nf-2
DESCRIPTION
Nervul FacialTRANSCRIPT
NERVUL FACIAL(nervus facialis)
Şl NERVUL INTERMEDIOFACIAL(nervus intermedius)
1. Generalitaţi Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni.Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial şi vegetativ.Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezintă pe traiectul sau unganglion epibranhial, reprezentat de către ganglionul geniculat(ganglion geniculis). Nervul facial prezintă două rădacini:■rădacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis,■rădacina senzitivă-senzorială, ce constituie nervul intermediofacial al luiWrisberg(nervus intermedio-facialis).2.Teritoriul de distribuţie:2.1.Motor
•asigură inervaţia musculaturii ce derivă din arcul hioidian:•muşchii mimicii,•muşchiul stilohioidian,• porţiunea mastoidiană a muşchiului digastric,•muşchiul luetei,•muşchiul stiloglos,•muşchiul stilo-faringian,• parţial muşchiul palatoglos,•muşchiul palatofaringian,•muşchiul scăriţei.2.2.Senzitiv, asigură inervaţia:•tegumentului conductului auditiv extern ce constituie zona Ramsey-Hunt,•inervaţia mucoasei fornixului faringian,•mucoasei cavităţii nazale,•mucoasa vălului palatin.2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor gustativi situaţi în 2/3 anterioare alelimbii .2.4.Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ceasigură inervaţia glandelor salivare sublinguală şi submandibulară, a glandei lacrimale, aglandelor labiale, şi mucoasei vestibulului bucal..3.TraiectFibrele ce constituie rădacina motorie şi cele ce constituie rădacina senzitivo-senzorialăse unesc într-un trunchi comun care, după ce păraseşte trunchiul cerebral, se angajează prinorificiul acustic intern, situat pe faţa posterioară a stâncii temporalului.Străbate în continuare canalul nervului facial, situat în stânca temporalului, urmândinflexiunile acestuia.Părăseşte craniul prin orificiul stilomastoidian, pentru a pătrunde apoi în glanda parotidă, unde se împarte
în doua trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaţie
metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian.Fibrele sale motorii se distribuie muşchilor ce derivă din mezodermul lateral, muşchilor branhiali, astfel încât nervul facial reprezintă nervul fizionomiei.El participă şi la desfaşurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiţiei (prin inervaţiamuşchilor palatoglos şi stiloglos) şi auzului (asigură "jocul" oscioarelor auzului).În ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezintă contingentul celmai voluminos.Facialul senzitiv, senzorial şi vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre multredus, comparativ cu "facialul motor".Totuşi prin fineţea şi diferenţierea inervaţiei teritoriilor cât şi prin diversitatea acestora,zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativă a celor 2/3anterioare ale limbii, inervaţia secretorie parasimpatică a glandelor salivare sublinguală şisubmandibulară, această componentă a nervului facial reprezinta o structură calitativsuperioară.Străbatând un teritoriu vast, căruia îi cedează numeroase colaterale, nervul facialtrebuie "ferit" în diferitele intervenţii chirurgicale oro-maxilo-faciale,în parotidectomii, precum şi în mastoidectomii, ce impun conservarea lui .Fibrele senzitivo-senzoriale îşi au originea în ganglionul geniculat.Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi în interiorulcanalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemănator ganglionilor spinali.Ganglionul geniculat conţine protoneuronul căii sensibilităţii nervului facial.Prelungirea periferică a ganglionului geniculat pătrunde în trunchiul nervuluiintermediofacial, intrând în constituţia următoarelor ramuri:■ nervul petros mare,■ nervul coarda timpanului,■ ramura auriculară posterioară.Prelungirea centrală constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce pătrunde întrunchiul cerebral prin şanţul bulbo-pontin.Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinapsă în:• Nucleul terminal al nervului facial,• Nucleii terminali ai nervului trigemen,• Nucleul terminal al tractului solitar.1. Nucleul terminal al nervului facial(nucleus terminalis nervi facialis) Numit şi nucleul lui Max Clara, este situat lateral de nucleul salivator superior, şi constitutiedeutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului intermediofacial.2.Nucleii terminali ai nervului trigemen■ Nucleul terminal al tractului spinal, primeşte fibrele sensibilităţii exteroceptive protopatice.■ Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele sensibilităţii exteroceptiveepicritice.■ Nucleul terminal mezencefalic, primeşte fibrele sensibilităţii proprioceptive.3. Nucleul terminal al tractului solitar(nucleus terminalis tractus solitarii)primeştefibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului giosofaringian şi nervului vag. Nucleul tractului solitar, reprezintă un ansamblu heterogen de fibre nervoase şi nucleiaşezaţi în formă de fus, ce este situat profund în partea posterioară a substanţei reticulate.Are ca limită superioară aripa cenuşie, iar ca limită inferioară extremitatea inferioară a bulbului rahidian. Axul nucleului tractului solitar, este dispus oblic de sus în jos, şi dinafarăînauntru, astfel încât distanţa faţă de şanţul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, lanivelul extremităţii superioare, şi de 1 mm nivelul extremitaţii inferioare.Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediofacial, glosofaringian şi
