neuropediatrie gomoiu

SINDROMUL HIPOTONSINDROMUL HIPOTON

SINDROMUL HIPOTONSINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULARTONUSUL MUSCULAR:Starea de contracţie permanentă a muşchiului în repaus. Este rezultatul echilibruluiechilibrului între circuitul circuitul tonigen şi cel corectortonigen şi cel corector, acestea fiind supuse influenţelor de la nivelul scoarţei cerebrale, scoarţei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebeluluiextrapiramidal, cerebelului. Elemnetul fundamental al activităţii tonigene este reflexul miotatic

TULBURĂRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate

de de hipertonia muscularăhipertonia musculară şi de şi de hipotonia hipotonia muscularămusculară..

• Hipertonia muscularăHipertonia musculară apare sub formă de apare sub formă de::- - spasticitatespasticitate (hipertonie piramidală) (hipertonie piramidală); ; - - rigiditaterigiditate (hipertonie extrapiramidală) (hipertonie extrapiramidală);;- - rigiditate de decerebrarerigiditate de decerebrare- - contractură “reflexă”.contractură “reflexă”.

• Hipotonia muscularăHipotonia musculară se caracterizează prin flaciditatea se caracterizează prin flaciditatea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea pasivă.pasivă.

CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A HIPOTONIEIHIPOTONIEI

Afectarea acută/progresivă localizată: Afectarea acută/progresivă localizată:

CerebralCerebralMedularMedularUnitate motorieUnitate motorie

HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂHIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂ• Boli cromozomiale: Sindrom Prader-WilliSindrom Prader-Willi TrisomiiTrisomii• Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaţii cerebraleMalformaţii cerebrale Detresa perinatalăDetresa perinatală Dezordini postnataleDezordini postnatale• Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatalăAdrenoleucodistrofia neonatală• Alte defecte genetice: Disautonomia familialăDisautonomia familială Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)• Anomalii metabolice • Hipotonia congenitală benignă

(Fenichel G., 2005)(Fenichel G., 2005)

HIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂHIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂ

Mielopatia hipoxic-ischemicăMielopatia hipoxic-ischemicăInjuria medulară: prezentaţia pelvianăInjuria medulară: prezentaţia pelviană

prezentaţia cranianăprezentaţia craniană

HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIUNITĂŢII MOTORII

• BoliBoli/afecţiuni/afecţiuni ale cornului medular anterior ale cornului medular anterior:

• Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoasenervoase• Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculareBoli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare

• Boli/afecţiuni musculareBoli/afecţiuni musculare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONII (1)

• Anamneza: Anamneza: depistarea cazurilor similare în antecedentele heredo-colaterale;

: studiul sarcinii şi al naşterii (calitatea mişcărilor fetale, prezentaţia, semnele de suferinţă fetală cronică/acută etc.); : vârsta debutului simptomelor;

: evolutia şi severitatea simptomelor.

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONIIUNEI HIPOTONII (2) (2)

• Examenul clinicExamenul clinic- Tonusul variază la copil în raport cu vârsta (hipotonia

este apreciată în raport cu ceea ce ar trebui copilul să facă, din punct de vedere motor, la vârsta respectivă).

- Bolnavul este anormal de moale; - Întârzierea achiziţiilor posturale (susţinerea capului,

statul în şezut, staţiunea în picioare sau mersul).

Proba de tracţiune la nou-născut Poziţia normală a unui nou-născut în suspensie ventrală

Examenul clinicExamenul clinic- Inspecţia sugarului culcat pe spate permite observarea

posturii (răspunsul la tracţiune şi suspendarea verticală) .

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare


• Examenul clinicExamenul clinic- PosturaPostura de repaus a nou-născuţilor şi sugarilor hipotoni este similară indiferent de boala de fond (postură de “picior de broască”);- Copiii care nu se mişcă spontan, prezintă frecvent o zonă de alopecie la nivelul scalpului occipitalzonă de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar occiputul este turtit; - ŢipătulŢipătul copilului poate să fie slab; - AAlimentaţialimentaţia se realizează cu dificultate, regurgitaţiile şi aspiraţia se asociază frecvent; - Slăbiciunea musculaturii toracice este caracterizată prin apariţia unei respiraţii paradoxalerespiraţii paradoxale şi prin pectus pectus excavatum. excavatum. - Deformările articulare fixe, prezente de la naştere (artrogripozaartrogripoza), indică o hipotonie intrauterină


SStabilirea diagnosticului de hipotonietabilirea diagnosticului de hipotonie

HHipotonie generalizată sau localizatăipotonie generalizată sau localizată

severă sau moderatăseveră sau moderată

dacă a debutat acut sau lent, progresivdacă a debutat acut sau lent, progresiv

HHipotoniipotoniee “non sau discret paralitic “non sau discret paraliticăă” ” sausau hipotonie hipotonie “paralitic“paraliticăă” ”

HIPOTONIE CRONICĂHIPOTONIE CRONICĂ

FORŢĂ MUSCULARĂFORŢĂ MUSCULARĂ

DIMINUATĂ NORMALĂDIMINUATĂ NORMALĂ

HIPOTONIE GLOBALĂHIPOTONIE GLOBALĂ

• amiotrofieamiotrofie

• areflexieareflexie

• tulburări vasomotoriitulburări vasomotorii

• deformări deformări osteoarticulareosteoarticulare

Afectare a SNPAfectare a SNP

Neuropatii motoriiNeuropatii motorii

Neuropatii senzitivo-motoriiNeuropatii senzitivo-motorii

Miopatii Miopatii

Afectarea SNCAfectarea SNC

HIPOTONIE AXIALĂHIPOTONIE AXIALĂHipo sau hipertonie posterioarăHipo sau hipertonie posterioară

