neurologia clinica 2
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USAMEDIC 2007 1
Neurología Clínica II
USAMEDIC 2007
Pilar Mazzetti SolerInstituto Nacional de Ciencias NeurológicasUnidad de Neurogenética
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Contenido
Demencias Enfermedades Desmielinizantes Enfermedades Neuromusculares
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Demencias
USAMEDIC 2007
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Generalidades
Síndrome clínico, pérdida de funciones para varias capacidades cognitivas (corticales y subcorticales).
Pérdida de memoria y deterioro en por lo menos una capacidad adicional, en sujeto previamente normal y conciente, que interfiere con actividades de vida diaria, trabajo o habilidades sociales.
Mayormente de etiología neurodegenerativa.
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Etiología
Desordenes neurodegenerativos: Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington, enfermedad por cuerpos de Lewy difusos.
Desordenes metabólicos y por deficiencias: hipotiroidismo, encefalopatía hepática, Cushing, porfiria, Wilson, deficiencia de vitamina B12.
Enfermedad cerebro vascular Infecciones del SNC: sífilis, síndromes encefalíticos virales y postvirales,
meningitis crónicas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, HIV, Creutzfeldt-Jacob.
Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso, sarcoide, Sjögren. Toxinas y drogas: metales pesados, monóxido de carbono, medicación
anticolinérgica y psicoactiva. Traumatismos encéfalo craneanos Tumores cerebrales Desordenes psiquiátricos Hidrocéfalo a presión normal
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Causas mas Comunes
50 a 60 % Enfermedad de Alzheimer 20% Demencia Vascular 15 a 20% Enfermedad de Alzheimer +
Demencia Vascular 10% Causas potencialmente tratables
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Demencias VascularesDemencias VascularesDefiniciónDefinición
Síndrome clínico de alteración de las funciones intelectuales adquiridas debido a daño cerebral por enfermedad cerebrovascular, compromiso cortical y subcortical.
Muy heterogéneo, superposición clínica y patológica.
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Demencias VascularesDemencias VascularesSíndromes ClínicosSíndromes Clínicos
Demencia Multiinfartos: corticales y subcorticales. Demencia por enfermedad de vasos pequeños:
lagunas bilaterales en sustancia blanca o hemiparesia, disartria, parálisis pseudobulbar, marcha a pasos cortos, incontinencia urinaria.
Enfermedad de Binswanger: encefalopatía arteriolar subaguda, variedad de enfermedad de vasos pequeños.
Demencia por infarto único en área estratégica: síndrome de gyrus angular, infarto talamico.
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Demencias VascularesDemencias VascularesFisiopatologíaFisiopatología
Isquemia: reducción en flujo sanguíneo cerebral suficiente como para ocasionar alteración neuronal.
Patología cardiovascular isquemia Factores primarios:
1. Flujo sanguíneo absoluto 2. Requerimientos metabólicos 3. Duración de la isquemia
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Demencias vascularesDemencias vascularesFisiopatologíaFisiopatología
Factores secundarios: 1. Susceptibilidad regional a hipoperfusión 2. Patrón de aporte vascular 3. Volumen del daño 4. Número de lesiones 5. Coexistencia de Alzheimer 6. Otros: degeneración transneural, atrofia cerebral,
deficiencia de neurotransmisores, etc.
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Demencias VascularesDemencias VascularesCriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos
Esenciales: 1. Demencia incluyendo alteración de memoria y otras 2 funciones superiores. 2. Enfermedad cerebrovascular. 3. Evidencia de relación entre ambos factores: en el tiempo o deterioro abrupto o por palieres; evidencias neuroradiológicas.
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Demencias VascularesDemencias VascularesCriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos
De apoyo: 1. Historia de factores de riesgo cerebrovascular. 2. Alteración de la marcha o caídas. 3. Incontinencia urinaria sin enfermedad 4. Signos de lóbulo prefrontal o extrapiramidales. 5. Síndrome pseudobulbar.
