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EUGENIA GUZMAN C

ÍNDICE

PROLOGO 11 INTRODUCCIÓN 15

CAPITULO L LA ORGANIZACIÓN CEREBRAL 19

I. ASPECTOS HISTÓRICOS 19 II. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA 26

A. Modelos evolutivos del SNC 26 B. Modelos funcionales del sistema nervioso primate 27

1. Principio de la organización jerárquica 28 2. Principio de los gradientes de especialización 28 3. Principio de la lateralización de funciones 29 4. Principio de las heterarquías 29

C. Modelos estructurales del SNC 30 1. Nivel sub-cortical sensorio-motor 31

a. Estado visceral 32 b. Estado esquelético 32 c. Estado cortical 32

2. Nivel límbico presentacional 32 3. Nivel cortico-representacional 33 4. Nivel simbólico asimétrico 35

COMENTARIO 36

CAPITULO II. SISTEMAS TALÁMICO-CORTICALES 39

INTRODUCCIÓN 39 I. SISTEMA VISUAL 40

A. Sistema geniculo-estriado 40 1. Retina 40 2. Cuerpos geniculados laterales 41 3. Colículos superiores 42 4. Corteza estriada 42

B. Sistema coliculo-estriado 43 II. SISTEMA AUDITIVO 45

A. Acústica general 45

B. Sistema auditivo periférico 45 1. Anatomía del oído 45 2. Dinámica del ducto coclear 46

C. Sistemas auditivos centrales 46 1. Vías auditivas 46 2. Núcleo coclear 46 3. Oliva superior y colículos inferiores 47 4. Cuerpos geniculados mediales 47 5. Corteza auditiva 47

III. SISTEMA SOMESTESICO 49 A. Introducción 49 B. Sistema lemniscal 50

1. Núcleo del cordón posterior (NCP) 50 2. Complejo ventrobasal del tálamo (CVB) 50 3. jareas corticales somáticas 51

C. Sistema extra-lemniscales 51 D. Componentes no-parietales 52

IV. SISTEMA MOTOR 53 A. Introducción 53 B. Organización del control motor 54

1. Retro-alimentación 54 2. Pre-alimentación 54

C. Control periférico 55 1. Arcos reflejos 55

D. Control motor central 56 1. Sistema piramidal o cortico-espinal 56 2. Sistemas extra-piramidales 57 3. Sistema motor visceral 58

E. Conclusiones 58 V. ÁREAS DE INTEGRACIÓN 58

A. Introducción 58 B. Neuroanatomía 59

1. Aferentes cortico-corticales 59 2. Aferentes talámicos 59 3. Eferentes cortico-corticales 60 4. Eferentes cortico-subcorticales 60

C. Neurofisiología 60 D. Neuropsicología 62

CAPITULO III. LOS LÓBULOS FRONTALES 65

INTRODUCCIÓN 65 I. ASPECTOS HISTÓRICOS 67

A. Aspectos clínicos 67 II. PROBLEMAS ACTUALES 72

A. Aspectos neuroanatómicos. (dónde) 73 B. Gradientes de especialización 74

1. Eje anterc-posterior 75 a. Parte dorsal y operaciones conceptuales 75 b. Parte dorsal y control inhibitorio 76 e. Parte dorsal y procesos viso-perceptivos 76 d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales 77 e. Parte rostral e implicaciones temporales 79

2. Eje dorso-ventral 81 3. Eje cortico-subcortical 82

a. Sistema dorso-caudado e implicaciones conceptuales 82 b. Eje fronto-caudado e implicaciones viso-perceptivas 83

c. Sistema órbito palidal 84 4. Eje derecha-izquierda 85

a. Implicaciones temporales y espaciales 85 C. Planteamientos acerca de la organización de las unidades pre-

frontales y significado de los signos en términos de la fisiología normal (cómo) 86

