1

VII. NERVUL FACIAL

ANATOMIE SI FIZILOGIE - nerv mixt, fiind format din fibre motorii, sensitive, senzoriale si vegetative (parasimpatice);

- are atasat nervul intermediar al lui Wrisberg (VII’) care este un nerv senzitiv;

Originea aparenta: santul bulbo-pontin, lateral de nervul VI;

Originea reala a fibrelor motorii: in nucleul motor al nervului VII din tegmentul pontin;

- structural si functional nucleul este alcatuit dintr-o parte dorsala si una ventrala;

- zona dorsala primeste aferente motorii homo- si heterolaterale, iar cea ventrala doar heterolaterale;

- nucleul primeste multiple aferente:

- De la tractul cortico-nuclear; neuronii care asigura inervatia muschilor din regiunea inferioara a fetei

primesc numai fibre incrucisate de la tractul din emisfera controlaterala, in timp ce neuronii care

asigura inervatia musculaturii din regiunea superioara a fetei primesc fibre incrucisate de la emisfera

controlaterala si directe de la cea ipsilaterala; aceasta modalitate de conexiune explica siptomatologia

clinica in pareza faciala centrala (PFC);

- De la nuclei ai caii acustice; se explica atfel inchiderea pleoapelor la zgomote puternice (reflexul

muschiului stapedius);

- De la nucleii senzitivi ai nervului V; se explica atfel reflexele cornean si conjunctival;

- De la unele structuri extrapiramidale care controleaza mimica automata a fetei; se explica astfel

aparitia tulburarilor disociate ale mimicii; in boala Parkinson este afectata mimica automata a fetei,

faciesul fiind hipomimic, inexpresiv, in timp ce mimica voluntara nu este afectata; in sdr pseudobulbar

este afecatata mimica voluntara, iar cea automata este exagerata;

- De la CS prin tractul tecto-bulbar si se explica reflexul de clipit;

- eferentele nucleului formeaza facialul motor;

- inconjoara nucleul nervului VI, descriind o bucla in jurul acestuia, se indreapta antero-lateral prin punte si

paraseste nevraxul la nivelul santului bulbo-pontin;

- are medial nervul VI, lateral intermediarul si mai lateral nervul VIII;

- intra in unghiul ponto-cerebelos si se indreapta catre stanca temporalului;

- intra impreuna cu nervul VIII in conductul auditiv intern, apoi trece in canalul lui Fallope din stanca pe care

il strabate in intregime;

- paraseste craniul prin gaura stilo-mastoidiana;

- patrunde in loja parotidiana si se inparte in cele 2 ramuri terminale:

- Temporo-faciala – asigura inervatia musculaturii mimicii din ½ superioara a fetei;

- Cervico-faciala – inerveaza musculatura din ½ inferioara a fetei;

- in afara de musculatura fetei pe care facialul o asigura in intregime (cu exceptia ridicatorului pleoapei

superiare – nervul III) mai asigura si inervatia:

- Muschiului scaritei;

- Muschiului stiloglos;

- Muschiului stilohioidian;

- Muschiului glosostafilin;

- Pantecului posterior al digastricului;

2

- Fibrele eferente nucleare inerveaza musculatura mimicii: zona dorsala – partea superioara faciala, iar cea

ventrala – partea inferioara; rezulta ca in leziunile faciale supranucleare (centrale) paralizia se va limita doar

la teritoriul facial inferior, iar in cele nucleare si infranucleare paralizia va fi totala;

- ramuri colaterale:

- Intrapietros, un ram stapedian cu rol de acomodare auditiva (pentru muschiul scaritei care ”asculta”);

- Extracranian ramuri pentru muschii auricular posterior, occipital, stilo-hioidian, buccinator, burta

posterioara a digastricului;

Originea reala a fibrelor vegetative:

- fibre eferente cu rol secretor si trofic;

- in cei 2 nuclei parasimpatici din punte:

- Nucleul salivator superior – se alatura nervului VII’;

- Nucleul lacrimo-nazal – se alatura nervului VII;

- fibrele preganglionare din nucleul salivator superior iau calea nervului coarda timpanului si ajung la

ganglionul submandubular unde fac sinapsa; fibrele postganglionare inerveaza:

- Glanda submandibulara;

- Glanda sublinguala;

