neuralgia trigeminal naskah(1)

7/28/2019 Neuralgia Trigeminal Naskah(1)

1/7

NEURALGIA TRIGEMINAL

UTOYO SUNARYO

RSUD Dr M.SALEH PROBOLINGGO

SUMMARY

Trigeminal Neuralgia is disabling painful condition. It is characterized by suddensevere and intense attacks of stabbing or electricshock-like pain that are typically brief,

lasting for a few seconds up to several minutes. Trigeminal Neuralgia is mostly

unilateral, involving the innervations area of the trigeminal nerve. Two major types of

trigeminal neuralgia are distinguished: the idiopathic or so called primary TrigeminalNeuralgia and the symptomatic or secondary Trigeminal Neuralgia. So far none of the

many existing theories fully explain all known characteristic of Trigeminal Neuralgia. So

far no specific clinical or laboratory test exists for the diagnosis of Trigeminal Neuralgia.At the present time, pharmacotherapy remains the mainstay of treatment of Trigeminal

Neuralgia. In general, neurosurgical interventions are considered when medical therapyproves ineffective in controlling Trigeminal Neuralgia.

Key words: Trigeminal Neuralgia, Etiology, Pathophysiology, Diagnosis, Treatment.

===============================================================Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering dijumpai dalam

praktek sehari hari dan salah satunya dapat disebabkan oleh karena gangguan pada

cabang saraf no 5 yaitu Nervus Trigeminus. Gangguan tersebut dikenal dengan penyakit

Neuralgia Trigeminal atau dikenal dengan istilah lain Tic Douloureux yang berupaadanya keluhan serangan nyeri hebat diwajah salah satu sisi yang berulang dan dapat

berlangsung dalam beberapa detik sampai menit. Narasi pertama yang dicatat adalah oleh

seorang doker dari Jerman Johanes Laurentius Bausch pada tahun 1671 yang mengalaminyeri disisi kanan wajahnya sehingga dia tidak bisa berbicara dan makan dan akhirnya

mengalami malnutrisi. Kemudian istilah Tic Douloureux digunakan oleh seorang dokter

dari Perancis Nicolaus Andre pada tahun 1756. (6)

Definisi.

Neuralgia Trigeminal ( NT) digambarkan oleh IASP ( International Association

for the study of Pain ) sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanyaunilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus

trigeminus.(8)

Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia

trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas berupanyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung singkat, jelas

terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. Nyeri umumnyadicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul spontan. Terdapat trigger area diplika

nasolabialis dan atau dagu. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang

bervariasi. (9).

Epidemiologi.

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010


2/7

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar 40 tahun dengan

rata rata antara 50 sampai 58 tahun , walaupun kadang kadang ditemukan pada usiamuda terutama jenis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan kasus neuralgia

trigeminal pada anak laki laki usia 9 tahun. Pada wanita sedikit lebih banyak

dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6 : 1. Faktor ras dan etniktampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Prevalensi lebih

kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000.Angka prevalensi

maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggapsama dengan Negara lain maka terdapat 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi

mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi

penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat (2,5).

Anatomi.

Saraf trigeminal atau saraf kranial ke 5 terutama memberi persarafan pada kulit

muka, konjungtiva dan kornea, mukosa dari hidung , sinus-sinus dan bagian frontal darirongga mulut , juga sebagian besar dari duramater. Saraf ini keluar dari bagian lateral

pons berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris. Akar saraf yang lebih kecil, yangdisebut juga portio minor nervi trigemini, merupakan akar saraf motoris. Berasal dari

nukleus motoris dari saraf trigeminal dibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris,

terutama mensarafi otot-otot pengunyah. Dalam perjalanannya akar saraf ini melaluiganglion disebelah medial dari akar sensoris yang jauh lebih besar, sebelum bergabung

dengan saraf mandibularis pada saat melalui foramen ovale dari os. Sphenoid. Akar

sensoris saraf trigeminal yang lebih besar disebut dengan portio major nervi trigemini

yang memberi penyebaran serupa dengan akar-akar saraf dorsalis dari saraf spinal. Akar-akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal ( ganglion gasseri ) dan dari sini

keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang maksilaris dan cabang

mandibularis.Cabang pertama yaitu saraf optalmikus berjalan melewati fissura orbitalissuperior dan memberi persarafan sensorik pada kulit kepala mulai dari fissura palpebralis

sampai bregma ( terutama dari saraf frontalis ) dan suatu cabang yang lebih kecil ke

bagian atas dan medial dari dorsum nasi. Konjungtiva, kornea dan iris, mukosa dari sinusfrontalis dan sebagian dari hidung, juga sebagian dari duramater dan pia-arakhnoid juga

disarafi oleh serabut, saraf sensoris dari saraf ophtalmikus. Cabang kedua, yaitu saraf

maksilaris memasuki fossa pterygopalatina melalui foramen maksilaris superior

memberikan cabang saraf zygomatikus yang menuju ke orbita melewati fissura orbitalisinferior. Batang utamanya yaitu saraf infra orbitalis menuju ke dasar orbita melewati

fissura yang sama. Sewaktu keluar dari foramen infra orbitalis, saraf ini terbagi menjadi

beberapa cabang yang menyebar di permukaan maksila bagian atas dari wajah bagianlateral dari hidung dan bibir sebelah atas. Sebelum keluar dari foramen infra orbitalis,

didapat beberapa cabang yang mensarafi sinus maksilaris dan gigi-gigi molar dari rahang

atas, ginggiva dan mukosa mulut yang bersebelahan. Cabang yang ketiga, merupakancabang yang terbesar yaitu saraf mandibularis. Saraf ini keluar dari rongga kepala melalui

foramen ovale dari os sphenoid, selain terdiri dari akar-akar saraf motoris dari saraf

trigeminal, juga membawa serabut-serabut sensoris untuk daerah buccal, ke rahang

bawah dan bagian depan dari lidah, gigi mandibularis, ginggiva. Cabang aurikulo



3/7

temporalis yang memisahkan diri sejak awal, mensarafi daearah didepan dan diatas daun

telinga maupun meatus akustikus eksternus dan membrana tympani. Serabut serabut

sensoris untuk duramater yang merupakan cabang cabang dari ketiga bagian saraftrigeminal berperan dalam proyeksi rasa nyeri yang berasal dari intrakranial. Terdapat

hubungan yang erat dari saraf trigeminal dengan saraf otonomik/simpatis, dimana ganglia

siliaris berhubungan dengan saraf ophtalmikus , ganglion pterygopalatina dengan sarafmaksilaris sedangkan ganglion otikus dan submaksilaris berhubungan dengan cabang

mandibularis. (2)

Patofisiologi. (5)

Patofisiologi dan etiologi sampai saat ini belum ada penjelasan yang pasti dan ada dua

pendapat yang pertama mengatakan gangguan mekanisme perifer sebagai penyebabNeuralgia trigeminal dan pendapat kedua mengatakan gangguan mekanisme sentral.

Gangguan saraf tepi sebagai penyebab NT didukung oleh data-data klinis berupa:

1. Ditemukannya peregangan atau kompresi nervus V.

2. Ditemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita NT.3. Adanya tumor dengan pertumbuhan yang lambat.

4. Adanya proses inflamasi pada N.V.

Mekanisme sentral sebagai penyebab NT didukung oelh data-data klinis sebagai berikut:

1. Adanya periode laten yang dapat diukur antara waktu stimulus terhadap triggerpoin dan onset NT.

2. Serangan tak dapat dihentikan apabila sudah berlangsung.

3. Setiap serangan selalu diikuti oleh periode refrakter dan selama periode ini

pemicu apapun tidak dapat menimbulkan serangan.4. Serangan seringkali dipicu oleh stimulus ringan yang pada orang normal tidak

menimbulkan gejala nyeri.

5. nyeri yang menyebar keluar daerah yang diberi stimulus.

Kriteria diagnostik.(1)

A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah atau nyeri di frontal yangberlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.

B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang

mandibularis atau maksilaris.2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam

atau membakar.