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Demencias VascularesDemencias VascularesTratamientoTratamiento
Principios Generales:1. Básicamente prevenir evento isquémico:
aspirina, clopidogrel, warfarina según el caso.2. Controlar factores de riesgo de DCV.3. HTA: exagerada disminución ocasiona
mayor deterioro: TA sistólica entre 130-150 mmHg.
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Demencias VascularesDemencias VascularesTratamientoTratamiento
Fármacos empleados:1. Tratamiento antihipertensivo, uso de
antagonistas de canales de calcio que pudieran tener además efecto neuroprotector, disminuyen incidencia de demencia.
2. Inhibidores de acetilcolinesterasa pueden ser potencialmente beneficiosos.
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Demencias SubcorticalesDemencias Subcorticales Demencias SubcorticalesDemencias Subcorticales
Enfermedades de Ganglios Basales: Enfermedad de Parkinson Enfermedad por cuerpos de Lewy Enfermedad de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Degeneraciones multisistémicas
Características de las Enfermedades de Ganglios Basales: Desórdenes del movimiento síndromes psiquiátricos alteraciones cognitivas: demencia subcortical
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Demencias Subcorticales Demencias Subcorticales
Martin Albert, 1974 Funciones que requieren de estructuras
subcorticales:respuestas en un tiempo determinadorecuperación rápida de informaciónmanipulación mental de informaciónconocidaplanificación por etapas
No son específicas de la modalidad
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Demencias SubcorticalesDemencias Subcorticales
Generalmente hay compromiso cortical asociado
Presentación en diferentes combinaciones y grados
Asociadas a enfermedad de Parkinson, Huntington, y otras enfermedades degenerativas.
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Enfermedad de AlzheimerAspectos generales Muerte neuronal colinérgica => muerte neuronal
difusa. Causa más frecuente de demencia en adulto
mayor, riesgo dependiente de la edad (10% a los 65 años, 50% a los 80 años).
Formas: esporádica y familiar, de inicio temprano (antes de los 65 años) y tardío.
Factores de riesgo: edad, alelo 4 de la apolipoproteína E, TEC a repetición, familiares con síndrome de Down. Más frecuente en mujeres
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Enfermedad de AlzheimerPatología Demencia de inicio cortical:
Núcleo basal de Meynert => Corteza asociativa Núcleos septales => Hipocampo
En sustancia gris: Pérdida neuronal colinérgica, placas seniles, acúmulos neurofibrilares.
Atrofia: peso de 850 a 1250 gr. 50 a 90% pérdida de acetilcolinesterasa, paralelo a
deterioro cognitivo. Pérdida de receptores muscarínicos presinapticos M2
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Enfermedad de AlzheimerPlacas Seniles
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Enfermedad de AlzheimerAnatomía Patológica
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Enfermedad de AlzheimerAspectos Genéticos Sólo 10 a 15 % de casos son familiares. En casos esporádicos, influencia de gen de
apolipoproteína E sobre edad de inicio y progresión. Presencia de ApoE-e4: mayor riesgo de deterioro
cognitivo, probablemente menor capacidad de aprendizaje; en formas familiares menor edad de inicio.
Efecto de dosis del gen: e4/e3 doble riesgo, e4/e4 triple riesgo.
Presencia de ApoE-e2: efecto protector.
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Enfermedad de AlzheimerFormas Familiares Herencia autosómica dominante. Penetrancia completa, expresión se va
incrementando con la edad. Cromosoma 21: mutación en proteína amiloide. Cromosoma 19: mutación en apolipoproteína E. Cromosoma 1: mutación en presenilina 2. Cromosoma 14: mutación en presenilina 1.
