Đặt vấn đề

Dị hình hốc mũi là thay đổi về cấu trúc giải phẫu của các thành phần

nằm trong hốc mũi. Những thay đổi này có thể làm ảnh hưởng Ýt hoặc nhiều

đến chức năng sinh lý mòi xoang.

Khi chưa có nội soi, khám thường chỉ có thể phát hiện được những dị

hình của vách ngăn mũi, những dị hình khác của hốc mũi, nhất là dị hình

vùng khe giữa thường bị bá qua.

Khi có thăm khám bằng nội soi thì việc phát hiện các dị hình hốc mũi

trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt là dị hình khe giữa. Tuy nhiều trường hợp có thể

xác Gđịnh qua nội soi, nhưng còng có những trường hợp cần phải phối hợp

với chụp CLVT mới chẩn đoán được.

Dị hình cuốn giữa là những biến đổi của cuốn giữa bao gồm các hình

thái như xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa hai thùy, cuốn

giữa xẻ đôi. Các dị hình cuốn giữa này thường gây ra những biến đổi về thông

khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh lý và chức năng mũi xoang,

đặc biệt là rối loạn về ngửi. Những dị hình này còng có thể gây chèn Ðp vào

khe giữa và khe trên làm rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong các xoang

dẫn đến các bệnh lý mòi xoang.

Trong các dị hình cuốn giữa thì xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là

một dị hình rất hay gặp và gây ảnh hưởng sâu sắc đến con đường vận chuyển

niêm dịch của hệ thống xoang trước. Do quá trình phát triển của các tế bào

sàng, có một tế bào sàng phát triển vào xương cuốn giữa và hình thành nên túi

hơi cuốn giữa. Chính sự hình thành túi hơi này làm cho cuốn giữa to ra làm

tắc nghẽn sự lưu thông của PHLN, có thể gây ra đau đầu, chảy mũi, viêm

xoang hàm, xoang trán, xoang sàng... Nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên

1

126 BN bị viêm xoang mạn tính thì xoang hơi cuốn giữa chiếm 15,8%, cuốn

giữa đảo chiều chiếm 3,17% [16], Nguyễn Thị Tuyết dị hình cuốn giữa gặp

18% trong bệnh nhân VĐXMT [21], nhưng theo các tác giả khác thì tỷ lệ này

cao hơn (Bolger gặp 44% [23], Kennedy gặp 51% [21] có DHCG).

Ngày nay nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là dùng nội soi và chụp

CLVT thì việc chẩn đoán một bệnh nhân bị DHCG là không khó, nhưng việc

đánh giá mức độ và sự ảnh hưởng của dị hình với bệnh lý mòi xoang và đưa

ra được hướng xử trí thích hợp trước một bệnh nhân có dị hình cuốn giữa là

rất thực tiễn. Nghiên cứu về DHCG về hình thái lâm sàng qua nội soi và chụp

CLVT, đánh giá vai trò của dị hình này đối với bệnh lý khe giữa vẫn còn Ýt

được đề cập. Vì vậy việc tiếp tục nghiên cứu hình ảnh nội soi, chụp CLVT

của dị hình cuốn mũi giữa để có chỉ định điều trị đúng là điều rất cần thiết.

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng của

dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mòi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp

vi tính”, với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa qua

nội soi và chụp CLVT.

2. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT, rót ra kinh nghiệm

trong chẩn đoán và điều trị.

2

Chương 1

tổng quan

1.1. vài nét về lịch sử dị hình khe giữa.

Dị hình hốc mòi đã được các thầy thuốc TMH quan tâm tới từ lâu, dị

hình làm cản trở sù lưu thông của không khí bình thường qua mũi. Sự lưu

thông không khí qua mũi kém làm ảnh hưởng tới các xoang và một số cơ

quan khác. Đôi khi nó là nguyên nhân, hoặc yếu tố thuận lợi gây ra bệnh lý

mòi xoang. Chính vì vậy giải quyết dị hình trả lại sự lưu thông cho mòi xoang

sẽ giải quyết các triệu chứng và các bệnh lý gây ra bởi những dị hình này.

1.1.1. Trên thế giới.

Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soi

bàng quang Nitze [trích dẫn từ 7]. Những năm sau khe giữa và cuốn giữa

càng biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Buiter 1981

[trích dẫn từ 21], Stemberger 1984, [39,40], Terrier, Friedrich 1984 [28],

Kenndy 1985 [31]. Sù ra đời của chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán dị

hình khe giữa đặc biệt là DHCG rõ ràng hơn.

Phẫu thuật khám nội soi mòi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu âu vào

năm 1978 qua báo cáo của tác giả Messerklinger [36] ở Áo và Wigand ở

Đức. Kỹ thuật này phổ biến ở Mỹ vào thập kỷ 80 nhờ công của Kennedy và

các cộng sự.

Năm 1987 Zinreich [41] , Kennedy [31] chỉ ra các dị hình vùng khe giữa

qua nội soi, CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và

điều trị viêm xoang.

Năm 1991 Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai trò của

chụp CLVT kết hợp với NSMX, Calhoun [27] và Loyd [35,33]đã nghiên cứu

3

cho thấy xoang hơi trong cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mòi xoang.

Stamberger [40], Hawke (1997) nêu lên mối liên quan giữa dị hình khe giữa

với viêm xoang mạn tính.

Năm 2001 Krzeski, Tomaszewska [32] đã đưa ra hệ thống phân loại vách

mũi xoang gồm 4 vùng, còng trong năm đó Kennedy [31] đã tổng kết các dị

hình hốc mũi trong đó có dị hình cuốn giữa.

1.1.2. Trong nước.

Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang

để điều trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật

nội soi trong chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [12, 13].

Năm 1997 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khe

giữa và các dị hình có thể gặp ở vùng này các phương pháp PTNSMX điều trị các

dị hình khe giữa và dị hình cuốn giữa trong “Phẫu thuật nội soi mòi xoang” [13].

Năm 1997 Nguyễn Thị Ngọc Dung và cộng sự báo cáo kết quả điều trị

viêm xoang hàm tại hội nghị TMH thành phố HCM.

Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe

giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn

đoán TMH" [14].

Năm 1998 Nguyễn Ngọc Minh và cộng sự đã nêu một số nhận xét về

phẫu thuật NSMX tại đại hội TMH lần X vào tháng 5 năm 1999.

Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình đã nói về khả năng phát hiện dị

hình vùng khe giữa qua néi soi và chụp CLVT trên bệnh nhân viêm

xoang mạn tính [11].

Năm 2001, Nguyễn Kim Tôn đã mô tả đặc điểm dị hình vách ngăn mũi [19].

Năm 1999 Võ Thanh Quang nêu những thành tựu nhất định trong giải

quyết dị hình cuốn giữa [15].

4

Năm 2004, Võ Thanh Quang nói đến các dị hình vùng khe giữa nói

chung và dị hình cuốn mũi giữa nói riêng trong “Nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mòi-

xoang” [16].

Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong

“Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viên tai mũi

họng trung ương từ 5/2006-8/2007” [21].

1.2. giải phẫu sinh lý chức năng hốc mòi.

Mũi nằm ở giữa mặt, dưới sọ não, phía trong của mắt trên miệng. Mũi là

phần đầu của bộ máy hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sưởi Êm, làm Èm không

khí trước khi vào phổi. Mòi còn là cơ quan khứu giác ngoại biên để ngửi. Mũi

được cấu tạo bởi các xương và sụn được niêm mạc (NM) lót phần mặt trong

và có các lỗ thông với các xoang mặt, còn bên ngoài được phủ bởi da có các

cơ bám da.

Mũi gồm ba phần:

Mũi ngoài còn gọi là tháp mũi, nằm chính giữa mặt.

Mòi trong còn gọi là hốc mũi.

Các hốc phụ của mũi còn gọi là xoang mòi

5

Hình 1.1. Hình thể ngoài mũi [6]

1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa.

1.2.1.1 Hốc mũi.

Nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, trong ổ mắt, trước họng. Hốc mũi thông ra

ngoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mòi

được chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái). Các thành của mỗi hốc

mũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).

Vòm mòi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có ba đoạn.

Đoạn trán mũi: được cấu tạo xương mũi và gai mũi của xương trán.

Đoạn sàng: ở ngay dưới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũi

rộng khoảng 2mm.

Đoạn bướm: ở đoạn sau cùng được tạo bởi mặt trước và mặt sau của thân

xương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hốc mũi. Đoạn bướm là phần

rộng nhất mũi, khoảng 6-7mm.

Nền mòi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trước

mảnh khẩu cái.

Thành ngoài: được tạo nên bởi khối bên xương sàng, xương hàm trên,

xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Thành này có ba cuốn mũi đôi khi

còn có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkand). Về mặt cấu tạo

chỉ có xương cuốn dưới là một xương riêng biệt, còn cuốn giữa, cuốn trên

thuộc về xương sàng. Ở giữa ba cuốn và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm:

[9]

Ngách mũi dưới: ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc rửa hút

xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel- Luc hoặc

phẫu thuật Clauer.

Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương

sàng ở ngoài. Ngách giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là đê mũi,

6

mỏm móc, bóng sàng và giữa chúng là các chỗ lõm, các khe, các phễu

….xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước thông vào đây. Cấu trúc này tạo

nên đơn vị lỗ ngách. Ở nước ta còn gọi là phức hợp lỗ ngách, là vị trí rất quan

trọng đối với cơ chế bệnh viêm xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mòi

xoang.

Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ

thông xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên. Ở tận cùng phía sau

của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch thần kinh bướm

khẩu cái đi ra.

Hinh 1.2. Thành ngoài mũi [6]

Thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và

hốc mũi trái là thành trong của hốc mũi. Được cấu tạo bởi phần chính là

xương lưỡi cày ở phía trước dưới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xương

sàng, phía ngoài là sụn tứ giác. Thành trong thường mỏng và phẳng, tuy nhiên

đôi khi bị ngả về một bên. Thành này mô tả kỹ từ trước ra sau gồm:

Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnh

mũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lưu

thông khí thở của mũi.

7

Vách ngăn màng: nằm giữ tiểu trụ ở phía trước và sụn tứ giác ở phía sau.

Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thành

phần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi.

Vách xương: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xương sàng ở

phía trên, xương lá mía ở dưới.

Hình 1.3. Thành trong của mũi (vách ngăn mòi) [6].

1.2.1.2. Cuốn mũi giữa.

Cuốn giữa được cấu tạo bởi cốt xương ở giữa gọi là xương cuốn, bên

ngoài có niêm mạc phủ giống nh niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêm

mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển. Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuống

dưới từ trước ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tù do của cuốn. Cuốn

mũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc,

bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn….). Khác với cuốn mũi dưới là một

xương riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng. Phía trước cuốn mũi

giữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng , mảnh

8

xương này cùng với phần còn lại của xương cuốn giữa tạo thành một góc hay

còn gọi là gối. Lỗ thông xoang hàm có thể nằm ngay trên cấu trúc này (ngách

trán có thể đổ riêng vào trong hốc mũi).

Xương cuốn giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trước:

xương cuốn mũi giữa dính trực tiếp vào sàn sọ trước. 1/3 giữa: xương cuốn

mũi giữa bám vào thành bên mũi bởi một mảnh xương mỏng nằm trên mặt

phẳng trán gọi là mảnh nền, phần này nằm trong xoang sàng và đây là vách

phân chia sàng trước, sàng sau. 1/3 sau: xương cuốn mũi giữa bám vào thành

xương giấy và thành bên hốc mũi.

Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bướm

(phía sau trên chỗ bám của xương cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạo

sàng để tránh làm tổn thương mảnh sàng, phẫu thuật viên phải hết sức lưu ý

khi phẫu tích vào chỗ bám xương cuốn giữa.

Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao trung bình khoảng

14,5mm về phía trước, và 7mm về phía sau [16]. Thông thường cuốn giữa có

chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một PHLN đủ rộng. Nhưng nhiều khi

cuốn giữa lại có các hình dạng khác nhau, đó là :

Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngược lại với chiều cong sinh

lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược ra phía ngoài, chèn vào vùng

phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu dịch của xoang và là một yếu tố

thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Theo một số tác giả cuốn giữa đảo chiều ở

người bình thường khoảng 12-38% [16].

Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một tế bào khí lớn phát triển

vào trong xương cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn

phình to chèn Ðp vào vùng PHLN, cản trở dẫn lưu của các xoang. Theo thống

kê tỷ lệ concha bullosa ở người bình thường khoảng 15-25%[16].

Cuốn giữa xẻ đôi (ít gặp). Cuốn giữa hai thùy (Ýt gặp).

9

1.2.1.3. Các thành phần liên quan cuốn giữa.

TÕ bào Đê mũi: theo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm

trước nhất, Ýt thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò

quan trọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán.

Tỷ lệ thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nói chung khá cao Messerklinger

15% [36]., Mosher 40%, Van Aleya 89%, Bolger 98% [23].

Mỏm móc: là một mảnh xương nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên

xương sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần

(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dưới gắn vào mảnh sàng và cuốn

dưới. Bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song

song với bóng sàng. Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger

nhấn mạnh ba kiểu bám chính (xương giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi

giữa). Ngày nay trong thực tế người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm, móc

mỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có. Mỏm móc là phần rất quan trọng

trong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng. Khe bán nguyệt

nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước

của phễu sàng. Cắt bá mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang

hàm và mở vào bóng sàng. Mỏm móc có thể có xoang hơi nhưng hiếm gặp.