III. CONCLUSIONES 89

CAPITULO IV. ASIMETRÍAS INTER-HEMISFERICAS 91 I. ASPECTOS HISTÓRICOS 91 II. ESTUDIOS NEUROANATOMICOS 92 III. ASIMETRÍAS INTER-HEMISFERICAS EN CEREBROS DIVIDIDOS 95

A. Neuroanatomía 95 B. Estudios en animales con cerebros divididos 96

1. Transferencia visual 96 2. Transferencia somestésica 97 3. Transferencia auditiva 98 4. Transferencia motora 98 5. Transferencia de señales "emocionales" 98

C. Estudios de desconexión en "cerebros divididos" humanos 99 1. Operaciones integrativas en "cerebros divididos" 100 2. Funciones hemisféricas en "cerebros divididos" 101

a. Operaciones semánticas 101 b. Operaciones visuales semánticas 103 c. Operaciones visuales no semánticas 104 d. Operaciones no semánticas somestésicas 105 e. Operaciones motoras 107

D. Estudios de desconexión en agenésicos del cuerpo calloso 107 E. Comentario 108

IV. ASIMETRÍAS INTER-HEMISFERICAS EN NORMALES 109 A. Funciones auditivas uni-hemisféricas 113 B. Funciones visuales uni-hemisféricas 117 C. Funciones somestésicas en ambos hemisferios 119 D. Funciones motoras uni-hemisféricas 119 E. Efectos de memoria uni-hemisférica 120

V. ORGANIZACIÓN HEMISFÉRICA SEGÚN LA PREFERENCIA MANUAL Y EL SEXO 121 A. Preferencia manual 121 B. Desarrollo de la preferencia manual 122 C. Naturaleza de la preferencia manual 124

1. Zurdera patológisa 124 D. Diferencias inter-hemisféricas según la historia familiar de

zurdera y el sexo 125 COMENTARIO 128

CAPITULO V. CONSECUENCIAS GENERALES DE LESIONES CEREBRALES SOBRE EL COMPORTAMIENTO 131

I. CONCEPTOS GENERALES DE PATOLOGÍA 132 A. Tipo de lesión 132

1. Tumores 132 2. Patología vascular 133 3. Traumatismos 134 4. Reacciones infecciosas e inflamatorias 134 5. Procesos degenerativos 134 6. Anoxia e hipoxia 135 7. Edema 135

B. Agudeza de la lesión 135

C. Edad 137 D. Sitio de la lesión 139

1. Lesiones difusas 139 2. Lesiones lateralizadas 139 3. Lesiones focalizadas 140

E. Tamaño de la lesión 140 F. Capacidad intelectual previa 140 G. Tiempo de recuperación 141

II. IMPLICACIONES CONCEPTUALES 141 A. Problemas de definición 142

1. Estado de conciencia 142 2. Estado mental 143 3. Sindrome mental orgánico 147 4. Demencia 150 5. Cambios emocionales por lesiones cerebrales 152

B. Problemas de evaluación 154 1. Requisitos 155 2. Escogeneia de pruebas 1¿9

a. Datos cualitativos 159 b. Datos cuantitativos 160

3. Interpretación de pruebas 161

CAPÍTULO VI. LAS AFASIAS 165

I. INTRODUCCIÓN 165 A. Niveles de análisis del lenguaje 168

1. Nivel fonético 169 2. Nivel sintáctico 171

B. Consideraciones sobre las unidades lingüísticas 172 C. Relación entre pensamiento y lenguaje 173

II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE AFASICO 173 A. Lenguaje espontáneo 176 B. Examen estandarizado 178 C. Descripción de las afasias más frecuentes 182

1. Anartria, disartria cortical, apraxia del lenguaje afasia motora sub-cortical, afasia motora pura, sindrome de desintegración fonémica 182