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ESTADIO INICIAL INTERMEDIO AVANZADO
Memoria Reciente Reciente y remota
No evaluable
Lenguaje Anomia Afasia sensorial Ecolalia, palilalia
Marcha Normal Vagabundeo Anormal
Comportamiento Indiferente, delusional
Indiferente, delusional
Agitado
Movimientos involuntarios
No No Mioclonías
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Enfermedad de AlzheimerExámenes Auxiliares LCR: aumento de proteína Tau TAC: atrofia córtico-subcortical RMN: atrofia hipocampo y temporo-parietal SPECT: disminución de flujo temporo-parietal PET: disminución de metabolismo temporo-
parietal. EEG: lenificación difusa
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Causas de DemenciaPotencialmente Reversibles
Neuroquirúrgicas: Hidrocéfalo a presión normal,
hidrocéfalo obstructivo, hematoma subdural, tumor cerebral
Nutricionales: Deficiencia vitamina B12 y acido fólico
Endocrinas: hipotiroidismo Metabólicas: hiponatremia Alcoholismo Farmacológicas: anticolinérgicos,
benzodiazepinas Vasculitis , infecciones Psiquiatricas: depresión severa
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Enfermedad de AlzheimerAtrofia de Hipocampos
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Enfermedad de AlzheimerTratamiento Sintomático. Déficit colinérgico:
Tacrine: inhibidor de acetilcolinesterasa, poco utilizado por efecto sobre hígado.
Donepezilo: inhibidor de acetilcolinesterasa. Rivastigina: inhibidor de acetilcolinesterasa y
butirilcolineterasa. Galantamina: estimulación de receptores nicotínicos.
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Enfermedades Desmielinizantes
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Esclerosis Múltiple
Enfermedad autoinmune desmielinizante más común, sensibilización de linfocitos a mielina central, fondo genético y desencadenante ambiental.
Predominante: mujeres, raza blanca, mayor riesgo a mayor latitud en hemisferio norte, agrupación familiar de enfermedades autoinmunes.
Presentación en episodios de desmielinización a repetición con placas glióticas en sustancia blanca periventricular, tronco, cerebelo y médula espinal.
Episodios con manifestación objetiva que dure por lo menos 24 horas. Empeoran con ejercio o calor.
Inicialmente cuadro clínico se recupera completamente, poco a poco van quedando secuelas.
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Esclerosis Múltiple
Tipos: Recaídas y remisiones: recidivante, benigna (episodios muy alejados) o
clásica Primaria progresiva o crónica Secundaria progresiva Progresiva con recaídas
Síndromes asociados: Neuritis óptica Oftalmoplegia internuclear Signo de Lhermitte Síndrome cerebeloso Hemiplegia o paraparesia espásticas Síndrome cordonal posterior Síndromes neurálgicos.
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USAMEDIC 2007 32
Remielinizacion/desmielinización=> Desmielinización + perdida axonal temprana => Perdida axonal predominante
Re
stri
ngi
da
=>
Mul
tifo
cal
=>
Difu
saIn
flam
ac.
+
In
flam
ac.+
++
N
ecr
osi
s
Recuperación
Enfermedad Progresiva Primaria
Epi
sodi
o A
gudo
Mon
ofas
ico
Enfermedad Progresiva Secundaria
Recaídas/remisiones clásicas
MuerteForma
Fulminante
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USAMEDIC 2007 33
Esclerosis Múltiple
Diagnóstico: Cuadro clínico RMN: placas desmielinizantes en sustancia blanca
periventricular y tronco o médula, LCR: incremento de linfocitos y sobre todo bandas
oligoclonales de IgG, incremento en proteína básica de mielina.
Potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensitivos: desmielinización aún asintomática.
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USAMEDIC 2007 34
Áreas redondeadas múltiples hiperintensas en sustancia blanca profunda y periventricular, algunas perpendiculares a ventrículos, en RMN.
FLR T2
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USAMEDIC 2007 35
Esclerosis MúltipleTratamiento Ataque agudo: metilprednisolona EV en bolo de 1 gr/d
por 3 a 5 días, seguido de prednisona PO por unos meses.
