung nông ở cạnh khe, banh hẳn thân cơ ra ngoài (cơ trụ trước
thường dính vào cân bọc cẳng tay) để tránh mắc cả động mạch vào trong banh. Gấp bàn
tay bệnh nhân lại làm chùng các cơ và khe cơ được mở rộng thêm. Tìm dây thần kinh trụ,
đây là mốc rất quý để tìm động mạch.
- Banh cơ trụ trước và dây thần kinh trụ vào trong, tìm thấy động mạch ở phía ngoài
dây thần kinh, gần trục cẳng tay, nằm trong bao cơ gấp chung sâu. Rạch bao cơ gấp
chung sâu, tách động mạch, luồn chỉ nâng mạch máu lên.
+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính trên mạch máu.
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.
4.2.3.2. Bộc lộ động mạch trụ ở cổ tay (1/3 dưới cẳng tay):
+ Thì 1: rạch da dài 4cm trên đường chuẩn đích, đầu dưới đường rạch cách nếp gấp
cổ tay 1 - 2cm. Thấy một trẽ cân dày nối gân cơ trụ trước vào bao cơ gấp chung nông.
+ Thì 2:
- Rạch cân sát bờ ngoài gân cơ trụ trước.
71
- Banh rộng khe giữa hai cơ, thấy động mạch. Nếu thấy dây thần kinh thì tìm động
mạch ở phía ngoài.
+ Thì 3: tách trần động mạch luồn chỉ nâng động
mạch lên, tiến hành thủ thuật chính thức.
+ Thì 4: kiểm tra cầm máu, khâu đóng vết
mổ.
5. Bộc lộ và thắt cung mạch gan tay nông.
5.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Cung mạch gan tay nông được tạo nên bởi sự
tiếp nối giữa động mạch trụ và nhánh quay gan tay
của động mạch quay. Nhánh quay gan tay nhiều khi
rất nhỏ nên cung gan tay nông phần lớn là do động
mạch trụ tạo nên (hình 2.34).
+ Đường đi của cung mạch gan tay nông có hai
đoạn: đoạn chếch chạy theo một đường vạch từ xương
đậu đến khe của ngón nhẫn và ngón giữa. Đoạn ngang: chạy theo đường Boeckel (đường
theo dọc bờ trong ngón cái khi ngón này dạng hết mức ra ngoài),
(hình 2.35).
+ Cung mạch gan tay nông nằm trên các gân của cơ gấp, áp
ngay dưới cân gan tay giữa. Cân này dày chắc, dính vào da nên khi
bộc lộ phải tách mép da ra khỏi cân và rạch tách cần thận trọng.
5.2. Kỹ thuật:
5.2.1. Tư thế:
Bàn tay bệnh nhân để ngửa. Phẫu thuật viên đứng ở phía đầu
ngón tay.
5.2.2. Đường chuẩn đích:
Là đường nối từ bờ ngoài xương đậu tới khe của ngón nhẫn và
ngón giữa.
5.2.3. Thủ thuật:
+ Rạch da dài 4cm trên đường chuẩn đích ở phía trên nếp gấp bàn - ngón tay. Tách
da khỏi cân gan tay ở hai mép đường rạch.
+ Rạch cân gan tay giữa bằng dao, tách thận trọng để không làm tổn thương cung
mạch ở dưới. Không nên luồn que thăm để nâng cân và rạch cân trên que thăm vì có thể
nâng cả động mạch lên cùng và làm tổn thương cung mạch.
72
+ Gấp nhẹ các ngón tay lại để banh rộng vết mổ tìm cung động mạch.
+ Tách trần động mạch và thắt buộc ở hai đầu của đoạn ngang.
+ Khâu đóng vết mổ: khâu cân gan tay giữa, khâu da.
6. Bộc lộ và thắt cung mạch gan tay sâu.
6.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Cung mạch gan tay sâu là mạch nuôi dưỡng chính của bàn tay, do động mạch quay
và nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành.
+ Đường đi: động mạch quay sau khi qua hố lào, chọc qua khoang liên cốt bàn một,
chui qua khe giữa hai bó cơ khép ngón cái vào gan tay rồi chạy ngang để nối với nhánh
trụ gan tay. Nhánh trụ gan tay tách từ động mạch trụ ở dưới đỉnh xương đậu và chui vào
sâu để nối với động mạch quay. Do vậy cung mạch gan tay sâu nằm áp sát mặt trước cổ
các xương đốt bàn 2, 3, 4. Có hai tĩnh mạch kèm theo và ngành sâu của dây thần kinh
trụ bắt chéo trước. Phía trước cung mạch là tất cả các phần tử quý báu của bàn tay như:
các gân gấp, cơ giun, bao hoạt dịch, mạch thần kinh gan tay nông, nên bộc lộ cung
mạch gan tay sâu rất khó (hình 2.36).
6.2. Kỹ thuật:
6.2.1 Tư thế:
Như khi bộc lộ cung mạch gan tay nông.
6.2.2. Đường chuẩn đích:
Là đường kẻ từ gót gan tay tới khe của
ngón trỏ và ngón giữa (hình 2.35).
6.2.3. Thủ thuật:
+ Rạch da trên đường chuẩn đích, từ gót
gan tay, dài 6cm. Tách da khỏi cân gan tay
giữa.
+ Rạch và tách cân gan tay giữa, thấy
cung động mạch gan tay nông thì buộc và
cắt giữa hai mối buộc. Thấy dây thần kinh giữa thì đặt một cái banh vào giữa chạc để
tách xa hai nhánh mở rộng vết mổ.
+ Tìm khe của gân gấp ngón trỏ và gấp ngón giữa banh rộng ra thấy được cơ khép
ngón cái ở sâu. Dạng và khép ngón cái để xác định khe giữa hai bó của cơ khép ngón cái,
có nhánh sâu của dây thần kinh trụ (to trắng) chạy vào. Lấy que thăm tách cân gan tay
sâu lên cao một ít thấy được cung mạch gan tay sâu chạy ngang có nhiều ngành tách
thẳng góc ở cung động mạch.
73
+ Tách trần động mạch, thắt. Tránh buộc cả ngành sâu của dây thần kinh trụ.
+ Kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.
BỘC LỘ, THẮT ĐỘNG MẠCH
VÙNG CHẬU HÔNG VÀ CHI DƯỚI
1. Bộc lộ động mạch chậu.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch chủ bụng khi tới bờ trên khe liên đốt sống LIV - LV (bên trái đường
giữa) thì phân đôi thành hai động mạch chậu gốc. Động mạch chậu gốc dài khoảng 6cm,
từ chỗ phát sinh chạy chếch xuống dưới, ra ngoài. Tới bờ trong cơ thắt lưng (của cơ thắt
lưng - chậu), phía trong khớp cùng - chậu, ngang mức với góc nhô, động mạch chậu gốc
phân chia thành hai ngành cùng: động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
+ Động mạch chậu ngoài chạy dọc theo bờ trong cơ thắt lưng, (của cơ thắt lưng -
chậu), từ khớp cùng - chậu đến giữa cung đùi. Dưới cung đùi động mạch được đổi tên là
động mạch đùi. Động mạch chậu ngoài cấp máu cho thành bụng và gần hết chi dưới.
+ Động mạch chậu trong chỉ dài khoảng 4cm. Từ chỗ phát sinh động mạch chạy vào
chậu hông bé, đè trên cơ thắt lưng (của cơ thắt lưng - chậu) để ra phía ngoài nằm áp sát
vào thành chậu hông, tới gần khuyết hông to thì phân thành các nhánh. Động mạch cấp
máu cho các tạng ở trong chậu hông bé và các thành của chậu hông.
+ Thắt động mạch chậu ngoài tỷ lệ hoại thư khoảng 46,7% (De Bakey và Siméone),
còn thắt động mạch chậu trong thì không sợ hoại thư (Arnulf).
1.2. Kỹ thuật:
1.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, kê đầu và vai hơi cao để làm chùng cơ thành bụng trước. Phẫu
thuật viên đứng ở bên cần bộc lộ.
1.2.2. Thủ thuật:
1.2.2.1. Bộc lộ động mạch chậu ngoài:
+ Thì 1 (Dùng đường rạch ngoài phúc mạc của Pirôgốp):
Rạch da dài 8 - 10cm đi song song và cách trên cung đùi 1cm. Điểm giữa đường rạch
tương ứng với điểm giữa cung đùi kéo lên (hình 2.37).
+ Thì 2:
- Rạch cân cơ chéo to theo chiều dài của đường rạch da. Kẹp mép trên cân cơ chéo to
nâng lên trên, thấy cơ chéo bé và cơ ngang dính vào cung đùi.
74
- Rạch cơ chéo bé và cơ ngang để tìm tới mạc ngang.
- Banh rộng vết mổ sẽ thấy động mạch nằm dưới mạc ngang, ngoài phúc mạc. Thận
trọng mở mạc ngang, vén đẩy túi phúc mạc lên cao.
+ Thì 3:
- Tách trần động mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài (để tránh tĩnh mạch) nâng động
mạch lên.
- Tiến hành thủ thuật chính trên mạch máu hoặc thắt mạch.
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu phục hồi
các lớp của thành bụng.
1.2.2.2. Bộc lộ động mạch chậu trong:
+ Cũng dùng đường rạch ngoài phúc mạc
của Pirôgốp. Để vào động mạch chậu trong chỉ
cần kéo dài đầu ngoài của đường rạch cong về
phía rốn tới bờ ngoài cơ thẳng bụng cùng bên.
Qua các lớp cơ thành bụng banh rộng vết mổ,
rạch mở mạc ngang, đẩy túi cùng phúc mạc lên
trên cao và ra trước, lần theo động mạch chậu
ngoài để tìm tới chỗ phân chia của động mạch
chậu gốc thành hai động mạch: chậu ngoài và
trong (hình 2.37).
+ Thắt động mạch chậu trong ở cách dưới
chỗ phân chia 2cm.
+ Đường rạch qua phúc mạc tìm động mạch chậu chỉ áp dụng khi có khối máu tụ sau
phúc mạc cản trở không thể đi theo đường ngoài phúc mạc được, hoặc khi kết hợp xử trí
vết thương bụng - chậu hông.
2. Bộc lộ động mạch mông.
2.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch mông trên (hay động mạch mông) là một nhánh bên ngoài chậu hông
của động mạch chậu trong, cấp máu cho các cơ mông.
+ Cơ tháp bám từ mặt trước xương cùng chạy qua khuyết hông to đến mấu chuyển
lớn chia khuyết này và mông ra làm hai vùng: vùng trên cơ tháp có bó mạch thần kinh
mông trên, vùng dưới cơ tháp có động mạch mông dưới (hay động mạch ngồi) cùng thần
kinh hông nhỏ, thần kinh hông to và thần kinh thẹn.
75
+ Động mạch mông có thể thắt được mà không hại nhiều đến sự tuần hoàn, đồng thời
cũng là mạch rất tốt để tái lập lại tuần hoàn, sau khi động mạch đùi bị thắt.
2.2. Kỹ thuật:
2.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm sấp có kê một gối nhỏ ở vùng bẹn bên cần bộc lộ, chân duỗi thẳng,
đùi xoay ngoài để làm chùng cơ mông to. Phẫu thuật viên đứng bên chân cần bộc lộ.
2.2.2. Các đường rạch:
Có nhiều đường vào để bộc lộ động
mạch mông (hình 2.38):
+ Đường cổ điển: rạch từ gai chậu sau trên tới
mấu chuyển to (đường gai - mấu). Đường này đối
chiếu với bờ trên cơ tháp.
+ Đường Mignon - Picqué: rạch song
song và dưới đường cổ điển 1 khoát ngón tay.
+ Đường Fiolle - Delmas: đường này ít gây
thương tổn nhất cho các cơ mông, thường
được áp dụng, được trình bày dưới đây.
2.2.3. Thủ thuật:
Theo đường rạch Fiolle - Delmas:
+ Thì 1: rạch da theo một đường cong dài, bắt đầu từ góc trước trên của mấu chuyển
to đi lên theo bờ trên của xương chậu, song song và cách dưới mào chậu 1cm, cho đến
tận gai chậu sau trên. Rạch qua da và tổ chức dưới da.
+ Thì 2:
- Rạch cân mông theo bờ trên ngoài của cơ mông to cho tới xương cùng. Cắt các thớ
cơ mông to bám vào xương chậu.
- Banh cơ mông to xuống dưới và vào trong. Tìm bờ dưới cơ mông nhỡ và bờ trên cơ
tháp. Banh rộng khe này tìm bó mạch thần kinh ở sát bờ trên của lỗ mẻ hông to. Khi tìm
động mạch, nên đi từ trên xuống để tránh hai tĩnh mạch nối với nhau nằm dưới động
mạch.
Khi động mạch bị tổn thương, máu phun mạnh có thể lấy ngón tay trỏ móc vào
khuyết hông to đè bẹp động mạch vào vành cung xương để cầm máu.
+ Thì 3: tách trần, buộc động mạch. Việc tách trần động mạch nhiều khi rất khó khăn,
nếu không thực hiện được thì buộc cả động mạch với tĩnh mạch thành một khối chung.
76
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, đặt 1 ống dẫn lưu vào vết mổ; khâu đóng vết mổ từng
lớp.
3. Bộc lộ động mạch đùi.
3.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch đùi tiếp theo động mạch chậu ngoài, từ giữa cung đùi đến vòng cơ khép
lớn. Động mạch chạy từ vòng đùi, qua tam giác Scarpa rồi vào ống Hunter .
+ Ở vòng đùi: động mạch nằm ở phía trong thần kinh đùi và dải chậu lược, ở phía
ngoài tĩnh mạch, sau dây cung đùi và trước dây chằng Cooper.
+ Ở tam giác Scarpa: động mạch đùi chung chạy theo đường phân giác của tam giác
và ở khoảng 4 - 6cm dưới cung đùi thì chia thành 2 ngành cùng: động mạch đùi sâu và
động mạch đùi nông. Động mạch đùi sâu chạy ra khu sau còn động mạch đùi nông tiếp
tục chạy theo hướng của động mạch đùi chung để vào ống Hunter.
+ Động mạch đùi chung có các ngành bên:
- Ngành dưới da bụng.
- Ngành mũ chậu nông.
- Ngành thẹn ngoài trên.
- Ngành thẹn ngoài dưới.
+ Động mạch đùi nông có 1 ngành bên:
Ngành nối lớn (hay gối xuống).
+ Riêng động mạch đùi sâu - ngành to nhất của động mạch đùi và là mạch dinh
dưỡng chính của đùi lại có 4 loại nhánh bên:
- Động mạch cơ tứ đầu đùi: phân nhánh trong 4 phần của cơ tứ đầu đùi.
- Động mạch mũ ngoài (hay mũ trước).
- Động mạch mũ trong (hay mũ sau).
- Các động mạch xiên (có 2 - 3 nhánh xiên).
+ Động mạch đùi tiếp nối với (hình 2.39):
- Với hệ thống mạch chậu ngoài: động mạch dưới da bụng (hay thượng vị nông) và
mạch mũ chậu nông tiếp nối với mạch thượng vị dưới và mũ chậu sâu.
- Với động mạch khoeo: động mạch nối lớn tiếp nối với ngành khớp trên trong.
- Với hệ thống mạch chậu trong: các mạch mũ trước, mũ sau và các nhánh xiên nối
với động mạch mông, động mạch ngồi. Đây là vòng nối chính tái lập lại tuần hoàn sau
khi động mạch đùi bị thắt.
77
Tuy vậy thắt động mạch đùi vẫn nguy hiểm. Theo De Bakey và Siméone tỷ lệ hoại
thư sau thắt động mạch đùi chung là 81,1%. Biến chứng này phụ thuộc vào vị trí thắt
mạch. Không nên thắt ở chỗ phân chia của động mạch đùi sâu vì máu cục sẽ hình thành
dưới nút thắt và bít tắc vào mạch này làm gián đoạn sự tái lập tuần hoàn.
3.2. Kỹ thuật:
3.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng, xoay ngoài, phẫu thuật viên đứng phía ngoài
chân cần bộc lộ.
3.2.2. Các mốc:
Tìm gai chậu trước trên, gai mu để xác định dây cung đùi và điểm giữa cung đùi.
Ngón tay lần dọc theo rãnh giữa cơ tứ đầu và cơ khép để xác định bờ sau trên lồi cầu
trong xương đùi.
3.2.3. Đường chuẩn đích của động mạch đùi:
Là đường nối từ điểm giữa cung đùi tới bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi.
3.2.4. Các vị trí có thể bộc lộ (hình 2.40):
+ Ở 1/3 trên đùi: tức ở trong tam giác Scarpa.
+ Ở 1/3 giữa đùi: tức ở đỉnh tam giác Scarpa.
78
+ Ở 1/3 dưới đùi: tức ở trong ống Hunter.
3.2.5
. Thủ
thuật:
3.2.5.
1. Bộc lộ
động
mạch đùi
trong tam
giác
Scarpa:
+
Thì 1:
rạch da
trên
đường
chuẩn
đích dài
6cm, đầu trên đường rạch cao trên cung đùi 1 - 1,5cm.
+ Thì 2:
- Rạch cân, phía trên cung đùi rạch cân cơ chéo to để thấy rõ được cung đùi. Phía
dưới cung đùi rạch cân sàng trên que thăm có rãnh để tránh làm tổn thương động mạch ở
phía dưới cân.
- Banh rộng hai mép vết mổ thấy động mạch. Mở bao mạch trên que thăm có rãnh,
tách trần động mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài để tránh làm tổn thương tĩnh mạch đùi ở
phía trong.
+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính. Khi thắt động mạch đùi nên thắt sát ngay dưới
cung đùi.
+ Thì 4: kiểm tra và khâu đóng vết mổ.
3.2.5.2. Bộc lộ động mạch đùi ở đỉnh tam giác Scarpa:
+ Thì 1: rạch da dài 6cm trên đường chuẩn đích, bắt đầu từ dưới cung đùi 12cm.
+ Thì 2:
- Rạch cân đùi nông, thấy cơ may. Rạch bao cơ may, banh riêng thân cơ ra ngoài.
Rạch tiếp lá sau bao cơ may trên que thăm có rãnh.
- Banh rộng hai mép vết mổ thấy bó mạch: động mạch ở trước và ở ngoài tĩnh mạch.
Tách trần động mạch, luồn chỉ từ trong ra ngoài nâng động mạch lên.
+ Thì 3: tiến hành thủ thuật chính thức hoặc thắt mạch.
79
+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.
3.2.5.3. Bộc lộ động mạch đùi trong ống Hunter:
+ Thì 1: rạch da dài 10cm trên đường chuẩn đích, tới cách bờ trên lồi cầu trong xương
đùi chừng 4 khoát ngón tay thì dừng lại.
+ Thì 2:
- Rạch cân đùi nông, thấy cơ may. Rạch bao cơ may, banh riêng thân cơ may vào
trong, xuống dưới.
- Gấp gối bệnh nhân lại và xoay đùi dạng ngoài để làm căng thừng cơ khép lớn. Xác
định cân Hunter (cân này bám từ cơ rộng trong sang thừng cơ khép lớn, có những nhánh
động mạch và thần kinh từ trong chui ra ngoài).
- Dọn sạch thành trước của ống Hunter. Rạch cân Hunter song song cách ngoài thừng
gân 2mm (hình 2.41, 2.42).
+ Thì 3:
- Banh rộng hai mép của đường rạch sẽ thấy động mạch. Tách trần động mạch. Cần
chú ý nó rất dính vào tĩnh mạch. Luồn chỉ từ trong ra ngoài nâng động mạch.
- Làm thủ thuật chính. Khi thắt động mạch phải thắt dưới chỗ phân chia ra động mạch
nối lớn (gối xuống).
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.
4. Bộc lộ động mạch khoeo.
4.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch khoeo là đoạn tiếp theo động mạch đùi, chạy từ vòng cơ khép lớn tới
cung cơ dép.
80
+ Khoeo là một hõm hình trám liên quan với lồi cầu xương đùi hơn là với mâm chày.
Tam giác trên (tam giác đùi) do cơ nhị đầu (ở ngoài) và cơ bán gân, bán mạc (ở trong) tạo
thành. Tam giác dưới (tam giác chày) do hai cơ sinh đôi bám từ lồi cầu trong và ngoài
xương đùi chạy xuống dưới tạo thành. Phía trước hõm khoeo là một tấm phản xương có
cơ khoeo và các dây chằng (khoeo cung, khoeo chéo) làm đệm. Trong hõm khoeo có một
khoang tổ chức tế bào mỡ lỏng lẻo và che đậy hõm kheo ở phía sau chỉ có da và cân
khoeo.
+ Động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và dây thần kinh hông khoeo trong chạy thẳng
theo trục của trám khoeo, ở trong lớp mỡ lỏng lẻo và xếp thành 3 bậc thang: bậc ở sâu
nhất và trong nhất là động mạch, bậc giữa là tĩnh mạch, bậc ở nông và ngoài nhất là thần
kinh (hình 2.43).
+
Độn
g
mạc
h
kho
eo
có 7
ngà
nh
bên:
-
Hai
ngà
nh
khớ
p
gối trên.
- Một ngành khớp gối giữa.
- Hai ngành khớp gối dưới.
- Hai ngành cho cơ sinh đôi.
81
+ Động mạch kheo tiếp nối với:
- Với động mạch đùi: bởi ngành khớp trên trong nối với ngành nối lớn của động mạch
đùi.
- Với vùng dưới: bởi nhánh gối dưới với các ngành quặt ngược chày và mác trước,
sau để họp thành vòng quanh bánh chè...
Tuy có các ngành bên và vòng nối nhưng các ngành này thường mảnh khảnh, chạy
trên các mặt phản sợi, khó giãn nở và khó tái lập được tuần hoàn, nên thắt động mạch
khoeo rất nguy hiểm (90% gây hoại thư). Khi cần phải thắt động mạch khoeo nên buộc ở
trên chỗ phân chia ra ngành khớp trên và nên thắt cả tĩnh mạch tùy hành.
4.2. Kỹ thuật:
4.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi. Phẫu thuật viên đứng phía ngoài bên chân cần bộc lộ,
phụ mổ đứng bên đối diện.
4.2.2. Đường chuẩn đích:
Gấp cẳng chân để xác định nếp gấp kheo. Ở giữa nếp gấp khoeo (cách đều bờ sau của
lồi cầu trong và ngoài xương đùi), vạch một đường thẳng góc, đường này là trục của trám
khoeo cũng được coi như là đường chuẩn đích để bộc lộ động mạch.
4.2.3. Thủ thuật:
+ Thì 1: rạch da dài 10cm theo đường trục của khoeo (hoặc phía trong đường trục
1cm) 2/3 đường rạch trên nếp gấp khoeo, 1/3 ở dưới.
+ Thì 2:
- Rạch cân khoeo. Banh rộng hai mép đường rạch.
- Lấy que thăm tách lớp tổ chức tế bào mỡ để tìm dây thần kinh hông khoeo trong (là
mốc chính). Banh dây thần kinh ra ngoài thấy tĩnh mạch và động mạch dính với nhau bởi
một bao.
+ Thì 3:
- Mở bao mạch, tách trần động mạch khỏi tĩnh mạch, luồn chỉ từ ngoài vào trong
nâng động mạch lên.
- Tiến hành thủ thuật chính hoặc buộc động mạch trên chỗ phát sinh của ngành khớp
trên.
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ.
5. Bộc lộ động mạch chày trước.
82
5.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch khoeo khi qua cung cơ dép chia thành hai ngành cùng:
- Động mạch chày sau (hay thân động mạch chày mác) tiếp tục hướng đi của động
mạch khoeo ở khu cẳng chân sau.
- Động mạch chày trước vượt qua bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước, chạy
trong khe giữa cơ cẳng chân trước và các cơ duỗi ngón chân. Khi qua dây chằng vòng
trước cổ chân đổi thành động mạch mu chân.
+ Ở nửa trên cẳng chân động mạch chày trước nằm giữa hai cơ: cơ cẳng chân trước
và cơ duỗi chung ngón chân, áp vào mặt trước màng liên cốt. Ở nửa dưới cẳng chân động
mạch chày trước áp vào mặt ngoài xương chày, trong khe giữa cơ chày trước( cơ cẳng
chân trước ) và cơ duỗi riêng ngón chân cái.
+ Có hai tĩnh mạch đi kèm sát động mạch. Có nhiều nhánh nối với nhau nhất là ở
phía trên.
+ Dây thần kinh chày trước: ở trên nằm ngoài động mạch, ở giữa cẳng chân thì bắt
chéo trước và ở phía dưới chạy phía trong động mạch.
+ Động mạch chày trước nhờ ở trên và ở dưới có hai vòng nối (vòng quanh bánh chè
và vòng quanh mắt cá) nên là một động mạch có thể thắt không gây tác hại lắm.
5.2. Kỹ thuật:
5.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp, xoay trong (có độn một gối ở khoeo). Bàn chân
gấp vào cẳng chân để làm căng các gân cơ duỗi. Phẫu thuật viên đứng phía ngoài chân
cần bộc lộ . Phụ mổ đứng bên đối diện.
5.2.2. Các mốc:
Xác định lồi củ trước xương chày và chỏm xương mác. Phía trên điểm giữa đường
nối hai mốc xương này là lồi củ Gerdy. Hõm ở giữa lồi củ Gerdy và chỏm xương mác là
hõm trước mác.
5.2.3. Đường chuẩn đích của động mạch chày trước:
83
Là đường nối từ hõm trước mác tới điểm giữa đường liên mắt cá trước cổ chân (hình
2.44).
5.2.4. Thủ thuật:
Bộc lộ động mạch ở 1/3 trên cẳng chân
rất khó, chỉ nên tìm động mạch chày trước ở 1/3
giữa cẳng chân.
+ Thì 1: rạch da dài 14 - 18cm theo
đường chuẩn đích bắt đầu từ 2cm trên điểm
giữa cẳng chân .
+ Thì 2: rạch da xong lấy tay nắn tìm khe
cơ cẳng chân trước và cơ duỗi chung, rồi rạch
vào sâu (bí quyết để tìm động mạch là tìm
thấy khe cơ). Tìm được khe cơ thì thọc ngón
tay vào, đưa từ dưới lên trên để tách cơ ra
hai bên. Móc hai banh vào hai mép, banh
ngang, rồi xoay dọc để tách rộng khe cơ, thấy
bó mạch thần kinh ở dưới.
+ Thì 3: tách trần động mạch, tiến hành thủ
thuật chính.
+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.
6. Bộc lộ động mạch chày sau.
6.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Ở 4cm dưới cung cơ dép, thân động mạch chày mác chia thành hai ngành cùng là
động mạch mác và động mạch chày sau.
+ Động mạch chày sau chạy ở giữa hai lớp cơ nông và sâu của bắp chân, phía trước
cân cẳng chân sau. Ở nửa trên cẳng chân động mạch chạy thẳng theo trục bắp chân, nằm
trên mặt phẳng của cơ cẳng chân sau và cơ gấp chung ngón chân. Khi đến 1/3 dưới cẳng
chân, động mạch chạy chếch vào trong và ở giữa hai gân (gân cơ gấp chung ngón chân ở
trước và gân cơ gấp dài ngón cái ở sau) và ở trước hai lá cân sâu và nông. Ở ống gót động
mạch phân chia thành hai ngành cùng là động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài.
+ Có hai tĩnh mạch đi kèm động mạch. Dây thần kinh chày sau đi ở phía ngoài động
mạch. Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh chày sau ở cùng trong một bao sợi do cân sâu
cấu tạo thành.
84
+ Vì ở trên và ở dưới có hai vòng nối (với động mạch khoeo và động mạch chày
trước) nên động mạch chày sau có thể thắt được.
6.2. Kỹ thuật:
Có nhiều đường mổ vào động mạch chày sau (đường giữa, đường bên trong và bên
ngoài) nhưng phổ biến là dùng đường giữa, hình lưỡi lê của Fiolle - Delmas theo tư thế
bệnh nhân nằm sấp (hình 2.45, 2.46).
6
.2.1.
Bộc
lộ
độn
g
mạc
h
chà
y
sau
ở
giữa
bắp
châ
n:
+
Thì
1:
rạch
da hình lưỡi lê dài 25 - 30cm ở bắp chân. Đầu trên đường rạch cách nếp khoeo 4cm, đầu
dưới đường rạch đi tới bờ trong gân gót (gân Achille) (hình 2.47).
+ Thì 2:
- Rạch giữa hai cơ sinh đôi (cắt chỗ hai cơ dính vào nhau) để thấy được cơ dép.
- Phẫu thuật viên luồn ngón trỏ tay trái vào dưới gân gót và thọc mạnh từ dưới lên
trên bắp chân để tách hai lớp cơ nông và sâu của bắp chân ra.
- Rạch cơ dép trên ngón tay trỏ bảo hiểm của phẫu thuật viên (vì trong cơ dép có
cân nội cơ, mà không biết được chắc chắn ở phía trước cân nội cơ có nhiều hay ít các
thớ cơ, hay cân này áp sát vào động mạch).
- Banh rộng hai mép vết mổ, thấy dây thần kinh chày sau ở giữa, tìm vào phía
trong sẽ thấy động mạch chày sau.
85
+ Thì 3: tách trần động mạch, tiến hành phẫu thuật chính trên mạch máu hoặc thắt
mạch.
+ Thì 4: kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ từng lớp từ sâu ra nông.
6.2.2. Bộc lộ động mạch chày sau ở sau mắt cá trong:
6.2.2.1.Tư thế:
Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân xoay ngoài.
6.2.2.2. Thủ thuật:
+ Thì 1:
- Rạch da dài 6cm song song với bờ sau xương chày cách đều bờ này và gân gót
Achille.
- Rạch cân nông và sờ thấy một bao bọc hai gân (gân cơ cẳng chân sau, và gân cơ gấp
chung). Không mở bao gân này.
+ Thì 2:
- Thọc một que thăm có rãnh vào cân sâu theo dọc bờ sau của hai gân, cắt cân sâu
trên thăm có rãnh.
- Banh rộng vết mổ tìm động mạch. Nếu thấy thần kinh thì tìm động mạch ở phía
trước ngoài, gần mắt cá trong.
+ Thì 3: bóc tách động mạch khỏi tĩnh mạch; tiến hành các phẫu thuật trên động
mạch.
+ Thì 4: khâu đóng vết mổ.
7. Bộc lộ động mạch mu chân.
7.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Động mạch mu chân là đoạn tiếp theo của động mạch chày trước, bắt đầu từ dây
chằng vòng trước cổ chân tới khoang liên đốt bàn một. Tới đây thì động mạch chui vòng
ra sau để tiếp nối với động mạch gan chân ngoài.
+ Ở mu chân, động mạch chạy giữa gân cơ duỗi dài ngón chân (ở ngoài) và gân cơ
duỗi ngón chân cái (ở trong). Gân của cơ mu chân (duỗi ngắn ngón chân) bắt chéo trước
động mạch từ ngoài vào trong.
86
+ Động mạch được che phủ bởi hai lá cân: cân sâu phủ cơ mu chân và cân nông phủ các
gân duỗi.
+ Động mạch mu chân cho các ngành bên:
- Động mạch mu cổ chân.
- Động mạch mu đốt bàn chân.
- Động mạch liên cốt khoang một.
+ Ngành cùng: là nhánh xiên sau của
khoang thứ nhất, tiếp nối với động mạch gan
chân ngoài (hình 2.48).
7.2. Kỹ thuật:
+ Thì 1: rạch da dài 4cm trên đường
chuẩn đích: từ điểm giữa đường liên mắt cá
trước cổ chân đến phần trên khoang liên đốt
bàn một. Đường rạch đi song song và
cách phía ngoài gân duỗi ngón cái 1cm.
+ Thì 2: rạch cân nông mu chân phủ các
gân cơ duỗi. Tìm cơ mu chân. Rạch cân sâu
theo bờ trong của cơ mu chân.
+ Thì 3: banh rộng vết mổ (banh cơ mu ra phía ngoài) tìm động mạch, bóc tách động
mạch khỏi tĩnh mạch; tiến hành các phẫu thuật trên động mạch.
+ Thì 4: kiểm tra, khâu đóng vết mổ.
Chương III
CẮT CỤT VÀ THÁO KHỚP
ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ
1. Định nghĩa.
Cắt cụt chi thể là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể.
Nếu đường cắt đi ngang qua thân xương gọi là cắt cụt thực thụ.
Nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp.
87
2. Những biến đổi tại chỗ và toàn thân sau cắt cụt.
2.1. Những biến đổi tại chỗ:
+ Xương:
- Thưa xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên, có khi lan rộng đến các xương trên
khớp. Thưa xương xuất hiện rõ rệt nhất vào ngày thứ 10 sau cắt cụt và kéo dài sau một
thời gian, lâu hay chóng tùy theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm.
- Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.
- Riêng ở trẻ em xương phát triển dài và nhanh, nhất là khi vị trí cắt ở gần sụn tiếp
hợp. Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương có khi thọc ra ngoài da,
nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sửa lại
mỏm cụt mới lắp chi giả được.
+ Da:
Da co rút ngay sau khi cắt và không đều nhau tùy từng vị trí. Nói chung da mỏng ít tổ
chức dưới da, không dính vào tổ chức sâu thì co nhiều hơn.
+ Cơ: những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co nhiều hơn những cơ ở
sâu. Hiện tượng co rút xảy ra ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm.
+ Mạch máu: động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động
mạch đùi chỉ nhỏ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động mạch
bên ngón tay.
+ Thần kinh: các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu
hướng mọc dài ra, nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh. Sự phát triển dài ra
này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại tạo thành một khối u gọi là u
thần kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác dẫn
truyền các kích thích về trung ương. Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân có cảm giác vẫn
còn chi thể như khi chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng "chi ma" sau cắt cụt. Hiện tượng "chi
ma" sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra
các phản xạ ở xa như loạn nhịp tim, các cơn đau vùng tim, các cơn tăng huyết áp hoặc
các cơn hen.
Các biến đổi thần kinh ở mỏm cụt rất phức tạp, vì vậy phải xử lý các dây thần kinh
đúng nguyên tắc trong khi cắt cụt.
2.2. Những biến đổi toàn thân:
Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh. Người bị cắt
cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có các thay đổi lớn. Trái lại người bị cắt
cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn.
88
3. Chỉ định cắt cụt.
3.1. Chỉ định cắt cụt chi thể trong bệnh lý:
+ Ung thư xương khớp và các tổ chức phần mềm tại chi thể.
+ Viêm tắc động mạch nặng, không có khả năng bảo tồn chi thể.
3.2. Chỉ định cắt cụt trong chấn thương - vết thương:
3.2.1. Các loại chỉ định:
+ Cắt cụt trong chấn thương, vết thương có 2 loại chỉ định:
- Cắt cụt kỳ đầu: thường làm ở tuyến có nhiệm vụ cứu chữa tối khẩn cấp.
- Cắt cụt kỳ hai: thường làm ở tuyến có nhiệm vụ cứu chữa khẩn cấp và cơ bản.
Cần quyết định cắt cụt kịp thời, dù kỳ đầu hay kỳ hai, vì chỉ định cắt cụt muộn dễ dẫn
đến tử vong sớm. Chỉ định cần căn cứ vào sự đánh giá kỹ lưỡng tình trạng toàn thân, mức
độ các tổn thương tại chỗ.
+ Cắt cụt kỳ đầu:
Khi chi thể đã bị đứt rời hoặc bị tổn thương nặng rõ ràng, không còn khả năng bảo
tồn thì cắt cụt. Riêng các mỏm cụt chỗ bị đứt rời nếu sạch gọn, không bị nhiễm khuẩn
nguy hiểm hoặc không có garo để lâu cũng không có chỉ định phải cắt cụt kỳ đầu ngay ở
tuyến trước khi không có điều kiện gây mê hồi sức tốt. Cần xử trí tối thiểu như cắt lọc,
cầm máu, rạch rộng chống căng nề, dùng kháng sinh, hồi sức tốt rồi chuyển về tuyến sau.
+ Cắt cụt kỳ hai: tiến hành ở bất cứ giai đoạn điều trị nào khi có những biến chứng đe
doạ tính mạng thương binh hoặc khi chi được giữ lại bị mất hoàn toàn chức phận do di
chứng của các tổn thương xương khớp, thần kinh, mạch máu.
Những chỉ định cắt cụt kỳ hai:
- Nhiễm khuẩn kỵ khí nặng.
- Nhiễm khuẩn cấp tính rộng lớn, gây nhiễm độc toàn thân do gẫy xương lớn, vết
thương khớp lớn đã được điều trị bảo tồn bằng nội khoa và can thiệp ngoại khoa không
kết quả.
- Hoại tử chi sau thắt buộc mạch máu chính, sau bỏng sâu hoặc do biến chứng của hội
chứng chèn ép trong...
- Rối loạn dinh dưỡng nặng, biến dạng chi trầm trọng do những tổn thương không hồi
phục được và không thể điều trị bằng tạo hình do những tổn thương xương, khớp, thần
kinh, mạch máu hoặc những tổn thương phối hợp.
3.2.2. Chỉ định cắt cụt chi trong vết thương chiến tranh:
Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình. Tuy nhiên nó còn
phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dung điều trị của từng tuyến trước
89
một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời
bình. Song cũng cần phải cân nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu sau:
+ Cứu sống tính mạng thương binh.
+ Tiết kiệm tối đa chi thể của bệnh nhân nếu có thể được.
