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L’Anatomia Patologica è una branca specialistica della medicina che ha

la finalità di inquadrare le malattie sul piano morfologico sia

macroscopico (autopsia, pezzi operatori), che microscopico (istologico,

citologico, istochimico, immunoistochimico e di biologia molecolare),

avvalendosi della conoscenza e delle tecniche provenienti da altre

discipline: anatomia, istologia, microbiologia, immunologia, genetica,

biologia molecolare).

Il risultato dell’analisi anatomopatologica si esprime con il referto, in cui è

riportata la descrizione macroscopica e microscopica delle lesioni

osservate ed il giudizio conclusivo e sintetico (diagnosi) dell’esaminatore.

Anatomia Patologica

Le procedure impiegate in Anatomia patologica sono:

Esame autoptico

L’autopsia determina i fattori che hanno causato la morte di una persona ed è un importante mezzo

per l’educazione medica dei clinici e per migliorare la qualità della diagnosi e la cura delle

malattie.

Esame macroscopico: l’esame dei tessuti patologici è importante soprattutto per grandi frammenti

tessutali o per i pezzi operatori perché permette di identificare visualmente descrivere e selezionare

le aree di tessuto interessate dalla malattia che devono essere prelevate per l’esame istologico.

Esame istologico: consiste nell’esaminare con il microscopio ottico i tessuti normali o patologici

utilizzando le tecniche di colorazione di routine. La colorazione standard di istologia è

l’ematossilina-eosina ma ve ne sono numerose altre. L’uso dell’ematossilina-eosina permette di

formulare una diagnosi morfologica dei tessuti.

Esame citologico: consiste nell’esaminare al microscopio ottico le cellule normali e patologiche che

desquamano e/o vengono prelevate dall’organismo, usando le tecniche di colorazione di routine.

La colorazione citologica standard è la colorazione di Papanicolau che permette di formulare una

diagnosi morfologica sulle cellule

Analisi molecolare: si basa sull’uso di tecniche come la ibridazione in situ (ISH), la reazione a catena

della polimerasi (PCR), la trascrizione inversa-reazione a catena della polimerasi (RT-PCR), la

FISH (fluorescent in situ hybridization), la CISH, le analisi mutazionali (sequenziamento diretto),

l’analisi della instabilità dei microsatelliti (MSI), i cDNA microarray, lo studio della metilazione.

Il reperto macroscopico

Una descrizione macroscopica precisa, accurata è il primo atto

necessario per la formulazione della diagnosi istopatologica ed è

compito specifico del medico. Essa deve essere precisa ed esaustiva

perché una volta smaltito il pezzo rimane l’unico documento che

attesta le caratteristiche macroscopiche del campione

Scopo principale della descrizione macroscopica è:

– fornire informazioni sul pezzo operatorio all’istopatologo che

esegue la diagnosi al microscopio e non ha visionato

personalmente il pezzo operatorio

– costituire parte integrante della diagnosi; essa viene infatti

riportata sul referto istopatologico

Descrizione

• organo o strutture anatomiche riconoscibili

• dimensioni e peso dell’organo e delle lesioni

• numero delle lesioni e distanze reciproche

• rapporti anatomici delle lesioni, in particolare la distanza dai margini

chirurgici

• aspetto, consistenza, colore, tipo di margini

Regole generali per il prelievo dei campioni

• Prelevare tutte le aree ritenute macroscopicamente patologiche

• Prelevare le lesioni con parte del tessuto sano adiacente

• Eseguire un numero sufficiente di prelievi correlato alle dimensioni del

campione e alla patologia

• Mappare i prelievi

• Prelevare i punti di maggiore infiltrazione macroscopicamente

accertabile

• Prelevare accuratamente i margini di resezione

• Nelle patologie neoplastiche prelevare tutti i linfonodi cercandoli

accuratamente

• Conservare il pezzo operatorio residuo in formalina per eventuali

ulteriori prelievi e quando necessario conservare le diverse parti in

contenitori separati o avvolte in garza con opportuna identificazione in

modo da consentire il riconoscimento dei tessuti che interessa

ricampionare dopo l’esame microscopico (es. tiroide, ovaie ecc.)

