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La gestione degliendoscopi

Aggiornato al 20 settembre 2014

Quali sono le caratteristiche generali degli endoscopi e quale il ruolo dellinfermiere nellassistenza al paziente durante lendoscopia?...........................................................................................2

Quali sono le misure da adottare per la sicurezza?.........................................................................................5

Qual il rischio infettivo legato alle procedure endoscopiche e quali sono le misure preventive?......................................................................................................................................................................8

Quali sono le principali caratteristiche della fase pre trattamento e di detersione?........................11

Quali sono le principali caratteristiche della disinfezione/sterilizzazione?.........................................13

Quali sono le principali caratteristiche della fase di asciugatura e stoccaggio?................................16

Sviluppato in collaborazione con il Collegio IPASVI Milano-Lodi-Monza Brianza

Responsabile scientifico: professoressa Paola Di Giulio, Universit di Torino

Quesiti Clinico-Assistenziali Anno 5, n. 9, 2014Editore Zadig via Ampre 59, 20133 Milano Direttore: Pietro Driwww.zadig.it - e-mail: [email protected] Redazione:: Nicoletta Scarpatel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Silvia Bagnato

La gestione degli endoscopi

1. Quali sono le caratteristiche generali degli endoscopi e quale il ruolo dellinfermiere nellassistenza al paziente durante lendoscopia?

Punti chiave Definizione Struttura generale degli endoscopi Ruolo dellinfermiere

In sintesiIn base al Dlgs del 24 febbraio 1997, n. 46 gli endoscopi sono classificati comedispositivi medici. Gli endoscopi consentono di visualizzare strutture anatomicheinterne; la trasmissione dellimmagine avviene attraverso una struttura rigida oflessibile. Le componenti principali degli strumenti sono una unit di controllo, untubo di inserzione che collega lo strumento alla fonte di luce e un sistema ottico.Prima dellesecuzione dellesame linfermiere deve preoccuparsi di fornire tutte leindicazioni per la preparazione allesame e deve verificare che sia tutto chiaro alpaziente. Inoltre prima dellesame vanno controllate le attrezzature e i farmacinecessari e va verificato che sia disponibile loccorrente per affrontare eventualiurgenze.

Lendoscopia moderna nasce nel XIX secolo, grazie alla rivoluzione tecnologica che ha creato lopportunit disviluppare e migliorare in modo significativo le possibilit diagnostiche e chirurgiche derivanti dallutilizzodegli endoscopi. Tale evoluzione ha coinvolto molte delle specialit mediche, alcune delle quali si sonoaffermate proprio grazie alle possibilit offerte dai mezzi endoscopici, come per esempiolotorinolaringoiatria.Nel tempo si assistito a un incremento delle procedure endoscopiche interventistiche nella chirurgiagenerale e in branche specialistiche della medicina (urologia e otorinolaringoiatria).Dai dati riportati dallAssociazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE), si stima che inItalia vengano eseguiti circa 1.300.000 interventi lanno, tra gastroscopie e colonscopie, sia diagnostiche siaoperative.1

In base al Dlgs del 24 febbraio 1997, n. 46 gli endoscopi sono classificati come dispositivi medici poichrispondenti alle caratteristiche definite dal decreto stesso: ... strumento, apparecchiatura, apparecchio,sostanza o altro prodotto usato da solo o in combinazione, destinato dal fabbricante a essere impiegatonelluomo a scopo di diagnosi, prevenzione, controllo, trattamento di malattie o lesioni....2

Attraverso gli endoscopi si possono visualizzare strutture anatomiche interne; la trasmissione delle immaginiavviene attraverso una struttura rigida (utilizzata principalmente nelle citoscopie, atroscopie, laparoscopie) oflessibile (fibroscopi e videoscopi).Negli endoscopi tradizionali, come per esempio i fibroscopi, il sistema ottico, costituito dalloculare e da lenti, posto sulla punta; negli endoscopi avanzati (videoscopi) la telecamera posta nellestremit distale dellostrumento e limmagine trasmessa a un videoprocessore. Entrambi gli strumenti sono dotati di fibre otticheche permettono lilluminazione. Nellimpugnatura sono presenti i comandi per lorientamentodellendoscopio, per laspirazione, lirrigazione e linsufflazione.Le componenti principali degli endoscopi sono una unit di controllo, un tubo di inserzione flessibile e uncavo che collega lo strumento alla fonte di luce, al sistema aspirazione/irrigazione ed eventualmente alprocessore di immagini.Nel cavo flessibile presente il canale in cui si inseriscono gli strumenti quali pinze di biopsia, cannuleeccetera che consentono di attuare le procedure chirurgiche.Lutilizzo degli endoscopi richiede unaccurata conoscenza della loro struttura, delle componenti e delfunzionamento.

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Principali strumenti endoscopici e loro utilizzo

Indagini dellapparato respiratorio broncoscopio laringoscopio toracoscopio

Indagini dellapparato digerente esofagoscopio gastroscopio coledocoscopio colonscopio

Indagini dellapparato muscolo-scheletrico artroscopio

Indagini dellapparato uro-genitale cistoscopio ureteroscopio isteroscopio

Indagini in ambito otorinolaringoiatrico otoscopio

Interventi in laparoscopia laparoscopio per interventi diagnostici o terapeutici (chirurgia dellapparato intestinale, ginecologia o altro)

Sondaggi a scopo diagnostico catetere esofageo per manometria sonde e cateteri per ecoDoppler transesofagea e similari

Lassistenza infermieristica a un paziente che deve essere sottoposto a procedure endoscopiche prevede lacollaborazione alla preparazione e allesecuzione dellesame.Nella fase di preparazione importante verificare (a seconda dellesame endoscopico) che le indicazionirelative alla dieta, allalimentazione, alleventuale sospensione della terapia siano state compresechiaramente. Una corretta ed efficace informazione consente di ridurre lansia, favorendo una maggiorecompliance da parte del paziente.4

Alla presa in carico del paziente, si devono verificare i dati anagrafici e la preparazione intestinale (se lesamelo richiede).Prima dellesame vanno controllate le attrezzature e i farmaci necessari e verificato che sia disponibileloccorrente per affrontare eventuali urgenze.Vista la possibile variabilit del materiale necessario, si deve fare riferimento a protocolli e procedurespecifiche del Servizio. Durante lesame, oltre a rilevare i parametri vitali, si deve rassicurare il paziente,aiutarlo ad assumere la posizione pi idonea, somministrare eventuali farmaci, osservare i sintomi, fino alladimissione o al trasporto in reparto. Loperatore sociosanitario, sotto la supervisione dellinfermiere,collabora ad alcune attivit assistenziali.Il DLgs del 28/09/1990 prescrive che tutti i pazienti siano considerati una potenziale sorgente di infezione eche tutti gli strumenti utilizzati vengano decontaminati e trattati.5

Il comportamento degli operatori in endoscopia lelemento cruciale nella prevenzione delle infezionicorrelate allassistenza. Le principali misure preventive sono raccomandate nelle precauzioni standard daadottare nei confronti di tutti i pazienti durante lassistenza.6

Gli operatori dei servizi di endoscopia devono essere addestrati e formati per aderire alle misure di igienestandard e presso i servizi di endoscopia dovrebbero essere applicati protocolli e procedure basati sulle provescientifiche disponibili.7

Linosservanza delle raccomandazioni non solo espone i pazienti a un rischio infettivo, ma potrebbe portareanche a una errata diagnosi, a causa della presenza residua di materiale organico di un precedente paziente.Gli utilizzatori degli endoscopi hanno la responsabilit di: verificare che il dispositivo medico sia idoneo alluso che se ne intende fare e attenersi alle modalit di

impiego indicate (eventuale riutilizzo, numero di riutilizzi, modalit di trattamento e conservazione); non riutilizzare dispositivi monouso; documentare gli interventi manutentivi previsti;

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segnalare tempestivamente al Ministero della Salute, tramite la Direzione sanitaria/Farmacia ospedaliera,qualsiasi disfunzione e qualsiasi carenza delletichettatura o delle istruzioni per luso di un dispositivo chepossono causare problemi a pazienti e utilizzatori.

