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Neue strategische Allianzen?Das deutsche Gesundheitswesen nach dem GKV-
WSG
J.-Matthias Graf von der Schulenburg
Leibniz Universität Hannover
Wendgräben, 1. Dezember 2007
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© Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg
Drei Fragen
1. Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt?
2. Was sind die Optionen?
3. Wo sind die Leuchttürme?
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© Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg
Drei Fragen
1. Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt?
2. Was sind die Optionen?
3. Wo sind die Leuchttürme?
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Wer regelt was?
G-BA
Arbeitsausschuss Arzneimittel
GKV KBV
Referat Arzneimittel
PTB
ÄZQ
ZI
BÄK
Wirtschaftlich-keitsanalysen
Gesundheitsökonomie
Leitlinien
AkdÄ
AVPTherapieempfehlungen
FestbetragsgruppenTherapiehinweise, AMR
Ausschluß v. AM
WIdO MDK MDS
PTB AVR
IQWG
Kosten-Nutzen-Bewertungvon Arzneimitteln
BMGSBMGS
DIMDI
SPiK
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Rationierung von Gesundheitsleistungen in Europa
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Generelle Bevölkerung: Haben Sie Rationierung erlebt?
Finland Frank-reich
Deutsch-land
Portugal Span-ien
GB
Menschen, die Rationierung erlebt haben
24 % 62 % 28 % 85 % 14 % 21 %
wenn betroffen, in welchem Sektor?
Spezifische Behandlung vorenthalten
87 % 49% 41 % n.a. 38 % 51 %
Medikamente vorenthalten
13 % 20% 55 % n.a. 50 % 20 %
Andere 0 % 31% 4 % n.a. 12 % 29 %
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Wettbewerb
Marktwettbewerb vs. Vertragswettbewerb
Preiswettbewerb vs. Qualitätswettbewerb
Innovationswettbewerb vs. Versorgungswettbewerb
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Drei Fragen
1. Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt?
2. Was sind die Optionen?
3. Wo sind die Leuchttürme?
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Organisationsform:
– § 95 – Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Einzelvertragliche Optionen:
– § 116 b – Ambulante Behandlung im Krankenhaus (Erbringung hochspezialisierter Leistungen)
– §§ 140 a ff. – Integrierte Versorgung
Ergänzend:
Neue Selektivvertragsoption in der vertragsärztlichen Versorgung (kein unmittelbarer Schnittstellenbezug)
– § 73 b – Hausarztzentrierte Versorgung
Neue Versorgungsformen an der Schnittstelle amb./stationär (nach dem GMG 2004)
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Die Ideen der Gesundheitspolitik
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Integrierte Versorgung nach dem GKV-WSG
• Verlängerung der 1 %-Anschubfinanzierung um weitere drei Jahre (im Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz)
• „Soll-Vorschrift“: Präferierung von Verträgen/Modelltypen mit „bevölkerungsbezogener Flächendeckung“
• Möglichkeit des Einbezugs von Pflegeleistungen
• Drohende Konkurrenz zu Hausarztverträgen, die künftig obligatorisch angeboten werden müssen
• §140a SGB V:
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SGB V § 130a Abs. 8
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Die Optionen in der ambulanten Versorgung
1. strukturierte Kooperationen im Netz
2. Integrierte Versorgung
3. Hausarztzentrierte Versorgung
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Option 1: strukturierte Kooperationen im Netz
• Schnittstellenmanagement
• Qualitätsmanagement (insb. Innovationsdiffusion)
• Budgeteinhaltung
• Zusätzliche Einnahmengenerierung
• Standardisierung versus individualisiertem Fallmanagement
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Sinkende Fallzahlen durch Reformen
1.508
1.358
1.297
1.2341.214
Fälle je Praxis
Fälle je Praxis
Fälle je Praxis
Fälle je Praxis
Einführung der
Praxisgebühr im
1. Quartal 2004
Quelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 12.12.2005
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Aber: So ist die Kooperation der Ärzte heute
Ja, bei ...% der Patienten. 0-25% 26-50% 51-75% 76-100%
Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl %
Liegen Ihnen bei Überweisung durch den Zuweiser rechtzeitig relevante Vorbefunde vor?
65 49,2% 40 30,3% 21 15,9% 6 4,5%
Werden Sie über Änderungen des Gesundheitszustandes eines gemeinsamen Patienten durch den Hausarzt informiert?
91 69,5% 28 21,4% 10 7,6% 2 1,5%
Pflegen Sie eine enge Zusammenarbeit mit Zuweisern (z.B. Telefonkonsile, Besprechung von Befunden)?
34 25,6% 54 40,6% 24 18,0% 21 15,8%
Werden die von Ihnen vorgeschlagenen Therapiekonzepte vollständig umgesetzt?