Hipo sau hipertonie a membrelorHipo sau hipertonie a membrelor

Sindrom piramidal sau Sindrom piramidal sau extrapiramidalextrapiramidal

Sindrom cerebelosSindrom cerebelos

Afectare intelectualăAfectare intelectuală

Convulsii Convulsii

Anamneză, alte semne neurologice, evoluţieAnamneză, alte semne neurologice, evoluţie

Investigaţii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilanţ Investigaţii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilanţ auditiv, vizualauditiv, vizual

Encefalopatie cronică fixă sau progresivăEncefalopatie cronică fixă sau progresivă

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”SSindrom de neuron motor perifericindrom de neuron motor periferic; ;

• ROT diminuate sau absente; ROT diminuate sau absente; • Falimentul mişcărilorFalimentul mişcărilor• FasciculaţiiFasciculaţii• Atrofie/pseudohipertrofie muscularăAtrofie/pseudohipertrofie musculară• Nu există anomalii din partea altor organeNu există anomalii din partea altor organe

ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIMOTORII

• Circumstanţele de apariţie ale tulburărilor (după un toxic, medicament, un sindrom infecţios, caracter familial, etc.);

• Tabloul clinic: semiologie neurologică, cu instalare acută sau progresivă, redusă la deficit motor sau alte tulburări;

• Examene complementare: - concentraţia enzimelor musculare- explorarea neurofiziologică- biopsia musculară, de nerv- alte investigaţii (testul la Tensilon)- teste genetice

HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIHIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII1. 1. BoliBoli/afecţiuni/afecţiuni ale cornului medular anterior ale cornului medular anterior: Afecţiuni acuteAfecţiuni acute: : Poliomielita anterioară acutăPoliomielita anterioară acutăAfecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresiveAmiotrofii spinale progresive

2. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase2. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoaseAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré)Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré) Polineuropatii acute perifericePolineuropatii acute periferice Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionalePolineuropatii periferice cronice sau constituţionale ((Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditaresenzitivomotorii ereditare))

3. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare3. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculareAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: BotulismBotulism, , Paralizii după înţepături de insecteParalizii după înţepături de insecte, , Intoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara, neostigminăIntoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara, neostigmină Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Miastenia gravisMiastenia gravis, , Sindroame miastenice congenitaleSindroame miastenice congenitale

4. Boli/afecţiuni musculare4. Boli/afecţiuni musculareAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină)Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină) Miopatii inflamatoriiMiopatii inflamatoriiAfecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresiveDistrofii musculare progresive, , Distrofii musculare congenitaleDistrofii musculare congenitale Miopatii congenitaleMiopatii congenitale, , Miopatii metaboliceMiopatii metabolice, , Distrofii miopaticeDistrofii miopatice Paralizii periodice familialeParalizii periodice familiale

1. 1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULARMEDULAR

• Deficitul motor localizat proximal ± asociat cu fasciculatii; • Hipotonia şi amiotrofia muşchilor paralizaţi; • Abolirea ROT în teritoriul paraliziilor; • Absenţa tulburărilor senzitive obiective; • EMG tip neurogen (fibrilaţii în repaus, traseu cu contracţii

voluntare , sărac şi accelerat, cu prezenţa eventuală de potenţiale polifazice largi şi ample)

• Viteză de conducere normală

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEAMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

• Amiotrofiile spinale progresive reprezintă un grup un grup heterogen de dezordini geneticeheterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau în copilărie, caracterizate prin degenerare progresivă a neuronilor motoridegenerare progresivă a neuronilor motori din din cornul medular anteriorcornul medular anterior şi, uneori, a neuronilor neuronilor motori ai trunchiului cerebralmotori ai trunchiului cerebral şi care se manifestă prin hipotonie marcată;

• Reprezintă a doua cauză, ca frecvenţă, de dezordine genetică letală care debutează în copilărie, după fibroza chistică;


• Modul de transmitere genetică este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).

• Genele implicate: SMN1SMN1 şi SMN2SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezintă deleţie 95% prezintă deleţie homozigotă sau absenţa exonului 7 homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele copii ale genei şi 8 pentru ambele copii ale genei SMN1SMN1

• Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare şi moarte neuronală nu sunt pe deplin cunoscute


Ipoteze:Ipoteze: 1. Absenţa/deficitul genei SMN1 reduce

funcţionalitatea neuronilor motori;

2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afecţiuni ale apoptozei în care apare o degenerare patologică a neuronilor încă din viaţa intrauterină;

3.3. Proliferare glială exagerată în regiunea Proliferare glială exagerată în regiunea proximalăproximală a rădăcinilor spinale anterioare care debutează încă din viaţa intrauterină: degenerare neuronală secundarădegenerare neuronală secundară

Tipul de afecţiuneTipul de afecţiune SindroameSindroame TransmitereTransmitereASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann,

Forma infantilăAR

ASP tip II Forma intermediară AR

ASP tip III Boala Kugelberg-Welander, forma juvenilă

AR

ASP distală Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD

Sindromul scapuloperonier neurogen

AD, AR, X-linkat

Sindromul facio-scapulo-humeral neurogen

AD

ASP a sugarului şi copilului asociată cu atrofie cerebeloasă

Boala Norman, hipoplazia cerebeloasă amiotrofică

AR

ASP a adultului Boala Kennedy AR, AD, X-linkat

Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASPClasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP))