10

Kiểu 1. Bám vào xương giấy 52%

2. Bám vào thành sau trong Agger

nasi 18,5%

3. Bám vào xương giấy và chỗ tiếp

nối cuốn giữa với mảnh sàng

17,5%

4. Bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa

với mảnh sàng 7%.

5. Bám vào sàn sọ 3,6%

6. Bám vào cuốn giữa 1,4%

Hình 1.4. Mỏm móc và kiểu bám của nó [9]

Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thường hiển diện

trong mê đạo sàng. Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc cách mỏm móc

bằng rãnh bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa. Phía trong dưới giới hạn

bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên [9].

Phễu sàng: là một đường dẫn lưu trên rộng dưới nhỏ dần, đường dẫn

này dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàng trước, xoang hàm, có thể cả xoang

trán vận chuyển vào ngách mũi giữa. Phễu sàng là khoảng không gian nằm

trong vùng sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xương

giấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương lệ và sau là

thành trước bóng sàng. Phễu sàng rÊt quan trọng trong bệnh sinh của viêm

xoang đặc biệt là phần dưới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang

hàm. [9].

Theo Kennedy và Bolger thì lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới của phễu sàng.

11

Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn

giữa bờ sau tù do mặt lõm của mỏm móc và mặt trước của lồi bóng sàng. Khe

có hình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc. Về sau này Gruandwald gọi là

khe bán nguyệt dưới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi là khe

bán nguyệt trên.[trích dẫn từ 9]

Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoang

trán. Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đê

mũi ở phía trước, thành trước bóng sàng ở phía sau.

Phức hợp lỗ ngách: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt,

thuật ngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng ngách giữa. (mỏm móc, phễu

sàng, các tế bào sàng trước các lỗ thông của xoang, (sàng trước, hàm, trán).

Nên xem phức hợp lỗ ngách là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợp

giải phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang. Khi có bất kỳ tắc nghẽn nào

ở đây, nhưng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang.

12

1.2.2. Thần kinh mòi, cuốn giữa.

Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận,

cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh sè 5 thu

nhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái cho tuyến niêm dịch

và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ.

Hình 1.5. Hình ảnh thần kinh mòi [6].

1.2.3. Các xoang cạnh mũi.

Ngách mũi giữa có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt

giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh.

Tên gọi: xoang mặt, xoang mòi, xoang cạnh mũi, các hốc cạnh mũi với

một số dặc điểm chung: là các hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt

bao quanh hốc mũi. Thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ

hẹp gọi là các lỗ thông xoang. Thành xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp và

liên tục với NM hô hấp với một cấu tróc chung, gọi chung là niêm mạc mũi

13

xoang. Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lưu

làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang.

Mỗi bên có bốn xoang:

Xoang trán: nằm trong xương trán.

Xoang sàng: nằm trong khối bên xương sàng, không phải là một xoang

duy nhất mà gồm nhiều xoang nhỏ là một đơn vị cấu tạo nên toàn bộ hệ thống

xoang sàng.

Xoang bướm: mằm trong thân xương bướm.

Xoang hàm: nằm trong xương hàm.

Hình1.6. Các xoang cạnh mũi.[6].

14

1.3. sinh lý chức NĂNG cuốn giữa.

1.3.1. CÊu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa.

Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tư nhiên với các vật lạ xâm

nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu

huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày- lông

chuyển. Niêm mạc mũi- xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch

với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng không

khí hít vào [12,16].

Hình 1.7a. Hình cắt đứng ngang qua

lỗ mũi [9].

Hình1.7b. Niêm mạc mũi [9].

1.3.1.1. Biểu mô cuốn mũi.

Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có

nhiều loại biểu mô: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển tế bào đài

và tế bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mòi.

- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao).

- Biểu mô trụ đơn. Có Ýt tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang.

15

1.3.1.2. Các tế bào biểu mô.

Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực

tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có

và không có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1. Trên tế

bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế

bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt

động. Kích thước lông chuyển là 0,3àm, đường kính 7-10àm. Mỗi tế bào chứa

khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng nhân,

tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa,

mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ [4].

Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:

nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục).

Hình 1.8. Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa [4].

16

1.3.2. Chức năng mòi.

Hốc mũi có hai chức năng cơ bản:

- Chức năng thở, là đường dẫn không khí thở qua mũi vào họng, vào phổi,

bao gồm chức năng (lọc khí, sưởi Êm, bão hoà độ Èm).

- Chức năng ngửi đưa những phân tử mùi đến khe khứu, hành khứu và

các trung tâm của cơ quan khứu giác.

Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mòi qua phần hốc mũi

trung gian rồi chia thành hai luồng. Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về

cửa mũi sau, chiếm tầng dưới hốc mũi hay còn gọi tầng hô hấp, tầng này

chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí. Luồng thứ hai đi lên đến tầng

trên của hốc mũi hay tầng khứu giác (chức năng chia luồng không khí do

cuốn mũi giữa đảm nhiệm).

Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củ

vách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phân chia luồng không khí cho hai

tầng tầng khứu và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dưới nhưng lại

khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc sự phân bố mạch máu và sự phân

bố thần kinh đối với chức năng riêng của mũi. [13,12,9].

1.4. sinh bệnh học dị hình cuốn giữa.

1.4.1. Các loại dị hình cuốn giữa:

Dị hình cuốn giữa là những thay đổi về cấi trúc, về giải phẫu và hình

thể cuốn giữa, cấu tạo cuốn. DHCG có thể gây nên những biến đổi vùng khe

giữa làm giảm thông khí và tắc nghẽn PHLN gây ra những bệnh lý liên quan

đến PHLN đặc biệt là ngách trên. DHCG bao gồm: xoang hơi cuốn giữa, cuốn

giữa đảo chiều, cuốn giữa xẻ đôi, cuốn giữa cắt khúc.

17

1.4.2 Sinh bệnh học của dị hình cuốn giữa.

1.4.3. Triệu chứng dị hình cuốn giữa.

DHCG chèn Ðp vào PHLN, và làm giảm lưu thông của mũi có thể gây

ra những triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của dị hình.

Nếu dị hình mức độ nhẹ chưa làm che lấp hốc mũi hoặc không chèn Ðp vào

phức hợp lỗ ngách thì có thể không có triệu chứng gì, nhưng với những dị

hình lớn gây chÌn Ðp vào phức hợp lỗ ngách, thì có thể gây ra các triệu chứng

của một bệnh mũi xoang như sau.

Triệu chứng cơ năng:

Ngạt mòi: ngạt mũi là triệu chứng thường xuyên có trong các trường

hợp DHCG, thường ngạt tăng lên khi nằm, ngạt nhiều hơn ở bên dị hình nào

lớn hơn. Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân bị dị hình một bên.

18

DHCG

Viªm ®a

xoang

Gi¶m CNSL mòi

Chèn épPHLN

Đau đầu

RLVCNDMX

Thông khí kém

VH - VFQ

Đau đầu: bệnh nhân thường bị đau đầu cùng bên với bên bị bệnh, đôi

khi có thể đau cả đầu. Giai đoạn đầu có thể đau nhẹ thoáng qua về sau đau âm

ỉ liên tục.

Đôi khi bệnh nhân có thể bị ù tai (ù tiếng trầm) do chảy mũi làm lỗ vòi

nhĩ bị tắc.

Chảy mòi do biến chứng viêm xoang. Có thể chảy cả hai mũi hoặc một

mũi tuỳ theo mũi bị bệnh .

Hắt hơi bệnh nhân có thể hắt hơi thành từng cơn hoặc hắt hơi liên tục.

Có thể có rối loạn về khứu giác như (mất ngửi, hoặc ngửi kém).

Triệu chứng thực thể:

Khám thường: đặt co cuốn mũi bằng Naphazolin 0,05% vào hai hốc

mũi đợi khoảng 10 phót cho cuốn mũi co lại. Soi mũi bằng mở mũi và dùng

đèn Clar soi có thể thấy: cuốn mũi dưới ở phía dưới nhất sát sàn mũi ngăn

cách với sàn mũi bởi khe dưới. Phía trên là cuốn mũi giữa ngăn cách với cuốn

dưới bởi khe giữa. Quan sát cuốn giữa tùy từng trường hợp dị hình mà ta có

thể thấy cuốn mũi giữa quá phát, đầu cuốn giữa tròn, căng. Niêm mạc cuốn

giữa có thể mọng nước, nhạt màu, cuốn giữa đảo chiều (cong ra ngoài). Khe

giữa và khe dưới, bề mặt niêm mạc cuốn có thể có mủ nhày nếu có viêm

xoang kèm theo. Soi cửa mũi sau không phát hiện gì đặc biệt, nếu có viêm

xoang có thể thấy mủ nhầy chẩy ở thành sau họng từ trên xuống.

Khám nội soi: đây là phương pháp thăm khám rất có giá trị trong chẩn

đoán xác định DHCG, có thể phát hiện các tổn thương khác kèm theo như viêm

xoang, dị hình vách ngăn, polip, khối u…Nội soi có thể thấy hình ảnh sau:

Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa khi soi thấy cuốn giữa lớn hơn bình thường

đầu cuốn giữa phồng to hình chùy, hình bụng cá vàng… nếu nghi ngờ thì ta

có thể chọc hút thử bằng bơm tiêm có không khí. Cuốn giữa đảo chiều nếu

thấy hình ảnh cuốn giữa cong ngược về phía ngách giữa, đôi khi xoang hơi

19

cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều phối hợp. Nếu thấy cuốn giữa có rãnh xẻ

dọc theo cuốn có thể một phần hoặc toàn bộ cuốn thì đó là hình ảnh cuốn giữa

xẻ đôi. Khi thấy cuốn bị cắt đôi chia làm hai phần trên dưới thì đó là hình ảnh

cuốn giữa cắt khúc.

Hình 1.9. Cách khám nội soi theo Stemmberger [9]

Triệu chứng cận lâm sàng:

Trên phim chụp CLVT hình ảnh dị hình cuốn giữa được xác định chính

xác hơn đặc biệt là xoang hơi cuốn giữa. Xác định dị hình cuốn giữa trên

phim chup CLVT như sau: hình ảnh bình thường cuốn giữa trên phim coronal

là vệt trắng sát với vách ngăn chạy từ trên xuống dưới chếch ra ngoài song

song với vách ngăn là cuốn giữa. Nếu trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh tế

bào khí phía trong bóng sàng sát với vách ngăn là xoang hơi cuốn giữa, nếu

thấy vệt sáng chạy chếch từ trên xuống cong ra ngoài chèn vào ngách giữa là

20

cuốn giữa đảo chiều, còn hình ảnh cuốn giữa hai thùy và cuốn giữa xẻ đôi rất

khó xác định trên phim chụp CLVT.

1.4.4. Chẩn đoán xác định.

Dựa vào tiêu chuẩn sau:

- Khám thường thấy có dị hình ở dị hình cuốn giữa lớn (như xoang hơi

cuốn giữa, cuốn giữa xẻ đôi).

- Khám mòi bằng nội soi thấy có dị hình: khám nội soi là phương pháp

chẩn đoán dị hình cuốn giữa rất có giá trị. Dị hình được chẩn đoán theo

mục 1.4.3.

- Chụp CLVT có dị hình: chẩn đoán theo mục 1.4.3.

- Xác định dị hình qua phẫu thuật (dị hình cuốn giữa bị che lấp bởi các

triệu chứng khác của mũi xoang như viêm xoang polip mòi, DHCG chỉ

được phát hiện trong khi mổ với những dị hình mà cả nội soi và chụp CT

không phát hiện được như cuốn giữa hai thùy hoặc cuốn giữa xẻ đôi).

1.4.5. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa bình thường.

Hình ảnh cuốn giữa qua nội soi là phương tiện chẩn đoán hết sức cần

thiết chỉ tiến hành nội soi chẩn đoán khi đã khám kỹ càng lâm sàng.

Khi quan sát khe giữa mũi bình thường:

Hình 1.10. Hình ảnh nội soi cuốn mũi bình thường [9].

21

(1) thành ngoài hốc mũi (2) mỏm móc, (3) cuốn giữa, (4) vách ngăn [9].

1.4.6. Hình ảnh CT.Scan cuốn giữa bình thường.

Hình 1.11. Trên phim Coronal [17] cuốn mũi giữa không có xoang hơi.

1.4.7. Hình ảnh DHCG dưới nội soi.

Hình 1.12. Cuốn giữa cắt khóc

bên phải [16]

Hình 1.13. Xoang hơi cuốn giữa mũi

trái, tế bào đê mũi quá phát [16]

22

Cuốn giữa xẻ đôi một phần [24] Cuốn giữa xẻ đôi toàn bộ cuốn, bóng

khí cuốn giữa, lỗ thủng bóng khí [24]

Hình 1.14. Hình ảnh cuốn giữa xẻ đôi.

Một số dị hình Ýt gặp khác

Xoang hơi cuốn giữa + cuốn giữa

đảo chiều phải [24]

Cuốn giữa đảo chiều hình chữ L [24]

Hình 1.15. Hình ảnh một số dị hình cuốn giữa khác.

23

24

1.4.8. Hình ảnh của dị hình cuốn giữa trên phim chụp CLVT.

Hình 1.16. Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa trái, [9]

Hình 1.17a. Cuốn giữa đảo chiều

hai bên trái [9]

Hình 1.17b. Xoang hơi cuốn giữa

hai bên [9]

25

1.4.9. Chẩn đoán phân biệt dị hình khe giữa với các bệnh lý khác.

- Cuốn giữa thoái hoá: dÔ nhầm với xoang hơi cuốn giữa, chỉ khác niêm

mạc cuốn giữa thường nhợt nhạt, thoái hoá đôi khi có thể hình thành polyp.

