TIMECTOMIA NA MIASTENIA GRAVE

A V A L I A Ç Ã O D O S R E S U L T A D O S E M 73 P A C I E N T E S

J. LAMARTINΕ DE ASSIS* ΝΑGΙΒ CURI**

*Do Depar t amen to de Neurops iquia t r ia (P ro f . H o r á c i o Mar t ins Canelas) da F a c u l ­dade de Medic ina da U S P ; **Do Depar tamento de Ci rurg ia da Facu ldade de Med ic ina da U S P (Prof . Ε . J. Z e r b i n i ) .

Agradecimento — A g r a d e c e m o s ao Pro f . J o sé Mar ia Mar le t pe la sua p rec iosa con t r i¬

bu ição na análise estat íst ica d o s resul tados .

A primeira timectomia em paciente cum miastenia grave (MG) e tinioma,

realizada por Black e col.2 em 1939, acalentou a esperança de que esse método

de tratamento seria o de escolha para a moléstia.

A timectomia deixou de ser um método terapêutico empírico desde que se

admitiu o conceito de MG como moléstia auto-imune e o timo como órgão

relevante na etiopatogeriia da doença • • « . 0 - 8 , 1 0 . 1 1 . ^ - 1 8 , 2 2 , 3 0 , 3 1 , » » , r j 0 mesmo mo­

do, as indicações para a timectomia passaram da fase empírica da década de

1 9 4 0 1 2 - 1 4 para outra fase na década seguinte, em que os critérios de seleção

tornaram-se relevantes e dominaram a conduta cirúrgica nos principais centros

de tratamento

Os pacientes mais jovens, em que o timo apresenta características de "timite",

seriam os mais beneficiados com a timectomia, enquanto os mais velhos, cujo

timo estaria em involução e atrofia e com centros germinativos ausentes ou

raros não se beneficiariam ou as melhoras seriam discretas 7' 1 7; após os 40 anos

de idade os centros germinativos estão presentes em somente 20%; após os 50

anos de idade praticamente não se encontram centros germinativos embora o

timo permaneça como entidade anatômica definida em pacientes de todas as

idades w*. No entanto, trabalhos recentes têm demonstrado resultados tão

favoráveis em pacientes jovens como em mais velhos, mediante timectomia pela

via transcervical"'-1'--.

Nestes últimos anos os critérios de seleção têm sido cada vez menos res­

tritivos, sendo indicada a timectomia sem limitação tão rígida quanto ao sexo,

idade e tempo de doença « , 0 , 2 0 - 2 4 , 2 8 . Tem sido realizada, também, a timectomia

em crianças Em favor de indicação mais ampla e mais precoce da timec­

tomia, além dos fatos expostos, acresce a redução do risco da oncogênese i ,<w,23.

No entanto, em que pesem todos estes fatores, a timectomia é método ainda

discutido.

O presente trabalho é uma avaliação dos resultados obtidos a curto, médio

e, muitas vezes, a longo prazo mediante 73 timectomias transtorácicas, e um

estudo comparativo desses resultados em relação à idade, sexo, tempo de doença

e à presença ou não de timoma.

CASUÍSTICA Ε MÉTODOS

O mater ia l de es tudo é cons t i tu ído p o r 73 pacientes t imcc tomizados , s endo 64 c o m

mias tenia g rave ( M G ) e sem t imoma, e 9 c o m t i m o m a d o s quais d o i s apresentaram

s in tomas mias tên icos somen te a p ó s a r e m o ç ã o parc ia l o u tota l d o t umor ( T a b e l a s 1,2,3,

4 e 5 ) . D o total , 54 eram d o s e x o f e m i n i n o ; u m era de c o r preta, 4 pa rdos , do i s

amare los e o s res tantes b rancos . A s idades es tavam compreend idas entre 12 e 59 anos ,

sendo q u e 55 t inham d e 12 a 30 a n o s e 30 es tavam na f a ixa etár ia de 12 a 22 anos .