25% prezintă tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

• debut precocedebut precoce (viaţa intrauterină, n.n, (viaţa intrauterină, n.n,

sugar mic)sugar mic)

• hipotonie marcatahipotonie marcata de la naştere de la naştere ++ IRA IRA

extrapulmonară extrapulmonară

• deficit motor bilateral, simetric, severdeficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de (aspect de ""batracianbatracian““) asociat cu ) asociat cu

limitarea progresivă a motilităţii spontane; limitarea progresivă a motilităţii spontane;

• fibrilaţii muscularefibrilaţii musculare

• EMG traseu de tip neurogenEMG traseu de tip neurogen

• Viteza de conducere normalăViteza de conducere normală

• Teste geneticeTeste genetice

ASP tip 1ASP tip 1

Alte boli ale neuronului motor • extrem de rare în patologia copilului;• Poliomielita reprezintă principala cauză acută de hipotonie musculară

care apare în copilărie; • Infecţiile cu enterovirusuri cum ar fi infecţia cu virusuri Coxackie sau

ECHO; • Scleroză spinală amiotrofică (forma juvenilă): se produce o

pierdere progresivă a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini, fasciculele piramidale) şi periferici (neuronii motori din regiunea cervicală) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anteriormedular anterior);

• Sindroamele Pena-Shokeir şi Marden-Walker: degenerare progresivă a neuronilor motori, artrogripoză severă şi malformaţii viscerale multiple .

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

• Deficit motor cu predominanţă distală; • Prezenţa hipotoniei în teritoriile muşchilor

paralizaţi;• Areflexie osteotendinoasă;• Amiotrofie;• Apar tulburări senzitive subiective şi obiective,

tulburări vaso-motorii în teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraţii, răcire, cianoză);

• EMG cu aspect neurogen;• Viteza de conducere diminuată

AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)

• Polineuropatiile sunt rare în copilărie şi excepţionale la sugar;

• Apar ca o consecinţă a afectării mielineimielinei (demielinizant) sau a axonuluiaxonului (axonal);

• Cele mai frecvente afecţiuni ale rădăcinilor şi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii neuropatii ereditare senzitivo-motoriiereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. şi colab., 1990);

• Dintre neuropatiile dobândite, cea mai frecventă este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantăpoliradiculonevrita inflamatorie demielinizantă sau sindromul Guillain-Barré.

Neuropatii acute difuze

• Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: - mecanism inflamator; - acţiunea unor toxice; - cauze nedeterminate.

• Cele mai frecvente boli inflamatorii care afectează SNP

sunt polineuropatiile acutepolineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuro-neuro-patiile toxice patiile toxice şi polineuropatiile cronice progresive. polineuropatiile cronice progresive.

Poliradiculonevrita acută Poliradiculonevrita acută ((Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré))

• Sindromul Guillain-Barré este o Sindromul Guillain-Barré este o afecţiune acută demielinizantăafecţiune acută demielinizantă care care interesează nervii periferici, caracterizat interesează nervii periferici, caracterizat prin slăbiciune musculară progresivăprin slăbiciune musculară progresivă; ;

• Tabloul clinicTabloul clinic se constituie se constituie rapidrapid, la , la câteva zile după o boală acută câteva zile după o boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau după o imunizaresau după o imunizare;;

• Afecţiunea se caracterizează prin Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de prezenţa de leziuni inflamatoriileziuni inflamatorii care care interesează întregul sistem nervos interesează întregul sistem nervos periferic, dar predomină la nivelul periferic, dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare şi posterioare medulare.

Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré (2) (2)Sindromul Guillain Barré apare la orice vârstă, dar la copil survine cel mai frecvent între 3 şi 4 ani; Boala afectează în mod egal ambele sexe, având o incidenţă de 0,5 şi 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vârste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);Etiologie: Etiologie:

- - boli viraleboli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),

- i- infecţia cu Campylobacter jejuninfecţia cu Campylobacter jejuni (( reprezintă cea mai frecventă îmbolnăvire bacteriană care precede debutul bolii)

- Borelioza - Excepţional, precedată de febră tifoidăfebră tifoidă sau

paratifoidăparatifoidă, , brucelozăbruceloză, , listerioză, tularemie, listerioză, tularemie, sarcoidoză sau purpură reumatoidăsarcoidoză sau purpură reumatoidă.

- boli autoimuneboli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré (3) (3)

TEORII ETIOPATOGENICE:TEORII ETIOPATOGENICE: Se produce o sensibilizsensibilizareare a limfocitelor periferice la o componentă proteică a mielinei urmată de migrarea limfocitelor către nervul periferic unde acestea vor liza mielina.Prezenţa unui agent patogenagent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundară de antigene care vor declanşa o cascadă de evenimente care conduc, în final, la demielinizare segmentară

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• DebutDebut: insidios : insidios afecţiunea esteafecţiunea este precedată de un episod “gripal” cu precedată de un episod “gripal” cu

stare subfebrilă, algii generalizate, faringită sau stare subfebrilă, algii generalizate, faringită sau amigdalită. amigdalită. • Perioada de starePerioada de stare: :

- - În câteva zile apar În câteva zile apar paresteziiparestezii (furnicături, înţepături), cărora (furnicături, înţepături), cărora le urmează le urmează dureri viidureri vii în membre sau în regiunea dorso- în membre sau în regiunea dorso-lombară. lombară. - - Durerile se accentuează la palparea maselor musculare, prin Durerile se accentuează la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaţie şi tracţiunemanevre de elongaţie şi tracţiune ((ssemnul Lasègue este pozitivemnul Lasègue este pozitiv))

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE• EExamenul obiectivxamenul obiectiv::

- Hipoestezie tactilă şi dureroasă însoţită de tulburări ale sensibilităţii profunde; - Topografia tulburărilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburărilor motorii. - Tulburările motoriiTulburările motorii sunt de obicei simetrice şi de tip flasc.