3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan,

mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu

dapat ipsilateral atau kontralateral.5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

C. Tidak ada kelainan neurologis.



4/7

D. Serangan bersifat stereotipik.

E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Klasifikasi.(9)

Menurut klasifikasi IHS ( International Headache Society ) membedakan NT

klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya

belum diketahui ( idiopatik ) Sedangkan NT simptomatik dapat akibat tumor, multipelsklerosis atau kelainan di basis kranii. Sebagai indikator NT simptomatik adalah defisit

sensorik n. Trigeminus, terlibatnya nervus trigeminus bilateral atau kelainan refleks

trigeminus. Tidak dijumpai hubungan antara NT simptomatik dengan terlibatnya nervus

trigeminus cabang pertama, usia muda atau kegagaralan terapi farmakologik.Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik(4).

Neuralgia Trigeminus Idiopatik.

1. Nyeri bersifat paroxysmal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,

sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul antara

beberapa detik sampai menit.3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering mengidap dibanding

laki-laki.

Neuralgia Trigeminus simptomatik.

1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau

nervus infra orbitalis.2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.

3. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial,

berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).4. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas

pada golongan usia.

Etiologi

Mengenai etiologi sampai sekarang juga masih belum jelas, seperti yang

disebutkan diatas tadi tetapi ada beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi, dari

berbagai kepustakaan disebut sebagai berikut. Seperti diketahui N. V merupakan satu-satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan keadaan sepsis

sepanjang hidup. Keadaan sepsis tersebut dapat berupa karies gigi, abses, sinusitis,

pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang kesemuanya diperkirakandapat menjadi penyebab NT. Akan tetapi bukti lain menunjukkan banyak juga penderita

dengan infeksi disekitar mulut, cabut gigi yang tidak menderita NT. Disisi lain, tidak

jarang pula penderita NT yang ditemukan tanpa menderita infeksi seperti tersebut diatas.( 5)

Dahulu diketahui bahwa NT berawal dari dikeluhkannya rasa nyeri area mulut

pasca suatu prosedur dental sehingga berakibat munculnya diagnosis sebagai dry socket



5/7

pasca ekstraksi gigi. Oleh karena seringnya keluhan nyeri dirasakan pada gigi geligi atas

atau bawah disatu sisi, maka penderita terdorong mencari pengobatan ke bagian gigi

dengan asumsi nyeri tersebut berasal dari gigi. ( 1)

Setelah dilakukan ekstraksi gigi timbul nyeri setelah 24-48 jam kemudian dan

biasanya disebabkan adanya osteitis superfisial pada tulang alveolar. Pada pemeriksaan

tidak menunjukkan adanya pembekuan darah setelah dilakukan ekstraksi maupun tidakada nyeri lokal pada waktu dilakukan palpasi (3).

Satu laporan kasus disebutkan kurang lebih sekitar 2 bulan setelah dilakukan

endodontic treatment timbul nyeri paroxysmal yang tajam, dan makin bertambahfrekwensinya, dan nyeri timbul bila ada trigger sentuhan ringan pada pipi kiri dan

setiap serangan berlangsung 1-2 detik dan kadang sampai 5-10 serangan berulang,

kemudian akhirnya didiagnosa sebagai Neuralgia Trigeminal (7).

Pada satu penelitian kasus dari 48 penderita dengan NT , 31 penderita yangdiobati sebelumnya telah mengalami 83 tindakan prosedur dental diantaranya ekstraksi

tunggal, ekstraksi multipel, prosedur endodontik, complete denture, periapical

surgery dsbnya. Kesimpulan hasil penelitian didapatkan adanya korelasi yang

bermakna antara sejumlah pasien yang mendapat tindakan terapi dental dengan durasiterjadinya neuralgia trigeminal ( 8).