Sintomático: baclofeno o tizanidina para para espasticidad, amantadina o modafinil para fatiga; carbamacepina u otro para dolor neuropático.
Profilaxis: Beta 1ª inteferón (Avonex): semanal, IM. Beta 1b interferón (Betaserón): tres veces por semana, SC. Copolímero A (Copaxone): diario, SC.
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USAMEDIC 2007 36
Mielinolisis Póntica Central
Desórden raro de la sustancia blanca de la protuberancia.
Cuadriparesia o cuadriplegia flácida, parálisis de la mirada horizontal, obnubilación que lleva al coma y muerte.
Corrección rápida y excesiva de hiponatremia.
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USAMEDIC 2007 37
Mielinolisis Póntica Central
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USAMEDIC 2007 38
Enfermedades Neuromusculares
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USAMEDIC 2007 39
Miastenia Gravis
Autoinmune, linfocitos B de órganos linfoides y timo atacan receptores de acetilcolina en unión neuromuscular, los aglutinan e internalizan.
Fatiga o debilidad fluctuante de músculos estriados que empeora con actividad y en el transcurso del día, mejora con reposo. Compromiso inicial generalmente craneal y luego generalización.
Formas congénitas raras y adquiridas frecuentes. Predomina en mujer joven con inicio entre los 10 y 40 años. Timoma en 10% de casos.
Tipos: Mistenia ocular: sólo diplopia y ptosis, si no hay generalización luego de
2 a 3 años. Miastenia generalizada: clásica, fatiga asimétrica de inicio
generalmente craneal (40 a 60%) y generalización ulterior.
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USAMEDIC 2007 40
Miastenia Gravis
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USAMEDIC 2007 41
Miastenia Gravis
Diagnóstico: Cuadro clínico. Prueba de edrophonium (Tensilón) EV revierte
manifestación objetiva, inhibidor de colinesterasa de efecto ultra corto.
Anticuerpos antireceptor de aceitlcolina en suero. EMG: estimulación repetitiva a 3 a 5 Hz (frecuencia
baja) produce decremento de amplitud de PAMC.
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USAMEDIC 2007 42
Prueba de Edrophonio
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USAMEDIC 2007 43
Prueba de Estimulación Repetitiva
Decremento
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USAMEDIC 2007 44
Miastenia Gravis
Tratamiento: Colinérgicos orales: agentes anticolinesterásicos tipo
piridostigmina (Mestinón), 30 a 60 mg cada 3 a 4 horas.
Timectomía: obligatoria en timoma; mejor indicación en mujer joven con poco tiempo de evolución.
Corticoterapia PO con remisión luego de varias semanas y marcados efectos secundarios.
Plasmaféresis: invasivo, mejoría rápida, útil en crisi miasténica.
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USAMEDIC 2007 45
Crisis Miasténica
Episodio severo de fatiga que llega a parálisis repiratoria y necesidad de apoyo ventilatorio.
Desencadenado por exceso de medicación o infección intercurrente.
Plasmaféresis útil para revertir esta debilidad extrema. Otros: síndrome de Lambert-Eaton: miastenia
paraneoplásica asociada a carcinoma pulmonar a células en avena, anticuerpos que hacen bloqueo presináptico en UNM, estimulación repetitiva a frecuencia alta (10 Hz) induce incremento de PAMC.
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USAMEDIC 2007 46
Miopatías
Distrofias musculares son un grupo de miopatías degenerativas y progresivas, genéticamente determinado.
Enfermedad de Duchenne: Más común y severa, con herencia ligada a X recesiva (mujer portadora, hijo
hombre afectado). Gen de la distrofina mutado con ausencia de la proteína en el 95% de fibras
musculares. Debilidad de inicio proximal y en cintura pélvica, músculos fibrosos y atrofiados
con pseudo hipertrofia de gemelos. Presentación en el segundo año de vida, a los 10 años no sube escaleras ni
puede estar de pié, hacia los 12 años confinado a silla de ruedas, fallecen en la tercera década de vida.