- La început paraliziile interesează membrele inferioare (picior, apoi gamba, muşchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceafă.

- SSindromindrom Landry (mielită ascendentă Landry (mielită ascendentă) complet cu interesarea nucleului frenicului şi nucleilor bulbarinucleului frenicului şi nucleilor bulbari. În aceste cazuri evoluţia este fatală. Alteori, când nucleii bulbari nu sunt interesaţi şi se produce lezarea exclusivă a nucleilor ponto-pedunculari, evoluţia este favorabilă.

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE• Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facialădiplegie facială)• Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene

grave: - - tulburări de masticaţie şi deglutiţietulburări de masticaţie şi deglutiţie (V, IX, X, XI), - - tulburări de ritm cardiactulburări de ritm cardiac (tahicardie)- tulburări - tulburări respiratoriirespiratorii (dispnee).

• Rar prezintă sindrom Miller-Fissindrom Miller-Fisccherher (oftalmoplegie oftalmoplegie externă, areflexie, ataxieexternă, areflexie, ataxie).

• ROT ROT sunt abolitesunt abolite. Areflexia este precoce şi durabilă (luni sau ani, după vindecarea bolii).

• Reflexele cutanate sunt în general conservatesunt în general conservate. • Reflexul cutanat plantar nu este modificat. • Atrofia musculară este, în general, puţin marcată.

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE• Tulburările vaso-motoriiTulburările vaso-motorii::

- - transpiraţie abundentă, transpiraţie abundentă, - - dureri difuze cu caracter simpatalgic, dureri difuze cu caracter simpatalgic, - - edeme localizateedeme localizate

• Tulburări Tulburări circulatoriicirculatorii (tablou similar celui din acrodinie): - tahicardietahicardie//bradicardie, bradicardie, - - hipo- sau hipertensiune arterialăhipo- sau hipertensiune arterială)

• Simptome medulareSimptome medulare: parapareză sau paraplegieparapareză sau paraplegie, , realizând tabloul de mielopoliradiculonevrită,

• Componenta psihicăComponenta psihică afectată (desinteres faţă de mediu, apatie, tristeţe).

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE• Examenul LCR: disociere albumino-citologicădisociere albumino-citologică care este

netă şi durabilă. (Albuminorahia variază între 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normală. Albuminorahia este precoce şi creşte până în a-40-a zi, apoi descreşte lent, menţinându-se ca o sechelă durabilă după vindecarea bolii).

• Enzimele musculare: NN sau crescutcrescut mai ales în formele dureroase.

• EMG pune în evidenţă hipoexcitabilitatehipoexcitabilitate galvanofaradică şi în mod excepţional reacţie de degenerescenţă neuromusculară.

• Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce progresivprogresiv.

• Biopsia de nerv evidenţiază demielinizare segmentarădemielinizare segmentară, inflamaţie focală şi degenerare valeriană.

PDAI NAMA NASAM MFSVârsta La orice vârstă Copiii şi adulţii

tineriÎn special adulţii

Frecvent la adulţi, rar la copii

Clinic Motor şi senzitiv Motor Motor şi senzitiv

Ataxie şi oftalmoplegie

Electrodiagnostic Demielinizare Afectare axonală

Afectare axonală

Demielinizare

Anatomopatologic Afectată teaca Schwann şi leziuni cu aspect vezicular la nivelul mielinei, infiltrat limfocitar şi activare macrofagică

Afectare periaxonală cu infiltraţie macrofagică

Aspect similar cu NAMA, în plus afectare a nervilor senzitivi şi a rădăcinilor dorsale cu leziuni grave axonale

Recuperare Rapidă (cel mai frecvent)

Rapidă (cel mai frecvent)

Lentă Variabilă

Forme clinice de sindrom Guillain-Barrè(modificat după Asbury AK., 2006)

Legendă : PDAI = Poliradiculoneuropatie acută inflamatorie demielinizantă ; NAMA = Neuropatie acută motorie axonală ; NASAM =Neuropatie acută axonală senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer

TERAPIE REGIM EFECTE ADVERSEPlasmafereza Schimb de plasmă

200-250 mL/kg în decurs de 7-10 zile

Cateterul central poate să producă pneumotorax, sângerare, tromboze profunde, embolie pulmonară, sepsisHipotermie, anemie, trombocitopenie, perturbări hidroelectrolitice

Imunoglobuline administrate i.v.

