Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and ManagementSindrom nefrotik dapat disebabkan oleh (idiopatik) penyakit ginjal primer atau oleh berbagai penyebab sekunder. Pasien datang dengan edema ditandai, proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia sering. Pada orang dewasa, diabetes melitus adalah penyebab sekunder yang paling umum, dan glomerulosklerosis fokal segmental dan nefropati membranosa adalah penyebab utama yang paling umum. Tromboemboli vena adalah komplikasi yang mungkin; gagal ginjal akut dan infeksi bakteri serius juga mungkin, tapi jauh kurang umum. Tidak ada pedoman yang ditetapkan pada pemeriksaan diagnostik atau manajemen sindrom nefrotik. Pencitraan umumnya tidak diperlukan, dan tes darah harus digunakan secara selektif untuk mendiagnosis gangguan tertentu daripada untuk pemeriksaan luas atau terarah. Biopsi ginjal mungkin berguna dalam beberapa kasus untuk mengkonfirmasi penyakit yang mendasari atau untuk mengidentifikasi penyakit idiopatik yang lebih mungkin untuk menanggapi kortikosteroid. Pengobatan kebanyakan pasien harus mencakup pembatasan cairan dan natrium, diuretik oral atau intravena, dan inhibitor angiotensin-converting enzyme. Beberapa orang dewasa dengan sindrom nefrotik dapat mengambil manfaat dari pengobatan kortikosteroid, walaupun data penelitian yang terbatas. Albumin intravena, antibiotik profilaksis, dan antikoagulan profilaksis saat ini tidak dianjurkan. (Am Fam Physician 2009; 80 (10):. 1129-1134, 1136. Hak Cipta 2009 American Academy of Family Physicians.di sindrom nefrotik, berbagai gangguan menyebabkan proteinuria, sering mengakibatkan edema ditandai dan hipoalbuminemia. Hiperlipidemia merupakan temuan terkait umum. Dokter keluarga mungkin menghadapi orang dengan sindrom nefrotik dari primer (idiopatik) penyakit ginjal atau sejumlah penyebab sekunder, dan harus memulai pemeriksaan diagnostik yang tepat dan manajemen medis tertunda konsultasi spesialisCausesSebagian besar kasus sindrom nefrotik tampaknya disebabkan oleh penyakit ginjal primer. Tabel 1 merangkum pola histologis yang diakui dan fitur syndrome.1 nefrotik nefropati membranosa primer dan segmental fokal glomerulosklerosis (FSGS) setiap account untuk sekitar sepertiga dari kasus sindrom nefrotik primer; Namun, FSGS adalah penyebab paling umum dari sindrom nefrotik idiopatik pada orang dewasa .Penyakit perubahan minimal dan (kurang umum) imunoglobulin A (IgA) nefropati menyebabkan sekitar 25 persen kasus syndrome.2 nefrotik kondisi lain idiopatik, seperti glomerulonefritis membranoproliferative, kurang umum. FSGS menyumbang sekitar 3,3 persen dari kasus baru stadium akhir disease.2 ginjal Sejumlah besar penyebab sekunder dari sindrom nefrotik telah diidentifikasi (Tabel 2) dengan diabetes mellitus yang paling umum.PathophysiologyPatofisiologi yang mendasari sindrom nefrotik tidak sepenuhnya clear.4 Meskipun lebih intuitif "underfill" mekanisme edema dari berkurangnya tekanan onkotik disebabkan oleh proteinuria ditandai mungkin mekanisme utama pada anak-anak dengan sindrom nefrotik akut, edema pada orang dewasa bisa disebabkan oleh lebih mekanisme kompleks. Proteinuria masif menyebabkan peradangan tubulointerstitial ginjal, dengan mengakibatkan peningkatan retensi natrium yang menguasai mekanisme fisiologis untuk menghapus edema.5 Pasien mungkin memiliki "terlalu penuh" atau diperluas volume plasma selain volume cairan interstitial diperluas. Hal ini mungkin penting secara klinis jika lebih-cepat diuresis menyebabkan gagal ginjal akut dari berkurangnya aliran darah glomerulus, meskipun edema persistenClinicalFeaturesProgresif edema ekstremitas bawah, berat badan, dan kelelahan adalah gejala menyajikan khas sindrom nefrotik. Pada