neumonía asociada a ventilación mecánica

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

DR. URIEL RUMBO NAVA

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

GENERALIDADES

•  Infección nosocomial más frecuente en UCI.

•  Intubar a un paciente incrementa el riesgo de desarrollar una neumonía 6-20 veces.

•  Se requiere que el paciente este al menos 48 hrs en ventilación mecánica.

DEFINICIÓN

•  Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes o incubándose al momento de la intubación mecánica.

EPIDEMIOLOGÍA

•  Incidencia de 10-20%.

•  Aumenta la mortalidad dos veces en los pacientes que la desarrollan.

•  Prolonga estancia hospitalaria en más del doble de tiempo.

•  Incrementa los costos de atención.$DG

CLASIFICACIÓN

•  NAV temprana (< 5 días). •  Causada por flora normal orofaringea •  Neumococo, Haemophilus, SAMS •  Mortalidad asociada baja

•  NAV tardía (> 5 días). •  Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales

multiresistentes •  Pseudomonas, Acinetobacter, SAMR •  Eleva mortalidad

CLASIFICACIÓN

•  Grupo I. <7 días, no AB previo. •  No gérmenes multiresistentes

•  Grupo II. < 7 días, AB previo. •  30% de gérmenes multiresistentes

•  Grupo III. > 7 días, no AB previo. •  15% de gérmenes multiresistentes

•  Grupo IV. > 7 días, AB previo. •  59% de gémenes multiresistentes

PATOGENIA

•  Vías de acceso de gérmenes al pulmón.

1.  Vía endógena: aspiración de secreciones orofaríngeas, foco contíguo, diseminación hematógena foco a distancia.

2.  Vía exógena: inhalación de aerosoles contaminados, circuito del ventilador, personal sanitario, biofilm.

PATOGENIA

PATOGENIA

•  Vía endógena primaria: gérmenes habituales del paciente.

•  Vía endógena secundaria: gérmenes que colonizan orofaringe, senos paranales o vía gastrointestinal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

•  Criterios mayores. •  Fiebre > 38.2° C •  Secreciones purulentas •  Aparición de nuevas opacidades pulmonares (Rx tórax)

•  Criterios menores. •  Leucocitos > 12, 000 •  Leucopenia < 4, 000 •  Presencia de formas inmaduras (>10%) •  Hipoxemia PaO2/FiO2 menor de 250 •  Aumento de más del 10% de FiO2 con respecto a la previa •  Inestabilidad hemodinámica

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

•  Técnias no broncoscópicas.

•  Aspirado traqueal •  LBA a ciegas

•  Técnicas broncoscópicas.

•  LBA •  Cepillado bronquial •  Biopsias

DIAGNÓSTICO - CPIS

Tempertura (°C) Igual o > 36.5 e igual o < 38.4 Igual o > 38.5 e igual o < 38.9 Igual o > 39.0 e igual o < 36.0

0 puntos 1 punto 2 puntos

Leucocitos (mm3 ) Igual o >4.000 e igual o < 11.000 < 4.000 o > 11.000 Bandas igual o > 50%

0 puntos 1 punto Sumar 1 punto

Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas


Clinical Pulmonary Infection Score

DIAGNÓSTICO - CPIS

Clinical Pulmonary Infection Score

Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg) > 240 o SDRA Igual o < 240 y no SDRA

0 puntos 2 puntos

Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado


Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiográfica Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca)

0 puntos 2 puntos

Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o gérmenes escasos Cultivo con moderados o abundantes gérmenes Mismo germen en Gram

0 puntos 1 punto Sumar 1 punto

DIAGNÓSTICO - CPIS

•  Sensibilidad de 72-85% y especificidad de 85-91%.

•  Se considera diagnóstico de NAV cuando es mayor de 6 puntos.

BIOMARCADORES 'RFXPHQWR

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TRATAMIENTO

1.  Incio rápido del tratamiento antibiótico. El retrazo se asocia a inctremento en la mortalidad. Menos de una hora de la sospecha y deberá iniciarse posterior a la toma de cultivos.

2.  Espectro, dosis de antibiótico adecuada.

3.  El regimen antibiótico deberá modificarse de acuerdo a los resultados de cultivos.

TRATAMIENTO

V Huízar Hernández, R Alba Cruz, F Gerardo Rico Méndez y col.

17NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

edigraphic.com

dad, así como aparición de nuevas cepas multirresis-tentes.

El hecho que los aminoglucósidos tienen poca pene-tración al tejido pulmonar y tienen poca actividad en pHbajo de la secreción bronquial, se ha echado mano alsinergismo con los betalactámicos, así como la instila-ción local a través de la cánula traqueal o bien con micro-nebulización, para garantizar una buena concentraciónlocal sin o con pocos efectos sistémicos.82

Algunos detalles a tomar en cuenta en la selección detratamiento antimicrobiano son: La severidad de la enfer-medad, la penetración a nivel tisular pulmonar y a la se-creción bronquial, así como la farmacocinética.

Los rangos de penetración bronquial/suero de las pe-nicilinas y cefalosporinas es de 0.05 a 0.25, las fluoroqui-nolonas tienen mejor penetración, y sus concentracionesen secreción bronquial son entre 0.8 y 2 veces que ensuero, para los aminoglucósidos y tetraciclinas la rela-ción es de 0.2 a 0.6.

Por otro lado, los niveles de antibióticos en tejidos in-fectados se consideran como terapéuticos cuando lasconcentraciones de droga libre es igual al menos que laconcentración inhibitoria mínima (CIM).83,84

La duración del tratamiento puede ser indicada demanera corta (7 a 10 días) en caso de Estafilococo au-reus y Haemophilus influenzae y larga (14 a 21) en caso

de pseudomonas, acinetobacter, o bien, en caso de afec-ción multilobar, malnutrición, cavitación, o neumonía ne-crotizante por Gram negativos.

Las desventajas de una larga duración son la emergen-cia de bacterias multirresistentes, impacto sobre la ecolo-gía y los mayores costos; sin embargo, una duración insu-ficiente puede conducir a falla terapéutica o recaída.74,85

Un buen recurso para evitar la drogorresistencia yaparición de nuevas cepas es la restricción de antibió-ticos por un periodo de tiempo, y la rotación de antibió-ticos, que consiste en quitar por un periodo de tiempo,regularmente de 3 a 6 meses un antibiótico de una uni-dad, cambiándolo por otro de espectro semejante; porejemplo, en un estudio se sustituyó ceftazidima porciprofloxacina,86 sin embargo, aunque hubo disminuciónen la incidencia de neumonía, no hubo diferencia en lamortalidad ni en la prevalencia de resistencia. En otroestudio, cuando los investigadores restringieron estosdos medicamentos,87 se encontró disminución en loseventos de neumonía de 231 (22%) a 161 (16%) en3,455 pacientes en la UCI con más de 48 h de ventila-ción mecánica.

CONCLUIMOS con la presente revisión que la neumo-nía asociada a ventilación mecánica tiene una alta y cre-ciente mortalidad, y que las medidas tendientes a pre-vención tales como limitación en la indicación de

Cuadro 4. Organismos responsables de NAV y tratamiento antimicrobiano recomendado.

Organismos Antibióticos

NAV inicio temprano, sin factor riesgoGram negativos entéricos (No Pseudomonas) Cefalosporina

Enterobacter spp Segunda generaciónEscherichia coli Tercera generación no antipseudomonasKlebsiella sppProteus spp O combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasaSerratia marcescensHaemophilus influenzae Sí alergia a penicilina:Estafilococo aureus oxacilino sensible FluoroquinolonaEstreptococo pneumonia O clindamicina más astreonam

NAV inicio tardíoAnteriores más: Aminoglucósido o ciprofloxacina (+)Pseudomonas aeruginosa Penicilina antipseudomonasAcinetobacter baumanii β lactámico más inh. β Lactamasa

Ceftazidima o cefoperazonaImipenemAstreonam

Considerar EAMR* (+) Vancomicina

(*) Estafilococo aureus meticilino resistente.Tomado de hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Aconsensus statement, American Thoracic Society, 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711–25.

PREVENCIÓN

•  Cuidado de la vía aérea

•  Medidas posicionales

•  Estrategias farmacológicas

FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA

•  Aspiración de secreciones bronquiales.