0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile

Febră, mialgii, răceală, HTA, greaţă, vărsături, rash, cefalee, meningită chimică, necroză acută tubulară, fenomene trombembolice, şoc anafilactic, deficit de IgA

Opţiuni terapeutice utilizate în sindromul Guillain-Barré(modificat după Charlotte J. Sumner, 2005)

3. 3. AFECTAREA JONCŢIUNII AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARENEUROMUSCULARE

• Date anamnestice sugestive cu noţiunea de variabilitate a simptomatologiei în funcţie de timp;

• Examenul clinic care confirmă această variabilitate a manifestărilor clinice în funcţie de efort, prin repetiţia manevrelor;

• Testul la tensilon pozitiv; • EMG: se remarcă o descreştere semnificativă a

răspunsului muscular în cursul stimulării repetitive a unui nerv aferent;

• Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

AFECTAREA JONCŢIUNII AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARENEUROMUSCULARE

Boli autoimune (Miastenia Gravis)Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitaleSindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogenimedicamente, toxice, factori exogeni

MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS• Reprezintă 10% din totalul cazurilor de tulburări ale

transmiterii nervoase la nivelul joncţiunii neuro-musculare; • Aproximativ 75% din cazuri apar la vârste cuprinse între 10

şi 15 ani;

• Există predispoziţie a bolii la sexul feminin: 4/1

• Boală cronică care se caracterizează printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinapticun blocaj sinaptic mediat de anticorpimediat de anticorpi orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină;

• Clinic se exprimă prin oboseală musculară la efortoboseală musculară la efort susţinut, cu revenire la normal după repaus.

MIASTENIA GRAVIS: CLASIFICAREMIASTENIA GRAVIS: CLASIFICARE

1.1. In functie de distributieIn functie de distributieocularaocularabulbarabulbarageneralizatageneralizata

2.2. In functie de varsta de debutIn functie de varsta de debutNeonatalaNeonatalaCongenitalaCongenitalaJuvenilaJuvenila

• In functie de producereIn functie de producereautoimunaautoimunageneticagenetica

Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se asociaza cu asociaza cu

hipertiroidismhipertiroidism

boli de colagenboli de colagen

Miastenia gravis este rar iartogena dupaMiastenia gravis este rar iartogena dupa::transplant medulartransplant medular

D- penicilaminaD- penicilamina

InterferonInterferon

ReducereaReducerea numărului numărului de receptori de acetilcolină de receptori de acetilcolină disponibili pe membrana postsinaptică disponibili pe membrana postsinaptică

muscularămusculară

DDiminuiminuăă transmisi transmisiaa neuromuscular neuromuscularăă

SSlăbiciunea contracţiei muscularelăbiciunea contracţiei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizări fiziologiceepuizări fiziologice antrenează activarea unui număr activarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre muscularedin ce în ce mai mic de fibre musculare:: creşte slăbiciunea/ oboseala miastenică.

AAnticorpinticorpiii reduc numărul de receptori reduc numărul de receptori disponibili în joncţiunile neuromusculare prin disponibili în joncţiunile neuromusculare prin trei mecanismetrei mecanisme::

distrucţia membranei postsinaptice muscularedistrucţia membranei postsinaptice musculare ca ca urmare a acţiunii complementului activat de urmare a acţiunii complementului activat de anticorpi;anticorpi;

accelerarea accelerarea procesului de distrugere a receptorilor procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolinăde acetilcolină;;

blocajul situsurilor active ale receptorilorblocajul situsurilor active ale receptorilor de de acetilcolină de către anticorpiacetilcolină de către anticorpi..


• DebutDebut după vârsta de 1 an, mai frecvent interesând sexul feminin.

• Perioada de starePerioada de stare: ptoză palpebrală diplegia facială paralizia velopalatină şi faringiană

tulburări de deglutiţie pareza muşchilor masticatori, apoi afectarea muşchilor gâtului, trunchiului şi extremităţilor.

Aspect caracteristicAspect caracteristic: - capul aruncat pe spate pentru ca să se poată

adapta ptozei palpebrale, - faţa imobilă, trăsăturile şterse şi buzele

căzute.


• Mişcările active se execută normal, însă epuizarea epuizarea forţei musculareforţei musculare este aşa de rapidă, încât după repetarea de mai multe ori a contracţiilor musculare, bolnavul nu mai poate face nici un fel de mişcare şi deficitul motor îmbracă aspectul unei adevărate pareze.

• NuNu există atrofii musculare, nici fibrilaţii musculare. • ROT şi reflexele cutanate sunt normalenormale. • Nu există tulburări de sensibilitate şi nici

sfincteriene. • Nu se constată tulburări psihice.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

• Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)

• Electromiograma• Prezenţa anticorpilor orientaţi Prezenţa anticorpilor orientaţi

împotriva receptorilor de împotriva receptorilor de acetilcolinăacetilcolină (Ac anti R-Ach): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari oculare

• Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă este normală

• Biopsia musculară nu este recomandată la pacienţii cu miastenie

TERAPIETERAPIE

1.1. Ameliorarea simptomatologieiAmeliorarea simptomatologiei2.2. Sa previna generalizarea in cazul MG ocularaSa previna generalizarea in cazul MG oculara3.3. Sa anticipeze exacerbarileSa anticipeze exacerbarile4.4. Sa stabilizeze si sa reduca deteriorareaSa stabilizeze si sa reduca deteriorarea5.5. Sa restabileasca functionalitateaSa restabileasca functionalitatea

TERAPIE SIMPTOMATICATERAPIE SIMPTOMATICA

1.1. INHIBITORI DE COLINESTERAZA INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina (Pyridostigmina bromide)bromide)- - PrelungestePrelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + neuromusculara + reduce simptomelereduce simptomele mai ales in formele mai ales in formele neonatala si juvenilaneonatala si juvenila- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata

2.2. TERAPIA IMUNOMODULATORIETERAPIA IMUNOMODULATORIE- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de - Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronicecolinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie - pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie rezidualareziduala

Diagnostic rapid Inhibitori de AchE/acetilcolin-

esteraza

Edrophonium (Tensilon) i.v.