penyakit lanjut, pasien dapat mengembangkan periorbital atau edema genital, asites, atau pleura atau perikardial efusi. Orang yang hadir dengan edema baru atau ascites, tanpa dispnea khas gagal jantung kongestif atau stigmata sirosis, harus dinilai untuk sindrom nefrotik. Nefrotik-range proteinuria biasanya didefinisikan sebagai lebih besar dari 3 sampai 3,5 g protein dalam koleksi urin 24 jam; Namun, tidak semua orang dengan kisaran ini proteinuriamemiliki sindrom nefrotik. Meskipun nilai proteinuria dipstick urin dari 3+ merupakan sarana semikuantitatif yang berguna untuk mengidentifikasi nefrotik-range proteinuria, mengingat kesulitan logistik mengumpulkan sampel urin 24 jam, rasio protein urin acak / kreatinin adalah ukuran kuantitatif lebih nyaman. Rasio protein numerik tempat urin / kreatinin, dalam mg / mg, akurat memperkirakan ekskresi protein dalam g per hari per 1,73 m2 dari luas permukaan tubuh, sehingga rasio 3 sampai 3,5 mewakili nefrotik-range proteinuria Rendahnya tingkat serum albumin (kurang dari 2,5 g per dL [25 g per L]) dan hiperlipidemia parah juga fitur khas sindrom nefrotik. Dalam salah satu penelitian terhadap orang dengan sindrom nefrotik, 53 persen memiliki kadar kolesterol total lebih dari 300 mg per dL (7.77 mmol per L) dan 25 persen memiliki kadar kolesterol total lebih dari 400 mg per dL (10,36 mmol per L).Kemungkinan komplikasi sindrom nefrotik termasuk tromboemboli vena yang disebabkan oleh hilangnya faktor pembekuan dalam urin, infeksi yang disebabkan oleh hilangnya urin imunoglobulin, dan gagal ginjal akut. Tromboemboli telah lama dikenal sebagai komplikasi dari syndrome.8 nefrotik Dalam review retrospektif besar, risiko relatif trombosis vena dalam (DVT) pada pasien dengan sindrom nefrotik yang 1,7 dibandingkan dengan mereka yang tidak sindrom nefrotik, dengan kejadian tahunan dari DVT dari 1,5 percent9; Risiko tampaknya tertinggi dalam enam bulan pertama setelah diagnosis.10 Risiko relatif emboli paru adalah 1,4 dan terutama tinggi pada orang 18-39 tahun (risiko relatif = 6,8). Trombosis vena ginjal merupakan komplikasi yang mungkin dari sindrom nefrotik, tapi jarang di seri kasus. Nefropati membranosa dan tingkat serum albumin kurang dari 2,0-2,5 g per dL (20 sampai 25 g per L) tampaknya memberi peningkatan risiko DVT. Komplikasi trombotik arteri bisa terjadi, tetapi Infeksi rare.9 juga merupakan komplikasi yang mungkin dari sindrom nefrotik; Namun, risiko ini muncul terutama pada anak-anak dan orang-orang yang memiliki kambuh sindrom nefrotik atau yang membutuhkan kortikosteroid jangka panjang therapy.11 infeksi bakteri invasif, terutama selulitis, peritonitis, dan sepsis, adalah infeksi yang paling umum disebabkan sindrom nefrotik. Mekanisme infeksi tidak jelas, tetapi mungkin berhubungan dengan tingkat edema, hilangnya serum IgG dengan proteinuria keseluruhan, 1 efek terapi kortikosteroid, mengurangi pelengkap atau fungsi sel T, atau gangguan fagositosis function.3 Risiko infeksi bakteri serius yang timbul untuk sindrom nefrotik pada orang dewasa di Amerika Serikat tidak jelas, tetapi tampaknya rendah. Gagal ginjal akut adalah langka, komplikasi spontan sindrom nefrotik. Meskipun orang tua, anak-anak, dan orang-orang dengan edema lebih mendalam dan proteinuria berada pada risiko tertinggi, ada banyak kemungkinan penyebab atau faktor yang berkontribusi terhadap gagal ginjal akut dalam pengaturan ini. Diuresis berlebihan komplikasi obat terapeutik, sepsis, trombosis vena ginjal, ginjal edema interstitial, dan ditandai hipotensi dapat menyebabkan atau memberikan kontribusi untuk gagal ginjal akut.DiagnosticEvaluationKlinis dan laboratorium yang khas dari sindrom nefrotik adalah cukup untuk menetapkan diagnosis sindrom