2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia expresiva 184 3. Trastornos sensoriales del lenguaje 186

a. Desórdenes corticales auditivos 186 b. Sordera pura para las palabras 187 c. Afasias de predominio comprensivo 187 d. Afasia semántica, sordera pura para el significado o afasia de

categorización 188 e. Afasia de Wernicke, afasia sensorial, afasia receptiva, afasia

de comprensión 188 4. Afasia de conducción, afasia central o afasia fonémica 191 5. Afasia anémica, afasia nominal, afasia amnésica 192 6. Afasias transcorticales y sindrome de aislamiento 194 7. Afasia global 195 8. Afasias paroxísticas 195 9. Lenguaje'en demencias 196

10. Trastornos del código escrito 198 a. Alexia visual 198 b. Alexia de superficie, alexia pura 198 c. Alexia de profundidad 199 d. Alexia concomitante con diversos cuadros afásicos 2u0

11. Trastornos de la escritura 200

a. Defectos de formación de letras o apraxia de la escritura 200 b. Desórdenes en el orden de las letras 200 c. Desórdenes en la selección de las letras 200

III. AFASIAS ATIPICAS 202 A. Afasia cruzada (en diestros por lesión derecha) 202 B. Afasia en zurdos 202 C. Afasia en mujeres 204 D. Afasia en sordos 205 E. Afasia en políglotas 206

IV. CORRELATOS ANATÓMICOS DE LA AFASIA 208 A. Lateralización 208 B. Focalización cortical . .' 209 C. Aspectos sub-corticales subyacentes al lenguaje 211

1. Estructuras talámicas 212 2. Estimulaciones talámicas 212 3. Lesiones espontáneas de tálamo y ganglios básales 214

COMENTARIO 216

CAPITULO VIL LAS AMNESIAS 219

I. CONCEPTOS GENERALES 219 II. CLASIFICACIÓN 221 III. EVALUACIÓN 222 IV. DESCRIPCIÓN 224

A. Amnesias generalizadas 224 1. Amnesia post-traumática 224 2. Amnesia por disfunción hemisférica 226 3. Amnesia de Korsakoff 227 4. Amnesias globales 230 5. Paramnesia reduplicativa 231

B. Amnesias específicas 232 1. Amnesia anterógrada por hipocampectomía bilateral 232 2. Trastornos de la memoria por hipocampectomías izquierdas 234 3. Trastornos de la memoria por hipocampectomías derechas 235 4. Trastornos de la memoria por lobectomías temporales 235 5. Trastornos de la memoria por lobectomías unilaterales 236

C. Anotaciones anatómicas 236

CAPITULO VIIL LAS APRAXIAS 239 INTRODUCCIÓN 240 I. DEFINICIÓN 245

A. Tipología 246 1. Gestos transitivos 246 2. Gestos intransitivos 246

B. Descripción de las apraxias 246 1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas 247

a. Apraxia del habla 247 b. Apraxia oral, apraxia buco-lingüo-facial 248 c. Apraxia ideacional e ideomotora 248

2. Apraxia y afasia 251 3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisféricas 253

a. Apraxia constructiva 253 b. Trastornos de la escritura por lesiones derechas 255 c. Apraxia del vestir 256

4. Apraxias por lesiones difusas 257 COMENTARIO 257

CAPITULO IX. LAS AGNOSIAS 259 INTRODUCCIÓN 259 I. HISTORIA 260 II. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES 261

A. El problema de las jerarquías perceptuales 261 B. El problema de las asimetrías hemisféricas perceptuales 262 C. El problema de la delimitación entre desórdenes de la

percepción, de la acción y del lenguaje 263 III. LAS AGNOSIAS VISUALES 264

A. Agnosia visual de objetos, dibujos y colores 265 1. Examen 265 2. Características de la agnosia de objetos y dibujos 267 3. Agnosia de objetos y visión 268 4. Agnosia del objetos y afasia 269 5. Agnosia de objetos y pensamiento abstracto 269

B. Agnosia de colores 271 1. Agnosia de colores y visión cromática 272 2. Agnosia de colores y afasia 272 3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto 273