- Các khối u hốc mũi: với các khối u lành tính vùng khe giữa như

papilome, polyp ở vùng khe giữa rất rễ nhầm với cuốn giữa nếu nghi ngờ có

thể dùng kim chọc thăm dò vào cuốn giữa không thấy có khí.

- Phân biệt với mỏm móc quá phát, xoang hơi mỏm móc, quá phát

bóng sàng.

26

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán có dị hình cuốn giữa, có thể dị hình

đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương khác, được khám và chẩn đoán tại bệnh

viện tai mòi họng trung ương từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bệnh nhân thu thập một cách ngẫu nhiên không phân biệt tuổi, giới,

nghề nghiệp.

- Bệnh nhân phải được khám nội soi, chụp ảnh.

- Được chụp CLVT đúng tiêu chuẩn.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.

Không được khám nội soi, chụp ảnh.

Phim chụp CLVT không đúng tiêu chuẩn.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. phương pháp nghiên cứu.

Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả từng ca.

Thời gian nhiên cứu: từ tháng 9/2007 đến tháng 10/2008.

Số lượng bệnh nhân nghiên cứu N= 37 bệnh nhân, tất cả đều là

bệnh nhân tiến cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

Khám lâm sàng và nội soi hốc mòi.

Chụp CLVT mòi xoang.

27

Khi đã chẩn đoán xác định là DHCG thì tiến hành làm bệnh án đầy đủ

theo bệnh án mẫu.

Nhập số liệu và xử lý số liệu.

Đưa ra bàn luận và kết luận.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.

Bộ dụng cụ khám nội soi gồm:

Dây sáng, màn hình, nguồn sáng, optic 0°, 30°,45° loại 4mm và 2,7mm.

Bộ mổ nội soi Karl Stortz và dụng cụ phẫu thuật NSMX Karl Stortz

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.

Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định và chỉ định

sau đó tiến hành phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật.

Thăm khám lâm sàng.

Hỏi bệnh: khai thác tìm hiểu bệnh sử, thời gian mắc bệnh, nguyên nhân

đi khám bệnh, tiền sử bệnh, tiền sử điều trị (nội khoa, ngoại khoa). Các triệu

chứng của xoang hơi cuốn giữa.

28

Khai thác chi tiết triệu chứng cơ năng:

+ Ngạt mũi:

Ngạt tắc mũi một bên hay cả hai bên?

Ngạt từng lúc hay liên tục?

Ngạt có liên quan đến thời tiết hay không?

Thời gian ngạt trong ngày?

+ Đau đầu:

Tìm hiểu tính chất của đau đầu?

Mức độ đau?

Theo chúng tôi thì mức độ đau được chia ra là

(đau Ýt, đau nhiều, rất đau) với tiêu chuẩn sau:

Đau Ýt: đau bệnh nhân chịu được, không dùng thuốc cung tự

hết.

Đau nhiều: đau bệnh nhân phải dùng thuốc thì mới hết đau.

Rất đau: bệnh nhân rất đau dùng thuốc cũng không hết đau

Đau từng lúc hay liên tục?

Vị trí đau của đầu?

Đau tăng lên hay giảm đi ?

+ Ngửi kém

Thời gian xuất hiện ?

Mức độ kém ngửi? từng lúc hay liên tục?

Có liên quan đến triệu chứng khác?

+ Chảy mũi?

+ Hắt hơi?

Khám thực thể: khám bằng nội soi

Khám thực thể đánh giá cuốn mũi mô tả hình thể ngoài của cuốn giữa.

29

Các triệu chứng thực thể khác kèm theo nếu có (dịch nhầy mũi, polip, …)

Đánh giá hình dạng và tư thế cuốn giữa. Đánh giá ảnh hưởng đến phức hợp

lỗ ngách. Xác dịnh hình ảnh dị hình cuốn giữa dựa vào: khám nội soi trong

mục 1.4.6

Triệu chứng cận lâm sàng:

Chụp CLVT là phương pháp rất cần thiết trong chẩn đoán DHCG đặc

biệt là xoang hơi cuốn giữa, đánh giá được ảnh hưởng của dị hình đến các bệnh

lý mòi xoang khác. Chụp CLVT đôi khi còn phát hiện những DHCG nhá là

nguyên nhân thực sự gây đau xoang mà không gây những triệu chứng ở mũi

khác.

Quy trình chụp CLVT mòi xoang như sau:

* Với phim coronal gồm có 4 bước:

- Tư thế chụp: vuông góc với đường ống tai ổ mắt.

- Mở cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm phù hợp với mục đích chụp.

- Khoảng cách giữa mỗi lát cắt 3 - 4mm, chụp khoảng 24 - 30 lát cắt từ bờ

trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm.

- Cách đọc: lấy chân bám mỏm móc làm chìa khoá, khi chân bám mỏm

móc bám vào nền sọ thì các xoang phía ngoài là xoang sàng trước, khi chân bám

vào xương giấy thì phía trên của nó là các xoang sàng sau.

* Với phim Axial:

- Phim chụp các lát cắt song song với đường ống tai ổ mắt.

- Mở cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm như phim coronal.

- Giới hạn chụp phim ở trên đỉnh của xoang trán, dưới là đến mào huyệt răng.

- Cách đọc chia làm 3 tầng xoang: tầng trên cùng là xoang trán, tầng giữa

là tầng sàng, tầng dưới là tầng xoang hàm. Từ cách chia đó ta có thể phát hiện

một cách dễ dàng các bệnh lý ở các tầng xoang khác nhau.

30

Xác dịnh hình ảnh dị hình cuốn giữa theo: triệu chứng cận lâm sàng trong

mục 1.4.3.

Chẩn đoán xác định.

Dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán ở mục 1.4.4.

2.2.4. Xử lý số liệu: theo yêu cầu nghiên cứu gồm.

- Hành chính: tuổi, giới.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Nhức đầu, ngạt mũi, chảy mũi, kém ngửi…

+ Lập bảng đánh giá.

- Triệu chứng nội soi.

+ Các số liệu qua nội soi.

+ Lập bảng đánh giá tỷ lệ hình thái cuốn giữa qua nội soi và

những hình thái thực thể của cuốn và những biến dạng do nó

gây ra ở vùng khe giữa.

+ Các loại dị hình qua nội soi.

+ Lập bảng tỷ lệ % của các hình thái dị hình trên.

- Các dị hình trên phim chụp CLVT.

+ Đảo chiều.

+ Xoang hơi (vị trí, kích thước, %).

+ Các dị hình khác.

+ Sự phối hợp DHCG với viêm xoang.

- Xử lý kết quả so sánh nội soi và chụp CLVT đánh giá hiệu quả từng

phương pháp.

+ Nhức đầu.

+ Chức năng thông khí.

+ Vận chuyển dịch.

+ Mức độ thông thoáng của PHLN.

31

- Nhập và xử lý số liệu trên trương trình EPSS 13.0.

- Bàn luận và đưa ra nhận xét.

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

3.1. đặc điểm chung.

3.1.1. Tuổi và giới.

Qua nghiên cứu 37 bệnh được phân chia thành 6 nhóm tuổi sau.

Bảng 3.1. Sự phân bố tuổi và giới.

Tuổi

Giới14 – 15 15 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 60 60 - 78

Nam 0 4 2 4 0 1

Nữ 1 4 4 5 10 2

N

%

1

2,7

8

21,6

6

16,2

9

24,3

10

27

3

8,2

Nhận xét: từ bảng trên ta thấy tỷ lệ gặp ở nữ 26/37 (70,3%) nhiều hơn

nam 11/37 (29,7%), có thể ở nhiều lứa tuổi khác nhau. Trong nghiên cứu của

chúng tôi nhóm nam gặp nhiều ở tuổi 36 - 45 là 4/11 trường hợp, nữ gặp

nhiều ở tuổi 46 - 60 có 11/26 trường hợp .

32

33

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh.

Bảng 3.2. Bảng phân bố mũi bị bệnh.

BN

Mũi bị bệnhn = 37 100%

Một bên 16 43,2

Hai bên 21 56,8

N 37 100

Nhận xét: bảng trên cho thấy trong hai nhóm bệnh một bên và hai bên

mũi thì nhóm bệnh hai bên mòi chiếm 56,8% tỷ lệ cao hơn so với một bên

mòi là 43.2%.

3.2. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

3.2.1. Đặc điểm, vị trí, tính chất các triệu trứng cơ năng.

Triệu chứng cơ năng thường gặp trong DHCG nh ngạt mũi, chảy mũi,

đau đầu, mất ngửi hoặc kém ngửi. Bảng sau đây phân tích từng triệu chứng.

Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu trứng cơ năng.

Tính chất

TriệuchứngCó %

Đau đầu31

83,8

Ngạt mòi30

81,1

Chảy mòi37

100

Mất ngửi, kém ngửi17

54,1

34

Hắt hơi 25 67,6

Nhận xét: bảng trên cho thấy các triệu chứng chảy mũi, ngạt mũi, đau

đầu thường xuất hiện hơn cả. Trong đó chảy mũi gặp 37/37 trường hợp chiếm

100%, đau đầu gặp 31/37 trường hợp chiếm tỉ lệ 83,8%, ngạt mũi gặp 30/37

trường hợp chiếm tỉ lệ 81,1%, hắt hơi gặp 25/37 trường hợp chiếm tỷ lệ

67,6%, mất ngửi, kém ngửi gặp 17/37 trường hợp chiếm tỷ lệ 54,1%.

3.2.1.1 Đau đầu.

Bệnh nhân có thể đau đầu từng lúc, đau đầu liên tục, triệu chứng đau đầu

có thể là tiền triệu hoặc xuất hiện sau các triệu chứng khác.

Bảng 3.4. Triệu chứng đau đầu.

T/c

Vị trí Đau từng lóc Đau liên tục Không đau

1 bên 6 6 4

2 bên 9 10 2

N 15 16 6

Nhận xét: bảng trên cho ta thấy nhóm một bên đau từng lúc gặp 6

trường hợp chiếm 16,2%, đau liên tục gặp 6/37 trường hợp chiếm tỷ lệ

16,2%, không đau gặp 4/37 trường hợp chiếm tỷ lệ 10,8%. Nhóm hai bên đau

từng lúc gặp 9/37 trường hợp chiếm 24,3%, đau liên tục gặp 10/37 trường

hợp chiếm 27,1%, không đau gặp 2/37 trường hợp chiếm 5,4%. Nh vậy giữa

nhóm bị bệnh một bên và hai bên mức độ đau đầu có khác nhau, đau đầu gặp

nhiều ở nhóm hai bên hơn nhóm một bên, nhưng không đau thì ngược lại

nhóm một bên lại gặp nhiều hơn. Theo suy nghĩ của chúng tôi có thể bệnh

nhân bị bệnh hai bên thì bệnh nhân thiếu oxi nhiều làm mức độ đau đầu của

35

bệnh nhân nhiều hơn, còn nhóm bị bệnh một bên thì có khả năng thở bù trừ

bằng mòi kia nên bệnh nhân không bị thiếu oxi. Sự khác biệt về tính chất đau

đầu của hai nhóm bệnh là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Kết quả

này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

3.2.1.2. Ngạt mũi.

Triệu chứng ngạt tắc mũi được chia thành ngạt từng lúc, ngạt liên tục,

không ngạt, được trình bày ở bảng sau.

Bảng 3.5. Triệu chứng ngạt mũi.

T/c

Vị tríNgạt từng lóc Ngạt liên tục Không ngạt N

1 bên 9 4 3 16

2 bên 3 14 4 21

N 12 18 7 37

Nhận xét: hầu hết bệnh nhân ngạt hai bên gặp 21/37 trường hợp chiếm

56,8%, thường gặp ngạt liên tục nhiều hơn chiếm tỷ lệ 48,7%, ngạt từng lúc

chiếm 32,4%, không ngạt chiếm 18,9%. Nh vậy sự khác biệt về tính chất ngạt

trên hai nhóm bệnh mét bên và hai bên là có ý nghĩa thống kê với p <

0,05. Ở nhóm ngạt hai bên thì mức độ ngạt liên tục là cao hơn.

3.2.1.3. Chảy mũi.

Chảy mũi là triệu chứng thường xuyên gặp trong bệnh lý mòi xoang nói

chung, còng nh trong dị hình cuốn mũi nói riêng. Đây là triệu chứng khiến

bệnh nhân tìm đến với thầy thuốc tai mũi họng. Triệu chứng chảy mũi được

36

chúng tôi chia thành chảy dịch trong, dịch nhày, dịch mủ, dịch nhày mủ và

không chảy mũi, biểu hiện ở bảng sau.

37

Bảng 3.6. Triệu chứng chảy mũi.

T/cVị trí Dịch trong Dịch nhày Mủ Nhày mủ N

1 bên6 6 1

3 16

2 bên1 9 0

11 21

N%

718,9

1540,5

12,8

1437,8

37

Nhận xét: số liệu bảng 3.6 cho thấy triệu chứng chảy mũi diễn biến

song song với triệu chứng ngạt mũi. Chảy mũi nhóm mét bên gặp 16/37

chiếm tỷ lệ 56,8%, nhóm hai bên gặp 21/37 chiếm tỷ lệ 43,2%. Trong đó chảy

dịch trong chiếm 18,9%, chảy dịch nhầy chiếm 40,5%, chảy mủ 2,8%, chảy

nhày mủ 37,8%. Nh vậy đa số trường hợp là chảy dịch nhày và dịch nhày mủ

chiếm 78,3%. Sự khác biệt về tính chất chảy dịch là có ý nghĩa thống kê với p <

0.05 ở hai nhóm bệnh một bên và hai bên.