Bibliografia1. Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE) e Associazione Nazionale Infermieri

Gastroenterologia e Associati (ANIGEA). Linee guida pulizia e disinfezione in endoscopia 2011.2. Direttiva 93/42/CEE del Consiglio del 14 giugno 1993 concernente i dispositivi medici.3. Kutlutrkan S, Grgl, Fesci H, et al. The effects of providing pregastrointestinal endoscopy written educational

material on patients anxiety: a randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies 2010;47:1066-73.

4. Felley C, Perneger TV, Goulet I, et al. Combined written and oral informationprior to gastrointestinal endoscopycompared with oral information alone: a randomized trial. BMC Gastroenterology 2008;8:22.

5. DM 28/9/1990. Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie assistenziali pubbliche eprivate https://bibliomed.bib.uniud.it/links/indice-link-utili/legislazione-sanitaria/aids/c_17_normativa_895_allegato.pdf

6. Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

7. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA)Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:1075-85.

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2. Quali sono le misure da adottare per la sicurezza?

Punti chiave Requisiti strutturali Sicurezza degli operatori

In sintesiUna struttura per poter essere autorizzata a effettuare endoscopie deve avere: localidedicati, una ventilazione adeguata, spazi dedicati alle fasi di riprocessamentoseparati dalle sale endoscopiche. Inoltre le sale di lavaggio devono rispondere adalcuni requisiti come per esempio avere due lavandini e potervi installare le lava-disinfettatrici. Una struttura deve anche garantire la sicurezza degli operatori. Eimportante quindi avere una procedura chiara e condivisa che tuteli il paziente eloperatore. Gli operatori inoltre devono indossare durante lesecuzione dellesame edurante il riprocessamento i dispositivi di protezione individuale.

I requisiti strutturali necessari per ottenere lautorizzazione al funzionamento degli ambulatori di endoscopisono definiti dal DPR del 14 gennaio 1997, a seguito del quale ciascuna regione ha definito i propri standard.1

Le procedure endoscopiche si svolgono in diversi contesti per esempio sala operatoria o ambulatori. Taliambulatori devono avere: locali dedicati; ventilazione adeguata (sistema di ventilazione, cappe di aspirazione eccetera); spazi per le diverse fasi di riprocessamento dellendoscopio; occorrente per la disinfezione; deposito degli endoscopi e degli accessori.In generale i requisiti strutturali prevedono alcuni standard: la sala di lavaggio e disinfezione dovrebbe essere dedicata e separata dalle sale endoscopiche; i locali dedicati al lavaggio e alla disinfezione devono avere almeno due lavandini, in acciaio o in materiale

non poroso e va evitato lutilizzo promiscuo per materiale sporco e pulito; la sala deve possedere i requisiti impiantistici per linstallazione di lava-disinfettatrici; larea di stoccaggio del materiale processato dovrebbe essere situata in una zona pulita, in modo da

garantirne una corretta conservazione.Il trasporto del materiale dovrebbe essere effettuato in appositi carrelli o vaschette attraverso percorsidistinti per il materiale pulito e sporco.E fondamentale identificare una separazione degli spazi dedicati alle varie fasi di trattamento, per evitare diconfondere strumenti puliti con quelli disinfettati. Questo pu accadere pi frequentemente di quanto sicreda, soprattutto quando non esistono sale dedicate al lavaggio/disinfezione e le superfici di appoggio sianoa uso promiscuo.Gli errori pi frequenti sono: limpiego della stessa soluzione di detergente e dello stesso spazzolino per il lavaggio dei canali di pi di

un endoscopio flessibile; il risciacquo dopo la disinfezione nello stesso contenitore/lavello usato per lo strumento sporco; la mancata sostituzione dei guanti; lesecuzione del lavaggio e talvolta della disinfezione nelle stesse sale in cui si pratica lesame, perch non

esistono locali dedicati.La presenza di procedure chiare e condivise fondamentale per superare molti dei vincoli e dei limitistrutturali frequenti nelle strutture sanitarie.Oltre agli aspetti strutturali, importante attenersi ai requisiti di corretta gestione delle attrezzature sanitariee aderire alle principali misure igieniche di base: igiene delle mani, pulizia e/o disinfezione delle superficiambientali, pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici e delle attrezzature.Un altro aspetto rilevante la sicurezza degli operatori. Il Decreto legislativo 81/2008 indica lobbligatorietdi indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) forniti dal datore di lavoro della struttura sanitaria,e le sanzioni per le inosservanze.2 Il DM 46/97 indica la marcatura dei dispositivi medici utilizzati per ilpaziente e il Dlgs 475/1992 richiede la marcatura dei dispositivi di protezione individuale.3,4

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I DPI (camici, protezione di vie respiratorie, occhi e guanti) dovrebbero essere disponibili e usati perproteggere gli operatori da esposizione a prodotti chimici, sangue o altro materiale potenzialmentecontaminato.Gli operatori dei servizi di endoscopia, alla luce del Dlgs 81/08, sono esposti a un potenziale rischio biologico,chimico e talvolta associato alla movimentazione dei pazienti.Il rischio biologico pu essere legato alla possibilit di contaminazione accidentale, attraverso linalazione dimicrorganismi a trasmissione aerea (per esempio nelle broncoscopie) oppure al contatto, schizzi o aerosolcon materiale contaminato (vedi tabella 1) oppure durante il riprocessamento (vedi tabella 2).

Tabella 1. Principali procedure, rischi associati e dispositivi di protezione da adottare

Procedura Rischio Dispositivi di protezione da adottarebroncoscopia biologico

trasmissione per: via aerea droplet parenterale da contatto

copricamice pulito impermeabile almeno nella parte anteriore e sulle maniche

guanti monouso puliti filtrante facciale FFP3 con occhiali o schermo facciale riutilizzabile

conforme alla norma EN 166, per prevenire il rischio di TBC polmonare certa o presunta

colonscopia biologicotrasmissione da contatto


guanti monouso puliti mascherina chirurgica occhiali o schermo facciale riutilizzabile

conforme alla norma EN 166altre endoscopie

biologicotrasmissione da contatto


guanti monouso puliti mascherina chirurgica occhiali o schermo facciale riutilizzabile conforme alla norma EN

166

Tabella 2. Rischi e dispositivi di protezione da utilizzare durante il riprocessamento

Riprocessamento Rischio Dispositivi o misure di protezione da utilizzaredetersione: immediatamente dopo luso, con detergenti enzimatici non abrasivi specifici per i dispositivi, nelle diluizioni e tempi di contatto previsti nella scheda tecnica

decontaminazione (DM 12/9/90):per gli accessori acuminati e taglienti

biologico copricamice pulito impermeabile almeno nella parte anteriore e sulle maniche

guanti monouso resistenti (per esempio in gomma), puliti mascherina chirurgica con visiera integrata o in alternativa

mascherina chirurgica con occhiali o schermo facciale riutilizzabile conforme alla norma EN 166

disinfezione chimico le misure di protezione dipendono in buona parte dalla metodologie di utilizzo e dai disinfettanti usati

necessario effettuare la valutazione del rischio chimico (Dlgs 25/2002), e se diversa da basso o moderato, si deve intervenire con misure di protezione collettiva (sistemi di ventilazione e/o aspirazione eccetera) e/o individuali (uso dei dispositivi di protezione)