- o parte din fibre se desprind din conductul auditiv intern si formeaza anastomoza acustico-faciala cu rol in

mentinerea echilibrului neurovegetativ in urechea interna;

- eferentele nucleului lacrimo-nazal parasesc nervul facial prin nervul mare pietros; acesta primeste fibre

simpatice si formeaza nervul vidian; fibrele parasimpatice merg pe calea nervului vidian la ganglionul otic si

fac sinapsa; fibrele postganglionare inerveaza:

- Glanda lacrimala;

- Glandele din mucoasa nazala;

- Glandele din mucoasa buco-faringiana;

Originea reala a fibrelor sensitive: - in ganglionul geniculat situat in apeductul lui Fallope, la nivelul primului cot;

- ganglionul geniculat contine neuroni pseudounipolari;

- prelungirile periferice si centrale alcatuiesc nervul intermediar;

- prelungirile centrale inta in nevrax prin santul bulbo-pontin;

- fibrele senzoriale fac sinapsa in nucleul tractului solitar din bulb, in partea superioara a acestuia;

- la acest nucleu ajung si fibrele senzoriale (gustative) ale nervilor IX si X;

- axonii deutoneuronului se incruciseaza si merg la talamus unde se afla al treilea neuron al caii gustative, in

nucleul ventral postero-median;

- eferentele neuronilor talamici se proiecteaza in aria gustativa (43) la nivelul circumvolutiei parietale

ascendente;

- fibrele sensitive (exteroceptive) ajung la nucleii senzitivi ai nervului V din bulb si punte;

- fibrele neuronilor din acesti nuclei fac sinapsa in nucleul ventral postero-medial al talamusului;

- proiectia este corticala in ariile 3, 1, 2;

- fibrele periferice ale neuronilor din ganglionul geniculat impreuna cu cele parasimpatice din nucleul

salivator superior alcatuiesc nervul coarda timpanului care se desprinde de facial deasupra gaurii stilo-

mastoidiene si se indreapta catre cavitatea timpanului;

- paraseste urechea medie si pe traseu se alatura nervului lingual (ram din mandibular);

- fibrele parasimpatice se opresc in ganglionul submandibular, iar cele senzoriale asigura sensibilitatea

gustativa a limbii in cele 2/3 anterioare;

3

- fibrele sensitive exteroceptive asigura inervatia conductului auditiv extern, o parte din pavilionul urechii,

conca, timpan extern, o portiune din tegumentul retroauricular – zona Ramsey-Hunt;

- teritoriul senzitivo-senzorial al nervului intermediar se intrepatrunde cu cel al nervilor V, IX, X ceea ce face

ca diagnosticul diferential al nevralgiilor acestor nervi sa fie dificil;

- sensibilitatea proprioceptiva a musculaturii mimicii este asigurata de nervul trigemen;

TOPOGRAFIA LEZIUNILOR FACIALULUI

- Luand ca repere cele mai importante formatiuni anatomice de pe traiectul nervului VII putem spune ca

leziunile pot fi:

- Fata de nucleul nervului VII:

o Supranucleare;

o Transnucleare;

o Infranucleare;

- Fata de nerv in apeduct:

o Suprageniculate;

o Transgeniculate;

o Infrageniculate:

Suprastapediene;

4

Infrastapediene;

o Infracordale (sub coarda timpanului);

- Fata de nerv in gaura stilo-mastoidiana:

o Foraminale;

o Infraforaminale;

ETIOLOGIA PARALIZIILOR FACIALE - leziune supranucleara

- Accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic);

- Tumora primitiva sau secundara;

- Infectii;

- Traumatism;

- Rar in migrena oftalmoplegica;

- leziune trans- sau infranucleara:

- Accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic);

- Tumora primitiva sau secundara;

- Infectii;

- Traumatism;

- Sindroame ischemice pontine;

- Poliomielita;

- Siringobulbie;

- Scleroza multipla;

- Boli degenerative;

- in unghiul ponto-cerebelos:

- Tumori (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom);

- Meningite;

- Polineuropatii infectioase (lues, momonucleoza infectioasa, boala Lyme);

- Sarcoidoza;

- arahnoidite;

- lezarea nervului VII in apeduct

- suprageniculat:

o tumori;

o traumatisme;

o accident operator;

o osteite;

o osteoporoza;