Vì vậy nguyên tắc chung về cắt cụt chi trong vết thương chiến tranh là:
+ Hồi sức chống choáng tốt trước - trong và sau mổ.
+ Gây mê là phương pháp vô cảm tốt nhất.
+ Cắt cụt phải nhanh gọn: thường áp dụng kỹ thuật cắt tròn bỏ ngỏ (kiểu Pirogov), cắt vạt
bỏ ngỏ, cắt tròn có đường xẻ bên hoặc cắt tròn phẳng.
+ Tiết kiệm chi thể tối đa: cắt cụt ở mức thấp nhất ngay phía trên ranh giới phần lành
với phần tổn thương. Tổn thương ở gốc chi có thể cắt qua ổ tổn thương, sau đó cắt lọc tổ
chức giập nát.
+ Mỏm cụt phải để ngỏ hoàn toàn: tuyệt đối không khâu định hướng hoặc khâu thưa
kỳ đầu các thành phần của mỏm cụt với nhau.
+ Dùng kháng sinh liều cao tại chỗ và toàn thân ngay từ đầu
4. Kỹ thuật cắt cụt.
4.1. Các phương pháp cắt cụt:
4.1.1. Phương pháp cắt tròn:
Có các phương pháp sau:
+ Cắt tròn phẳng:
Là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt
vuông góc với trục chi sát ngay phía trên thương tổn. Phương pháp này nhanh và đơn
giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy dủ nhất từ xương đến da. Sau khi cắt tròn phẳng,
mỏm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí mỏm cụt kỳ hai
mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng với các trường hợp
hoại thư sinh hơi nặng, garô quá lâu mà phần dưới garô tổ chức đã bị hoại tử hoặc trường
hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng, phải mổ cấp
cứu để cứu sống bệnh nhân (hình 3.1).
+ Cắt tròn hình phễu:
Phương pháp này có tính toán độ co của da, cơ
theo vị trí định cưa xương sao cho đủ phần mềm
che phủ mỏm cụt, vì vậy còn gọi là phương pháp
cắt cụt điển hình.
Thứ tự tiến hành:
90
- Xác định mốc cưa xương.
- Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau chỗ định cưa xương.
- Cắt cơ từng lớp:
. Cắt cơ lớp nông theo mức da co.
. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương.
- Cưa xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương. Ở các
đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xẻ thêm một
hoặc hai đường bên, đỉnh rãnh xẻ phải cao trên mức cưa xương.
+ Cắt tròn để ngỏ (kiểu Pirogov) (hình 3.2):
Không ấn định mốc cưa xương trước, mức cưa xương phụ thuộc mức cắt phần mềm:
- Cắt da ở chỗ tổ chức lành ngay phía trên vùng thương tổn, tận dụng các vạt da cơ
còn tốt để sau này che phủ mỏm cụt.
- Cắt cơ:
. Cắt cơ lớp nông theo mức da co.
. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co.
- Cưa xương ở ngay vị trí lớp cơ sâu đã co,
giống như cắt tròn điển hình. Cắt tròn bỏ ngỏ có thể
kèm theo đường xẻ rãnh bên để giải phóng chèn ép khi
nề lên cao hoặc để dễ cưa xương.
- Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có ưu điểm là vừa
nhanh, vừa tiết kiệm được chi thể, vì vậy có chỉ định
khi:
. Giập nát lớn ở chi thể, thương binh choáng
nặng, cắt cụt nhằm loại trừ căn nguyên gây
choáng.
. Chi thể nhiễm trùng nặng lan rộng, hoại thư
sinh hơi lan nhanh.
4.1.2. Phương pháp cắt hình bầu dục (hình vợt):
Đường cắt hình bầu dục (hình trái xoan, hình
elip) áp dụng trong các phẫu thuật tháo khớp
ngón tay, khớp vai…, có thể xẻ thêm đường về
phía đuôi vợt để thuận tiện cho phẫu thuật (hình
3.3).
91
4.1.3. Phương pháp cắt vạt:
Cắt hai vạt bằng nhau hoặc không bằng nhau tùy theo vị trí cắt cụt và đặc điểm vết
thương. Đỉnh rãnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương. Rãnh xẻ phải đủ cả
lớp da, cân, cơ.
+ Nguyên tắc cắt vạt da: tổng chiều dài hai vạt da bằng hai lần đường kính trước - sau
chỗ định cưa xương. Nguyên tắc này đảm bảo đủ hoặc thừa phần mềm che phủ mỏm cụt.
+ Cắt hai vạt bằng nhau (hình 3.4):
Thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể (1/3 giữa đùi,
1/3 giữa cẳng tay), sẹo nằm giữa mỏm cụt.
+ Cắt hai vạt không bằng nhau:
Khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt
không cân đối như 1/3 giữa cẳng chân,
hoặc các vết thương gần gốc chi, hoặc
nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt
(hình 3.5).
Sau khi vẽ vạt da, tiến hành cắt
cụt theo nguyên tắc chung. Sau cắt có
thể khâu kín, có thể bỏ ngỏ tùy theo
chỉ định.
4.2. Dụng cụ cắt cụt:
Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, trong phẫu thuật cắt cụt cần phải
có:
+ Dao cắt cụt: dao dài hoặc ngắn tùy thuộc vị trí cắt.
+ Cưa: thường dùng cưa bản hoặc cưa khung.
+ Dụng cụ giữ xương.
+ Lóc cốt mạc xương, dũa xương.
+ Kìm gặm xương, kìm cắt xương.
+ Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương (đĩa vén cơ, gạc to dài có hai đầu
hoặc ba đầu).
+ Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh (thường dùng lưỡi dao cạo).
+ Novocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt.
4.3. Nguyên tắc chung về kỹ thuật:
4.3.1. Vô cảm:
Tùy theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương
92
pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê ngoài màng cứng
hoặc kết hợp gây tê tại chỗ với gây tê vùng.
4.3.2. Tiết kiệm máu và đề phòng chảy máu:
+ Cuốn băng Ét - Smát (Esmark) từ đầu chi lên phía trên trong tư thế giơ cao chi để
dồn máu về cơ thể nhằm tiết kiệm máu.
+ Buộc garô ở phía trên băng Esmark và tháo băng Esmark.
Nếu đoạn chi cần cắt cụt còn mang một garô đã để lâu thì không được tháo garô cũ ra
mà phải tiến hành cắt cụt giữa 2 garô (garô cũ ở dưới, garô mới ở trên). Không được
dùng garô nếu chi thể đang bị nhiễm trùng kỵ khí.
Nếu cắt cụt mà không đặt được garô (ví dụ: tháo khớp gốc chi…) thì cần bộc lộ động
mạch ở phía trên để đặt chỉ chờ hoặc kẹp buộc những mạch máu chính trước.
3.3.3. Cắt vạt da:
+ Dùng xanh methylen vẽ đường cắt trên da.
+ Cắt da và cân nông cùng một thì.
4.3.4. Cắt cơ:
Có 2 cách cắt:
+ Cắt ngay một thì tới xương (vết thương chiến tranh, vết thương bị hoại thư).
+ Cắt từng lớp:
Ví dụ: trong cắt cụt hình phễu.
4.3.5. Xử lý mạch máu chính:
+ Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dưỡng.
+ Mạch máu to cần phải buộc hai lần. Mạch máu nhỏ chỉ cần buộc một lần.
4.3.6. Thần kinh:
+ Phải cắt cao hơn mức cưa xương.
+ Cắt thần kinh phải dùng dao sắc, cắt một nhát gọn và dứt khoát (thường dùng dao
lam).
+ Đối với dây thần kinh hông to cần phải phóng bế bằng novocain trước khi bóc tách
và cắt, không được tiêm cồn, chất kích thích khác vào đầu dây thần kinh sau khi cắt.
4.3.7. Cưa xương (hình 3.6):
Trước khi cưa xương, dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén cơ xung quanh lên cao,
cắt cốt mạc chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc cốt
mạc là để không làm rách cốt mạc trong vùng cưa, để tránh mọc gai xương quanh
chỗ cưa.
Đối với chi có hai xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố
93
định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu từ xương cố định trước. Cưa xương xong phải dũa
nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm, cầm
máu tủy xương bằng cách đắp gạc tẩm huyết thanh mặn đẳng nóng.
4.3.8. Nới từ từ garô và cầm máu bổ sung, sửa lại mỏm cụt:
(Chú ý: trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng cafein hoặc coramin…).
4.3.9. Khâu mỏm cụt (trong điều kiện cho phép):
+ Khâu các nhóm cơ đối lập với nhau bằng chỉ catgut.
+ Khâu cân và da bằng chỉ lin.
+ Đặt dẫn lưu trong 24 - 48 giờ đầu.
4.3.10. Chăm sóc sau phẫu thuật:
+ Bất động chi thể.
+ Dùng kháng sinh liều cao.
+ Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng mỏm cụt.
+ Trong các trường hợp cắt tròn để ngỏ hoặc vạt quá căng, có thể sử dụng băng keo
cuốn phía trên vạt da hoặc khâu các mối chỉ quanh chu vi mép da rồi kéo liên tục đề
phòng da co thứ phát.
+ Xoa bóp da, cơ, khớp đề phòng co, teo da và cứng khớp.
4.4. Mỏm cụt cần đạt các yêu cầu sau:
+ Tại mỏm cụt:
- Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức dưới da.
- Không đau.
- Không bị loét.
+ Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả:
- Đủ độ dài.
- Cơ không teo, cử động tốt.
- Các khớp phía trên phải cử động bình thường.
CẮT CỤT CÁNH TAY
1. Giá trị các vị trí cắt cụt ở cánh tay.
+ Cắt cụt ở 1/3 dưới cánh tay là tốt nhất vì:
- Mỏm cụt dài, bảo tồn được khối cơ dạng và khép, vai không bị lệch.
- Chi giả sẽ không dài và nặng.
- Vị trí cắt tốt nhất là mỏm cụt còn 22,5 - 23cm.
94
- Theo Hoàng Đình Cầu: điểm cắt tốt nhất trong khoảng từ điểm giữa xương cánh tay
đến điểm nối 3/4 trên - 1/4 dưới.
+ Cắt cụt ở 1/3 trên cánh tay: cơ Delta và cơ tam đầu cánh tay bao bọc 2/3 ngoài và
1/3 sau của đầu trên xương cánh tay, là cơ dạng. Các cơ khép (cơ ngực to, tròn to, lưng to)
luồn dưới bờ trước cơ Delta để bám vào rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay trên chiều dài
6cm. Khi cắt cụt phải bảo tồn chỗ bám của cơ này, nếu vi phạm, mất sự cân xứng 2 nhóm
cơ đối lập sẽ làm cho mỏm cụt vểnh lên.
+ Tuy vậy cắt cụt có thể thực hiện ở mọi vị trí tùy theo tổn thương cụ thể, nhưng:
- Đoạn còn lại càng dài càng tốt (tốt nhất là 22,5 - 23cm).
- Vì cơ co khỏe nên phải cắt sao cho đủ phần mềm bao bọc mỏm cụt.
- Các dây thần kinh cắt cao, gọn để tránh biến chứng u thần kinh ảnh hưởng tới lắp
chi giả.
2. Kỹ thuật.
2.1. Cắt cụt 1/3 dưới cánh tay:
2.1.1. Chuẩn bị:
+ Tư thế:
- Bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang 900 và đặt trên một bàn nhỏ.
- Phẫu thuật viên: đứng ở ngoài chi cần cắt hoặc tay trái phẫu thuật viên hướng về gốc
chi.
+ Vô cảm: tiền mê + tê đám rối hoặc gây mê.
+ Vẽ vạt da:
- Mốc cưa xương ở phía trên đường liên khớp khuỷu 4cm.
- Đường cắt hình bầu dục, đỉnh trong thấp hơn nếp gấp khuỷu
1cm. Đỉnh ngoài cao hơn nếp gấp khuỷu 1cm. Nối 2 đỉnh với nhau
bằng đường ngắn nhất (không cần đo đường kính trước sau) (hình
3.7a).
+ Đặt garô ở gốc chi sau khi cuốn băng Esmark.
2.1.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da.
Cắt da, tổ chức dưới da theo đường vẽ bằng cách: đầu tiên cắt
1/2 chu vi phía sau, sau đó quay lưỡi dao cắt tiếp 1/2 chu vi phía
trước.
+ Thì 2: cắt cơ.
95
- Khu trước: cơ nhị đầu cắt thấp hơn mức da co 1 - 1,5cm. Cơ cánh tay trước cắt bằng
mức cơ nhị đầu co. Xử trí tạm thời mạch máu, thần kinh.
- Khu sau: cắt cơ tam đầu ngang mức da co bằng cách: đặt lưỡi dao nghiêng 45o cắt từ
sau ra trước, từ dưới lên trên để sao cho các bó cơ ở nông dài hơn các bó cơ ở sâu. Xử trí
mạch máu, thần kinh tạm thời.
+ Thì 3: cưa xương.
- Dùng đĩa vén cơ hoặc gạc 3 dải, kéo phần mềm lên trên mức cưa xương.
- Dùng dao cắt cốt mạc quanh mức cưa xương, lóc và đẩy cốt mạc xuống dưới.
- Cưa xương từ trước ra sau.
- Dũa nhẵn đầu xương.
- Cầm máu ống tủy.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ
- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
- Xử trí mạch máu, thần kinh đúng nguyên tắc.
- Khâu phục hồi mỏm cụt nếu có chỉ định.
2.2. Cắt cụt 1/3 giữa cánh tay:
2.2.1. Mốc cưa xương:
Vị trí cưa xương ở 1/3 giữa cánh tay.
2.2.2. Vẽ vạt cắt:
Cắt tròn hình phễu cách chỗ định cưa xương về phía dưới bằng một đường kính trước
sau chỗ mốc cưa xương (hình 3.7b).
2.2.3. Các thì mổ:
Nh
ư ở vị
trí cắt
cụt 1/3
dưới
(hình
3.8).
2.3
. Cắt
cụt 1/3
trên
96
cánh tay:
2.3.1. Chuẩn bị:
+ Mốc cưa xương vị trí cưa xương cách mỏm cùng vai về phía dưới khoảng 5cm.
+ Vẽ đường cắt da: vạt to ở ngoài và vạt nhỏ ở phía trong. Đỉnh rãnh của 2 vạt cách vị
trí cưa xương xuống phía dưới 1cm và tương ứng với bờ trước, bờ sau cơ Delta. Chiều
dài vạt to bằng một đường kính trước sau chỗ định cưa xương. Vạt hình bán nguyệt.
+ Tư thế:
- Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 900 và để trên bàn mổ.
- Phẫu thuật viên đứng ở phía ngoài, người phụ đứng đối diện để giữ cánh tay và cẳng
tay bệnh nhân.
2.3.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da.
Dùng dao mổ cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ. Cắt vạt ngoài trước, cắt vạt
trong sau. Cầm máu tổ chức dưới da.
+ Thì 2: cắt phần mềm.
Cắt các cơ khu trước, tìm mạch máu, thần kinh kẹp lại. Cắt các cơ khu sau trong và xử
lý mạch máu, thần kinh tạm thời.
+ Thì 3: cắt xương.
- Cắt cốt mạc vòng quanh chỗ định cưa xương và lóc đẩy cốt mạc xuống dưới.
- Cưa xương và dũa nhẵn đầu xương.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
- Xử lý mạch máu, thần kinh theo nguyên tắc.
- Khâu hồi phục mỏm cụt khi có chỉ định.
CẮT CỤT CẲNG TAY
1. Đại cương.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
1.1.1. Xương cẳng tay:
+ Cẳng tay gồm hai xương: xương quay di động, xương trụ cố định.
97
Do đó khi cưa xương cần khởi đầu cưa xương trụ trước hoặc cưa hai xương cùng một
lúc, được nửa chừng, chuyển hướng cưa đứt xương quay trước rồi cuối cùng cưa đứt
xương trụ.
+ Giữa hai xương quay - trụ có màng liên cốt. Màng liên cốt hẹp ở 1/3 trên và 1/3
dưới, rộng ở 1/3 giữa. Do đó khi cắt màng liên cốt ở 1/3 giữa thì có thể áp dụng phương
pháp cắt hình số 8 (hình 3.9).
1.1.2. Phần mềm:
+ Cơ: phân bố không đều.
- Ở 1/3 dưới cẳng tay các cơ đã chuyển
thành gân, nhưng chúng vẫn nằm trong khối
tổ chức liên kết nên có thể dùng đệm mỏm
cụt. Cần cắt gân sát với chỗ cắt da để có đủ
phần mềm bọc mỏm cụt.
- Ở 1/3 giữa gồm nhiều cơ chia làm hai
lớp:
. Lớp sâu gồm các cơ thớ ngắn dính sát xương nên co ít.
. Lớp nông gồm thớ cơ dài nên co nhiều.
- Ở 1/3 trên các cơ giống như ở 1/3 giữa nhưng có đặc điểm là cơ khu ngoài dày hơn,
co khỏe hơn cơ khu trong do đó khi cắt da phải cắt nghiêng về bên quay.
+ Mạch máu, thần kinh:
- Mạch máu gồm: mạch quay, trụ, liên cốt.
- Thần kinh gồm: dây quay, dây trụ và dây giữa.
+ Chú ý: do cơ phân bố không đều nên cẳng tay có đặc điểm:
- 1/3 dưới hình trụ dẹt.
- 1/3 giữa hình trụ thon.
- 1/3 trên hình trụ.
Do đó khi cắt cụt cẳng tay, tùy vị trí cắt mà lựa chọn phương pháp cắt cho phù hợp.
1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt:
Cắt cụt chi trên gây ảnh hưởng nặng nề đến sức lao động. Do đó phải hết sức cố gắng
bảo tồn. Trong điều kiện không thể bảo tồn được thì phải làm sao sau khi cắt cụt, mỏm
cụt cử động tốt để sử dụng được chi giả một cách thuận lợi.
Theo Merle d Aubigne, vị trị cắt cụt tốt nhất ở cẳng tay cách mỏm khuỷu về phía
dưới 17 - 18cm.
98
Theo Leriche đoạn cắt tốt nhất cách khe khớp cổ tay lên trên 6cm, cách mỏm khuỷu
về phía dưới 10cm. Trong khoảng này cắt cụt mức nào cũng tốt.
Theo kinh nghiệm thực tiễn, đa số các phẫu thuật viên cho rằng:
+ Cắt cụt ở 1/3 trên cẳng tay không tốt vì:
- Mỏm cụt quá ngắn, gần khớp, khó mang chi giả.
- Mất chỗ bám của cơ sấp, ngửa cẳng tay.
+ Cắt cụt ở 1/3 giữa cẳng tay tương đối tốt vì:
- Mỏm cụt còn độ dài tương đối.
- Còn chỗ bám của cơ sấp, ngửa nên chức năng sinh lý của cẳng tay tương đối tốt.
+ Cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay tốt hơn cả vì:
- Mỏm cụt đủ độ dài.
- Các cơ sấp, ngửa còn nguyên vẹn.
Trong thực tế tùy theo tình trạng và vị trí tổn thương mà quyết định cắt ở mức độ nào
(hình 3.10), nhưng trên nguyên tắc
càng tiết kiệm càng tốt.
2. Kỹ thuật.
2.1. Cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay:
2.1.1. Chuẩn bị:
+ Tư thế bệnh nhân và phẫu
thuật viên:
- Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay
dang 900, cẳng tay thò ra ngoài bàn
ở tư thế nửa sấp, nửa ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng sao cho
tay trái hướng về gốc chi của bệnh
nhân, người phụ đứng đối diện.
+ Mốc cưa xương: cách mỏm
trâm trụ khoảng 3 - 4cm.
+ Vẽ đường cắt da: vẽ hình tròn
cách mốc cưa xương về phía dưới
bằng một đường kính trước sau ở
mức định cưa xương. Vẽ 2 rãnh xẻ phía xương quay và xương trụ.
+ Đặt garô ở 1/3 giữa cẳng tay hoặc 1/3 dưới cánh tay.
2.1.2. Các thì mổ:
99
+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da.
Người phụ giữ cẳng tay bệnh nhân ở tư thế nửa sấp, nửa ngửa để cắt cho dễ. Phẫu
thuật viên đặt dao cắt 1/2 chu vi cổ tay phía sau, rồi quay lưỡi dao cắt 1/2 chu vi còn lại.
+ Thì 2: cắt phần mềm.
Có thể cắt phần mềm lần lượt từng lớp (hình 3.11a, b), nhưng cũng có thể cắt thành
vạt trước và vạt sau:
- Đặt dao nằm, lưỡi dao quay về phía bàn tay, chọc mũi dao qua mặt dưới các gân gấp
và mặt trước hai xương, đẩy lưỡi dao xuống dưới tới ngang mức da co. Quay lưỡi dao 900
để cắt đứt các gân khu trước cẳng tay ở cùng một mức với mức da co. Bằng thao tác như
vậy để cắt các gân khu sau cẳng tay. Cắt nốt các gân còn sót lại ở phía ngoài và các thớ
cơ bám vào xương.
- Xử lý tạm thời các mạch máu, thần kinh.
+ Thì 3: cưa xương.
- Vén toàn bộ phần mềm lên ngang mức cưa xương, bảo vệ phần mềm bằng gạc ba
đầu (hình 3.11c).
- Dùng dao cắt cốt mạc theo đường vòng tròn ở vị
trí cưa xương, lóc cốt mạc xuống phía dưới.
- Cưa ngang 2 xương: đầu tiên cưa 2 xương cùng
một lúc, sau đó chúc lưỡi cưa ra phía ngoài để cưa
đứt xương quay trước, cuối cùng cưa đứt xương trụ.
- Dũa nhẵn hai đầu xương.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Rửa sạch mỏm cụt bằng thanh huyết mặn ấm.
- Buộc thắt mạch máu.
- Cắt dây thân kinh quay, trụ, giữa ở mức cao hơn
mức cưa xương.
- Mở garô từ từ và tiếp tục kiểm tra cầm máu.
Đặt mảnh lam cao su dẫn lưu (sau 24 - 48 giờ thì
rút) nếu điều kiện cho phép khâu che phủ mỏm cụt
ngay thì: khâu các gân đối xứng với nhau, khâu da.
2.2. Cắt cụt 1/3 giữa cẳng tay:
2.1.1. Mốc cưa xương, vẽ đường cắt da:
+ Mốc cưa xương cách mỏm khuỷu khoảng 9 - 10cm.
100
+ Vạt da dài bằng một đường kính trước sau chỗ cưa xương. Vạt trước và vạt sau
bằng nhau. Đỉnh rãnh của hai vạt cách mốc cưa xương về phía dưới bằng 1/2 đường kính.
2.1.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da (hình 3.12).
Cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ trong tư thế cẳng tay bệnh nhân để duỗi, cắt
vạt trước rồi gấp cẳng tay lại để cắt vạt
sau.
+ Thì 2: cắt phần mềm.
- Cắt cơ nông ở ngang mức da co.
Vén 2 vạt lên cao ngang mức định cưa
xương.
- Cắt lớp cơ sâu bằng cách cắt tròn,
nghĩa là lưỡi dao cắt vòng 1/2 chu vi theo
hình chữ U, rồi mũi dao chọc qua
màng liên cốt theo hình số 8, cuối
cùng quay mũi dao cắt nốt 1/2 chu vi còn lại và cũng chọc thủng màng liên cốt như trên.
Như vậy, ta đã thực hiện cắt lớp cơ sâu và màng liên cốt theo hình số 8 (hình
3.13).
- Xử lý mạch máu, thần kinh tạm thời.
+ Thì 3: cưa xương.
- Cắt cốt mạc quanh chỗ định cưa
xương.
- Lóc cốt mạc xuống phần chi bỏ đi.
- Cưa xương trình tự như ở vị trí 1/3
dưới cẳng tay.
- Dũa nhẵn đầu xương.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Rửa sạch đầu mỏm cụt bằng thanh
huyết mặn ấm.
- Xử lý mạch máu, thần kinh theo nguyên tắc.
- Khâu khôi phục mỏm cụt khi có chỉ định.
2.3. Cắt cụt 1/3 trên cẳng tay:
101
2.3.1. Chuẩn bị:
+ Mốc cưa xương cách nếp khuỷu 4 - 5cm.
+ Vẽ đường cắt da theo hình tròn nghiêng về phía xương quay (chiều dài vạt bằng 1
đường kính trước sau chỗ định cưa xương).
2.3.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ.
+ Thì 2: cắt phần mềm.
- Cơ lớp nông cắt bằng mức da co.
- Cơ lớp sâu cắt bằng mức cơ lớp nông co.
+ Thì 3: cưa xương.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
CẮT CỤT, THÁO KHỚP ĐỐT NGÓN TAY
VÀ XỬ TRÍ CHÍN MÉ
1. Đại cương.
1.1. Giá trị cơ năng các ngón tay và bàn tay:
Bàn tay và ngón tay là những thành phần rất quý để lao động do đó phải hết sức tiết
kiệm khi xử trí.
+ Ngón cái có giá trị bằng 4 ngón khác, do đó phải hết sức bảo tồn, nếu bảo tồn
không được thì cắt bỏ phải hết sức tiết kiệm, còn giữ được phần nào thì còn có lợi chừng
đó cho phẫu thuật tái tạo hoặc khả năng lao động sau này.
+ Ngón trỏ là ngón quan trong vào bậc thứ 2. Nếu cắt bỏ hai đốt, còn đốt thứ nhất mà
khả năng cử động vẫn tốt thì vẫn có thể sử dụng được. Khi ngón trỏ bị cứng các khớp,
không còn cử động được thì lại là một trở ngại cần cắt bỏ.
+ Ngón út là ngón quan trọng vào bậc thứ 3
+ Ngón giữa và ngón nhẫn chỉ là các ngón tăng cường.
1.2. Về mặt kỹ thuật:
+ Khe khớp không tương ứng với chỏm của đốt ngón tay (hình 3.14).
+ Cắt cụt theo tổn thương để giữ chiều dài tối đa của mỏm cụt, đặc biệt đối với ngón
cái và ngón thứ 2.
102
+ Đối với ngón tay có thể cắt cụt hoặc tháo khớp. Cắt cụt tốt hơn tháo khớp về giá trị
sử dụng ngón tay sau này, nhưng người ta thường tháo khớp vì đơn giản, dễ làm và đảm
bảo chắc chắn nhất về kỹ thuật.
+ Cắt cụt hoặc tháo khớp đều phải cắt tạo vạt phần mềm để che phủ mỏm cụt. Vạt ở
gan phải dài hơn vạt ở mu để sẹo không ở vào vị trí cầm nắm.
+ Thần kinh ngón tay: bộc lộ và kéo ra độ 0,5 - 1cm, cắt ở cao bằng lưỡi dao lam sắc
để tránh hình thành u thần kinh gây đau.
+ Mạch máu: bộc lộ mạch máu ở 2 bên ngón tay để thắt buộc.
+ Gân: kéo dài ra và cắt bỏ, không được khâu đầu gân gấp với đầu gân duỗi ở đầu
mỏm cụt vì sẽ gây cản trở cử động ngón tay.
+ Nếu tháo khớp thì bao giờ cũng phải gọt bỏ sụn khớp của chỏm đốt rồi mới khâu da
che phủ, để da đầu mỏm cụt dính được vào với xương.
2. Cắt cụt và tháo khớp các ngón tay.
2.1. Tháo khớp đốt 2, đốt 3 ngón 2, 3, 4, 5 (hình 3.15):
+ Đường rạch: rạch da vuông góc với mu ngón tay, ở phía dưới chỏm đốt 3 là 2 -
3mm, dưới chỏm đốt 2 là 5 - 6mm. Rạch thẳng vào tận khe khớp, xoay ngón tay sang
phải và sang trái để cắt da và các dây chằng bên.
103
+ Gấp đốt ngón tay quá mức để mở rộng khe khớp, đưa lưỡi dao vào tận đáy khớp.
Từ từ duỗi đốt ngón tay đồng thời đưa lưỡi dao ngang song song với mặt xương ở phía
gan ngón.
+ Cắt bỏ xương đốt 2 hoặc 3 ngón tay, để lại phần mềm phía gan ngón.
+ Dùng kéo sửa lại vạt da dài bằng 3/4 đốt ngón, thắt mạch máu hai bên, khâu mỏm
cụt.
2.2. Tháo khớp ngón tay cái (hình 3.16):
+ Tháo khớp ngón cái: chỉ cắt bỏ ngón cái trong
trường hợp không thể giữ được.
+ Về phương diện giải phẫu, khớp đốt bàn ngón
cái có 2 xương vừng, có cơ khép ngón cái bám vào
xương vừng trong, cơ dạng ngón cái bám vào
xương vừng ngoài. Phải cố gắng giữ cả 2 xương
vừng.
+ Đường rạch: rạch da theo hình bầu dục (hình
3.3), phương pháp tháo khớp cũng tương tự như tháo
khớp đốt ngón, nhưng khi cắt các dây chằng bên chú
ý đưa dao cắt sát xung quanh xương đốt ngón tay để
không chạm vào 2 xương vừng dính vào đốt ngón
tay.
2.3. Tháo khớp các ngón khác:
Đường rạch theo hình vợt mà đuôi vợt ở phía mu tay (hình 3.17).
3.
Xử trí
chín
mé.
3.1.
Nguyên
tắc:
+
Phải
coi là
một thủ
thuật
quan
104
trọng: vì làm không đúng nguyên tắc sẽ có nhiều di chứng gây tàn tật.
+ Phải chích đúng lúc, chỉ chích khi nào ổ viêm có mủ. Chích sớm sẽ làm cho nhiễm
trùng lan rộng, chích muộn sẽ làm cho bao hoạt dịch bị viêm vỡ mủ cũng gây nhiễm
trùng lan rộng.
+ Không làm tổn thương bao hoạt dịch và các gân gấp:
- Đường rạch không dài quá, nếu cần thì rạch theo hình chữ chi.
- Đường rạch ở bên, không được rạch ở giữa theo đường trục.
+ Chống các hiện tượng phù nề và cứng khớp sau phẫu thuật: phải bất động ngón tay
hoặc bàn tay ngay sau khi phẫu thuật ở tư thế cơ năng, treo cao tay và tập vận động sớm.
3.2. Xử trí:
3.2.1. Chín mé nông:
+ Chín mé mọng mủ nông: là loại chín mé dưới biểu bì, cắt bỏ hết những phần biểu bì
bị mủ đội lên.
+ Chín mé quanh móng: rạch quanh móng tháo mủ
và cắt bỏ một phần móng.
+ Chín mé dưới móng: rạch quanh móng tháo mủ,
lấy bỏ móng.
3.2.2. Chín mé sâu:
+ Chín mé sâu ở đốt III: rạch theo đường bên đi
vòng quanh đầu mút ngón tay để tháo mủ và nạo bỏ tổ
chức hoại tử (hình 3.18).
+ Chín mé sâu ở đốt II:
- Rạch 2 đường bên của đốt (hình 3.19).
- Đặt lam cao su dẫn lưu.
+ Chín mé sâu ở đốt I (hình 3.20):
Rạch theo đường bên của đốt, cần thiết kéo dài đường rạch về phía mặt mu và phía
gan bàn tay.
3.2.3. Chín mé thể xương:
+ Rạch theo các đường
đã nêu ở trên.
+ Xử trí:
- Nếu chỉ mới viêm xung
quanh (thể cốt mạc viêm)
thì không nên nạo xương.
105
- Nếu có mảnh xương chết thì lấy bỏ.
- Nếu xương bị phá hủy nhiều thì lấy bỏ toàn bộ đốt đề phòng nhiễm khuẩn lan rộng.
CẮT CỤT ĐÙI
1. Đại cương.
Cắt cụt đùi là một phẫu thuật lớn dễ gây choáng. Do đó cắt cụt đùi nhất thiết phải gây
mê hồi sức tốt, trước khi mổ cần cuốn băng Esmarsk và đặt garô ở gốc chi. Trước khi cắt
dây thần kinh hông to, phải phóng bế quanh dây thần kinh bằng dung dịch novocain 1%
hoặc lidocain 2% để cắt đứt dẫn truyền hướng tâm .
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
1.1.1. Xương đùi:
Xương đùi có hình trụ, mặt sau xương có đường ráp cứng, nhưng dễ bị gãy toác do
sức nặng của chi. Vì vậy phải lựa chiều cưa sao cho cưa đứt đường ráp trước. Ở 1/3 dưới,
đường ráp phân đôi toả ra 2 lồi cầu, xương ở đây dẹt dần, do đó ống tủy cũng rộng dần,
cưa xương ở vị trí này máu chảy nhiều. Cốt mạc của xương đùi dễ bóc tách.
1.1.2. Phần mềm:
+ Da và tổ chức dưới da: da ở mặt trong đùi co nhiều hơn ở mặt ngoài. Do đó đường
cắt da mặt trong phải xuống thấp hơn mặt ngoài.
+ Cơ gồm 3 nhóm:
- Nhóm trước: cơ tứ đầu đùi xếp thành 2 lớp:
. Lớp sâu cơ dính sát xương và vách liên cơ nên co ít, đó là cơ đùi và cơ rộng trong.
. Lớp nông gồm cơ thẳng trước và cơ rộng ngoài co nhiều hơn.
- Nhóm trong là các cơ khép, phần bám tận bám chặt vào đường ráp nên co ít và khó
bóc tách bằng lóc xương, phải dùng dao cắt sát xương. Cơ may và cơ thẳng trong ở nông
co nhiều.
- Nhóm sau: là khối cơ ụ ngồi cẳng chân gồm các cơ nhị đầu, bán gân, bán mạc,
chúng co rất nhiều. Do đó khi cắt cần tính toán cẩn thận để tránh hiện tương thiếu hụt
phần mềm bọc mỏm cụt sau này.
Tóm lại: các cơ khu trong và sau co nhiều hơn khu trước, do đó đường cắt ở khu sau
và trong thấp hơn khu ngoài.
1.1.3. Mạch máu - thần kinh:
106
+ Động mạch và tĩnh mạch đùi rất to, cần phải thắt riêng, xử lý cẩn thận từng thành
phần. Riêng động mạch đùi phải thắt và buộc bằng 2 mối chỉ, cần thiết phải khâu xuyên
qua lòng mạch và buộc mối số 8 phía ngoài mối chỉ buộc ban đầu.
- Ở 1/3 trên đùi bó mạch đùi nông ở phía trước trong, động mạch đùi sâu chạy ra phía
sau ngoài.
- Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới: bó mạch đùi nông ở sâu và phía trong của đùi.
+ Thần kinh hông to có động mạch nuôi dây thần kinh đi cùng do đó phải tách động
mạch ra khỏi bao rồi thắt riêng, dây thần kinh to nên nhất thiết phải phóng bế novocain
1% vào bao dây rồi dùng dao sắc (dao lam) cắt gọn và cao hơn mức cưa xương. Sau khi
cắt dây thần kinh, không dùng cồn hoặc hoá chất khác chấm vào đầu trung tâm dây thần
kinh.
1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt:
Theo Merle d Aubigne: chỗ cắt tốt nhất là đoạn còn lại tính từ mấu chuyển to xuống
dưới dài 25 - 30cm để đảm bảo lực kéo của cơ khép cân xứng với lực kéo của cơ dạng.
Qua theo dõi ở lâm sàng và các mỏm cụt đùi mang chi giả, các phẫu thuật viên và các
nhà chỉnh hình đều có kết luận chung là cắt cụt 1/3 dưới đùi tốt hơn cắt 1/3 trên và 1/3
giữa vì ở vị trí 1/3 dưới đùi các nhóm cơ khép và dạng cân xứng nhau về lực kéo, đoạn
còn lại đủ dài, thuận tiện cho việc mang và sử dụng chi giả.
2. Kỹ thuật cắt cụt đùi.
2.1. Chuẩn bị:
+ Tư thế.
- Bệnh nhân nằm ngửa, mông sát tận mép bàn mổ, đùi định cắt thò hẳn ra ngoài bàn.
- Phẫu thuật viên đứng sao cho tay trái hướng về gốc đùi. Người phụ thứ nhất đứng
đối diện, người phụ thứ 2 đỡ lấy chi cắt.
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản là tốt nhất, hoặc có thể gây tê ngoài màng cứng.
+ Cuốn băng Esmarsk và đặt garô ở gốc đùi.
2.2. Cắt cụt 1/3 dưới đùi (hình 3.21):
2.2.1. Mốc cưa xương:
Cưa xương cách đường liên khớp gối về phía trên
khoảng 10cm.
2.2.2. Vẽ đường cắt:
Cắt tròn hình phễu: đường cắt ở mặt ngoài đùi cách
đường liên khớp về phía trên 2cm, chếch từ trên
107
xuống dưới đi qua đỉnh xương bánh chè vào một điểm ở mặt trong đùi, thấp hơn đường
liên khớp 1cm. Nối điểm ngoài với điểm trong qua điểm giữa hõm khoeo.
2.2.3. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da.
Cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ. Dùng dao cắt hai nửa vòng tròn quanh chu vi
đùi.
+ Thì 2: cắt cơ.
Vén da đến nền xương bánh chè.
- Cắt khối cơ khu trước bằng cách đặt lưỡi dao ở sát bờ trên xương bánh chè, lưỡi dao
nghiêng 450 theo hướng từ dưới lên trên, từ trước ra sau. Cắt một nhát tới tận xương, lưỡi
dao tận hết ở vị trí cưa xương.
