P. von LandenbergK. ConradU. Sack

Neue immundiagnostische Optionbei der Rheumatoid-Arthritis

Tagungsbericht des 2. Immundiagnostischen Meetingsder Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnostik(GFID) e.V.

Z Rheumatol 63:498–500 (2004)DOI 10.1007/s00393-004-0659-3

ZfR

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TAGUNGSBERICHT

Prof. Dr. Philipp von Landenberg ())Institute for Clinical Chemistryand Laboratory MedicineJohannes Gutenberg University of Mainz55131 Mainz, GermanyTel.: 0 61 31 / 17 51 04Fax: 0 61 31 / 17 66 27E-Mail: landenberg@zentrallabor.klinik.uni-mainz.de

K. ConradInstitut für Immunologie, Medizinische Fakultätder Technischen Universität Dresden

U. SackInstitut für Klinische Immunologieund TransfusionsmedizinUniversität Leipzig

P. von Landenberg · K. Conrad · U. SackGesellschaft zur Förderungder Immundiagnostik (GFID) e.V.Internet: www.advidx.org

New immunodiagnostic options for rheumatoid arthritis

Die Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnos-tik (GFID) e.V. mit Sitz in Dresden hat sich zum Zielgesetzt, über spezielle Fortbildungen und praxisori-entierte Forschung dem behandelnden Arzt als auchdem Patienten eine verlässliche Orientierung durchdie Vielzahl neuer, oft kontroverser Befunde und Er-kenntnisse der Immundiagnostik zu ermöglichen so-wie ein Forum für die kompetente Diskussion neuerimmundiagnostischer Verfahren zu bilden. Hierfürwurde u. a die Fortbildungsreihe der „Immundi-agnostischen Meetings“ ins Leben gerufen. Nach er-folgreichem Start mit dem 1. Meeting im November2003 in Dresden fand am 5. und 6. Juni 2004 in Ko-operation mit dem Institut für Klinische Chemieund Laboratoriumsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz das 2. Immundiagnostische Mee-ting statt. Zielgruppe dieses Treffens waren Rheuma-

tologen, Internisten, Neurologen und Labormedizi-ner, die in ihrer täglichen Arbeit mit der Diagnostikvon Autoimmunerkrankungen konfrontiert werdenund einen Überblick über die aktuellen diagnosti-schen Möglichkeiten und neue Entwicklungen aufdiesem Gebiet bekommen wollten. Schwerpunktedieser Veranstaltung waren die Immundiagnostikder rheumatoiden Arthritis (RA) sowie die differen-zierte Diagnostik neurologischer Autoimmunerkran-kungen. Durch ausgewiesene Experten aus Wissen-schaft, klinischer Praxis und Industrie konnte deraktuelle Stand der Forschung und der Diagnostikauf diesen Gebieten dargestellt werden. Im Folgen-den soll auf den ersten Teil des Meetings, die Im-mundiagnostik der RA fokussiert werden.

Als gelungener Einstieg in die Problematik wurdevon E. Genth (Rheumaklinik und Rheumafor-schungsinstitut Aachen) eine detaillierte Übersichtzum Stand der Diagnostik und der Therapiemög-lichkeiten der RA gegeben. Die RA ist aufgrund ih-rer Häufigkeit (Prävalenz ca. 0,5% der Bevölkerung),ihrer Chronizität und (in 80–90% der Fälle) ihrerProgredienz mit der Entwicklung verschiedenerKrankheitsfolgen von großer individueller und sozia-ler Bedeutung. Zwei Drittel der Betroffenen ent-wickeln in unterschiedlichem Ausmaß progredientestrukturelle und funktionelle Gelenkschäden mitEinschränkungen der Alltagsaktivitäten, frühzeitigerErwerbsunfähigkeit und erhöhter Mortalität. Beirechtzeitiger adäquater Therapie können jedoch Pro-gredienz und schwerwiegende Krankheitsfolgengünstig beeinflusst werden. Unterschiedliche Thera-piestrategien mit verschiedenen Medikamentenkom-binationen haben sich als wirksam zur Vermin-derung von Krankheitsaktivität, radiologischer Pro-gredienz und Einschränkung in den Alltagsaktivitä-ten erwiesen. Basistherapeutika wie Methotrexat,Goldthiomalat, Salazopyrin, Leflunomid, Azathioprinund Antimalariamittel werden einzeln oder in Kom-