C. Simultagnosia 273 D. j*\gnosias visuales de objetos, dibujos y colores y correlación

anatomo-patológica 274 E. Agnosia de caras o prosopoagnosia 275

1. Prosopoagnosia, percepción y memoria visual 275 F. j^gnosias viso-espaciales 278

1. Pertubraciones de la localización visual de objetos 279 a. Trastornos en la visión de profundidad 279 b. Trastornos en la apreciación de la localización y dirección 280 c. Perturbaciones en la orientación y memoria topográfica 281

2. Sindrome de Balint o parálisis de la mirada 281 3. Defectos viso-espaciales unilaterales

(negligencia visual unilateral) 282 COMENTARIO 285 IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO 285

A. Examen 286 B. Implicaciones hemisféricas 286 C. Concomitantes somestésicos espaciales y/o propioceptivos 288 D. Pérdida cortical sensorial 289

V. AGNOSIAS AUDITIVAS 290 A. Agnosia auditiva 290 B. Amusias ,. 292 C. Desórdenes unilaterales de la audición 293

CAPITULO X. TRASTORNOS EN EL CONOCIMIENTO DEL ESQUEMA CORPORAL. APRACTOGNOSIAS 295 INTRODUCCIÓN 295 I. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL 297

A. Examen 298 1. Conocimiento verbal y conceptual de las diversas partes

del cuerpo 298 2. Autotopoagnosia 298 3. Aspectos viso-espaciales y prácticos no-verbales 299

B. Descripción de los trastornos apractognósicos 300 1. Sindrome de negligencia contralateral 300

a. Negligencia unilateral del cuerpo 301 b. Negligencia espacial unilateral 301

c. Anosognosia 302 COMENTARIO 303

2. Autotopoagnosia, desorientación derecha-izquierda, agnosia de dedos 305 a. Determinantes somatosensorios 305 b. Determinantes cognitivo-semántico? 305 c. Autotopoagnosia, agnosia digital, desorientación

derecha-izquierda y lateralización de la lesión 306 3. El sindrome de Gerstmarm 306

BIBLIOGRAFÍA 311

PROLOGO

Este libro es el resultado de cuatro años de trabajo y tres de guerra, comprendidos entre la terminación del post-grado de la autora en la Universidad de lowa con el profesor Arthur L. Benton en 1976y el año de gracia de 1983. Comenzó como una idea un tanto pérfida de mi buen amigo Leónidas Castro quien deseaba protegerme de mis instintos literarios en una época en la que en Colombia apenas si se conocía la palabra neuropsicologta. Se trataba de confeccionar la primera introducción técnica en castellano a este campo que, a pesar del interés que suscita entre médicos y psicólogos, ha tenido pocos cultivadores en Colombia. Ello en parte porque, hasta 1980, los textos de Neuropsicologta en inglés o francés se contaban con los dedos de una mano, y en parte por la pronunciada parquedad de nuestras bibliotecas universitarias en revistas y periódicos especializados. La idea prosiguió hasta 1980 como una tarea enteramente privada de la autora. Es una época 'de intenso trabajo, estudio y desvelos, de interés ante cada nuevo paciente en el hospital y de espectativa por la llegadp del correo con novedades bibliográficas. De ella guardo un buen recuerdo, incluyendo algunas divertidas escaramuzas con quienes pretendían extirpar mediante la censura de prensa, algunas posiciones asumidas en el texto, escaramuzas que me llevaron a vincularme a la Universidad Nacional de Colombia.

La idea comenzó a materializarse cuando, en 1980, fui la primera sorprendida al saber que la Academia Nacional de Medicina, encontrándole algún mérito a la obra, le otorgó el Segundo Premio Nacional de Medicina. A pesar de tal alta distinción el texto siguió sin materializarse por no prometer convertirse en un best-seller comercial. Es entonces, y después de casi seis meses de espera de la respuesta editorial que nunca llegó, cuando el libro-idea entra en su segunda fase que iba a

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durar tres años y durante la cual aprendí mucha psicología popular, y de instituciones.