Diagnostic rapid/susţinere în ATI

Inhibitori de AchEInhibitori de AchE Neostigmină (Prostigmin) Neostigmină (Prostigmin) i.v. sau i.mi.v. sau i.m

Iniţierea de terapie cu acţiune rapidă

Inhibitori de AchEInhibitori de AchE Pyridostigmine bromide Pyridostigmine bromide (Mestinon) p.o.(Mestinon) p.o.Efedrină p.o.Efedrină p.o.

Terapie de scurtă durată (zile)

ImunomodulatoriImunomodulatori PlasmaferezaPlasmaferezaImunoglobuline i.v.Imunoglobuline i.v.

Terapie de lungă durată (săptămâni)

ImunomodulatoriImunomodulatori CorticoterapieCorticoterapie

Terapie de lungă durată (luni)

Azathioprină (Imuran)Azathioprină (Imuran)Cyclosporină Cyclosporină (Sandimmune)(Sandimmune)Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil (CellCept)(CellCept)TimectomieTimectomie

Tratamentul recomandat în Miastenia gravisTratamentul recomandat în Miastenia gravis(modificat după Crowford T.O., 2007)

EVOLUŢIE, PROGNOSTICEVOLUŢIE, PROGNOSTIC

• Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă, Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă, de cele mai multe ori fiind lent progresivă.de cele mai multe ori fiind lent progresivă.

• 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe remisiuniremisiuni;;

• În 20-40 % din cazuri, musculatura afectată este În 20-40 % din cazuri, musculatura afectată este localizată strict la nivel localizată strict la nivel ocularocular;;

• Crize miasteniceCrize miastenice, după îmbolnăviri acute , după îmbolnăviri acute febrile,introducerea terapiei cortizonice, timectomiefebrile,introducerea terapiei cortizonice, timectomie

EVOLUŢIE, PROGNOSTICEVOLUŢIE, PROGNOSTIC

• Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)• Prognosticul bolii care debutează în copilărie este Prognosticul bolii care debutează în copilărie este

mai bun în comparaţie cu perioada de adult.mai bun în comparaţie cu perioada de adult. • Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din

cazuri. În aproximativ 25% din cazuri se obţine cazuri. În aproximativ 25% din cazuri se obţine vindecare sub tratamentvindecare sub tratament

4. AFECTAREA MUSCULARĂ4. AFECTAREA MUSCULARĂ• Deficit motor localizat proximal; • Persistenţa ROT până în stadiile tardive ale afecţiunii, • Posibilitatea apariţiei de hipertrofie sau

pseudohipertrofie; • Absenţa tulburărilor senzitive obiective, • Concentraţia serică a enzimelor musculare crescută; • EMG tip miogen (în timpul contracţiei musculare traseu bogat în

potenţiale polifazice de amplitudine mică şi de durată mică);• Viteză de conducere normală; • EKG, ecografie cardiacă: evidenţierea unei

cardiomiopatii;

DDistrofiile musculare progresiveistrofiile musculare progresive

DDistrofiile musculare congenitaleistrofiile musculare congenitale

MMiopatiile congenitaleiopatiile congenitale

DDistrofiile miotoniceistrofiile miotonice

MMiopatiile inflamatorii iopatiile inflamatorii MMiopatiile metaboliceiopatiile metabolice

• Distrofiile musculareDistrofiile musculare: : grup de afecţiuni care intereseaza in principal musculatura scheletica

• Distrofiile musculareDistrofiile musculare: distrofii musculare distrofii musculare

progresiveprogresive distrofii musculare

congenitale

Distrofiile musculare progresive seDistrofiile musculare progresive se datoreazadatoreaza deficitului unei proteine deficitului unei proteine citoscheletalecitoscheletale constitutive sau doar legate de constitutive sau doar legate de membrana celularmembrana celularăă a fibrei musculare (sarcolema). a fibrei musculare (sarcolema).

Schema structurala a sarcolemeiSchema structurala a sarcolemei

Axa distrofineiAxa distrofinei (actina-distrofina-distroglican-

laminina)

rol in stabilizarea mecanica a rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul sarcolemei in timpul

contractiei si relaxarii contractiei si relaxarii muscularemusculare

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVEDISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE 70%70% din distrofiile musculare ale baieţilor/bărbaţilor şi

aproximativ 10%10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al deficit al distrofinei distrofinei = = DISTROFINOPATIIDISTROFINOPATII

2%2% din distrofiile copilului si adultului - - deficit primar deficit primar al unui sarcoglican al unui sarcoglican

30%30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - - deficit de merosina (alfa - 2 laminina).deficit de merosina (alfa - 2 laminina).

DEFICITUL DE DISTROFINADEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei

patrunderea calciului in exces

contractie prelungita a porţiunii corespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARENECROZA FIBREI MUSCULARE

Dystrophic muscle (A = Gomori trichrome; B = hematoxylin and eosin [H&E] stain).

ANOMALIILE DISTROFINEIANOMALIILE DISTROFINEI

1.1. Anomalii cantitative:Anomalii cantitative: poate spoate săă lipseasclipseascăă îîntreaga moleculntreaga moleculăă de de distrofindistrofinăă..