bination eingesetzt. Glukokortikosteroide in nied-rigen bis mittelhohen Dosen überbrücken die Zeitbis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika undverstärken als Low-dose-Kortikoidtherapie den The-rapieeffekt auf Krankheitsaktivität und radiologischeProgredienz. Cyclooxigenasehemmende Antirheuma-tika werden vor allem zur zusätzlichen Schmerzhem-mung einsetzt. Die neu verfügbaren rekombinantenTNF-hemmenden Medikamente oder der rekom-binante Interleukin-1-Antagonist werden vorwiegenddann angewendet, wenn mit Kombinationen konven-tioneller Therapien keine ausreichende Besserung er-reicht werden kann. Intraartikuläre bzw. intraläsio-nale Injektionen mit kristallinen Glukokortikosteroi-den oder Radiosynoviorthesen werden bei persistie-render lokaler Entzündungsaktivität eingesetzt. Mitgeeigneten Medikamentenkombinationen gelingt esbei bis zu 70% der Patienten, die rheumatoide Ar-thritis in eine Remission zu bringen, die Progredienzstruktureller und funktioneller Schäden nachhaltigzu hemmen und auch die Krankheitsfolgen in Bezugauf krankheitsbedingte Komorbidität und Mortalitätzu reduzieren. Hierbei gilt: je früher die Diagnose si-cher gestellt und die RA adäquat behandelt werdenkann, desto günstiger die Beeinflussung der Verlau-fes der Erkrankung. Nach den Daten der Kerndoku-mentation rheumatischer Erkrankungen dauert es al-lerdings auch heute noch durchschnittlich 1,6 Jahre,bis bei Patienten mit RA eine fachärztliche Betreu-ung mit einer intensiven medikamentösen Therapiebegonnen wird. Bei deutlich verbesserten Thera-piemöglichkeiten ist es dringend erforderlich, sofrüh wie möglich mit einer wirksamen Therapie zubeginnen. Dies setzt jedoch voraus, auch in denFrühstadien der Krankheitsentwicklung eine verläss-liche Diagnose stellen zu können. Das klinische Bildder frühen oder sehr frühen RA ist häufig noch un-charakteristisch und die Klassifikationskriterien desAmerican College of Rheumatology (ACR) sindmeist nicht erfüllt. Es ist daher notwendig, Erkran-kungsmarker zu finden, welche so früh wie möglicheine sichere Vorhersage der Entwicklung einer RAerlauben. Mit den Autoantikörpern (AAK) gegen ci-trullinierte Proteine oder Peptide scheint sich einewesentliche Verbesserung der Diagnostik und v. a.Frühdiagnostik der RA anzubahnen. Folgerichtigwurde daher bei den nächsten beiden Vorträgen aufdiese Problematik fokussiert.

W. Schlumberger (EUROIMMUN MedizinischeLabordiagnostika AG, Lübeck) gab einen Überblicküber die historische Entwicklung der Nachweismö-glichkeiten von AAK gegen citrullinierte Proteine bishin zur Etablierung der Cyclischen CitrulliniertenPeptid (CCP)-AAK-Assays und stellte Studien vor,welche die Wertigkeit der CCP-AAK für die RA-Di-agnostik aufzeigen. Bislang war die Bestimmung der