Ligiene delle mani (con soluzione idroalcolica o sapone antisettico) una pratica semplice ma fortementeraccomandata per la sua efficacia. Il rispetto delle precauzioni standard (utilizzo dei guanti, utilizzo dimascherine, protezione degli occhi e del viso, utilizzo di camici) limita la diffusione di agenti infettivi epreviene lesposizione degli operatori al rischio biologico. Per la prevenzione della trasmissione di specificiagenti infettivi pu essere necessario adottare altre precauzioni in base alle modalit di trasmissione (viaaerea, tramite droplet, per contatto).5-7

Il rischio chimico legato allutilizzo di prodotti detergenti e disinfettanti che hanno un pi o meno elevatolivello di pericolosit per gli operatori. Il Dlgs 25/2002 la normativa di riferimento per la valutazione deirischi qualora vengano impiegate sostanze chimiche.8

In base alla sostanza utilizzata e alla sua pericolosit, si devono attuare misure di prevenzione e protezionecome: sostituzione della sostanza disinfettante nociva con una meno pericolosa; utilizzo di sistemi tecnologici a ciclo chiuso, per esempio lavadisinfettatrici che riducono al minimo il

contatto e la manipolazione della sostanza disinfettante da parte delloperatore e la contaminazioneambientale;

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utilizzo di sistemi di ventilazione e/o aspirazione, come cappe aspiranti localizzate sopra i punti diemissione per ridurre linquinamento ambientale;

utilizzo di dispositivi di protezione individuale idonei.Lespletamento delle procedure di pulizia e sanificazione delle superfici e dei locali previene la possibilecontaminazione ambientale. Le superfici ambientali non sono direttamente associate alla trasmissione delleinfezioni, ma possono divenire serbatoi di agenti patogeni (vedi tabella 2). Luso di modalit e prodotti idonei(detergenti, disinfettanti, attrezzature di pulizia) nella sanificazione il presupposto indispensabile nellagestione dei locali adibiti a endoscopie. Le soluzioni utilizzate per la pulizia e disinfezione vanno gestiteattentamente per evitarne la contaminazione.9,10

Lutilizzo di ausili e la formazione del personale sulle modalit corrette di mobilizzazione del pazienteparzialmente o totalmente non collaborante durante il trasferimento per lesecuzione dellesame possonoessere validi strumenti di prevenzione del rischio legato alla movimentazione.

Bibliografia1. DPR 14 gennaio 1997 G.U. 20 febbraio 1997 n. 42. Approvazione dellatto di indirizzo e coordinamento alle regioni

e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimiper lesercizio delle attivit sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.

2. Decreto Legislativo 81 del 9 aprile 2008, n. 81 Attuazione dellarticolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, inmateria di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro

3. Decreto Legislativo n.46 del 24 febbraio 1997, emendato col D. lgs. 25.01.2010, n.37 - Recepimento Direttiva2007/47/CE. Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernenete i dispositivi medici.http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_newsAree_933_listaFile_itemName_1_file.pdf

4. Decreto Legislativo n. 475 del 4 dicembre 1992, Requisiti dei dispositivi di protezione individuale5. DM 28/9/1990. Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie assistenziali pubbliche

e private. http://bibliomed.bib.uniud.it/links/indice-link-utili/legislazione-sanitaria/aids/c_17_normativa_895_allegato.pdf

6. Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings. 2007. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

7. WHO Guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary. 2006. http://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/prg_area1/Inf_Oss/Lg_internaz/LG_Oms_05-06.pdf

8. Decreto Legislativo 2 febbraio 2002, n. 25 Attuazione della direttiva 98/24/CE sulla protezione della salute e dellasicurezza dei lavoratori contro i rischi derivanti da agenti chimici durante il lavoro.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR2003; 52 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_hcf_03.pdf

10.Centers for Desease Control and Prevention .Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings. 2007.

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3. Qual il rischio infettivo legato alle procedure endoscopiche e quali sono le misure preventive?

Punti chiave Rischio infettivo Prevenzione del rischio infettivo

In sintesiLincidenza di infezioni associata alluso di endoscopi non allarmante, ma statodescritto il rischio di contaminazione in seguito allutilizzo di endoscopi contaminati.Il rischio pi alto in caso di soggetti immunodepressi. Per ridurre i rischi dicontaminazione necessario eseguire con attenzione le fasi di riprocessamento.

Dal 1996 gli stati membri dellUnione Europea hanno emanato circolari che prevedono la sospensione per 12mesi dalla donazione di sangue dei soggetti sottoposti a procedure endoscopiche con biopsia mediantelutilizzo di strumenti flessibili.1 Sebbene lincidenza di infezioni correlate allutilizzo di endoscopi (1 su1.800.000 procedure) non sia particolarmente allarmante, alcuni focolai epidemici sono stati correlatiallutilizzo di endoscopi contaminati.2 Il rischio aumenta per i soggetti fortemente immunodepressi, oncologici, portatori di valvole cardiache o consindrome da immunodeficienza, per il rischio di infezione associato alle procedure endoscopiche correlatoalla carica microbica, alla virulenza dei microrganismi, alla tipologia di procedura e alla sede in cui idispositivi vengono utilizzati.La complessit della struttura e la fragilit dei materiali impiegati rende gli endoscopi flessibiliparticolarmente difficili da trattare e pertanto la pulizia pu essere difficile.Linfezione correlata a una prestazione endoscopica pu essere di origine endogena, dovuta alla flora delpaziente, oppure esogena, trasmessa attraverso le mani delloperatore, le attrezzature contaminate, unserbatoio ambientale. In entrambi i casi le principali sorgenti di infezione sono i pazienti infetti o colonizzatie il fallimento del riprocessamento di endoscopi o accessori. Alcune infezioni possono coinvolgere ancheloperatore sanitario, soprattutto nel trattamento degli strumenti.Una revisione sistematica riporta che, in circa 30 anni di osservazioni, la prima causa di infezione statalinadeguato trattamento della strumentazione; gli autori concludono sottolineando che la maggior partedelle infezioni potevano essere evitate se ci fosse stata una stretta adesione a quanto raccomandato dallelinee guida per la pulizia, disinfezione o durante lutilizzo delle macchine lava-disinfetta endoscopi.3

Secondo una indagine svolta dallAgenzia Regionale di Sanit della Toscana, in collaborazione con il Centroregionale per il rischio clinico per rendere pi sicuro il processo di decontaminazione importantecoinvolgere gli operatori sanitari e spiegare loro limportanza del riprocessamento. Dallindagine emersoinfatti che le fasi essenziali del riprocessamento vengono svolte, ma non tutti gli operatori sanitari hannochiara limportanza della procedura. Inoltre si osserva nei diversi operatori sanitari una differente percezionedel rischio: la procedura di decontaminazione rischia quindi di essere vulnerabile e fortemente correlata allevariabili umane.4

La linea guida dellAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy sottolinea anche limportanza di unaprocedura standardizzata per il riprocessamento degli endoscopi.5

Le cause principali di contaminazione, responsabili di potenziali colonizzazioni o infezioni riguardano:linadeguato riprocessamento degli strumenti e degli accessori, linappropriata scelta del disinfettante, lascorrette modalit di trasporto e stoccaggio, eventuali difetti nella progettazione dellendoscopio o dellemacchine lavadisinfetta endoscopi e danni dellendoscopio.6 In alcuni casi inoltre possibile unacontaminazione dellacqua di approvvigionamento dei servizi di endoscopia o dei bagni a ultrasuoni.I patogeni coinvolti possono essere diversi e comprendono: batteri, virus, funghi e parassiti. I principali microrganismi responsabili di infezioni o colonizzazioni sono: Salmonella spp, Pseudomonasaeruginosa, Helicobacter pylori, soprattutto nelle infezioni associate a gastroscopia, Pseudomonasaeruginosa e Serratia marcescens a seguito di broncoscopie. Inoltre sono state osservate infezioni daMycobacterium fortuitum, Clostridium difficile e Flavobacterium spp.7