- transgeniculat:

o tumori;

o traumatisme;

o accident operator;

o osteite;

o osteoporoza;

o infectia cu herpes zoster;

o paralizia faciala a frigore Bell (infectie nonsupurativa, probabil virala);

- suprastapedian, infrastapedian, infracordal:

o boli cornice ale urechii interne;

5

o fracturi;

o accidental operator;

o colesteatoame;

o infectii;

o rar hemoragii in apeduct;

- extracranian (infraforaminal):

- tumori parotidiene;

- infectii parotidiene sau de vecinatate;

- rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetricala);

- afectarea bilaterala a nervului VII:

- congenitala (sdr Moebius);

- sarcoidoza (sdr Heerford);

- histiocitoza X;

- lepra;

- tetanos;

- SLA;

- Sdr Guillan Barre;

- paraliziile faciale mai pot aparea in:

- Boli cardi-vasculare (HTA);

- boli metabolice (DZ, porfirie, uremie);

- stari casectice;

- boli musculare (miopatii cu sau fara miotonie);

- boli ale placii motorii (miastenie);

EXAMEN CLINIC

Examenul functiei motorii Examenul static

- asimetria fetei;

- din cauza paraliziei muschiului orbicular al pleoapelor, fanta palpebrala apare marita – lagoftalmie;

- hemifata de partea paralizata are pliurile sterse;

- comisura bucala este coborata;

- santul nazogenian este sters;

- gura este deviata spre partea sanatoasa;

- turtirea narinei ce nu se misca la respiratie;

- epifora (din cauza parezei muschiului lui Horner care dilata canalul lacrimo-nazal, lacrimile nu se mai scurg

prin canalul lacrimo-nazal) mai mult aparenta decat reala;

- ectropion paralitic (paralizia orbicularului) ce determina deschiderea in afara a sacului lacrimo-nazal;

- hemifata paralizata pare mai neteda din cauza hipotoniei musculare avand pliurile sterse;

- clipitul este absent de partea paralizata ceea ce favorizeaza iritarea corneeana si declansarea reflexului

lacrimal;

Examenul dinamic

- semnele mentionate mai sus se accentueaza;

- se constata de partea paraliziei:

- Imposibilitatea incretirii fruntii;

- Imposibilitatea inchiderii ochiului;

6

- La incercarea de a inchide ochiul globul ocular se deplaseaza in sus si in afara – fenomenul Charles-

Bell;

- La incercarea de a arata dintii deviatia gurii se accentueaza, la deschiderea gurii obsevandu-se acelasi

fenomen;

- Nu poate sulfa;

- Nu poate fluiera;

- Consoanele labiale b, m, p sunt pronuntate cu greutate;

- Tulburari de masticatie; in timpul masticatiei alimentele scapa din gura;

- La rasfrangerea in afara a buzei inferioare muschiul pielos al gatului nu se contracta; daca bolnavul

coboara capul, iar examinatorul se opune miscarii nu se obtine contractia muschiului;

- Din cauza largirii fantei palpebrale, la privirea in fata si in sus globul ocular pare situate mai sus –

fenomenul Negro;

- Paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei;

- La protruzia limbii aceasta deviaza spre partea bolnava;

- in mimica emotionala si vorbire comisura bucala de partea sanatoasa este atrasa puternic si asimetria poate fi

uneori mai bine relevata;

- daca deficitul motor nu este complet fiind numai pareza faciala simptomatologie este mai atenuata;

- In cazurile cu simptomatologie frusta se constata semnul genelor Souques: se cere bolnavului sa

inchida ochii puternic si se observa ca pleoapele nu acopera in totalitate genele care din aceasta cauza

par mai lungi;

- Semnul Fromet: bolnavul avand capul in extensie, cu privirea in sus i se cere sa inchida ochii

mentinand privirea in sus; se observa coborarea mai lenta a pleoapei ochiul ramanand partial

descoperit;

- se mai pot observa (daca exista):

- Spasme faciale;

- Miokimii;

- Ticuri la nivelul fetei;

- daca se percuta radacina nasului se pot evidentia contractile musculare in hemispasmul facial

postparalitic;

Examenul functiei reflexe

- reflexul nazo-palpebral: la percutia radacinii nasului se produce ocluzia pleoapelor; in caz de PFP

reflexul nu se produce;