vagabordează nucleul terminal al tractului spinal în primii săi 3 mm superiori şi nu de-a lungulîntregului său traiect. Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordează polul superior pe olungime de 0,1 mm, fibrele glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior,întinzându-se pe o distanţa de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior,ocupând un spaţiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aşezarea sa, prezintă următoarele raporturi:• postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari:■nucleul salivator superior,■nucleul salivator inferior,■nucleul cardio-pneumo-enteric.• postero-lateral cu nucleii vestibulari.•anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen.Fibrele aferente se termină în celule multipolare ale nucleului, abordându-1 etajat.Din celulele nucleului tractului solitar pornesc prelungirile centrale, care seîncrucişează, urcând apoi prin lemniscul medial şi fasciculul spino-talamic, formândcontingentul solitaro-talamic.Fibrele sensibilitaţii, corespunzatoare teritoriului cutanat al intermediarului, reprezentatde zona Ramsey-Hunt, se termină în rădacina aferentă a nervului trigemen, împreună cu fibrelesensibilitaţii exteroceptive ale nervilor glosofaringian şi vag.Fibrele sensibilitaţii generale şi gustative ale nervilor intermediofacial a lui Wrisberg,glosofaringian şi vag traversează orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincteşi suprapuse.Fiecare dintre aceste fascicule, ajungând în dreptul nucleului tractului solitar, se împartîn două contingente de fibre: unul superior şi altul inferior. 4. EMBRIOLOGIEFormarea nervului facial începe în săptămâna a VI-a, corespunzator unui embrion de 10mm. Dezvoltarea lui este dependentă de aceea a nervului acustico-vestibular, iniţial existând osingura masă ganglionară, acustico-facială, situată în dreptul celui de al IV- lea neuromer.La embrionul de 7 mm, ganglionul nervului facial se separă de ganglionul acusticului.Din musculatura arcului hioidian, musculatura facială, se dezvoltă:•segmentul anterior al muşchiul stapedian,•muşchiul stilohioidian,•muşchiul ridicător al vălului palatin.Restul musculaturii hioidiene se extinde în două direcţii:•caudal până la stern şi claviculă formând muşchiul platisma,•cranial formând musculatura mimicii.Datorită faptului ca nervul facial şi ramurile sale urmează această extindere a sistemuluimuscular, se poate înţelege dispoziţia supraetajată a ramurilor sale periferice.Fiecare nerv branhial, nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag,asigură inervaţia senzitivă şi motorie a arcului branhial corespunzator. Întocmai caşi nervii spinali, nervii branhiali se împart în două ramuri:•ramura anterioară şi ramura posterioară, la locul de bifurcaţieaflându-se ganglionul epibranhial, ce coresponde ganglionului spinal.4.1. Ramura posterioară(ramus dorsaiis)Emite o ramură laterală, care merge anterior către organele liniei laterale, continuându-se apoi ca ramură cutanată posterioară.4.2. Ramura anterioară(ramus ventralis)Se împarte în trei ramuri:
Arcul branhial II, hioidian•ramura post-trematică,•ramura pre-trematică,•ramura faringiană.A. Ramura post-trematică (ramus posttrematicus),sau nervul hyomandibularis,reprezinta ramura principală a nervului. Acesta descrie o curbă principală din a careiconvexitate se desprind ramurile motorii. Prin închiderea fantelor branhiale, cel de-al doilea arc branhial ajunge în raporturi apropiate cu mandibula, astfel încât ramul posttrematic va conţine şiramuri mandibulare:■ ramus mandibularis externus(ramus hyoideus),ce conţine fibre destinate arculuihioidian,■ ramus mandibularis internus, ce conţine totalitatea fibrelor senzoriale şi vegetative, cevor constitui nervul coarda timpanului.B. Ramura pre-trematică(ramus posttrematicus),conţine doar fibre vegetative ce seanastomozează cu ramura palatină a nervului facial destinat inervaţiei parţii rostrale a cavitaţii bucale primitive, stomodeum.C. Ramura faringiană
(ramus pharyngicus),conţine fibre vegetativedestinate porţiunii dorsale a arcului branhial precedent.Ramura dorsală, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, estereprezentată de către ramura auriculară posterioară. 5. Originea reală Nervul facial este alcătuit din:■ fibre somato-motorii,■ fibre senzitivo-senzoriale, fibre vegetative.5.1. Fibrele somato-motorii:îşi au originea în nucleul motor al facialului(nucleusoriginis ventralis).