A s idades d o s pac ientes c o m t imoma eram ma i s e levadas , p o i s 7 d o s 9 casos t inham

ma i s d e 35 anos ( T a b e l a 4 ) . O t e m p o d e d o e n ç a p o r ocas ião d a t imec tomia va r iou d e

20 d ias até 13 anos , s endo que e m 57 c a s o s fo i infer ior a 6 anos . A fo rma c l ín ica

p redominan te da MG- n o g r u p o d o s pac ien tes sem t imoma foi a genera l izada acentuada

( F . G . A . ) em 22 pacientes , a genera l izada severa ( P . G . S . ) em 36 pacientes , a genera l izada

m o d e r a d a ( F . G . M . ) em 5 pacientes e em u m a fo rma ocu la r ( F . O . ) ( T a b e l a 1 ) . N o

g r u p o d o s pacientes c o m t i m o m a havia 7 c o m F .G.S . e d o i s s em s in tomato log ia mias -

tênica ( T a b e l a 2 ) .

T o d o s o s pac ientes fo ram subme t idos à e le t romiograf ia , a radiograf ias d o tórax, a

e lc t rocard iogra f ia e p rovas de função t i reoidiana. F o i rea l izado o pneumomedias t ino -

g r a m a na maior ia d o s pac ientes e o f l e b o g r a m a d o t imo em três pacientes . E m c i n c o

pac ientes fo i fei ta b iops ia muscu la r ( c a sos 3,5,14.20 e 30) .

O t ra tamento antes da t imec tomia cons tou d e : d r o g a s ant icol inesterás icas isoladas

o u a s soc i adas ; m é t o d o s de base e t iopa togên ica ( A C T H , c o r t i c ó i d e s ou i r radiação d o

t i m o ) ; no caso 8 foi fe i to t ra tamento p rév io de d is funcão t i reo id iana e, no caso 36.

fo i real izada a desnervação d o s se ios c a r o t i d e o s ; nos c a s o s 18,20,22,24,28,29,31,34,37,42,50

e 52, d o g r u p o d o s pacientes sem t imoma, e no caso 5 d o g r u p o d o s pacientes c o m

t imoma, fo i fe i to t ra tamento median te o r epouso d a j u n ç ã o neuromuscu la r ( H . J . ) . em

v i r tude de c r i s e s mias tênicas o u co l iné rg icas .

O m é t o d o c i rú rg i co foi a t imectomia t ranstorácica c m t o d o s os pacientes .

A aval iação d o s resul tados foi feita med ian te exume c l in i co compara t ivo e m o d o de

respos ta aos t ra tamentos rea l izados an tes d a t imec tomia e n o pós -ope ra tó r io imedia to

(p r ime i ros d i a s ) , med i a to (até o 6o m ê s ) e ta rd io ( a par t i r d o 7o m ê s ) . F o r a m

comparados , t ambém, o s resu l tados d a t imec tomia e m re lação à idade , s e x o e exis tência

o u não de t imoma. t endo s i d o o s pac ien tes d iv id idos em t rês g r u p o s : pac ien tes não

t i m o m a t o s o s não s e l e c i o n a d o s ; pac ien tes n ã o t imoma tosos s e l e c i o n a d o s : pac ientes c o m

t imoma. A se leção o b e d e c e u a c r i t é r ios semelhantes a o s a d o t a d o s p o r S impson 2 « e

Ea ton e C l a g e t t 4 : d o e n ç a recente e inex is tênc ia de t i m o m a em ind iv íduos j o v e n s d o

s e x o f e m i n i n o ; inc lu ímos apenas o s pac ientes c o m idades ent re 12 e 22 anos e doença

c o m 6 a n o s o u m e n o s de duração .

N o g r u p o d e pac ien tes s e m t imoma, 46 f o r a m a c o m p a n h a d o s p o r p e r í o d o s var iáveis d e sete m e s e s até 10 anos . Os pac ientes c o m t i m o m a f o r a m s e g u i d o s durante 43 dia* até 12 anos a p ó s a c i rurg ia .

O pós -ope ra tó r io imedia to fo i cons ide rado normal o u anormal de a c o r d o c o m a

evo lução c l i n i ca : a g r a v a ç ã o da s i n toma to log i a mias tên ica o u aparec imento de c r i ses

mias tênicas e / o u c o m p l i c a ç õ e s Dleuro-pulmonaree g raves , carac ter izavam o p ó s - o p e r a ­

tór io imedia to anormal .

R E S U L T A D O S

Grupo de pacientes não timomatosos não selecionados — Este g r u p o c o m p r e e n d e 39 pacientes ( T a b e l a 1>·>

1) N o pré -opera tór io . t rês pacientes ( casos 1.6.31) t iveram c r i ses mias tênicas (CM) e 5 apresentaram cr i ses co l iné rg i ca s (CC) p r o v o c a d a s p o r excesso de d r o g a s ant icol i -

nesterásicas ( casos 20,29,36,42.52). D e n t r e o s 8 pac ien tes que t iveram CC o u CM, 4 fo r am s u b m e t i d o s ao t ra tamento med ian te o r epouso da j u n ç ã o neuromuscu la r ( R J )

c o m respos tas favorável*.