1 – Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea

Aspiración de secreciones bronquiales

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

Uso de guantes estériles Utilización de mascarilla

Uso de gafas Utilización de sondas desechables

Manipulación aséptica de las sondas de aspiración

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO



Hiperoxigenación en pacientes

hipoxemicos antes, entre

aspiración y aspiración y al

final del procedimiento:

Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85%

Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto

Frecuencia insuflación:12 resp/min (1 cada 5 seg)






Selección de la sonda: Sonda atraumática

Diámetro maximo de la sonda: la mitad de la luz

interna del tubo endotraqueal (TET)

Aplicación y duración de la aspiración: Aspiración al retirar la sonda

Tiempo de permanencia en el TET ≤ 15 seg

Nº de aspiraciones ≤ 3

Aspiración orofaríngea al terminar

el procedimiento


HIGIENE DE MANOS

CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES

2 – Higiene de manos

Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes Antes y después de la aspiración de secreciones Antes del contacto con otro paciente

El lavado de manos se realizará con agua y jabón antiséptico si las manos están manchadas o con gel hidroalcohólico si aparentemente están limpias

HIGIENE DE MANOS

USO DE GUANTES

2 – Higiene de manos

La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave para prevenir la NAV

No reemplaza el lavado de manos No evita la trasmisión de microorganismos Sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado. Su uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión de microorganismos

HIGIENE BUCAL

4 – Higiene bucal

Cepillado de dientes para eliminar la placa dental

Frecuencia: 3-4 veces/día (mínimo 3 veces al día) (Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010 )

Con cepillo dental

(Nivel de evidencia moderado. Recomendación débil-moderada)

Alternativas para le higiene

Con esponja dental

4 – Higiene bucal

Previo a la higiene bucal, control de la presión de neumotaponamiento > 20 cm H2O

Mantener la cabecera elevada para realizar la

higiene bucal Realizar un lavado de la cavidad bucal de

forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente

Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).

POSICIÓN SEMINCORPORADA

•  Mantener la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados.

•  Comprobar cada 8 hrs y tras los cambios posturales.

•  Evitar la posición decúbito supino 0 grados.

5 – Posición semincorporada

Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º, sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo contraindicación ( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009). Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales.

(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)

EVITAR CAMBIOS RUTINARIOS

•  Tubos, filtros, circuitos.

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

7 – Evitar cambios rutinarios

No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales

No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio


(Han et al. 2010)

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS 2 – Aspiración de secreciones subglóticas

El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente.

(CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)

MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES


35

Figura 5. Tubo endotraqueal con luz para aspiración de secreciones subglóticas.

El Proyecto recomienda:

Utilización del tubo endotraqueal que dispone de un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente.

Se realizará aspiración de secreciones subglóticas de manera continua o intermitente mediante un sistema de aspiración que conduzca las secreciones a un reservorio.

La presión de aspiración recomendable no debe superar los 100 mmHg. Verificar la permeabilidad del canal subglótico cada 8 horas. Si no esta

permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la presión del balón.

C) Antibióticos sistémicos (ciclo corto, 2 días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. La administración de antibióticos sistémicos profilácticos en el periodo de peri-intubación para evitar la aparición de la NAVM ha tenido resultados controvertidos, demostrando en algunos estudios beneficios, en otros no beneficios e incluso en algunos estudios, aumento de la incidencia de neumonías por microorganismos multiresistentes (36). Esta medida únicamente es efectiva en la prevención de las neumonías precoces, causadas principalmente por microorganismos endógenos (53). Sin embargo la administración de antibióticos puede tener beneficio en subgrupos de pacientes considerados de alto riesgo (traumatismo craneoencefálico grave, cirugía cardiovascular) y generalmente durante las 24-48 horas siguientes a la intubación, cirugía o traumatismo (36, 51). Pero su administración en periodos prolongados, puede aumentar el riesgo posterior de la aparición de una infección causada por microorganismos multirresistentes (51).

DESCONTAMINACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO

1 – Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo

Simultáneamente, se realizara administración de la combinación de antibióticos por via digestiva:

Si el paciente tiene sonda enteral: solución digestiva Se administrará 10 ml. de la solución lavando la sonda antes y después con 20 ml. de agua

1.2- ADMINISTRACIÓN DE LA SOLUCIÓN DIGESTIVA

Previo a la administración de la pasta oral realizar higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y retirar restos de pasta

Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicación directa con los dedos o con una torunda, habiéndose colocado previamente los guantes.