- Cắt cơ khu sau và trong bằng cách: cắt lớp cơ nông bằng mức da co (chú ý không
cắt đứt bó mạch, thần kinh).
. Tìm bó mạch thần kinh, bóc tách riêng từng thành phần, dùng 2 kìm cầm máu kẹp
động mạch, dùng dao hoặc kéo cắt đứt động mạch giữa 2 kìm. Phóng bế novocain 1%
quanh dây thần kinh, dùng dao sắc (dao lam) cắt gọn một nhát (cắt tạm để dễ xử trí các
nhóm cơ ở sâu).
. Cắt các nhóm cơ ở sâu ngang mức cơ nông co, dùng dao cắt các thớ cơ bám vào
đường ráp xương đùi. Vén phần mềm lên trên mức cưa xương bằng đĩa vén cơ hoặc gạc 3
đầu.
+ Thì 3: cưa xương.
- Cắt cốt mạc vòng quanh xương.
- Lóc cốt mạc từ trên xuống dưới.
- Cưa xương: khởi đầu đặt lưỡi cưa vuông góc với trục của xương, tiến hành cưa, khi
đã cưa được 1/4 - 1/3 thân xương thì chúc lưỡi cưa ra ngoài nếu là chân phải, chúc lưỡi
cưa ra vào trong nếu là chân bên trái để cưa từ mặt xương bên này tới mặt xương bên kia
với mục đích sao cho đường ráp xương đùi đứt trước khi kết thúc mặt bên của thân
xương.
- Dũa nhẵn đầu xương.
- Cầm máu ống tủy bằng dung dịch mặn đẳng trương nóng ấm.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương nóng ấm.
108
- Buộc và thắt động mạch đùi nông ngang mức cơ nông co bằng 2 nút chỉ.
- Tìm dây thần kinh hông to, bóc tách và thắt riêng động mạch của dây thần kinh.
Phóng bế dây thần kinh bằng dung dịch novocain 1% dùng dao sắc, cắt gọn một nhát trên
mức cưa xương.
- Nới từ từ garô, kiểm tra và cầm máu bổ sung.
- Đặt dẫn lưu, rút sau 48 giờ.
- Khâu mỏm cụt nếu có chỉ định và điều kiện cho phép.
2.3. Cắt cụt 1/3 giữa đùi:
2.3.1. Vẽ đường cắt:
Có thể cắt tròn hình phễu thì đường cắt giống như 1/3 dưới. Nhưng để việc xử lý
phần mềm và xương thuận tiện hơn trên đoạn đùi hình trụ thon thì nên cắt hình vạt trước
và vạt sau
gần bằng
nhau.
Đỉnh rãnh
của 2 vạt
ở phía
trong và
phía
ngoài,
chia đều chu vi đùi và cách chỗ định cưa xương về phía trên khoảng 2cm, chiều dài mỗi
vạt bằng 1 đường kính trước sau chỗ mốc cưa xương (hình 3.22).
2.3.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt da và tổ chức dưới da theo hình vẽ.
+ Thì 2: cắt cơ (hình 3.23).
- Cắt cơ khu trước ngang mức da co,
cắt một nhát tới tận xương, lưỡi dao
chếch lên trên và ra sau, tận hết ở trên
mức cưa xương.
- Ngón tay trỏ móc cơ may lên và cắt
cơ may trên ngón tay trỏ của phẫu thuật
109
viên (để bảo vệ động mạch phía dưới). Tìm động mạch đùi nông, kẹp và cắt động mạch
giữa 2 kìm.
- Cắt cơ khu sau từng lớp theo nguyên tắc, tìm dây thần kinh hông to, bóc tách và xử
lý mạch của dây thần kinh. Phóng bế dây thần kinh bằng novocain 1% và cắt bằng dao
sắc ngang hoặc cao hơn mức cưa xương.
+ Thì 3: cưa xương (hình 3.24).
- Cắt cốt mạc quanh vị trí cưa xương và lóc cốt mạc xuống dưới.
- Cưa xương giống như ở 1/3 dưới đùi.
- Dũa nhẵn đầu xương.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Rửa sạch mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
- Xử lý mạch máu, thần kinh đúng nguyên tắc.
- Nới từ từ garô, bổ xung cầm máu.
- Để hở mỏm cụt hoàn toàn đối với vết thương chiến tranh (hình 3.25).
- Khâu phục hồi mỏm cụt nếu có chỉ định và điều kiện cho phép.
2.4.
Cắt cụt
1/3
trên
đùi:
+
Đường
cắt
gồm 2
vạt:
- Vạt to ở phía trước ngoài.
- Vạt nhỏ ở phía trong.
Rãnh trước của 2 vạt cách dưới chỗ mức cưa xương khoảng
1,5 - 2cm. Rãnh sau của 2 vạt cách nếp lằn mông về phía dưới
110
một khoát ngón tay. Chiều dài vạt to bằng 1,5 lần đường kính trước sau chỗ định cưa
xương. Chiều dài vạt nhỏ bằng 1/2 lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương.
+ Các thì mổ giống như vị trí 1/3 dưới và 1/3 giữa đùi.
CẮT CỤT CẲNG CHÂN
1. Đại cương.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
1.1.1. Xương:
+ Cẳng chân có xương chày và xương mác, cả 2 xương đều là hình lăng trụ tam giác.
Mào chày ở sát ngay dưới da. Do đó khi cưa xương chày phải cưa vát mào chày để loại
bỏ cạnh sắc, là nguyên nhân làm loét da và đau mỏm cụt sau này.
+ Bờ ngoài của xương mác cũng sắc, do đó cần phải cưa xương mác theo một đường
chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khi cưa xương mác, đoạn còn lại vẫn di
động được, do đó cần cắt xương mác cao hơn xương chày từ 1 - 1,5cm (hình 3.26).
+ Giữa 2 xương có màng liên cốt, màng liên cốt
rộng ở 1/3 trên và 1/3 giữa. Khi cắt màng liên cốt ở
1/3 trên và 1/3 giữa cần phải cắt theo hình số 8.
1.1.2. Phần mềm:
Các cơ vùng cẳng chân chia làm 3 nhóm:
+ Nhóm trước: gồm các cơ chày trước, duỗi
chung và duỗi riêng ngón cái. Các cơ này nằm kín
trong khu trước, ở giữa hai xương chầy và mác, các
cơ đều dính chặt vào xương và màng liên cốt nên co
ít. Cũng do cơ nằm kín giữa hai xương và dính chặt
như vậy nên cắt các khối cơ này khó khăn.
+ Nhóm ngoài: gồm hai cơ mác bên dài và mác
bên ngắn.
+ Nhóm sau: các cơ nhóm sau chia làm hai lớp:
- Lớp nông là cơ tam đầu cẳng chân, cơ có thớ dài do đó co nhiều.
- Lớp sâu gồm các cơ chày sau, cơ gấp chung và cơ gấp riêng, các cơ này đi sát
xương và màng liên cốt nên co ít. Do đó khi cắt lớp cơ sâu cần cắt ngang mức cưa xương
đề phòng mỏm cụt bị dày cộm.
111
Do đặc điểm nhóm cơ sau dày, nên thường dùng để đệm mỏm cụt. Các cơ cẳng chân
khi xuống 1/3 dưới thì bắt đầu chuyển thành gân, do đó ít khi cắt cụt ở 1/3 dưới, vì cắt cụt
ở đây mỏm cụt ít được nuôi dưỡng, dễ bị viêm loét mỏm cụt và khó mang chi giả.
1.2. Giá trị cơ năng của vị trí cắt cụt cẳng chân:
Theo Merle d Aubigne chỗ cắt tốt nhất là đoạn còn lại tính từ đường liên khớp gối
xuống trong khoảng từ 10 - 13cm.
Qua thực tiễn của từng vị trí cắt cụt thì đa số các tác giả có nhận định như sau:
+ Cắt cụt ở vị trí 1/3 trên không tốt vì:
Đoạn còn lại quá ngắn, khó lắp chi giả, khó gập gối. Do đó nếu vết thương ở cao, người
ta có thể cắt cụt 1/3 dưới đùi để lắp chi giả tốt hơn.
+ Cắt cụt 1/3 giữa tốt vì:
Đoạn chi còn lại không ngắn và không dài quá, thuận tiện cho lắp chi giả và gấp duỗi
khớp gối dễ dàng.
+ Cắt cụt ở vị trí 1/3 dưới không tốt vì:
Đoạn chi còn lại quá dài không thuận tiện cho việc lắp chi giả. Mỏm cụt dễ bị viêm
loét.
2. Kỹ thuật cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân.
2.1. Chuẩn bị:
+ Tư thế:
- Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân định cắt thò ra ngoài bàn.
- Phẫu thuật viên đứng sao cho tay trái hướng về gốc chi bệnh nhân. Người phụ đứng
đối diện.
+ Vẽ vạt cắt:
- Thông thường người ta sử dụng vạt da hình chữ U. Chiều dài của vạt là một đường
kính trước sau chỗ định cưa xương.
Cạnh trong của vạt đi dọc theo bờ sau trong xương chày, cạnh ngoài của vạt đi theo
vách liên cơ giữa cơ tam đầu cẳng chân và cơ mác. Hai đầu trên của hai cạnh trong và
ngoài của vạt ở ngang mức cưa xương hoặc cao hơn mức cưa xương độ 1 - 1,5cm để tạo
điều kiện thuận lợi vén vạt lên cao khi cưa xương (hình 3.27).
- Do đặc điểm lớp cơ ở cẳng chân (cơ khu trước mỏng, cơ khu sau dày) nên có thể cắt
vạt hình chữ nhật, vạt trước bằng 0,5, vạt sau bằng 1 đường kính trước sau chỗ định cưa
xương để dùng vạt sau che phủ mỏm cụt. Trường hợp phần mềm ở một phía nào đó bị
tổn thương quá nhiều, không đủ khả năng che đậy tổ chức phía đó thì có thể dùng vạt dài
112
(phía tổ chức lành), vạt ngắn (phía tổn thương) (hình 3.28). Mục đích cuối cùng là làm
sao có đủ phần mềm bọc mỏm cụt.
+ Đặt garô ở 1/3 dưới đùi sau khi cuốn băng Esmarsk.
2.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt vạt trước.
- Cẳng chân ở tư thế duỗi (hình 3.29).
- Cắt da và tổ chức dưới da.
- Cắt cơ chày trước, cơ duỗi và động mạch chày trước ngang mức da co, dây thần
kinh chày trước cắt ngang mức cưa xương. Do nhóm cơ nằm giữa hai xương, để cắt thuận
lợi phải dùng dao rạch dọc hai bên khối cơ này ở mặt ngoài xương chày và mặt trong
xương mác, rồi dùng mũi dao cắt ngang cơ cho tới màng liên cốt, sau đó cắt khối cơ mác
bên.
+
Thì 2:
cắt
vạt
sau.
113
Người phụ đứng về phía đầu chi giơ cao chân và gập đùi về phía bụng bệnh nhân
hoặc xoay đùi ra ngoài (hình 3.30).
- Cắt da, tổ chức dưới da, sau đó cắt lớp
cơ nông ngang mức da co.
- Tìm mạch máu, thần kinh cặp và cắt
giữa hai kìm.
- Vén lớp cơ nông lên đến mức cưa
xương, cắt lớp cơ sâu ngang mức cưa
xương. Cắt lớp cơ này khó vì chúng nằm sâu
giữa hai xương. Dùng dao cắt các thớ cơ còn
sót lại và màng liên cốt theo hình số 8.
- Dùng đĩa vén cơ hoặc gạc 3 đầu vén
cơ khu trước, cơ khu sau lên trên mức cưa
xương.
+ Thì 3: cưa xương (hình 3.31).
- Cắt cốt mạc vòng quanh thân 2 xương, lóc cốt mạc xuống dưới.
- Cưa xương chày trước: Thoạt tiên cưa chéo vát mào chày từ trên xuống dưới, sau đó
để lưỡi cưa thẳng góc với xương chày, cưa được 1/2 bề dày của xương chày thì dừng lại.
Chuyển sang cưa xương mác.
- Cưa xương mác chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong cao hơn mức cưa
xương chày 1 - 2cm.
- Tiếp tục cưa đứt xương chày.
- Dũa nhẵn đầu xương.
- Cầm máu ống tủy xương chày bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
+
Thì 4:
kết thúc
cuộc
mổ.
-
Rửa
sạch
mỏm
cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
114
- Xử lý mạch máu thần kinh theo nguyên tắc (riêng động mạch chày sau thắt buộc
ngang mức cưa xương).
- Nới từ từ garô, cầm máu bổ sung.
- Đóng kín mỏm cụt khi có chỉ định, cần thiết đặt dẫn lưu 48 giờ.
CẮT CỤT CỔ CHÂN - BÀN CHÂN
1. Phẫu thuật Syme - Ollier.
Phẫu thuật Syme - Ollier là phẫu thuật cắt cụt cổ chân trong điều kiện cho phép, dùng
vạt da gót khâu trùm lên xương để che phủ mỏm cụt.
1.1. Chuẩn bị:
+ Dụng cụ:
Ngoài các dụng cụ cơ bản còn có thêm:
- Dao lưỡi ngắn to bản.
- Kìm giữ xương (Davier de Farabeuf).
+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:
- Bệnh nhân nằm ngửa, cổ chân và bàn chân thò ra
ngoài bàn.
- Phẫu thuật viên: đứng sao cho tay trái hướng về gốc
chi của bệnh nhân. Người phụ 1 đứng đối diện, người phụ
2 đứng ngoài đỡ bàn chân.
+ Vẽ đường cắt gồm 2 phần:
- Phần trước cổ chân.
- Phần dưới bàn chân.
- Hai phần này nối với nhau ở 2 điểm:
. Phía trong: dưới đỉnh mắt cá trong 2cm.
. Phía ngoài: trước đỉnh mắt cá ngoài 2cm (hình 3.32).
1.2. Các thì mổ:
+ Thì 1: cắt phần mềm.
- Rạch da và tổ chức dưới da ở mặt trước cổ chân.
115
- Nâng cao chân: rạch mặt dưới bàn chân một nhát cho tới tận xương, dùng lóc xương
lóc tách cốt mạc mặt dưới xương gót.
- Rạch da xong thì gấp bàn chân lại, cắt các gân cơ cẳng chân trước và các gân duỗi.
Sau khi cắt xong các gân, gấp mạnh bàn chân để bộc lộ mộng chày - mác rộng hơn.
+ Thì 2: tháo xương gót.
- Xoay bàn chân vào trong để cắt dây chằng bên ngoài, xoay bàn chân ra ngoài để cắt
dây chằng bên trong. Chú ý khi cắt dây chằng bên trong phải bảo vệ động mạch chày sau
ở ống gót.
- Bẻ mạnh bàn chân xuống (duỗi quá mức bàn chân). Nếu cần, dùng kìm giữ xương
giữ lấy xương, kéo xuống để cho khớp há rộng.
- Lóc tháo xương gót tuần tự từ mặt ngoài rồi mặt trong. Chú ý: lưỡi dao phải đi sát
xương để không chạm vào động mạch chày sau. Bóc tách 2 bên xong, xương gót chỉ còn
dính ở mặt sau bởi gân gót (gân Achille).
- Cắt nốt gân gót, như vậy là cả bàn chân được cắt
rời.
- Buộc và thắt động mạch ở ống gót.
+ Thì 3: cắt bỏ mộng chày - mác.
- Dùng lóc xương lóc để bộc lộ mộng chày - mác.
- Dùng cưa, cưa cắt bỏ mộng chày - mác ở phía trên diện
khớp 5mm (hình 3.33).
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Nới từ từ garô và bổ xung cầm máu.
- Rửa mỏm cụt bằng dung dịch mặn đẳng trương ấm.
- Khâu các gân duỗi vào mảnh gót.
- Đặt dẫn lưu.
- Khâu da.
2. Phẫu thuật Pirogov.
Phẫu thuật Pirogov là một phẫu thuật cắt cụt bàn - cổ chân mà trong điều kiện cho
phép giữ lấy phần sau của xương gót làm mỏm cụt. Như vậy chi chỉ ngắn khoảng 3 - 4cm
so với bên lành.
116
+ Các thì mổ đầu: làm như kỹ thuật Syme - Ollier.
Sau khi cắt 2 dây chằng bên, làm cho khớp mở rộng, bộc lộ xương gót cho đến phần
sau, không lấy bỏ xương gót mà tiến hành cưa xương gót như sau: lưỡi cưa bắt đầu từ bờ
sau xương sên 1 - 1,5cm, cưa từ trên xuống dưới và từ trước ra sau (hình 3.34), cưa xong,
xương gót thì chuyển sang cưa mộng chày mác, lưỡi cưa bắt đầu từ bờ trước của diện
khớp, cách diện khớp vài ly. Muốn cưa tốt, trước khi cưa phải bóc tách cốt mạc của mộng
chày mác khoảng 2 - 3cm.
+ Sau khi cưa xong cho mặt cưa xương gót và mặt cưa mộng chày mác áp khít vào
nhau.
+ Khâu đính 2 mặt xương với nhau bằng chỉ perlon. Khâu lớp cốt mạc 2 xương với
nhau hoặc khâu da bọc mỏm cụt rồi xuyên đinh Kirchner chéo từ xương gót tới mộng
chày mác (hình 3.35).
Sau một tháng rút đinh cho bệnh nhân tập đi.
Chương IV
MỞ VÀ ĐÓNG Ổ BỤNG,
KỸ THUẬT CƠ BẢN VỀ
KHÂU NỐI ỐNG TIÊU
HOÁ
MỞ VÀ ĐÓNG Ổ BỤNG
Mở ổ bụng để phẫu thuật các tạng trong ổ bụng liên quan chủ yếu tới thành bụng
trước bên, vì vậy ở bài này chỉ trình bày những điểm có liên quan.
1. Đặc điểm giải phẫu định khu thành bụng trước - bên.
1.1. Cấu tạo:
Thành bụng trước bên được cấu tạo bởi 3 lớp:
1.1.1. Da và tổ chức dưới da:
117
Tổ chức dưới da có thể dày, mỏng khác nhau, nếu dày (ở người béo) thì vết mổ dễ bị
nhiễm khuẩn nên thường khâu thêm lớp tổ chức dưới da.
1.1.2. Lớp cân cơ thành bụng trước bên:
1.1.2.1. Lớp cơ (có 3 khối cơ):
+ Hai khối cơ ở hai bên: gồm các cơ rộng, từ nông
vào sâu có:
- Cơ chéo to:
Đi từ mặt ngoài của 7 xương sườn cuối, thớ cơ đi
chếch xuống dưới và vào trong, bám tận vào mào chậu,
cung đùi, xương mu, cơ này có phần cơ ở phía bên
sườn, phần cân dọc theo phía trước bụng (hình 4.1).
- Cơ chéo bé:
Đi từ cung đùi, mào chậu, thớ cơ tỏa ra theo hình nan quạt, hướng lên trên và vào
trong, bám vào 4 xương sườn cuối, đường trắng giữa và xương mu (hình 4.1).
- Cơ ngang bụng:
Chạy từ cột sống tới đường trắng giữa. Bờ dưới cơ ngang và cơ chéo bé có thể dính
với nhau tạo thành gân kết hợp.
+ Khối cơ ở giữa:
Gồm 2 cơ thẳng to, đi từ sụn sườn 5, 6, 7 và mũi ức đến bám ở gồ mu.
1.1.2.2. Mạc ngang:
Là một tấm cân phủ ở mặt sau các cơ bụng, mỏng ở trên, nhưng rất dày ở dưới. Khó
phân biệt mạc ngang với tổ chức dưới phúc mạc.
1.1.2.3. Đường trắng:
+ Đường trắng giữa: là một đường sợi ở giữa hai cơ thẳng to, chạy từ mũi ức
đến xương mu, rộng ở trên, hẹp ở dưới (hình 4.2).
+ Đường trắng bên: do gân các cơ rộng tạo nên, chạy từ bờ sườn đến giữa nếp
bẹn, xen vào giữa gân cơ thẳng và phần cơ của cơ chéo to.
1.1.3. Phúc mạc (màng bụng) và tổ chức mỡ sát phúc mạc:
Giữa mạc ngang và phúc mạc có lớp mỡ nên có thể bóc tách phúc mạc khỏi
các lớp bên ngoài một cách dễ dàng mà không sợ chảy máu.
1.1.4. Rốn:
118
Từ rốn vào gan có tĩnh mạch rốn, dây chằng tròn. Khi đường rạch qua rốn thì phải
vòng sang trái. Rốn dễ bị nhiễm khuẩn nhưng khi thật cần thì mới cắt bỏ rốn rồi khâu lại.
1.2. Mạch máu, thần kinh ở thành bụng trước bên:
1.2.1. Mạch máu:
Xếp thành 3 lớp:
+ Lớp nông: chạy trong tổ chức liên kết dưới da gồm có:
- 3 động mạch liên sườn 8, 9, 10.
- Các động mạch nông của động mạch thắt lưng.
- Các động mạch mũ chậu nông, dưới da bụng (của động mạch đùi).
+ Lớp giữa: chạy ở khe cơ gồm có:
- Các động mạch liên sườn 11, 12.
- Các động mạch thắt lưng đi vào các cơ rộng.
+ Lớp sâu: đi vào dưới cơ gồm có:
- Nhánh cơ bụng của động mạch vú trong chạy vào cơ thẳng to.
- Động mạch thượng vị chạy vào cơ thẳng to.
1.2.2. Thần kinh:
+ Thành bụng trước bên chủ yếu do các dây thần kinh liên sườn 7 - 12 chi phối.
Chúng đi giữa các cơ ngang và cơ chéo bé rồi xuyên qua cơ chéo bé vào mặt sau cơ chéo
lớn và cơ thẳng, đi theo hướng các khe liên sườn vào phía đường trắng giữa.
+ Riêng phần ống bẹn do dây thần kinh bụng - sinh dục lớn và bé chi phối. Chúng là
ngành cùng của đám rối thắt lưng, lách giữa các cơ rộng, chạy chếch xuống tận mào
chậu, rồi chạy tiếp độ 1cm ở trên và song song với dây cung đùi.
Nếu cắt đứt 3 dây thần kinh liên sườn liên tiếp sẽ gây yếu thành bụng. Nếu cắt đứt
dây bụng - sinh dục sẽ gây thoát vị bẹn sau này.
2. Yêu cầu của đường rạch tốt.
Phẫu thuật mỗi một cơ quan trong ổ bụng đòi hỏi một đường mở bụng riêng thích
hợp với nó. Nhưng nhìn chung một đường mổ tốt cần đạt được các yêu cầu sau:
+ Đường rạch phải thuận tiện cho cuộc mổ, muốn vậy đường rạch phải trực tiếp vào
cơ quan nội tạng định mổ và rộng rãi để các thao tác mổ được dễ dàng, bảo đảm an toàn
cho người bệnh.
+ Có thể mở rộng thêm đường rạch một cách dễ dàng khi cần thiết mà không gây tác
hại cho thành bụng.
119
+ Đường rạch ít gây tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh của thành bụng, vì nếu cắt đứt
ngang nhiều cơ, nhiều dây thần kinh và mạch máu, sẽ làm yếu thành bụng.
+ Khâu phục hồi vết mổ dễ dàng, đảm bảo tính thẩm mỹ.
3. Các loại đường rạch trên thành bụng trước bên.
3.1. Các đường rạch dọc (hình 4.3):
3.1.1. Đường rạch qua đường trắng giữa:
+ Đường rạch qua đường trắng giữa trên rốn:
- Đường rạch bắt đầu từ dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 2cm, qua da, tổ chức dưới da,
cân trắng, phúc mạc để vào ổ bụng. Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng ở tầng
trên
mạc
treo
đại
tràng
ngang
.
- Khi đóng ổ bụng, cần đóng theo các lớp (hình 4.4).
+ Đường rạch qua đường trắng giữa dưới rốn, đường rạch
bắt đầu từ dưới rốn 2cm đến cách gồ mu 1cm (hình 4.5):
- Do đường trắng giữa dưới rốn hẹp nên sau khi rạch da
nếu không rạch đúng vào đường trắng giữa được thì rạch dọc
cân trắng, song song và cách đường trắng giữa 1 - 2 mm. Kéo
cơ thẳng ra bên ngoài, mở ổ bụng theo chiều dọc sát đường
trắng giữa, qua mạc ngang phúc mạc. Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng ở
tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (hình 4.5).
- Khi đóng ổ bụng, cần đóng theo lớp như đã trình bày ở trên.
120
+ Đường rạch qua đường trắng giữa trên và dưới rốn:
Đường rạch dài 8 - 10cm, một nửa đường rạch ở trên rốn, một nửa đường rạch ở dưới
rốn, đường rạch đi vòng sang phía bên trái của rốn.
Dùng đường này khi chẩn đoán chưa chính xác tạng bị tổn thương. Sau khi mở bụng,
tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, ta có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới.
+ Đường rạch qua toàn bộ đường trắng giữa:
Đường rạch đi từ dưới mũi ức 1cm đến bờ cách trên xương mu 1cm.
Đường này tuy có lợi là banh rộng được toàn bộ ổ bụng nhưng làm tổn thương quá
nhiều thành bụng, dễ toác thành bụng. Bởi vậy chỉ dùng trong trường hợp bất đắc dĩ như
trong
đa
chấn thương ổ bụng, phẫu thuật động mạch chủ bụng...
3.1.2. Các đường rạch dọc khác:
+ Đường rạch cạnh đường trắng giữa:
Thường dùng ở phía trên rốn, đường rạch
song song với đường trắng giữa, cách đường
trắng giữa 2cm, qua da và lá trước bao cơ
thẳng, kéo cơ thẳng ra ngoài, rạch dọc lá sau
bao cơ thẳng cùng với mạc ngang và phúc
mạc (hình 4.6).
Đóng thành bụng theo lớp, thành bụng sẽ rất
khoẻ (hình 4.6).
Đường mổ này dùng cho các phẫu thuật dạ dày, tá tràng, đường mật... khi lần mổ đầu
đã mở qua đường trắng giữa.
+ Đường rạch xuyên qua cơ thẳng (hình 4.3, hình 4.7):
- Đường rạch song song và cách đường trắng giữa 2 - 3cm, dài từ dưới bờ sườn đến
ngang hoặc dưới rốn, qua da và lá trước bao cơ
thẳng, tách cơ thẳng dọc theo thớ rồi mở dọc lá
sau bao cơ thẳng cùng mạc ngang, phúc mạc một
thì.
Đường rạch phía bên phải dùng cho các phẫu
thuật đường mật, tá tràng, hang vị, đầu tụy.
121
Đường rạch phía bên trái dùng cho các phẫu thuật ở phình vị, thân vị, lách, thận và đuôi
tụy.
- Đóng ổ bụng theo lớp:
. Lớp trong: khâu lá sau bao cơ thẳng, cân cơ ngang, mạc ngang, phúc mạc.
. Lớp giữa: khâu lá trước bao cơ thẳng.
. Lớp ngoài: khâu da.
+ Đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng (hình
4.8):
- Đường này cắt đứt ít nhất 3 - 4 nhánh thần
kinh liên sườn liên tiếp nên ít được dùng.
Trong mổ nghi ruột thừa viêm có thể dùng
đường Jalaguer: đường rạch dọc theo bờ ngoài
cơ thẳng bên phải, bắt đầu từ ngang rốn
xuống dưới, qua lá trước bao cơ thẳng, kéo cơ
thẳng vào trong, mở dọc lá sau bao cơ
thẳng, mạc ngang, phúc mạc để vào góc hồi -
manh tràng.
- Đóng thành bụng theo 3 lớp:
. Lớp trong: khâu lá sau bao cơ thẳng, cơ ngang,
mạc ngang, phúc mạc.
. Lớp giữa: khâu lá trước bao cơ thẳng.
. Lớp ngoài: khâu da.
+ Đường rạch qua đường trắng bên (hình 4.9):
- Đường này cắt đứt ít nhất 3 - 4 nhánh thần
kinh liên sườn đi vào cơ thẳng, làm yếu thành
bụng, do đó đường này rất ít được dùng.
- Khi đóng: có thể đóng 2 - 3 lớp.
3.2. Các đường rạch ngang (hình 4.10):
Các đường rạch ngang hiện nay còn ít được sử
dụng, tuy về phương diện giải phẫu thì loại đường rạch này hợp lý hơn so với các đường
rạch dọc. Khả năng toác vết mổ, thoát vị thành bụng ít hơn. Song nó có nhược điểm là
mất nhiều thời gian mở và đóng ổ bụng hơn so với đường dọc.
122
3.2.1. Đường rạch ngang phía trên rốn:
Đường rạch đi từ bờ ngoài cơ thẳng bên
này đến bờ ngoài cơ thẳng bên kia, qua toàn
bộ các lớp của thành bụng. Dây chằng tròn
được cắt đứt giữa hai mối buộc.
Đường rạch có thể mở rộng đến
đường nách giữa, dùng cho phẫu thuật các
tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang: các đường mật, tụy tạng, hang vị và cả
đại tràng ngang. Đóng thành bụng theo lớp.
3.2.2. Đường rạch ngang dưới rốn:
+ Đường Pfannenstiel (hình 4.11):
Đường rạch bắt đầu từ bờ ngoài cơ
thẳng bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bên
kia, hơi cong lõm xuống phía dưới sao cho
điểm thấp nhất của đường rạch cao trên xương mu 3 - 4 khoát ngón tay.
- Rạch da, tổ chức dưới da, lá trước bao cơ thẳng hai bên.
- Bóc tách phần trên của lá cân cùng với da lên phía trên, bóc tách phần dưới của lá
cân cùng với da xuống phía dưới.
- Tách và banh hai cơ thẳng bụng ra hai phía.
- Rạch mạc ngang phúc mạc theo đường trắng giữa dưới rốn để vào ổ bụng (hình
4.11).
- Sau mổ: Khâu tái tạo thành bụng lại theo lớp (hình 4.12).
Đường này dùng trong mổ sản, sau mổ thành bụng khoẻ.
+ Đường rạch ngang dưới rốn:
- Đi từ đường trắng bên bên này sang đường trắng bên bên kia. Nếu đi từ đường trắng
giữa về bên phải đến đường nách trước, cắt cơ
chéo lớn, tách cơ còn lại thì đường rạch này tốt
đối với cắt đại tràng phải.
- Sau phẫu thuật: khâu phục hồi lại thành
bụng 2 lớp.
123
3.3. Các đường rạch xiên:
3.3.1. Đường rạch xiên xuống dưới và vào
trong:
+ Đường rạch xiên ở thành bụng trước
bên:
- Đường rạch có thể từ bờ dưới đầu sau
xương sườn 10,11,12 hướng xuống dưới và
vào trong về phía rốn hoặc phía xương mu
tới bờ ngoài cơ thẳng, nhưng không đến gần
ống bẹn. Sau khi rạch da, tách cơ chéo lớn và
rạch cân của cơ chéo lớn theo hướng thớ, cắt đứt cơ chéo bé, cơ ngang và mạc ngang
(hình 4.13).
- Nếu phẫu thuật các tạng trong ổ bụng: cắt phúc mạc để mở ổ bụng. Ví dụ: trong
phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải.
- Nếu phẫu thuật các tạng ở ngoài ổ phúc mạc: bóc tách, đẩy phúc mạc lên trên và vào
trong. Ví dụ: cắt hạch giao cảm thắt lưng, mổ sỏi niệu quản.
- Sau phẫu thuật: khâu phục hồi đường rạch theo các lớp.
Đường rạch trên dài, ngắn, cao, thấp tùy theo từng trường hợp, chẳng hạn đường mổ
sỏi niệu quản ở 1/3 trên chiếm phần trên của đường mổ, còn đường mổ ruột thừa(
đường Mac - Burney) chiếm phần dưới của đường mổ. Cơ chéo bé, cơ ngang có thể
tách theo thớ hoặc cắt ngang qua tùy theo từng vị trí cụ thể (hình 4.13).
+
Đườn
g rạch
Mac -
Burne
y
(hình
4.14):
Đ
ường
rạch
dài 6 -
124
8cm, vuông góc với đường nối gai chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài
với 2/3 trong. Đường này dùng để mổ ruột thừa viêm điển hình.
- Rạch da, cắt cân - cơ chéo lớn theo hướng rạch da (hướng thớ cơ), rạch cơ chéo bé
theo hướng thớ cơ (vuông góc với hướng rạch da). Tiếp tục mở cơ ngang, mạc ngang,
phúc mạc theo hướng rạch cơ chéo bé (hình 4.15).
- Khi cần mở rộng thì mở rộng lên phía trên (rạch da, tách cơ chéo lớn, cắt cơ chéo bé
và cơ ngang theo hướng đường rạch da).
-
Đó
ng
ổ
bụ
ng
the
o 3
lớp
:
.
Lớp trong: khâu cơ chéo bé, cơ ngang, mạc ngang, màng bụng bằng chỉ catgut (có thể
khâu màng bụng riêng thành một lớp).
. Lớp giữa: khâu cân - cơ chéo lớn (phần cân khâu bằng chỉ perlon, phần cơ khâu
bằng chỉ catgut)
. Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin
Chú ý khâu đóng theo đúng hướng rạch của
từng lớp
+ Đường Roux (hình 4.16):
Đường rạch song song với cung đùi, dài 3 - 4cm,
điểm đầu đường rạch cách phía trong gai chậu trước
trên bên phải một khoát ngón tay.
Đường này dùng để dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa
ở hố chậu phải.
+ Đường rạch mổ thoát vị bẹn:
125
Đường rạch đi từ lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông), dài 6 - 8cm theo đường phân giác của góc
tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi. Khâu đóng đường rạch này theo kỹ thuật riêng.
+ Đường rạch mổ vào lách (đường Schwartz - Quénu):
Là đường bụng - hoành - ngực, đi từ rốn hướng đến điểm sụn sườn 9 gặp bờ ngoài cơ
thẳng to sau đó đi qua sụn sườn 9 vào khe liên sườn 8.
3.3.2. Các đường rạch xiên xuống dưới và ra ngoài:
+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn phải, để đi vào gan và các đường mật (hình
14.10).
+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn trái để vào lách, phình vị lớn.
Các đường rạch trên cách bờ sườn 2cm, chúng thường cắt đứt các dây thần kinh đi
đến các cơ thành bụng và cắt ngang tất cả các cơ gặp phải, làm yếu thành bụng rất nhiều.
+ Khâu đóng đường rạch theo các lớp.
3.4. Các đường mổ gãy góc và lượn sóng:
Các đường này hiện nay ít được sử dụng vì làm yếu thành bụng, dễ gây ra thoát vị
thành bụng.
4. Kỹ thuật mở, đóng ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn.
Việc mở và đóng ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn rất thông dụng nên được lấy
làm mẫu:
4.1. Chuẩn bị:
+ Tư thế nằm của người bệnh:
- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao hơn chân.
- Dưới lưng đệm một gối mềm (ngang đáy ngực).
+ Tư thế phẫu thuật viên:
- Nếu thuận tay phải, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh.
- Người phụ số 1 đứng trước mặt phẫu thuật viên.
- Người phụ số 2 đứng bên trái phẫu thuật viên.
+ Giảm đau: gây mê.
4.2. Kỹ thuật:
+ Thì 1: mở thành bụng.
- Rạch da, tổ chức dưới da từ dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 2cm. Đường rạch phải
dứt khoát, không nham nhở, không nên rạch quá mạnh tay (để tránh làm thủng màng
bụng và các tạng trong ổ bụng).
126
- Rạch cân trắng: cần rạch cẩn thận vì cân trắng dính sát vào mạc ngang và chỉ cách
màng bụng một lớp mỡ mỏng.
- Mở màng bụng:
. Lấy một kìm Kocher kẹp vào màng bụng ở dưới mép trái của đường rạch cân ở gần
rốn và giao cho trợ thủ viên cầm nâng cao lên.
. Phẫu thuật viên lấy một cái kẹp phẫu tích có mấu kẹp vào màng bụng ở dưới mép
phải của đường rạch cân, đối diện với kìm Kocher mà trợ thủ viên đang cầm. Hai kìm sẽ
kéo màng bụng lên và tách nó ra xa các tạng ở dưới.
. Lấy dao rạch nhẹ lên lớp màng bụng theo hướng đường rạch cân.
. Phẫu thuật viên thò ngón tay trỏ bên trái vào ổ bụng, bẻ cong thành móc và kéo mép
phải của thành bụng lên. Trợ thủ viên cũng lấy ngón tay trỏ bên phải làm móc kéo mép
trái của thành bụng lên, hai ngón tay nâng thành bụng lên, cách xa các phủ tạng ở dưới,
lấy kéo cắt lớp mỡ và màng bụng ở giữa hai ngón tay cho đến tận đầu trên của đường
rạch (hình 4.17).
. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở hai bên bằng hai
kìm cầm máu không móng.
. Phẫu thuật viên thò ngón tay trỏ và ngón tay giữa của
bàn tay trái qua lỗ màng bụng mới rạch và hướng đầu
ngón tay về phía rốn, sau đó hơi dạng rộng hai ngón tay và
nâng thành bụng lên, lấy dao rạch màng bụng cho đến rốn
(hình 4.18).
. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở hai bên bằng hai
kìm cầm máu không móng.
- Che phủ bảo vệ vết
mổ:
. Dùng kìm
Kocher có móng kẹp mép khăn mổ vào mép phúc mạc,
tháo bỏ kìm cầm máu không móng.