En sangre incremento importante de enzimas musculares y en EMG patrón neuropático.
Enfermedad de Becker: variante clínicamente semejante de evolución más lenta con inicio más tardío (adolescencia) y sobrevida prolongada. Igual localización genética con producción de proteína anormal o disminuída.
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USAMEDIC 2007 47
Ejemplo de Familia con Enfermedad de Duchenne
X X XY
XX XY X X X Y
XY X X X Y
X Y
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USAMEDIC 2007 48
Enfermedadde Duchenne:Signo deGowers
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USAMEDIC 2007 49
Enfermedad de Duchenne
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USAMEDIC 2007 50
Enfermedad de Becker
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USAMEDIC 2007 51
Miopatías
Distrofia muscular miotónica: Enfermedad de Steinert, distrofia muscular más frecuente,
autosómica dominante, cromosoma 19, gen de la miotonina, asociado a un triplete repetido anormalmente amplificado, anticipación en edad de inicio y cuadro clínico.
Inicio variable, hombres y mujeres afectados. Miotonía (retardo en la relajación muscular) asociada a atrofia
muscular en cara y parte distal de extremidades; fenotipo: calvicie, ptosis, cataratas, labio inferior evertido y boca entreabierta, rostro alargado (atrofia temporales y de maseteros); otros: defectos de conducción cardiaca, intolerancia a la glucosa, riesgo anestésico elevado, atrofia testicular.
EMG: descargas en “picada de bombardero”. Aumento de CPK. Forma congénita por herencia materna con retardo mental. Tratamiento de miotonía: estabilizadores de membrana tipo
quinina, procainamida, difenilhidantoína, tocainamida.
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Distrofia Miotónica de Steinert
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Miopatías Inflamatorias
Poli y dermatomiositis, esporádicas, distribución bimodal (5 a 15 y 50 a 60).
Debilidad muscular simétrica, a predominio proximal, que progresa en semanas a meses; puede haber disfagia y dificultad respiratoria. Atrofia es tardía.
Exacerbaciones y remisiones espontáneas. Formas: idiopática, asociada a carcinoma, asociada a vasculitis,
asociada a otra enfermedad del colágeno. DM: rash o eritema en región malar, manos; calcinosis en el pecho. Ex. Aux.: CPK elevada, EMG con patrón miopático, biopsia con
inflamación intersticial y perivascular, necrosis y atrofia muscular, degeneración/regeneración.
Tratamiento: esteroides.
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Neuropatías Periféricas
Etiología: hereditaria, metabólica, inflamatoria, por toxinas, nutricional,etc.
Mononeuropatías: compromiso de un solo nervio, frecuentemente compresivo, parálisis facial (herpes), túnel del carpo, ciática, radial, ciático poplíteo externo, etc.
Polineuropatías: axonal o desmielinizante, sensitivo-motriz, déficit en media y guante.
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Polineuropatías Hereditarias Mutaciones en PMP22, Po, Cx32
N. Tomacular: Monosomía PMP22 Normalidad: Disomía PMP22 N.Ch-M-T 1A: Trisomía PMP22 N.Ch-M-T 1B: Mutación Po N. Dejerine-Sottas: Cuadrisomía PMP22 N.Ch-M-T X: Mutación Cx32
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Polineuropatías HereditariasCharcot Marie Tooth Común, niños y adolescentes, compromiso
motor y sensitivo, inicio en adulto jóven, AD Debilidad muscular distal y atrofia, disminución
de sensibilidad, arreflexia, deformación de pies Tipo 1: desmielinizante e hipertrófica, velocidad
de conducción disminuída < 50 % Tipo 2: axonal, velocidad de conducción normal,
atrofia mayor
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Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
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Poliradículoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda o síndrome de Guillain-Barré: Desmielinización segmentaria en fibras motoras, anticuerpos
contra P2 de mielina periférica, precedida por cuadro viral o perturbación de inmunidad.