Rheumafaktoren (RF) der am häufigsten durch-geführte serologische Test bei Verdacht auf RA. RFsind bei 60–80% der RA-Patienten im Serum zu fin-den. Sie sind zwar sensitive, aber nur wenig spezi-fische Marker für die RA, da sie auch bei gesundenPersonen, Patienten mit verschiedenen Infektionenoder mit anderen Autoimmunerkrankungen auftre-ten (systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie und andere). Nicht seltensind RA-Patienten im Anfangsstadium der Erkran-kung RF negativ und werden erst im Verlauf der Er-krankung RF positiv. Rheumafaktoren sind daherkeine geeigneten serologischen Parameter zur Ent-scheidung für die frühzeitige effektive Therapie.Kandidaten für bessere serologische Parameter sindbereits seit den 80er Jahren bekannt, ohne dass mandamals wusste, dass es sich um AAK gegen citrul-linierte Proteine handelt. So sind in 40–60% der RA-Patienten im Serum AAK gegen epidermales Filag-grin (RA-Keratin, Anti-perinukleärer Faktor) nach-weisbar. Filaggrin ist ein Protein der Epidermis, dasKeratinfilamente miteinander verknüpft. AAK gegenFilaggrin werden mittels indirekter Immunfluores-zenz nachgewiesen: das Substrat Rattenösophaguszeigt luminalwärts eine Färbung des Stratum cor-neum (RA-Keratin), anti-perinukleäre Faktoren(APF) stellen sich in cytoplasmatischen Einschluss-körpern humaner Epithelzellen der Mundschleim-haut dar. In den letzten Jahren konnte gezeigt wer-den, dass die in Filaggrin vorkommende selteneAminosäure Citrullin wesentlicher Bestandteil derantigenen Epitope ist. Enzymimmuntests, die synthe-tische Citrullin-haltige Peptide als Zielantigen ver-wenden, bieten somit eine sinnvolle Alternative zurindirekten Immunfluoreszenz. In einer direkt verglei-chenden Studie wurde festgestellt, dass bei Verwen-dung cyclischer citrullinierter Peptide anstelle der li-nearen citrullinierten Peptide als ELISA-Substrat dieSensitivität von 49 auf 68% gesteigert werden kann.

Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid(CCP) sind ein neuer, hochspezifischer Marker fürdie RA! AAK gegen CCP gehören überwiegend derKlasse IgG an und besitzen eine Spezifität für dieRA von ca. 97%. Sie werden sehr früh im Verlaufder Erkrankung beobachtet und haben einen hohenprognostischen Wert: Patienten mit Anti-CCP-An-tikörpern entwickeln signifikant mehr radiologischnachweisbare Gelenkschädigungen als Anti-CCP-ne-gative Patienten. Im Vergleich zu RF besitzen An-tikörper gegen CCP bei gleicher Sensitivität (Anti-CCP: 80%, RF: 79%) eine deutlich höhere Spezifität(Anti-CCP: 97%, RF: 62%). In vielen Studien konntegezeigt werden, dass bei etwa einem Drittel aller RF-negativen RA-Patienten Antikörper gegen CCP nach-weisbar sind. Die parallele Bestimmung beider An-tikörper kann also die serologische Trefferquote für

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RA erhöhen. Antikörper gegen CCP sind bereits imFrühstadium der Erkrankung bei 79% der Patientennachweisbar. Sie finden sich sogar schon bis zu10 Jahre vor dem Auftreten der ersten Symptome imSerum zukünftiger RA-Patienten. Dies belegenkürzlich veröffentlichte Studien. Hier konnte gezeigtwerden, das die ACR-Kriterien zur Frühdiagnostikder RA anscheinend wenig geeignet sind, CCP-AAKdagegen einen optimalen Frühmarker darstellt.