3.2.1.4. Kém ngửi, mất ngửi.

KÐm ngửi là triệu trứng thường gặp trong bệnh lý DHCG nhưng sự xuất

hiện của nó so víi các triệu chứng khác là Ýt gặp hơn. Kém ngửi thường đi

kèm với ngạt mũi và chảy mũi, đặc biệt là trong các đợt viêm mũi xoang cấp.

Tỷ lệ gặp bệnh nhân có triệu chứng về ngửi biểu hiện ở bảng sau:

38

Bảng 3.7. Triệu chứng kém ngửi.

T/c

Vị tríKém ngửi Mất ngửi

Ngửi bình

thườngN

Một bên 2 2 12 16

Hai bên 9 4 8 21

N 11 6 20 37

Nhận xét: bảng trên ta thấy ở nhóm bệnh một bên kém ngửi có 2/11

trường hợp, mất ngửi gặp 2/6 trường hợp. Còn ở nhóm bệnh hai bên đa số

kém ngửi gặp 9/11 trường hợp, mất ngửi có 4/6 trường hợp. Tuy nhiên sự

khác biệt mức độ ngửi của hai nhóm bệnh một bên và hai bên là không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.1.5. Hắt hơi.

Hắt hơi là triệu chứng gặp hầu hết trong các bệnh lý về mũi xoang, bệnh

nhân có thể hắt hơi từng lúc, hắt hơi liên tục.

Bảng 3.8. Triệu chứng hắt hơi.

Hắt hơi Số BN %

Không hắt hơi 12 32,4

Hắt hơi từng lúc 25 67,6

Nhận xét: bảng trên cho thấy tỷ lệ không hắt hơi là 32,4%, hắt hơi

từng lúc là 25/37 (chiếm 67,6%) chiếm đa số trong các trường hợp có bệnh

lý về DHCG.

39

3.2.2. Các hình thái dị hình cuốn giữa.

3.2.2.1. Xoang hơi cuốn giữa.

Xoang hơi là dị hình gặp nhiều nhất chiếm hơn 78% trong tổng số dị hình

cuốn giữa. Xoang hơi có thể được phát hiện trên nội soi và CLVT nhưng khả

năng phát hiện được xoang hơi ở hai phương pháp là khác nhau.

Bảng 3.9. Phân bố dị hình xoang hơi trên chụp CLVT và nội soi.

XH

Vị trí

Có XH Không XH

n % n %

CLVT 29 78,4 8 21,6

NS 24 64,9 13 35,1

Nhận xét: tỷ lệ phát hiện XHCG trên CLVT 29/37 chiếm 78,4%, không

có xoang hơi 21,6%, nội soi phát hiện được 24/37 chiếm 64,9%, không có

xoang hơi là 35,1%. Nh vậy chúng tôi thấy rằng khả năng phát hiện xoang

hơi cuốn giữa của CLVT cao hơn so với nội soi.

- Phân bố và kích thước xoang hơi trên nội soi.

Phương pháp khám nội soi hốc mũi bằng ánh sáng lạnh với các ống soi

cứng có các góc nhìn 00, 300, 700 cho phép quan sát một cách chi tiết hình ảnh

hốc mũi nói chung và hình ảnh cuốn mũi giữa nói riêng. Khi quan sát ta có

thể thấy hình ảnh xoang hơi cuốn giữa một cách dễ dàng ở các mức độ khác

nhau, được trình bày ở bảng dưới đây.

40

Bảng 3.10. Phân bè và kích thước xoang hơi.

XH

Vị trí

Nhá

(chiếm 1/3 CG)

Lớn

(chiếm 2/3 CG) N

n % n %

Một

bên

Mũi trái 3 27,3 7 53,8 10

Mũi phải 2 18,2 3 23,1 5

Hai bên 6 54,5 3 23,1 9

N 11 45,8 13 54,2 24

Nhận xét: bảng trên cho ta thấy hình ảnh nội soi xoang hơi nhỏ ở một

bên là 5/15 chiếm 33,3%, xoang hơi lớn ở nhóm một bên là 10/15 chiếm tỷ lệ

là 66,7%. Ở hai bên xoang hơi nhỏ là 6/9 trường hợp chiếm tỷ lệ là 66,7%,

xoang hơi lớn là 3/9 trường hợp chiếm tỷ lệ 33,3%. Tỷ lệ trên cho ta thấy

khác biệt về hình thái xoang hơi giữa hai nhóm bệnh một bên và hai bên là

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Hình thái xoang hơi qua nội soi.

Về hình thái xoang hơi chúng tôi gặp trong nghiên cứu này đa phần là

hình dạng bông cá vàng, hình chùy, một số Ýt gặp ở hình dạng khác.

41

Hình 3.1. Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa.

Lã Thị Việt Th 50T STT 10 Nguyễn Trung Th 35T STT 19

Xoang hơi trái to hình bụng cá

vàng che lấp toàn bộ khe giữa,

nhiều dịch nhầy khe giữa (T).

Xoang hơi cuốn giữa phải lớn hình

chùy che lấp toàn bộ khe giữa.

42

Bảng 3.11. Hình thái xoang hơi.

HD X-H

X-HBụng cá vàng Chùy Hình khác

Lớn 7 5 4

Nhá 2 12 3

N

%

9

27,2

17

51,5

7

21,3

Nhận xét: bảng trên cho ta thấy loại nhá gặp 17/33 trường hợp: hình

chuỳ chiếm đa số 12/17 trường hợp chiếm 70,5%, hình bụng cá vàng gặp 2/17

trường hợp chiếm 11,9%, hình dạng khác gặp 17,6%. Nhóm lớn gặp 16/33

trường hợp: hình bụng cá vàng gặp 7/16 trường hợp chiếm 43,8%, hình chuỳ

5/16 trường hợp chiếm 31,3%, hình dạng khác gặp 4/16 trường hợp chiếm tỷ

lệ 24,9%. Nh vậy với hình dạng bụng cá vàng gặp trên nội soi thì chủ yếu là

loại lớn, hình chùy chủ yếu là xoang hơi nhá, tuy nhiên sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Hình ảnh xoang hơi trên phim chụp CLVT.

Xoang hơi cuốn giữa là tế bào sàng phát triển vào trong cuốn giữa có lỗ

thông với các xoang sàng khác, nên xoang hơi có thể bị nhiễm trùng hoặc

không nhiễm trùng. Nhưng theo nghiên cứu của chúng tôi thì xoang hơi rất Ýt

bị nhiễm trùng cho dù bệnh nhân có bị viêm đa xoang rất nặng.

Hình 3.2. Hình ảnh xoang hơi trên phim CLVT.

Nguyễn Thị Lan Ph. 46T STT 17

Xoang hơi cuốn giữa bên trái lớn, lòng xoang sạch

phức hợp lỗ ngách hai bên bị tắc nghẽn.

- Tính chất của xoang hơi được trình bày ở bảng sau.

Bảng 3.12. Hình ảnh xoang hơi trên chụp CLVT.

T/c

Vị triKhông nhiễm trùng Nhiễm trùng

XH một phần 20 4

XH toàn bộ 17 2

N

%

37

86

6

14

Nhận xét: theo bảng trên chúng tôi thấy: xoang hơi không nhiễm trùng

gặp 37 trường hợp chiếm tỷ lệ 86%, xoang hơi nhiễm trùng gặp 6 trường hợp

chiếm tỷ lệ 14%. Xoang hơi một phần nhiễm trùng 20/37 trương hợp cao hơn

so với xoang hơi toàn bộ nhiễm trùng 17/37 trường hợp. Tuy nhiên sự khác

biệt hình thái nhiễm trùng hay không nhiễm trùng ở hai nhóm bệnh xoang hơi

một phần và xoang hơi toàn bộ là không có sự khác biệt với p > 0,05.

- Kích thước xoang hơi cuốn giữa.

Qua nội soi và phim chụp cắt lớp chúng tôi thấy rằng: nếu nội soi chẩn

đoán xoang hơi nhỏ thì trên phim chụp CLVT đo được kích thước thường

nhỏ hơn 1,5 mm, nếu nội soi chẩn đoán xoang hơi lớn trên phim chụp CLVT

kích thước xoang hơi lớn hơn 1,5 mm. Như vậy dựa vào kết quả đó chúng

tôi chia xoang hơi thành hai nhóm kích thước, nhóm xoang hơi nhỏ có kích

thước ≤ 1,5 mm, nhóm xoang hơi lớn có kích thước > 1,5 mm.

- Kích thước xoang hơi và viêm xoang trên phim chụp CLVT.

Bảng 3.13. Kích thước xoang hơi và viêm xoang trên phim chụp CLVT

VX

XHCó viêm xoang Không viêm xoang

Kích thước trái≤ 1,5 9 2

> 1,5 8 1

Kích thước phải≤ 1,5 9 1

> 1,5 11 2

Nhận xét: xoang hơi trái có kích thước ≤ 1,5mm gặp 9/11 trường hợp

có viêm xoang, không viêm xoang 2/11 trường hợp. Xoang hơi trái có kích

thước > 1,5 mm có 8/9 trường hợp viêm xoang, không viêm xoang gặp 1/9

trường hợp. Với xoang hơi phải có kích thước ≤ 1,5mm gặp 10/43 trường

hợp, trong đó 9/10 trường hợp có viêm xoang, không có viêm xoang 1/10

trường hợp. Xoang hơi phải có kích thước > 1,5 mm gặp 11/13 trường hợp có

viêm xoang, không viêm xoang 2/13 trường hợp. Chúng tôi thấy rằng: tỷ lệ

viêm xoang có xoang hơi là rất cao, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi

không thấy có sự liên quan giữa kích thước xoang hơi và viêm xoang.

- KÝch thước xoang hơi trên phim chụp CLVT và đau đầu.

Xác định dưới nội soi kích thước của xoang hơi được xác định và đánh

giá một cách tương đối, qua đó chúng tôi đánh giá mức độ đau đầu liên quan

đến kích thước xoang hơi.

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thước kích thước xoang hơi và đau

đầu.

T/c

K/TÝt Nhiều Rất đau

Nhỏ 9 2 2

Lớn 11 3 0

N 20 5 2

Nhận xét: chỉ có 27/37 bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, trong đó đau

Ýt có 20 bệnh nhân ( loại nhỏ gặp 9/20 trường hợp chiếm 45%, loại lớn 11/20

trường hợp chiếm 55%), đau nhiều có 5 bệnh nhân (loại nhá 2 trường hợp

chiếm 40%, loại lớn 3 chiếm 60%), gặp 2 trường hợp bệnh nhân loại nhỏ rất

đau. Sự khác biệt về mức độ đau phụ thuộc và kích thước xoang hơi (xoang

hơi lớn, xoang hơi nhá) là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo

chúng tôi thì với xoang hơi lớn mức độ đau đầu cũng lớn hơn, nhng có lẽ do

số mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ n = 37 bệnh nhân nên không đánh

giá hết được ảnh hưởng của kích thước xoang hơi đến mức độ đau đầu.

3.2.2.2. Cuốn giữa đảo chiều.

Cuốn giữa đảo chiều là dị hình thường gặp sau xoang hơi chiếm hơn

32% trong tổng sè DHCG và cũng được coi là một trong những nguyên nhân

gây bít tắc phức hợp lỗ ngách dẫn đến viêm xoang.

Hình 3.3. Hình ảnh cuốn giữa trái đảo chiều và bít tắc toàn bộ phức

hợp lỗ ngách trái.

Kiều Thị M 39T STT 7

Bảng 3.15. Phát hiện cuốn giữa đảo chiều trên phim chụp CLVT và NS.

ĐC

Phương pháp

1 bên 2 bên

n % n %

CLVT 5 13,5 7 18,9

NS 5 13,5 7 18,9

Nhận xét: theo số liệu bảng trên ta thấy khả năng phát hiện cuốn giữa

đảo chiều trên nội soi và chụp CLVT là nh nhau đều phát hiện 12/37 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 32,4% trong đó 13,5% là cuốn giữa đảo chiều một bên,

18,9% là cuốn giữa đảo chiều hai bên.

3.2.2.3 Cuốn giữa xẻ đôi.

Cuốn giữa xẻ đôi là dị hình rất hiếm gặp trong DHCG, thường chỉ phát

hiện dưới nội soi, còn chụp CLVT khó phát hiện được.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì không gặp trường hợp nào phát hiện

cuốn giữa xẻ đôi trên cả nội soi và trên chụp CLVT.

3.2.2.4. Cuốn giữa cắt khóc.

Trong nghiên cứu của của chúng tôi thì cuốn giữa cắt khúc chỉ gặp 1

trường hợp qua nội soi, còn trên phim chụp CLVT không phát hiện được

trường hợp này.

Hình 3.4. Hình ảnh cuốn giữa trái cắt khóc, mào vách ngăn mũi trái.

Nguyễn Trần Ng 17T STT 12

3.2.3. Liên quan dị hình cuốn giữa với đau đầu mạn tính.

Đau đầu thường đem lại cho bệnh nhân rất nhiều khó chịu, đôi khi bệnh

nhân và các thầy thuốc nội khoa không nghĩ đến đau đầu do dị hình vùng khe

giữa hoặc cuốn giữa nên rất hay bỏ sót.

Bảng 3.16. Liên quan dị hình cuốn giữa và đau đầu mạn tính.