Disponiendo por la época de una sustancial y pronta ayuda financiera de COLCIENCIAS, y luchando contra la tónica oficial-ambiente, el entonces rector de la Universidad Nacional, Doctor Eduardo Brieva, dispuso la edición del libro con aportes parciales. Desafortunadamente, en nuestros países, muchas instituciones oficiales carecen de un mínimo de constancia de comportamiento en el tiempo lo que las hace vulnerables en extremo a los vaivenes del gobierno de turno e insensibles al máximo a las decisiones ejecutivas. Esto hizo que, por razones hasta el momento inexplicables, no fuera posible obtener la colaboración ofrecida en un principio por otras instituciones de fomento educativo. Cuando finalmente se supo que no se dispondría del aporte ofrecido, había transcurrido un año; el libro iba ya por su segunda revisión inédita.

Así las cosas, la rectoría de la Universidad Nacional decidió cubrir las sumas fallantes para garantizar la edición. No obstante esta decisión, la orden ejecutiva tardaría un año más en ser acatada. Tanto vapora el extraño sentido del tiempo que nos aqueja en estas latitudes y que nos hace dignos representantes de las culturas del "mañana será". No sería sino hasta 1983 cuando el texto-idea, ya en su tercera revisión inédita, pudo materializarse gracias a la insistencia de rectoría y vice-rectoría y a ¡os buenos oficios de la Empresa Editorial Universidad Nacional de Colombia.

Este relato puede contener cierto "suspense" que espero, ayude a tomar nota del valor suplementario de textos que, como el presente, se editan dentro de contextos oficiales teñidos por el sabor local de los políticos del momento. Valor suplementario apenas moral, pues el costo en eficiencia, conocimientos, actualización y precisión se revela en una merma considerable cuando nos comparamos con autores de países menos meridionales. El subdesarrollo no se acompaña de mariposas amarillas. Hay algo en él de encantadoramente medioeval, más afín a la Guerra del Fin del Mundo y los romances de Roberto el Diablo. Promete sí un gran futuro. Pero a la vez, se resiste en sus fundamentos a que nos invada el mundo moderno con su escueta tecnología e impersonalidad y erradique las complejas inter-acciones basadas más en relaciones de vasallaje que de leyes escritas coherentes, que van siempre a la zaga de la ley consuetudinaria no escrita y variable. Estos avalares no sólo a mí me han sucedido. Es más, sucedieron a pesar de los organismos inteligentes que respaldan el proyecto. El libro editado demuestra que nuestra herencia medioeval ve un tímido renacimiento. Pero al respecto, y no careciendo de veleidades literarias tengo un segundo volumen sobre el tema.

Deseo terminar con anotaciones agradables. Expreso mi especial agradecimiento y aprecio al Doctor Arturo Morillo por su sustancial y paciente revisión de los originales y por sus apuntes siempre críticos y acertados. Sin el apoyo conjunto de

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los Doctores Nicolás Buendía y Eduardo Vallejo este libro nunca hubiera podido estructurarse como se hizo. Me es por demás grato recordar la cordialidad e interés de COLCIENCIAS, en las personas de su director y sub-director Doctores Efratm Otero y Jorge Ahumada quienes, además de la financiación, me prestaron su gran calidad humana y exquisito sentido del humor en los momentos difíciles. En la Universidad Nacional, las dos personas con quienes se libró esta batalla codo a codo fueron el ex-rector Doctor Eduardo Brieva y mi excelente amigo y ex-stndico de la Universidad, Doctor Arcesio Constaín con quienes se cimentó aquella especial relación de "camaradas de armas". Las personas con quienes se ganó la batalla fueron el actual rector de la Universidad Nacional, Doctor Fernando Sánchez y el vice-rector Doctor Antonio Ramírez. Para ellos, la expresión de mis más sinceros agradecimientos así como para el Doctor Guillermo Páramo por su estricto sentido de la equidad y del manejo académico y por su paciencia y serenidad frente a mis crisis neuropsicológicas casi diarias. De particular apoyo fueron los doctores César Augusto Pantoja de la Academia Nacional de Medicina y el doctor Antonio Ordoñez Plaja con su ágil y graciosa comprensión de la gestión oficial, así como los directivos de la Empresa Editorial Universidad Nacional, Doctores Adolfo Iragorri y Germán Duran. El arquitecto Jaime Guzmán Cervantes prestó su ingenio y buen humor para el diseño de la carátula y dibujos artísticos.