nefrotik. Evaluasi diagnostik berfokus pada identifikasi penyebab yang mendasari dan pada peran biopsi ginjal. Namun, tidak ada pedoman praktek diterbitkan tersedia tentang evaluasi diagnostik penyandang syndrome.3 nefrotik investigasi awal harus mencakup sejarah, pemeriksaan fisik, dan sebuah panel kimia serum. Mengingat jumlah besar potensi penyebab sindrom nefrotik dan aspek relatif nonspesifik terapi, evaluasi diagnostik harus dipandu oleh kecurigaan klinis untuk gangguan tertentu, bukan pendekatan yang luas atau terarah untuk mengesampingkan beberapa penyakit. Tabel 3 daftar karena studi diagnostik untuk beberapa kemungkinan sekunder umum yang sindrom nefrotik akan menanggapi pengobatan kortikosteroid, tidak ada temuan biopsi yang secara akurat memprediksi respon kortikosteroid. Tidak ada studi terbaru dijelaskan manfaat sebenarnya dari biopsi ginjal dalam membimbing manajemen; bukti terbaik yang tersedia adalah dari studi prospektif di mana hasil biopsi ginjal mengubah manajemen di 24 dari 28 orang dengan sindrom nefrotik, terutama melalui penambahan pengobatan kortikosteroid, meskipun manfaat pasien sebenarnya unknown.13 Dalam kebanyakan kasus, dokter keluarga harus berkonsultasi spesialis penyakit dalam ginjal tentang perlunya biopsi ginjal pada pasien.Management di sini ada pedoman klinis dan beberapa studi berkualitas tinggi pada manajemen sindrom nefrotik pada orang dewasa. Rekomendasi didasarkan terutama pada kasus seri awal, studi observasional lainnya, dan pendapat ahliFLUIDANDNUTRITIONCAIRAN DAN GIZI Menciptakan keseimbangan natrium negatif akan membantu mengurangi edema, mungkin sebagai penyakit yang mendasari diobati atau peradangan ginjal perlahan menyelesaikan. Pasien harus membatasi asupan sodium mereka untuk 3 g per hari, dan mungkin perlu untuk membatasi asupan cairan (kurang dari sekitar 1,5 L per hari).Diuretik Diuretik adalah andalan manajemen medis; Namun, tidak ada bukti untuk memandu pemilihan obat atau dosis. Berdasarkan pendapat ahli, diuresis harus bertujuan untuk menurunkan berat badan Target 1 sampai 2 (0,5-1 kg) per hari 3 untuk menghindari kegagalan atau gangguan elektrolit ginjal akut. Diuretik loop, seperti furosemide (Lasix) atau bumetanide, yang paling sering digunakan. Dosis besar (misalnya, 80 sampai 120 mg furosemide) sering diperlukan, 14 dan obat-obatan ini biasanya harus diberikan secara intravena karena penyerapan yang buruk dari obat oral yang disebabkan oleh edema.3 usus kadar serum albumin rendah juga membatasi efektivitas diuretik dan memerlukan lebih tinggi dosis. Diuretik thiazide, diuretik hemat kalium, atau metolazone (Zaroxolyn) mungkin berguna sebagai diuretik ajuvan atau sinergisACE inhibitorsAngiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor telah terbukti mengurangi proteinuria dan mengurangi risiko pengembangan penyakit ginjal pada orang dengan syndrome.15,16 nefrotik Satu studi menemukan tidak ada perbaikan dalam menanggapi ketika pengobatan kortikosteroid telah ditambahkan ke pengobatan dengan ACE inhibitors.17 dosis yang direkomendasikan adalah tidak jelas, dan enalapril (Vasotec) dosis 2,5-20 mg per hari digunakan. Kebanyakan orang dengan sindrom nefrotik harus dimulai dari ACE inhibitor pengobatan untuk mengurangi proteinuria, terlepas dari tekanan darahALBUMIN Albumin intravena telah diusulkan untuk membantu diuresis, karena edema dapat disebabkan oleh hipoalbuminemia dan mengakibatkan tekanan onkotik. Namun, tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat dari pengobatan dengan albumin, 18 dan efek samping, seperti hipertensi atau edema paru, serta biaya tinggi, membatasi penggunaannya.CORTICOSTEROIDS Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontroversial dalam