Tumor (T): Colorectal Cancer

pT4b

pT4a

Tumore primitivo (T)

pTx Il tumore primitivo non può essere determinato

pT0 Non evidenza del tumore primitivo

pTis Carcinoma in situ: intraepiteliale o con invasione della lamina propria

pT1 Il tumore invade la sottomucosa

pT2 Il tumore invade la muscolare propria

pT3 Il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolici e perirettali non ricoperti da

peritoneo

pT4 Il tumore invade le strutture adiacenti e/o perfora il peritoneo viscerale

pT4a Il tumore perfora il peritoneo viscerale

pT4b Il tumore invade le strutture adiacenti

pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO

Linfonodi regionali (N)

pNx I linfonodi regionali non possono essere determinati

pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali

pN1 Metastasi in 1 o 3 linfonodi regionali

N1a metastasi a un linfonodo

N1b metastasi a 2-3 linfonodi

N1c depositi tumorali satelliti nella sottosierosa o nei tessuti non peritonealizzati

pericolici e perirettali senza evidenza di metastasi linfonodali regionali

pN2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali

N2a Metastasi in 4-6 linfonodi regionali

N2b Metastasi il ≥ 7 linfonodi regionali


Metastasi a distanza (M)

pM1 Metastasi a distanza

M1a metastasi confinate ad un organo (fegato, polmone, ovaio, linfonodi

extraregionali)

M1b metastasi in più di un organo e nel peritoneo


Raggruppamento in stadi Stadio Classificazione TNM

0 Tis N0 M0

IA T1,2 N0 M0

IIA

IIB

IIC

T3

T4a

T4b

N0

N0

N0

M0

M0

M0

IIIA

IIIB

IIIC

T1,2

T1

T3

T4a

T2,3

T1,2

T4b

T3

T4b

N1

N2a

N1

N1

N2a

N2b

N2a,b

N2b

N1,2

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

IVA

IVB

Ogni T

Ogni T

Ogni N

Ogni N

M1a

M1b

Sopravvivenza per stadio

Stadio OS a 5 anni

I 88%

II 73%

III 45%

IV 4%

STADIAZIONE DEI TUMORI

I PRINCIPI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM

LA CLASSIFICAZIONE TNM DEI TUMORI MALIGNI È

BASATA SULLA DETERMINAZIONE CLINICA ED

ISTOPATOLOGICA (QUANDO POSSIBILE) DELLA LORO

ESTENSIONE ANATOMICA.

I PRINCIPI DI BASE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM

SONO APPLICABILI A TUTTE LE SEDI ANATOMICHE

La classificazione TNM descrive l'estensione anatomica del

tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti:

•T - identifica l'estensione del tumore primitivo;

•N - identifica l'estensione di metastasi nei linfonodi regionali;

•M - identifica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza.

L'aggiunta di numeri a queste

tre componenti indica

l'estensione del tumore, cioè:

T0, T1, T2, T3, T4

N0, N1, N2, N3

M0, M1

NORME GENERALI DELLA

CLASSIFICAZIONE TNM

NORME GENERALI

APPLICABILI A TUTTE LE SEDI

1. TUTTI I CASI DEVONO ESSERE CONFERMATI

ISTOLOGICAMENTE. I CASI SENZA CONFERMA

ISTOLOGICA DEVONO ESSERE RIPORTATI

SEPARATAMENTE.