. Hoặc khâu mép phúc mạc vào mép khăn mổ bằng
vài mối rời và tháo bỏ các kìm cầm máu không móng
kẹp mép phúc mạc ra.
127
+ Thì 2: khám xét tổn thương trong ổ bụng.
- Banh rộng mép vết mổ bằng các banh Hác - man (Hartmann).
- Khám xét ổ bụng: nhìn và sờ nắn các nội tạng, bắt đầu từ cơ quan hay vùng khả
nghi. Tuần tự khám nghiệm hết phần này sang phần khác, khám tỷ mỷ toàn diện và
nhanh chóng theo một trật tự nhất định các cơ quan bị tổn thương và các tổ chức phụ
thuộc lân cận, khám tạng đặc trước, tạng rỗng sau, vùng sạch trước, vùng bẩn sau. Không
vội vàng hấp tấp bỏ sót các thương tổn hoặc quên không khám xét các cơ quan xung
quanh.
Động tác khám xét phải nhẹ nhàng, nếu không, có thể sẽ gây nên thương tổn ở các cơ
quan hoặc gây sốc (shock).
- Khu trú vùng mổ:
Đẩy các cơ quan không cần thiết (dạ dày, ruột già, ruột non... tùy trường hợp) ra xa
khỏi khu vực mổ để khỏi vướng, dùng miếng gạc lớn nhét vào trong bụng, xung quanh
vùng định can thiệp để cách ly vùng mổ, che chở các vùng lân cận.
+ Thì 3: phẫu thuật trên các tạng.
Thì này gồm một số thao tác riêng cho mỗi loại phẫu thuật.
Tuy vậy, trong phẫu thuật bụng, cần đặc biệt chú ý phân biệt các thì nhiễm khuẩn và
các thì vô khuẩn. Đề phòng các biến chứng nhiễm khuẩn trong khoang màng bụng.
Trong khi mổ, có một số thì hay thao tác nhiễm khuẩn như: mở ruột, mở túi mật hoặc
ống mật chủ... trước khi làm các thao tác này cần che phủ các vùng lân cận. Sau khi thực
hiện xong thì phải loại bỏ các khăn mổ bẩn, loại bỏ các dụng cụ đã dùng, thay găng tay.
Cần chuẩn bị máy hút để hút thật nhanh các chất bẩn, không cho chảy ra ngoài.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Lau ổ bụng: sau khi mổ xong, lấy một cái kìm kẹp vào một miếng gạc, lau sạch ổ
bụng. Có thể tẩm ướt miếng gạc với huyết thanh mặn đẳng nóng ấm và
vắt kiệt. Thay gạc nhiều lần để lau sạch mới thôi.
- Nếu màng bụng bị viêm hoặc đe dọa viêm, có thể đổ vào khoang màng bụng một số
kháng sinh đã pha ở dạng dung dịch.
- Kiểm tra ổ bụng:
Trước khi đóng bụng cần kiểm tra xem có còn:
. Chảy máu.
. Các dụng cụ phẫu thuật.
128
. Gạc mổ...
Muốn tránh thiếu sót trên, về kỹ thuật có mấy điểm cần luôn nhớ:
. Không nên để các dụng cụ, miếng gạc trên người bệnh nhân, sát vùng mổ vì dễ rơi
vào ổ bụng khi thủ thuật khó khăn, phẫu thuật viên lúng túng.
. Sau khi kẹp các mạch máu thì cần buộc ngay để tránh các kìm mạch máu tuột ra và
nằm lại trong ổ bụng.
. Các miếng gạc lớn cần lưu giữ lại trong ổ bụng suốt thời gian mổ thì cần kẹp giữ các
dải gạc ở ngoài ổ bụng để tránh quên hoặc sót.
. Các miếng gạc nhỏ, sau khi thấm máu xong thì vứt đi, không nên để lại sát cạnh vết
mổ vì rất dễ rơi vào ổ bụng và rất khó tìm lại được.
Sau khi kiểm tra xong thì dàn mạc nối lớn ra phía trước các quai ruột và chuẩn bị đóng
thành bụng.
- Dẫn lưu ổ bụng nếu cần:
. Đối với các thủ thuật vô khuẩn, không chảy máu, kỹ thuật tốt thì không cần dẫn
lưu.
. Nếu ổ bụng bị nhiễm khuẩn hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn thì cần dẫn lưu. Phương
pháp dẫn lưu như sau: ống cao su có đường kính khoảng 1cm, đầu trong đặt vào điểm
thấp nhất của vùng cần dẫn lưu như túi dịch, túi áp xe, nang... hoặc ổ mổ hoặc chỗ thấp
nhất của ổ bụng (túi cùng Douglas) tùy từng trường hợp. Đoạn ống cao su nằm trong ổ
bụng cần được cắt thủng vài lỗ ở thành bên, trên các hướng khác nhau để dịch thoát ra dễ
dàng. Đầu ngoài ống dẫn lưu được đưa ra qua lỗ đối chiếu trên thành bụng, nơi thấp để
dịch chảy ra dễ dàng. Chú ý cách đưa ống dẫn
lưu qua thành bụng như sau: đẩy mũi kìm cầm
máu không móng cong từ trong ổ bụng ra ngoài
ở vị trí định cho ống dẫn lưu chui qua, rạch thủng
thành bụng trên đầu kìm (hình 4.19a). Đưa một
đầu kìm thứ 2 từ ngoài vào theo sự chỉ dẫn của
kìm thứ nhất. Cặp và kéo đầu ngoài ống dẫn
lưu theo hướng từ trong ổ bụng ra ngoài (hình
4.19b). Ống dẫn lưu được cố định vào da để
tránh tụt ra hoặc tụt vào (hình 4.20). Ống dẫn
lưu được rút bỏ sau 24 - 48 giờ hoặc theo diễn
biến điều trị.
129
- Đóng thành bụng:
Trước khi đóng thành bụng cần tháo bỏ khăn
bảo vệ mép vết mổ và kẹp giữ mép phúc mạc lại bằng
các kìm cầm máu, sát khuẩn da xung quanh vết mổ
trước khi khâu da.
Đóng thành bụng tốt nhất là theo từng lớp nhằm
phục hồi toàn vẹn thành bụng. Trong thực tế tùy
theo yêu cầu của từng đường rạch, tùy theo kỹ thuật
phẫu thuật của từng người và tùy theo tình trạng
bệnh nhân mà tiến hành:
. Đóng 1 lớp: dùng trong các trường hợp khẩn
cấp, cần mổ xong nhanh. Kim xuyên qua toàn bộ các lớp của thành bụng, cách mép vết
mổ 1cm, các mối chỉ cách nhau 2cm, dùng chỉ kim loại hoặc chỉ perlon, có thể khâu mối
rời, hoặc khâu mối chữ u khi áp lực trong ổ bụng tăng (hình 4.21).
Hiện nay đóng ổ bụng một lớp ít được sử dụng vì sẹo không chắc, xấu, xù xì và dễ
thoát vị thành bụng.
. Đóng hai lớp:
L
ớp
trong:
khâu
cân
trắng
và
phúc
mạc
bằng
chỉ perlon mối rời.
Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin.
. Đóng 3 lớp:
Lớp trong: khâu phúc mạc riêng bằng chỉ catgut hoặc chỉ lin, mối rời hoặc mối vắt.
Lớp giữa: khâu cân trắng bằng chỉ perlon, chỉ lụa hoặc chỉ đay, các mối rời cách nhau
1cm.
Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin, lụa, đay, cách nhau 1,5 - 2cm.
130
. Đóng 4 lớp:
Ngoài ba lớp như trên, khâu thêm lớp tổ chức liên kết dưới da với cân nông, làm mất
các ngóc ngách, tránh nhiễm trùng. Dùng thêm lớp này khi tổ chức dưới da dày, nhiều
mỡ.
Đóng thành bụng lớp trong cùng, cần đóng từ dưới lên trên để tránh khâu vào các
tạng ở bên trong. Trước khi buộc 3 mối cuối cùng, cần đưa ngón tay vào trong ổ bụng,
kiểm tra xem có khâu móc vào các tạng không. Chú ý phải cho tất cả mép phúc mạc qụăt
ra ngoài, không để mép phúc mạc gục vào trong vì như vậy sẽ gây dính mép phúc mạc
với các quai ruột, gây tắc ruột cơ học sau này.
KỸ THUẬT CƠ BẢN VỀ KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA
1. Đặc điểm mô học thành ống tiêu hóa và quá trình liền dính của đường khâu
miệng nối.
1.1. Đặc điểm mô học:
Thành ống tiêu hóa có 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp thanh mạc:
Phủ lên toàn bộ mặt ngoài của ống tiêu hóa (riêng thực quản đoạn ngực, phía sau và
phía dưới trực tràng đoạn bụng, bờ ruột phía mạc treo là không có thanh mạc che phủ).
Thanh mạc mềm mại, bền, dai và được tưới máu nhiều do đó đường khâu chắc và liền
nhanh. Còn ở bờ mạc treo, vì không có thanh mạc nên mối khâu không chắc chắn, dễ xì
rò.
+ Lớp cơ:
- Lớp ngoài: các thớ dọc, mỏng.
- Lớp trong: các thớ vòng, dày.
Ở dạ dày có thêm lớp cơ chéo ở giữa.
Ở bờ tự do của ruột, lớp cơ dày hơn ở bờ mạc treo.
Lớp cơ là điểm tựa chắc của mối khâu.
+ Lớp dưới niêm mạc: là lớp có nhiều mạch máu, tổ chức lỏng lẻo.
+ Lớp niêm mạc: dày, dễ tách biệt khỏi các lớp phía ngoài, xếp thành nếp. Lúc rạch
mở ruột, niêm mạc phòi ra ngoài rất dễ dàng. Lúc khâu, nếu không cẩn thận niêm mạc có
thể phòi ra ngoài đường khâu.
1.2. Quá trình liền dính của đường khâu miệng nối:
131
Nơi khâu nối, thanh mạc đóng vai trò chủ yếu trong việc liền dính theo cơ chế tiết
fibrin. Nơi các mũi kim chọc vào thanh mạc nhanh chóng xuất tiết thanh tơ fibrin, trong
vòng 1 - 2 giờ, hai diện thanh mạc áp sát vào nhau sẽ dính vào nhau nhờ thanh tơ fibrin
và chúng bịt kín các khe hở. Lembert đã chứng minh (1826) rằng: điều kiện để liền dính
tốt sau khi khâu nối là hai mặt thanh mạc phải áp sát vào nhau một diện đủ rộng.
Quá trình liền dính của đường khâu miệng nối có 3 giai đoạn tiếp nối nhau:
+ Giai đoạn 1: giai đoạn gá dính bởi các mối khâu, được diễn ra ngay sau khâu nối, có
vai trò quan trọng trong 1 - 2 ngày đầu sau phẫu thuật, do đó kỹ thuật khâu nối phải tốt.
+ Giai đoạn 2: giai đoạn viêm phát triển, trong khoảng 7 - 10 ngày tính từ ngày mổ do
đó thường phải dùng kháng sinh trong giai đoạn này.
+ Giai đoạn 3: giai đoạn viêm giảm dần và liền sẹo, diễn ra khoảng từ ngày thứ 15 -
30 sau phẫu thuật.
Các quá trình trên đan xen nhau, có thể không đồng nhất trên cả đường khâu miệng
nối. Quá trình liền dính nhanh hay chậm còn do nhiều yếu tố như kỹ thuật khâu nối, sức
đề kháng của cơ thể người bệnh…
2. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa.
2.1. Dụng cụ:
Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có các dụng cụ chuyên biệt:
+ Kim khâu:
- Khâu rời: tốt nhất là dùng kim cong (kim Hagedorn) có vòng cong 3/8, mặt cắt
ngang phần mũi hình tròn, độ cong và độ lớn thân kim cần phù hợp. Dùng kim này cần
có kìm mang kim.
- Khâu vắt: có thể dùng kim thẳng để khâu.
+ Chỉ khâu:
- Nếu khâu nối một lớp thì dùng chỉ không tiêu như chỉ lin, chỉ lụa, chỉ polyester...
- Nếu khâu nối hai lớp thì lớp trong dùng chỉ tự tiêu (catgut, vicryl, safil…), nếu
không có chỉ tự tiêu thì cả 2 lớp đều dùng chỉ không tiêu như khi khâu nối một lớp.
Cỡ số của chỉ cần phù hợp với tính chất của các cơ quan phải khâu và áp lực cần có
để ép đường khâu. Thường dùng chỉ 3/0 - 4/0.
+ Clamp kẹp ruột mềm:
Có thể dùng clamp kẹp ruột mềm để kẹp chặn dịch từ trong lòng ống tiêu hóa chảy ra.
Tuy sử dụng tiện lợi nhưng nếu kẹp nhẹ thì clamp chỉ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch mà
132
không cản trở tuần hoàn động mạch nên gây xung huyết tĩnh mạch và chảy máu. Nếu kẹp
mạnh thì gây thiếu máu miệng nối trong lúc kẹp.
2.2. Các mối khâu cơ bản trên ống tiêu hóa:
2.2.1. Mối khâu toàn thể:
Mối khâu toàn thể là mối khâu mà mũi kim xuyên qua tất cả các lớp của thành ống
tiêu hóa.
2.2.1.1. Mối khâu rời:
Mối khâu rời là mối khâu mà mỗi một mũi khâu cần một sợi chỉ riêng biệt. Các mối
khâu độc lập với nhau.
+ Mối rời đơn giản.
Có hai kỹ thuật:
- Mối chỉ buộc ở phía trong lòng ống tiêu hóa: mũi kim xuyên từ niêm mạc ra thanh
mạc ở mép bên này rồi vào qua thanh mạc và niêm mạc ở mép bên kia. Ưu điểm của
mối khâu này làm cho thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong (hình 4.22,
hình 4.23).
-
Mối
chỉ
buộc ở
phía
ngoài
ống
tiêu
hóa:
Mũi kim xuyên từ thanh mạc vào niêm mạc ở
mép bên này sang niêm mạc rồi ra thanh mạc mép bên kia. Nhược điểm của kỹ thuật này
là niêm mạc thường bị phòi ra ngoài và niêm mạc áp vào niêm mạc, mép cắt quặt ra
ngoài (hình 4.35).
+ Mối chữ X: để bịt kín một lỗ thủng nhỏ hoặc để cầm máu mép cắt thành ống tiêu
hóa.
2.2.1.2. Mối khâu vắt:
133
Mối khâu vắt là mối khâu gồm nhiều mũi khâu liên tiếp bằng một sợi chỉ. Các mối
khâu vắt liên quan chặt chẽ với nhau
- Kiểu vắt thường (hình 4.24):
. Nếu sợi chỉ được kéo theo hướng từ trong lòng ruột ra ngoài thì niêm mạc sẽ áp vào
nhau (hình 4.25).
. Nếu sợi chỉ được kéo theo hướng từ ngoài vào trong lòng ruột thì thanh mạc sẽ áp
vào nhau (hình 4.26).
-
Kiể
u
vắt
Con
nel -
May
o
(hìn
h
4.27
a):
mũi kim đi từ thanh mạc vào qua niêm mạc rồi lại từ niêm mạc ra thanh mạc cùng bên,
sau đó vòng chỉ sang mép bên đối diện và cũng khâu như vậy. Khâu kiểu này làm cho
thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong nhưng đường khâu bị rúm và mất
nhiều thời gian.
- Kiểu vắt Schmieden (hình 4.27b): mũi kim đều đi từ trong lòng ống tiêu hóa đi ra.
Khâu kiểu này dễ, nhanh, nhưng mép cắt bên này sẽ áp vào thanh mạc mép bên kia.
- Kiểu vắt Schmieden kết hợp với Connel - Mayo (hình 4.27c): tiến hành khi độ dài
hai mép không bằng nhau: mép bên dài cần khâu kiểu Connel - Mayo, mép bên ngắn
khâu kiểu Schmieden, khi hai mép bằng nhau thì tiến hành khâu vắt theo một kiểu nhất
định.
Chú ý: khi khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định chỉ lại
(cách buộc như hình 4.33). Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ
mũi đó để hai mép đường khâu áp sát vào nhau và người phụ phải giữ căng sợi chỉ để hai
mép khâu không bung ra.
134
2.2.1.3. Ưu, nhược điểm của mối khâu toàn thể:
Mối khâu này có tác dụng cầm máu miệng cắt. Nó còn đảm bảo độ bền chắc cơ học
của đường khâu miệng nối. Nhưng nếu niêm mạc áp sát vào nhau sẽ không tạo được sự
liền dính, hoặc thanh mạc có áp sát nhau thì cũng bị nhiễm trùng vì chỉ khâu tiếp xúc trực
tiếp với dịch ruột. Do đó chỉ có duy nhất một đường khâu toàn thể sẽ không đủ đảm bảo
cho sự liền dính trong khâu nối ống tiêu hóa.
2.2
.2. Mối
khâu
thanh
mạc -
cơ:
M
ối
khâu
thanh
mạc -
cơ là
mối
khâu
mà
mũi
kim xuyên qua thanh mạc, vào đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ rồi lại quay ra thanh mạc,
không được xuyên qua lớp niêm mạc hoặc xuyên ra (hoặc vào) mặt cắt thành ống tiêu
hóa.
2.2.2.1. Các mối khâu rời:
+ Mối thanh mạc - cơ thường (mối Lembert thường) (hình 4.28; hình 4.37b).
+ Mối thanh mạc cơ chữ X (Z) (hình 4.29).
+ Mối thanh mạc cơ chữ U: có nhiều kiểu (hình 4.30).
Ứng dụng khi khâu nối ruột: thông thường người ta hay dùng mối khâu thanh mạc -
cơ thường, mối chữ X thường để khâu kín một lỗ hở nhỏ, các mối chữ U thường dùng để
tăng cường các điểm yếu hoặc khâu trong một số trường hợp đặc biệt.
135
2
.2.2.
2.
Mối
khâ
u
vắt:
+
Mố
i
khâu
vắt
thường
(hình
4.31):
mũi
kim đi
vuông
góc
với
mép
cắt.
+ Khâu vắt kiểu Cushing (hình 4.32): mũi kim đi song song với mép cắt.
Trong các mối khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định chỉ
lại (hình 4.33). Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ mũi đó, để hai
mé đường khâu sẽ áp sát vào nhau, người phụ phải luôn giữ cố định phần chỉ đã rít để hai
mé đường khâu không bị bung ra.
2.2.2.3. Ưu, nhược điểm của mối khâu thanh mạc - cơ:
+ Ưu điểm: hai diện thanh mạc áp sát vào nhau, tạo sự liền dính, do đó mối khâu này
là mối khâu bắt buộc phải có trong khâu nối ống tiêu hóa.
+ Nhược điểm: không có tác dụng cầm máu, nên trong khâu nối một lớp phải cầm
máu miệng cắt cẩn thận.
136
2.3. Phương pháp khâu nối ống tiêu hóa:
Hiện nay người ta thường áp dụng hai phương pháp khâu nối ống tiêu hóa như sau:
2.3.1. Khâu hai lớp (hình 4.34):
+ Lớp trong khâu toàn thể.
+ Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ để vùi lớp khâu toàn thể.
Lớp toàn thể: nếu mối buộc ở trong lòng ống tiêu hóa thì giữa lớp khâu trong và lớp
khâu ngoài sẽ không có khoảng trống, cầm máu tốt, thanh mạc áp sát vào nhau và
không gây hẹp (hình 4.34). Nếu mối buộc ở ngoài lòng ống tiêu hóa thì giữa lớp khâu
trong và lớp khâu ngoài thường có một khoảng trống. Khoảng này rộng hẹp tùy theo kỹ
thuật khâu (hình 4.35).
Hình 4.33: Hai kiểu buộc kết thúc Hình 4.34
mối khâu vắt.
tiêu tiêu đi, lớp trong mở ra, dịch viêm sẽ thoát vào
trong lòng ruột (hình 4.36).
Khâu nối 2 lớp sẽ cầm máu tốt, bảo đảm độ bền
chắc cơ học của đường khâu miệng nối ngay sau
khi khâu nhưng nó dễ gây hẹp, tắc miệng nối,
dính quanh miệng nối, sẽ làm cho đường khâu nối
có sẹo cứng và thô (hình 4.37a).
137
Có nhiều phẫu thuật viên chỉ khâu một lớp thanh mạc - cơ, họ cho mối khâu toàn
thể là thừa, nhưng làm được như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên khéo léo và có nhiều
kinh nghiệm.
2.3.2. Khâu một lớp:
Khâu một lớp thanh mạc - cơ (hình 4.37b), đường khâu mềm mại, không
cộm, ít bị phù nề, không làm hẹp ống tiêu hóa, không gây hoại tử các mô của
đường khâu và không có khoảng trống nhiễm trùng như khâu 2 lớp. Tuy vậy nó có
các nhược điểm là: mất nhiều thời giờ, phẫu thuật viên phải rất tỉ mỉ, cẩn thận,
đường khâu không có tác dụng cầm máu và không chắc.
Hiện nay các tác giả chưa thống nhất nhận định về giá trị của cách khâu
2 lớp và 1 lớp. Chọn phương pháp nào là tùy thuộc ở mỗi phẫu thuật viên và từng
hoàn cảnh cụ thể.
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________
_____________________________________________
_______________________________
137______________________
_____________________________________
______________________
_____________________________________
________________________________________
_______________________
_____________________________________
_____________________________
_____________________________________
________________________
_____________________________________
____________________________________
138
___________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________
___________________________________________________________________
________________________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
______
_______________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
__________________________________
____________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________
________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________
____________________________________________________________________
____
________
________________
_______________
_____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________
139
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
______________________________________
______________________________
139___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
___________________________________________
___________
_______________________________________
__________________________________________
__________________________________
_______________________________________
__________________________________________
__________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
140
140__________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________
_____________________________
_____________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________
______________
____________
_________________
_________
____________________________________________________________________
__________________
141
__________________________________________________________________
___________________________________________
_________
___________________________________________________________________
___________
________________
_______________________________________________
141_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_______________________
_________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_______
141______________________________
_____________________________________
_____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
142
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________
_______________________________
142_______________________
______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
______________
_______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
_____________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
143
________________________________________________________________________
______________________________________
143_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________
_______________________________________
143_______________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
___________________
144
144_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________
________________________________________________
_____________________________________
_______________________________________
145
145145__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____
____
__
_____
_____
_____
____
__
_____
_____
_____
_____
________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____
____________________________________________________________________
_______________________
_________________________________________________________________ ___
_____________________
___________________________
______________________________________________
145145
__________________________
146
____________
___________
___________
____________________________________________________________________
______________________________
__________________
____________________________________________________________________
___________
___________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________
____________________________________________________________________
_______________________________________
________________________________
_____________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
_______________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________
147
_________________________
__________________________________________________
____________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________
147_____________________________
___________________________________________
______________________________________________
________________________
__________________________________________
___________________________________________
____________________
___________________________________________
______________________________________________
______________________
_______________________________________
_____________________________
_________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________
_______________________________________
147______________________
____________________
148
_______________________________________
_____________________________________________
__________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________
_____________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_____________________
149
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_________________________________________________
____________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________
______________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________
_____________________________________________
________________________________________
______________________________
149_____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
_
________________________________________
___________________________________________
__________________________________________
_______________
________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
_______________________
150
__________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
__________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
________________________________________150_________
_________________________________________________________
________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
___________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________
_________________________________
____________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________
______
________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________
________________________
_______________________
151
________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________
_________
______________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____
152
152_______________
_______________
_________________________________________
_________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________
_______________
_________________________
____________________________________________________________________
_____
________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
_______________________________
153
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____
153_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________
___
______
______
______
______
______
______
______
_____
___
______
______
______
______
______
______
______
______
______
________________________________________________________________________
______________________
_________
______________________________________________________________________
________________________
_______________________________________________
154
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
__
__________________________________________________
_________________________
_____________________________
_______________________________
154
_________________________________________
________
_________________________________________________________________
___________________
__________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________
___________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________
155
____________________________________________________________________
_________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
________________
___________________________________
_________________________
_________________________
__________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
_____________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
___________________
____________________________________________________________________
___________________________
___________________________________________
_________________________________________________
___________________
___________________
__________________________________
________________
_________
__________________________________
________________________________________________________________
156
_________
____________________________________________________________________
_________
_________________________
_________________________________
156________________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________
156__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
156_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___
_______
_______
_____
_____
_____
_____
157
__________
___________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________
157_____________________________
__________________________________
_____________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
________
__________________________________
_____________________________________
_____________________________________
___________________________________
157___________________________________
____________________________________________________________________
_________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
158
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________
_____________________________________________________
__________________________
_________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
158158______________________________________________________________
_____
_____
__
159
159159
159
_______
_______
______
________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________
__________________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________
_______
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
160
________________________________________________________________________
__________________________________________
160________________________________________________________________
_____
_____
_____
_____
__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
___________________
____________________________________________________________________
_________________
160160_____________________________________________________________
_______________________
_
____
____
____
____
____
____
____
____
161
________________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________
161__________________________________________________________________
____________________________________
____
_______
_______
_______
_______
_______
____
____
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
____
______________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________
162
____________________________________
______________________________________________
_________________________________________________
162162_______________________________
_
____
____
__
_
____
____
____
____
____
________________________________________
____________
____________________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________
_________________________________
___________________
___________________________________________
_______________________
__________________________________
________________________
____________________________________________________________
163
________________________________________________________________________
___________
____________________________________________________________________
__________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________
_____________________
_______________________
____________________________________________________________________
163_____________________
_________________________________
___________________________
_______________
_________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________
_____________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
164
____________________________________________________________________
______________________
_________________________________
___________________________________________________________________
____
164___________________________________
______________
______________________________________
_________________________
________________________________
________________________
___________________________________________
___
__________________________
______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________
164
________________________________________
________________________________________________
165
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
______________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
__________________________
____________________________________________________________________
______________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________
165
_
__________________________________
_________________________________________________________________
____________________
165_______________________________________________________________
___
166
____________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________
____________________________________________
_________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________
166__________________________________________________________________
______________________________________________
__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
__
_____
_____
_____
____________________________________________________________________
_______________________________________________
167
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________________
______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________
______________________________________________________
167___________________________________________________________
________________
_________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______
____________________________________________________________________
__________________
168
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________
_______________________
_______________
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________
168168
169
169___________________________
_____________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________
________________________________________
____
_____________________________________
________________________________________
_______________
____________________________________________________________________
_______________
____________________________________________________________________
________________________
_____________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________
______________________________________
____________________________________________________________________
________________________________
_____________
170
____________________________________________________________________
__
______________________________________
___________
________________________________________________
________________________________________
_________________________________________
_______________________
170_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
_____________________________________________
__________________________________
____________________________________________________________________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________
__________________________________
171
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________
______________________________________________________________________
____________________
____________________________________________________________________
___________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________
___________________
_____________________________________
___________________________________
171____________171 ___________
______________________________________
171__________171 _______________
____________________________________________________________________________________________________
___________
_________________
___________________________
_________________________
____________________________________________________________________
____________________
172
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________
_______
172____________________
__________________
_______________________________
________________
________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________
____________________
__________________
________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
____________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________
________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
173
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________
______________________________
_______________________________________________
________________________
___________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
__________________________________
174
_______________
174_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
____________________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________
175
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
175_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________
______________________________________________________
____________________________________
__________________
__________________
176
__________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________
_________________________________________
____________________________________________________________________
______________________
_______________________
___________________________________________
_________________________________________
____________________
________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________
____________________________________________________
____________________
__________________________________________________________
______________________________________
___________
____________________________________________________________________
_______________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________
__________________________________________
______________________________________
_________________________
________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
177
________________________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________________
________________
_________________________________________________________________________
____
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
______________________________________
___________________
____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
_________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________
178
_________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________
_____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
_________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________
179
_____________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
179_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
____________________________
_______________________________
__________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________
_______________________________________________
____________________________________________________________________
_______________
180
____________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
180
____
____
_
____
____
____
_
__
_____
_____
__
_____
_____
_____
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________
_____________________________
____________________________________________
____________
__________________________
__________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________
_________________
181
____________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
181_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
182
________________________________________________________________________
___________________
____________________________________
__________________________________
____________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________
_____________________
_______________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
_____________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
__
________________________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
183
________________________________________________________________________
______________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________
________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
184
184__________________________________
___
__________________
______________________________
_____________________________________
______________________________________
_____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
____
_____________________________________________
___________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
______________________________________________________________________
________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
_____________________________
______________________________________________________________
_______________________
185
____________________________________________________________________
_____________________________________
______________
____________________
____________________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________________
__________________
___________________
_______________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________
______________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________
______________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
185_________________________________________________________________
186
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________
_186_________________186
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________
__________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________
187
__________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
____________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_____________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________
________________________________________________
187___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
__________________
______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
188
________________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________
188________________________________________________________________
_____
_____
_____
_____
188___________________________
_______________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________
______________
189
____________________________________________________________________
________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________
____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
______
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
_____________________
____________________________________________________________________
_________________________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________
____________
____________________________________________________________________
____
_________________________________________
____________________
190
___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________
____________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
___________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________
190_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
191
__________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________
191________________________________________
_______________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________
_______________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________
191____________________
192
_______________________________
___________________________
_________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________c phòi ra ngoài.
- Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc - cơ như trên, các mối cách nhau 1,2 -
1,5cm ở xung quanh chân ống thông, mỗi lần thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong.
Chú ý: khi mở dạ dày phải mở cho hết các lớp của thành dạ dày, tránh để lớp niêm
mạc không được mở. Vì như vậy ống thông không vào trong lòng dạ dày mà vào giữa lớp
niêm mạc và lớp cơ. Khi nghi ngờ, phải bơm nước muối sinh lý qua ống thông để kiểm
tra.
+ Khâu đính dạ dày vào phúc mạc và mạc ngang (hình 7.17).
+ Đóng thành bụng: theo nguyên tắc.
+ Khâu cố định ống thông vào da bụng.
Mở thông kiểu Kader, có thể để ống thông
ngắn ngày hoặc vĩnh viễn. Khi rút ống thông, dạ
dày có thể tự bịt kín lại được.
5. Săn sóc sau mổ.
+ Nếu phẫu thuật thực hiện tốt, đúng qui
cách thì vết mổ khô, không có dịch vị ngấm ướt
băng. Nếu có dịch vị trào ra thì vết mổ sẽ bị
nhiễm trùng, loét và toác rộng. Đây là một tai
biến nặng.
193
+ Sau mổ 4 - 6 giờ nên bơm rửa dạ dày qua ống thông bằng huyết thanh ấm, bơm ít và
chậm.
+ Sau 24 - 48 giờ có thể cho bệnh nhân ăn qua ống thông.
Khi cho ăn nên để bệnh nhân nằm đầu cao, chú ý không nên bơm một lúc quá nhiều.
Trong những tuần đầu sau mở thông dạ dày, không nên thay ống thông, vì khi cho ống
thông vào có thể nhầm đường vào ổ bụng. Khi tuột mà đặt lại khó thì nên mở lại vết mổ
để nhìn cho rõ rồi mới đặt lại. Sau một vài tuần, khi đã có đường hầm thì đặt lại ống
thông rất dễ dàng.
6. Đóng lỗ mở thông (lỗ rò) dạ dày.
+ Khi mục đích của việc mở thông dạ dày đã được giải quyết thì không cần duy trì lỗ
mở thông nữa. Lúc này ta chỉ cần rút bỏ ống thông, băng ép miệng lỗ rò lại thì sau một
thời gian ngắn lỗ mở thông sẽ tự bít lại.
+ Nếu sau 2 - 3 tuần lỗ mở thông không tự bít kín lại được thì lúc này gọi là lỗ rò,
cần phẫu thuật đóng kín lỗ rò.
Về mặt kỹ thuật cần chú ý một số điểm sau:
- Cắt khoanh các lớp thành bụng xung quanh lỗ
rò, cách lỗ rò 1 - 2cm theo hình elíp. Chú ý tránh
tổn thương các tạng dính xung quanh đường rò khi
vào đến ổ bụng.
- Nâng đường rò lên để vào mặt trước dạ dày.
- Cắt bỏ đường rò trên thành dạ dày (hình
7.18).
Khâu dạ dày lại theo nguyên tắc chung.
- Đóng thành bụng.
7. Những tai biến có thể xảy ra sau thủ
thuật mở thông dạ dày.
+ Tụt ống thông trước ngày thứ 8 (nếu cố định đúng kỹ thuật thì ít bị tụt), nếu tụt phải
đặt lại.
+ Dịch vị và thức ăn có thể trào ra chỗ mở thông: hay gặp khi ho, khi ăn, khi gắng
sức. Đó là sai sót về kỹ thuật mổ, hoặc do lỗ mở quá thấp, hoặc khâu xung quanh ống
thông không kỹ hoặc không lộn được niêm mạc dạ dày vào trong.
+ Chít hẹp lỗ mở thông: chít hẹp lỗ mở thông có thể do liền sẹo của da hoặc do mép
của lỗ mở thông dính lại, nếu vậy phải dùng ống thông cao su nhỏ đầu tù hay thông sắt để
tìm lại lỗ thông và nên đặt lại ống thông trong ít ngày rồi mới rút.
194
Bệnh nhân có thể tự săn sóc và theo dõi miệng mở thông, tự bơm thức ăn lấy được
qua ống thông, nhưng phải có sự hướng dẫn chu đáo của phẫu thuật viên.
MỞ MÔN VỊ
(Pyloromyotomia)
Mở dọc môn vị ngoài niêm mạc do Fredet tiến hành năm 1907 nên có người gọi phẫu
thuật này là phẫu thuật Fredet, là một phẫu thuật đơn giản, điều trị hẹp môn vị do phì đại
cơ môn vị ở nhũ nhi (ở người lớn hẹp môn vị thường do loét hoặc ung thư), sử dụng phẫu
thuật này được coi là phương pháp điều trị cần thiết và hữu hiệu.
1. Một số đặc điểm về giải phẫu.
+ Bình thường, môn vị có một cơ vòng, đàn hồi, sờ nắn được, nhưng không nhìn thấy
được, cơ này không làm biến dạng môn vị.
+ Nhờ có lớp hạ niêm mạc nên lớp niêm mạc di động được dưới lớp cơ.
+ Trong hẹp môn vị ở nhũ nhi, lớp cơ vòng này phì đại quá mức, số lượng thớ cơ
tăng lên, các thớ cơ lại to và dài thêm nên làm cho môn vị trở thành một u dài 2 - 3cm,
dày từ 1,5 - 2cm, màu nhợt nhạt, sờ nắn như xương sụn (hình 7.19).
Đầu u về phía bên phải nhô vào trong lòng tá tràng, có khi nhô đến 2mm, tạo thành
một túi thừa niêm mạc, tròn, lõm sâu. Thanh mạc và niêm mạc không có biến đổi, niêm
mạc vẫn giữ tính chất di động dưới lớp cơ.
Mục đích của phẫu thuật này nhằm giải phóng môn vị bị hẹp bằng cách cắt đứt lớp cơ
vòng phì đại.
2. Chuẩn bị trước mổ.
+ Những giờ trước khi mổ cần hạn chế cho
nhũ nhi ăn uống.
+ Ngay trước khi mổ, rửa dạ dày bằng dung
dịch huyết thanh sinh lý ấm, bơm qua một ống
thông Nelaton nhỏ bằng bơm tiêm 20ml.
+ Gây tê cục bộ hoặc vô cảm toàn thân rất
nhẹ.
+ Nhũ nhi nằm ngửa, cố định tay, chân
không cho cử động.
+ Phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên.
195
3. Kỹ thuật.
3.1. Mở bụng:
Mở bụng dọc theo đường giữa cơ thẳng lớn bên phải, dài độ 4 - 5cm, không cần
xuống tới ngang rốn:
+ Rạch da và lá trước của bao cơ thẳng lớn, bóc tách cơ thẳng lớn.
+ Rạch lá sau của bao cơ thẳng lớn và mạc ngang, phúc mạc.
+ Dùng van nâng nhẹ gan lên là thấy dạ dày.
3.2. Thăm dò môn vị phì đại:
+ Kéo dạ dày lên trên, thấy ngay môn vị phì đại.
+ Dùng ngón cái và ngón trỏ của tay phải để cầm khối u, kéo khối u ra ngoài.
+ Cố định u ngoài ổ bụng: ngón cái và ngón trỏ của tay trái phẫu thuật viên, giữ ở
dưới và hai bên khối u để khối u không di động, trợ thủ dùng ngón trỏ ấn giữ khối u
ở hang vị để cố định khối u. Khối u được giữ chặt, mặt khối u thấy rõ ràng.
3.3. Rạch mở cơ môn vị (hình 7.20):
Dùng mũi dao rạch một đường theo
chiều của trục môn vị. Sau khi rạch, hai
mép bành ra hai bên ngay (chú ý hai đầu
đường rạch, vì không cẩn thận sẽ có thể làm
thủng tá tràng và dạ dày). Sau khi rạch
bằng dao như vậy, dùng kìm cong
không móng hoặc kéo tách nhẹ nhàng tổ
chức cơ suốt chiều dài đường rạch. Khi
suốt cả chiều dài đường rạch và cả bề dày của khối u đã mở hết thì sẽ thấy lớp niêm mạc
phồng lên, hai mép của đường rạch sẽ mở banh ra rộng rãi.
3.4. Cầm máu:
Nếu có rỉ máu thì dùng kim chỉ nhỏ, tốt nhất là dùng kim liền chỉ 5/0 khâu vào lớp
cơ rồi thắt ra phía ngoài.