Finalmente, deseo manifestar mi agradecimiento por la generosidad de todos los que colaboraron en la tediosa tarea de corregir originales y pruebas, entre ellos a las profesionales Lola de Brieva y Clemencia Lombana y a los estudiantes Juanita Duque, Margarita Osorio I., Cristina Silvestre, María Eugenia Navarro, Fernando Pacheco, Emma Rivera y Luz Marina Díaz-Granados. Por último, a las señoras Betty Castellanos, Cecilia Ospina, Lucila de Carrera y Guillermina de Tellez, de la administración de la Universidad, quienes en todo momento se mostraron afables, comprensivas y diligentes en los trámites oficiales y extra-oficiales que efectuaron para mí, así como para el personal de talleres de la Editorial por su gentileza y excelente trabajo.

E.G.C.

Bogotá, 1983

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INTRODUCCIÓN

La neuropsicología es un área relativamente nueva de las ciencias de la conducta que estudia las relaciones entre el comportamiento y la función cerebral. A nivel teórico pertenece a las ciencias básicas de neurofisiología y psicología fisiológica y experimental. Académicamente, pertenece más a la psicología, puesto que su método de observación es eminentemente comportamental. Prácticamente es un terreno en el que confluyen el neurólogo clínico y el psicólogo. En el terreno de la tecnología profesional parece confundirse con la neurología (su especialidad requiere de extensos conocimientos en esta área) pero no es neurología propiamente dicha. El diagnóstico es comportamental (referente a áreas cognitivas, perceptuales, práctico-motoras y semánticas). Ocasionalmente pueden inferirse deducciones acerca de la causa cerebral (o psicógena) que origina los trastornos, pero a sabiendas de que, en último término, es el neurólogo o el internista quien, basado en su propio examen médico, en el informe comportamental y en ayudas para-clínicas el que determina la etiología y diagnóstico médico.

Esta rama de la ciencia ha cobrado auge en países anglosajones desde la Segunda Guerra Mundial. En vista del interés demostrado por estudiantes de diversos campos, de la carencia de textos en castellano al respecto y de cierta pobreza de nuestras bibliotecas universitarias en periódicos especializados, se decidió elaborar el presente texto. Se trata de presentar de modo coherente, comprensible e integral, los avances más recientes en este campo, conservando un nivel de metodología y conceptualización científica actualizado y fundamental, de modo que constituya un instrumento para la práctica clínica del psicólogo y del médico sin olvidar las premisas experimentales y conceptuales subyacentes a los modelos prácticos. Este no es un compromiso fácil de cumplir ya que los conocimientos básicos de una y otra

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área no son comunes y cada profesional supone que el otro domina determinados principios para él elementales pero que para el otro son desconocidos, lo que obliga a presentar incisos ocasionales para aclarar conceptos.

El libro está dividido en dos secciones. La primera introduce los conceptos fundamentales de la evolución y organización de diversos sistemas nerviosos centrales y se apoya principalmente en la experimentación animal o humana. La segunda parte trata de los grandes cuadros comportamentales por trastornos cerebrales.