I rari casi documentati di infezione virale, in particolare di epatite B e C, sono riconducibili a errori oinosservanze nella fase di riprocessamento, infatti i virus dellepatite sono microrganismi molto sensibili aidisinfettanti in uso.6

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Le infezioni da parassiti sono causate principalmente da Strongyloides stercoralis e Trichosporon spp.7

Nel giugno 2012, la Medicines and Healthcare Product Regulatory Agency (MHPA) britannica ha pubblicatoun alert sulla possibile trasmissione di epatite B attraverso lutilizzo di endoscopi. Si trattava di sondetransesofagee e di alcuni transduttori utilizzati per via transvaginale e transuretrale. Anche in questo caso tragli interventi, oltre al momentaneo ritiro degli strumenti utilizzati, sono state riviste le modalit diriprocessamento.Recentemente sono state analizzate le possibilit di trasmissione di alcune tipologie di microrganismi:sporigeni (come per esempio Clostridium difficile), multiresistenti (per esempio micobatteri o enterobatteri)o di malattie trasmesse da prioni (malattia di Creutzfeldt-Jakob).Gli endoscopi, se puliti e disinfettati, non sono un fattore di rischio nella trasmissione di microrganismisporigeni, salvo che non siano danneggiati o usurati o vengano utilizzate apparecchiature non idonee. Ilrischio di infezione strettamente correlato alla durata e allentit dellesposizione e la trasmissione puavvenire attraverso strumenti ottici, compresi i dispositivi e gli accessori contaminati.7

Un problema attuale ed emergente riguarda la comparsa di infezioni sostenute da ceppi di microrganismimultiresistenti denominati Multidrug-Resistant Organism (MDRO). Sono batteri resistenti a una o pi classidi antibiotici e possono essere responsabili di infezioni gravi (polmoniti, sepsi, infezioni del sito chirurgicoeccetera) associate a un elevato tasso di mortalit. Nelle strutture sanitarie la trasmissione di microrganismimultiresistenti avviene principalmente tramite contatto diretto con le mani contaminate degli operatorioppure attraverso attrezzature non gestite correttamente.8

Nel Regno Unito e in Francia sono state segnalate epidemie, sostenute da microrganismi produttori dicarbapenemasi, correlabili allutilizzo di endoscopi contaminati. La linea guida inglese raccomanda di porreparticolare attenzione alla pulizia e disinfezione di tutte le componenti degli endoscopi, soprattutto per leparti non immergibili e che rischiano di essere riprocessate con scadenze non codificate o adeguate.9,10

Gli endoscopi, a eccezione degli strumenti utilizzati nelle procedure neurochirurgiche, sono considerati abasso rischio di trasmissione poich raramente vengono a contatto con i prioni, responsabili di patologiecome la malattia di Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Lendoscopia digestiva e la broncoscopia possono esseregestite senza alcuna precauzione aggiuntiva rispetto ai prioni. Dato che non vi sono al momento agentichimici in grado di eliminare completamente i prioni, se un paziente con variante della malattia diCreutzfeldt-Jakob accertata deve sottoporsi a un esame endoscopico invasivo, il personale dovr trattare lostrumento secondo quanto indicato dalle procedure dellOMS.11

Determinare il livello di rischio dei dispositivi indispensabile per definire il processo (disinfezione osterilizzazione) a cui sottoporre il materiale per raggiungere labbattimento microbico necessario.Attraverso il sistema di classificazione proposto da Spaulding nel 1968, utilizzato dalla Food and DrugAdministration (FDA) e indicato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, idispositivi e le attrezzature possono essere suddivise in tre categorie, in base alla loro destinazione duso: noncritici, semicritici e critici.12,13 Nella tabella 3 sono sintetizzate le tre categorie e la classificazione degliendoscopi.

Tabella 3. Classificazione di Spaulding

Categorie Definizione Requisito richiesto Esempicritici strumenti e oggetti che

entrano in contatto con tessuti, vie aree sterili, circolo ematico

sterilit, se non fosse effettivamente possibile sterilizzare necessario garantire una disinfezione ad alto livello

endoscopi rigidi: artroscopi, laparoscopi, aghi e pinze da biopsia

semicritici strumenti e oggetti che entrano in contatto con mucose integre e cute non integra

sterilit o disinfezione ad alto livello

endoscopi flessibili: gastroscopio, colonscopio, enteroscopio, duodenoscopio,broncoscopio, cistoscopio, sonde transesofagee

non critici strumenti e oggetti che non entrano in contatto con il paziente o che vengono a contatto solo con la cute integra

Detersione; in alcune aree di rischio, pu essere indicata la successiva disinfezione

Secondo la classificazione di Spaulding, gli endoscopi rigidi, cos come la strumentazione critica, devonoessere sterilizzati, previa decontaminazione e lavaggio (UNI EN 556-1:2002 ed UNI EN 556-2:2005).

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Gli endoscopi utilizzati in endoscopia digestiva, broncoscopia e otorinolaringoiatria entrano in contattodiretto con le mucose (esofagogastroduodenoscopio, duodenoscopio, gastroscopio, colonscopio,broncofibroscopio e rinofibroscopio) e non vanno sterilizzati, ma disinfettati ad alto livello.Gli endoscopi flessibili sono sensibili al calore e questa loro caratteristica limita la scelta del tipo disterilizzazione. Infatti non possibile utilizzare la sterilizzazione a vapore (il sistema pi utilizzato in ambitosanitario). Oltre alla sterilizzazione a ossido di etilene sono stati proposti nuovi processi di sterilizzazione afreddo che utilizzano temperature inferiori ai 55-60C.La contaminazione degli endoscopi condizionata dal carico biologico (bioburden) cio dal numero dimicrorganismi presenti sul dispositivo prima della sterilizzazione, che contribuisce alla formazione di unbiofilm, unaggregazione complessa di microrganismi con una forte capacit di adesione alle superfici di tipobiologico o inerte, di non facile rimozione. Nel biofilm i microrganismi possono diventare resistenti aidisinfettanti; i batteri allinterno del biofilm sono 1.000 volte pi resistenti agli antimicrobici di quanto losiano in sospensione. Alcuni studi riportano unimportante riduzione del carico biologico con una accuratapulizia; la sterilizzazione a ossido di etilene o limmersione in glutaraldeide al 25% per 20 minuti sono efficacisolo se il dispositivo era stato pulito.14

Lapplicazione di norme igieniche deve riguardare il riprocessamento, sia quando la soluzione disinfettante impiegata in lava-disinfetta endoscopi, sia con la disinfezione manuale/immersione.Lerrore umano la principale causa dellinadeguato riprocessamento; la consapevolezza del rischio e dellecorrette modalit per ridurlo e controllarlo fa operare in un clima di sicurezza per paziente e operatore.Le linee guida ribadiscono limportanza della formazione degli operatori e la rivalutazione routinaria dellecompetenze. La linea guida australiana, per esempio, indica che solo il personale addestrato pu eseguire ilriprocessamento degli endoscopi.15