Distrofie musculara DuchenneDistrofie musculara Duchenne

2.2. Anomalii calitativeAnomalii calitative: : lipsesc porlipsesc porţţiuni iuni din distrofindin distrofinăă..

domeniul centraldomeniul central

gruparea - COOHgruparea - COOH

gruparea - NH2gruparea - NH2

Distrofie musculara BeckerDistrofie musculara Becker

(A) Aspect normal.(B) Fragmente de distrofina cu modificari calitative la un pacient cu DMB.(C) Absenta distrofinei la un pacient cu DMD

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD)DUCHENNE (DMD)

forma clinica cea mai comunforma clinica cea mai comunăă de DMP care apare de DMP care apare la copil;la copil;

datorata datorata deficitului de distrofinadeficitului de distrofina incidenta : 1 caz/3000-3500 bincidenta : 1 caz/3000-3500 băăieieţţi ni năăscutiscuti 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne1868 Guillaume Duchenne de Boulogne 1886 Gowers1886 Gowers 1891 Erb1891 Erb

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE (1) (1)

• boalboalăă genetic geneticăă, transmis, transmisăă X-linkat; X-linkat;

• cazuri ale ccazuri ale căăror genotipuri sunt ror genotipuri sunt feminine sunt excepfeminine sunt excepţţionaleionale::

- bolnavi afecta- bolnavi afectaţţi de sind. Turner (45 XO) al i de sind. Turner (45 XO) al

ccăăror cromozom X este purtror cromozom X este purtăător al tarei;tor al tarei;

- fete purtatoare a unei transloca- fete purtatoare a unei translocaţţii ii

cromozomiale X;cromozomiale X;

- fete purtatoare a unei inversiuni a - fete purtatoare a unei inversiuni a

cromozomului Xcromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.unele sunt extrem de grave.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE (2) (2)

gena distrofinei localizata pe gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21cromozomul Xp21

la nivelul genei aparla nivelul genei apar: -- deledeleţţii (60%)ii (60%)- duplica- duplicaţţii (5%)ii (5%)- muta- mutaţţii punctiforme (35%)ii punctiforme (35%)

70% din cazuri au o ruda afectata70% din cazuri au o ruda afectata 30% mutaţii DE NOVO30% mutaţii DE NOVO

CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEICONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI

•Muschi scheleticiMuschi scheletici necrozenecroze scade capacitatea de scade capacitatea de

contraccontracţţie muscularie muscularăă

•Cord Cord degenerare a fibrelor + fibrozdegenerare a fibrelor + fibrozăă tulburtulburăări de ri de

ritm/conducereritm/conducere

•CreierCreier afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelosafectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos

scade transmiterea sinaptică

•OchiOchi afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann ale nervului perifericale nervului periferic

scade acuitatea vizualscade acuitatea vizualăă

MANIFESTMANIFESTAARI CLINICERI CLINICE- afectarea - afectarea muscularamusculara

Deficit muscularDeficit muscular

Tulburari de mersTulburari de mers

Modificarea in timp a ROTModificarea in timp a ROT

Modificari ale volumului Modificari ale volumului muscularmuscular:: hipertrofie musculara hipertrofie musculara si atrofii muscularesi atrofii musculare

Semne asociate:Semne asociate: contracturi contracturi musculare si scolioza musculare si scolioza

MANIFESTARI CLINICE – deficitul MANIFESTARI CLINICE – deficitul muscularmuscular

• Simetric si proximalSimetric si proximal• Afecteaza membrele inferioare Afecteaza membrele inferioare

inaintea celor superioareinaintea celor superioare• Dificultati la urcatul scarilor si Dificultati la urcatul scarilor si

ridicarea din pozitia aplecat ridicarea din pozitia aplecat ((mm. extensori ai genunchilor si coapselor))

• Mers leganat Mers leganat ((m. fesier mediu))• Accentuarea lordozei lombare Accentuarea lordozei lombare

((mm. paravertebrali si lombosacrati))• Semnul Gowers prezent: Semnul Gowers prezent:

slabiciunea musculaturii centurii pelviene

• Mm. flexori ai gatului sunt Mm. flexori ai gatului sunt afectati precoceafectati precoce

• Musculatura faciala inferioara Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansateeste afectata in stadiile avansate

Semnul GowersSemnul Gowers

MANIFESTARI CLINICE – alte manifestariMANIFESTARI CLINICE – alte manifestari

• Afectarea cardiacaAfectarea cardiaca: - insuficienta cardiaca congestiva - cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani)

- modicarile EKG apar inaintea decompensarii clinice

• Afectarea SNCAfectarea SNC: - retard mental (QI<70) - tulburari comportamentale si emotionale

• Afectarea respiratorieAfectarea respiratorie: - insuficienta respiratorie - retentie de CO2 nocturna cu

cefalee la trezire

MANIFESTARI CLINICE- alte manifestariMANIFESTARI CLINICE- alte manifestari

• Afectarea musculaturii netede digestive:Afectarea musculaturii netede digestive:- tulburari de peristaltica- tulburari de peristaltica- malabsorbtie- malabsorbtie- megacolon- megacolon

• Afectarea vizualaAfectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna)hemeralopie (cecitatea nocturna)

• Modificari osoaseModificari osoase: - osteoporoza- osteoporoza - fracturi frecvente- fracturi frecvente

StadiulStadiul SimptomatologieSimptomatologieI: 0I: 0--33 ani ani - Simptome clinice absente sau foarte usoare

- Nu merge inainte de 18 luni- Semnul Gowers prezent- Urca greu scarile

II: 3-6II: 3-6aniani - Deficit muscular- Aparitia restrictiilor de miscare

III: 6III: 6-1-100 ani ani - Contracturi si deficit muscular accentuat

IV: 1IV: 10-0-1414 aniani

- Pierderea progresiva a mersului independent prin contracturi accentuate si deficit muscular grav evolutiv

V: 14-18 V: 14-18 aniani

- Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in scaun cu rotile- Insuficienta respiratorie

VI: peste VI: peste 18 ani18 ani

- Stadiul de adult imobilizat- Atrofii musculare generalizate- Insuficienta cardiorespiratorie