4 3,0% 30 22,7% 63 47,7% 35 26,5%
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Option 2: Integrierte Versorgung
Integrierte Versorgung erfordert
– sektorenübergreifende Kooperation
– Gemeinsames Leistungserbringungsprodukt
– bevölkerungsbezoge Flächendeckung der Versorgung
– abgestimmte Versorgungsprozesse
• verbindliche Schnittstellendefinition
• verbindliche Standards für Diagnostik & Therapie
Verbesserung von: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
Kosten: Datenaustausch, Nutzung moderner Kommunikation, Erweiterung der Dienstleistungsangebote
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Veränderungsdimensionen
integriertes Vergütungssystem
integrierte Information
integriertes Handeln
integrierte ärztliche Leistung
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Erfahrungen mit IV: Vergleich Ärzte vs. Krankenkassen
IV sinnvoll?(1 ja/ 0 nein)
Qualitäts-sicherung sinnvoll?
Leitlinien positiv? Mehraufwand?
MittelwertKrankenkasse
0,89 4,74 4,71 3,70
MittelwertArzt
0,49 3,62 3,60 4,30
Signifikanz 0,000 0,000 0,000 0,000
Weitergabe von Patienteninforma-tionen unkritisch
Kosten-Nutzen-Verhältnis des
Informationstransfers positiv?
3,67 3,69
2,63 3,18
0,000 0,003
Zustimmung von
1 = gar nicht
bis
5 = voll und ganz
Mittendorf T, von der Schulenburg JM, Gesundh ökon Qual manag 2006
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Grundsätzliche Ziele neuer Versorgungsformen
inter- und intrasektorale Vernetzungen von Leistungsanbietern
Minimierung von Schnittstellen im Versorgungsprozess
Einsparpotentiale durch horizontale und vertikale Kooperationen
Wie können Skalen- und Verbundeffekte gehoben werden?
Wem kommen sie zugute?
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Option 3: Hausarztzentrierte Versorgung
Freiwillige Entscheidung zur Teilnahme (mind. 1 Jahr Bindung)
Direkte Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern oder KVen (öff. Ausschreibung)
Vorteil Ärzte: ggf. bessere Vergütung
Vorteil Patienten: ggf. geminderte Zuzahlungen
Voraussetzungen in der Praxis:
Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie
Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
Fortbildungspflicht
Internes Qualitätsmanagement
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Derzeitige Hausarztmodelle in Deutschland
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Drei Fragen
1. Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt?
2. Was sind die Optionen?
3. Wo sind die Leuchttürme?
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Leuchttürme
1. Demand Management
2. Disease Management
3. Case Management
4. Pharmaceutical Benefit Management
5. Cost Management
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Demand Management
Unter dem Begriff Demand Management (DM) werden Konzepte zusammengefasst, bei denen eine Krankenversicherung durch von ihr initiierte Beratungsleistungen und andere zielgerichtete Informationsübermittlungen für Patienten Einfluss auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen nehmen bzw. einen solchen Einfluss anstreben.
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Ziele von Demand Management
Abbau von Informationsasymmetrien
Abbau von Überversorgung
Abbau von Unterversorgung
Erhöhtes Versorgungsniveau
Kosteneinsparungen (kurz-/langfristig)
Imageverbesserung
Zusammengefasst: Das Ziel ist…
die zur Verfügung stehenden Ressourcen der Gesundheitsversorgung möglichst effizient
einzusetzen
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Demand Management: ein Fallbeispiel
Telefonservice unterstützt von medizinischer Expertensoftware
Protokoll mit mehrstufigem Aufbau
Grundlage sind formalisierte Gesprächsleitfäden zur Strukturierung
Zur Aufklärung über die Erkrankung sowie Auswirkungen und Prognosen - standardisierte Informationsdatenbank
Regelmäßig aktualisierte Leitlinien
Nennung von medizinischen Leistungserbringern möglich
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Alle Versicherten der Continentale Krankenversicherung a.G. mit Selbstbehalt und Leistungsinanspruchnahme von 1999 bis 2001
Positive Rückmeldung auf Anschreiben
„Potenzielle Teilnehmer“ -Gruppe A und B gesamt
Negative Rückmeldung auf Anschreiben
„Absager“ -Gruppe C
Keine Reaktion auf Anschreiben
„Non-responder“ -Gruppe D
Teilnehmer am Feldversuch
Pilotgruppe –Gruppe A
Nicht-Teilnehmer am Feldversuch
Kontrollgruppe –Gruppe B
Einteilung per Zufallsverteilung in
9.720
2.198 1.723 5.799
1.099 1.099
Die Gruppenzuordnung