La breve historia del desarrollo del pensamiento en neuropsicología aclara que muchos conceptos populares todavía pertenecen a épocas pasadas y se justifican a la luz de la tecnología imperante en un momento dado pero revaluados por la experimentación moderna. Los sistemas talámico-corticales se conciben como aparatos integrados unos en otros e interrelacionados con sistemas subcorticales por lo que h desorganización de funciones por lesiones cerebrales no corresponde al viejo concepto de "desconectar centros" o "áreas de representación" de funciones sumamente complejas. Se presentan modelos hipotéticos acerca de las áreas parietales y de los lóbulos frontales como integradores y programadores "a priori" de las actividades cognitivas, semánticas, emocionales y viscerales, recurriendo a un modelo expuesto por neurofisiólogos y lingüísticos que recuerda las premisas a-priorísticas platónicas.

Los lóbulos frontales se tratan como los aparatos eminentemente preparadores de la acción y de la percepción, que anticipan errores motores o perceptuales y que aseguran la invarianza de los estímulos físicos. La primera parte del texto finaliza con un capítulo dedicado a las asimetrías interhemisféricas; es crítico para comprender varios de los cuadros mentales discutidos posteriormente y está basado en experimentación con animales y humanos comisurotomizados y en datos experimentales con normales. Las asimetrías hemisféricas probablemente no son únicas en el hombre, pero adquieren una prominencia enorme en éste, tanto que ya se están encontrando serias evidencias de diferencias anatómicas y neurofisiológicas entre los dos hemisferios; desde la gestación misma del embrión, los experimentos animales indican posibles modos de interacción entre ambos hemisferios y suministran información valiosa acerca de los sistemas comisurales y reticulados atencionales. Ambos hemisferios funcionan interdependientemente pero no exactamente del mismo modo, ya que muestran campos diferenciales de actividad generadas por el encéfalo en su totalidad. Por tanto no son dominio de una parte específica del cerebro. Las asimetrías funcionales inter-hemisféricas parecen ser más cuestión de gradientes que de diversificación absoluta defunciones (parecen ser más marcadas en hombres que en mujeres, en adultos que en niños y en ciertos zurdos). Se intenta dar nociones sólidas y exponer las contradicciones e incógnitas prevalentes hoy en día, evitando las sobre-simplificaciones que no corresponden a la realidad y que llevan a posteriores errores en la práctica.

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La segunda parte del libro trata de cuadros mentales por lesiones cerebrales. El capítulo introductorio aclara ciertas nociones básicas de patología cerebral para el psicólogo, y de psicometría y conceptos de aprendizaje para el médico. Define términos (estados mentales y de conciencia) y se aclaran conceptos acerca de la significación y pronóstico de diversos signos mentales cerebrales. Asimismo se discute la validez de algunas "pruebas" de fácil empleo en psicología pero de difícil interpretación. Esto, no con el deseo de complicar un panorama sino de dar a conocerlas limitaciones de los instrumentos y modelos conceptuales que prevalecen en la práctica actual.

Seguidamente se discuten en cierto detalle los trastornos afásicos. Por tratarse de una desorganización del código biológico lingüístico, se introduce un breve esbozo de neurolingüística para familiarizar al lector. El examen del afásico se presenta en cierto detalle por ser un aspecto un tanto descuidado en la práctica neurológica y casi desconocido en psicología. De momento, con frecuencia, se deja en manos de técnicos que no siempre disponen de la formación universitaria que los capacite para abordar tan complejos problemas médico-psicológicos. La filosofía subyacente a este capítulo es la de que las afasias corresponden a estadios de reorganización cerebral y que no son entidades estáticas. Un cuadro afásico puede convertirse, con la evolución de la enfermedad, en otro cuadro. Así, se abandona un poco la noción de que cada "afasia" corresponde a cierta localización lesiona!. Se discuten también los ejes (antero-posterior, cortico-sub-cortical) que originan trastornos comunes. Es posible que estos procesos subcorticales sean los responsables de la generación simultánea y diferencial del pensamiento y del lenguaje a lo largo del eje antero-posterior cortical.