Uno studio multicentrico ha descritto i numerosi fattori che contribuiscono alla mancata adesione alleraccomandazioni sul riprocessamento degli endoscopi: lautomatizzazione del processo comporta una maggioreconformit alle linee guida. La maggioranza dei centri non rispettava le linee guida nazionali, mentre negliospedali con unit dedicate allendoscopia e con programmi di formazione e addestramento del personale cerauna migliore aderenza agli standard. Lo stesso studio sottolinea che i programmi di formazione avanzatipossono migliorare le prestazioni ma non modificare tutti i fattori umani. Tra le soluzioni proposte vi ilmonitoraggio routinario delle pratiche di riprocessamento, con audit, e lautomatizzazione delle fasi delreprocessing. Con gli audit si possono identificare e correggere eventuali carenze, mentre lautomatizzazionedel processo favorirebbe laderenza agli standard igienici previsti in ogni ciclo.16

Bibliografia1. Raccomandazione del Consiglio dellUnione europea del 29 giugno 1998, sulla Idoneita dei donatori di sangue e di

plasma e la verifica delle donazioni di sangue nella Comunita europeahttp://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_1576_allegato.pdf

2. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA)Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:1075-85 http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/Multisociety%20guideline%20on%20reprocessing%20flexible%20gastrointestinal.pdf

3. Schabrun S, Chipchase L. Healthcare equipment as a source of nosocomial infection: a systematic review.Journal ofHospital Infection 2006;63:239-45

4. ARS Toscana. Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticit e strumenti per la sicurezza del percorso. ARSToscana 2013.

5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit.Gastrointestinal Endoscopy 2014;3:363-72.

6. Bisset L, Cossart YE, Selby W, et al. A prospective study of the efficacy of routine decontamination forgastrointestinal endoscopes and the risk factors for failure.Am J Infect Control 2006;34:274-80.http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/endoscopy/decontamination_2008.pdf

7. Hong KH, Lim YJ. Recent Update of gastrointestinal endoscope reprocessing.Clin Endosc 2013;46:267-73.8. Muscarella, Lawrence F. Evaluation of the Risk of Transmission of Bacterial Biofilms and Clostridium difficile During

Gastrointestinal Endoscopy.Gastroenterology Nursing: January/February 2010;33: 28-35.http://journals.lww.com/gastroenterologynursing/Abstract/2010/01000/ Evaluation_of_the_Risk_of_Transmission_of.4.aspx

9. Centers for Desease Control and Prevention.Management of Multidrug-Resistant Organisms In HealthcareSettings,2006 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf

10.Naas T, Cuzon G, Babics A, Fortineau N, Boytchev I, Gayral F, et al. Endoscopy-associated transmission ofcarbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae producing KPC-2 -lactamase. J Antimicrob Chemother 2010:1-2

11. Health Protection Agency. Health Protection Report. Advice on Carbapenemase Producers: Recognition, infectioncontrol and treatment 2011;5: 1-7.

12.Rutala WA, Weber DJ. Guideline for disinfection and sterilization of prioncontaminated medical instruments.Infection Control and Hospital Epidemiology 2010;31:107-117.

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13.Centers for Desease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,2008 http://www.cdc.gov/hicpac/Disinfection_Sterilization/toc.html

14. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective.J Hospital Infection 2004; 56: 27-3915.Australian Government. Department of Health and Ageing. Infection control guidelines for the prevention of

transmission of infectious diseases in the health care setting 2004.http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cd33_infection_control_healthcare.pdf

16.Cori L. Ofstead, MSPH,Harry P. Wetzler, MD, MSPH Alycea K. Snyder, BA,Rebecca A. Horton, DPT GastroenterologyNursing. Endoscope Reprocessing Methods A Prospective Study on the Impact of Human Factors and Automation2010;33(54)

Sitografia www.mhra.gov.uk/Publications/Postersandleaflets/CON2022584

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4. Quali sono le principali caratteristiche della fase pre trattamento e di detersione?

Punti chiave Pre trattamento Detersione Utilizzo di DPI

In sintesiIl pre trattamento e il lavaggio devono sempre precedere la disinfezione o lasterilizzazione. Il pre trattamento consiste nellasportare le macrocontaminazioniesterne e interne dello strumento, aspirando nei canali interni un detergente,preferibilmente enzimatico. In fase di lavaggio va effettuato il test di tenuta dellostrumento: se superato positivamente, loperatore pu procedere con la detersionecon detergente enzimatico a schiuma frenata. Loperatore deve indossare idispositivi di protezione individuale e rispettare la diluizione, i tempi di contatto e latemperatura corretta per lutilizzo del detergente.

Con il riprocessamento, che comprende tutte le tappe necessarie, dal prelavaggio allo stoccaggio, per poterriutilizzare un dispositivo, si garantisce la sicurezza per il rischio infettivo dellutente e delloperatore.Nonostante la mole di dati sulla sicurezza del riprocessamento degli endoscopi, la preoccupazione sullapotenziale trasmissione di patogeni durante unendoscopia ha sollevato interrogativi sui migliori metodi didisinfezione e sterilizzazione.1-6

Tutte le prove concordano nellaffermare che gli endoscopi rigidi e gli accessori sono dispositivi medici criticiche vanno sterilizzati, mentre quelli flessibili (endoscopi utilizzati nelle endoscopie digestive e i broncoscopi),sono semicritici e possono essere riprocessati con una disinfezione ad alto livello. (vedi Tabella 3) Tutto ilmateriale di pulizia e disinfezione usato (spazzole, scovolini, tubi flessibili eccetera) deve essere monouso otrattato come lendoscopio.La sterilizzazione degli endoscopi rigidi e degli accessori critici deve essere preceduta dalla decontaminazionee dalla detersione. E importante sottolineare che detersione e decontaminazione devono essere condotteutilizzando prodotti diversi in quanto i prodotti detergenti non sono efficaci nel decontaminare lo strumentoe daltro canto i disinfettanti non sono efficaci come detergenti.7 Solitamente queste fasi sono effettuate dalpersonale dei servizi di endoscopia, il materiale decontaminato viene poi inviato alla centrale disterilizzazione. La sequenza delle fasi del riprocessamento, raccomandate e descritte dalle linee guida, sono: prelavaggio; verifica della tenuta dellendoscopio; detersione; disinfezione manuale o automatica o sterilizzazione; risciacquo; asciugatura; stoccaggio.Tali fasi devono essere eseguite fra un esame e il successivo e al termine della seduta di endoscopia. Nessunadelle fasi elencate deve essere tralasciata o eseguita frettolosamente.La presenza di materiale organico sulle superfici interne ed esterne degli strumenti interferisce con lefficaciadei disinfettanti.1-6 La pulizia manuale allontana meccanicamente la maggior parte del materiale organico ed la premessaindispensabile per la corretta disinfezione; va infatti effettuata anche se lendoscopio viene trattato conmacchine automatiche perch riduce drasticamente la concentrazione microbica sugli endoscopi e vaeseguita immediatamente dopo luso per impedire lessiccamento delle secrezioni. Il prelavaggio o pretrattamento va eseguito nella sala dove si svolto lesame, immediatamente dopo lutilizzo dello strumentoe prima di eseguire detersione e disinfezione o sterilizzazione.Il pre trattamento consiste nellasportare le macrocontaminazioni esterne e interne dello strumento,aspirando nei canali interni un detergente preferibilmente enzimatico. Tutte le linee guida sono concordi nelraccomandare luso di un detergente enzimatico o plurienzimatico. Sono sconsigliati i detergenti:

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che contengono aldeidi perch denaturano e coagulano le proteine; con componenti aminici o glicoproteine in associazione con glutaraldeide perch possono produrre

residui colorati.8

Unosservazione attenta dello strumento, in questa fase, consente di rilevare eventuali danneggiamenti oirregolarit; in tal caso lo strumento non potr essere riutilizzato prima della riparazione.Al temine del pre trattamento lendoscopio va riposto in un apposito contenitore e trasportato nel localededicato al lavaggio. Il contenitore deve essere chiuso se il locale di riprocessamento distante dal localedove si svolto lesame.Nellarea dedicata al lavaggio si deve eseguire il test di tenuta dello strumento per verificare lintegrit dellaguaina esterna e dei canali. Se superato positivamente, loperatore pu procedere con la detersione condetergente enzimatico a schiuma frenata, che evita che la schiuma riduca il contatto del detergente con lesuperfici da trattare e limiti la visione dello strumentario, aumentando il rischio di infortuni per loperatore.Altri accessori utili alla detersione sono gli scovolini e spazzolini per la pulizia dei canali, laria compressa elacqua.Loperatore deve indossare i dispositivi di protezione individuale e rispettare la diluizione, i tempi di contattoe la temperatura corretta per lutilizzo del detergente, cos come indicato nella scheda tecnica del prodotto.Gli spazzolini utilizzati, devono essere adatti al diametro del canale, delle parti scomponibili e del connettore.Si devono rimuovere tutte le parti, valvole, pistoncini aria/acqua, aspirazione e il tappo del canale biopticoper poter immergere totalmente lo strumento e le parti rimosse nella soluzione detergente e si procede con lascovolinatura dei canali interni in modo da trattare lintero strumento.Scovolinatura dei canali, detersione e risciacquo, anche attraverso laspirazione e limmissione dellasoluzione detergente, vanno ripetuti pi volte, almeno fino a quando lo scovolino risulti completamente privodi macrocontaminazione. Le parti esterne dellendoscopio vanno deterse con panni morbidi e spazzole. Dopoun abbondante risciacquo, i canali vanno asciugati con limmissione di aria e la superficie esterna conpanno/telo pulito sostituito a ogni endoscopio. Al termine si procede con la disinfezione.Un aspetto critico delle fasi descritte riguardano limpossibilit di convalidare i processi manuali, pertantotali procedure possono essere condizionate e variare a seconda dei comportamenti adottati dalloperatore.

Bibliografia1. Area Rischio Infettivo ARS Emilia Romagna. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Servizio Sanitario

Regionale Emilia Romagna. Dossier 2006; 133:20-291 http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss133.htm

2. Centers for Desease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,2008. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

3. British Society of Gastroenterology. Guidelines for Decontamination of Equipment for GastrointestinalEndoscopy.2008.http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/endoscopy/decontamination_2008.pdf

4. Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE) e Associazione Nazionale InfermieriGastroenterologia e Associati (ANIGEA). Linee guida pulizia e disinfezione in endoscopia. 2011

5. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA)Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:1075-85. http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/Multisociety%20guideline%20on%20reprocessing%20flexible%20gastrointestinal.pdf

6. World Gastroenterology Organisation.World Endoscopy Organization.Global Guidelines. Endoscope disinfection-aresource-sensitive approach. 2011 http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/endoscope_disinfection.pdf

7. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit.Gastrointestinal Endoscopy 2014;3:363-72.

8. ARS Toscana. Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticit e strumenti per la sicurezza del percorso. ARSToscana 2013.

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5. Quali sono le principali caratteristiche della disinfezione/sterilizzazione?

Punti chiave Disinfezione ad alto livello Disinfettanti comunemente utilizzati

In sintesiI principali metodi di sterilizzazione sono: il vapore, lossido di etilene, il gasplasma, ma anche alcuni prodotti chimici (per esempio lacido peracetico), contempi di contatto prolungati, quando impiegati per distruggere tutti i microrganismi,comprese le spore e i funghi. Poich gli endoscopi flessibili non tolleranotemperature superiori ai 60 e non possono essere posti in autoclave vannosterilizzati con sostanze chimiche o a freddo. Per la scelta del prodotto per ladisinfezione ad alto livello occorre attenersi alle indicazioni del produttore.

I principali metodi di sterilizzazione sono: il vapore, lossido di etilene, il gas plasma, ma anche alcuniprodotti chimici (per esempio lacido peracetico), con tempi di contatto prolungati quando sono impiegatiper distruggere tutti i microrganismi, comprese le spore e i funghi.Poich gli endoscopi flessibili non tollerano temperature superiori ai 60 e non possono essere posti inautoclave vanno sterilizzati con sostanze chimiche o a freddo.Nella disinfezione necessario considerare i fattori che possono influenzarne lefficacia: presenza di materiale organico e inorganico; detersione preliminare dello strumento; tipo e livello di contaminazione microbica; presenza di biofilm; concentrazione e tempo di contatto del disinfettante; temperatura della soluzione da utilizzare.Per la scelta del prodotto per la disinfezione ad alto livello necessario attenersi alle indicazioni delfabbricante dellendoscopio: il disinfettante deve essere compatibile con il dispositivo da trattare (vediTabella 4).1-6 Inoltre occorre valutare alcuni fattori come il tempo richiesto per la disinfezione, il costo, lacorrosivit delle apparecchiature e la tossicit per il personale.7 Prima dellutilizzo del disinfettante si devecontrollare, attraverso cartine indicatrici o strisce reattive, la concentrazione minima efficace (MEC -minimal effective concentration; la pi bassa concentrazione della soluzione disinfettante che garantisceunefficace disinfezione). Il controllo va fatto allinizio di ogni giornata lavorativa. Se la concentrazione inferiore al MEC, la soluzione va eliminata. Il risultato del test deve essere documentato e archiviato. La MECva rilevata sia se la soluzione disinfettante impiegata in lava-disinfetta endoscopi sia con disinfezionemanuale/immersione.Se da una parte importante che Il disinfettante/sterilizzante deve rimanere a contatto con lintera superficie dello strumento e lo strumentodeve essere completamente immerso, compresi i lumi dei canali, per il tempo stabilito. Dopo la disinfezionelendoscopio va risciacquato abbondantemente con acqua sterile o filtrata, ponendo particolare attenzione alrisciacquo dei canali interni per rimuovere tutti i residui di disinfettante. Il risciacquo va effettuato sia nellaparte esterna sia nella parte interna sia nelle valvole, poich residui di disinfettante potrebbero causareirritazioni o danni alla cute e alle mucose degli operatori e degli utenti.La disinfezione ad alto livello va condotta con apposite lava-disinfettatrici automatiche. A causa dellemolteplici criticit, per esempio mancanza di standardizzazione di alcune fasi del riprocessamento, rischiochimico paziente/operatore, aumento del rischio di danno allo strumento per maggiore movimentazione, ladisinfezione manuale dovrebbe essere utilizzata esclusivamente in casi di emergenza.