3.5. Đóng thành bụng:
+ Đặt trả môn vị về vị trí cũ (chỉ cần bỏ tay ra là môn vị tụt vào trong, khi bỏ van ra
thì gan sẽ đến che môn vị).
+ Đối với nhũ nhi cần khâu đóng thành bụng cẩn thận.
Đóng hai lớp:
196
- Lớp sâu gồm: phúc mạc, mạc ngang và lá sau bao cơ thẳng, khâu mũi rời bằng chỉ
không tiêu.
- Lớp ngoài: khâu lá trước bao cơ thẳng. Khâu da bằng chỉ không tiêu.
4. Săn sóc sau mổ.
+ Sau mổ thường chỉ hơi sốt nhẹ và không kéo dài, hết nôn, chức năng ruột hồi phục
nhanh, kết quả thường là tốt (khỏi bệnh), kiểm tra X.quang: lưu thông của dạ dày trở lại
bình thường.
+ Nhưng cần chú ý vài biến chứng có thể xảy ra:
- Một số nhũ nhi do không ăn uống được kéo dài, gầy yếu quá, có thể xảy ra trụy tim
mạch thì cần phải hồi sức tích cực, truyền dịch trong và sau mổ. Nếu nôn kéo dài hơn thì
có thể điều trị nội khoa bằng thuốc.
- Sau mổ có thể nôn ra dịch đen do niêm mạc bị xung huyết vì ứ đọng, bị chảy máu.
- Có thể gặp lòi nội tạng qua vết mổ, đây là biến chứng nặng, do đó cần đóng thành
bụng tốt, chắc và băng cẩn thận. Nếu có biểu hiện lòi nội tạng thì phải mổ lại và nên cắt
chỉ muộn hơn bình thường.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ
(Cardiomyotomia)
Bình thường, khi nuốt thức ăn, sóng nhu động chạy đến cuối thực quản thì tâm vị mở
ra để thức ăn từ thực quản xuống dạ dày.
Tâm vị bị co thắt (Cardiospasmus) tức là khi sóng nhu động chạy đến cuối thực quản
thì cơ tâm vị không hoạt động, không có khả năng giãn ra nên tâm vị không mở ra để
thức ăn xuống dạ dày. Nguyên nhân thường do sự kém phát triển của đám rối thần kinh
Auerbachi của lớp cơ thuộc đoạn tâm vị. Nguyên nhân khác nữa của co thắt tâm vị là do
dịch dạ dày trào ngược vào đoạn dưới thực quản (khi bị thoát vị khe thực quản, ngắn thực
quản bẩm sinh hoặc chỉ đơn giản là góc dạ dày - thực quản (góc His) bị tù nên tâm vị
không đóng lại được hoàn toàn). Quá trình sẹo, viêm thực quản ngược dòng sẽ dẫn đến
hẹp vùng tâm vị.
Heller là người đầu tiên tiến hành điều trị ngoại khoa co thắt tâm vị.
197
Hiện nay có nhiều phương pháp, trong bài này chỉ trình bày những nét chính của hai
phương pháp thường được áp dụng sau:
1. Mở rộng tâm vị ngoài niêm mạc theo phương pháp Heller (1913).
1.1. Đường vào:
Qua cơ thẳng bên trái ở phần trên rốn để bộc lộ tâm vị là tốt nhất. Có thể mở bụng
theo đường trắng giữa trên rốn.
1.2. Bộc lộ tâm vị:
Có 2 động tác cần thiết nhất:
+ Kéo dạ dày xuống dưới và sang trái.
+ Kéo thùy gan trái sang phía bên phải.
Để làm được hai động tác này ta làm như sau:
- Mở một lỗ nhỏ qua mạc nối lớn để vào hậu
cung mạc nối, qua đó đưa đầu Dissector về phía
sau dạ dày rồi chọc qua mạc nối nhỏ từ sau ra
trước nơi không có mạch máu. Dùng Dissector kẹp
và kéo một ống cao su vòng quanh dạ dày. Cặp
hai đầu ống cao su lại, kéo dạ dày xuống phía
dưới và sang phía bên trái (hình 7.21).
- Kẹp bờ tự do của dây chằng tam giác ở nơi
sát gan bằng một kìm cong dài và kéo xuống phía
dưới, dây chằng vành của gan ở giữa cơ hoành và gan căng ra. Dùng kéo cắt dây chằng
này từ trái sang phải một đường song song với mặt dưới cơ hoành, dài khoảng 8 - 10cm
(hình 7.21).
- Kéo dạ dày xuống phía dưới càng nhiều càng tốt để làm căng nếp phúc mạc nối từ
cơ hoành sang thực quản, sau đó dùng kéo cắt ngang nếp phúc mạc này. Dùng ngón trỏ
và Dissector bóc tách, luồn qua chỗ cắt nếp phúc mạc để vòng quanh thực quản (hình
7.22
).
Kéo
một
ống
cao
su
qua
198
phía dưới thực quản, dùng kìm kẹp giữ hai đầu ống. Kéo dạ dày về phía dưới, kéo thực
quản về phía trên thì tâm vị và vùng phụ cận sẽ lộ rõ và căng ra (hình 7.23).
1.3. Kỹ thuật chính:
+ Điều cơ bản của phẫu thuật mở rộng tâm vị ngoài niêm mạc là trên phần của thực
quản - tâm - phình vị, phải cắt đứt các cơ vòng dài độ 8 - 10 cm sao cho vừa chạm đến
niêm mạc. Ở đây có hai điểm cần chú ý (giống như mở môn vị theo chiều dọc ngoài niêm
mạc của Fredet):
- Cần cắt đứt mọi thớ cơ vòng.
- Không được làm tổn thương tới niêm mạc.
+ Để đạt được mục tiêu này thì cần làm như sau:
- Mở dạ dày một lỗ nhỏ ở dưới tâm vị 2 - 3cm, qua lỗ mở này phẫu thuật viên luồn
ngón trỏ bàn tay trái vào và đẩy vào vùng thực quản - tâm - phình vị.
- Tay phải cầm dao mổ cắt đứt các thớ cơ lớp nông theo chiều dài đã định một cách
cẩn thận, sau đó dùng kéo cắt tiếp cho hết các thớ cơ (hình 7.24). Nếu người phụ mổ kéo
căng tốt vùng tâm vị bằng hai ống cao su như đã nói ở trên thì việc cắt đứt hết các thớ cơ
vùng tâm vị bằng dao và kéo sẽ không khó khăn và không gây thương tổn cho niêm mạc,
niêm mạc vùng tâm vị sẽ phồng lên theo hết độ dài đường rạch (hình 7.25).
- Bằng ngón tay luồn vào dạ dày vùng tâm vị, sẽ cảm thấy rõ là khi nào thì không còn
sự co thắt. Nếu niêm mạc bị tổn thương thì cần khâu bịt lỗ thủng lại bằng chỉ catgut nhỏ
và cuối cuộc mổ cần đặt một ống dẫn lưu mềm vào vùng gần tâm vị và đưa ống dẫn lưu
ra ngoài qua một lỗ đối chiếu riêng trên thành bụng.
- Đóng lỗ mở dạ dày lại theo nguyên tắc. Không cần khâu lại vết cắt trên dây chằng
vành của gan và vết cắt nếp phúc mạc phủ lên thực quản.
Hình 7.24 Hình 7.25
2. Nối thông dạ dày - thực quản (Gastroesophagostomia).
Phương pháp Heyrovsky (1910) có những điểm chính như sau:
2.1. Bộc lộ vùng thực quản - tâm - phình vị (như đã mô tả ở trên).
2.2. Nối thông (hình 7.26):
199
+ Khâu mối rời thanh mạc - cơ của thực quản phần đã giãn ở sát tâm vị vào thanh
mạc - cơ phình vị bằng chỉ lin. Đây chính là khâu lớp thanh mạc - cơ của thành sau miệng
nối.
+ Rạch tất cả các lớp của thực quản - tâm - phình vị theo hình chữ U, cách đường
khâu vừa xong 5 - 6mm.
+ Khâu lớp toàn thể của thành sau bằng chỉ catgut, mối rời.
+ Khâu lớp toàn thể của thành trước miệng nối theo kiểu Toupet bằng chỉ catgut, mối
rời.
+ Khâu lớp thanh mạc - cơ thành trước miệng nối bằng chỉ lin, mối rời.
TẠO HÌNH MÔN VỊ
200
(Pyloroplastia)
Tạo hình môn vị là phương pháp phẫu thuật làm cho môn vị rộng ra, được chỉ định
cho những trường hợp môn vị bị chít hẹp nhưng không phải do khối u. Có nhiều kỹ thuật
tạo hình môn vị được đề ra như:
+ Mở môn vị chiều dọc theo trục môn vị, rồi khâu kín lại theo chiều ngang (Heineke -
Mukulicz năm 1886 - 1887).
+ Mở rộng môn vị dạ dày theo hình chữ U lộn ngược (Finney năm 1902).
Trong thực tế lâm sàng, loét dạ dày căn bản do axit HCl, do đó điều trị hẹp môn vị do
loét chỉ bằng cách cắt bỏ ổ loét, hoặc mở thông môn vị bằng cách này hay cách khác đều
không được. Cho nên phẫu thuật tạo hình môn vị để điều trị hẹp môn vị do bệnh lý bây
giờ không được áp dụng nữa mà chỉ áp dụng trong trường hợp có tính chất kết hợp với
phẫu thuật cắt dây X.
Sau đây chỉ trình bày vài kiểu tạo hình môn vị:
1. Tạo hình môn vị kiểu Heineke - Mikulicz.
Là phẫu thuật mở rộng môn vị theo chiều dọc và khâu lại theo chiều ngang do
Heineke (1886) và Mikulicz (1887) đề xướng và áp dụng.
Thực chất là phẫu thuật nối dạ dày với tá tràng (gastrodudenostomia) nên rất ít khi
được áp dụng đơn độc, mà thường phối hợp với một phẫu thuật khác như cắt dây thần
kinh X trong điều trị bệnh loét tá tràng.
1.1. Chỉ định và chống chỉ định:
1.1.1. Chỉ định:
+ Hẹp môn vị do sẹo của ổ loét.
+ Kết hợp với cắt dây thần kinh X trong điều trị loét tá tràng.
1.1.2. Chống chỉ định:
+ Hẹp do khối u.
+ Hẹp do viêm dính xung quanh môn vị - tá tràng.
1.2. Kỹ thuật:
1.2.1. Mở bụng:
Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn. Nếu là phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật cắt
dây X thì vẫn sử dụng đường mổ của phẫu thuật chính.
1.2.2. Bộc lộ môn vị:
Tìm môn vị, nếu có dính thì bóc tách rồi kéo môn vị ra.
201
1.2.3. Mở môn vị (hình 7.11):
Khâu hai mối chỉ căng, kéo cơ môn vị về hai phía. Rạch một đường thẳng dọc mặt
trước môn vị qua cơ và niêm mạc dài độ 6cm. Đường rạch bắt đầu từ phía dạ dày đến
môn vị dài độ 3,5 - 4cm và tiếp từ môn vị xuống tá tràng độ 2,5cm (vì thành dạ dày dày
hơn thành tá tràng). Nếu đường rạch ngắn quá, sau khi khâu, môn vị sẽ mở rộng không
được nhiều, nếu đường rạch về phía dạ dày chỉ dài bằng đường rạch về phía tá tràng thì
khi khâu lại, đường khâu sẽ không đều và môn vị bị méo mó.
Trường hợp có dính ở mặt trước hành tá tràng thì phải bóc tách hết để đường rạch
không bị vướng và khi khâu mới không bị căng, có khi phải giải phóng đoạn II tá tràng
để cho tá tràng di động hơn.
Trường hợp cắt dây thần kinh X kết hợp với tạo hình môn vị, nếu có ổ loét ở mặt
trước thì nên cắt bỏ (nếu dễ), nếu là ổ loét ở mặt sau và có chảy máu thì phải khâu cầm
máu.
1.2.4. Khâu lại vết mở môn vị:
Khâu đóng vết mở môn vị theo chiều ngang, có thể khâu một lớp bằng chỉ không tiêu
mũi rời. Hoặc khâu hai lớp thì lớp trong khâu toàn thể bằng chỉ catgut, lớp ngoài khâu
thanh mạc cơ bằng chỉ không tiêu. Khi khâu cần kéo hai sợi chỉ căng về hai phía để biến
đường rạch dọc thành đường nằm ngang, tạo điều kiện cho kỹ thuật khâu theo chiều
ngang được dễ dàng. Khi khâu cần chú ý không để niêm mạc lộn ra ngoài. Nên khâu mũi
rời, hết sức tránh khâu vắt, như vậy đường khâu sẽ mềm mại, không bị căng, sự lưu thông
sẽ dễ dàng, tốt hơn.
1.2.5. Đóng thành bụng:
+ Đặt môn vị lại vị trí bình thường.
+ Kiểm tra lưu thông miệng nối bằng ngón cái và ngón trỏ.
+ Không cần đặt ống dẫn lưu.
+ Đóng thành bụng hai lớp, mũi rời.
2. Tạo hình môn vị kiểu Finney.
Năm 1902, Finney là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho những trường hợp
bị hẹp môn vị do sẹo và thấy phương pháp này an toàn hơn và lưu thông dạ dày - tá tràng
tốt hơn phương pháp Heineke - Mikulicz đã mô tả ở trên.
202
Thực chất là tạo nên một miệng nối giữa dạ dày và tá tràng bằng một đường rạch
cong chữ U lộn ngược (hoặc còn gọi là hình móng ngựa) ở vùng môn vị (hình 7.27).
2
.1.
Chỉ
định
và
chốn
g chỉ
định:
N
gày
nay
phẫu
thuật này không còn dùng để điều trị hẹp môn vị do loét, do u nữa mà chỉ áp dụng trong
các trường hợp cắt dây thần kinh X để điều trị loét tá tràng, vì vậy chỉ coi là một phẫu
thuật kết hợp với phẫu thuật cắt dây X mà thôi.
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Trước hôm mổ một ngày cho bệnh nhân nhịn ăn và rửa dạ dày. Đặt ống thông dạ
dày trước khi lên phòng mổ.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với
phẫu thuật viên.
+ Gây mê hoặc gây tê cũng được, nếu kết hợp với phẫu thuật cắt dây X thì phải gây
mê nội khí quản.
2.3. Kỹ thuật
2.3.1. Mở bụng:
Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn (nếu là phẫu thuật với cắt dây X thì vẫn là
đường mổ của phẫu thuật chính).
2.3.2. Thăm dò và tìm môn vị - tá tràng:
Tìm môn vị như trong phẫu thuật tạo hình môn vị của Heineke - Mikulicz đã mô tả ở
trên.
2.3.3. Mở môn vị - tá tràng:
Cố định đoạn môn vị tá tràng định mở bằng cách khâu ba mũi chỉ hoặc dùng ba kìm
Allis vào các vị trí sau đây:
- Một ở bờ trên của môn vị để kéo lên trên.
- Một ở bờ dưới của tá tràng, cách môn vị khoảng 9 - 10cm để kéo xuống dưới.
203
- Một ở bờ dưới hang vị, gần bờ cong lớn cũng cách môn vị khoảng 8 - 10cm để kéo
xuống dưới.
Kéo ba mũi chỉ hoặc ba kìm, như vậy đã hình thành một nếp gấp khúc hình chữ U lộn
ngược.
Mở dạ dày, môn vị - tá tràng theo hình chữ U lộn ngược, cách các mối chỉ kéo
khoảng 1cm mỗi bên, dài khoảng 7 - 8cm. Lau và hút dịch dạ dày - tá tràng qua đường
mở.
2.3.4. Khâu tái tạo lại môn vị:
+ Mép dưới đường rạch môn vị - tá tràng và dạ dày được khâu gấp lại với nhau sẽ là
thành sau của miệng nối.
+ Mép trên đường rạch môn vị - tá tràng và dạ dày được khâu gấp lại với nhau sẽ là
thành trước của miệng nối.
Cụ thể:
+ Có thể khâu một lớp nhưng phải cầm máu cẩn thận.
+ Nếu khâu hai lớp thì:
- Khâu lớp thanh mạc - cơ thành sau bằng chỉ lin, mũi rời.
- Khâu toàn thể thành sau, mũi rời bằng chỉ catgut, cần thắt chặt để vừa cầm máu tốt,
vừa ép chặt hai mép.
- Khâu toàn thể hai mép ở thành trước, mũi rời bằng chỉ catgut như ở mặt sau, làm
lộn mép cắt vào trong, bảo đảm cầm máu tốt nhưng tránh tạo nên một đường gờ do khâu
không tốt, gây trở ngại lưu thông của miệng nối.
- Khâu thanh mạc - cơ của thành trước, mũi rời, bằng chỉ không tiêu, khâu vắt cũng
được nhưng kinh nghiệm thực tế thì không nên khâu cả lớp trong và lớp ngoài đều bằng
khâu vắt, vì dễ tạo nên một đường gờ gây ảnh hưởng sự lưu thông dạ dày - tá tràng.
- Lấy mạc nối lớn đính lên trên để vừa che kín, chống xì rò, vừa để chống dính.
2.3.5. Đóng thành bụng:
+ Đóng thành bụng hai lớp mũi rời bằng chỉ không tiêu.
+ Không cần dẫn lưu.
3. Tạo hình môn vị kiểu Jaboulay.
Trong một số trường hợp nhất định, như hẹp môn vị nặng do loét thể chai (callosus
ulcus) thì dùng phương pháp tạo hình môn vị kiểu Jaboulay (hình 7.28).
4. Săn sóc sau mổ.
+ Cho hút dịch dạ dày qua ống thông dạ dày để chống ứ đọng, tạo điều kiện cho
miệng nối liền tốt.
204
+ Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân trung tiện
được, bắt đầu cho ăn từ lỏng đến đặc dần.
NỐI
VỊ -
TRÀ
NG
(Gast
ro -
enter
ostom
ia)
1. Đại cương.
Nối vị - tràng là phẫu thuật tạo nên một miệng nối thông từ dạ dày sang hỗng tràng.
Năm 1881, Wolfler mổ cho một bệnh nhân bị ung thư dạ dày có hẹp môn vị bằng
cách nối dạ dày với hỗng tràng. Phẫu thuật đã đạt kết quả. Sau đó đến Billroth, Kocher,
Ransohoff làm theo, phẫu thuật nối vị - tràng có nhiều kiểu khác nhau:
Năm 1883, Courvoisier làm phẫu thuật nối vị - tràng qua mạc treo kết tràng ngang
không thành công. Von Hacker năm 1885 đề ra cách mổ theo kỹ thuật nối dạ dày với quai
hỗng tràng ngắn qua mạc treo kết tràng ngang.
Năm 1897 Roux, De Lausanne đã nối theo hình chữ Y để tránh dịch tá tràng trào
ngược dòng.
Chính kỹ thuật do Von Hacker đề ra được cải tiến dần và được áp dụng không những
để xử trí ung thư mà cả bệnh lý không phải ung thư.
Đến ngày nay, có thay đổi ít nhiều về chi tiết, nhưng thực chất vẫn là kỹ thuật của
Von Hacker.
2. Những nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật nối vị - tràng.
Miệng nối của dạ dày với hỗng tràng phải đảm bảo lưu thông từ dạ dày xuống dễ
dàng, không còn ứ đọng ở dạ dày.
Muốn đạt được yêu cầu đó cần chú ý một số điểm sau:
+ Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất, trực tiếp nhất và gần dạ dày, như vậy nối
hỗng tràng qua mạc treo kết tràng ngang là phù hợp với yêu cầu nhất.
205
+ Quai hỗng tràng mà thức ăn không qua (quai tới) phải ngắn, nên miệng nối ở hỗng
tràng phải gần góc Treitz, nhưng không quá ngắn để khỏi kéo căng miệng nối. Miệng nối
nằm ở bờ tự do của quai ruột.
+ Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được miệng nối dễ dàng để trung hòa axit dạ
dày, cho nên quai ruột để nối không được để vặn, không quá dài và phải thuận chiều với
nhu động của tá tràng và dạ dày, tức là quai đến ở về phía bờ cong lớn, quai đi ở về phía
bờ cong bé.
+ Miệng nối phải bảo đảm cho thức ăn, dịch vị qua dễ dàng (kể cả môn vị có còn lưu
thông hay không), muốn vậy miệng nối tốt nhất là ở mặt sau dạ dày, ở chỗ thấp nhất của
dạ dày gần bờ cong lớn và gần môn vị, góc phải của miệng nối cách môn vị 4 - 5cm,
miệng nối cách bờ cong lớn 2 - 3cm.
+ Miệng nối phải đủ rộng từ 6 - 7cm, hướng đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải.
Trên đây là một số nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật tạo miệng nối vị - tràng, khi mổ
thì tùy tình hình thực tế của tổn thương bệnh lý (ví dụ: ung thư đã xâm lấn rộng) mà có
thể thay đổi vài chi tiết kỹ thuật để đạt được nhiều nhất các yêu cầu nói trên.
3. Chỉ định nối vị - tràng.
Trong vài chục năm đầu thế kỷ XX, phẫu thuật nối vị - tràng còn là phẫu thuật chính
để điều trị bệnh loét dạ dày - tá tràng. Ở Việt Nam trong những năm 1935 - 1940 nó vẫn
là phương pháp chiếm tỷ lệ cao trong các phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh loét dạ
dày - tá tràng.
+ Ngày nay nối dạ dày - hỗng tràng không còn là phương pháp điều trị ngoại khoa
bệnh loét dạ dày - tá tràng, vì nó không giải quyết vấn đề căn nguyên sinh bệnh mà còn
gây loét miệng nối với tỷ lệ rất cao (20 - 30%).
+ Do đó phẫu thuật này chỉ có một số chỉ định hạn chế, cụ thể là:
- Hẹp môn vị do ung thư mà không cắt bỏ được.
- Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân của bệnh nhân già, yếu, nếu cắt đoạn dạ
dày thì không an toàn, nên chỉ giải quyết vấn đề nuôi dưỡng một thời gian.
- Chít hẹp ở môn vị hay tá tràng phía trên bóng Vater.
- Trong khâu ổ loét thủng xơ chai gây chít hẹp môn vị - tá tràng mà điều kiện bệnh
nhân già, yếu, đến muộn, mổ cắt đoạn dạ dày sẽ không an toàn.
- Là một phẫu thuật kết hợp trong cắt dây thần kinh X để điều trị loét tá tràng (cắt dây
X và nối vị - tràng trong trường hợp không tạo hình môn vị).
206
Trong thực tế lâm sàng, hiện nay phẫu thuật nối dạ dày - hỗng tràng rất ít được áp
dụng và nếu áp dụng cũng chỉ có tính chất tạm thời hoặc kết hợp với phẫu thuật khác,
như cắt dây X điều trị loét tá tràng.
4. Các kiểu nối vị - tràng.
+ Nối vị - tràng kiểu sau - sau: là nối mặt sau dạ dày với hỗng tràng qua phía sau kết
tràng ngang (tức là qua mạc treo kết tràng ngang) nếu tình trạng giải phẫu của mạc treo
kết tràng ngang có thể làm được (hình 7.29).
+ Nối vị - tràng kiểu trước - trước: là nối mặt trước dạ dày với hỗng tràng qua phía
trước kết tràng ngang (làm khi không nối được vị - tràng kiểu sau - sau vì lý do giải phẫu,
bệnh lý hoặc kỹ thuật) (hình 7.30).
+ Nối vị - tràng kiểu trước - sau: là đưa quai hỗng tràng qua phía trước kết tràng
ngang rồi nối với mặt sau dạ dày.
+
Nối vị
- tràng
kiểu
sau -
trước:
là đưa
quai
hỗng
tràng
qua
phía
sau kết
tràng
ngang (qua mạc treo kết tràng ngang) rồi nối với mặt trước dạ dày (hình 7.31).
Trên đây là 4 kiểu nối vị - tràng, thực chất là nối
dạ dày vào hỗng tràng kiểu bên - bên, hoặc ở mặt
trước hoặc ở mặt sau dạ dày, có đưa qua hay không
đưa qua mạc treo kết tràng ngang là tùy thực tế từng
bệnh nhân…
Trong thực tế chỉ có hai kiểu thường làm là:
- Nối vị - tràng kiểu sau - sau.
- Nối vị - tràng kiểu trước - trước.
207
5. Cách đặt quai hỗng tràng để nối.
Quai hỗng tràng từ góc Treitz đến miệng nối dài 3 - 10cm gọi là quai đến, quai từ
miệng nối trở xuống gọi là quai đi. Có hai kiểu đặt quai hỗng tràng để nối:
+ Quai đến ở phía trái bệnh nhân và để vào dạ dày ở phía bờ cong lớn, quai đi sẽ ở
phía phải của bệnh nhân và gần bờ cong bé, từ trước tới nay người ta hay gọi nối như vậy
là thuận chiều với nhu động (Isopéristaltisme).
+ Quai đến ở phía phải bệnh nhân và đổ vào dạ dày ở gần phía bờ cong nhỏ và lỗ của
quai đi ở phía trái, gần bờ cong lớn gọi là nối ngược chiều với nhu động ruột
(Antiperistaltisme).
Thực tế nối theo cách thứ nhất hay cách thứ hai lưu thông của dạ dày và hỗng ràng
đều đi từ trên xuống dưới được cả. Nhưng nên nối theo cách thứ nhất để thuận chiều nhu
động hơn.
6. Chuẩn bị trước mổ nối vị - tràng.
+ Nâng đỡ thể trạng của bệnh nhân (truyền dịch điện giải, đạm, sinh tố... tùy theo thể
trạng bệnh nhân và điều kiện cụ thể).
+ Rửa sạch dạ dày ít nhất một lần vào buổi chiều hôm trước mổ. Nếu dạ dày bị ứ
đọng, căng trướng nhiều thì cần phải rửa nhiều lần trong 1 - 2 ngày trước hôm mổ.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao hơn chân. Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân,
trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên.
+ Sát trùng vùng thượng vị.
+ Vô cảm: nếu bệnh nhân gầy yếu chỉ cần gây tê tại chỗ, nếu cần có thể gây mê.
7. Kỹ thuật.
Sử dụng hai kiểu nối sau đây:
7.1. Nối vị tràng kiểu sau - sau:
7.1.1. Các thì mổ:
+ Thì 1: mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, từ mũi xương ức đến gần rốn.
+ Thì 2: thăm dò, đánh giá tình trạng tổn thương:
- Đặt một van tròn ở phía đầu trên vết mổ hoặc dùng banh Hartmann banh rộng vết
mổ.
- Thăm dò kỹ tình trạng của mạc treo kết tràng ngang để quyết định cách mổ.
+ Thì 3: khâu nối.
- Chuẩn bị khâu nối:
. Kéo mạc nối lớn và kết tràng ngang ra ngoài, kéo và trải lên cao về phía lồng ngực,
trên hai săng vải bụng.
208
. Nâng kết tràng ngang lên để làm căng mạc treo ra, tìm vùng vô mạch để rạch mở
mạc treo kết tràng ngang bằng một đường dọc từ phía ruột tới phía gốc mạc treo dài 8 -
10cm. Gặp trường hợp mạc treo kết tràng dày, nếu mở thì phải cẩn thận để tránh cắt vào
mạch máu.
Qua chỗ mở mạc treo kết tràng ngang vào hậu cung mạc nối, dùng hai kìm Chaput
cặp vào mặt sau dạ dày ở chỗ định đặt miệng nối. Hai kìm Chaput cách nhau độ 7 - 8cm
và cách bờ cong lớn độ 2cm, kìm phía môn vị cách môn vị 3 - 5cm (như vậy đã chọn
được chỗ thấp nhất của dạ dày).
. Tìm đoạn đầu của hỗng tràng: bàn tay phải của phẫu thuật viên luồn nhẹ theo mặt
dưới của mạc treo kết tràng ngang và theo sườn trái của cột sống thắt lưng, đi lên phía trên,
ở sát ngay dưới gốc mạc treo sẽ tìm thấy ngay một quai ruột, đó là quai hỗng tràng thứ
nhất, nó được cố định vào thành sau bởi mạc Treitz.
Dùng hai kìm Chaput cặp vào má bên phải của quai hỗng tràng thứ nhất và hai kìm
cách nhau độ 7 - 8cm, để quai đến gần bờ cong lớn, rồi áp sát vào chỗ định nối của dạ
dày, như vậy là đặt quai hỗng tràng thuận chiều với nhu động của dạ dày.
. Cố định mép sau của đường rạch mạc treo kết tràng ngang với mặt sau dạ dày phía
trên miệng nối 1 - 2cm bằng 2 - 3 mũi chỉ rời.
- Khâu vắt thanh mạc - cơ dạ dày với hỗng tràng phía sau miệng nối:
. Khâu vắt thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng bằng chỉ không tiêu theo đường
nối hai kìm Chaput. Chiều dài của đường khâu thanh mạc - cơ dài 7 - 8cm.
. Khâu đến mũi cuối thì thắt chỉ, có thể cắt chỉ, hoặc không cắt chỉ mà gói kim và chỉ
vào một miếng gạc để sau này tiếp tục khâu mặt trước (thực tế thường cắt chỉ, về sau
khâu mặt trước thì gọn hơn).
- Mở dạ dày và hỗng tràng:
Dùng hai kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và kẹp hỗng tràng trước khi mở dạ dày và
hỗng tràng để không cho dịch chảy ra khi mở dạ dày và hỗng tràng. Trong thực tế nếu
không dùng kìm như trên cũng được, nhưng cần hút dịch cẩn thận lúc mở mà vẫn giữ
sạch được chỗ mổ.
. Rạch dạ dày cách đều đường khâu vắt khoảng 5mm. Rạch tuần tự từ thanh mạc vào
trong, gặp các mạch máu ở trong thành dạ dày thì khâu cầm máu cẩn thận hoặc cặp kìm
nhỏ và buộc chỉ.
Chiều dài của đường rạch khoảng 6 - 7cm. Rạch đến lớp niêm mạc của dạ dày thì chú
ý lớp niêm mạc dễ chạy tụt vào trong. Mở niêm mạc một lỗ rồi hút dịch dạ dày (nếu
không kẹp), sau mở rộng ra tiếp bằng kéo.
209
. Rạch hỗng tràng cách xa đường khâu vắt chừng 5mm, dài bằng đường rạch trên
thành dạ dày, sao cho đường rạch rơi đúng vào bờ tự do của quai ruột. Chú ý hút dịch và
dùng gạc thấm khô phần niêm mạc hỗng tràng. Sau khi mở dạ dày và hỗng tràng thì cần
kiểm tra lần cuối xem:
Vết mở dạ dày và hỗng tràng đã mở hoàn toàn chưa, đã bằng nhau chưa?
Còn chướng ngại gì nữa không? Ví dụ: nếp niêm mạc, cầu niêm mạc qua miệng nối
làm trở ngại lưu thông...
. Lấy ba kìm Chaput kẹp hai mép sau giáp nhau của dạ dày và hỗng tràng, hai cái ở
hai đầu, một cái ở giữa.
. Khâu vắt toàn thể dạ dày - hỗng tràng:
Lau và hút sạch dịch vị, dịch ruột để nhìn rõ hai mép rồi khâu vắt toàn thể bằng chỉ
catgut. Để cho hai mép sát vào nhau và cầm máu tốt thì phải luôn kéo căng mối chỉ khâu
vắt, khâu đến đâu kéo rít chỉ đến đấy. Có thể khâu mũi rời cũng được.
Khi khâu xong lớp toàn thể mặt sau thì tiếp tục khâu lớp toàn thể mặt trước, chú ý vùi
niêm mạc vào trong, không để phòi ra ngoài. Muốn vậy cần chọc kim chếch, lấy ít niêm
mạc hơn thanh mạc hoặc khâu vắt theo kiểu Schmieden.
Khâu xong đường khâu vắt toàn thể thì tháo bỏ kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và kẹp
hỗng tràng, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ gạc, thay găng tay và các dụng cụ dùng đã bẩn.
- Khâu lớp thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng ở mặt trước miệng nối:
Khâu thanh mạc cơ để vùi lớp khâu trong.
Khâu lớp này cần chú ý mấy điểm sau:
. Phải lấy cả thanh mạc - cơ của dạ dày và hỗng tràng sao cho hai mép vừa sát nhau,
vừa đủ che kín đường khâu toàn thể, lớp ngoài phải sát với lớp trong, giữa hai lớp không
để khoảng trống.
. Khâu ở phía dạ dày sát bờ cong lớn, nếu có nhiều mạch máu thì tránh các mạch máu
đó (miệng nối đặt đúng vị trí thì đường khâu này sẽ sát với bờ cong lớn).
- Khâu đính mép trước lỗ mạc treo kết tràng
ngang vào dạ dày bằng vài mối chỉ ở phía trên
miệng nối khoảng 1- 2cm (mạc treo không được
khâu đính kỹ thì tiểu tràng có thể chui qua lỗ đó vào
hậu cung mạc nối, sẽ bị xoắn ruột, nghẹt ruột gây
tắc ruột).
Khi khâu đính mạc treo xong, miệng nối dạ dày
sẽ ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang (hình 7.32).
210
. Cho kết tràng và mạc nối vào ổ bụng, chú ý dàn trải đều mạc nối trước các quai ruột
non.
+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ.
- Khâu đóng thành bụng hai lớp như thường lệ.
- Không phải dẫn lưu.
7.1.2. Sai sót khi mổ:
+ Làm thương tổn các mạch máu của bờ cong lớn trong khi khâu lớp thanh mạc. Nếu
có ổ máu tụ nhỏ thì không đáng kể, nhưng nếu có ổ máu tụ lớn thì phải tìm chỗ mạch
máu bị chọc thủng và buộc lại để cầm máu.
+ Làm thương tổn các mạch máu của mạc treo kết tràng ngang. Đây là tai biến nặng
hay nhẹ tùy theo mạch máu bị tổn thương, nếu là một động mạch kết tràng ngang thì có
thể gây hoại tử một đoạn kết tràng ngang.
+ Chọn nhầm quai tiểu tràng: đáng lẽ kéo quai hỗng tràng lại kéo nhầm một quai hồi
tràng. Torraca, De Naples đã công bố khoảng 30 trường hợp nhầm, nếu nhầm thì đoạn
ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến miệng nối sẽ bị loại bỏ ra ngoài quá trình tiêu hoá, do
đó sẽ xảy ra tình trạng: bệnh nhân nôn ra chất phân, ỉa lỏng và toàn thân bị gầy sút nhanh.
Kiểm tra bằng X. quang thấy chất cản quang xuống manh tràng nhanh, phải mổ lại và
làm lại miệng nối mới. Do đó khi kéo quai hỗng tràng lên để nối thì phải xác định rõ góc
cố định Treitz.
7.1.3. Sau mổ:
+ Săn sóc sau mổ:
- Trường hợp bệnh nhân bị hẹp môn vị mà gầy yếu, thiếu đạm, dịch, thì phải nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch 2 - 3 ngày. Khi bệnh nhân trung tiện được thì có thể cho
uống và ăn lỏng.
- Cho bệnh nhân vận động sớm, tránh biến chứng do nằm bất động dài ngày, nhất là
đối với người già.
+ Biến chứng của thủ thuật:
- Chảy máu: nếu bệnh nhân nôn ra máu đen
trong các ngày đầu sau khi mổ, đó là máu chảy ra
trong khi mổ và đọng lại trong dạ dày. Vấn đề này
không có gì đáng ngại.
Nếu bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi thì đó là máu
mới chảy. Nguyên nhân có thể do cầm máu
miệng nối không kỹ. Sau khi xử trí bằng các biện
211
pháp thông thường: không cho ăn, chườm nước đá vào vùng thượng vị, thuốc cầm máu...
nếu vẫn chảy máu nhiều thì phải mổ lại.
- Nôn: trong các ngày đầu do phù nề miệng nối (sẽ hết sau 2 - 3 ngày).
- Có một biến chứng nặng riêng biệt của phẫu thuật này là sự lưu thông luẩn quẩn,
nguyên nhân có thể do:
. Để quai tới quá dài, không đúng kỹ thuật (hình 7.33).
. Khâu cố định miệng nối qua mạc treo kết tràng ngang không cẩn thận, có khe hở
qua đó một quai tiểu tràng có thể chui lên hậu cung mạc nối và bị nghẹt vào khe hở.
. Lồng ruột: quai đi của hỗng tràng chui vào lòng dạ dày qua miệng nối.
. Viêm dính: xung quanh vết mổ có trạng thái viêm nhiễm, tạo nên các chỗ dính, dây
chằng.
Các biến chứng trên là những thương tổn thực thể, cần kiểm tra lại và xác chẩn, nếu
đúng như vậy thì phải hồi sức tốt và mổ lại.
7.2. Nối vị - tràng kiểu trước - trước:
7.2.1. Chỉ định:
Chỉ nên áp dụng phẫu thuật này cho các trường hợp sau:
+ Mạc treo kết tràng ngang ngắn quá, nhiều mỡ, dính, bị co rút.
+ Mặt sau dạ dày có u, dính, bị thâm nhiễm cứng.
7.2.2. Trình tự các thì mổ:
+ Các thì mở bụng, thăm dò, khâu miệng nối... cũng như đã mô tả ở phần trên.
+ Cần chú ý một số thao tác kỹ thuật sau đây:
- Không nên lấy quai hỗng tràng quá ngắn vì như vậy sẽ đè ép lên kết tràng ngang
gây trở ngại lưu thông (hình 7.34).