DH

Mức độ đau

Xoang hơi Đảo chiều

n % n %

Đau nhẹ 20 74,1 8 80

Đau nhiều 5 18,5 1 10

Rất đau 2 7,4 1 10

Nhận xét: sè liệu cho thấy đa số bệnh nhân đau đầu mạn tính và ở mức

độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao, xoang hơi 74,1%, đảo chiều 80%. Đau nhiều: xoang

hơi chiếm tỷ lệ 18,5%, đảo chiều 10%. RÊt đau: xoang hơi chiếm tỷ lệ 7,4%,

đảo chiều 10%. Tuy vậy sự khác biệt về mức độ đau (đau nhẹ, đau nhiều,

rất đau) ở các hình thái dị hình cuốn giữa là không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05, có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

3.2.4. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang.

3.2.4.1. Đối chiếu DHCG với viêm xoang hàm cùng bên.

Dị hình cuốn giữa liên quan trực tiếp đến ngách giữa, chèn Ðp vào

phức hợp lỗ ngách làm tắc các lõ thông xoang gây nên viêm xoang, đặc biệt

là viêm xoang hàm, xoang sàng, xoang trán.

Bảng 3.17. Đối chiếu DHCG với viêm xoang hàm cùng bên

DH

X-HXoang hơi đảo chiều Cắt khóc

Có viêm 19 1 0

Không viêm 10 11 1

N 29 12 1

Nhận xét: xoang hơi cuốn giữa gặp 19/29 trường hợp, đảo chiều có 1/12

trường hợp, xẻ đôi và cắt khúc không gặp trường hợp nào. Sự khác biệt về

viêm xoang và không viêm xoang hàm ở các nhóm dị hình có ý nghĩa thống

kê với p < 0.05.

3.2.4.2. Liên quan của DHCG với viêm xoang sàng.

Bảng 3.18. Liên quan của DHCG với viêm xoang sàng.

DH

X-SXoang hơi Đảo chiều Cắt khóc

Có viêm 13 6 0

Không viêm 16 6 1

∑ 29 12 1

Nhận xét: xoang hơi cuốn giữa gặp13/29 trường hợp chiếm tỷ lệ

44,8% viêm xoang sàng, dị hình đảo chiều có 6/12 trường hợp chiếm tỷ lệ

50% viêm xoang sàng, dị hình xẻ đôi và cắt khúc không gặp trường hợp nào.

Sự khác biệt về viêm xoang sàng giữa nhóm có viêm và không viêm là không

có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

3.2.4.3. Liên quan của DHCG với viêm xoang trán.

Bảng 3.19. Liên quan của DHCG với viêm xoang trán.

DH

X-TránXoang hơi Đảo chiều Cắt khóc

Có viêm 3 1 0

Không viêm 26 11 1

N 29 12 1

Nhận xét: xoang hơi cuốn giữa gặp 3/29 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,5%

viêm xoang trán. Cuốn giữa đảo chiều gặp 1/12 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,1%

viêm xoang trán. Cuốn giữa xẻ đôi và cắt khúc không gặp trường hợp nào có

viêm xoang trán. Sự khác biệt về viêm và không viễm xoang trán ở hai nhóm

dị hình là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

3.2.5. Sự phối hợp giữa các dị hình.

Trong nghiên cứu gồm 37 trường hợp, chúng tôi gặp 3 loại dị hình

sau: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa cắt khúc. Dị hình

cuốn giữa có thể đơn thuần, phối hợp với nhau hoặc với các dị hình khác

vùng ngách giữa. Sự phối hợp của các dị hình cuốn giữa được thể hiện

trong bảng sau.

Bảng 3.20. Sự phèi hợp giữa các dị hình.

DH

Đặc điểmXoang hơi Đảo chiều Cắt khóc

Đơn Thuần 28 7 1

Phối hợp 1 1 0

N 29 8 1

Nhận xét: trong bảng trên chúng tôi gặp chủ yếu là các dị hình: xoang

hơi cuốn giữa đơn thuần gặp 28/29 trường hợp chiếm tỷ lệ 96,5%, xoang hơi

phối hợp gặp 1/29 (4,5%). Cuốn giữa đảo chiều đơn thuần gặp 7/8 trường hợp

(87,5%), phối hợp gặp 1/8 trường hợp chiếm tỷ lệ (12,5%). Cuốn giữa cắt

khúc gặp 1 trường hợp. Nh vậy chúng tôi thấy rằng, thường dị hình cuốn giữa

rất Ýt phối hợp với nhau.

3.2.6. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT.

Bảng 3.21. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT.

Loại dị hìnhCác hình thái

dị hình

Nội soi CLVT

n n

Bóng hơiXH một phần 11 15

XH toàn bộ 13 14

Cuốn giữa đảo chiều 12 12

Cuốn giữa xẻ đôi 0 0

Cuốn giữa cắt khóc 1 0

DHCG chÌn Ðp PHLN 25 29

Nhận xét: bảng trên cho thấy tỷ lệ phát hiện xoang hơi trên CT là tốt

hơn, (phát hiên trên nội soi là 24 trường hợp, phát hiện trên CT 29 trường

hợp). Khả năng phát hiện cuốn giữa đảo chiều của hai phương pháp là nh

nhau cùng phát hiện 12/37 trường hợp. Cuốn giữa xẻ đôi không gặp bệnh

nhân nào ở cả nội soi và CT. Cuốn giữa hai thùy (nội soi phát hiện có 1 bệnh

nhân, CT không phát hiện được). Tắc nghẽn PHLN (nội soi phát hiện 25/37

trường hợp, CT phát hiện 29/37 trường hợp).

Bảng 3.22. Khả năng phát hiện tắc PHLN của nội soi và chụp CLVT.

Tắc PHLN

Phương phápHai bên

Mũi

phải

Mũi

trái

Không

tắc

N

%

CLVT16

43,2%

4

10,8%

9

24,3%

8

21,7%

37

100%

NS15

40,5%

6

16,3%

4

10,8%

12

32,4%

37

100%

Nhận xét: qua bảng số liệu trên cho thấy: trên phim chụp CLVT phát

hiện 29/37 trường hợp tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách, trong đó hai bên là 16/37

trường hơp chiếm 43,2%, mũi phải 4/37 chiếm 10.8%, mòi trái 9/37 trường

hợp chiếm 21,7%. Nội soi phát hiện được 25/37 trường hợp, trong đó hai bên

gặp 15/37 trường hợp chiếm 40,5%, mòi phải 6/37 trường hợp chiếm 16.3%,

mòi trái 4/37 trường hợp chiếm 10.8%. Nh vậy khả năng phát hiện tắc nghẽn

PHLN trên phim chụp CLVT tốt hơn và trên nội soi còn phát hiện sai 2

trường hợp là có tắc nghẽn PHLN nhng trong hình ảnh chụp CLVT và trong

phẫu thuật lại không có tắc nghẽn PHLN.

Chương 4

Bàn luận

Dị hình vùng khe giữa thường gặp là dị hình cuốn giữa, dị hình mỏm

móc, dị hình bãng sàng, trong đó dị hình cuốn giữa thường gặp hơn cả. Dị

hình này theo Bolger chiếm 44% [23], theo Zinreich [41] và Kennedy 51%

[31], theo Võ Thanh Quang 19% [16], Nguyễn Thị Tuyết 18% [21]. Qua

nghiên cứu 37 bệnh nhân tiến cứu có dị hình cuốn giữa tại bệnh viện tai mũi

họng trung ương từ tháng 9/2006- 10/2008, chúng tôi thu được kết quả và một

số nhận xét sau:

4.1. Đặc điểm chung.

Qua bảng 3.2 chúng tôi thấy sự phân bố mũi bị bệnh giữa một bên và hai

bên lần lượt là 43,2% và 56,8%. Nh vậy nhóm mắc bệnh hai bên mũi cao

hơn, nghiên cứu này của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị

Thanh Bình [2] là một bên 60% và hai bên là 40%.

Về tuổi do không giới hạn về tuổi nên trong nghiên cứu của chúng tôi có

đầy đủ các nhóm tuổi từ nhóm 1 đến nhóm 6. Trong đó tỷ lệ các nhóm gặp

trong nghiên cứu lần lượt là nhóm 5 (40-60 T) với 10/37 trường hợp, nhóm 4

(36-45 T) gặp 9/37 trường hợp, nhóm 2 (15-25 T) gặp 8/37 trường hợp, nhóm

3 (26-35 T) gặp 6/37 trường hợp, nhóm 1 (14-15 T) gặp 1/37 trường hợp,

nhóm 6 (60-78 T) gặp 3/37 trường hợp. Nh vậy tỷ lệ nhóm tuổi thường gặp

nhất là nhóm tuổi học tập và lao động chiếm đa số, nhóm dưới 15 tuổi và trên

65 tuổi Ýt gặp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Võ Thanh Quang

cho thấy lứa tuối thường gặp là 15-54 chiếm 85% [16].

Tỷ lệ Nam/Nữ chênh lệch giữa các nhóm tuổi là không nhiều, chỉ có

nhóm tuổi 46-60 tỷ lệ Nam/ Nữ là 0/9. Tỷ lệ gặp chung giữa Nam/Nữ là

11/26 trường hợp. Nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với kết quả của

Nguyễn Thị Thanh Bình [2] Nam 44% Ýt hơn Nữ 56 %.

4.2 Bàn luận về triệu chứng cơ năng.

Các triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý dị hình cuốn giữa

cũng nằm trong các bệnh lý mòi xoang bao gồm đau đầu, chảy mũi, ngạt mũi,

giảm ngửi hoặc mất ngửi, hắt hơi. Trong nghiên cứu này chúng tôi thu được

kết quả như sau:

4.2.1. Chảy mòi.

Đây là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 100% số bệnh nhân nghiên

cứu. Kết quả này phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Tuyết [21] 100%,

Phạm Kiên Hữu [8] 100%. Tỷ lệ chảy mũi cao hơn với các tác giả nước ngoài

như Thomassin và Korchia là 61%, Moreau là 56% (trích dẫn từ 21). Trong

số bệnh nhân chảy mũi tỷ lệ chảy mũi nhày mủ là 14/37 (37,8%), chảy mũi

nhày đơn thuần 15/37 (40,5%), chảy mòi trong 7/37 (18,9%), chảy mủ 1/37

(2,7%). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác như Nguyễn Thị

Tuyết 64% [21], Chử Ngọc Bình 59% [3], Đỗ Thị Thành 60% (trích dẫn từ

21).

4.2.2. Đau đầu.

Đau đầu là triệu chứng chủ quan chủ yếu dựa vào lời khai của bệnh

nhân, thường đi kèm với dấu hiệu chảy mũi và ngạt mũi. Đau đầu đôi khi là

triệu chứng khiến bệnh nhân đến với thầy thuốc tai mũi họng. Đau đầu thường

âm ỉ, liên tục, vị trí đau đầu thường đau ở vùng gốc mũi và vùng trán, đôi

khi bênh nhân đau ở vùng đỉnh, vùng chẩm khi bệnh nhân có biến chứng

viêm xoang. Nghiên cứu của chúng tôi đau đầu chiếm tỷ lệ rất cao 83,8%,

kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn là 66,7%,

Nguyễn Tấn Phong [13] 63%, Senior là 65% [33], nhưng thấp hơn của

Phạm Kiên Hữu [8] 100%.

4.2.3. Ngạt mũi.

Ngạt mũi là triệu chứng hay gặp thường đi kèm với chảy mòi, nguyên

nhân là do ứ đọng dịch xuất tiết. Ở giai đoạn đầu ngạt mũi xuất hiện từng đợt,

giai đoạn nặng hơn thì ngạt mũi xuất hiện thường xuyên do dịch xuất tiết và

sự thoái hoá, quá phát niêm mạc mũi. Trong nghiên cứu của chúng tôi không

ngạt gặp 7/37 trường hợp chiếm 18,9%, ngạt mũi gặp 30/37 trường hợp chiếm

tỷ lệ 81,1% (trong đó ngạt mũi từng lúc chiếm 32,5%, ngạt mũi liên tục

48,6%). Kết quả này thấp hơn so vơi nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết 92%

[21], Võ Thanh Quang 92% [15], Chử ngọc Bình 94,4% [3]. Cao hơn so với

nghiên cứu của Đào Xuân Tuệ 66% [20].

4.2.4. KÐm ngửi, mất ngửi.

Dấu hiệu này rất khó phát hiện, chủ yếu dựa vào triệu chứng chủ quan

của người bệnh. Tuy nhiên triệu chứng này thường chỉ được khẳng định ở

những bệnh nhân viêm xoang nặng, có polyp mũi độ 3 hay độ 4, chủ yếu do

dòng không khí hít vào bị cản trở không đến được vùng khe khứu. Việc phát

hiện kém ngửi chỉ mang tính chất tương đối và phụ thuộc vào nhiều yếu tố

nên rất khó xác định. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 17/37 bệnh nhân

mất gửi và kém gửi chiếm 45,9%, chủ yêú là bị bệnh hai bên chiếm 13/37

trường hợp (35,1%), một bên gặp 4/37 trường hợp(10,8%), trong đó kém ngửi

11/37 trường hợp (29,7%), mất ngửi 6/37 trường hợp (16,2%). Nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn [19] chiếm tỷ lệ

40%, Nguyễn Thị Tuyết [21] là 27%. Võ Thanh Quang [16] 30,9% mất ngửi

ở 126 bệnh nhân viêm xoang, và theo Chevalier và Darras [trich dẫn từ 16]

42,9%. Ngược lại Phạm Kiên Hữu 18] nghiên cứu chỉ có 0,3%. Chính kết

quả của các nghiên cứu khác nhau nhiều cho thấy sự không ổn định của triệu

chứng giảm, mất ngửi.