Diagnosa(2,4,6)

Pada saat ini belum ada tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa neuralgiatrigeminal. Diagnosa neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara

teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah

lokalisasi nyeri , kapan dimulainya nyeri , menentukan interval bebas nyeri, menentukan

lamanya , efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayatpenyakit lain seperti ada penyakit herpes atau tidak, dsb. Pada pemeriksaan fisik

neurologi

dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan, penderita tampak menderita

sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas untukmenilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral.Membuka mulut dan

deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot

pterygoideus. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti CT scan kepala atau MRIkepala. CT scan kepala dari fossa posterior bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang

tidak terlalu kecil dan aneurisma. MRI sangat bermanfaat karena dengan alat ini dapat

dilihat hubungan antara saraf dan pembuluh darah juga dapat mendeteksi tumor yang

masih kecil, MRI juga diindikasikan pada penderita dengan nyeri yang tidak khasdistribusinya atau waktunya maupun yang tidak mempan pengobatan. Indikasi lain

misalnya pada penderita yang onsetnya masih muda, terutama bila jarang jarang ada

saat saat remisi dan terdapat gangguan sensisibilitas yang obyektif. Selain itu harusdiingat, bahwa neuralgia trigeminal yang klasik dengan hanya sedikit atau tanpa tanda-

tanda abnormal ternyata bisa merupakan gejala gejala dari tumor fossa posterior.

Diagnosa Banding. ( 1,5)

1. Post herpetic neuralgia



6/7

2. Cluster headache

3. Glossopharingeal neuralgia

4. Kelainan temporomandibuler.5. Sinusitis

6. Migrain

7. Giant cell arteritis8. Atypical facial pain

Pengobatan(9)

Terapi Farmakologik.

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman

terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of NeurologicalSociety ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200mg

sehari ) dan oxcarbazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan

terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami

remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensiserangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology-

European Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepinefektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin

mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti

epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat. Dalampublikasi mutakhir dari The Neurologist dinyatakan carbamazepine merupakan terapi

lini pertama , sedangkan terapi lini kedua adalah Oxcarbazepine, gabapentin, phenytoin.

Terapi lini ketiga adalah lamotrigin dan baclofen. Pregabalin yang telah terbukti efektif

dalam terapi nyeri neuropatik mungkin juga bermanfaat pada terapi neuralgia trigeminal.

Terapi non Farmakologik.

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksiatau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma

knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervustrigeminus bagian disatal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain,

alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan

radiofrekwensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam

kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan padaradiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi

sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah

yang menekan nervus trigeminus.

Kesimpulan:



7/7

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan ditandai

serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat

aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampaibeberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah

yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik

atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yangdisebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih

belum jelas dan sejauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun

laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatanutama adalah pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat

dipertimbangkan dengan cara pembedahan.

Daftar kepustakaan:

1. Aulina S. Trigeminal Neuralgia, Pertemuan Ilmiah Nasional I Kelompok

Studi Nyeri Perdossi, Menado 2005, hal: 162-170.

2. Leksmono P. Neuralgia Trigeminal, PKB III Ilmu Penyakit Saraf, Nyeri :

Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, 1997, hal : 19-35.

3. Mansour M.H, Cox S.C: Patients presenting to the General Practitioner with

pain of dental origin , MJA ,2006;185: 64 -67.

4. Mardjono M, Sidharta P, Saraf Otak kelima atau Nervus Trigeminus dalam

Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2008: hal 149 158.

5. Meliala L . Neuralgia Kranial, dalam Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS

dkk, Nyeri Neuropatik: Patofisiologi dan Penatalaksanaan, 2001:

hal 129-137.

6. Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S, Diagnosis and Management of Trigeminal

Neuralgia, Columbia Dental Review, 2000 ; 5: 4-7.

7. Spencer C.J, Neubert J.K, Gremillion H, et al : Toothache or Trigeminal

Neuralgia : Treatment Dilemmas ,The Journal of Pain, 2008; vol 9,

9: 767 770.

8. Tesseroli de Siqueira S.R.D , Marinho Nobrega J.S, Souza Valle L.B et al:

Idiopathic Trigeminal Neuralgia: Clinical Aspects and DentalProcedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod,

2004 ; 98:311-315.

9. Wirawan RB. Manajemen Neuralgia Trigeminal, dalam Sjahrir H, Anwar Y,

Kadri A.S, Neurology Up Date 2009, hal : 69-72.


neuralgia trigeminal naskah(1)

Documents