- Ngược lại cũng không nên lấy quai hỗng tràng dài quá, vì như vậy sẽ gây nên một
vòng lưu thông luẩn quẩn và sẽ tạo điều kiện gây loét miệng nối về sau này.
Trường hợp quai hỗng tràng hơi dài, để tránh sự lưu thông luẩn quẩn thì nên tạo thêm
một miệng nối phụ ở chân quai ruột (miệng nối Braun) (hình 7.35).
212
Kết quả của thủ thuật nối vị - tràng kiểu trước - trước không thuận lợi bằng thủ thuật
nối vị - tràng kiểu sau - sau, nhưng kỹ thuật này lại đơn giản và nếu chú ý vài chi tiết kỹ
thuật đã nêu ở trên thì vấn đề giải quyết lưu thông vẫn tốt.
C
Ắ
T
D
Â
Y
T
H
Ầ
N
KI
N
H X
(Vagotomia)
1. Sơ lược lịch sử.
+ Năm 1814, B. Brodil là người đầu tiên nhận thấy ảnh hưởng của dây X tới hoạt
động của dạ dày.
+ Năm 1858, Claude Bernard nhận thấy: nếu cắt dây X thì dạ dày mất co bóp và
không bài tiết dịch vị.
+ Năm 1913, Exner và Schwartmann đã cắt dây X để điều trị cơn đau dạ dày trong
bệnh Tabes.
+ Năm 1914, Kutner cắt dây X dưới cơ hoành để điều trị viêm dạ dày.
+ Năm 1943, L. Dragstedt là người nghiên cứu sâu về cắt dây X. Ông là người đầu
tiên cắt dây X để điều trị bệnh loét hành tá tràng dựa trên cơ sở khoa học và đã đạt được
kết quả tốt đẹp. Ngày nay cắt dây X là một phương pháp điều trị loét dạ dày - hành tá
tràng.
213
2. Các phương pháp.
2.1. Cắt thân dây thần kinh X (còn gọi là cắt
dây X toàn bộ - Truncalis vagotomia) (hình
7.36):
Khi cắt thân dây X đều phải cắt bỏ một
đoạn thân dây thần kinh dài 5 - 6cm để đề
phòng sự hồi phục. Như vậy sự chi phối dạ dày
và các tạng của dây X đều bị cắt đứt hết nên
ống tiêu hoá sẽ bị giãn và ứ trệ lưu thông, do
đó thường phải làm thêm phẫu thuật nối vị -
tràng hoặc tạo hình môn vị.
Kỹ thuật chính như sau:
2.1.1. Mổ đường bụng:
- Cắt dây chằng tam giác, kéo thùy gan trái sang bên phải.
+ Bộc lộ thực quản và mở phúc mạc trước thực quản theo chiều ngang dài khoảng
3cm. Luồn một dây cao su nhỏ quanh thực quản để kéo thực quản xuống hoặc lên cho dễ
(hình 7.37).
+ Cắt dây X trước và dây X sau một đoạn dài 5 - 6cm (bằng cách kéo căng dạ
dày, sờ và phẫu tích).
+ Dây X sau: thường ở bên phải đường giữa
sau thực quản.
+ Khâu lại phúc mạc trước thực quản.
+ Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn
vị.
+ Đóng thành bụng.
2.1.2. Mổ đường ngực:
+ Kỹ thuật:
- Mở lồng ngực theo khoang liên sườn 8 trái.
- Tìm thực quản: cắt dây chằng của thùy phổi
dưới và thắt lại. Mở phế mạc trung thất bên, phẫu tích và luồn ngón tay kéo thực quản ra
sẽ tìm thấy dây thần kinh X.
- Phẫu tích dây X phải và trái rồi cắt bỏ một đoạn.
- Khâu lại phế mạc trung thất.
- Đóng thành ngực, dẫn lưu kín và hút liên tục.
214
+ Ưu điểm: tìm hai dây X dễ hơn, cắt đứt hết
được thân dây X vì thường chưa phân nhánh.
+ Nhược điểm:
- Không kiểm tra được tổn thương dạ dày.
- Không phân lưu dạ dày được (nối - vị
tràng).
- Gây mê, đóng mở lồng ngực phức tạp
hơn, do đó chỉ dùng khi đã cắt dạ dày hay đã nối
dạ dày mà bị loét lại.
2.2. Cắt dây thần kinh X chọn lọc (Selectiv
gastralis vagotomia):
2.2.1. Nguyên tắc kỹ thuật (hình 7.38):
+ Cắt dây X trước:
- Cắt các nhánh dây X trước đến dạ dày, kể cả các nhánh thần kinh ở bờ trên môn vị
đến dạ dày.
- Giữ lại nhánh gan.
+ Cắt dây X sau: cắt các sợi thần kinh đến dạ dày, để lại nhánh thân tạng.
+ Nối dạ dày - hỗng tràng.
2.2.2. Kỹ thuật chính như sau:
+ Đường rạch: đường rạch cong theo hai bờ sườn, cắt đứt các cơ thẳng to.
+ Cắt đứt dây chằng liềm, dây chằng tam giác của thùy gan trái và kéo gan trái sang
phía phải, kéo dạ dày xuống dưới.
+ Cắt chọn lọc dây X trước: kéo căng dạ dày, thường thấy 2 - 3 nhánh chạy song song
từ trái sang phải, nằm trong mạc nối nhỏ, đó là nhánh gan. Cắt tất cả các nhánh đến dạ
dày ở dưới chỗ cho nhánh gan
+ Cắt chọn lọc dây X sau: kéo thực quản về phía trái, kéo dạ dày xuống dưới, dây
thần kinh nằm sát cột cơ hoành, có thể sờ thấy bằng tay thấy nó căng rõ. Phẫu tích dây
này từ trên xuống dưới sẽ tìm thấy nhánh đến thân tạng và những nhánh đến dạ dày. Cắt
tất cả những nhánh đến dạ dày, để lại nhánh thân tạng. Cần kiểm tra kỹ mặt trước và mặt
sau thực quản, cắt hết các nhánh đến dạ dày.
+ Tránh trào ngược từ dạ dày vào thực quản sau cắt dây X:
- Khâu hẹp lỗ cơ hoành lại bằng vài mũi khâu rời.
- Khâu tâm - phình vị vào thực quản.
215
+ Khâu lại thanh mạc bờ cong bé và thanh
mạc trước thực quản.
+ Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn
vị.
+ Đóng thành bụng.
2.3. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc (cắt thần
kinh X chọn lọn đầu gần - Selectiv proximalis
vagotomia):
2.3.1. Nguyên tắc kỹ thuật:
Cắt dây X siêu chọn lọc tức là chỉ cắt các sợi
dây thần kinh X chỉ huy việc tiết axit ở thân dạ
dày (hình 7.39).
+ Giống cắt dây thần kinh X chọn lọc là: giữ
lại nhánh thần kinh đến gan của dây X trước và
nhánh thân tạng của dây X sau.
+ Khác cắt dây thần kinh X chọn lọc là: giữ
lại các nhánh thần kinh đến hang vị nên dạ dày sẽ không bị ứ đọng và có thể không phải
nối dạ dày - hỗng tràng (phân lưu dạ dày).
+ Làm mất hết thần kinh ở vùng thân dạ dày nên phải cắt sát thành dạ dày tất cả các
nhánh thần kinh trước và sau ở bờ cong bé, nhưng giữ lại các nhánh thần kinh tận cùng
đến hang vị. Ngoài ra còn phải phẫu tích tỉ mỉ mặt trước và mặt sau của tâm vị để cắt bỏ
tất cả các nhánh thần kinh X trước và sau đến hai mặt của tâm vị và phình vị lớn.
2.3.2. Kỹ thuật chính như sau (hình 7.40):
+ Tìm kiếm các nhánh thần kinh X trước, xác
định vị trí các nhánh tận cùng của nó xoè ra
như chân ngỗng ở vùng hang vị.
+ Phẫu tích bắt đầu từ góc bờ cong nhỏ ở
phía trái của thần kinh đó rồi đi dần lên tâm vị.
Lần lượt cắt mặt trước mạc nối nhỏ, rồi mặt sau
cắt sát dạ dày lên đến tâm vị. Tất cả các
mạch máu và dây thần kinh sẽ được cặp, cắt và
thắt lại, cả động mạch vành vị và các nhánh
216
thần kinh từ thân tạng tới cũng được cắt và thắt lại.
+ Phẫu tích ở thực quản: đi xiên từ phải sang trái, bộc lộ thực quản một đoạn dài 2cm,
bộc lộ rõ lớp cơ thực quản. Những nhánh thần kinh tâm vị và phình vị của thần kinh X đi
rất sát thực quản, phải tìm rồi tách ra để cắt bỏ hết.
+ Kiểm tra sự bài tiết axit (xem có bỏ sót nhánh thần kinh nào không):
- Rửa dạ dày ngay trên bàn mổ bằng ống Faucher (ống này được đặt trước khi mổ).
- Mở một lỗ vào dạ dày dài khoảng 5cm ở hang vị, trước môn vị. Cho một miếng gạc
vào môn vị để ngăn ngừa nước mật trào lên dạ dày.
- Đo độ axit trong dạ dày theo thủ thuật của Grassi năm 1969, dùng đỏ Congo và máy
đo pH:
. Cặp một miếng gạc tẩm đỏ Congo, luồn qua lỗ mở, lau lên mặt trong bờ cong nhỏ,
mặt trước, mặt sau, bờ cong lớn và vùng đáy dạ dày. Lần lượt lau và lần lượt kiểm tra
miếng gạc, ở vùng nào pH thấp hơn 3 thì đỏ Congo đổi thành màu đen, phải tìm cắt lại
cho hết các nhánh thần kinh còn sót.
. Rồi lại dùng máy đo pH kiểm tra lại.
. Sau đó dùng thuốc kích thích tiết axit: tiêm tĩnh mạch pentagastrin 0,64mg/kg, hay
histamin 0,024mg/kg, chờ 5 - 10 phút thì kiểm tra lại.
. Cắt xong, thử lại, khi nào hết mới thôi.
- Phương pháp nhuộm màu thần kinh: Maurice Lee (1969) dùng dung dịch xanh
methylen 0,4%, axit ascorbic 7,02%, natri bicarbonat 1,68% (có pH = 4), bôi lên vùng
mổ, những nhánh thần kinh X ngấm thuốc và có màu xanh, sau đó tiếp tục cắt bỏ những
nhánh còn sót.
+ Kiểm tra độ rộng của môn vị:
Qua lỗ mở dạ dày, dùng một bóng Hégar số 20 cho qua môn vị, nếu qua dễ dàng là
môn vị rộng trên 2cm, nếu môn vị dưới 2cm thì phải tạo hình môn vị.
+
Khâu
kín lỗ
mở dạ
dày.
+
Phục
hồi lại
góc
His để
tránh
trào
217
ngược lên thực quản bằng cách khâu phình vị lớn vào thực quản đoạn bụng bằng bốn mũi
rời.
+ Khâu đính mạc nối bờ cong nhỏ vào dạ dày.
+ Đóng thành bụng.
Có thể tóm tắt 3 phương pháp cắt dây X theo sơ đồ như ở hình 7.41.
3. Săn sóc sau mổ cắt dây thần kinh X.
+ Hút dạ dày liên tục từ 3 - 5 ngày.
+ Truyền dịch, kháng sinh...
4. Các tai biến và biến chứng.
+ Trong khi mổ:
- Tổn thương lách.
- Thủng thực quản, dạ dày. + Sau mổ:
- Viêm niêm mạc thực quản.
- Loét dạ dày.
- Trướng bụng.
- Hoại tử thành dạ dày do thiếu máu.
+ Biến chứng xa:
- Hội chứng Dumping.
- Ỉa chảy: chiếm tỷ lệ 20 - 30%, 3 - 5lần/ngày có khi 20 - 30lần/ngày, sẽ giảm dần
trong vòng một tuần. Nguyên nhân do lên men các chất ứ đọng trong ống tiêu hóa, hoặc
dịch mật và dịch tụy giảm.
- Trướng bụng và ứ đọng dạ dày.
- Loét lại sau mổ. Nguyên nhân (theo Clak năm 1967):
. Cắt dây X còn sót, chỉ cần sót 10% là dạ dày hồi phục chức năng tiết axit.
. Phân lưu dạ dày không tốt.
. Chỉ định không đúng.
CẮT ĐOẠN DẠ DÀY DO LOÉT
(Partialis gastrectomia)
1. Đại cương.
1.1. Cơ chế cắt đoạn dạ dày do loét:
Khi điều trị nội khoa không có kết quả và loét dạ dày - hành tá tràng đã dẫn đến biến
chứng nặng, người ta phải giải quyết bằng biện pháp ngoại khoa. Ở dạ dày, bình thường
có sự cân bằng giữa hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày và hệ thống gây viêm loét niêm
218
mạc dạ dày.
+ Hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày chủ yếu là chất nhầy. Hệ thống này ít thay đổi.
+ Hệ thống gây viêm loét dạ dày: có thể tóm tắt thành lược đồ sau:
pH 6 pH 3,5
Dạ dày → Pepsinogen Pepsin Tiêu hủy protein.
Như vậy độ pH 3,5 của dịch dạ dày (do nồng độ HCl quyết định) đã hoạt hóa
pepsin để tiêu hủy protein sẽ dẫn đến tiêu hủy cả niêm mạc dạ dày ở những nơi có sự bảo
vệ yếu kém của chất nhầy, gây viêm loét. Vì vậy có tác giả đã nói "No acid, non ulcer"
(không có axít thì không có loét).
+ Cơ chế bài tiết axit HCl của dạ dày có thể tóm tắt trong lược đồ sau:
Thức ăn Hang vị → Gastrin Thân vị → HCl
Thần kinh X Thần kinh X
Bởi vậy có hai phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày - tá tràng (để làm
giảm nồng độ axit HCl) là:
- Cắt dây thần kinh X: trừ bỏ sự chỉ huy tiết HCl của dạ dày.
- Cắt đoạn dạ dày: ngoài việc trừ bỏ ổ loét thì điều cơ bản là:
. Cắt bỏ hang vị: nhằm loại bỏ bộ máy chế tiết gastrin.
. Cắt bỏ một phần thân vị: nhằm loại bỏ một phần bộ máy chế tiết ra HCl.
1.2. Nguyên tắc phẫu thuật:
1.2.1. Cắt đoạn:
+ Khi dạ dày không bị giãn thì cắt đoạn 2/3 dạ dày mới đủ giảm độ toan và phần còn
lại mới đủ đảm bảo chức năng cần thiết.
+ Khi dạ dày giãn to thì phải cắt đoạn 3/4 dạ dày. Finsterer cho rằng: điều quan trọng
không phải là lấy đi bao nhiêu mà là để lại bao nhiêu. Phần để lại này phải là 1/4 - 1/3 dạ
dày về phía tâm vị.
+ Vị trí đường cắt:
- Theo Leriche:
. Bình thường bờ cong nhỏ dài 13 - 15cm, bờ cong lớn dài 40 - 45cm.
. Khi cắt đoạn 2/3 dạ dày thì: bờ cong nhỏ phải bỏ đi khoảng 10cm, bờ cong lớn phải
bỏ đi ít nhất là 20cm.
- Trong thực tế phẫu thuật: đường cắt phía trên là một đường thẳng đi chếch từ trên
xuống dưới, từ phải sang trái để thức ăn tiêu thoát tốt:
219
. Mốc cắt ở bờ cong nhỏ: cắt gần tâm vị, chỗ động mạch vành - vị vào gần nhất với
bờ cong nhỏ.
. Mốc cắt ở bờ cong lớn: cắt lên trên chỗ động mạch vị - mạc nối trái tiếp cận với dạ
dày (Lê Sỹ Liêm) hoặc cắt ở chỗ tiếp giáp giữa động mạch vị - mạc nối trái và phải, ở
chỗ này có ít động mạch ngắn vào dạ dày (Phạm Gia Khánh).
. Đường phía dưới: cắt quá môn vị xuống tá tràng 1 - 2cm vì phần đầu tá tràng cũng
tiết gastrin.
1.2.2. Phục hồi lưu thông sau cắt:
Các phương pháp phục hồi lưu thông sau cắt gồm có:
1.2.2.1. Phẫu thuật Bilroth I (1881):
Là phương pháp nối mỏm dạ dày với tá tràng, có 4 kỹ thuật:
+ Nối tận - tận (hình 7.42).
+ Nối tận - bên.
+ Nối bên - tận.
+ Nối bên - bên.
Trong thực tế thì ngày nay không áp dụng
3 cách nối sau nữa vì có nhiều bất lợi và kết
quả không tốt nên chỉ dùng cách nối thứ nhất:
nối tận - tận. Để có sự tương thích giữa mỏm
dạ dày và mỏm tá tràng, nhiều người đã cải
biên như: tạo hình lại mỏm dạ dày, mở rộng
mỏm tá tràng...Theo Spath: Bilroth I có 14
kiểu cải biên khác nhau.
1.2.2.2. Phẫu thuật Bilroth II (1885):
Là phương pháp nối dạ dày với hỗng tràng:
+ Đây là kiểu nối được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay vì có thể áp dụng được trong
tất cả các kiểu cắt dạ dày, kể cả cắt rộng rãi. Chỉ có bất lợi là loại bỏ khung tá tràng và
một đoạn hỗng tràng ra ngoài vòng lưu thông tiêu hóa. Có hai cách chính nối dạ dày -
hỗng tràng: nối bên - bên và nối tận - bên.
+ Điểm chung là mỏm tá tràng được đóng bít lại (tới nay đã có 150 phương pháp
đóng bít mỏm tá tràng khác nhau).
+ Nối dạ dày - hỗng tràng kiểu bên - bên (do Bilroth đề xướng năm 1885): khâu kín
mỏm dạ dày lại, nối hỗng tràng vào mặt trước dạ dày qua phía trước kết tràng ngang
220
(phương pháp này ngày nay ít được áp dụng).
+ Nối dạ dày - hỗng tràng kiểu tận - bên: mỏm dạ dày được nối vào hỗng tràng:
- Mỏm dạ dày để hở toàn bộ rồi nối với hỗng tràng (kiểu Polya).
- Mỏm dạ dày được đóng bít lại một phần về phía bờ cong bé, phần còn lại nối với
hỗng tràng (kiểu Hofmeister - Finsterer) (hình 7.43).
Theo Spath: Bilroth II có tới 22 kiểu cải biên khác nhau, phẫu thuật Bilroth II được
dùng rộng rãi hơn Bilroth I vì nhiều lý do.
+ Một số kiểu Bilroth II hay được dùng là:
- Reichel (1908) và Polya (1911): nối toàn bộ
mặt cắt dạ dày với hỗng tràng.
- Hofmeister (1911) và Finsterer (1914).
. Khâu bít một phần mặt cắt dạ dày về phía
bờ cong bé.
. Nối phần mặt cắt còn lại của mỏm dạ dày
với quai hỗng tràng.
2. Kỹ thuật.
Chúng tôi chỉ trình bày một số kỹ thuật
chung và điển hình sau:
2.1. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - hỗng
tràng kiểu Polya:
2.1.1. Rạch mở bụng:
Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn.
2.1.2. Thăm dò thương tổn:
+ Dùng van tròn banh rộng đường mổ ra, kéo góc trên lên để dễ thăm khám, dùng gạc
lớn cầm dạ dày và kéo nhẹ nhàng để kiểm tra mặt trước, mặt sau, tìm ổ loét, đánh giá tính
chất của ổ loét và sự di động của môn vị - tá tràng.
+ Kiểm tra gan, đường mật ngoài gan, lách và cả các nội tạng ở tầng dưới mạc treo
kết tràng ngang, sau đó mới quyết định cắt đoan dạ dày.
2.1.3. Giải phóng bờ cong lớn:
+ Dùng kìm hình quả tim cặp nhẹ và kéo dạ dày lên, mạc nối lớn bám ở dạ dày sẽ ra
theo. Có thể kéo kết tràng ngang ra hoặc không kéo ra cũng được, mở mạc nối lớn ở chỗ
vô mạch để vào hậu cung mạc nối. Chỗ vô mạch này thường ở về phía trái đường giữa
221
bụng, ở chỗ tiếp nối 1/3 trái và 2/3 phải của bờ cong lớn.
+ Vào hậu cung mạc nối, kiểm tra xem mặt sau dạ dày có dính vào mạc treo kết tràng
ngang không, nếu có dính thì phải tách ra hết.
+ Khi thành trước hậu cung mạc nối và mạc nối đã được kiểm tra và không dính vào
mạc treo kết tràng ngang thì bắt đầu giải phóng mạch nối vị - kết tràng: cặp các mạch
máu ở phía dạ dày, ở phía mạc nối để cắt và buộc bằng chỉ lin (hình 7.44). Cần chú ý
không cặp phải mạch máu ở mạc treo, nên cho tay vào hậu cung mạc nối hoặc dùng kìm
cầm máu luồn từ hậu cung lên để tách
và cặp từng mạch máu một ở sát bờ cong
lớn.
+ Không nên cắt bỏ cung động
mạch bờ cong lớn, vì nếu cắt bỏ, mạc nối
sẽ không còn mạch máu nuôi dưỡng, vậy
phải đi sát bờ cong lớn dạ dày. Về phía
dưới, giải phóng xuống tận môn vị và
xuống quá bờ dưới của đoạn đầu tá
tràng, ở chỗ này cần chú ý cầm máu cẩn
thận.
+ Về phía trên, để giải phóng bờ cong
lớn phải cao hơn chỗ định cắt dạ dày khoảng độ 2 - 3cm.
2.1.4. Thắt động mạch vùng môn vị:
+ Sau khi giải phóng bờ cong lớn xong, luồn ngón tay trỏ qua phía sau dạ dày, sát
môn vị để tìm chỗ mỏng nhất, ít mạch máu nhất ở mạc nối nhỏ và chọc thủng ra trước.
+ Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái để kiểm tra mặt trước và mặt sau tá tràng, tìm
và giữ mạch máu ở phía dưới môn vị (động mạch vị - mạc nối phải) và mạch máu ở phía
trên môn vị (động mạch môn vị) để cặp lại rồi cắt hoặc dùng kìm đầu tù luồn hai sợi chỉ
lin để thắt lại rồi cắt (hình 7.45 và hình 7.46).
222
Hình 7.45
1. Đ/m vị - mạc nối phải; 2. Mạc nối lớn.
2.1.5. Cắt tá tràng và đóng mỏm tá tràng:
+ Cắt tá tràng:
- Bóc tách bờ trên của tá tràng xuống cách môn vị độ 2 - 3cm, giải phóng môn vị và
đoạn đầu tá tràng.
- Dùng kìm kẹp tá tràng cách môn vị 1 - 2cm,
dùng một kìm khác cặp ngay trên môn vị để không
cho dịch dạ dày chảy ra, cắt tá tràng giữa hai kìm
(hình 7.47).
- Lấy gạc trùm lên mỏm cắt phía dạ dày, dùng
chỉ thắt lại rồi lật dạ dày sang bên trái.
+ Đóng mỏm tá tràng:
- Nếu mỏm tá tràng dài, còn nhiều tổ chức,
không có các sẹo loét... thì có thể đóng mỏm tá
tràng theo kiểu kinh điển của Moynihan (hình 7.48):
. Lớp thứ nhất khâu vắt toàn thể quanh kìm bằng
chỉ catgut, sau đó mở và rút bỏ kìm, buộc hai đầu chỉ
vào với nhau.
. Lớp thứ hai
khâu mối túi thanh mạc - cơ bằng chỉ lin để vùi kín
lớp thứ nhất (hình 7.49).
- Dùng phương pháp của Mayo sẽ khó
223
hơn, nhưng đảm bảo kết quả tốt hơn: dùng kim cong nhỏ có chỉ lin khâu mũi vắt thanh
mạc cơ phía trái với thanh mạc - cơ phía phải, mũi kim đi song song với kìm, sợi chỉ
kéo ngang qua phía trên kìm. Các mũi khâu liên tiếp nhau tạo thành hai hàng chỉ song
song nhau ở mặt bên của kìm (khâu vắt kiểu Cushing) (hình 7.50). Mở hé kìm ra, cầm hai
đầu chỉ rút chặt lại, vừa rút chỉ vừa tháo bỏ kìm sao cho mép cắt tá tràng gục vào trong.
Khâu buộc cố định riêng hai đầu chỉ, sau đó khâu tiếp lớp thứ hai bằng các mối rời thanh
mạc - cơ. Có thể kéo phúc mạc, mạc nối ở xung quanh để khâu phủ lên trên nếu thấy
mỏm đóng chưa chắc.
- Khi không đủ tổ chức để đóng
mỏm tá tràng theo phương pháp trên thì:
. Kẹp một kìm ở phía trên môn vị
trước, khâu cầm máu xung quanh tá
tràng ở dưới vị trí định cắt rồi cắt tá
tràng ở phía trên đường khâu cầm máu đó,
hút sạch dịch mỏm tá tràng, khâu cầm máu
bổ sung.
. Lớp thứ nhất: dùng chỉ catgút hoặc chỉ
lin khâu mũi rời: kiểu Túp - pê (Toupet)
(hình 7.51).
. Lớp thứ hai: khâu mối rời thanh mạc - cơ bằng chỉ lin để che phủ lớp thứ
nhất.
Cần chú ý đóng kín mỏm tá tràng, chủ yếu là khâu lớp thanh mạc - cơ cẩn thận,
không để niêm mạc tá tràng phòi ra ngoài, vì sẽ có "khoảng trống có hại", dễ gây rò mỏm
tá tràng.
2.
1.6.
Thắt
và cắt
động
mạch
vành
vị:
B
ộc lộ
vùng
224
động mạch vành vị và bờ cong bé:
Phẫu thuật viên dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái lần tìm liềm của động mạch vành
vị ở chỗ động mạch đi vào sát dạ dày (hình 7.52). Luồn một cái luồn chỉ tù đầu có xâu chỉ
lin to số 4 ôm vòng lấy mạch máu ở sát bờ cong bé và thắt chặt lại. Luồn một sợi chỉ thứ
hai ở phía dưới sợi chỉ thứ nhất rồi thắt lại, cắt mạch máu ở giữa hai mối chỉ đã thắt, hoặc
tách và kẹp động mạch vành vị bằng kìm chắc (hình 7.53). Sau đó cắt đứt động mạch này
giữa hai kìm (hình 7.54) và buộc động mạch thay kìm (hình 7.55). Đầu của động mạch
vành vị đã cắt được cặp lại và thắt thêm một sợi chỉ thứ hai cho chắc.
Bờ cong bé được giải phóng lên trên chỗ thắt mạch máu độ 2cm.
2.1.7. Rạch mở mạc treo kết tràng ngang để đưa quai hỗng tràng lên:
+ Nâng kết tràng ngang lên, tìm nơi vô mạch, dùng dao mở một đường dọc cho đến
gần gốc của mạc treo.
+ Tìm quai đầu của hỗng tràng sát góc Treitz, kéo quai hỗng tràng qua lỗ ở mạc treo,
cặp cố định giữ lại đó tạm thời.
Khâu dính mép sau lỗ mạc treo kết tràng ngang vào thành sau của dạ dày trên chỗ sẽ
cắt (về phía tâm vị) độ 3cm.
Hình 7.52 Hình 7.53
Hình 7.54 Hình 7.55
225
2.1.8. Nối dạ dày với hỗng tràng (hình 7.56):
+ Quai hỗng tràng được kéo qua lỗ mạc treo, đặt quai đến về phía bờ cong bé và quai
đi về phía bờ cong lớn.
+ Khâu mối chỉ căng phía bờ cong bé dạ dày với thanh mạc - cơ của quai hỗng tràng,
cách góc Treitz độ 6 - 8cm, thắt chỉ và lấy kìm cặp giữ hai đầu chỉ.
+ Khâu mối chỉ căng phía bờ cong lớn dạ dày
với thanh mạc - cơ quai đi của hỗng tràng, chú ý
sao cho thành sau của miệng nối thuộc dạ dày phải
sát và dài bằng thành sau của miệng nối thuộc
hỗng tràng, trên hỗng tràng cần bố trí mối chỉ căng
lùi về má bên của quai ruột phía sát dạ dày
để đường rạch mở trên quai ruột sẽ nằm ở bờ tự
do, thắt chỉ và lấy kìm cặp hai đầu chỉ.
Có hai phương pháp khâu nối dạ dày với hỗng
tràng:
2.1.8.1. Khâu nối hai lớp:
* Khâu nối thành sau:
+ Khâu lớp thanh mạc - cơ mặt sau:
- Người phụ nâng sợi chỉ căng phía bờ cong lớn lên.
- Phẫu thuật viên nâng sợi chỉ căng phía bờ cong bé lên. Nâng như vậy sẽ làm cho
mặt sau của dạ dày và hỗng tràng áp sát với nhau. Phẫu thuật viên dùng kim thẳng hoặc
kim cong có chỉ lin, khâu vắt thanh mạc - cơ dạ dày với hỗng tràng tạo thành lớp thanh
mạc - cơ phía sau của miệng nối dạ dày - hỗng
tràng (hình 7.57).
+ Mở dạ dày và hỗng tràng:
- Đây là một thì hữu trùng cho nên cần
chú ý:
. Người gây mê hút dịch vị qua sonde dạ
dày.
226
. Phủ săng, gạc xung quanh chỗ mở dạ dày để dịch tiêu hóa không thấm và chảy vào
ổ bụng, hoặc tiếp xúc với các cơ quan lân cận.
. Dùng hai kìm kẹp ruột mềm để kẹp dạ dày ở phía trên lớp khâu và kẹp hỗng tràng
chỗ gần miệng nối để khi mở dạ dày và hỗng tràng sẽ ít chảy dịch và ít chảy máu. Cũng
có thể hút hết dịch dạ dày ra mà không cần kẹp, sẽ dễ phát hiện những điểm chảy máu
hơn.
- Mở dạ dày:
. Dùng dao rạch thanh mạc - cơ dạ dày một đường từ bờ cong bé đến bờ cong lớn,
cách đường khâu vắt độ 0,5cm, dài gần bằng đường khâu vắt.
. Cầm máu mặt cắt phía sau của mỏm dạ dày (thành dạ dày có rất nhiều mạch
máu, nếu không cầm máu cẩn thận dễ gây chảy máu ở miệng nối sau khi mổ) bằng
cách khâu 8 - 10 mũi khâu móc xích. Mũi khâu móc xích này đi vào từ mép cắt
thanh mạc - cơ, xuyên xuống tới qua lớp mạch máu hạ niêm và đi ra ở thanh mạc
giữa mép cắt và đường khâu thanh mạc - cơ (hình 7.57, 7.58, 7.59). Sau khi khâu
buộc thì vừa có tác dụng cầm máu, vừa làm hẹp lại miệng nối dạ dày được 3 - 4cm.
. Khâu vài mối chỉ qua toàn bộ phần dạ dày sẽ cắt bỏ đi ở phía dưới đường cắt để khi
cắt bỏ phần này, dịch và máu từ phần dạ dày bỏ đi không chảy ra làm bẩn ổ bụng (hình
7.59).
Hình 7.58 Hình 7.59
. Rạch thủng lớp niêm mạc dạ dày một lỗ rồi dùng kéo mở rộng về hai phía. Lau sạch
dịch, khâu cầm máu bổ sung.
- Rạch mở quai ruột: dùng dao rạch xước thanh mạc - cơ trên quai ruột, đường rạch
song song với đường khâu thanh mạc - cơ, cách đường rạch này 0,5cm và sao cho đường
rạch vào bờ tự do của quai ruột. Rạch thủng niêm mạc một lỗ rồi dùng kéo mở rộng về
hai bên (hình 7.60), lau sạch dịch ruột. Khâu
cầm máu mép cắt.
+ Khâu lớp toàn thể phía sau:
Dùng kim thẳng hoặc kim cong có luồn chỉ
catgut khâu vắt toàn thể mép dạ dày và hỗng
tràng phía sau với nhau, khâu từ phía bờ cong
bé sang phía bờ cong lớn, cần cố định tốt hai
đầu đường khâu và cắt bỏ chỉ thừa để dễ làm.
* Khâu nối thành trước:
227
+ Cắt thành trước của dạ dày tương ứng với đường cắt phía sau và cầm máu cẩn thận,
cách thức làm như ở thành sau.
+ Khâu vắt toàn thể bằng chỉ catgut lớp trong sao cho mép cắt dạ dày và mép cắt của
ruột gục vào trong, chú ý các góc miệng nối.
+ Tháo bỏ các clamp mềm nếu có.
+ Khâu vắt thanh mạc - cơ phủ ngoài bằng chỉ lin (hình 7.61).
Cách khâu nối hai lớp như mô tả ở trên đã được áp dụng từ lâu và là một cách nối bảo
đảm nhưng có nhược điểm là: nếu lớp khâu vắt toàn thể mà không chặt hoặc có sai sót gì
thì dễ gây chảy máu nguy hiểm.
2.1.8.2. Nối một lớp:
Ngày nay phần lớn phẫu thuật viên sử
dụng phương pháp khâu nối một lớp.
+ Cách nối một lớp có ưu điểm như sau:
- Miệng nối mềm lại, phù nề ít,
không bị áp xe nhỏ.
- Bảo đảm cầm máu tốt.
- Lưu thông dễ dàng.
+ Cách thức nối một lớp: về cơ bản
giống như cách thức nối hai lớp như đã trình
bày ở trên, chỉ khác là:
- Khâu cầm máu trước, khâu nối sau.
- Đường khâu vắt thanh mạc - cơ được thay bằng các mối khâu rời thanh mạc -
cơ, chỉ lanh
Như vậy cả mặt trước và mặt sau chỉ nối một lớp.
2.1.9. Khâu đính mạc treo kết tràng ngang vào mặt trước của mỏm dạ dày:
Kéo kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang lên phía trên, kéo miệng nối dạ dày
xuống dưới lỗ mạc treo. Mép sau mạc treo kết tràng ngang đã được khâu đính vào thành
sau dạ dày ở phía trên miệng nối. Tiếp tục khâu đính mép trước mạc treo kết tràng ngang
lên phía trên miệng nối 2 - 3cm bằng mũi rời thật kín. Khi khâu đính vào mép lỗ mạc treo
xong thì miệng nối dạ dày - hỗng tràng sẽ ở tầng dưới của mạc treo kết tràng ngang. Khi
khâu cần cẩn thận ở phía bờ cong bé để tránh chọc vào mạch máu.
2.1.10. Kiểm tra trước khi đóng thành bụng:
+ Lấy hết các gạc chèn.
228
+ Dùng van kéo thành bụng trái lên, kiểm tra hố hạ sườn trái. Dùng kìm cặp gạc lau
hết dịch máu ở dưới cơ hoành, dưới gan trái.
+ Kiểm tra cuống động mạch vành vị, mỏm tá tràng.
+ Nâng mạc treo kết tràng ngang lên, kiểm tra sự lưu thông miệng nối, quai đến, quai
đi.
+ Lau lại tầng dưới mạc treo và hai bên rãnh thành - kết tràng.
2.1.11. Đóng thành bụng:
+ Nếu phẫu thuật viên sợ rò mỏm tá tràng trong trường hợp đóng không được chắc
thì có thể đặt ống dẫn lưu có nhiều lỗ ở gần mỏm tá tràng và cho ống xuyên qua một lỗ
đối chiếu ở cạnh đường mổ bụng. Sau 48 giờ, nếu theo dõi lâm sàng không có biểu hiện
chảy máu, không xì rò mỏm tá tràng thì rút ống dẫn lưu. Nếu mỏm tá tràng đã được đóng
tốt thì không nên dẫn lưu.
- Thường đóng thành bụng hai lớp:
. Lớp trong bằng chỉ không tiêu, chắc.
. Lớp ngoài bằng chỉ lin.
2.2. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng
kiểu Hofmeister - Finsterer:
+ Kỹ thuật cắt bỏ 2/3 dạ dày như đã trình bày ở
trên.
+ Điều khác biệt của phương pháp này là khâu
hẹp bớt mỏm dạ dày về phía bờ cong bé rồi nối
mỏm dạ dày phần còn lại với hỗng tràng (hình
7.62).
+ Kỹ thuật khâu nối chung (cầm máu, khâu nối
một lớp hoặc hai lớp và qua mạc treo kết tràng
ngang) như đã trình bày trong phương pháp nối dạ
dày - hỗng tràng kiểu Polya.
+ Sau khi khâu nối xong, ở bờ trên miệng nối
có một chạc ba ở chỗ quai đến, đây là điểm yếu, cần củng cố thêm cho chắc để tránh trào
ngược vào quai đến. Phải khâu đính hỗng tràng vào dạ dày một đoạn ở phía mỏm dạ dày
đã đóng hẹp bớt lại bằng vài mối chỉ lin rời, chỗ đó thường gọi là cực (hình 7.63).
229
+ Cần chú ý khâu đính mép lỗ thủng mạc treo kết tràng ngang cả ở phía sau và phía
trước lên dạ dày sao cho khi làm xong, miệng nối phải nằm ở dưới mạc treo kết tràng
ngang (hình 7.64).
Hình 7.63 Hình 7.64
Những điểm cần chú ý khi thực hiện các kiểu nối dạ dày - hỗng tràng:
- Thông thường và thuận lợi thì nối qua mạc treo kết tràng ngang và cố định mép lỗ
thủng mạc treo lên dạ dày xung quanh phía trên miệng nối.