2. PER OGNI SEDE SONO DESCRITTE DUE

CLASSIFICAZIONI, CIOÈ:

A) CLASSIFICAZIONE CLINICA (CLASSIFICAZIONE

CLINICA PRE-TRATTAMENTO), INDICATA COME TNM (O

cTNM). ESSA È BASATA SUI DATI RACCOLTI PRIMA DEL

TRATTAMENTO ATTRAVERSO L'ESAME OBIETTIVO, LE

TECNICHE D'IMMAGINE, LE ENDOSCOPIE, LE BIOPSIE,

LE ESPLORAZIONI CHIRURGICHE, ED ALTRI ESAMI

SPECIFICI.

NORME GENERALI

APPLICABILI A TUTTE LE SEDI b) Classificazione patologica (Classificazione istopatologica o post-chirurgica) indicata come

pTNM. Essa è basata sui dati derivati dall’intervento

chirurgico e dagli esami patologici. La valutazione patologica

del tumore primitivo (pT) implica l'asportazione del tumore

primitivo o una biopsia tale da consentire la determinazione

della più alta categoria pT.

La valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede

la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi;

per ogni linfoadenectomia è indicato il numero minimo di

linfonodi necessario per definire correttamente la categoria

pN.

L'accertamento patologico di metastasi a distanza (pM) implica

l'esame microscopico.

La stadiazione patologica non sostituisce la stadiazione clinica. La classificazione TNM è un sistema duale che consiste in una

stadiazione clinica (pre-trattamento, cTNM o TNM) e una

stadiazione patologica (post-chirurgica, o pTNM).

Entrambe le classificazioni devono essere riportate nella scheda

del paziente.

NORME GENERALI


NORME GENERALI


3. Dopo aver definito le categorie T, N e M e/o pT, pN e pM

queste possono essere raggruppate in stadi.

4. Se esistono dei dubbi riguardanti la corretta categoria T, N o

M di un caso particolare, va scelta la categoria di grado

inferiore (cioè la meno avanzata).

NORME GENERALI


5. Nel caso di tumori multipli simultanei in uno stesso organo,

dovrebbe essere classificato il tumore con la categoria più alta

e la molteplicità o il numero di tumori devono essere indicati

tra parentesi, per es. T2(m) o T2(5).

In caso di tumori sincroni bilaterali in organi pari, ogni tumore

deve essere classificato indipendentemente.

6. Per i tumori della tiroide e del fegato, per i nefroblastomi e i

neuroblastomi, la molteplicità è uno dei criteri di

classificazione della categoria T.

DEFINIZIONI GENERALI

DELLA CLASSIFICAZIONE TNM Le seguenti definizioni generali sono usate per tutte le sedi

anatomiche:

T - Tumore primitivo

pTX Il tumore primitivo non può essere definito

istologicamente.

pT0 Non vi è dimostrazione istologica del tumore

primitivo.

pTis Carcinoma in situ.

pT1, pT2,

pT3, pT4

Aumento dell'estensione del tumore

primitivo accertata istologicamente.

N - LINFONODI REGIONALI


DELLA CLASSIFICAZIONE TNM

pNX

I linfonodi regionali non possono essere valutati

istologicamente.

pN0 Con l'esame istologico non si osservano metastasi nei

linfonodi regionali.

pN1, pN2,

pN3

Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali

accertato istologicamente.



M - Metastasi a distanza

pM1 Con l'esame microscopico si osservano metastasi a distanza.

MX La presenza di metastasi a distanza non può essere definita

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

Stadiazione clinica

Stadiazione patologica

G - Grading istopatologico



GX Il grado di differenziazione non può essere definito.

G1 Ben differenziato.

G2 Moderatamente differenziato.

G3 Poco differenziato.

G4 Indifferenziato.

SUDDIVISIONE IN STADI

La classificazione TNM determina una descrizione precisa

dell'apparente estensione anatomica della malattia.

Combinando tra loro, per un ipotetico tumore, le categorie di

T, le categorie di N e le categorie di M, si otterranno numerose

categorie TNM. Allo scopo di preparare tabelle ed analisi è

necessario condensare queste numerose categorie in un ridotto

numero di stadi. La stratificazione adottata è tale da assicurare,

per quanto possibile, che ogni stadio sia abbastanza omogeneo

nei confronti della sopravvivenza.