D. Roggenbuck (GA Generic Assays GmbH, Dah-lewitz) berichtete über die aktuelle Studienlage unddie neuesten wissenschaftlichen Fakten in der CCP-AAK-Diagnostik. Er begann mit dem Hinweis, dassim Jahre 2002 der renommierte Carol-Nachman-Preis der Stadt Wiesbaden für herausragende Leis-tungen auf dem Gebiet der Rheumatologie an Wal-ther van Venrooij vergeben wurde. Dessen Entwick-lung eines enzymatischen Tests für die Bestimmungvon CCP-AAK hat die serologische Diagnostik derRA grundlegend verbessert. CCP-AAK können nachden bisher vorliegenden Studien als hochspezifischeMarker für die Diagnose der RA angesehen werden.Mittlerweile konnte auch in deutschen Studien dieWertigkeit dieses Parameters gezeigt werden. Vall-bracht et al. aus der IV. Med. Abteilung des Städ-tischen Krankenhauses München-Bogenhausen unter-suchten insgesamt 295 RA-Patienten, 269 Patientenmit anderen entzündlichen Gelenks- bzw. Bindege-webserkrankungen sowie 154 Kontrollpersonen aufdas Vorkommen von CCP-AAK. Sie konnten mit97% die hohe Spezifität aus den internationalen Stu-dien bestätigen und bei etwa gleicher Sensitivität dieÜberlegenheit gegenüber der weniger spezifischenRheumafaktorbestimmung darstellen. Bis zu 38%der bisher seronegativen RA-Patienten zeigten einenCCP-AAK positiven Befund. Die Höhe des Anti-CCP-Antikörperspiegels scheint, so führte D. Roggenbuckzu dieser Studie aus, mit der Krankheitsaktivitätund dem Grad der Gelenksdestruktion assoziiert zusein. K. Conrad et al. aus dem Institut für Immuno-logie der TU Dresden, konnten mittels einer Quer-schnittstudie anhand einer Kohorte von 350 RA-Pa-tienten eine Sensitivität von 76% für CCP-AAKnachweisen. Für die Bestimmung der Spezifität wur-den 535 Krankheitskontrollen und 106 offensichtlichgesunde Probanden herangezogen. In diesem Unter-suchungsgut betrug die Spezifität 98,8%.

Auch hob Herr Roggenbuck hervor, dass CCP-AAKschon vor dem Beginn erster klinischer Symptome ei-ner RA auftreten können. Dieser Befund sei von Ran-

tapää-Dahlqvist et al. sehr überzeugend gezeigt wor-den. Bei 52% einer Kohorte von RA-Erkrankten(n = 33), von denen Serumproben vor dem Beginnder Erkrankung zugänglich waren, wurden bis zu1,5 Jahre vor Diagnosestellung CCP-AAK gefunden.Hinsichtlich der therapeutischen Optionen betonteHerr Roggenbuck nochmals, dass die Einleitung eineraggressiven Basistherapie nach Diagnose der RA ent-sprechend dem Prinzip „Hit hard and early“ heute un-ter den Rheumatologen allgemein anerkannt sei unddie Bestimmung von CCP-AAK sowie die Symptom-dauer eine Grundlage für ein Modell bieten, Erkranktefrühzeitig in Patientengruppen mit einer selbstlimitie-renden, einer nicht-erosiven aber persistierenden undeiner sowohl persistierenden als auch erosiven Formder RA einzuteilen.

Aufgrund der vorgestellten Daten sollte die Be-stimmung von CCP-AAK in die routinemäßige sero-logische Diagnostik der RA neben dem Rheumafak-tor mit aufgenommen werden. Ob die CCP-AAK eineAlternative für die Rheumafaktoren darstellen, mussaber in weiteren Studien belegt werden.

Zusammenfassend kann festgestellt werden:1. Autoantikörper gegen cyclisches citrulliniertes

Peptid (CCP) sind hochspezifisch für die Diagnos-tik der RA (diagnostische Spezifität > 97%) bei ei-ner Nachweisfrequenz von bis zu 80%. Sie könnenin ca. 30–40% auch bei Rheumafaktor-negativenPatienten gefunden werden.

2. Der Nachweis von CCP-AAK verbessert die Frühdi-agnose der rheumatoiden Arthritis erheblich. Sokönnen z. B. palindrome oder polymyalgisch begin-nende Verlaufsformen sowie noch undifferenzierteArthritiden früh als beginnende RA identifiziertwerden. Damit werden neue Perspektiven einerfrühzeitigen effektiven Therapie eröffnet.

3. Anti-CCP-Antikörper haben sich neben anderenParametern (initial hohe Krankheitsaktivität undFunktionseinschränkung, frühe erosive Verän-derungen, Nachweis des HLA-DR4 shared epitope)als wesentliche Kriterien einer ungünstigen Prog-nose herausgestellt.

Aus den vorliegenden Ergebnissen ist nach Meinungder Vortragenden, der Veranstalter sowie aller anden regen Diskussionen Beteiligten abzuleiten, dassdie Bestimmung von CCP-AAK für die frühzeitigeDiagnostik der RA nicht nur empfohlen, sondern so-gar gefordert werden sollte. Die künftigen Patientenwerden es danken!

500 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 63, Heft 6 (2004)© Steinkopff Verlag 2004