Nucleii, motor, senzitiv, şi vegetativi parasimpatici ai nervului facial şi ai nervuluiintermediofacial.Situat în puntea lui Varolio, nucleul motor are următoarele raporturi:■ superior: cu nucleul motor (masticator)al nervului trigemen,■ inferior: cu nucleul ambigu,■ anterior: cu oliva pontină,■ posterior: la 5 mm se află suprafaţa planşeului ventriculului al IV-lea,■ lateral: cu nucleul motor al nervului abducens,■ medial: cu fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de către o coloană de substanţa cenuşie, în lungime de 4mm, dispusă craniocaudal(Hudowering).El este format din celule unipolare, asemanătoare cu cele din coarnele anterioare alemăduvei spinarii, ce se grupează în mai multe grupe celulare.•grupul extern(facialul inferior), ce asigură inervaţia muşchilor mimicii,•două grupe interne, ce asigură inervaţia muşchilor urechii şi a muşchiuluiscăriţei,•grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului şimuşchiului fronto-occipital.Între celulele constitutive ale nucleului se află o bogată reţea fibrilară, formată de cătr
Nucleii, motor, senzitiv, şi vegetativi parasimpatici ai nervului facial şi ai nervuluiintermediofacial.Situat în puntea lui Varolio, nucleul motor are următoarele raporturi:■ superior: cu nucleul motor (masticator)al nervului trigemen,■ inferior: cu nucleul ambigu,■ anterior: cu oliva pontină,■ posterior: la 5 mm se află suprafaţa planşeului ventriculului al IV-lea,■ lateral: cu nucleul motor al nervului abducens,■ medial: cu fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de către o coloană de substanţa cenuşie, în lungime de 4mm, dispusă craniocaudal(Hudowering).El este format din celule unipolare, asemanătoare cu cele din coarnele anterioare alemăduvei spinarii, ce se grupează în mai multe grupe celulare.
grupul extern(facialul inferior), ce asigură inervaţia muşchilor mimicii,•două grupe interne, ce asigură inervaţia muşchilor urechii şi a muşchiuluiscăriţei,•grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului şimuşchiului fronto-occipital.Între celulele constitutive ale nucleului se află o bogată reţea fibrilară, formată de cătr arborizaţiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaţii cu aceste celule.În acest sens, fibrele conţinute în ramura terminală superioară provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele
ce constituie ramura terminală inferioară provin din grupul celular extern şi grupul celular intern al nucleului motor.Această sistematizare morfofuncţională a nucleului motor al nervului facial permiteexplicarea teoriei facialului superior.Conform acesteia, în paraliziile faciale are loc păstrarea integritaţii funcţionale amuşchilor orbicular al ochiului şi frontal.
Traiectul intra-protuberenţialFibrele radiculare, cu originea în nucleul motor, grupate într-un fascicul, de formăcilindrică, au următorul traiect:■ prima porţiune, în care traiectul este în sens antero-posterior, spre planşeulventriculului al IV-lea, ajungând în partea antero-laterală a eminenţei teres, ce corespundenucleului nervului abducens,■ a doua porţiune, transversală, scurtă ca lungime, descinde până aproape de liniamediană,■ a treia porţiune, longitudinală, coboară de-a lungul liniei mediane, ridicând de o parteşi de alta planşeul ventriculului al IV-lea,■ a patra porţiune, cu o direcţie transversală, având 1 cm lungime, părăseşte liniamediana îndreptându-se lateral.■ a cincea porţiune, este dispusă oblic, în sens postero-lateral.În concluzie, se diferenţiază:■ o ramură de origine sau ascendentă, formată de porţiunea a 4-a şi a 5-a,■ o ramură mijlocie, intermediară, ce reprezintă porţiunea a 3-a,■ o ramura de ieşire, sau descendentă, formată de către porţiunea a 2-a şi a1-a.Unghiul format între porţiunea 1-a şi a 2-a, în concepţia lui Testut, formează genunchiulfacialului.Totalitatea fibrelor motorii, vor forma trunchiul principal al nervului facial(portiomajor),care merge în foseta supraolivară, se îndreaptă către faţa posterioară a stânciitemporalului, abordează şi pătrunde în conductul auditiv intern, parcurge canalul nervuluifacial, pentru a părasi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrând în glanda parotidă, de unde prin intermediul celor doua ramuri terminale: temporo-facială şi cervico-facială se distribuiemuşchilor orofaciali, pe care-i inervează motor.