DMD: sDMD: stadii evolutivetadii evolutive

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)vol70271-6

Dozarea CK la baietii care:Dozarea CK la baietii care:18 luni:18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesivenu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive

2 ani:2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvintenu au vocabular de cel putin 10 cuvinte au intarziere inexplicabila a achizitiilor in au intarziere inexplicabila a achizitiilor in dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni

sub 4 ani: sub 4 ani: mers stangaci, incomodmers stangaci, incomodau dureri la nivelul soldurilor sau membrelor au dureri la nivelul soldurilor sau membrelor inferioare inferioare

4 ani:4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fugasau sa fuga

Mohamed, Appleton si Nicolaides, 2009

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUICONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma impune chiar daca biopsia musculara confirma

absenta distrofineiabsenta distrofinei

TIPURI DE TESTETIPURI DE TESTE

PCRPCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena

Multiplexligation-dependent probe amplification si Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation: amplifiable probe hibridisation: deletii, duplicatii, acopera toti exonii

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUICONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

BIOPSIA MUSCULARA:BIOPSIA MUSCULARA:

ImunohistochimieImunohistochimie

immunoblottingimmunoblotting

• Informatii despre cantitatea, dimensiunea distrofinei• Diferentiaza prezenta/absenta proteinei• Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii• Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD

NU NU este necesara efectuarea de EMG, viteza de conducere

TRATAMENTTRATAMENT

• nu exista tratament curativnu exista tratament curativ

• tratament suportivtratament suportiv::- medicamentos- medicamentos- al complicatiilor- al complicatiilor

TRATAMENT MEDICAMENTOSTRATAMENT MEDICAMENTOS

1. Tratamentul cortizonic:1. Tratamentul cortizonic:• prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 aniprelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani• amelioreaza forta si functia muscularaamelioreaza forta si functia musculara• varsta de instituire: 4-6 anivarsta de instituire: 4-6 ani• dozele: dozele: - prednison: 0,75 mg/kgc/zi- prednison: 0,75 mg/kgc/zi

- deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi- deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi• monitorizarea tratamentului: la 3-6 lunimonitorizarea tratamentului: la 3-6 luni• durata: pana la pierderea abilitatii de a mergedurata: pana la pierderea abilitatii de a merge

EFECTUL CORTICOTERAPIEIEFECTUL CORTICOTERAPIEI

1. Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene

2. Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice3. Amelioreaza homeostazia Ca4. Stimulare mioblastica5. Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara6. Consolideaza expresia distrofinei7. Atenueaza necroza fibrei musculara8. Creste nivelurile musculare de taurina si creatina9. Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina)

Katharine Bushby, Finkel R., 2009

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (2)

2. Tratamentul hormonal2. Tratamentul hormonal• Hormon de crestereHormon de crestere:: efecte pozitive in cardiomiopatie

efecte catabolice nedorite• Factor de crestere insulin like:Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si

functia musculara la soareci• Oxandrolona (steroid anabolic asemanator Oxandrolona (steroid anabolic asemanator

testosteronului):testosteronului): - efecte favorabile ca prednisonul

- efecte adverse mai putine - util inaintea inceperii corticoterapiei

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (3)TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (3)

3. Tratamentul cu suplimente nutritive:3. Tratamentul cu suplimente nutritive:CreatinaCreatina: creatinurie in DMDCoenzima Q10Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica

4. Alte tratamente:4. Alte tratamente:CiclosporinaCiclosporina: 5-10 mg/kgc/ziDantrolenDantrolen: blocheaza eliberarea calciului din REAlbuterolAlbuterol (agonis β2-adrenergic): amelioreaza fortaforta musculara, dar nu si functiafunctia musculara

TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARETRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE

1. Transferul de mioblasti1. Transferul de mioblasti Implantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la refacerea masei musculare cu miocite normale

2. Terapia genicaTerapia genica Corectarea genei pentru distrofina Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN umanprin actiune la nivel de ADN uman

3. Tratamentul de inducere a 3. Tratamentul de inducere a codonului- stop mutatiecodonului- stop mutatie

Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate incurajatoare pt formele cu rezultate incurajatoare pt formele cu mutatii punctiformemutatii punctiforme

MANAGEMENTUL COMPLICATIILORMANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1, Lancet

Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular

dystrophy, part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1,

Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)

•X-linkata transmitere recesiva X-linkata transmitere recesiva

• anomalia geneticanomalia geneticăă : cromozomul Xp21, la nivelul : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45exonului 45

sinteza de distrofinsinteza de distrofinăă îîn cantitate redusn cantitate redusăă

si/sau sinteza de distrofinsi/sau sinteza de distrofinăă normal normalăă cantitativ cantitativ

dar dar cu configuracu configuraţţie molecularie molecularăă anormal anormalăă

• incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitoriincidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori

ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMBCALITATIV = DMB

DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuareDISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare

• vvâârsta de debut duprsta de debut dupăă 7-8 ani 7-8 ani

• tabloul clinic asemanator DMD, dar simptomatabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma--tologia variaztologia variazăă de la forme severe la forme de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)

• rata de progresie a bolii rata de progresie a bolii este este lentlentăă - speran - speranţaţa de de viaviaţăţă p pâânnăă îîn decada a 4-a sau a 5-a.n decada a 4-a sau a 5-a.

• EvoluEvoluţţie progresivie progresivăă, dar mai lent, dar mai lentăă dec decâât DMDt DMD

neuropediatrie gomoiu

Documents