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Tabella 4. Caratteristiche dei principali disinfettanti

Disinfettante Caratteristiche Vantaggi Svantaggiglutaraldeide:la concentrazione dei prodotti pu variare da 2% a 3,4%

i disinfettanti a base di glutaraldeide sono disponibili come soluzioni concentrate o prodotti prontialluso, utilizzabili sia per la disinfezione manuale sia automatica in lava-disinfettatrici

il tempo di contatto necessario per eliminare i microrganismi patogeni rilevanti pu variare a seconda della concentrazione; dovrebbe essere determinato in base alla norma europea EN

stabilit delle preparazioni pronte alluso

ottima compatibilit con i materiali degli strumenti

poco costosa7

azione lenta su spore e micobatteri (occorrono circa 45 minuti sui micobatteri e dalle 6 alle 10 ore sulle spore)7

causa sensibilizzazione, irritazione di cute, occhie tratto respiratorio

pu causare eventi avversi nei pazienti se non adeguatamente risciacquata (per esempio colite)

a contatto con il sanguecoagula le proteine riducendo cos la sua efficacia disinfettante

pu causare irritazione grave agli occhi e alla mucosa respiratoria degli operatori sanitari7

costi aggiuntivi per misure di protezione individuale e ambientale

fissante come tutte le aldeidi

ortoftalaldeide (OPA) disponibile in soluzione pronta alluso con 0,55%di sostanza attiva

non richiede attivazione ed stabile a pH fra 3 e 9

i prodotti commercializzati possono essere usati per la disinfezione manuale o automatica

necessita di concentrazioni pi elevate e tempi ben superiori (1% per 10-12 ore o 0,55% per 24 ore per le spore)

stabilit delle preparazioni pronte alluso

ottima compatibilit con gli strumenti

non emette gas o esalazioni irritanti o dannose

necessit di ulteriori studi per determinarnela capacit sporicida intempi brevi

irritante per occhi e tratto respiratorio; macchia la pelle e le superfici ambientali

pochi rischi in base ai dati di esposizione a lunga durata e dei livelli di esposizione

fissante come tutte le aldeidi

acido peracetico allo 0,35%

acido peracetico allo 0,2% (solo in sterilizzatrice dedicata)

prodotto disponibile sia liquido sia in polvere

rapida azione disinfettante e minore tossicit ambientale rispetto alle aldeidi

non fissa le proteine

in base al pH pu irritare cute, occhi e tratto respiratorio

forte odore di aceto ventilazione

raccomandata la compatibilit con i

materiali pu variare in base a pH e temperatura

acido peracetico al 5% + isazone oadazone (anchein macchine automatiche)

prodotto liquido soluzione attivata a rapida azione o prontaalluso sporicida in 5 minuti, tubercolocida, battericida, virucida e fungicida in 10 minuti a temperatura ambiente

stabile la soluzione fino a 12 giorni in bacinelle coperte

irritante per contatto; nocivo per inalazione e per contatto con occhi ecute

Anche al termine della disinfezione molto importante che il dispositivo sia risciacquato bene con acqua noncontaminata. Residui di glutaraldeide (o altri disinfettanti) possono provocare nei pazienti reazioni avverseanche gravi, perch possono irritare o ustionare le mucose con le quali vengono a contatto.Negli ultimi ventanni sono entrati in commercio numerosi sistemi automatici per lalta disinfezione osterilizzazione, che utilizzano acido peracetico (da solo o in associazione con altre sostanze come il perossidodi idrogeno, isonazone eccetera) glutaraldeide, ortoftalaldeide e permettono di standardizzare il processo.Le apparecchiature automatiche devono essere compatibili con le varie tipologie di endoscopi e presentanomolteplici vantaggi: la standardizzazione di alcune delle fasi del riprocessamento, luso di sistemi di

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tracciabilit informatizzati, la riduzione del carico di lavoro per gli operatori e la diminuzione dei tempi dicontatto con gli agenti chimici. Le apparecchiature consentono il test di tenuta per tutta la durata deltrattamento e perci un controllo dei flussi del liquido di lavaggio e disinfezione nei singoli canali. I sistemi dicontrollo dei cicli, con relativi allarmi, consentono di verificare la correttezza dellesecuzione dellintero cicloe di evidenziare danni strutturali dello strumento.La norma UNI EN ISO 15883-4 del 2008, sugli apparecchi di lavaggio e disinfezione, definisce i requisitidegli apparecchi destinati alla disinfezione chimica degli endoscopi termolabili e i metodi, gli strumenti e leistruzioni necessarie per le prove che il fabbricante deve realizzare e le prove di qualificazione e diprestazione da effettuare al momento dellinstallazione.8 Nella stessa norma vengono descritte le modalit diconvalida della procedura; la convalida consente di dimostrare la riproducibilit del processo, pertanto unindicatore di qualit della prestazione della macchina. La convalida va ripetuta periodicamente e dopo ognimodifica importante del ciclo di trattamento o dopo importanti interventi di manutenzione. Le provecoinvolgono gli endoscopi, il ciclo di lavaggio e disinfezione dellapparecchiatura e lacqua utilizzata.Le apparecchiature automatiche devono essere dotate inoltre di un ciclo di autodisinfezione.Anche nelle macchine automatiche ci possono essere carenze quali: impossibilit di controllo del caricoautomatico di detergente e disinfettante, assenza di allarmi visivi e sonori che evidenzino linterruzione diuna fase del ciclo, utilizzo di adattatori non specifici per i diversi tipi di endoscopi da riprocessare.Un elemento controverso nellutilizzo dei sistemi automatici la necessit di controlli microbiologici delleapparecchiature. I controlli, anche se non indicati da tutte le linee guida, possono misurare in alcuni casi laqualit del processo. Sarebbe auspicabile poter centralizzare queste attivit per renderle pi standardizzabilie controllabili.Le linee guida non danno raccomandazioni chiare sulla necessit di ripetere la disinfezione allinizio dellaseduta giornaliera di endoscopia; la linea guida elaborata dellEmilia-Romagna non raccomanda di ripeterela disinfezione a inizio seduta, a condizione che le fasi del riprocessamento, compreso lo stoccaggio e latracciabilit, siano state rispettate.Non vi sono prove neanche sulla necessit di riprocessare endoscopi dopo 48-72 ore di stoccaggio: i lavoripubblicati confermano che, se gli endoscopi sono correttamente trattati, non c ricrescita di microrganismipatogeni anche a distanza di alcuni giorni.9 Tuttavia la linea guida dellANOTE indica di riprocessare glistrumenti non utilizzati per pi di 72 ore.Se vengono eseguiti esami endoscopici a pazienti immunodepressi o con sospetta o accertata infezionetrasmissibile (per esempio HIV, HCV, TBC), va rispettata la procedura standard del riprocessamento. Anchele superfici ambientali vanno pulite e disinfettate.


Regionale Emilia Romagna. Dossier 2006; 133:20-291 http://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/prg_area1/Inf_Oss/LG_reg/ER_Reprocessing_endoscopi_06.pdf

2. Rutala W, Weber DJ, et al. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Centers for Desease Controland Prevention 2008. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

3. British Society of Gastroenterology. Guidelines for Decontamination of Equipment for Gastrointestinal Endoscopy2008. http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/endoscopy/decontamination_2008.pdf

4. Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE) e Associazione Nazionale InfermieriGastroenterologia e Associati (ANIGEA). Linee guida pulizia e disinfezione in endoscopia 2011.

5. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA).Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:1075-85. http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/Multisociety%20guideline%20on%20reprocessing%20flexible%20gastrointestinal.pdf

6. World Gastroenterology Organisation. World Endoscopy Organization.Global Guidelines. Endoscope disinfection-aresource-sensitive approach 2011http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/endoscope_disinfection.pdf

7. Park S, Jang JY, Koo JS, et al. A review of current disinfectants for gastrointestinal endoscopic reprocessing2013;46:337-41.

8. ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes inwasherdisinfectors, according to the European Standard EN ISO 15883.http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2007_process_valid_routine_test_reprocessing_endosc.pdf

9. Vergis AS, Thomson D, Dhalla S. Reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes after a period of disuse: is itnecessary? Endoscopy 2007;39;737-9.

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6. Quali sono le principali caratteristiche della fase di asciugatura e stoccaggio?

Punti chiave Modalit di asciugatura Modalit di stoccaggio

In sintesiLasciugatura non meno importante delle altre fasi del riprocessamento e deveessere accurata in modo da evitare la ricrescita di microrganismi presenti nellacquaresidua. Sebbene la maggior parte delle macchine lava-disinfetta endoscopi sianodotate di una fase di asciugatura, consigliato assicurarsi della rimozione completadei residui di acqua ed eventualmente asciugare ancora manualmente.