Gli stadi sono indicati con i numeri: 0, I, II, III, IV.

Il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono

considerati stadio IV

DESCRIZIONI FACOLTATIVE

L - Invasione linfatica

LX L'invasione linfatica non può essere definita.

L0 Assenza di invasione linfatica.

L1 Presenza di invasione linfatica.

V - Invasione venosa

VX L'invasione venosa non può essere definita.

V0 Assenza di invasione venosa.

V1 Presenza di venosa microscopica

V2 Presenza di invasione venosa macroscopica.

R - CLASSIFICAZIONE DEI

RESIDUI TUMORALI

Il simbolo R descrive l’assenza o la presenza di residui

tumorali dopo il trattamento. Il suo uso è facoltativo.

Esso riflette l'efficacia della terapia, influenza le ulteriori

procedure terapeutiche ed è predittivo per la prognosi.

R - CLASSIFICAZIONE DEI

RESIDUI TUMORALI

LE DEFINIZIONI DELLE CATEGORIE R SONO:

RX La presenza di residui tumorali non può essere accertata.

R0 Assenza di residui tumorali.

R1 Residui tumorali microscopici.

R2 Residui tumorali macroscopici.

T1

>5 cm

tumor

T2 T3 T4

pT ca mammella

. pNX I linfonodi regionali non possono venire definiti (non sono stati prelevati per venire esaminati o sono stati

rimossi in precedenza)

· pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali*

*casi con sola presenza di cellule tumorali isolate (ITC) nei linfonodi regionali sono classificati come pN0.

Le cellule tumorali isolate (ITC) sono singole cellule tumorali o piccoli gruppi di cellule la cui dimensione massima

non supera 0.2 mm e che sono generalmente rilevate mediante metodi di immunoistochimica o di analisi molecolare,

ma possono essere rilevate anche con colorazione ematossilina-eosina. Le ITC, in genere, non mostrano attività di

tipo metastatico, per esempio, proliferazione o reazione stromale

· pN1mi Micrometastasi (delle dimensioni massime comprese tra 0.2 mm e 2 mm)

· pN1 Metastasi a 1-3 linfonodi ascellari omolaterali, e/o linfonodi mammari interni omolaterali con metastasi

microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile

· pN1a Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime > 2 mm

· pN1b Linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non

clinicamente rilevabile

· pN1c Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando

il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile

· pN2 Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari omolaterali, o in linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente

rilevabili in assenza di metastasi in linfonodi ascellari

pN2a Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime >2mm

pN2b Metastasi clinicamente rilevabile in linfonodi mammari interni, in assenza di metastasi in linfonodi ascellari

· pN3 Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari omolaterali; o in linfonodi sottoclaveari omolaterali; o metastasi

clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni omolaterali in presenza di metastasi in uno o più linfonodi

ascellari; o in > 3 linfonodi ascellari con metastasi microscopiche, clinicamente negative, in linfonodi mammari

interni; o in linfonodi sovraclaveari omolaterali

pN3a Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari (almeno uno delle dimensioni massime > 2 mm) o metastasi in

linfonodi sottoclaveari

pN3b Metastasi clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni in presenza di metastasi in linfonodi ascellari; o

metastasi in > 3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopiche rilevate valutando il

linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabili

pN3c Metastasi in linfonodo(i) sovraclaveare(i)

pN ca mammella

L’esame dei tessuti necessita a volte di particolari colorazioni di istochimica e

immunoistochimica per evidenziare specifiche proteine e sostanze presenti

nelle cellule.

L’esame istochimico: si basa sulla identificazione, quantificazione e

localizzazione nelle cellule e nei tessuti di sostanze specifiche attraverso test

fisici e chimici.