- reflexul optico-palpebral: la apropierea brusca de ochi a unui obiect se produce inchiderea pleoapelor;

in PFP reflexul este abolit;

- reflexul cohleo-palpebral: ocluzia pleoapelor la producerea unui zgomot: afecta in PFP:

- reflexul cornean: daca se atinge corneea (cu vata) la limita limbului sclero-cornean, bolnavul privind

lateral (pentru a nu se produce reflexul optico-palpebral) pleoapele se inchid; abolit in PFP;

- reflexul conjunctival: se atinge cu vata conjunctiva bulbara sau tarsala si se produce inchiderea

pleoapelor;

- reflexul de clipit: la stimuli luminosi, auditivi, la lovirea sau intinderea pielii fetei se produce ocluzie

palpebrala; in PFP intranucleara este abolit;

Examenul functiei senzoriale

- examinarea gustului in 2/3 anterioare ale limbii cu substante cu gust dulce, sarat sau acru;

- se clateste gura dupa fiecare testare;

7

- in PFP gustul poate fi abolit (aguezie), diminuat (hipoguezie) sau senzatiile gustative sunt confundate

(disguezie);

- tulburari de auz (hiperacuzie dureroasa);

Tulburari de sensibilitate

- subiectiv: dureri retroauriculare;

- obiectiv: hipoestezie in conca;

Afectarea parasimpatica

- diminua (dar nu suprima) secretia lacrimala, nazala, sudorala si salivara;

Explorari paraclinice - au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului si conduitei terapeutice;

Teste elctrodiagnostice

- examenul electric clasic apreciaza prin detectie vizuala existenta unei reactii de degenerare totala sau partiala

dupa 2-3 saptamani de la instalarea paraliziei;

- EMG se practica frecvent pentru aprecierea functionalitatii nervului facial;

- dupa 2 saptamani de la paralizie evidentiaza gradul de denervare (fibrilatie), dar si semnele timpurii de

reinervare (potentiale polifazice);

- masurarea timpului de latenta a conducerii nervoase:

- normal nu trebuie sa depaseasca 4msec de la stimulare;

- acest timp poate fi:

o usor alungit – vindecare rapida;

o alungit cu joasa amplitudine – recuperare tardiva;

o inexcitabil – sechele, sincinezii;

- EMG evocata este o metoda aplicabila precoce (3-10 zile) intr-o paralizie faciala si extrem de eficace in

stabilirea prognosticului;

- consta in inregistrarea cu electrozi cutanati a amplitudinii raspunsurilor musculare la stimularea

supramaximala a facialului cu referire la partea sanatoasa;

- gradul asimetriei este bine corelat cu gravitatea leziunii;

- blink reflexul (reflexul de clipire, reflexul trigemino-palpebral) este similar reflexului clinic cornean;

- consta in aprecierea raspunsului obtinut in orbicularul pleoapelor, stimuland electric nervul senzitiv

supraorbital;

Alte teste

- electrogustometria – determina tulburarile de gust la stimularea unipolara cu anodul, cu curent continuu;

- in mod normal apare un gust metalic sau acid in 2/3 anterioare ale limbii;

- pragul excitatiei este variabil la diferiti subiecti, dar acelasi intotdeauna la subiectul caruia i se face

determinarea;

- testul se interpreteaza in raport cu partea sanatoasa;

- dupa Thomander, recuperarea gustului in 10 zile reflecta un prognostic bun;

- testul Schrimer – cercetarea functiei lacrimale;

- cercetarea reflexului stapedian prin tehnici de impedancemetrie;

-sialometrie;

8

PATOLOGIE - uneori PFP poate fi dubla = diplegie faciala;

- diplegia faciala se poate intalni in cazul formelor ascendente ale poliradiculonevritelor sau ca modalitate de

debut inaintea aparitiei deficitului motor al membrelor;

- in unele cazuri diplegia faciala nu este asociata cu deficit motor al membrelor, dar se poate asocia cu o

simptomatologie din partea altor nervi cranieni afectati;

- EMG:

- viteza de conducere motorie este scazuta ca urmare a procesului de demielinizare segmentara;

- latentele potentialului evocat muscular sunt crescute;

- nervul este hipoexcitabil;

- traseu de tip neurogen;