5.2. Fibrele vegetative ale nervului facial aparţin parasimpaticului cranian, ele asigurând inervaţia:•glandelor salivare sublinguală şi submandibulară,•glandei lacrimale,•glandelor mucoasei cavitătii nazale,•glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezintă doi nuclei vegetativi:■ nucleul salivator superior,■ nucleul lacrimo-muco-nazal.a) Nucleul salivator superior,se află situat în regiunea protuberenţialăinferioară, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal.Sub forma unei coloane alungite, constituită dintr-o populaţie sărac celulară, se întindeîn înalţime de la nivelul nucleului motor al nervului facial până la nivelul nucleului motor alnervului trigemen.Fibrele preganglionare, cu originea în nucleul salivator superior urmează traiectultrunchiului nervului intermediofacial al lui Wrisberg la locul de emergenţă al nervului coardatimpanului, abordând traiectul acestuia, pentru ca în final să se alăture nervului lingual, ramurăa nervului mandibular.Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinapsă în ganglionulsubmandibular, unde se află celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare.b) Nucleul lacrimo-muco-nazal(Yagita),
de formă ovalară, este situat în substanţareticulată a punţii, posterior de nucleul motor al nervului facial şi medial de rădacinadescendentă a nervului trigemen.Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pânala nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, şi apoi prin nervulcanalului pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin.La nivelul ganglionului pterigo-palatin, anexat morfologic nervilor pterigopalatini,fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervuluizigomatic şi apoi nervul lacrimal asigură inervaţia secretorie a glandei lacrimale.Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigură inervaţia glandelor mucoasei nazale.Prin intermediul nervilor palatini asigură inervaţia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreţia normală, continuă a lacrimilor, precum şi secreţia mucoasei nazale, având ca excitant periferic senzaţiile culese de la nivelulcorneei, conjunctivei şi a căilor respiratorii superioare.6.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACIALNucleul motorLa fel ca şi ceilalţi nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facialeste conectat cu scoarţa cerebrală prin intermediul fasciculului geniculat.Centrul cortical, destinat nucleului motor al nervului facial, se află situat încircumvoluţia frontală ascendentă.De la acest nivel fibrele coboară prin fasciculul geniculat, trecând prin genunchiulcapsulei interne, apoi prin piciorul pedunculului cerebral.La nivelul punţii, fibrele celor două fascicule geniculate se încrucişează în totalitate,apoi abordează nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor al facialului realizează conexiuni cu corpul striat, prin intermediulradiaţiilor calotei, precum şi cu nucleul roşu şi fasciculul central al calotei.Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurată mobilitatea cutanată a muşchilor
mimicii.Nucleul tractului solitar,Reprezintă sediul deutoneuronului căii gustative, vehiculată prin nervulintermediofacial, nervul glosofaringian şi nervul vag.Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmează calea lemniscului medial, seîncrucişează formând decusaţia gustativă şi ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului.Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior altalamusului către circumvoluţia hipocampului, în aria 38 gustativă, precum şi în corpulgudronat şi cornul lui Amon.7. ORIGINEA APARENTĂ Nervul facial păraseşte nevraxul la nivelul şanţului bulbopontin, respectiv în fosetasupraolivară, sub forma a două rădacini:a) rădacina internă(portio major),mai voluminoasă, merge lateral şi posterior derădacina nervului abducens. Ea reprezintă componenta motorie a nervului facial.b) rădacina externă(portio minor),mai mică, care constituie nervul intermediofacial allui Wrisberg, se află situată între rădacina internă şi nervul acustico-vestibular.8. TRAIECTUL NERVULUI FACIALDe la nivelul fosetei supraolivare, rădăcina internă, facialul motor, are un traiect oblic,în sens superior-lateral, strabătând etajul posterior al endocraniului.8.1. Traiectul şi raporturile în etajul
cranian posterior. Nervul facial este situat în loja cerebeloasă, în zona postero-laterală a unghiului ponto-cerebelos.În acest segment, nervul facial este însoţit de către nervul intermediofacial şi de cătrenervul acustico-vestibular, pia mater formând un înveliş în jurul fiecărui trunchi nervos.Dispoziţia celor trei formaţiuni nervoase este următoarea:■ superior: nervul facial,■ la mijloc: nervul intermediofacial,■ inferior: nervul acustico-vestibular.În traiectul său, nervul facial trece peste marginea superioară a flocusului, anterior de braţul punţii, şi apoi peste tuberculul jugular al osului occipital.8.2. Traiectul şi raporturile în conductul auditiv internCei trei nervi, facialul motor, intermediofacialul şi acustico-vestibularul, pătrund înorificiul auditiv intern, perforând dura mater ce închide acest orificiu.În fundul conductului auditiv intern, traiectul celor trei formaţiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja în orificii diferite.Fundul conductului auditiv intern este împărţit în patru canale, de către două creste: unadispusă orizontal, alta dispusă vertical. Nervul facial şi intermediarul lui Wrisberg se angajează prin foseta antero-superioară(fovea facialis)şi pătrunde astfel în canalul nervului facial.La acest nivel cele două rădăcini ale nervului facial se unesc.8.3. Traiectul şi raporturile în canalul nervului facialAjuns în fundul conductului auditiv intern, facialul se angajează în canalul nervuluifacial, pe care îl parcurge pe toata lungimea lui, urmărind toate inflexiunile acestuia.Canalul nervului facial prezintă trei porţiun