4.2.5. Hắt hơi.

Triệu chứng hắt hơi thường xuyên đi theo với bệnh lý dị hình hốc mũi,

dị hình là các gai kích thích gây ra hắt hơi, chính vì lẽ đó mà trong nghiên cứu

của chúng tôi hắt hơi chiếm 67,6%, còn lại 32,4% là không hắt hơi. KÕt quả

này thấp hơn so với Nguyễn Kim Tôn [19] hắt hơi chiếm 81,7%.

4.3. Hình thái lâm sàng dị hình cuốn giữa qua nội soi và chụp CLVT.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp dị hình cuốn giữa sau: xoang hơi

cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa cắt khúc. Trong đó gặp dị hình

xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều là chủ yếu.

4.3.1. Xoang hơi cuốn giữa.

Xoang hơi cuốn giữa là một tế bào sàng, lỗ thông của xoang hơi có thể ở

phía sau ngoài và dịch tiết được dẫn lưu vào rãnh bán nguyệt trên. Xoang hơi

còng có thể bị viêm như các tế bào sàng khác. Khi xoang hơi quá to, chính nó

có thể chèn Ðp vào rãnh bán nguyệt trên, vào lỗ thông xoang hàm, vào ngách

sàng và ngách trán làm cản trở dẫn lưu của các xoang dẫn đến viêm xoang.

- Dưới nội soi: Xoang hơi cuốn giữa dÔ dàng được phát hiện, đặc biệt là

xoang hơi lớn chiếm toàn bộ cuốn giữa. Hình thái của cuốn giữa có xoang hơi

dưới nội soi rất khác nhau, có thể là hình bụng cá vàng, hình chuỳ, hình bầu

dục..., nhưng dù ở hình dạng nào thì cuốn giữa còng to ra và có thể chèn vào

ngách giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách, che lấp một phần hoặc toàn bộ

hốc mũi. Xoang hơi có thể đơn thuần, hoặc phối hợp với dị hình khác của

cuốn giữa và hốc mũi.

- Trên phim chụp CLVT thì hình ảnh xoang hơi được phát hiện dÔ dàng

hơn, kể cả những xoang hơi cuốn giữa nhỏ hoặc hốc mũi có nhiều bệnh tích

mà nội soi không thể phát hiện dị hình. Hình ảnh trên phim chụp CLVT có

khí trong cuốn giữa mà bình thường không có, chụp CLVT còn cho biết chính

xác tình trạng phức hợp lỗ ngách có bị tắc nghẽn không, hệ thống xoang liên

quan có viêm hay không, đặc biệt là lòng xoang hơi có viêm hay không viêm,

kích thước thước của xoang hơi bằng bao nhiêu.

Nghiên cứu của chúng tôi có 29/37 trường hợp có xoang hơi cuốn giữa

chiếm 78,4% (trong đó xoang hơi hai bên có 19 trường hợp, xoang hơi một

bên có 10 trường hợp). KÕt quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp so với

nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [21] có 28/32 trường hợp chiếm 87,5%,

Trương Hồ Việt xoang hơi cuốn giữa chiếm 80% (trích dẫn từ 17), cao hơn so

với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình [2] xoang hơi cuốn giữa 53,4%.

Theo bảng 3.10 và 3.11, thì hình dạng xoang hơi phát hiện qua nội soi như

sau: Với xoang hơi một bên thì xoang hơi nhỏ gặp 5/15 trường hợp chiếm tỷ

lệ 33,3%, xoang hơi lớn gặp 10/15 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7%. Xoang hơi

hai bên thì xoang hơi nhỏ có 6/9 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7%, xoang hơi lớn

gặp 3/9 trường hợp chiếm tỷ lệ 33,3%. Trong đó xoang hơi lớn chúng tôi gặp

chủ yếu hình dạng bụng cá vàng 7/16 trường hợp chiếm 43,8%, xoang hơi

nhỏ chủ yếu là hình chuỳ gặp 12/17 trường hợp chiếm 70,5%. Như vậy chúng

tôi thấy rằng kích thước của xoang hơi có liên quan với hình dạng của nó, cụ

thể với xoang hơi lớn thường là hình bụng cá vàng, xoang hơi nhỏ thường gặp

hình chuỳ. Trong bảng 3.12 chúng tôi thấy trong 43 trường hợp phát hiện có

xoang hơi cuốn giữa trên phim chụp CLVT, xoang hơi một phần có 24 trường

hợp (20/24 trường hợp xoang hơi không nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 83,3 %, có

4/24 trường hợp có nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 16,7%). Đối với xoang hơi toàn

bộ có 19 trường hợp thì xoang hơi không nhiễm trùng là 17/19 trường hợp

chiếm tỷ lệ 89,4 %, 2/19 trường hợp là xoang hơi nhiễm trùng chiếm tỷ lệ

10,6%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của NguyÔn Thị

Thanh Bình [2] gặp tỷ lệ (xoang hơi viêm/ xoang hơi không viêm là) 3/14

trường hợp.

4.3.2. Cuốn giữa đảo chiều.

Cuốn giữa đảo chiều là dị hình hay gặp và cũng là một trong những

nguyên nhân gây bít tắc PHLN dẫn đến viêm xoang. Calhoun và cộng sự đã

chỉ ra rằng trên phim chụp CLVT chỉ có 12% bệnh nhân viêm xoang có cuốn

giữa đảo chiều, theo Võ Thanh Quang [16] tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều trên

bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính là 3,17%.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết trong 32 bệnh nhân bị dị hình

cuốn giữa thì cuốn giữa đảo chiÒu chiếm 12,5% [21]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều là 32,4% (trong đó đảo chiều một bên gặp

13,5%, đảo chiều hai bên gặp 18,9%). KÕt quả này của chúng tôi cao hơn

nhiều so với các nghiên cứu trước. Sự khác biệt này có thể do mục đích

nghiên cứu và cách lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi.

4.3.3. Các dị hình khác của cuốn giữa.

Cuốn giữa xẻ đôi và cuốn giữa cắt khúc là loại dị hình hiếm gặp. Trong

nghiên cứu này của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp là cuốn giữa cắt khúc được

phát hiện qua nội soi. Các nghiên cứu khác Võ thanh Quang [16] nghiên cứu

trong 126 trường hợp VĐXMT, Nguyễn Thị Thanh Bình [2] nghiên cứu ở 90

bệnh nhân VĐXMT, Nguyễn Thị Tuyết [21] nghiên cứu ở 180 bệnh nhân

VĐXMT, đều không thấy nêu lên các trường hợp cuốn giữa xẻ đôi và cuốn

giữa cắt khúc.

4.3.4. Sự phối hợp giữa các dị hình cuốn giữa.

Trong bảng 3.20, chúng tôi gặp chủ yếu là dị hình: xoang hơi cuốn giữa

đơn thuần gặp 82,7%, phối hợp gặp 17,3%, cuốn giữa đảo chiều đơn thuần

gặp 87,5%, phối hợp chiếm tỷ lệ 12,5%, cuốn giữa cắt khúc đơn thuần 100%.

Như vậy chúng tôi thấy rằng, thường dị hình cuốn giữa rất Ýt phối hợp với

nhau.

4.3.5. Liên quan kÝch thước xoang hơi trên phim chụp CLVT với viêm

xoang.

Theo bảng 3.13. thì tỷ lệ có viêm xoang ở những trường hợp có dị hình

cuốn giữa rất cao. Mòi bên trái: xoang hơi ≤ 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang là

90%, xoang hơi có kích thước > 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang là 88,9%. Mũi

bên phải: kích thước xoang hơi ≤ 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang 90%, xoang

hơi có kích thước > 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang 84,6%. Như vậy chúng tôi

thấy là xoang hơi gây ra viêm xoang, nhưng trong nghiên cứu này của chúng

tôi chưa thấy có mối liên quan giữa kích thước xoang hơi và viêm xoang.

4.3.6. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang.

Dị hình cuốn giữa có thể ảnh hưởng tới mét phần hoặc toàn bộ sự dẫn

lưu của vùng khe giữa tuỳ thuộc loại dị hình và mức độ của dị hình, gây nên

sù rối loạn vận chuyển niêm dịch ở vùng khe giữa đặc biệt là khe bán nguyệt

trên dẫn đến viêm xoang. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp hai loại dị hình

liên quan đến viêm xoang đó là xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều.

Với viêm xoang hàm cùng bên: kÕt quả nghiên cứu trong bảng 3.17 như

sau: xoang hơi cuốn giữa gặp 19/29 trường hợp có viêm xoang hàm chiếm tỷ

lệ 65,5%, cuốn giữa đảo chiều gặp 1/12 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,3%. Từ số

liệu này chúng tôi đưa ra nhận xét xoang hơi cuốn giữa ảnh hưởng đến lỗ

thông xoang hàm nhiều hơn so với cuốn giữa đảo chiều. KÕt quả này thấp

hơn so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Bình 77,8% [1].

Với viêm xoang sàng cùng bên: số liệu trong bảng 3.17 cho thấy xoang

hơi cuốn giữa có 13/29 trường hợp chiếm tỷ lệ 68,4%, cuốn giữa đảo chiều có

6/12 trường hợp chiếm tỷ lệ 50%. Như vậy xoang hơi cuốn giữa có tỷ lệ cao

hơn so với cuốn giữa đảo chiều. Kết quả của chúng tôi thu được cũng phù

hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình 55,6% [2].

Viêm xoang trán cùng bên: liên quan với viêm xoang trán cùng bên của

xoang hơi cuốn giữa và dị hình cuốn giữa lần lượt là 3/29 chiếm tỷ lệ 10,3%

và 1/12 chiếm tỷ lệ 8,3%. Theo Nguyễn Thị Thanh Bình [2] gặp 33,3%.

Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng tỷ lệ xoang hơi cuốn giữa

không những gặp nhiều hơn so với cuốn giữa đảo chiều và các dị hình cuốn

giữa khác, mà nó còn gây ảnh hưởng đến khả năng vận chuyển niêm dịch

nhiều hơn, dẫn đến tỷ lệ gây viêm xoang là lớn hơn. Điều này theo chúng tôi

là do xoang hơi cuốn giữa không những làm biến đổi cuốn giữa về mặt hình

thái, mà nó còn tăng lên về kích thước của cuốn, dẫn đến chèn Ðp vào phức

hợp lỗ ngách nhiều hơn so với các dị hình khác của cuốn giữa. Điều này cũng

phù hợp với các nghiên cứu khác như Joe và Steven nghiên cứu trên 119 bệnh

nhân viêm đa xoang thì 15% có xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiÒu

chỉ có 3% [30]. Võ Thanh Quang thì tỷ lệ tương ứng là XHCG 15,8% và

CGDC 3,17% [16].

4.4. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT.

Qua nội soi dị hình cuốn giữa thường được phát hiện một cách rõ ràng,

tuy nhiên trong một số trường hợp nội soi cũng không phát hiện được (viêm

xoang có polyp che lấp cuốn giữa và những tổn thương ở sâu, PHLN bị che

lấp bởi những dị hình khác như dị hình mỏm móc). Ngược lại, phim chụp

CLVT khắc phục được những nhược điểm trên của nội soi. Ngoài ra chụp

CLVT còn cho biết chính xác kích thước xoang hơi cũng như tình trạng trong

lòng xoang hơi. Vì vậy việc phối hợp chặt chẽ giữa nội soi và chụp CLVT là

điều rất cần thiết trong chẩn đoán DHCG và các bệnh lý mòi xoang khác.

Trong bảng 3.20 và 3.21 chúng tôi có những nhận xét sau:

Với xoang hơi cuốn giữa thì nội soi phát hiện được 24/29 trường hợp

chiếm 82,7%, chụp CLVT phát hiện 29/29 trường hợp chiếm tỷ lệ 100%. Như

vậy khả năng phát hiện dị hình xoang hơi cuốn giữa của chụp CLVT cao hơn.

Theo chúng tôi 5 trường hợp mà nội soi không phát hiện được có lẽ là do

cuốn giữa bị che lấp hoặc xoang hơi cuốn giữa quá nhỏ làm cho nội soi không

thể quan sát được hoặc bỏ sót. Còn trên Chụp CLVT hình ảnh xoang hơi sẽ

không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố đó. Với cuốn giữa đảo chiều thì nội soi

phát hiện 12/12 trường hợp và trên phim chụp CLVT cung phát hiện được

12/12 trường hợp chiếm tỷ lệ 100%, như vậy khả năng phát hiện hai phương

pháp là như nhau. Theo chúng tôi thì khả năng phát hiện CGĐC của phim

chụp CLVT là tốt hơn, vì dưới nội soi hình ảnh cuốn giữa đảo chiều có thể bị

che lấp bởi các bệnh lý mòi xoang khác như polyp mòi, papilome mòi xoang

v.v.. Còn đối với dị hình cuốn giữa hoặc cuốn giữa hai thuỳ thì chỉ có một

trường hợp nội soi phát hiện được, còn trên phim chụp CLVT không phát

hiện được. Theo chúng tôi khả năng phát hiện cuốn giữa xẻ đôi và cuốn giữa

hai thuỳ của nội soi tốt hơn so với trên phim chụp CLVT. Phát hiện tắc nghẽn

PHLN trên chụp CLVT phát hiện là 29/37 trường hợp, dưới nội soi phát hiện

25/37 trường hợp trong đó có 2 trường hợp nội soi phát hiện nhầm. Như vậy

khả năng phát hiện tắc nghẽn PHLN của chụp CLVT tốt hơn.