- in evolutie parametrii potentialului pot reveni la normal sau modificarile se pot accentua;

- s-a constatat afectarea singulara a nervului facial asociata cu disociatie albumino-citologica in LCR, cu

evolutie favorabila la corticoterapie, in cursul diverselor infectii virale;

- encefalitele de trunchi cerebral, procesele tumorale ce se dezvolta la nivelul trunchiului cerebral, sarcoidoza,

tumori ale bazei craniului, leucozele pot leza nervul facial;

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC SI FORMELE CLINICE

PAREZA FACIALA CENTRALA (PFC) - sediul leziunii este supranuclear;

- fibrele cortico-nucleare pot fi lezate la nivel emisferic sau pe traseu pana la nivelul nucleului nervului

facial si determina PFC;

- simptomatologia clinica in PFC este de partea opusa leziunii;

- se manifesta numai in jumatatea inferioara a fetei;

- partea de nucleu raspunzatoare de inervatia motorize a ½ superioare a fetei are inervatie dubla;

- PFC este de aceeasi parte cu deficitul motor (hemipareza, hemiplegie) acesta fiind urmarea lezarii

fasciculului piramidal inainte de incrucisare;

- in unele cazuri se constata numai PFC fara semne piramidale sau un frust sdr piramidal;

- EMG nu releva modificari;

PAREZA FACIALA PERIFERICA (PFP) - sediul leziunii este nuclear, radicular, troncular;

- deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale;

- leziunile pontine superioare determina PFC si sdr Foville protuberantial superior (bolnavul isi priveste

partea paralizata) la care se asociaza si alte semne neurologice;

- hemiplegia este de partea opusa fata de leziunea cerebrala si paralizia faciala;

- testele electro si neelectrodiagnostice sunt perturbate;

- leziunile pontine inferioare afecteaza nucleul nervului facial si se produce PFP, iar prin afectarea cailor

oculogire sdr Foville protuberantial inferior (bolnavul isi priveste partea paralizata);

- in leziunile pontine fibrele oculogire sunt lezate dupa incrucisare;

- paralizia de privire este de obicei asociata cu rotarea capului spre partea paralizata prin lezarea caii

cefalogire;

- cele 2 cai oculo- si cefalogira au acelasi traseu si sunt lezate in general impreuna;

9

- PFP prin leziune nucleara este pur motorie; in leziunile extinse pontin pareza faciala se insoteste de

prinderea si a altor nervi cranieni vecini (VI, V);

Sdr pontine in care este afectat nervul facial nuclear si/sau radicular:

1. sdr Millard-Gubler;

2. sdr Foville-Millard-Gubler;

3. sdr Gelle;

4. sdr de artera cerebeloasa mijlocie (antero-inferioara);

- sdr Brissaud-Siquard = asocierea deficitului motor controlateral leziunii cu hemispasm facial homolateral;

- la nivel pontin etiologia este de obcei:

- vasculara;

- tumorala (gliom infiltrativ de trunchi, tuberculoame etc);

- inflamatorie (encefalite de trunchi, alte afectiuni inflamatorii);

- boli degenerative (SLA sau paralizia bulbara prgresiva; nervul facial este afectat nuclear impreuna cu

alti nuclei motori ai nervilor cranieni);

Extranevraxial nervul facial poate fi lezat la nivelul unghiului ponto-cerebelos:

- pe langa afectarea mai multor nervi cranieni se constata semne piramidale si cerebeloase;

- in sdr de unghi ponto-cerebelos de cele mai multe ori simptomatologia este determinate de neurinomul de

acustic:

- primul semn care apare este hipoacuzia prin afectarea nervului VIII;

- paralizii multiple unilaterale de VII, VIII, V motor;

- nervul facial si nervii V, VI, IX, X, XI si rar XII sunt lezati in evolutie;

- hemisindrom cerebelos;

- hemispasmul facial sau PFP pot fi semne de debut;

- neurinomul de acustic poate fi si bilateral, in acest caz fiind incadrat in boala Recklinghausen;

- sunt prezente semne vestibulare, piramidale si cerebeloase;

- la nivelul unghiului ponto-cerebelos, nervul facial poate fi lezat => PFP sau hemispasm facial in unele

cazuri de:

- neurinom de trigemen;

- neurinoamele gaurii rupte posterioare;