a) prima porţiune,porţiunea orizontală,de 6 mm,(pars labyrintica),are o direcţieantero-posterioară, de la nivelul fundului conductului auditiv până la prima schimbare dedirecţie.În această primă porţiune, nervul facial şi nervul intermediofacial merg paralel, până laextremitatea acestei porţiuni, unde cei doi nervi işi schimbă direcţia traiectului, în unghi de 75°,deschis postero-lateral.La acest nivel formează genunchiul extern al facialului, loc unde se află ganglionulgeniculat(ganglio geniculi).Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut), sau de triunghiisoscel (Poirer), prezentând o baza şi un vârf.El este situat într-o excavaţie, de formă ovalară, loja ganglionului geniculat.Ganglionul geniculat este în raport prin baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa internă primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea laterală fibrele nervului facial.Vârful ganglionului geniculat este orientat în sens antero-lateral, corespunzând canalulnervului facial. La nivelul vârfului emerge nervul petros mare.Pe parcursul acestei porţiuni nervul merge între melc şi vestibul, fiind plasat în acelaşi plan orizontal cu peretele superior al cavitaţii vestibulare.b) a doua porţiune, porţiunea timpanică(pars tympanica), este situată pe peretelemedial al casei timpanului.Această porţiune, cu o direcţie transversală, uşor oblic dinăuntru înapoi şi de sus în jos,măsoară aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se află situat în acest segment:•supero-posterior de fereastra ovală,
•antero-inferior de canalul semicircular extern.Această a doua porţiune se termină inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalulface a doua curbură pentru a deveni verticală. Nervul facial şi nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionaţi în acest segment.c) A treia porţiune
(pars mastoidea),cu o dispoziţie verticală, se întinde de la cea de-adoua curbură până la nivelul găurii stilo-mastoidiene.În această p
orţiune, cu o lungime de 10-12 mm, canalul nervului facial est
Porţiunea mastoidiană a nervului facial situat într-o scobitură a compactei numită lama arcuată premastoidiană a lui Chipaut(masivul osos al lui Galle). Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi posterior şi lateral cu celule
mastoidiene.Anterior nervul facial vine în raport cu jumatatea posterioară a membranei timpanice,anterior şi medial cu canalul muşchiului scăriţei, cu piramida, înconjurată de cele trei fosete:•sinus timpani,•foseta suprapiramidala a lui Sappy,•foseta piramidală a lui Grivot.Antero-inferior nervul facial este în raport cu conductul auditiv extern. Nervul facial este situat subiacent antrului, fiind situat la 13 mm posterior de planulfrontal ce trece prin spina lui Henle.8.4. Traiectul şi raporturile nervului facial în gaura stilo-mastoidiană.Prin orificiul stilo-mastotidian intră şi ies diferite formaţiuni anatomice:•nervul facial,•artera stilo-mastoidiana,•un mic plex nervos.Raporturile nervului facial la nivelul orificiului stilo-mastoidian sunt urmatoarele:■ anterior: baza procesului stiloidian,■ posterior: sutura occipito-temporală,■ lateral: porţiunea timpanică a osului temporal şi procesul mastoidian,■ medial: fosa jugulară şi golful venei jugulare interne.8.5. Traiectul şi raporturile nervului facial în fosa retro-mandibularăÎn acest spaţiu nervul facial are un traiect oblic în jos şi anterior, având urmatoareleraporturi:■ anterior cu procesul stiloidian şi cu muşchiul stilohioidian. Muşchiul stilo-hioidianîmpreună cu muşchiul stiloglos şi muşchiul stilofaringian formează peretele anterior al spaţiuluiretrostilian,■ medial cu baza procesului stiloidian, care o separă de vena jugulară internă,■ lateral cu vârful procesului mastoidian, porţiunea mastoidiană a muşchiului digastricşi muşchiul sternocleidomastoidian.În spaţiul retromandibular nervul facial este înconjurat de către artera auriculară posterioră, care la acest nivel dă una din ramurile sale colaterale: artera stilomastotidiană.Înainte de a aborda glanda parotidă nervul facial traversează un spaţiu triunghiular intermuscular situat între muşchiul digastric şi muşchiul stilohioidian. Este triunghiulretrostilohioidian sau stilodigastric al lui J.L.Faure.8.6. Traiectul şi raporturile nervului facial în glanda parotidă.După ce a străbatut spaţiul retromandibular, nervul facial abordează glanda parotidă, decele mai multe ori pe faţa posterioară a glandei.Traiectul nervului facial este curb, descriind o concavitate orientată anterior, elîndreptându-se inferior, anterior şi lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare aglandei parotide.În glanda parotidă, nervul facial reprezintă elementul anatomic cel mai superficial.Artera carotidă externă şi ramurile sale terminale reprezintă planul cel mai profund.Între nervul facial şi artera carotidă externă se află vena jugulară externă şi ramurile salede origine, între care se găsesc nenumaraţi ganglioni limfatici parotidieni.În concluzie, glanda parotidă este strabatută în sens vertical şi în profunzime de arteracarotidă externă şi de vena jugulară externă, iar în sens transversal şi superficial de catre nervul facial.Dupa Gregoire, nervul facial traversează glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcadatemorozigomatică, clivând-o în două planuri:•unul superficial mai voluminos,
•altul profund mai redus.