2) N o pós -ope ra tó r io imedia to , 11 pacientes apresentaram evo lução anormal t endo o c o r r i d o CM em 6 de les ( ca sos 19,22,29,36,48,56,59); neste s u b g r u p o oco r r eu u m ó b i t o no pós -ope ra tó r io imedia to ( caso 48).

3) N o pós -ope ra tó r io med ia to , 4 pacientes p io ra ram (casos 2,6,22,62) e 6 expe r imen­

taram remissão parc ia l c o m d r o g a s (4,7,29,36,52,60); do i s pe rmanece ram ina l te rados

( ca sos 27,30); u m fa leceu ( caso 19): 24 t iveram remissão c o m p l e t a c o m d r o g a s ; u m

manteve a remissão c o m p l e t a m a s sem o u so de d r o g a s (caso 32) e u m expe r imen tou

remissão comple t a s em d r o g a s ( caso 1)

4) N o pós -ope ra tó r io tardio , 28 pacientes fo r am acompanhados a l o n g o p razo (7 meses a 10 anos ) e evolu í ram d o seguin te m o d o : 21 t iveram pós -ope ra tó r io imedia to

normal ; 19 evo lu í ram c o m r emi s são c o m p l e t a s endo q u e 5 exper imenta ram remissão

comple t a s e m d r o g a s ( c a s o s 1,23,24,31,32); d o i s de ixa r am o s m e d i c a m e n t o s a par t i r d o

7o m ê s d a c i ru rg i a e ass im se mant ive ram p o r 10 e 5 anos , respec t ivamente ( c a s o s 23, 24), u m (caso 1) a par t i r d o 2o ano , u m (caso 31) a p ó s o 5o ano e o u t r o ( c a s o 32) a p ó s o 4o ano . D o i s pac ien tes ( c a s o s 1 e 32) ex ib i r am remissão comple t a s em d r o g a s

n o pós -ope ra tó r io m e d i a t o e .passaram a usar med icamen tos nos p r i m e i r o s d o i s e qua t ro

anos , respect ivamente , n o pós -ope ra tó r io ta rd io . T r ê s p io ra ram ( c a s o s 6,10 e 27) e

o s res tantes t iveram R P n o pós -ope ra tó r io m e d i a t o ; no pós -ope ra tó r io ta rd io . 21 e v o ­

lu í ram c o m remissão comple ta , s endo que o i t o de ixa r am de usa r d r o g a s ant imiastênicas

após t e m p o var iável depo i s da c i ru rg ia ; u m pac ien te ( caso 23) es tá sem d r o g a s há 10 anos e d o i s ( c a s o s 1, 24) há ma i s d e c i n c o a n o s ; 6 t iveram remissão parcia l , s e n d o

q u e a remissão fo i quase comple t a em 4; u m des tes pac ien tes pe rmanece c o m o f t a lmo-

p leg ia sem out ras mani fes tações há 10 anos ( c a s o 4); u m p i o r o u a l o n g o prazo (caso 17).

Grupo de pacientes selecionados ( T a b e l a 2) — F o r a m anal isados o s resu l tados da

t imec tomia e m 25 pac ien tes s e l ec ionados d e s d e o pós -ope ra tó r io imed ia to e med ia to e m

todos , até o ta rd io (7 meses a 10 anos ) em 18, d o s quais 13 f o r a m s e g u i d o s durante

2 a 10 anos ( ca sos 7,10,13,16,17,28,35,40,43,45,49,50,51).

1) O pós -ope ra tó r io imedia to foi normal em 20 pac ien tes ; d o s 5 c o m pós -ope ra tó r io anormal , apenas e m do i s o c o r r e u CM ( ca sos 58 e 64).

2) N o pós -ope ra tó r io med ia to , 14 pac ientes t iveram remissão comple ta median te

t ra tamento c o m d r o g a s ant icol ines terás icas e m d o s e s var iáve is para c a d a caso , m a s

quase s empre m e n o r e s que antes d a t imec tomia ; t rês remi t i ram sem o uso de d r o g a s

( ca sos 13,37,40); 6 evo lu í ram c o m remissão parcia l apesar d a admin is t ração d e dose s

altas de an t ico l ines terás icos sendo q u e u m paciente ( caso 43), expe r imen tou me lhoras

mu i to lentas até a t ingir o es tado c l in ico p r é -ope ra tó r io ; u m p i o r o u e teve CM ( ca so 17) e u m fa leceu ( ca so 64).