- Vì lý do nào đó (hoặc do giải phẫu tự nhiên, hoặc do bệnh lý co kéo...) mà không
nối qua mạc treo kết tràng ngang được thì có thể nối qua phía trước kết tràng ngang. Khi
nối như vậy cần chú ý giữ độ dài của hỗng tràng đưa lên nối cho vừa mức, tránh để ngắn
quá gây chèn ép vào kết tràng ngang, làm ảnh hưởng đến lưu thông
2.3. Cắt đoạn 2/3 dạ dày, nối dạ dày - tá tràng kiểu Bilroth I:
+ Kỹ thuật cắt đoạn 2/3 dạ dày như đã trình bày ở trên. Sau khi cắt đoạn dạ dày thì
cần hồi phục lưu thông dạ dày - ruột.
+ Cách nối tận - tận gọi là kiểu Billroth I hoặc kiểu Péan. Vì Péan là người thực hiện
đầu tiên (9/4/1879), nhưng bệnh nhân chết, đến năm 1881 (29/1/1881) Bithroth đã mổ
thành công.
2.3.1. Thuận lợi và khó khăn:
+ Nối theo kiểu Bithroth I (hoặc Péan) có nhiều tiện lợi như:
- Sạch hơn vì phẫu thuật chỉ khu trú ở vùng thượng vị.
- Nhanh hơn vì không phải đóng mỏm tá tràng, không phải mở mạc treo kết tràng
ngang, không phải mở hỗng tràng và xác định độ dài của quai hỗng tràng.
- Về mặt sinh lý thì phù hợp với sinh lý bình thường: thức ăn và dịch vị vẫn đi qua
khung tá tràng như bình thường.
+ Kiểu Bithroth I có những khó khăn:
- Nếu muốn nối được dễ dàng thì phải để mỏm dạ dày dài, như vậy không đúng
nguyên tắc của cắt đoạn dạ dày để điều trị loét.
- Nếu cố gò, kéo căng, nối cho bằng được, thì dễ bị bục miệng nối gây viêm phúc
mạc.
- Nếu để miệng nối hẹp thì gây cản trở lưu thông.
230
- Về giải phẫu thì mỏm dạ dày rộng, thành dày, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, còn
mỏm tá tràng thì hẹp, thành mỏng, ngắn, mạch máu nuôi dưỡng kém. Cho nên, trước tiên
phải khâu hẹp mỏm dạ dày về phía bờ cong bé, để lại miệng nối vừa với miệng của tá tràng.
Vì vậy nếu tá tràng hẹp thì không nên nối tận - tận kiểu Péan.
2.3.2. Chú ý về mặt kỹ thuật:
+ Không nên bóc tách tá tràng nhiều để dễ nối, vì như vậy mạch máu nuôi dưỡng tá
tràng đã ít lại càng ít hơn.
+ Không nên kéo cho bằng được để nối, rất dễ bục vì căng.
+ Muốn nối được thì tá tràng phải dài, rộng, di động, không có bệnh lý và nguyên
vẹn.
+ Chỉ định nối tốt khi không có loét tá tràng mà chỉ loét ở phần bờ cong bé dạ dày.
+ Ngay cả khi chỉ có loét ở dạ dày thì cũng phải cắt cho đủ theo nguyên tắc điều trị,
rồi ướm thử hai đầu nối với nhau, nếu không căng và có thể nối được thì mới nên thực
hiện nối tận - tận.
2.3.3. Kỹ thuật cụ thể:
+ Đặt một ống thông vào dạ dày - tá tràng qua mũi.
+ Mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn.
+ Kiểm tra khám xét đánh giá tình trạng ổ loét để chỉ định kỹ thuật nối.
+ Cắt dạ dày đúng nguyên tắc điều trị theo kỹ thuật thông dụng như đã trình bày ở
trên (không vì để nối tận - tận mà cắt không đảm bảo yêu cầu điều trị).
+ Cắt tá tràng dưới môn vị, không kẹp để tránh tổn thương tá tràng, cầm máu, hút hết
dịch, cho gạc nhỏ dài vào trong để thấm dịch và để tại chỗ trong quá trình mổ.
+ Đưa đầu mỏm dạ dày sát xuống đầu tá tràng, ướm thử và không phải kéo thì mới
quyết định nối.
+ Khâu hẹp mỏm dạ dày về phía bờ cong bé, phần còn lại để nối có khẩu kính vừa
bằng khẩu kính của tá tràng (phần khâu hẹp thì có thể khâu hai lớp hoặc một lớp).
+ Nối dạ dày - tá tràng:
- Nối mặt sau: có thể khâu một lớp hoặc hai lớp:
. Khâu nối một lớp: khâu thanh mạc - cơ, mũi rời, chỉ lin, thắt chỉ vào trong.
. Khâu hai lớp: lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, kim cong. Lớp trong khâu
mũi rời toàn thể bằng chỉ catgut (hình 7.65).
231
Người gây mê đẩy ống thông dạ dày và phẫu thuật viên kéo nhẹ xuống tận tá tràng
vào đoạn II.
- Nối mặt trước: khâu một lớp thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mũi rời, lộn hai mép vào
trong, thắt chỉ ở ngoài (cũng có thể khâu hai lớp, nhưng thực tế thường khâu một lớp để
miệng nối mềm mại hơn).
Khâu củng cố thêm hai góc trên và dưới cho chắc (khâu cả bờ trên của tá tràng và hai
bờ thanh mạc - cơ của dạ dày) (hình 7.66).
+ Khâu đính lại mạc nối lớn và mạc nối bé vào vị trí sát miệng nối.
+ Đóng thành bụng hai lớp mũi rời, không cần dẫn lưu.
Ống thông tá tràng phải cố định lại ở mũi và hút ngắt quãng để hút bớt dịch, bảo vệ
cho miệng nối đỡ căng, dễ liền. Để ống thông tá tràng trong 48 giờ hoặc lâu hơn tùy diễn
biến sau mổ.
Hình 7.65 Hình 7.65
3. Những thay đổi kỹ thuật trong cắt đoạn dạ dày.
3.1. Cắt dạ dày trước hay cắt tá tràng trước:
Ở phần trên đã mô tả cắt tá tràng trước. Hiện nay nói chung các phẫu thuật viên về
ống tiêu hóa vẫn áp dụng kỹ thuật này. Vì có những thuận lợi:
+ Cắt tá tràng trước thì có thể cầm dạ dày trong tay, kéo xuống dưới hay kéo lên cao
để thắt và xử trí động mạch vành vị dễ dàng.
+ Kéo dạ dày và bật lên trên thì cắt đoạn dạ dày cao cũng dễ và nối dạ dày với hỗng
tràng cũng dễ dàng.
Nhưng cũng có một số trường hợp loét ở mặt sau tá tràng thể xơ chai, dính nhiều
hoặc có khi thủng ổ loét cũ. Bóc tách để cắt mỏm tá tràng trước không thuận lợi nên có
phẫu thuật viên cắt dạ dày trước rồi nắm phần dạ dày đã cắt trong tay để kéo lên tạo
thuận lợi cho bóc tách tá tràng.
3.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng:
Trong thực tế thường dùng các phương pháp sau đây:
3.2.1. Nếu mỏm tá tràng bình thường (di động dễ dàng):
Đóng mỏm tá tràng theo các kiểu như đã mô tả ở trên.
3.2.2. Nếu mỏm tá tràng khó đóng:
232
Ổ loét hành tá tràng xơ chai, hoặc đã bị thủng gây dính nhiều, tổ chức xơ cứng khó
đóng thì có thể sử dụng một trong các phương pháp sau đây:
+ Cắt tá tràng để lại ổ loét: cắt hành tá tràng sát môn vị, đóng mỏm tá tràng như
thường lệ nhưng để lại ổ loét.
+ Nếu ổ loét ở mặt sau tá tràng và
thủng vào tụy thì sau khi bóc tách mặt
trước tá tràng, rạch cạnh tá tràng sát môn vị.
Cho ngón tay trỏ vào sau tá tràng phía
dưới ổ loét để bóc tách, dùng dao hoặc kéo
đi sát thành của tá tràng thì sẽ tách được tá
tràng (hình 7.67).
Trường hợp này nếu khâu túm, khâu vắt
khó khăn thì nên khâu đóng theo phương
pháp Bsteh, mũi rời, sẽ vừa thuận lợi, vừa chắc
chắn:
- Cắt tá tràng ngang mức ổ loét.
- Lớp thứ nhất: khâu vài mũi toàn thể từ bờ phải ổ loét sang thành trước của tá tràng
bằng chỉ catgut (hình 7.68).
-
Lớp
thứ
hai:
khâu
cạnh
trái
của ổ
loét
với
thanh
mạc -
cơ thành trước tá tràng bằng chỉ lin (hình 7.69 a).
233
- Lớp thứ ba: khâu phúc mạc thành sau chỗ phủ lên tụy với lớp thanh mạc - cơ thành
trước tá tràng bằng chỉ lin (hình 7.69 b).
3.
2.3.
Dẫn
lưu
mỏm
tá
tràng
chủ
động
(duod
enost
omia)
:
T
rường
hợp ổ loét sâu, thủng cũ, cả hai mặt hành tá tràng dính nhiều, tổ chức xơ cứng và khó bóc
tách thì tốt nhất không nên cố bóc tách bằng được vì vừa chảy máu, vừa làm mất tổ chức
thêm, mà nên dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động (gọi là dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động vì
thấy trước việc không thể bóc tách để đóng được mà phải chủ động dẫn lưu, để bảo đảm
an toàn).
+ Dùng một ống thông cao su hay chất dẻo, đục nhiều lỗ ở mặt bên đoạn đầu ống,
cho sâu vào mỏm tá tràng độ 10 - 15cm, rồi khâu tá tràng xung quanh ống thông cho kín,
quấn và đính mạc nối vào phía trên và quanh ống thông.
Cách dẫn lưu này nhiều khi dẫn đến lỗ rò mỏm tá tràng lâu dài sau rút bỏ ống thông.
Nhiều tác giả đã không dẫn lưu qua mỏm tá tràng mà khâu kín mỏm tá tràng lại rồi đặt
dẫn lưu qua thành trước của tá tràng (hình 7.70).
+ Hoặc đặt một ống dẫn lưu tá tràng qua miệng nối Braun ở chân quai đến và quai đi
rồi đưa ống dẫn lưu ra ngoài qua một lỗ trên thành của quai đi (hình 7.71).
Chú ý rằng đầu trong của ống dẫn lưu luôn có nhiều lỗ bên và đầu ngoài ống dẫn
lưu được đưa ra ngoài thành bụng qua một lỗ đối chiếu riêng theo nguyên tắc chung.
Như vậy là tạo điều kiện cho dịch mật, dịch tụy theo ống thông ra ngoài. Sau 5 - 6
ngày theo dõi nếu lưu thông tiêu hóa trở lại bình thường thì cặp thử ống thông lại (lúc đầu
cặp ít rồi dần dần cặp kéo dài thời gian hơn), nếu vẫn diễn biến tốt, không căng tức,
không xì rò thì sau 7 - 8 ngày có thể rút bỏ ống thông ra. Nếu sau khi rút ống thông
234
không thấy có dịch mật thấm ra thì cứ săn sóc thay băng theo dõi thân nhiệt và tình trạng
ổ bụng. Nếu có rò nhỏ, chỉ chảy ra một ít dịch thì sẽ liền trong vài ngày sau.
Hình 7.70 Hình 7.71
3.2.4. Cắt dạ dày trước môn vị, để lại ổ loét:
Trước đây người ta để lại cả tá tràng và môn vị có ổ loét (cắt dạ dày trước môn vị, lấy
hết phần niêm mạc ở hang vị cho đến môn vị, rồi khâu vùi lớp thanh mạc - cơ lại ở trên
và trước môn vị). Ngày nay ít người áp dụng phương pháp này.
3.3. Cắt đoạn dạ dày trong trường hợp ổ loét ở cao gần tâm vị:
+ Trường hợp ổ loét ở cao gần tâm vị và ở trên đường cắt 2/3 dạ dày, trước đây người
ta để lại ổ loét đó và cắt dạ dày như thường lệ (Kelling Madlene). Nhưng để lại ổ loét có
khả năng ung thư hóa, cho nên người ta cắt dạ dày theo hình máng để lấy bỏ ổ loét (hình
7.72).
Trước khi cắt phải thắt và cắt động mạch vành
vị ở cao, phải bóc tách bờ cong bé lên mép trên của
ổ loét.
Cắt xong phải khâu lại hai mép cắt của dạ dày
ở phía bờ cong bé. Sau đó nối dạ dày - hỗng tràng
theo phương pháp Bilroth II như thường lệ. Nhưng
chú ý các góc là những điểm yếu, cần khâu các mối
chữ U thanh mạc - cơ để tăng cường. Để khắc phục
điểm yếu này, người ta vặn dạ dày 900 sao cho
đường khâu bờ cong bé rơi đúng vào giữa miệng
nối dạ dày - hỗng tràng (hình 7.73).
235
+ Trường hợp lỗ thủng của dạ dày ở trên
đường cắt thì khâu lỗ thủng dạ dày lại rồi
mới cắt ở dưới.
Nói chung theo kinh nghiệm của
nhiều phẫu thuật viên về ống tiêu hóa: nếu
các ổ loét dạ dày ở trên cao hay ở mặt sau
thì không nên cắt toàn bộ dạ dày mà chỉ nên
cắt 2/3 hoặc 3/4 dạ dày và bóc tách, cắt lấy
ổ loét đi, tuy có khó khăn nhưng đều có thể
cắt ổ loét đi được vì dạ dày là một túi lớn,
được mạch máu nuôi dưỡng tốt, cắt rồi
khâu lại vẫn đủ mạch máu nuôi dưỡng và
phẫu thuật thành công tốt.
3.4. Vấn đề dẫn lưu ổ bụng sau cắt dạ dày:
Nói chung sau cắt dạ dày do loét rất ít khi phải dẫn lưu ổ bụng.
Trường hợp cắt dạ dày, phục hồi lưu thông dễ dàng, không gây ô nhiễm phúc mạc thì
hoàn toàn không cần phải dẫn lưu.
Trường hợp loét xơ chai hành tá tràng, dính nhiều, phải bóc tách nhiều và tổ chức tá
tràng không được tốt, đóng mỏm tá tràng không thuận lợi, nghi ngờ có khả năng xì rò
mỏm tá tràng thì mới đặt một ống dẫn lưu ở vùng cạnh mỏm tá tràng để theo dõi (nếu có
xì rò thì dịch có đường thoát ra ngoài và biết để xử trí), thường sử dụng kháng sinh liều
cao phối hợp sau mổ.
Nếu gặp trường hợp đóng mỏm tá tràng thực sự khó khăn, không bảo đảm thì có thể
dẫn lưu mỏm tá tràng chủ động như đã giới thiệu ở phần trên, sẽ bảo đảm an toàn hơn.
CẮT BỎ DẠ DÀY DO UNG THƯ
1. Đại cương.
1.1. Chỉ định phẫu thuật:
+ Chỉ trừ một số bệnh nhân bị ung thư suy kiệt, đã bị cổ trướng, đã bị di căn đến gan,
phổi, lên trên xương đòn, thì không nên mổ nữa. Tỷ lệ ung thư không còn chỉ định mổ
chiếm 10 -15%. Bệnh nhân bị ung thư dạ dày mặc dù có các xét nghiệm đầy đủ về sinh
hoá, X. quang, miễn dịch... nhưng cuối cùng mổ được hay không và mổ theo phương
pháp gì đều do phẫu thuật viên quyết định sau khi đã mở bụng ra, kiểm tra thực tế khối u,
236
tình trạng dạ dày, hai mặt dạ dày từ tâm vị tới môn vị, các chuỗi hạch, tình trạng gan, lách,
tụy, kết tràng ngang và mạc treo... nghĩa là sau một thực tế kiểm tra toàn bộ.
+ Có thể tùy tình trạng ung thư và sự xâm lấn của nó mà quyết định:
- Không xử trí gì.
- Hoặc một phẫu thuật tạm thời như nối vị - tràng hoặc dẫn lưu dạ dày, dẫn lưu hỗng
tràng.
- Hoặc cắt dạ dày.
1.2. Nguyên tắc cắt dạ dày do ung thư:
Cắt dạ dày để điều trị tiệt căn, không có nghĩa là khỏi hẳn, nhưng có kết quả tốt hơn,
phải theo những nguyên tắc sau đây:
+ Cắt dạ dày cách xa khối ung thư ít nhất là 5cm.
+ Lấy hết hạch một cách tỉ mỉ, có kế hoạch, mặc dù u bé.
+ Bao giờ cũng lấy bỏ hết mạc nối lớn.
+ Có khi phải lấy cả tổ chức mỡ và một phần cơ quan lân cận bị xâm nhiễm ung thư.
+ Cắt dạ dày, hạch và toàn bộ mạc nối cùng các tổ chức bị xâm lấn thành cả khối với
nhau.
+ Phục hồi lưu thông tiêu hóa theo phương pháp thích hợp.
1.3. Các kiểu cắt dạ dày do ung thư:
+ Trước đây, người ta cho rằng muốn có kết quả tốt thì phải cắt toàn bộ dạ dày ngay
từ đầu, bất kỳ ung thư ở đâu, to hay nhỏ. Người ta cho đó là nguyên tắc phẫu thuật điều
trị ung thư. Nhưng qua quá trình theo dõi, rút kinh nghiệm trên thực tế thấy có nhiều điều
bất lợi vì:
- Tỷ lệ tử vong quá cao so với cắt đoạn rộng rãi.
- Rối loạn chức năng sau mổ nhiều, nên bệnh nhân được mổ, có sống thì rất khổ cực
và vất vả.
- Tỷ lệ kết quả tốt sau mổ về lâu dài rất hiếm vì do tái phát, di căn đến nơi khác xa dạ
dày.
Vì vậy ngày nay người ta không áp dụng phương pháp cắt bỏ toàn bộ dạ dày theo
nguyên tắc nữa mà dựa vào vị trí của ung thư ở dạ dày để cắt dạ dày theo yêu cầu của
thương tổn từng loại.
+ Có thể áp dụng ba cách cắt dạ dày sau đây:
- Cắt bỏ phần dưới dạ dày hay cắt bỏ dạ dày không hoàn toàn, để lại phần trên dạ dày
(nếu ung thư ở phần dưới như môn vị, hang vị, thân vị).
237
- Cắt bỏ phần trên dạ dày, để lại hang vị, môn vị (nếu ung thư ở tâm vị, phình vị).
- Cắt bỏ toàn bộ dạ dày (nếu ung thư lan rộng), phải cắt trên tâm vị và xuống quá môn
vị. Đây là phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày không phải do nguyên tắc như đã nói ở trên mà
là cắt toàn bộ vì do cần thiết theo yêu cầu của thương tổn.
2. Kỹ thuật.
2.1. Cắt bỏ phần dưới dạ dày (Gastrectomia distale):
Hiện nay phẫu thuật này được áp dụng nhiều nhất trong thực tế lâm sàng, vì ung thư
hay gặp ở vùng môn vị và hang vị.
2.1.1. Kỹ thuật:
+ Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn.
+ Thăm dò:
- Khối u.
- Dạ dày.
- Tình trạng xâm nhiễm của ung thư vào các bộ phận xung quanh.
+ Bóc tách mạc nối khỏi kết tràng ngang để lấy bỏ hết mạc nối lớn từ phải sang trái,
thắt các động mạch vị - mạc nối phải và trái ở ngay chỗ đi vào mạc nối vị - kết tràng.
+ Thắt các mạch máu môn vị:
- Thắt các động mạch sát tá tràng, càng xa môn vị càng tốt.
- Cắt và lấy hết hạch ở trên và trước môn vị.
+ Giải phóng mặt sau tá tràng:
Nâng ống môn vị - tá tràng lên, bộc lộ khe tá tràng và tụy. Bóc tách mặt sau tá tràng
và lấy hết hạch (ở đây dễ chảy máu, cần thận trọng, tỉ mỉ). Nếu hạch ở sâu, to, dính thì có
thể thắt và cắt động mạch vị - tá tràng và lấy hết hạch.
+ Cắt và đóng mỏm tá tràng:
- Sau khi bóc tách và lấy hạch, có thể kéo tá tràng thẳng lên dễ dàng. Cắt tá tràng
càng quá sang bên phải được thì càng tốt.
- Đóng mỏm tá tràng như đã mô tả ở phần trên.
+ Thắt các mạch vành vị và lấy hạch ở bờ cong nhỏ:
Kéo dạ dày xuống dưới hay lên trên, cắt bỏ hết mạc nối nhỏ, lần tay lên động mạch
vành vị, tìm các hạch xung quanh, cặp và cắt động mạch này cùng với hạch sát dạ dày.
+ Kiểm tra và lấy hết hạch còn sót:
- Ở mặt trước tụy.
238
- Cả phía bờ cong bé dạ dày gần tâm vị.
+ Tìm quai hỗng tràng đầu tiên:
Nếu nối qua mạc treo kết tràng ngang thì mở một lỗ ở mạc treo để kéo quai đầu hỗng
tràng lên rồi nối.
+ Nối dạ dày - hỗng tràng:
- Có thể nối theo kiểu Polya (hình 7.74) hoặc Hofmeister - Finsterer.
- Khâu cố định mép lỗ hổng mạc treo vào thanh mạc - cơ của chân quai ruột (hình
7.75).
+ Kiểm tra và lau sạch ổ bụng.
+ Đóng thành bụng hai lớp, không cần dẫn lưu ổ bụng.
Hình 7.74 Hình 7.75
2.1.2. Các điểm cần chú ý:
+ Nối thông tiêu hóa có thể theo kiểu tận - tận (Péan) dễ dàng, nhưng theo nhiều phẫu
thuật viên thì không nên nối theo kiểu Péan vì dễ có tư tưởng cắt dạ dày quá tiết kiệm,
không phù hợp với yêu cầu cắt dạ dày do ung thư.
+ Có thể nối theo kiểu Polya hoặc Hofmeister - Finsterer, nhưng để lưu thông dễ dàng
và để đề phòng xâm nhiễm tổ chức ung thư gây hẹp miệng nối nên thường nối theo kiểu
Polya.
+ Trường hợp các bộ phận lân cận bị ung thư xâm nhiễm thì ngoài việc cắt dạ dày
rộng rãi, cần cắt bỏ luôn cả bộ phận lân cận bị ung thư xâm nhiễm như:
- Cắt thùy trái hay một hạ phân thùy của gan bị ung thư xâm nhiễm.
239
- Cắt bỏ một đoạn kết tràng và mạc treo rồi nối lại ngay, hoặc cho hai đầu ra ngoài
làm hậu môn nhân tạo tùy tình hình của kết tràng.
- Cắt bỏ lách.
- Việc cắt bỏ thêm một phần hoặc một tạng khác còn phải tùy tình hình sức chịu đựng
được của bệnh nhân, gây mê hồi sức tốt, trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên...
2.2. Cắt bỏ phần trên dạ dày (Gastrectomia proximalis):
Cắt bỏ phần trên dạ dày còn gọi là cắt bỏ cực trên dạ dày hoặc cắt đoạn cực trên dạ
dày và một phần thực quản.
Thường cắt 1/3 hoặc 1/2 trên dạ dày và đoạn cuối của thực quản rồi nối thực quản với
phần dạ dày còn lại.
Cắt bỏ phần trên dạ dày khó hơn cắt bỏ phần dưới hoặc cắt bỏ toàn bộ dạ dày cho nên
có ý kiến là nên "cắt bỏ toàn bộ dạ dày" vừa đảm bảo không sót ung thư trên dạ dày, vừa
dễ dàng lấy hết hạch đã bị ung thư xâm nhiễm.
2.2.1. Lý do cắt bỏ phần trên dạ dày:
Đến nay người ta vẫn cắt bỏ phần trên dạ dày vì những lý do sau đây:
+ Ung thư tâm vị và ung thư dạ dày sát tâm vị, rất ít thấy xâm nhiễm xuống phía dưới
u quá 3cm (theo các thống kê của nhiều tác giả), do đó cắt bỏ cả hang vị và môn vị là
không cần thiết.
+ Có xâm nhiễm của ung thư theo đường bạch mạch của chuỗi hạch động mạch vành
vị, chuỗi hạch động mạch lách và các hạch ở dưới cơ hoành trong tổ chức quanh thực
quản đoạn bụng, cho nên có thể cắt phần trên dạ dày và lấy hạch ở đó không khó khăn.
+ Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cắt bỏ cực trên có cao nhưng không cao bằng cắt toàn
bộ dạ dày.
+ Về chức năng tiêu hóa của cắt bỏ cực trên tốt hơn so với cắt bỏ toàn bộ dạ dày.
2.2.2. Kỹ thuật:
2.2.2.1. Chuẩn bị mổ:
+ Cần gây mê nội khí quản để đảm bảo mở ổ bụng ở cao, dưới cơ hoành.
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 450 về phía phải, độn gối ở dưới ngực.
2.2.2.2. Các thì mổ:
+ Mở bụng theo đường xiên trên rốn từ ngoài cơ thẳng to bên phải đến tận bờ sườn
trái (tới chỗ khoang liên sườn 8).
+ Kiểm tra: để biết sự lan rộng và tính chất di động của khối u, cần kiểm tra các chuỗi
hạch ở quanh động mạch thân tạng, vành vị và động mạch lách...
240
+ Bóc tách và mở vào hậu cung mạc nối để kiểm tra mặt sau dạ dày (nếu thấy có thể
cắt được phần trên của dạ dày thì mới quyết định).
+ Rạch kéo dài đường rạch bụng lên khe liên sườn 8 và mở cơ hoành sát lỗ thực quản.
+ Bóc tách cả lách và phình vị lớn thành một khối.
+ Cắt và cầm máu mạc nối tụy - lách (có khi phải cắt đuôi tụy nếu có xâm nhiễm ung
thư).
+ Thắt và cắt động mạch vành vị ở sát gốc và lấy hết hạch ở vùng động mạch thân
tạng, nếu cần có thể cắt cả động mạch lách để lấy hết hạch ở đó. Cắt bỏ mạc nối nhỏ sát
gan và lấy hết hạch.
+ Cắt bỏ mạc nối lớn từ bờ tự do đến bờ cong lớn dạ dày.
+ Cắt đoạn dạ dày (hình 7.76) và đóng
phần dạ dày để lại (thường khâu hai
lớp).
+ Kéo phần trên dạ dày xuống để bóc
tách và lấy hết hạch ở dưới cơ hoành,
ở quanh thực quản, ở trước động mạch
chủ, chưa nên cắt đứt thực quản ngay để
dễ kéo thực quản xuống trong khi nối.
+ Nối thực quản - dạ dày:
Có một số cách nối khác nhau, nhưng
phương pháp nối của Sweet được áp
dụng nhiều nhất. Đó là cách nối thực quản với dạ dày kiểu tận - bên bằng ba lớp, tức là
cắm thực quản vào mặt trước của mỏm dạ dày, cách đường khâu của mỏm dạ dày độ 2 -
3cm, bảo đảm cho miệng nối kín và chắc chắn.
Cụ thể:
- Khâu mặt sau miệng nối (nên giữ lại mỏm dạ dày sẽ cắt bỏ để khâu mặt sau thì dễ
hơn):
. Khâu lớp cơ thực quản vào lớp thanh mạc - cơ dạ dày bằng chỉ lin, mối rời kiểu chữ
U (hình 7.77).
. Rạch mở lớp thanh mạc - cơ dạ dày và lớp cơ thực quản, khâu mép cắt của chúng lại
với nhau bằng chỉ lin, mối rời (hình 7.78).
. Rạch mở lớp hạ niêm, niêm mạc dạ dày và thực quản. Khâu mép cắt của chúng lại
với nhau bằng chỉ catgut, mối rời (hình 7.79).
241
- Khâu mặt trước miệng nối (cắt bỏ đoạn dạ dày đi, sau đó tiến hành khâu mặt
trước):
. Khâu mép cắt lớp niêm mạc, hạ niêm mạc của thực quản và dạ dày với nhau bằng
chỉ catgut, mối rời, mối buộc vào bên trong (hình 7.80).
. Khâu mép cắt lớp cơ thực quản vào mép cắt lớp thanh mạc - cơ dạ dày bằng chỉ lin,
mối rời (hình 7.81).
. Khâu lớp cơ thực quản vào lớp thanh mạc - cơ dạ dày mối rời kiểu chữ U, bằng
chỉ lin (hình 7.82).
- Khâu đính treo dạ dày lên cơ hoành và khâu đóng kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu.
- Đặt ống dẫn lưu kín lồng ngực, hút liên tục, đặt ống dẫn lưu ổ bụng dưới cơ hoành
trái.
Hình 7.77 Hình 7.78
Hình 7.79 Hình 7.80 Hình 7.81 Hình 7.82
2.3. Cắt bỏ toàn bộ dạ dày (Gastrectomia totalis):
2.3.1. Đặc điểm giải phẫu cần nắm:
+ Tâm vị ở trên cao và ở sâu so với vết mổ, lên đến tận xương sườn lưng thứ 10.
+ Đoạn thực quản bụng ngắn, chỉ khoảng 3cm.
242
+ Thực quản bụng không có lớp thanh mạc ở mặt sau.
+ Tâm vị có ít mạch máu nuôi dưỡng và liên quan trực tiếp tới hai dây thần kinh phế
vị.
Vì vậy nếu chỉ sử dụng đường vào bụng đơn thuần thì bộc lộ tâm vị sẽ khó khăn và
thực hiện miệng nối cũng khó khăn, không chắc chắn, dễ bị xì rò miệng nối.
Mở đường bụng - ngực, sử dụng được thực quản lồng ngực, nối sẽ dễ hơn, mạch máu
nuôi dưỡng đoạn thực quản ngực cũng nhiều hơn, tỷ lệ xì rò thấp hơn và tỷ lệ tử vong
thấp hơn (qua các thống kê khoảng 10%).
2.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật:
+ Bóc tách từ phải qua trái đi vào mặt sau của phình vị lớn dạ dày.
+ Sử dụng dạ dày để làm chỗ kéo xuống khi tiến hành miệng nối:
- Thực hiện miệng nối 2 hoặc 3 lớp bằng chỉ không tiêu, mũi rời.
- Miệng nối thực chất là nối thực quản - hỗng tràng.
2.3.3. Chỉ định:
+ Nói chung có hai loại chỉ định:
- Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc.
- Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu.
+ Những chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu:
- Do độ lớn và vị trí của khối ung thư dạ dày nên không thể chỉ cắt dạ dày phần dưới
hay phần trên.
- Ung thư lan toả và dạ dày bị xâm nhiễm cứng.
- U ác tính và sarcome cơ trơn.
- Bệnh pôlip nhiều và lan tỏa cả mảng.
2.3.4. Kỹ thuật:
2.3.4.1. Chuẩn bị:
+ Gây mê nội khí quản.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế như cắt bỏ phần trên dạ dày.
2.3.4.2. Các thì mổ cắt toàn bộ dạ dày theo đường bụng - ngực:
+ Mở bụng: theo đường xiên trên rốn từ bờ ngoài cơ thẳng to bên phải, đi qua sang
bên trái, đường hơi cong về phía trên, qua tận bờ sườn trái ở khoảng liên sườn 8, rồi mở
lồng ngực theo khoảng liên sườn 8 nếu cần.
243
Có thể mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, ở phía trên cắt cả mũi ức để vào tâm
vị, thực quản bụng và phần trên dạ dày. Nhưng thực tế với đường mổ bụng này thì phẫu
thuật nối thực quản - hỗng tràng vẫn có khó khăn, cho nên người ta thích mở đường bụng
- ngực hơn.
+ Kiểm tra:
- Kiểm tra khối u, độ lớn, độ lan toả của khối u so với chiều cao của dạ dày.
- Kiểm tra gan và các chuỗi hạch, tính chất di động của hạch, đặc biệt phía sau và lên
cao tới động mạch thân tạng và dọc theo động mạch chủ bụng.
- Kiểm tra mặt sau dạ dày và tụy tạng: phải đi vào hậu cung mạc nối mới kiểm tra
được tỉ mỉ.
Khi kiểm tra thấy có chỉ định phẫu thuật được thì tiến hành từ phải qua trái:
+ Thắt mạch máu bên phải của dạ dày (phía môn vị - tá tràng):
- Thắt động mạch vị - mạc nối phải ở gần gốc động mạch.
- Ở đây thường có nhiều hạch, cần bóc tách và lấy hết.
- Thắt động mạch môn vị (động mạch vị phải) ở bờ trên tá tràng: tách và thắt động
mạch gần môn vị, sát gốc của nó. Nếu có hạch sau môn vị, dọc theo động mạch vị - tá
tràng thì phải lấy luôn các hạch đó, thắt không những động mạch môn vị mà cả động
mạch vị - tá tràng.
+ Cắt và đóng mỏm tá tràng:
- Phải cắt tá tràng sang quá bên phải, cách môn vị khoảng 3cm.
- Đóng mỏm tá tràng hai lớp, đính phúc mạc trước tụy tạng phủ lên mỏm tá
tràng.
+ Chuẩn bị quai hỗng tràng để nối: có nhiều cách, thường làm là nối thực quản - hỗng
tràng tận - bên theo kiểu chữ Y của Roux:
- Lấy quai hỗng tràng đủ độ dài để có thể đưa lên nối trên cơ hoành mà không bị kéo
căng, có đủ mạch máu nuôi dưỡng: thường là quai hỗng tràng thứ III thì phù hợp với các
điều kiện trên.
- Cắt hỗng tràng và xử lý hai đầu: cắt hỗng tràng ở chỗ nối tiếp đoạn II và đoạn III
của hỗng tràng (cách góc Treitz khoảng 40cm). Mạc treo được cắt theo chiều nan hoa của
nó, rồi song song với đoạn đầu xa. Khi cầm máu ở mạc treo xong, phải xem mầu sắc
đoạn đầu xa có hồng hào không và các cung động mạch viền có đập không (nếu không
thì phải cắt lại cho đến vùng có đủ mạch máu nuôi dưỡng) (hình 7.83).
244
Đầu dưới của quai hỗng tràng (đầu xa) được đóng
bít lại hai lớp. Kéo đầu này lên cao, qua một lỗ được
mở ở mạc treo kết tràng ngang. Đầu trên (đầu gần)
được nối tận - bên với hỗng tràng (miệng nối hỗng -
hỗng tràng kiều chữ Y) (hình 7.87).
+ Mở lồng ngực:
Nếu thực quản bụng mà dài và tổn thương khu trú
ở dạ dày thì có thể cắt thực quản ở đoạn bụng và nối
thực quản - hỗng tràng sát cơ hoành. Nếu tổn thương
ung thư đã xâm lấn qua thực quản bụng thì nên
cắt và mở lên trên để thực hiện miệng nối ở trên cơ
hoành. Chỉ đến giai đoạn này của phẫu thuật mới mở
lồng ngực và giải phóng phần cao của dạ dày và thực hiện miệng nối.
+ Giải phóng phần trên dạ dày và thực quản bụng bằng cách mở lồng ngực, mở cơ
hoành, bộc lộ rõ đoạn thực quản tâm - phình vị để tiến hành các phẫu thuật sau đây (hình
7.84):
- Cắt mạc nối dạ dày - lách.
- Thắt các mạch máu ngắn.
- Cắt lách nếu có yêu cầu của tổn thương
xâm lấn.
- Cắt mạc nối nhỏ.
- Thắt động mạch vành vị tận gốc.
- Bóc tách lấy các hạch quanh tâm vị.
+ Nối thực quản - hỗng tràng:
- Miệng nối có thể ở trên hoặc ở dưới cơ
hoành. Dù thế nào thì miệng nối phải ở trên tổn
thương ung thư 3cm.
- Nối đầu dưới thực quản với thành bên của quai hỗng tràng (đã được đóng bít) theo
kiểu tận - bên bằng hai lớp, mối rời:
. Khâu thành sau miệng nối hai lớp (hình 7.85).
245
. Cắt thành trước thực quản và khâu
thành trước miệng nối hai lớp (hình 7.86).
+ Khâu cố định quai hỗng tràng vào
lỗ mở mạc treo kết tràng ngang. Chú ý
không gây tổn thương mạch máu ở mạc
treo kết tràng cũng như ở mạc treo hỗng
tràng.
+ Đóng thành ngực, thành bụng:
- Khâu đóng kín lại cơ hoành bằng chỉ
không tiêu, chắc, mũi rời.
- Đặt dẫn lưu khoang màng phổi và
đóng lồng ngực. Các đầu ống dẫn lưu
trong lồng ngực phải có nhiều lỗ bên, dẫn lưu kín và hút liên tục trong 48 giờ theo
nguyên tắc chung.
- Đặt dẫn lưu dưới cơ hoành trái và đóng thành bụng.
2.3.5. Một số phương pháp khác để phục hối lưu thông sau cắt toàn bộ dạ dày:
+ Nối thực quản với hỗng tràng kiểu tận - tận (hình 7.87).
+ Nối thực
quản với một quai
hỗng tràng kiểu
tận - bên (hình
7.88):
246
Hình 7.87 Hình 7.88
Kéo một quai hỗng tràng lên trước kết tràng ngang, hoặc chui qua mạc treo kết tràng
ngang, rồi nối đầu thực quản với phần cao nhất của quai hỗng tràng kiểu tận - bên, sau đó
nối chân quai hỗng tràng kiểu bên - bên. Kỹ thuật này được Schlatter thực hiện từ năm
1897 và ngày nay còn được nhiều người áp dụng vì đơn giản mà có tác dụng mở rộng
thêm sức chứa của quai hỗng tràng để thay thế dạ dày.