pengelolaan sindrom nefrotik pada orang dewasa. Ini tidak memiliki manfaat terbukti, tetapi dianjurkan dalam beberapa orang yang tidak menanggapi treatment.19,20 Pengobatan konservatif anak-anak dengan sindrom nefrotik berbeda, dan itu lebih jelas ditetapkan bahwa anak-anak merespon dengan baik untuk treatment.21 kortikosteroid klasik, minimal Penyakit perubahan merespon lebih baik terhadap kortikosteroid dari FSGS; Namun, perbedaan ini ditemukan terutama pada anak-anak dengan sindrom nefrotik. Satu studi yang lebih tua menemukan bahwa pengobatan kortikosteroid ditingkatkan proteinuria dan fungsi ginjal pada orang dengan penyakit perubahan minimal, tetapi nefropati tidak selaput atau glomerulonephritis.22 proliferatif Studi lain kecil tua menemukan bahwa orang dengan perubahan glomerulus kurang parah merespon dengan baik untuk corticosteroids.23 Satu serangkaian kasus di orang hitam dengan FSGS tidak menemukan manfaat dari kortikosteroid treatment.19 Dua Cochrane ulasan pada pengobatan sindrom nefrotik pada orang dewasa tidak menemukan manfaat untuk kematian atau kebutuhan untuk dialisis dengan terapi kortikosteroid untuk nefropati membranosa atau penyakit perubahan minimal, tetapi menemukan manfaat yang lemah untuk penyakit remisi dan proteinuria pada orang dengan nephropathy.20,24 membran Namun, temuan penyakit perubahan minimal didasarkan pada satu uji coba secara acak, dan peran pengobatan kortikosteroid masih belum jelas. Banyak ahli merekomendasikan penggunaan kortikosteroid, terutama untuk orang dengan minimal perubahan disease1; Namun, efek samping dari kortikosteroid sering menyebabkan penghentian. Dokter keluarga harus mendiskusikan dengan pasien dan nephrologists konsultasi apakah pengobatan dengan kortikosteroid dianjurkan, menimbang manfaat pasti dan kemungkinan efek samping. Agen alkylating (misalnya, siklofosfamid [Cytoxan]) juga memiliki bukti yang lemah untuk meningkatkan remisi penyakit dan mengurangi proteinuria, tetapi dapat dipertimbangkan untuk orang dengan penyakit berat atau resisten yang tidak menanggapi kortikosteroid.LIPID-LOWERINGTREATMENT Ulasan Cochrane sedang dilakukan untuk menyelidiki manfaat dan bahaya agen penurun lipid di syndrome.25 nefrotik Beberapa bukti menunjukkan peningkatan risiko aterosklerosis atau miokard infark pada orang dengan sindrom nefrotik, mungkin terkait dengan peningkatan levels.25 lipid Namun, peran pengobatan untuk meningkatkan lipid tidak diketahui dan, pada saat ini, keputusan untuk memulai terapi lipidlowering pada orang dengan sindrom nefrotik harus dilakukan atas dasar yang sama seperti pada pasien lainnyaANTIBIOTICSTidak ada data dari calon uji klinis tentang pengobatan dan pencegahan infeksi pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik. Mengingat risiko pasti infeksi pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik di Amerika Serikat, saat ini tidak ada indikasi untuk antibiotik atau intervensi lainnya untuk mencegah infeksi pada populasi ini. Orang yang adalah kandidat yang tepat harus menerima vaksinasi pneumokokusANTICOAGULATIONTHERAPY Saat ini tidak ada rekomendasi untuk antikoagulan profilaksis untuk mencegah kejadian tromboemboli pada orang dengan sindrom nefrotik yang tidak memiliki peristiwa trombotik sebelumnya, dan praktek klinis bervariasi. Sebuah tinjauan Cochrane di process.26 Dokter harus tetap waspada untuk tanda-tanda atau gejala yang menunjukkan tromboemboli dan, jika didiagnosis, peristiwa ini harus diperlakukan sebagai pasien lainnya. Orang yang dinyatakan berisiko tinggi tromboemboli (misalnya, berdasarkan peristiwa sebelumnya, koagulopati dikenal) harus dipertimbangkan untuk antikoagulasi profilaksis sementara mereka memiliki sindrom nefrotik aktif.