3) N o pós -ope ra tó r io tardio , d o s 18 pac ien tes acompanhados . 12 t iveram remissão

comple ta e 5 evo lu í ram c o m remissão parc ia l ( c a s o s 10,16,17,50,51). Ocor reu u m ó b i t o

( ca so 15) no 7? m ê s d o pós -ope ra tó r io . Os pac ientes fo ram m a n t i d o s c o m d rogas ,

e x c e t o u m ( c a s o 63) q u e v e m se m a n t e n d o b e m c o m p e n s a d o d e s d e a c i ru rg i a (há 1 1/2

ano) sem qua lque r med icamen to . A ma io r i a d o s demais pac ien tes em remissão c o m ­

pleta man tém-se c o m dose s in fe r iores à s usadas antes d a c i rurg ia .

F o i fe i ta anál ise estat ís t ica pe lo teste d e W i l c o x o n sendo es tudados o s resu l tados

entre o g r u p o de não t i m o m a t o s o s s e l ec ionados e o g r u p o d o s não t imomatosos não

se lec ionados . A s d i ferenças o b s e r v a d a s tanto n o pós -ope ra tó r io med ia to c o m o n o ta rd io

entre o s do i s g rupos , mos t ra ram nâo ser s igni f icantes ao nível c r í t i co d e 5%, is to é,

o s do i s g r u p o s t iveram o m e s m o c o m p o r t a m e n t o no c u e se refere aos pós -ope ra tó r io s

media to e ta rd io

Orupo de pacientes timomatosos — Es te g r u p o c o m p r e e n d e 9 pac ien tes ( T a b e l a 3)

d o s quais , apenas d o i s nâo t inham mias tenia an tes da t imec tomia ( c a s o s 1 e 7) mas

desenvo lve ram s in tomas mias tên icos genera l i zados d o i s m e s e s ( caso 1) e qua t ro meses

(caso 7) apóa a c i rurgia , c o m remissão c o m p l e t a u l te r ior ; o s demais pacientes ex ib iam

mias tenia severa genera l izada ( F G S ) antes da t imectomia . O * pós -ope ra tó r io imedia to

fo i normal em quat ro pac ien tes (casos 1.3,5.7) e anormal n o s restantes. Nes te g r u p o ,

qua t ro pac ien tes fa leceram no pós -ope ra tó r io imed ia to e u m no pós -ope ra tó r io media to .

Os 5 pacientes que fa leceram t inham F G S e d o i s fo ram subme t idos à radioterapia,

no p ré -opera tó r io .

O s pac ientes q u e t iveram pós -ope ra tó r io imedia to normal evolu í ram b e m : d o i s ( casos

1 e 7 ) pe rmaneceram em remissão comple t a há 2 e 12 anos , respect ivamente , a p ó s a

c i ru rg ia ; u m (caso 5) pe rmaneceu em remissão comple t a durante u m ano , ou t ro ( caso 3)

manteve-se c o m p e n s a d o pe lo m e n o s durante 12 m e s e s após a t imectomia . med ian te o

uso de d r o g a s e radioterapia

DTSCUSSAO

Neste estudo tbis aspectos sobre os resultados da timectomia devem ser

realçados: o primeiro, sobre os efeitos favoráveis da timectomia na maioria dos

pacientes sem timoma, independentemente de uma seleção prévia rigorosa, tanto

no pós-operatório mediato como, principalmente, a longo prazo (Tabela 1); o

segundo aspecto é a diferença de resultados quando se compara o grupo dos

pacientes sem timoma com aquele com timoma. em que pese o número pequeno

de casos deste último grupo, o que impediu análise estatística. Os resultados

foram muito superiores no primeiro grupo (Tabela 5) .

No grupo de pacientes sem timoma não houve influência significante dos

fatores idade, sexo e tempo de doença nos resultados da timectomia, pelo menos

nos grupos etários que vão de 12 até 50 anos, e em que pese na avaliação o

fato de apenas 12 pacientes (19%) terem mais de 30 anos de idade na ocasião

do ato cirúrgico.