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Ergebnisse der T-Tests auf Unterkategorien
Durchschnitts-kosten Pilot-gruppe (in €)
Durchschnitts- kosten Kon-
trollgruppe (in €)
Differenz
T-Wert
Arzneimittel 1.633,14 1.181,81 451,33 2,6681
Ambulante Behandlungen Arzt 1.772,65 1.848,46 75,81 -0,717 Psychotherapeutische Leistungen 68,54 46,60 21,94 1,317 Ambulante Behandlungen Heilpraktiker 57,57 78,46 20,89 -1,208 Heilmittel 311,38 328,83 17,45 -0,482 Hilfsmittel 168,01 99,42 68,58 2,3752
Brillenfassung 10,02 10,95 0,93 -0,930 Brillengläser/Kontaktlinsen 58,27 66,17 7,90 -1,338 Transportkosten 16,14 10,77 5,37 0,838 Sammelposition nicht nach GOÄ * 85,46 17,54 67,92 1,7053 Wahlleistung Ein-/Zweibettzimmer 136,55 75,19 61,36 2,9821 Privatärztliche Behandlung stationär 579,90 441,79 138,11 2,0072 Krankenhaustransport 22,67 19,34 3,33 0,478 Behandlung im Ausland 179,15 53,36 125,79 3,2461 Vorstationär 0,72 1,17 0,45 -0,836 Nachstationär 0,31 0,46 0,15 -0,577 Teilstationär 14,28 11,77 2,51 0,174 Allgemeine Krankenhausleistungen 1.231,59 930,98 300,61 1,8043
Gesamtkosten 6.346,34 5.223,07 1.123,27 2,7161
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Konzept Disease Management
Disease Management ist
– der „systemische Ansatz, die Prozesse im Gesundheitswesen ergebnisorientiert und effizient zu managen“
– entstanden in seiner modernen Ausprägung in den 80er Jahren in Managed Care Modellen in den USA
– Disease Management kann
• die Qualität der Prozesse optimieren
• die Effizienz der Versorgung steigern
• die Ergebnisqualität verbessern
• die Lebensqualität Betroffener erhöhen
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Modellvorhaben als Vorstufe zum Disease Management
Modellvorhaben der Krankenkassen/-Verbände:
– Organisations-/Strukturmodelle
– Leistungsmodelle
• regionale Begrenzung
• zeitliche Begrenzung
• Evaluation: Grundsätze verschärft (Akupunktur!)
• Freiwilligkeit der Teilnahme
• (Versicherte, Gesundheitsdienstleister)
• Notwendigkeit zur Satzungsregelung
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Disease-Management-Programme
Eingliederung in das SGB V als Maßnahmen der Qualitätssicherung (§ 137 f SGB V)
Ziele der Bundesregierung (Erklärungen, Gesetzesbegründung etc.):
– Verbesserung der Versorgungsqualität für bestimmte chronische bzw. langwierige Erkrankungsbilder
– Anreize zur Versorgung Kranker
– Abbau von Anreizen zur Risikoselektion
– Senkung der Versorgungskosten
– sachgerechtere Mittelumverteilung im RSA
– weitergehende Datentransparenz zur Morbiditätserfassung
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Theorie der Disease-Management-Programme
Vereinbarungen zur Durchführung der DMP im Rahmen des geltenden Vertragsrechts SGB V
– sektorale Vertragstypen
– Integrierte Versorgung (§§ 140a ff. SGB V)
– Modellvorhaben (§§ 63 ff SGB V), Abweichung von Kapitel IV SGB V
aber: sektorale und sektorübergreifende Budgetierungs- und Budgetberechnungsvorschriften gelten weiterhin!
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Realität der Disease-Management-Programme
Fehlende einheitliche Unternehmensführung
Dokumentation, Datenverarbeitung und Datenhoheit bei einzelnen Beteiligten ggf. gem. Datenstelle
Transparenz Versorgungsprozess nur auf Einzelebene
Teilnahme Patienten freiwillig (Einschreibung) unter Garantie der freien Arztwahl
keinen besonderen tariflichen Angebote
uneinheitliche Steuerung / versch. Akteure: Arzt, Kasse, Apotheker, Dienstleister etc.
Leitlinien/Standards: „Empfehlungscharakter“ fehlende Sanktionierungsmöglichkeiten
Zertifizierung und Überwachung durch BVA - Evaluation
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Missbrauch der Disease-Management-Programme
kein innovativer und neuer Begriff
Schein-Disease- Management-Programme sind nicht ganz auszuschließen
Kein Konsens bei den anzuwendenden Leitlinien
Datentransfers problematisch
Verweigerungshaltung der Leistungserbringer und Versicherte
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© Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg
Denkbares Modell - Realisierungskonzept
Integrierte Versorgungs - Plattform
Gemeinsames Management
Betriebswirtschaftliche Leitung Medizinische Leitung
Gemeinsame Infrastruktur (ambulant/stationär)
(Praxisräume, Klinik, Tagesklinik, Geräte, Einrichtungen, Personal)
ED
V-V
ern
etzu
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InternetPatient Callcenter
Coach Hausarzt/Krankenkasse
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