Tabel 1. Pola histologis dan Fitur Utama Sindrom NefrotikPola histologis utama Fitur patologis klinis KeyGlomerulosklerosis fokal segmentalSclerosis dan hyalinosis segmen kurang dari 50 persen dari semua glomeruli pada mikroskop elektronMungkin berhubungan dengan hipertensi, insufisiensi ginjal, dan hematuriaNefropati membranosaPenebalan membran basal glomerulus pada mikroskop elektron; imunoglobulin G dan C3 deposito dengan immunofluorescent pewarnaanPuncak kejadian pada 30 sampai 50 tahun; mungkin memiliki hematuria mikroskopik; sekitar 25 persen pasien memiliki penyakit sistemik yang mendasari, seperti lupus eritematosus sistemik, hepatitis B, atau keganasan, atau sindrom nefrotik druginducedPenyakit perubahan minimalGlomeruli pada mikroskop biopsi ginjal normal-muncul; penghapusan proses kaki di mikroskop elektronKasus relatif ringan atau jinak sindrom nefrotik; dapat terjadi setelah infeksi saluran pernapasan atas atau imunisasi

Tabel 2. Penyebab Sekunder umum Sindrom NefrotikPenyebab Fitur utamaDiabetes mellitus Glukosuria, hiperglikemia, poliuria sistemik lupus eritematosus Anemia, arthralgia, autoantibodi, photosensitivity, perikardial atau efusi pleura, ruam Hepatitis B atau C Peningkatan transaminase; berisiko tinggi aktivitas seksual, sejarah transfusi, penggunaan narkoba suntikan, atau faktor risiko lain untuk penularan penyakit obat antiinflamasi nonsteroid Penyebab penyakit perubahan minimal Amiloidosis Cardiomyopathy, hepatomegali, neuropati perifer Multiple myeloma elektroforesis protein urin yang abnormal, nyeri punggung, insufisiensi ginjal HIV patologis yang serupa untuk focal segmental glomerulosklerosis; faktor risiko penularan HIV, kemungkinan jumlah berkurang CD4 Preeklamsia Edema dan proteinuria selama kehamilan; tekanan darah tinggiCATATAN: Penyebab berada di urutan perkiraan terhadap yang umum. HIV = human immunodeficiency virus. Informasi dari referensi 3.Tabel 3. Evaluasi Diagnostik Orang dengan Sindrom NefrotikStudi diagnostik Disorder disarankanSejarah Pasien dasar Mengidentifikasi obat atau paparan racun; faktor risiko HIV atau virus hepatitis; dan gejala yang menunjukkan penyebab lain dari edema Mendapatkan riwayat diabetes, lupus eritematosus sistemik, atau penyakit sistemik Urine dipstick lainnya Konfirmasi proteinuria urin acak rasio protein / kreatinin Menghitung derajat proteinuria (rasio lebih besar dari 3 sampai 3,5) Serum kreatinin Singkirkan gagal ginjal akut, menilai laju filtrasi glomerulus Serum albumin Menilai tingkat hipoalbuminemia panel lipid Menilai tingkat hiperlipidemia studi tambahan yang disarankan oleh pasien faktor tes skrining HIV Identifikasi HIV Hepatitis panel serologi Mengidentifikasi hepatitis B atau C Serum atau elektroforesis protein urin Suggests amiloidosis atau multiple myeloma plasma cepat reagin Mengidentifikasi sifilis antibodi antinuclear atau komplemen (C3 dan C4) tingkat Mengidentifikasi lupus eritematosus sistemik; tingkat komplemen juga dapat dikurangi pada penyakit membranoproliferativeHIV = human immunodeficiency virus.