Los trastornos de la memoria subsiguientes a patología cerebral se enfocan considerando la memoria como un conjunto de funciones diversificadas tanto estructural como funcionalmente. El resultado final de estas múltiples funciones se refleja en registros diferenciales para el tiempo (memoria a corto plazo, memoria a largo plazo), para el modo de entrada en memoria (por aprendizaje o por eventos personales "incidentales"), para el código (semántico, espacial, topológico) así co­mo para el tipo de algoritmo de solución de diversos tipos de problemas. Normal­mente, 'cada una de estas funciones debe tener un tiempo altamente específico de lla­mada y de cierre de la búsqueda. Según la localización y lateralización de la lesión, alguna o todas estas funciones se perturban, por lo cual es posible observar "amne­sias específicas" para cierto tipo de datos u operaciones. Se subraya el papel genera­tivo y recreacional de la memoria por oposición al modelo de un registro estático e invariable de retribución.

Sigue el capítulo sobre apraxias o desórdenes de la ordenación del movimiento deliberado. Se discuten las diferencias y relaciones entre movimiento y acción, así como las premisas lógicas del desarrollo ontogenético del gesto ¡cónico y del gesto simbólico. Se actualizan las concepciones acerca del papel del hemisferio izquierdo como aparato semántico y como ordenador y ejecutor de secuencias complejas de

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movimientos (manuales ofonatorios). También se discute el valor localizante de los diversos cuadros aprácticos que pueden revelar lateralización lesiona! en cuanto a la organización de la acción pero que, en otras ocasiones, sólo ponen de manifiesto un empobrecimiento cognitivo y motivacionalpor demencia o estado confusional.

A continuación se discuten en corto detalle las agnosias o defectos en el reconocimiento sensorial. Tal como con el lenguaje y gesto, la percepción se concibe como un proceso continuo y dinámico, en constante cambio y que, en último término, depende de lo que el cerebro "haga" con los datos de entrada. El mundo externo se percibe subjetivamente en la medida en que se le "reconstruye" internamente; los múltiples y complejos procesos que intervienen en esta reconstrucción visual, somestésica, auditiva o supra-modal, al desintegrarse en algún punto de las jerarquías anatómicas y funcionales que los sustentan, producen las agnosias. Estos cuadros se conciben, más que como meros desórdenes de la percepción, como una desintegración cognitiva de las relaciones establecidas a partir de los datos primarios sensoriales. Desintegración de relaciones verbales, semánticas o categóricas por lesiones izquierdas y de relaciones analógicas, topológicas y no verbales por lesiones derechas.

Finalmente se introducen algunas premisas de modelos lógicos evolutivos acerca de la estructuración progresiva de la acción con referencia al espacio, útiles para comprender ciertos desórdenes del "esquema corporal", el cual, hasta hace poco, se concebía como una memoria estática, almacenada en determinadas áreas de corteza. El concepto de "esquema corporal" es en extremo complejo y corresponde a procesos neurofisiológicos en continuo cambio y renovación, los cuales permiten una evolución constante y predecible del cuerpo y de los miembros como objetos y como sujetos en el espacio circundante. Se discuten cuadros asociados tradicionalmente a trastornos del esquema corporal como la hemi-anosognosia y hemi-inatención, los cuales parecen depender más de trastornos atencionales uni-hemisféricos que de desintegración en las operaciones subyacentes a la configuración del esquema corporal. Así, se intenta replantear la interpretación tradicional atribuida a ciertos signos.

La neuropsicología en el momento actual, constituye un campo apasionante para neurólogos, psicólogos y psiquiatras. Son formidables las incógnitas respecto de la ordenación de las operaciones sub-yacentes a los comportamientos "superiores". Estas mismas incógnitas hacen que sea un campo abierto a la exploración y a la especulación sana y no dogmática a la vez que constituyen un constante llamado de atención hacia la modestia y parsimonia en las conclusiones por lo muy poco que s'e sabe a pesar de lo mucho que se ha avanzado.

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