Nervul facial în regiunea parotidianăDe remarcat că tumorile parotidiene se dezvoltă cu predilecţie în planul superficial,nervul facial păstrându-şi situaţia obişnuită fiind înconjurat de un ţesut fibro-adipos.În aceste situaţii, parotidectomia se poate desfăşura făra lezarea integritaţii fibrelor nervoase.Masa tumorală poate, dimpotrivă, să înglobeze nervul facial, caz în care punerea înevidenţă a filetelor nervoase devine deosebit de dificilă.Pentru descoperirea trunchiului nervos şi disecţia intraparotidiană a nervului facial se practică două incizii:•una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a mastoidei, ce secontinuă inferior de-a lungul marginii anterioare a muşchiuluisternocleidomastoidian,•a doua, ce începe tot la nivelul mastoidei, apoi înconjoara lobului urechii urcând până la tragus, mai precis până în dreptul rădacinii helixului. Se dilacereazăţesutul celular subcutanat până la glanda parotidă care se ridică antero-superior.Se reperează în profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelată secaută unghiul drept format de marginea anterioră a mastoidei şi de faţainferioară a stâncii temporalului. Acest unghi, din aria triunghiuluiretrostilohioidian, reprezintă un reper anatomic precis pentru descoperireanervului facial. De la acest nivel, nervul facial, după un scurt traiect oblic în josşi anterior, abordează faţa posterioară a glandei parotide.9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIALAsigurând inervaţia unui teritoriu întins, de la nivelul feţei şi a regiunii cervicale, formatdin elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermediofacial îşi distribuie ramurile unor elemente anatomice şi unor organe diferite din punct de vedere morfologic şi funcţional.Nervul facial se împarte, în glanda parotidă, în ramurile sale terminale.După majoritatea autorilor, nervul facial se termină prin două ramuri:■ ramura superioră, mai voluminosă, temporo-facială, orientată orizontal, superior decanalul lui Stenon, şi inferior de vasele transverse ale feţei.Înainte de a părasi glanda parotidă se împarte în 4 - 5 ramuri divergente, ce seanastomozeaza între ele,■ ramura inferioră, orientată oblic în jos şi anterior, cervico-facială. Părăseşte glanda parotidă la polul său inferior, şi se împarte în 2 - 3 ramuri.Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se încrucişează cu vena jugularăexternă.Abordarea modernă a nervului facial stabileşte că acest tip de diviziune reprezintăaproximativ 10% din cele patru posibilitaţi existente.Celelalte trei tipuri sunt:1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din cazuri, în carenervul facial se împarte în trei ramuri:a) ramul superior, temporo-facial, b) ramul mijlociu, transverso-facial,c) ramul inferior, cervico-facial.2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, în care nervul facial seîmparte în cinci până la opt ramuri, ce se anastomozează între ele, sub forma unor anse nervoasedispuse perivenos.
foselor nazale şi de la nivelul peretelui superior al cavităţii bucale.9.1.1.2. Nervul muşchiului scăriţei (nervul stapedius) Este un filet subţire şi scurt ce se desprinde din porţiunea a treia, verticală, a canaluluinervului facial. Se angajează printr-un canalicul osos situat în peretele posterior al urechii mediişi ajunge în casa timpanului, distribuindu-se muşchiului scăriţei.9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany)
Reprezintă ramura cea mai voluminoasă a nervului facial.Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm înainte ca acesta să se angajeze prin orificiulstilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului se angajează într-un canalicul osos ce are un traiect recurentce merge înainte şi în sus, pătrunde apoi printr-o porţiune nesudată a scizurii pietro-timpanice, perforează peretele posterior al casei timpanului şi ajunge în casa timpanului pe care otraversează în sens postero-anterior, descriind o curbă cu concavitatea orientată inferior, fiindaplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecând între ramura verticală a nicovalei,situată medial, şi mânerul ciocanului, situat lateral.În continuare coboară în baza plicii maleare anterioare şi se angajează într-un canal ososcu, numit canalul lui Hughuer, şi păraseşte stânca temporalului prin fisura pietro-timpanică a luiGlasser, ajungând astfel din nou la baza craniului.Dupa ce a ieşit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic, însens antero-inferior prin spaţiul maxilo-faringian, unde ocupă regiunea interpterigoidiană,trecând medial de nervul auriculo-temporal şi de nervul alveolar inferior. Anastomoza nervului coarda timpanului cu nervul lingual După ce primeşte 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se îndreaptă către nervullingual cu care se întâlneşte în unghi ascuţit, fuzionând în final cu acesta, medial de muşchiul pterigoidian lateral.În acest fel senzaţiile gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prinnervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg până la nivelul nucleuluigustativ al lui Nageotte, situat în substanţa cenuşie adiacentă nucleului tractului solitar.Calea pe care o urmează, în nervul coarda timpanului, fibrele senzoriale cu origine lanivelul limbii este deosebit de complexă fiind supusă unor variaţii individuale.