- tumori epidermoide;

- metastaze;

- meningioame;

- in tumorile glomusului jugular:

- pot fi afectati mai multi nervi cranieni;

- de obicei debutul se caracterizeaza prin simptome otice: otita polipoasa, hemoragica sau congestiva,

hipoacuzii, paracuzii;

- nervii bulbari IX, X, XI si XII pot fi lezati uneori chiar de la debut;

- poate comprima nervii V, VI, fibrele simpatice realizand sdr Gradenigo sau paratrigeminal Raeder (in

functie de asocierea simptomatologiei);

- pot fi afectati nervii oculomotori;

- lezarea nervului VII este urmata de aparitia PFP;

- in unele cazuri s-a descries hemispasm facial;

10

- nervul facial poate fi comprimat de anevrisme ale arterei bazilare sau ale arterei cerebeloase postero-

inferioare; pot determina o simptomatologie de unghi ponto-cerebelos prin afectarea si a altor nervi cranieni

V, VI, VIII;

- tumorile bazei craniene pe langa alti nervi cranieni afecteaza si nervul VII;

- procesele inflamatorii (arahnoidita de unghi pontocerebelos, meningite, poliradiculonevrite) pot leza nervul

facial la nivelul fosei posterioare; pot fi lezati si alti nervi cranieni;

- din unghiul ponto-cerebelos nervul facial intra in conductul auditiv intern si mai departe in canalul lui

Fallope;

- in conduct si in canal, proximal de ganglionul geniculat simptomatologia se caracterizeaza prin:

- deficit motor la nivelul hemifetei;

- tulburari de lacrimare;

- afectarea gustului in 2/3 anterioare ale limbii;

- in conductul auditiv intern nervul VII este impreuna cu nervul VIII => la simptomatologia clinica

uneori se adauga hipoacuzia si sdr vestibular;

- lezarea nervului intre ganglionul geniculat si originea ramurii nervoase pentru muschiul stapedius

determina:

- paralizie faciala;

- alterarea gustului in 2/3 anterioare ale limbii;

- alterarea functiei lacrimae;

- HIPERacuzie;

- leziunile situate distal fata de ramura nervoasa pentru muschiul stapedius dar proximal de nervul

coarda timpanului determina:

- Paralizie faciala;

- Alterarea gustului in 2/3 anterioare ale limbii;

- Fara hiperacuzie (nervul pentru muschiul stapedius s-a desprins din nervul facial);

- Fara tulburari lacrimale (leziunea nu mai afecteaza fibrele parasimpatice pentru glanda lacrimala);

- leziunile situate distal de nervul coarda timpanului determina PFP fara alte tulburari – gust, lacrimare,

hiperacuzie;

- leziunile nervului dupa iesirea din gaura stilo-mastoidiana produc PFP pur motorie;

- nervul poate fi lezat in totalitate sau partial deoarece la nivelul lojei parotidiene se imparte in 2 ramuri;

- lezarea nervului facial la nivelul lojei parotidiene:

- procese tumorale si inflamatorii ale glandei parotide;

- tumori ale maxilarului inferior;

- tumori ale lojei parotidiene;

- tumori retromaxilare;

- traumatisme ale fetei;

- interventii chirurgicale la fata;

- bolile de sistem pot fi, de asemenea, la originea PFP;

- in SM nervul facial este frecvent afectat si de multe ori PFP se vindeca repede;

- etilogia, in general, pentru segmentul extranevraxial al nervului facial este:

- tumorala;

- traumatica;

- inflamatorie;

- PFP la care nu se poate stabili etiologia dupa investigatii paraclinice au fost incadrate in “PFP idioatica”

sau “paralizia lui Bell”;

- cea mai frecventa dintre paraliziile faciale;

11

- incidenta 23/100.000locuitori/an;

- etilogia poate fi virala la care se adauga posibil in proces autoimun;

- se produce o inflamatie nonsupurativa ce determina edematierea nervului in apeduct, vizibila la IRM;

- afecteaza ambele sexe;

- mai frecventa toamna si primavara (dupa expuneri la curenti de aer);

- cu 2-3 zile inainte de debut pot aparea dureri auriculare dupa care paralizia se instaleaza rapid in

decurs de cateva ore sau zile;