+ Ngoài ra còn một số phương pháp khác hay làm để nối thực quản với hỗng tràng:
- Nối theo phương pháp của Rienhoff (hình 7.89).
- Nối theo phương pháp của Karnbaum, Chiricuta, Berneaga (hình 7.90) (năm 1959,
ba tác giả trên làm một cách độc lập cùng một phương pháp gọi là miệng nối kiểu chữ
alfa).
Hình 7.89
Hình 7.90
+ Szabolcs thấy trên toàn thế giới có tới 58 phương pháp tạo hình dạ dày, có thể
chia ra hai nhóm chính sau:
- Tạo hình dạ dày bằng ruột non, ví dụ:
. Phương pháp của Henry (hình 7.91).
. Phương pháp của Sco (hình 7.92).
247
. Phương pháp của Balogh (hình 7.93).
. Phương pháp của Szabolcs (hình 7.94).
. Phương pháp của Nakayama (hình 7.95).
. Phương pháp của Engel - Steimberg:
Nhìn phía ngoài (hình 7.96).
Hình 7.91 Hình 7.92
Hình 7.93 Hình 7.94
Hình 7.95 Hình 7.96
Nhìn phía trong (hình 7.97).
. Phương pháp của Gombköto'' (hình 7.98).
- Tạo hình dạ dày bằng đoạn đại tràng (hình 7.99).
Hình 7.97 Hình 7.98
Hình 7.99
Chương VIII
PHẪU THUẬT TIỂU TRÀNG
Tiểu tràng hay còn gọi là ruột non (Intestinum tenue) gồm có hỗng tràng và hồi tràng
đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng. Chương này chỉ trình bày các phẫu thuật
thường gặp trên tiểu tràng.
1. Mở tiểu tràng.
1.1. Chỉ định:
Mở ruột non để lấy giun, lấy dị vật, cắt pôlíp...
248
1.2. Kỹ thuật mở:
+ Chuẩn bị sẵn máy hút.
+ Kéo quai ruột định mở ra ngoài thành
bụng, che phủ, bảo vệ cẩn thận, dùng 2
clamp kẹp ruột mềm kẹp chặn dịch ở 2 bên chỗ
định mở ruột.
+ Đặt 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ cách
nhau 1cm, về 2 bên bờ tự do của ruột.
+ Dùng dao điện hoặc dao mổ rạch
thành ruột một lỗ nhỏ dọc theo bờ tự do, giữa
2 mối chỉ căng, độ rộng đủ để luồn vừa lọt ống
thông, hút dịch và hơi (hình 8.1) (có thể mở theo
chiều ngang của ruột, nhưng không dài quá
2,5cm).
+ Cầm máu mép cắt.
+ Lấy bỏ dị vật hoặc cắt pôlíp.
+ Sau khi mục đích của phẫu thuật đã
được giải quyết xong thì tiến hành khâu đóng lỗ
mở lại.
1.3. Kỹ thuật khâu phục hồi:
+ Kéo 2 sợi chỉ căng theo chiều ngang để
biến lỗ mở chiều dọc thành lỗ mở theo
chiều ngang (hình 8.2).
+ Tiến hành khâu kín 1 lớp hoặc 2 lớp, khâu theo chiều ngang của ống tiêu hóa (mũi
kim đi theo trục ống tiêu hóa) (hình 8.3a). Nếu khâu theo chiều dọc sẽ gây hẹp lòng ống
tiêu hóa (hình 8.3b).
Hình 8.3
2. Khâu lỗ thủng tiểu tràng.
2.1. Chỉ định:
+ Khi tiểu tràng bị thủng do:
- Vết thương.
- Bệnh lý: thương hàn...
249
+ Hoặc do yêu cầu của phẫu thuật.
2.2. Kỹ thuật:
2.2.1. Mở ổ bụng:
+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn, đường này là đường tốt nhất để
khám xét được toàn bộ ruột non.
+ Bảo vệ, che phủ vết mổ.
2.2.2. Khám xét tổn thương:
Khi khám xét tổn thương ổ bụng, đặc biệt tổn thương do hoả khí, cần phải khám xét
toàn diện. Đầu tiên phải khám xét, kiểm tra, xử trí tổn thương gây mất máu nhiều, rồi sau
mới kiểm tra và xử trí các tổn thương khác. Đối với các tạng, cần kiểm tra và xử trí tổn
thương các tạng đặc trước rồi mới đến các tạng rỗng.
Đối với ruột non phải khám xét theo thứ tự từ góc tá - hỗng tràng đến góc hồi - manh
tràng hoặc ngược lại. Phải đưa từng quai ruột ra ngoài ổ bụng để kiểm tra từ bờ tự do đến
bờ mạc treo. Kiểm tra cả mặt trên và mặt dưới ruột để tránh bỏ sót lỗ thủng. Chú ý xem
xét các cung mạch của mạc treo xem có bị tổn thương không. Khám hết quai này đến
quai khác, sau khi khám xong thì một bàn tay đẩy quai ruột vào ổ bụng, còn bàn tay kia
kéo quai ruột khác ra ngoài để khám tiếp. Khi phát hiện có lỗ thủng thì không khâu ngay
mà hãy đánh dấu vị trí lỗ thủng bằng cách khâu một mối chữ X thanh mạc - cơ ở gần mép
lỗ thủng hoặc luồn một sợi chỉ qua bờ mạc treo quai ruột chỗ có tổn thương. Hai đầu chỉ
tự do được kẹp lại bằng một kìm cầm máu. Đối với vết thương do hỏa khí thì thường có
số lỗ thủng là số chẵn như 2 - 4 - 6 lỗ (rất ít khi là số lẻ).
2.2.3. Khâu lỗ thủng:
+ Lỗ thủng nhỏ, bờ gọn:
- Khâu bít lỗ thủng bằng mối chữ X toàn thể, chỉ catgut.
- Sau đó khâu vùi bằng mũi rời thanh mạc - cơ theo chiều ngang ruột, dùng chỉ lin.
+ Lỗ thủng to, có đường kính 1 - 2 cm:
- Nếu bờ lỗ thủng giập nát thì cắt lọc, cầm máu.
- Khâu hai mối chỉ căng theo chiều ngang của ruột.
- Có thể khâu một lớp thanh mạc - cơ bằng chỉ lin, mối rời hoặc có thể khâu 2 lớp nếu
đường khâu không có khả năng gây hẹp:
250
. Lớp trong: khâu mối rời toàn thể bằng chỉ catgut hoặc chỉ lin, mối chỉ buộc vào
trong lòng ruột.
. Lớp ngoài: khâu vùi bằng chỉ lin, dùng các mối rời thanh mạc - cơ.
+ Lỗ thủng quá to hoặc nhiều lỗ thủng nhỏ gần nhau:
Nếu tiến hành khâu, sẽ có khả năng gây hẹp tắc lưu thông thì cắt bỏ đoạn ruột và
khâu nối phục hồi lưu thông của ruột.
Sau khi khâu lỗ thủng hoặc nối ruột xong, cần phải kiểm tra lại sự lưu thông của ruột.
2.2.4. Đóng ổ bụng:
+ Lau sạch ổ bụng.
+ Kiểm tra cầm máu, dụng cụ, gạc...
+ Nếu cần thì đặt dẫn lưu ổ bụng ở túi cùng Douglas.
+ Đóng thành bụng 2 hoặc 3 lớp.
Chú ý: sau mổ cần hút dịch dạ dày liên tục để làm giảm căng trướng đường tiêu hóa,
tạo điều kiện để đường khâu liền dính tốt.
3. Cắt đoạn tiểu tràng và kỹ thuật khâu nối.
3.1. Chỉ định cắt đoạn tiểu tràng:
+ Hoại tử ruột do nhiều nguyên nhân (xoắn ruột, lồng ruột, tắc ruột…).
+ Thủng rách lớn ở ruột non do vết thương hoặc có nhiều lỗ thủng nhỏ ở gần nhau mà
khâu thì sẽ có nguy cơ gây hẹp tắc.
+ Thương tổn đứt động mạch mạc treo ruột gây thiếu máu nuôi dưỡng ruột non.
3.2. Các thì mổ:
3.2.1. Mở ổ bụng:
Có thể mở ổ bụng theo các đường:
+ Đường trắng giữa trên và dưới rốn: nhằm mục đích thăm dò ổ bụng khi chưa có
chẩn đoán chính xác nguyên nhân, vị trí tổn thương... đường này hay được áp dụng trong
vết thương chiến tranh.
+ Đường rạch riêng biệt nếu đã chẩn đoán được chính xác như đường Jalaguer dùng
trong lồng hồi - manh tràng, đường mổ thoát vị bẹn chéo ngoài…
3.2.2. Khám xét tổn thương:
+ Che phủ bảo vệ vết mổ.
+ Khám xét kỹ tổn thương.
3.2.3. Tiến hành phẫu thuật chính thức:
Cắt đoạn và khâu nối ruột non.
251
3.2.4. Kết thúc cuộc mổ:
+ Kiểm tra cầm máu, dụng cụ, gạc.
+ Lau sạch ổ bụng, cần thiết thì rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn ấm đẳng trương,
đặt ống dẫn lưu.
+ Đóng thành bụng: thường đóng 2 - 3 lớp, để hở da hoặc khâu kín tùy theo tình trạng
thực tế mà chỉ định.
3.3. Kỹ thuật cắt đoạn và khâu nối tiểu tràng:
3.3.1. Cắt đoạn tiểu tràng:
Sau khi mở thành bụng, che phủ bảo vệ vết mổ cẩn thận thì tiến hành khám xét:
+ Xác định ranh giới vùng lành và vùng hoại tử:
Vùng hoại tử:
- Ruột xám đen.
- Mất nhu động.
- Mạch mạc treo không đập.
- Thanh mạc nhợt nhạt hoặc tím đen.
Vùng lành:
- Ruột hồng tươi.
- Còn nhu động.
- Mạch mạc treo đập rõ.
- Thanh mạc trơn, bóng ướt.
+ Phong bế novocain 0,25% 60 - 100ml vào rễ mạc treo ruột.
+ Đưa đoạn ruột định cắt bỏ ra ngoài ổ bụng, cách ly nó ra khỏi ổ bụng bằng cách
chèn gạc bụng ở xung quanh.
+ Giải phóng mạc treo:
Có 2 phương pháp:
- Phương pháp Iudin và Petrov:
. Rạch thủng mạc treo ở hai bên của
động mạch nuôi đoạn ruột sẽ bị cắt bỏ.
. Dùng 2 kìm cầm máu kẹp lấy động
mạch, kìm nọ cách kìm kia 1cm (hình 8.4).
Cắt đứt động mạch giữa 2 kìm và cắt
mạc treo theo 2 cạnh của một hình quạt mà
đáy của hình quạt ở về phía đoạn ruột sẽ cắt
bỏ. Trên đường cắt, nếu có mạch máu thì
phải kẹp, cắt và buộc lại (hình 8.5).
Phương pháp này thường dùng khi nhìn rõ
các mạch máu mạc treo.
- Khi mạc treo phù nề, không nhìn rõ
mạch máu thì giải phóng mạc treo ngay sát với
252
bờ ruột của đoạn ruột sẽ bị cắt bỏ: dùng kìm cong không mấu chọc thủng từng đoạn mạc
treo, mở 2 đầu kìm rộng ra rồi lấy 2 kìm khác kẹp lấy mạc treo chỗ đó và cắt giữa 2 kìm,
sau đó buộc lại (hình 8.6).
Hình 8.6 3.3.2. Kỹ thuật nối ruột tận - tận:
Nối ruột theo kiểu tận - tận thường làm khi 2 khẩu kính ruột bằng nhau hoặc không
chênh lệch nhau quá. Nếu chênh lệch nhau quá thì đường khâu sẽ bị rúm lại và không kín
(như mặt cắt ruột già và mặt cắt ruột non). Cũng không khâu nối ruột tận - tận khi ruột có
mạc treo quá dày vì bờ ruột nơi mạc treo không có thanh mạc che phủ dễ bị bục (trường
hợp này nên nối bên - bên).
3.3.2.1. Kẹp và cắt ruột:
+ Dùng 2 kìm cứng kẹp ở 2 đầu đoạn ruột sẽ bỏ đi.
+ Đặt tiếp 2 kìm kẹp ruột mềm (clamp kẹp ruột mềm) về 2
phía trên phần ruột lành, cách kìm cứng 3 - 5 cm, cắt đứt đoạn
ruột giữa kìm cứng và kìm kẹp ruột mềm, nhưng đường cắt sát
kìm cứng. Đường cắt ruột có thể thẳng góc hoặc xiên chếch, bỏ
nhiều phần ruột ở bờ tự do để bảo đảm tuần hoàn miệng nối
(hình 8.7).
+ Cầm máu miệng cắt, chú ý khâu buộc mạch máu chạy dọc
bờ mạc treo (hình 8.8).
Chú ý:
- Che phủ, bảo vệ lại ổ bụng và các quai ruột lân cận cẩn
thận trước lúc cắt đoạn ruột.
- Bỏ đoạn ruột đã cắt rời cùng với 2 kìm kẹp của nó xuống
chậu bẩn.
- Sau khi cắt bỏ đoạn ruột, cần thay dao, kéo và găng tay mổ.
3.3.2.2. Nối ruột tận - tận một lớp:
+ Cầm máu mặt cắt bằng các mối khâu cầm máu kiểu chữ X, dùng chỉ catgut nhỏ
hoặc chỉ lin.
+ Đưa 2 đầu ruột lại sát nhau và tiến hành khâu nối.
+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ bằng chỉ lin: có thể khâu một mối ở bờ tự do,
một mối ở bờ mạc treo của 2 đầu ruột (hình 8.9), nhưng hợp lý hơn cả là khâu ở chính
giữa hai má bên của đầu ruột cách mép cắt 3 - 4 mm (hình 8.10).
253
+ Khâu mối thanh mạc - cơ chữ U ở bờ mạc treo ruột để che kín khoảng trống thanh
mạc - cơ của bờ mạc treo ruột, nơi điểm yếu nhất của miệng nối (hình 8.10).
+ Khâu mối chỉ tựa toàn thể kiểu chữ U ôm lấy bờ mạc treo để tăng cường điểm yếu
này (hình 8.11), dùng chỉ catgut nhỏ hoặc chỉ lin.
Hình 8.8 Hình 8.9
Hình 8.10 Hình 8.11
+ Khâu các mối rời thanh mạc - cơ mặt trước của miệng nối bằng chỉ lin (hình 8.12).
+ Tiếp tục khâu thanh mạc - cơ mặt sau miệng nối bằng cách đổi chiều chỉ căng qua
khe mạc treo để lộ rõ mặt sau miệng nối (phía bờ mạc treo) (hình 8.13).
- Khâu kín lỗ hổng mạc treo ruột để tránh thoát vị trong (hình 8.14).
3.3.2.3. Nối ruột tận - tận hai lớp:
Đưa 2 đầu ruột lại sát nhau và tiến hành khâu nối:
+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ như trong khâu nối ruột tận - tận 1 lớp.
+ Khâu mối chỉ tựa toàn thể kiểu chữ U ở chính giữa mặt sau miệng nối, chỗ bờ mạc
treo (hình 8.11).
+ Khâu mối rời toàn thể phía sau miệng nối bằng chỉ catgut, cắt tất cả các sợi chỉ mối
khâu toàn thể này nhưng để lại hai mối ở hai đầu làm chỉ căng (hình 8.15).
254
+
Khâu
mối
rời
toàn
thể
mặt
trước
miệng
nối
bằng
các
mối
khâu
Toupet
(kim
xuyên
từ
niêm
mạc ra
thanh
mạc mép bên này và từ thanh mạc vào niêm mạc mép bên kia, mối buộc nằm trong lòng
ruột). Đóng kín lỗ hổng cuối cùng bằng mối thanh mạc - cơ chữ X (hình 8.16 a).
+ Khâu mối rời thanh mạc - cơ mặt trước miệng nối để che phủ đường khâu toàn thể
(hình 8.16b).
Hình 8.16
+ Đổi chiều chỉ căng qua khe mạc treo để lộ rõ
mặt sau miệng nối (hình 8.13). Tiếp tục khâu mỗi
rời thanh mạc - cơ mặt sau miệng nối.
+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo.
+ Kiểm tra sự lưu thông của miệng nối (hình
8.17): miệng nối lưu thông khi 2 ngón tay cảm giác
chạm được vào nhau.
3.3.3. Kỹ thuật nối ruột bên - bên:
3.3.3.1. Kỹ thuật kẹp, cắt bỏ đoạn ruột:
255
Sau khi giải phóng xong mạc treo của đoạn ruột định cắt bỏ, dùng kìm cứng kẹp ở
hai đầu đoạn ruột sẽ bỏ đi. Cách kìm cứng đã kẹp khoảng 1 - 1,5 cm về phía ruột lành đặt
tiếp hai kìm cứng khác, cắt đứt ruột giữa 2 kìm nhưng đường cắt đi sát kìm để lại (kìm
nằm về phía ruột lành) (hình 8.18).
3.3.3.2. Đóng bít đầu ống tiêu hóa:
Sau khi đã cắt đoạn ruột, để tiến hành nối ruột bên
- bên, cần đóng bít 2 đầu ruột lại. Có nhiều phương
pháp, nhưng thường làm theo một trong các phương
pháp sau đây:
+ Đóng bít đầu ruột theo phương pháp kín (lòng
ruột không mở thông ra ngoài trong quá trình đóng
bít):
- Kiểu kinh điển (kiểu Moynihan) (hình 8.19):
. Khâu vắt quanh kìm, kim xuyên sát ngay phía dưới kìm.
. Tháo kìm ra.
. Rút nhẹ vào đường khâu vắt bằng cách căng nhẹ hai đầu sợi chỉ.
. Sau đó dồn nhẹ hai góc về phía giữa, buộc hai đầu sợi chỉ lại với nhau (hình 8.19).
. Vùi đường khâu thứ nhất bằng mối khâu túi thanh mạc - cơ (hình 8.20).
Hình 8.19 Hình 8.20
- Kiểu Su-li-gu (Souligoux) (hình 8.21):
. Buộc túm đầu ruột, sợi chỉ đặt ngay sát dưới kìm.
Trong khi người mổ buộc chỉ thì người phụ mở kìm từ từ để
sợi chỉ rơi đúng vào ngấn kìm.
. Khâu mối túi thanh mạc - cơ để vùi mối buộc túm ở
trên.
- Kiểu Mayo (hình 8.22):
. Khâu vắt thanh mạc - cơ dọc theo hai mép bên kìm
(khâu vắt kiểu Cushing).
. Phẫu thuật viên kéo hai đầu sợi chỉ, đồng thời người
phụ mở nhẹ và rút kìm từ từ, vừa rút vừa ấn mũi kìm vào
trong sao cho mép thanh mạc gục vào trong. Buộc cố định riêng hai đầu sợi chỉ.
256
. Để chắc chắn, có thể khâu thêm lớp thanh mạc - cơ thứ 2 mối rời hoặc mối vắt, chỉ
lin.
+ Đóng bít đầu ruột theo phương pháp hở (lòng ruột luôn luôn mở thông ra ngoài
trong quá trình đóng bít) (hình 8.23):
.
Khâu
mối
rời
toàn
thể bịt
kín
đầu ruột theo kiểu Toupet.
. Khâu mối rời thanh mạc - cơ thường hoặc kiểu chữ U, chữ
Z để che phủ.
Kiểu Toupet và kiểu Mayo chỉ dùng ở nơi có ít tổ chức như
đóng mỏm tá tràng, còn đối với ruột non, người ta hay dùng
phương pháp Moynihan hoặc Suligoux.
3.3.3.3. Khâu nối:
+ Xếp hai đoạn ruột áp sát vào nhau theo hướng thuận
chiều nhu động.
+ Khâu 2 mối chỉ căng thanh mạc - cơ cách nhau khoảng 6 - 8 cm, mũi khâu hơi lùi
về phía mạc treo chứ không phải ở ngay chính bờ tự do, sao cho miệng nối rơi vào phần
giữa má bên của quai ruột (hình 8.24).
+ Khâu thanh mạc - cơ thành sau miệng nối bằng mối vắt (hoặc các mối rời) dùng chỉ
lin. Đường khâu đi từ mối chỉ căng này đến mối chỉ căng kia. Chú ý các mối khâu phải
cách đều bờ mạc treo sao cho sau khi khâu xong, đường khâu phải thẳng và song song
với bờ mạc treo (khi khâu quen có thể không cần khâu hai mối chỉ căng ban đầu mà dùng
hai đầu chỉ của đường khâu vắt thanh mạc cơ làm chỉ căng (hình 8.25).
+ Dùng kìm kẹp ruột mềm để kẹp chặn dịch: dùng hai kìm, kẹp mỗi bên quai ruột
một kìm, kìm có thể kẹp dọc theo đường khâu thanh mạc cơ hoặc kẹp ngang quai ruột
phía trên và phía dưới đường khâu.
257
Hình 8.24 Hình 8.25
+ Mở ruột:
- Che phủ, bảo vệ các quai ruột lân cận.
- Dùng dao rạch xước thanh mạc - cơ dài 5 - 7cm (lớn hơn đường kính ruột nhưng
trong khoảng đường khâu thanh mạc - cơ phía sau), cách đều đường khâu thanh mạc cơ 3
- 5mm.
- Sau khi đã rạch xước má bên cả hai quai ruột thì lấy dao rạch thủng thành ruột, chú
ý chỉ rạch thủng một bên thành ruột để làm miệng nối, tránh rạch thủng sang thành bên
kia của quai ruột, dùng kéo hoặc dao điện mở rộng theo đường đã rạch xước (hình 8.26).
- Lau hút sạch dịch ruột.
+ Khâu vắt thường (vắt bao tải) toàn thể thành sau miệng nối bằng chỉ catgut (hình
8.27) hoặc có thể khâu mối rời.
Hình 8.26 Hình 8.27
+ Tiếp tục khâu vắt toàn thể thường hoặc kiểu Schimieden hoặc Connel - Mayo thành
trước miệng nối (hình 8.28), cũng có thể khâu mối rời kiểu Toupet.
+ Khi hai đầu chỉ catgut gặp nhau thì buộc lại với nhau.
Chú ý: cần khâu kín các góc miệng nối.
+ Khâu mối vắt (hoặc rời) thanh mạc - cơ thành trước miệng nối (hình 8.29). Nếu
thành sau miệng nối đã khâu vắt và thành trước miệng nối cũng sẽ tiến hành khâu vắt thì
dùng tiếp sợi chỉ khâu vắt của thành sau để khâu vắt thành trước.
+ Tháo bỏ kìm kẹp ruột mềm và kiểm tra tình trạng lưu thông của miệng nối.
+ Khâu kín khe hở mạc treo cả hai phía và khâu cố định mỏm quai ruột vào má bên
quai ruột của miệng nối để tránh bị dính sang quai ruột khác gây tắc ruột cơ học sau này.
258
Hình 8.28 Hình 8.29 3.3.4. Kỹ thuật nối ruột tận - bên:
+ Thường áp dụng nối hồi - kết tràng trong cắt 1/2 kết tràng phải do lao, ung thư...
+ Là phương pháp khâu nối khó làm nhất nên chỉ định rất hạn chế.
+ Miệng nối tận - bên thực chất là sự kết hợp hai loại miệng nối tận - tận và bên -
bên.
+ Kỹ thuật:
- Khâu hai mối chỉ căng ở hai đầu đường sẽ khâu.
- Khâu đường khâu thanh mạc - cơ mối rời phía sau miệng nối bằng chỉ lin (hình
8.30).
- Mở đại tràng trên dải dọc cơ bằng dao
điện hoặc dao thường, độ dài đường rạch
nhỏ hơn khẩu kính đầu quai ruột non định
nối.
- Khâu toàn thể phía sau bằng mối khâu
rời đơn giản và khâu toàn thể phía
trước theo kiểu Toupet, dùng chỉ catgut.
- Kết thúc bằng đường khâu thanh mạc
- cơ phía trước, mối rời, chỉ lin.
- Khâu củng cố, tăng cường các góc
miệng nối nếu cần.
- Sau khi kiểm tra sự lưu thông của
miệng nối thì khâu kín lỗ hổng mạc treo bằng
vài mối rời, chỉ lin.
4. Mở thông tiểu tràng.
Mở thông ruột non là phẫu thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng ruột non ra ngoài và
duy trì một thời gian ngắn hoặc vĩnh viễn.
Về kỹ thuật, cần phân biệt loại mở thông tạm thời và mở thông vĩnh viễn.
4.1. Mục đích phẫu thuật:
+ Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường ruột mà không thể mở
thông dạ dày hoặc nối vị - tràng được.
Ví dụ: bệnh nhân bị ung thư lan tỏa, bỏng nặng do axit ở toàn bộ dạ dày…
259
+ Để dẫn lưu: Khi cắt bỏ toàn bộ đại tràng hoặc khi tắc liệt ruột, ruột bị căng chướng,
bằng mọi biện pháp điều trị bảo tồn mà không kết quả. Giá trị của mở thông ruột non
trong trường hợp này còn nhiều tranh luận. Để dẫn lưu cần mở thông hồi tràng.
4.2. Kỹ thuật mở thông tiểu tràng tạm thời:
4.2.1. Mở thành bụng:
+ Để nuôi dưỡng: đường rạch xuyên qua cơ thẳng lớn phía bên trái, dài 8cm.
+ Để dẫn lưu: đường rạch Mac - Burney hoặc đường rạch xuyên qua cơ thẳng lớn
phía dưới bên phải.
4.2.2. Khám xét, chọn quai ruột:
+ Mở thông hỗng tràng (để nuôi dưỡng): lấy quai ruột cách góc tá - hỗng tràng (góc
Treitz) 20 - 30cm.
+ Mở thông hồi tràng (để dẫn lưu): lấy quai ruột cách góc hồi - manh tràng 20 -
30cm.
4.2.3. Tiến hành mở thông:
Thường làm theo kiểu Witzel:
+ Mở ruột:
- Khâu 2 mối chỉ căng cách nhau 1 - 1,5cm ở hai má bên bờ tự do (hoặc dùng hai kìm
Chaput thay 2 mối chỉ căng), nâng nhẹ bờ tự do ruột lên.
- Khâu mối túi thanh mạc - cơ xung quanh hai mối chỉ căng, nếu ruột bé thì không
cần khâu mối túi.
- Cắt thủng ruột giữa mối túi, dọc theo bờ tự do, độ dài vừa đủ đút lọt đầu ống thông
cao su.
+ Đặt ống thông và tạo đường hầm:
- Chọn ống thông Nelaton phù hợp (cỡ 10 - 12), đầu ống thông (phần sẽ nằm trong
ruột) được cắt tạo nhiều lỗ ở mặt bên.
- Đưa đầu ống thông vào trong lòng ruột:
. Làm ở hỗng tràng để nuôi dưỡng thì luồn ống thông thuận chiều nhu động ruột.
. Làm ở hồi tràng để dẫn lưu thì luồn ống thông ngược chiều nhu động ruột.
- Cố định ống thông vào mép lỗ thủng ruột bằng cách khâu một mối thanh mạc - cơ ở
gần mép lỗ thủng rồi thắt mối chỉ, sau đó buộc mối này vào ống thông
để ống thông khỏi tuột ra ngoài trước thời gian cần thiết.
- Thắt mối túi và tạo đường hầm Witzel (hình 8.31):
260
Người phụ ấn nhẹ đầu ống thông cho lộn mép lỗ thủng vào trong, đồng thời phẫu
thuật viên thắt mối túi. Nếu ruột nhỏ, không khâu mối túi thì tiến hành khâu vùi ống
thông, tạo đường hầm luôn. Khâu vùi ống thông bằng các mối rời thanh mạc - cơ, mối nọ
cách mối kia 3 - 5mm, sao cho đủ kín, tạo một đường hầm thanh mạc - cơ ôm khít lấy
ống thông dài 3 - 4cm.
4.2.4. Kết thúc cuộc mổ:
+ Kiểm tra: cầm máu, dụng cụ, gạc...
+ Lau sạch ổ bụng.
+ Đưa ống thông ra ngoài ở bờ trên vết mổ.
+ Cố định thành ruột xung quanh chân ống
thông vào mép phúc mạc thành bụng bằng các mối
rời, chỉ lin (hình 8.31).
Đường hầm và các mối cố định xung quanh
chân ống thông vào thành bụng cần phải kín, nếu
không kín thì dịch ruột chảy vào ổ bụng gây viêm
phúc mạc.
+ Đóng vết mổ theo từng lớp.
+ Cố định ống thông vào mép da.
Chú ý:
- Không làm kỹ thuật Kader vì ruột nhỏ, không đủ chỗ để khâu liên tiếp nhiều mối
túi, nếu khâu dễ gây hẹp tắc.
- Khi cần chấm dứt lỗ rò, chỉ cần rút ống thông ra, lỗ rò tự xẹp lại, không cần can
thiệp gì. Tuy vậy một số ít trường hợp lỗ rò
không tự liền, lúc đó cần can thiệp phẫu
thuật để bịt kín lỗ rò.
- Trong dẫn lưu hỗng tràng, dịch ruột
đoạn trên có thể chảy ra ngoài nhiều qua
chân ống thông làm cho bệnh nhân mất dịch và
viêm loét da nặng. Để khắc phục, người ta làm
miệng nối Braun ở chân quai đến và quai đi (mở
thông hỗng tràng theo kiểu Mayo - Robson)
(hình 8.32). Tuy vậy không phải khi nào
cũng làm được, vì bệnh nhân nặng, thời gian mổ
261
kéo dài, chỗ nối dễ bị bục...
4.3. Mở thông tiểu tràng vĩnh viễn:
4.3.1. Mở thông hồi tràng vĩnh viễn:
+ Thường mở thông hồi tràng vĩnh viễn khi phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng, nó sẽ đóng
vai trò một hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Về mặt kỹ thuật, cần phải làm cẩn thận sao cho lỗ mở thông hồi tràng không bị hẹp
do sẹo co rúm laị, hoặc khúc ruột non bị sa ra ngoài. Mặt khác tạo điều kiện cho bệnh
nhân tự chăm sóc lỗ mở thông được tốt.
+ Kỹ thuật:
- Đầu ruột được làm kín lại bằng mối buộc hoặc
hàng móc bấm bằng máy.
- Tạo lỗ trên thành bụng để đưa đầu ruột ra ngoài.
Không đưa đầu ruột ra qua vết mổ mà đưa đầu ruột ra
ngoài qua vị trí chỗ đường trắng bên bên phải, hơi cao
hơn rốn (hình 8.33). Khoét bỏ da, tổ chức mỡ dưới da
theo một hình tròn có đường kính khoảng 3cm, cân cơ
và phúc mạc cũng khoét tương tự, nhưng nhỏ hơn.
- Đưa đầu ruột ra ngoài qua lỗ khoét, đoạn ruột thò
ra ngoài da dài 5 - 6cm. Không được làm xoắn vặn đầu
ruột và mạch máu mạc treo đầu ruột gây thiếu máu.
- Qua vết mổ ổ bụng, đính mép lỗ phúc mạc thành
bụng vào thanh mạc - cơ ruột chỗ nó chui qua thành bụng bằng các mối rời, chỉ lin (hình
8.34).
- Khâu đính mép mạc treo đầu quai ruột vào phúc mạc thành bụng bên bằng các mối
rời, chỉ lin để tránh thoát vị trong (hình 8.34).
- Đóng kín ổ bụng từng lớp.
- Tạo miệng lỗ rò:
. Cắt bỏ đầu ruột dưới mối buộc hoặc dưới hàng móc bấm, cầm máu.
. Lộn niêm mạc đầu ruột ra ngoài.
. Đính mép cắt thành ruột vào mép da bằng các mối khâu rời. Mũi kim xuyên qua
mép da, từ ngoài vào, tới thanh mạc - cơ chân quai ruột rồi xuyên ra qua toàn thể mép cắt
ruột, từ thanh mạc tới niêm mạc (hình 8.35).
262
Hình 8.34 Hình 8.35
4.3.2. Mở thông hỗng tràng vĩnh viễn:
Ít khi mở thông hỗng tràng vĩnh viễn. Trong ung thư dạ dày nặng thì làm theo phương
pháp chữ Y của Maydl sẽ hạn chế được dịch ruột chảy ra ngoài:
+ Cắt ngang quai hỗng tràng.
+ Đầu trên nối vào quai ruột dưới kiểu tận - bên, cách lỗ rò 40 - 50cm, có như vậy
dịch tiêu hoá mới không trào ngược ra (hình 8.36).
+ Đầu dưới đưa ra ngoài tạo lỗ rò như đã
nêu ở trên.
4.4. Đóng lỗ rò tiểu tràng:
Đối với lỗ rò tạm thời, sau khi rút ống
thông một thời gian, nếu lỗ rò còn tồn tại thì
cần phải mổ đóng lỗ rò lại.
+ Nhét gạc vào lỗ rò về phía quai tới để
ngăn không cho dịch chảy ra ngoài.
+ Cắt khoanh tất cả các lớp thành bụng
xung quanh lỗ rò theo hình bầu dục.
+ Khi cắt đến phúc mạc, gặp chỗ dính thì
thận trọng bóc tách, giải phóng chỗ dính đó.
+ Nâng toàn bộ quai ruột có lỗ rò lên khỏi
thành bụng (hình 8.37).
+ Cắt bỏ đường rò và khâu lại (hình 8.38).
+ Hoặc cắt bỏ đoạn ruột mang lỗ rò nếu có chỉ định (đường cắt cần đi qua phần tổ
chức mềm, không sẹo, tuần hoàn tốt).
+ Phục hồi lại lưu thông đường tiêu hoá theo phương pháp nối tận - tận hoặc bên -
bên (hình 8.39).
+ Khâu phục hồi lại thành bụng theo nguyên tắc.
263
Hình 8.37 Hình 8.38
Hình 8.39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Phẫu thuật thực hành. Phẫu thuật thực hành. Học viện Quân y - 1980.
2. Bộ môn Ngoại - Đại học y khoa Hà Nội. Chuyên khoa ngoại. Nhà xuất bản Y học -
Hà Nội - 1985.
3. Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y. Phẫu thuật thực hành. Nhà xuất
bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1996.
4. Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y. Giáo trình Phẫu thuật thực hành -
Tập II. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 2001.
5. Hoàng Đình Cầu. Phẫu thuật thực hành. Nhà xuất bản Y học và Thể dục thể thao -
Hà Nội - 1965.
6. Cục Quân y. Điều lệ xử trí vết thương chiến tranh. Nhà xuất bản Quân đội nhân
dân - Hà Nội - 1984.
7. Phan Trường Duyệt. Phẫu thuật sản khoa. Nhà xuất bản Y học - 2003.
8. Nguyễn Văn Đức - Mở khí quản. Nhà xuất bản Y học - 1974.
9. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu bụng. Nhà xuất bản Y học và Thể dục thể thao - Hà Nội
- 1964.
264
10. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới. Nhà
xuất bản Y học và Thể dục thể thao - Hà Nội -1964.
11. Vương Hùng. Kỹ thuật ngoại khoa (hình minh họa). Nhà xuất bản Y học - 2006.
12. Nguyễn Mạnh Nhâm. Những bệnh cần biết ở vùng hậu môn. Nhà xuất bản Y học
- Hà Nội - 1995.
13. Nguyễn Đức Ninh. Phẫu thuật ống tiêu hoá. Nhà xuất bản Y học - Hà
Nội - 1995.
14. Ngoại khoa dã chiến. Đại học Quân y - 1979.
15. Nhiều tác giả. Tai biến, biến chứng phẫu thuật. Hà nội - 1988.
16. Nguyễn Dương Quang. Phẫu thuật lồng ngực. Nhà xuất bản Y học - Hà
Nội - 1984.
17. Dương Thịnh - Thái Văn Dy. Phẫu thuật thực hành - Đại học Quân Y - 1973.
18. Tổng cục Hậu cần - Cục Quân y. Thủ thuật ngoại khoa chiến tranh bằng hình vẽ.
Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1987.
19. Lê Thế Trung. Bài giảng bệnh học ngoại khoa - Sau đại học - Tập I. Học viện
Quân y - 1992; Tập II - Học viện Quân y - 1993.
20. Trường Đại học Y Hà Nội. Ngoại khoa - Sách bổ túc sau đại học - Tập I. Hà Nội
- 1983.
21. Anderson, Romfh. Technique in the use of surgical tools. Appleton - Century -
Crofts/ New York - 1980.
22. Charles A. Parret. Chirurgie durgence et de techniques operatoires. Gaston doin et
cie, éditeur, Paris - 1950.
23. Dan Holmlund. Sutures and techniques for Wound closure. Medical and surgical
Publicantions Naimark - New York - 1978.
24. IHasz Mihály. Vagotomya Akadémiá kiadó - Budapest - 1980.
25. J. Máionnet et R. Coudane. Anatomie Clinique et Operatorie - Tom I. Paris -1950.
26. Littman Imre. Sebészeti Mutéttan. Medicin Konyv Kiadó - Budapest - 1968.
27. Littman Imre. Sebészeti Mutéttan. Medicin Konyv Kiadó - Budapest - 1977.
265
266
_