Inicio: parálisis flacida lentamente ascendente con parestesias y arreflexia que puede tomar músculos craneales.
EMG: VCM disminuida y bloqueo de conducción tempranamente.
LCR disociación albúminocitológica a los 15 días. Tratamiento: plasmaféresis. Variante axonal: secuela significativa, manifestaciones
vegetativas.
Neuropatías Periféricas
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USAMEDIC 2007 59
Polineuropatía Diabética
En primer diagnóstico de DM puede encontrarse hasta 7.5 % de pacientes con PNP.
En el seguimiento de pacientes con DM hasta 60.8 % desarrolla compromiso PNP si se les evalúa clínica y electromiográficamente.
Aún con control estricto, algunos pacientes desarrollan polineuropatía, existiendo otros factores relacionados.
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Clasificación de Neuropatía Diabética PNP simétrica sensorimotora distal PNP diabética proximal o amiotrofia diab. PNP diabética autonómica PRP diabética PRP + PNP diabética MN diabéticas dolorosas o nó, craneales o
extracraneales: PFP, neuralgia del trigémino, del femorocutáneo
MN múltiple
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Neuropatía Diabética
TIPO DE COMPROMISO: Axonal: daño a estructura central del nervio,
con atrofia o déficit que tienden a ser persistentes
Desmielinizante: daño a la cubierta de células de Schwann, que puede regenerarse
Axonal y desmielinizante
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Neuropatía Diabética: Aspectos Fisiopatológicos Disfunción uniforme de fibras de pequeño calibre. Flujo sanguíneo endoneural reducido en paralelo a
disminución en velocidad de conducción. Edema endoneural reduce flujo y transporte
axonal. NGF circulante disminuído en paralelo. Acúmulo de sorbitol y glucosa por incremento en la
vía del poliol.
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Neuropatía Diabética
Puede ocurrir con o sin tratamiento. Mayor descontrol = mayor neuropatía. 60 % de reducción en presentación de neuropatía con
adecuado control con insulina. Evolución natural del dolor neuropático: se controla en 6
a 18 meses aunque la neuropatía continúe. Dolor neuropático se controla en 85 %, adormecimiento
en 50 %, fuerza muscular en 70 %. 18 % de pacientes pueden no lograr alivio del dolor
neuropático asociado con un medicamento.
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Polineuropatía DiabéticaAproximación Clínica Prevención: educación, búsqueda de manifestaciones,
búsqueda de signos. Manifestaciones: debilidad, atrofia, fasciculaciones; dolor,
parestesias, disestesia, hiperestesia, hipoestesia; cambio de coloración, sudoración, diarrea, disfunción eréctil.
Al examen: hipo o arreflexia osteotendinosa (puede no haber respuesta plantar), debilidad proximal o distal o segmentaria, atrofia, fasciculaciones, anestesia en media o guante, disminución de sensibilidad vibratoria, dolor neuropático.
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USAMEDIC 2007 65
Otras Neuropatías Periféricas Polineuropatía desmielinizante crónica: disinmunitaria,
remisiones y recaídas, mayor compromiso sensitivo, respuesta a esteroides o plasmaféresis, mas asociado a enfermedad sistémica.
Polineuropatías tóxicas: Por drogas (INH, STM, metotrexato, sales de oro, ciclosporina, etc.); por metales (plomo, mercurio, arsénico).
Adrenoleucodistrofia: PNP hereditaria ligada a X; asociada a espasticidad, RM y pérdida visual; falla de metabolismo de ácidos grasos de cadena larga e insuficiencia adrenal; desmielinización de sustancia blanca central.
Otras: porfiria, difteria, PNP por mordedura de garrapata.