- uneori bolnavii se plang de “fata grea” sau “fata artificiala” fara a avea semne obiective de alterare a

sensibilitatii, prezenta acestora excluzand diagnosticul de paralizie Bell;

- hiperacuziile si tulburarile de gust in 2/3 anterioare ale limbii se intalnesc cand leziunea este situata

proximal punctului de emergenta a corzii timpanului;

- evolutia este in general favorabila;

- 70-80% din cazuri bolnavul se amelioreaza in 1-3 luni;

- prognosticul este favorabil atunci cand ameliorarea fenomenelor se face repede (1-2 saptamani);

- in paraliziile totale persitente peste 3 luni, refacerea este cu defect;

- ~20% raman cu sechele => hemispasmul facial sau “sdr lacrimilor de crocodil”;

- existenta unei denervari la EMG dupa 10 zile indica o degenerescenta axonala si sugereaza ca

regenerarea va aparea dupa un timp de latenta mai lung si ar putea fi incompleta;

Prognosticul PFP - in functie de etilogie;

- EMG poate oferi date pentru prognostic;

COMPLICATIILE PARALIZIILOR FACIALE

Conjunctivite si ulceratii corneene - prin lagoftalmie;

Sdr “lacrimilor de crocodil” - complicatie mai rara a PFP;

- datorita unei reinervari aberante, axonii fibrelor salivare fiind indreptati din ganglionul geniculat catre

marele nerv pietros superficial, in ganglionul sfeno-palatin;

- lacrimare in timpul si dupa alimentatie datorita directiei gresite pe care o iau fibrele nervoase regenerate

partial;

- inghititul va produce lacrimi in loc de saliva;

Hemispasmul facial potparalitic - complicatie a PFP;

- apare datorita unei leziuni iritative de-a lungul nervului facial;

- de obicei se observa dupa 3-4 saptamani de la instalarea paraliziei pe care o insoteste;

- poate fi tonic, clonic sau tonico-clonic, dand impresia instalarii unei paralizii de partea opusa;

- contractura musculaturii inervate de facial care determina un aspect caracteristic al fetei:

- micsorarea fantei palpebrale;

- devierea comisurii bucale spre partea bolnava, ceea ce da impresia ca hemifata sanatoasa este

bolnava;

12

- daca bolnavul inchide ochii apar miscari sincinetice la nivelul comisurii bucale, iar daca isi arata

dintii se produce ingustarea fantei palpebrale homolaterale leziunii;

- pot apare contractii clonice sau chiar spasme ale musculaturii hemifetei;

- trebuie deosebit de criza jacksoniana localizata cel mai frecvent oral, care are caracter tonico-clonic si

tendinta de a se extinde in hemicorpul respectiv; aparitia crizelor traduce un proces iritativ pe scoarta;

Hemispasmul facial primitiv - “esential” sau “idiopatic”;

- hemispasmul facial al lui Brissaud-Meige;

- evolutie cronica;

- nu se intalneste paralizia faciala;

- de multe ori in cazurile etichetate drept hemispasm idiopatic se evidentiaza paraclinic un proces inlocuitor

de spatiu;

- spasmul se accentueaza la emotii, oboseala si dupa mai multi ani;

- excitabilitatea nervului este in general normala, rar intalnindu-se hiperexcitabilitate sau o scadere a timpilor

de conducere pe trunchiul nervului facial;

- patogenie controversata: s-a presupus existenta unei leziuni parabiotice circumscrise la nivelul nervului VII,

mai ales in portiunea intraapeductala;

- incadrat in spasmele faciale de origine periferica (leziune la nivel de nerv);

- clinic:

- Secuse clonice si tonice care apar la nivelul musculaturii inervate de facial;

- Localizate la debut la orbicularul pleoapelor; au tendinta sa se extinda la tot teritoriul muscular al

nervului facial;

- Aparitia secuselor este favorizata de miscari voluntare sau automatico-reflexe si de stimuli senzitivi;

- Simptomatologia se agraveaza lent progresiv in luni sau ani;

Paraspasmul facial (spasmul median al lui Meige ) - descris la varste inaintate;

- origine organica vasculara sau encefalitica;

- clinic:

- Inchiderea brusca a pleoapelor concomitent cu contractia sinergica a muschilor frontali;