L’esame immunoistochimico: si basa sull’uso di anticorpi per evidenziare la

presenza di specifiche proteine tessutali. Se l’anticorpo è fluoresceinato si

parla di immunofluorescenza. Specifici anticorpi contro un gran numero di

antigeni possono essere usati sia su sezioni in paraffina che congelate. Essi

includono molecole di adesione, antigeni oncofetali, agenti infettivi, apoptosi,

proteine del ciclo cellulare, markers di differenziazione cellulare, oncogeni,

fattori di crescita, ormoni, filamenti intermedi, matrice extracellulare,

antigeni ematologici, proteine gene mismatch riparatore, antigeni neurologici,

geni tumore soppressori.

La scoperta di proteine target nei tessuti è il nuovo obiettivo terapeutico nella

diagnostica patologica.

Caratterizzazione immunoistochimica

Tecnica basata su una reazione antigene-

anticorpo

Questa metodica viene utilizzata per identificare una

sostanza presente in un campione biologico e contro la

quale è specificamente diretto

Consiste nella creazione di pannelli di anticorpi rispondenti alle

seguenti esigenze:

- Validazione della diagnosi morfologica

- Risoluzione di un problema di diagnosi differenziale

- Ricerca di marcatori prognostici

- Identificazione di malattia minima residua

- Ricerca di bersagli per la terapia

Impiego degli anticorpi: algoritmi diagnostici

In immunoistochimica gli antigeni costituiscono i marker identificativi di una cellula o un

tessuto; questi marker sono riconosciuti da appropriati anticorpi e questi ultimi sono

menzionati con il nome dell’antigene che identificano talora preceduti dalla dizione anti;

altre volte il nome dell’anticorpo ricalca la denominazione del clone da cui proviene.

Gli anticorpi sono suddivisi in.

1) Epiteliali:citocheratine, EMA, PSA,HSA, cromogranine, SPF, Tireoglobulina, marker

epiteliali ca associati:AFP, CEA, CA125, RCC, MUC1 e MUC2

2) Mesenchimali: vimentina, actina muscolo-specifica, calretinina, CD31, CD34,

collageni, desmina, DOG-1, GFAP, MelanA, Miogenina, miosina,NF, podoplanina,

proteina S100.

3) Emolinfopoietici: CD3, CD20, CD4, CD5, CD8, CD7, CD2, CD1a, CD30, CD15,

CD21, CD23, CD38, CD35, CD56, CD57, CD79, CD99, CD138, Glicoforina, LAT,

fattore VIII, MPO, PAX5.

4) Ormoni, recettori ormonali e proteine correlate

5) Oncoproteine, fattori di crescita, e loro recettori: BCL2, BCL6, HER2, p53, p16

6) Marker associati al ciclo cellulare: cicline, Ki67, MIB1

7) Marcatori della matrice extracellulare: laminina, fibronectina, tenascina

8) Molecole di adesione: caderine

9) Enzimi: catepsine, enolasi, fosfatasi acida prostato-specifica, PLAP

10) Virus, batteri, protozoi: CMV, EBV, HPV, HSV, HBV, HCV, micobatteri, pneumocystis

carinii, toxoplasma

Immunoistochimica

Citocheratina +

Citocheratina -

TTF-1

TTF +

CK7 +

CK20-

Citocheratina +

Citocheratina -

ERICA

TTF-

CK7+/CK20-

ER+

Citocheratina +

Citocheratina -

TTF-

CK7/CK20-

Vim+

CD10+

Citocheratina +

Citocheratina -

Perdita di espressione

di MLH1-MSH2-MSH6

Instabilità dei microsatelliti

IMMUNOISTOCHIMICA ANALISI GENETICA

IDENTIFICAZIONE DEI CARCINOMI COLORETTALI

CON DEFICIT DEL DNA MISMATCH REPAIR

Sensibilità > 90%

Specificità = 100%

Adenocarcinoma colico

MLH1 +

Carcinoma gastrico con iperespressione di HER2 (score 3+)

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