- Tóm lại: chẩn đoán có dị hình cuốn giữa không khó, nhưng để đánh giá

ảnh hưởng của nó đến tình trạng vận chuyển niêm dịch trong xoang thì một

mình phương pháp nội soi hốc mũi cũng chưa thể giải quyết được cần phải có

sự phối hợp với chụp CLVT, vì phim CLVT không những bổ sung rất lớn cho

việc chẩn đoán dị hình, mà còn giúp chẩn đoán xác định ảnh hưởng của nó

đến các xoang như thế nào để thầy thuốc tai mũi họng đưa ra được hướng giải

quyết thích hợp nhất.

kết luận

Nghiên cứu 37 trường hợp dị hình cuốn giữa được khám và chẩn đoán

qua nội soi và chụp CLVT, tại Bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng 9

năm 2007 đến tháng 10 năm 2008, chúng tôi rót ra một số kết luân sau:

1. Hình thái lâm sàng của dị hình cuốn giữa qua nội soi qua nội soi và

chụp CLVT.

1.1 Hình thái lâm sàng của DHCG qua nội soi.

1.1.1. Hình thái lâm sàng xoang hơi.

- Trong dị hình cuốn giữa tỷ lệ gặp xoang hơi trên nội soi là 24/37(64,9%)

- Hình thái xoang hơi qua nội soi gồm hai nhóm: xoang hơi lớn 13/24

(48,5%) và xoang hơi nhỏ 11/24 (51,5%). Xoang hơi lớn đa số là hình bụng

cá vàng 7/16 (43,8%), xoang hơi nhỏ đa số hình chuỳ 12/17 (70,5%), ngoài

ra hai nhóm xoang hơi trên còn mét số hình dạng khác gặp 7/33 xoang hơi.

1.1.2. Hình thái cuốn giữa đảo chiều gặp 12/37 (32,4%). Hình thái cuốn giữa

cắt khúc gặp 1/37 (2,7%). Không gặp bệnh nhân có cuốn giữa xẻ đôi.

1.2. Hình thái của cuốn giữa trên phim chụp CLVT.

1.2.1. Xoang hơi cuốn giữa.

- Xoang hơi cuốn giữa gặp 29/37 (74,4%).

- Xoang hơi toàn bộ gặp 19/43 (44,2%), xoang hơi một phần gặp 24/43 (55,8%).

- Xoang hơi nhiễm trùng 6/43 (14%).

- Kích thước xoang hơi ≤ 1,5mm gặp 18/43 có viêm xoang, xoang hơi

>1,5 gặp 18/43 có viêm xoang.

1.2.2. Các hình cuốn giữa khác.

- Cuốn giữa đảo chiều chiếm 32,4%, không phát hiện được cuốn giữa

cắt khúc.

1.2.3. Dị hình cuốn giữa với đau đầu và viêm xoang cùng bên.

- Xoang hơi gặp 27/29 trường hợp (74,1%), đảo chiều gặp 10/12 trường

hợp (80%), chủ yếu gây ra đau đầu nhẹ.

- Viêm xoang hàm: xoang hơi cuốn giữa 19/29 trường hợp (65,5%), đảo

chiều 1/12 trường hợp (8,3%).

- Viêm xoang trán: xoang hơi gặp 3/29 (11,5%), đảo chiều gặp 1/12 (9,1%).

- Viêm xoang sàng: xoang hơi gặp 13/29 (44,8%), đảo chiều gặp 6/12 (50%).

2. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT để rót ra được kinh nghiệm

trong chẩn đoán và điều trị.

- Phát hiện dị hình cuốn giữa: xoang hơi chụp CLVT phát hiện 29/29

trường hợp tỷ lệ 100% cao hơn so với nội soi phát hiện 24/29 trường hợp tỷ lệ

82,7%. Cuốn giữa đảo chiều hai bên phát hiện như nhau 12/12 tỷ lệ 100%,

cuốn giữa cắt khúc 1 trường hợp chỉ nội soi phát hiện được.

- Tắc PHLN nội soi phát hiện 23/29 (86%), CLVT phát hiện 29/29 (100%).

- Ngoài ra thì CLVT còn có thể cho biết được chính xác viêm xoang

hàm, sàng, trán, xoang bướm.

- Rót kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị: với xoang hơi nội soi

bỏ sót 5 trường hợp, chụp CLVT phát hiện 29/29 trường hợp, CGDC nội

soi và CT phát hiện như nhau, cuốn giữa xẻ đôi nội soi phát hiện 1/1

trường hợp, chụp CLVT không phát hiện ra. Vì vậy trước một bệnh lý mòi

xoang có dị hình cuốn giữa phải phối hợp nội soi và chụp CLVT để không

bỏ sót tổn thương.

kiến nghị

Qua kết nghiên cứu chúng tôi thấy rằng:

- Khi khám và phát hiện dưới nội soi bệnh nhân có dị hình cuốn giữa,

cần phải chụp CLVT để đánh giá một cách kỹ càng mức độ ảnh hưởng

của dị hình đến xoang vì tỷ lệ dị hình cuốn giữa liên quan đến viêm

xoang là khá cao.

- Đánh giá tình trạng phức hợp lỗ ngách và vận chuyển niêm dịch của

xoang để có hướng giải quyết hợp lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT:

1. Nguyễn Đình Bảng (1991), "Tập tranh GP TMH", Vô khoa học và đào

tạo-Bộ Y tế, Hà Nội, tr. 107-159.

2. Nguyễn Thị Thanh Bình, "Phát hiện khe giữa qua nội soi và CT.scaner

trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính", Luận văn thạc sỹ y học Trường

Đại học y Hà Nội, tr 29-52.

3. Chử Ngọc Bình (2001), “Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

mòi xoang tại bệnh viện Việt Nam- Cuba từ tháng 7/1998 đến tháng

7/2001”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, ĐHY Hà Nội, tr, 25, 40.

4. Huỳnh Khắc Cường (2006), "Chẩn đoán và điều trị bệnh lý mòi xoang",

tr. 39-49, 332-355.

5. Nguyễn Văn Đức (1999), "Phẫu thuật nội soi mũi-xang", ĐHY dược

TP. Hồ Chí Minh, tr 2-1.

6. Frank H.Netter, MD. ATLAS, Người dịch GS BS Nguyễn Quang Quyền

(1997), Nhà xuất bản y học Hà Nội.

7. Nguyễn Minh Hảo Hớn (2004), "Khảo sát Concha Bullosa qua nội soi,

CTscan giải phẫu bệnh lý , chỉ định định điều trị phù hợp và đánh giá

kết quả", Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY TP.HCM.

8. Phạm Kiên Hữu (2000), "Phẫu thuật nội soi mòi xoang qua 213 trường

hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định", Luận văn thạc sỹ y học,

ĐHY TP. HCM.

9. Nguyễn Hữu Khôi (2005), "Phẫu thuật nội soi mòi xoang, kèm Atlas

minh họa", NXB ĐHQG thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-56.

10. Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang (1999), "Vai trò của phẫu thuật nội

soi mũi-xoang trong các bệnh lý mòi xoang", Tạp chí y học Việt Nam, sè

5.

11. Ngô Ngọc Liễn (2001), "Giản yếu TMH", Tập 2: Mũi-Xoang, NXB

y học Hà nội.

12. Nguyễn Tấn Phong (1995), "Phẫu thuật mũi- xoang", NXBYH Hà Nội,

tr. 9-37.

13. Nguyễn Tấn Phong (1999), "Phẫu thuật nội soi điều trị nhức đầu do dị

hình khe giữa", Hội nghị TMH toàn quốc lần X, Đà Nẵng.

14. Nguyễn Tấn Phong (2005), "Điện quang chẩn đoán trong TMH",

NXBYH Hà Nội, tr. 7-173.

15. Võ Thanh Quang (2000), "Giải phẫu hốc mũi và các xoang đổ vào hốc

mũi, ứng dụng ngoại khoa NSMX", ĐHY Hà Nội, tr. 9-10, 25-27.

16. Võ Thanh Quang (2004), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa

xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi –xoang", Luận án

tiến sỹ y học ĐHY Hà Nội.

17. Phạm Văn Sơn(2006), “Nghiên cứu hình thái bệnh lý xoang hàm đối

chiếu nội soi và chụp cắt lớp vi tính”, Luận văn thạc sỹ, ĐHY Hà Nội.

18. Võ Tấn (1994), "Tai Mũi Họng thực hành", Tập 1, NXB y học TP

HCM.

19. Nguyễn Kim Tôn (2001), “Ngiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và

đánh giá kết quả phẫu thuật", Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, ĐHY

Hà Nội.

20. Đào Xuân Tụê (1980), “Nhận xét 600 trường hợp viêm xoang tại viện tai

mũi họng trung ương”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, ĐHY Hà Nội.

21. Nguyễn Thị Tuyết (2007), "Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân

viêm xoang tai bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 5/2006- 8/2007".

TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI:

22. Buiter C.T., Stratman N.J.A. (1981): Endoscopic antrostomy in the

nasal fontanel, Rhinology, p. 17-24.

23. Bolger WE, Bazin CA, Parsons DC (1991): Paranasal sinuses bony

anatomic variants and mucosal abnormalities: CT analysis for

endoscopic sinus surgery. Laryngoscope; 101: 56-64.

24. Clark S.j., Babin R.W.,Salazar j. (1989), The incident of Concha

Bullosa and its relationship to chronic sinonasal disease, Am J Rhinol.

p. 3, 15.

25. Calhoun K. II., Waggenspack GA et al (1990): CT evaluation of the

paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations,

Annual Meeting of the American Academy of Otolaryngology – Head

and Neck Surgery, San- Diego, California.

26. Calhoun K.H., Rotzler W.H., Stiernberg C.M.(1990): Surgical anatomy

of the lateral nasal wall, Otolaryngology – Head and Neck Surgery,

Vol 102, p.160.

27. Calhoun K. II., Waggenspack GA, simpson CB, hokason JA, Bailey

BJ (1991): CT evalution of the paranasal sinuses in symptomatic and

asymptomatic population. Otolaryngology – Head and Neck Sugery;

104: 480- 483.

28. Friendrich J.P. (1984): Sinus surgery by Endoscopy guidance, Recent

advances in ENT Endoscopy, Edit P.A.R. Clement, Bruxelle.

29. Frieman WH, Rosenblum BN (1989): Paranasal sinus etiology of

headeaches and facial pain. Otologyngol Clin No Am; 22:1217-1288.

30. Jeo J.K.,Steven Y., Yanagisava E.(2000): Documentation of Variations

in Sinonasal Anatomy by Intraoperative Nasal Edocopy. Laryngocope,

110: February; p. 299-235.

31. Kennedy D.W (2001): Radiographic Anatomy of the Sinuses. Diseases

of the Sinuses, W.B Saunders Company, Philadephia, p.10-26.

32. Krzeski A., Tomaszewska E. and coll (2001): Anatomy Variations of the

Lateral Nalsal Wall in the Computed Tomography Scans of PatiensWith

Chronic Rhinosinusitis, American Journal of Rhinology, Vol. 15, No 6,

p. 371-386.

33. Loyd GAS (1990): CT of the paranasal sinuses:study of a control series

inrelation to endoscopic Sinus surgery. J Laryngol Otol; 104: 477- 481.

34. Lidov M. Som PM (1990): Inflammatory disease involving a concha

bullosa (enlarged middle nasal turbinate): MRI and CT appearance.

AJNR ; 11: 999-1001.

35. Lloyd GAS, lund VJ (1991), Scadding GK. CT of the paranasal sinuses

endoscopic Surgery: a critical analysis of 100 Symptomatic patients,

larygol Otology ; 105 : 181-185.

36. Messerklinger W.(1978): Endoscopic of the nose, Urban and

Schwazenberg, Baltimore, Munich, p. 30-49.

37. Ritter RN (1978): The paranasal sinuses: anatomy and surgical

technique. 2th ed, : 570-574.

38. Row Cannon C. (1994): Endoscopic management of Concha Bullosa"

Head and Neck Surgery - Otolarygolory, J.B. Lippincott Company.

Philadelphia, USA, Vol 110, p. 449-454.

39. Stammberger H., Wolf G. (1998): Headaches and sinus disease: the

endoscopic appoarch, Ann Otol Rhinol Laryngol,: 97 (suppl 134): 3 - 23.

40. Stammberger H., Mc Hawke. (1997): Indications Contraindications For

Endoscospic Surgery, Essential of Endoscopic sinus surgery, Mosby, p.

135-136.

41. Zinreich S.J., Kenerdy D.W. et al (1987): Paranasal sinuses: CT

immaging repuirements for Endoscopic surgery, Radiology, Vol 163,

p. 769-775.