A avaliação clínica comparativa entre os resultados dos não timomatosos

selecionados e não selecionados não mostra diferenças de monta, em particular

nos pós-operatórios imediato e mediato. Entretanto, é de notar que no grupr»

não selecionado ocorreu CM mais freqüentemente no pós-operatório imediato quo

no grupo selecionado, na proporção de 15% com um óbito no primeiro e 8%

sem óbito no segundo. Os resultados foram em geral inferiores nos paciente.-,

que evoluíram com CM nos pós-operatórios imediato e mediato em ambos o s

grupos. As crises miastênicas no pré-operatório não influenciaram a evolução

nos pós-operatórios na maioria dos pacientes, principalmente do grupo selecio­

nado. Neste grupo ocorreu apenas um óbito no pós-operatório imputado à CM.

No grupo não selecionado as crises miastênicas no pós-operatório imediato in­

fluenciaram desfavoravelmente a evolução ulterior em maior número de pacientes

do que no grupo selecionado. Os resultados no pós-operatório mediato dos

pacientes que tiveram CM foram praticamente os mesmos nos dois grupos, com

percentual mais alto de remissão completa ou melhora acentuada no grupo sele­

cionado (80%), em relação ao grupo não selecionado (67%).

Os resultados também não diferiram significantemente no pós-operatório

tardio, havendo, no entanto, inversamente ao que ocorreu no pós-operatório

mediato, uma diferença percentual em favor do grupo não selecionado (82%

para 72%, respectivamente). Ocorreu apenas um óbito na fase tardia no grupo

selecionado e dois no grupo não selecionado, o que demonstra taxa relativamente

baixa de mortalidade na fase tardia da timectomia no grupo de pacientes sem

timoma. A incidência total de óbitos nas três fases do pós-operatório foi muito

próxima em ambos os grupos, sendo de 10% no grupo não selecionado e de

8% no grupo selecionado.

Os resultados observados no grupo dos pacientes com timoma foram infe­

riores aos do grupo dos pacientes não timomatosos, tanto no pós-operatório

imediato, como no mediato e tardio. Ao contrário do que ocorreu no grupo dos

não timomatosos, o pós-peratório imediato foi anormal em mais de metade dos

casos (55,5%), tendo ocorrido quatro óbitos (44%). Entretanto, os pacientes

que tiveram pós-operatório imediato normal evoluíram bem, uma vez que três

mantiveram remissão completa por períodos de 1 a 12 anos, apesar de dois

deles terem exibido manifestações miastênicas somente após o ato cirúrgico.

Dentre os quatro que tiveram evolução pós-operatória satisfatória, um apre­

sentava timoma maligno e teve sobrevida de um ano, em que pese o fato de.

neste caso, o timoma não ter sido exteirpado de modo completo. Fatos que

R E S U M O

Foi feita avaliação dos resultados da timectomia transtorácica em 73

pacientes com miastenia grave generalizada, sendo 64 não timomatosos e 9 com

timomas. Os resultados foram analisados à curto, médio e, em muitos casos,

a longo prazo. Foi feito, também um estudo comparativo dos resultados em

relação à idade, sexo, tempo de doença e à presença ou não do timoma.

A experiência adquirida neste grupo de pacientes sugere que a timectomia

transtorácica é método terapêutico útil na miastenia grave generalizada não

timomatosa; seu efeito benéfico aparece no pós-operatório mediato e se mantém

a longo prazo na maioria dos pacientes. Os resultados da timectomia em

pacientes com timoma foram menos favoráveis. A análise estatística não mostrou

diferenças significantes na evolução pós-operatória entre os pacientes não timo¬

matos selecionados e não selecionados.

S U M M A R Y

Thymectomy in myasthenia gravis: an evaluation of results in 73 patients

An evaluation of results obtained after 73 thymectomies is reported. A

transthoracic approach was used on all of the patients. Thymomas were found

in 9 out of the 73 patients with myasthenia. All of the 64 patients without

thymomas suffered from generalized myasthenia gravis with predominance of

severe forms. The results of the early, intermediate and late post-operative

course were analysed. A comparative study of results as related to age, sex,

duration of disease and presence or absence of thymomas was made. Statistical analysis failed to show any significant difference in the results of thymectomy between selected and randomly chosen patients without thymomas.

duration of disease and presence or absence of thymomas was made. Statistical analysis failed to show any significant difference in the results of thymectomy between selected and randomly chosen patients without thymomas.

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Departamento de Neuropsiquiatria, Divisão de Neurologia — Faculdade de Medicina,

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