- Se pot adauga spasme la nivelul musculaturii dependente de ramul temporo-facial al nervului VII si

secuse fragmentare sau fasciculatii la nivelul musculaturii inervate de ramul cervico-facial al nervului;

- Crizele sunt accentuate de emotii;

- spasm de origine centrala;

Spasmul facial cortical - nu este spasm ci o criza jacksoniana motorie la nivelul hemifetei;

- criza poate ramane localizata sau se poate extinde la nivelul hemicorpului sau se poate generaliza;

- procesul patologic afecteaza aria motorie frontala (4c);

Paralizia faciala zonatoasa - se produce o geniculita de origine zonatoasa;

- se evidentiaza precoce vezicule zonatoase in teritoriul Ramsey-Hunt => diferentiere fata de paralizia Bell;

- semne zgomotoase acustico-vestibulare;

- pleiocitoza in LCR;

13

- evolutie in general favorabila;

Sdr lui Heerford - apare in sarcoidoza;

- asociaza:

- PFP;

- Uveita;

- Parotidita;

Sdr Merkersson-Rosenthal - PFP uni sau bilaterala;

- etiologie necunoscuta;

- edem al obrazului si al buzelor uni sau bilateral, nedureros;

- plicaturarea limbii (nu se intalneste in toate cazurile);

- simptomele apar progresiv, evolueaza cronic, agravandu-se in pusee precedate de febra;

Sdr lui Moebius - PFP uni sau bilaterala;

- paralizie de nerv VI;

- este congenital;

TRATAMENTUL PARALIZIILOR FACIALE

- obiectivul principal este inlaturarea cauzei;

Tratamentul medical - in paralizia Bell: prednison (sau preparate inrudite) 1-1,5 mg/kgc, 5-7 zile dupa care doza se va scadea

treptat in functie de evolutia clinica (cu 25 mg la 2 zile); (Adams: prednisone 40-60mg/zi 7-10 zile);

- se vor avea in vedere contraindicatiile majore (HTA, ulcer, diabet); la nevoie se va administra un pansament

gastric;

- cu rezultate favorabile se mai pot folosi AINS (daca cele steroidiene sunt contraindicate):diclofenac 2tb/zi

sau supozitoare, 7 zile, piroxicam, sugram etc ;

- neuroprotectoarele (vitamina B, piracetam) si vasoactive in doza moderata au efect benefic;

- pentru complicatiile oculare se recomanda: coliruri antiseptice, instilatii cu vitamina A, aplicarea de

leucoplast, blefarorafie (dupa caz);

- acyclovir 4cp (800mg)x5/zi si unguent oftalmic in sacul conjunctival inferior de 5 ori/zi cel putin 3 zile dupa

vindecarea zonei zoster;

- in sdr lacrimilor de crocodil se sectioneaza ramul timpanic al nervului IX;

- decontracturante sau alcoolizare in hemispasm;

- formele severe si persistente de blefarospasm si hemispasm facial – injectii locale de toxina botulinica in

muschii orbiculari ai pleoapelor; spasmele dispar timp de 3-4 luni si injectarea se poate repeta fara risc de

morbiditate suplimentara;

- hemispasmul facial: carbamazepin 600-1200mg/zi;

14

Tratamentul chirurgical - mastoidectomia - in scop de decompresiune a nervului;

- interventiile chirurgicale estetice incearca anastomoza VII cu alti nervi (IX, X) sau grefe de nerv sural;

Tratamentul fizioterapic -masaje faciale;

- ultrasunete;

- curenti diadinamici;

- ionizari cu KI transauriculare, serii de 12-14 sedinte;

BIBLIOGRAFIE 1. C. Zaharia- Nervii cranieni – date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 132-140;

2. F. Stefanache –Neurologie clinica, pg 244-252;

3. C. Popa – Neurologie, pg 683-686;

4. V. Ion, S. Georgescu – Neurologie clinica, pg 387-389;

5. G. Pendefunda – Semiologie neurologica – pg 119-125;

6. D.J.Weatherall – Tratat de medicina – Neurologie – pg 85;

7. J. Cambier – Neurologie – pg 71-76;

8. L. Popoviciu – Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale –vol. I – pg 76-86; vol

II pg 82-90;

9. Lucking – Neurologie integrala, pg 275-278;

10. Adams – pg 1180-1185;

03.02.2011