BỆNH ÁN MẪU

I. Hành chính:

Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Gới

Nghề nghiệp:

Địa chỉ:

Địa chỉ liên lạc: ĐT:

Ngày vào viện:

Ngày ra viện:

II. Lý do vào viện:

III. Bệnh sử:

1. Thời gian mắc bệnh;

2. Nhức đầu:

Vị trí: Hè nanh Gốc mắt Gốc mòi

Chẩm Khác

TÝnh chất: Liên tục Từng lóc

Âm ỉ Dữ dội Từng

cơn

Mức độ đau: Ýt nhiều rất đau

3. Ngạt mòi:

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

TÝnh chất: Liên tục Từng lóc

Nhỏ thuốc: Đì Không đỡ

4. Chảy mòi:

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

TÝnh chất: Liên tục Từng lóc

Nhỏ thuốc Đì Không đỡ

Nước trong Nhày Mủ

5. MÊt ngửi:

MÊt ngửi: Cã Không

Kém ngửi: Có Không

Bên nào? Mũi phải Mũi trái Hai bên

6. Hắt hơi:

Có Không

Tính chất: Liên tục Từng lúc

IV. Tiền sử:

Các phương pháp điều trị trước đây (nếu có)

V. Khám lâm sàng:

1. Khám nội soi

Cuốn giữa:

Bóng khí: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Tính chất: Nhỏ Hành Khổng lồ

Hình dạng tròn bầu dục khác

Cuốn giữa đảo chiều: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái H bên

Cuốn giữa xẻ đôi: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Cuốn giữa cắt khúc: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Mỏm móc dị hình: Có Không

Mũi phải Mũi trái Hai bên

Bóng sàng dị hình: Có Không

mũi phải mũi trái hai bên

Vách ngăn dị hình: Có Không

Mũi phải Mũi trái Hai bên

TB đê mũi quá phát Có Không

Mũi phải Mũi trái Hai bên

Cuốn dưới quá phát Có Không

Mũi phải Mũi trái Hai bên

Viêm xoang Có không

Mũi phải Mũi trái Hai bên

2. CCLVT.

Cuốn giữa

Xoang hơi: Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Kích thước: …. Mm

Nằm ở: 1/3 Trước 1/3 giữa 1/3Sau

Nhiễm trung có không

Cuốn giữa đảo chiều: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Cuốn giữa xẻ đôi: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Cuốn giữa cắt khúc: Có Không

Vị trí: Mũi phải Mũi trái Hai bên

Các dị hình khác: Mỏm móc Vách ngăn Cuốn dưới

Bóng sàng

Hình ảnh mờ xoang:

Trán Hàm Sàng trước Sàng sau X. bướm

Tắc phức hợp lỗ ngách: Vị trí

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân

thành tới:

Ban giám hiệu, Khoa sau đại học và các bộ môn của Trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt hai năm học ở trường.

Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng

trung ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại viện.

Đảng uỷ, Ban giám đốc và khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa Hà

Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất

trong suốt thời gian tôi học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:

TS. Võ Thanh Quang- Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

thầy đã tận tâm, tận lực hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập

và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Đình Phúc - Chủ

nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Phó chủ nhiệm

bộ môn Tai Mũi Họng trường đai học Y Hà Nội, là những người thầy mẫu

mực trong học tập, công tác và nghiên cứu khoa học, luôn tận tình chỉ bảo,

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường đại học Y Hà Nội.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS. Nguyễn Duy Huề, TS. Lương Minh Hương, PGS.TS. Nguyễn

Thị Hoài An đã có những nhận xét và đóng góp quý báu cho tôi trong quá

trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các anh, chị, bạn bè đồng nghiệp và nhân

viên Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi hoàn

thành khoá học này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, luôn động

viên và khắc phục mọi khó khăn tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập trong

suốt thời gian qua.

Hà Nội, tháng 12 năm 2008

Phạm Mạnh Công

CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân.

CCLVT Chụp cắt lớp vi tính.

CD Cuốn dưới.

CG Cuốn giữa.

CGĐC Cuốn giữa đảo chiều

CGCK Cuốn giữa cắt khúc

CGXĐ Cuốn giữa xẻ đôi

CHCG Chỉnh hình cuốn giữa.

CLVT Cắt líp vi tính

DHCG Dị hình cuốn giữa.

DHKG Dị hình khe giữa.

ĐHY TPHCM Đại học y thành phố hồ chí minh.

ĐHY Đại học y.

NS Nội soi

NSMX Nội soi mòi xoang

PHLN Phức hợp lỗ ngách

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTNSMX Phẫu thuật nội soi mòi xoang.

TMH Tai Mũi Họng

VX Viêm xoang

XH Xoang hơi

XHCG Xoang hơi cuốn giữa

MỤC LỤC

§Æt vÊn ®Ò 1

Chương 1: Tæng quan 3

1.1. Vµi nÐt vÒ lÞch sö dÞ h×nh khe gi÷a. 31.1.1. Trªn thÕ giíi.............................................................31.1.2. Trong níc..................................................................4

1.2. Gi¶i phÉu sinh lý chøc n¨ng hèc mòi. 51.2.1 Gi¶i phÉu mòi liªn quan cuèn gi÷a..........................61.2.2. ThÇn kinh mòi, cuèn gi÷a......................................121.2.3. C¸c xoang c¹nh mòi................................................12

1.3. Sinh lý chøc n¨ng cuèn gi÷a. 141.3.1. CÊu t¹o, sinh lý niªm m¹c cuèn gi÷a.....................141.3.2. Chøc n¨ng mòi......................................................16

1.4. Sinh bÖnh häc dÞ h×nh cuèn gi÷a. 161.4.1. C¸c lo¹i dÞ h×nh cuèn gi÷a:...................................161.4.2 Sinh bÖnh häc cña dÞ h×nh cuèn gi÷a..................171.4.3. TriÖu chøng dÞ h×nh cuèn gi÷a............................171.4.4. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.............................................201.4.5. H×nh ¶nh néi soi cña cuèn gi÷a b×nh thêng........201.4.6. H×nh ¶nh CT.Scan cuèn gi÷a b×nh thêng............211.4.7. H×nh ¶nh DHCG díi néi soi...................................211.4.8. H×nh ¶nh cña dÞ h×nh cuèn gi÷a trªn phim chôp CLVT.................................................................................231.4.9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt dÞ h×nh khe gi÷a víi c¸c bÖnh lý kh¸c....................................................................24

Chương 2: §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 25

2.1. §èi tîng nghiªn cøu. 252.1.1. Tiªu chuÈn lùa chän...............................................252.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ..................................................25

2.2. Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu. 252.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu...............................................25

2.2.2. Ph¬ng tiÖn nghiªn cøu...........................................262.2.3. C¸c bíc tiÕn hµnh nghiªn cøu.................................262.2.4. Xö lý sè liÖu...........................................................29

Chương 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 30

3.1. §Æc ®iÓm chung. 303.1.1. Tuæi vµ giíi............................................................303.1.2. Ph©n bè bÖnh nh©n theo sè bªn mòi bÞ bÖnh.....31

3.2. §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng. 313.2.1. §Æc ®iÓm, vÞ trÝ, tÝnh chÊt c¸c triÖu trøng c¬ n¨ng.................................................................................313.2.2. C¸c h×nh th¸i dÞ h×nh cuèn gi÷a.........................363.2.3. Liªn quan dÞ h×nh cuèn gi÷a víi ®au ®Çu m¹n tÝnh..................................................................................443.2.4. Liªn quan dÞ h×nh cuèn gi÷a víi viªm xoang.........453.2.5. Sù phèi hîp gi÷a c¸c dÞ h×nh................................473.2.6. §èi chiÕu kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn DHCG qua néi soi vµ chôp CLVT........................................................................48

Chương 4: Bµn luËn 50

4.1. §Æc ®iÓm chung. 504.2 Bµn luËn vÒ triÖu chøng c¬ n¨ng. 51

4.2.1. Ch¶y mòi................................................................514.2.2. §au ®Çu.................................................................514.2.3. Ng¹t mòi.................................................................524.2.4. KÐm ngöi, mÊt ngöi...............................................524.2.5. H¾t h¬i..................................................................53

4.3. H×nh th¸i l©m sµng dÞ h×nh cuèn gi÷a qua néi soi vµ chôp CLVT. 53

4.3.1. Xoang h¬i cuèn gi÷a.............................................534.3.2. Cuèn gi÷a ®¶o chiÒu............................................554.3.3. C¸c dÞ h×nh kh¸c cña cuèn gi÷a...........................554.3.4. Sù phèi hîp gi÷a c¸c dÞ h×nh cuèn gi÷a...............55

4.3.5. Liªn quan kÝch thíc xoang h¬i trªn phim chôp CLVT víi viªm xoang........................................................................564.3.6. Liªn quan dÞ h×nh cuèn gi÷a víi viªm xoang.........56

4.4. §èi chiÕu kÕt qu¶ néi soi vµ chôp CLVT.57KÕt luËn 59KiÕn nghÞ 61

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

B¶ng 3.1. Sù ph©n bè tuæi vµ giíi........................................30

Bảng 3.2. Bảng ph©n bố mũi bị bệnh.....................................31

B¶ng 3.3. Tû lÖ c¸c triÖu trøng c¬ n¨ng...............................31

B¶ng 3.4. TriÖu chøng ®au ®Çu..........................................32

B¶ng 3.5. TriÖu chøng ng¹t mòi............................................33

B¶ng 3.6. TriÖu chøng ch¶y mòi...........................................34

B¶ng 3.7. TriÖu chøng kÐm ngöi...........................................35

B¶ng 3.8. TriÖu chøng h¾t h¬i.............................................35

B¶ng 3.9. Ph©n bè dÞ h×nh xoang h¬i trªn chôp CLVT vµ néi

soi..........................................................................36

B¶ng 3.10. ............................Ph©n bè vµ kÝch thíc xoang h¬i.

..............................................................................37

B¶ng 3.11. .............................................H×nh th¸i xoang h¬i.

..............................................................................38

B¶ng 3.12. ....................H×nh ¶nh xoang h¬i trªn chôp CLVT.

..............................................................................40

B¶ng 3.13. KÝch thíc xoang h¬i vµ viªm xoang trªn phim chôp

CLVT......................................................................41

B¶ng 3.14. . .Mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc kÝch thíc xoang h¬i

vµ ®au ®Çu..........................................................42

B¶ng 3.15. ....Ph¸t hiÖn cuèn gi÷a ®¶o chiÒu trªn phim chôp

CLVT vµ NS............................................................43

B¶ng 3.16. ....Liªn quan dÞ h×nh cuèn gi÷a vµ ®au ®Çu m¹n

tÝnh.......................................................................45

B¶ng 3.17...........§èi chiÕu DHCG víi viªm xoang hàm cïng bªn

..............................................................................46

B¶ng 3.18. ...............Liªn quan cña DHCG víi viªm xoang sµng.

..............................................................................46

B¶ng 3.19. ................Liªn quan cña DHCG víi viªm xoang tr¸n.

..............................................................................47

B¶ng 3.20. ................................Sù phèi hîp gi÷a c¸c dÞ h×nh.

..............................................................................48

B¶ng 3.21. . . .§èi chiÕu kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn DHCG qua néi soi vµ

chôp CLVT..............................................................48

B¶ng 3.22. Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn t¾c PHLN cña néi soi vµ chôp

CLVT......................................................................49

DANH MỤC HÌNH ẢNH

H×nh 1.1. ...............................................H×nh thÓ ngoµi mòi

................................................................................5

Hinh 1.2. Thµnh ngoµi mòi ....................................................7

H×nh 1.3. ...............................................Thµnh trong cña mòi

................................................................................8

H×nh 1.4. ................................Mám mãc vµ kiÓu b¸m cña nã

..............................................................................10

H×nh 1.5. ........................................H×nh ¶nh thÇn kinh mòi .

..............................................................................12

H×nh1.6. C¸c xoang c¹nh mòi...............................................13

H×nh 1.7a. ..........................H×nh c¾t ®øng ngang qua lç mòi

..............................................................................14

H×nh1.7b. ..........................................................Niªm m¹c mòi

..............................................................................14

H×nh 1.8. .................................Líp ®Öm niªm m¹c cuèn gi÷a

..............................................................................15

H×nh 1.9. .....................C¸ch kh¸m néi soi theo Stemmberger

..............................................................................19

H×nh 1.10. ..............H×nh ¶nh néi soi cuèn mòi b×nh thêng .

..............................................................................20

H×nh 1.11. . .Trªn phim Coronal cuèn mòi gi÷a kh«ng cã xoang

h¬i.........................................................................21

H×nh 1.12. ................................Cuèn gi÷a c¾t khóc bªn ph¶i

..............................................................................21

H×nh 1.13. Xoang h¬i cuèn gi÷a mòi tr¸i, tÕ bµo ®ª mòi qu¸

ph¸t ......................................................................21

H×nh 1.14. ..................................H×nh ¶nh cuèn gi÷a xÎ ®«i.

..............................................................................22

H×nh 1.15. ...........H×nh ¶nh mét sè dÞ h×nh cuèn gi÷a kh¸c.

..............................................................................22

H×nh 1.16. .......................H×nh ¶nh xoang h¬i cuèn gi÷a tr¸i

..............................................................................23

H×nh 1.17a. ......................Cuèn gi÷a ®¶o chiÒu hai bªn tr¸i

..............................................................................23

H×nh 1.17b. ..............................Xoang h¬i cuèn gi÷a hai bªn

..............................................................................23

H×nh 3.1. ..............................H×nh ¶nh xoang h¬i cuèn gi÷a.

..............................................................................38

H×nh 3.2. ......................H×nh ¶nh xoang h¬i trªn phim CLVT.

..............................................................................39

H×nh 3.3. ...H×nh ¶nh cuèn gi÷a tr¸i ®¶o chiÒu vµ bÝt t¾c

toµn bé phøc hîp lç ng¸ch tr¸i...............................43

H×nh 3.4. H×nh ¶nh cuèn gi÷a tr¸i c¾t khóc, mµo v¸ch ng¨n

mòi tr¸i..................................................................44

1-4,6,9-11,15-18,24,25,27-37,40-42,45-75Mau: 5,7,8,12-14,19-23,26,38,39,43,44