Le ultime due fasi descritte dalle linee guida riguardano lasciugatura e lo stoccaggio.1-6

Al termine del risciacquo, lendoscopio pronto per luso con una semplice asciugatura interna ed esterna.Lasciugatura non meno importante delle altre fasi del riprocessamento e deve essere accurata in modo daevitare la ricrescita di microrganismi presenti nellacqua residua.7 Pu essere eseguita con aria filtrata (filtro0,2 micron) o di grado medicale a una pressione massima di 0,5 bar per non danneggiare i canali internidegli strumenti.Alcune linee guida suggeriscono di utilizzare alcol propilico/isopropilico, al 70-90%, per lasciugatura deicanali (ASGE 2011), mentre altre (ANOTE/ANIGEA) ritengono che tale prassi non sia indispensabile per unaadeguata asciugatura. Sebbene la maggior parte delle macchine lava-disinfetta endoscopi siano dotate di unafase di asciugatura, consigliato assicurarsi della rimozione completa dei residui di acqua ed eventualmenteasciugare ancora manualmente.Gli endoscopi vanno conservati in posizione verticale (per facilitarne lasciugatura), in luogo asciutto, protettipossibilmente in armadi dedicati allo stoccaggio con levidenza che vi sono contenuti strumenti processati.Larmadio deve essere in materiale che consenta pulizia e disinfezione. Gli strumenti vanno riposti evitandoche vengano a contatto tra di loro; le valvole, i tappi e gli altri componenti devono essere rimossi e stoccatisecondo le indicazioni del produttore.Esistono armadi con filtri e in grado di mantenere costanti temperatura e umidit in modo da prevenire laproliferazione di microrganismi durante lo stoccaggio. Lo stoccaggio in valigette sconsigliato per ladifficolt di mantenere un livello igienico adeguato.Il luogo di stoccaggio deve essere pulito e disinfettato possibilmente tutti i giorni.Durante asciugatura, stoccaggio e successivo prelevamento, gli operatori devono eseguire unaccurata igienedelle mani e indossare i guanti in modo da prevenire eventuale contaminazione dello strumento.Gli endoscopi, destinati a una cavit sterile, vanno conservati in modo tale da evitare la ricontaminazione,ovvero una confezione o contenitore ermetico che mantenga la sterilit. Lavvolgimento in un telo sterile unprovvedimento temporaneo che preserva lo strumento dalla contaminazione per un tempo minimo ed solitamente impiegato dopo lalta disinfezione con alcune macchine sterilizzatrici. In questi casi, lostoccaggio per diverse ore non consente di mantenere la sterilit.


Regionale Emilia Romagna. Dossier 2006; 133:20-291 http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss133.htm

2. Rutala W, Weber DJ, et al. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Centers for Desease Controland Prevention 2008. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

3. British Society of Gastroenterology. Guidelines for Decontamination of Equipment for Gastrointestinal Endoscopy2008. http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/endoscopy/decontamination_2008.pdf

4. (Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE) e Associazione Nazionale InfermieriGastroenterologia e Associati (ANIGEA). Linee guida pulizia e disinfezione in endoscopia 2011.

5. The Society for Healthcare Epidemiology of America and American Society of Gastrointestinal Endoscopy (SHEA).Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscopes: 2011. Gastrointestinal Endoscopy 2011;32:1075-85. http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/Multisociety%20guideline%20on%20reprocessing%20flexible%20gastrointestinal.pdf

6. World Gastroenterology Organisation. World Endoscopy Organization.Global Guidelines. Endoscope disinfection-aresource-sensitive approach 2011.

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http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/endoscope_disin fection.pdf7. Muscarella LF. Inconsistencies in endoscope-reprocessing and infection-control guidelines: The importance of

endoscope drying. American Journal of Gastroenterology, 2006;101:2147-54.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968511

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La gestione degli endoscopiAggiornato al 20 settembre 20141. Quali sono le caratteristiche generali degli endoscopi e quale il ruolo dellinfermiere nellassistenza al paziente durante lendoscopia?DefinizioneStruttura generale degli endoscopiRuolo dellinfermiere

verificare che il dispositivo medico sia idoneo alluso che se ne intende fare e attenersi alle modalit di impiego indicate (eventuale riutilizzo, numero di riutilizzi, modalit di trattamento e conservazione);non riutilizzare dispositivi monouso;documentare gli interventi manutentivi previsti;segnalare tempestivamente al Ministero della Salute, tramite la Direzione sanitaria/Farmacia ospedaliera, qualsiasi disfunzione e qualsiasi carenza delletichettatura o delle istruzioni per luso di un dispositivo che possono causare problemi a pazienti e utilizzatori.2. Quali sono le misure da adottare per la sicurezza?Requisiti strutturaliSicurezza degli operatori

locali dedicati;ventilazione adeguata (sistema di ventilazione, cappe di aspirazione eccetera);spazi per le diverse fasi di riprocessamento dellendoscopio;occorrente per la disinfezione;deposito degli endoscopi e degli accessori.la sala di lavaggio e disinfezione dovrebbe essere dedicata e separata dalle sale endoscopiche;i locali dedicati al lavaggio e alla disinfezione devono avere almeno due lavandini, in acciaio o in materiale non poroso e va evitato lutilizzo promiscuo per materiale sporco e pulito;la sala deve possedere i requisiti impiantistici per linstallazione di lava-disinfettatrici;larea di stoccaggio del materiale processato dovrebbe essere situata in una zona pulita, in modo da garantirne una corretta conservazione.limpiego della stessa soluzione di detergente e dello stesso spazzolino per il lavaggio dei canali di pi di un endoscopio flessibile;il risciacquo dopo la disinfezione nello stesso contenitore/lavello usato per lo strumento sporco;la mancata sostituzione dei guanti;lesecuzione del lavaggio e talvolta della disinfezione nelle stesse sale in cui si pratica lesame, perch non esistono locali dedicati.sostituzione della sostanza disinfettante nociva con una meno pericolosa;utilizzo di sistemi tecnologici a ciclo chiuso, per esempio lavadisinfettatrici che riducono al minimo il contatto e la manipolazione della sostanza disinfettante da parte delloperatore e la contaminazione ambientale;utilizzo di sistemi di ventilazione e/o aspirazione, come cappe aspiranti localizzate sopra i punti di emissione per ridurre linquinamento ambientale;utilizzo di dispositivi di protezione individuale idonei.3. Qual il rischio infettivo legato alle procedure endoscopiche e quali sono le misure preventive?Rischio infettivoPrevenzione del rischio infettivo

4. Quali sono le principali caratteristiche della fase pre trattamento e di detersione?Pre trattamentoDetersioneUtilizzo di DPI

prelavaggio;verifica della tenuta dellendoscopio;detersione;disinfezione manuale o automatica o sterilizzazione;risciacquo;asciugatura;stoccaggio.che contengono aldeidi perch denaturano e coagulano le proteine;con componenti aminici o glicoproteine in associazione con glutaraldeide perch possono produrre residui colorati.85. Quali sono le principali caratteristiche della disinfezione/sterilizzazione?Disinfezione ad alto livelloDisinfettanti comunemente utilizzati

presenza di materiale organico e inorganico;detersione preliminare dello strumento;tipo e livello di contaminazione microbica;presenza di biofilm;concentrazione e tempo di contatto del disinfettante;temperatura della soluzione da utilizzare.6. Quali sono le principali caratteristiche della fase di asciugatura e stoccaggio?Modalit di asciugaturaModalit di stoccaggio

nf14_endoscopia_aggiornamento

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