1 – Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo

1.1- ADMINISTRACIÓN DE LA PASTA ORAL

INCLUSION CRITERIA: Acute onset of 1. PaO2/FiO2 d 300 (corrected for altitude) 2. Bilateral (patchy, diffuse, or homogeneous) infiltrates consistent with

pulmonary edema 3. No clinical evidence of left atrial hypertension PART I: VENTILATOR SETUP AND ADJUSTMENT 1. Calculate predicted body weight (PBW)

Males = 50 + 2.3 [height (inches) - 60] Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]

2. Select any ventilator mode 3. Set ventilator settings to achieve initial VT = 8 ml/kg PBW 4. Reduce VT by 1 ml/kg at intervals d 2 hours until VT = 6ml/kg PBW. 5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35

bpm). 6. Adjust VT and RR to achieve pH and plateau pressure goals below.

AARRDDSSnneett OXYGENATION GOAL: PaO2 55-80 mmHg or SpO2 88-95% Use a minimum PEEP of 5 cm H2O. Consider use of incremental FiO2/PEEP combinations such as shown below (not required) to achieve goal. Lower PEEP/higher FiO2

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12

NIH NHLBI ARDS Clinical Network FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 14 14 14 16 18 18-24 Mechanical Ventilation Protocol Summary Higher PEEP/lower FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 FiO2 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 18 20 22 22 22 24 __________________________________________________________ PLATEAU PRESSURE GOAL: d 30 cm H2O Check Pplat (0.5 second inspiratory pause), at least q 4h and after each change in PEEP or VT. If Pplat > 30 cm H2O: decrease VT by 1ml/kg steps (minimum = 4 ml/kg). If Pplat < 25 cm H2O and VT< 6 ml/kg, increase VT by 1 ml/kg until Pplat > 25 cm H2O or VT = 6 ml/kg. If Pplat < 30 and breath stacking or dys-synchrony occurs: may increase VT in 1ml/kg increments to 7 or 8 ml/kg if Pplat remains < 30 cm H2O.

INCLUSION CRITERIA: Acute onset of 1. PaO2/FiO2 d 300 (corrected for altitude) 2. Bilateral (patchy, diffuse, or homogeneous) infiltrates consistent with

pulmonary edema 3. No clinical evidence of left atrial hypertension PART I: VENTILATOR SETUP AND ADJUSTMENT 1. Calculate predicted body weight (PBW)

Males = 50 + 2.3 [height (inches) - 60] Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]

2. Select any ventilator mode 3. Set ventilator settings to achieve initial VT = 8 ml/kg PBW 4. Reduce VT by 1 ml/kg at intervals d 2 hours until VT = 6ml/kg PBW. 5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35

bpm). 6. Adjust VT and RR to achieve pH and plateau pressure goals below.

AARRDDSSnneett OXYGENATION GOAL: PaO2 55-80 mmHg or SpO2 88-95% Use a minimum PEEP of 5 cm H2O. Consider use of incremental FiO2/PEEP combinations such as shown below (not required) to achieve goal. Lower PEEP/higher FiO2

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12

NIH NHLBI ARDS Clinical Network FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 14 14 14 16 18 18-24 Mechanical Ventilation Protocol Summary Higher PEEP/lower FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 FiO2 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 18 20 22 22 22 24 __________________________________________________________ PLATEAU PRESSURE GOAL: d 30 cm H2O Check Pplat (0.5 second inspiratory pause), at least q 4h and after each change in PEEP or VT. If Pplat > 30 cm H2O: decrease VT by 1ml/kg steps (minimum = 4 ml/kg). If Pplat < 25 cm H2O and VT< 6 ml/kg, increase VT by 1 ml/kg until Pplat > 25 cm H2O or VT = 6 ml/kg. If Pplat < 30 and breath stacking or dys-synchrony occurs: may increase VT in 1ml/kg increments to 7 or 8 ml/kg if Pplat remains < 30 cm H2O.

neumonía asociada a ventilación mecánica

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