Dintre cele patru căi posibile, două sunt mai frecvent întâlnite şi constau în:a) calea directă, prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervulintermediarul lui Wrisberg, până la nivelul nucleului tractului solitar, b) calea indirectă, prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de undefibrele împrumută calea nervului petros mare superficial spreganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg, până la nucleul tractului solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici.În afara fibrelor gustative nervul coarda timpanului conduce:■ fibre parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa în ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice postganglionare se îndreaptă către glanda submandibulară şi glanda sublingualăasigurând inervaţia secreto-motorie,■ fibre senzitive din vecinatatea găurii oarbe (Max Clara) şi a trompei lui Eustache,■ fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se îndreaptă cătreganglionul otic, pentru a se distribui muşchiului ridicător al vălului palatin şi muşchiului uvulei.9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis).Aceastăramură este considerată ca o anastomoză a nervului facial cu ramura auriculară a nervului vag.Se desprinde din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului stilo-mastoidian.Printr-un mic canalicul osos ajunge în fosa jugulară. Abordând peretele anterior al fosei jugulare, înconjoară în semicerc vena jugulară internă şi ajunge la nivelul ganglionului superior al nervului vag.Sappey a descris această ramura ca fiind formată din două filete acolate, unul de lanervul facial la nervul vag, celalalt de la nervul vag la nervul facial.9.1.2. Ramurile extra-pietroaseSunt reprezentate de catre ramuri colaterale şi ramuri terminale.Ramurile colaterale.9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo-occipital al luiCruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv şi motor, ce se desprinde din trunchiulnervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidiană. Are un traiectsupero-posterior în jurul procesului mastoidian şi posterior de pavilionul urechii, însoţind arteraauriculară posterioară şi ramura auriculară a nervului vag.Se împarte în două ramuri:a) ramura anterioră(ramus auriculus),este un filet cu direcţie ascendentăfiind situată între procesul mastoidian şi pavilionul urechii pentru a se distribuimuşchilor auricular superior şi auricular posterior, precum şi muşchiului temporo- parietal,b) ramura posterioră(ramus occipitalis),are un traiect orizontal, posterior, urmărindlinia nucală superioară. Apoi descrie o curba cu concavitatea orientată superior şi se termina prin 2-3-4 ramuri destinate muşchiului occipital, precum şi tegumentelor regiunii occipitale.9.1.2.2. Ramura pentru muşchiul stilo-hioidian şi muşchiul digastric (ramus stylohyoideus si ramus digastricus)Aceste ramuri părasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un trunchi comun, fie separatla 10 mm sub gaura stilo-mastoidiană.Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioară a porţiunii mastoidiene amuschiului digastric căruia îi trimite câteva filete nervoase.Înainte de a da ramurile pentru muşchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian
carecoboară pe marginea anterioară a muşchiului digastric şi pătrunde în muşchiul stilohioidian.Cele două ramuri, digastrică şi stilohioidiană, se anastomozează printr-un ram comunicant cunervul glosofaringian, realizând ansa lui Haller. Prin această anastomoză fibre motorii din
nervul facial trec în nervul glosofaringian şi vor asigura inervaţia muşchiului palato-faringian.9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis)Este o ramură inconstantă.Are un traiect lung, cu originea în trunchiul nervului facial la nivelul găuriistilomastoidiene, mergând pâna la baza limbii.În traiectul său înconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge paralel cu margineaanterioară a muşchiului stilo-faringian.Părăseşte spaţiul retrostilian şi descinde pe faţa laterală a faringelui, perforând fasciculul pterigo-mandibular al muşchiului constrictor superior al faringelui, apoi se angajează întremuşchiul palato-glos şi amigdala palatină pentru a se termina la nivelul bazei limbii prin 4-5filete nervoase:■ motorii, ce asigură inervaţia muşchilor stilo-glos şi palato-glos,■ senzitive, destinate mucoasei bazei limbii, vălului palatin, marginii anterioare aamigdalei palatine.Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiţionată de existenţa ansei lui Haller.În acest sens se disting două posibilitaţi:■ când ramul lingual al nervului facial există si ansa lui Haller lipseşte.Este situaţia ceea mai des întâlnită. În acest caz ramul lingual este voluminos şisuplineşte ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muşchilor stiloglos, stilofaringian şi palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inervează mucoasa limbii, mucoasa stâlpului anterior al vălului palatin şi marginea anterioară a amigdalei palatine.■ când ramul lingual există cu ansa lui Haller. În această situaţie ramul lingual estefoarte subţire. Fibrele motorii au aceeaşi dispoziţie ca în primul caz. Fibrele senzitivo-senzoriale, pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmează două căi:• prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pâna la nucleul tractuluisolitar,• prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge lanucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian. 9.2. Ramurile terminaleDupă ce nervul facial a emis ramurile colaterale, abordează glanda parotidă. La acestnivel trunchiul nervului facial conţine fibre motorii ce asigura inervaţia muşchilor orofaciali
Facialul motor În interiorul glandei parotide ramurile temporofacială şi cervicofacială, situate pe un plan superficial faţa de artera temporală superficială, formează o reţea nervoasă complexăcunoscută sub numele de"Pes Anserinus Major",ce prezintă variaţii individuale.Fibrele plexului nervos prind în ochiurile lor lobulii şi ganglionii parotidieni.Traiectul şi distribuţia trunchiurilor temporo şi cervico-faciale nu sunt simetrice de o parte şi alta a extremitatii cefalice.9.2.1. Trunchiul temporo-facialEste cel mai voluminos trunchi. Îşi are originea într-o reţea intraparotidiană, apoi are untraiect ascendent până la nivelul condilului mandibulei. Aici el înconjoară nervul auriculo-temporal cu care
are numeroase schimburi de fibre.Trunchiul temporo-facial se împarte în trei, patru sau cinci ramuri ce se divid într-omultitudine de filete nervoase din ce în ce mai fine.a) Ramuri temporale(râmi temporalis)În număr de 2 – 5, urcă vertical anterior de tragus şi de artera temporală superficială.Ramurile temporale sunt destinate muşchilor auricular anterior şi auricular posterior, precum şi muşchilor mici de la nivelul pavilionului urechii, muşchiul helixului, muşchiuluitragusului, muşchiului antetragusului. b) Ramuri frontale(râmi frontales)Au un traiect oblic în sus şi anterior, încrucişează arcada temporozigomatică, apoi vin încontact intim cu fascia muşchiului temporal, fiind acoperite de către muşchiul temporo-parietal.Ajung la marginea laterală a muşchiului frontal şi inervează prin câteva filete nervoase ce auaspect plexiform, muşchiul sprâncenos.Ramurile frontale din nervul facial se anastomozează cu ramuri ale nervului frontal dinnervul oftalmic, ramură a nervului trigemen.Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizează anastomoze, în profunzimeamuşchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal şi cu nervul zigomatico-temporal, formând un plex nervos.Deci ramurile frontale ale nervului facial realizează anastomoze cu cele trei ramuri:•nervul oftalmic,
•nervul maxilar,•nervul mandibular,ale nervului trigemen.c) Ramuri zigomatice(râmi palpebrales)Apar la marginea anterioară a glandei parotide, se îndreaptă către unghiul extern alorbitei, trecând peste osul zigomatic şi pătrund sub muşchiul orbicular al ochiului, asigurândinervaţia acestuia şi a muchiului sprâncenos.d) Ramuri bucale superioare(râmi bucale superiores)
Sub forma a două sau trei ramuri, reprezintă cele mai voluminoase colaterale ramuriterminale.Au un traiect anterior, mergând paralel cu canalul Stenon al glandei parotide, şi cu arteratransversă a feţei.Pătrund sub muşchiul zigomatic mare şi se distribuie:• jumataţii inferioare a muşchiului orbicular al ochiului,•muşchiului nazal,•muşchiului zigomatic mare,•muşchiului zigomatic mic,•muşchiului zigomatic mic,•muşchiului ridicător al buzei superioare, muşchiului ridicător comun al buzeisuperioare şi al aripii nasului,• jumatatea superioară a muşchiului orbicularul buzelor • porţiunea muşchiului buccinator situată superior de canalul lui Stenon.Inferior de muşchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozează cu ramuri dinnervul suborbital, ramură din nervul maxilar.Ramurile destinate muşchiului buccinator se anastomozează cu nervul bucal, ramurăsenzitivă din nervul mandibular.9.2.2. Trunchiul cervico-facial
Reprezintă cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial.Mai puţin voluminos, în raport cu trunchiul temporo-facial, şi cu o individualitate mai puţin pronunţată, are un traiect, în sens antero- inferior, pentru a se împarţi, de cele mai multeori, în trei ramuri.a) Ramurile bucale inferioare(râmi bucales inferiores).Au un traiect antero-inferior, către unghiul mandibulei, apoi înconjoară faţa superficialăa muşchiului maseter, apoi merg paralel cu baza mandibulei intersectând artera şi vena facială, pentru a se termina la nivelul muşchiului depresor al unghiului gurii.La acest nivel se realizează anastomoza cu nervul mentonier, ramură din nervul alveolar inferior. Prin această anastomoză sunt vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cuoriginea în ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la nivelul buzei inferioare.Ramurile bucale inferioare, asigură inervaţia motorie a muşchilor:• buccinator,• jumatatea inferioară a muşchiului orbicularul buzelor,• jumătatea inferioară a muşchiului rizorius,•depresor al unghiului gurii. b) Ramurile cervicale (râmi cervicales)În număr de două sau trei, apar la baza glandei parotide.Au un traiect, în sens antero-inferior, mergând pe fascia cervicală superficială, fiind acoperite de către muşchiul platisma.Una dintre aceste ramuri se anastomozează cu o ramură cervicală transversă, cu origineaîn plexul cervical superficial, pentru a forma ansa lui Langer.Celelalte ramuri se distribuie muşchiului platisma şi muşchiului depresor al buzeiinferioare.Dupa autorii clasici, Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul facial prezintă douătrunchiuri terminale:•temporo-facial,•cervico-facial.Dupa Paturet, nervul facial se împarte în trei trunchiuri principale motorii:•temporo-facial,•transverso-facial,•cervico-facial.Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major
şi se îndreaptăanterior, peste prelungirea maseterina a glandei parotide, încrucişând canaliculele de origine alecanalului lui Stenon.În continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm superior deacesta, fiind situate pe faţa superficială a muşchiului maseter şi se termină prin 4-5 filetenervoase.Acest trunchi transverso-facial, denumit şi mijlociu, corespunderamusului maximus al lui Frohse, şi din el se desprind ramurile suborbitale şi bucale superioare.
BIBLIOGRAFIE
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/NERVUL-FACIAL73.php
http://ro.scribd.com/doc/97358565/Nervul-Facial#scribd
http://medicineconspectus.blogspot.ro/2013/12/nervul-facial-vii-origine-traiect.html